Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Конституциональный подход к выбору терапии у мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с HELICOBACTER PYLORI

На правах рукописи

РГБ ОД

ГРИЩЕНКО ЕЛЕНА ГЕОРГИЕВНА н

15 Я ЮЛ 2002

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ТЕРАПИИ У МУЖЧИН С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск - 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.Г.Николаев; доктор медицинских наук, профессор Э.П.Яковенко доктор медицинских наук, профессор В.В.Цуканов;

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.И.Белобородова;

доктор медицинских наук, профессор А.Г.Щедрина

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, г.Москва

Защита состоится «6» июня 2002 года в «_» час. на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 в Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. Партизана - Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «6» июня 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Гончарук З.Н.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Современный этап характеризуется значительными успехами в изучении различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и терапии язвенной болезни (ЯБ).

Это, в первую очередь, связано с открытием Helicobacter pylori (Н.р.), установлением ее роли в возникновении хеликобактерпилориассоциирован-ного гастрита, дуоденита, ЯБ, MALT - лимфомы, аденокарциномы (П.Я. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1999; А.И.Пиманов, 2000; К.Е.Мс Coli et al., 1998; A J. Danesh, 1999), уточнением влияния на агрессивные и защитные факторы слизистой оболочки желудка (СОЖ) (P.C. Konturek et al., 1997; D.Gillen et al., 1998; T. Osada et al., 1999; T. Mine et ai., 2000), в том числе на процессы пролиферации и апоптоза (Л.И. Аруин, 2001; Н. Li et al., 1997). Выделены две основные причины язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), сочетание которых приводит к развитию заболевания. Это кислотно-пептический фактор и наличие контаминации СОЖ и ДПК Н.р. (A.B. Калинин с соавт., 2000; G.N.Tytgat, 1998;). Признана возможность существования Н.р. - ассоциированных и Н.р. - негативных форм ЯБ (А.С.Логинов с соавт. 1999; Я.С.Циммерман, 2000; М. Blaser 1998; Lain L. et al, 1998;).

Однако самым значительным событием в изучении ЯБ в XX веке считается разработка и внедрение в клиническую практику эрадикационной терапии (В.Т. Ивашкин, 1997; A.C. Логинов с соавт., 1999; П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко, 2001; R.J. Loffeld, 1995; J.B. Kirsner, 1998;), которая радикально изменила течение заболевания: обеспечила длительную ремиссию и отсутствие осложнений ЯБ в течение 1-4 лет (Т.Л. Лапина, В.Т. Ивашкин, 2001; G.B. Porro et al., 1996; G. N.Tytgat, 1998).

Вместе с тем, нельзя не отметить того факта, что успешная эрадикация Н.р. при ЯБ является трудной задачей. До настоящего времени не существует ни одной из апробированных антихеликобактерных схем, которая смогла бы обеспечить 100% эрадикацию и гарантированно предупредить реинфекцию (В.А. Исаков,2000).

Одной из причин отсутствия высокоэффективных схем эрадикацион-ного лечения может являться противоречие, заложенное в основе любых национальных и международных рекомендаций по ведению больных с Н.р,-ассоциированными заболеваниями - противопоставление стандартизации лечения и индивидуализации (В.А. Исаков, 2000; J. Lee et al, 1997).

Поэтому в настоящее время большое внимание уделяется индивидуальному подходу к профилактике и лечению заболеваний внутренних органов, который в полной мере может быть реализован на основе клинико-антропологических исследований (А.Г. Щедрина 1996; H.A. Корнетов, 1997; Г.П. Шапаренко, 1997; М.М. Петрова с соавт, 2000; В.Г. Николаев,2001; H.H. Николаева с соавт, 2001). Несмотря на появившееся большое количество работ, касающихся локальной конституции, исследований по норме и патологии желудка немного, приведенные в них данные противоречивы (Э.И. Бе-

лобородова с соавт., 1995; Т.А. Загромова, 1996; JI.B. Николаева, 1999), результаты не всегда дифференцированы в зависимости от пола, возраста, формы ЯБ, а принцип индивидуализации всех медицинских мероприятий, который провозглашается практически во всех исследованиях, до настоящего времени остается скорее декларируемым, чем научно обоснованным. В этой связи изучение гиперсекреторного синдрома, разработка методик ведения больных ЯБ с позиций конституционального подхода к проблеме представляет несомненный теоретический и практический интерес. С одной стороны, эти исследования позволят уточнить возможные причины гиперсекреции соляной кислоты у лиц с различным типом физической конституции, с другой - помогут реально приблизиться к индивидуализации лечебных мероприятий при ЯБ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основе индивидуально-типологических характеристик морфо-функционального состояния желудка разработать дифференцированные схемы пролонгированного ведения мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от соматотипа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести соматотипическую идентификацию мужчин в возрасте 17-35 лет, страдающих ЯБДПК, ассоциированной с Н.р.

2. Изучить особенности течения, клинико-эндоскопических и морфо-функциональных проявлений ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., у мужчин в зависимости от типа физической конституции.

3. Выявить индивидуально - типологические особенности и основные причины гиперсекреторного синдрома у мужчин с ЯБДПК, ассоциированной с Н.р.

4. Изучить влияние одноразового и курсового приема стандартных и высоких доз блокаторов Н2-рецепгоров гистамина и ингибиторов протонной помпы на кислотопродуцирующую функцию желудка, сроки купирования болевого, диспептического синдромов и скорость рубцевания язвенного дефекта у мужчин, страдающих ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., в зависимости от их соматотипической принадлежности.

5. Сравнить эффективность вариантной антихеликобактерной терапии у мужчин с ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., в зависимости от соматотипа.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику рекомендации по дифференцированному ведению пациентов с ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., в зависимости от соматотипа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с позиций конституционального подхода изучены не только клинические и морфо-функциональные проявления язвенной болезни, но и доказано, что пациенты различных соматотипов с ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., с различной степенью эффективности реагируют на стандартное патогенетическое лечение. Разработаны схемы пролонгированного ведения больных в зависимости от их конституциональной принадлежности.

На основе данных комплексного обследования доказано, что наиболее неблагоприятное течение заболевания имеют пациенты неопределенного и брюшного соматотипов. Первые отличаются высоким процентом осложненных форм ЯБ на фоне редких рецидивов, ранним формированием деформации луковицы ДПК, вторые - частым рецидивированием болезни, ранним развитием атрофических изменений с явлениями метаплазии в СО антрального отдела желудка.

Установлены конституциональные особенности и основные причины гиперсекреторного синдрома у больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.р. По уровню желудочного кислотообразования выделены два полярных сомато-типа - мускульный и брюшной:

- доказано, что для лиц мускульного соматотипа характерной особенностью кислотопродукции желудка является нормосекреция в базальный и умеренная гиперсекреция в стимулированный и ночной периоды, протекающая на фоне нормального содержания париетальных и G-клеток в СОЖ, неизмененной концентрации базального и стимулированного гастрина в сыворотке крови;

- для лиц брюшного соматотипа характерны чрезвычайно высокие, достоверно большие по сравнению с другими конституциональными группами, показатели базального и стимулированного кислотообразования с пиком секреции соляной кислоты в ночное время, обусловленные базальной и стимулированной гиперсекрецией гастрина, гиперплазией G - и париетальных клеток СОЖ.

Впервые с учетом конституциональной принадлежности пациентов с ЯБДПК изучена моторная функция желудка, определена ее зависимость от уровня желудочного кислотообразования.

Доказано, что только лица мускульного соматотипа одинаково стабильно отвечают как на терапию Ш-блокаторами гистамина, так и на терапию ИПП. С высоким процентом эрадикации пациенты данной конституциональной группы реагируют на тройную 7-дневную AXT, включающую в качестве базисного препарата Нг-блокатор гистамина или ИПП;

- показано, что большинство лиц брюшного соматотипа рефрактерны к действию стандартных и высоких доз Нг-блокаторов гистамина и тройным эрадикационным схемам. С высоким процентом эрадикации (88,98%) они отвечают на квадротерапию, включающую ИПП и препараты висмута;

- установлено, что для пациентов грудного и неопределенного соматотипов терапией выбора является курсовое лечение стандартными дозами

ИПП, а в качестве эрадикадионной терапии достаточно эффективна 7-дневная тройная терапия на основе омепразола.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Конституциональный подход к выбору вариантной дифференцированной патогенетической терапии ЯБ даст возможность оптимизировать и индивидуализировать лечебные мероприятия, а значит, повысить эффективность лечения, снизить число рецидивов и осложнений заболевания.

2. Результаты настоящего исследования расширят знания о патогенезе язвенной болезни и влиянии индивидуально-биологических особенностей организма на течение заболевания.

3. Назначение противоязвенной терапии с учетом конституциональной принадлежности пациентов способствует повышению рентабельности лечения. Так, пациентам мускульного соматотипа для эффективной эрадикации Н.р., рубцевания язвенного дефекта достаточно назначения простых, относительно недорогих антихеликобактерных схем на основе Н2-блокаторов гис-тамина, а пациентам брюшного соматотипа лечение лучше начинать с квад-ротерапии, минуя 7-дневные схемы.

4. Конституциональный подход к решению вопроса диспансерного наблюдения за пациентами ЯБ позволит прогнозировать течение заболевания, выделить из общего числа больных группу лиц, склонных к развитию часто-рецидивирующих и осложненных вариантов болезни, своевременно провести дифференцированную профилактику.

