Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональная характеристика течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни



На правах рукописи

Сюракшина Мария Викторовна

Функциональная характеристика течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ16ЭВ9Э

Москва - 2008

003163899

Работа выполнена в НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Балаболкин Иван Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Лукина Ольга Федоровна Официальные оппоненты.

Доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович Доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Лариса Григорьевна

Ведущая организация*

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени М И Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится г в ^^часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «^У» J-U$Ц4-?2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

Актуальность проблемы В настоящее время заботевания органов дыхания, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции, занимают одно из первых мест в структуре детской заботеваемости Бронхиальная астма явтяется ведущей патологией среди аллергических заболеваний По данным эпидемиологических исследований, этим заботеванием страдает от 2 до 13% детского населения [Балаболкин И И , 2001, Геппе НА, 2005, Кузьменко Л Г, 2005, Хаитов РМ, 1998, Кондюрина ЕГ, 2000, GINA 2002]

В последние годы распространенность бронхиатьной астмы продотжает расти, что диктует необходимость изучения механизмов развития и разработки новых методов ранней диагностики данного заболевания [Мизерницкий Ю J1, 1998] Известно, что дебют бронхиальной астмы у большинства ботьных относится к раннему детскому возрасту Диагностика ее в этом возрастном периоде представляет известные трудности в связи с тем, что нередко возникновение забо зевания инициируется острыми респираторными вирусными инфекциями, а проведение традиционных методов функционального исследования органов дыхания для выявления бронхиальной обструкции ограничивает малый возраст пациентов Противоречивы суждения о структуре причиннозначимой сенсибилизации при данном заболевании в этой возрастной группе и участии IgE опосредуемых реакций в патогенезе бронхиальной астмы у детей первых лет жизни

Мало иссчедованным остается вопрос о состоянии вентиляционной функции легких при бронхнатьной астме у детей раннего возраста в периоде ремиссии и обострения Недостаточно освещен вопрос об особенностях клинических проявтений и тяжести течения бронхиальной астмы у детей первых зет жизни

В раннем возрасте дтя диагностики бронхиальной астмы используется достаточно ограниченный комплекс диагностических методов Зачастую диагностика базируется на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обстедования в сочетании с анамнестическими данными [Кутиченко Т В , Лукина О Ф и соавт, 2000] Полезным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы в этом возрасте явтяется пробное течение бронхоспазмолигиками короткого действия и ингаляционными гтюкокортикостероидами (ИГКС) Выраженное клиническое

улучшение на фоне терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в польз} диагноза «бронхиальная астма» [йША, 2007]

Исследование функции легких, которое обычно служит основой диагностики БА и важным методом динамического наблюдения, нередко явтяется недостаточно надежным методом у детей младшего возраста До недавнего времени > детей в возрасте до 5 лет отс\тствовата объективные методы диагностики нарушений ф\ нкции внешнего дыхания Широкое внедрение компьютерных технологий в медицинскою практику способствовало разработке новых неинвазивных методов с использованием спокойного дычания, позволяющих диагностировать нарушения бронхиальной проходимости у детей раннего возраста

Исследования функции внешнего дыхания методами бронхофонографии (БФГ) и импульсной осциллометрии (ИО) до настоящего времени чато использовались в педиатрии

Несмотря на множество работ, посвященных бронхиальной астме у детей раннего возраста, остаются нерешенными вопросы диагностики этого заболевания До сих пор не существ) ет единых критериев для уточнения тяжести течения болезни Остается мало исследованной у детей первых лет жизни возможность оценки эффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолитическими препаратами и ингаляционными г люкокортикостероидами при обострении бронхиальном астмы

Цель работы.

Установить возможности использования функциональных методов

исследования у детей первых лет жизни для диагностики нарушении бронхиальной проходимости и оценки течения атопической бронхиальной астмы

Задачи исследования

1 Установить наиболее информативные и доступные функциональные методы исследования в диагностике бронхиальной астмы у детей младшего возраста в зависимости от периода и тяжести болезни

2 Исследовать характер и выраженность изменений параметров бронхофонограчм у детей 1-5 чет ботьных БА с разтичной степенью тяжести и периодом заботевания

3 Изучить характер и выраженность изменений показателей импульсной осциллометрии в зависимости от периода и тяжести БА у детей первых лет жизни

4 Определить функциональные критерии эффективности небулайзерной терапии бронхоспазчолитикачи короткого действия (беродуал) и ингаляционными глюкокортикостероидами (пульчикорт) при бронхиальной астме у детей первых лет жизни

Научная новизна

Впервые изучена информативность функциональных методов исследования в диагностике бронхиальной астмы у детей младшего возраста

Исследованы изменения параметров импульсной осциллометрии и бронхофонографии в зависимости от тяжести и периода болезни

Доказана возможность диагностики бронхообструктивного синдрома методом бронхофонографии и ичпульсной осциллометрии при отсутствии клинических проявлений болезни

Выявлено, что методы бронхофонографии и импульсной осциллометрии позволяют уточнять степень выраженности обструкции дыхательных путей и ее обратимость при проведении бронходилатационных тестов у детей, первых лет жизни, у которых использование классических методов функциональной диагностики затруднено или невозможно

Подтверждена возможность проведения исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии у детей 4-5 лет при увеличении времени исследования как чиничу м вдвое и проведении исследования в игровой форме

Практическая значимость

Определены критерии диагностики бронхообструктивного синдрома по данным бронхофонографии и импульсной осциллометрии

Выявлены параметры бронхофонографии у здоровых детей раннего возраста и предложены нормативы показателя «акустической» работы дыхания

Выявлены особенности изменений по данным бронхофонографии и импульсной осциллочетрии, характерные для нарушений бронхиальной проходимости у детей раннего возраста, в зависимости от периода и тяжести бронхиальной астмы

