Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вторичные кардиомиопатии дисовариального генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения

170242

На правах рукописи

МКРТЧЯН

Виолетта Рафаэльевна

ВТОРИЧНЫЕ КАРДИОМИОПАТИИ ДИСОВАРИЛЛЬНОГО ГЕНЕЗА: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.05 - внутреннне болезни

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 9 ^дп 20С0

Москва - 2008

003170242

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Аркадьевич

ОРЛОВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич

люсов

Доктор медицинских наук, профессор

МАРТЫНОВ Анатолий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

АВТАНДИЛОВ Александр Георгиевич

Ведущая Организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им И М Сеченова» Росздрава

Защита состоится 26 июня 2008 г в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 071 02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г Москва, ул Баррикадная, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г Москва, ул Беломорская, 19)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, КИЦАК

профессор Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Одним из широко распространенных некоронарогенных заболеваний сегодня является кардиомиопа-тия при климактерическом синдроме (КС), миоме матки, синдроме предменструального напряжения (ПМС) и состоянии, связанном с искусственно вызванной менопаузой, которую ранее обозначали как вегетативно-дисгормональную миокардиодистрофию или кардиопа-тию

Особенностью вегетативно-дисгормональной кардиомиопатии (ВДК) является то, что этот клинический синдром проявляется на фоне различных заболеваний, что отражает современная классификация болезней Более вероятно, сходная клиническая картина и данные объективных методов исследования свидетельствуют об общности в подавляющем большинстве случаев патогенетических механизмов, приводящих к кардиомиопатии при столь различных заболеваниях Однако причины возникновения кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях не определены и, соответственно, нет четко обоснованных рекомендаций по каузальной терапии. При этом часто заболевают и теряют трудоспособность лица среднего возраста, достигшие периода профессиональной зрелости, которые могли бы еще долго и плодотворно трудиться Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социальной, и экономической

В литературе имеется множество указаний на участие половых гормонов, гормонов гипофиза и катехоламинов в формировании кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях. Однако нет четких представлений о том, какие же конкретные сдвиги в центральной нервной системе и в уровне гормонов или катехоламинов и, или их взаимодействия ведут к формированию кардиомиопатии

В последнее время появились работы, указывающие на эффективность антидепрессантов при лечении патологического климакса, синдрома предменструального напряжения и психо-вегетативных расстройств Если учесть, чго клиническая картина ВДК является проявлением сочетания патогенетических факторов при всех перечисленных заболеваниях, то возникает вопрос, является ли лечение антидепрессантами результатом действия этих препаратов только на симптомы, напрямую обусловленные состоянием центральной нервной системы, или данная терапия влияет и на многие другие

патогенетические звенья при перечисленных заболеваниях, включая и механизмы формирования кардиомиопатии

Все сказанное позволяет утверждать, что сопоставление общности и различий клинических, лабораторных и электрофизиологических проявлений кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях и оценка эффективности терапии антидепрессантом при данном синдроме позволит уточнить механизмы его возникновения, рационализировать дифференциально-диагностические мероприятия и расширить возможности лечения данной категории больных.

Цель работы. Выявить сходные и отличные патогенетические механизмы становления кардиомиопатии при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и искусственной менопаузе и оценить терапевтические возможности антидепрессанта коаксила в лечении кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях

Задачи исследования.

1 Изучить, какие клинические проявления являются наиболее характерными и общими для ВДК различного генеза

2 Выявить отличия в клиническом течении ВДК различного генеза

3 Выявить общность и различия в содержании некоторых гормонов в сыворотке крови при изучаемых причинах ВДК

4 Установить корреляционные связи между различными гормонами у больных ВДК различного генеза

5 Установить степень идентичности и особенности нарушения процессов реполяризации при ВДК различного генеза по данным ЭКГ, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ

6. Определить особенности состояния центральной и внутри-сердечной гемодинамики у больных ВДК различного генеза

7 Изучить состояние липидного обмена у больных ВДК различного генеза

8 Исследовать состояние электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК различного генеза

9 Оценить действие антидепрессанта коаксила на гормональные механизмы возникновения ВДК различного генеза

10 Установить влияние курсового применения коаксила на клинические проявления, электрофизиологические, гемодинамичсские показатели и его действие на липидный, электролитный и водно-

солевой обмен у больных ВДК различного генеза

Научная новизна. Впервые установлены временные особенности возникновения ВДК при патологическом климаксе, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах, особенности клинических проявлений и функциональных показателей у больных ВДК при перечисленных заболеваниях Впервые произведено комплексное исследование гормонального профиля у больных ВДК различного генеза, установлены особенности превращений прогестерона в тестостерон и эстрадиол при различных причинах ВДК Установлено влияние ЦНС на возникновение синдрома ВДК при изученных заболеваниях. Впервые установлено патогенетическое терапевтическое действие коаксила на больных ВДК различного генеза и разработана методика его применения Изучено влияние коаксила на гормональный статус больных ВДК различно генеза и выявлено его влияние на лшшдный обмен при разных причинах болезни

Личный вклад автора Автором диссертации лично проведено стационарное и амбулаторное обследование и лечение всех больных, включенных в исследование. Лично проведено большинство функциональных методов обследования1 ЭКГ, холтеровское суточное моншорирование ЭКГ, велоэргометрия, тетраполярная рео-графия, оценка состояния больных до и на фоне лечения коаксилом анализ и статистическая обработка всех полученных в исследовании материалов

Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны четкие рекомендации к применению коаксила как средства патогенетического действия в лечении больных ВДК различного генеза Доказана необходимость обязательного проведения, помимо ЭКГ исследования, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ для оценки электрофизиологических процессов в миокарде при постановке диагноза ВДК Установлено, что наличие постоянных симптомов ВДК у женщин с сохранным менструальным циклом требует проведения диагностических мероприятий для исключения миомы матки на ранних стадиях развития и профилактических мероприятий по предотвращению ее развития Показана необходимость оценки состояния липидного обмена у больных ВДК и проведения всем больным ВДК немедикаментозной терапии направленной на нормализацию обмена липидов

Реализация результатов исследования. Результаты внедрены в практику работы ЦКБ №1 ОАО РЖД, МСЧ №60 СЗАО г Москвы,

в учебный процесс кафедры клинической фармакологии и терапии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава, издано учебное пособие «Вегета-тивно-дисгормональная кардиомиопатия» в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»

Апробация диссертации. Состоялась на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокринологии и диабстологии с курсом эндокринной хирургии, транспортной медицины ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава и врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД 19 декабря 2007 года

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы Работа содержит 42 таблицы и 18 рисунков Указатель литературы содержит 146 работ отечественных и 52 работы иностранных авторов

Положения, выносимые на защиту. У больных климактерическим синдромом, миомой матки, синдромом предменструального напряжения и посткастрационным сивдромом при наличии ВДК, наиболее частыми симптомами кардиального синдрома являются, кардиалгия, ощущение сердцебиения, наиболее часто при миоме матки, одышка При миоме матки достоверно чаще наблюдаются нарушения ритма сердечной деятельности Постоянные симптомы кардиального синдрома у женщин с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предикторы развития миомы матки и проводить обследование для ее раннего выявления.

В крови больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола, чаще в сторону снижения, что играет немаловажную роль в становлении ВДК У больных ВДК при миоме матки и в меньшей степени при предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содержания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у больных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, имеет значение в возникновении других клинических проявлений миомы матки и предменструального синдрома У больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона.

В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормо-

нальным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пласшчнссги

У больных ВДК имеет место нарушение процессов реполяри-зации не коронарогенного происхождения, нарушения ритма сердца, особенно суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде Толерантность к физической нагрузке у больных ВДК снижена, у больных ВДК при предменструальном синдроме при физических нагрузках имеет место и выраженный прирост диастоли-ческого АД, что свидетельствует о большом росте у них периферического сопротивления на нагрузку. У больных ВДК при пост-кастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, объемные показатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах ВДК Диастолическая дисфункция имеет место у 41,0%- 54,5% больных ВДК при КС, миоме матки и пост-кастрационном синдроме, и у 20,0% при предменструальном синдроме. Выраженной гипертрофии миокарда при ВДК различного генеза не выявлено, и она не влияет на ее возникновение

Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза устраняет или уменьшает выраженность проявлений симптомов кардиального синдрома и другие проявления основных заболеваний, приводит к улучшению процессов реполяризации и не влияет на нарушения проводимости Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке крови, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов усиливает образование эстра-диола из прогестерона При лечении препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах происходит увеличение ХС ЛПВП, у больных ВДК при КС

этот эффект отсутствует

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования. В исследование было включено 175 женщин с диагнозом ВДК при КС, миоме матки, ПМС, пост-кастрационном синдроме, средний возраст 49 92 года

Первую группу больных с диагнозом КС в менопаузе с явлениями ВДК составили 52 женщины в возрасте от 34 до 65 лет, средний возраст 52.04 года Давность менопаузы составляла в среднем 5,56 лет Во вторую группу с ВДК при миоме матки вошли 45 больных в возрасте от 40 до 55 лет, средний возраст 48 3 года Давность установления миомы матки составляла в среднем 4,7 года В третью группу с явлениями ВДК при ПМС было включено 36 женщин в возрасте от 28 до 52 лет, средний возраст 45 7 года Давность предменструального синдрома составляла в среднем 4,58 года. Четвертую группу больных с посткастрационным синдромом с явлениями ВДК составило 42 женщины в возрасте от 47 до 70 лет, средний возраст 52 9 года Давность проведения оперативного лечения с полной гистеро- и овариоэктомией составляла в среднем 5,68 лет

В исследование включались больные, находившиеся на стационарном лечении в разных отделениях 3 корпуса ЦКБ № 1 ОАО РЖД, часть больных проходила обследование и лечение в амбулаторных условиях на кафедре клинической фармакологии и терапии на базе 3 корпуса ЦКБ № 1 ОАО РЖД, исследования гормонального профиля, липидного и электролитного обмена проводились в МСЧ № 60 г Москвы

Постановка диагноза ВДК проводилась на основании данных клинической картины, анамнеза, элекрофизиологических изменений по данным ЭКГ, холтеровского суточного мониторирования ЭКГ и велоэргометрии Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики до лечения исследовали методами ЭХОКГ и тетрапо-лярной грудной реографии Одновременно с тетраполярной грудной реографией и ЭКГ утром натощак определяли содержание гормонов, уровень липидов и электролитов в крови Гормональный профиль изучался по уровню эстрадиола, прогестерона, тестостерона, фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), лакто-тропного (пролактин), тиреотропного (ТТГ) гормонов, а также уровням трийодтиронина (Тз) и тироксина (Т4) Состояние липопро-теидного обмена оценивали по содержанию общего холестерина

(ХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и три-глицеридов (ТГ) Состояние электролитного обмена - по общему уровню калия, натрия, кальция, магния и хлора в сыворотке крови Кроме того, определялось содержание билирубина, креатипфосфо-киназы в крови.

Во время обследования больные не получали лекарственных средств Большинству больных никогда не проводилась заместительная гормональная терапия, лишь трое получали половые гормоны более чем за полгода до начала обследования

Для скринингового выявления у пациенток депрессивных расстройств использовали опросник CES-D (Center of Epidemiological sladies of USA - Depression), на сегодняшний день наиболее часто используемый в мире для проведения эпидемиологических исследований депрессий Если пациент набирает 19 и более баллов, то он страдает депрессивным расстройством В исследование не включались женщины, набиравшие 19 и более баллов по шкале депрессии CES-D Выбор данного опросника был обусловлен тем, что его использование позволяло уверенно исключить возможность наличия депрессии у исследованных больных

После проведенных исследований больным всех четырех групп назначался коаксил в дозе 12 5 мг 2 раза в день утром и 2-й прием не позднее 17 часов в течение 14 дней В этот период никаких других лекарственных средств не назначалось Через 2 недели монотерапии коаксилом проводилось контрольное одновременное исследование ЭКГ, тетраполярной грудной реографии и содержания гормонов, липидов и электролитов в крови Одновременно проводилась оценка динамики клинических проявлений болезни. В дальнейшем больные либо прекращали, либо продолжали прием коаксила в зависимости от клинического эффекта

Для полноценной оценки электрофизиологических нарушений у исследованных больных использовались различные методы диагностики ЭКГ регистрировалась на аппарате 6 NEK (ГДР) в положении лежа, в покое, в 12 отведениях Холтеровское суточное мони-торирование ЭКГ проводилось с использованием отечественной системы «ИКАР» Из нагрузочных проб применялась велоэргоме-трия в положении сидя на велоэргометре «Формула» итальянской фирмы Биомедика Применялась методика непрерывно ступенчато возрастающей физической нагрузки Первоначальная нагрузка сос-

тавляла 25 Вт. Каждые три минуты мощность нагрузки увеличивалась на 25 Вт. Пробу прекращали по общепринятым критериям, а также из-за отказа больного от дальнейшего проведения пробы по различным причинам

