Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Контрактильно-перфузионные взаимоотношения при вегетативно-дисгармональной миокардиодистрофии у женщин в климактерическом периоде

~ 4 Министерство здравоохранения Российской велер&да Московский ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Стоматологический Институт имени Н. А. Оемаяко

На правах рукописи

ВОРОНИН Вячеслав Анатольевич

УДК 616.127-007.17:618.173

КОИТРАКТИЛЫЮ- ПЕРФУЗИОШШЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ВЕГЕТАТИВНО- ДИСГОРМОНААНОЙ МИОКАРДИО ДИСТРОФИИ У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ.

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертант на соискание ученой степени кандидата медицинских наух

Москва - 1992 г.

г

Работа выполнена в Российском Кяиюко-диагностическом Центр Минздрава РФ

Научный руководитель - доктор медицинских наук Евгений Владимирович Померанцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Никитович Беленков; доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин.

Ведущая организация - МОШКИ им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится "_"__1992 г.

в_ часов на заседании Специализированного Совета Д 084.08. (

в Московском Медицинском Стоматологическом Институте им. Е А. О машко по адресу: г. Мэсква, ул. Каляевская д. 18, строение 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им. Е А. Семашко по адресу: г. Москва, ул. Вучетича 9-А.

Автореферат разослан "_" _1992 г.

Ученый секретарь Специализированного. Совета доктор медицинских наук,

профессор Л Л. Кириче

обдая Характеристика работы.

Актуальность темы. Вегетативно-дисгормональная- миокардио-дистрофия (ВДМ), возникающая у женщин в пре- и менопаузе при патологическом течении климакса, несмотря на относительно благополучный прогноз для жизни, зачастую приводит к снижению трудоспособности и ухудшению качества жизни (Е. М. Вихляева, 1966; A.B. Сумароков, B.C. Моисеев, 1978; А. И. Воробьев, Т. Е Шишкова 1980; В. Г. Попов с соавт. 1982; Н. Е. Кретова 1986; В. Л Сметник с со-авт. , 1988; К. С. Крымская, 1989;). Сложность изучения этой проблемы заключается в том, что врачи - исследователи при обследовании женщин с ВДМ, как правило, ограничены в выборе методики исследования, так как проведение высокоинформативных инвазивных процедур (коронарная ангиография, исследование метаболизма миокарда по анализу проб притекающей и оттекающей от миокарда крови и зн-домиокардиальная биопсия) достаточно сложно, трудоемко, не безразлично для больных и вряд ли обосновано с клинических позиций. Вместе с тем, наличие и характер поражения миокарда при этом клиническом синдроме нуждаются в доказательстве и уточнении.

Возможности неинваэивных методов исследования сердца за последнее десятилетие значительно расширились. Так, ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ) позволяет не только получить информацию о размерах камер сердца, но и детально охарактеризовать насосную функцию, сократимость и состояние диаотолического расслабления (Ю. IL Беленков, 1983; ■ D. Gibson et al. , 1373; Feigenbaum H. ,1976; H. Hanrath et al.). Постоянно совершенствуемый метод сцинткграфии миокарда с хлоридом 201-Таллия (201-Т1) дает информацию как о дефектах перфузии при поражении коронарных артерий, так и о метаболической активности миокарда (Н. D. Schoen, 1982; D. S. Kaycton et al., 1989; P. Pieri et al., 1990). Комплексное применение современных неинваэивных методов диагностики у больных ВДМ может привнести новую объективную информацию о природе заболевания и о патогенетических путях его развития. Весьма важно

л

также сопоставление результатов этих исследований со ставшими уже традиционными результатами анализа ЭКГ в покие, даьными суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, результатами проб с физической

нагрузкой на велоэргомегре (ВЭП) и других функциональных тестон.

Целью настоящего исследования явилось: оценить наличие, характер и тяжесть поражения миокарда у больных ВДМ и определить роль комплекса неинвазивных исследований в дифференциальной диагностике с ИБС.

^МШУИ .iic следован ия:

1. С помощью комплекса клинико-инструментальных методов исследования, включающего ЗхоИ1, сцинтиграфию миокарда с 201-Т1, мо-ниторироьание ЭКГ по Холтеру и пробу с физической нагрузкой на велоэргометре изучить состояние миокарда левого желудочка в группе женщин - в конце детородного периода в разные фазы менструального цикла и женщин с физиологическим течением климакса;

2. Провести с помощью комплекса неинваэивных исследований сравнительную характеристику состояния сердца у больных с ВДМ и ИБП в возрастном аспекте.

