Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Контактная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни у военнослужащих Северного флота

На правах рукописи

АГАРОГОШ Арсен Виленович

КОНТАКТНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЕВЕРНОГО ФЛОТА

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

? /

Москва

- 2008

Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсом урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, в ФГУ 1469 «Военно-морской клинической госпиталь Северного флота Министерства обороны Российской Федерации» (г. Североморск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

САТЫБАЛДЫЕВ Виктор Махмудович

МАНУЙЛОВ Владимир Михайлович

УРСОВ

Сергей Васильевич

доктор медицинских наук

ВАСИЛЬЧЕНКО Михаил Иванович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского.

Защита диссертации состоится 10 февраля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01. при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МОРФ

Автореферат разослан _ декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь (МКБ) была и остается актуальной проблемой медицины, т. к. занимает ведущее место среди всех урологических болезней. В России МКБ в структуре урологических заболеваний у стационарных больных составляет 3141,5%. Ежегодно в урологических стационарах нашей страны проходят лечение более 200 тыс. больных с МКБ, а по Мурманску и Мурманской области - 1500 - 2000 чел,, па 100 тыс. населения - 507 чел. [Гноям В.П., 2006]. Достаточно актуальна проблема МКБ и для военно-медицинских учреждений, где па ее долю приходится 10 - 40% от числа больных урологического профиля [Петров С.Б., Шаплыпш Л.В., 2007]. По данным 30-й военно-врачебной комиссии Северного флота, число военнослужащих с МКБ в период 2000 - 2005 гг. составило 604 чел. (на БФ - 297 чел , на ЧФ - 349 чел., на ТОФ - 332 чел., в Каспийской флотилии - 389 чел.), что соответствует численности экипажа двух атомных надводных крейсеров, а на всех флогах России численности экипажей соединения подводиых лодок флота. По частоте списываемости из Вооруженных Сил РФ и из плавсостава СФ мочекаменная болезнь занимает первое место по сравнению с другими заболеваниями (язвенная болезнь луковицы двеппадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь). У 53% командующих объединениями, командиров соединений и воинских частей СФ после 45 лет (по данным диспансеризации за 2000-2005 гг.) выявлена мочекаменная болезнь. Финансовые затраты со стороны государства РФ на обучение одного офицера для плавсостава ВМФ в среднем составляют 35-40 тыс. долларов (по данным ВВМИУ им. Попова, 2006 г.). Финансовые затраты на лечение одного военнослужащего с мочекаменной болезнью с дальнейшим переводом и лечением в центральных военно-медицинских учреждениях и последующим возвратом в строй составляют 35 - 45 тыс. рублей (по данным финансового отдела медицинской службы СФ), военнослужащие выбывают из строя на 90-120 суток (по данным ежегодных отчетов урологов поликлиник СФ). Стоимость одного сеанса дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) колеблется от 5 тыс. до 8,5 тыс. рублей, контактной литотрипсии (КЛТ) - от 3,5 тыс. до 4,4 тыс. рублей, а хирургического вмешательства - 6,7 тыс. до 10,4 тыс. рублей (по данным финансовых отделов медицинской службы СФ и Мурманской областной больницы). Наличие больных с МКБ в рядах военнослужащих ВМФ оказывает отрицательное влияние на постоянную боеготовность частей, объединений и соединений флота, включая СФ.

МКБ требует проведения активной лечебной тактики. В мировой практике в

настоящее время существуют следующие основные методы лечения больных с камнями почек и мочеточников:

1. дистанционная ударно-волновая литотрипсия как самостоятельный метод лечения или в сочетании с предварительным дренированием почки;

2. контактное дробление камня как монотерапия или в сочетании с чрескожной нефростомией;

3. открытое оперативное вмешательство;

4. растворение камней;

5. инструментальное удаление;

6. литокинетическая терапия.

Длительное время основным методом лечения этого заболевания считался хирургический. По опыту работы урологических отделений военных госпиталей, около трети больных МКБ нуждается в хирургическом вмешательстве [Петров С.Б., Шашшгин Л.В., Левковский Н.С., 2004]. Тяжелый повреждающий эффект «открытых» операций, особенно производимых повторно или при аномалиях почек и мочевых путей, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили ученых многих стран к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ. Подлинную революцию в терапии мочекаменной болезни совершила дистанционная литотрипсия (ДЛТ) [Шевцов И.П., Панин А.Г. и др., 1998; Лопаткин H.A. и др., 1999, 2001, 2004; Ткачук В.Н. и др., 1999, 2002, 2004] и последовавшая за ней другая новая методика - контактная литотрипсия (КЛТ) [Мартов А.Г. и др., 2004; Лопаткин H.A. и др., 2004; Яненко Э.К., 1999; Flam Т., 2002; Adams D., 2003; Eden С. et al., 2003]. Эти новые технологии ограничили уровень применения хирургических и эндоскопических вмешательств до 15-20% [Трапезникова М.Ф., Дубов В.В., 2001; Дзеранов Н.К., 2003; Lehtoranta К.,

2003]. Уретеролитотомия выполняется в настоящее время лишь тогда, когда больным с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция анатомических аномалий верхних мочевых путей [Тиктинский О.Л. и др., 2000; Kirkali Z. Et al., 1999; Singal R.,

2004]. Литотрипсии (ДЛТ и KJIT) являются высокоэффективным методом лечения больных с мочекаменной болезнью, но, к сожалению, и эти методы не лишены недостатков и осложнений в виде пиелонефрита, гематурии, околопочечной гематомы, артериальной гапертензии, отрицательного действия лучевой нагрузки и др. [Лопаткин H.A. и др., 2001, 2004; Возианов А.Ф. и др., 2004; Ткачук В.Н. и др., 2004; Джавад-Заде С.М., 2002; Berman С. et al., 2005].

Контактная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является одним из основных методов лечения мочекаменной болезни и широко используется при лечении

4

больных с камнями почек и мочеточников. Однако до сих нор окончательно не сформулированы показания и противопоказания к применению контактной ударно-волновой литотрипсии у больных МКБ, что подтверждается разной частотой ее использования у больных с камнями почек и мочеточников - 22 - 97% [Мартов А.Г. и др., 2004; Голубчиков В.А. и др., 2004; Петров СБ. и др., 2005; Тиктинский О Л. и др., 2005; Александров В.П. и др., 2005; Дзеранов Н.К и др., 1999; Аляев Ю.Г. и др., 2000; Дутов В.В., 2000; Рирро Р. и др., 2001; Ferreira V. и et al., 2002; Vuksanovic А. и et al ., 2004, и др.]. Окончательно не разработаны меры профилактики осложнений, которые могут иметь место при выполнении контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Нет работ, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты при проведении контактной литотрипсии и хирургического удаления камней почек и мочеточников у военнослужащих Северного флота в условиях Крайнего Севера.

Все ою послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению показаний, профилактике осложнений, методике выполнения и эффективности контактной ударно-волновой литотрипсии у военнослужащих СФ с мочекаменной болезнью.

Цель работы: улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у военнослужащих Северного флота путем применения контактной ударно-волновой литотрипсии.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность мочекаменной болезни среди различных конгингентов военнослужащих Северного флота, установить экономическую значимость различных способов радикального лечения нефроуретеролигиаза и определить основные механизмы влияния данного заболевания на боеспособность морского Флота России.

2. Определить основные критерии отбора военнослужащих СФ с МКБ для контактной ударно-волновой литотрипсии, основанные на патологии мочевой системы и ее функциональном статусе; разработать лечебно-тактический алгоритм, облегчающий выбор оптимального варианта радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.

3. Оптимизировать способы подготовки военнослужащих СФ, страдающих МКБ к проведению КЛТ на основе иммуномодуляции сниженных функций иммунной системы и антибактериальной терапии, проводимой с учетом степени активности воспалительного процесса в почках и наличия рецидивного характера уролитиаза.

4. Разработать щадящую методику КЛТ камней почек и мочеточников у

военнослужащих СФ на основе выбора нетравматического, но достаточно эффективного режима работы литотриптора, применения оптимальной последовательности дробления камней почек с определением количества сеансов литотрипсии, составляющих безопасный для больного курс КЛТ.

5. Провести оценку ближайших результатов дробления камней почек и мочеточников и ранних осложнений от применения КЛТ у военнослужащих СФ, оценить динамику течения хронического пиелонефрита после радикального лечения нефроуретеролитиаза с помощью КЛТ и традиционной операции.

6. Изучить динамику суммарного функционального состояния почек у военнослужащих СФ после удаления камней почек и мочеточников с помощью КЛТ и традиционной операции, оценить динамику функционального состояния почки, содержащей камень до КЛТ и после выполненного дробления камня.

7. Провести сравнительную оценку результатов радикального лечения камней почек и мочеточников с помощью КЛТ и открытого оперативного вмешательства у военнослужащих СФ.

Научная новизна

1. В сравнительном аспекте проведепа оценка ближайших и отдаленных результатов двух основных современных методов лечения мочекаменной болезни -контактной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у военнослужащих Северного флота.

2. Доказано, что контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным методом лечения этой болезни у военнослужащих.

3. Уточнены показания и противопоказания к КЛТ и меры профилактики осложнений этой операции у военнослужащих СФ с камнями почек и мочеточников. 4. Подтверждено, что результаты КЛТ у больных МКБ зависят от объема и плотности камня, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита.

5. Доказано, что контактная литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения категории годности их к военной службе.

Практическая значимость

Уточнены показания, противопоказания и предложен комплекс мероприятий для предупреждения осложнений контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Обоснованы преимущества контактной литотрипсии по сравнению с открытым хирургическим вмешательством при лечении военнослужащих Северного флота с камнями почек и мочеточников, позволяющие военнослужащим

скорее вернуться в строй, без изменения их категории годности к военной службе.

Реализации результатов исследования

Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (государственная регистрация № 01200801793).

