Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Консервативные методы коррекции статических деформаций позвоночника у детей и подростков и их эффективность

На правах рукописи

Фёдорова Светлана Андреевна

КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ СТАТИЧЕСКИХ

ДЕФОРМАЦИЙ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ИХ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

14 00 22 - травматология и ортопедия

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003069939

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росздрава»

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Малахов Олег Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Цыкупов Михаил Борисович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Орлецкий Анатолий Корнеевич Доктор медицинских наук, профессор Поляков Сергей Дмитриевич

Ведущее учреждение

Московская медицинская академия им ИМ Сеченова

Защита диссертации состоится « 2007 года

в часов на заседании диссертационного совета К 208 112 01 в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им Н Н Приорова Росздрава» по адресу 127299, г Москва, ул Приорова, 10 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Автореферат разослан « 20» РЩ/!Л 2007г Ученый секретарь

диссертационного совета Родионова С С

Актуальность проблемы

Статические деформации позвоночника выявляются в среднем у 23,2% обследованных детей и подростков (Казьмин А И, Кон И И, Беленький В Е, 1981, Малахов О А, 2003, Дудин M Г, 2003, Поздникин Ю И, 2004, Chenet F, Labelle H, 2004), согласно опубликованным данным Дефекты развития, а также деформации позвоночника, в основе которых чаще всего лежит торсия (скручивание) позвонков, почти всегда сочетаются с деформациями грудной клетки, что приводит к серьезным функциональным и косметическим проблемам (Ветрилэ С.Т, Кулешов А А, 2005)

В комплекс реабилитационных мероприятий при статических деформациях позвоночника включают лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерашпо, физиотерапию, ортопедический режим (Цыкунов M Б, Каптелин А Ф, 1997) Многие авторы акцентируют внимание на необходимости следить за дозированием нагрузки с определением ее максимально допустимого предела и минимального порогового уровня, который оказывает тренирующий эффект (Рунова M А, Поляев Б А, 2003, Епифанов В А, 2004, и др )

При анализе как ближайших, так и отдаленных результатов лечения при сколиозе часто используется методика Саньяра, в которой учитываются отсутствие прогрессирования, те стабилизация деформации (изменение искривления на рентгенограмме по Коббу в пределах 5°), прогрессирование (увеличение кривизны более чем на 5°), улучшение (уменьшение дуги прогрессирования больше чем на 5°)

Комплексная оценка, предложенная M А Садовым в 1987г, применима лишь при тяжелых формах сколиоза, требующих хирургического лечения Метод Харринггона - определение «зоны стабильности», расположенной между двумя перпендикулярами, восстановленными через корни дуг Lv к линии, соединяющей крылья подвздошных костей, (если большая часть вершинного позвонка поясничной дуги находилась внутри

этой зоны, деформация считалась стабильной, если вне ее -прогрессирующей), сегодня имеет лишь историческое значение

В последние годы появились отечественные разработки для проведения топографического и фотометрического обследования (Цыкунов М Б, Поляев Б А, Малахов О А, 2004, и др ) Судить о нарушениях осанки позволяют взаиморасположение выставленных на спине пациента точек, расстояний и углов между ними При этом применяются разные методики одни авторы (Садовой МА, 1994, Садовая ТА, 1997) оценивают искривление позвоночника и асимметрию положения пояса верхних конечностей после фотографирования, другие рекомендуют нанесение меток (маркировку) на костные ориентиры спины пациента до фотографирования Используются различные методики при оценке ротационных изменений позвонков

Таким образом, в настоящее время не существует комплексной оценки функционального статуса детей со статическими деформациями позвоночника Обычно используются методы объективного исследования, сопряженные с лучевой нагрузкой на организм ребенка Не изучены сравнительная эффективность рентгенографии и топографической фотометрии при деформациях позвоночника и возможность применения фотометрического метода для оценки динамики реабилитационного процесса

Цель исследования - улучшение функциональных результатов при применении консервативных методов коррекции статических деформаций позвоночника за счет более точной их диагностики и проведения комплекса адекватных реабилитационных мероприятий Задачи исследования

1 Разработка методики комплексной оценки функционального статуса детей и подростков при статических деформациях позвоночника

2 Составление алгоритма реабилитационных действий в соответствии с выявленными структурными и функциональными нарушениями

3 Оценка эффективности программы реабилитации при статических деформациях позвоночника у детей и подростков в ближайшие и отдаленные сроки

Материалы и методы исследования

Обследованы 6709 детей и подростков У 113 пациентов с различными статическими деформациями позвоночника (сколиоз, кифоз, дефекты осанки) после клинического и объективного обследования методом топографической фотометрии проводилось углубленное клинико-рентгенологическое обследование в процессе реабилитации

В работе использовались клинические и лучевые методы исследования (в том числе рентгенография, компьютерная томография, топографическая фотометрия), полученные данные подвергались статистическому анализу

Положения, выносимые на защиту

1 Разработанная система оценки функционального статуса детей и подростков со статическими деформациями позвоночника, включающая анкетирование, функциональное тестирование, рентгенографию и топографическую фотометрию, позволяет наблюдать за динамикой реабилитационного процесса

2 Положительным результатом консервативного лечения статических деформаций позвоночника у детей и подростков можно считать коррекцию при функциональных деформациях и отсутствие прогрессирования - при структурных в результате использования адекватного комплекса реабилитационных мероприятий

Научная новизна

Впервые применена система комплексной оценки состояния опорно-двигательного аппарата при статических деформациях позвоночника у детей и подростков, включающая, кроме клинических и традиционных лучевых методов исследования, топографическую фотометрию, модифицированный опросник с оценкой функционального состояния позвоночника, что позволило определить степень компенсации функций до и после консервативной коррекции Впервые для выявления реабилитационного потенциала и прогнозирования течения деформации использованы функциональные тесты в сочетании с топографической фотометрией Доказано, что хорошим результатом можно считать удержание правильной осанки в течение 30с после двигательных заданий Выявлена высокая корреляция (г варьировал в диапазоне от 0,61 до 0,98) показателей, полученных с помощью топографической фотометрии и рентгенографии двух методов, что дает основания считать каждый из методов достаточно информативным для выявления как функциональных, так и структурных статических деформаций позвоночника, если они не относятся к шейному отделу Показано, что лечебная гимнастика должна быть строго дифференцированной, с учетом типа нарушения осанки или характера структурной деформации позвоночника Положительным результатом лечения следует считать достижение коррекции при функциональных деформациях позвоночника и отсутствии прогрессирования при структурных

Практическая ценность

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий контролировать динамику реабилитационного процесса Предложенная система оценки с использованием модифицированного опросника, рентгенографии,

топографической фотометрии дает объективное представление об эффективности проводимых мероприятий

Применены способы оценки состояния позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях методом топографической фотометрии с предварительным нанесением маркировки на костные ориентиры спины пациента, что увеличивает точность исследования Отсутствие лучевой нагрузки на организм ребенка при выполнении топографической фотометрии дает возможность применять этот метод для скрининга и выявления деформации позвоночника на стадии ранних, функциональных изменений, а также для контроля при проведении лечения Краткое описание метода топографической фотометрии с приведением наблюдений из практики поможет врачам разного профиля (неврологам, ортопедам, физиотерапевтам, мануальным терапевтам) самостоятельно трактовать результаты обследования с оценкой имеющихся нарушений

