Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Контроль течения легкой бронхиальной астмы и риска ее развития у подростков по данным импульсной осциллометрии

На правах рукописи

ФОМИНА Ольга Владимировна

КОНТРОЛЬ ТЕЧЕНИЯ ЛЕГКОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И РИСКА ЕЁ РАЗВИТИЯ У ПОДРОСТКОВ ПО ДАННЫМ ИМПУЛЬСНОЙ ОСЦИЛЛОМЕТРИИ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003456471

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Черная Наталия Леонидовна

Делягин Василий Михайлович Лукина Ольга Федоровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Росздравапо адресу: 119571, Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Рос-здрава и на сайте www.niidg.ru.

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Аллергические болезни органов дыхания у детей являются актуальной проблемой современного здравоохранения в связи с их высокой распространенностью (GINA, 2006). Наиболее часто встречаются бронхиальная астма (БА) легкого течения и аллергический ринит (АР), рассматривающийся как ранняя стадия общего заболевания дыхательных путей и ведущий фактор риска развития БА (Геппе Н.А., 2002). Функциональный диагноз чрезвычайно важен для объективизации отсутствия полного контроля течения легкой БА в стадии спонтанной или медикаментозной ремиссии, когда клинические симптомы отсутствуют и затруднено решение вопроса о необходимости дальнейшей терапии. Большой интерес представляет изучение клинико-функциональных особенностей течения легкой БА в подростковом возрасте (Астафьева Н.Г., 2005).

Известно, что классическая спирометрия позволяет оценить состояние проксимальных и дистальных отделов респираторного тракта, участвующих в форсированном выдохе. Функциональные изменения на начальных стадиях бронхиальной обструкции возникают в периферических бронхах, не вовлекающихся в процесс форсированного выдоха, носят скрытый характер (Чуча-лин А.Г., 2002). В связи с этим актуальной проблемой остается ранняя диагностика начальных стадий периферической бронхиальной обструкции.

Недостаточное внимание уделяется гиперреактивности бронхов (ГТБ), которая может служить объективным критерием контроля течения БА и эффективности проводимой терапии. В настоящее время косвенным методом определения ГРБ является бронходилатационная проба (БДП), чувствительность которой по данным спирометрии составляет не более 35-40% (Клемент Р.Ф., 1996). Отсутствуют единые объективные критерии оценки БДП по данным спирометрии у детей (Лукина О.Ф., 2005; Olaguibel J. М. et al., 2003).

Недостатки классической спирометрии позволяет преодолеть последняя модификация метода форсированных осцилляций - импульсная осцил-лометрия (ИО) (Кирюхина Л.Д. и соавт., 2003). Метод ИО регистрирует сопротивление, оказываемое не только центральными, но и периферическими отделами дыхательных путей (ДП). При оценке результатов исследований проходимости периферических ДП, проведенных на современных осцилло-метрических установках, предпочтение отдается новому показателю площадь реактанса (АХ), который близко коррелирует с частотной зависимостью резистанса (паттерн периферической обструкции в модулях ИО более раннего производства), а также является единственным параметром, отражающим степень гиперреактивности периферических ДП (Smith et al., 2005). В литературе мы не встретили работ по использованию метода ИО для диагностики начальных стадий бронхиальной обструкции у подростков с легким течением БА и детей с АР. Данная проблема требует дальнейшего исследования для усовершенствования ранее известного метода ИО.

Цель исследования: разработать критерии функциональной диагностики начальных проявлений нарушения проходимости периферических дыхательных путей по данным импульсной осщшлометрии у больных с легкой контролируемой бронхиальной астмой для объективизации полного контроля течения заболевания и у подростков с аллергическим ринитом для выделения группы высокого риска развития бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее информативные параметры импульсной осцилло-метрии, коррелирующие с показателями спирометрии, бодиплетизмографии и характеризующие начальные проявления нарушения проходимости периферических дыхательных путей.

2. Провести сравнительную оценку двух методик импульсной осцилло-метрии (на спокойном дыхании и на вдохе) по силе корреляционных связей с показателями спирометрии и бодиплетизмографии.

3. Установить границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии у подростков, разработать критерии оценки результатов бронходилатационных проб по данным ИО.

4. Исследовать состояние проходимости дыхательных путей по данным спирометрии, бодиплетизмографии и импульсной осциллометрии у подростков с легкой контролируемой БА в зависимости от течения и степени контроля заболевания, а также у больных АР с различным течением и фазой заболевания.

5. Исследовать реактивность дыхательных путей у подростков с полным и хорошим контролем легкой БА по данным спирометрии и импульсной осциллометрии.

Научная новизна исследования

Впервые доказана взаимосвязь клинических критериев хорошего контроля легкой БА в стадии ремиссии с функциональными критериями обратимой обструкции/гиперреактивности периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии у подростков.

Получены данные о наличии начальных признаков нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с персистирую-щим АР в стадии ремиссии и АР в стадии обострения, что позволило выделить среди них лиц с высоким риском развития Б А.

Предложена и апробирована оригинальная методика измерения параметров осцилляторного сопротивления на вдохе для ранней диагностики начальных признаков периферической бронхиальной обструкции у подростков с аллергическими заболеваниями дыхательной системы.

Впервые обосновано применение нового интегрального показателя импульсной осциллометрии площадь реактанса (АХ) для диагностики обра-

тимой обструкции/гиперреактивности периферических дыхательных путей у подростков, больных легкой Б А.

Разработаны оригинальные таблицы оценки границ нормы, степени патологических отклонений и динамических изменений показателей импульсной осциллометрии у подростков для выявления начальных (очень легких и легких) степеней повышения показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, и их изменений в ходе лечебных и профилактических мероприятий.

Предложены оригинальные критерии оценки результатов бронходила-тационных проб по данным импульсной осциллометрии, которые позволяют диагностировать обратимую обструкцию/гиперреактивность периферических дыхательных путей у подростков.

Практическая значимость работы

Установленная в работе высокая значимость нового интегрального показателя площадь реактанса (АХ) позволила рекомендовать более широкое использование импульсной осциллометрии для выявления доклинических и начальных стадий нарушений проходимости периферических дыхательных путей при диспансеризации подростков с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, имеющих нормальные показатели классической спирометрии.

Показано, что выявление начальных стадий нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с АР является одним из значимых факторов высокого риска развития бронхиальной астмы.

Предложено рассматривать положительный результат бронходилата-ционной пробы по данным импульсной осциллометрии как объективный функциональный критерий отсутствия полного контроля легкой БА и основание для назначения/усиления противовоспалительной базисной терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у подростков с легкой контролируемой бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, наряду с классической спирометрией, исследующей состояние преимущественно проксимальных отделов респираторного тракта, целесообразно дополнить исследованием проходимости периферических дыхательных путей методом импульсной осциллометрии.

2. У подростков с контролируемым течением легкой бронхиальной астмы наиболее информативными параметрами импульсной осциллометрии, коррелирующими с показателями спирометрии, бодиплетизмографии, характеризующими проходимость периферических дыхательных путей, являются площадь реактанса (АХ) и резонансная частота (№).

3. Методика импульсной осциллометрии на вдохе является более информативной для выявления начальных нарушений проходимости перифериче-

ских дыхательных путей у подростков с легкой контролируемой бронхиальной астмой, чем методика на спокойном дыхании.

4. Выраженные нарушения проходимости периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии на вдохе были выявлены у 72% подростков с хорошим контролем легкой бронхиальной астмы вне зависимости от течения заболевания и получения базисной терапии.

5. Установленные нами границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии позволили выявить начальные проявления нарушений проходимости периферических дыхательных путей у подростков с аллергическим ринитом.

