Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ЛИТОТРИПСИИ

На правах рукописи

ГИЛЬМУТДИНОВ БУЛАТ РАШИТОВИЧ

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ ЛИТОТРИПСИИ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

005060759

Москва- 2013

005060759

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич Официальные оппоненты:

Першин Сергей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий иммунологической лабораторией ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава РФ Новиков Юрий Олегович, доктор медицинских наук, профессор, главный врач МБУЗ «Центр мануальной терапии» г.Уфы.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится: » /¿¿иЧ 2013 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: (121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Одной из основных задач восстановительной медицины является разработка и научное обоснование эффективных нелекарственных технологии медицинской реабилитации и профилактики распространенных заболеваний, куда относится и мочекаменная болезнь. Мочекаменная болезнь занимает ведущее место среди урологических заболеваний, составляет 28,3-33,9%, наиболее часто встречается у лиц трудоспособного возраста и имеет тенденцию к неуклонному росту, что определяет актуальность поиска новых методов профилактики, лечения и реабилитации (Аляев Ю.Г., 2006; Лопаткин Н.А.,2007; Павлов В.Н. и соавт., 2011).

Внедрение в урологическую практику методов ударно-волновой ли-тотрипсии принципиально изменило подходы к лечению мочекаменной болезни, открыло новые перспективы снижения заболеваемости и инвалидности. Результаты литотрипсии в дальнейшем во многом определяются уровнем организации послеоперационной реабилитации, направленных на ускорение отхождения фрагментов разрушенных камней, а также на профилактику рецидивов заболевания и осложнений. При этом до сих пор нет единого мнения в отношении целесообразности и эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий после удаления конкрементов из мочевы-водящих путей (Колпаков И.С., 2006; Дзеранов Н.К. и соавт., 2006; 2007; Новиков А.И. и соавт., 2008;).

Известно, что при ударно-волновом воздействий происходит повреждение клубочкового аппарата и верхних мочевых путей, что требует профилактики повреждений почек с последующей реабилитацией со снижением частоты рецидивного уролитиаза, осложнений и восстановлением трудоспособности (Аляев Ю.Г. и соавт. 2001; Голованов С.А. 2002; Бешлиев Д.А. 2003; вогс^ку I. ^ а1., 2008; Того К. а а1., 2008; ЕаБва XV. А. (Л. а1., 2008).

Мочекаменная болезнь (МКБ) является результатом нарушений обмена веществ, требует долгосрочного проведения лечебных и профилактических противорецидивных мероприятий. Учитывая высокую распространенность МКБ у лиц трудоспособного возраста, широкое применение при этом ударно-волновой литотрипсии, своевременная коррекция имеющихся нарушений в послеоперационном периоде является актуальной, в чем особую значимость имеет как медикаментозная терапия, так и применение природных и преформированных лечебных физических факторов. Известны данные, подтверждающие эффективность хлоридно-натриевых, йодобромных, углекислых ванн, методов аппаратной физиотерапии у больных после литотрипсии с улучшением почечной гемодинамики (Боголюбов В.М. и соавт., 2010). В то же время практически не изученной остается возможность реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛТ) с применением питьевых минеральных вод, фитокомплексов, в том

числе в сочетании с методами биоэлектро- и акустикомагнитотерапии. Кроме того, существующие подходы к реабилитации таких больных до конца не учитывают клинико-функциональные, обменно-метаболические изменения в до- и послеоперационном периоде, их реакцию на лечебно-реабилитационные процедуры. В связи с этим, изучение, разработка и научное обоснование новых эффективных комплексов реабилитации больных с мочекаменной болезнью, перенесших дистанционную ударно-волновую ли-тотрипсию с учетом изменений клинико-функциональных и обменно-метаболических параметров, остается одной из актуальных проблем на современном этапе.

Цель исследования

Разработка и научное обоснование эффективных комплексов медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе применения технологии восстановительной медицины.

Задачи исследования

1. Дать характеристику особенностей клинико-функционального состояния почек и мочевыводящих путей, оксидантно-антиоксидантной системы и обменно-метаболических изменений, иммунологического статуса у больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в раннем послеоперационном периоде.

2. Разработать комплексы медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе питьевой минеральной воды, фитокомпозиции и аппаратной физиотерапии.

3. Изучить воздействие разработанных комплексов на динамику ведущих клинико-функциональных параметров, на скорость отхождения рези-дуальных фрагментов камней, разрушенных дистанционной литотрип-сией, а также оценить значение применения питьевой минеральной воды и фитокомплексов до литотрипсии в профилактике травматического воздействия ударной волны на паренхиму почек.

4. Исследовать динамику показателей оксидантно-антиоксидантной системы, обменно-метаболических показателей и цитокинового профиля на фоне реабилитационных комплексов у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в ближайший и отдаленные периоды (до 12 мес).

5. Оценить эффективность и динамику параметров качества жизни на фоне реабилитационных комплексов, разработать методические рекомендации по оптимизации медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Научная новизна

В настоящей работе дана комплексная оценка особенностей клинико-функциональных, обменно-метаболических изменений, состояния оксидант-но-антиоксидантной системы и цитокинового статуса у больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии в ранний послеоперационный период. Выявлены нарушения клинико-функциональных, обменно-метаболических параметров в до- и послеоперационном периоде.

Впервые разработаны и научно обоснованы новые реабилитационные комплексы на основе слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатно-кальциевой минеральной воды, фитосбора оригинального состава «Верес» в сочетании с биоэлектро- и акустикомагнитотерапией. Показано, что применение разработанных комплексов у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии способствует ускорению отхождения фрагментов камней из мочевыводящих путей, с возрастанием эффектов при включении сеансов магнитотерапии. Доказано, что применение слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатно-кальциевой минеральной воды и фитосбора «Верес» ослабляют отрицательное влияние ударно-волновых импульсов на паренхиму почки в ходе дистанционной литотрипсии.