Изучение показателей внутрисердечной гемодинамики и состояния миокарда проводилось методом ЭХО КГ на аппарате «Aspen» фирмы Акусон Помимо изучения размеров полостей сердца и состояния клапанного аппарата, проводилось определение толщины задней стенки и межжелудочковой перегородки, конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка, изучение систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка Для оценки диастолической функции левого желудочка определяли время изоволемической релаксации (ВОТ) и соотношение максимальной скорости тока крови в левый желудочек после открытия митрального клапана (пик Е) к максимальной скорости тока крови в левый желудочек после сокращения предсердий (пик А) Учитывая, что среди обследованных больных не было случаев с тяжелыми формами сердечной недостаточности, представлялось маловероятным ожидать у них нарушения диастолической функции по типу псевдонормализации или рестрикции Поэтому, для определения наличия диастолической дисфункции использовали показатели, свойственные для варианта нарушения релаксации E/A < 1 и ВИР > 100 мсек

С целью изучения показателей центральной гемодинамики пользовались методом тетраполярной грудной реографии по Kubicek в модификации Ю.Т Пушкаря и соавт (1977) Исследование проводилось утром натощак, после 20-30 минутного отдыха и через 15 минут после наложения электродов в положении лежа при задержке дыхания на высоте обычного вдоха Для записи реограммы использовали реоплетизмограф РПГ2-02 с применением стандартных металлических ленточных электродов В качестве регистрирующего устройства применяли аппарат 6-NEK

Расчет ударного объема сердца (УОС), ударного индекса (УИ), минутного объема крови (МОК), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и среднего гемодинамического артериального давления (СрГД) проводили по общепринятым формулам Определение типов гемодинамики проводилось согласно нормативам, разработанным для применявшейся методики И.А Гундаровым и соавт (1983)

Гормональный статус, состояние липидного и электролитного обмена, а также уровень общей КФК и билирубина у исследуемых больных изучали путем определения их уровня в сыворотке крови сразу после регистрации тетраполярной реограммы Определение проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате фирмы «Джонсон и Джонсон» сисгемы УГЛЮБ Ес1 -автомат. В качестве нормы при расчетах использовались нормативные показатели фирмы «Джонсон и Джонсон».

Анализ клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных методов исследования проводился с использованием современных методов вариационной статистики Достоверность различия средних значений оценивалась критерием Стыодента (0 или критерием Фишера (Б) В тех случаях, когда целесообразно было сравнивагь характер распределения индивидуальных данных, использовались непараметрические критерии хи-квадрат (х2) и точный метод Фишера (ТМФ) Для оценки динамики качественных признаков использовали методику ошибки показателей с определением доверительных интервалов Оценка взаимосвязи количественных признаков производилась при помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г5) Все расчеты проводились по алгоритмам, предложенным С. Гланцем (1999)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным данным, среди клинических симптомов ВДК кардиалгия встречается у 71,4% - 88,9% больных, достоверных различий в частоте кардиалгии у женщин с ВДК различного генеза не было Ощущение сердцебиения достоверно чаще испытывают больные ВДК с миомой матки - 93,3% по сравнению с ВДК при КС и посткастрационном синдроме (73,1% и 57,1% соответственно), а при предменструальном синдроме (77,8%) его встречаемость не отличается ни от одной из групп Одышка в покое, потребность в глубоком вдохе возникает у больных ВДК при КС, миоме матки и предменструальном синдроме достоверно чаще (55,8 -34,8%), чем при посткастрационном синдроме (14,3%)

Симптомы кардиального синдрома у больных ВДК при КС возникали в разные сроки сердцебиение в среднем за год до наступления менопаузы, кардиалгия - одновременно с менопаузой, в то время как одышка появлялась несколько позже других симптомов, в среднем через полгода после менопаузы

Следует подчеркнуть, что согласно существующей сегодня классификации КС (В И Кулаков, В П Сметник, 2001) ВДК относят к поздним симптомам климактерического синдрома, наряду с атеросклерозом и постменопаузальным остеопорозом, что никак не согласуется с полученными нами данными о том, что первые симптомы ВДК возникают до наступления менопаузы или одновременно с ее наступлением Видимо, было бы правильнее рассматривать ВДК как раннее клиническое проявление КС, которое может продолжаться, а иногда и возникать в более поздние периоды КС

У больных с миомой матки симптомы ВДК возникали раньше, чем диагностировали миому матки. Причем, одышка появлялась раньше других симптомов кардиального синдрома, в среднем за 3,5 года до выявления миомы матки, сердцебиение - в среднем за 2,5 года, кардиалгия - за 1,7 года Таким образом, видимо, постоянные, не связанные с менструальным циклом, симптомы кардиального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как предикторы миомы матки и имеет смысл всем перечисленным больным проводить тщательное гинекологическое обследование, в частности ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы матки на наиболее ранних сроках

Поскольку симптомы ВДК были у большинства больных проявлениями ПМС, их давность совпадала с давностью постановки диагноза ПМС, и больные не дифференцировали давность возникновения каждого симптома в отдельности.

У больных ВДК при посткастрационном синдроме все клинические симптомы кардиального синдрома возникали в среднем через два года после овариоэктомии

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что симптомы кардиального синдрома возникают в разной последовательности у больных ВДК различного генеза и имеют определенные временные соотношения с возникновением основного заболевания. Сказанное, подчеркивает, что кардиальный синдром при ВДК является проявлением основных заболеваний, на фоне которых он возникает, а никак не других заболеваний, таких как депрессия или иные патологические состояния, обусловленные только психоэмоциональными нарушениями Это подтверждается и тем, что ни у одной больной ВДК, включенной в исследование, не было признаков депрессии по шкале СЕБ-Б

С другой стороны, у многих больных имели место и другие симптомы основного заболевания, при котором была кардиомиопатия Так, приливы жара в обследованных группах встречались достоверно чаще у больных КС и посткастрационным синдромом (59,6% и 71,4% соответственно), по сравнению с группами с миомой матки (33,3%) и предменструальным синдромом (22,2%), что является закономерным явлением с учетом патогенеза этих заболеваний прекращение менструального цикла при КС и посткастрационном синдроме и сохранение менструальной функции при миоме матки и

пмс.

У большинства больных ВДК отмечались и проявления психовегетативных нарушений Встречаемость выегативных кризов колебалась от 21,4% до 40,4%, чувства страха от 6,7% до 16,7% больных в разных группах, различия между группами не были достоверными В то же время, чувство немотивированной тревоги встречалось достоверно реже при миоме матки (26,7%) по сравнению с больными с предменструальным (50%) и посткастрационным (50%) синдромами, среди больных с КС данная жалоба отмечалась у 42,3 % больных Следует отметить, что указанное распределение частоты рассматриваемых симптомов соответствует литературным данным для больных КС, предменструальным и посткастрационным синдромами и без симптомов ВДК В литературе не встречалось работ, оценивающих данные психо-вегетативные нарушения при миоме матки

Психо-эмоциональные нарушения в виде слабости, утомляемости, раздражительности, реже плаксивости и возбудимости достоверно чаще встречались при патологическом климаксе (63,5%) и посткастрационном синдроме (64,3%), чем при миоме матки(40,0%) У больных предменструальным синдромом встречаемость перечисленных жалоб составила 50,0% Таким образом, у больных ВДК при миоме матки достоверно реже встречаются психо-эмоциональные нарушения и чувство немотивированной тревоги по сравнению с больными кардиомиопатией другого генеза

Артериальная гипертензия встречалась у больных ВДК различного генеза от 42,9% до 59,6% У подавляющего большинства она носила нестабильный характер Причем, различий в ее встречаемости между группами не было Отсутствие различий в частоте артериальной гипертензии у больных ВДК с миомой матки, при которой по литературным данным артериальная гипертензия не описы-

вается как непосредственное проявление данного заболевания, по сравнению с другими группами указывает с большой вероятностью на то, что гипертония у больных ВДК различного генеза, скорее может рассматриваться как самостоятельное сопутствующее заболевание, чем как одно из проявлений рассматриваемых нами заболеваний На это же указывает тот факт, что процент больных с артериальной гипертеязией в группе больных ВДК при посткастра-ционном синдроме был даже ниже, чем при миоме матки Скорее всего, артериальная гинертензия у обследованных больных была в большей степени обусловлена возрастным фактором и избыточной массой тела, что совпадает с имеющимися литературными данными об эпидемиологии артериальной гипертонии по национальной ре-презента гивной выборке (Кобалава Ж Д, Котовская ЮВ , 2007)

Избыточная масса тела (индекс массы тела более 25) наблюдалась от 69,4% до 82,7% больных Ожирение (индекс массы тела более 30) во всех четырех группах встречалось значительно реже (22,2-30,9%) Относительно невысокий процент больных ВДК с ожирением указывает на то, что само по себе ожирение не является одним из ведущих факторов в становлении ВДК С другой стороны, высокий процент больных с избыточной массой тела во всех четырех группах указывает на склонность к нарушению жирового обмена с опасностью последующего становления метаболического синдрома и необходимость соблюдения диетических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела, у больных ВДК различного генеза

Проведенный анализ изменений содержания гормонов в сыворотке крови при ВДК различного генеза выявил высокую частоту отклонения от нормы в содержании эстрадиола Из представленных в таблице 1 данных видно, что в группе ВДК с патологическим климаксом она составила 57,8%, миомой матки - 61,5%, с предменструальным синдромом - 50%, с посткастрационным синдромом - 71,4 % Отклонения от нормы в содержании эстрадиола, чаще в сторону снижения, не отличались между группами Уровень эстрадиола при ВДК любого генеза был ниже нормы более чем в 50% случаев

Следует подчеркнуть, что в данной работе использовались нормативные показатели, разработанные фирмой «Джонсон и Джонсон» для иммуноферментного анализа на аппарате данной фирмы системы УГПЮБ Ес1 -автомат, для различных возрастных групп, с учетом и нормативных показателей для здоровых женщин в мено-

паузе

Таким образом, содержание эстрадиола у больных ВДК при КС было отклонено от нормы, чаще в сторону снижения у 57,8% больных по сравнению с нормой у здоровых женщин в менопаузе Полученные нами результаты по содержанию эстрадиола у больных ВДК при КС совпадают с имеющимися в литературе данными о его уровне у больных ВДК при КС (МС Тодорцева, 1975, ЕН Остапенко, 1984, В Р Мкргчян 1986, Е В Доскина, 1999) В работе, про-

Таблица 1

Частота отклонения от нормы содержания гормонов при ВДК

гормоны нормативы При КС При миоме матки При ПМС При посткас- трационном синдроме

Цикл сохранен Менопауза

Эстрадиол (пмоль/л) 97,5-1404 19,7-141,0 57,8 61,5 50,0 71,4

Прогестерон (нмоль/л) 0 39-137 0 39-5,40 13,5 8,3 0 10,0

Тестостерон (нмоль/л) 0,198-2,67 0,198-2,67 0 0 0 0

ФСГ (тШ/т1) 1,38-11,6 21,5-131,0 9,1 58,9 31,2 7,1

ЛГ (т1и/т1) 0,833-15,5 13,1-86,5 9,09 30,77 12,5 0

Пролактин (тШ/Ь) 64,0-395,0 64,0-395,0 11,1 30,0 34,3 0

ТТГ (шШ/Ь) 0,465-4,68 0,465-4,68 0 0 0 0

ТЗ (пмоль/л) 4,26-8,10 4,26-8,10 0 0 0 0

Т4 (пмоль/л) 10,0-28,2 10,0-28,2 0 0 0 0

веденной нами еще в 1986 году, было показано более частое отклонение от нормы в содержании эстрадиола у больных ВДК при КС в менопаузе по сравнению со здоровыми женщинами того же возраста. У больных ВДК содержание эстрадиола отличалось от нормы, чаще в сторону снижения у 77,1% больных, тогда как у здоровых женщин того же возраста у 43,7%, а среди больных ИБС того же возраста в менопаузе отклонение от нормы в содержании эстра-

диола составило 33,4% в сторону снижения Таким образом, полученные ранее данные (В Р Мкртчян, 1986) позволит* прийти к заключению, что отклонение содержания эстрадиола от нормы у больных ВДК при КС в менопаузе, наблюдается чаще, чем у здоровых и больных ИБС. Однако это же исследование выявило достаточно высокий процент (43,7%) отклонения от нормы в содержании эстрадиола у здоровых женщин в менопаузе и у больных ИБС (33,4Г'<0 без проявлений ВДК Сказанное позволяет согласиться с мнением Н Е Кретовой (1978) и Е Н. Остапенко (1984), что развитие ВДК при КС нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 42,2 % исследованных в данной работе больных ВДК при КС содержание эстрадиола в крови было нормальным