3. Оценить клиническую и диагностическую значимость применяемых методов в исследуемых группах.

4. Разработать на этой основе рекомендации tío диагностике и дифференциальной диагностике ВДМ.

Научная новизна_работы. Впервые на значительном количестве

наблюдений проведено изучение состояния перфузии, метаболической активности миокарда и насосной функции левого желудочка у женщин различных возрастных групп, как без патологии сердечно-сосудистой системы, так и с клиническими проявлениями ВДМ и ИБС.

Получено подтзерддение поражения миокарда у больных вегетативно- дисгормэнальной миокардиодистрофией.

Апробирована в клинике оригинальная методика исследования метаболической активности кардисмиоцитов с помощью отсроченной сцинтиграфли миокарда с 201-Т1.

П^аотитеск^еШМ^ Благодаря изучению клиничес-

кой роли комплекса современных неинваэивных методов исследования определено их моего и принципы интерпретации результатов у женщин с климактерическим синдромом и ЩМ, приведет к использованию бояее рациональных алгоритмов обследования и, в конечном счете -

адекватному лечению ВДМ.

Ре^иза_!шя__резульга'го_в_рабош^ Рекомендации по дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогешшх поражений миокарда у женщин внедрен» в клиническую практику работы отделений неотложной, общей кардиологии, функциональной диагностики и радиоиаотопной диагностики РКДЦ МЛ РФ. Принципы интерпретации результатов ультразвукового исследования применяются в практике работы отделения функциональной диагностики Центральной Клинической больницы Медицинского центра при Правительстве РФ.

По теме диссертации сделано 3 рационализаторских предложения N339 ог 30. 10. 86 ММСИ им. Н. А. Семашко, N02 от 4.03.87 ОСБП 4-го Главного управления при МЗ СССР, N20 от 01.06.89 ОСЕП 4-го Главного управления при МЗ СССР.

состоялась 27 мая 1992 года на совместном заседании кафедры внутренних болезней N0 1 Московского Медицинского Стоматологического Института им. Л А. Семашко и Российского Клинико-диагностического Центра Минздрава РФ.

Основные результаты диссертации доложены на:

- научной конференции молодых специалистов 4-го ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1984);

- научно-практической конференции Объедикелной спецбольницы с поликлиникой 4- го ГУ при Минздраве СССР, посвященной Герою Социалистического труда, лауреату Государственной премии, заслуженному деятелю науки РС<КР, профессору Попову В.Г (Москва, 1984);

- Московском городском научном обществе терапевтов (Москва, 1985);

- научно-практической конференции врачей в год десятилетия Объединенной спецбольницы с поликлиникой 4-го ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1986);

- научно-практической конференции молодых врачей Обт-едииен-ной спецбольницы с поликлиникой 4-го ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1987);

- научной конференции молодых специалистов 4 ГУ при МЗ СОСР (Москва, 1988).

- б -

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе методические рекомендации по клинической эхокардиографии.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 184 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Материал иллюстрирован 30 таблицами, 15 рисунками. Список литературы включает 401 источников (отечественных 217, зарубежных 184).

основное содержание работы.

Характеристика обследованных пациенток.

Обследовано 85 женщин в возрасте от 39 до 68 лет, средний возраст 52,8+1,8 лет.

В соответствии с задачами исследования было сформировано 4 группы:

1-я 16 женшин с физиологическим климактерием, 52,7+1,0 лет.

2-я 22 больные с развитием ЕДМ, 52,2+1,2 лет.

3-я 19 женщин с физиологическим менструальным циклом, 43,2+1,4 года

4-я 28 больных ИБС, 63,211,2 лет.

Диагноз ВДМ устанавливали на основании клинических проявлений климактерического синдрома при наличии кардиалгии, ощущений перебоев в работе сердца и изменений, фазы реполяризации на ЭКГ в покое.

Диагноз ИБС устанавливали в соответствии с рекомендациями ВОЗ при обязательном наличии положительных проб с физической нагрузкой на велоэргометре или чрезпищеводной электрокардиостимуляции. У части больных поражение коронарных артерий документировалось при коронароангиографии. В этой группе, больных отмечалась преимущественно стенокардия 2-го и 3-го функционального класса по Канадской классификации. Больные с указаниями на очаговое поражение или перенесенный в прошлом инфаркт миокарда из анализа исключались.