Установлено, что новые методы функциональной диагностики могут служить критериями эффективности небулайзерной терапии пульмикортом и беродуалом у детей раннего возраста

Доказана необходимость использования бронхофонографии и импульсной осциллометрии дтя диагностики бронхиальной астмы у детей первых лет жизни

Полученные результаты позволят усовершенствовать диагностику и повысить эффективность течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), II Всероссийском конгрессе детских аллергологов и иммунологов «Иммунитет и болезни детского возраста «органные» и «системные», принципы диагностики, терапии и профилактики» (Москва, 2006)

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 48 отечественных и 104 зару бежных Работа иллюстрирована 10 рисунками и 25 таблицами

Содержание работы Объем и методы исследования

Работа выполнена на базе аллсргочогичсского отдс-гения (руководитель -член-корреспондент РАМН, профессор И И Балабо лкин) и отделения фу нкциональной

диагностики и терапии (р\ ководитель - Д01ст0р медицинских наук, профессор О Ф Лукина) НИИ педиатрии ГУ Нау чного центра здоровья детей РАМН (директор -академик РАМН, профессор А А Баранов)

В нашей работе было обследовано 120 детей в возрасте от 1 до 5 лет с атопической бронхиальной астмой (БА) У 100 из них наблюдалась ремиссия заболевания, 20 детей находились в периоде обострения Приступный период характеризовался возникновением одышки различной степени выраженности, сухим кашлем, а\скультативно дыхание было жестким, на его фоне выслушивались сухие и влажные хрипы

Среди обследованных детей быта выделены следующие группы дети с легкой интерчиттиру ющей бронхиальной астмой (30), с легкой персистирующей БА (14), дети со среднетяжелыч течением заболевания (37) и у 39 детей диагностировано тяжелое течение бронхиальной астмы Среди обследуемых детей был 81 мальчик и 39 девочек Наибольшее количество больных составили дети в возрасте 3-4 лет В контрольную группу были включены 12 редко болеющих детей, сопоставимых по полу и возрасту, без отягощенного семейного анамнеза по аллергии, не имевших в анамнезе эпизодов бронхообструкции или их эквивалентов в виде длительного кашля или затр> дненного дыхания

При обследовании больных использовались общеклинические, иммунологические, ахлергологические и функциональные методы

Клиническое обследование детей включало сбор анамнеза жизни и заболевания, физикальный осмотр ребенка, стандартные лабораторные исследования, определение у ровня общего и специфических ^Е в сыворотке крови, а также постановку кожных проб со стандартными аллергенами

Ф}нкциональные исследования включали в себя определение функции внешнего дыхания методами спирометрии и/или импульсной осциллометрии и/или бронхофонографии с регистрацией фонореспирограмм, паттерна дыхания, определение ак> стической работы дыхания в различных частотных диапазонах

Бронхофонография [Малышев ВС, Каганов СЮ 1981] основана на регистрации шумов респираторного цикла, возникающих при изменении диаметра воздухоносных п\ те и бронхов, за счет увеличения жесткости стенок или за счет

уменьшения их внутреннего диаметра, с последующим анализом и математической обработкой частотных и временных характеристик спектра этих шумов Этот метод характеризует процессы нарушения бронхиальной проходимости, что позволяет своевременно коррегировать терапию Нами оценивались основные параметры бронхофонограчмы - «акустическая» работа дыхания, представленная в различных акустических диапазонах АРДо базовый диапазон, АРДз низкочастотный диапазон, АРДг высокочастотный и АРД1 общий диапазон Почимо акустического эквивалента работы дыхательных мышц, выраженного в нДж, в выигеу казанных диапазонах, оценивался коэффициент (К), отражающий те же параметры в относительных единицах Ki - отражает весь спектр частот, Кг - высокочастотный диапазон и Кз -низкочастотный диапазон

Импульсная осцилдочетрия - метод, позволяющий оценить состояние проходимости дыхательных путей на основе параметров осцилляторного сопротивления При проведении исследования нами оценивались основные параметры импульсной осциллометрии - общий дыхательный импеданс (Zrs), его компоненты -резистанс на частотах 5 и 20 Гц, реактанс (Xrs) на частоте 5 Гц и резонансная частота (Fr)[AHTOHOBa Е А , 2004, Klug В ,2002]

Запись спирограччы проводилась 38 детям в возрасте от 4 до 5 лет на приборе MasterScreenlOS фирмы 'Е Jaeger" (Германия), имеющим специальное приспособление для проведения импульсной осциллометрии Методом импульсной осциллометрии исследование проводилось 78 детям в возрасте от 3 до 5 лет Бронхофонография проводилась всем наблюдаемым нами детям в возрасте от 1 до 5 лет с помощью компьютерной приставки, состоящей из аналого-цифрового преобразователя, измерительного устройства, датчика с загубником или маской и пакета прикладных программ (Pattern, Pattern Analizer, Work) Фу нкциональные исследования проводились в динамике, в разные периоды болезни

Для оценки состояния аппарата вентиляции методом импульсной осциллометрии было выполнено 172 исследования, методом спирометрии 106 исследований, методом бронхофонографии было выполнено 286 исследований

С целью диагностики нарушений проходимости дыхательных путей и решения вопроса об обратимости выявленной бронхообструкции мы проводили

бронходилатационные пробы с комбинированным бронхоспазмолитическим препаратом Беродуал (ипратропия бромид + фенотерола гидробромид) фирмы Берингер Ингельхайм Фарма ГмБХ (Австрия) в виде раствора для ингаляций у всех детей независимо от периода и тяжести болезни Детям проводили стандартное исследование методами бронхофонографии и/или импульсной осциллометрии и/или спирометрии Затем с помощью небулайзерного ингалятора компании Пари (Германия) с использованием маски проводились ингаляции Бероду ала, после чего по истечении 30 мин\т проводились повторные функциональные исследования методами бронхофонографии и/или ичпу льсной осциллометрии и/или спирометрии

