Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиническая эффективность использования локальной иммунокоррекции в комплексной терапии экссудативного среднего отита

На правах рукописи

003459401

Книпенберг Александр Эдуардович

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ И]У1МУНОКОРРЕКЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

i 4 ЯНБ 2GC9

Новосибирск - 2008

003459401

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Росздрава (г. Томск) и в Томском филиале Научно-клинического центра оториноларингологии Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Староха Александр Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор

Кологривова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кротов Юрий Александрович Колесникова Ольга Петровна

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава.

диссертационного совета К 208.062.02 в Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел./факс (383) 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан _200^5?.

Защита состоится

€6»

2009 г. в

[асов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Самойлов К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность и практическая значимость проблемы экссудативного среднего отита (ЭСО) определяется распространенностью данной патологии, развитием тимпаносклероза при длительном воспалении среднего уха и возникновением стойкой тугоухости в отдаленном периоде (Дайхес Н.А. и соавт., 2007; Berstein R. et al., 1988; Tos M., 1997). Особую актуальность этот вопрос приобретает в связи с тем, что ЭСО наиболее часто встречается у детей и лиц трудоспособного возраста (Тарасов Д. И. и соавт., 1988; Лебедев Ю.А., 2000; Williamson I., 2001).

Формируя обширную группу риска по развитию стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов, ЭСО наносит большой ущерб обществу, что свидетельствует о его социальной значимости (Преображенский Н.А. и соавт., 1987; Дмитриев Н.С., 2003; Tos М., 1984).

Мотивация различных видов консервативного или хирургического лечения ЭСО остается дискуссионной и обычно решается с учетом характера и стадии патологического процесса (Пальчун В.Т. и соавт., 2008; Rosenfeld R.M. et al., 2004). Вялотекущие торпидные формы хронического ЭСО, как правило, вызваны нарушениями иммунологических механизмов защиты (Стратиева О.В. и соавт., 1998; Бурмистрова Т.В. и соавт., 2004). В настоящее время ведущим звеном патогенеза ЭСО считаются нарушения общего и локального иммунитета (Арефьева Н.А.,2001; Дроздова и соавт., 2006; Ratomski К. et al., 2006). Высокая частота вторичных иммунодефицитов при ЛОР-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе ДНК. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета (Городков Б.Г., 2002; Гуревич Д.И., 2006).

К этой группе препаратов относится деринат (дезоксирибонуклеат натрия), иммуномодулятор биогенного происхождения, являющийся стимулятором факторов неспецифической резистентности, активирующий реакции клеточного и гуморального иммунитета (Авраменко Л.Н. и соавт., 2001; Розум И.А., 2002; Староха А.В. и соавт., 2008). С учетом вышеизложенного программа данной работы предполагает изучение

клинической эффективности использования дерината для локальной иммунокоррекции в комплексной терапии экссудативного среднего отита.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных экссудативным средним отитом путем использования локальной иммунотерапии дезоксирибонуклеатом натрия.

Задачи исследования

1. Выявить особенности функционирования локального и системного иммунитета у взрослых пациентов с острым и хроническим экссудативным средним отитом.

2. Исследовать динамику изменений параметров системного иммунитета пациентов с острым и хроническим экссудативным средним отитом при использовании различных схем лечения: традиционной терапии и терапии с применением локального иммунокорректора дезоксирибонуклеата натрия.

3. Исследовать динамику изменений клинических показателей при использовании локальной иммунокоррекции дезоксирибонуклеатом натрия в комплексной терапии экссудативного среднего отита.

4. Разработать схему лечения экссудативного среднего отита с использованием локальной иммунокоррекции.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка параметров местного иммунитета слизистой барабанной полости у больных острым и хроническим экссудативным средним отитом.

Впервые разработана методика локальной иммунотерапии острого и хронического экссудативного среднего отита, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия. Показано, что при использовании дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии экссудативного среднего отита происходит более значимая нормализация показателей системного иммунитета в сравнении с традиционным методом лечения.

Впервые выявлено, что применение в комплексном лечении дезоксирибонуклеата натрия приводит к более быстрому и стойкому терапевтическому эффекту по сравнению с традиционной терапией.