К сожалению, в литературе не встретилось исследований, в которых определялся бы уровень эстрадиола у больных ВДК при миоме матки По полученным данным, снижение содержания эстрадиола у больных ВДК при миоме матки отмечалось в достаточно большом числе случаев (61,5%) по отношению к возрастной норме для женщин с сохранным менструальным циклом Следует подчеркнуть, что в качестве нормы для этих больных нами учитывались возможности колебания уровня эстрадиола и в фолликулиновую, и в лютеиновую фазы цикла, и во время преовуляторного пика, т.е все возможные колебания включались в понятие нормы Поэтому, снижение содержания эстрадиола в данной группе означает его низкий уровень по отношению к минимальному нормальному уровню при сохранном цикле Безусловно, становится очевидной важная роль содержания эстрадиола в формировании ВДК у больных миомой матки Однако, как и в случае ВДК при КС, развитие ВДК при миоме матки нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 38,5 % больных ВДК при миоме матки содержание эстрадиола в крови было нормальным

Для больных ВДК при ПМС использовались те же нормативы, что и для больных с миомой матки, то есть снижение содержания эстрадиола у больных ВДК при ПМС означало его низкий уровень по отношению к минимальному нормальному уровню при сохранном цикле Такое снижение содержания эстрадиола было установлено у 50 % больных ВДК при ПМС Если учесть, что литературные данные о содержании эстрадиола у больных ПМС противоречивы RT Frank (1931), Татарчук ТФ и соавт (2005) указывали на

избыточную секрецию эстрогенов при ПМС, Кузнецов С В (1979), Taylor R (1981), Varma Т (1984) - на снижение уровня эстрадиола в лютеиновую фазу цикла, другие исследования указывают на отсутствие у женщин с ПМС изменений в уровне эстрадиола - то говорить о роли эстрадиола в патогенезе ПМС в целом и по полученным данным не представляется возможным В то же время полученные данные указывают на безусловно важную роль нарушений содержания эстрадиола в сторону его снижения в развитии ВДК при ПМС Однако, как и в случае ВДК при КС и при миоме матки, развитие ВДК при ПМС нельзя связать только с уровнем эстрогенов, особенно если учесть, что у 50,0 % больных ВДК при ПМС содержание эстрадиола в крови было нормальным

Особый интерес представляет содержание эстрадиола у больных ВДК при посткастрационном синдроме Если учесть, что у эгой группы больных отсутствуют яичники, то возникает вопрос о том, где происходит синтез эстрадиола у данной категории больных Тем более, что, по полученным данным, его снижение у больных ВДК при посткастрационном синдроме по сравнению с нормативными показателями в менопаузе наблюдалось у 71,4% С одной стороны это более высокий процент, чем в других группах, что вполне поддается логическому объяснению, с другой стороны у 28,6% больных данной группы содержание эстрадиола в крови все же было в пределах нормы для женщин в менопаузе. Известно, что синтез эстрадиола происходит в яичниках из тестостерона, однако у данной группы яичники отсутствуют Таким образом, эстрогены у них могут синтезироваться в жировой ткани, надпочечниках, коже, центральной нервной системе (А Ш, Зайчик, JT П Чурилов, 2001; Л Хеффнер 2003) Однако в этих органах, как правило, синтезируется не эстрадиол, а эстрон Поскольку в крови у 28,6 % больных ВДК обнаружено нормальное содержание эстрадиола, то можно предположить, что у больных с посткастрационным синдромом он синтезируется в большей степени из эстрона Данное предположение, конечно, требует дальнейшего изучения Тем более, современные данные о стероидогенезе допускают такое превращение (JI Хеффнер, 2003) Таким образом, у больных посткастрационным синдромом имеет место высокий процент больных со сниженным содержанием эстрадиола, однако, как и при всех других генезах ВДК, есть немалый процент больных с его нормальным содержанием

Полученные данные подтверждают представление о важности

изменения в содержании эстрогенов, особенно в сторону снижения у больных ВДК при всех четырех рассмотренных причинах возникновения данного синдрома С другой стороны, имеет место достаточно высокий процент больных с нормальным содержанием эсградиола во всех четырех группах, что указывает на то, что само по себе содержание эстрадиола хоть и является важной, однако, не является единственной причиной формирования ВДК при всех перечисленных заболеваниях Это подтверждается и тем, чю и среди здоровых женщин в менопаузе без проявлений ВДК имеет место высокий проценг снижения содержания эстрадиола (В Р Мкртчян, 1986). Видимо, для возникновения ВДК при всех четырех заболеваниях, помимо гипоэстрогении, нужны и другие не менее значимые факторы

Ни в одной из групп больных ВДК не было выявлено значимых изменений в содержании прогестерона и тестостерона, из чего можно заключить, что уровни этих гормонов не являются определяющими в формировании ВДК. Особый интерес представляет содержание прогестерона у больных ВДК при миоме матки Именно этот гормон рассматривают сегодня, как основной фактор, ведущий к формированию миомы матки (Тихомиров А А ,2006) По полученным данным, формирование ВДК у больных с миомой матки возникает значительно раньше, чем диагностируется сама миома Следовательно, можно предположить, что не содержание прогестерона предопределяет развитие ВДК при миоме матки, а скорее, факторы, ведущие к ВДК предшествуют и, может быть, в какой-то степени способствуют формированию миомы матки Представляет интерес и тот факт, что в проведенной ранее работе (В Р Мкртчян, 1986) снижение содержания прогестерона в крови было характерно не для больных ВДК при КС и не для здоровых женщин в менопаузе, а для больных ишемической болезнью сердца

Известно, что синтез эстрогенов, как и андрогенов в организме человека происходит из прогестинов. Адрогены, в свою очередь, являются предшественниками эстрогенов. При этом, в яичниках происходит главным образом синтез эстрадиола из тестостерона В других тканях (надпочечники, жировая ткань, кожа и др) происходит синтез эстрона из предшественника тестостерона - андростендиона Следует отметить, что, циркулирующий в крови андростендион, функционирует главным образом как прогормон и конвертируется в тканях-мишенях в тестостерон, эстрон и эстрадиол

Приведенные в таблице 2 результаты корреляционного анализа показали высокую прямую степень корреляции уровня прогестерона и тестостерона у больных ВДК различного генеза Во всех группах имела место и прямая корреляция между уровнями тестостерона и зстрадиола, причем в группе ВДК с миомой матки, предменструальным и посткастрационным синдромами она была достоверной В то же время достоверная прямая корреляционная связь между уровнем прогестерона и зстрадиола наблюдалась лишь у больных ВДК с посткастрационным синдромом, в остальных группах эта связь была слабее, а в группе с предменструальным синдромом даже отрицательной Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех четырех группах доминировал синтез тестостерона

Таблица 2

Степень корреляции содержания прогестерона, тестостерона и зстрадиола у больных ВДК различного генеза (методом ранговой корреляции по Спирмену)___

Группа Эстрадиол- Эстрадиол - Прогестерон

тестотерон прогестерон - тестостерон

Климактерический +0,213 +0,182 +0,428

синдром

Миома матки +0,425 +0,384 +0,369

Предменструальный +0,351 -0,015 +0,456

синдром

Посткастрационный +0,443 +0,459 +0,616

синдром

Жирным шрифтом выделены значения, где р < 0 05

Подчеркнуты значения, где р > 0.05 и < 0.1

из прогестерона, а затем тестостерон хоть и превращался в эстра-диол, интенсивность этого превращения была другой, чем интенсивность синтеза тестостерона из прогестерона. И только в группе больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез зстрадиола имел прямую достоверную корреляцию с количеством прогестерона, что по нашему мнению указывает на то, что лишь в этой группе больных до лечения имел место активный синтез эстрогенов (эстрона) из андростендиона с дальнейшим превращением эстрона в эстрадиол Полученные данные указывают на то, что у больных

ВДК преобладает образование из прогестерона андрогенов (тестостерона), а не эстрадиола Хотя остается открытым вопрос, где происходит превращение тестотерона в эстрадиол у больных ВДК с посткастрационным синдромом, если у этих больных удалены яичники и где и как происходит превращение эстрона в эстрадиол

Для оценки содержания гормонов гипофиза у больных ВДК различного генеза, как и в случае с содержанием эстрадиола, использовались нормативные показатели, разработанные фирмой «Джонсон и Джонсон» для различных возрастных групп, с учетом фаз менструального цикла и нормативных показателей для здоровых женщин в менопаузе При этом за норму у женщин с сохранным циклом принимались показатели, включающие диапазон максимальных и минимальных уровней гормонов в разные фазы менструального цикла Отклонение от нормы содержания ЛГ в сторону повышения чаще имело место у больных ВДК с миомой матки (30,77%), значительно реже при предменструальном синдроме (12,5%) Уровень гормона у всех больных посткастрационным синдромом был в пределах нормы, а у больных с КС в четырех случаях ниже нормы Аналогичная картина наблюдалась и в содержании ФСГ Наиболее часто повышение ФСГ по сравнению с нормой отмечалось при миоме матки (58,9%), несколько реже у больных предменструальным синдромом (31,2%), среди больных с посткастрационным синдромом содержание ФСГ превышало норму только в 7,1% случаев, а у больных с КС в 4 случаях (9,1%) его содержание было сниженным Полученные данные о содержании ЛГ и ФСГ у больных ВДК при КС согласуются с результатами проведенного нами (В Р Мкртчян, 1986) ранее исследования, в котором было получено относительное снижение уровня данных гормонов у больных ВДК при КС по сравнению со здоровыми женщинами в менопаузе В то же время, разнонаправленность изменений ЛГ и ФСГ при ВДК различного генеза указывает на отсутствие существенной роли абсолютного уровня этих гормонов в формировании кардиомиопатии при всех изучаемых заболеваниях, однако, возможно, эти гормоны играют определенную роль в патогенезе миомы матки и предменструального синдрома.

Обращает на себя внимание однонаправленность в отклонении содержания ЛГ и ФСГ внутри каждой группы, что подтверждалось и сохранностью высокой степени прямой корреляционной связи между данными гормонами у больных ВДК при каждой из четырех

болезней Следует подчеркнуть, что такая прямая корреляция между уровнем ЛГ и ФСГ имеет место и у здоровых женщин

Существует большое количество работ о роли пролактина в патогенезе изучаемых заболеваний. Так у больных КС отмечено повышение содержания пролактина при наличии гипертонии и симпато-адрсналовых кризов (В Е Балан, 1984), при некоторых изменениях в психо-эмоциональной сфере (5оп-пепс1ескег е1а1., 1981) У больных ПМС было выявлено повышение содержания пролактина (Б Ногго-Ып, 1971, Уегатапэ М е1 а1, 1977, Кузнецов С В , 1979), и особенно при наличии артериальной гипертензии (Lenguel А е1а1, 1982). Авторы считают, что повышенный уровень пролактина свидетельствует о снижении центральной дофаминергической активности, которое, по их мнению, участвует в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии. В других исследованиях (О' Вгеш Р, 1982) не выявлено повышения уровня пролактина при ПМС Кроме того, Татарчук Т Ф и соавт (2005) выявили повышение содержания пролактина и гистамина при нервно-психической форме ПМС, пролактина и серотонина во второй фазе цикла при кризовой форме Если учесть сказанное, то можно было бы ожидать высокий процент повышения содержания пролактина во всех четырех группах, т к в каждой из них имел место высокий процент больных с артериальной гипертензией Однако, по полученным данным, уровень пролактина был выше нормы наиболее часто у больных миомой матки (30,0%) и предменструальным синдромом (34,3%), при КС пролактин был повышен лишь у 11,1% больных, в группе с посткастрационным синдромом содержание его было у всех больных в пределах нормы Скорее всего, следует говорить о том, что повышение содержания пролактина играет существенную роль в патогенезе миомы матки и предменструального синдрома, но не в формировании кардиомио-патии и артериальной гипертензии у обследованных больных, однако, в литературе как раз отсутствуют данные о роли пролактина в формировании миомы матки.