ВНЕДРЕНИЕ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения работы внедрены в учебный план кафедры терапии ФПК и ППС, внутренних болезней №1 Красноярской государственной медицинской академии. Разработан способ дифференцированного ведения больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., в зависимости от соматотипиче-ской принадлежности и внедрен в практическое здравоохранение. Опубликованы методические рекомендации. Оформлено рацпредложение № 2179 от 27.02.2002 г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Международной научной конференции «Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии» (г. Томск, 1996); Российской научной конференции «Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии» (г. Красноярск, 1997); Краевой конференции терапевтов (г. Красноярск, 1998); IV Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 1998); V Всероссийском национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998), заседаниях краевого общества терапевтов (г. Красноярск, 1996, 1997, 1998); 3-м Международном конгрессе по интегративной антропологии (г. Белгород, 2000); городской научно-практической конференции терапевтов (г. Красноярск,

2000); VI Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2001), Краевой конференции терапевтов «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и нефрологии» (г. Красноярск, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы интегративной антропологии» (г. Красноярск, 2001).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам диссертации опубликовано 28 печатных работ, монография "Язвенная болезнь: современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и терапии".

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, имеет конституциональную обусловленность, что выражается у лиц брюшного соматотипа в частом рецидивировании заболевания и практически в отсутствии осложнений. В группе лиц неопределенного соматотипа, напротив, отмечен высокий процент осложненных форм язвенной болезни на фоне редких рецидивов.

2. Выявлены индивидуально - типологические особенности и основные причины гиперсекреторного синдрома у мужчин с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. По уровню желудочного кислотообразования выделены два полярных соматотипа - брюшной и мускульный.

3. Эффективность антисекреторной терапии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки зависит от соматотипической принадлежности пациентов. Это доказывается высоким эффектом Н2-блокаторов гистамина у представителей мускульного соматотипа и отсутствием такового у лиц брюшного и грудного.

4. Пациенты различных конституциональных групп с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, с различным процентом эрадикации отвечают на стандартные схемы ан-тихеликобактерной терапии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 26 таблицами. Список литературы содержит 224 отечественных и 356 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве основы для систематизации полученных данных мы использовали соматотип как наиболее доступную, одинаково измеряемую, генетически детерминированную макро-морфологическую характеристику частной конституции.

В исследование включены данные 259 мужчин в возрасте 17-35 лет. Из них 206 пациентов имели Н.р. - ассоциированную, 33 - Н.р. - негативную форму язвенной болезни ДПК в стадии обострения и 20 были практически здоровыми (контрольная группа).

Общими критериями исключения из исследования являлись осложнения язвы (кровотечения, перфорации), прием НПВП, лечение антибиотиками, висмут содержащими препаратами, ИПП в настоящее время и в течение предшествующих 4 недель.

Клиническое исследование состояло из 2 этапов. Первый этап включал оценку клинико-анамнестических, эндоскопических и морфо-функциональных проявлений ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., у мужчин с различным типом физической конституции. Особое внимание уделялось изучению гиперсекреторного синдрома как одного из основных патогенетических механизмов язвообразования и определению возможных причин его развития. На втором этапе исследования изучался кислотодепрессивный эффект однократного приема стандартных и высоких доз блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в сравнении с ИПП. Проведена оценка эффективности курсовой терапии антисекреторными препаратами в составе АХТ и различных вариантов АХТ в анализируемых группах. Мотивацией к проведению 2 этапа исследования явилось отсутствие научно обоснованных рекомендаций по ведению больных дуоденальной язвой, разработанных на основе индивидуально-типологических характеристик морфо-функционального состояния желудка, а также гипотеза о возможности влияния соматотипа пациентов на эффективность патогенетической терапии ЯБ.

Методики клшшко-эндоскопического и морфо-функционального обследования

Диагноз язвенной болезни верифицирован эндоскопически. Макроскопические данные о состоянии СОЖ интерпретировались согласно Сиднейской системе (1990). Для морфологической диагностики сопутствующего га-стродуоденита из области тела (малая, большая кривизна, дно), антрального отдела желудка и бульбарной зоны ДПК забирался биопсионный материал. Результаты морфологического исследования СОЖ ранжированы в соответствии с модифицированной Сиднейской системой (1996), СО ДПК - согласно R.Whitehead (Л.И.Аруин с соавт.,1998).

Морфометрическое исследование биоптатов проводилось с использованием сетки Г.Г. Автандилова. Оценивались процент площади, занимаемой собственной пластинкой СО (СП), процент площади, занимаемой железами

(ПЖ), процент соотношения главных (Гк), обкладочных (Ок) и добавочных (Дк) клеток в железах СОЖ, количество G-клеток в 1 мм2 в СО антрального отдела желудка. Гастринпродуцирующие G -клетки надежно выявлялись при аргирофильной реакции по Гримелиусу (Л.И.Аруин с соавт.,1998). За нормальные соотношения высокодифференцированных клеток СОЖ принимали: Гк - 39,5+0,2 %, Ок - 22,2+0,2 %, G-клетки - 30+0,3 в 1 мм2.

Верификация Н.р,- статуса проводилась цитологическим и ПЦР - тестом. Для этого забирался биопсионный материал (по 2 кусочка) из антрального отдела и тела желудка (передняя и задняя стенка). Н.р. обнаруживались при стандартной окраске и фиксации по Гимза (A. Vorres et al., 1989; Н.В. Сафонова, А.Б. Журбин, 1995; П.Я. Григорьев, 1999). Различали: 1) слабую степень обсеменения (+); 2) среднюю (++); 3) высокую (+++) (Л.И. Аруин, В .А. Исаков, 1995; Л.И. Аруин с соавт., 1998)

Исследование желудочной секреции в обе фазы пищеварения проводилось аспирационным методом (гистамнновый тест Lambling) и методом суточного мониторинга инграгастральной рН на аппарате "Гастроскан-24",

В первом случае оценивали часовое напряжение желудочного сока в базальную и стимулированную гистамином фазы (V мл), базальный показатель кислотопродукции (БПК) и дебит-час соляной кислоты. За физиологические показатели желудочного кислотообразования принимались: БПК - 1,5 - 5,0 мэкв/час, дебит-час соляной кислоты - 5,5 - 12,5 мэкв/час (М.М. Богер, 1986; П.Я. Григорьев с соавт., 1996; А.С. Пиманов, 2000).

При проведении суточного мониторинга интрагастральной рН (СМИрН) выделялись следующие временные интервалы в течение суток: сутки (с 11.00 до 11.00 часов); день (с 8.00 до 20.00 часов); пищеварительный период (время приема пищи + 1 час спустя); межпищеварительный период (время дня - пищеварительный период) и ночь (с 20.00 до 8.00 часов). Кроме этого выделяли условно: вечер (с 20.00 до 24.00); ночь (с 24.00 до 4.00 часов); раннее утро (с 4.00 до 8.00 часов).

За нормацидность принимали следующие величины рН: сутки — 3,8+0,6 ммоль/л; день - 5,9±0,71 ммоль/л; пищеварительный - 3,11+0,13 ммоль/л; межпищеварительный - 13,38+1,98 ммоль/л; ночь - 14,33+1,62 ммоль/л. Физиологические значения выработаны на основании данных, полученных у 20 практически здоровых мужчин в возрасте от 17 до 35 лет (средний возраст - 26,13+4,16 лет). Для статистической обработки полученных данных был выбран метод Стьюдента, поэтому значения рН переводились в показатели концентрации активных ионов Н4", выражаемые в милли-молях на 1 л: pH=3-lg (Н*).

Исследование сывороточного гастрина проводили натощак, через 10, 30 минут и 1,5 часа после стандартной пищевой нагрузки иммунофермент-ным методом с использованием GASK-PR тестов фирмы CIS biointernational. За нормальные показатели принимали средние данные 20 практически здоровых лиц (средний возраст - 26,13+4,16 лет). Уровень базального гастрина (ГБ) здоровых составил 68,04+9,13 мкЕд/мл, стимулированного (ГС) через

10 минут после еды - 81,82±9,3б мкЕд/мл, через 30 минут - 81,60±10,58 мкЕд/мл, через 1,5 часа - 70,39±7,96 мкЕд/мл.

Моторная функция желудка изучалась с помощью электрогастрогра-фии на аппарате ЭГС 4М по методике М.А. Собакина (1956). Математический анализ электрогастрограмм (ЭГГ) проводился по Я.С. Циммерману (1975). К нормокинетическому типу относились ЭГГ со средней амплитудой (Аср), равной 0,2-0,4 Мв и частотой сокращений (F) - 3 имп/мин (Ю.И. Фиш-зон-Рысс, 1978).

Антропометрические измерения проводились по методике В.В. Бунака (1931) с использованием "Методических рекомендаций НИИ МГУ" (1985). Методика включает 29 измерительных признаков, основанных на пятибалльной оценке трех основных компонентов состава тела человека: жирового, мышечного и костного. При соматотипировании мужчин использовали терминологию, предложенную В.В. Бунаком (1931). Диагностировались 4 основных типа телосложения мужчин: грудной, мускульный, брюшной и неопределенный.

