Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Контактная лазерная фонохирургия

На правах рукописи

Карпищенко Сергей Анатольевич

КОНТАКТНАЯ ЛАЗЕРНАЯ ФОНОХИРУРГИЯ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова на кафедре оториноларингологии с клиникой

Научный консультант: заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАЕН, доктор медицинских наук профессор Плужников Мариус Стефанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Гофман Виктор Робертович; доктор медицинских наук профессор Накатис Яков Александрович; доктор медицинских наук профессор Цветков Эдуард Анатольевич

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8)

С диссертацией можно ознакомиться з библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

В.В.Дискаленко

4ът

96Ш

Актуальность проблемы

Доброкачественные образования голосовых складок чаще встречаются у лиц речеголосовых профессий вследствие избыточных голосовых нагрузок. Эти заболевания составляют 60—70% причин нарушения голоса (Уло-за В.Д., 1986). Из всех доброкачественных образований голосовых складок, по данным различных авторов, полипы составляют 39—68%, папилломы — 24-59%, отек Reinke — 5,5%, кисты — 5%, неспецифические гранулемы — 3% (Зак Л.Р., 1954; Улоза В.Д., 1982, 1986). Имеются отдельные сообщения о почти двукратном увеличении заболеваемости данными нозологическими формами в последние несколько лет. Последнее обстоятельство может быть связано с увеличением коммуникативных отношений в современном обществе. Проблема хирургического удаления доброкачественных нодозных образований гортани, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент во многом решена. Тем не менее, внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью. В последнее десятилетие новые физиологические концепции реализации голосовой функции, например, теория волн слизистой оболочки, диктуют и новые требования к хирургической технике. Принципиальным является сохранение волнообразного скольжения, вибрации слизистой оболочки и подслизистого слоя над относительно неподвижной голосовой мышцей. Существенную роль в этом процессе выполняет пространство Reinke. В настоящее время для полноценной голосовой реабилитации используются различные инструменты и подходы, в том числе хирургический лазер. При неправильном применении лазера термическое повреждение тканей ведет к развитию фиброза и фиксации эпителия голосовой складки к подлежащей связке, что, в свою очередь, делает голосовую складку ригидной. Голос при этом необратимо нарушается. Понимание этих явлений привело к пересмотру всех принципов лазерной хирургии голоса (Abitbol J., 1995; Zeitels S.M., 1996). Впервые термин фонохирургия предложил Von Leden в 1950 г., и длительное время он объединял целую группу вмешательств на гортани, осуществляемых наружным доступом, преимущественно при односторонних парезах и параличах гортани. Позднее фонохи-рургическими стали рассматриваться вмешательства по удалению различных доброкачественных образований голосовых складок. И. Максимов (1987) выделяет 4 группы заболеваний, подлежащих фонохирургическим вмешательствам: 1) новообразования слизистой оболочки — полипы, узлы, выпадение желудочков, кисты, варикозные расширения вен, отек Reinke и др.; 2) эпителиальные новообразования — папилломы, пахидермии, кератозы и др.; 3) соединительнотканные новообразования — фибромы, ангио-фибромы (телеангиэктатические фибромы, гранулемы — контактные или послеинтубационные); 4) двигательные расстройства — односторонние и двусторонние парезы или параличи мышц аддукторной и абдукторной

групп; синехии — в основном передней комиссуры. В настоящее время главным принципом фономикрохирургии является стремление в результате операции получить гибкую вибрацию мышечно-мембранозной части и слизистой оболочки голосовой складки с максимальным сохранением трехмерной микроструктуры голосовой складки. В идеале доброкачественные эпителиальные образования должны быть иссечены в плоскости между базальной мембраной и поверхностной lamina propria. Речь идет о восстановлении голоса не как такового, а его профессиональных свойств. Основная концепция СО2-лазерной фонохирургии наиболее полно в настоящее время сформулирована J.Abitbol (I995, 2000). Однако, несмотря на ряд несомненных достоинств данного подхода, имеются принципиальные позиции, делающие контактный метод воздействия более совершенным. Метод контактной лазерной хирургии экспериментально обоснован и применен впервые в мировой практике в 1984 г. на нашей кафедре профессором М.С. Плужнико-вым. К преимуществам контактной методики по сравнению с дистантной относятся большая точность воздействия, возможность зондирования тканей, контакт с операционной зоной и ее фиксация, большая безопасность, возможность проведения интерстициального лазерного разогрева и манипулирования в труднодоступных отделах гортани (Плужников М.С. и со-авт., 2001). Контактный метод хирургии позволяет осуществлять тангенциальные разрезы и зондировать голосовую складку, более точно определять линию разреза.

В отечественной и зарубежной литературе нет данных о возможностях контактного применения лазера как инструмента в фонохирургии.

Цель работы: создание и внедрение в практику методов контактной лазерной фонохирургии при различных заболеваниях голосовых складок.

Задачи:

1) разработать технику и показать премущества фонохирургических вмешательств с применением контактной лазерной техники при различных заболеваниях голосовых складок;

2) разработать и внедрить технику лазерной интерстициальной термотерапии при папилломатозе голосовых складок;

3) определить оптимальные параметры лазерного излучения, обеспечивающие максимальное сохранение подслизистой структуры голосовой складки;

4) выбрать оптимальный способ анестезиологического пособия при фоно-хирургии;

5) обосновать преимущества прямой ларингоскопии как хирургического доступа в лазерной фонохирургии;

6) выработать критерии оценки эффективности фонохирургических вмешательств;

7) обосновать перечень мероприятий, необходимых для реабилитации голосовой функции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) разработка методов контактной лазерной фонохирургии при различных доброкачественных образованиях голосовых складок;

2) разработка диагностического комплекса, позволяющего определить показания и возможность проведения фонохирургических вмешательств с применением контактной лазерной техники и оценить результаты реабилитации голоса;

3) обоснование преимуществ высокочастотной искусственной вентиляции легких через трахеопункцию в контактной лазерной фонохирургии;

4) разработка консервативной медикаментозной и фонопедической коррекции в достижении максимального эффекта лазерного фонохирурги-ческого вмешательства.

Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов фонохирургических вмешательств с применением лазера в контактном режиме. Контактная лазерная техника позволила добиться минимального повреждения функционально значимых структур слизистой оболочки голосовых складок при таких их заболеваниях, как полипы, папилломы, варикоз, кисты, лейкоплакия, отек Reinke. Техника лазерной интерстициальной термотерапии (ЛИТТ), осуществимая лишь при контактной лазерной хирургии, стала новым и весьма перспективным способом удаления папиллом гортани, обеспечивающим бескровность, тщательность и сохранность ба-зальной мембраны. С помощью современных объективных методов исследования доказано восстановление профессиональных свойств голоса пациентов. Показано, что высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧИВЛ) через трахеопункцию как компонент анестезиологического пособия при проведении лазерных фонохирургических вмешательств в контактном режиме является медом выбора.

Практическая значимость работы. Разработанные методы контактной лазерной фонохирургии позволяют с большой долей вероятности гарантировать пациенту восстановление полноценной голосовой функции и, следовательно, профессиональной пригодности. Предложенный диагностический, комплекс обеспечивает. высокий уровень дифференциально-диагностических возможностей, что весьма актуально в определении показаний и противопоказаний к проведению фонохирургических вмешательств. Контактная лазерная техника в сочетании с высокочастотной вентиляцией легких через трахеопункцию позволила добиться минимального травмирования неизмененной слизистой оболочки голосовых складок, что является залогом хорошего функционального результата. Принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения, выработанные в настоящей работе, оказывают существенный позитивный эффект на сроки послеоперационной реабилитации фонаторной функции.

Апробаиия работы. Основные материалы диссертации доложены на IX Съезде оториноларингологов Украины в 2000 г. в Киеве; Юбилейном сим-

позиуме, посвященном 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов России в 2001 г. во Владимире; VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в Санкт-Петербурге в 2001 г.; IV Всероссийском конгрессе эндокринологов в Санкт-Петербурге в 2001 г.; Международной конференции и научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века в Санкт-Петербурге в 2001 г.; 8th International Congress of the European Medical Laser Association и 1-м Российском конгрессе Медицинской лазерной ассоциации в 2001 г. в Москве; Пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов в 2002 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани» в 2002 г. в Москве; Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.К.Супрунова в 2002 г. в Краснодаре; научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» в Москве в 2002 г.; научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» в Санкт-Петербурге в 2003 г.; Пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов 26 марта 2003 г.; Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы фониатрии», посвященной 80-летию академика И.Б.Солдатова, в Самаре в 2003 г.; научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» в Москве в 2003 г.; научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием в Санкт-Петербурге в 2003 г.; Пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов в 2004 г.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 126 отечественных и 172 иностранных источника. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 64 рисунками.

Реализация результатов работы. Методы контактной лазерной фонохи-рургии доброкачественных образований голосовых складок внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов нашей кафедры, курсантов Лазерного центра на базе нашего университета. Издано 2 методических пособия для врачей, одно из которых «Полупроводниковый лазер «Аткус-15» в хирургии глотки и гортани» утверждено к изданию Ученым Советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Получено 3 патента Российской Федерации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Трансназальную фиброларингоскопию следует рассматривать как наиболее оптимальный метод осмотра гортани и дооперационной диагностики доброкачественных образований голосовых складок. При выведениии на монитор изображение увеличивается. Доступными осмотру становятся подскладковое пространство и гортанные желудочки. Видеозапись может быть просмотрена неоднократно. Покадровое воспроизведение видеозаписи практически не уступает ларингостробоскопии, а по ряду позиций превосходит ее.

Томография гортани, как и фиброларингоскопия, позволяет оценить состояние подскладкового пространства и гортанных желудочков, что крайне важно для дифференциальной диагностики доброкачественных образований и начальных стадий злокачественных образований гортани. Кроме того, томография позволяет выявить незначительную инфильтрацию голосовых складок. Наличие инфильтрации ставит под вопрос возможность выполнения фонохирургического вмешательства.

Исследование функции внешнего дыхания было показано больным с большими доброкачественными образованиями голосовых складок при подозрении на стенозирование, а также для дифференциальной диагностики с бронхоспазмом. Исследование кривых поток—объем, записанных при фонации, позволяет оценить равномерность прохождения воздуха через голосовую щель. Наименее равномерно воздух проходит обычно при подвижных полипах на широком основании.

Компьютерный анализ голоса — один из наиболее информативных методов исследования его акустических свойств. Компьютерная техника с соответствующим программным обеспечением, основанным на цифровой обработке, позволяет проводить анализ различных показателей голосовых сигналов как в реальном времени, так и в записи. Мы используем следующее программное обеспечение: Sound Forge 4.5 (спектральный анализ, соно-грамма), SpectraLab (динамический спектральный анализ, пиковая частота амплитуды, соотношение шума к полезным составляющим и др.), Praat, WaveLab.

Прямая микроларингоскопия является окончательным методом диагностики, принятия решения об объеме оперативного вмешательства и, одновременно, операционным доступом.