Разработанная методика контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников и предложенные меры предупреждения осложнений этого метода лечения внедрены в работу урологического отделения Главного воепно-морского клинического госпиталя Северного флота и урологического отделения Мурманской областной больницы (акты внедрения от апреля, мая 2007г.).

Основпые положения диссертации, выносимые па защиту

МКБ является основным проблемным урологическим заболеванием у военнослужащих СФ, снижающим боеспособность частей и наиболее распространена у военнослужащих надводных кораблей и подводных лодок.

Контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным, наименее травматичным и экономически выгодным методом лечения военнослужащих с мочекаменной болезнью. Контактная ударно-волновая литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения их категории годности к военной службе.

Эффективность контактной ударно-волновой литотрипсии у больных МКБ зависит от объема и плотности камня, от состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита.

У больных с полностью сформированным камнем почек и мочеточников при объеме камня более 2,0 см контактная ударно-волновая литотрипсия может быть выполнена только на фоне дренирования почки (внутренним катетером-стентом или нефростомой), а при необходимости - и в сочетании с дистанционной литотрипсией.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: заседании пленума правления Российского общества урологов (г. Саратов, 15-17 сентября 1998 г.); 4-й Мурманской региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в Мурманской области» (Мурманск, 1999 г.); научно-практической копференции «Перспективы развития новых технологий в урологии» (Мурманск, 1999г); в урологических обществах на базе Мурманской областной больницы (2002г., 2004г., 2006г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 158 источников (107 отечественных и 51 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положены данные обследования и результаты лечения 293 военнослужащих с МКБ (таб.1) за 10 лет, которым на базе урологического отделения военно-морского клинического госпиталя Северного флота (г. Североморск) была выполнена трансуретральная контактная ударно-волновая литотрипсия как монотерапия или в сочетании с введением стента или дистанционной нефролитотрипсией (на базе урологического отделения Мурманской областной больницы). Срок наблюдения после КЛТ за больными этой группы составил 5 лет.

Группу сравнения составили 185 больных с аналогичными клиническими формами нефролитиаза, которым было выполнено органосохраняющее открытое оперативное вмешательство. Всего в отдаленные сроки после лечения было обследовано 478 военнослужащих с МКБ за 10 лет.

Таблица 1

Распределение военнослужащих с камнями почек н мочеточников по полу и возрастным группам (основная группа)

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего больных

лет абс. ч. %

До 20 1 - 1 0,4

21-30 4 16 20 6,8

31-40 25 28 53 18,1

41-50 44 63 107 36,5

51-60 40 50 90 30,7

Старше 60 10 12 22 7,5

Итого 124 (42,3%) 169 (57,7%) 293 100

Возраст обследованных больных колебался от 19 до 55 лет и в среднем составил 43,4 ± 3,2 года. Военнослужащих женщин было 169 (57,7%), военнослужащих мужчин - 124 (42,3%). В левой почке камни находились у 148 (50,5%) больных, в правой - у 139 (47,4%), у 6 (2,0%) больных камни были двусторонними. У 29 (9,9%) больных были рецидивные камни.

Обе группы больных обследованы в динамике: до проведенного лечения при их

о

госпитализации, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Сроки наблюдения за оперированными больными составили 1-3-5 лет. Хронический пиелонефрит при поступлении больных в стационар перед KJIT был выявлен у всех наблюдаемых нами больных нефролитиазом. У 199 (67,9%) пациентов была выявлена фаза латентного воспалительного процесса, а у 94 (32,1%) - фаза ремиссии. Динамические наблюдения и обследование были комплексными и включали общеклинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, радиологические и инструментальные методы исследования.

Математическую обработку проводили с учетом стандартных прикладных программ STATISTIKA 6.0 (StatSoft 2001), EXCEL MX 2002. Для оценю! достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стыодента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Контактная ударно-волновая литотрипсия производилась электрогидравлическим литотриптором АЕН-2А с гибким пиелоуретероскопом AUR-9 фирмы «CIRCON ACMI» (США) под эндовидеиием и ишраоперашюнным рентгаюконтролем. На данном виде литотриптера используется электрогидравлический принцип генерации ударных волн.

В связи с особенностями конструкции пиелоуретероскопа (гибкий), применялась стандартная укладка больного на операционном столе (положение Тренделенбурга) и в зависимости от формы устья мочеточников, перед дроблением камней, у 207 пациентов из 293 выполнялось бужироваиие устья мочеточников.

Методика трансуретралыюй контактной ударно-волновой трипсин камней почек и мочеточников заключалась в выполнении фракционного разрушения камня, когда за один сеанс разрушали весь камень. Каждый сеанс литотрипсии начинался с разрушения лоханочной части камня со стороны пиелоуретерального сегмента, а далее разрушали оставшиеся фрагменты и части камня, расположенные в лоханке и чашечках.

Всего у 293 наблюдаемых нами больных было выполнено 312 сеансов KJIT, из них 304 сеанса иод эгшдуралыюй анестезией, а 8 сеансов - эпидуральная анестезия в сочетании с внутривенным наркозом.

Интервалы между первым и вторым сеансами KJIT составил 7,4 ± 0,3 дня.

За один сеанс литотрипсии иснользовапи не более 2500 импульсов. Общее число импульсов для разрушения одного камня зависело от его размеров и мощности генератора.

Продолжительность одного сеанса ДЛТ составляла 30-90 мин, но у большинства

9

пациентов не превышала 60 мин.

В зависимости от вида камней, их локализации и характера лечения больные были распределены на четыре группы (табл.2). Для характеристики камней была использована классификация, опубликованная в 1990 году А.Г. Мартовым.

Таблица 2

Распределение больных с камнями почек и мочеточников по локализации камней и способам их лечения (основная группа).

Труп Характер лечения

па бо ль пых Локализация камня Число больных КЛТ КЛТ 4 агентирование КЛТ + чрескож ная нефросто мия КЛТ+ ДЛТ

1 Неполные камни верхней и средней групп чашечек 98 (33,4%) 10 (10.2%) 73 (74,4%) 15 (15,4%)

2 Неполные камни лоханки, нижней группы чашечек и верхней трети мочеточника 79 (27.0%) 4 (5.1%) 47 (59,5%) 28 (35,4%) -

3 Камни средней трети мочеточника 54 (18.4%) 10 (68,5%) 26 (48.1%) 18 (33.4%)

4 камни нижней 62 - - 15 47

трети мочеточника (21,2%) (24.2%) (75.8%)

Итого 293 14 130 84 65

(100%) (4,8%) (44,4%) (28,6%) (22,2%)

При определении показаний KJ1T обязательно учитывались степень активности воспалительного процесса в почке, функциональное состояние ночки, объем и плотность камня. При наличии активной фазы хронического пиелонефрита и снижении функции почки более чем на 50% КЛТ не производилась.

Определенное значение при литотрипсии камней имеет и химический состав каш. Так, Н. Schuldes и соавт. (1999), В. Dore и соавт. (1999) доказали, что для полного разрушения камня монохимического состава требуется значительно больше импульсов, чем для смешанного. Труднее всего контактной ударно-волновой литотрипсии поддаются камни, состоящие из мочевой кислоты. Н.К. Дзеранов и соавт. (2004), М. Gallici и соавт. (2004) отметили, что при контактной ударно-волновой литотрипсии полностью были разрушены 92% струвитых камней, 87% оксалатных, 67% уратных и 60% цистиновых.

Среда большого количества различных по химическому составу мочевых камней

наиболее встречаемыми являются струвитные и оксалатные камни, а наиболее

устойчивыми к воздействию КЛТ, по мнению вышеуказанных авторов, являются

10

уратные камни.

Противопоказа1гая к KJIT подразделяются на три группы: технические, общесоматические и урологические [Лопаткин H.A. п др. 1999; Chaussy Ch. et Fuchs J., 2002; Dufeuil P. et al., 2003; Schmicdt E. et Chaussy Ch., 2004 и др.].

К техническим противопоказаниям относят:

1. массу тела больных более 130 кг;

2. рост пациента более 2 м и менее 1 м;

3. деформацию опорно - двигательного аппарата, не позволяющую произвести укладку больного.

Обшссоматическими противопоказаниями считают:

1. беременность;

2. грубые нарушения ритма сердечной деятельности;

3.невозможность проведения наркоза некоторыми видами наркозных аппаратов, если таковой требуется при проведении КЛТ.

Урологическими противопоказаниями являются:

1. острый воспалительный процесс в мочеполовой системе;

2. нефункционирующая почка;

3. обструкция мочевых путей ниже камня.

Не выполнялась КЛТ у больных с выраженным нарушением свертывающей системы крови, а также в период менструаций у женщин. Контактную литотрипсию считали противопоказанной при декомпенсированных интеркурешпых заболеваниях.

Подготовка больных МКБ к проведению КЛТ ставит своей целью предотвращение осложнений, которые могут иметь место в результате этого вмешательства. Для чего были использованы следующие направления: 1) создание психологического настроя больного на предстоящее лечение; 2) тщательная подготовка желудочно-кишечного тракта;-3) проведение антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью мочи к антибиотикам; 4) назначение иммунокорригирующего лечения в зависимости от степени нарушения иммунодефицита; 5) защита клеточных мембран почки антиоксидантной терапией; 6) назначение препаратов, улучшающих

микроциркуляцию в почке; 7) воздействие на мочевые пути для подготовки, их к отхождешно фрагментов разрушенного камня; 8) проведение инфузионной терапии; 9) выполнение по показаниям предоперационного дренирования почки.

Дренирование почки внутренним катетером - стентом или путем чрескожной нефростомы позволяет создать наиболее благоприятные условия для проведения послеоперационной антибиотикотсрапии хронического пиелонефрита, обеспечить свободный отток мочи из почки и предотвратить обтурацию мочеточника фрагментами

разрушенного камня после КЛТ.