Методы исследования.

У всех больных подробно анализировали структуру кардиалги-

- G -

ческого синдрома. Проводили комплексное клинико-инструшнтальное исследование.

Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на приборах "Mark-500" и "Ultramark-ß" фирмы "ATL", США, "Acusón 128", фирмы "Acusón", США и "Sonos-1ООО" фирмы "Hewlett-Packard", США.

При исследовании определялись конечный диастоличеекий (Да, см) и систолический (Дс.см) диаметры ЛЖ, толщина вадней стенки (Тзсд и Тзсс.мм) и межжелудочковой перегородки (Тмжпд и Тмжпо.мм) в диастолу и систолу. Соответствующие диаметрам объемы Полости ЛЖ конечно-диастолический (КДО.мл) и конечно-систолический (КСО,мл) вычислялись по формуле Teichholz (1972). Большинство расчетных показателей выражались в виде индексов, т.е. отношений их абсолютных величин к площади поберхности тела пациентов (Зт.мЙ).

Расчетные показатели, определявшиеся по общепринятым формулам, включали конечно-диастолический индекс ( КДИ, см/м2), ударный (УИ,мл/м2) и сердечный (СИ,л/мин./м2) индексы, фракцию выброса (ФВД), среднюю скорость циркулярного укорочения волокон Миокарда ЛЖ ( Vcf,окр/сек), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (Z/4S.X), корригированную скорость утолщения задней стенки (КСУэс.с-t), коэффициент объем/давление (к V/P), индекс ударной работы ( ИУР, гУм2), внутримиокардиальное напряжение стейок миокарда (ВМН) М, индекс массы миокарда ( ИШ, г/м2).

Такке использовались временные показатели периодов сокращения (te,с) и расслабления (tp,c) задней стенки M Jipóle этого, рассчитывали регионарный индекс релаксации (РИР) предложенный ЕЮ. Стажкиным (1985) как соотношение временных интервалов сокращения и расслабления задней стенки Ж

Диастолическое заполнение M оценивали по продолжительности фаз - быстрого наполнения (Бн.сек), редуцированного или медленного наполнения (Мн.сек) и систолы предсердия (Сп.сеЮ- За условную точку разграничения фаз быстрого и редуцированного наполнения принимали 20X снижение пика скорости изменения переднезаднего размера Ж По соответствующим размерам M в каддую фазу диастолы

уценивали гемодинамический профиль ваполнения M по показателям фракции быстрого наполнения (ФВНД), фракции медленного наполнения ( ФМН, X.) и фракции систолы предсердия (®Ш,%).

Сцингиграфическое исследование сердца с 201-Т1 проводили на гамма-камере "Ohio Nuclear", США с системой обработки данных "Garnie -11" (компьютер PDP - 11/34, фирмы Digital Equipment Corporation, США) после внутривенного введения 85 МБк 201-Т1.

Исследование проводилось по оригинальной методике, разработанной в нашем Центре (Р.К Михайлова с соавт.. 1986). Исходные бцинтиграммы (ИСЦГ) регистрировались сразу после болюсного Внутривенного введения изотопа в прямой, левой косой 30 и 60 градусов проекциях. Повторно регистрация изображений (отсроченные сцинтиг-рамш) проводилась в тех же проекциях и условиях сбора информации через 24 часа. Хорошо известно, что исходные сцинтиграммы отражают перфузию миокарда Отсроченные сцинтиграммы (ОСЦГ), зарегистрированные по данной методике, свидетельствуют о перераспределении таллия в условиях равновесной концентрации изотопа между тканями и кровью (Ласкин С. А.. 1969; Sohoen И. D., 1982; P. Pieri et al. , 1990). Это отражает включение радиофармпрепарата в калий-натриевуто АТФазную клеточную помпу, т. е. метаболическую активность кардиомиоцитов. Количественная оценка сцинтиграмм состояла в определении процентной доли повышенного(++), хорошего(+), сниженного^-) и резко сниженного!-) накопления или захвата индикатора для Есего миокарда левого келудочка в каждой проекции и усреднение, Визуальный анализ ваключался в локализации участков изменений накопления радиофармпрепаргта,. определении диффузнооти или очаговое 'и этого феномена

Электрофизиологические исследования включали в себя регистрацию ЭКГ* в стандартных 12 отведениях в покое, суточное ЭКГ-моии-торирование по Хэлтеру с • помощью носимых регистраторов типа "Medilog- 4000-111", фирмы "Oxford №dical Limited", Англия. Учитывали изменения фазы реполлри^агщга: уровень смещения сегмента БГ относительно изолинии (ST+-), зубца Т (Т+.+-,-), частоту пред-еерьньк (ШС) к желудочковых (ЮС) экстрасистол, пароскизмов суп-

- 8 -

равентрикулярной тахикардии (СВТ) и пр.