Характеристика группы больных. В настоящее исследование включено 202 больных — 111 мужчин и 91 женщина с доброкачественными заболеваниями гортани в возрасте от 8 до 77 лет. Наибольшую группу составили пациенты с полипами голосовых складок — 85 (42,07%) человек. Возраст больных с полипами голосовых складок был от 15 до 77 лет. Среди них мужчин было 53 (26,23%), а женщин — 32 (15,84%). Из общего числа полипов 49 (21,28%) оказались сосудистыми (ангиэктатическими), 21 (10,39%) — студе-

нистыми, 15 (7,42%) — фиброзными. Вторую по величине группу составили больные с папилломами гортани — 33 (16,33%) человека. Из них 24 (11,88%) больных были мужского и 9 (4,45%) — женского пола в возрасте от 8 до 69 лет. Кисты гортани составили 32 (15,84%) случая. Возраст больных — от 28 до 72 лет. Женщин — 22 (10,89%), мужчин — 10 (4,95%). Воздушные кисты диагностировали у двух больных (0,99%): у одного мужчины (0,49%) — ятрогенной природы и у одной женщины (0,49%) на фоне врожденной предрасположенности. Жидкостные кисты у 30 (14,85%) больных локализовались в разных этажах гортани. Лейкоплакия без признаков ма-лигнизации, что было подтверждено гистологически, выявлена у 17 (8,41%) больных — 11 (5,44%) мужчин и 6 (2,97%) женщин в возрасте от 42 до 74 лет. По поводу отека Кешке в нашей клинике проведено лечение 16 (7,92%) больных. Их возраст варьировал от 42 до 63 лет. Большую часть данной подгруппы составили женщины — 14 (6,93%) человек. Мужчин — двое (0,99%). Распространенность патологических изменений была различна. У 11 (5,44%) пациентов были выявлены как контактные, так и постинтубаци-онные неспецифические гранулемы гортани. Последние отмечены у двух пациенток (0,99%). Контактные гранулемы были выявлены у 9 (4,45%) мужчин. Певческие узелки подвергнуты хирургическому лечению у 5 (2,47%) больных в возрасте от 35 до 47 лет. Из них 4 (2,97%) женщины и 1 (0,47%) мужчина. 11 больным проведено только консервативное лечение, и они не включены в основную группу больных. Изолированный варикоз голосовых складок выявлен у трех человек (1,48%): одного мужчины (0,49%) и двух женщин (0,99%). Кроме того, варикоз на фоне сосудистых полипов голосовых складок отмечался у 43 (21,29%) больных. Эти пациенты включены в подгруппу больных с полипами голосовых складок. Отдельную группу составили пациенты с различными заболеваниями в количестве 507 человек обоего пола. Эта группа сформирована для анализа результатов.и возможностей трахео- и коникопункции в фонохирургии. Среди общего числа больных есть пациенты из основной группы с доброкачественными образованиями голосовых складок, а также больные с опухолевыми заболеваниями и хроническими стенозами гортани различной этиологии. Мы посчитали необходимым включить последние две подгруппы в связи с тем, что в данных случаях характер патологического процесса не влияет на технику и особенности проведения процедуры трахео- или коникопункции. Выполнение ВЧИВЛ через катетер, введенный пункционно, при различных заболеваниях, в том числе и у больных нефонохирургического профиля, значительно обогащает опыт и позволяет оценить достоинства и недостатки метода в различных условиях.

Из табл. 1 следует, что процентное распределение пациентов во многом соответствует данным большинства авторов, однако, в наших наблюдениях несколько больше был выражен удельный вес отека Кешке, кист и неспецифических гранулем. Возможно, это обстоятельство связано с совершенствованием методов микроэндоскопической диагностики, позволяющих отличать вторичные кисты и некоторые формы отека Кешке от полипов голосовых складок.

Таблица 1 . Распределение больных по числу, нозологическим формам и полу

Заболевание

Мужчины, п (%)

Женщины, п (%)

Итого п (%)

Полипы

Папилломатоз

Отек йетке

Гранулемы

Кисты

Варикоз

Узелки

Лейкоплакия

53 (26,23) 24(11,88) 2 (0,99) 9 (4,45) 10(4,95) 1 (0,49)

I (0,49)

II (5,44)

32(15,84) 9 (4,45) 14(6,93) 2 (0,99) 22(10,89) 2 (0,99) 4(1,98) 6(2,97)

85 (42,07) 33(16,33) 16(7,92) 11 (5,44) 32(15,84) 3(1,48) 5(2,47) 17(8,41)

Всего

111 (54,95)

91 (45,05)

202

Контактная лазерная фонохирургия полипов голосовых складок

За последние 8 лет в ЛОР-клинике СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова прооперировано 85 больных с полипами голосовых складок в возрасте от 15 до 77 лет. Из общего числа больных — 32 женщины и 53 мужчины. Большинство из них жаловались на осиплость и быструю.утомляемость голоса. Явления компенсированного стеноза гортани отмечались у 3 больных. Время, прошедшее от момента возникновения полипа до оперативного вмешательства, колебалось от 10 дней до 20 лет. Пятнадцати больным до обращения в клинику на ранних сроках заболевания проводилось консервативное лечение, оказавшееся неэффективным, однако, у 6 больных удалось все же добиться излечения путем консервативных мер. Оперативные вмешательства выполнялись под наркозом в условиях высокочастотной вентиляции легких через трахеопункцию. Доступ осуществлялся при прямой опорной микроларингоскопии по КЫтажег. Вентиляция легких через трахеопункцию обеспечивала оптимальные условия в работе хирурга. Микроскопический осмотр гортани и зондирование при прямом поднаркозном доступе являлся окончательным диагностическим методом. Типичный полип имеет гладкую поверхность, покрытую слизистой оболочкой. Полип легко смещается, редко распространяется на нижнюю поверхность голосовой складки и мор-ганиев желудочек, не переходит на противоположную складку в области передней комиссуры. Располагается в передней или средней трети голосовых складок. Если полип имеет широкое основание, можно воспользоваться следующим приемом: мягко взять его ткань щипцами и сместить медиально. При отсутствии инфильтрации за полипом потянется только слизистая оболочка, сама же голосовая связка останется на месте. Такое смещение возможно благодаря наличию пространства Кетке и отчетливо определяется только при большом увеличении. Удаление производилось Кё:УЛвла-зером в контактном режиме при выходной мощности 4-5 Вт. Перед удале-

нием полипа проводилась точечная коагуляция сосудов, кровоснабжающих полип. Тщательная коагуляция сосудов приводит к изменению цвета анги-эктатических полипов и позволяет проводить вмешательство бескровно. Отсутствие кровотечения служит одним из залогов успешности фонохирур-гического вмешательства. У 23 больных полип локализовался в передней трети левой голосовой складки, у 31 — в передней трети правой. В средней трети голосовой складки полипы располагались справа у 14 больных, слева—у 17. На тонкой ножке — в 52 случаях, на широком основании — в 33. После удаления все полипы подвергались обязательному гистологическому исследованию. В результате чего они распределились следующим образом: студенистые полипы — у 21 больного, фиброзные — у 15, у 49 — ангиэкта-тические (табл. 2). Элементы ороговения, гипер- и паракератоза отмечены у 7 больных. У ряда больных, не включенных в основную группу, клинически типичные полипы оказались образованиями другой гистоструктуры: у 3 больных — папилломами, у 1 — фибропапилломой, у 2 — кистами, у 1— фибромиксомой.

Таблица 2. Локализация и структура полипов голосовых складок

Лазерная контактная фонохирургия отека Reinlce

Приводим результаты обследования и лечения 16 больных, наблюдавшихся в клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова в период с 1994 по 2001 г. Двое больных — мужчины, 14 — женщины. Возраст больных от 42 до 63 лет. Почти все больные — лица речеголосовых профессий. Некурящий — один больной. Микроскопия как этап хирургического вмешательства имеет ведущее диагностическое значение и позволяет окончательно определить объем и характер операции. Удаление отека Reinke одним этапом без риска формирования рубцовой спайки или мембраны между голосовыми складками возможно в следующих случаях: 1) мешковидные образования голосовых складок не контактируют в передних отделах, и при этом остается участок неизмененной слизистой оболочки в передней трети складки с одной или двух сторон; 2) отсутствует гипертрофия слизистой оболочки, покрывающей пространство Reinke с одной или двух сторон. Одним этапом хирургическое лечение проведено 12 больным. У 4 больных произведена односторонняя деэпителизация голосовой складки, с противоположной стороны — сакция, что позволило предотвратить формирование контактирующих раневых поверхностей. Условием, позволившим

выполнить данный тип операции, была асимметрия патологического процесса — односторонняя гиперплазия слизистой оболочки. Разрез слизистой оболочки наносился Ш:УАОАа3ероМ контактно с мощностью 3—4 Вт по верхней поверхности голосовой складки без повреждения субэпителиальных структур, отступя не менее 3 мм от свободного края. Затем аспиратором с относительно широким просветом удалялось содержимое пространства Кешке. При использовании аспиратора с малым просветом удалить ге-леобразную субстанцию адекватно, как правило, не удается. Отсепарован-ная слизистая оболочка тщательно укладывалась на голосовую складку. Для предотвращения смещения слизистого лоскута в послеоперационном периоде больным назначался голосовой покой и препараты, подавляющие кашель. Если лоскут не удается уложить без складчатости или провисания, ставится вопрос об удалении избытка слизистой оболочки в случае, если с противоположной стороны уже произведена деэпителизация. Двум больным произведена двусторонняя сакция по методике, изложенной выше. У 6 больных одноэтапность выполнения оперативного вмешательства была возможна в связи с сохранностью неизмененной слизистой оболочки в передней комиссуре с одной (4 больных) или двух сторон (2 больных). Дву-хэтапные вмешательства потребовались 4 больным (табл. 3). У двоих из них имелись признаки стеноза гортани.

Таблица 3. Распределение больных по типам хирургических вмешательств

Одноэтапные вмешательства Число больных

Сакция 2

Сакцияв сочетании сдеэпителизацией 4

Деэпителизация 6 Двухэтапные вмешательства

Деэпителизация 4

Всего 16

Фонопедическое лечение в послеоперационном периоде проводилось 11 больным. Всем больным был настоятельно рекомендован отказ от курения. Рецидивов заболевания мы не отметили.