Трансуретральная ударно-волновая литотрипсия у наблюдаемых военнослужащих с МКБ была проведена только после выполнения вышеизложенной предоперационной подготовки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие результаты КЛТ после всех проведенных сеансов при МКБ находились в прямой зависимости от объема разрушаемого камня, его плотности, состояния уродинамики верхних мочевых путей, а также от различных осложнений, наблюдаемых у больных во время и после КЛТ.

Объем разрушаемого камня оказывал существенное влияние на результаты КЛТ (табл.3). Так, полное разрушение камня после одного или нескольких сеансов КЛТ имело место у 196 больных при объеме конкремента до 1,0 см3 и у 52 больных при объеме конкремента 1,5 см3, у б больных при объеме конкремента 2,0 см3 и вовсс не наблюдалось при камнях объемом 3,0 см3 и более. С увеличением объема камня в прямой зависимости возрастает частота образования «каменной дорожки», а также количества повторных сеансов КЛТ, частота обострений хронического пиелонефрита и средние сроки лечения больных в стационаре.

Таблица 3

Эффективность КЛТ камней почек в зависимости от объема конкремента

Объем камня (см^) 1исло больных Полное разрушение камня Частичное разрушение камня Камень разрушить не удалось

до 1,0 (У-1) 205 196 (95,6%) 9 (4,4%) —

1,1-1,5 (У-2) 66 52 (78,8%) 13 (19,7%) 1 (1,5%)

1,6-2,0 (У-З) 12 6 (50%) 5 (41,7%) 1 (8,3%)

2,1-2,5 (У-4) 6 — 3 (50%) 3 (50%)

2,6-3,0 и более (У-5) 4 — 4 (100%)

Итого: 293(100%) 254 (86,7%) 30(10,2%) 9(3,1%)

Таким образом, КЛТ показана больным при объеме камня до 2,0 см3.

Принципиально важное значение при определении показаний к КЛТ камней почек и

мочеточников имеет и плотность конкремента, которая определялась с помощью

12

компьютерной томографии по шкале Хоунсфилда (Н) (табл. 4).

КЛТ противопоказана, если плотность конкремента составляет свыше 1200 ед. Хоунсфилда. Такие камни очень прочные, а поэтому для их разрушения требуется высокая энергия ударной волны и значительное количество импульсов, что небезопасно для почечной ткани и стенки мочеточника, приводит к ее повреждению и различным осложнениям в отдалашые сроки.

Эффективным лечением больных МКБ с помощью КЛТ следует считать не только полную фрагментацию камня, но и полное отхождепие всех фрагментов разрушенного камня. Так, у 254 (86,7%) больных из 293 после одного или нескольких сеансов литотрипсии камень удалось разрушить полностью, у 30 (10,2%) больных - частично, а у 9 (3,1%) больных камни разрушить не удалось.

Длительность периода отхояадения фрагментов разрушенного камня у наблюдаемых нами больных была различной. К моменту выписки из стационара отхождепие всех фрагментов мы отметили у 119 (46,8%) из 254 больных с полным разрушением камня. При контрольном обследовании больных через 3 мес полное отхождепие всех фрагментов было выявлено у 263 (89,8%) из 293 больных. У 13 больных с частично

Таблица 4

Эффективность КЛТ камней почек в зависимости от плотности конкремента

Плотность камня(в ед. Хоунсфилда -Н) Число больных Полное разрушение камня Частичное разрушение камня Камень разрушшъ не удалось

100-300 8 8(100%) — —

301-500 17 17(100%) — —

501-800 71 70 (98.6%) 1 (1,4%) —

801-1000 117 106 (90,6%) 9 (7,7%) 2(1,7%)

1001-1200 78 53 (67,9%) 20 (25,6%) 5 (6,4%)

1201-1500 1 — — 1 (100%)

Более 1500 1 — — 1 (100%)

Итого: 293 254 (86,7%) 30 (10,2%) 9 (3,1%)

разрушенным камнем крупные фрагменты обтурировали мочеточник и были разрушены с помощью повторной контактной литотрипсии, с последующим стентированием. Таким образом, через 3 мес после КЛТ полностью избавились от камней почек и мочеточников 276 (94,2%) больных из 293, остались в почке крупные фрагменты камня у 8 (2,7%) больных, камень разрушить не удалось у 9 (3,1%) больных.

Осложнения контактной литотрипсии подразделяют на три группы: 1) имеющие

место во время литотрипсии, 2) появляющиеся непосредственно после нее и 3) развивающиеся в отдаленном периоде после процедуры (таб.5).

Таблица 5

Осложнения КЛТ у больных с мочекаменной болезнью (осповная группа)

Локализация и форма ко'нкремента Всего больных Осложнения КЛТ

гематурия почечная колика обострение пиелонефрита подслизистая гематома

Камни верхней и средней групп чашечек. 98 98 (100%) 4 (4,1%) 2 (2,0%) —

Камни лоханки, нижней гр. чашечек, верхней грети мочеточника 79 79 (100%) 10 (12,6%) 4 (5,1%)

Камни средней трети мочеточника 54 54 (100%) 12 (22,2%) 10 (18,5%) 1 (1,8%)

Камни нижней трети мочеточника 62 62 (100%) 3 (4,8%) 10 (16,1%) 4 (6,4%)

Итого 293 293 (100%) 29 (9,9%) 26 (8,9%) 5 (1,7%)

В течение первой недели после КЛТ все показатели, характеризующие функциональное состояние почек ухудшались на 12-36% по сравнению с исходными данными. На 7-е сутки оставались существенно повышенной осмолярность крови и сниженными клубочковая фильтрация, осмолярность мочи и реабсорбция осмотически свободной воды. На 15-е сутки после КЛТ все изученные показатели соответствовали исходным данным, а через 3 мес улучшились и приближались к цифрам, характеризующим функцию почек у здоровых лиц (контрольная группа), (р<0,05).

Важным было оценить в динамике не только суммарную функцию почек, но и отдельно функцию почки, содержащей камень и подвергнутую воздействию ударных волн. Для этого у 278 наблюдаемых нами больных основной группы была выполнена в динамике радиоизотопная ренография, позволяющая оценить функцию пораженной почки после КЛТ.

Время максимального накопления изотопа почкой, содержащей камень, перед КЛТ составило 4,34 ± 0,31 мин, на 3-й сутки после КЛТ - 4,92 ± 0,37мин, на 8-10-е сутки -4,54 ± 0,47 мин, через 3 мес. - 3,31 ± 0,29 мин, т.е. приближалось к норме. Аналогичным образом у этой группы больных изменялось и время полувыведения изотопа почкой, содержащей камень: 10,37 ± 0,37; 13,24 ± 0,50; 11,95 ± 0,29 и 7,95 ±0,48 мин (р<0,001).

Обострение хронического пиелонефрита после КЛТ имело место у 26 (8,9%) больных с камнями почек. У 5 (1,7%) больных с камнями почек после КЛТ была диагностирована макрогематурия, при этом у 4 из них разрушению подвергнуты

полные камни почек, потребовавшие больше импульсов ударной волны.

14

При оценке отдаленных результатов КЛТ у больных МКБ проведена сравнительная оценка этих показателей с полученными результатами после выполнения у них открытого оперативного вмешательства.

Учитывались истинные рецидивы нефролитиаза, течение хронического пиелонефрита после вмешательства с оценкой фазы активности воспалительного процесса; динамика функционального состояния почек после лечения.

Рецидивы нефролитиаза имели место после открытых оперативных вмешательств значительно чаще (17,3%), чем после КЛТ (5,8%) (р < 0,001). Частота рецидивов камнеобразования после открытых операций в 3 раза была выше, чем после КЛТ.

У большинства (94,2%) пациентов после КЛТ рецидивного камнеобразования не наблюдалось, тогда как после открытого оперативного вмешательства безрецидивное течение отмечено лишь у 82,7% больных (р < 0,001).

Хронический пиелонефрит является наиболее частым осложнением нефролитиаза (рис Л).

[ОпослсКЛТ Впосле открытой операции |

Рис. 1. Сравнительные данные (в %) по частоте фазы ремиссии хронического пиелонефрита в отдаленном периоде после удаления камней в зависимости от метода лечения (после КЛТ и после операции).

У большинства больных нефролитиазом в отдаленные сроки после КЛТ воспалительный процесс в почке протекал благоприятно. Так, через 1 год после КЛТ активная фаза хронического пиелонефрита не была выявлена ни у одного больного, тогда как после открытой операции - у 5,4% больных. Через 3 года активной фазы пиелонефрита не было ни у одного больного после КЛТ и 4,0% имело место после открытой операции. Через 5 лет вне зависимости от вида оперативного вмешательства

обострений хронического пиелонефрита не было. Через 1 год после KJIT стойкая ремиссия хронического пиелонефрита была выявлена у 89,3% больных, а после оперативного лечения - только у 51,5% больных (р < 0,01), через 3 года - у 90,7% и 52,4% больных соответственно (р < 0,01), а через 5 лет - у 95,5 и 85,4% больных соответственно (р < 0,05).

Таким образом, в отдаленные сроки после KJIT обострения хронического пиелонефрита не наблюдалось совсем, а хронический пиелонефрит в фазе латентного воспаления был выявлен у 10,7-4,5% больных, чаще всего при рецвдивах камнеобразования, что подтверждает положение о высокой эффективности KJIT у больных нефролигиазом.

Ультразвуковое исследование почек в отдаленные сроки у всех больных основной группы, которым была выполнена КЛТ, выявило участки склероза почечной паренхимы, вне зависимости от сроков обследования. Эти участки были выявлены у 11,7-13,5% больных, тогда как мелкие обызвествления чаще находили в более отдаленные сроки после КЛТ: через 1 год - у 7,8%, через 3 года - у 9,3%, а через 5 лет - у 9,7% обследованных больных.