Пробу с дозированной физической нагрузкой проводили на вело-зргометре "Tunturi EL 400", ФРГ по методике ступенчато возрастающих нагрузок, начиная с 25 Вт, с регистрацией ЭКГ в 12 отведениях. Длительность каадой ступени нагрузки составляла 3 минуты. Черев каждые 3 минуты на каждой ступени и в течение востаноЕитель-ного периода измеряли артериальное давление по методу Короткива. Результаты ВЭП оценивали по общепринятым критериям (Д.М. Аронов, 1979; В» Е Аникин с соавт., 1982).

За 1-2 дня до выполнения пробы больным отменяли бета-адре-ноблокаторы и накануне - нитраты пролонгированного действия.

Функциональное состояние больных ИБС оценивалось с учетом жалоб больных и результатов ВЭП по Канадской классификации.

В тех случаях, когда субмаксимальная нагрузка не была достигнута, диагноз основывался на результатах чревпищэводной предсер-дной стимуляции сердца. У 7 больных была выполнена селективная коронарная ангиография в лаборатории рентгеноангиографии РКНЦ АМН РФ.

Цри биохимическом исследовании сыворотки крови проводили определение концентрации общего холестерина и триглицеридов на биохимическом анализаторе "FP-900", фирмы "Labsystem", Финляндия с использованием наборов 4ирмы "BoehrInger", ФРГ, основанных на энзиматическом колориметрическом методе.

Эстрадиол (Эстр), прогестерон (Прог), лгоеинизируюпщй (ЛГ) и фолликулостимулирувдий (КГ) гормоны крови определялись радиоиммунологическим' методом с меченным Тритием на счетчике "LKB", Швеция с помощью наборов фирмы "Sonn", Франция-Италия.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами вариационной статистики с определением достоверности различий средних величин по парному и непарному t-тесту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнении результатов обследования женщин с физиологическим климаксом в первые 5-ть лет менопаузы (1-я группа) и больных' ВДЫ того ..же возраста (2-я группа) были отмечены достоверные

различия показателей гормонального профиля крови, проявляющиеся (Рис.1) повышением гонадотропных гормонов и снижением содержания эстрогенов, что являлось отражением патологического течения климакса. Биохимических факторов риска атеросклероза у женшцн обеих групп выявлено не было.

На ЭКГ в покое у больных ВДМ (Рис.8) отмечались изменения фазы релоляризации желудочков, проявляющиеся смещениями сегмента БТ не более 1 мм, изменениями волны Т в виде ее изоэлектричности, режа - негативиэации или двухфаэности. Нарушения ритма сердца сводились преимущественно к наджелудочковой экстрасистолии. В группе здоровых женшин изменений ЭКГ покоя отмечено не было.

При суточном ЗКГ-мониторировании (Рис.2), для больных ВДМ была характерна более высокая частота эктопических нарушений ритма сердца как по числу больных, так и по количеству экстрасистол, причем предсердяая активность преобладала. Суправентрикулярные пароксиэмальные нарушения ритма были лишь у больных ВДМ. Показатели суточного мониторирования ЭКГ здоровых женщин соответствовали фоновым значениям электрической активности сердца.

ВелоэрГометрическая проба (Рис.3) выявила достоверно меньшую толерантность к физической нагрузке у больных ВДМ и, как следствие этого - несколько большее число сомнительных результатов ВЭП.

Срашейш результатов ЭхоКГ (Рис. 4) показало, что меньшему конеОДо-диастадда^кщу размеру левого желудочка и сердечному индексу . больных ЩЕЙ ©©ответствовали более высокие показатели сокра-шш, чем у здоровых женщин. Вместе с тем, снижение регионарного индекса релаксации желудочка и фазы медленного наполнения при увеличении гемодинамического вклада систолы предсердия свидетельствовали об изменении диастдлической функции левого желудочка в виде снижения его податливости. Мы полагаем, что повышение сократимости, не реализующееся более высокой насосьой функцией левого келудоЧ1са носит в данной ситуации компенсаторный характер.