Лазерная контактная фонохирургия папилломатоза голосовых складок

Общепризнанным подходом в лечении рецидивирующего папилломато-за гортани в настоящее время является хирургическое удаление папиллом с последующим иммунокорригирующим и противовирусным лечением с целью предотвращения рецидива. В клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова впервые с успехом применен метод внутритканевой лазерной деструкции папиллом гортани. Концепция лазерной интерстици-альной термотерапии (ЛИТТ) заключается в том, что заданный объем па-

тологической ткани должен подвергаться необратимой деградации — белковой денатурации или коагуляции. Нами проведены эксперименты in vitro: образцы печени крупного рогатого скота подвергнуты интерстициаль-ному Nd: YAG-лазерному воздействиюпри различных режимах лазерной термотерапии. Выявлено, что максимальный объем коагулированной ткани сферической формы диаметром 15 мм без формирования карбонизата в центре может быть достигнут при мощности 1,5 Вт и экспозиции 60 с. Соответственно подобраны параметры воздействия для получения заданного объема коагулированной ткани. Для исследования базальной мембраны слизистой оболочки была использована следующая модель. У больных с синдромом храпа и обструктивного сонного апноэ нередко встречаются папилломы язычка мягкого неба. Непосредственно перед лазерной резекцией мягкого неба, включающей язычок с папилломой или сразу после нее, производился внутритканевой лазерный разогрев опухоли. Мощность излучения должна составлять 1,5-2 Вт, экспозиция зависит от размеров папилломы и колеблется от 20 с до нескольких минут. Гистологическое исследование показало, что вся ткань папилломы оказалась либо денатурированной, либо находилась в апоптотическом состоянии, а базальная мембрана на всем протяжении сохраняла целостность и нормальную сосудистую сеть. Имелись отдельные участки обнаженной, но не измененной базальной мембраны. Такие особенности были отмечены в тех местах, где денатурированная ткань папилломы была удалена механически холодным кварцевым волокном или осталась «наваренной» на торце волокна. По нашему мнению, условием замедления термального повреждения тканей на границе с базальной мембраной служит разница структуры тканей и их теплопро-водящих свойств. Большую устойчивость базальной мембраны к нагреванию, возможно, обеспечивает сосудистая сеть. Полученные экспериментальные результаты позволили применить технику внутритканевой лазерной деструкции при папилломатозе гортани. Внутритканевой разогрев проводился при папилломатозе различной локализации, но наибольший интерес представляли формы с вовлечением передней комиссуры. Кварцевое волокно погружалось в ткань папилломы и проводилось воздействие при мощности 1,5 Вт. Волокно не следует погружать глубоко, в противном случае базальная мембрана может быть повреждена механически, что сведет на нет результат операции. Критерием адекватности воздействия служит медленное «побеление» ткани папилломы. На границе нормальной слизистой оболочки изменение окраски резко замедляется, что служит позитивной предпосылкой в достижении хорошего функционального результата. Денатурированная ткань папилломы может быть легко удалена механически либо холодным волокном, либо путем «напаивания» на волокно. Удаление требуется при большой распространенности опухоли для поэтапного ее устранения. Мелкие и располагающиеся в передней комиссуре папилломы не требуют удаления и подвергаются быстрому лизису и отторжению в послеоперационном периоде. Преимущества предложенного нами метода заклю-

чаются в следующем: сохраняется целостность базальной мембраны слизистой оболочки голосовой складки, что предотвращает развитие рубцовых изменений гортани и обеспечивает достаточную радикальность вмешательства; оперативная техника достаточно проста и воспроизводима в условиях традиционного подхода (прямой ларингоскопии) и не требует особых дополнительных навыков у ларинголога, владеющего контактной лазерной техникой хирургии гортани; вмешательство бескровно, малотравматично, безопасно и не вызывает выраженных воспалительных изменений в послеоперационном периоде. С использованием техники внутритканевого лазерного разогрева было прооперировано 12 больных. Из них 8 мужчин и 4 женщины. У 11 пациентов операции выполнялись под наркозом и прямой микроларингоскопией, а у одного — под местной анестезией и фиброларин-госкопией. Диссеминированный папилломатоз отмечался в 9 случаях. У одного пациента имелась папиллома больших размеров, у двух несколько единичных папиллом на истинных голосовых складках. В трех случаях имелись рубцовые синехии передней комиссуры гортани, образовавшиеся в результате перенесенных ранее оперативных вмешательств. В результате проведенного лечения во всех случаях удалось добиться тщательного и полного удаления папиллом гортани без формирования в послеоперационном периоде рубцовых осложнений. У 2 пациентов с имевшимися Рубцовыми мембранами не отмечено их нарастания. Интраоперационных осложнений, связанных с хирургической техникой, не было. Безопасность метода обусловлена невысоким риском повреждения катетера для высокочастотной вентиляции легких при контактном применении лазера даже в подскладко-вом пространстве. Кроме того, низкая мощность лазерного излучения не может вызывать воспламенения катетера. Во всех случаях материал направлялся на гистологическое и вирусологическое исследования. В послеоперационном периоде больным на основании результатов вирусологического и иммунологического исследований проводилось местное и общее антибактериальное лечение,' противовирусная и иммунокорригирующая терапия, а также фонопедия. Профилактическое бужирование гортани не проводилось. Воспалительные явления в послеоперационном периоде, в целом, были значительно менее выражены, чем после традиционного инструментального или лазерного удаления.

Лазерная контактная фонохирургия неспецифических гранулем

Неспецифические гранулемы на ножке существуют длительно и выглядят более «зрелыми» без воспалительного компонента. После пересечения ножки остается незначительная точечная раневая поверхность, покрытая тонким слоем коагулята. Минимальная раневая поверхность быстро эпите-лизируется при соблюдении всех условий режима питания, голосового режима и медикаментозного лечения. Гранулемы на широком основании по-

еле отсечения часто рецидивируют, причем выбор инструмента в данном случае не является определяющим. Выход из положения позволяет сделать контактная лазерная техника при малой мощности излучения, путем введения торца волокна в толщу гранулемы. Ткань подвергается денатурации без формирования обширной раневой поверхности. В дальнейшем гранулема, подвергнутая внутритканевому разогреву, лизируется, голосовой отросток эпителизируется. Сокращение гранулемы занимает 3-5 сут, эпителиза-ция — 2 нед. Залогом предотвращения рецидива также является правильное ведение больного в послеоперационном периоде. Соответствующий режим питания в послеоперационном периоде должен строго соблюдаться. Более того, в первые 7-8 дней необходимо соблюдение абсолютного голосового покоя. При необходимости назначаются противокашлевые препараты. По нашим наблюдениям, склонны к рецидивированию только гранулемы, вызванные непрямой травмой, или гранулемы, возникшие при сочетании прямой и непрямой травм. Рецидивирование неспецифических гранулем мы наблюдали в двух случаях: после лечения у гастроэнтеролога и соблюдении режима питания у 1 больного произошло самопроизвольное отторжение гранулемы через два месяца после операции.

Лазерная контактная фонохирургия варикоза голосовых складок

Варикоз голосовых складок — состояние, характеризующееся резким усилением васкуляризации голосовых складок и, как следствие, нарушением голоса. Сосудистая мальформация утяжеляет складки, делает их более инертными. Клинические проявления зачастую преходящи, поэтому процесс трактуется клиницистами как хронический ларингит. Последний факт является причиной частой нераспознанности процесса и его относительно «редкой» встречаемости. Кроме того, усиленный сосудистый рисунок может симулировать неопластическую гиперваскуляризацию, особенно при асимметрии процесса. Адекватная диагностика возможна только при осмотре гортани при большом увеличении, в противном случае сосудистый рисунок сливается в единое целое, и голосовая складка выглядит как застойно гиперемированная. При ларингоскопии возможно увидеть только крупный сосуд, сосудистый полип или ангиэктаз. Рентгенологическое исследование может оказаться полезным при проведении дифференциальной диагностики с инфильтративными процессами. Мы считаем, что при наличии неадекватности получаемых при этих методах исследования данных необходима диагностическая прямая микроларингоскопия. Обычный микроскопический осмотр желательно дополнять ригиднооптическим с различным углом зрения, поскольку варикозные проявления возможны не только на верхнем крае голосовых складок, но и на медиальном, и нижнем. До недавнего времени основными методами лечения являлись фонопедия и общая сосудистая терапия. По настоящему эффективное хирургическое лечение,

соответствующее требованиям фонохирургии, стало возможным только с появлением микроэндоскопического доступа и хирургического лазера. Данных о применении контактной лазерной техники в фонохирургии варико-за голосовых складок в литературе нам найти не удалось, хотя многолетний опыт ЛОР-клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова показал, что такой подход можно считать более предпочтительным. Контактная техника позволяет производить лазирование более точно, поскольку торец кварцевого волокна, прижатый к месту воздействия, фиксирует его и практически исключает промахивание. Лазерное воздействие в контактном режиме позволяет точно повторять все изгибы патологически извитых сосудов, задерживаясь при необходимости в местах эктазирования для более длительного ла-зирования. В контактном режиме значительно легче коагулировать сосуды, расположенные на медиальном крае голосовой складки, — самой функционально значимой поверхности. При сочетании варикоза с полипом голосовой складки предварительное воздействие контактно лазером на сосуды, питающие полип, обеспечивает дальнейшее его бескровное удаление. В ЛОР-клинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова за период с 1991 по 2002 г. произведено удаление 43 сосудистых полипов голосовых складок. Полипы одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин. Отчетливо видимое при непрямой ларингоскопии усиление сосудистого рисунка отмечалось в 25 случаях. У остальных больных утолщенные сосуды были обнаружены только при диагностической прямой микроларингоскопии. Изолированный варикоз выявлен у трех пациентов: одного мужчины и двух женщин. У одной больной с выраженным варикозом голосовых складок три микроскопических полипа были выявлены только при прямой микроларингоскопии. До этого состояние трактовалось как изолированный вари-коз. Перед удалением полипа производилось лазирование измененных сосудов с целью их облитерации. Одним из обязательных условий адекватной визуализации образований является неглубокое введение ларингоскопа в гортань, с тем чтобы не вызывать натяжения голосовых складок и запусте-вания сосудов, становящихся при этом невидимыми и недоступными удалению. Лазерная облитерация измененных сосудов, с одной стороны, обеспечивает бескровное удаление полипа, с другой, предотвращает возможное повторное образование кровоизлияния в складку или усугубление гиперва-скуляризации.

Лазерная контактная фонохирургия кист гортани

В клинике за 10 лет произведено эндоскопическое удаление 32 кист гортани. Из прооперированных больных 10 пациентов — мужчины, 22 — женщины. Возраст пациентов от 28 до 72 лет. Из общего числа больных у двоих были воздушные кисты, причем у одного мужчины смешанная воздушная киста больших размеров имела ятрогенную природу, а у женщины диагностировано ларингомукоцеле. Кисты истинных голосовых складок выявлены

у 8 больных, кисты вестибулярных складок — у 6 больных, морганиевых желудочков — у 9 пациентов, надгортанника и валлекул — у 7 (табл. 4).

Таблица 4. Распределение кист гортани по локализации и характеру

Кисты гортани

М % Ж %

Истинные голосовые складки 3 9,3 5 15,625

Вестибулярные складки 4 12,5 2 6,25

Гортанные желудочки 8 25 1 3,125

Валлекулы 2 6,25 3 9,3

Надгортанник 1 3,125 1 3,125

Воздушные 1 3,125 1 3,125

Всего 19 59,375 13 40,625

32

У пациентов с воздушными кистами ведущей симптоматикой являлось нарушение дыхательной функции, в связи с чем один больной был трахео-томирован в экстренном порядке до поступления в нашу клинику. У второй пациентки отмечалось выбухание кисты наружу с деформацией шеи, однако, стеноз был компенсированным. В обоих случаях нарушение голоса было значительным вследствие деформации голосовой щели и нарушения подвижности голосовых складок. При локализации кист на голосовых складках практически единственным симптомом было нарушение голосовой функции. Дисфонию в меньшей степени вызывали кисты морганиевых желудочков и вестибулярных складок. Оперативные вмешательства проводились под внутривенным наркозом в условиях высокочастотной искусственной вентиляции легких через трахеопункцию. При воздушных кистах гортани вентиляция осуществлялась через трахеостому. Последнее обстоятельство существенно сказывалось на характере вмешательства. После наложения трахеостомы ларингоцеле спадалось и отдавливалось ларингоскопом, что затрудняло обнаружение его стенки. Поэтому при наличии воздушной кисты определяющую роль в планировании вмешательства играли предоперационные методы диагностики, позволяющие максимально изучить патологические изменения и обнаружить область сообщения кисты с просветом гортани. Удаление вторичных кист истинных голосовых складок не представляет большой сложности и заключается в отсечении кисты от слизистой оболочки. При этом важнейшим элементом оперативного вмешательства является сохранение целостности подслизистых структур и минимальное вскрытие пространства Кешке. Содержимое таких кист, как правило, гелеобразное. Вскрытие полости кисты в процессе удаления не следует считать техническим дефектом. Послеоперационный период в этой группе больных протекал без осложнений, во всех случаях достигнут хороший функциональный эффект. Голосовая функция, позволившая сохранить профессиональную пригодность, достигнута во всех случаях с жидкостными кистами. При воздушных кистах получен результат, полностью

удовлетворявший пациентов. Хотя в последнем случае имелась умеренная дисфония, были восстановлены все основные функции гортани. Рецидивы не отмечены ни в одном из случаев кист всех локализаций. Последнее обстоятельство позволяет заключить, что контактная лазерная техника в сочетании с микроларингоскопией — эффекивный и перспективный метод удаления кист гортани.