Методика изучения эффективности антпсекреторной и антихсли-кобактерной терапии

Дизайн исследования. Критериями включения в исследование являлись мужчины (17-35 лет), страдающие ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., в стадии обострения. До начала исследования пациентам были предоставлены все сведения о клиническом испытании, получено их согласия на участие. Критериями исключения являлись: Н.р.- негативные язвы; ЯБ, требующая хирургического лечения; индивидуальная непереносимость любого из препаратов; выраженная почечная недостаточность. Первичный осмотр включал сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, исследование клинического и биохимического анализов крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ, аспарагиновая, аланиновая трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина). Пациенты, отвечавшие требованию протокола клинического исследования, в зависимости от метода проводимой терапии были рандомизированы на 2 группы. Для рандомизации использовался метод закодированных конвертов. В первую группу вошли пациенты грудного, мускульного, брюшного и неопределенного соматотипов, которым для острой лекарственной пробы и курсовой терапии в качестве антисекреторного средства назначался препарат из группы фамо-тидина (ульфамид фирмы KRKA, Словения или квамател фирмы Gedeon Richter, Венгрия), а в качестве АХТ использовалась 7-дневная тройная схема ТМФ (тетрациклин 2000 мг/сут + метронидазол 1000 мг/сут и фамотидин 40 мг/сут), во вторую группу вошли пациенты соответствующей соматотипиче-ской принадлежности, получавшие в качестве антисекреторного средства препарат из группы омепразола (омез фирмы Dr. Reddy's Laboratories, Индия или омепразол фирмы Zdravle, Югославия), а в качестве АХТ - 7-дневную тройную схему ТМО (тетрациклин 2000 мг/сут + метронидазол 1000 мг/сут и

омепразол 40 мг/сут). В случае неудачи инициальной терапии пациенты были рандомизированы для квадротерапии (клацид 1000 мг/сут + де-нол 480 мг/сут + амоксициллин 1000 мг/сут и омепразол 40 мг/сут), шанс получения которой составлял 50%.

Для острой лекарственной пробы использовали стандартные (40мг) и высокие дозы фамотидина (80мг) и омепразола (60мг). Курсовая терапия антисекреторными препаратами в стандартных дозах продолжалась в течение 5-6 недель. Критериями эффективности острой лекарственной пробы являлись степень и продолжительность адекватной депрессии желудочного ки-слотообразования по данным суточного мониторинга интрагастральной рН. При изучении кислотоингибирующего действия антисекреторных средств выделяли латентный период препарата (время от приема препарата до стабильного подъема рН), период действия препарата (период времени от подъема рН выше 3,0 до стабильного падения рН ниже 3,0), процент суточного времени с рН > 3,0. Доказано, что язвенные дефекты рубцуются в 100% случаев, если удается удержать интрагастральный рН на уровне выше 3,0 в течение 18 часов в сутки (В.\У.Вш£е1 й а1.,1990). Поэтому в идеальном варианте процент суточного времени с рН > 3,0 должен приближаться к 75-100%. При значениях ниже 75% констатировалась неудовлетворительная эффективность препарата.

Критериями эффективности курсовой терапии антисекреторными препаратами были сроки купирования болевого и диспептического синдромов, скорость рубцевания язвенного дефекта, эпителизации эрозивных поражений СОЖ и СО ДПК по данным результатов ФГС - исследования, которое проводилось до лечения, через 2, 3, 4 и 5 недель после начала терапии. Динамика клинических данных оценивалась ежедневно в течение первых 13 дней, затем на 14, 21 и 28 день терапии. Кроме интенсивности болевого и диспептического синдромов оценивались побочные эффекты терапии.

Критерием эффективности АХТ являлся процент успешной эрадика-ции Н.р.

Полнота эрадикации Н.р., согласно рекомендациям Европейской группы по изучению Н.р., проводилась не ранее 4 недель после окончания терапии и, как минимум, двумя методами. В нашем исследовании это были гистологический метод и ПЦР. Авторы Маастрихтского консенсуса II (2000) предлагают в качестве инициальной терапии сочетание кларитромицина, амоксициллина и омепразола (В.А. Исаков, 2000). Однако в реальных условиях здравоохранения эта схема для большинства населения недоступна из-за высокой стоимости кларитромицина. Поэтому для тройной терапии нами было выбрано сочетание тетрациклина и метронидазола на основе относительно недорогих блокаторов Н2-рецепторов гистамина или ИПП. При выборе антибактериальных препаратов кроме стоимости учитывалось, что тетрациклин и метронидазол эффективно действует в кислой среде, к тетрациклину не определена резистентность Н.р., а метронидазол является единственным препаратом, который действует на бактерию в фазе покоя. Мы учи-

тывали также и тот факт, что у 40% больных при повторных приемах может развиваться резистентность к метронидазолу (Y. Glupczyncki, 1998; Л.В. Кудрявцева с соавт., 1999). Однако 95,03% наших пациентов не имели опыта лечения препаратом в прошлом. Исследование было простое, слепое, контролируемое. Процент успешной эрадикации рассчитывали по отношению к пациентам, выполнившим протокол исследования (per protocol).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на IBM Pentium III с использованием пакета прикладных программ «STATISTIKA for WINDOWS. Версия 5,0». Для сравнения параметрических показателей статистического анализа использовали t критерий Стьюдента и критерий z, в случае отклонения от нормального распределения выборок -критерий Вилкоксона-Мана-Уитни. Различия считались достоверными при Р<0,05. Достоверность различий в проценте эрадикации в сравниваемых группах определялась с помощью стандартного у.2 - теста. Исследование взаимосвязи между количественными признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Индивидуально-типологические особенности клинико-эндоскопических и морфо-функциональных проявлений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori

Антропометрическое обследование, проведенное 239 молодым мужчинам, страдающим ЯБ ДПК, показало, что в структуре контингента больных дуоденальной язвой достоверно чаще встречались лица мускульного (34,73%, п=83) и грудного соматогипов (30,13%, п=72) по сравнению с брюшным (23,01%, п=55, Р<0,05) и неопределенным (12,13%, п=29, Р<0,001), что соответствует распределению соматотипов в популяции мужчин г. Красноярска (Е.ПЕфремова, 1997). Следовательно, ЯБДПК одинаково часто страдают представители всех конституциональных групп.

Исследование Н.р.-статуса показало, что Н.р.-ассоциированную форму ЯБ ДПК имели 86,19% больных (п=206), Н.р.-негативную - 13,81% (п=33). В соответствии с целями и задачами в дальнейший анализ были включены только данные результатов обследования 206 пациентов с Н.р.-ассоциированной формой ЯБ ДПК и 20 практически здоровых лиц (контрольная группа).

В структуре больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.р., преобладали лица в диапазоне 22-35 лет. В показателе среднего возраста между представителями различных соматотипов достоверных отличий найдено не было. Средний возраст обследованных составил 24,69±4,85 (грудной соматотип) -28,15±5,68 лет (брюшной).

Сравнительные данные клинико-эндоскопических и морфологических показателей позволили выявить следующие:

1. Соматотип пациентов не влияет на особенности и выраженность клинических проявлений ЯБ ДПК - во всех анализируемых группах клиника

заболевания была типичной, проявлялась ритмичным болевым синдромом и диспептическими расстройствами (89,04%- 97,87%). Исключением являлись "ночные боли", изжога и тошнота, которые с достоверно большей частотой выявлялись в брюшном соматотипе (89,36%, 72,34%, 61,7%, Р<0,05).

2. Если клиника ЯБ была типичной у преобладающего большинства представителей всех соматотипов, то в течение заболевания были обнаружены конституционально обусловленные различия. Так у лиц брюшного со-матотипа выявлена диссоциация между частым рецидивированием ЯБ (23,4% больных имели обострения 3 и более раза в год) и практически отсутствием осложнений заболевания (4,26%). Напротив, неопределенный сома-тотип отличался самым высоким процентом осложнений (22,73%), часто в дебюте заболевания, на фоне редко развивающихся рецидивов болезни (обострения 1 раз в год и менее выявлены у 45,45% больных, 2 раза в год - у 54,55%). Мы считаем, что данная диссоциация между частотой обострений и частотой осложненных форм ЯБ может быть связана со значительной разницей потенциала защитных факторов СОЖ у пациентов этих групп. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения, в частности, исследования индивидуально-типологических особенностей защитных механизмов СОЖ у лиц брюшного в сравнении с неопределенным соматотипом. Высокую частоту осложнений в брюшном соматотипе, в свою очередь, можно объяснить длительно сохраняющейся гипергастринемией, создающей благоприятный фон для развития ранних рецидивов заболевания (Н.Г. Репетий с соат, 1998).

3. По нашим наблюдениям, у большей части больных ЯБДПК независимо от конституциональной принадлежности основной макроскопической и морфологической формой сопутствующего хронического гастрита (ХГ) был диффузный поверхностный. В мускульном, неопределенном и грудном со-матотипах неатрофический вариант ХГ был доминирующим и в антральном отделе желудка (100%, 90,91% и 82,18% соответственно). Среди обследованных выделялись лица брюшного соматотипа, у которых на фоне поверхностного гастрита фундального отдела желудка в 51,06% случаев выявлялся ат-рофический гастрит с явлениями тонкокишечной метаплазии в СО антраль-ного отдела. Атрофические изменения в СО дистальных отделах желудка, кроме представителей брюшного соматотипа, встречались в 17,19% случаев в грудном. В 100% случаев гастрит был активным: в проксимальной части желудка находили преимущественно слабую степень активности, в дисталь-ной части в 68,18% случаев - выраженную. Эрозии антрального отдела достоверно чаще (по сравнению с мускульным соматотипом) регистрировались в брюшном соматотипе (40,43%, Р<0,05), пациенты которого имели больший процент случаев высокой степени контаминации Н.р. Деформация луковицы ДПК диагностировалась у преобладающего большинства обследованных независимо от их конституциональной принадлежности (81,82% - 95,89%). При этом заслуживает внимание факт, что в неопределенном соматотипе, где в 54,54% случаев зарегистрирован короткий до 5 лет язвенный анамнез (из них у 27,27% - язвы выявлены впервые), в 81,82% случаев уже сформировалась

деформация луковицы ДПК, подтвержденная эндоскопическим и рентгенологическим методами. Данная находка - косвенное свидетельство того, что заболевание в этой конституциональной группе возникает значительно раньше, чем манифестирует и диагностируется, и протекает, по-видимому, на первых этапах с атипичной клинической картиной. Это согласуется с положением о том, что если лечение ЯБ начато своевременно, то рубцовая деформация гастродуоденальной зоны в течение многих лет может быть незначительной и может долго не выявляться при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании (Н.Г. Репетий с соат., 1998).