При количественной оценке исходных сцинтиграмм (Рис.5) в обеих группах женщин перфузия миокарда соответствовала нормально-

Рис. 1 Гормональный профиль

"Рис.З Показатели ВЭП

100 г

-! v.

• с^бм Ц

äOr . Рис.2 Пониюрировйниг ЗКГ

Рис.4 Показатели ЭхоКГ

Рис. 5. Количественный акаляз исходны* и отсроченных сцинтиграш.

ИСЦГ 1 группа

ОСЦГ 1 группа

Б ++

! L. +-

ИСЦГ

-руппа

ОСЦГ 2 группа

:

/•■

f ■ К

'' г- - .--А ' f.

4 J

* »

/

Г*'

Ч

¿s

му уровью. Однако, если у здоровых женщин такие же уровни накопления изотопа были отмечены на отсроченных сцинтиграммах, то у больных ВДМ доля сниженного накопления изотопа била больше, а хорошего - соответственно меньше. Таким ооразом, у здоровых женщин имеется тесная взаимосвязь между лерфуэи:;шыми и метаболизм-зависимыми сцинтиграммами при нормальной сократительной и насосной функции левого желудочка. Напротив, у больных ВДМ при сохранной перфузии миокарда имелось снижение накопления изотопа, свидетельствующее о снижении метаболической активности кардиомиоцитов.

При визуальном анализе исходные сцинтиграммы в группе больных ВДМ, а также исходные и отсроченные сцинтиграммы здоровых женщин носили гомогенный характер. На отсроченных we сцинтиграммах у пациенток с ВДМ было выявлено диффузное чередование мелких участков с различной интенсивностью накопления индикатора от рее-ко сниженного до повышенного.

Мы охарактеризовали этот феномен как "пестрота" сцинтигра-фического изображения. Диффузно сниженная метаболическая активность сочеталась у этих больных с снижением содержания эстрогенов, гипергестагенемией и снижением диастолической податливости левого желудочка. По данным литературы (Г. Ф. Ланг, 1936; В. Г. Попов с соавт. 1976; А. И. Воробьев, 1980; В. С. Пауков, ЕА «ролов, 1982; EX. Василенко с соавт. 1990), такие состояния и сопровождаются дистрофией миокарда. По-видимому, "пестрота" изображения на отсроченных сцинтиграммах является отражением дистрофических.изменений в сердечной мышце.

Сравнение результатов обследования здоровых женщин с сохранной менструальной функцией (3-я группа) и находящихся в первые 5 лет менопаузы (1-я группа) проведено нами с целью выявления возрастных особенностей клинико-инструментальной характеристики сердца женщины. При сравнении этих групп достоверных различий не было отмечено ни в биохимическом анализе крови, ки на ЭКГ в покое и суточном ЭКГ-мониторировании. К немногим различиям между 1-й и 3-й.группами при ЭхоКГ необходимо отнести большую массу миокарда (ИММ - 78,8i2,5~ и 72,2t2,3 г/м2, при р<0,05), большую ударную ра-

боту (ИУР - 52,4±1,9 И 46,6+2,3 г/м2, при р<0,05) и меньшее внут-римиокардиальное напряжение стегни (ВМН - 207,3+4,8 и 229,9+7,2 дин/см2, при р<0,01) ЛК у женщин в менопаузе. По-видимому, эти различия и отражают возрастные особенности сердца.

В обеих группах эдоровых женщин перфузионные сцинтиграммы соответствовали отсроченным, только у женщин с сохранной менструальной функцией доли захвата и накопления изотопа были несколько ниже. В связи с тем, что эти пациентки были обследованы без учета фазы менструального цикла, мы выделили подгруппу из 9 человек, которым ЭхоКГ и сцинтиграфия были проведены раздельно, в 1-ю и 2-ю фазы цикла.

Колебания гормонального профиля крови у этих женщин (Рис.6) соответствовали норме. 2-я фаза менструального цикла характеризовалась физиологическим повышением содержания эстрадиола, прогестерона, лютеиниэирующего гормона и снижением концентрации фолли-кулостимулирующего гормона.