При изучении функции почки в отдаленные сроки после KJIT и открытого хирургического вмешательства выявлено, что если перед КЛТ функция почки была снижена у 186 больных из 293 основной группы, то уже через 3 мес - только у 90 больных (р < 0,001), через 1 год - у 23 из 281 (р < 0,001), через 3 года - у 6 больных из 208 (р < 0,001) и через 5 лет - у 4 из 155 (р < 0,001). Таким образом, функциональное состояние почки через 1 год после КЛТ полностью восстановилось у 91,9%, через 3 года - у 97,1% и через 5 лет - у 97,4% больных.

Более существенно нарушалась функция почки у больных после открытого оперативного вмешательства. Оказалось, что через 1 год функциональное состояние пораженной почки полностью восстановилось у 91,9% больных после КЛТ, но только у 63,3% больных после открытых оперативных вмешательств (р < 0,001) через 3 года - у 97,1 и 68,1% больных соответственно (р < 0,001), через 5 лет - у 97,4 и 80,0% (р < 0,001) соответственно (рис.2).

Срочное оперативное вмешательство по поводу осложнений КЛТ в ближайшем послеоперационном периоде было выполнено у 0,7% больных и у 4,9% больных после открытых операций (р<0,05). Повторное оперативное вмешательство в отдаленные сроки потребовалось выполнить у 2,4% больных после КЛТ и у 13,5% больных после открытых операций (р<0,001), при этом нефрэктомия не была выполнена ни у одного больного основной группы, но у 4,3% больных группы сравнения.

Рис.2. Динамика нормализации функции почек после КЛТ и традиционной» операции (в%).

Одним из основных показаний к КЛТ являются размеры конкремента, которые не должны превышать 2,0 см3. Полного разрушения таких камней удалось достигнуть в 74,8% случаев в среднем за 2,2 сеанса литотрипсии при средних сроках госпитализации 17,6 дня, а обострение хронического пиелонефрита после КЛТ наступило всего у 18,4% этих больных. Более крупные конкременты требовали большего числа сеансов дробления (3-4), более продолжительной госпитализации (до 45,8 дней), олень часто сопровождались обострением хронического пиелонефрита (до 91,6%) и ни в одном случае не завершились полным разрушением конкремента.

Все военнослужащие СФ, поступившие для КЛТ камней почек и мочеточников (293 чел), страдали хроничесим калькулезным пиелонефритом, причем две трети из них (199 чел-67,9%) имели латентную фазу хронического пиелонефрита, а одна треть (94 чел-32,1%) - фазу ремиссии. Все они нуждались в специальном курсе «преддезинтеграционной» антибактериальной терапии, интенсивность и продолжительность которого определялась фазой активности хронического пиелонефрита.

Достаточными для получения устойчивого антибактериального эффекта были курсы антимикробной терапии продолжительностью от 4-5 до 10-12 дней у больных с фазой ремиссии воспаления и от 6-9 до 16-30 дней у больных с латентной фазой воспалния.

Пациентов с латентой формой хронического пиелонефрита на фоне рецидива камвеобразования необходимо выделять в группу риска по возможному переходу воспаления в острую форму. Подолжительность курса «предоперационной» антибактериальной терапии у лиц данной группы должна доходить до 35-45 дней.

До исполнения КЛТ больным показана комплексная «предоперационная»

подготовка. Включение в комплекс мероприятий антиоксидантной (токоферолом) и иммуностимулирующей (тималином) терапии на протяжении 12-15 сут позволило нормализовать ряд важных иммунологических показателей перед планируемой KJIT.

Дренирование мочевых путей на стороне предполагаемой KJ1T (в виде стентирования катетером, либо чрескожной или открытой нефростомией) применено 279 (95,2%) больным, что улучшило деривацию мочи и способствовало более быстрому достижению эффекта от проводимой «предоперационной» антибактериальной терапии.

Усиливает травматичность метода KJIT момент проникновения пиелоуретероскопа в мочеточник, так как очень часто (у 207 (70,6%) больных) он сопровождался необходимостью бужирования устья мочеточника до диаметра в 9мм. В тоже время подобная процедура создает в последующем благоприятные условия для отхождения фрагментов разрушенного камня в мочевой пузырь.

Примененная нами методика КЛТ камня ночки носила щадящий характер. При этом первоначально разрушали дистальную часть камня лоханки и не стремились добиться полного разрушения камня за один сеанс путем удлинения его продолжительности или чрезмерного усиления напряжения генератора. При повторных сеансах разрушали оставшиеся фрагменты и части камня расположенные в чашечках или переместившиеся в мочеточник.

Полное разрушние камня за один сеанс КЛТ наступило у 21,5% (63 чел.) больных. Полное разрушение конкремента по завершению всех сеансов КЛТ было достигнуто у 86,7% (254 чел.) больных, частичное разрушение - у 10,2% (30 чел.). Дробление (КЛТ) оказалось абсолютно безуспешным у 3,1% (9 чел.) больных. По истечении 3 мес после завершения курса КЛТ полностью освободились от мочевых конкрементов 94,2% (276 чел.) военнослужащих СФ, страдавших мочекаменной болезнью. Неудовлетворительные результаты дробления имели место у 5,8% (Пчел.) больных и для своего устранения потребовали выполнения планового открытого оперативного вмешательства. Неудачи дробления мочевых камней с помощью КЛТ в основном были связаны с размерами конкрементов, превысившими объем в 2,5 см3 и с повышенной плотностью (прочностью) последних, достигших 1201 Ни более.

Гематурия как осложнения КЛТ имела место у всех больных основной группы. С каждым последующим сеансом продолжительность ее нарастала, преодолев суточный рубеж у каждого больного, перенесшего четвертый сеанс КЛТ. Консервативная гемостатическая терапия была успешной у всех больных основной группы.

Почечная колика по завершении курса КЛТ наблюдалась у 9,9% пациентов и отмечалась реже у лиц с предварительно дренированной почкой.

Щадяший режим дробления камней, основанный на использованной нами

методике дробления и технических возможностях современного литотршттора АЕН-2А с гибким пислоуретероскопом AUR-9 фирмы «CIRCON АСМ1» (США), позволил уменьшить число травматических еубкапсулярных гематом до 1,7% (5 чел.), а применение адекватной противовоспалительной «предоперационной» подготовки и профилактического дренирования мочевой системы позволило снизить количество острых воспалительных осложнений почки у военнослужащих СФ после KJIT до 8,9% (26 чел.).

Обострение хронического пиелонефрита после КЛТ чаще развивается на фоне имевших место до литотрипсии декомпенсации уродинамики ВМП (50% против 6% при субкомпенсации и 3% при компенсации; р<0,001), латентной фазы хронического пиелонефрита (11,6% против 3,2% в фазе ремиссии; р<0,01), перенесенного в прошлом оперативном вмешательстве на почке по поводу ее камней (36% против 6,3% без операций; р<0,001).

Использование КЛТ как основного технического приема освобождения верхних мочевых путей и почек от находившихся в них конкрементов позволило уменьшить частоту возникновения рецидивных камней (5,8%) за 5-легний период наблюдения в 3 раза по сравнению с их повторным образованием после открытого оперативного удаления камней (17,3%, р< 0,001).

Комплексное применение до и после КЛТ антибактериальной подготовки и дренирования верхних мочевых путей в сочетании с иммунокоррекцией и щадящим методом дробления способствует более благоприятному последующему течению хронического калькулезного пиелонефрита, чем после открытого оперативного вмешательства. Процент лиц с латентной фазой пиелонефрита за 5 лет наблюдения после проведенной КЛТ уменьшился с 67,7 (199 чел.) до 4,5 (7 чел.), тогда как после открытого оперативного лечения за эти сроки он снизился с 77,8 (144 чел.) до 14,6 (20 чел.).

Полная ремиссия воспалительного процесса в почках через 5 лет после КЛТ наступила у 95,5% (148 чел.), а после оперативного удаления камней - только 85,5% (117 чел.). В промежуточные периоды наблюдения (через 1 и 3 года) в группе сравнения имели место случаи острого течения пиелонефрита (5,4%-9 чел. и 4% - 6 чел.); в основной группе больных лиц с активной фазой пиелонефрита не было.

Для облегчения работы врачей войскового, поликлинического и госпитального звена нами разработан лечебно-тактический алгоритм направления военнослужащих с МКБ на контактную ударно-волновую литотрипсию.

Все это позволяет заключить, что КЛТ является эффективным и наименее травматичным методом удаления камней, что подтверждается ближайшими и отдаленными результатами наблюдения за оперированными больными.

выводы

1. Мочекаменная болезнь широко распространена в районах Крайнего Севера и Заполярья России, достигая в Мурманске и Мурманской области 507 чел. на 100 тыс. населения. Среди военнослужащих Северного флота за 5-летний период число больных МКБ составило 604 человек. В структуре исследуемой нами группы военнослужащих СФ, страдающих МКБ преобладали моряки атомных подводных лодок (80 чел.), реже на радикальное лечение поступали моряки из плавсостава надводных кораблей (32 чел.), самую малочисленную группу составили военнослужащие береговых частей (12 чел.). Финансовые затраты на радикальное лечение одного военнослужащего при оперативном удалении камней почек и мочеточников находятся в пределах 6,7-10,4 тыс. рублей, стоимость одного сеанса ДЛТ колеблется в пределах 5-8,5 тыс. рублей, а одного сеанса КЛТ составляет от 3,5 до 4,4 тыс. рублей. Лечение в центральных военно-медицинских учреждениях одного военнослужащего с нефролитиазом обходится военному бюджету страны в 35-45 тыс. рублей. На боеспособность флота оказывает свое отрицательное воздействие значительная распространенность МКБ среди командного состава объединений, соединений и воинских частей флота, где этот показатель у офицеров старше 45 лет достигает 53%. Снижают боеспособность Флота продолжительные сроки радикального лечения МКБ у моряков, которые отрывают их от военно-морской службы на 3-4 мес. Не лучшим образом отражается на состоянии боеготовности высокий процент списьтаемости из плавсостава лиц, страдающих МКБ, т.к. данное заболевание занимает первое место по отношению к другим видам патологий, определяющих непригодность военнослужащих к их дальнейшей службе.