Практическая значимость. Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов. Применение новой методики консервативного лечения больных с экссудативным средним отитом способствовало существенному сокращению сроков лечения и пребывания

больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности, уменьшению вероятности рецидивов и осложнений, показаний к оперативному лечению. Применение данной методики позволяет снизить финансовые затраты на лечение в практическом здравоохранении.

Реализация и внедрение результатов исследования. Методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (JlOP-отделение городской больницы № 3 г. Томска), Томского филиала Научно-клинического центра оториноларингологии Росздрава, городского кабинета реабилитации JlOP-больных г. Томска. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение местного иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении острого и хронического экссудативного среднего отита позволяет получить быстрый и стойкий терапевтический эффект, сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.

2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия, оказывая противовоспалительный, антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффект, способствует снижению остроты воспалительного процесса в барабанной полости среднего уха и опосредованно способствует нормализации функционирования системного иммунитета у больных с экссудативным средним отитом.

Апробация результатов исследования. Основные материалы работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004); V Сибирском физиологическом съезде (Томск,

2005); XVII Всероссийском съезде оториноларингологов (Нижний Новгород,

2006); межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Барнаул, 2007); VII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и фармакологии» (Москва, 2007);

Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008). Материалы диссертации также были представлены на заседаниях Томского отделения Российского общества оториноларингологов в 2004 — 2008 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых ВАК журналах, и получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2008108585 от 04.03.2008.

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 34 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 156 источников, из них 99 отечественных и 57 зарубежных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных и критерии включения и исключения в клинические группы. В основу настоящего исследования, проводившегося с 2003 по 2008 гг. на клинической базе кафедры оториноларингологии Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (ЛОР-отделение городской больницы № 3 г. Томска), положены клинические наблюдения 128 взрослых пациентов с односторонним острым и хроническим экссудативным средним отитом (катаральная и секреторная стадии) в возрасте от 18 до 60 лет.

Лиц мужского пола было 56, женского - 72. Все пациенты разделены на четыре группы. Больные, страдающие острым экссудативным средним отитом (62 человека), с давностью заболевания не более 2 месяцев, первый эпизод, разделены по принципу рандомизации на две группы.

У 30 пациентов первой группы (группа I) проводилось традиционное лечение заболевания; 32 пациентам второй группы (группа II), наряду с традиционной терапией, проводилась иммунокорригирующая терапия.

Больные хроническим экссудативным средним отитом (66 человек) с давностью заболевания от 2 до 6 месяцев, или второй и более эпизод, составили третью и четвертую группы. В группу III вошло 30 пациентов, получавших традиционную терапию, в группу IV - 36 больных, которым проводилась иммунокорригирующая терапия (рисунок 1).

б

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критериями отбора пациентов в группы исследования служили следующие данные.

1. Наличие типичных клинических симптомов: серозный экссудат в барабанной полости без признаков острого воспаления, отсутствие дефекта барабанной перепонки.

2. Односторонний характер процесса.

3. Наличие кондуктивной тугоухости при проведении тональной пороговой аудиометрии.

4. Тимпанограмма типа В.

5. Полная санация полости рта.

6. Полученное от пациента информированное согласие, а также возможность проводить исследование пациента в стационарных и амбулаторных условиях.

Критериями исключения пациентов из исследования служили:

1) аденоидные вегетации II-III степени;

2) продолжительность заболевания более 1 года;

3) перенесенные оперативные вмешательства на среднем ухе;

4) наличие густого мукоидного отделяемого в барабанной полости, не поддающегося эвакуации при тимпанопункции;

5) врожденные пороки развития и острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей; наличие в анамнезе или в настоящее время признаков клинически значимого неконтролируемого заболевания любого

органа или системы органов, а также состояния в анамнезе (психические нарушения, алкоголизм, значимое снижение интеллекта), которые могут ограничивать законность информированного согласия или искажать интерпретацию результатов исследования.

Оценка клинического выздоровления больных в обеих группах проводилась по следующим критериям: отсутствие заложенности в ухе, отсутствие латерализации в опыте Вебера, улучшение порогов слухового восприятия по аудиометрии, нормализация отомикроскопической картины и восстановление вентиляционной функции слуховой трубы.