Что касается щитовидной железы, по полученным данным, не выявленно каких либо выраженных изменений ее функции и регуляции ни в одной из групп больных ВДК различного генеза

Следует отметить, что данные корреляционного анализа не выявили никаких однонаправленных нарушений корреляционных связей между различными гормонами во всех четырех группах больных ВДК, чго не исключает наличие патологических связей между

уровнем некоторых гормонов внутри каждой группы Сказанное позволяет предположить, что если при ВДК и возникают нарушения во взаимоотношениях между некоторыми гормонами, по сравнению со здоровыми женщинами, как это было показано для больных ВДК при КС (В Р Мкртчян, 1986), то они не являются идентичными и типичными для ВДК различного генеза

По данным ЭКГ ни в одной из групп больных ВДК не наблюдалось значимого учащения ритма и продолжительности процессов деполяризации и реполяризации Изменения сегмента Б-Т встречались лишь у одной больной с посткастрационным синдромом Наиболее часто нарушения процессов реполяризации проявлялись в виде сниженного, сглаженного или инверсированного зубца Т Частота изменений зубца Т составляла от 35,71% до 40,38%, статистически достоверной разницы в частоте этих изменений между группами не было Наиболее часто эти изменения отмечались диф-фузно во всех или только в левых грудных отведениях во всех четырех группах больных По данным многих авторов (В Г Попов, Т.И Белякова, 1973; С С Захарчук, Г В Брагивник, 1973; А В Сумароков, ВС Моисеев, 1978, Л Г Вдовенко, АД. Асунина, 1978, НЕ Крето-ва, 1978, П С Славина, 1979, Я И Коц и соавт ,1979,), указанные изменения более характерны в правых грудных отведениях, однако, причина такой локализации изменений зубца Т при кардиомио-патиях представляется менее понятной Ведь такая локализация изменения зубцов Т характерна и для многих здоровых людей любого возраста и не является обязательным проявлением патологии

Результаты велоэргометрических исследований показали, что во всех четырех группах средняя толерантность больных ВДК к физической нагрузке была несколько снижена, хотя она подвергалась большим индивидуальным колебаниям в каждой группе. Женщины с кардиомиопатией при миоме матки переносили достоверно более высокие нагрузки, чем больные кардиомиопатией при искусственно вызванной менопаузе Анализ ЧСС до нагрузки выявил, что у больных с кардиомиопатией при КС, предменструальном и посткастра-ционном синдромах среднее ЧСС исходно превышало 85 в минуту, что свидетельствует о наличии у перечисленных больных исходной тахикардии При этом обращает на себя внимание, что, у больных кардиомиопатией при миоме матки ЧСС была наименьшей, в то время как жалобы на ощущения сердцебиения по сравнению с другими группами были наиболее частыми, что может свидетельство-

вать о значительном повышении чувствительности системы восприятия работы сердца Процент прироста ЧСС на высоте нагрузки соответствовал уровню физической нагрузки

При всех четырех причинах кардиомиопатии отмечался достоверный прирост среднего систолического АД на высоте нагрузки. До нагрузки систолическое АД было достоверно ниже в группе с предменструальным синдромом На высоте нагрузки наибольшее повышение давления отмечалось в группе больных ВДК при миоме матки Учитывая, что больные кардиомиопатией при миоме матки переносили большую нагрузку, чем с ВДК другого генеза, наибольший прирост в данной группе ЧСС и систолического АД можно считать физиологически оправданным В то же время, больные с посткастрационным синдромом выдерживали меньшую нагрузку и прирост ЧСС и систолического АД на нагрузку в данной группе был меньшим Сказанное свидетельствует о том, что у всех больных ВДК, независимо от ее генеза, имела место адекватная реакция ЧСС и систолического АД на нагрузку

Прирост диастолического АД при ПМС вдвое превышал данный показатель в других группах, что свидетельствует о сравнительно большем росте периферического сопротивления на нагрузку у больных ВДК при предменструальном синдроме.

У больных ВДК при всех исследованных заболеваниях на высоте нагрузки отмечалось улучшение процессов реполяризации, часто вплоть до полной нормализации зубцов Т ЭКГ Если до нагрузки группы достоверно отличались между собой по количеству больных с патологией зубца Т (%2 = 13,650, р = 0,004), то на высоте нагрузки во всех группах доминировало число больных с нормальными Т и отличий между группами не выявлялось Восстановление изменеия зубцов Т до исходного уровня во всех четырех группах продолжалось в среднем до 10 минут

Учитывая, что в литературе нет данных сравнительной оценки реакции на физическую нагрузку у больных ВДК различного генеза, можно лишь констатировать, что полученные данные о динамике ЭКГ на нагрузку совпадают с имеющимися в литературе для больных ВДК без учета ее генеза (А В Сумароков, В.С Моисеев,1978, Л Г Вдовенко, А Д Асунина, 1978, П С Славина, 1979)

Холтероское суточное мониторирование было абсолютно необходимым для выявления нарушений ритма во всех 1руппах больных По полученным данным нарушения ритма у больных кардиомио-

патией достоверно чаще встречались при миоме матки, и несколько реже при предменструальном синдроме, что представлено в таблице 3

Столь частые и разнообразные нарушения ритма сердца у больных ВДК при миоме матки, по нашему мнению, возможно обусловлены отличием патогенетических механизмов данного заболевания, а именно, автономной специфической гуморальной активностью миоматозных образований, что требует дальнейшего изучения.

Если учесть, что в становлении нарушений ритма, особенно в возникновении ритма из предсердий, чаще всего лежит нарушение возбудимости Р клеток синусового узла и проводимости в миокарде предсердий или их сочетание, а при желудочковых эксграсистолиях, при отсутствии причин для эктопических преждевременных возбуждений - механизм re-entry (повторное вхождение суправентрикуля-рною импульса) с изменением рефрактерности и возбудимости ат-риовентрикулярного узла, можно прийти к предположению, что сдвиги в нейро-медиаторной и громональной сфере у больных ВДК могут способствовать возникновению нарушений ритма сердца

Таблица 3

Количество больных с наличием нарушений ритма по данным хол-теровского суточного мониторирования ЭКГ при ВДК различного генеза (%)_________

Группа N Желудочковая экстра-Систолия Суправент рикуляр-ная экстра-систолия Фибрилля ция предсердий Пароксиз мальная тахикард ия

Патологический Климакс 48 37,5 70,8 6,2 -

Миома матки 39 61,5 92,3 15,4 7,7

Предменструалн ый синдром 34 64,7 82,3 - 5,9

Посткастрационн ый синдром 42 50,0 71,4 14,3 -

По данным холтеровского суточного мониторирования ЭКГ нарушения процессоре реполяризации встречались значительно чаще, чем по данным однократно снятой ЭКГ (таблица 4). В то же время, ограниченная возможность суточного мониторирования ЭКГ отражать состояние процессов реполяризации в отдельных участках ми-

окарда, по сравнению с общепринятой методикой регистрации ЭКГ в 12 отведениях, не позволяет до конца уточнить характер реакции ЭКГ на физическую нагрузку, для чего требуется велоэргометрия

Таким образом, полученные данные подтверждают необходимость использования предложенного в диссертационной работе Е В Доскиной (1999) алгоритма обследования женщин с кардиальной симптоматикой для дифференциальной диагностики ВДК, ИБС, метаболического синдрома и др заболеваний не только у больных КС, но и при других причинах ВДК, Кроме того, лишь комплексное проведение ЭКГ исследования, холтеровского мониторирования

Таблица 4

Нарушения процессов реиоляризации по данным ЭКГ и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ (%) у больных ВДК различного генеза

Группа Нарушения репочяризации по ЭКГ данным (%) Нарушения реполяри-зации по данным холте-роского суточного мониторирования ЭКГ (%)

Патологический Климакс 40,4 54,2

Миома матки 33,3 38,5

Предменструальный Синдром 38,5 70,6

Посткастрационный Синдром 35,7 37,5

ЭКГ и велоэргометрии дает наиболее полное представление о состоянии электрофизиологических процессов в миокарде и нарушениях ритма сердечной деятельности у больных ВДК различного генеза, и не позволяет исключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования данной категории больных

Анализ показателей центральной гемодинамики, как и в случае велоэргометрии, показал, что средняя ЧСС в группе с миомой матки была достоверно ниже, чем в остальных группах, хотя ни в одной группе не было отмечено ее повышения, что, кроме того, демонстрирует лабильность ЧСС у больных ВДК различного генеза в состоянии покоя, т к перед велоэргометрией у больных КС, ПМС и посткастрационным синдромом имела место тахикардия

Во всех четырех группах доминировал гипокинетический тип

центральной гемодинамики, наиболее часто он отмечался у больных ВДК при миоме матки (84,6%) и КС (76,2%), у этих больных он встречался достоверно чаще, чем при посткастрационном (53,8%) синдроме, при предменструальном синдроме (66,7%) достоверных различий не было ни с одной из групп У больных ВДК при посткастрационном синдроме отмечались более высокие показатели УИ и СИ как в среднем по группам, так и при сравнении групп с гипокинетическим типом центральной гемодинамики Однако обращает на себя внимание, что, несмотря на это, у больных ВДК при посткастрационном синдроме по данным велоэргометрии переносимость физической нагрузки была меньше, чем у больных ВДК другого ге-неза Скорее всего, это можно объяснить тем, что компенсаторные процессы у больных ВДК при посткастрационном синдроме в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки.

Число больных с гипокинетическим типом гемодинамики среди женщин с ВДК при КС было выше, чем в проведенных ранее работах (Е Н Остапенко, 1984, В Р Мкртчян, 1986), хотя артериальная гипертония среди обследованных в приведенных работах больных встречалась в значительно большем проценте случаев Надо отметить, что и при других причинах ВДК гипокинетический тип встречался в высоком проценте случаев Можно заключить, что наличие изменений центральной гемодинамики при всех изученных причинах ВДК является проявлением самой кардиомиопатии, а не обусловлено сопутствующей патологией

Объемные показатели левого желудочка приведены в таблице 5

Таблица 5

Средние значения КДО, КСО и УО левого желудочка у больных ВДК различного генеза (М±т)____

Группы N КДО (мл) КСО (мл) УО (мл)

Патологический Климакс 35 90 32+3 878 34 21+1 596 56 87±3 037

Миома матки 30 101 50±3 156 40 45±1 993 61 13±2,132

Предменструальный Синдром 28 87 86+4 199 34 83+2 126 53 74+2 468

Посткастрационный Синдром 24 82 52+1 914 33 11±0 778 49 41+1 814

По полученным данным, КДО во всех четырех группах был ниже нормативных показателей, однако, у больных ВДК при миоме матки он был достоверно выше, чем в ос1алышх трех группах. КСО гакже был ниже нормы во всех четырех группах и также в I руппе с миомой матки он был достоверно выше, чем в остальных группах Таким образом, объемные показатели у больных были снижены при ВДК любого генеза, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах Сравнительно более низкие объемные показатели сердца вписываются в показатели центральной гемодинамики, а именно, в гипокинетический тип кровообращения Следует отметить, что при этом фракция выброса во всех четырех группах не опускалась ниже 60,0% и достоверных различий в ее уровне между группами не было Таким образом, существенных нарушений систолической функции левого желудочка у больных ВДК различного генеза не было

Признаки диастолической дисфункции встречались у больных часто при всех причинах ВДК Они отмечены у 41,0% больных при КС, 54,5% - при миоме матки, 20% больных с предменструальным и 45,5% с посткастрационным синдромом Диастолическая дисфункция у больных ВДК при предменструальном синдроме встречалась достоверно реже, чем при миоме матки и была близка к достоверно более редкой, чем при посткастрационном синдроме Полученные данные о наличии диастолической дисфункции у больных ВДК совпадают с результатами, работы А И Мартынова и со-авт (2001), где авторы отмечали стойкие изменения внутрисердеч-ной гемодинамики в виде диастолической дисфункции у 25% больных ВДК при посткастрационном синдроме Однако в проведенном нами исследовании у больных ВДК при посткастрационном синдроме диастолическая дисфункция встречалась почти в два раза чаще В то же время, в работе Кулакова В И и соавт (2006) ее частота составляла 70,2%, причем у 34,6% отмечались начальные проявления, а у 35,6% - нарушения по типу замедленной релаксации, при этом авторы выявили взаимосвязь между наличием и выраженностью диастолической дисфункции и длительностью менопаузы Если учесть, что в нашей работе в двух группах больных ВДК менструальный цикл был сохранен, и при этом максимальный процент лиц с диастолической дисфункцией был среди больных ВДК с миомой матки, а минимальный - среди больных ВДК с предменструальным синдромом, связывать диастолическую дисфункцию

с наличием и давностью менопаузы не представляется возможным

По полученным данным не выявлено параллелизма и между частотой диастолической дисфункции и артериальной гипертонией у больных ВДК Так, артериальная гипертония встречалась у 59,6% больных ВДК при КС, а диастолическая дисфункция у 41% Среди больных ВДК с миомой матки дистолическая дисфункция встречалась чаще (54,5%), чем артериальная гипертония (53,3%), напротив у больных ВДК при ПМС диастолическая дисфункция встречалась значительно реже (20,0%), чем артериальная гипертония (50,0%) Лишь в группе больных ВДК при посткастрационном синдроме процент больных с диастолической дисфункцией (45,5%) примерно совпадал с процентом больных с артериальной гипертонией (42,9%) Хотя, как и в группе с миомой матки, процент больных с диастолической дисфункцией превышал процент с артериальной гипертонией

Представляет интерес, что при наибольшей частоте диастолической дисфункции у больных ВДК при миоме матки, именно в этой группе отмечалась наилучшая переносимость физических нагрузок

Если учесть, что диастолическая дисфункция миокарда свидетельствует о нарушении процессов расслабления миокарда, т е. о замедлении отрыва ионов кальция от актомиозиновых комплексов и их выхода из клетки по саркоплазматическому ретикулуму, то этот акт у исследованных нами больных не зависит от коронарной или энергетической недостаточности кальмодулиновой системы и в случае ВДК любого генеза носит функциональный характер и не приводит к проявлениям сердечной недостаточности