Не выявлено соответствия между морфологическими и эндоскопическими критериями атрофического гастрита. Эндоскопически атрофические изменения диагностировались в 3 - 4 раза реже морфологической верификации этого диагноза.

Известно, что гиперсекреторный синдром является одним из основных патогенетических факторов язвообразования. Вместе с тем, данные о состоянии желудочного кислотообразования у больных ЯБДПК противоречивы, а возможные причины его развития до сих пор остаются не вполне выясненными.

Полученные нами данные свидетельствуют, что большинство пациентов дуоденальной язвой имеют высокие показатели желудочного кислотообразования как в базальный, так и стимулированный период секреции. Исключением являются лица мускульного соматотипа. Вместе с тем, интенсивность продукции соляной кислоты в большей степени зависит от индивидуально-типологических особенностей пациентов.

Так сравнительные данные аспирационного гистаминового теста показали, что в грудном и неопределенном соматотипах базальная кислотопро-дукция незначительно превышала норму (6,55+0,55 мэкв/час и 5,83±1,03 мэкв/час), в мускульном - соответствовала нормальным значениям (4,86±0,95 мэкв/час), в брюшном - регистрировалась выраженная базальная гиперсекреция (7,5 8± 1,3 5 мэкв/час). Величина БПК в грудном и брюшном соматотипе была достоверно большей по сравнению с мускульным (Р<0,05) и не отличалась от таковой в неопределенном.

Стимулированная гистамином секреция желудка во всех анализируемых группах значительно превышала нормальные показатели и была достоверно большей в брюшном соматотипе (24,05±1,74 мэкв/час, Р<0,05).

Следует отметить, что средние показатели субмаксимального гистаминового теста в брюшном соматотипе превышали нормативные пределы, выработанные для максимального гистаминового теста Кея, что считается прогностически неблагоприятным признаком в плане развития осложнений заболевания и эффективности проводимой терапии. Последнее было подтверждено нашими данными в дальнейшем. В отношении влияния высоких показателей желудочной секреции на частоту осложнений ЯБ мы согласны с мнением исследователей, считающих, что высокая кислотопродукция не увеличивает частоту осложнений заболевания (В.Г.Смагин с соавт.,1979;

В.1.Нн-5сЬо\у112 е1 а1, 1982). Так в брюшном соматотипе, пациенты которого имели самые высокие показатели кислой продукции желудка, зарегистрирован самый низкий процент осложненных форм ЯБ. Объяснение данному факту мы видим в соответствующих агрессивным факторам особенностях защиты СОЖ.

Для оценки естественного суточного и индивидуального ритма интра-гастральной кислотности был проведен суточный мониторинг интрагаст-ральной рН, результаты которого позволили установить, что для большинства обследованных независимо от их конституциональной принадлежности характерен циркадный суточный ритм желудочной секреции, присущий "здоровым людям", с максимумом кислотообразования в ночное время (в период с 2400 до 400 часов) и снижением его интенсивности в утренние часы.

В то же время удалось выявить индивидуально-типологические особенности кислотопродукции желудка обследованных (рис. 1).

8.00

20.00

24.00

4.00

8.00

время суток

*р<0,05 в сравнении со здоровыми лицами; +Р<0,05 в сравнении с брюшным соматотипом

Рисунок 1. Суточный ритм желудочного кислотообразования в анализируемых группах и у здоровых лиц по данным СМИрН

Так в грудном, брюшном и неопределенном соматотипах во все временные периоды, за исключением пищеварительного, отмечался более высокий уровень желудочной секреции по сравнению со здоровыми лицами и пациентами мускульного соматотипа (Р<0,05 во всех случаях). В мускульном соматотипе, за исключением ночного периода, интенсивность кислотообразования

не отличалось от таковой у здоровых лиц (Р<0,05). В ночные часы, и особенно в период с 2400 до 400 часов, секреция кислой продукции у основного числа представителей всех конституциональных групп, включая лиц мускульного соматотипа, была значимо больше нормальных показателей (Р<0,05). Наши результаты подтверждают мнение авторов, считающих, что ночная ки-слотопродукция обладает наибольшим ульцерогенным влиянием (Е.С.Рысс, 1995; А.В.Яковенко, 1995).

При изучении и сопоставлении показателей рН с учетом конституциональной дифференцировки установлено, что лица брюшного соматотипа имеют достоверно большую интенсивность кислотообразования в период с 2400 до 400 часов (48,8816,64 ммоль/л, Р<0,05), лица мускульного - наименьшую в течение суток, дня и в межпищеварительный период (Р<0,05).

В качестве основных потенциальных факторов гиперсекреции соляной кислоты у больных ЯБДПК приводятся гипергастринемия (D.Gillen et al., 1995; 1998) как результат влияния Н.р. и редко гиперплазии G-клеток (Л.И.Аруин с соавт.,1998), париетальноклеточная гиперплазия (А.А.Фишер, М.М.Лазарева, 1979; Е.И.Ткаченко с соавт., 1995), повышенная чувствительность париетальных клеток к действию гастрина (М. Valenzuela et al., 1996; J.Calam et al., 1997). Между тем данные литературы о содержании гастрина в сыворотке крови, париетальных и G- клеток в железах СОЖ у больных ЯБ ДПК противоречивы.

Для определения уровня гастринемии, характерного для пациентов с дуоденальной язвой, уточнения возможных причин гипергастринемии (влияние Н.р. или конституционально обусловленные) мы сравнили концентрацию базального и стимулированного пищей гастрина в сыворотке крови у 121 мужчины различной конституциональной принадлежности с ЯБДПК, имеющих практически одинаковую степень контаминации СОЖ Н.р. с результатами аналогичного обследования 20 здоровых Н.р .-негативных мужчин.

Установлено, что у больных дуоденальной Н.р.-ассоциированной язвой всех конституциональных групп, за исключением лиц брюшного соматотипа, уровень базального гастрина крови был практически равен таковому у здоровых Н.р.-негативных лиц (рис. 2). У большинства пациентов брюшного соматотипа концентрация базального гастрина была значимо большей по сравнению не только со здоровыми лицами, но и пациентами грудного, мускульного и неопределенного соматотипов (91,7±б,49 мкЕд/мл, Р<0,05). Выброс гастрина в кровь в ответ на пищевую стимуляцию у подавляющего большинства обследуемых, за исключением лиц мускульного соматотипа, был неадекватным, продолжительным по времени и к концу исследования никогда не возвращался к исходным значениям. Так у здоровых лиц уровень стимулированного гастрина превышал базальные показатели на 30,3%, у лиц грудного соматотипа - на 85,1%, мускульного - на 30,8%, брюшного - на 72,5%, неопределенного - на 72,7%. Вместе с тем, во все временные периоды исследования (10, 30 минут, 1,5 часа) достоверно большая концентрация

грация стимулированного гастрина определялась в брюшном соматотипе (Р<0,05). В мускульном соматотипе степень повышения гастрина в ответ на пищевую стимуляцию была достоверно меньшей по сравнению с другими конституциональными группами (за исключением неопределенного сомато-типа), практически идентичной здоровым лицам и достоверно не отличалась от таковой в неопределенном соматотипе (Р>0,05).

■♦""здоровые Я*грудной мускульный брюшной Ж неопределенный

60 45*

' тЗазальный через 10 минут через 30 минут через 1,5 часа периоды исследования

*Р<0,05 в сравнении с брюшным соматотипом +['<0,05 в сравнении с контролем

Рисунок 2. Динамика уровня сывороточного гастрина в анализируемых группах и у здоровых лиц

Таким образом, можно предположить, что базальный уровень гастрина в сыворотке крови и степень его повышения в ответ на пищевую стимуляцию у пациентов с ЯБДПК является скорее констититуционально обусловленным фактором, нежели результатом влияния Н.р.

Анализ структурных компонентов СОЖ показал (табл.1), что характерной особенностью представителей грудного соматотипа является гиперплазия главных клеток, брюшного соматотипа - париетальноклеточная гиперплазия и гиперплазия в-клеток, неопределенного - гипоплазия в-клеток. Количество главных клеток в фундальных железах в других конституциональных группах соответствовало нормальным значениям и было достоверно меньшим по сравнению с грудным соматотипом (Р<0,05). Число обкла-дочных клеток в грудном соматотипе соответствовало норме, в мускульном

Сравнительные данные морфометрического исследования СОЖ молодых мужчин дуоденальной Н.р,-ассоциированной язвой с различным типом конституции, %, М+гп

№ п/ п Морфологические показатели Фундальный отдел желудка Антральный отдел желудка

Соматотип СЭЖ СЭЖ

Гк Ок в-к Гк Ок Дк

1. Грудной п=30 47,42 ±2,8 21,82 ±2,99 28,98+4,1 - 2,5 ±0,65 98,96 ±1,48

2. Мускульный п=31 38,7 ±2,99 24,96 ±2,58 23,1+3,1 - - 100

3. Брюшной п=28 37,22 ±2,97 35,83 ±2,35 38,65+2,1 - 7,71 ±0,82 92,25 ±1,96

4. Неопределенный п=20 38,18 ±2,49 26,81 ±2,13 20,34+3,0 - 4,1 ±0,48 96,2 ±1,55

5. Достоверность различий, Р Р1-2<0,05, Р 1-3 <0,05, Р1-4<0,05 Р1-3 <0,001, Р2-3<0,01, Р4-3<0,01 Р1-3 <0,05, Р2-3<0,05, Р4-3<0,05 Р1-3<0,01, РЗ-4<0,01

Примечание: сравнение групп производилось с использованием критерия Вилкоксона-Мана-Уитни,

СЭЖ - секретирующие элементы желез; Гк - главные клетки; Ок - обкладочные клетки, гастринпродуцирующие О-клетки (в мм^

и неопределенном незначительно превышало нормальные значения. Брюшной соматотип по количеству обкладочных клеток в СО фундального отдела значимо превосходил все другие анализируемые группы (Р<0,01). В грудном соматотипе число G-клеток практически соответствовало норме (Р>0,05), в мускульном - было незначительно сниженным, в неопределенном - определялась гипоплазия (Р<0,05). Следует отметить, что важным дополнительным критерием оценки структурных компонентов фундальных желез является соотношение главных и обкладочных клеток. Так, если в норме соотношение главных и обкладочных клеток равняется в среднем 1,6:1, то у лиц грудного соматотипа - 2,2:1, брюшного - 1,04:1. У лиц мускульного и неопределенного соматотипов при увеличении количества обкладочных клеток соотношение высокодифференцированных элементов фундальных желез оставалось соответствующим норме (1,6:1 и 1,5:1).