6. Критерием положительной бронходилятационной пробы по данным импульсной осциллометрии на вдохе является сочетание снижения резонансной частоты (RF) на 18% и более со снижением площади реактанса (АХ) на 50% и более от исходных значений после ингаляции бронхолитика.

7. Выявление признаков обратимой обструкции/бронхиальной гиперреактивности периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии позволяет объективизировать отсутствие полного контроля заболевания у больных легкой бронхиальной астмой.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-х. Здоровье», Ярославль, 2006; 2-ой межрегиональной специализированной выставке «Медицина и здоровье», Ярославль, 2006; 4-ой межрегиональной специализированной выставке «Медицина и здоровье», Ярославль, 2008; заседании общества пульмонологов, Ярославль, 2008.

Реализация полученных результатов. Материалы исследования используются в практической работе педиатров и врачей-специалистов (аллергологов и пульмонолога) Ярославской областной детской клинической больницы, а также в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах поликлинической педиатрии и педиатрии факультета постдипломного образования ЯГМА.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, содержащего 155 источников (81 отечественный и 74 зарубежных). Материалы диссертации изложены на 146 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 42 таблицами, 7 рисунками и содержат 1 клинический пример.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий план исследования. На базе ГУЗ «Областная детская клиническая больница» (г. Ярославль, главный врач Т.Н. Нечаева) за период 20052007 г.г. были обследованы 556 детей в возрасте от 10 до 18 лет. Из них 308 подростков с легкой контролируемой бронхиальной астмой, 176 подростков с аллергическим ринитом и 72 подростка без хронической респираторной патологии, которые составили группу контроля.

У пациентов 15 лет и старше, а также у родителей пациентов 10-14 лет было получено письменное информированное согласие на исследование.

Группа пациентов, больных легкой контролируемой БА, была разделена на 4 подгруппы в зависимости от течения и степени контроля заболевания:

1) персистирующая БА, полный контроль (ПБА ПК) - 73 пациента;

2) интермипиру ющая БА, полный контроль (ИБА ПК) - 82 пациента;

3) персистирующая БА, хороший контроль (ПБА ХК) - 71 пациент;

4) интермиттирующая БА, хороший контроль (ИБА ХК) - 82 пациента.

Группа пациентов, больных аллергическим ринитом, была разделена на 3 подгруппы в зависимости от течения и фазы заболевания:

1) аллергический ринит интермитгирующий, ремиссия (АРинт) - 54 ребенка;

2) аллергический ринит персистирующий, ремиссия (АРперс) - 69 пациентов;

3) аллергический ринит в стадии обострения (АРоб) — 53 пациента.

Подгруппы сравнения были сопоставимы по численному составу, полу (рис. 1) и возрасту (рис. 2).

64

63

56

52

37

й

Группа ИБА ПК ИБА ХК ПБА ПК ПБА ХК АРинт АРперс АРоб

контроля _ _

□ мальчики ■ дев очки

Рис. 1. Характеристика пациентов по полу

13,1 13,3 13,3

12,9

13,2

12,8

13

13,4

-' —

0,96 2,15 2,46 2,16 2,15 2,23

2,18

Группа ИБА ПК ИБА ХК ПБА ПК ПБАХК АРинт АРперс АРоб контроля О средний возраст ■ среднее квадратическое отклонение

Рис. 2. Характеристика пациентов по возрасту

Все больные персистирующей БА вне зависимости от степени контроля заболевания получали низкие дозы ингаляционных глюкокортикостерои-дов (ИГКС).

Методы исследования

1. Клинические методы обследования. Клинические методы обследования включали в себя расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускуль-тацию, заполнение пациентами Теста по контролю над астмой (ACT™). По результатам ACT™ для детей 12 лет и старше хороший контроль Б А регистрировался при 20-24 баллах, полный контроль - при 25 баллах. У детей 10-11 лет: хороший контроль - 20-26 баллов, полный - 27 баллов.

2. Инструментальные методы обследования. Исследование ФВД проводилось на аппарате MasterScreenBody с приставкой MasterlOS (Erich Jaeger Gmbh, 2003, Германия). Использовались неинвазивные функциональные методы: спирометрия, бодиплетизмография (БПГ), импульсная осцилло-метрия на спокойном дыхании и на вдохе, бронходилатационная проба.

2.1 Спирометрия.

Методика проведения: стандартная. Исследовались основные параметры: форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ, %), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь %), индекс Тиффно (ИТ, ОФВ1/ФЖЕЛ, %), максимальная объемная скорость потоков на 25, 50 и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75, %), максимальная средняя объемная скорость (СОС25-75, %). Результаты измерений выражались в процентах от должных величин и оценивались по таблице «Градации нормальных значений и снижения основных показателей спирометрии для лиц моложе 18 лет» (Клемент Р.Ф., Зильбер H.A., 1994). Показатель ОФВ] у всех пациентов был в пределах нормы. Снижение СОС25-75 ниже условной нормы свидетельствовало о нарушениях проходимости в дистальных отделах дыхательных путей (Клемент Р.Ф., 1993; Аганезова Е.С. и соавт., 1999). Больные с ФЖЕЛ менее 70% не включались в исследование.

2.2 Бодиплетизмография.

Методика проведения: стандартная. Исследовались основные показатели: эффективное бронхиальное сопротивление (Reff), выраженное в абсолютных значениях (Reff, кПа*с/л) и процентах от должных величин (Reff, %), остаточный объем легких (ООЛ, %), общая емкость легких (ОЕЛ, %). Результаты измерений оценивались по таблице «Градации изменений легочных объемов и показателей форсированного выдоха по отношению к должным величинам» (Белов A.A. и соавт., 2003). При увеличении бронхиального сопротивления (Reff), остаточного объёма легких (ООЛ) диагностировалось наличие бронхообструктивного синдрома.

2.3 Импульсная осциллометрия.

Проводилась двумя методиками: на спокойном дыхании и на вдохе. Методика проведения ИО на спокойном дыхании: стандартная (Кирюхина Л.Д. и соавт., 2003). Оригинальная методика проведения ИО на вдохе: паци-

ент подсоединялся к загубнику, запись начиналась при достижении спокойного равномерного дыхания в пределах дыхательного объема, по команде оператора пациент делал спокойный глубокий вдох до достижения максимального объема легких, затем следовал спокойный выдох с последующим спокойным дыханием (минимум 2 полных дыхательных цикла), окончание записи проводилось до отсоединения пациента от загубника. Выполнялось 5 попыток до получения не менее трех воспроизводимых результатов.

Измерялись следующие параметры ИО: Z5 - общий дыхательный импеданс при частоте осцилляций 5 Гц (%); R5 и R20 - резистанс при частоте 5 и 20 Гц соответственно (%); RF - резонансная частота (л/с); Х5 — реактанс при частоте 5 Гц (кПа/лхс"'); АХ - площадь реактанса (кПа/л).