Установлено, что применение слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатной кальциевой минеральной воды, фитосбора «Верес» приводит к улучшению обменно-метаболических показателей, восстановлению активности антиоксидантных ферментов с уменьшением содержания малонового диальдегида на 15,2-25,3% в крови и на 23,8% в моче, способствует коррекции цитокинового баланса со снижением уровня провоспалительных цитоки-нов- ИЛ-1Р -на 20,1%, ИЛ-6-на 37,9%,, ФНОа - на 27,8%, с возрастанием содержания противовоспалительных цитокинов, улучшает функциональное состояние почек и мочеточников, почечной гемодинамики с регрессом клинических симптомов заболевания. Включение сеансов биоэлектро- и акустико-магнитотерапии, а также применение питьевой минеральной воды и фито-комплекса «Верес» до сеансов ДУВЛТ усиливает эффективность реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.

Показано, что применение разработанных реабилитационных комплексов на основе питьевой минеральной воды, фитосбора оригинального состава и биоэлектро и акустикомагнитотерапии у больных с мочекаменной болезнью после ДУВЛТ повышает эффективность реабилитационных мероприятий, уменьшает частоту рецидива заболевания, инфекционно-воспалительных осложнений в течение первого года после оперативного вмешательства, способствует улучшению параметров качества жизни.

Практическая значимость

Для практического применения разработаны и обоснованы эффективность реабилитационных комплексов на основе немедикаментозных технологии - слабоминерализованной гидрокарбонатно- сульфатной кальциево-магниевой минеральной воды, фитокомпозиции «Верес» в сочетании с био-электро и акустикомагнитотерапией у больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

Результаты проведенных исследований показали, что для повышения эффективности реабилитационных мероприятий, снижения рецидива заболевания и послеоперационных осложнений, рационально использовать питьевую минеральную воду, фитосбор «Верес» и их сочетание с био-электро и акустикомагнитотерапией, способствующих улучшению клинико-функциональных, обменно-метаболических и иммунологических параметров у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и оказывающих защитный эффект от повреждающего воздействия ударных волн.

Клинико-функциональные, обменно-метаболические, оксидантно-антиоксидантные, иммунологические параметры у больных с МКБ могут быть использованы как информативные критерии для подбора эффективных программ комплексной медицинской реабилитации после дистанционной ударно-волновой литотрипсии и оценки ее эффективности.

Разработанные дифференцированные реабилитационные комплексы у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии рекомендуются к применению в условиях стационаров, санаторно-курортных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных с мочекаменной болезнью до и в раннем послеоперционном периоде после дистанционной ударно-волновой литотрипсии характерны клинико-функциональные, обменно-метаболические нарушения, активация процессов перекисного окисления липидов, угнетение активности антиокси-дантных ферментов, нарушение цитокинового баланса с превалированием провоспалительных цитокинов.

2. Применение разработанных реабилитационных комплексов на основе гидрокарбонатной сульфатной кальциево-магниевой слабоминерализованной минеральной воды, фитокомпозиции «Верес» способствует ускорению от-хождения резидуальных фрагментов камней из мочевыводящих путей, улучшению клинико-функциональных, обменно-метаболических показателей, восстановлению оксидантно-антиоксидантного, цитокинового баланса с повышением эффективности клинической реабилитации при сочетанном использовании с биоэлектро- и акустикомагнитотерапией.

3. Применение разработанных комплексов реабилитации способствует уменьшению послеоперационных осложнений с усилением эффектов при их

использовании в дооперационной подготовке, имеют отдаленный (в течение 12 мес.) результат с улучшением параметров качества жизни.

Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены на Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2009), Всероссийском Форумах «Здравница» (Москва, 2009-2010), на Российских и республиканских научно-практических конференциях (Уфа, 2010-2012; Янган-Тау, 2012), на заседаниях общества врачей физиотерапевтов, ЛФК и спортивной медицины, реабилитологов РБ, урологов РБ (Уфа, 2009-2012). Диссертация обсуждена на заседании профильной проблемной комиссии БГМУ (Уфа, май, 2012 г.).

Внедрение результатов исследования Результаты проведенных исследований внедрены в практическую деятельность МУЗ клиническая больница №8 г.Уфы, ГУП санаторий «Танып» РБ, применяются в учебном процессе на кафедрах медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИПО, урологии с курсом ИПО БГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4- в рекомендуемых ВАК изданиях.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включает 147 отечественных и 89 зарубежных источников. Работа изложена на 126 листах компьютерного набора, иллюстрирована 26 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы. Наблюдения проведены у 114 больных с камнями почек, которые находились на лечении в клиниках БГМУ-МУЗ больница №8 г.Уфы, подвергнутых дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Возраст больных колебался от 17 лет до 73 лет, мужчин - 60 (53,5%)), женщин -54 (46,5%). Одностороннее поражение МКБ выявлено у 98, двустороннее - у 16 больных. Количество камней в правой почке составляло 57% от общего количества конкрементов, в левой почке - 43%. Всем больным хирургическая помощь оказана в плановом порядке. Большая часть больных имела давность заболевания до 1 года и до 5 лет.

Критериями включения в исследование явились наличие камня в почках, возможность фокусирования камня и подведения ударно-волнового воздействия, отсутствие нарушения оттока мочи ниже камня. Критериями исключения явились нефункционирующая почка, обструкция мочевыводящих путей ниже камня, нарушение свертываемости крови, беременность, нарушение сердечного ритма.

ДУВЛТ осуществляли на литотрипторе «Модулит SLX - F2» фирмы «STORZ Medical» (Швейцария). Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей, мочевого пузыря проводили на аппарате Aloka 1700 (Япония), в т.ч. УЗИ почек с допплерографией. Обзорную и экскреторную урографию осуществляли на аппарате Siemens Multics Pro (Германия). По показаниям проводились антеградная пиелоуретерография с контрастным веществом, радиоизотопное исследование почек. Обзорная рентгенограмма почек осуществлялась на аппарате Siemens Multics Pro (Германия). Минеральный состав отошедших после ДУВЛТ фрагментов камня исследовали методом инфракрасной спектроскопии на спектрофотометре Hitachi 270-30 (Япония).

Исследование общего анализа мочи, по Нечипоренко, посев мочи на флору с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам проводили по общепринятым методам. Биохимический анализ крови включал определение уровня общего белка, мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина, активности ACT и АЛТ - по общепринятым методам. Состояние перекисного окисления липидлв (ПОЛ) и антиоксидантной защиты оценивалось по содержанию малонового диальдегида (МДА) по методике Стальной И.Д и Гаришвили Т.Г. (1977) в плазме крови и моче, активность каталазы - по методике Королюк М.А. с соавт.(1988), активность супероксиддисмутазы (СОД) -по Дубининой Е.Е. с соавт. (1988) в плазме крови и моче. Определение содержания сывороточных цитокинов проводилось методом твердофазо-вого иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт- Петербург).