Толщина ЗС и МЖП во всех группах не выходила за пределы нормы, однако, приближалась к ее верхней границе (таблица 6) В то же время указанные показатели в группе с предменструальным синдромом были достоверно ниже, чем в остальных группах Учитывая, что диастолическая дисфункция при предменструальном синдроме встречалась лишь в 20% случаев, можно заключить, что диастолическая дисфункция при ВДК связана с толщиной ЗС и МЖП, однако возникает раньше, чем формируется гипертрофия миокарда у больных ВДК различного генеза. Это подтверждается и тем, что явных признаков гипертрофии ЗС и МЖП во всех четырех группах не отмечалось, что указывает на отсутствие у исследуемых больных влияния гипертрофии на возникновение ВДК при всех изученных в работе заболеваниях

Таблица 6

Средняя толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки у больных вегетативно-дисгормоналыюй кар-

Группы N ЗС (см) МЖП (см)

Патолошческий Климакс 39 1 074+0.0231 1 072+0 0241

Миома матки 33 1 091+0 0266 1 091+0 0266

Предменструальный Синдром 30 0 987+0 0270 0953+00302

Посткастрационный Синдром 33 1 110+0 0281 1 055+0 0265

Средний уровень ХС во всех четырех группах превышал 5 ммоль/л Он колебался в пределах верхних границ принятой нормы от 5,5 до 6,5 ммоль/л Однако средний уровень ХС ЛПВП во всех четырех группах превышал 1,2 ммоль/л, принятый за норму у женщин Индекс атерогенности ни в одной из групп не превышал нормы, т е был ниже 3. Среднее содержание ТГ во всех четырех группах не выходило за пределы нормы Расчетное содержание ХС ЛПНП несколько превышало нормативный уровень 3 ммоль/л Оно колебалось от 3,84 ммоль/л у больных ВДК при КС до 3,33 ммоль/л при предменструальном синдроме

Несмотря на большое количество работ, посвященных состоянию липидного обмена при сердечно-сосудистых заболеваниях, и особенно в период пре- и постменопаузы у женщин, нам не встретилось данных о состоянии липидного обмена у больных ВДК при изучаемых заболеваниях Известно, что прогрессирование атеросклероза в постменопаузе у женщин связывают со снижением уровня ЛПВП из-за снижения синтеза эстрогенов (Томпсон Р Р , 1990 ) Однако именно уровень ХС ЛПВП во всех изученных нами группах больных ВДК не выходил за пределы нормы

Если учесть, что согласно рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2005) уровень ХС ЛПНП для начала немедикаментозной терапии при наличии 0-1 фактора риска должен быть больше 3,5 ммоль/л, то немедикаментозную терапию следует проводить всем больным ВДК, включая и больных ВДК с предменструальным синдромом Чго касается лекарственной терапии, то вопрос должен решаться индивидуально, в зависимости

от количества дополнительных факторов риска (артериальная гипертония, ожирение и т д) и от индивидуальных показателей содержания общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ в соответствии с общепринятыми рекомендациями По полученным данным можно заключить, что гиперлипидемия не играет существенной роли в возникновении ВДК и сама ВДК вряд ли является фактором, ведущим к ухудшению липидного обмена

Если считать, что ВДК является фактором риска коронарной болезни, то, скорее всего, это может быть обусловлено нарушением нейрогуморальной регуляции у больных ВДК, что доказывают и полученные ранее данные о сходстве изменений в гормональном профиле у больных ВДК при КС и ИБС того же возраста (В.Р. Мкртчян, 1986), что и приводит к некоторой общности патогенетических механизмов

По полученным данным у больных ВДК различного генеза не наблюдалось отклонений от нормы в показателях минерального и водно-солевого обмена И хотя уровень калия, кальция, магния, натрия и хлора имел в некоторых группах статистически значимые различия у больных ВДК различного генеза, ни один из перечисленных показателей не играет существенной роли в возникновении ВДК. Имевщиеся ранее в литературе данные (А И Воробьев и соавт 1983, ЕII Остапенко, 1984), указывали на отсутствие у больных ВДК дефицита содержания в крови калия, что можно было бы предположить из-за частой положительной ЭКГ динамики у больных ВДК после приема хлористого калия. Скорее всего, улучшение процессов реполяризации при ЭКГ пробе с хлористым калием у больных ВДК обусловлено не исходным дефицитом калия в крови, а нарушением функции мембран кардиомиоцитов, в частности транспорта ионов или другими причинами, что требует дополнительных клинических и экспериментальных исследований

Уровень биллирубина и КФК в крови у больных ВДК различного генеза был в пределах нормы и не играет роли в ее возникновении

Полученные данные свидетельствуют о том, что изменение в содержании гормонов, особенно эстрогенов безусловно играет важную роль при всех изученных нами причинах ВДК На это же указывает и эффективность заместительной гормональной терапии половыми гормонами при ВДК различного генеза Однако применение гормонотерапии в широкой клинической практике у больных ВДК сопряжено с определенными сложностями, особенно в ситуации,

когда у многих больных с ВДК нет изменений в содержании гормонов Кроме того, данная терапия должна проводиться длительно, имеет большое количество противопоказаний и побочных действий, что также ограничивает возможности ее применения

С другой стороны, дисгормональное звено не является единственным фактором патогенеза ВДК На важную роль центральной нервной системы в патогенезе всех изучавшихся заболеваний указывает большое количество работ Следует подчеркнуть, что влияние самих половых гормонов на центральную нервную систему может быть различным и зависеть не только от уровня гормонов в сыворотке крови, но и от представленности и чувствительности ядерных и мембранных рецепторов к эстрогенам и ядерных рецепторов к прогестерону в разных отделах мозга (Кшрег в в. ее а1, 1996) По мнению В И Кулакова, В П Сметник, (2001) их дифференцированное распределение в мозге может обеспечивать механизмы селективной модуляции различных физиологических параметров как репродуктивной, так и нерепродуктивной функций. Известно, что эстрогены и прогестерон с кровотоком поступают в ткань мозга, однако, они могут продуцироваться и в самом головном мозге клетками глии (нейростероиды)

С другой стороны, состояние самой центральной нервной системы может активно влиять на возникновение симптомов изучаемых заболеваний, в частности и ВДК Так, ЕМ Вихляева (1980) считает, что КС развивается на фоне общих возрастных сдвигов в организме женщины и эти сдвиги появляются в различных отделах центральной нервной системы, включая область, через которую осуществляется регуляция репродуктивной функции При функциональной «слабости» того или иного отдела центральной нервной системы патогенез КС приобретает различный характер, что клинически проявляется преобладанием кортикального, вегетативно-сосудистого или соматического патогенетического компонента Наиболее существенное значение в патогенезе КС В И Кулаков, Е М Вихляева (1996) придают изменениям функционального состояния гипоталамических структур и нарушениям вегетативного равновесия вследствие нарушений в выработке нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина) В И Кулаков, В.П Сметник (2001) пришли к заключению, что возникающий нейро-эндокринный дисбаланс приводит к изменению содержания в крови и тканях биологически активных соединений

Что касается миомы матки, то принято считать, чю активный зачаток ее роста на первых стадиях развивается вследствие физиологического колебания гормонов во время менструального цикла При нормальном гормональном фоне моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия увеличивается в размерах, а клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя Значение гормонального фона для роста миоматоз-ного узла до определенного уровня критично По нашему мнению, существующая тесная взаимосвязь нервной и гормональной регуляции, делают состояние центральной нервной системы во многом определяющим и в формировании миоматозных узлов в матке, особенно на раннем этапе

По мнению некоторых авторов ПМС является результатом сложных нейроэндокринных изменений, включающих значительные колебания в центральной нервной системе уровней серотонина, дофамина, гамма-аминобутировой кислоты и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов (La-brun А , 1983) Повышение концентрации в крови серотонина и гистамина могут свидетельствовать о дисфункции среднего мозга - основного места скопления тел серотониновых нейронов, а также дисфункции подбу-горной области, в которой в большом количестве определяется гистамин Серотонин, как и эстрогены, участвует в контроле секреции пролактина Имеются исследования, доказывающие стимулирующее влияние серотонина на выделение пролактина (Reíd R., 1984) По-видимому, серотонин у больных ПМС, как и у больных КС, повышая уровень пролактина, способствует возникновению симпатико-адреналовых кризов

Считается, что ПМС в итоге является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает чаще вследствие воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной или приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы Возникновение различных форм ПМС объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушения биохимических процессов в этих областях

О большой роли состояния центральной нервной системы в становлении ВДК говорит и высокая эффективность транквилизаторов при данном синдроме (А И Иванов 1979, А И. Воробьев и соавт 1980) В работах многих авторов показана эффективность диа-

зепама, мебикара, грандоксина в лечении больных ВДК Однако, несмотря на высокую эффективность данного вида терапии при ВДК, имеются большие препятствия в ее широком применении Прежде всею, это зависимость от данного класса препаратов при их длительном применении, наличие выраженной поведенческой токсичности (сонливость, миорелаксирующее действие, снижение внимания, рассеянность, невозможность управлять транспортными средствами и др) при лечении большинством из средств данной группы и наличие только купирующего, но не профилактизирующего действия данного класса препаратов при ВДК

В последнее десятилетие, с появлением новых классов антидепрессантов, появились возможности их относительно безопасного применения В литературе имеются данные об эффективности лечения разными антидепрессантами различных проявлений КС, предменструального и посткастрационного синдромов Несмотря на наличие работ о возможности применения антидепрессантов в лечении перечисленных заболеваний, в литературе нет оценки эффективности данного вида терапии у больных ВДК ни при одной из изучаемых болезней В тоже время высокая профилактизирующая эффективность антидепрессантов при наличии вегетативных проявлений (А М. Вейн,2001) и отсутствие зависимости от данного класса препаратов при длительной терапии делают ее применение еще более привлекательным.

Учитывая большое количество высокоэффективных современных антидепрессантов, с доказанным клиническим эффектом в лечении депрессии встает проблема выбора препарата для лечения больных ВДК, у которых клинические проявления депрессии отсутствуют Исходя из данных о механизмах действия современных антидепрессантов для оценки клинической эффективности антидепрессантов при ВДК на фоне всех четырех заболеваний был избран коаксил Выбор коаксила был обусловлен уникальным механизмом действия препарата - стимуляцией обратного захвата серотонина и тем, что тимолептическая активность препарата объясняется улучшением нейрональной пластичности Кроме того, препарат отличается хорошей переносимостью, по сравнению с другими антидепрессантами, отсутствием поведенческой токсичности Коаксил не оказывает негативных влиянии на деятельность сердечно-сосудистой, гепатобилиарной и гастроинтестинальной систем, не влияет на массу тела Препарат, в отличие от других антидепрессантов,

можно сочетать с другими лекарственными средствами, применяемыми в кардиологической практике, кроме сердечных гликозидов

Полученные результаты показали высокую клиническую эффективность препарата. Коаксил устранял или уменьшал боли в области сердца у 80,5% больных ВДК при КС, у 80,9% - при миоме матки, 58,3 % больных при предменструальном синдроме и 95,45% - при носткастрационном синдроме

Ощущение сердцебиения устранялось или уменьшалось у 86,2% больных ВДК при КС, у 81,0% при миоме матки, у 66,7 % при предменструальном и у 80,0% при посткастрационном синдромах

Одышка исчезала или уменьшалась при лечении у 65,2% больных ВДК при КС, 75,0% при миоме матки, 80,0% при предменструальном и 100,0% при посткастрационном синромах.