Выявлена положительная корреляция между рентгенологическими и фотометрическими данными, что дает возможность при оценке конкретных показателей сочетать разные методы или выбирать наиболее информативный

Изучена структура заболеваемости на большой группе пациентов со статическими деформациями позвоночника Данные о распределении по полу, возрасту и характеру деформации помогут практикующим ортопедам, врачам лечебной физкультуры и представителям смежных специальностей выделить группы риска, в которых возможно выявление данной патологии, и усовершенствовать скрининговые программы, применяющиеся в детских учебных учреждениях

Даны практические рекомендации по методике проведения ЛФК, физиотерапии с учетом вида деформации и степени ее прогрессирования Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе тезисы в сборниках материалов различных научных форумов, 3 статьи в

журналах, получено 2 патента («Способ оценки функционального состояния опорно-двигательной системы с использованием аппаратно-программного комплекса «Супер М» - патент РФ №2265395 от 10 12 05 и «Способ оценки состояния опорно-двигательной системы в сагиттальной плоскости с использованием топографической фотометрии» - патент РФ №2272563 от 27 03 06) Результаты исследования неоднократно обсуждались специалистами, сделано 5 докладов на конференциях, конгрессах и научных форумах

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах и включает введение, 5 глав, заключение, выводы и список литературы, в котором представлена 181 публикация 118 - отечественных и 63 - зарубежных авторов Работа проиллюстрирована 13 рисунками и 9 таблицами Содержание работы

Анализ опубликованных в отечественной и зарубежной литературе данных с очевидностью показывает, что, несмотря на множество классификаций, до сих пор не существует унифицированной терминологии Так, авторами используется несколько определений нарушения осанки по асимметричному типу сколиотическая осанка, функциональный сколиоз Без четкого разделения на структурные и неструктурные виды патологии невозможно подобрать оптимальное лечение с учетом функционального статуса пациента, прогноза развития деформации и реабилитационного потенциала Кроме того, даже внутри одной группы структурных деформаций используются разные способы определения степени искривления, что усложняет разработку единых методик лечения при той или иной степени деформации

Очевидна необходимость создания лечебно-диагностического алгоритма для этапного лечения Недостаточно исследованы механизмы компенсации и изменения фронтального и сагиттального профиля, наклона таза, а также изменения мышечно-связочных структур при функциональных

и структурных деформациях позвоночника Несмотря на достаточно богатый опыт в области этиологии и патогенеза данной патологии, единого патогенетического подхода к лечению деформаций позвоночника у детей и подростков нет С ростом частоты выявления ортопедической патологии назрела и необходимость планового неинвазивного и безвредного обследования для эффективной реабилитации пациентов со статическими деформациями позвоночника

Представленный в работе клинический материал включает больных, которые наблюдались и лечились в период с 2003 по 2006 г в ФГУ ЦИТО им НН Приорова

Проведено скрининговое обследование методом топографической фотометрии 6709 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет, средний возраст 10,4±3,1года Девочек было 3711 (55,4%), мальчиков - 2998 (44,6%) У 19,6% обследованных был поставлен диагноз «практически здоровы» (норма или минимальные отклонения в состоянии верхнего плечевого пояса), у 44,8% -диагноз «нарушения осанки» (во фронтальной или сагиттальной плоскости), у 35,6% заподозрены структурные деформации позвоночника, причем у 3,2% из них выявлены выраженные нарушения (сколиоз III-IV степени, сочетание патологии позвоночника с килевидной или воронкообразной деформацией грудной клетки)

У 113 обследованных (62 девочки и 51 мальчик) проведено более углубленное клинико-рентгенологическое обследование с целью подтверждения статических деформаций позвоночника Были выявлены нарушения осанки - у 23 (20%) больных, сколиоз различной локализации - у 64 (57%), болезнь Шейермана - May - у 7 (6%), спондилолистезы - у 4 (3 5%) Кроме того, у 4 пациентов была воронкообразная и у 3 - килевидная деформация грудной клетки, у 2 -компрессионный перелом позвоночника без неврологических нарушений, у 1 - синдром Ларсен и у 5 - сочетание различных патологий (сколиоз, юношеский остеохондроз, воронкообразная деформация грудной клетки) Вследствие малочисленности наблюдений,

касающихся детей с деформацией грудной клетки, компрессионными переломами, синдромом Ларсен и сочетанием различных деформаций, в дальнейшем при анализе их не учитывали

С учетом характера патологии (данные клинического обследования и рентгенографии) 98 пациентов были разделены на 2 основные группы - с функциональными деформациями позвоночника (группа 1а, 23 пациента) и со структурными (группа 2а, 75 пациентов) В группе 1а (нарушения осанки) функциональные деформации позвоночника чаще встречались у детей дошкольного и младшего школьного возраста (средний возраст 6,6±3,6 года) Асимметричная осанка в 1,3 раза чаще выявлялась у девочек, причем пациентки со сколиотической осанкой были в среднем на год (7,3±2,1 года) старше мальчиков (6,9±3,4 года) Сутулость в 1,6 раза чаще встречалась у мальчиков, причем средний возраст обнаружения такого дефекта осанки был на год больше, чем у девочек Кругло-вогнутая осанка отмечалась одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков, средний возраст выявления деформации составил соответственно 14±3,4 года и 12±4,1 года

Среди структурных деформаций (группа 2а) сколиоз выявлялся у девочек в 1,8 раза чаще, чем у мальчиков, причем несколько раньше -соответственно в возрасте 9,6±2,3 и 9,9±3,9 года Юношеский остеохондроз позвоночника (болезнь Шейермана - May) был обнаружен у 7 юношей (средний возраст пациентов — 16,9±1,1 года)

В контрольные группы было включено 106 пациентов со статическпми деформациями позвоночника (группа 16 - функциональные нарушения, группа 26 - структурные деформации), прошедших обследование по предложенной нами методике оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата, а также с использованием дополнительных методов исследования - рентгенографии и топографической фотометрии Курс реабилитации в данной группе не проводился по социальным причинам либо из-за отдаленности проживания пациентов от реабилитационных центров, занимающихся данной патологией

В контрольной группе 16 (73 обследованных) выявлены следующие нарушения осанки у 39 - асимметричный тип, у 13 - сутулость, 2 - плоская спина, у 19 - сочетанные типы Средний возраст больных составил 7,3±4,2 года Подвижность позвоночника в пределах возрастной нормы, функциональные двигательные тесты 65 пациентов выполняли удовлетворительно, у 8 отмечалась слабость мышечно-связочного аппарата

В контрольной группе 26 (33 обследованных) сколиоз различной локализации выявлен у 26 пациентов, болезнь Шейермана - May - у 2, воронкообразная деформация грудной клетки - у 3, аномалии развития верхних конечностей - у 2 Средний возраст составил 11,6±3,6 года Подвижность позвоночника у большинства оставалась пределах возрастной нормы, в единичных случаях отмечалась гипермобильность позвоночника и суставов верхних и нижних конечностей

В работе использовался клинический метод исследования статической и динамической функции позвоночника, дополненный топографической фотометрией, а также рентгенография, компьютерная томография и статистические методы исследования