Лазерная контактная фонохирургия лейкоплакии голосовых складок

Лейкоплакия — предраковый процесс с утолщением и нарушением ороговения эпителия, выглядит как белесоватое пятно на слизистой оболочке. Явных клинических симптомов озлокачествления лейкоплакии, особенно на начальном этапе, нет. При отсутствии малигнизации патологический очаг успешно может быть удален с использованием лазерной фонохирурги-ческой техники, сохранив больному полноценный голос. Трансформированная в рак лейкоплакия должна быть удалена радикально с иссечением здоровых тканей. Поэтому весьма важным представляется выявление и сопоставление целого ряда признаков инвазивного роста в особенности на начальном этапе. В литературе нет данных о применении контактной лазерной техники в фонохирургии лейкоплакий голосовых складок. В клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в течение многих лет с успехом применяется контактная техника лазерного воздействия. Кё:УЛвла3ер в контактном режиме позволяет производить эндоскопически как обширные резекции гортани, так и на значительно более низких мощностях деликатные воздействия, отвечающие требованиям современной фонохирургии (Плужников М.С. и др., 2000). Данное обстоятельство особенно важно при лейкоплакиях, поскольку окончательное принятие решения о необходимом объеме вмешательства принимается интраопераци-онно, во время выполнения прямой микроларингоскопии. В случае выявления признаков малигнизации в обязательном порядке производится резекция, наносящая, к сожалению, ущерб голосу. О возможности такого результата больной должен быть предупрежден. За 10 лет в ЛОР-клинике СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова прооперировано 17 больных с лейкоплакиями гортани, подтвержденными гистологически. Из 17 больных — 11 мужчин и 6 женщин. Возраст колебался от 42 до 74 лет. Профессионалами голоса являлись 5 пациентов. Курили 12 человек. Чрезмерные или неправильные голосовые нагрузки были у 14. Распространенный гиперкератоз отмечен у 5 человек. Распространенным мы считали процесс, занимающий более одной трети голосовой складки, с поражением морганиева желудочка, нижней поверхности голосовой складки, вовлекающий вестибулярную складку. В этих случаях значительно труднее выявлять признаки инвазии. Локальная лейкоплакия отмечена у 12 больных. Как оказалось, распространенность процесса нельзя считать критерием малигнизации. У 2 больных,

не включенных в основную группу, локальный гиперкератоз оказался ма-лигнизированным, а в двух случаях обширные процессы однозначно клинически трактовавшиеся как рак, оказались лейкоплакиями. У 9 пациентов лейкоплакия локализовалась на левой голосовой складке, у 8 — на правой. Кроме этой группы, у 21 пациента с предоперационным диагнозом лейкоплакия в процессе прямой микроларингоскопии были выявлены признаки инвазивного роста, что потребовало выполнения радикальных вмешательств. Особенности локализации распространенных и локальных лейкоплакий представлены в табл. 5. Локальные лейкоплакии отмечены значительно более часто. Как видно из представленных ниже данных, ограниченные процессы располагались в передней и средней третях голосовых складок, наиболее функционально нагружаемых в процессе фонации отделах. Это позволяет сделать предположение о вероятной роли избыточных или неправильных голосовых нагрузок в генезе заболевания. Роль фонопедического лечения, таким образом, нельзя не учитывать в послеоперационной постановке голоса.

Таблица 5. Распространенность и локализация лейкоплакий

Вид лейкоплакии

Распространенная Ограниченная

Правая Левая Пр >авая Левая

голосовая голосовая голосовая голосовая

складка складка складка складка

передняя средняя передняя средняя

треть треть треть треть

1 1 4 3 4 4

2 15

Всего — 17

Оперативное вмешательство осуществлялось по стандартной методике. Производился подробный осмотр всех отделов гортани при различном освещении, увеличении и цветности изображения, выведенного на монитор. Кроме визуального осмотра, необходимо проводить инструментальное зондирование с оттягиванием ложных и истиных голосовых складок для осмотра подскладкового пространства и морганиевых желудочков. Зондирование позволяет также определить плотность тканей и выявить очаги инфильтрации. Осмотреть гортанные желудочки и нижний этаж гортани можно путем продвижения ларингоскопа. Для исключения или выявления начальной инвазии мы производим инъекцию 0,5 мл изотонического раствора под слизистую оболочку голосовой складки, в проекции патологического процесса. Необходимое для контроля увеличение микроскопа — х 14-20. При отсутствии инвазии слизистая оболочка с гиперпластическим процессом свободно «подушкообразно» поднимается над поверхностью голосовой мышцы, чего не происходит при наличии злокачественного роста. Отсутст-

вие инвазии дает возможность хирургу произвести поверхностную лазерную деструкцию патологического образования или стриппинг (удаление слизистой), что позволит добиться быстрой эпителизации и восстановления полноценного голоса. Инвазия требует радикального иссечения в пределах здоровых тканей, что и выполняется. Однако в данном случае ущерб голосу наносится по жизненным показаниям. Возможно также смещение слизистой оболочки механическим путем, захватив щипцами ее край. Затруднение смещения может косвенно свидетельствовать о наличии инвазии. Однако данный способ более травматичен для слизистой оболочки и менее информативен. Кроме того, «подушка» с изотоническим раствором №С1 обеспечивает защиту голосовой мышцы от воздействия лазерного излучения при вапоризации или иссечении патологического участка. Метод не позволяет отличить неинвазивный рак от лейкоплакии. Наличие распространенного гиперкератоза без признаков инвазии в большей степени характерно для лейкоплакии, и в таких случаях возможна поверхностная вапоризация патологической ткани с гистологическим исследованием фрагментов, взятых из различных участков. Вмешательство в таком объеме позволяет сохранить качественную фонаторную функцию. Процесс непосредственного удаления лейкоплакии может заключаться в ее вапоризации при мощности лазерного излучения 2-4 Вт, либо производится окаймляющий разрез контактным лазером по всему периметру лейкоплакии, а затем удаление ее щипцами. В процессе работы наконечник кварцевого волокна желательно вытянуть из проводника на 2 см и не фиксировать его в просвете. Такие условия позволяют амортизировать неоправданно жесткие движения инструмента. Выступающее волокно уходит внутрь металлической трубки манипулятора при чрезмерном нажатии, а при боковом давлении упруго изгибается, обеспечивая более плавное и равномерное движение лазера. В холодном виде волокно может служить деликатным инструментом отделения пораженной слизистой оболочки от подслизистого слоя. Таким образом, чередуя «горячее» и «холодное» воздействия, удается атравматич-но и бескровно иссекать патологический участок.

Лазерная контактная фонохирургия узелков голосовых складок

Узелки голосовых складок (певческие узелки, узелки певцов, узелки крикунов) — доброкачественное образование голосовых складок, характеризующееся локальной гиперплазией слизистой оболочки на границе передних и средних их третей. Заболевание возникает вследствие чрезмерных голосовых нагрузок, особенно при использовании громкого голоса. В клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова проведено успешное удаление певческих узелков с применением контактной лазерной техники у 5 пациентов: 1 мужчина и 4 женщины. Возраст пациентов от 35 до 47 лет. Все пациенты являлись профессионалами голоса. До поступления в

клинику и принятия решения о хирургической тактике всем больным проводилось консервативное медикаментозное, физиотерапевтическое и фоно-педическое лечение, оказавшееся недостаточно эффективными. Кроме основной группы следует отметить 3 пациентов с дооперационным диагнозом «узелки», оказавшимися после микроскопической диагностики мелкими папилломами и кистой с реактивными изменениями на противоположной голосовой складке. У 11 пациентов эффекта удалось добиться в результате консервативных мероприятий. В случае неэффективности консервативных мер при прямой опорной микроларингоскопии производился тщательный осмотр всех отделов гортани и зондирование голосовых складок. Ларингоскоп не следует проводить глубоко в просвет гортани, поскольку это может приводить к растяжению голосовых складок и расправлению узелков и соответственно к трудности оценки их истинных размеров и местоположения. Основным достоинством контактной лазерной техники оказалась возможность выполнения деструкции узелка с нижней его поверхности без использования дополнительных инструментов. Такой способ лазирования позволяет сохранить неповрежденной слизистую оболочку на верхней и медиальной поверхностях голосовых складок. Фиксация точки предполагаемой деструкции кварцевым волокном обеспечивает максимальную точность и безопасность процедуры. Мощность излучения не должна превышать 3 Вт, поскольку такие условия обеспечивают поверхностность воздействия и предотвращают повреждение подслизистого слоя. Послеоперационный период у всех пациентов протекал благополучно, практически без воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки голосовых складок.

Результаты исследования фонаторной функции

Регистрация звукового сигнала включала в себя запись устной речи и гласных звуков. Произнесение гласной (а) во времени максимальной фонации — для определения основных акустических параметров; последовательности (а), (о), (у), (и) — для определения степени дисфонии. После записи измеряются следующие параметры: максимальное время фонации; интенсивность и измерение основной частоты, соотношение полезного сигнала к шуму; усреднённый спектр голоса; динамический диапазон; соотношение полезного сигнала к шуму [harmonic-to-noise ratio (H/N)] или путём визуализации шума на спектрограмме, измерение шумовых акустических феноменов (jitter, shimmer).

В норме длительность фонации составляет 14-15 с для женщин и 20 с — для мужчин. У ряда лиц этот показатель может быть заметно выше, и для определения исходного уровня индивидуальной нормы желательно было бы знать длительность фонации до начала заболевания. Поскольку на сегодняшний день в основной массе случаев это трудно выполнимо, за норму мы приняли общепринятую продолжительность (табл. 6).

При исследовании речи частота основного тона (F0) гласных и согласных изменяется в весьма значительных пределах — от 50 Гц (наиболее низ-

Таблица 6. Восстановление нормальной максимальной продолжительности фонации

Заболевание Восстановление Восстановление

голосовых складок Всего(и) нормальной продолжительности нормальной продолжительности

фонации после операции фонации после фонопедии

Полипы 54 54 54

Папилломы 3 1 2

Отек Яе^ке 4 1 4

Гранулемы 2 0 2

Кисты 2 2 2

Варикоз 1 1 1

Узелки 1 1 1

Лейкоплакия 2 1 2

Всего 69 61 68

Примечание: не удалось добиться восстановления нормальной продолжительности фонации упациента с рецидивирующим папилломатозом вследствие рубцовой ригидности голосовой складки.