Воспроизводимыми считались попытки, в которых вариабельность показателей Z5 и R5 была в пределах 10% и 0,06 кПа/лхс'1 (Smith H.J. et al., 2005). В качестве должных величин показателей ИО использовались нормативы фирмы-разработчика, автоматически предлагаемые измерительной программой при введении пола, возраста и антропометрических данных пациента. При анализе показателей классической методики ИО на спокойном дыхании у подростков использовалась таблица «Границы нормы и градации отклонения от нормы показателей импульсной осциллометрии у детей 6-17 лет» (Кирюхина Л.Д. и соавт., 2003). При оценке результатов методики ИО на вдохе значения низкочастотного резистанса (R5) 150-200% от должных величин и значения реактанса (Х5), отличающиеся от должной величины на 0,15-0,30 кПа/лхс"1, рассматривались как умеренно повышенные (Smith H.J. et al., 2005). Уровень поражения дыхательных путей определялся по паттерну резистанса. При повышении резистанса на высоких частотах (R25 и R35) регистрировалось увеличение сопротивления внегрудных ДП. При нарушении проходимости центральных отделов ДП повышались значения резистансов R5, R20 без изменения частотной зависимости резистанса (R5~R20), реактивное сопротивление (Х5) и резонансная частота (RF) были в пределах нормы. При наличии обструкции в дистальных отделах ДП повышались резистансы R5 и R20, увеличивалась частотная зависимость резистанса (R5>R20). Периферическая обструкция диагностировалась при повышении значения R5 при нормальных значениях R20 (увеличение частотной зависимости резистанса), повышении отрицательного абсолютного значения реактанса (Х5), резонансная частота (RF) была увеличена или в пределах нормы. Если были увеличены все показатели (Z5, R5, R20, частотная зависимость резистанса, RF, отрицательное абсолютное значение Х5), то нарушения проходимости ДП носили генерализованный характер (Кирюхина Л.Д. и соавт., 2003; Smith H.J. et al., 2005).

2.4 Бронходилатационная проба.

БДП проводилась по общепринятой методике. В качестве бронходиля-тирующего агента использовались ингаляции бета2-адреномиметика короткого действия (сальбутамол) в дозе 200 мкг, которые проводились со спейсе-

ром «Volumatic» (Каменева М.Ю. и соавт, 2006). Через 15 минут после ингаляции сальбутамола выполнялись повторная спирометрия и импульсная ос-циллометрия (на спокойном дыхании и на вдохе) по описанным выше методикам.

У обследованных подростков исходно показатель ОФВ] находился в пределах нормы или условной нормы (>78%). Поэтому, результаты бронхо-дилатационной пробы оценивались по степени изменения (Д) показателя ОФВ) после приема бронхорасширяющего препарата относительно его исходного должного значения (Д) (Каменева М.Ю. и соавт., 2006):

ОФВ] после дозы (мл) - ОФВ! исходный (мл)

ДОФВ, (%Д) =------------------------------------------------------х юо%

ОФВ^сходный (мл)

У подростков с клиническими симптомами БА пробу на обратимость обструкции/гиперреактивность считали положительной при повышении ОФВ1 после ингаляции бронхолитика на 12% и более. Увеличение ОФВ1 после ингаляции бронхолитика на 15% и более у подростков без клинических симптомов БА свидетельствовало о наличии латентного бронхоспазма (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 2006).

По данным ИО при снижении резистанса (R5) и/или резонансной частоты (RF) на 20% и более от исходных значений, а также при снижении площади реактанса (АХ) на 50% и более от исходных значений после ингаляции бронхолитика результат бронходилатационной пробы оценивался как положительный (Marotta A. et al., 2003; Smith H.J. et al., 2005). Положительный результат БДП позволял сделать вывод об обратимости обструкгивных нарушений, выявленных у больных БА, а также о наличии измененной реактивности дыхательных путей в том случае, если исходно нарушений проходимости дыхательных путей не отмечалось (Клемент Р.Ф., 1993; Каменева М.Ю. и соавт., 2006).

3. Статистическая обработка материала

Статистическую обработку данных автор проводил самостоятельно с использованием пакета прикладных программ STATISTICA® версии 6.0 компании STATSOFT™ (США). Для определения взаимосвязи исследуемых количественных параметров ФВД применялся корреляционный анализ Спир-мена. Использовались непараметрические методы описательной статистики с расчетом медиан и доверительных интервалов исследуемых показателей. Оценка достоверности различий (р) в выделенных подгруппах больных БА и АР проводилась по критерию Вальда-Вольфовица, при сравнении подгрупп больных БА с больными АР - по критерию Манна-Уитни. Для исключения эффекта множественных сравнений установлен пороговый уровень статистической значимости различий р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов повторных измерений параметров ИО у подростков из группы контроля по значениям среднеквадратичных отклонений была определена воспроизводимость изучаемых параметров по данным двух методик - на спокойном дыхании и на вдохе (табл. 1).

Таблица I

Диапазон воспроизводимости основных изучаемых параметров

импульсной осциллометрии у подростков из группы контроля

Параметры Сигма воспроизводимости 1,96 сигмы воспроизводимости

ИОсп ИОвд ИОсп ИОвд

абс % абс % абс % абс %

0,14 8,3 0,17 6,9 0,28 16,3 0,33 13,6

ъь 0,06 8,6 0,07 7,2 0,12 16,9 0,13 14,1

0,06 8,7 0,06 7,2 0,13 17,0 0,11 14,0

Я20 0,05 12,3 0,05 8,5 0,10 24,1 0,09 16,6

АХ 0,21 24,9 0,34 18,7 0,41 48,8 0,67 36,6

Х5 0,06 43,5 0,07 19,6* 0,11 - 0,14 -

Примечание: абс - абсолютные значения показателей, ИОсп - импульсная осцилломет-рия на спокойном дыхании, ИОвд - импульсная осциллометрия на вдохе (здесь и ниже).

На основании анализа параметров ИО у подростков из группы контроля нами были рассчитаны оригинальные значения границ нормы и градаций патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии на спокойном дыхании (ИОсп) и на вдохе (ИОвд) у подростков (табл. 2, 3).

Таблица 2

Границы нормальных значений показателей ИО на спокойном дыхании и степени их патологических отклонений у подростков_

Границы нормы Градации повышения

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10

8 5 1§ ё Меньше нормы Норма | Условная '_норма Очень легкое Легкое Умеренное 1 Значи-[ тельное Весьма значительное Резкое Крайне резкое \

25 <71 95 102 116 130 145 159 173 187 и более

115 <72 96 104 118 133 147 161 175 189 и более

1120 <80 97 103 123 143 163 184 204 224 и более

Х5 <-0,06 -0,14 -0,16 -0,25 -0,35 -0,44 -0,54 -0,64 -0,73 и более

КР <9 12 13 15 18 20 22 25 27 ТЛ

ЛХ <0,16 0,36 0,43 0,77 1,11 1,45 1,79 2,14 2,48 н более

Примечание: приведенные в таблице 2 и 3 числа обозначают верхнюю границу градации

Таблица 3

Границы нормальных значений показателей ИО на вдохе

и степени их патологических отклонений у подростков

Показатели ИОвд Границы нормы Градации повышения

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I Меньше нормы Норма Условная норма Очень легкое | Легкое Умеренное Значительное Весьма значительное Резкое Крайне резкое

75 <87 115 124 135 147 159 171 182 194 и более

115 <85 115 125 137 149 160 172 184 196 и более

Я20 <84 125 138 151 165 179 193 207 221 и более

Х5 <-0,11 -0,19 -0,21 -0,33 -0,45 -0,56 -0,68 -0,79 -0,91 и более

№ <11 15 17 19 22 25 28 31 33 и более

АХ <0,31 0,68 0,80 1,36 1,92 2,48 3,03 3,59 4,15 и более

Использование десяти градаций для оценки выраженности изменений показателей ИО обеспечивает более точную оценку их сдвигов при патологии, особенно при начальных нарушениях проходимости ДП, и не препятствует оценке по трем категориям. В этом случае градации 4, 5 и 6 можно объединить в «умеренную» степень отклонения, 7 и 8 - в «значительную», а 9 и 10 — в «резкую».

Для оценки изменения показателей ИО при оценке проходимости дыхательных путей в динамике вычисляется ДБ - разность процентов отношения показателя к «должной» для двух сравниваемых тестов. Для определения достоверности наблюдаемых сдвигов параметров ИО (АО(Х)) были выделены показатели, имеющие наилучшую воспроизводимость (ЯБ, ЪЪ, 115). Для них были выделены четыре градации динамических изменений (табл. 4).