Методы клинической реабилитации. Методом простой рандомизации больные разделены на 3 группы в зависимости от проводимого реабилитационного лечения. Больным 1-й группы (п=39) назначался прием питьевой минеральной воды «Казанчинская» гидрокарбонатного сульфатного каль-циево-магниевого состава (М 1,44 г/дм3). 2-я подгруппа (16) этой группы дополнительно получала физиопроцедуры- акустикомагнитотерапию на область пораженной почки.

В реабилитации больных 2-й группы (п=39) использовался лечебный комплекс, состоящий из базового лечения и фитокомплекса «Верес». 2-я подгруппа (26) этой группы дополнительно получала физиопроцедуры -биоэлектромагнитотерапию на область пораженной почки.

Больные 3-й группы (группа сравнения, п=36) получали базовую терапию, которая включала диетическое питание, лечебную гимнастику и физкультуру, медикаментозную терапию по показаниям (спазмолитические препараты, уроантисептики).

Использовалась слабоминерализованная питьевая минеральная вода «Казанчинская» гидрокарбонатно - сульфатного кальциево- магниевого состава

(М 1,44 г/дм3) по 200-250 мл 3 раза в сутки до еды, начиная за 3 суток до ли-тотрипсии и по 250 мл 8 раз в сутки в течение 4-х недель после ДУВЛТ.

В качестве фитосредства использовали фитосбор «Верес» (цветки ромашки, траву горца птичьего, тысячелистника, хвоща, плоды можжевельника, березы, листья шалфея, семена льна, листья брусники, взятые при равном соотношении компонентов) («Травы Башкирии») в виде фильтр пакета 3 раза в день, за 3-5 дней до операции, и в течение 4-х недель после операции.

Биоэлектромагнитную терапию (Бемер-терапию) проводили переменным низкочастотным электромагнитным полем на область проекции пораженных почек от аппарата «Бемер-3000» контактно, с 2-х полей, интенсивным аппликатором, в режиме-1 (2-4 ступени) по 8 минут, частотой переменного электрического поля 30-1000 Гц, интенсивностью магнитного поля 8,5 - 100 мкТл. Курс состоял из 10 ежедневных процедур, начиная с 2-го дня после оперативного вмешательства.

Акустикомагнитотерапия на область проекции пораженных почек проводилась с 2-х полей от аппарата «Магафон» контактно, стабильно, при частоте инфразвукового излучения до 20 кГц, интенсивность индукции импульсного магнитного поля-30 МТл, по 10-15 мин., 10 процедур на курс, ежедневно, начиная с 2-го дня после оперативного вмешательства.

Очищение мочевыводящих путей от фрагментов дезинтегрированных конкрементов оценивали на 3-5-7, 14 и 28-е сутки ультразвуковым исследованием и рентгенологическими методами. Группы больных были сопоставимы по исходным клиническим, биохимическим параметрам, видам выполненных оперативных вмешательств.

Обследование больных проводилось при поступлении, на следующий день после ДУВЛТ, на 3-5-7, 14, 28 дни после ДУВЛТ, через 6 и 12 месяцев. Об эффективности проводимой реабилитации судили по динамике клинико-функциональных, обменно-метаболических, иммунологических показателей, данных инструментальных методов исследования.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью биометрических методов анализа на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows». Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одностороннее поражение МКБ выявлено у 98 из 114, двустороннее - у 16 больных, с локализацией камней в правой почке - у 57% от общего количества конкрементов, в левой почке — у 43%. У всех больных, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию, диагностированы камни до 15мм (от 6 до 15 мм), что являются наиболее благоприятными для дистанционной литотрипсии. У двух пациентов с камнями в лоханочно-мочеточниковом сегменте выявлена умеренная пиелоэктазия.

В клинической симптоматике наиболее частым проявлением заболевания при поступлении была боль в поясничной области на стороне поражения - почечная колика - в 81,8% случаях. Гематурия встречалась в 42% случаях, лейкоцитурия различной степени выраженности выявлена у 79 больных (69,2%), бактериурия (по результатам посева мочи) различной степени имела место у 49 (42,9%) больных (в половине случаев -Е.соН).

В раннем послеоперационном периоде после сеанса ДУВЛТ наблюдалось достоверное уменьшение случаев почечной колики. При этом отмечалось сохранение частоты гематурии, лейкоцитурии и бактериурии при увеличении объема мочи. Практически у всех больных после ДУВЛТ отмечался астеноневротический синдром со снижением параметров качества жизни.

В результате ДУВЛТ полностью разрушить камень сразу удалось у 82(71,9%) пациентов. Повторные сеансы ДУВЛТ понадобились 32(28,1%) больным и проводились через 7-10 дней.

Результаты показали, что у больных на фоне разработанных лечебных комплексов на 5-7-е сутки наблюдалось полное отхождение осколков разрушенных камней у 67,5% больных 1-й группы: соответственно у 65% пациентов на фоне МВ, и у 73,6% при сочетании МВ с сеансами акустикомагни-тотерапии (1а и 16 подгруппы). У больных 2-й группы при этом полное отхождение резидуальных фрагментов отмечается у 66,6% больных: соответственно на фоне фитосбора «Верес» - у 60% и при сочетании фитосбора «Верес» и Бемер-терапии у 70% больных (2а и 26 подгруппы), при полном отхо-ждении фрагментов у 31,4% пациентов группы сравнения (табл.1).

К 14 дню после ДУВЛТ элиминация разрушенных конкрементов отмечалась у большинства больных 1-й и 2-й групп: соответственно у 80% и 89,4% больных 1а и 16 подгрупп, у 80% и 95% пациентов 2а и 26 подгрупп. При этом у остальных пациентов оставались клинически незначимые единичные микролиты (3-4 мм) или скопления "песка" без акустической тени (по данным УЗИ).

На 28 сутки полное очищение мочевыводящих путей от фрагментов отмечалось у 90% больных 1а и 2а подгрупп, при отхождении у всех больных на фоне сочетанного воздействия МВ с процедурами акустикомагнитотера-пии и фитосбора с Бемер-терапией (16 и 26 подгруппы). У больных 3-й группы (сравнения) элиминация фрагментов проходила достоверно медленно, с полным отхождением на 14-е сутки у 18 больных (51,4%), на 28-е сутки - у 22 (62,8%) больных.