кий тон низкого мужского голоса) до 500 Гц (наиболее высокий тон высокого женского или детского голоса). Более выражен диапазон изменений частоты основного тона голоса при вокальной фонации. Как правило, средние значения частоты основного тона (Fn) в речи говорящих составляют 132 Гц для мужчин, 223 Гц для женщин и 264 Гц для детей. F0 мужского голоса в норме находится в диапазоне от 80 до 240 Гц, а женского — от 140 до 500 Гц. ЧОТ детского голоса от 170 до 600 Гц. При производстве речи один и тот же человек постоянно меняет, модулирует высоту голоса. Таким образом, не простой задачей является стандартизация условий исследования. Однако она выполнима для конкретного пациента. Формирование и принятие общей «нормы», как это принято в аудиометрии, на сегодняшний день не представляется возможным. F0 должна оцениваться индивидуально в каждом случае. При спектральном анализе патологического голоса вызывает интерес присутствие субгармоник — низкочастотных модуляций, расположенных между двумя последующими гармониками в спектре. Спектральный анализ был выполнен у 69 больных с доброкачественными образованиями голосовых складок. Субгармоники обнаружены в 19 случаях. Только 5 из них имели нормальные показатели таких акустических явлений, отражающих чистоту фонации, как jitter и shimmer (табл. 7). Следует отметить, что jitter и shimmer могут появляться в результате отцифровки звука и иметь неестественную природу. Искуственно возникшие jitter и shimmer отличаются по своим характеристикам и могут быть выявлены при помощи голосовой программы, однако, забывать об этом обстоятельстве не следует.

Таким образом, изменённый голос может быть характеризован акустически не только измерением jitter и shimmer, но и описанием присутствующих субгармоник в спектре. Мы считаем, что субгармоники — важные аку-

Таблица 7. Восстановление jitter и shimmer

Заболевание Восстановление Восстановление

голосовых складок л jitter и shimmer jitter и shimmer

после операции после фонопедии

ПОЛИПЫ 54 47 49

Папилломы 3 1 2

Отек Напке 4 2 4

Гранулемы 2 1 2

Кисты 2 2 2

Варикоз 1 1 1

Узелки 1 1 1

Лейкоплакия 2 1 2

Всего 69 56 63

Примечани е: фонопедическая коррекция проводилась после хирургического лечения, поэтому в последнем столбце представлено суммарное число восстановления показателей Общее число отличается на 6 человек поскольку jitter и shimmer были сохранены у 5, а у 1 с рецидивирующим папилломатозом их восстановления добиться не удалось.

стические характеристики для объективной оценки патологического голоса, более того, они могут соответствовать качественному изменению так называемой волны слизистой оболочки по краю голосовой складки. Существует обратная зависимость между степенью охриплости и частотой субгармоник. Например, при синтезе звуков с различным набором субгармоник была произведена оценка их на слух (перцептивно проанализированы) и отмечена та же самая зависимость между мощностью и частотой субгармоник синтезированного звука и степенью охриплости, что и в исследованных человеческих голосах. Особо следует отметить возможность выявления на спектрограмме высокой певческой форманты (ВПФ). В большинстве случаев ВПФ локализуется в зоне частот от 2500 до 3000 Гц." Появление этого показателя в результате проведенного фбнохирургйческого лечения у вокалистов мы считали достоверным признаком восстановления профессиональных свойств голоса. Наличие высокой певческой форманты отражает подвижность и способность к более высокочастотной вибрации слизистой оболочки голосовой складки. Подсчёт же прироста в абсолютных единицах во всей группе не логичен, поскольку расположение высокой певческой форманты вариабельно. Кроме того, отсутствие ее не говорит о неудаче хирургического лечения, так как не каждый вокалист обладает такой формантой, что доказано рядом исследований. Поэтому желательным было бы наличие записи исходного голоса до начала заболевания. Результаты исследования ВПФ представлены в табл. 8.

Нельзя снимать со счетов субъективную оценку голоса самими пациентами. Удовлетворенность фонаторными возможностями может служить важным критерием у лиц, деятельность которых связана с длительными речевыми нагрузками. Оценка результатов фонохирургического лечения самими пациентами представлена в табл. 9.

Таблица 8. Восстановление ВПФ у вокалистов

Заболевания Число вокалистов ВПФ восстановлена ВПФ не восстановлена

голосовых складок

Полипы 12 12 0

Узелки 2 1 1

Варикоз 1 1 0

Отек Решке 1 0 1

Всего 16 14 2

Таблица 9. Субъективная оценка результатов лечения самими пациентами

Диагноз Число пациентов Удовлетворены Не удовлетворены

Полипы 54 51 3

Папилломы 3 3 0

Отек Решке 4 2 2

Гранулемы 2 1 1

Кисты 2 2 0

Варикоз 1 1 0

Узелки 1 0 1

Лейкоплакия 2 2 0

Всего 69 62 7

Следует отметить, что улучшение результатов у пациентов с негативной оценкой было достигнуто после проведения курса фонопедической коррекции. В ходе работы также определялась их значимость в контроле лечения, коррелирование их с другими объективными методами исследования (аэродинамических измерений, микроларингоскопии). Комплексный анализ голоса, включающий в себя психоакустическую оценку и измерение объективных параметров, простой и эффективный метод для акустической оценки патологического голоса. Затруднительным представляется определение уровня восстановления голоса в результате проведенного вмешательства. Удалось ли довести его до нормы конкретного пациента? Такой анализ стал бы возможен только при наличии исходной базы данных записей голоса всех профессионалов вокалистов и лиц, испытывающих постоянные напряженные фонаторные нагрузки. Желательно, чтобы каждый из них имел на руках цифровую копию — голосовой «паспорт», а оригинал был записан на базовом стационарном компьютере.

Результаты исследования функции внешнего дыхания

В клинике оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова исследование показателей функции внешнего дыхания проводится у больных с различными заболеваниями гортани, приводящими к ее обструкции, и для выявления признаков бронхоспазма Для корректного сравнения ре-

зультатов исследования функции внешнего дыхания у пациентов разного пола и возраста использовали не абсолютные значения определяемых показателей, а выражение в процентах к должному, что определялось автоматически с учетом пола, возраста, роста и массы тела пациента по таблицам должных величин. Наиболее актуальным было обследование пациентов с диссеминированным папилломатозом, большими кистами, гранулемами и полипами гортани. Исследование проводилось до и после лечения. Рассчитывалась средняя арифметическая простая в вариационном ряду каждого параметра. Результаты представлены в табл. 10, где отражено состояние функции внешнего дыхания до лечения, через 1,5—2 мес после окончания лечения, для наглядности динамика в результате лечения. Оценивалась также достоверность разницы средних величин (1) до и после лечения. В группе пациентов с папилломатозом гортани под наблюдением находились 33 человека, в результате обследования у 30 пациентов выявлены умеренные изменения параметров функции внешнего дыхания (табл. 10), что подтверждается клинически — в данной группе пациентов не было тяжелых форм стеноза гортани. В результате лечения достоверная положительная динамика достигнута по ЖЕЛад, ПОС, ОПОС, Тцвд, что отражает некоторое уменьшение сопротивления гортани в результате удаления папилломатозных масс.

Таблица 10. Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных с папилломатозом гортани до и после лечения (средние значения в % к должному)

Параметры Исследование Исследование Динамика Достоверность

(единицы измерения) до лечения после лечения {% должн.) разницы

(% должн.) (% должн.) средних величин (02|

ЖЕЛвд(л) 79,45 91,84 12,39 5,35(р<0,05)

ФЖЕЛ (л) 86,56 87.77 1,21 0,54

ОФВ, (л) 76,56 78,98 2,42 1,08

ТИФФ(%) 87,90 89,82 1,92 0,86

ПОС (л/с) 77,85 84,52 6,67 2,98 (р<0,05)

МОС25 (л/с) , 57,86 58,48 0,62 0,5

МОС^л/с) 45,61 46,67 1,03 0,83

МОС75 (л/с) 60,46 64,78 4,32 1,93

СОС (л/с) 52,81 54,99 2,18 1,75

ОПОС (л) ■ 0,35 0,31 -0,04 2,00 (р<0,05)

ТпооМ 0,06 0,05 -0,01 0,81

ТвыдН 2,46 2,54 0,08 2,12(р<0,05)

С объемными образованиями гортани находились на лечении 12 пациентов. В табл. 11 представлены результаты исследования функции внешнего дыхания 6 пациентов. Отмечается нарушение каскада скоростных показателей, причем, больше страдают ПОС (42,88%), МОС25-50 (45,17 - 61,64%), отражающие первую половину форсированного выдоха и соответствующие на графике «плато». В результате лечения прирост по скоростным показа-

телям первой фазы форсированного выдоха составил 31,79-39,19% от должных величин. Нормализовалось Тпос, (0,11с), приблизились к нормальным значениям ОФВ, (82,95%), СОС (96,65%).

Таблица 1 1 . Результаты исследования функции внешнего дыхания у больных с объемными образованиями гортани до и после лечения (средние значения в%кдолжному)

Параметры Исследование Исследование Динамика Достоверность

до лечения после лечения (% должн.) разницы

(единицы измерения) {% должн.) (% должн.) средних величин (1>2,57)

ЖЕЛвд(л) 62,82 73,55 10,73 4,69 (р<0,05)

ФЖЕЛ(л) 78,87 78,72 -0,15 0,07

ОФВ, (л) 77,64 82,95 5,31 2,57 (р<0,05)

ТИФФ(%) 101,51 108,67 7,16 3,19(р<0,05)

ПОС (л/с) 42,88 77,55 34,67 15,34 (р<0,05)

МОС25 (л/с) 45,17 76,96 31,79 13,50 (р<0,05)

МОС50(л/с) 61,64 100,84 39,19 16,67 (р<0,05)

МОС75 (л/с) 115,70 87,78 -27,92 12,08 (р<0,05)

СОС (л/с) 73,69 96,65 22,96 10,25 (р<0,05)

ОПОС(л) 0,64 1,65 1,01 2,02

Тпос «=) 0,23 0,11 -0,12 17,14 (р<0,05)

2,28 1,97 -0,31 9,54 (р<0,05)

По всем скоростным, временным показателям, а также ЖЕЛВД доказана достоверность разницы средних величин при исследовании после лечения. Всем пациентам с фонохирургической патологией проводилось исследование ФВД с бронхолитической пробой (ингаляция «беротека»). Признаков скрытого бронхоспазма выявлено не было ни в одном из случаев, в том числе и у пациентов с полипами голосовых складок, что косвенно позволяет судить о неаллергической природе заболевания. Исследование функции внешнего дыхания необходимо для выявления признаков сужения просвета гортани, наличие и выраженность которых могут послужить поводом для эстренности в выполнении хирургического вмешательства, что не исключает, однако, его фонохирургической направленности, кроме того, является важным компонентом в предоперационном обследовании для своевременного выявления сопутствующей бронхолегочной патологии и предупреждения возможных интраоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Применение контактной лазерной техники в фонохирургии доброкачественных образований голосовых складок оправданно и имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими методами. Сохранен при-

вычный контакт хирурга с зоной воздействия посредством кварцевого волокна в манипуляторе, возможно проведение тангенциальных разрезов и зондирование, достигнута максимальная точность в сравнении с дистантной методикой лазерного воздействия. Обеспечена бескровность, стерильность и меньшая воспалительная реакция по сравнению с инструментальными методами фонохирургии.