Всего выполнено методом бронхофонографии 120 бронходилатационных тестов, методом ичп\ льсной осципочетрии - 78 тестов и методом спирометрии - 38 тестов

20 детям в периоде обострения бронхиальной астмы проводилась небулайзерная терапия раствором беродуала в разовой дозе 0,5 мл (10 капель) на 1 ингаляцию 3-4 раза в день с интервалом в 4-6 часов и суспензией пульмикорта (будесонид) фирмы АстраЗенека (Великобритания) В зависимости от возраста и выраженности обострения, суточная доза пульмикорта составляла у 9 детей 250 мкг, 7 детей - 250-500 мкг и у 4 детей более 750-1000 мкг, продолжительность лечения составляла 14 дней После назначения терапии в динамике больным проводилось повторное исследование бронхиальной проходимости методами бронхофонографии и/или импульсной осциллометрии и/или спирометрии

Статистическая обработка

Резу льтаты полученных исследований обработаны методами математической статистики с использованием программ STATISTIKA 6,0 Exel 2000 Определены средние арифметические значения параметрических показателей (М) и величины ошибки средних значений (т), среднеквадратичное отклонение, медиана, а также достоверность различий полученных результатов (р) с помощью традиционных методов с использованием t-критерия Стъюдента и методов непараметрического анализа

Результаты исследований и их обсуждение С целью изучения факторов риска возникновения атопической бронхиатьной астмы у детей раннего возраста мы проводили анализ анамнестических данных Было установлено, что отягощенную наследственность по аллергическим заболеваниям имели 86%, обследованных детей, преимущественно со стороны матери (49%), что подтверждает мнение о существенном значении генетических факторов в развитии болезни Отягощенный акушерский анамнез отмечался у 28% детей патологическое течение беременности и родов (21%), ранний перевод на искусственное вскармливание (70%) Важным фактором риска развития бронхиальной астмы у детей раннего возраста являлось наличие предшествующего БА аллергического заболевания, атопический дерматит наблюдался у 60% детей, пищевая аллергия - у 32% наблюдаемых детей

На первом году жизни 68,3% детей из общего количества больных, перенесли острую респираторную инфекцию, 41,6% из них более 3 раз в год Указания в анамнезе на перенесенную до заболевания бронхиальной астмой пневмонию имелись у 15,8 % больных Анализ данных аллергологического обследования детей первых лет жизни с бронхиальной астмой позволяет выделить группу детей с множественной лекарственной непереносимостью, возникшей на первом-втором год> жизни при течении антибиотиками различных гнойно-воспалительных заболеваний а также нейротропными препаратами по повод}' неврологических нарушений, развившихся у детей вследствие осложненного течения беременности и родов У 4,2% детей имела место до заболевания бронхиальной астмой непереносимость неспецифических противовоспалительных средств (анальгина, парацетамола), с чем было связано у них и дальнейшее возникновение нарушений бронхиальной проходимости

Манифестация бронхиальной астмы на первом год\ жизни отмечалась у 8,3% детей, на втором году - у 22,5%, на 3-м году - у 37,5%, на 4 году - у 23,3% и на 5 году -у 8,3% детей

Неблагоприятные факторы окружающей среды и не\довлетворительные жилищно-бытовые условия (проживание в коммунальной квартире, наличие в квартире домашних животных, птиц, рыб, сырости) выявлены у 46,7%, что

способствовало раннему развитию болезни особенно у детей с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям У 32% детей анализ данных анамнеза позволил выявить наличие пассивного курения

Среди факторов, у казываемых родителями больных детей как на спровоцировавших первый приступ удушья, первенствовала острая респираторная инфекция - 67% Среди факторов, провоцирующих приступы удушья в последующем отмечены ОРВИ - 65%, физическая нагрузка - 30%, контакт с бытовыми аллергенами - 27%, психоэмоциональное напряжение - 25%, контакт с пыльцой растений - 10%, контакт с домашними животными - 10%, изменение метеоусловий - 8%, введение вакцин (АКДС, БЦЖ)- 6%

У детей раннего возраста практически всегда бронхиальной астме сопутствует другое аллергическое заболевание По нашим данным сопутствующие бронхиальной астме заболевания имели следующую структуру атопический дерматит отмечался у 30,8% больных, пищевая аллергия у 39%, персистирующий аллергический ринит у 14% детей, сезонный аллергический риниту 14% иполлинозу6% детей

Уровень общего в сыворотке крови у детей был повышен в 90% случаев Специфические [дБ антитела к экзогенным аллергенам были выявлены у всех обследованных больных (п=50) По данным МАСТ наиболее значима в развитии бронхиальной астмы у детей раннего возраста сенсибилизация к аэроаллергенач жилища и пищевым аллергенач

Анализ кожных тестов показал, что у всех обследованных этим методом детей (п=77) отмечалась бытовая сенсибилизация

Достаточная воспроизводимость параметров, техническая простота и кратковременность выполнения процедуры исследования позволили провести оценку вентиляционных нарушений методом бронхофонографии у детей 1-3 лет в 75% случаев, а у детей от 3-5 лет в 89% Методом импульсной осциллометрии у детей того же возраста оценили функциональное состояние бронхов в 89,3% случаев В то же время оценить ФВД методом спирометр™ оказалось возможным лишь в возрастной группе 4-5 лет и только в 59% наблюдений

При анализе результатов спирометрии у детей с легким интерчитгирующим, легким персистирующим и среднетяжелыч течением болезни в периоде ремиссии

нарушений бронхиальной обструкции не выявлено В группе детей с тяжелым течением БА отмечались умеренные нарушения бронхиальной проходимости При сравнительном анализе спирограмм достоверно (р<0 05) более низкие скоростные показатели выявтены у детей 4-5 лет при тяжелом течении бронхиальной астмы