Таблица 4

Градации динамики изменений показателей импульсной осциллометрии ___при повторных исследованиях у подростков_

X Динамика положительная (+) или отрицательная (-), ДО(Х), %

Отсутствие Незначительная Умеренная Значительная

ИО на спокойном дыхании

(-13,6)-13,6 (±13,7)-(±27,3) (±27,4)-(±40,9) больше ±50,0

ЪЪ (-14,1)-14,1 (±14,2) - (±28,3) (±28,4)-(±42,4) больше ±42,5

Я5 (-14,2)- 14,2 (±14,3)-(±28,4) (±28,5)-(±42,6) больше ±42,7

ИО на вдохе

И (-11,3)-11,3 (±11,4)-(±22,7) (±22,8)-(±34,0) больше ±34,1

ЪЬ (-11,8)-11,8 (±11,9)-(±23,5) (±23,6)-(±35,3) больше ±35,4

Я5 (-11,7)-11,7 (±11,8)-(±23,5) (±23,6)-(±35,2) больше ±35,3

По данным корреляционного анализа Спирмена показатели методики ИО на вдохе, в сравнении с классической методикой на спокойном дыхании, имели более сильные и многочисленные взаимосвязи с параметрами спирометрии и бодиплетизмографии (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционные коэффициенты Спирмена взаимосвязи параметров

спирометрии, бодиплетизмографии и импульсной осциллометрии

Параметры ИО ИО на спокойном дыхании ИО на вдохе

ОФВ1 СОС 25-75 Яей1, кПа*с/л ООЛ ОФВ, СОС 25-75 Яей; кПахс/л ООЛ

гъ -0,25 -0,22 0,26 0,18 -0,33 -0,33 0,29 0,19

Я5 -0,23 -0,22 0,25 0,19 -0,32 -0,33 0,33 0,18

Я20 -0,25 -0,26 0,35 0,01 -0,29 -0,32 0,32 0,01

Х5 -ОД 6 -0,06 0,48 -0,32 -0,29* -0,22* 0,61 -0,42

М7 -0,24 -0,27 0,58 -0,26 -0,32 -0,42* 0,67 -0,24

АХ -0,28 -0,35 0,58 -0,33 -0,33 -0,48* 0,68 -0,35

Примечание: * - р<0,05 при сравнении методик ИО на спокойном дыхании и на вдохе.

Коэффициенты Спирмена взаимосвязи показателей ОФВ| и Х5, СОС25-75 и АХ, Ю7, Х5 были достоверно выше для методики ИО на вдохе, чем на спокойном дыхании. Поэтому, при оценке состояния проходимости периферических ДП у подростков с аллергическими заболеваниями дыхательной системы предпочтение было отдано методике ИО на вдохе.

При исследовании первоначальных показателей спирометрии у подростков с легкой контролируемой БА выявлено, что тенденцию к снижению до условной нормы имела только медиана СОС25-75 в подгруппах подростков с хорошим контролем легкой БА (рис. 3).

ИБАХК ПБАХК ПБАПК ИБА ПК Группа контроля

'.7.1 Г. (64:951.

17.1453:96)

198 (88-110)

3 99(85-112)

1М.(ш.га),

105 (93-117)

|94 (71-117)

(93-120) I (84-136)

■ СОС25-75 0ОФВ1

^ 108 (93-120)

Рис. 3. Характеристика основных показателей спирометрии в подгруппах подростков, больных легкой БА Примечание: * - р<0,0001 в сравнении с группой контроля; здесь и в других рисунках указаны значения медианы и 90%-го доверительного интервала (ДИ).

Были выполнены 354 бодиплетизмографии: 208 - у больных легкой Б А, 101 - у больных АР и 45 - у подростков из группы контроля. По данным БПГ медианы эффективного сопротивления (Reff, кПахс/л) были достоверно повышены только у подростков с хорошим контролем легкой интермитти-рующей и персистирующей БА, в сравнении с группой контроля (рис. 4).

0,6-] 0,5' 0,40,30,20,10-

а 9

ю со

К 9"

о"

«9 °

¿ МШ

Я 9

" 9

о" °

Группа ИБА ПК ПБА ПК ИБА ХК ПБА ХК АРинт АРперс контроля

АР об

Рис. 4. Эффективное сопротивление в изучаемых подгруппах подростков

Примечание: * — р<0,0001; * * - р<0,01 в сравнении с группой контроля.

По данным ИО на вдохе только подгруппы подростков с хорошим контролем БА вне зависимости от течения заболевания достоверно отличались от подростков из группы контроля по выраженному увеличению медиан всех изучаемых показателей (табл. 6).

Таблица б

Показатели Медиана и 90%-й доверительный интервал

Группа контроля ПБА ПК ИБА ПК ПБА ХК ИБА ХК

Z5 104 116 122* 164*** 159***

(82-118) (87-161) (94-165) (116-242) (114-213)

R5 104 114 123** 166*** 159***

(83-119) (85-162) (95-164) (112-229) (114-209)_

R20 105 120 127 151*** 143***

(84-127) (89-148) (93-155) (108-187) (112-180)

Х5 -0,14 -0,17 -0,17 -0,26*** -0,23**

-(0,10-0,20) -(0,10-0,32) -(0,10-0,28) -(0,13-0,41) -(0,12-0,41)

RF 12 16 14 2 ¡ *** 20***

(9-16) (10-21) (10-22) (15-26) (13-25)

АХ 0,4 0,7 0,6** 1 g*** 1,3***

(0,2-0,7) (0,3-1,9) (0,2-1,7) (0,5-3,8) (0,4-3,3)

Примечание: * -р<0,01; ** ~р<0,001; *** -р<0,0001 в сравнении с группой контроля.

У больных с полным контролем интермиттирующей БА, в сравнении с группой контроля, медианы показателей ЪЪ и П5 были достоверно выше, но находились на верхней границе условной нормы (тенденция к повышению).

Среди пациентов с легкой БА наиболее выраженные изменения проходимости ДП были найдены у больных с хорошим контролем персистирую-щей и интермиттирующей БА. По этой причине подгруппы пациентов с полным контролем интермиттирующей и персистирующей БА были объединены в общую подгруппу БА с полным контролем заболевания (ПК БА) вне зависимости от его течения. Аналогично была создана подгруппа пациентов с хорошим контролем БА (ХК БА).

По данным спирометрии было выявлено снижение медианы СОС25-75 до условной нормы, по которому можно было заподозрить обструкцию дис-тальных бронхов у пациентов с хорошим контролем легкой БА (рис. 5).

Хороший контроль БА

Полный контроль БА

71*(59-96)

3 98 (86-111)

| 91 (70-118)

■ СОС25-75 □ ОФВ1

^ 105 (93-120)

65 70 75 80 85 90 95 100 105 110

Рис. 5. Характеристика показателей спирометрии у подростков с полным и хорошим контролем легкой БА вне зависимости от течения заболевания

Примечание: * -р=0,0002.

При сравнительной характеристике показателей ИО на вдохе было выявлено, что у подростков с хорошим контролем БА, в отличие от подростков с полньм контролем БА, имело место статистически высокозначимое повышение медиан всех показателей осцилляторного сопротивления (табл. 7).

Таблица 7

Показатели Полный контроль БА (п=145) Хороший контроль БА (п=147)

медиана 90% да медиана 90% да

г5 119 88-164 162** 116-226

Л5 120 86-163 162* 114-224

1120 125 92-153 149* 108-184

Х5 -0,17 -(0,10-0,29) -0,24* -(0,12-0,41)

Ю7 15 10-21 21** 13-26

АХ 0,6 0,2-1,8 1,5* 0,4-3,4

Примечание: п - количество больных; * — р=0,0001; ** - р<0,0001.