2. Контактная лазерная техника позволяет с успехом применить внутритканевую лазерную термотерапию папиллом голосовых складок, не имеющую технических аналогов и являющуюся наиболее щадящим методом фо-нохирургии папилломатоза, поскольку сохраняется целостность базальной мембраны слизистой оболочки голосовой складки. Способ позволяет обеспечить профилактику Рубцовых осложнений и восстановление фонаторной функции даже при диссеминированном папилломатозе передних отделов гортани.

3. Залогом успеха в проведении фонохирургического вмешательства с использованием контактной лазерной техники служат соблюдение режима относительно низкой мощности (не более 4 Вт) и небольшой экспозиции воздействия. Такие условия обеспечивают целостность подслизистых структур голосовой складки и минимальное обнажение пространства Reinke, следовательно, реабилитацию профессионального голоса.

4. Высокочастотная искусственная вентиляция легких через трахеопунк-цию создает максимально удобные и безопасные условия для контактной лазерной фонохирургии. Отсутствует какое-либо дополнительное воздействие на голосовую складку в процессе анестезиологического пособия, кроме непосредственно хирургического. Удаленность катетера от операционной зоны снижает до минимума риск повреждения катетера лучом лазера.

5. Прямая микроларингоскопия в условиях наркоза с миорелаксацией является оптимальным доступом для лазерного фонохирургического воздействия и одновременно окончательным методом диагностики и определения необходимого объема оперативного вмешательства. Доступ обеспечивает неподвижность операционного поля и исключает случайное травмирование голосовых складок, сопряженное с движениями пациента, как в случае хирургического вмешательства под местной анестезией.

6. Для наиболее качественной оценки результатов фонохирургии профессионалов голоса, особенно вокалистов, целесообразно создание базы данных голосов, записанных на фоне здоровья. Такая база позволила бы сравнивать с исходным уровнем состояние голосовой функции в случае возникновения различных заболеваний гортани фонохирургического профиля, а также воспалительных или функциональных состояний.

7. Фонопедическая коррекция служит обязательным и неотъемлемым компонентом в комплексе лечения больных фонохирургического профиля. В послеоперационном периоде фонопедия обеспечивает уменьшение сроков реабилитации. В некоторых случаях нормализация механизма фонации позволяет избежать оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерное воздействие следует производить только при полной уверенности в достижении контакта торца кварцевого волокна с тканью. Для этой цели следует извлечь волокно из металлического манипулятора на 1,5—2 см, что позволяет получить достаточный его обзор при микроскопии. Недостаточно извлеченное волокно загораживается манипулятором-проводником и приводит к снижению точности воздействия.

2. Извлеченное из металлического манипулятора волокно не следует фиксировать. Подвижность волокна и его упругие свойства позволяют компенсировать чрезмерные манипуляционные движения хирурга как по оси, так и в боковые стороны. К тому же, при необходимости выполнения протяженного лазерного разреза обеспечивается большая равномерность и плавность при движении лазерного волокна.

3. Проводить попытки рассечения ткани боковым краем волокна не следует, что является частой ошибкой. Разрез, выполненный таким способом, не обладает преимуществами лазерного, поскольку по большей части является механическим, а излучение с торца волокна, не контролируемое хирургом, направляется на здоровые ткани и приводит к их неоправданному повреждению. Кроме того, лазерное излучение может попасть на пластиковый катетер, вызвав серьезные осложнения.

4. Перед удалением доброкачественных образований голосовых складок желательно провести лазирование и «запаивание» питающих сосудов. Таким образом достигается практически полная бескровность. Любое кровотечение снижает точность манипуляций и требует дополнительных более травматичных мероприятий по обеспечению гемостаза. Оставленные без внимания эктазированные сосуды могут стать причиной возникновения кровоизлияния или варикоза в послеоперационном периоде.

5. Постановку катетера для ВЧИВЛ лучше и безопаснее проводить под местной анестезией на фоне премедикации непосредственно перед вводом в наркоз. Катетеризация в таких условиях исключает период апноэ, неизбежный в случаяе миорелаксации. Какие-либо технические трудности при введении катетера и затягивание процедуры по времени на фоне миорелакса-ции приведут к гипоксии больного и необходимости срочной интубации.

6. Лазерные воздействия при доброкачественных образованиях голосовых складок необходимо проводить только в услових прямой микроларингоскопии. Фиброларингоскопический доступ следует использовать только при наличии противопоказаний к выполнению прямой ларингоскопии. Местная анестезия не позволяет обеспечить условия манипуляций, отвечающих принципам фонохирургии.

7. Постановка окончательного диагноза доброкачественного образования голосовой складки, решение об объеме вмешательства и возможности его проведения в соответствии с принципами фонохирургии должны осуществляться только после прямой микроларингоскопии с зондированием. Больной должен быть предупрежден о возможности нанесения ущерба голосу в случае обнаружения признаков злокачественности патологического процесса.

8. Высокая информативность прямой ларингоскопии не должна исключать из арсенала обследования другие методы эндоскопической диагностики. Непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия и другие методы осмотра позволяют оценить состояние гортани в процессе ее естественной подвижности, что невозможно при прямой ларингоскопии.

9. Не следует пренебрегать требованиями к режиму лазерного излучения. Неоправданное увеличение мощности, а равно и экспозиции, приводят к более глубокому повреждению тканей, в том числе и голосовой мышцы, последствием которого неизбежно становится рубцовая фиксация слизистой оболочки голосовой складки, нарушение ее подвижности и, как следствие, необратимое ухудшение свойств голоса.

10. Консервативную терапию пациентов фонохирургического профиля необходимо проводить не только после проведенного вмешательства как средства борьбы с послеоперационным воспалением и укорочения послеоперационного периода. Фонопедическую коррекцию следует начинать за месяц до вмешательства, антибактериальное лечение — за сутки. Борьба с фаринголарингеальным рефлюксом на дооперационном этапе проводится по необходимости, до полного его купирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карпищеыко СА. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани / СА Карпищенко // Новости оториноларингологии и логопатологии.—2000.— № З.-С. 130-136.

2. Карпищенко СА Анатомические предпосылки для различного положения голосовой складки при параличах возвратного гортанного нерва / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, А.В. Карпенко, В.Н. Ермаков // Новости оториноларингологии и логопатологии.—2000.—№ 3.—С. 183—186.

3 Карпищенко СА Лазерная медицина в оториноларингологии / М.С. Плужников, А.Н. Александров, МА Рябова, С А. Карпищенко, А В. Карпенко,

B.Н. Ермаков // Вести, оториноларингол.—2000,—№ 6.—С. 40—41.

4. Карпищенко СА Особенности анестезиологического пособия / М.С. Плужников, МА Рябова, А.И. Лопотко, СА Карпищенко // Лазерная хирургия в оториноларингологии—Минск, 2000.—С. 78-86.

5. Карпищенко С А Лазерная фонохирургия нодозных образований/ С А Карпищенко, Е.В. Васильева // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века.-СПб., 2001.—С. 234-235.

6. Карпищенко С.А. Лазерная хирургия паралитических стенозов гортани /

C.А. Карпищенко // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века.-СПб., 2001.-С. 232-233.

7. Карпищенко С.А. Контактная лазерная хирургия папилломатоза ЛОР-органов у детей/ М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, А.В. Карпенко // Book of abstracts. —Moscow, 2001.—P. 61.

8. Карпищенко СА. Особенности лазерной хирургии в оториноларингологии / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, А.В. Карпенко, В.Н. Ермаков // Вести. Сев.-Зап. отделения Акад. мед.-техн. наук.—2001.—№5.—С. 167179.

9. Карпищенко СА. Особенности лазерной хирургии в оториноларингологии / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А Карпищенко, А.В. Карпенко, В.Н. Ермаков // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века.—СПб., 2001.-С. 262-263.

10. Карпищенко СА Пути развития «Лазерной медицины» в оториноларингологии / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, АВ. Карпенко, В.Н. Ермаков // Актуальные проблемы лазерной медицины — СПб., 2001.—С. 99-105.

11. Карпищенко СА Хронические стенозы гортани: пособие для врачей / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков / СПбГМУ.— СПб.: Б.и., 2001.-44 с.

12. Карпищенко С.А. Методы профилактики и лечения параличей гортани / А.Ф. Романчишен, М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, АВ. Карпенко, В.Н. Ермаков, Г.У. Рендольф, В.В. Фролов // Материалы 4 Всерос. конгр. эндокринологов.—СПб., 2001.—С. 369.

13. Карпищенко С.А. Контактная лазерная хирургия нодозных образований голосовых складок с применением диодного лазера «АТКУС-15». Функциональная оценка результатов фонохирургии / М.А. Рябова, С.А Карпищенко, Е.В. Васильева // Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей.— Москва-Владимир, 2001.—С. 160-162.

14. Карпищенко С.А. Левопронт, новый периферический ингибитор кашля — оценка клинической эффективности в лечении острых ларингитов / М.А. Рябова, С.А. Карпищенко, Е.В. Васильева // Заболевания голосового аппарата и верхних дыхательных путей.—Москва—Владимир, 2001.—С. 157—159.

15. Карпищенко СА Nd:YAG лазер в хирургическом лечении Рубцовых стенозов гортани / М.А. Рябова, С.А. Карпищенко, В.Н. Ермаков // Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века.—СПб., 2001.—С. 266-267.

16. Карпищенко СА. Сравнительный анализ голоса на фоне приема диуретиков / МА Рябова, СА Карпищенко, Е.В. Васильева // Сб.науч. работ 6-х Булатов-ских чтений СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова — СПб., 2001.—С. 31-32.

17. Карпищенко С.А. История развития ларингологии в России и за рубежем / СА. Карпищенко // Folia Otirhynolaryngol.-2002.-Vol. 8, N> 3-4.- P. 83-86.

18. Карпищенко СА. Лазерная фонохирургия ларингита Reinke / СА Карпищенко // Folia Otirhynolaryngol.—2002.-Vol. 8, N° 1-2.—P. 19-29.

19. Карпищенко СА Лазерная фонохирургия полипов голосовых складок / С.А. Карпищенко // Новости оториноларингологии и логопатологии.— 2002.— № 2.-С. 95-103.

20. Карпищенко СА. Методика комплексного исследования голосовой функции / СА Карпищенко, Е.В. Васильева // Новости оториноларингологии и логопа-тологии.—2002.-№ 1.-С 72-74.

21. Карпищенко С.А. Трахеопункция как оптимальный метод обеспечения вентиляции легких при лазерных фонохирургических вмешательствах / СА. Карпи-

щенко // Сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. оториноларингологов, посвящ. 100-летию со дня рождения профессора В.К. Супрунова.—Краснодар, 2002.— С. 44-46.

22. Карпищенко СА Диагностическая значимость вирусологического исследования в определении лечебной тактики у больных папилломатозом гортани / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, А.В. Карпенко // Клин. лаб. диагностика.—2002.-№ 10,—С. 39.

23. Карпищенко СА Клиническое значение гистологического анализа типичных полипов голосовых складок / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищен-ко // Клин. лаб. диагностика.—2002.—№ 10.—С. 38.

24. Карпищенко С.А. Контактная лазерная техника в хирургии голоса / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко // Вест, оториноларингол.— М., 2002.-С. 325-326.

25. Карпищенко С А Контактная лазерная хирургия постинтубационных стенозов гортани / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков // Рос. оториноларингол.—2002.—№ 3.—С. 52-56.