Особое место в работе нашло применение топографической фотометрии - нового метода диагностики состояния опорно-двигательного аппарата, исключающего лучевую нагрузку на организм ребенка Вначале наносили маркировку на костные ориентиры спины пациента (ости и нижние углы лопаток, остистые отростки позвонков Сп - Thn, гребни подвздошных костей, середина межъягодичной складки) Затем осуществляли фотографирование спины обследуемого при «привычной осанке», после чего программно восстанавливалось трехмерное изображение На основании сравнения асимметрии положения пояса верхних и нижних конечностей, перекоса таза, отклонения позвоночника от центральной оси и нарушений в сагиттальной плоскости, выносили заключение о характере имеющихся нарушений Через 3-6 мес проводили повторное фотометрическое обследование и коррекцию курса лечения с учетом полученных результатов

У ряда пациентов проводили функциональные тесты с оценкой компенсаторных возможностей мышечно-связочного аппарата фотографирование спины при «привычной осанке», затем (через 30с после статической нагрузки мышц спины и верхних конечностей) - повторное обследование При обследовании и анализе полученных данных применяли запатентованные нами методики оценки состояния опорно-двигательного аппарата во фронтальной и сагиттальной плоскостях

Для оптимизации работы на диагностическом этапе нами предложена методика комплексной оценки функционального состояния пациентов со статическими деформациями позвоночника

С этой целью использовали шкалу комитета медицинских исследований для измерения силы отдельных мышц (по Van R der Ploeg et al, 1984), 6-балльная шкалу оценки мышечной силы (по McPeak L, 1996, Вейсс М, 1986), шкалу 5-балльной опенки вертебро-неврологической симптоматики (по Беловой А Н, Булюбаш ИД) При пояснично-крестцовой локализации поражения применялся Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при боли в нижней части спины (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire, no Fairebank J S et al, 1980) Были также использованы шкала для оценки уровня мотивации пациентов к восстановлению - Опросник «Восстановление локус-контроля» (Patridge С , Johnstone М, 1989), Опросник общего здоровья (Goldberg D, Hillier V, 1979), опросники SRS и AAOS, а также методики ФГУ ЦИТО

Исследование заканчивалось вычислением интегрального показателя (ИП) В зависимости от его значения различали 3 уровня компенсации

I 4-5 баллов - компенсация, полное соответствие состояния позвоночника уровню функциональных притязаний, адаптация опорно-двигательного аппарата к статическим нагрузкам, незначительные ограничения подвижности, небольшое снижение скорости и силы при выполнении двигательных тестов,

Д 3,0 - 3,9 балла — субкомпенсация, частичное соответствие состояния позвоночника уровню функциональных притязаний, значительное снижение выносливости и длительности переносимой статической нагрузки Желательны соблюдение ортопедического режима и применение ортезировання Возможность самообслуживания с некоторыми ограничениями,

1П 2,9 балла и менее - декомпенсация, частичная адаптация опорно-двигательного аппарата, отсутствие улучшения его функции Значительная слабость мышечно-связочного аппарата, неспособность переносить минимальные статические нагрузки Необходимость строгого соблюдения ортопедического режима, ортезировання Возможность самообслуживания с ограничениями Эффективность консервативной коррекции оценивали по изменению интегрального показателя (ИП) на этапах реабилитации Подсчитывали коэффициент эффективности (КЭ) консервативной коррекции по формуле КЭ=ИП2-ИП1,

Где ИШ - показатель до курса лечения, ИШ - после него При КЭ>1 результат считали положительным, при 0,9>КЭ>0,1 -удовлетворительным, при КЭ<0 результат считали неудовлетворительным

При составлении программы реабилитации учитывали следующие принципы сочетание лечебных мероприятий с рациональным режимом нагрузки и ортезированием, комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизма их терапевтического воздействия и патогенетической направленности, дифференцированное применение средств реабилитации в зависимости от этапа лечения и характера статодинамических нарушений, последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения

Комплекс реабилитационных мероприятий включал лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерапию, физиотерапию и ортезирование Основные задачи лечебной гимнастики общая физическая подготовка, укрепление мышечно-связочного аппарата позвоночника, преимущественно антигравитарных мышц, уменьшение величины патологического искривления, развитие динамической функции позвоночника и грудной клетки, формирование правильной осанки

Цели воздействия средствами ЛФК определяются индивидуально, в соответствии с особенностями клинического течения заболевания Большую роль играют упражнения с дифференцированным воздействием на определенные мышечные группы, функция которых наиболее понижена

Массаж проводился по классической методике Целью воздействия были повышение общего тонуса организма, нормализация функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, формирование правильной осанки, укрепление мышц туловища и создание мышечного корсета Областью воздействия являлись спина, шейно-воротпиковая зона, реже - передняя брюшная стенка и ягодичная область

При кифотической осанке главной задачей было снизить тонус мышц передней поверхности грудной клетки и повысить тонус мышц межлопаточной области Акцент делали на mm intercostales, mm pectoralis minor et major, m serratos anterior с использованием приемов поглаживания, разминания и вибрации, характерных для седативной методики При массаже m erector spmae, m trapezius, m levator scapulae,m rhomboideus на задней поверхности грудной клетки использовали тонизирующие методики

При лордотической осанке старались снизить тонус мышц поясничной области (ведущий прием - смещение) и повысить тонус мышц - разгибателей бедра и брюшного пресса Особенностью при массаже m rectus abdominis являлось применение точечной вибрации и легкого разминания в качестве тонизирующих приемов

При асимметричной осанке и сколиозе I степени применяли симметричную методику массажа с целью повышения тонуса ослабленных и снижения - напряженных мышечных групп, а также для улучшения трофики тканей Использовали основные массажные приемы поглаживание, растирание, разминание и вибрацию При значительном снижении силы и выносливости мышц при первых процедурах применяли недифференцированную седативную методику массажа, впоследствии переходили к дифференцированному воздействию

При сколиозе П-Ш степени применяли асимметричную методику Процедуры длительностью 20-30 мин проводили ежедневно или через день, на курс - 10 - 15 сеансов По показаниям .массаж сочетали с дыхательными, пассивными упражнениями, корригирующими укладками

Применяли также подводный массаж с давлением водяной струи 1-2 атм Процедуры проводили по 15-20 мин ежедневно или через день, температура воды поддерживалась в пределах 32-36°С, на курс лечения - 10 -15 сеансов

С целью улучшения трофики тканей, увеличения силы и выносливости мышц спины и живота, общего оздоровления детей со статическими деформациями позвоночника мы использовали несколько видов физиотерапевтического воздействия электростимуляцию мышц с помощью аппаратов «Амплипульс-5» и «Стимул-1» и ультразвуковое воздействие аппаратом «УЗТ-1 01»

После курса консервативной коррекции всем пациентам проводили повторное обследование, подсчитывали КЭ в каждой группе и оценивали эффективность консервативной коррекции

Состояние больных группы 1а до начала курса консервативной коррекции расценивалось как компенсация или субкомпенсация, ЙП варьировал от 3,1 до 4,3 балла (средний 3,7±0,7 балла) Отмечалось нарушение статической функции позвоночника, что проявлялось быстрым утомлением, реже - болями в спине в положении стоя и сидя у 11(48%)

пациентов У 2 (7%) детей и подростков с нарушением осанки отмечалось нарушение ходьбы (хромота) из-за разницы >1 см в длине нижних конечностей Основной проблемой у данной группы пациентов была слабость мышц-разгибателей позвоночника и мышц передней брюшной стенки (функциональные двигательные тестов - 3,5 - 4 балла, данные мануально-мышечного тестирования - ММТ - 3,5 балла) Самообслуживание и психоэмоциональный статус были не нарушены, средняя оценка - 4 - 5 баллов Снижения качества жизни больных не отмечалось, помощь окружающих не требовалась Нейроди строфических нарушений, значимой асимметрии в подвижности позвоночника во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях не выявлено