Курс лечения продолжался 14 дней. Динамика слуховой функции оценивалась на 7-е и 14-е сутки, когда пациент выписывался из стационара и амбулаторно наблюдался в кабинете реабилитации JlOP-больных еще в течение недели. Для оценки ближайших результатов лечения на 21-е сутки выполнялась контрольная аудиометрия. Отдаленные результаты терапии оценивались по количеству рецидивов заболевания в течение последующих шести месяцев. За рецидив считалось появление экссудата в барабанной полости, а также повышение порогов слухового восприятия по воздуху до 20 дБ и выше.

Методики лечения групп больных. У пациентов первой и третьей групп (базисная, или традиционная, терапия) проводилось традиционное лечение заболевания: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ринофлуимуцил), применялся метод транстимпанального введения лекарственных средств: 2,5 % раствор суспензии гидрокортизона, адреналин и протеолитические ферменты (трипсин). Метод наиболее эффективен при серозных формах, когда содержимое барабанной полости не столь густое, чтобы его нельзя было аспирировать относительно тонкой иглой (Преображенский Н.А. и соавт., 1987; Тарасов Д. И. и соавт., 1988; Сват-ко Л.Г. и соавт., 2001).

Пациентам второй и четвертой групп (с иммунокоррекцией) наряду с традиционной терапией транстимпанально вводился иммуномодулятор дезоксирибонуклеат натрия в дозировке 0,5 мл 1,5 % раствора через 48 часов, курсом по 3 инъекции. Введение иммуномодулятора выполнялось после местной аппликационной анестезии. Барабанная перепонка прокалывалась в задненижнем квадранте тонкой иглой, экссудат забирался на исследование, после чего в барабанную полость вводился раствор дезоксирибонуклеата натрия.

S

Системная антибиотикотерапия назначалась во всех четырех группах лишь при высевании из экссудата барабанной полости патогенного микроорганизма. С учетом чувствительности микрофлоры назначался антибиотик широкого спектра действия - амоксициллина клавуланат недельным курсом в стандартной дозировке.

Методы исследования

1. Тональная пороговая аудиометрия проводилась на клиническом аудиометре Orbiter 922-2 (GN Otometrics, Дания). Исследовались пороги воздушного и костного звукопроведения, а также величина костно-воздушного интервала. Результаты рассчитывались по показателям слуха на четырех частотах: 0,5; 1; 2; 4 кГц.

2. Акустическая импедансометрия в настоящем исследовании проводилась на клиническом анализаторе среднего уха Zodiac 901 (GN Otometrics, Дания). Согласно задачам исследования проводилась тимпанометрия. Полученные результаты тимпанометрии оценивались по классификации, предложенной J. Jerger (1970) (Bess, 1995).

3. Вентиляционная функция слуховой трубы при целой барабанной перепонке оценивалась при видеоассистированном отоэндоскопическом контроле (Семенов Ф.В. и соавт., 2001). Поступление воздуха в барабанную полость при проведении пяти классических способов продувания слуховой трубы контролировалось во время отовидеоэндоскопии: при положительной пробе на экране монитора отмечалось выпячивание барабанной перепонки либо поступление пузырьков воздуха из слуховой трубы. Дренажная функция слуховой трубы не изучалась, поскольку, по мнению Д.И. Тарасова и соавт. (1988), при средних отитах существует надежная корреляция степени вентиляционной и дренажной функций.

4. Отомикроскопия, видеоэндоскопия. Визуализация деталей анатомического строения барабанной перепонки в норме и при патологических состояниях, а также определение её подвижности в настоящем исследовании проводились при помощи операционного микроскопа Sensera (Carl Zeiss, Германия), а также ригидных эндоскопов диаметром 4,0 и 2,7 мм с углом осмотра 0° (Karl Storz, Германия). Для архивирования фото- и видеоданных использовалась компьютерная система AIDA (Karl Storz, Германия).

5. Иммунологические методы исследования. По оптимальным методикам оценки иммунного статуса у пациентов определялось содержание

основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии, а также субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови. В частности, методом иммунофлуоресценции определяли относительное и абсолютное количество следующих типов клеток: CD3+ (Т-лимфоцитов); CD4+ (Т-клеток-хелперов); CD8+ (Т-клеток-киллеров супрессоров), CD21+ (В-лимфоцитов).

Для оценки состояния локального иммунитета у всех пациентов под местной анестезией производился транстимпанальный забор экссудата из барабанной полости при первичном осмотре. В полученном материале определялось содержание основных классов иммуноглобулинов, изучался клеточный и биохимический состав. Повторный анализ показателей не проводился в связи с отсутствием экссудата в барабанной полости в конце лечения.