Таблица 1.- Влияние реабилитационных комплексов на сроки отхождения камней после ДУВЛТ

Сроки, ДНИ I группа(п=39) II группа (п=39) III группа п=36

1а подгр п =20 16 подгр п =19 2 а подгр п =19 26 подгр п =20

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

5-7 13 65 14 73,6 12 60 14 70 11 31,4

14 16 80 17 89,4 16 80 19 95 18 51,4

28 18 90 19 100 18 90 20 100 22 62,8

Следовательно, лечебные комплексы на основе МВ, фитосбора «Верес» в сочетании с биоэлектро- и акустикомагнитотерапией ускоряют отхождение фрагментов дезинтегрированных конкрементов из мочевыводящих путей у пациентов после ДУВЛТ во все сроки наблюдения. Окклюзионные осложнения в 1-2 группах отмечались достоверно реже по сравнению с группой сравнения, и они легче устранялись повторными сеансами ДУВЛТ на фоне применения разработанных комплексов. Ускорение отхождения фрагментов дезинтегрированных конкрементов из мочевыводящих путей на фоне приема МВ и фитосбора «Верес», вероятно, обусловлены спазмолитическими, мочегонными и противовоспалительными их эффектами, а процедуры маг-нитотерапии усиливают позитивное воздействие лечебных комплексов (Боголюбов В.М., 2010). Высокая эффективность разработанных комплексов на основе МВ, фитокомплекса и акустико-и биоэлектромагнитотерапии в элиминации фрагментов камня после ДУВЛТ, предполагает их применение для профилактики обструктивных осложнений после литотрипсии.

В дооперационном периоде у больных с МКБ выявлена активизация процессов ПОЛ с возрастанием уровня малонового диальдегида на 17,7% (р<0,05), снижение активности антиокислительных ферментов в крови и в моче с уменьшением активности супероксиддисмутазы на 7,8% (р<0,05) и каталазы на 5,4%.

Таблица 2.-Динамика показателей антиоксдантной защиты после ДУВЛТ у больных с МКБ 1-й группы (М±ш)

Показатели у здоровых 1 -Г] Р (п=39) Гр сравнения (п=36)

1а (МВ, п=20) 16 (МВ+МТ, п=19)

СОД, 3,83±0,14 усл.ед/мл 1 3,53±0,09 3,54±0,12 3,52±0,09

2 3,19±0,11* 3,29±0,10* 2,86±0,12

3 3,48±0,09* 3,65±0,08* 3,02±0,10

Каталаза, 18,3±0,20 мл.кат/л 1 17,3±0,21 17,5±0,34 17,4±0,27

2 16,2±0,32* 16,6±0,19* 13,1±0,34

3 17,1±0,24* 17,8±0,23* 14,1±0,20

МДА 2,88±0,12 мкмоль/л, 1 3,39±0,15 3,40±0,Ю 4,43±0,12

2 3,94±0,11* 3,90±0,09* 5,97±0,11

3 3,34±0,08* 2,91±0,14* 4,51±0,08

* - значимость различий показателей в сравнении с исходными, р<0,05;

1- перед ДУВЛТ, 2-после ДУВЛТ ч/з 3 суток, 3- после ДУВЛТ ч/з 7 суток

Непосредственно после сеанса ДУВЛТ отмечается возрастание уровня МДА в крови на 36,2% (р<0,05) и в моче на 88,9% (р<0,05) на фоне резкого снижения активности СОД и каталазы, что свидетельствует о снижении уровня антиоксидантной защиты и увеличении содержания биологически агрессивных форм свободнорадикального окисления. У больных, принимавших в дооперационном периоде МВ или фитосбор «Верес», степень снижения активности антиокислительных ферментов и степень возрастания уровня МДА оказались менее значимыми относительно группы сравнения, что свидетельствует о возрастании резистентности почек к воздействию ударной волны и его антиоксидантного потенциала на фоне приема МВ и фитоком-плекса «Верес» (табл.2,3).

Следовательно, МВ и фитокомплекс «Верес» обладают антиоксидант-ными (антиокислительными) и антигипоксантными свойствами, а сочетание их в послеоперационном периоде с сеансами магнитотерапии по разработанной методике усиливают антиоксидантную защиту.

Также выявлено, что после ДУВЛТ возрастает экскреция АЛТ и АСТ с мочой соответственно на 39,1% и 54,2% (р<0,05). Уровень ферментурии на фоне разработанных комплексов снижалась до исходных величин к 3 -суткам, при более длительном восстановлении у больных группы сравнения (на 5-7 сутки), что свидетельствует о целесообразности дооперацион-ной подготовки с применением МВ и фитокомплекса «Верес», способствующих ускорению восстановления повреждающего действия сеансов ДУВЛТ.

Таблица 3.- Динамика уровня малонового диальдегида (в моче) _ до и после ДУВЛТ у больных 1-й группы(М±т)_

Показатели у здоровых 1 группа при поступл перед ДУВЛТ Сутки после ДУВЛТ

Зс 7с 14с

МДА 3,16±0,04 мкмоль/л 1а подгр 4,32±0,07* 4,19±0,10 3,94±0,06* 3,34±0,10* 3,19±0,08

16 подгр 4,32±0,09* 4,20±0,11 3,90±0,09* 2,91±0,04* 2,90±0,10*

гр. сравн 4,33±0,12 4,40±0,11 5,97±0,09 4,51±0,12 4,44±0,10

* - значимость различий показателей до и после ДУВЛТ, р< 0,05

В дооперационном периоде в анализах крови больных МКБ выявлено увеличение уровня азотистых шлаков (креатинина и мочевины) у 74% больных, отмечено повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови у большинства. После сеанса ДУВЛТ изменения обменно-метаболических параметров в крови в сравнении с дооперационным периодом носили недостоверный характер. При анализе влияния разработанных лечебных комплексов на обменно-метаболические показатели крови установлено снижение уровня креатинина у больных 1-й гр. на 14,6% (до 112 ± 4,5 мкмоль/л, против 131,2 ± 6,1, р<0,05), у больных 2-й гр. - на 17,4% (до 109,1 ± 5,2 мкмоль/л, против 132,1 ± 4,7, р<0,05) от исходного уровня при снижении на 4,2% (р>0,05) у больных группы сравнения. Уровень мочевины при этом достоверно снижается у больных 1-й гр.-до 5,44 ± 0,18 ммоль/л, 2-й гр.-до 5,28± 0,16 ммоль/л, против исходного -7,65 ± 0,21 ммоль/л (соответственно на 28,8% и на 31,1%, р<0,05). Отмечается значимое снижение содержания мочевой кислоты на 19,5% (р<0,05), на 22,2% (р<0,05) и на 4,4% соответственно у больных 1-й, 2-й и 3-й групп.