В результате консервативной коррекции, проведенной в соответствии с установленным типом нарушения осанки - отмечено улучшение функциональных показателей КЭ был равен 1, что связано в основном с увеличением мышечной силы разгибателей позвоночника и мышц передней брюшной стенки (в среднем на 0,9 балла), а также улучшением показателей функциональных двигательных тестов (в среднем на 0,7 балла) Такой результат лечения оценивали как положительный

У всех больных группы 1а после курса консервативной корре5сции достигнуто состояние компенсации, особенностей в ведении пациентов с различными формами нозологии по разработанным программам не было Доказано, что прогноз лечения при функциональных статических деформациях благоприятный

Отдаленные результаты изучены у 15(65%) пациентов Полная функциональная компенсация достигнута у 8 из них, не изменилось функциональное состояние (изменение ИП в пределах 0,2 - 0,4 балла) в 4 случаях, ухудшение функционального состояния (усугубление дефекта осанки или переход в структурный вид деформации), вызванное несоблюдением рекомендаций, отмечалось у 3 пациентов

В группе 16 изменения ИП не превысили в среднем 0,1 балла, что свидетельствует об удовлетворительном результате Тем не менее в данной группе наблюдались достаточно высокие показатели психоэмоционального фона и самооценки, несмотря на довольно низкий уровень по критериям объективных методов обследования

Функциональный статус пациентов со структурной деформацией позвоночника (группа 2а) расценивался как компенсация и субкомпенсация ИП до начала консервативной коррекции варьировал от 3 до 4,1 балла (в среднем - 3,4±0,7 балла) Самыми низкими в данной группе до лечения были уровень самооценки, субъективная оценка боли/дискомфорта и показатели, отражающие функциональное состояние позвоночника (данные ММТ и двигательных тестов) Отмечено также значительное нарушение мобильности (преимущественно гипермобильность при нарушениях во фронтальной плоскости и ограничение подвижности - при деформациях в сагиттальной плоскости)

У 12 (16%) пациентов со структурной деформацией позвоночника установлено нарушение ходьбы (хромота, асимметрия времени переката стопы, разновеликость длины шага) вследствие укорочения одной из нижних конечностей на 1-1,5см и перекоса таза (на 2-16 мм)

После курса консервативной коррекции произошло выраженное улучшение в психоэмоциональной сфере, значительно возросли самооценка и локомоторная функция позвоночника В меньшей мере изменились степень стабильности позвоночника и функциональное его состояние, что связано со структурным характером и большей глубиной поражения мышечно-связочного аппарата, чем у пациентов группы 1а При структурных деформациях позвоночника КЭ составил 0,8 балла, что расценивается как удовлетворительный результат лечения Средний ИП после лечения повысился до 4,2±0,6 балла, что обеспечило переход по большинству показателей на более высокий функциональный уровень с превалированием процессов компенсации

При изучении отдаленных результатов из 11(14,6%) пациентов у 5 в возрасте от 9 до 14 лет с сколиозом различной локализации и у 2 со структурными нарушениями в сагиттальной плоскости отмечалась стабилизация процесса, у 1 - прогрессировать деформации, у 3 больных с начальной степенью деформации - улучшение клинической картины и положительная динамика по результатам дополнительных методов обследования

Функциональные результаты у пациентов со структурной деформацией позвоночника в груше 26 снижались в среднем на 0,2 балла, что расценивалось как неудовлетворительный результат

При сравнении КЭ в группах, установлено, что наиболее высокие функциональные результаты получены у пациентов из группы 1а Анализ в отдаленные сроки позволяет с уверенностью говорить о высоком реабилитационном потенциале в этой группе Результаты оказались лучше при лечении пациентов со статическими деформациями позвоночника еще на ранних стадиях функциональных, обратимых нарушений

Динамику процессов реабилитации контролировали с помощью топографической фотометрии и рентгенологического метода, полученные показатели сравнивали

При нарушениях осанки коэффициент корреляции (г) до лечения составлял от 0,79 до 0,90, а после него - от 0,61 до 0,95 Исключением (г=0,12) были данные, относящиеся к шейному отделу Учитывая, что функциональная деформация обусловлена дисбалансом в мышечной работе, результат коррекции при таких нарушениях определяют с помощью топографической фотометрии, которая позволяет оценить кожный рельеф Уменьшение корреляции, вероятно, обусловлено тем, что состояние позвоночника практически не изменяется в процессе лечения, поэтому данные рентгенографии до и после него существенно не различаются Максимальные различия данных топографической фотометрии и рентгенографии после лечения отмечены при оценке состояния грудного

отдела позвоночника (г=0,61) Это можно объяснить нормализацией установки пояса верхних конечностей после лечения и изменением кожного рельефа верхней части спины

При структурных деформациях коэффициент корреляции варьирует до лечения в пределах от 0,7 до 0,9, а после него от 0,65 до 0,89, за исключением шейного отдела позвоночника (г=0,06) Высокая корреляция показателей, полученных с помощью двух методов, позволяет предположить, что каждый их них достаточно информативен для выявления как функциональных, так и структурных статических деформаций позвоночника, если они не относятся к его шейному отделу

Как видно из сравнения данных, полученных при применении двух методов, и топографическая фотометрия, и рентгенография позволяют следить за динамикой процесса при статических деформациях позвоночника (в том числе при прогрессировании сколиоза) С учетом достаточно высокой информативности топографическая фотометрия может в известной мере заменить рентгенографию при контроле эффективности лечения статических деформаций позвоночника Ее применение позволяет корригировать курс лечения, не подвергая организм ребенка лучевой нагрузке Практические рекомендации

1 Для повышения эффективности реабилитационных мероприятий при статических деформациях позвоночника у детей и подростков необходимо комплексное исследование функционального статуса пациентов с применением анкетирования, клинических и инструментальных методов

2 При выявлении статических деформаций на ранних стадиях эффективность консервативной коррекции увеличивается Проведение скринингового обследования детей и подростков методом топографической фотометрии (без лучевой нагрузки на организм ребенка) повышает точность периодических осмотров, позволяет выявить пациентов с деформацией позвоночника и направить их для

углубленного клинико-реттенологического исследования в специализированные центры

3 Применявшееся нами обследование методом топографической фотометрии с нанесением перед фотографированием спины пациента маркировки на костные ориентиры повышает точность результатов (по сравнению с аналогами), а съемка пациента в полный рост дает возможность оценить установку нижних конечностей

4 Для оценки эффективности комплекса реабилитационных мероприятий должна применяться топографическая фотометрия до лечения, после консервативной коррекции и затем каждые 3 месяца При дефектах осанки рентгенографию следует выполнять лишь при первичном осмотре При структурных деформациях позвоночника рентгенография должна осуществляться 1-2 раза в год - в зависимости от скорости прогрессирования Оба метода позволяют оценивать эффективность проводимого лечения и динамику процесса, в том числе прогрессирование сколиоза

5 В программе реабилитации необходимо учитывать вид нарушения осанки Подбор индивидуального комплекса лечебной гимнастики и проведение дифференцированного массажного воздействия позволит в короткие сроки достигнуть максимального эффекта при коррекции нарушения осанки