26. Карпищенко С.А. Контактный лазер в фонохирургии неспецифических гранулем гортани / М.С. Плужников, СА Карпищенко, МА Рябова, В.В. Байков // Вести. BMA.-2002.-N9 2.—С. 53-57.

27. Карпищенко СА Микробиологический спектр гортанного стента к концу лечения / М.С. Плужников, М.А Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков // Клин. лаб. диагностика.—2002.—№ 10.—С. 38.

28. Карпищенко СА Лазерная фонохирургия / М.С. Плужников, МА. Рябова, СА Карпищенко // Рос. оториноларингол.—2002.—N° 1.—С. 52—53.

29. Карпищенко С.А. Акустический анализ голоса при хронических стенозах гортани / М.А Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков // Рос. оториноларин-гол.-2002.-№ 1.-С. 85-86.

30. Карпищенко СА Применение системной энзимотерапии (флогензим) в ведении больных после эндоскопических лазерных хирургических вмешательств на гортани / МА Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков // Рос. оториноларин-гол.-2002.-№ 1.-С. 56-57.

31. Карпищенко С.А. Редкий случай кровотечения из раны после эндоскопической лазерной хордаритеноидотомии. Оригинальный способ остановки / МА Рябова, СА Карпищенко, P.P. Атнашева // Новости оториноларингологии и лого-патологии.—2002.—№ 3.—С. 100-101.

32. Карпищенко С.А Флогензим в лечении хронических стенозов гортани / М А. Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков // Вестник оториноларинголо-гии.-М., 2002.-С. 331-332.

33. Карпищенко СА Комплексная оценка фонаторной функции у пациентов с ва-рикозом голосовых складок после контактной лазерной фонохирургии / СА Карпищенко, Е.В. Васильева// Материалы науч. конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике».—СПб., 2003.-С. 58.

34. Карпищенко С.А. Контактная лазерная фонохирургия лейкоплакии голосовых складок/ СА Карпищенко // Вестн. ВМА—2003.—N° 1.—С. 64-68.

35. Карпищенко СА Современное представление о лазерной фонохирургии вари-коза голосовых складок / СА Карпищенко // Материалы науч. конф. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клини-ке».-СПб, 2003.-С. 56-57.

36. Карпищенко СА Видеофиброларингоскопия в диагностике хронических стенозов гортани / М.С. Плужников, В.Н. Ермаков, М.А. Рябова, СА Карпищен-ко // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине СПб и Сев.-Зап. региона РФ. Материалы науч.-практ. конф.—СПб., 2003.-С. 57-59.

37. Карпищенко С.А. Возможности лазерной хирургии злокачественных опухолей гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко // Вестн. оторино-ларингол.—2003.—№ З.-С. 55-57.

38. Карпищенко С.А. Контактная лазерная техника в фонохирургии варикоза голосовых складок / М.С. Плужников, СА Карпищенко, М А Рябова // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.—2003.—С. 59-62.

39. Карпищенко СА Лазерная хирургия рубцовых стенозов гортани / М.С. Плужников, МА Рябова, СА Карпищенко, В.Н. Ермаков // Вестн. оториноларин-гол.-2003.-№1.-С. 4-8.

40. Карпищенко С.А. Полупроводниковый лазер «Аткус-15» в хирургии глотки и гортани: пособие для врачей / М.С. Плужников, М А Рябова, СА Карпищенко СПбГМУ.-СПб.: Б.и., 2003.-42 с.

41. Карпищенко СА Современные диагностические и лечебные приемы в клинике заболеваний органов дыхания / М С. Плужников, Г.В. Лавренова, АН. Александров, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко // Рос. оториноларингол.—2003.— N° 2.-С. 188-195.

42. Карпищенко С А Техника внутритканевой термодеструкции в фонохирургии папилломатоза / М.С. Плужников, С.А. Карпищенко, М.А. Рябова // Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине СПб и Сев.-Зап. региона РФ. Материалы науч.-практ. конф.—СПб., 2003.—С. 61—63.

43. Карпищенко С.А. Фонопедия как адаптогенный фон в хирургии гортани / М.С. Плужников, ЕА Соловьева, СА Карпищенко, МА Рябова // Материалы науч. конф. «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи».—М.,

2003.-С. 159-161.

44. Карпищенко СА Иммунный статус при часто рецидивирующем папилломато-зе гортани / МА Рябова, Е.Б. Катинас, СА Карпищенко, НА Марфичева, Е.Е. Зуева // Н.П.Симановский — основоположник отечественной оторинола-рингологии.—СПб., 2004.-С. 269-270.

45. Карпищенко С.А. Контактная лазерная хирургия воздушных кист гортани / М.С. Плужников, М.А. Рябова, С.А. Карпищенко // Рос. оториноларингол.—

2004.-№ 2.-С. 131-134.

46. Карпищенко СА Узелки голосовых складок / СА Карпищенко // Consilium medicum.—2004.—No 4.—С. 63-66.

»1 3 А 23

РНБ Русский фонд

2005-4 13117

Подписано в печать 24.06.2004 г. Усл. печ. л. 2. Формат 60x90 Печать офсетная. Тираж 100 экз.

Издательство «Эскулап» 197110, Санкт-Петербург, Левашовский пр , 12

Актуальность проблемы:

Доброкачественные образования голосовых складок чаще встречаются у лиц речеголосовых профессий вследствие избыточных голосовых нагрузок. Эти заболевания составляют 60 - 70% причин нарушения голоса (Улоза В.Д., 1986). Из всех доброкачественных образований голосовых складок, по данным различных авторов, полипы составляют 39 — 68%, папилломы — 24 - 59%, отек Яетке - 5,5%, кисты - 5%, неспецифические гранулемы - 3% (Зак Л.Р., 1954; Улоза В.Д., 1982, 1986). Имеются отдельные сообщения о почти двукратном увеличении заболеваемости данными нозологическими формами в последние несколько лет. Последнее обстоятельство может быть связано с увеличением коммуникативных отношений в современном обществе.

Проблема хирургического удаления доброкачественных нодозных образований гортани, благодаря достижениям современной микроэндоскопической техники, в настоящий момент во многом решена. В связи с этим, внимание ларингологов в последние годы приковано к разработке оптимальных объемов и техники вмешательств, обеспечивающих максимальную сохранность анатомически и функционально значимых структур гортани в сочетании с адекватной радикальностью. В последнее десятилетие новые физиологические концепции голосовой функции, например, теория волн слизистой оболочки, диктуют и новые требования к хирургической технике. Принципиальным является сохранение волнообразного скольжения, вибрации слизистой и подслизистого слоя над относительно неподвижной голосовой мышцей. Существенную роль в этом процессе играет пространство Рейнке. Термическое повреждение тканей при лазерном воздействии ведет к развитию фиброза и фиксации эпителия голосовой складки к подлежащей связке, что, в свою очередь, делает голосовую складку ригидной. Голос при этом необратимо нарушается. Понимание этих явлений привело к пересмотру всех принципов лазерной хирургии голоса (Abitbol J., 1995; Zeiteis S.M., 1996). Впервые термин фонохи-рургия предложил Von Leden в 1950 г. и длительное время объединял целую группу вмешательств на гортани, осуществляемых наружным доступом, преимущественно при односторонних парезах и параличах гортани. Позднее фонохирургическими стали рассматриваться вмешательства по удалению различных доброкачественных образований голосовых складок. И. Максимов (1987) выделяет 4 группы заболеваний, подлежащих фонохирургическим вмешательствам: 1) новообразования слизистой оболочки — полипы, узлы, выпадение желудочков, кисты, варикозные расширения вен, отек Рейнке и др.; 2) эпителиальные новообразования - папилломы, пахидермии, кератозы и др.; 3) соединительнотканные новообразования — фибромы, ангиофибромы (телеангиэктатические фибромы, гранулемы - контактные или послеиптубационные); 4) двигательные расстройства - односторонние и двусторонние парезы или параличи мышц аддукторной и абдукторной групп; синехии - в основном передней ко-миссуры. В настоящее время главным принципом фономикрохирургии является стремление в результате операции получить гибкую вибрацию мышечно-мембранозной части и слизистой голосовой складки с максимальным сохранением трехмерной микроструктуры голосовой складки. В идеале доброкачественные эпителиальные образования должны быть иссечены в плоскости между базалыюй мембраной и поверхностной lamina propria. Речь идет о восстановлении голоса не как такового, а его профессиональных свойств. В ряде случаев для того, чтобы обеспечить бескровность и деликатность воздействия субмукозно вводят физиологический раствор с эпинефрином (Zeiteis S.M., 1996). Основная концепция СО2-лазерной фонохирургии наиболее полно в настоящее время сформулирована J.Abitbol (1995, 2000). Однако, несмотря на ряд несомненных достоинств данного подхода, имеются принципиальные позиции, делающие контактный метод воздействия более совершенным. Метод контактной лазерной хирургии экспериментально обоснован и применен впервые в мировой практике в 1984 году в ЛОР - клинике СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова профессором М.С. Плужниковым. К преимуществам контактной методики по сравнению с дистантной относятся большая точность воздействия, возможность зондирования и контакт с операционной зоной и возможность ее фиксации, большая безопасность, возможность проведения интерстициального лазерного разогрева и манипулирования в труднодоступных отделах гортани (Плужников М.С. и соавт., 2001). СО2-лазерная хирургия в ряде случаев, даже при использовании микрофокусировки до 0,3 мм, может дать микроскопические дефекты слизистой, влияющие на функциональные результаты. Максимальное щажение неизмененного эпителия по медиальному краю голосовой складки может быть достигнуто тангенциальными разрезами тканей. S.M.Zeitels (1996) считает бесконтактный метод СОг-лазерной хирургии не всегда удобным для этих целей, т.к. с его помощью не может быть осуществлена пальпация складки, дистантным воздействием трудно осуществить тангенциальный разрез. Автор считает СОг-лазер удобным инструментом для более глубоких резекций голосовой складки, когда принципиальным является гемостатический эффект лазера. Контактный метод хирургии, в частности Ш:УАС-лазером, позволяет осуществлять тангенциальные разрезы и зондировать голосовую складку, более точно определять линию разреза. A.R.Rogerson et al. (1996) в эксперименте доказывают, что с помощью СС>2-лазера с микрофокусировкой можно осуществить абляцию эпителия голосовой складки, не повреждая пространство Рейнке, при возможности точно дозировать лазерное воздействие. При использовании холодного микроинструментария чаще возникают повреждения подсли-зистых структур, фиксация слизистой, а значит, и ухудшение голоса. При таких нозологических формах, как варикоз голосовых складок и sulcus уосаНэ, лазер является единственным инструментом, позволяющим выполнить хирургическое лечение в соответствии с требованиями фонохи-рургии.

Ряд затруднений СС>2-лазерной фонохирургии связан с анестезиологическим обеспечением. Методика, разработанная в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и заключающаяся в проведении вмешательств при ВЧИВЛ через трахеопункцию под внутривенным наркозом, имеет следующие преимущества: отсутствие контакта катетера с оперируемой голосовой складкой, отсутствие дополнительной травмы голосовых складок при интубации, свободное для манипуляций операционное поле, отсутствие риска аспирации, безопасность, малоподвижное операционное поле, эвакуация дыма из операционного поля.

К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе нет данных о возможностях контактного применения лазера как инструмента в фонохирургии.