До сеанса ДУВЛТ биохимическое исследование мочи выявило значимое увеличение уровня мочевой кислоты, оксалатов и неорганических фосфатов, уровня общего кальция у 74% больных от общего количества при уменьшении объема мочи по сравнению со здоровыми. После ДУВЛТ изменения биохимических параметров в моче в сравнении с дооперационным периодом носили недостоверный характер.

Таблица 4.-Влияние разработанных реабилитационных комплексов на метаболические показатели больных с МКБ после ДУВЛТ (в моче) (М+т)

Показатели Больные МКБ после ДУВЛТ

1-я группа, п=39 2-я группа, п= 39 3-я группа, п=36

до после до после до после

Оксалаты мочи, мг/кг в сутки 0,64 ± 0,05 0,46 ± 0,06* 0,65 ± 0,04 0,43 ±0,05* 0,63 ± 0,06 0,50 ±0,04

Мочевая кислота, ммоль/сут 4,64 ±0,21 3,52 ±0,13* 4,62 ±0,19 3,49 ±0,15* 4,63 ± 0,23 4,27 ±0,18

Неорганические фосфаты, ммоль/сут 26,3 ± 1,4 22,5 ± 1,7* 26,6 ±1,2 22,1 ±1,1* 26,5 ± 1,7 25,1 ± 1,8

Общий кальций, ммоль/сут 9,48 ± 0,46 5,70 ±0,34* 9,44 ± 0,36 5,62 ± 0,24* 9,47 ± 0,43 7,51 ± 0,37*

* значимость различий показателей до и после курса реабилитации, р<0,05.

Результаты показали, что у больных 1-й группы под действием разработанных комплексов происходит достоверное уменьшение концентрации мочевой кислоты в моче на 24,1% (до 3,52 ± 0,13 ммоль/сут, против 4,64 ± 0,21, р<0,05), содержания оксалатов - на 28,1% (до 0,46 ± 0,06 мг/кг в сутки, против 0,64 ± 0,05, р<0,05) неорганических фосфатов на 14,4% (до 22,5 ± 1,7 ммоль/сут, против 26,3 ± 1,4, р<0,05) в моче, а также снижение уровня гипер-кальциурии на 39,8% (до 5,70 ± 0,34 ммоль/сут, против 9,48 ± 0,46, р<0,05) от исходных данных при достоверном увеличении объема мочи на 11% (р<0,05). Динамика параметров у пациентов 16 и 26 подгрупп на фоне соче-танного применения МВ, фитокомплекса с сеансами магнитотерапии более существенны по сравнению с подгруппами 1а и 2а. При этом достоверных изменений биохимических параметров в моче у больных группы сравнения не выявлено, при их однонаправленном смещении с 1-й и 2-й группами (табл.4).

До сеанса ДУВЛТ у больных с МКБ отмечалось достоверное возрастание уровня провоспалительных цитокинов - ИЛ-1Р, ФНОа (р<0,05), ИЛ-6, сниженные уровни противовоспалительных цитокинов-ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови. После ДУВЛТ уровень ИЛ-ф выше уровня здоровых на 52,9%(р<0,001), ФНОа -на 63,8% (р<0,001), ИЛ-6-в 1,3 раза(р<0,001), при этом уровни противовоспалительных цитокинов снижены: ИЛ-4-на 42,3% (р<0,001), и ИЛ-10-на 39,2% (р<0,001) в сравнении со здоровыми.

Таблица 5.- Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных с МКБ после ДУВЛТ на фоне комплексов реабилитации (М±т)

Показа тели Контроль (здоровые) 1- группа п= 39 2- группа п= 39 3-группа п=36

до после курса до после курса после курса

ИЛ-10, пг/мл 12,1±0,08 а 7,35 ±0,07 8,95±0,09* 7,41 ±0,05 9,06±0,11 7,97±0,05

б 9,87±0,08* 11,35±0,1

ИЛ-4, пг/мл 1,11±0,06 а 0,64 ±0,01 0,74±0,03* 0,62 ±0,05 0,78±0,04 0,68±0,04

б 0,80±0,02* 0,89±0,05

ИЛ-6, пг/мл 45,43±0,97 а 105,8 ±1,7 85,44±0,72* 107,6 ±1,9 83,23±0,81* 98,01±0,81

б 65,62±0,63* 56,45±0,59*

ИЛ-lß, пг/мл 35,63±0,60 а 54,5 ±0,8 47,33±0,71* 53,6 ±0,9 44,05±0,76* 51,63±0,74

б 43,51 ±0,62* 40,51±0,82*

ФНО-а, пг/мл 29,67±0,39 а 48,6 ±0,41 39,12±0,72* 49,71 ±0,6 38,57±0,62 47,62±0,72

б 35,07±0,31* 32,03±0,43

*- значимость различий показателей в сравнении с исходными данными,

р<0,05; а, б - подгруппы;

Исследование динамики цитокинового профиля на фоне реабилитационных мероприятий показало стабилизацию параметров. Прием минеральной воды, фитосбора «Верес» в сочетании с аппаратной физиотерапией способствовал существенному возрастанию уровня противовоспалительных ци-токинов и депрессии провоспалительных.

При этом у больных 16 подгруппы отмечается значимое снижение уровня ИЛ-1Р на 20,1% (р<0,05), ИЛ-6 - на 37,9% (р<0,01), ФНО-а - на 27,8% (р<0,05) от исходных данных, при возрастания ИЛ-4 на 25% (р<0,01), ИЛ-10 -на 34,2% (р<0,01) от первоначальных значений.

Динамика уровня цитокинов существенно значима на фоне сочетанно-го применения МВ с акустикомагнитотерапией, фитокомплекса «Верес» с «Бемер»-терапией (16 и 26 подгруппы), при несущественных сдвигах параметров у пациентов группы сравнения(табл.5).