Результаты гистологического изучения бисптатов СО ДПК показали, что независимо от конституциональной принадлежности больных в 100% случаев ЯБ ДПК в молодом возрасте сопутствует хронический дуоденит (ХД) I или II степени по R. Whitehead. ХД I степени характеризовался относительной сохранностью поверхностного эпителия ворсинок собственного слоя и преобладанием в инфильтратах плазматических клеток.

У большинства больных ХД II степени проявлялся дистрофическими изменениями поверхностного эпителия, укорочением и деформацией ворсинок, преобладанием в инфильтрате лимфоцитов.

Желудочная метаплазия встречалась с практически одинаковой частотой у 43,75% (грудной соматотип) - 46,81% (брюшной) больных (Р>0,05) в анализируемых группах.

Вместе с тем, очаговая гиперплазия бруннеровых желез и бокаловидных клеток в проксимальных отделах ДПК с достоверно большей частотой зарегистрирована в грудном и брюшном соматотипах (43,43% и 42,86%) по сравнению с мускульным и неопределенным (Р>0,05). В мускульном соматотипе ГБЖ и ГБК не определялась, в неопределенном - наблюдалась в 10% и 5% случаев соответственно.

Гиперплазия БК проявлялась плотным расположением концевых отделов в собственном слое, почти полностью замещавших базальную часть СО, оттесняя кверху крипты. При этом цитоплазма секретирующих клеток была интенсивно насыщена ШИК - положительными гранулами.

Принято считать, что бруннеровы железы локализуются только в под-слизистом слое ДПК. Однако это положение справедливо для дистальной ее части. В СО проксимальных отделов органа бруннеровы железы могут встречаться и в норме (Л.И.Аруин с соавт., 1998), Гиперплазию БЖ и бокаловидных клеток принято расценивать как выражение адаптации к гиперсекреции НС1, что связано с функциональными особенностями желез, вырабатывающих не только бикарбонаты, но и урогастрон (J.Fuse et al.,1990).

Таким образом, по степени выраженности, форме ХД, частоте желудочной метаплазии пациенты ЯБ ДПК различных соматотипов не различа-

лись. Гиперплазия бруннеровых желез и бокаловидных клеток с достоверно большей частотой регистрировалась в грудном и брюшном соматотипе.

Если суммировать данные комплексного изучения гиперсекреторного синдрома, а также данные литературы, то можно выделить следующие его особенности и возможные причины развития для пациентов с различным типом конституции, страдающих ЯДПК, ассоциированной с Н.р.:

1. Для лиц грудного соматотипа характерна умеренно выраженная гиперпродукция соляной кислоты в базальный период, значительно выраженная - в стимулированный и ночной (в период с 24й до 4й2 часов), нормальное содержание базального гастрина в сыворотке крови и неадекватный его выброс на пищевую стимуляцию при неизмененном количестве париетальных и в-клеток клеток в железах СОЖ. Таким образом, гиперсекреторный синдром у пациентов данной группы в базальный и ночной периоды может быть связан с повышенной реактивностью париетальных клеток и стимулирующим влиянием вагуса, в стимулированный период - с гипергастринемией.

2. Для лиц мускульного соматотипа характерны нормальный уровень кислотопродукции в базальный период, значительное повышение - в стимулированный и ночной, неизмененный уровень базального и стимулированного гастрина сыворотки крови, незначительное увеличение количества париетальных клеток и уменьшение б-клеток в СОЖ. Повышенный выброс соляной кислоты в ответ на медикаментозную стимуляцию в данном случае может быть связан с повышенной чувствительностью париетальных клеток к действию гастрина, а в ночной - со стимулирующим влиянием вагуса.

3. Лица брюшного соматотипа выделялись среди других конституциональных групп выраженной гиперсекрецией соляной кислоты в базальный, стимулированный и ночной периоды, высоким уровнем базального и стимулированного пищей гастрина, париетальноклеточной гиперплазией и гиперплазией О-клеток. Таким образом, у лиц брюшного соматотипа в основе гиперсекреторного синдрома лежит абсолютное увеличение париетальных и О-клеток.

4. Для лиц неопределенного соматотипа типичным было незначительное повышение желудочной секреции в базальный период, выраженная гиперсекреция - в стимулированный и ночной, неизмененная концентрация базального гастрина в сыворотке крови, его неадекватный выброс в ответ на пищевую стимуляцию, незначительное увеличение количества париетальных клеток и гипоплазия в-клеток в СОЖ. Гиперсекреция в базальный период у пациентов данного соматотипа может быть обусловлена увеличением количества париетальных клеток, в стимулированный - гипергастринемией. Отличительной особенностью лиц неопределенного соматотипа является гипоплазия О-клеток в СО антрального отдела и, несмотря на это, нормальное содержание гастрина в сыворотке крови в базальный и гипергастринемия в стимулированный периоды. Подобная диссоциация может быть следствием компенсаторной гиперфункции О-клеток.

Изучение моторной функции желудка натощак и после стандартного завтрака показало, что у подавляющего большинства обследованных отмечался аритмический гиперкинез с деформацией зубцов ЭГТ. Считается, что такая хаотичная моторика является причиной ускоренной эвакуации желудочного содержимого в ДИК, По значениям среднего биопотенциала (Аср) биоэлектрическая активность желудка у большинства пациентов дуоденальной язвой, не зависимо от конституциональной принадлежности соответствовала гиперкинетической.

После стандартного завтрака во всех конституциональных группах, за исключением брюшного соматотипа, высокочастотные характеристики изменились незначительно: Аср в мускульном соматотипе составила 0,43±0,03 Мв, в грудном и неопределенном - 0,44±0,03 Мв (Р>0,05). В брюшном соматотипе прием пищи способствовал появлению необычно оживленной хаотичной моторики: F увеличился по сравнению с исходными с 2,94±0,14 имп/мин до 3,84±0,07 имп/мин (Р<0,05), Аср - с 0,45±0,03 Мв до 0,84+0,07 Мв (Р<0,01). В стимулированный период величина F и Аср была достоверно выше в брюшном соматотипе по сравнению с другими конституциональными группами (Р<0,01). Величина среднего биопотенциала во всех соматоти-пах коррелировала со степенью обсемененности СО антрального отдела Н.р. (г=0,7648 - 0,6792, Р<0,001 - 0,05) и дебит-час HCl (г=0,639б - 0,8363, Р<0,01, <0,001).

Эффективность различных вариантов антисекреторной и антихе-ликобактерной терапии у пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от типа физической конституции

Одним из важных подходов к профилактике нежелательных изменений в состоянии человека является индивидуализация всех медицинских мероприятий, опирающаяся на всестороннюю оценку типа конституции (А.И.Клиорин, В.П.Чтецов, 1979).

Если взять за основу определение конституции как генетически детерминированного способа реагирования в ответ на внешние и внутренние изменения, следует предположить, что эффективность различных схем антисекреторной терапии может зависеть от индивидуально-типологических особенностей организма.

Анализ кислотодепрессивного действия 40 мг фамотидина или 40 мг омепразола, показал, что первый эффективен только у пациентов мускульного соматотипа, где pH выше 3,0 регистрировался 70,26±3,16% времени суток (16,3±1,5 часа). В неопределенном соматотипе фамотидин был менее эффективным: адекватное снижение интенсивности желудочного кислотообразо-вания регистрировалось 63,41±4,12% времени суток. В грудном, и особенно брюшном, соматотипах стандартная доза препарата была неэффективной: продолжительность суточного времени с pH > 3,0 составила 45,83±4,42% и

31,46±3,5% соответственно. Достоверность различий определена между мускульным соматотипом и всеми другими анализируемыми группами, между неопределенным и грудным, неопределенным и брюшным соматотипами (Р<0,001).

Кислотоингибируюпций эффект 40 мг/сут омепразола оказался достоверно более глубоким и продолжительным во всех конституциональных группах (от 69,7+3,18% до 75,8612,64% времени суток, Р> 0,05), за исключением мускульного соматотипа, в котором он был практически равен по силе кислотоблокирования действию фамотидина (70,26±3,16% и 75,86+ 2,64%, Р > 0,05).