При исследовании эффективности выявления бронхиальной обструкции по данным различных методик у подростков, больных легкой БА, ИО на вдохе и бодиплетизмография показали сходные результаты (рис. 6).

□ Спирометрия

В Бодиплетизмография

□ ИОсп ОИовд

ПБАПК

ИБАПК

ПБАХК

ИБА ХК

Рис. 6. Сравнительная оценка эффективности выявления обструктивных нарушений (%) по данным различных методик у больных легкой БА Примечание; * - р=0,01 в сравнении с бодиплетизмографией.

Проведен сравнительный анализ показателей ФВД у подростков трех подгрупп аллергического ринита: интермиттирующий и персистирующий АР в стадии ремиссии, АР в стадии обострения.

По данным спирометрии в изучаемых подгруппах больных АР медианы всех показателей находились в пределах нормы, нарушений проходимости ДП выявлено не было (рис. 7).

№ обострение

АР

персистирующий, ремиссия №

интермиттирующий, ремиссия

Группа контроля

| 88 (59-118)

100 (86-120)

104 (93-120)

101 (67-143)

107 (88-122)

102 (84-136)

108 (93-120)

■ COC25-75 ИОФВ1

75 80 85 90 95 100 105 110 115

Рис. 7. Характеристика показателей спирометрии у подростков с АР

При исследовании результатов ИО на вдохе легкое повышение медиан показателей проходимости проксимальных и дистальных ДП, достоверно отличающееся от показателей подростков из группы контроля, было найдено у больных АР в стадии обострения (табл. 8).

Таблица 8

Характеристика показателен ИО на вдохе у подростков с АР_

Показатели Медиана и 90%-й доверительный интервал

Группа контроля АРинт АРперс АРоб

Z5 104 99 141*

(82-118) (78-129) (89-159) (120-183)

R5 104 100 116* 138*

(83-119) (77-131) (89-160) (119-180)

R20 105 102 122 138**

(84-127) (82-136) (101-153) (108-168)

Х5 -0,14 -0,15 -0,17 -0,22*

-(0,10-0,20) -(0,10-0,23) -(0,10-0,28) -(0,11-0,36)

RF 12 14 14 17**

(9-16) (9-20) (10-20) (11-24)

АХ 0,4 0,5 0,6 1,1*

(0,2-0,7) (0,2-1,3) (0,2-1,5) (0,3-2,5)

Примечание: * - р<0,0001; ** - р<0,005; *** - р=0,005 в сравнении с группой контроля.

Медианы показателей 7Л> и Я5 у больных с персистирующим АР в стадии ремиссии достоверно отличались от показателей подростков из группы контроля, но были в пределах условной нормы (тенденция к повышению).

При исследовании частоты выявления бронхиальной обструкции в изучаемых подгруппах подростков, больных АР, методика ИО на вдохе и бодиплетизмография показали сходные результаты (рис. 8).

35

! 15

АР персистирующий, ремиссия

АР обострение

В Бодиплетизмография

ОИОсп

НИовд

Рис. 8. Сравнительная оценка эффективности выявления обструктивных нарушений (%) по данным различных методик у подростков с АР

Примечание: * - р=0,0007 в сравнении с бодиплетизмографией.

ИО на спокойном дыхании, в сравнении с БПГ, показала достоверно более высокую частоту выявления нарушений проходимости ДП. Однако

уровень обструкции у 86% пациентов с персистирующим АР в стадии ремиссии и 66% больных с обострением АР был проксимальным.

С целью выделения группы высокого риска развития БА среди подростков с АР, имеющих стандартный риск развития БА, была проведена сравнительная оценка показателей ИО на вдохе. Для сравнения выбраны подростки с легкой интермиттирующей БА, так как они не получали терапию ИГКС, которая улучшает функциональные показатели проходимости ДП.

При сравнительной оценке показателей ИО на вдохе у подростков с обострением АР с показателями больных интермиттирующей БА, имеющих хороший контроль заболевания, достоверных различий выявлено не было, что подтверждает наличие у них однотипных нарушений проходимости периферических ДП и позволяет выделить больных с частыми обострениями АР в группу высокого риска развития БА.

Бронходилатационные пробы были выполнены у 257 подростков, из них - 240 у больных БА (полный контроль - 111 подростков, хороший контроль - 129 подростков) и 17-у пациентов из группы контроля. Всего после ингаляции бронхолитика было выполнено 770 исследований (спирометрия -257, ИО на спокойном дыхании - 257 и ИО на вдохе - 256).

По данным спирометрии у больных легкой БА результаты БДП достоверно чаще были отрицательными, чем положительными (рис. 9).

_

Хороший контроль БА ^ 81%* I

Полный контроль БА

Группа контроля

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ■ положительная проба (+) □ отрицательная проба {-)

Рис. 9. Результаты бронходилатационных проб по данным спирометрии

Примечание: * - р<0,0001 при сравнении БДП (+) и БДП (-),

С целью выявления наиболее чувствительных параметров ИО для оценки результатов БДП у подростков, больных легкой БА, был проведен корреляционный анализ Спирмена показателей спирометрии и ИО. Умеренные обратные корреляции были выявлены между ДО параметров ОФВ, и АХ, Z5, 115 (по данным ИО на спокойном дыхании и на вдохе). Наиболее сильная статистически значимая умеренная обратная взаимосвязь (г=-0,40; р<0,004) была выявлена для ОФВ, и АХ (по данным ИО иа вдохе).

С целью разработки количественных критериев оценки результатов БДП по данным ИО у подростков было изучено изменение (ДБ) параметров

99%*

100%*

ИО после ингаляций бронхолитика у пациентов из группы контроля без манифестной респираторной патологии на момент обследования. По данным описательной статистики изменения параметров ИО после ингаляции бронхолитика у подростков из группы контроля наименьшая величина 95%-го доверительного интервала была выявлена у резонансной частоты (ИР) по результатам обеих методик ИО (табл. 9).

Таблица 9

Границы нормальных изменении показателен импульсной осцилломет-рни после ингаляции сальбутамола у подростков из группы контроля

Показатели ИО 95%-й доверительный интервал для медиан

ИО на спокойном дыхании ИО на вдохе

Z5 (+12,90)-(-39,10) (+27,20)-(-24,90)*

R5 (+12,50)-(-39,90) (+30,00)-(-23,70)**

RF (+15,50)-(-17,80) (+15,30)-(-18,40)

АХ (+59,40)-(-45,80) (+38,70)-(-50,30)

Примечание. * - р=0,03; ** - р=0,02 при сравнении верхней границы 95% ДИ для методик ИО на спокойном дыхании и на вдохе.

Полученные нами параметры распределения показателей ИО у подростков из группы контроля указывают на то, что резонансная частота (RF) имеет наименьшую вариабельность среди четырех параметров ИО, обладающих наиболее сильной взаимосвязью с Д(ОФВ;), при проведении функциональных лекарственных проб, что совпадает с данными зарубежных авторов (Smith H.J. et al., 2005). При сравнительном анализе границ нормальной реакции на ингаляцию бронхолитика по данным двух методик ИО (на спокойном дыхании и на вдохе) достоверные различия по значению 95%-го про-центиля имели показатели общий импеданс (Z5) и низкочастотный резистанс (R5), что подтверждает литературные данные об их достаточно высокой вариабельности (Marchai F. et al., 2000).

По данным Л.Д. Кирюхиной и соавт. (2003) положительной БДП считается, если имеет место одновременное и однонаправленное снижение 2-х параметров ИО. По результатам корреляционного анализа Спирмена резонансная частота (RF) имела сильную положительную взаимосвязь с площадью реактанса (АХ) по данным методики ИО на вдохе (i=0,88; р<0,0001) и на спокойном дыхании (г=0,84; р<0,0001). Поэтому, для оценки результатов бронходилатационных проб у подростков с легкой контролируемой БА использовали показатели RF и АХ.