До ДУВЛТ из 114 больных МКБ лейкоцитурия разной степени выраженности (от 4500 до 28000 в 1 мл по Нечипоренко) имела место у 79 (69,2%) пациентов. На фоне разработанных лечебных комплексов отмечено снижение частоты и степени лейкоцитурии (до 8000 в 1 мл против 28000 в 1 мл по Нечипоренко) у большинства оперированных больных в течение первых 7 дней с сокращением количества больных с лейкоцитурией с 69,2% до 30,7%, что подтверждает эффективность реабилитационных комплексов в отношении инфекционно-воспалительного процесса. Из 27(69,2%) больных 1-й группы с лейкоцитурией анализы мочи нормализовались у 14 с уменьшением количества больных с лейкоцитурией в этой группе до 13(33,3%), и

соответственно у больных 2-й группы -до 11 (28,2%). Через 2 недели количество больных с лейкоцитурией в 1-й группе уменьшилось до 6 (15,3%), в 2-й группе-до 4 (10, 2%). Через 4 недели в группе больных, получавших МВ(1-я группа), лейкоцитурия сохранилась у 3(7,6%) больных, в группе фито-комплекса (2-я группа) — у 2(5,1%) больных, которым была продолжена антибактериальная терапия лекарственными препаратами в сочетании с МВ, фитокомплексом «Верес». В группе сравнения, которые после ДУВЛТ получали только базовую терапию, из 23 больных(63,8%) с лейкоцитурией, через 4 недели лейкоцитурия сохранилась у 9 (25%).

На фоне разработанных комплексов отмечается достоверное снижение частоты и степени бактериурии у перенесших ДУВЛТ больных. Через 28 дней отмечено уменьшение количества больных с бактериурией с 49 (42,9%) до 11(9,6%). При этом среди больных 1-й группы бактериурия сохранилась у 3(7,6%) из 17 больных, среди больных 2-й группы - у 2 (5,1%) из 17 больных, а в группе сравнения бактериурия 10 КОЕ/мл через 4 недели отмечена у 6 (16,6%) из 15 больных с бактериурией.

С целью определения влияния лечебных комплексов на состояние почечного кровотока после ДУВЛТ, проведено ультразвуковое исследование с допплерографией до, сразу после дробления и в динамике через 2, 7, 14, 28 суток. Состояние кровотока оценивали по индексу пульсативности и рези-стивности на уровне почечной артерии и сегментарных сосудов в равноценных группах больных при условии сохранения оттока мочи. По данным доп-плерографии у этих пациентов после сеанса ДУВЛТ выявлено снижение кровотока в системе микроциркуляции пораженной почки. Нарушение почечного кровотока у этих пациентов возникает вследствие воздействия ударной волны, причем степень и характер нарушения кровотока зависит от состояния и характера уродинамики (М.Э. Ситдыкова с соавторами 2003).

Результаты показали, что у больных 1-й и 2-й групп на фоне МВ и фи-токомплекса «Верес» восстановление параметров почечного кровотока происходит в более короткие сроки относительно группы сравнения. Через 2 суток после литотрипсии показатели индексов пульсативности (Р1) и рези-стивности (И) у них соответствовали показателям до вмешательства и оставались таковыми в течение всего периода наблюдения В группе сравнения, которым выполнялась только базовая терапия, восстановление почечной гемодинамики происходило лишь к 7 суткам после ДУВЛТ (табл. 6.).

Полученные данные свидетельствуют, что применение МВ или фито-комплекса «Верес» пациентам с мочекаменной болезнью перед литотрипси-ей способствует восстановлению почечного кровотока в более короткие сроки после ДУВЛТ, снижает травматизацию паренхимы в результате воздействия ударной волны до минимума.

Таблица б.-Динамика почечного кровотока у больных сМКБ 1-й группы

Индексы До ДУВЛТ Показатели после литотрипсии

ДУВЛТ ч/з 2 сут ч/з 7 сут ч/з 14 сут ч/з 28 сут

И 1,14±0,02 1,23±0,01 1,14±0,02* 0,95±0,01* 0,94±0,01* 0,95±0,01*

Р1 0,67±0,01 0,73±0,01* 0,66±0,01* 0,6±0,01* 0,58±0,02* 0,56±0,01*

* значимость различий показателей до и после ДУВЛТ, р<0,05.

Параметры качества жизни оперированных больных отличались низкими значениями по основным шкалам. Из 114 больных, 98 (85,9%) негативно отнеслись к ограничению физического функционирования, 84(73,6%) - к ограничениям активности в повседневной жизни, 75(65,7%)-социального функционирования.

Отмечена зависимость качества жизни (КЖ) от объема оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода. Самые низкие показатели КЖ получены у пациентов с МКБ с повторными сеансами ДУВЛТ.

Таблица 7.-Влияние реабилитационных комплексов на параметры качества жизни больных МКБ, перенесших ДУВЛТ (М+ш)

Показатели 1- группа 2-группа гр.сравнения

РР до 43,2 ±3,4 43,7 ± 3,3 43,5 ± 2,9

после 65,6 ± 4,0 ' 68, 4 ± 3,7 50,2 ±4,1

ЯР ДО 27,1 ±5,1 27.2 ± 4,6 26,9 ±3,8

после 49,4 ± 2,8 0 52,1 ±3,3*° 32,7 ±3,5

ВР до 40,0 ± 3,3 41.1 ! 3,0 40,5± 3,4

после 62,4 ± 3,9*° 64,5 ± 3,5 42,1 ±2,8

"ш до 47,5 ± 5,0 48,2 ±5,1 47,8 ± 4,3

после 64,9 ± 5,3 68,5 ± 4,2 51,2 ±3,9

ут до 45,0 ± 4,2 44,8 ±3,1 44,6± 4,1

после 62,6 ± 3,3 67,4 ±3,3 53,0 ±3,4

БР до 53,4 ±3,1 53,1 ±3,6 52,9 ±3,5

после 64,7 ±4,1"° 68,5 ± 4,7 58,0 ±3,3

11Е до 59,1 ± 4,0 58,7 ±3,2 58,4 ±3,1

после 78,5 ± 3,8"° 83,8 ± 3,4*° 64,4 ± 3,2

МН до 54,2 ± 2,6 54,8 ±3,1 54,7 ±4,1

после 77,3 ± 3,0 81,5 ±3,2 62,4 ± 2,7

- значимость различий показателей относительно группы сравнения;

до и после курса реабилитации, р<0,05.