Учитывая, что ингибирующий эффект однократного приема 40 мг фамотидина не длился 75-100% времени суток ни в одной из анализируемых групп, а доза 40 мг омепразола была недостаточна для адекватного снижения желудочной секреции у лиц брюшного соматотипа, был оценен эффект действия 80 мг фамотидина и 60 мг омепразола. Сравнительные данные результатов исследования показали, что высокие дозы фамотидина отличаются более продолжительным и выраженным кислотодепрессивным действием во всех конституциональных группах. У лиц мускульного соматотипа продолжительность эффективной депрессии на фоне высоких доз фамотидина составляла 92,3+2,46% времени суток (Р>0,001), в брюшном - 53,4+4,11% (Р>0,01), в неопределенном - 80,21+3,2% времени суток ( Р>0,01). Вместе с тем следует отметить, что несмотря на достоверное увеличение времени эффективной депрессии кислой продукции желудка, в 1руппах представителей грудного и брюшного соматотипов это увеличение никогда не достигало оптимальных 75-100%. Однократный прием 60 мг омепразола в группе лиц брюшного соматотипа был эффективнее стандартной дозы и способствовал удлинению адекватного снижения желудочного кислотообразования до 86,5+3,11% времени суток, Р<0,001.

Сравнительные данные клинической эффективности Н2-блокаторов гистамина и ингибиторов протонной помпы показали (табл. 2), что фамоти-дин сравнительно быстро, как и омепразол, купирует клинические проявления ЯБ только в мускульном соматотипе (3,52±0,62 дня против 2,39±0,54 дня, Р>0,05). В грудном соматотипе фамотидин купировал болевой и дис-пептический синдром за 5,38+0,63 дня, омепразол - за 2,3±0,54 (Р<0,05), в . брюшном - за 7,24+0,67 и 3,05±0,7 (Р<0,05) дня, в неопределенном - за 4,31 ±0,99 и 2,2±0,52 дня соответственно .

Подобная закономерность прослеживалась и по срокам рубцевания язвенного дефекта. Так, если через 2 недели лечения фамотидином в мускульном соматотипе зарубцевалось 78,57% язв (п=33), в грудном - 35,29% (п=12), в брюшном - 32% (п=8), в неопределенном - 61,54% (п=8), то терапия омеп-разолом способствовала эндоскопической ремиссии в эти сроки у 80,65%, 76,67% (Р<0,05), 68,18% (Р<0,05) и 77,78% больных соответственно. К 3 недельному сроку лечения омепразолом зарубцевалось 100% язв во всех кон -

Сравнительные данные клинической эффективности курсовой терапии фамотидином и омепразолом у мужчин с

Соматотип Препарат Сроки купирования болевого и диспептического синдромов, сутки Частота рубцевания язвенного дефекта %

2 недели 3 недели 4 недели

1. Грудной 1 .Фамотидин 5,3810,63, п=34 35,29, п=12 94,12, п=32 100, п=34

2.0мепразол 2,37+0,51, п=30 76,67, п=23 100, п=30 -

2. Мускульный 3.Фамотидин 3,52+0,62, п=42 78,57, п=33 100, п=42 -

4,Омепразол 2,39±0,54, п=31 80,65, п=25 100, п=31 -

3. Брюшной 5.Фамотидин 7,24±0,67, п=25 32, п=8 68, п=17 100, п=25

б.Омепразол 3,05±0,7, п=22 68,18, п=15 100, п=22 -

4. Неопределенный 7.Фамотидин 4,31±0,99,п=13 61,54, п=8 100, п=13 -

Б.Омепразол 2,2+0,52, п=9 77,78, п=7 100, п=9 -

Достоверность различий между | соматотипами, Р Р1-3, 1-5, 5-7<0,05 РЗ-5,1-2,5-6 <0,001 Р1-3,3-5<0,001 Р5-7, 5-6<0,05 Р1-2<0,01 Р1-5 <0,05 Р3-5<0,001 Р5-6<0,001 Р5-7<0,01

Примечание: сравнение между группами проводилось при помощи I критерия Стьюдента и стандартного % - теста

ституциональных группах. Терапия фамотидином через 3 недели привела к формированию рубца в мускульном и неопределенном соматотипах в 100% случаях, в грудном - в 94,12%, в брюшном - в 68% случаев (Р<0,05, <0,001).

Таким образом, сравнительная оценка эффективности базисной антисекреторной терапии молодых мужчин дуоденальной Н.р.-ассоциированной язвой показала, что лица различных конституциональных групп с различной степенью эффективности реагируют на стандартное лечение Н2-блокаторами гистамина и ИПП. Так пациенты мускульного и неопределенного соматоти-пов, несмотря на групповые различия в уровне желудочного кислотообразо-вания, стабильно положительно отвечали на терапию фамотидином и омеп-разолом. Напротив, лица грудного, и особенно брюшного, соматотипов достоверно лучше реагировали на терапию омепразола. По данным суточного мониторинга интрагастральной рН, данным динамического эндоскопического исследования для большинства пациентов этих групп фамотидин является малоэффективным средством, Различия в действии препаратов отчетливей видны через 2 недели терапии. Полученные данные согласуются с положением о том, что эффект Нг-блокаторов гистамина строго индивидуален. Это связано с тем, что у разных пациентов преобладает различный тип рецепции париетальных клеток - гистаминергический, холинергический, гастринерги-ческий или смешанный (Я.С.Циммерман, 2000). Можно предположить, что у лиц мускульного и неопределенного соматотипов. как раз- доминирующим является гистаминергический тип рецепции. Известно, что эффект ИПП не зависит от типа рецепции париетальных клеток, поэтому у преобладающего большинства больных различных конституциональных групп омепразол показал себя как высокоэффективное антисекреторное средство.

Анализ результатов эрадикационной терапии в общей группе без диф-ференцировки по соматотипам показал (табл. 3), что схема ТМФ была недостаточно надежна: уровень эрадикации Н.р. не достигал требуемых 80% и составил 70,37%. Однако если проанализировать результаты терапии данной схемой в группах, дифференцированных по соматотипической принадлежности пациентов, то становится очевидным насколько неоднородна эффективность эрадикации. Так в группе мускульного соматотипа схема ТМФ оказалась высокоэффективной (92,86%). Напротив, для лиц брюшного соматотипа сочетание препаратов схемы ТМФ было не столь удачным - положительные результаты зарегистрированы только у 45% больных. Эффективность данной схемы в грудном соматотипе составила 63,63%, в неопределенном - 72,72%.

Схема ТМО обладала большей эффективностью: в общей группе уровень эрадикации составил 82,80%. Однако разница в уровне эрадикации двумя схемами не достигала степени статистической значимости. В группах, дифференцированных по соматотипам, результаты схемы ТМО оказались следующими: в грудном соматотипе эрадикация достигнута у 85,71% больных, в мускульном - у 95,45%, в неопределенном - у 88,88%. в брюшном - у 61,11%.

Сравнительные результаты эффективности эрадикационной терапии в общей группе й в зависимости от конституциональной принадлежности пациентов ЯБ ДПК

СХЕМА ТМФ СХЕМА ТМО

№ п/п Соматотип Количество пролеченных Успешная эрадикация Количество пролеченных Успешная эрадикация

Абсол. число % Абсол. число %

1 Грудной 22 14 63,63 21 18 85,71

2 Мускульный 28 26 92 22 21 95,45

3 Брюшной 20 9 45 18 11 61,11

4 Неопределенный 11 8 72,72 9 8 88,88

6 Общая группа 81 57 70,37 70 58 82,86

Достоверность различий, Р Р2-3<0,001 Р1-2,2-4<0,01 Р1-3,3-4 <0,05 Р2-3<0,01 Р1-3<0,05

Примечание: сравнение групп производилось с использованием стандартного - теста

Таким образом, в настоящем исследовании продемонстрирована значительная неоднородность результатов эрадикационных схем, если в основе анализа лежит дифференциация данных в соответствии с индивидуально-типологическими особенностями пациентов - от 45% до 92,86% и от 61,11% до 95,45% (Р<0,001, <0,05). Только для лиц мускульного соматотипа обе схемы AXT оказались высокоэффективными (92,86% и 95,45%). Для пациентов грудного и неопределенного соматотипов достаточно успешной была схема ТМО. Большинство представителей брюшного соматотипа были рефрактерны к предложенным вариантам тройной AXT. В литературе имеется немного работ, где бы сравнивалась эффективность AXT схем на основе Нг . блокаторов гистаминовых рецепторов и ИПП. Тем не менее в существующих исследованиях отмечается, что если проводится 2 недельный курс AXT, то результаты эрадикации с использованием в схемах Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов в сравнении с ИПП достоверно не различаются. В 7-дневных схемах Нг-блокаторы уступают ИПП (В.А. Исаков, 2000). По полученным нами данным, если не ранжировать результаты по соматотипической принадлежности пациентов, то достоверных различий в проценте эрадикации при использовании различных групп антисекреторных препаратов в АХ-схемах не наблюдается.

Квадротерапия с включением де-нола, проведенная через 6-7 недель после неудачного лечения тройными схемами, оказалась высокоэффективной: уровень эрадикации в грудном соматотипе составил 91,67%, в брюшном 88,89%.

Отдаленные результаты эффективной и неудачной эрадикации через 1,5 года прослежены у 168 пациентов (табл. 4). Из них у 103 больных терапия была эффективной, у 65 - неудачной (контрольная группа).

Настоящее исследование дает еще одно доказательство тому, что в случае эффективной эрадикации независимо от индивидуально-типологических особенностей пациентов у подавляющего большинства обследованных регистрируется безрецидивное течение заболевания и в течение первых 1,5 лет не наблюдается осложнений (G.N.Tytgat, 1998; Т.Л.Лапина, В.Т.Ивашкин, 2001). Рецидив ЯБ зарегистрирован в эти сроки только у 3,33% лиц грудного соматотипа, у 2,33% - мускульного и у 6,25% - брюшного.