Как видно из приведенных данных высоко эффективное воздействие на кардиалгию и ощущение сердцебиения отмечалось во всех четырех группах, однако, при предменструальном синдроме оно было менее выраженным, чем при всех других причинах ВДК. В то же время, одышка в группе с предменструальным синдромом нивелировалась в большем проценте случаев Сказанное позволяет предположить, что одышка при ВДК действительно носит в большей степени характер, типичный для больных с диэнцефаль-ным синдромом любого генеза, как это принято считать по данным литературы, поэтому действие коаксила на данный симптом оказалось столь эффективным во всех группах. В то же время, видимо, кардиалгия и ощущение сердцебиения у больных ВДК с предменструальным синдромом в большей степени обусловлены состоянием гормонального профиля, чем у больных ВДК другого генеза

Если учесть, что коаксил является антидепрессантом с известным сегодня механизмом действия - стимуляцией обратного захвата серотонина, и приводит к улучшению нейрональной пластичности, то можно считать, что и кардиалгия, и сердцебиение, и особенно одышка у больных ВДК различного генеза обусловлены в большей степени центральными механизмами и что гормональное звено в генезе ВДК реализует свое действие во многом через центральную нервную систему, причем большая роль в этом принадлежит обмену серотонина и состоянию нейрональной пластичности

Приливы жара у больных ВДК различного генеза исчезали или урежались на 83,3% при КС, - 90,0% при миоме матки, - 100,0% при предменструальном и 90,5% при посткастрационном синдроме Ес-

ли учесть, что по данным литературы, при приливе жара имеет место повышение содержания ЛГ и ТТГ, при отсутствии изменений содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных гормонов (Балан В Е 1983,1984), можно предположить, что столь высокая эффективность коаксила в купировании приливов может быть обусловлена либо подавлением препаратом избыточного синтеза ЛГ и ТТГ, либо тем, что реализация эффекта повышения количества ЛГ и ТТГ осу-ществлается через участие в данном процессе серотонина, что также требует дальнейшего изучения

Известно, что антидепрессанты, в том числе и коаксил, сегодня являются основными средствами профилактики возникновения вегетативных кризов, однако, они не применяются для их купирования в связи с отсутствием немедленного клинического эффекта Средствами купирования вегетативных кризов чаще всего являются транквилизаторы с выраженным анксиолитическим действиием Естественно, что через две недели лечения во всех четырех группах, исследованных нами больных ВДК, имело место выраженное уменьшение частоты и тяжести течения вегетатавных кризов В группе с КС они исчезли или значительно уредились у 100,0% больных, с миомой матки - у 88,8%, с предменструальным синдромом - у 88,8%, у больных с посткастрационным синдромом - у 100,0%

Чувство немотивированной тревоги исчезало или уменьшалось у 75-94,1% больных ВДК в разных группах, причем в группе с миомой матки эффективность составила 75,0%, а в остальных группах -превышала 90,0%

Следует подчеркнуть, что все перечисленные эффекты коаксила были статистически высоко достоверными

Чувство страха отмечалось во всех четырех группах значительно реже, чем перечисленные ранее симптомы. Оно исчезало у 100,0% больных ВДК при КС, миоме матки, посткастрационном синдроме и у 80,0% при предменструальном синдроме Однако из-за редкой встречаемости данной жалобы, говорить о достоверном влиянии коаксила на чувство страха, особенно в группах больных ВДК при миоме матки и посткастрационном синдроме, не представляется возможным, хотя в этих группах препарат показал сто процентную эффективность

Психо-эмоциональные нарушения в виде слабости, утомляемости, раздражительности, реже плаксивости и возбудимости исчезали или уменьшались у 81,8 - 95,0% больных ВДК в разных груп-

пах, данная динамика была высоко статистически достоверной.

Таким образом, суммарный результат положительного влияния коаксила на регресс клинических симптомов у больных ВДК различного генеза составил в среднем 87,2% при КС, 84,0% при миоме матки, 81,4% при предменструальном синдроме и 94,3% при пост-кастрациоином синдроме Препарат эффективно влиял и на симптомы кардиального синдрома, и на вегеташвные, и на психо-эмо-циональные проявления при всех четырех изучаемых заболеваниях

Учитывая высокую клиническую эффективность данного вида терапии, представляет интерес влияние коаксила на гормональный профиль больных ВДК различного генеза Не было получено данных о каком-либо влиянии терапии коаксилом на уровень в крови всех исследованных в работе гормонов

Однако по данным корреляционного анализа после двух недель лечения наблюдались изменения во взаимосвязи между уровнями прогестерона и эсградиола Динамика данных показателей до и после лечения представлена в таблице 7

Таблица 7

Показатели коэффициента корреляции Спирмена между содержанием эстрадиола, прогестерона и тестостерона у больных ВДК различного генеза до и после лечения коаксилом___

Группа Эстрадиол-тестотерон Эстрадиол прогестерон Прогестерон -тестостерон

До после ДО После До после

Климактерическ ий синдром +0,213 +0,427 +0,182 +0,541 +0,428 +0,459

Миома матки +0,425 +0,720 +0,384 +0,489 +0,369 +0,670

Предменструаль ный синдром +0,351 -0,080 -0,015 +0,327 +0,456 +0,026

Посткастрацион ный синдром +0,443 +0,436 +0,459 +0,373 +0,616 +0,885

Жирным шрифтом выделены значения, где р < 0 05

Подчеркнуты значения, где р > 0 05 и < 0 1

Во всех четырех группах корреляционная связь между прогестероном и эстрадиолом после лечения становилась положительной, а у больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме она становилась высоко достоверной В группе с предменстру-

34

альным синдромом она становилась вместо огрица!ельпой положительной и приближалась к достоверной И только в группе с посткаст рационным синдромом она слегка ослабевала, однако, сохранялась высоко достоверной Таким образом, можно заключить, что лечение коаксилом, помимо центрального действия, приводит к усилению образования эстрадиола из прогестерона Однако нельзя забывать, что эстрогены, как правило, образуются из прогестерона Как уже говорилось ранее, синтез эсто^енов может происходить как из тестостерона, из которого синтезируется эстрадиол, так и из предшественника тестостерона - андростендиона - из которого синтезируется эстрон, а затем эстрон може т превращаться в эстрадиол

По полученным данным у больных ВДК с предменструальным синдромом терялась положительная корреляция содержания тестостерона и эстрадиола В остальных группах имела место достоверная положительная связь между эстрадиолом и тестостероном В группе с предменструальным синдромом теряется и достоверная корреляция тестостерона с прогестероном, в остальных группах она сохраняется Полученные данные свидетельствуют о том, что при лечении коаксилом происходит усиление образования эстрогенов не из тестостерона, а из предшественнига тестостерона - андростендиона, в связи с чем и растет корреляционная связь между эстрогенами и прогестероном Если бы усиление синтеза эстрогенов происходило бы за счет увеличения их превращения из тестостерона, то не терялась бы положительная корреляционная связь между тестостероном и эстрадиолом у больных с ВДК при предменструальном синдроме Таким образом, коаксил менял пути синтеза эстрогенов у больных ВДК различного генеза, но не влиял существенно на количественное содержание гормонов в сыворотке крови

Все сказанное подчеркивает, что в становлении многих патологических процессов при изучаемых заболеваниях, включая и становление ВДК, видимо, нельзя ориентироваться лишь на содержание того или иного гормона в сыворотке крови, так как их местное действие, в первую очередь в центральной нервной системе во многом определяется их локальным количеством, чувствительностью и представленностью рецепторов к гормонам, в частности в разных отделах ЦНС и их взаиоотношениями как между собой, так и с другими биологически активными аминами, в частности, в центральной нервной системе

Видимо изменение процессов регуляции деятельности органов

и систем под влиянием процессов, происходящих в разных отделах центральной нервной системы, связанных с обменом и активностью нейротрансмиттеров, в частности и с обменом серотонина, играет не менее важную роль в становлении клинической картины ВДК, чем изменения самого гормонального профиля

В связи со сказанным представляет особый интерес влияние ко-аксила на такие объективные показатели, как нарушение процессов реполяризации, показатели центральной гемодинамики Сказанное особенно важно потому, что ЭКГ динамика вряд ли могла быть обусловлена плацебо эффектом при лечении коаксилом больных ВДК различного генеза.

Выраженное влияние терапии коаксилом на процессы реполяризации отмечалось во всех четырех группах Нормализация или улучшение процессов реполяризации отмечены у 90,4% больных ВДК при КС с их исходным нарушением, у 75,0% при миоме матки, у 100% при предменструальном и 100,0% при посткастрационном синдромах Менее выраженный процент улучшения реполяризации у больных миомой матки указывает на то, что эти изменения в данной группе имеют более стойкий характер и, видимо, в большей степени определяются гормональной регуляцией, чем при ВДК другого генеза Препарат практически не оказывал действия на нарушения проводимости

Анализ показателей центральной гемодинамики выявил выраженную тенденцию к снижению ОПСС при исходном гипокинетическом типе гемодинамики у больных ВДК при предменструальном синдроме (р = 0,06) и при КС (р = 0,11), в остальных группах данная динамика не была столь выраженной

Таким образом, терапия коаксилом приводила к динамике не только субъективных, но и объективных показателей у больных ВДК различного генеза

Представляет интерес, что положительная динамика прослежена и в состоянии липидного обмена (таблица 8) Две недели лечения не приводили к существенному изменению уровня ХС в крови Отмечена лишь тенденция к его снижению у больных ВДК при миоме матки (р = 0,11) Аналогичная картина наблюдалась и при анализе содержания ТГ, тенденция к его снижению у больных ВДК при миоме матки была еще более выраженной (р = 0,07) В то же время у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах отмечалось достоверное повышение ХС ЛПВП,

повышение этого показателя в группе с КС было незначительным Сказанное, видимо, обусловлено 1ем, что у больных с патологическим климаксом возможное ш активации синтеза ЛПВП снижены по сравнению с больными ВДК дру1 от генеза Однако данное

Таблица8

Показатели липидного обмена до и после двух недель приема коаксила у больных ВДК различного генеза (М±ш)______

Группа Общий ХС (моль/л) ХС ЛПВП (моль/л) ТГ (моль/л)

До лечеиич После Лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

N N N 1 N N N

КС 34 6 5+ 0 15 29 65+ 018 34 1 87+ 0154 29 1 91+ 0 209 34 1 75+ 0216 29 3 67+ 0211

Миома матки 30 6 1+ 0 19 27 5 6+ 0 22 30 1 61+ 0 072 27 2 02± 0 187 30 1 50+ 0 151 27 1 18+ 0 077

ПМС 32 5 5± 0 22 24 5 7+ 0 25 32 1 48+ 0069 24 1 74+ 0 090 32 142+ 0 129 24 1 21± 0 124

Посткас-трацион-ный синдром 39 5 8± 0 21 30 5 1+ 0 23 39 1 47+ 0074 30 1 97± 0 193 39 135+ 0 104 30 1 28± 0 075

предположение требует дальнейших исследований. Таким образом, по полученным данным улучшение центральной регуляции функции органов и систем, через влияние на обмен серотонина, приводило, по-видимому, к уменьшению стрессорных реакций организма и тем самым к увеличению синтеза антиатерогенной фракции - ли-попротеидов высокой плотности в крови при ВДК на фоне миомы матки, предменструального и посткастрационного синдромов.

Лечение коаксилом не приводило к существенному изменению биллирубина и КФК в крови, а также не влияло на показатели электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК при всех изучаемых заболеваниях (таблица 9)

По полученным данным, высокая терапевтическая активность коаксила при ВДК обусловлена не столько его влиянием на гормональ-

ный профиль, хотя в процессе лечения наблюдалось повышение превращения прогестерона в эстрадиол, сколько основными меха-ниазмами действия препарата на ЦНС Как уже указывалось, коак-сил является стимулятором обратного захвата нейронами серотони-

Таблица 9

Среднее содержание калия, кальция, магния, натрия и хлора в сыворотке крови у больных ВДК различного генеза до и после 14 дней лечения коак-силом (М±т)____

Пока- Патологический Миома матки Предменструа- Посткастрацио-

затель Климакс льный синдром нный синдром

До После До После До После До После

(Ммоль/л) (п=33) (п=29) (п- 30) (п=27) (п=32) (п=24) (п=39) (п=30)

Г 4 65± 4 77+ 4 55+ 4 32+ 4 75± 4 55+ 5 03+ 4 86±

0 0788 01074 00999 0 0828 00902 0 0665 00765 0 0806

Са^ 2 43± 2 41± 2 37+ 2 38± 2 33± 2 33± 2 43+ 2 41±

0.0201 0 0324 0 0167 00245 0 0792 0 0921 0 0192 0 0987

м^ 0.83± 0 82± 0 78± 0 68+ 0 81± 0 83+ 0 82± 0 83±

0 0128 0 0140 0 0149 0 0561 0 0112 0 0132 0 0998 0 0102

140 5± 140 3± 137 3± 135 6+ 140 9+ 142 5+ 144 1± 143 3±

2 089 2 248 2 042 3 140 2 198 2 250 0 770 1 139

С1 104 5+ 104 7± 101 4± 101 8+ 105 7+ 105 6± 108 7+ 108 2+

1610 1681 1 454 2 320 1.761 1 694 0 759 1059

на, за чем следует улучшение состояния центральной нервной системы, и в частности процессов нейрональной пластичности Сказанное подчеркивает важность изменений серотонинового обмена в ЦНС при становлении ВДК различного генеза Видимо, нарушение в функции ЦНС является одной из важнейших составляющих патогенеза ВДК, на это же указывает и достаточно высокая эффективность транквилизаторов в лечении данного синдрома. Однако терапия транквилизаторами, как уже указывалось ранее, имеет недостатки, которые не позволяют проводить этот вид терапии в течение длительного времени С другой стороны, представляет интерес, имеется ли столь же выраженный эффект при лечении ВДК другими антидепрессантами (с иным влиянием на обмен серотонина или ан-

тидепрессантов, не влияющих на серот ониновый обмен) Сказанное требует дальнейших исследований

Согласно литературным данным, не менее важной, составляющей формирования ВДК является дисгормоналыюе звено, на что указывает высокая эффективность у многих больных заместительной гормональной терапии