2. Отбор больных МКБ на КЛТ должен обеспечить подбор такого контигента военнослужащих СФ, у которых в течение курса литотрипсии будет достигнуто полное или частитчное разрушение конкремента с полным отхождением в последующем всех фрагментов из мочевой системы. КЛТ абсолютно показала военнослужащим, страдающим нефроуретеролитиазом при размерах конкремента, не превышающих 1,5 см3 и плотности его структуры до 800 Н. При таких параметрах камня были полностью разрушены 87,2 и 98,6% конкрементов соответственно, а в остальных случаях произошло их частичное разрушение. Размеры конкремента от 1,6 до 2,5 см3 и плотность его от 801 до 1200 H имеют относительные показания к применению КЛТ, т.к. не поддаются дроблению в 29,1 и 8,1% случаев соответственно. Конкременты размерами более 2,5 см3 и плотностью более 1200 H противопоказаны для дробления с

20

помощью КЛТ, т.к. недоступны даже частичному разрушению в безопасном режиме дробления литотриптора.

Учет противопоказаний к КЛТ при отборе пациентов ориентирует на безопасное проведение курса дробления и должен свести к минимуму возможные осложнения от применения этого вида лечения. КЛТ противопоказана при остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, при воспалении уретры, мочевого пузыря и обтурации мочевых путей ниже локализации камня, при декомпенсироваином состоянии уродинамики верхних мочевых путей (4-5 стадия), при нарушении суммарной функции почек в виде хронического пиелонефрита шпермитирующей и более тяжелой стадии декомпенсации, при нарушении функции почки на стороне локализации камня более, чем на 50% или ее полном отсутствии. Опухоль или туберкулез мочевой системы являются абсолютными противопоказаниями к выполнению КЛТ. Лечебио-тактический алгоритм, учитывающий особенности патологического и функционального статуса почек, позволяет военному врачу сделать рациональный выбор оптимального способа радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.

3. У всех военнослужащих СФ, госпитализированных для КЛТ камней лочек и мочеточников (293 чел.) был установлен хронический калькулезный пиелонефрит: две трети из них (67,9%) имели латентную фазу хронического пиелонефрита, одна треть (32,1%) - фазу ремиссии. Продолжительность «преддезинтеграционной» антибактериальной подготовки и состав антимикробной химиотерапии определялись фазой активности хронического пиелонефрита. Достаточным для получения устойчивого антибактериального эффекта были курсы антимикробной терапии от 4-5 до 10-12 дней у больных с фазой ремиссии воспаления и от 6-9 до ] 6-30 дней у больных с датетной фазой воспаления. Из числа пациентов с латентной формой воспаления, имевших рецидивный характер камнеобразования нами выделена группа риска (9,9%) по причине высокой вероятности перехода воспаления при КЛТ в острую форму. Адекватная продолжительность курса предоперационной терапии в этой группе составила 35-45 дней. При наличии фазы ремиссии антибактериальная подготовка ограничивалась назначением уроантисептиков из группы хинолонов (95,7%), при наличии латентной фазы пиелонефрита, кроме монотерапии уроантисептиками, у 35,8% больных курс усилен антибиотиками группы цефалоспоринов III поколения, фторхинолопами и реже их сочетанием с уроантисептиками. В группе риска большинству (86,2%) пациентов курс антибактериальной подготовки проводили в усиленном режиме (антибиотики вместе с уроантисептиками).

Включение в комплекс «предоперационной» подготовки иммуномодулирующей

терапии тималином продолжительностью в 12-15 дней нормализовало ряд иммунологических показателей больного (Е - РОК, ЕАС - РОК, функциональную активность лимфоцитов, фагоцитарное число и индекс, интегральный фагоцитарный индекс, концентрацию Ig А, Ig Y - Р < 0,01 - 0,001, кроме Ig М, который достоверно увеличился - р < 0,03), что в целом улучшило иммунологический статус пациента перед курсом КЛТ и для последующего периода жизни.

В целях быстрого купирования воспаления и профилактики его обострения после КЛТ в комплекс предоперационной подготовки у 95,2% больных включили предварительное дренирование почки. Чаще всего почку дренировали стентом (44,4%) и чрескожной нефростомией (36,9%). Реже - открытой нефростомией (14%). При наличии камней нижней и средней трети мочеточника предварительное дренирование выполнено всем больным без исключения.

4. Щадящая (нетравматическая) курсовая доза ударно-волновой нагрузки на почечную ткань находится в пределах двух (реже трех) сеансов КЛТ и ограничена 2500 импульсами за один сеанс при мощности генератора в 16 кВ и продолжительности сеанса в 1ч. Примененная нами методика ориентирована на первоначальное разрушение дистальной части камня лоханки и не имела задачи добиться полного разрушения камня за один сеанс путем удлинения продолжительности или чрезмерного усиления мощности генератора. При повторных сеансах разрушали оставшиеся фрагменты и части камня, расположенные в чашечках или спустившиеся в мочеточник. Удлинение курса КЛТ до четырех сеансов нецелесообразно, т.к. сопровождается резким увеличением числа осложнений механического (подслизисгые гематомы, продолжительные макрогематурии) и воспалительного характера (от 83,3 до 100% развития острого пиелонефрита при камнях 2,1-2,5 см3 и 2,6 см3 и более соответственно) и не приводит к разрушению, даже к частичному, камней размерами 2,6 см3 и более.

5. Полное разрушение камней почек и мочеточников за один сеанс КЛТ наступило у 21,5% больных. По завершении курсов КЛТ полное разрушение было достигнуто у 86,7% больных, частичное разрушение - у 10,2%. Дробление оказалось абсолютно безуспешным у 3,1% больных.

Через 3 мес после курса КЛТ полностью освободились от мочевых конкрементов 94,2% военнослужащих СФ. Неудовлетворительные результаты составили 5,8% и потребовали в последующем открытого оперативного удаления неповрежденных и частично раздробленных конкрементов.

Осложнения ближайшего периода после КЛТ были представлены макрогематурией (713 раз - после каждого сеанса КЛТ), почечной коликой у 9,9%

больных, травматическими субслизистыми гематомами у 1,7% и обострением хронического пиелонефрита развивалось на фоне имевших место до КЛТ факторов риска в виде декомпенсации уродинамики верних мочевых путей (у 50% больных с декомпенсацией, против 6% больных при субкомпенсации и 3% при компенсации; р<0,001), латентной фазы хронического пиелонефрита (у 11,6% больных с латентной фазой воспаления против 3,2% в фазе ремиссии; р<0,01), а также перенесенных в прошлом оперативных вмешательств на почке по поводу камней (у 36% ранее оперативных больных против 6,3% больных без операции в анамнезе; р<0,001). Нарастание количества сеансов литотрипсии в связи с увеличением размеров конкремента также способствовало обострению хронического пиелонефрита. Обострение наступило у 1,6% больных после одного сеанса дробления и у 21,8% больных после четырех сеансов; (р<0,001), у 4,1% больцых при объеме камня 1,0 см3 и у 100% больных при объеме камня 2,6 см3 и более (р<0,001).

Комплексное применение до и после КЛТ антибактериального лечения и дренирования верхних мочевых путей в сочетании с иммуномодуляцией и щадящим методом дробления камней способствует более благоприятному течению хронического калькулезного пиеонефрита, чем осле отрытого оперативного вмешательства. Процент лиц с латентной фазой хронического пиелонефрита за 5 лег наблюдения после проведенной КЛТ уменьшился с 67,7 до 4,5, тогда как после открытого оперативного лечения за тог же срок он снизился с 77,8 до 14,6 (Р<0,001). Ремиссия воспалительного процесса в почках через 5 лег после КЛТ наступила у 95,5% больных, а после оперативного удаления камня - только у 85,4% больных. В промежуточные периоды наблюдения (через 1 и 3 года) у лиц, перенесших оперативное вмешательство, острое течение пиелонефрита бьио установлено в 5,4 и 4,0% случаев соответственно, в то время как после КЛТ в эти сроки наблюдения обострение хронического пиелонефрита не обнаружено.

6. Суммарная функция почек перед КЛТ была нормальной у 36,5% военнослужающих СФ, страдавших камнями почек и мочеточников. У остальных 63,5% больных выявлен хронический пиелонефрит в латентной (20,7%), компенсированной (36,7%) и, редко (6,1%), интермиттирующей стадии. В этой группе больных показатели функционального состояния почек (мочевина, креатинин, осмолялыюсть крови и мочи, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрационный индекс, клиренс осмотически актишшх веществ, реабсорбция осмотически свободной воды и диурез) свидетельствовали о снижении суммарной функции почек и достоверно (р< 0,05-0,001) отличались от таковых у группы здоровых лиц. Через 3 дня после КЛТ обнаружено ухудшение всех эгих показателей на 12-36%

их количественных характеристик с последующим возвращением этих показателей к исходным данным через 15 сут после КЛТ. Функциональное состояние почки, содержащей камень, оцененное до КЛТ по показателям времени максимального накопления изотопа J 131 (4,34±0,31 мин.) и времени полувыведения изотопа J 131 (10,37+0,37 мин) было достоверно хуже (р<0,001), чем у здоровых людей (3,16±0,24 мин и 7,50±0,33 мин соответственно). Максимальное ухудшение этих показателей отмечено к 3-м суткам после КЛТ. К 3-му месяцу после КЛТ оба показателя достоверно (р<0,001) были лучше (3,31±0,29 и 7,95±0,48 мин. соответственно) своих первоначальных значений, но не достигли нормальных значений (р<0,001).