В случае неудачной эрадикации в грудном соматотипе рецидив Ж верифицирован в 68,18% случаев (п=15, Р<0,001), в мускульном - в 23,08% (п=6, Р<0,05), в неопределенном - в 33,33% (п=2, Р<0,001). Заслуживает внимание группа пациентов брюшного соматотипа, где рецидив заболевания зафиксирован в 100% случаев (n=l 1, Р<0,001).

Таким образом, больные различных конституциональных групп с различной степенью эффективности реагируют на идентичное лечение, а сома-тотип как интегральная макро-морфологическая характеристика индивида влияет на эффективность патогенетической антисекреторной и АХ - терапии у пациентов ЯБДПК, ассоциированной с Н.р.

Сравнительные данные отдаленных результатов (через 1,5 года) в случае эффективной и неудачной эрадикации Н.р. в анализируемых группах

№ п/г Соматотип Неудачная эрадикация (контрольная группа) Эффективная эрадикация

Результаты Количество обследованных Количество рецидивов % Количество обследованных Количество рецидивов %

1. Грудной 22 68,18 30 3,33

2. Мускульный 26 23,08 43 2,33

3. Брюшной И 100 16 6,25

4. Неопределенный 6 33,33 14 -

5. Достоверность различий, Р Р1-2.1-3 <0,01 Р2-3<0,001

Примечание: сравнения групп производилось с использованием стандартного х2 -теста.

Это доказывается высокой эффективностью Нг-блокаторов гистаминовых рецепторов и тройных 7-дневных схем антихеликобактерной терапии у пациентов мускульного соматотипа и отсутствием таковой у пациентов брюшного. Перспектива использования конституционального подхода в решении вопросов профилактики и терапии ЯБДПК связана с тем, что он позволяет на основе индивидуально-типологических особенностей пациентов составить представление о клиническом течении, прогнозе заболевания, реально приблизиться к индивидуализации медицинских мероприятий. Учитывая данные комплексного обследования, сравнительные данные различных вариантов терапии, разработаны схемы ведения больных ЯБДПК, ассоциированной с Н.Р., с учетом их соматотипической принадлежности (рис. 3-6).

Пролонгированный прием Нг-блокаторов гисгамина 2-3 года или терапия по требованию Иг-бдокаторами гистамина 2-4 года «

Эрадикация достигнута

Неудача

Язвенная болезнь ДПК

Определение индивидуальной чувствительности Н.р. к антибактериальным препаратам

дача

Н.р. - позитивная ЯБ ДПК

7-дневная квадротерапия на основе ИПП

Неу! 1ача

7 - дневная тройная схема АХТ на основе ИПП (40 мг/сут) + тетрациклин+ метронндазол

Эрадикация достигнута

/

Прием ИПП 56 недель

/

Диспансеризация

Рисунок 1. Схема

ведения больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.р., грудного соматотипа

Терапия Н:-блокаторами (по требованию) на 2-4 года

Эрадикация достигнута

Неудача

Определение индивидуальной чувствительности

Н.р.к антибактериальным препаратам

Язвенная болезнь ЛПК

7-дневная квадротерапня на основе ИПП

Неудача

Н.р. - позитивная ЯБДЩ

Эрадикация достигнута

Прием Нг-блокаторов (40 мг/сутки) 5-6 недель

7 - дневная тройная схема AXT на основе Нг-блокаторов (60 мг/сут) + тетрациклин и

метппииняшл

/

Диспансеризация

Рисунок 2. Схема ведения больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.р, мускульного соматотипа

Пролонгированный прием Нг-блокаторов гистамнна или ИПП в половинной суточной дозе на 2-3 года

Неудача

Эрадикация достигнута

Язвенная болезнь

дпк

Определение индивидуальной чувствительности Н.р. к антибактериальным препаратам

Н.р. - позитивная ЯБ ДПК

Неудача

7 - дневная КВАДРОТЕРАПИЯ (ИПП 60 мг/сут + де-

нол + 2 антибактериальных препарата

Прием ИПП (40мг/сут) 5-6

недель

Диспансеризация ФГС 1 раз в год с биопсией СО антрума (склонность к атрофии)

Рисунок 3. Схема ведения больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.р., брюшного соматотипа

Диспансеризация

Пролонгированный прием Нг-блокаторов гистамина 2-4 года. В весенне-оссшшй период + цитопрогекгоры (венгер) 4 недели (склонность к частым осложнениям)

Неудача

Язвенная болезнь ЛПК

Эрадикация достигнута

Определение индивидуальной чувствительности Н.р. к антибактериальным

препаратам /

Неудача

7-дневная квадротерапия на основе ИПП

Н.р. - позитивная ЯБ ДПК

Нсу^а

ИПП (40

мг/сут) 5-6 недель

7 - дневная тройная схема АХТ на основе ИПП (40 мг/сут) + тетрациклин + метронндазол

Диспансеризация

Рисунок 4. Схема ведения больных ЯБ ДПК, ассоциированной с Н.р, неопределенного соматотипа

ВЫВОДЫ:

1. Использование конституционального подхода в изучении ЯБ позволило выявить, что в рамках одной нозологии существует выраженная индивидуально-типологическая вариабельность морфо-функциональных показателей желудка, течения заболевания и результатов стандартной патогенетической терапии.

2. Соматотипическая идентификация мужчин показала, что в группе обследованных преобладали лица мускульного и грудного соматотипов (35, 4% и 31,07% соответственно) по сравнению с брюшным (22,82%) и неопределенным (10,68%).

3. Клиническая симптоматика ЯБДПК, ассоциированной с Н.р., в основном не зависит от типа физической конституции пациентов и проявляется в молодом возрасте ритмичным болевым синдромом и диспепти-ческими расстройствами. Исключением являются «ночные» боли и изжога, которые с достоверно большей частотой наблюдаются у пациентов брюшного соматотипа.

4. Клиническое течение ЯБДПК имеет конституционально обусловленные различия: у лиц брюшного соматотипа зарегистрирована диссоциация между частыми рецидивами заболевания (3 и более раз в год) и низким процентом осложнений (4,2%). Напротив, у лиц неопределенного соматотипа на фоне редкого рецидивирования ЯБ, короткого анамнеза (54,54% - язвы до 5 лет, из них в 27,27% - выявлены впервые) в 80% случаев рано формируется деформация луковицы ДПК, и в 22,7% случаев развиваются осложненные формы заболевания.

5. Особенностью структурно-функционального состояния СОЖ у лиц брюшного соматотипа является раннее развитие атрофии антрального отдела (50%), высокие показатели базального, стимулированного и ночного кислотообразования, обусловленные базадьной и стимулированной гипергастринемией. Представители мускульного соматотипа отличаются нормосекрецией соляной кислоты в базальный период, гиперсекрецией - в стимулированный и ночной, нормальным содержанием базального и стимулированного пищей гастрина в сыворотке крови.

6. Состояние моторной функции желудка в базальный и стимулированный пищей период не зависит от конституциональной принадлежности и проявляется у большинства пациентов с Н.р. - ассоциированной формой ЯБ, за исключением представителей брюшного соматотипа, аритмическим гиперкинезом. Лица брюшного соматотипа отличаются необычно высокими параметрами стимулированных электрогастро-грамм (Аср - 0,66±0,04 Мв, Амах - 0,84±0,07 Мв).

7. Отличительной особенностью количественного соотношения секрети-рующих элементов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в грудном соматотипе является гиперплазия главных, бо-

каловидных клеток и бруннеровых желез, в брюшном - гиперплазия обкладочных, G-, бокаловидных клеток и бруннеровых желез, в неопределенном - гипоплазия G-клеток.

8. Лида различных конституциональных групп с различной степенью эффективности реагируют на стандартное лечение антисекреторными препаратами: пациенты мускульного и неопределенного соматотипов стабильно положительно отвечают на терапию Н2-блокаторами гиста-мина и ИПП; лица грудного и брюшного соматотипа достоверно лучше реагируют на терапию ИПП. Для большинства пациентов данных конституциональных групп прием Нг-блокаторов гистамина в стандартной и высокой дозе является малоэффективным.

9. Тройные 7- дневные эрадикационные схемы (тетрациклин + метрони-дазол) на основе Н2-блокаторов гистамина или ИПП являются высокоэффективными для пациентов мускульного соматотипа (92%, 95,45%); для пациентов неопределенного и грудного соматотипов успешны тройные схемы на основе ИПП (88,88% - 85,71%); пациенты брюшного соматотипа с высоким процентом эрадикации отвечают на квадротерапию (88,89%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При назначении патогенетической терапии больным дуоденальной Н.р. - ассоциированной язвой следует учитывать их тип физической конституции.

2. Лицам мускульного соматотипа для эффективного купирования болевого и диспептического синдрома достаточно назначения препаратов из группы Н2-блокаторов гистамина. В качестве антихеликобактерной терапии с 95%-ным эффектом могут быть использованы тройные 7-дневные схемы AXT (тетрациклин 2000 мг/сут + метронидазол 1000 мг/сут) на основе Нг-блокаторов гистамина или ИПП в стандартной дозе (40 мг/сут).

3. Представители брюшного соматотипа являются самыми трудными пациентами в плане подбора адекватной терапии. Если эрадикационное лечение оказалось неудачным, то в 100% случаев в течение года у них развивается рецидив заболевания, в 50% случаев - ранняя атрофия и кишечная метаплазия СО антрального отдела. Поэтому диспансерные мероприятия должны включать обязательные динамические ФГС-исследования с биопсией СОЖ. В случае неудачной эрадикации Н.р. необходимо определение индивидуальной чувствительности бактерии к лекарственным средствам.