По данным ЭхоКГ (Рис. 7), в этой подгруппе женщин имел место эукинетический тип гемодинамики, однако, во 2-ю фазу менструального цикла показатели насосной функции левого желудочка и сократимости были выше, чем в 1-ю. В ответ на повышение сократимости было отмечено увеличение диастолического заполнения левого желудочка в основном за счет фазы быстрого наполнения.

При сцинтиграфии миокарда (Рис.18) в 1-ю фазу менструальноно-го цикла имели.место нормальная количественная и визуальная характеристики перфузионных сцинтиграмм. На отсроченных сцинтиграммах отмечалось снижение накопления изотопа за счет увеличения доли сниженного накопления.

Во. 2-ю фазу менструального цикла было отмечено уменьшение уровня перфузии миокарда с возрастанием доли сниженного захвата изотопа, как и на отсроченных сцинтиграммах в 1-ю фазу. Напротив, отсроченные сцинтиграммы во 2-ю фазу цикла указывали на адекватную метаболическую активность кардиоцитов.

При визуальном анализе сцинтиграмм участки с гетерогенным снижением накоплением изотопа на отсроченных сцинтиграммах лока-

Рис.6 Гормональный профиль в разнме фазы цикла

Рис.7 Показатели ЭхоКГ в разине фази цикла

лиэовшшсь преимущественно в передне-базальных и верхушечных отделах левого желудочка в 1-ю фазу цикла. Во 2-ю же фазу, при гомогенном распределении изотопа на метаболизм-зависимых лцигггчг раммах на перфуаионных выявлялось локальное гетерогенное снижении захвата в тех же сегментах, что и на отсроченных изображениях в 1-ю фазу цикла.

Интерпретация сцинтиграфичеоких данных, не противоречит об непринятым представлениям о том, что п норме оазальные и передне верхушечные отделы левого желудочка при зукинегическом типе гемодинамики могут быть относительно гипокинетичны и активно включаться в сердечную деятельность только при появлении потребности организма в большем сердечном выбросе, как например при физической нагрувке (6. 6епз1п1, 1984). Таким образом, становится понятной причина относительного локального снижения метаболической активности карлиомиоцитов в этих отделах миокарда в первую фазу цикла и гомогенность перераспределения индикатора нь отсроченных сцинтиграммах во 2-ю фазу. Это обусловлено тгм, что под влиянием естественных циклических нейро-гормональных колебаний в организме женщины происходит повышение сократительной функции сердца в процессе подготовки к менструации, что в свою очередь увеличивает коронарный кровоток и из-за ускоренного пассажа крови через гиперкинетический миокард обуславливает снижение захвата изотопа на перфузионных сцинтиграммах во 2-ю да&У цикла.

Данный раздел работы демонстрирует, что естественные дика и ческие изменения гормонального фона у здоровых ж&ьцшн жаг-ынают заметное влияние на перфузионные, метаболические и контрактильные взаимоотношения миокарда.

Мы полагаем, что эти особенности сцинтиграмм у женщин о сохранным менструальным циклом следует учитывать для избежания ложно-положительных результатов в плане диагностики ИБС,

Сравнение кардиалгического синдрома у больных ИБС (4-я группа) и ВДМ (2-я группа) выявило характерные различия. Так, больных ВДО характеризовал атипичный характер болей, их локализации, иррадиации, отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от

Рис.0 Показатели ЭКГ покоя Рис 9 Пониторированиг ЭКГ

приема нитроглицерина.

В биохимических анализах крови у больных ИБС была отмечена гиперхолестерин- и триглицеридемия. Показатели гормонального профиля в группах не различались между собой.

На ЭКГ покоя (Рис.8) у больных ИБС отмечалась несколько меньшая частота смещений сегмента БТ, волна Т значительно чаще был негативной, а частота желудочковой эктопической активности преобладала в отличие от больных ВДМ.

Суточное мониторирование ЭКГ (Рис.9) подтверждало преобладание желудочковой эктопической активности у больных ИБС, а также в значительном числе случаев выявляло транэиторные изменения сегмента ЭТ. По-видимому, желудочковая эктопия у этих больных свидетельствовала об ишемическом поражении миокарда, а не о расстройстве механизмов регуляции сердечной деятельности, как у больных ВДМ.

Велоэргометрическую пробу больных ИБС (Рис.10) характеризовало подавляющее количество положительных результатов при достоверно меньшей мощности пороговой нагрузки.