Известно, что изменение показателей, превышающее верхнюю границу нормального диапазона, свидетельствует о положительном результате БДП. Поэтому, критериями положительного результата бронходилатационной пробы по данным ИО на вдохе считали снижение резонансной частоты (RF) > 18% и площади реактанса (АХ) > 50% после ингаляции бронхолитика.

С целью определения возможностей импульсной осциллометрии для объективизации степени контроля БА был проведён сравнительный анализ частоты выявления положительных и отрицательных результатов БДП в подгруппах подростков, больных легкой БА с полным и хорошим контролем заболевания вне зависимости от его течения (ПК БА и ХК БА). Выявлено, что по данным обеих методик ИО у пациентов с хорошим контролем заболевания достоверно чаще, чем при полном контроле, результат БДП был положительным (рис. 10).

ИО на спокойном дыхания ИО на вдохе

0 20 40 60 80 1С О 20 40 60 80 100

■ положительная БДП (+) □ отрицательная БДП (-)

Рис. 10. Результаты бронходилатационных проб в подгруппах больных легкой БА по данным ИО на спокойном дыхании и на вдохе

Примечание. * - р<0,0001 при сравнении БДП (+) и БДП (-).

При сравнительной оценке двух методик ИО (на спокойном дыхании и на вдохе) по частоте выявления положительных БДП в изучаемых подгруппах больных легкой БА достоверных различий найдено не было, что подтверждает высокую эффективность обеих методик.

При сравнении эффективности выявления положительных бронходилатационных проб в общей группе больных легкой контролируемой БА выявлено, что положительный результат БДП статистически значимо чаще (р<0,0001) диагностировался по данным ИО на вдохе (50%, 120/240) и на спокойном дыхании (44%, 105/240), чем по данным спирометрии (11%, 27/240) с использованием критерия 12%.

Следовательно, чувствительность разработанных в ходе исследования критериев для оценки результатов бронходилятационных проб по данным ИО выше, чем чувствительность спирометрического критерия 12%.

Выявление положительного результата БДП позволяет выделить среди больных легкой контролируемой БА пациентов с отсутствием полной функциональной ремиссии заболевания и определить дальнейшую тактику лечения в плане назначения/усиления базисной противовоспалительной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У подростков с контролируемым течением легкой бронхиальной астмы и у больных с аллергическим ринитом наиболее информативными параметрами импульсной осцилломеггрии, коррелирующими с показателями спирометрии, бодиплетизмографии и характеризующими проходимость периферических дыхательных путей, являются площадь реактанса (АХ) и резонансная частота (ЯР).

2. Методика импульсной осциллометрии на вдохе является более информативной для диагностики начальных признаков бронхиальной обструкции у подростков, чем методика на спокойном дыхании, и позволяет выявить выраженные нарушения проходимости периферических дыхательных путей у больных с хорошим контролем легкой бронхиальной астмы.

3. Установленные нами границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии позволяют выявить начальные проявления нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с аллергическим ринитом.

4. Критерием положительного результата бронходилятационной пробы по данным импульсной осциллометрии на вдохе является сочетание снижения резонансной частоты (Ш7) на 18% и более со снижением площади реактанса (АХ) на 50% и более после ингаляции бронхолитика.

5. Положительная проба с бронхолитюсом по данным импульсной осциллометрии является более чувствительным критерием диагностики бронхиальной гиперреакгавности у подростков с легкой бронхиальной астмой, чем аналогичная проба по данным спирометрии (критерий 12%).

6. Выявление обратимого периферического бронхоспазма/бронхиальной гиперреактивности по данным импульсной осциллометрии является объективным функциональным критерием отсутствия полного контроля заболевания у подростков с хорошим контролем легкой бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе диспансеризации больных легкой бронхиальной астмой и подростков с аллергическим ринитом дополнительно к спирометрии рекомендуется исследовать состояние проходимости периферических дыхательных путей методом импульсной осциллометрии.

2. Для диагностики начальных стадий периферической обструкции у подростков с аллергическими заболеваниями дыхательной системы рекомендуется использование методики импульсной осциллометрии на вдохе, которую при необходимости рационально дополнить проведением пробы с брон-холитиком.

3. Оценку проходимости периферических дыхательных путей целесообразно проводить по разработанным нами оригинальным таблицам «Границы

нормальных значений показателей импульсной осциллометрии и степени их патологических отклонений у подростков» для методики на спокойном дыхании и на вдохе.

4. Для повышения эффективности мониторинга состояния проходимости периферических дыхательных путей при диспансерном наблюдении подростков с аллергическими заболеваниями респираторного тракта рекомендуется использовать разработанную нами таблицу «Градации динамики изменений показателей импульсной осциллометрии при повторных исследованиях у подростков».

5. Для исследования обратимости периферической обструкции, выявленной по данным импульсной осциллометрии, рекомендуется проводить брон-ходилатационную пробу, результаты которой предложено оценивать по установленным в ходе исследования критериям.

6. Положительный результат пробы с бронхолигаком по данным импульсной осциллометрии следует рассматривать как объективный функциональный критерий отсутствия полного контроля заболевания при легком течении БА и основанием для назначения/усиления базисной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Власова A.B., Фомина О.В. Мониторинг показателей функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой (краткое сообщение). Российский вестник перинатологии и педиатрии 2006; 3:52.

2. Власова A.B., Фомина О.В. Влияние контроля персистирующей бронхиальной астмы на показатели импульсной осциллометрии. Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества. СПб.; 2006:203.

3. Власова A.B., Фомина О.В. Значение дыхательного импеданса на маневре спокойной жизненной емкости легких для выявления латентного брон-хоспазма у подростков. Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания и II Конгресса Евроазиатского Респираторного Общества. СПб.; 2006:203.

4. Иванова И.В., Черная Н.Л., Писарева М.В., Фомина О.В., Нагорнова Э.Ю., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Физическое развитие и функциональные возможности организма детей первого постсоветского поколения и факторы их определяющие. Поколение 90-х. Здоровье: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Ярославль; 2006: 25-29.

5. Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Малютина В.Н., Игнатьева Р.К., Дадаева О.Б., Иванова И.В., Фомина О.В. Особенности формирования здоровья детей поколения 1990-х в раннем пубертатном периоде. Поколение 90-х. Здоровье:

Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. Ярославль; 2006:16-23.

6. Фомина О.В., Нагорнова Э.Ю., Власова A.B. Комплексная оценка вентиляции легких с помощью программ исследования лаборатории «MASTERSCRTN BODY» для выявления бронхоспазма у детей. Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной межрегиональной конференции ДиаМА. Екатеринбург; 2005: 127-128.

7. Фомина О.В. Импульсная осциллометрия в диагностике нарушений проходимости дыхательных путей в детской амбулаторной практике. Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы межрегиональной ежегодной межрегиональной конференции ДиаМА. Екатеринбург; 2006: 143-144.

8. Власова A.B., Фомина О.В. Влияние контроля персистирующей бронхиальной астмы на показатели импульсной осциллометрии у подростков. Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы ежегодной межрегиональной конференции ДиаМА. Екатеринбург; 2006: 144-145.

9. Фомина О.В., Власова A.B., Герасимова О.И. Новые технологии в исследовании функции внешнего дыхания у детей. Современные диагностические и реабилитационные технологии в практике работы Областного клинического консультативно-диагностического центра для детей. Сборник статей. Ярославль; 2006: 78-82.