Выводы

1 Разработанная комплексная система оценки функционального статуса детей и подростков при статических деформациях позвоночника, включающая данные опроса (анкетирование), клинический осмотр, топографическую фотометрию и рентгенографию, позволяет определить степень компенсации функций Интегральный показатель при функциональных нарушениях (группа 1а) до лечения составляет 3,7±0,7 балла, при структурных деформациях (группа 2а) - 3,4±0,7 балла

2 Предложенная для изучения статических деформаций позвоночника модификация методики топографической фотометрии с нанесением маркировки на костные ориентиры спины пациента обеспечивает более точные результаты

3 Рентгенография и топографическая фотометрия являются основными методами обследования при статических деформациях позвоночника у детей и подростков При нарушениях осанки корреляция показателей топографической фотометрии и рентгенографии до лечения составляет от 0,79 до 0,98, а после него - от 0,61 до 0,98, при структурных деформациях коэффициент корреляции варьирует до лечения от 0,7 до 0,94, а после него - от 0,65 до 0,95

4 Разработанный алгоритм реабилитационных действий при статических деформациях позвоночника у детей и подростков обеспечивает положительный результат консервативного лечения При функциональных деформациях достигается коррекция, а при структурных - отсутствует прогрессировать

5 Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерапию, физиотерапию и ортезирование, обеспечивает улучшение функционального статуса детей и подростков со статическими деформациями позвоночника При функциональных нарушениях (группа 1а) коэффициент эффективности реабилитации составил 1, что связано в основном с увеличением мышечной силы разгибателей позвоночника, мышц передней брюшной стенки, улучшением показателей функциональных двигательных тестов (на 0,6 - 1,5 балла), что расценивается как положительный результат лечения При структурных деформациях (группа 2а) коэффициент эффективности равен 0,8 (основные показатели немного улучшаются — в пределах от 0,4 до 1,1 балла), что можно считать удовлетворительным результатом лечения

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Современные технологии оценки эффективности корригирующей гимнастики И Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов -2004 -№3(12) - С 31 (соавт Малахов О А, Ерёмушкин М А )

2 Оценка эффективности консервативной коррекции статических деформаций методом компьютерной топографии // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» -Воронеж - 2004 - С 113-114. (соавт Цыкунов МБ Малахов О А, Ерёмушкин М А)

3 Оценка эффективности консервативной коррекции статических деформаций методом компьютерной топографии // Тезисы докладов VI городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» -М -2004 -С 316,223

4 Современные технологии оценки состояния опорно-двигательного аппарата при оптимизации реабилитационных программ в фитнесе // Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов - 2005 - №3(16) - С 40 (соавт Леванова И В , Ерёмушкин М А )

5 Способ оценки функционального состояния опорно-двигательной системы с использованием аппаратно-программного комплекса «Супер М» // Патент на изобретение РФ № 2265395/2005 (соавт Цыкунов М Б, Малахов О А, Ерёмушкин М А)

6 Способ обследования опорно-двигательной системы в сагиттальной плоскости с использованием топографической фотометрии // Патент на изобретение РФ № 2272563/2006 (соавт Цыкунов М Б , Малахов О А, Ерёмушкин М А )

7 Эффективность диагностики статических деформаций позвоночника методами топографической фотометрии и рентгенографии в процессе реабилитации // Вестник травматологии и ортопедии им НН Приорова - 2007 - №1 - С 60-65 (соавт Малахов О А, Цыкунов М Б)

Подписано в печать 13 04 2007 г

Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-239

Типография «Тепер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495)937-8664,156-4084

Актуальность вопроса

Статические деформации позвоночника выявляются в среднем у 23,2% обследованных детей и подростков (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981; Малахов О.А., 2003; Дудин М.Г., 2003; Поздникин Ю.И., 2004; Cheriet F., Labelle Н., 2004), согласно опубликованным данным. Отмечается увеличение числа детей с нарушением осанки, сколиозом и плоскостопием (Лоншаков В.А., Егоров Г.Е., 1998). Больше стало прогрессирующих форм сколиоза, первое место среди ведущих факторов прогрессирования занимает нарушение мышечного равновесия. Так, по данным ряда новосибирских ученых вертебральная патология выявляется у 37.5% детей школьного возраста, причем более 7.5% из них имеет сколиотическую деформацию (Фомичев Н.Г., Трофимов Е.М., 1993, Садовой М.А., 1994, Трегубова И.Л, Садовая Т.Н., Кузьмищева Л.Г. 1996).

Во множестве публикаций зарубежных авторов (Nicholson U J.L., Burwell R.G., Upadhyay S.S., Webb J.K., 1987, Nossiner M.,1993) указывается на распространенность структурных деформаций (преимущественно сколиоза), которая варьирует в пределах от 1 до 4.5% среди всего обследованного населения, а выраженные сколиотические деформации составляют 0.5-0.7%. Такие расхождения с отечественными учеными связаны с тем, что наличие у детей боковой деформации позвоночника до 10 градусов, по мнению большинства зарубежных авторов, не расцениваются как сколиоз.

Как видно из вышесказанного, общепринятой методики выявления структурных и функциональных нарушений опорно-двигательной системы, ориентированной на их коррекцию, в настоящее время не существует. Вместе с тем, при длительных порочных установках и деформациях возникают 3 фиксированные изменения вторичного характера в мышечно-связочном и сухожильном аппарате. Устранение таких порочных установок важно для профилактики стойких нарушений статики (Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Поляев Б.А, 2004г.). Дефекты развития и деформации позвоночника, в основе которых чаще всего лежит торсия (скручивание) позвонков, почти всегда сочетаются с деформациями грудной клетки, приводящими к серьезным функциональным и косметическим проблемам (Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., 2005). Считается, что для развития истинного сколиоза необходимо наличие по меньшей мере трех элементов: первичного патологического фактора (диспластического или приобретенного), обменно-гормональных нарушений и статико-динамического фактора. При лечении и профилактике помимо устранения статических нарушений и укрепления мускулатуры необходимо большое внимание уделять нормализации обмена веществ и гормональных процессов в организме (Мовшович И.А., 1964).

В комплексе реабилитационных мероприятий при статических деформациях позвоночника выделяют лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерапию, физиотерапию, ортопедический режим. Многие авторы акцентируют внимание на необходимости следить за дозированием нагрузки с определением ее максимально допустимого предела и минимального порогового уровня, который оказывает тренирующий эффект (Рунова М.А., Поляев Б.А., 2003, Епифанов В.А.; 2004, и др.). В последнее время широко распространяется обучение детей и подростков в специализированных школах-интернатах, где наряду с курсом восстановительного лечения широкое применение нашли гипсовые кроватки и корсеты специальных конструкций (Кон И.И., 1968, Бобровникова З.П., 1974, Гитинов Г.М., Яхьяев Я.М., Алимирзоев М.А., Гитинов М.А., 2001). По данным многих авторов, обучение в таких школах позволяет добиться остановки прогрессирования существующих деформаций, а в некоторых случаях и коррекции статических деформаций позвоночника (Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е., 1981, Дмитриева Г.П., Назарова Р. Д., 1998). В связи с многообразием этиологических факторов, вызывающих статические деформации у детей и подростков, а также различного их реабилитационного потенциала необходима четкая система диагностики и перспективы прогрессирования имеющихся деформаций, а также прогноза их дальнейшего развития с подбором оптимальной программы коррекции (Каптелин А.Ф., 1969).