В периоде ремиссии, по нашим данным, только у детей с тяжелым течением БА при традиционной спирометрии можно выявить нарушения проходимости дыхатетьных путей При сравнении показателей спирометрии в возрастных группах 4 и 5 лет в периоде ремиссии БА не выявтено статистически достоверных разчичий

У детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести в периоде ремиссии быта проанализированы показатети импульсной осциллометрии и проведено сравнение с параметрами импульсного сопротивления, полученными у здоровых детей [Антонова Е А ,2004] В периоде ремиссии у пациентов, страдающих тегким течением БА, во всех представленных возрастных группах отмечалось статистически значимое (р<0 05) повышение дыхательного сопротивтения, что проявляюсь уветичением показателей общего дыхательного импеданса (¿гэ) и параметров его резистивного компонента (Кг^Кгэго) Также у детей всех возрастов отмечалось смещение показателя резонансной частоты в область высоких частот, отражающее нарушение проходимости дыхательных путей В реактивном компоненте (Хга) импеданса отмечалось снижение параметра эластической части, что свидетельствует о влиянии эластических структур дыхатетьных путей на формирование бронхиальной обструкции (таблица 1)

Таблица 1

Показатечи ИО у детей с БА легкой степени тяжести в периоде ремиссии (х±ш)

3 года 4 года 5 лет

Контрсиьн гр> ппа п-24 I. ремиссия п-5 Контрщьн группа 11 БА, ремиссия п-9 Контрольн группа п=13 БА, ремиссия п-6

Рг (Гц) 20,22+0 3 21,15+0,4 " 19,17+0,87 2?,3±0,25 * 19,90+0,68 22,35±0 3*

(кра 1 э) 0 95+0,02 1 01+0,01 * 0,95+0,03 1 11+0,05 - 0,88+ 0,02 0 98±0,02"

ИгБ5(кра 1 в) 0,87+0 02 1 03+0,03 * 0,89т0,03 1,01+0,02 * 0 81+0,02 0 89±0,02*

Яг520(кра 1'ч) 0 58-0 02 0 68+0 02 * 0 59+0 02 0,71±0,01* 0 54+0 02 0 61±0 01*

Хгз5(кра 1 б) -0,37+0 01 -0 33+0 02 -0,38+0,01 -0 29±0 04* -0,33+0,02 -0,31+0 01

Примечание * р<0 05

Анализ изменений показателей импульсной осциллометрии при средней и тяжелой степени течения бронхиальной астмы в периоде ремиссии выявил обструкцию периферических дыхательных путей У детей со среднетяжелыч течением БА отмечено значимое повышение (р<0 05) дыхательного сопротивления за счет увеличения общего дыхательного импеданса (1 02±0 02, 1,01±0,05, 0,98±0,02 краЛ/в в возрасте 3, 4 и 5 лет соответственно), увеличение параметров его резистивного компонента (1,01 ±0,03, 0,97±0,02, 0,95±0,02 краЛ/Б), увеличение резонансной частоты (21,85±0,02, 19,4±0,02, 20,99±0,03 Гц) и снижение параметра эластической части реактивного компонента (-0,31±0,02, -0 27±0,03, -0,30±0,01 краЛ/в) При тяжелом течении заболевания эти изменения быта более выраженными Следовательно, даже в периоде ремиссии при отсутствии клиники бронхиальной обструкции параметры ИО свидетельствуют о сохраняющейся обструкции дыхательных путей Это нашло подтверждение при проведении бронхофонографии Нашими исследованиями установлено, что в периоде ремиссии у пациентов с БА отмечалось статистически значичое (р<0 05) увеличение показателя акустической работы дыхания в высокочастотном диапазоне (АРДг) и соответствующее повышение Кг

Зона высоких частот (выше 5 кГц) коррелирует со звуковыми характеристиками сухих хрипов и является критерием бронхиальной обструкции. Это позволяет сделать вывод о наличии обструктивного синдрома в периоде ремиссии у детей, страдающих бронхиальной астмой, даже при отсутствии клинических признаков бронхиальной обструкции. У здоровых детей из группы контроля изменения на БФГ в высокочастотной области отсутствовали.

При сравнении показателей БФГ детей 1-5 лет с БА легкого интермиттирующего, легкого персистирующего, среднетяжелого и тяжелого течения в периоде ремиссии выявлены статистически значимые различия по некоторым показателям акустической работы дыхания (рисунок 1). Самый высокий показатель «акустической» работы дыхания был выявлен при тяжелом течении бронхиальной астмы (1,1±0,029 нДж). при среднетяжелом течении АРДг составила 0,96±0Л6 нДж, при легком персистирующем течении 0,49±0,014 нДж и при легком интермиттирующем 0,45±0,03 нДж. В высокочастотном диапазоне регистрировались наиболее выраженные амплитудные колебания. У здоровых детей акустическая работа дыхания в высокочастотном диапазоне составляла 0.19±0.05 нДж. С нарастанием тяжести течения БА от легкой интермиттируюшей до тяжелой количество патологических волн увеличилось. Таким образом, нами установлено, что чем тяжелее течение бронхиальной астмы, тем выше амплитуда акустических волн в высокочастотном диапазоне (5000-12600Гц).

АРД2

Ш тяжелое течение Нсреднетяжелое течение

□ легкое перс.течение

□ легкое инт.течение Вздоровые дети

Рис 1. Показатели «акустической» работы дыхания в диапазоне 5-12.6 Гц у больных БА различной степени тяжести в периоде ремиссии

Мы установили, что и импульсная осциллометрия и бронхофонография могут использоваться для диагностики нарушений бронхиальной проходимости в периоде ремиссии БА у детей раннего возраста. Критерием диагностики нарушений бронхиальной проходимости методом БФГ является наличие колебаний в высокочастотном диапазоне при визуальном анализе фонореспирограмм (рисунок 2), или повышение «акустической» работы дыхания выше 0,3 нДж. Для оценки импульсной осциллометрии основными параметрами являются общий дыхательный импеданс и параметры его резистивного компонента на частотах 5 и 20 Гц.