10. Фомина О.В., Герасимова О.И. Импульсная осциллометрия в оценке бронхиальной проходимости при респираторной патологии у детей. Сборник статей «Современные диагностические и реабилитационные технологии в практике работы Областного клинического консультативно-диагностического центра для детей». Ярославль; 2006: 82-84.

11. Черная H.JL, Фомина О.В., Иванова И.В. Диагностика ранних нарушений функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой по данным импульсной осциллометрии. Пульмонология 2007; 4: 62-68.

12. Фомина О.В. Диагностическая эффективность импульсной осциллометрии в выявлении латентного бронхоспазма у детей с бронхиальной астмой. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М.; 2008: 353.

13. Фомина О.В. Импульсная осциллометрия в ранней диагностике нарушений проходимости дыхательных путей у детей с аллергическим ринитом. Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М.; 2008: 354.

14. Фомина О.В. Импульсная осциллометрия для объективизации контроля за течением легкой бронхиальной астмы у детей. Сборник научно-практических работ «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения». Омск; 2008: 120-121.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - аллергический ринит

АРинт - аллергический ринит интермитгирующий в стадии ремиссии

АРоб - аллергический ринит в стадии обострения

АРлерс — аллергический ринит персистирующий в стадии ремиссии

АХ - площадь реактанса (площадь под кривой X)

БА - бронхиальная астма

БДП - бронходилатационная проба

ГРБ - гиперреактивность бронхов

ДП - дыхательные пути

ИБА ПК - интермиттирующая БА с полным контролем заболевания

ИБА ХК - интермиттирующая БА с хорошим контролем заболевания

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

ИО - импульсная осциллометрия

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПБА ПК -персистирующая БА с полным контролем заболевания

ПБА ХК - персистирующая Б А с хорошим контролем заболевания

СОС25-75 - средняя объемная скорость на уровне 25-75% ФЖЕЛ

ФВД - функция внешнего дыхания

R5, R20, R25, R35 - резистанс при частоте 5,20,25 и 35 Гц соответственно. Reff - эффективное дыхательное сопротивление RF - резонансная частота

Х5, ХЮ — реактанс при частоте 5 и 10 Гц соответственно Z5 — дыхательный импеданс при частоте осцилляций 5 Гц

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85 Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,75. Заказ Л"» 108.

В настоящее время одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем является аллергическая заболеваемость в связи с ее глобальной распространенностью [13, 50, 59]. Большинство авторов к наиболее распространенным атопическим болезням относят круглогодичный аллергический ринит (АР) и атопическую форму бронхиальной астмы (БА) [13, 22, 33, 44, 49, 56, 68]. По данным последних эпидемиологических исследований у детей наиболее часто (70%), встречается легкое течение астмы (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей», 2006). Аллергический ринит часто определяется как один из факторов риска развития бронхиальной астмы и рассматривается как ранняя стадия общего заболевания дыхательных путей (Геппе H.A., 2002). Аллергический ринит предшествует развитию БА в 3264% случаев и имеется у 80-90% больных БА (Митин Ю.А, 2005). Лечение АР уменьшает частоту и тяжесть БА [2, 55, 90, 106, 138].

Основные тенденции развития современной медицины и здравоохранения направлены на раннюю, особенно доклиническую, диагностику бронхиальной астмы, что позволит осуществлять своевременную профилактику и начинать лечение в более ранние сроки, что благоприятно отразится на течении патологического процесса (Балаболкин И.И., 2003; Федосеев Г.Б., 2005). Большой интерес представляет выявление клинико-функциональных особенностей течения БА в подростковом возрасте, когда идет интенсивный рост, резко меняется гормональный фон, появляется зависимость распространенности патологии от половой принадлежности (Геппе H.A., 2001; Чучалин А.Г., 2002; Астафьева Н.Г., 2005).

Клинические симптомы у подростков с легкой бронхиальной астмой могут отсутствовать, особенно в стадии ремиссии заболевания и у пациентов, получающих базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Поэтому при обследовании пациентов с легкой бронхиальной астмой в стадии ремиссии на первый план выходит функциональный диагноз.

У детей нарушения функции внешнего дыхания (ФВД) по данным спирометрии часто не регистрируются, объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ]) длительное время остается в пределах нормы (Лукина О.Ф., 2005). Известно, что спирометрия позволяет оценить состояние преимущественно проксимальных отделов респираторного тракта. Вместе с тем, функциональные и морфологические изменения на начальных стадиях бронхиальной обструкции возникают в мелких бронхах, носят скрытый характер (Калманова E.H., Чучалин А.Г., 2002). Поэтому, ранняя диагностика функциональных нарушений при аллергических заболеваниях легких является проблемой чрезвычайно актуальной.

Недостаточное внимание уделяется ранним проявлениям поражения респираторного тракта в виде функциональных нарушений — гиперреактивности бронхов (ГРБ). В тоже время, гиперреактивность и ее степень может служить объективным критерием риска развития бронхиальной астмы, контроля её течения и эффективности проводимой терапии.

В настоящее время косвенным методом определения бронхиальной гиперреактивности является бронходилатационная проба (БДП) (Клемент Р.Ф., 1993; Каменева М.Ю. и соавт., 2006). Чувствительность БДП в выявлении гиперреактивности по данным спирометрии не высока (35-40%). До настоящего времени не существует единых спирометрических критериев оценки результатов бронходилатационной пробы у детей (Лукина О.Ф., 2005). Отсутствуют объективные количественные и качественные критерии гиперреактивности у больных БА, достаточно чувствительные и специфичные (Калманова E.H., 2002; Огородова Л.М., 2005; Olaguibel J.M. et al., 2003). Поэтому, часто имеет место недооценка функционального состояния легких и преждевременное прекращение лечения, что может вновь привести к появлению симптомов БА.

В последнее время повысились требования к результату лечения БА. Программа по бронхиальной астме GINA (2006) ставит целью выбрать терапию, направленную на достижение максимального возможного результата лечения БА — полного контроля над заболеванием. Косвенное определение гиперреактивности дыхательных путей при проведении бронходилатацион-ных проб может быть использовано для объективизации клинических симптомов легкой БА и определения степени контроля ее течения.

Остро стоит необходимость в современных, информативных методах диагностики степени угрозы формирования бронхиальной астмы для разработки дифференцированной тактики профилактики реализации риска, методов контроля эффективности профилактических мероприятий (Черная H.JL, Маскова Г.С., 2005). Начальные доклинические признаки нарушения проходимости периферических дыхательных путей (ДП) могут служить объективными функциональными маркерами для выделения групп высокого риска по формированию бронхиальной астмы у пациентов с аллергическим ринитом.

Метод форсированных осцилляций известен уже более 40 лет. Импульсная осциллометрия (ИО) - последняя модификация метода форсированных осцилляций. Сущность ИО заключается в анализе ответа аппарата вентиляции на внешние мультичастотные колебания воздуха, существенно превышающие обычную частоту дыхания. Важным отличием ИО от других методов исследования функции внешнего дыхания является то, что с её помощью определяется общее сопротивление потоку воздуха, который оказывает весь аппарат вентиляции, включая самые периферические отделы дыхательных путей, которые обычно не вовлекаются в процесс форсированного выдоха и находятся в так называемой «тени» (Кирюхина Л.Д., Антонова Е.А., Желе-нина JI.A. и др., 2003; Smith HJ. et al., 2005). При диагностике периферической обструкции в настоящее время предпочтение отдается интегральному показателю площадь реактанса (АХ), который близко коррелирует с частотной зависимостью резистанса (43 Rrs), являющейся паттерном периферической бронхиальной обструкции в модулях импульсной осциллометрии более раннего производства. В современных установках с новым программным обеспечением интегральный индекс площадь реактанса (АХ) является единственным количественным показателем, который отражает изменения в степени бронхиальной гиперреактивности у больных легкой БА (Smith HJ. et al., 2005).