При анализе как ближайших, так и отдаленных результатов лечения при сколиозе часто используется методика Саньяра, в которой учитываются: отсутствие прогрессирования, т.е. стабилизация деформации (изменение искривления на рентгенограмме по Коббу в пределах 5°), прогрессирование (увеличение кривизны более чем на 5°), улучшение (уменьшение дуги прогрессирования больше чем на 5°), такого же мнения придерживается и ряд зарубежных авторов (Miller, Nachemson, Schultes - цит. по Williams J.I. 1987).

Pedicle-метод (Nash С., Мое J.H., 1969) для определения степени торсии и прогрессирования деформации основан на определении проекционного положения корня дуги позвонка относительно боковой поверхности его тела на выпуклой стороне деформации. Cobb (1948) предложил для характеристики торсионных изменений оценивать положение остистого отростка позвонка относительно боковых краеобразующих поверхностей его тела. Недостатками обоих методов является невозможность определения степени торсии без специальных таблиц пересчета. Абсолютная величина торсии может быть определена методом Pedriolle (1979). Метод обладает большой степенью точности, однако требует применения специальной торсиометрической сетки. Луч сетки, наиболее центрально пересекающий корень дуги на выпуклой стороне деформации, определяет угол торсии.

Комплексная оценка, предложенная М.А.Садовым в 1987г., применима лишь при тяжелых формах сколиоза, требующих хирургического лечения. Метод Харрингтона - определение «зоны стабильности», расположенной между двумя перпендикулярами, восстановленными через корни дуг Lv к линии, соединяющей крылья подвздошных костей, (если большая часть вершинного позвонка поясничной дуги находилась внутри этой зоны, деформация считалась стабильной, если вне ее -прогрессирующей), сегодня имеет лишь историческое значение.

Таким образом, в настоящее время не существует единой системы оценки состояния пациентов с структурными и функциональными деформациями позвоночника на отдельных этапах консервативного лечения. Нет также и единого подхода в кратности повторных осмотров пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Одни авторы (Шомер Ненси, 1996) утверждают, что слабовыраженные деформации следует осматривать 1 раз в 6 месяцев, при 2 степени сколиоза (от 20градусов) пациент должен проходить контрольное исследование 1 раз в 3-4 месяца и 1 раз в 6 месяцев после прекращения роста деформации. Renshaw Т. в 1988г. предлагал обследовать девочек с дугой менее 10 градусов 1 раз в год, а девочек с деформацией 10-20 градусов каждые 6 месяцев. Мальчиков с дугой в 10 градусов автор предлагал обследовать 1 раз в год.

В последние годы появились отечественные разработки для проведения топографического и фотометрического обследования (Цыкунов М.Б., Поляев Б.А., Малахов О.А., 2004, и др.). Судить о нарушениях осанки позволяют взаиморасположение выставленных на спине пациента точек, расстояний и углов между ними. При этом применяются разные методики: одни авторы (Садовой М.А., 1994, Садовая Т. А., 1997) оценивают искривление позвоночника и асимметрию положения пояса верхних конечностей после фотографирования, другие рекомендуют нанесение меток (маркировку) на костные ориентиры спины пациента до фотографирования. Используются различные методики при оценке ротационных изменений позвонков.

Таким образом, в настоящее время не существует комплексной оценки функционального статуса детей со статическими деформациями позвоночника. Обычно используются методы объективного исследования, сопряженные с лучевой нагрузкой на организм ребенка. Не изучены сравнительная эффективность рентгенографии и топографической фотометрии при деформациях позвоночника и возможность применения фотометрического метода для оценки динамики реабилитационного процесса.

Цель исследования - улучшение функциональных результатов при применении консервативных методов коррекции статических деформаций позвоночника за счет более точной их диагностики и проведения комплекса адекватных реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования

1. Разработка методики комплексной оценки функционального статуса детей и подростков при статических деформациях позвоночника.

2. Составление алгоритма реабилитационных действий в соответствии с выявленными структурными и функциональными нарушениями.

3. Оценка эффективности программы реабилитации при статических деформациях у детей и подростков в ближайшие и отдаленные сроки.

Материалы и методы

Обследованы 6709 детей и подростков. У 113 пациентов с различными статическими деформациями позвоночника (сколиоз, кифоз, дефекты осанки) после клинического и объективного обследования методом топографической фотометрии проводилось углубленное клинико-рентгенологическое обследование в процессе реабилитации.

В работе использовались клинические и лучевые методы исследования (в том числе рентгенография, компьютерная томография, топографическая фотометрия); полученные данные подвергались статистическому анализу. Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная система оценки функционального статуса детей и подростков со статическими деформациями позвоночника, включающая анкетирование, функциональное тестирование, рентгенографию и топографическую фотометрию, позволяет наблюдать за динамикой реабилитационного процесса.

2. Положительным результатом консервативного лечения статических деформаций позвоночника у детей и подростков можно считать коррекцию при функциональных деформациях и отсутствие прогрессирования - при структурных в результате использования адекватного комплекса реабилитационных мероприятий.

Научная новизна

Впервые применена система комплексной оценки состояния опорно-двигательного аппарата при статических деформациях позвоночника у детей и подростков, включающая, кроме клинических и традиционных лучевых методов исследования, топографическую фотометрию, модифицированный опросник с оценкой функционального состояния позвоночника, что позволило определить степень компенсации функций до и после консервативной коррекции. Впервые для выявления реабилитационного потенциала и прогнозирования течения деформации использованы функциональные тесты в сочетании с топографической фотометрией. Доказано, что хорошим результатом можно считать удержание правильной осанки в течение 30с после двигательных заданий. Выявлена высокая корреляция (г варьировал в диапазоне от 0,61 до 0,98) показателей, полученных с помощью топографической фотометрии и рентгенографии двух методов, что дает основания считать каждый из методов достаточно информативным для выявления как функциональных, так и структурных статических деформаций позвоночника, если они не относятся к шейному отделу. Показано, что лечебная гимнастика должна быть строго дифференцированной, с учетом типа нарушения осанки или характера структурной деформации позвоночника. Положительным результатом лечения следует считать достижение коррекции при функциональных деформациях позвоночника и отсутствии прогрессирования при структурных.

Практическая ценность

Разработан диагностический алгоритм, позволяющий контролировать динамику реабилитационного процесса. Предложенная система оценки с использованием модифицированного опросника, рентгенографии, топографической фотометрии дает объективное представление об эффективности проводимых мероприятий.

Применены способы оценки состояния позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях методом топографической фотометрии с предварительным нанесением маркировки на костные ориентиры спины пациента, что увеличивает точность исследования. Отсутствие лучевой нагрузки на организм ребенка при выполнении топографической фотометрии дает возможность применять этот метод для скрининга и выявления деформации позвоночника на стадии ранних, функциональных изменений, а также для контроля при проведении лечения. Краткое описание метода топографической фотометрии с приведением наблюдений из практики поможет врачам разного профиля (неврологам, ортопедам, физиотерапевтам, мануальным терапевтам) самостоятельно трактовать результаты обследования с оценкой имеющихся нарушений.

Выявлена положительная корреляция между рентгенологическими и фотометрическими данными, что дает возможность при оценке конкретных показателей сочетать разные методы или выбирать наиболее информативный.

Изучена структура заболеваемости на большой группе пациентов со статическими деформациями позвоночника. Данные о распределении по полу, возрасту и характеру деформации помогут практикующим ортопедам, врачам лечебной физкультуры и представителям смежных специальностей выделить группы риска, в которых возможно выявление данной патологии, и усовершенствовать скрининговые программы, применяющиеся в детских учебных учреждениях.