7. КЛТ является менее травматическим методом избавления военнослужащих СФ от камней почек и мочеточников, чем оперативное лечение. Срочное оперативное вмешательство по поводу осложнений КЛТ в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось 0,7% больным, а после традиционных операций - 4,9% больным (р<0,001). Повторные оперативные вмешательства в отдаленные сроки после радикального лечения в 5,6 раза реже были необходимы лицам, перенесшим КЛТ (2,4%), чем лицам, оперированным традиционным способом (13,5%; р<0,001), причем только у последних операция носила и органоуносягций характер (4,3%). Истинные рецидивы камнеобразования на протяжении 5 лет после удаления камней с помощью КЛТ были обнаружены у 5,8% больных. После оперативного удаления камней рецидивирование заболевания наступало в 3 раза чаще (у 17,3% больных; р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. КЛТ менее травматична, чем оперативный метод радикального лечения нефроуретеролитиаза у военнослужащих СФ, реже сопровождается рецидивированием и обеспечивает более быстрое купирование воспаления в почке. Для решения вопроса о выборе способа радикального лечения камней почек и мочеточников необходимо определить объем конкремента (в см3) и плотность его структур по шкале Хоунсфилда. КЛТ показана больным с объемом камня до 2,5 см3 и плотностью до 1200 ед. Хоунсфилда. Применение предложенного лечебно-тактического алгоритма позволяет военному врачу сделать рациональный выбор оптимального метода лечения в каждом конкретном случае болезни. КЛТ также более предпочительна при истинных и «ложных» рецидивах МКБ, возникших после открытого хирургического вмешательства.

2. В целях профилактики осложнений КЛТ военнослужащим СФ, страдающим мочекаменной болезнью необходимо проводить полноценный преддезинтеграционный

курс антибактериальной, иммуномодулирующей терапии с параллельной защитой клеточных мембран почек антиоксидантными препаратами и применением средств, улучшающих микроциркуляцию, уродинамику и функциональное состояние почек. Ускоряет процесс подготовки мочевой системы к KJIT п снижает частоту последующих осложнений послеоперационное дренирование почки стеитом или нефростомой (чрескожной или операционной).

3. Полный курс КЛТ, примененный в щадящем режиме дробления камней, не должен превышать трех сеансов литотрипсии, т.к. дальнейшее увеличение количества сеансов малоэффективно для разрушения камня, однако резко увеличивает частоту осложнений, особенно обострение хронического пиелонефрита.

4. Курс антибактериальной и инфузионной терапии необходимо продолжить в ближайшем постдезинтеграционном периоде, что также улучшает результаты лечения МКБ у военнослужащих СФ, снижая частоту воспалительных осложнений после КЛТ.

СПИСОК РАБО'1' ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осложнения контактной литотрипсии их профилактика и лечение /A.B. Агаронян // Матер, плен. Всерос. общ. урол. - Саратов, 1998 - С. 34-36.

2. Лучевые и эндоскопические методики в литотрипсии /A.B. Агарогош, В.П.Гнояп// Матер. науч.-практ. конф. урол. общ. - Мурманск, 2000- С. 19-20 .

3. Использование эндоурологических методов в расширении показаний к контактной литотрипсии /A.B. Агаронян // Матер, плен. прав. Всерос. общ. урол. -Москва, 2002 - С. 373-374

4. Контактная литотрипсия камней мочеточников /A.B. Агаронян, В.П. Гноян // Тез. докл. науч.-практ. копф.: Перспективы развития новых технологий в хирургии, урологии. - Мурманск, 2004. - С. 15-17

5. Контактная ударно-волновая литотрипсия в лечении больных с камнями почек /A.B. Агаронян, В.П. Гноян // Матер. 4-й науч.-практ. конф.: Организация медицинского обеспечения сил флота в условиях Заполярья, посвященная 100-летию подводных сил флота - Североморск, 2006.

6. Контактная литотрипсия и эндоурология в лечении больных с нефролитиазом /A.B. Агаронян, В.М. Мануйлов, В.М. Сатыбалдыев // Мат. 5-й науч.-практ. конф. Организация медицинского обеспечения сил флота в условиях Заполярья, посвященная международному полярному году - Североморск, 2007.

7. Медико-социальная составляющая развития и лечения мочекаменной болезни у военнослужащих Северного флота / A.B. Агаронян, В.М. Сатыбалдыев,

В.М.Мануйлов // Экол. чел. - 2008 №11.-С. 42-47

8. Опыт разрушения камней почек у моряков Северного флота методом контактной литотрнпеии. /A.B. Агароиян, В.М. Мануйлов, В.М. Сатыбалдыев // Воен.-мед. журн-2008 .№2 .- С. 67-68

ООО "Сфера", г. Москва ЛР № 071461 от 26 июня 1997 г. Подписано в печать 24.11.2008 г. Формат 60x90 тираж 100 экз. Заказ № 325

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Мочекаменная болезнь была и остается актуальной проблемой медицины, так как занимает ведущее место среди всех урологических болезней. В России МКБ в структуре урологических заболеваний у стационарных больных составляет 31-41,5%. Ежегодно в урологических стационарах нашей страны проходят лечение более 200 тыс. больных с мочекаменной болезнью, а по Мурманску и Мурманской области -1500 — 2000 человек, составляя 507человек на 100 тыс. населения. (Гноян В.П., 2006). Достаточно актуальна проблема МКБ и для военно-медицинских учреждений, где на ее долю приходится от 10% до 40% от числа больных урологического профиля (Петров С.Б., Шаплыгин JI.B., 2007). По данным 30 военно-врачебной комиссии Северного Флота, количество военнослужащих с мочекаменной болезнью в период с 2000 г. по 2005 г. составило 604 человека (на БФ- 297 чел., ЧФ- 349 чел., ТОФ- 332 чел., в Каспийской флотилии- 389 чел.), что соответствует численности экипажа двух атомных надводных крейсеров, а на всех флотах России численности экипажей соединения подводных лодок Флота. По частоте списываемости из Вооруженных Сил РФ и из плавсостава СФ мочекаменная болезнь занимает первое место по сравнению с другими заболеваниями (язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, гипертоническая болезнь). У 53% командующих объединений, командиров соединений и воинских частей СФ после 45 лет (по данным диспансеризации за 2000- 2005 гг.) выявлена мочекаменная болезнь. Финансовые затраты со стороны государства РФ на обучение одного офицера для плавсостава ВМФ в среднем составляют 35-40 тысяч долларов (по данным ВВМИУ им. Попова, 2006 г.). В тоже время финансовые затраты на лечение одного военнослужащего с мочекаменной болезнью с дальнейшим переводом и лечением в центральных военно-медицинских учреждениях и последующим возвратом в строй составляют от 35 до

45 тысяч рублей (по данным финансового отдела медицинской службы СФ), военнослужащие выбывают из строя на 90 - 120 суток (по данным ежегодных отчетов урологов поликлиник СФ). Стоимость одного сеанса дистанционной ударноволновой литотрипси колеблется от 5 тыс. до 8,5 тыс. рублей, контактной литотрипсии - от 3,5 тыс. до 4,4 тыс. рублей, а хирургического вмешательства - от 6,7 тыс. до 10,4 тыс. рублей (по данным финансовых отделов медицинской службы СФ и Мурманской областной больницы). Наличие больных с МКБ в рядах военнослужащих ВМФ оказывает отрицательное влияние на постоянную боеготовность частей, объединений и соединений Флота, включая СФ.

Эффективное разрешение выше обозначенных проблем, вызываемых МКБ, возможно только при активной тактике лечения больного, направленной на удаление камня из мочевых путей.

Длительное время основным методом лечения этого заболевания оставался хирургический метод. По опыту работы урологических отделений военных госпиталей, около трети больных МКБ нуждается в хирургическом вмешательстве (Петров С.Б., Шаплыгин JI.B., Левковский Н.С.,2004). Тяжелый повреждающий эффект «открытых» операций, особенно производимых повторно или при аномалиях почек и мочевых путей, высокий уровень осложнений и рецидивов, длительные сроки физиологической и социальной адаптации оперированных больных побудили ученых многих стран мира к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ. Подлинную революцию в терапии мочекаменной болезни совершила дистанционная литотрипсия (ДЛТ) (Шевцов И.П., Панин А.Г. и соавт., 1998; Лопаткин Н.А. и соавт., 1999, 2001, 2004; Ткачук В.Н. и соавт., 1999, 2002, 2004) и последовавшая за ней другая новая методика - контактная литотрипсия (КЛТ) (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Лопаткин НА. и соавт., 2004; Яненко Э.К., 1999; Flam Т.А., 2002; Adams D.H., 2003; Eden C.Y. et al., 2003). Эти новые технологии ограничили уровень применения хирургических и эндоскопических вмешательств в отдельных стационарах до 15-20% (Трапезникова М.Ф., Дубов В.В., 2001; Дзеранов Н.К., 2003; Lehtoranta К., 2003). Уретеролитотомия выполняется в настоящее время лишь тогда, когда больным с камнями мочеточников требуется хирургическая коррекция анатомических аномалий верхних мочевых путей (Тиктинский O.JI. и соавт., 2000; Kirkali Z. Et al., 1999; Singal R.K., 2004). Литотрипсии (ДЛТ и КЛТ) являются высокоэффективным методом лечения больных с мочекаменной болезнью, но, к сожалению, и эти методы не лишены недостатков и осложнений в виде пиелонефрита, гематурии, околопочечной гематомы, артериальной гипертензии, отрицательного действия лучевой нагрузки и др. (Лопаткин Н.А. и соавт., 2001, 2004; Возианов А.Ф. и соавт., 2004; Ткачук В.Н. и соавт., 2004; Джавад-Заде С.М., 2002; Berman С. et al., 2005).