Таким образом, в настоящее время становится особенно актуальным использование импульсной осциллометрии для диагностики начальных нарушений проходимости периферических дыхательных путей с целью объективизации степени контроля течения легкой бронхиальной астмы, выделения группы высокого риска развития Б А среди подростков с аллергическим ринитом, улучшения мониторинга эффективности проводимой терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать функциональные критерии диагностики начальных проявлений нарушения проходимости периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии у больных с легкой контролируемой бронхиальной астмой для объективизации полного контроля течения заболевания и у подростков с аллергическим ринитом для выделения группы высокого риска развития бронхиальной астмы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить наиболее информативные параметры импульсной осциллометрии, коррелирующие с показателями спирометрии, бодиплетизмографии и характеризующие начальные проявления нарушения проходимости периферических дыхательных путей.

2. Провести сравнительную оценку двух методик импульсной осциллометрии (на спокойном дыхании и на вдохе) по силе корреляционных связей с показателями спирометрии и бодиплетизмографии.

3. Установить границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии у подростков, разработать критерии оценки результатов бронходилатационных проб по данным ИО.

4. Исследовать состояние проходимости дыхательных путей по данным спирометрии, бодиплетизмографии и импульсной осциллометрии у подростков с легкой контролируемой БА в зависимости от течения и степени контроля заболевания, а также у больных АР с различным течением и фазой заболевания.

5. Исследовать реактивность дыхательных путей у подростков с полным и хорошим контролем легкой бронхиальной астмы по данным спирометрии и импульсной осциллометрии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые доказана взаимосвязь клинических критериев хорошего контроля легкой БА в стадии ремиссии с функциональными критериями обратимой обструкции/гиперреактивности периферических дыхательных путей по данным импульсной осциллометрии у подростков.

Получены данные о наличии начальных признаков нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с персистирующим АР в стадии ремиссии и АР в стадии обострения, что позволило выделить среди них лиц с высоким риском развития Б А.

Предложена и апробирована оригинальная методика измерения параметров осцилляторного сопротивления на вдохе для ранней диагностики начальных признаков периферической бронхиальной обструкции у подростков с аллергическими заболеваниями дыхательной системы.

Впервые обосновано применение нового интегрального показателя импульсной осциллометрии площадь реактанса (АХ) для диагностики обратимой обструкции/гиперреактивности периферических дыхательных путей у подростков, больных легкой БА.

Разработаны оригинальные таблицы оценки границ нормы, степени патологических отклонений и динамических изменений показателей импульсной осциллометрии у подростков для выявления начальных (очень легких и легких) степеней повышения показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, и их изменений в ходе лечебных и профилактических мероприятий.

Предложены оригинальные критерии оценки результатов бронходилата-ционных проб по данным импульсной осциллометрии, которые позволяют диагностировать обратимую обструкцию/гиперреактивность периферических дыхательных путей у подростков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установленная в работе высокая значимость нового интегрального показателя площадь реактанса (АХ) позволила рекомендовать более широкое использование импульсной осциллометрии для выявления доклинических и начальных стадий нарушений проходимости периферических дыхательных путей при диспансеризации подростков с аллергическими заболеваниями респираторного тракта, имеющих нормальные показатели классической спирометрии.

Показано, что выявление начальных стадий нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с АР является одним из значимых факторов высокого риска развития бронхиальной астмы.

Предложено рассматривать положительный результат бронходилатаци-онной пробы по данным импульсной осциллометрии как объективный функциональный критерий отсутствия полного контроля легкой БА и основание для назначения/усиления противовоспалительной базисной терапии.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Основные положения работы и результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-х. Здоровье», Ярославль, 2006; 2-ой межрегиональной специализированной выставке «Медицина и здоровье», Ярославль, 2006; 4-ой межрегиональной специализированной выставке «Медицина и здоровье», Ярославль, 2008; заседании общества пульмонологов, Ярославль, 2008.

Материалы исследования используются в практической работе педиатров и врачей-специалистов (аллергологов и пульмонолога) Ярославской областной детской клинической больницы, а также в учебном процессе со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедрах поликлинической педиатрии и педиатрии факультета постдипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 1 статья в рецензируемом научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных, методов исследования, главы собственных исследований с описанием результатов клинико-инструментальных методов обследования пациентов, обсуждения полученных результатов, клинических примеров, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 146 страниц машинописного текста. Основной текст изложен на 129 страницах. Указатель литературы содержит 155 источников, из которых 81 - отечественный и 74 - иностранных. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 7 рисунками и содержит 1 клинический пример.

выводы

1. У подростков с контролируемым течением легкой бронхиальной астмы и у больных с аллергическим ринитом наиболее информативными параметрами импульсной осциллометрии, коррелирующими с показателями спирометрии, бодиплетизмографии и характеризующими проходимость периферических дыхательных путей, являются площадь реактанса (АХ) и резонансная частота (Ш7).

2. Методика импульсной осциллометрии на вдохе является более информативной для диагностики начальных признаков бронхиальной обструкции у подростков, чем методика на спокойном дыхании, и позволяет выявить выраженные нарушения проходимости периферических дыхательных путей у больных с хорошим контролем легкой бронхиальной астмы.

3. Установленные нами границы нормы и степени патологических отклонений показателей импульсной осциллометрии позволяют выявить начальные проявления нарушения проходимости периферических дыхательных путей у подростков с аллергическим ринитом.

4. Критерием положительного результата бронходилятационной пробы по данным импульсной осциллометрии на вдохе является сочетание снижения резонансной частоты (Ш?) на 18% и более со снижением площади реактанса (АХ) на 50% и более после ингаляции бронхолитика.

5. Положительная проба с бронхолитиком по данным импульсной осциллометрии является более чувствительным критерием диагностики бронхиальной гиперреактивности у подростков с легкой бронхиальной астмой, чем аналогичная проба по данным спирометрии (критерий 12%).

6. Выявление обратимого периферического бронхоспазма/бронхиальной гиперреактивности по данным импульсной осциллометрии является объективным функциональным критерием отсутствия полного контроля заболевания у подростков с хорошим контролем легкой бронхиальной астмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе диспансеризации больных легкой бронхиальной астмой и подростков с аллергическим ринитом дополнительно к спирометрии рекомендуется исследовать состояние проходимости периферических дыхательных путей методом импульсной осциллометрии.

2. Для диагностики начальных стадий периферической обструкции у подростков с аллергическими заболеваниями дыхательной системы рекомендуется использование методики импульсной осциллометрии на вдохе, которую при необходимости рационально дополнить проведением пробы с бронхоли-тиком.

3. Оценку проходимости периферических дыхательных путей целесообразно проводить по разработанным нами оригинальным таблицам «Границы нормальных значений показателей импульсной осциллометрии и степени их патологических отклонений у подростков» для методики на спокойном дыхании и на вдохе.

4. Для повышения эффективности мониторинга состояния проходимости периферических дыхательных путей при диспансерном наблюдении подростков с аллергическими заболеваниями респираторного тракта рекомендуется использовать разработанную нами таблицу «Градации динамики изменений показателей импульсной осциллометрии при повторных исследованиях у подростков».

5. Для исследования обратимости периферической обструкции, выявленной по данным импульсной осциллометрии, рекомендуется проводить брон-ходилатационную пробу, результаты которой предложено оценивать по установленным в ходе исследования критериям.

6. Положительный результат пробы с бронхолитиком по данным импульсной осциллометрии следует рассматривать как объективный функциональный критерий отсутствия полного контроля заболевания при легком течении БА и основанием для назначения/усиления базисной терапии.