В связи с этим поставлена следующая цель исследования: создание и внедрение в практику методов контактной лазерной фонохирургии при различных заболеваниях голосовых складок.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Разработать технику и показать премущества фонохирургических вмешательств с применением контактной лазерной техники при различных заболеваниях голосовых складок.

2. Разработать и внедрить технику лазерной интерстициальной термотерапии при папилломатозе голосовых складок.

3. Определить оптимальные параметры лазерного излучения, обеспечивающие максимальное сохранение подслизистой структуры голосовой складки.

4. Выбрать оптимальный способ анестезиологического пособия при фо-нохирургии.

5. Обосновать преимущества прямой ларингоскопии как хирургического доступа в лазерной фонохирургии.

6. Выработать критерии оценки эффективности фонохирургических вме-шательсв.

7. Обосновать перечень мероприятий необходимых для реабилитации голосовой функции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработка методов контактной лазерной фонохирургии при различных доброкачественных образованиях голосовых складок.

2. Разработка диагностического комплекса, позволяющего определить показания и возможность проведения фонохирургических вмешательств с примененим контактной лазерной техники.

3. Обоснование преимуществ высокочастотной искусственной вентиляции легких через трахеопункцию в контактной лазерной фонохирургии.

4. Обоснование необходимости консервативной медикаментозной и фо-нопедической коррекции в достижении максимального эффекта лазерного фонохирургического вмешательства.

Научная новизна исследования заключается в разработке новых методов фонохирургических вмешательств с применением лазера в контактном режиме. Контактная лазерная техника позволила добиться минимального повреждения функционально значимых структур слизистой голосовых складок при таких их заболеваниях, как полипы, папилломы, варикоз, кисты, лейкоплакия, отек Кешке. С помощью современных объективных методов исследования доказано восстановление профессиональных свойств голоса пациентов. Показано, что высокочастотная искусственная вентиляция легких через трахеопункцию как компонент анестезиологического пособия при проведении лазерных фонохирургических вмешательств в контактном режиме является медом выбора.

Практическая значимость работы.

Разработанные методы контактной лазерной фонохнрургии позволяют с большой долей вероятности гарантировать пациенту восстановление полноценной голосовой функции и, следовательно, профессиональной пригодности. Диагностический комплекс, примененный в рамках диссертационной работы, обеспечивает высокий уровень дифференциальноди-агностических возможностей, что весьма актуально в определении показаний и противопоказаний к проведению фонохирургических вмешательств. Контактная лазерная техника в сочетании с высокочастотной вентиляцией легких через трахеопункцию позволила добиться минимального травмирования неизмененной слизистой оболочки голосовых складок, что является залогом хорошего функционального результата. Техника ЛИТТ, осуществимая только путем применения контактной лазерной техники, стала новым и весьма перспективным способом удаления папиллом гортани, обеспечивающим бескровность, тщательность и сохранность базальной мембраны. Принципы дооперационной подготовки и послеоперационного ведения, выработанные в настоящей работе, оказывают существенный позитивный эффект на сроки послеоперационной реабилитации фонаторной функции.

Реализации результатов работы:

Методы контактной лазерной фонохнрургии доброкачественных образований голосовых складок внедрены в практику ЛОР-клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов кафедры оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, курсантов Лазерного Центра на базе СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Издано 2 методических пособия для врачей, одно из которых «Полупроводниковый лазер «Аткус-15» в хирургии глотки и гортани» утверждено к изданию Ученым Советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация диссертации:

Основные материалы диссертации доложены на:

1. IX Съезде оториноларингологов Украины в 2000, в Киеве;

2. Юбилейном Симпозиуме, посвященном 10-летию Ассоциации фони-атров и фонопедов России, 24-27 мая 2001 во Владимире;

3. VI Булатовских чтениях, посвященных 100-летию кафедры госпитальной терапии СПбГМУ, в Санкт-Петербурге в июне 2001;

4. IV Всероссийском Конгрессе эндокринологов в Санкт-Петербурге в 2001;

5. Международной конференции и научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» в Санкт-Петербурге, 21-22 июня 2001;

6. 8th International Congress of the European Médical Laser Association и 1-м Российском Конгрессе Медицинской лазерной Ассоциации 23-26 мая 2001 в Москве;

7. Пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов 27 марта 2002;

8. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы фониат-рии и реконструктивной хирургии гортани» 20-22 мая 2002 в Москве;

9. Юбилейной научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.К.Супрунова, в сентябре 2002 в Краснодаре;

10. Научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» в Москве, 19-20 ноября 2002;

11. Научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» в Санкт-Петербурге, 7-8 февраля 2003;

12.Пленарном заседании Санкт-Петербургского общества оториноларингологов 26 марта 2003;

13.Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы фониатрии», посвященной 80-ти летию академика И.Б.Солдатова, в Самаре в марте 2003;

14.Научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» в Москве 29-30 мая 2003;

15.Научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской федерации с международным участием в Санкт-Петербурге, 20-21 ноября 2003.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 2 методических пособия, 3 монографии. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 126 отечественных и 172 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 64 рисунками.

выводы

1. Применение контактной лазерной техники в фонохирургии доброкачественных образований голосовых складок оправдано и имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с другими методами. Сохранен привычный контакт хирурга с зоной воздействия посредством кварцевого волокна в манипуляторе, возможно проведение тангециальных разрезов и зондирование, достигнута максимальная точность в сравнении с дистантной методикой лазерного воздействия. Обеспечена бескровность, стерильность и меньшая воспалительная реакция по сравнению с инструментальными методами фонохирургии.

2. Контактная лазерная техника позволяет с успехом применить внутритканевую лазерную термотерапию папиллом голосовых складок, не имеющую технических аналогов и являющуюся наиболее щадящим методом фонохирургии папилломатоза, поскольку сохраняется целостность базальной мембраны слизистой оболочки голосовой складки. Способ позволяет обеспечить профилактику рубцовых осложнений и восстановление фонаторной функции даже при диссеминированном папилломатозе передних отделов гортани.

3. Залогом успеха в проведении фонохирургического вмешательства с использованием контактной лазерной техники служат соблюдение режима относительно низкой мощности (не боее 4-х Вт) и небольшой экспозиции воздействия. Такие условия обеспечивают целостность подслизистых структур голосовой складки и минимальное обнажение пространства Кешке, следовательно, реабилитацию профессионального голоса.

4. Высокочастотная искусственная вентиляция легких через трахеопункцию создает максимально удобные и безопасные условия для контактной лазерной фонохирургии. Отсутствует какое-либо дополнительное воздействие на голосовую складку в процессе анестезиологического пособия, кроме непосредственно хирургического. Удаленность катетера от операционной зоны снижает до минимума риск повреждения катетера лучем лазера.

5. Прямая микроларингоскопия в условиях наркоза с миорелаксацией является оптимальным доступом для лазерного фонохирургического воздействия и одновременно окончательным методом диагностики и определения необходимого объема оперативного вмешательства. Доступ обеспечивает неподвижность операционного поля и исключает случайное травмирование голосовых складок, сопряженное с движениями пациента, как в случае хирургии под местной анестезией.

6. Для наиболее качественной оценки результатов фонохирургии профессионалов голоса, особенно вокалистов, целесообразно создание базы данных голосов, записанных на фоне здоровья. Такая база позволила бы сравнивать с исходным уровнем состояние голосовой функции в случае возникновения различных заболеваний гортани фонохирургического профиля, а также воспалительных или функциональных состояний.

7. Фонопедическая коррекция служит обязательным и неотъемлемым компонентом в комплексе лечения больных фонохирургического профиля. В послеоперационном периоде фонопедия обеспечивает уменьшение сроков реабилитации. В некоторых случаях нормализация механизма фонации позволяет избежать оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерное воздействие следует производить только при полной уверенности в достижении контакта торца кварцевого волокна с тканью. Для этой цели следует извлечь волокно из металлического манипулятора на 1,5 — 2 см, что позволяет получить достаточный его обзор при микроскопии. Недостаточно извлеченное волокно загораживается манипулятором-проводником и приводит к снижению точности воздействия.

2. Извлеченное из металлического манипулятора волокно не следует фиксировать. Подвижность волокна и его упругие свойства позволяют компенсировать чрезмерные манипуляционные движения хирурга как по оси, так и в боковые стороны. К тому же, при необходимости выполнения протяженного лазерного разреза обеспечивается большая равномерность и плавность при движении лазерного волокна.

3. Проводить попытки рассечения ткани боковым краем волокна не следует, что является частой ошибкой. Разрез, выполненный таким способом, не обладает преимуществами лазерного, поскольку по большей части является механическим, а излучение с торца волокна, не контролируемое хирургом, направляется на здоровые ткани и приводит к их неоправданному повреждению. Кроме того, лазерное излучение может попасть на пластиковый катетер, вызвав серьезные осложнения.

4. Перед удалением доброкачественных образований голосовых складок желательно провести лазирование и «запаивание» питающих сосудов. Таким образом достигается практически полная бескровность. Любое кровотечение снижает точность манипуляций и требует дополнительных более травматичных мероприятий по обеспечению гемостаза. Оставленные без внимания эктази-рованные сосуды могут стать причиной возникновения кровоизлияния или варикоза в послеоперационном периоде.

5. Постановку катетера для ВЧИВЛ лучше и безопаснее проводить под местной анестезией на фоне премедикации непосредственно перед вводом в наркоз.

Катетеризация в таких условиях исключает период апноэ, неизбежный в слу-чаяе миорелаксации. Какие-либо технические трудности при введении катетера и затягивание процедуры по времени на фоне миорелаксации приведут к гипоксии больного и необходимости срочной интубации.

6. Лазерные воздействия при доброкачественных образованиях голосовых складок необходимо проводить только в услових прямой микроларингоскопии. Фиброларингоскопический доступ следует использовать только при наличии противопоказаний к выполнению прямой ларингоскопии. Местная анестезия не позволяет обеспечить условия манипуляций, отвечающих принципам фо-нохирургии.

7. Постановка окончательного диагноза доброкачественного образования голосовой складки, решение об объеме вмешательства и возможности его проведения в соответствии с принципами фонохирургии должны осуществляться только после прямой микроларингоскопии с зондированием. Больной должен быть предупрежден о возможности нанесения ущерба голосу в случае обнаружения признаков злокачественности патологического процесса.

8. Высокая информативность прямой ларингоскопии не должна исключать из арсенала обследования другие методы эндоскопической диагностики. Непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия и другие методы осмотра позволяют оценить состояние гортани в процессе ее естественной подвижности, что невозможно при прямой ларингоскопии.

9. Не следует пренебрегать требованиями к режиму лазерного излучения. Неоправданное увеличение мощности, а равно и экспозиции приводят к более глубокому повреждению тканей в том числе и голосовой мышцы. Последствием которого неизбежно становится рубцовая фиксация слизистой оболочки голосовой складки, нарушение ее подвижности и, как следствие, необратимое ухудшение свойств голоса.

10.Консервативную терапию пациентов фонохирургического профиля необходимо проводить не только после проведенного вмешательства как средства борьбы с послеоперационным воспалением и укорочения послеоперационного периода. Фонопедическую коррекцию следует начинать за месяц до вмешательства, антибактериальное лечение - за сутки. Борьба с фаринголаринге-альным рефлюксом на дооперационном этапе проводится по необходимости, до полного его купирования.