4. Наиболее эффективными антисекреторными препаратами для лиц брюшного соматотипа являются ИПП (омепразол и др.), которые следует назначать в высоких дозах (60 мг/сут), а эрадикационное лечение

лучше начинать с квадротерапии (на основе ИПП), включающей препараты висмута.

5. Пациентам грудного и неопределенного соматотипов в качестве антисекреторных средств лучше использовать ИПП, в качестве антихели-кобактерной терапии - 7-дневные тройные схемы AXT на основе ИПП. В случае неудачной эрадикации пациентам неопределенного сомато-типа настоятельно рекомендуется пролонгированный прием Н2-блокаторов гистамина или ИПП из-за склонности лиц данного сомато-типа к частому развитию осложненных форм ЯБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Конституциональные проявления язвенной болезни // Рос. журн гастроэн-терол., гепатол., колопроктол.: Матер, конф. - СПб, 1995. - С.168. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская, В.О. Тимошенко.

2. Constitutional features of clinical-endoscopes and morfofuntional picture of chronic gastritis // The Tired International Symposium. Japan-Russia. - Osaka, 1995. - C.36. With: V.O.Timoshenko, N.N. Nicolaeva, L.Y.Nicolaeva, A.V.Ougolcov.

3. Кислотопродуцирующая функция желудка у больных дуоденальной язвой с различными соматотипами // Сб. науч. работ, посвященный 35-летию ФУВ КрасГМА. - Красноярск, 1996. - С.76-77. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В.Николаева.

4. Возможности использования антропологического подхода к диагностике и лечению заболеваний пищеварительного тракта // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии. - Томск, 1996. - С.76-78. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская.

5. Особенности течения дуоденальных язв у мужчин с различным типом конституции // Рос. журн. гастроэнтерологии., гепатологии, колопрокто-логии: Матер, второй Рос. гастроэнтерол. недели. - Москва, 1996. - Т. VI, №4. - С.57. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская.

6. Клинико-функциональные особенности дуоденальной язвы у мужчин // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: Тез. докл. - Красноярск, 1997. - С145-146. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Е.П. Шарайкина, С.Ю. Журавлева.

7. Зависимость течения дуоденальной язвы у мужчин молодого возраста от соматотипа // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии: Матер, второй Рос. гастроэнтерол. недели. - Москва, 1997. - №5. -С.43-44. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская.

8. Конституциональный подход к лечению заболеваний органов пищеварения // Тез. юбилейной науч.- практич. конф., посвященной 40-летию ГКБ №20. - Красноярск, 1998. - С.26-28. Соавт.: Л.В. Николаева, H.H. Нико-

лаева, H.B. Топольская, O.A. Байкова, B.B. Ивина, К.Э. Мухсиев, И.С. Тимошенко.

9. Противоязвенная терапия в зависимости от кнслотопродуцирующей функции желудка у больных дуоденальной язвой с различными соматоти-пами // V Всерос. национальный конгресс "Человек и лекарство". - Москва, 1998. -С.154. Соавт.: H.H. Николаева, JI.B. Николаева.

10. Морфологические особенности строения слизистой оболочки желудка у мужчин дуоденальной язвой с различными соматотипами // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Матер, четвертой Рос. гастроэнтерол. недели. - Москва, 1998. - Т. VIII. - С. Соавт.: В.Г. Николаев, К.Э. Мухсиев.

11. Конституциональная характеристика мужчин, страдающих ЯБ ДНК // Рос. морфол. ведомости. - 2000. - №1-2. - С.226-227. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская.

12. Особенности кнслотопродуцирующей функции желудка у мужчин дуоденальной язвой с различными соматотипами // Науч. ведомости БГУ: Матер, третьего Междунар. конгресса по интегративной антропологии. - Белгород, 2000. - №2 (11). - С37-38. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, М.В. Песегова.

13. Влияние конституциональных половозрастных факторов на особенности течения хронического проктосигмоидита и язвенной болезни // Рос. морфол. ведомости. - 2000. - №1-2. - С.227-229. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская.

14. Антисекреторная терапия дуоденальных язв у мужчин с различным типом конституции Л Сибир. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. -

2000. - №10, 11. - С23-24. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, М.В. Песегова, К.Э. Мухсиев.

15. Сравнительная оценка схем анихеликобактерной терапии у пациентов дуоденальной хеликобактерпилори-ассоциированной язвой с различным типом конституции / Красноярск, мед. академия. - Красноярск,

2001. - 9с. - Депонировано в Гос. Центральной научной мед. библиотеке 03.10.2001, Д-26892. Соавт.: H.H. Николаева, Л.В. Николаева, М.В. Песегова.

16. Состояние кислоторегулирующих факторов желудка у больных дуоденальной хеликобактерпилори-ассоциированной язвой с различным типом конституции / Красноярск, мед. академия. - Красноярск, 2001. -12с. - Депонировано в Гос. Центральной науч. мед. библиотеке 03.10.2001, Д-26894. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

17. Состояние моторики и секреции желудка при хроническом хеликобак-терпилори-ассоциированном гастрите у мужчин различных типов конституции, страдающих дуоденальной язвой / Красноярск, мед. академия. - Красноярск, 2001. - Юс. - Депонировано в Гос. Центральной на-

уч. мед. библиотеке 03.10.2001, Д-26895. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

18. Результаты лечения блокаторами Нг-гистаминовых рецепторов и бло-каторами протонно-помпового насоса больных дуоденальной хелико-бактерпилори-ассоциированной язвой при различных типах конституции / Красноярск, мед. академия. - Красноярск, 2001. - 9с. - Депонировано в Гос. Центральной науч. мед. библиотеке 03.10.2001, Д-26896. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

19. Соматотип как фактор, определяющий эффективность эрадикационной терапии у больных дуоденальной язвой // Актуальные вопросы интегра-тивной антропологии: Матер, конф. - Красноярск, 2001. - С88-90.

20. Сравнительная эффективность различных схем эрадикационной терапии у мужчин с хеликобактерпилори-ассоциированной дуоденальной язвой с различным типом конституции // Сибир. журн. гастроэнтерологии и гепатологии. - 2001. - № 13. - С.140-141. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, JI.B. Николаева.

21. Особенности моторной функции желудка при хроническом хелико-бактерпилори-ассоциированном гастрите с дуоденальной язвой у мужчин с различным типом конституции // Сибир. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2001. - №13. - С.184-185. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

22. Сравнительная эффективность фамотидина и омепразола у мужчин дуоденальной язвой с различным типом конституции // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологиии, колопроктологии: Материалы седьмой Рос. гастроэнтерол. недели. - Москва, 2001. - T.XI, №5. - С.22. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

23. Содержание гастрина сыворотки крови у больных хеликобактерпило-ри-ассоциированной дуоденальной язвой с различным типом конституции // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001. - T.XI, №5. - С.22. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

24. Влияние омепразола и фамотидина на сроки рубцевания язвенных дефектов у больных дуоденальной хеликобактерпилори-ассоциированной язвой с различными соматотипами // Актуальные вопросы интегратив-ной антропологии. - Красноярск, 2001. - С86-88. Соавт.: H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева, Н.В. Топольская.

25. Конституциональное обоснование выбора патогенетической терапии у больных дуоденальной язвой // Актуальные вопросы интегративной антропологии. - Красноярск, 2001. - С90-93.

26. Конституциональный подход к назначению различных схем антихели-кобактерной терапии у больных дуоденальной хеликобактерпилори-ассоциированной язвой // Сибир. кардиология. Лекции и тез. докл. IV Сибирской конференции кардиологов, - Красноярск, 2001. - С.298-299. Соавт.: В.Г. Николаев, H.H. Николаева, М.В. Песегова.

27. Факторы, влияющие на уровень сывороточного гастрина у больных дуоденальной хеликобактерпилори-ассоциированной язвой с различным типом конституции // Сибир. кардиология. Лекции и тез. докл. IV Сибир.конф. кардиологов. - Красноярск, 2001. - С.297-298. Соавт.: В.Г. Николаев, H.H. Николаева, М.В. Песегова.

28. Конституциональные аспекты антисекреторной терапии больных дуоденальной Н.р.-ассоциированной язвой // Сибир. мед. журн. - 2002. - №1 -С.46-49. Соавт. H.H. Николаева, М.В. Песегова, Л.В. Николаева.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AXT - антихеликобактерная терапия Аср - средняя амплитуда биопотенциалов Атах - максимальная амплитуда биопотенциалов Amin - минимальная амплитуда биопотенциалов БЖ - бруннеровские железы БПК — базальный показатель кислотопродукции Гб - гастрин базальный ГК - главные клетки Гс - гастрин стимулированный ДК - добавочные клетки ДПК - двенадцатиперстная кишка ЖМ — желудочная метаплазия ИПП - ингибиторы протонной помпы МПК - максимальная кислотная продукция желудка М - среднее арифметическое значение показателей НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты OK - обкладочные клетки ПЖ — площадь желез ПСП - площадь собственной пластинки ПЦР - полимеразная цепная реакция СМИрН - суточный мониторинг интрагастральной pH СО - слизистая оболочка

СО ДПК - слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ТМО - тетрациклин, метронидазол, омепразол

ТМФ - тетрациклин, метронидазол, фамотидин

ФГС - фиброгастроскопия

ХД - хронический дуоденит

ХГ - хронический гастрит

ЭГГ - электрогастрография

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБ ДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Vc - часовое напряжение желудочного сока в базальный период

V6 - часовое напряжение желудочного сока в стимулированный период

Н.р. - Helicobacter pylori

HCL - соляная кислота

m - стандартная ошибка средней

р - коэффициент достоверности

г - коэффициент линейной корреляции

F - частота перистальтики желудка