Даны практические рекомендации по методике проведения ЛФК, физиотерапии с учетом вида деформации и степени ее прогрессирования.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе тезисы в сборниках материалов различных научных форумов, 3 статьи в журналах, получено 2 патента («Способ оценки функционального состояния опорно-двигательной системы с использованием аппаратно-программного комплекса «Супер М» - патент РФ №2265395 от 10.12.05. и «Способ оценки состояния опорно-двигательной системы в сагиттальной плоскости с использованием топографической фотометрии» - патент РФ №2272563 от 27.03.06). Результаты исследования неоднократно обсуждались специалистами, сделано 5 докладов на конференциях, конгрессах и научных форумах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах и включает введение, 5 глав, заключение, выводы и список литературы, в котором представлена 181 публикация: 118 - отечественных и 63 - зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 13 рисунками и 9 таблицами.

выводы.

1. Разработанная комплексная система оценки функционального статуса детей и подростков при статических деформациях позвоночника, включающая данные опроса (анкетирование), клинический осмотр, топографическую фотометрию и рентгенографию, позволяет определить степень компенсации функций. Интегральный показатель при функциональных нарушениях (группа 1а) до лечения составляет 3,7±0,7 балла, при структурных деформациях (группа 2а) - 3,4±0,7 балла.

2. Предложенная для изучения статических деформаций позвоночника модификация методики топографической фотометрии с нанесением маркировки на костные ориентиры спины пациента обеспечивает более точные результаты.

3. Рентгенография и топографическая фотометрия являются основными методами обследования при статических деформациях позвоночника у детей и подростков. При нарушениях осанки корреляция показателей топографической фотометрии и рентгенографии до лечения составляет от 0,79 до 0,98, а после него - от 0,61 до 0,98, при структурных деформациях коэффициент корреляции варьирует до лечения от 0,7 до 0,94, а после него - от 0,65 до 0,95.

4. Разработанный алгоритм реабилитационных действий при статических деформациях позвоночника у детей и подростков обеспечивает положительный результат консервативного лечения. При функциональных деформациях достигается коррекция, а при структурных - отсутствует прогрессирование.

5. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерапию, физиотерапию и ортезирование, обеспечивает улучшение функционального статуса детей и подростков со статическими деформациями позвоночника. При функциональных нарушениях (группа 1а) коэффициент эффективности реабилитации составил 1, что связано в основном с увеличением мышечной силы разгибателей позвоночника, мышц передней брюшной стенки, улучшением показателей функциональных двигательных тестов (на 0,6 - 1,5 балла), что расценивается как положительный результат лечения. При структурных деформациях (группа 2а) коэффициент эффективности равен 0,8 (основные показатели немного улучшаются - в пределах от 0,4 до 1,1 балла), что можно считать удовлетворительным результатом лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Анализ современной литературы и клинические наблюдения показали очевидный рост ортопедической патологии, а в особенности статических деформаций позвоночника у детей и подростков в последние годы. Функциональные нарушения при отсутствии корригирующих факторов могут прогрессировать и позже трансформироваться в структурные нарушения. Фиксированные деформации влекут за собой слабость мышечно-связочного аппарата, быструю утомляемость, снижение статической функции позвоночника и двигательной активности.

С целью выявления и лечения статических деформаций позвоночника было проведено скрининговое обследование методом топографической фотометрии 6709 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет, средний возраст 10,4±3,1года. Девочек было 3711 (55,4%), мальчиков - 2998 (44,6%). У 19,6% обследованных был поставлен диагноз: «практически здоровы» (норма или минимальные отклонения в состоянии верхнего плечевого пояса), у 44,8% — диагноз: «нарушения осанки» (во фронтальной или сагиттальной плоскости), у 35,6% заподозрены структурные деформации позвоночника, причем у 3,2% из них выявлены выраженные нарушения (сколиоз III-IV степени, сочетание патологии позвоночника с килевидной или воронкообразной деформацией грудной клетки).

У 113 обследованных (62 девочки и 51 мальчик) проведено более углубленное клинико-рентгенологическое обследование с целью подтверждения статических деформаций позвоночника. Были выявлены: нарушения осанки - у 23 (20%) больных, сколиоз различной локализации - у 64 (57%), болезнь Шейермана - May - у 7 (6%), спондилолистезы - у 4 (3.5%). Кроме того, у 4 пациентов была воронкообразная и у 3 - килевидная деформация грудной клетки; у 2 -компрессионный перелом позвоночника без неврологических нарушений, у 1 - синдром Ларсен и у 5 - сочетание различных патологий (сколиоз, юношеский остеохондроз, воронкообразная деформация грудной клетки). Вследствие малочисленности наблюдений, касающихся детей с деформацией грудной клетки, компрессионными переломами, синдромом Ларсен и сочетанием различных деформаций, в дальнейшем при анализе их не учитывали.

С учетом характера патологии (данные клинического обследования и рентгенографии) 98 пациентов были разделены на 2 основные группы — с функциональными деформациями позвоночника (группа 1а, 23 пациента) и со структурными (группа 2а, 75 пациентов).

В контрольные группы было включено 106 пациентов со статическими деформациями позвоночника (группа 16 - функциональные нарушения, группа 26 — структурные деформации), прошедших обследование по предложенной нами методике оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата, а также с использованием дополнительных методов исследования - рентгенографии и топографической фотометрии. Курс реабилитации в данной группе не проводился по социальным причинам либо из-за отдаленности проживания пациентов от реабилитационных центров, занимающихся данной патологией.

В работе использовался клинический метод исследования статической и динамической функции позвоночника, дополненный топографической фотометрией, а также рентгенография, компьютерная томография и статистические методы исследования.

Динамика течения процессов реабилитации пациентов со структурными и функциональными деформациями позвоночника контролировалась нами при помощи метода топографической фотометрии, а при изучении отдаленных результатов — рентгенологическое исследование 1 раз в год.

Особое место в работе нашло применение топографической фотометрии — нового метода диагностики состояния опорно-двигательного аппарата, исключающего лучевую нагрузку на организм ребенка. Вначале наносили маркировку на костные ориентиры спины пациента (ости и нижние углы лопаток, остистые отростки позвонков Ci - Thi2, гребни подвздошных костей, середина межъягодичной складки). Затем осуществляли фотографирование спины обследуемого при «привычной осанке», после чего программно восстанавливалось трехмерное изображение. На основании сравнения асимметрии положения пояса верхних и нижних конечностей, перекоса таза, отклонения позвоночника от центральной оси и нарушений в сагиттальной плоскости, выносили заключение о характере имеющихся нарушений. Через 3-6 мес. проводили повторное фотометрическое обследование и коррекцию курса лечения с учетом полученных результатов.

У ряда пациентов проводили функциональные тесты с оценкой компенсаторных возможностей мышечно-связочного аппарата: фотографирование спины при «привычной осанке», затем (через 30с после статической нагрузки мышц спины и верхних конечностей) - повторное обследование. При обследовании и анализе полученных данных применяли запатентованные нами методики оценки состояния опорно-двигательного аппарата во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

Для оптимизации работы на диагностическом этапе нами предложена методика комплексной оценки функционального состояния пациентов со статическими деформациями позвоночника.