6. Бактериологическое исследование экссудата из среднего уха выполнялось по стандартным методикам.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы Statistica 6.0 (StatSoft ink., USA) с использованием U-критерия Манна -Уитни для независимых выборок, критерия Уилкоксона для парных выборок при выбранном уровне значимости р<0,05. При проверке уровня значимости различий качественных признаков использовали точный тест Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До начала терапевтических воздействий все пациенты прошли комплексное клинико-лабораторное обследование. При анализе клинических особенностей острого и хронического ЭСО выяснилось, что статистически значимой разницы между частотами выявляемое™ различных степеней проходимости слуховой трубы у пациентов с острым и хроническим ЭСО до лечения не было.

Выявлены статистически значимые различия между сравниваемыми группами по воздушной проводимости на всех исследуемых частотах, что объясняется более выраженными патологическими изменениями при ХЭСО. Согласно общепринятой классификации тугоухости у больных при первичном обследовании отмечалась II степень снижения слуха. Согласно критериям включения при первичном осмотре у всех пациентов в настоящем исследовании зарегистрированы тимпанограммы типа В. Величина костно-

воздушного интервала до лечения у обследованных больных значимо различалась (таблица 1).

Таблица 1. Результаты измерения костно-воздушного интервала до лечения у пациентов с острым и хроническим ЭСО, дБ (М ± ш)

Частота, Гц ОЭСО ХЭСО Р

(п = 62) (п = 66)

500 24,06 ± 0,82 31,88 ± 0,90* 0,00001

1000 20,94 ±1,14 32,50 ± 0,79* 0,00001

2000 19,38 ±1,01 32,50 ±0,91* 0,00001

4000 22,50 ±1,12 31,56 ±0,99* 0,00001

Примечание: * - статистически значимые различия в сравниваемых группах (р < 0,05).

В процессе лечения у больных в группах с традиционной терапией и локальной иммунокоррекцией при остром и хроническом ЭСО оценивались пороги слухового восприятия, функционирование слуховой трубы, а также исследовались параметры системного и локального иммунитета.

Наиболее ярко эффективность локальной иммунотерапии прослеживалась в динамике клинических симптомов. У больных острым экссудативным средним отитом в группе с иммунокоррекцией ощущения заложенности в ухе проходили в среднем на 4 суток раньше, чем у больных группы, получавшей традиционную терапию. При проведении опыта Вебера у пациентов с острым ЭСО в группе с иммунокоррекцией звук локализовался в центре головы на 3,6 суток раньше, чем у больных, получавших традиционное лечение (рисунок 2). Различия по всем параметрам статистически значимы (р < 0,05).

Больные хроническим ЭСО, входившие в группу с иммунокоррекцией, отмечали исчезновение заложенности в ухе в среднем на 2,1 суток раньше, чем больные группы с базисной терапией. В группе больных хроническим ЭСО, которым проводилось иммунокорригирующее лечение, отсутствие латерализации звука происходило на 1,8 суток раньше, чем в группе с базисной терапией (рисунок 3). Различия по всем параметрам статистически значимы при р < 0,05.

_Сутки_

в Базисная терапия ВИммунокоррекция

Рисунок 2. Динамика клинических симптомов

у больных острым ЭСО в процессе лечения

_Сутки_

В Базисная терапия ЕЗИммунокоррвиция |

Рисунок 3. Динамика клинических симптомов у больных хроническим ЭСО в процессе лечения

Объективный осмотр позволил констатировать исчезновение выпота из барабанной полости, а также восстановление нормальной кривизны

перепонки на 4,1 суток раньше при использовании локального иммуномодулятора при лечении острого ЭСО и на 2,5 суток раньше у больных хроническим ЭСО. Таким образом, сроки лечения больных с применением локального иммунокорректора сократились по всем исследуемым параметрам, что подтверждено статистически (р < 0,05).

По окончании 14-дневного курса лечения все больные, которым проводилась локальная иммуномодулирующая терапия, избавились от субъективных симптомов заболевания, тогда как ощущения заложенности уха и латерализация звука в больное ухо сохранялись в 11,4 % случаев у пациентов с хроническим ЭСО, получавших традиционное лечение.