Контактная ударно-волновая литотрипсия в настоящее время является одним из основных методов лечения мочекаменной болезни и широко используется при лечении больных с камнями почек и мочеточников. Однако до сих пор окончательно не сформулированы показания и противопоказания к применению контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ, что подтверждается разной частотой ее использования у больных с камнями почек и мочеточников - от 22% до 97% (Мартов А.Г. и соавт., 2004; Голубчиков В.А. и соавт., 2004; Петров СБ. и соавт., 2005; Тиктинский О Л. и соавт., 2005; Александров В.П. и соавт., 2005; Дзеранов Н.К и соавт., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2000; Дутов В.В., 2000; Puppo Р. и соавт., 2001; Ferreira V. и соавт., 2002; Vuksanovic А. и соавт., 2004 и др.). Окончательно не разработаны меры профилактики осложнений, которые могут иметь место при выполнении контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Нет работ, сравнивающих ближайшие и отдаленные результаты при проведении контактной литотрипсии и хирургического удаления камней почек и мочеточников у военнослужащих Северного Флота в условиях Крайнего Севера.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению показаний, профилактике осложнений, методике выполнения и эффективности контактной ударно-волновой литотрипсии у военнослужащих СФ с мочекаменной болезнью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения мочекаменной болезни у военнослужащих Северного Флота путем применения контактной ударно-волновой литотрипсии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить распространенность мочекаменной болезни среди различных контингентов военнослужащих Северного флота, установить экономическую значимость различных способов радикального лечения нефроуретеролитиаза и определить основные механизмы влияния данного заболевания на боеспособность морского Флота Росии.

2. Определить основные критерии отбора военнослужащих СФ с МКБ для контактной ударно-волновой литотрипсии, основанные на патологии мочевой системы и ее функциональном статусе; разработать лечебно-тактический алгоритм, облегчающий выбор оптимального варианта радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.

3. Оптимизировать способы подготовки военнослужащих СФ, страдающих МКБ к проведению КЛТ на основе иммуномодуляции сниженных функций иммунной системы и антибактериальной терапии, проводимой с учетом степени активности воспалительного процесса в почках и наличия рецидивного характера уролитиаза.

4. Разработать щадящую методику КЛТ камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ на основе выбора нетравматического, но достаточно эффективного режима работы литотриптора, применения оптимальной последовательности дорбления камней почек с определением количества сеансов литотрипсии, составляющих безопасный для больного курс KJIT.

5. Провести оценку ближайших результатов дробления камней почек и мочеточников и ранних осложнений от применения KJIT у военнослужащих СФ, оценить динамику течения хронического пиелонефрита после радикального лечения нефроуретеролитиаза с помощью KJ1T и традиционной операции.

6. Изучить динамику суммарного функционального состояния почек у военнослужащих СФ после удаления камней почек и мочеточников с помощью KJ1T и традиционной операции, оценить динамику функционального состояния почки, содержащей камень до KJ1T и после выполненного дробления камня.

7. Провести сравнительную оценку результатов радикального лечения камней почек и мочеточников с помощью KJIT и открытого оперативного вмешательства у военнослужащих СФ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В сравнительном аспекте проведена оценка ближайших и отдаленных результатов двух основных современных методов лечения мочекаменной болезни - контактной ударно-волновой литотрипсии и открытых оперативных вмешательств у военнослужащих Северного Флота. Доказано, что контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным методом лечения этой болезни у военнослужащих. Уточнены показания и противопоказания к KJIT и меры профилактики осложнений этой операции у военнослужащих СФ с камнями почек и мочеточников. Подтверждено, что результаты KJIT у больных с МКБ зависят от объема и плотности камня, состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита.

Доказано, что контактная литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения категории годности их к военной службе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Уточнены показания, противопоказания и предложен комплекс мероприятий для предупреждения осложнений контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью. Обоснованы преимущества контатной литотрипсии по сравнению с открытым хирургическим вмешательством при лечении военнослужащих Северного Флота с камнями почек и мочеточников, позволяющие военнослужащим скорее вернуться в строй, без изменения их категории годности к военной службе.

Разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-тактических действий военного врача при выборе способа радикального лечения мочекаменной болезни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.МКБ является основным проблемным урологическим заболеванием у военнослужащих СФ, снижающим боеспособность частей и наиболее распространена у военнослужащих надводных кораблей и подводных лодок.

2.Контактная ударно-волновая литотрипсия является эффективным, наименее травматичным и экономически выгодным методом лечения военнослужащих с мочекаменной болезнью. Контактная ударно-волновая литотрипсия дает возможность скорейшего возврата военнослужащих в строй, без изменения их категории годности к военной службе.

3.Эффективность контактной ударно-волновой литотрипсии у больных с МКБ зависит от объема и плотности камня, от состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и фазы активности хронического пиелонефрита. 4. Абсолютным показанием к контактно ударно-волновой литотрипсии является размер камня до 1,5 см и его плотность до 800 И, так как обеспечивает максимальные положительные результаты дробления и отхождения фрагментов, и минимальные осложнения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Работа выполнена по программе НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (государственная регистрация № 01200801793).

Разработанная методика контактной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников и предложенные меры предупреждения осложнений этого метода лечения, внедрены в работу урологического отделения Главного военно-морского клинического госпиталя Северного флота и урологического отделения Мурманской областной больницы (акты внедрения от апреля и мая 2007года).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на заседании Пленума правления Российского общества урологов (г. Саратов, 15-17 сентября 1998г.). Были сделаны доклады на научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в Мурманской области» (Материалы 4-ой Мурманской региональной конференции. Мурманск, 1999г.); на научно-практической конференции «Перспективы развития новых технологий в урологии» (Мурманск, 1999г); доклады на урологических обществах на базе Мурманской областной больницы (2002г., 2004г., 2006г.). По результатам исследования опубликованы 8 работ, из них 2 изданий рекомендованных ВАК: «Военно-медицинский» журнале (№2, 2008г.) и в журнале «Экология человека» (№11, 2008г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 107 работ на русском языке и 51 работа иностранных авторов. Исследование иллюстрировано 34 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1.Мочекаменная болезнь широко распространена в районах Крайнего Севера и Заполярья России, достигая в Мурманске и Мурманской области 507 чел. па 100 тыс. населения. Среди военнослужащих Северного флота за 5-летний период количество больных МКБ составило 604 человек. В структуре исследуемой нами группы военнослужащих СФ, страдающих МКБ преобладали моряки АПЛ (80 чел.), реже на радикальное лечение поступали моряки из плавсостава НК (32 чел.), самую малочисленную группу составили военнослужащие береговых частей (12 чел.). Финансовые затраты на радикальное лечение одного военнослужащего при оперативном удалении камней почек и мочеточников находятся в пределах 6,7-10,4 тыс. рублей, стоимость одного сеанса ДЛТ колеблется в пределах 5 - 8,5 тыс. рублей, а одного сеанса КЛТ составляет от 3,5 до 4,4 тыс. рублей. Лечение в центральных военно-медицинских учреждениях одного военнослужащего с нефролитиазом обходится военному бюджету страны в 35 - 45 тыс. рублей. На боеспособность флота оказывает свое отрицательное воздействие значительная распространенность МКБ среди командного состава объединений, соединений и воинских частей Флота, где этот показатель у офицеров старше 45 лет достигает 53%. Снижают боеспособность Флота продолжительные сроки радикального лечения МКБ у моряков, которые отрывают их от военно-морской службы на 3 - 4 месяца. Не лучшим образом отражается на состоянии боеготовности высокий процент списываемости из плавсостава лиц, страдающих МКБ, т.к. данное заболевание занимает первое место по отношению к другим видам патологий, определяющих непригодность военнослужащих к их дальнейшей службе.

2. Отбор больных МКБ на КЛТ должен обеспечить подбор такого контигента военнослужащих СФ, у которых в течение курса литотрипсии будет достигнуто полное или частитчное разрушение конкремента с полным отхождением в последующем всех фрагментов из мочевой системы. КЛТ абсолютно показана военнослужащим, страдающим нефроуретеролитиазом при размерах конкремента, не превышающих 1,5 см3 и плотности его структуры до 800 Н. При таких параметрах камня были полностью разрушены 87,2 % и 98,6% конкрементов соответственно, а в остальных случаях произошло их частичное разрушение. Размеры конкремента от 1,6 см3 до 2,5 см3 и плотность его от 801 Н до 1200 Н имеют относительные показания к применению КЛТ, т.к. не поддаются дроблению в 29,1% и 8,1% случаев соответственно. Конкременты размерами более 2,5 см и плотностью более 1200 Н противопоказаны для дробления с помощью КЛТ, т.к. недоступны даже частичному разрушению в безопасном режиме дробления литотриптора.

Учет противопоказаний к КЛТ при отборе пациентов ориентирует на безопасное проведение курса дробления и должен свести к минимуму возможные осложнения от применения этого вида лечения. КЛТ противопоказана при остром пиелонефрите или обострении хронического пиелонефрита, при воспалении уретры, мочевого пузыря и обтурации мочевых путей ниже локализации камня, при декомпенсированном состоянии уродинамики верхних мочевых путей (4-5 стадия), при нарушении суммарногй функции почек в виде ХПН интермитирующей и более тяжелой стадии декомпенсации, при нарушении функции почки на стороне локализации камня более, чем на 50% или ее полном отсутствии. Опухоль или туберкулез мочевой системы являются абсолютными противопоказаниями к выполнению КЛТ. Лечебно-тактический алгоритм, учитывающий особенности патологического и функционального статуса почек, позвояет военному врачу сделать рациональный выбор оптимального способа радикального лечения камней почек и мочеточников у военнослужащих СФ.