Исследование заканчивалось вычислением интегрального показателя (ИП). В зависимости от его значения различали 3 уровня компенсации:

I. 4-5 баллов - компенсация, полное соответствие состояния позвоночника уровню функциональных притязаний, адаптация опорно-двигательного аппарата к статическим нагрузкам, незначительные ограничения подвижности, небольшое снижение скорости и силы при выполнении двигательных тестов;

II. 3,0 - 3,9 балла - субкомпенсация, частичное соответствие состояния позвоночника уровню функциональных притязаний, значительное снижение выносливости и длительности переносимой статической нагрузки. Желательны соблюдение ортопедического режима и применение ортезирования. Возможность самообслуживания с некоторыми ограничениями;

III. 2,9 балла и менее - декомпенсация, частичная адаптация опорно-двигательного аппарата, отсутствие улучшения его функции. Значительная слабость мышечно-связочного аппарата, неспособность переносить минимальные статические нагрузки. Необходимость строгого соблюдения ортопедического режима, ортезирования. Возможность самообслуживания с ограничениями. Эффективность консервативной коррекции оценивали по изменению интегрального показателя (ИП) на этапах реабилитации. Подсчитывали коэффициент эффективности (КЭ) консервативной коррекции по формуле: КЭ=ИП2-ИП1,

Где ИП1 - показатель до курса лечения, ИШ - после него При КЭ>1 результат считали положительным, при 0,9>КЭ>0,1 -удовлетворительным, при КЭ<0 результат считали неудовлетворительным.

При составлении программы реабилитации учитывали следующие принципы: сочетание лечебных мероприятий с рациональным режимом нагрузки и ортезированием; комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизма их терапевтического воздействия и патогенетической направленности; дифференцированное применение средств реабилитации в зависимости от этапа лечения и характера статодинамических нарушений; последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения.

Комплекс реабилитационных мероприятий включал лечебную гимнастику, массаж, гидрокинезитерапию, физиотерапию и ортезирование.

Цели воздействия средствами ЛФК определяются индивидуально, в соответствии с особенностями клинического течения заболевания. Большую роль играют упражнения с дифференцированным воздействием на определенные мышечные группы, функция которых наиболее понижена.

После курса консервативной коррекции всем пациентам проводили повторное обследование, подсчитывали КЭ в каждой группе и оценивали эффективность консервативной коррекции.

Состояние больных группы 1а до начала курса консервативной коррекции расценивалось как компенсация или субкомпенсация, ИП варьировал от 3,1 до 4,3 балла (средний 3,7±0,7 балла).

В результате консервативной коррекции, проведенной в соответствии с установленным типом нарушения осанки — отмечено улучшение функциональных показателей. КЭ был равен 1, что связано в основном с увеличением мышечной силы разгибателей позвоночника и мышц передней брюшной стенки (в среднем на 0,9 балла), а также улучшением показателей функциональных двигательных тестов (в среднем на 0,7 балла). Такой результат лечения оценивали как положительный. У всех больных группы 1а после курса консервативной коррекции достигнуто состояние компенсации; особенностей в ведении пациентов с различными формами нозологий по разработанным программам не было. Доказано, что прогноз лечения при функциональных статических деформациях благоприятный.

Отдаленные результаты изучены у 15(65%) пациентов. Полная функциональная компенсация достигнута у 8 из них, не изменилось функциональное состояние (изменение ИП в пределах 0,2 - 0,4 балла) в 4 случаях, ухудшение функционального состояния (усугубление дефекта осанки или переход в структурный вид деформации), вызванное несоблюдением рекомендаций, отмечалось у 3 пациентов.

В группе 16 изменения ИП не превысили в среднем 0,1 балла, что свидетельствует об удовлетворительном результате. Тем не менее в данной группе наблюдались достаточно высокие показатели психоэмоционального фона и самооценки, несмотря на довольно низкий уровень по критериям объективных методов обследования.

Функциональный статус пациентов со структурной деформацией позвоночника (группа 2а) расценивался как компенсация и субкомпенсация.

ИП до начала консервативной коррекции варьировал от 3 до 4,1 балла (в среднем - 3,4±0,7 балла).

После курса консервативной коррекции возросли самооценка и локомоторная функция позвоночника. В меньшей мере изменились степень стабильности позвоночника и функциональное его состояние, что связано со структурным характером и большей глубиной поражения мышечно-связочного аппарата, чем у пациентов группы 1а. При структурных деформациях позвоночника КЭ составил 0,8 балла, что расценивается как удовлетворительный результат лечения. Средний ИП после лечения повысился до 4,2±0,6 балла, что обеспечило переход по большинству показателей на более высокий функциональный уровень с превалированием процессов компенсации.

При изучении отдаленных результатов из 11(14,6%) пациентов у 5 в возрасте от 9 до 14 лет с сколиозом различной локализации и у 2 со структурными нарушениями в сагиттальной плоскости отмечалась стабилизация процесса, у 1 - прогрессирование деформации, у 3 больных с начальной степенью деформации - улучшение клинической картины и положительная динамика по результатам дополнительных методов обследования.

Функциональные результаты у пациентов со структурной деформацией позвоночника в группе 26 снижались в среднем на 0,2 балла, что расценивалось как неудовлетворительный результат.

При сравнении КЭ в группах, установлено, что наиболее высокие функциональные результаты получены у пациентов из группы 1а. Анализ в отдаленные сроки позволяет с уверенностью говорить о высоком реабилитационном потенциале в этой группе. Результаты оказались лучше при лечении пациентов со статическими деформациями позвоночника еще на ранних стадиях функциональных, обратимых нарушений.

Динамику процессов реабилитации контролировали с помощью топографической фотометрии и рентгенологического метода, полученные показатели сравнивали. При нарушениях осанки коэффициент корреляции (г) до лечения составлял от 0,79 до 0,90, а после него - от 0,61 до 0,95. Исключением (г=0,12) были данные, относящиеся к шейному отделу. Учитывая, что функциональная деформация обусловлена дисбалансом в мышечной работе, результат коррекции при таких нарушениях определяют с помощью топографической фотометрии, которая позволяет оценить кожный рельеф. Уменьшение корреляции, вероятно, обусловлено тем, что состояние позвоночника практически не изменяется в процессе лечения, поэтому данные рентгенографии до и после него существенно не различаются. Максимальные различия данных топографической фотометрии и рентгенографии после лечения отмечены при оценке состояния грудного отдела позвоночника (г=0,61). Это можно объяснить нормализацией установки пояса верхних конечностей после лечения и изменением кожного рельефа верхней части спины.

При структурных деформациях коэффициент корреляции варьирует до лечения в пределах от 0,7 до 0,9, а после него от 0,65 до 0,89, за исключением шейного отдела позвоночника (г=0,06). Высокая корреляция показателей, полученных с помощью двух методов, позволяет предположить, что каждый их них достаточно информативен для выявления как функциональных, так и структурных статических деформаций позвоночника, если они не относятся к его шейному отделу.

Как видно из сравнения данных, полученных при применении двух методов, и топографическая фотометрия, и рентгенография позволяют следить за динамикой процесса при статических деформациях позвоночника (в том числе при прогрессировании сколиоза). С учетом достаточно высокой информативности топографическая фотометрия может в известной мере заменить рентгенографию при контроле эффективности лечения статических деформаций позвоночника. Ее применение позволяет корригировать курс лечения, не подвергая организм ребенка лучевой нагрузке.