Дополнительное введение в курс традиционной терапии локального иммунокорректора у больных острым экссудативным средним отитом позволило к концу срока наблюдения восстановить проходимость слуховой трубы в 75 % случаев и значительно улучшить проходимость слуховой трубы (до II степени) у 25 % больных. В группе с базисной терапией подобные изменения наблюдались лишь у 60 % и 40 % пациентов соответственно (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с острым ЭСО по степени проходимости слуховой трубы в процессе лечения

Степень проходимости слуховой трубы Базисная терапия (п = 30) Иммунокоррекция (п = 32)

до лечения после лечения до лечения после лечения

I 0 18 0 24

II 7 12 8 8

III 9 0 9 0

IV 14 0 15 0

У пациентов с хроническим ЭСО к концу срока наблюдения в группе с иммунокоррекцией значительно улучшилась проходимость слуховой трубы (до 1-Н степени) в 91,6 % случаев (таблица 3). В группе с базисной терапией подобная величина достигла лишь 70 % (р < 0,05).

Таблица 3. Распределение пациентов с хроническим ЭСО по степени проходимости слуховой трубы в процессе лечения

Степень проходимости слуховой трубы Базисная терапия Иммунокоррекция

(п = = 30) (п = 36)

до лечения после лечения до лечения после лечения

I 0 6 0 24

II 7 15 8 9

III 7 9 11 3

IV 16 0 17 0

Восстановление порогов слухового восприятия к концу лечения у пациентов групп с базисной терапией и иммунокоррекцией при остром и хроническом экссудативном среднем отите свидетельствовало о выздоровлении. В то же время разница величин воздушной проводимости и костно-воздушного интервала на 7-е и 14-е сутки лечения внутри групп указывала на то, что у больных с локальной иммунокоррекцией выздоровление наступало значительно быстрее - уже к середине терапевтического курса (таблицы 4,5).

Таблица 4. Динамика основных показателей слуховой функции в процессе лечения острого экссудативного среднего отита, дБ (М ± ш)

Показатель Группа с базисной терапией (п = 30) Группа с иммунокоррекцией (п = 32)

7-е сутки 14-е сутки 7-е сутки 14-е сутки

М0,54в 25,78 ±2,12 10,63 ± 1,64 Р1 < 0,05 11,88 ±0,88 Р2 < 0,05 9,38 ±0,62 р, < 0,05

Костно- воздушный интервал 15,78 ±1,26 1,57 ± 0,84 Р1<0,05 3,44 ±0,63 Р2 < 0,05 0,78 ±0,48

Примечания: р| - уровень значимости различий показателей на 7-е и 14-е сутки; рг -уровень значимости различий при сравнении с базисной группой на 7-е сутки после лечения.

У пациентов с острым ЭСО в течение последующего полугода рецидивов не было как в группе с традиционной, так и в группе с иммунокорригируюшей терапией. В случае с хроническим ЭСО в течение полугода после проведенного лечения число обращений по поводу

обострения основного заболевания в группе с иммунокоррекцией удалось снизить на 41,7 %, тогда как в группе с базисной терапией - лишь на 13,4 % (рисунок 4).

Таблица 5. Динамика основных показателей слуховой функции в процессе лечения хронического экссудативного среднего отита, дБ (М±т)

Показатель Группа с базисной терапией (п = 30) Группа с иммунокоррекцией (п = 36)

7-е сутки 14-е сутки 7-е сутки 14-е сутки

Мо.5-4» 27,19 ±0,70 13,91 ± 0,64 Pi<0,05 14,69 ± 0,46 рг < 0,05 10,78 ±0,71 Pi < 0,05

Костно- воздушный интервал 16,10±0,52 3,75 ± 0,50 р, < 0,05 2,19±0,46 р2< 0,05 1,87 ±0,73

Примечания: р, - уровень значимости различий показателей на 7-е и 14-е сучки; р2 -уровень значимости различий при сравнении с базисной группой на 7-е сутки после лечения.

■ нет обострений КЗ1-2 обострения И более 3 обострений

Рисунок 4. Количество рецидивов у больных исследуемых групп: * - значимость различий внутри группы до и после лечения (р < 0,05); ** - значимость различий между группами после лечения (р < 0,05)

Разница между группами по количеству рецидивов после лечения по результатам точного теста Фишера оказалась достоверной (р < 0,05).