Однако следует рассматривать возможность взаимовлияния указанных двух составляющих в генезе возникающих при ВДК расстройств В работе В И Кулакова и соавт (2001) указывалось на наилучшие результаты от совместного применения у больных КС заместительной гормональной герапии и четырециклического антидепрессанта леривона, по сравнению с только заместительной гормональной терапией и только терапией антидепрессантами при лечении больных с КС Данная работа доказывает, что терапия апти-депрессантами не исключает возможности проведения данной категории больных сочетанной терапии коаксилом и половыми гормонами. Однако лечение коаксилом позволит врачам разных специальностей (терапевтам, кардиологам) повысить эффекгивность лечения больных ВДК различного генеза, не прибегая к определению гормонального профиля у данных больных, и, с другой стороны, не исключает взаимодействия с гинекологими-эндокринологами, особенно в тех случаях, когда требуется непосредственная коррекция гормонального профиля и с целью повышения эффективности лечения коаксилом

выводы

1 У больных кардиомиопагией при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и посткас-трационном синдроме наиболее частыми клиническими симптомами являются кардиалгия (от 71,4 до 88,9%), ощущение сердцебиения (от 57,0 до 93,3%), наиболее часто при миоме матки, одышка (от 34,8% до 55,8%). Среди клинических проявлений основного заболевания наиболее часто имеют место чувство немотивированной тревоги и психо-эмоциональные нарушения У больных кардиомиопатией при миоме матки они встречаются реже (26,7% и 40% соответственно), чем при кардиомиопатии другого генеза (42,350,0% и 50,0-64,3% соответственно)

2 У больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола (от 50,0 до71,4%) чаще в сторону снижения По данным корреляционного анализа у больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона У больных ВДК при миоме матки и предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содержания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у больных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, не исключается их роль в возникновении других проявлений миомы матки и предменструального синдрома

3 Нарушение процессов реполяризации не коронарогенною происхождения по данным ЭКГ исследований имеет место у 35,7-40,4% больных ВДК различного генеза Нарушения ритма сердца, особенно суправентрикулярная (70,8-92,3%) и желудочковая экстрасисто-лия (64,7-97,5%) наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде, а, следовательно, не позволяет исключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования больных ВДК.

4 У больных ВДК толерантность к физической нагрузке снижена, в меньшей степени при миоме матки Восстановительный пери-

од после нагрузки при ВДК любого генеза удлинен У больных ВДК при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки

5 У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, чаще при миоме матки (84,6%) и КС (76,2), и несколько реже при предменструальном и посткастрационном синдромах (66,7% и 53.8% соответственно) Объемные показатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени Нарушений систолической функции у больных ВДК не отмечается Диастолическая дисфункция у больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме имеет место у 41,0% - 54,5%, и у 20,0% при предменструальном синдроме

6 У больных ВДК различного генеза не наблюдается признаков нарушений водно-солевого и минерального обмена в крови и они не имеют существенного значения в становлении ВДК

7 Клинические проявления кардиального синдрома у больных ВДК при миоме матки возникают за несколько лет (2-3 года) до установки диагноза миомы матки Постоянные проявления кардиального синдрома у женщин детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предиктор возникновения миомы матки

8 Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке крови, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образование эстрадиола из прогестерона На фоне лечения препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах происходит увеличение антиатерогенной фракции липопротеидов, уровень ХС ЛПВП достоверно повышается У больных ВДК при климактерическом синдроме этот эффект отсутствует

9. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза Препарат устраняет или уменьшает выраженность проявлений кардиального синдрома кардиалгию, ощущения сердцебиения и одышки Коаксил эффективно устраняет симптомы заболеваний, при которых возникает ВДК приливы жа-

ра, вегетативные кризы, чувство тревоги, страха, психо-эмоцио-нальные нарушения Он приводит к улучшению процессов репо-ляризации миокарда у больных ВДК различного генеза, в меньшей степени у больных ВДК с миомой матки В процессе лечения ко-аксилом у больных ВДК с исходным гипокинетическим типом кровообращения при климактерическом и предменструальном синдромах имеет место тенденция к снижению ОПСС 10 В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормо-нальным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние разных отделов центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Коаксил, как средство патогенетического действия, улучшающее регуляторные механизмы центральной нервной системы, следует назначать больным ВДК любого генеза. Препарат в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки нужно применять не менее двух недель, при необходимости дозу можно уменьшить, а длительность приема может быть продлена до достижения и стабилизации максимального клинического эффекта (от одного месяца до года)

2 Постоянные, не связанные с менструальным циклом, симптомы кардиального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как предикторы миомы матки, в связи с чем всем таким больным необходимо проводить гинекологическое обследование, в частности, ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы на наиболее ранних сроках, и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ее развития

3 При наличии выраженных изменений в гормональном профиле у больных ВДК, с частыми нарушениями ритма, при выраженной тахикардии и других особенностях течения ВДК различного генеза возможно комбинированное применение коаксила с половыми гормонами (в частности с эстрогенами), ангиаритмическими и другими лекарственными средствами

4 Больным ВДК различного генеза, учитывая превалирование у них гипокинетического типа гемодинамики, следует рекомендовать регулярные мероприятия, направленные на активацию деятельности сердечно-сосудистой системы, а больным с предменструальным

синдромом возможно и медикаментозные средства, направленные на уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артериол.

5 Учитывая, что ВДК любого генеза является фактором риска атеросклероза, всем больным ВДК необходимо держать под контролем состояние липидного обмена (уровень общегоХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ), всем им следует проводить немедикаментозную терапию, для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП 3 ммоль /л, а вопрос о необходимости медикаментозной антигиперлипидеми-ческой терапии должен решаться индивидуально в зависимости от наличия дополнительных факторов риска в соответствии с общепринятыми рекомендациями

6 Для оценки электрофизиологических процессов в миокарде и нарушений ритма при постановке диагноза ВДК больным помимо ЭКГ исследования с функциональными фармакологическими пробами следует обязательно проводить холтеровское суточное мониго-рирование ЭКГ и велоэргометрию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Замотаев И.П, Мкртчян В Р , Бенедиктова М Г Мебикар при климактерической миокардиодистрофии Н Советская медицина -1987 -№8 - С 57-60

2 Рахилина Л И , Мкртчян В Р , Шагонянова Г.С Применение комплекса электрокардиографических функциональных проб различной направленности в дифференциальной диагностике климактерической миокардиодистрофии и ишемической болезни сердца // В сб Современные проблемы диагностики и лечения в транспортной медицине - М., 1989 г - С 65-67

3 Мкртчян В.Р., Орлов В А , Ершов А А., Ионова И Н Коаксил в лечении больных вегетагивно-дисгормоналыюй миокардиодисгро-фией на фоне патологического климакса // Тез докл Российского

национального конгресса кардиологов « От исследований к клинической практике».- Санкт-Петербург, 2002 - С 273

4 Мкртчян В.Р Эстрадиол при вегегативно-дисгормональной мио-кардиодистрофии // Вестник новых медицинских технологий -2005 -т 12 -№3-4.-С 147-148

5 Мкртчян В Р Клинико-анамнестические особенности вегетатив-но-дисгормональной миокардиодистрофии различного генеза // В те-матич сб . Успехи теоретической и клинической медицины Материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования - М , 2005 г - С. 203-206.

6 Мкртчян В Р Сравнительная характеристика гормонального профиля при вегетативно-дисгормональной миокардиодистрофии различного генеза // Российский кардиологический журнал - 2005 -№6 - С 29-34

7. Мкртчян В Р. Особенности электрофизиологических показателей при вегетативно-дисгормональной кардиопатии различного генеза // Научно-практический журнал Кардиология СНГ - 2006 - т 1У. - №1 -С 181-182

8 Мкртчян В Р Особенности изменений электрофизиологических показателей по данным суточного ЭКГ, велоэргометрии при вегетативно-дисгормональной кардиопатии различного генеза // Российский кардиологический журнал -2006 -№4 - С 24-30

9 Мкртчян В Р Влияние коаксила на показатели центральной гемодинамики у больных вегетативно-дисгормональной миокар-диодис-трофией при климактерическом синдроме // Вестник новых медицинских технологий -2006 - т 13 -№3 -С 89-90

10 Орлов В А , Мкртчян В Р. Показатели липидного обмена у больных вегетативно-дисгормональной кардиопатией различного генеза // Россйский кардиологический журнал - 2007 - № 1 - с 65-67

11 Орлов В А , Гиляревский С Р , Голшмид М В , Захарова Г10 , Мкртчян В Р , Синицина И И Современные аспекты гипотензивной терапии роль комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и тиазидного диуретика// Российские медицинские вести -2005 - № 4. - С 11-18

12 Мкртчян В Р Вегстативно-дисгормоналшьная кардиомиопатия (учебное пособие в рамках приоритетного национального проекта Здоровье) - М , 2007. - 36 с

13 Мкртчян В Р Тактика применения средств, улучшающих энергетический метаболизм миокарда (учебное пособие в рамках приоритетного национального проекта Здоровье) - М , 2007 - 22 с

14 Мкртчян В Р , Орлов В А Атеросклероз и его лечение антиги-перлипидемическими средствами (учебное пособие) -М , 2004 -36 с

15 Егоров А В , Мкртчян В.Р , Гиляревский С Р , Столярова Н И , Новикова Ю П Динамика депрессивных расстройств у больных, госпитализированных по поводу хронической сердечной недостаточности // Клиническая геронтология 2004 - т 10 - № 9 - С 52-54

16 Егоров А В , Орлов В А , Мкртчян В Р , Гиляревский С.Р Влияние депрессии на прогноз у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью / М 2004 - 12 с Деп в ЦНМБ ММА им И М Сеченова Д - 27551 от 04 11 04

17 Егоров А В , Ораов В А , Мкртчян В Р , Гиляревский С Р Роль

депрессии, выявляемой у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью /В темат сб Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ № 1 ОАОРЖД -М Репроцентр, 2005 -т 13 -С 599-612

18 Мкртчян Р И , Лисицин В А , Богдан А А , Мкртчян В Р. Влияние санаторно-курортного лечения в Кисловодске на больных постинфарктным кардиосклерозом с преждевременными возбуждениями желудочков эктопического генеза // Российский кардиологический журнал,приложение 1999 -№4 - С 109

19 Лисицин В А , Мкртчян Р И , Козлов В М , Хомутов С Н , Мкртчян В Р Санаторно-курортное лечение в Кисловодске больных ИБС с нарушениями ритма экстрасистолического генеза // Российский кардиологический журнал, приложение 1999 - № 4 - С 92

20 Орлов В А , Мкртчян В.Р Лечение атеросклероза антигипер-липидемическимисредствами//Доктор Ру 2004 -№3 - с 11-17

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давлении ВИР - время нзволемической релаксации ВДК - вегетативно-диы ормональная кардиомиопатия ИБС - ишемическая болезнь сердца ЗС - задняя стенка КС - климактерический синдром КФК - креашнфосфокиназа ЛГ - лютешшзирующий гормон МЖП - межжелудочковая перегородка МОК - минутный объем крови ПМС - предменструальный синдром ОГ1СС - общее периферическое сосудистое сопротивление Пик А - максимальная скорость тока крови в левый желудочек после сокращения предсердий

Пик Е - максимальная скорость тока крови в левый желудочек после открытия митрального клапана СИ - сердечный индекс

Ср ГД - среднее гемодинамическое артериальное давление

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

УИ - ударный индекс

УОС - ударный объем сердца

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КГ - эхокардиограмма

ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул, д 2/1 Типография РМАЛО Подписано в печать 20 03 2008 Заказ № 608, тираж 100 экз

Актуальность темы. Одним из широко распространенных некоронароген-ных заболеваний сегодня является кардиомиопатия при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и состоянии, связанном с искусственно вызванной менопаузой, которую ранее обозначали как вегетативно-дисгормональную миокардиодистрофию или кардио-патию.

Особенностью вегетативно-дисгормональной кардиомиопатии (ВДК) является то, что этот клинический синдром проявляется на фоне различных заболеваний, что отражает современная классификация болезней. Более вероятно, сходная клиническая картина и данные объективных методов исследования свидетельствуют об общности в подавляющем большинстве случаев патогенетических механизмов, приводящих к кардиомиопатии при столь различных заболеваниях. Однако причины возникновения кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях не определены и, соответственно, нет четко обоснованных рекомендаций по каузальной терапии.

При этом часто заболевают и теряют трудоспособность лица среднего возраста, достигшие периода профессиональной зрелости, которые могли бы еще долго и плодотворно трудиться. Поэтому данная проблема является не только медицинской, но и социальной, и экономической.

В литературе имеется множество указаний на участие половых гормонов, гормонов гипофиза и катехоламинов в формировании кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях. Однако нет четких представлений о том, какие же конкретные сдвиги в центральной нервной системе и в уровне гормонов или катехоламинов и, или их взаимодействия ведут к формированию кардиомиопатии.