Размеры-левого желудочка и сердечный индекс (Рис. Ш при ЭхоКГ у больных ИБС были выше, нежели в группе больных ВДМ. При этом, показатели сократимости миокарда были достоверно ниже, а изменения диастолической функции сердца, как и у женщин с ВДМ, указывали на снижение податливости миокарда левого желудочка. Таким образом, сходной чертой больных ИБС и ВДМ являлось повышение ригидности стенки левого желудочка. При этом, относительно меньший уровень сократимости при ИБС на фоне большего конечнодиасто-лического объема левого желудочка являлся существенным различием.

Сравнение результатов (Рис.13) количественного анализа сцин-гиграмм при нормальных перфузионных изображениях в обеих группах выявило однонаправленную динамику, выражающуюся снижением накопления изотопа на отсроченных сцинтиграммах примерно в равной степени. Эго говорит о процессах, свидетельствующих об изменениях метаболической активности миокарда в сравниваемых группах больных.

Рис. 12. Количвб-пенша анализ исходных и отсроченных сцнитиграш.

Рис. 13. ЛолнчествекшЛ авалю жяохпк м отсрочен»« сцшомгршм.

ИСЦГ 2 группы

ОСЦГ 2-й группы

ИСЦГ 4 группы

ОСЦГ 4 группы

йлесте с тем, если у больных ВДМ визуальный анаглв отсроченных сцинтиграмм демонстрировал характерную "пестроту" изображений с диффуано гетерогенным снижение накопления препарата, то у больных ИБС при гомогенных перфуэионных сцинтиграммах, на отсроченных изображениях отмечено четко сегментарное гетерогенное снижение накопления изотопа, соответствующее бассейну кровоснабжения пораженной коронарной артерии и воне изменений ЭКГ в покое и при ВЭа Таким образом, мы впервые продемонстрировали не только сцин-тиграфические проявления метаболических нарушений миокарда при его дистрофии у больных ЕДЫ, но и выявили локальные нарушения метаболизма миокарда в воне, соответствующей пэ локализации области ишемии у больных ИБС в покое при сохранной перфузии миокарда

Сравнение диагностической чувствительности применявшихся нами методов исследования показало (Табл.1), что в диагностике ИБС наибольшее количество положительных резутьтатов дает анализ отсроченных сцинтиграмм. При ЕДЫ - ЭКГ в состоянии покоя (Табл.2). Оба эти метода относительно малоспецифичны. Поэтому, оптимальным инструментальным комплексом веинвавивной диагностики ИБО является сочетание сцинтиграфии миокарда с 201-ТЬ и БЭП, а поражения миокарда при ВДМ - ЭКГ в покое и сцинтиграфия.

Т А Б Л И Ц А 1. ЧАСТОТА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ УВОЛЬНЫХ ИБС.

Мзтод Число больных (п-28) X

1. Суточное ЭКГ-монитори-

рование (СМ) 13 , 4б,4

2.ВЭП 19 67,9

3. Анализ СЦГ . 22 78,6

4. СМ+ВЭП 9 .22,1

Б. СМИ2ЦГ 12 42,9

6. ВЭП+ЭДГ 18 64,2

ТАБЛИЦА 2. ЧАСТОТА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕСТОВ У БОЛЬНЫХ ВДМ.

Метод Число больных (п-28) X

1. ЭКГ в покое 21 95,5

2. ВЭП 7 31,8

3. Анализ СЦГ 17 77,3

-4."§КГ+ВЭП 7 31,8

5. ЭКГ+СЦГ 14 63,6

б. ВЭП+СЦГ 4 18,2

Таким образом, проведенное нами комплексное обследование группы женщин в различные возрастные периоды, включая пациенток с клиническими проявлениями ВДМ и ИБС позволило описать особенности патофизиологии этих заболеваний и выявить проявления нейро-эндок-ринной регуляции сердечной деятельности.

выводы:

1. У здоровых ленщин в период завершения репродуктивного возраста физиологическая гормональная регуляция менструального цикла во многом определяет показателя кардиогемодинашжи, перфу-вии и метаболизма миокарда.

2. Для женщин с физиологическим течением климакса характерны эукинетичский тип гемодинамики, сопряженность систоло-диастоли-ческой функции левого желудочка и процессов распределения и перераспределения 201-Т1 по миокарду.

3. ВДМ проявляется снижением диастолической податливости миокарда при компенсаторном увеличении его сократимости. Сцинтигра-фия с 201-Т1 свидетельствует о диффузном нарушении процессов метаболизма миокарда.