Рис2 Обзорная бронхофонограмма ребенка с тяжелым течением бронхиальной

астмы в периоде ремиссии В периоде обострения БА у детей 1-5 лет при анализе показателей БФГ в сравнении с показателями контрольной гру ппы детей обнаружено, что клинически значимая обструкция характеризуется статистически значимыми изменениями большинства параметров. Значимые отличия зафиксированы в диапазоне всего спектра, а также отмечались колебания выраженной амплитуды в высокочастотном диапазоне. Аку стическая работа в частотах 5-12,6 кГц достигала 2,22±0,42 нДж, тогда как у здоровых детей этот показатель не превышает 0,3 нДж.

Таким образом, при клинически выраженной обструкщш у детей 1-5 лет отмечались изменения параметров БФГ в различных частотных диапазонах и статистически значимое изменение показателей ИО, характеризующих все виды дыхательного сопротивления Это может свидетельствовать о формировании бронхообстру кдаи у маленьких детей по типу отека и гиперсекреции, что клинически часто проявляется как обострение бронхиальной астмы с превалированием экссудативного компонента воспаления

При сравнительном анализе параметров ИО у детей 3-5 лет в период ремиссии и в период обострения болезни мы получили следующие результаты В приступном периоде бронхиальной астмы повышение общего дыхательного сопротивления происходит за счет изменения всех изучаемых параметров увеличения общего дыхательного импеданса, увеличения фрикционного неэластического и снижения эластического сопротивления дыхательных путей, смещения резонансной частоты в область высоких частот Таким образом, в период обострения бронхиальной астмы у детей 3-5 лет происходит изменение всех видов дыхательного сопротивления (таблица 2)

Таблица 2

Сравнение параметров ИО у детей 3-5 лет с БА в периоде обострения и периоде ремиссии (х±т)

БА, ремиссия п=13 БА, обострение п=13 Р

Иг (Гц) 20,21 ±0,12 22,94+0,65 р<0,01

гге (краЛ/в) 0,99±0,03 1,2±0,01 р<0,01

¡^(краЛ/в) 0 87±0 02 1,107±0,1 р<0,05

Кгз20(кра/1/8) 0 57±0,01 0,ТЗ+0,05 р<0,05

Х^краЛ/э) -0,34±0 03 -0,47±0,05 р<0,05

Проведение теста с бронхолитиком решает вопрос об обратимости выявленной обструкции дыхательных п\той Для адекватной оценки проводимых вентиляционных тестов с бронходилататорачи классической спирометрией при исходном исследовании ФВД у детей следует обращать внимание на воспроизводимость показателей Разница между максимальным и минимальным значением показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ не дотжна превышать 5% У детей старше 5 лет прирост на 190 мл и более оценивается как положительный ответ на ингаляцию бронхолитика (1 96а воспроизводимости при 95% доверительном интервале) Для адекватной оценки бронходилатационных проб (БДП), выполненных методом импульсной осцихточетрии у детей возраста 3-5 лет, в качестве критериев оценки нами использованы параметры и Ига, предложенные Антоновой Е А Положительной по оценке ИО может считаться БДП при одновременном абсолютном снижении не менее двух показателей ИО Zrs на 0,17 кРаЛ/э и более, Яга на 0 16 кРаД'й и более В качестве критериев оценки результатов БДП по показателям бронхофонографии мы использовали показатети «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне Положительным тест считался при снижении эквивалента акустической работы легких на 0,2 нДж и более, что согласустся с результатами исследования других авторов [Геппе Н А , Малышев В С , Лисицын М Н и др , 2002] В результате сравнительного анализа параметров ИО до и посте ингаляции беродуала было установлено достоверное изменение всех изучаемых параметров снижение общего дыхательного импеданса, параметров его резистивного компонента на частотах 5 и 20 Гц увеличение эластической части реактивного компонента и снижения резонансной частоты При анализе изменений абсолютных величин параметров Zrs и Кгя было выявлено одновременное снижение общего дыхатетьного импеданса (2гэ) в среднем на 0,23±0,04 кРаЛ/э и резистивного компонента общего дыхательного сопротивления на частоте 5 Гц на 0,18±0,03 кРаЛ/э, что свидетельствует об обратимости обструкции дыхательных путей и явтяется положительным результатом бронходилатационного теста, оцененного методом ИО (рису нок 3)

Рис 3. Динамика показателей импульсной осциллометрии при проведении бронходилатационного теста

Zтs (Чгз5

Тяжелое течение БА

После ингаляции беоодуала

1

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2

0

■

ггв

Легкое

Легкое перс.течение БА

Ло ингаляции беродуада

(*гз5

интер.течение БА

2гэ Кгэ5

Среднетяжелое течен ие БА

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Таким образом, метод импульсной осциллометрии может быть использован для диагностики бронхиальной обструкции у детей в возрасте 3-5 лет, в том числе с целью выявлений «скрытого бронхоспазма».

При сравнительном анализе показателей БФГ у детей до и после пробы с беродуалом было выявлено статистически значимое (р<0.05) снижение интенсивности дыхательных шумов, уменьшения акустической работы дыхания во всех частотных диапазонах. На фоне действия бронхолитика в диапазоне частот выше 5000 Гц

амплитудных колебаний не регистрировалось, в отличие от исходного исследования, что расценивалось как положительный результат бронходилатационного теста. В меньшей степени это отмечено у детей с легким интермиттирующим течением БА. В этой группе выявлено снижение Кг, отражающего акустическую работу в высокочастотном диапазоне, и значимое снижение акустической работы в общем диапазоне, что свидетельствует о снижении интенсивности турбулентных потоков. "Аку стическая" работа дыхания в высокочастотной области (5-12,6 кГц), снизилась в среднем в гру ппе детей с легким интермиттирующим течением БА на 0,22 нДж и составила 0,23 ±0,02 нДж; при легком персистирующем течении на 0,26 нДж и составила 0.23±0,07нДж; при среднетяжелом и тяжелом течении на 0,34 нДж и на 0,73 нДж и составили 0,15±0,01нДж и 0,23±0,11нДж соответственно. При проведении бронхолитических проб у детей показатели «аку стической» работы легких снижались до нормальных, а иногда достигали и более низких значений. Чем тяжелее было

течение бронхиальной астмы, тем значительнее снижались показатели «акустической» работы дыхания (рисунок 4).