3. У всех военнослужащих СФ, госпитализированных для КЛТ камней почек и мочеточников (293 чел.) был установлен хронический калькулезный пиелонефрит: две трети из них (67,9%) имели латентную фазу хронического пиелонефрита, одна треть - (32,1%) фазу ремиссии. Продолжительность «преддезинтеграционной» антибактериальной подготовки и состав антимикробной химиотерапии определялись фазой активности хронического пиелонефрита. Достаточным для получения устойчивого антибактериального эффекта были курсы антимикробной терапии от 4-5 до 10-12 дней у больных с фазой ремиссии воспаления и от 6-9 до 16-30 дней у больных с латетной фазой воспаления. Из числа пациентов с латентной формой воспаления, имевших рецидивный характер камнеобразования нами выделена особая «группа риска» (9,9%) по причине высокой вероятности перехода воспаления при КЛТ в острую форму. Адекватная продолжительность курса предоперационной терапии в этой группе составила 35 - 45 дней. При наличии фазы ремиссии антибактериальная подготовка ограничивалась назначением уроантисептиков из группы хинолонов (95,7%), при наличии латентной фазы пиелонефрита, кроме монотерапии уроантисептиками, у 35,8% больных курс усилен антибиотиками группы цефалоспоринов III поколения, фторхинолонами и реже их сочетанием с уроантисептиками. В «группе риска» большинству пациентов (86,2%) курс антибактериальной подготовки проводили в усиленном режиме (антибиотики вместе с уроанисептиками).

Включение в комплекс «предоперационной» подготовки иммуномодулирующей терапии тималином продолжительностью в 12 — 15 дней нормализовало ряд иммунологических показателей больного (Е - РОК, ЕАС - РОК, функциональную активность лимфоцитов, фагоцитарное число и индекс, интегральный фагоцитарный индекс, концентрацию Ig A, Ig Y -Р < 0,01 - 0,001, кроме Ig М, который достоверно увеличился - Р < 0,03), что в целом улучшило иммунологический статус пациента перед курсом КЛТ и для последующего периода жизни.

С целью быстрого купирования воспаления и профилактики его обострения после КЛТ в комплекс предоперационной подготовки у 95,2% больных включили предварительное дренирование почки. Чаще всего почку дренировали стентом (44,4%) и чрескожной нефростомией (36,9%). Реже -открытой нефростомией (14%). При наличии камней нижней и средней трети мочеточника предварительное дренирование выполнено всем больным без исключения.

4. Щадящая (нетравматическая) курсовая доза ударно-волновой нагрузки на почечную ткань находится в пределах двух (реже трех) сеансов КЛТ и ограничена 2500 импульсами за один сеанс при мощности генератора в 16 KB и продолжительности сеанса в один час. Примененная нами методика ориентирована на первоначальное разрушение дистальной части камня лоханки и не имела задачи добиться полного разрушения камня за один сеанс путем удлинения продолжительности или чрезмерного усиления мощности генератора. При повторных сеансах разрушали оставшиеся фрагменты и части камня, расположенные в чашечках или спустившиеся в мочеточник. Удлинение курса КЛТ до четырех сеансов нецелесообразно, т.к. сопровождается резким увеличением числа осложнений механического (послизистые гематомы, продолжительные макрогематурии) и воспалительного характера (от 83,3% до 100% развития острого пиелонефрита

3 3 при камнях 2,1 - 2,5 см и 2,6 и более см соответственно) и не приводит к разрушению, даже к частичному, камней размерами 2,6 и более см .

5. Полное разрушение камней почек и мочеточников за один сеанс КЛТ наступило у 21,5% больных. По завершению курсов КЛТ полное разрушение было достигнуто у 86,7% больных,частичное разрушение - у 10,2%.Дробление оказалось абсолютно безуспешным у 3,1% больных.

Через 3 месяца после курса КЛТ полностью освободились от мочевых конкрементов 94,2% военнослужащих СФ. Неудовлетворительные результаты составили 5,8% и потребовали в последующем открытого оперативного удаления неповрежденных и частично раздробленных конкрементов.

Осложнения ближайшего периода после КЛТ были представлены макрогемотурией (713 раз - после каждого сеанса КЛТ), почечной коликой у 9,9% больных, травматическими субслизистыми гематомами у 1,7% и обострением хронического пиелонефрита развивалось на фоне имевших место до КЛТ факторов риска в виде декомпенсации уродинамики верних мочевых путей (у 50%) процентов больных с декомпенсацией, против 6% больных при субкомпенсации и 3% при компенсации; Р<0,001), латентной фазы хронического пиелонефрита (у 11,6% больных с латентной фазой воспаления против 3,2% в фазе ремиссии; Р<0,01), а также перенесённых в прошлом оперативных вмешательств на почке по поводу камней (у 36% ранее оперативных больных против 6,3% больных без операции в анамнезе; Р<0,001). Нарастание количества сеансов литотрипсии в связи с увеличением размеров конкремента также способствовало обострению хронического пиелонефрита. Обострение наступило у 1,6% больных при одном сеансе дробления и у 21,8% больных при четырех сеансах; (Р<0,001), у 4,1% о больных при объеме камня в 1,0 см и у 100 % больных при объеме камня 2,6 и более см3 (Р<0,001).

Комлексное применение до и после КЛТ антибактериального лечения и дренирования верхних мочевых путей в сочетании с иммуномодуляцией и щадящим методом дробления камней способствуют более благоприятному течению хронического калькулезного пиеонефрита, чем осле отрытого оперативного вмешательства. Процент лиц с латентной фазой хронического пиелонефрита за 5 лет наблюдения после проведенной КЛТ уменьшился с 61,1% до 4,5%, тогда как после открытого оперативного лечения за тот же срок он снизился с 77,8%) до 14,6%(Р<0,001). Ремиссия воспалительного процесса в почках через 5 лет после КЛТ наступила у 95,5% больных, а после оперативного удаления камня - только у 85,4% больных. В промежуточные периоды наблюдения (через 1 год и Згода) у лиц, перенесших оперативное вмешательство, острое течение пиелонефрита было установлено в 5,4% и 4,0% случаев соответственно, в то время как после КЛТ в эти сроки наблюдения обострение хронического пиелонефрита не обнаружено.

6. Суммарная функция почек перед КЛТ была нормальной у 36,5% военнослужающих СФ, страдавших камнями почек и мочеточников. У остальных 63,5% больных выявлена ХПН в латентной (20,7%), компенсированной (36,7%) и, редко (6,1%), интермиттирующей стадий. В этой группе больных показатели функционального состояния почек (мочевина, креатинин, осмоляльность крови и мочи, клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, концентрационный индекс, клиренс осмотически активных веществ, реабсорбция осмотически свободной воды и диурез) свидетельствовали о снижении суммарной функции почек и достоверно (Р< 0,05 - 0,001) отличались от таковых у группы здоровых лиц. Через 3 дня после КЛТ обнаружено ухудшение всех этих показателей на 12-36% их количественных характеристик с последующим возвращением этих показателей к исходным данным через 15 суток после КЛТ. Функциональное состояние почки, содержащей камень, оцененное до КЛТ по показателям времени максимального накопления изотопа J 131 (4,34±0,31 мин.) и времени полувыведения изотопа J 131 (10,37±0,37 мин.) было достоверно хуже (Р<0,001), чем у здоровых людей (3,16±0,24 мин. и 7,50±0,33 мин. соответственно). Максимальное ухудшение этих показателей отмечено к 3-м суткам после КЛТ. К 3-му месяцу после КЛТ оба показателя достоверно (Р<0,001) были лучше (3,31±0,29 мин. и 7,95±0,48 мин. соответственно) своих первоначальных значений, но не достигли нормальных значений (Р<0,001).

7. КЛТ является менее травматическим методом избавления военнослужащих СФ от камней почек и мочеточников, чем оперативное лечение. Срочное оперативное вмешательство по поводу осложнений КЛТ в ближайшем послеоперационном периоде потребовалось 0,7% больным, а после традиционных операций - 4,9% больным (Р<0,001). Повторные оперативные вмешательства в отдаленные сроки после радикального лечения в 5,6 раза реже были необходимы лицам, перенесшим КЛТ (2,4%), чем лицам, оперированным традиционным способом (13,5%; Р<0,001), причем только у последних операция носила и органоуносящий характер (4,3%). Истинные рецидивы камнеобразования на протяжении 5 лет после удаления камней с помощью КЛТ были обнаружены у 5,8% больных. После оперативного удаления камней рецидивирование заболевания наступило в Зраза чаще (у 17,3% больных; Р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1 .КЛТ менее травматична, чем оперативный метод радикального лечения нефроуретеролитиаза у военнослужащих СФ, реже сопровождается рецидивированием и обеспечивает более быстрое купирование воспаления в почке. Для решения вопроса о выборе способа радикального лечения камней почек и мочеточников необходимо определить объем конкремента в см3 и плотность его структур по шкале Хоунсфилда. КЛТ показана больным с объемом камня до 2,5 см3 и плотностью до 1200 ед. Хоунсфилда. Применение предложенного лечебно-тактического алгоритма позволяет военному врачу сделать рациональный выбор оптимального метода лечения в каждом конкретном случае болезни. КЛТ также более предпочительна при истинных и «ложных» рецидивах МКБ, возникших после открытого хирургического вмешательства.

2. С целью профилактики осложнений КЛТ военнослужащим СФ, страдающим мочекаменной болезнью необходимо проводить полноценный преддезинтеграционный курс антибактериальной, иммуномодулирующей терапии с параллельной защитой клеточных мембран почек антиоксидантными препаратами и применением средств, улучшающих микроциркуляцию, уродинамику и функциональное состояние почек. Ускоряет процесс подготовки мочевой системы к КЛТ и снижает частоту последующих осложнений послеоперационное дренирование почки стентом или нефростомой (чрескожной или операционной).

3. Полный курс КЛТ, примененный в щадящем режиме дробления камней, не должен превышать трех сеансов литотрипсии, т.к. дальнейшее увеличение количества сеансов малоэффективно для разрушения камня, однако резко увеличивает частоту осложнений, особенно обострение хронического пиелонефрита.

4. Курс антибактериальной и инфузионной терапии необходимо продолжить в ближайшем постдезинтеграционном периоде, что также улучшает результаты лечения МКБ у военнослужащих СФ, снижая частоту воспалительных осложнений после КЛТ.