4. Результаты сциктиграфии миокарда с 201-Т1, проводимой по

модифицированной нами методике показали характерные различия между больными ИБС и ВДМ. При ИБС снижение накопления изотопа на отсроченных сцинтиграммах имеет место в участке левого желудочка, кровоснабжаемом пораженной коронарной артерией. При ВДМ, отсроченные сцинтиграммы приобретают "пестрый" вид из-за диффузного чередования участков с высоким и низким накоплением индикатора во всех проекциях.

5. ЗхоКГ выявляет присущие дистрофии изменения диастоличес-кой функции левого желудочка и может применяться не столько для целей дифференциальной диагностики, сколько для оценки тяжести поражения миокарда

практические рекомендации.

1. Сцинтиграфия миокарда с 201-Т1 у женщин с сохранной менструальной функцией может давать ложно-положительные результаты, проявляющиеся либо сегментарньм снижением перфузии в апикальных , передне-перегородочных и базальных сегментах, либо снижением накопления препарата в тех же отделах на отсроченных сцинтиграммах. Данные сцинтиграфии должны в сттих случаях интерпретироваться с учетом клинической картины заболевания и фазы менструального цикла.

. 2. Оптимальной комбинацией для выявления ИБС является сочетание ВЭП и сцинтиграфии с 201-Т1, обладающей высокой чувствительностью и достаточной спицифичностью.

3. Для подтверждения дистрофических изменений миокарда у больных ВДМ оптимальным является сочетание анализа ЭКГ в состоянии покоя и данных сцинтиграфии миокарда с 201-Т1 при негативных результатах ВЭП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комплексный метод исследования центральной и периферической гемодинамики. // В сборнике: Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. - М. - 1986. - С. 10-13./ в соавт. с Поповым В. Г.., Солдаткиной Л. R , Николенко Н. Ю. и др. /.

2. Вегетативно--дисгормонсльная миокардиодистрофия (клиника,

диагностика, лечение).//Тер. архив. - 1987. N 1. - С. 134- 135. Отчет: Московское городское научное общество терапевтов, М, 13 февраля, 1985./ в соавт. с Нечаевым Д. Д., Ласкиным С. А. , Михайловой Р. В. и др. /.

3. Возможности и перспективы одновременного исследования ьнутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики неинва-зивными методами.//В сборнике ОСБП 4-го ГУ при Минздраве СССР. -М. - 1987. - С. 48-52./ в соавт. с СНиколенко H. Е 3, Солдаткиной Л В., Шаховцевой R Н. и др. /.

4. Локализация поражения миокарда левого желудочка по сцин-тиграммам с 201-Т1 хлоридом. //Мед. радиология. - 1988. - N 3. -С. 3-10./в соавт. с Ласкиным С. А. , Касаткиным Ю. IL , Мартыновым И. К и др. /

5. К оценке диагностической значимости сцинтиграфии миокарда с 201-Таллием хлоридом у женщин в различные возрастные периоды. // Тер. архив. - 1989. - N 9. - С. 73-79. / в соавт. с Нечаевым Д. Д. . Ласкиным С. А., Мартыновым И. R и др. /.

6. Клиническая эхокардиография: (Методические рекомендации)/ Лечебно-оздоровительное объединение при СМ СССР; Сост. Седов Е П. , Воронин В. А. - № - 1990. - 54с.

7. Возможности использования 210-Таллия хлорида в дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных поражений миокарда у женщин в климактерическом периоде. //Акутп. и гин. 1991. - N 2. - С. 50-54./в соавт. с Нечаевым Д. Д. , Ласкиным С. А. , Мартыновым И. В. и др. /.

8. Разработка и внедрение методов получения и клинико-диагностического использования 201-таллия./Материалы работы удостоены премии СМ СССР по науке и технике за 1990: Постановление СМ СССР от 12 апреля 1990г. N 357; Регистрационный N 08081/ в соавт. с Мартыновым И. В., Нечаевым Д. Д. , Михайловой Р. В. и др. /.

•9. 201-TL Myocardial Imaging for the Differentiation Between Dysgormonal Myocardiodystrophy and CAD in Climacteric Woman.1 //abstracts of Interamerican Congress cf Cordiology. Orlando, Florida, USA. - 1992./ with S. A. Laskin, D.D. Nechayev. /