В последнее время появились работы, указывающие на эффективность антидепрессантов при лечении патологического климакса, синдрома предменструального напряжения и психо-вегетативных расстройств. Если учесть, что клиническая картина ВДК является проявлением сочетания патогенетических факторов при всех перечисленных заболеваниях, то возникает вопрос, является ли лечение антидепрессантами результатом действия этих препаратов только на симптомы, напрямую обусловленные состоянием центральной нервной системы, или данная терапия влияет и на многие патогенетические звенья при перечисленных заболеваниях, включая и механизмы формирования кардиомиопатии.

Все сказанное позволяет утверждать, что сопоставление общности и различий клинических, лабораторных и электрофизиологических проявлений кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях и оценка эффективности терапии антидепрессантом при данном синдроме позволит уточнить механизмы его возникновения, рационализировать дифференциально-диагностические мероприятия и расширить возможности лечения данной категории больных.

Цель работы:

Выявить сходные и отличные патогенетические механизмы становления кардиомиопатии при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и искусственной менопаузе и оценить терапевтические возможности антидепрессанта коаксила в лечении кардиомиопатии при перечисленных заболеваниях.

Задачи исследования:

1. Изучить, какие клинические проявления являются наиболее характерными и общими для ВДК различного генеза.

2. Выявить отличия в клиническом течении ВДК различного генеза.

3. Выявить общность и различия в содержании некоторых гормонов в сыворотке крови при изучаемых причинах ВДК.

4. Установить корреляционные связи между различными гормонами у больных ВДК различного генеза.

5. Установить степень идентичности и особенности нарушения процессов реполяризации при ВДК различного генеза по данным ЭКГ, велоэргометрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.

6. Определить особенности состояния центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ВДК различного генеза.

7. Изучить состояние липидного обмена у больных ВДК различного генеза.

8. Исследовать состояние электролитного и водно-солевого обмена у больных ВДК различного генеза.

9. Оценить действие антидепрессанта коаксила на гормональные механизмы возникновения ВДК различного генеза.

10. Установить влияние курсового применения коаксила на клинические проявления, электрофизиологические, гемодинамические показатели и его действие на липидный, электролитный и водно-солевой обмен у больных ВДК различного генеза.

Научная новизна работы. Впервые установлены временные особенности возникновения ВДК при патологическом климаксе, миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах, особенности клинических проявлений и функциональных показателей у больных ВДК при перечисленных заболеваниях. Впервые произведено комплексное исследование гормонального профиля у больных ВДК различного генеза, установлены особенности превращений прогестерона в тестостерон и эстрадиол при различных причинах ВДК. Установлено влияние ЦНС на возникновение синдрома ВДК при изученных заболеваниях. Впервые установлено патогенетическое терапевтическое действие коаксила на больных ВДК различного генеза и разработана методика его применения. Изучено влияние коаксила на гормональный статус больных ВДК различного и выявлено его влияние на липидный обмен при разных причинах болезни.

Практическая значимость: На основании полученных данных разработаны четкие рекомендации к применению коаксила как средства патогенетического действия в лечении больных ВДК различного генеза. Доказана необходимость обязательного проведения, помимо ЭКГ исследования, велоэрго-метрии и холтеровского суточного мониторирования ЭКГ для оценки электрофизиологических процессов в миокарде при постановке диагноза ВДК. Установлено, что наличие постоянных симптомов ВДК у женщин с сохранным менструальным циклом требует проведения диагностических мероприятий для исключения миомы матки на ранних стадиях развития и профилактических мероприятий по предотвращению ее развития. Показана необходимость оценки состояния липидного обмена у больных ВДК и проведения всем больным ВДК немедикаментозной терапии направленной на нормализацию обмена липидов.

Результаты внедрены в практику работы ЦКБ №1 ОАО РЖД, корпус 3, МСЧ №60 СЗАО г. Москвы, в учебный прорцесс кафедры клинической фармакологии и терапии РМАПО. Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных климактерическим синдромом, миомой матки, синдромом предменструального напряжения и посткастрационным синдромом наиболее частыми симптомами кардиального синдрома являются: кардиалгия, ощущение сердцебиения, одышка. При миоме матки нарушения ритма сердечной деятельности и ощущение сердцебиения наблюдаются достоверно чаще. Постоянные симптомы кардиального синдрома у женщин с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предикторы развития миомы матки и проводить обследование для ее раннего выявления.

2. В крови больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола, чаще в сторону снижения, что играет немаловажную роль в становлении ВДК. Уровень ЛГ, ФСГ и пролак-тина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, имеет значение в возникновении других клинических проявлений миомы матки и предменструального синдрома. У больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона.

3. В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормональным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.

4. У больных ВДК имеет место нарушение процессов реполяри-зации не коронарогенного происхождения, нарушения ритма сердца, особенно супра-вентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической нагрузкой и холтеровс-кого суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде. Толерантность к физической нагрузке у больных ВДК снижена, при предменструальном синдроме при физических нагрузках имеет место и выраженный прирост диастоли-ческого АД, при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей степени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при физической нагрузке. У больных ВДК преобладает гипокинетический тип центральной гемодинамики, объемные показатели сердца снижены, при миоме матки в меньшей степени, чем при других причинах ВДК. Диастолическая дисфункция имеется у 41,0% - 54,5% больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме, и у 20,0% при предменструальном синдроме. Выраженной гипертрофии миокарда при ВДК различного генеза не наблюдается.

5. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр клинической фармакологии и терапии, эндокринологии и диабето-логии с курсом эндокринной хирургии, транспортной медицины ГОУ ДГТО

РМАГТО» Росздрава и врачей базовой больницы НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД 19 декабря 2007 года.

Автором опубликовано 55 печатных работ, по теме диссертации 20 в научной печати.

Диссертация изложена на 234 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Работа содержит 42 таблицы и 18 рисунков. Указатель литературы содержит 146 работ отечественных и 52 работы иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных кардиомиопатией при климактерическом синдроме, миоме матки, синдроме предменструального напряжения и посткастрационном синдроме наиболее частыми клиническими симптомами являются: кардиалгия (от 71,4 до 88,9%), ощущение сердцебиения (от 57,0 до 93,3%), наиболее часто при миоме матки, одышка (от 34,8% до 55,8%). Среди клинических проявлений основного заболевания наиболее часто имеют место чувство немотивированной тревоги и психо-эмоциональные нарушения. У больных кардиомиопатией при миоме матки они встречаются реже (26,7% и 40% соответственно), чем при кардиомиопатии другого генеза (42,3-50,0% и 50,0-64,3% соответственно).

2. У больных ВДК различного генеза имеет место высокий процент отклонения от нормы содержания эстрадиола ( от 50,0 до 71,4%) чаще в сторону снижения. По данным корреляционного анализа у больных ВДК преобладает синтез из прогестерона тестостерона, а не эстрадиола, и только у больных ВДК с посткастрационным синдромом синтез эстрадиола напрямую связан с количеством прогестерона. У больных ВДК при миоме матки и предменструальном синдроме отмечается достоверно более частое повышение содержания ЛГ, ФСГ и пролактина по сравнению с нормой, чем у больных ВДК при климактерическом и посткастрационном синдромах. Уровень ЛГ, ФСГ и пролактина не играет существенной роли в становлении ВДК, однако, не исключается их роль в возникновении других проявлений миомы матки и предменструального синдрома.

3. Нарушение процессов реполяризации не коронарогенного происхождения по данным ЭКГ исследований имеет место у 35,7-40,4%) больных ВДК различного генеза. Нарушения ритма сердца, особенно суправентрикулярная (70,8-92,3%) и желудочковая экстрасистолия (64,7-97,5%) наиболее часто встречается у больных ВДК при миоме матки и несколько реже при предменструальном синдроме. Только проведение ЭКГ исследования в 12 отведениях, пробы с физической наг-рузкой и холтеровского суточного мониторирования позволяет наиболее полно оценить состояние электрофизиологических процессов в миокарде, а, следовательно, не позволяет исключить ни один из перечисленных методов из комплексного обследования больных ВДК.

4. У больных ВДК толерантность к физической нагрузке снижена, в меньшей степени при миоме матки. Восстановительный период после нагрузки при ВДК любого генеза удлинен. У больных ВДК при посткастрационном синдроме компенсаторные процессы в большей сте-пени срабатывают в состоянии покоя и проявляют свою несостоятельность при необходимости преодолевать физические нагрузки.

5. У больных ВДК наиболее часто встречается гипокинетический тип центральной гемодинамики, чаще при миоме матки (84,6%) и КС (76,2), и несколько реже при предменструальном и посткастрационном синдромах (66,7% и 53,8% соответственно). Объемные показатели сердца у больных ВДК любого генеза снижены, при миоме матки в меньшей степени. Нарушений систолической функции у больных ВДК не отмечается. Диастолическая дисфункция у больных ВДК при КС, миоме матки и посткастрационном синдроме имеет место у 41,0%- 54,5%, и у 20,0% при предменструальном синдроме

6. У больных ВДК различного генеза не наблюдается признаков нарушений водно-солевого и минерального обмена в крови и они не имеют существенного значения в становлении ВДК.

7. Клинические проявления кардиального синдрома у больных ВДК при миоме матки возникают за несколько лет (2-3 года) до установки диагноза миомы матки. Постоянные проявления кардиального синдрома у женщин детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует рассматривать как предиктор возникновения миомы матки.

8. Лечение коаксилом при ВДК различного генеза не приводит к существенному изменению содержания гормонов в сыворотке крови, однако, изменяет пути синтеза эстрогенов: усиливает образование эстрадиола из прогестерона. На фоне лечения препаратом у больных ВДК при миоме матки, предменструальном и посткастрационном синдромах происходит увеличение ан-тиатерогенной фракции липопротеидов, уровень ХС ЛПВП достоверно повышается. У больных ВДК при КС этот эффект отсутствует.

9. Коаксил в дозе 12,5 мг 2 раза в день не менее двух недель является эффективным средством патогенетического лечения больных ВДК различного генеза. Препарат устраняет или уменьшает выраженность проявлений кардиального синдрома: кардиалгию, ощущения сердцебиения и одышки. Коаксил эффективно устраняет симптомы заболеваний, при которых возникает ВДК: приливы жара, вегетативные кризы, чувство тревоги, страха, психо-эмоцио-нальные нарушения. Он приводит к улучшению процессов реполяризации миокарда у больных ВДК различного генеза, в меньшей степени у больных ВДК с миомой матки. В процессе лечения коаксилом у больных ВДК с исходным гипокинетическим типом кровообращения при климактерическом и предменструальном синдромах имеет место тенденция к снижению ОПСС.

10. В становлении ВДК различного генеза, наряду с дисгормональным звеном, ведущее значение имеет функциональное состояние разных отделов центральной нервной системы, в частности, обмена серотонина и процессов нейрональной пластичности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коаксил, как средство патогенетического действия, улучшающее регуляторные механизмы центральной нервной системы, следует назнчать больным ВДК любого генеза. Препарат в дозе 12,5 мг 2 раза в сутки нужно применять не менее двух недель, при необходимости дозу можно уменьшить, а длительность приема может быть продлена до достижения и стабилизации максимального клинического эффекта ( от одного месяца до года).

2. Постоянные, не связанные с менструальным циклом, симптомы карди-ального синдрома у больных ВДК детородного возраста с сохранным менструальным циклом следует расценивать как предикторы миомы матки в связи с чем всем таким больным необходимо проводить гинекологическое обследование, в частности ультразвуковое исследование матки, для выявления миомы на наиболее ранних сроках, и проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ее развития.

3.' При наличии выраженных изменений в гормональном профиле у больных ВДК, с частыми нарушениями ритма, при выраженной тахикардии и других особенностях течения ВДК различного генеза возможно комбинированное применение коаксила с половыми гормонами ( в частности с эстрогенами), антиаритмическими и другими лекарственными средствами.

4. Больным ВДК различного генеза, учитывая превалирование у них гипокинетического типа гемодинамики, следует рекомендовать регулярные мероприятия, направленные на активацию деятельности сердечно-сосудистой системы, а больным с предменструальным синдромом возможно и медикаментозные средства, направленные на уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артериол.

5. Учитывая, что ВДК любого генеза является фактором риска атеросклероза, всем больным ВДК необходимо держать под контролем состояние липидного обмена ( уровень общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП и ТГ), всем им следует проводить немедикаментозную терапию, для поддержания целевого уровня ХС ЛПНП 3 ммоль /л, а вопрос о необходимости медикаментозной антигиперлипидемической терапии должен решаться индивидуально в зависимости от наличия дополнительных факторов риска в соответствии с общепринятыми рекомендациями.

6. Для оценки электрофизиологических процессов в миокарде и нарушений ритма при постановке диагноза ВДК больным помимо ЭКГ исследования с функциональными фармакологическими пробами следует обязательно проводить холтеровское суточное мониторирование ЭКГ и велоэргометрию.