Рис 4. Динамика показателя «акустическая» работа дыхания в высокочастотном диапазоне при проведении бронходилатационного теста

Проведенный анализ показал, что для положительной оценки бронходилатационного теста необходимо зарегистрировать отсутствие изменений в высокочастотном диапазоне, снижение «аку стической» работы дыхания не менее чем на 0,2 нДж, при этом в высокочастотном диапазоне она не должна превышать 0,3 нДж, что говорит о купировании бронхиальной обструкции.

При анализе показателей бронхофонографии после проведенного курса терапии выявлено статистически достоверное (р<0.05, р<0.01) снижение показателя «акустической» работы дыхания в общем и высокочастотном диапазоне. Визуально отмечено значительное уменьшение амплитуды волн дыхательного паттерна во всех частотных диапазонах, что можно расценить как положительный эффект от проведенного лечения (рису нок 5).

Рис 5 Динамика «акустической» работы дыхания в диапазоне >5 кГц до и после терапии обострения бронхиальной астмы

При оценке изменений показателей импульсной осциллометрии уг детей с обострением БА было выявлено статистичеки значимое (р<0.05) снижение дыхательного сопротивления, за счет снижения фрикционного неэластического сопротивления и увеличения эластического сопротивления дыхательных путей. Мы установили, что абсолютное снижение параметров общего дыхательного импеданса ^ге), его резистивного компонента (Яге) на частотах 5 и 20 Гц, смещение резонансной

частоты (Рг) в сторону низких частот и повышения показателя реактивного компонента импеданса (Хгб), свидетельствует о положительном эффекте проводимой терапии (таблица 3).

Таблица 3

Динамика параметров ИО у детей с обострением БА до и после терапии (х+ш)

Показатели До терапии Абсолютное изменение показателя После терапии Р

Рг (Гц) 22,94+0.65 2,33+0,5 20,61±0,46 р<0,01

ггэ (краЛ/э) 1,2+0,01 0.27+0,06 0,93±0,06 р<0,01

Игз5(краЛЛ>) 1,107+0, Ш 0.237+0,04 0,87±0,072 р<0,01

ЯгегООфаЛ/я) 0,68+0,05 0,09+0,05 0,54±0,04 р<0,05

Хге5(кра/1/з) -0,44+0,05 0.21±0,04 -0,23±0,04 р<0,01

При анализе показателей спирометрии после проведенной терапии отмечалось статистически достоверное (р<0.05) увеличение всех скоростных показателей и форсированной жизненной емкости легких (рисунок 6).

Рис 6. Динамика показателей спирометрии у детей с обострением БА до и после

терапии

В процессе терапии обострения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни происходило снижение бронхиального сопротивления Об этом свидетельствует динамика параметров импульсной осциллометрии Снижение бронхиального сопротивления приводило к уменьшению «акустической» работы дыхания по данным бронхофонографии В результате этих изменений восстанавливалась проходимость дыхательных путей, дети могли увеличить как длительность выдоха (увеличивалась ФЖЕЛ), так и его мощность (увеличивались скоростные показатели)

Мы установили, что для оценки эффективности проведенной терапии обострения бронхиальной астмы могут быть использованы все подходящие по возрасту методы функциональной диагностики Критерием улучшения параметров БФГ служит уменьшение показателя «акустической» работы дыхания и отсутствие дыхательных колебаний в высокочастотном диапазоне Для импульсной осциллометрии положительной динамикой служит снижение дыхательного сопротивления за счет уменьшения неэластического и увеличения эластического его компонента

Выводы

1 Наиболее информативными для диагностики бронхообстру ктивного синдрома у детей раннего возраста являются методы бронхофонографии и импульсной осциллометрии с помощью которых выявляются нарушения бронхиальной проходимости, в 82% и 89,3 % соответственно, независимо от тяжести и периода болезни

2 Критерием диагностики нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания методом бронхофонографии являются увеличение «акустической» работы дыхания, регистрация звуковых колебаний в высокочастотном диапазоне (5-12 6 Гц), увеличение амплтхды волн дыхательного паттерна

3 Основными параметрами импульсной осциллометрии в диагностике нарушений бронхиальной проходимости у детей 3-5 лет являются дыхательный импеданс (2гэ) и его резистивный компонент на частотах 5 и 20 Гц (Кгя, Кгйго), дополнительными — реактивный компонент на частоте 5 Гц (Хгэз) и резонансная частота (Л) Степень

изменения указанных параметров напрямую зависит от течения бронхиальной астмы и периода ботезни общий дыхательный импеданс, его резистивный компонент и резонансная частота увеличиваются, а реактивный компонент дыхательного сопротивления \ меныдается

Для диагностики нарушений бронхиальной проходимости у детей первых лет жизни необходимо проводить бронходилатационный тест независимо от тяжести и периода болезни Ингаляции бронхоспазмолитического препарата должны осуществляться через небулайзер Критерием оценки бронходилатационного теста при бронхиальной астме у детей раннего возраста при использовании метода импу тьсной осциллометрии является абсолютное снижение параметров общего дыхательного импеданса ^ге) и его резистивного компонента (Яги), при использовании метода брончофонографии снижение показателя «акустической» работы дыхания (на 0 2 нДж и более) и отсутствие дыхательных колебаний в высокочастотном диапазоне