Изменения параметров качества жизни на фоне реабилитационных комплексов отмечены по шкалам «физическое функционирование» (РР), «общее здоровье» (ОН), «телесная боль» (ВР), «жизнеспособность» (VI), «психическое здоровье» (МН), «эмоциональное состояние» (11Е), «социальное функционирование» (8Р)». Наибольшие сдвиги параметров КЖ выявлены при использовании программ с сочетанием МВ, фитокомплекса «Верес» с сеансами магнитотерапии (табл.7).

При оценке психоэмоционального статуса по тестам САН выявлено, что наиболее существенный прирост отмечается в категории «самочувствие» и «настроение» в группах, получавших разработанные реабилитационные комплексы.

Реабилитационные мероприятия у больных с МКБ после сеансов ДУВЛТ способствовали улучшению клинического состояния больных, регрессии основных симптомов заболевания, повышению работоспособности. К концу курса реабилитации у больных 1-2 групп болевой синдром не отмечался, выявлен значительный регресс проявлений астеноневротического синдрома у всех оперированных.

Сравнительный анализ клинического состояния больных в течение 12 месяцев наблюдения показал, что через 6 месяцев после ДУВЛТ у 2 (5,5%) пациентов группы сравнения возникла почечная колика с микрогематурией, у 4(11,1%) отмечались признаки пиелонефрита с лейкоцитурией и бактериу-рией, по поводу которых эти больные госпитализированы. Через 12 месяцев повторная ДУВЛТ проведена у 3 (8,3%) пациентов группы сравнения. При этом у 11 (30,5%) пациентов этой группы сохранилась оксалатурия и другие виды солей в моче, а также лейкоцитурия при отсутствии бактериурии.

ВЫВОДЫ

1. Оценка состояния клинико-функциональных параметров, процессов оксидантно-и антиоксидантной защиты, цитокинового статуса, почечного кровотока и обменно-метаболических показателей у больных с мочекаменной болезнью до и после дистанционной ударно-волновой литотрипсии позволяет проводить дифференцированную реабилитацию и оценить эффективность реабилитационных мероприятий с применением питьевой минеральной воды, фитокомплекса «Верес» в сочетании с сеансами биоэлектро-и акустикомагнитотерапии.

2. Разработанные реабилитационные комплексы на основе слабоминерализованной гидрокарбонатной сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды, фитосредства «Верес» достоверно сокращают сроки отхож-

дения резидуальных фрагментов камней из верхних мочевыводяших путей, разрушенных в ходе дистанционной ударно-волновой литотрипсии, снижают частоту возникновения почечной колики и риск формирования «каменной» дорожки, с возрастанием эффектов при сочетании с сеансами био-электро-и акустикомагнитотерапии.

3. Применение разработанных лечебных комплексов у оперированных по поводу мочекаменной болезни больных, оказывает антиоксидантное действие с угнетением процессов пероксидации с уменьшением содержания малонового диальдегида на 15,2-25,3% в крови и на 23,8% в моче, с возрастанием активности антиокислительных ферментов - супероксиддисмутазы на 9%-10,9%, каталазы - на 7,2%, приводит к улучшению обменно - метаболических параметров крови и мочи с исчезновением ферментурии, с существенным возрастанием эффектов при сочетанном воздействии природных и пре-формированных физических факторов.

4. Реабилитационные комплексы, включающие слабоминерализованную гидрокарбонатную сульфатную магниево-кальциевую минеральную воду, фитокомплекс «Верес» у больных с МКБ после дистанционной ударно-волновой литотрипсии способствуют коррекции цитокинового баланса со снижением исходно высокого уровня провоспалительных цитокинов: ИЛ-1(3 -на 20,1%, ИЛ-6-на 37,9%,, ФНОа - на 27,8%, с возрастанием исходно сниженного содержания противовоспалительных цитокинов-ИЛ-10 и ИЛ-4 на 34,2%-25%, с существенно значимой динамикой параметров на фоне сочетания минеральных вод, фитокомплекса с сеансами биоэлектро-и акустикомагнитотерапии.

5. Применение разработанных лечебных комплексов в дооперационном периоде снижает риск травматических повреждений паренхимы почек вследствие воздействия ударной волны при дистанционно ударно-волновой терапии, усиливая антиоксидантную защиту, с улучшением почечного кровотока.

6. Применение разработанных комплексов способствует профилактике инфекционно-воспалительных осложнений, снижая степень и частоту лейко-цитурии с 69,2% до 7,6%, бактериурии - с 42,9% до 5,1% у больных МКБ после ДУВЛТ, приводит к улучшению параметров качества жизни, повышают эффективность реабилитационных мероприятий с пролонгированием достигнутого уровня клинико-функциональных, обменно-метаболических и иммунологических параметров в течение 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с МКБ после ДУВЛТ рекомендуется реабилитационные комплексы на основе гидрокарбонатно- сульфатной магниево-кальциевой слабоминерализованной минеральной воды «Казанчинская» и фитокомплек-са «Верес». Для потенцирования лечебного эффекта следует проводить соче-танное применение минеральной воды и сеансов акустикомагнитотерапи, а также сочетание фитокомплекса «Верес» с сеансами биоэлектромагнитоте-рапии, что позволяет получить высокую непосредственную и отдаленную эффективность. Целесообразно применение МВ по 250 мл, фитокомплекса «Верес» по 1 фильтр пакету 3 раза в день, начиная за 3-5 дней до планируемой дистанционной ударно-волновой литотрипсии с продолжением в послеоперационном периоде приема МВ по 250 мл 8 раз в сутки, фитосбора 3 раза в день в течение 4-х недель с целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий и профилактики возможных осложнений.

2. Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий у больных после ДУВЛТ рекомендуется включение сеансов биоэлектромагни-тотерапии (Бемер-терапии) переменным низкочастотным электромагнитным полем на область проекции пораженных почек от аппарата «Бемер-3000» контактно, с 2-х полей, интенсивным аппликатором, в режиме-1 (2-4 ступени) по 8 минут, частотой переменного электрического поля 30-1000 Гц, интенсивностью магнитного поля 8,5 - 100 мкТл из 10 ежедневных процедур на курс, начиная с 2-го дня после оперативного вмешательства. Акустико-магнитотерапию на область проекции пораженных почек целесообразно проводить с 2-х полей от аппарата «Магафон» контактно, стабильно, при частоте инфразвукового излучения до 20 кГц, интенсивности индукции импульсного магнитного поля-30 МТл, по 10-15 мин., из 10 процедур на курс, ежедневно, начиная с 2-го дня после оперативного вмешательства.

3. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты плазмы крови и мочи, обменно-метаболические биохимические параметры, цитокиновый статус могут использоваться в качестве дополнительных информативных тестов оценки состояния больных в послеоперационном периоде больных с МКБ после ДУВЛТ,. для подбора дифференцированных программ их реабилитации, а также оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

4. Для практического здравоохранения предложены доступные комплексы для реабилитации больных с МКБ после ДУВЛТ, основанные на технологиях восстановительной медицины, результаты оформлены в виде ме-

тодических рекомендации с определением показаний и противопоказаний, которые могут быть использованы в стационаре, в санаторной практике, в амбулаторно-поликлинических условиях, в центрах медицинской реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гильмутдинов Б.Р. Эффективность минеральных вод в санаторной реабилитации больных, перенесших нефрэктомию / А.Р. Гильмутдинов, P.P. Маннапов, А.Г. Хасанов, Б.Р.Гильмутдинов //Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. -2009.-Т.4, №5.- С.69-71.

2. Гильмутдинов Б.Р. Применение лечебных грязей курорта «Красно-усольск» при урологических заболеваниях /А.И. Мухаметьянов, Р.М. Аллаярова, Ф.Х. Мазитов, Б.Р. Гильмутдинов //Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. - 2009.-Т.4, №5,- С.130-131.

3. Гильмутдинов Б.Р. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений мочекаменной болезни после контактной литотрипсии / В.Н.Павлов, Д.Р. Мусин, А.В.Алексеев, Б.Р.Гильмутдинов //Медицинский вестник Башкортостана. Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии. -

2009.-Т.4, №5,- С.149-152.

4. Гильмутдинов Б.Р. Реабилитация больных после нефрэктомии в условиях санатория «Танып» / А.Р.Гильмутдинов, А.Ф. Кунафин, Р.Р.Манна-пов, Б.Р.Гильмутдинов, К.СЛмалетдинов // Курортные ведомости. - №3 (60).-

2010. -С.48-49.

5. Гильмутдинов Б.Р. Фитокомплексы в реабилитации больных мочекаменной болезнью после литотрипсии / Б.Р.Гильмутдинов, И.Р.Мусин, А.Р.Гильмутдинов // Медицина Кыргызстана.-№5,2010,-С.91-94.

6. Гильмутдинов Б.Р. Эффективность минеральных вод в санаторной реабилитации больных, перенесших нефрэктомию / А.Р.Гильмутдинов, А.Г.Ха-санов, P.P. Манапов, Б.Р.Гильмутдинов, С.И.Рахматуллин //Медицинский вестник Башкортостана. Том 5, №5.- 2010.- С.58-60.

7. Гильмутдинов Б.Р., Санаторная реабилитация больных после нефроэк-томии / А.Р.Гильмутдинов, А.Г.Хасанов, Р.Р.Маннапов, Б.Р.Гильмутдинов, И.Р. Мусин //Актуальные вопросы курортологии, восстановительной медицины и профпатологии. Сборник научных трудов. - Пятигорск, 2010. - С.351-353.

8. Гильмутдинов Б.Р. Применение фитокомплексов в восстановительном лечении больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии/ Б.Р.Гильмутдинов, В.Н.Павлов, Э.М.Назарова // Сборник материалов юбилейной конференции молодых ученых к 60-летию Новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе. - Новокузнецк, 2011.- С. 94-96.

9. Гильмутдинов Б.Р. Роль минеральных вод в реабилитации больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии / Б.Р. Гильмутдинов, А.Р.

Гильмутдинов //Медицинский вестник Башкортостана. №2, 2011,- С. 3436.

Ю.Гильмутдинов Б.Р. Традиционная медицина в комплексной программе восстановления мужского полового здоровья / Р.А.Гурцкой, Л.Г.Ага-саров, В.К.Фролков, А.Р.Гильмутдинов, Б.Р.Гильмутдинов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. №2,2011. - С. 70-72.

11. Гильмутдинов Б.Р. Фитотерапия больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии //Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2011,-Т. 1.-С. 138-139.

12. Гильмутдинов Б.Р. Фитокомплексы в восстановительном лечении больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии / Б.Р. Гильмутдинов, И.Р. Мусин, А.Р. Гильмутдинов // Курортные ведомости. №5(68), 2011. -С.38.

13. Гильмутдинов Б.Р. Физические методы реабилитации больных с заболеваниями мочевыделительной системы / Л.Т.Гильмутдинова, Д.Р.Исеева, Б.Р.Гильмутдинов, Э.М.Назарова и др. // Учебно-методическое пособие. -Уфа, 2011.-66 с.

14. Гильмутдинов Б.Р. Применение фитосбора «Верес» в восстановительном лечении больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии / Б.Р. Гильмутдинов, А.Р. Гильмутдинов, И.Р. Мусин //Традиционная медицина,- №1(24), 2011. - С.42-45.

15. Гильмутдинов Б.Р. Фитотерапия больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии //Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2011,-Т. 1.-С. 138-139.

16. Гильмутдинов Б.Р. Фитосредства в медицинской реабилитации больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии / В.Н.Павлов, Б.Р. Гильмутдинов, Р.Г.Фархутдинов, А.Р. Гильмутдинов // Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация: Сборник научных трудов.- Уфа: ГУП РБ Уфимский полиграфкомбинат, 2012. -С.192-193.

17. Гильмутдинов Б.Р. Лекарственные растения в восстановительной медицине / Р.Р.Кудаярова, Л.Т.Гильмутдинова, Г.А.Янбухтина, Б.Р.Гильмутдинов и др. // Сборник научных трудов. - Уфа: ГУП РБ Уфимский полиграф-комбинат, 2012.-С.142-146.

Гильмутдинов Булат Рашитович

Медицинская реабилитация больных с мочекаменной болезнью после литотрипсии

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 25.04.2013 г. Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета, представленного авторами. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 31.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России