При тпировании обострения бронхиальной астмы у детей раннего возраста применением неб\ лайзерной терапии беродуалом и пульмикортом по данным бронхофонографии уменьшается показатель «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне и снижаются показатели дыхательного сопротивления по данным имп\ льсной осцихлометрии, при этом у детей 4-5 лет показатели кривой «поток-объем» достигают должных величин

Практические рекомендации

Метод импу льснои осциллометрии рекомендуется применять у детей с Зх лет жизни для выявления нарушений бронхиальной проходимости, ввиду его высокой информативности неинвазивности и простоты использования

Для диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей раннего возраста следует использовать основные показатели ИО - общий дыхательный импеданс (2гэ) и его резистивный компонент на частотах 5 и 20 Гц (Ягм, Егего), дополнительными - реактивныи компонент (Хгв) и резонансная частота (Иг)

3 Метод бронхофонографии рекомендуется использовать для диагностики бронхиальной обструкции, мониторирования течения бронхиальной астмы, проведения бронходилатационных проб у детей раннего возраста

4 Для диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста по данным бронхофонографии следует использовать показатель «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне респираторного паттерна

5 Для диагностики нарушений бронхиальной проходимости у детей первых лет жизни необходимо проводить бронходилатационный тест независимо от тяжести и периода болезни

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Сюракшина М В Функциональная диагностика бронхообстру ктивного синдрома у детей раннего возраста // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» - Орел, 2005 -с 141

2 Сюракшина М В Новые возможности функциональной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - Санкт-Петербург, 2005 - с 361362

3 Балаболкин И И , Тюменцева Е С , Капустина Е Ю , Сюракшина М В , Брянцева О Н Эффективность терапии ингаляционными глюкокортикосткроидами у детей и подростков с тяжелым течением бронхиальной астмы // Материаты XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва , 2005 - с 317

4 Балаболкин И И, Сюракшина М В Медико-биотогические факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2005 - с 84

5 Балаболкин И И , Булгакова В А , Сенцова Т Б , Сюракшина М В Влияние вирусных инфекций на течение атопической бронхиальной астмы у детей //

Материалы IX конгресса педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии» -Москва, 2005 -с 112

6 Балаболкин И И , Тюченцева Е С Лукина О Ф , Ларькова И А, Сюракшина М В, Брянцева О Н Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов и крочонов в терапии бронхиальной астмы у детей и подростков// Материалы научно-практической конференции педиатров России «Фарчакотерапия в педиатрии» -Москва, 2005 - с 42-43

7 Балаболкин ИИ Лукина ОФ Сюракшина МВ Особенности развития бронхообстру ктивного синдрома у детей первых лет жизни // Вопросы современной педиатрии» -2005 - Т, №2 -с 81-82

8 Балаболкин ИИ, Сюракшина МВ Аллергические заболевания у детей и профилактические прививки //Лечащий врач 2005 - №9 - с 18-21

9 Сюракшина МВ, Балаболкин ИИ, Лукина ОФ Функциональные особенности течения атопической бронхиальной астмы у детей первых лет жизни // Вестник педиатрической фармакологии и нчтрициологии - 2008 - №1-с А

Подписано в печать 21 января 2008 г

Формат 60x90/16

Объем 1,5 п л

Тираж 150 экз

Заказ №210108109

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва, ут Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www umverpnnt ru

Актуальность проблемы.

В настоящее время заболевания органов дыхания, сопровождающиеся синдромом бронхиальной обструкции, занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. Бронхиальная астма является ведущей патологией среди аллергических заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, этим заболеванием страдает от 2 до 13% детского населения [3,12,14,22].

В последние годы распространенность бронхиальном астмы продолжает расти, что диктует необходимость изучения механизмов развития' и разработки новых методов* ранней диагностики данного заболевания. Известно, что дебют бронхиальной астмы у большинства больных относится к раннему детскому возрасту. Диагностика её в этом возрастном периоде представляет известные трудности в связи с тем, что нередко возникновение заболевания инициируется острыми респираторными вирусными инфекциями, а проведение традиционных методов функционального исследования органов дыхания для выявления бронхиальной обструкции ограничивает малый возраст пациентов. Противоречивы суждения о структуре причиннозначимой сенсибилизации при данном' заболевании в этой возрастной группе и участии 1§Е опосредуемых реакций в патогенезе бронхиальной астмы у детей первых лет жизни [4,20].

Мало исследованным остается вопрос о состоянии вентиляционной функции легких при бронхиальной астме у детей раннего возраста в периоде ремиссии и обострения. Недостаточно > освещен вопрос об особенностях клинических проявлений и тяжести течения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни.

В раннем возрасте для диагностики бронхиальной астмы используется достаточно ограниченный комплекс диагностических методов. Зачастую диагностика базируется на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования в сочетании с анамнестическими сведениями. Полезным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы в этом возрасте является пробное лечение бронхоспазмолитиками короткого действия и ингаляционными глюкокортикостероидамк (ИГКС). Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза «бронхиальная астма». Исследование функции легких, которое обычно служит основой диагностики БА и важным методом динамического наблюдения, нередко является недостаточно надежным методом у детей младшего1 возраста. До недавнего времени у детей в возрасте до 5 лет отсутствовали объективные методы диагностики нарушений функции внешнего дыхания. Широкое внедрение компьютерных технологий в медицинскую практику способствовало разработке новых неинвазивных методов с использованием спокойного дыхания, позволяющих диагностировать нарушения бронхиальной проходимости у детей раннего возраста.

Исследования функции внешнего дыхания методами бронхофонографии и импульсной осциллометрии до настоящего времени мало использовались в педиатрии.

Несмотря на множество работ, посвященных бронхиальной астме у детей раннего возраста, остаются нерешенными вопросы диагностики этого заболевания. До сих пор не существует единых критериев для уточнения тяжести течения болезни [8,27,30]. Остается мало исследованной у детей первых лет жизни возможность оценки эффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолитическими препаратами и ингаляционными глюкокортикостероидами при обострении бронхиальной астмы.

Цель работы:

Установить возможности использования функциональных методов исследования у детей первых лет жизни для диагностики нарушений бронхиальной проходимости и оценки течения бронхиальной астмы.

Задачи исследования.

1. Установить наиболее информативные и доступные функциональные методы исследования в диагностике бронхиальной астмы у детей младшего возраста в зависимости от периода и тяжести болезни.

2. Исследовать характер и выраженность изменений параметров бронхофонограмм у детей 1-5 лет, больных Б А с различной степенью4 тяжести и периодом заболевания.

3. Изучить характер и выраженность изменений показателей импульсной осциллометрии в зависимости от периода и тяжести БА у детей первых лет жизни.

4. Определить функциональные критерии эффективности небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками короткого действия (беродуал) и ингаляционными гл юкокорти костероидами (пульмикорт) при бронхиальной астме у детей первых лет жизни.

Научная новизна.

Впервые изучена информативность функциональных методов исследования в диагностике бронхиальной астмы у детей младшего возраста.

Исследованы изменения параметров импульсной осциллометрии и бронхофонографии в зависимости от тяжести и периода болезни.

Доказана возможность диагностики бронхообструктивного синдрома методом бронхофонографии и импульсной осцшшометрии при отсутствии клинических проявлений болезни.

Выявлено, что методы бронхофонографии и импульсной осцшшометрии позволяют уточнять степень выраженности обструкции дыхательных путей и ее обратимость при проведении бронходилатационных тестов у детей, где использование классических методов функциональной диагностики затруднено или невозможно.

Подтверждена возможность проведения исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии у детей 4-5 лет при увеличении времени исследования как минимум, вдвое и проведении исследования в игровой форме. С

Практическая значимость.

Определены критерии диагностики бронхообструктивного синдрома по данным бронхофонографии и импульсной осцшшометрии.

Выявлены параметры бронхофонографии у здоровых детей раннего возраста и предложены нормативы показателя «акустической» работы дыхания.

Выявлены особенности изменений по данным бронхофонографии и импульсной осцшшометрии, характерные для нарушений бронхиальной проходимости у детей раннего возраста, в зависимости от периода и тяжести бронхиальной астмы.

Установлено, что новые методы функциональной диагностики могут служить критериями эффективности небулайзерной терапии пульмикортом и беродуалом у детей раннего возраста

Доказана необходимость использования бронхофонографии и импульсной осциллометрии для диагностики бронхиальной астмы у детей первых лет жизни

Полученные результаты позволят усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения бронхиальной астмы у детей первых лет жизни.

Выводы:

1. Наиболее информативными для диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста являются методы бронхофонографии и импульсной осциллометрии, с помощью которых выявляются нарушения бронхиальной проходимости, в 82% и 89,3% соответственно, независимо от тяжести и периода болезни.

2. Критерием диагностики нарушений бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания методом бронхофонографии являются: увеличение «акустической» работы дыхания, регистрация колебаний в высокочастотном диапазоне (5-12,6 Гц), увеличение амплитуды волн дыхательного паттерна.

3. Основными параметрами импульсной осциллометрии в диагностике нарушений бронхиальной проходимости у детей 3-5 лет являются дыхательный импеданс ^ге) и его резистивный компонент на частотах 5 и 20 Гц (Дгвб, Кг820), дополнительными — реактивный компонент и резонансная частота (Бг). Степень изменения указанных параметров напрямую зависит от течения бронхиальной астмы и периода болезни: общий дыхательный импеданс, его резистивный компонент и резонансная частота увеличиваются, а реактивный компонент дыхательного сопротивления уменьшается.

4. Для диагностики нарушений бронхиальной проходимости у детей первых лет жизни необходимо проводить бронходилатационный тест независимо от тяжести и периода болезни. Ингаляции бронхоспазмолитического препарата должны осуществляться через небулайзер. Критерием оценки бронходилатационного теста при бронхиальной астме у детей раннего возраста при использовании метода импульсной осциллометрии является абсолютное снижение параметров общего дыхательного импеданса ^ге) и его резистивного компонента (Ктеб); при использовании метода бронхофонографии снижение показателя «акустической» работы дыхания (на 0,2 нДж и более) и отсутствие дыхательных колебаний в высокочастотном диапазоне.

5. При купировании обострения бронхиальной астмы у детей раннего возраста применением небулай зерной терапии беродуалом и пульмикортом по данным бронхофонографии уменьшается показатель «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне и снижаются показатели дыхательного сопротивления по данным импульсной осциллометрии, при этом у детей 4-5 лет показатели кривой «поток-объем» достигают должных величин.

Практические рекомендации:

1 Метод импульсной осциллометрии рекомендуется применять у детей с Зх лет жизни для выявления нарушений бронхиальной проходимости, ввиду его высокой информативности, неинвазивносш и простоты использования.

2 Для диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей раннего возраста следует использовать основные показатели ИО - общий дыхательный импеданс (^хб) и его резистивный компонент на частотах 5 и 20 Гц (Дгвб Клз20), дополнительными — реактивный компонент (Хгз) и резонансная частота (Рг).

3 Метод бронхофонографии рекомендуется использовать для выявления бронхиальной обструкции, мониторирования течения бронхиальной астмы, проведения бронходилатационных проб у детей раннего возраста.

4 Для диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста по данным бронхофонографии следует использовать показатель «акустической» работы дыхания в высокочастотном диапазоне респираторного паттерна.

5 Для диагностики нарушений бронхиальной проходимости у детей первых лет жизни необходимо проводить бронходилатационный тест независимо от тяжести и периода болезни.