Оценка параметров клинического выздоровления обследованных нами пациентов подтверждает, что применение дезоксирибонуклеата натрия в составе комплексной терапии является эффективным методом при лечении и профилактике острого и обострений хронического экссудативного среднего отита.

Средние значения показателей общего анализа крови не различались при остром и хроническом экссудативном среднем отите; колебания этих параметров не выходили за пределы нормативных значений (Гольдберг Е.Д., 1989), за исключением увеличенной СОЭ как у пациентов с острым процессом (15,37 мм/ч), так и в группе с ХЭСО (13,56 мм/ч). Анализируя средние значения параметров иммунного статуса, мы выявили, что ХЭСО отличается повышенными в сравнении с ОЭСО средними значениями, характеризующими относительное содержание в крови различных субпопуляций лимфоцитов (р < 0,05). В частности, выявлено высокое содержание Т-клеток (СЭЗ+), В-клеток (С021+), а также субпопуляции Т-хелперов (СЭ4+). Полученные нами результаты не отличаются от результатов исследований других авторов (Ланцов А.А. и соавт., 2000; Лавренова Г.В. и соавт., 2001). При оценке параметров локального иммунитета обращало на себя внимание преобладание в составе экссудата из полости среднего уха лимфоцитов при остром экссудативном среднем отите по сравнению с хроническим (р < 0,05). На фоне микробной обсемененности клеточного экссудата отмечена тенденция к повышению относительного содержания нейтрофилов и значимое увеличение содержания моноцитов в экссудате среднего уха. Учитывая, что исходно средние значения некоторых исследованных нами клинических и лабораторных параметров статистически различались у пациентов с ОЭСО и ХЭСО, дальнейшее наблюдение за изменением показателей в ходе лечения проводилось с учетом клинической формы заболевания.

В таблице 6 представлены результаты исследования показателей системного иммунитета пациентов с острым ЭСО. До лечения различия средних значений исследованных параметров между группами были недостоверны, что свидетельствует об однородности сформированных нами групп по показателям иммунного статуса.

Таблица 6. Результаты иммунологического исследования у пациентов с острым экссудативным средним отитом в динамике (М ± т)

Показатели Базисная терапия (п = 30) Иммунокоррекция (п = 32)

до лечения после лечения (14-е сутки) до лечения после лечения (14-е сутки)

СОЗ+, % х109 50.38 ±2.71 0,877 ±0,024 48.13 ±2.52 0,837 ±0,021 47.38 ±3.03 0,960 ± 0,029 5138 ±2.77* 0,904 ± 0,025

СШ1+, % х109 15,88 ±0,64 0,2760±0,0018 15.88 ±0.64 0,2760±0,0018 16,63 ±0.80 0,3370±0,0027 19,50±1,07*« 0,3450±0,0037

СБ4+, % хЮ9 34.75 ± 1.59 0,6046±0,0096 33.75 ± 1.71 0,5872±0,0100 35.63 ±1.59 0,7225±0,0114 39,88±0,90** 0,7067±0,064

СБ8+, % хЮ9 22.25 ± 2,93 0,3871±0,0113 15,00 ±1,09* 0,2610±0,0028 18.75 ±3.40 0,3802±0,0120 15.38 ± 1.29 0,2725±0,0035

г/л 2,38 ±0,49 1,75 ±0,39* 2,55 ± 0,19 2,58 ±0,15

ДО, г/л 12,80 ±0,89 1138 ±0,76* 15,61 ±0,91 14,96 ±0,79»

^м, г/л 1,50 ±0,11 1,26 ±0,10* 1,59 ±0,04 1,59 ±0,06

№ МЕ/мл 106,13 ±9,89 82,25 ±4,93* 137,50 ±16,83 92,75 ± 4,44*

Примечания: * - значимость различий до и после лечения (р < 0,05); • значимость различий двух схем лечения (р < 0,05).

После лечения отмечено значимое снижение содержания Т-цитотоксических (СБ8+) клеток, 1§А, ^М и а также тенденция к снижению содержания клеток СОЗ+ (Т-лимфоцитов). Состояние иммунной системы у больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями ЛОР-органов расценивается как вторичная иммунная недостаточность, и иммунодефицит является одним из звеньев патогенеза ЭСО. Уменьшение концентраций 1{>А, ^М и 1§Е может свидетельствовать о сниженной способности В-лимфоцитов к активации и продукции иммуноглобулинов вследствие иммунодефицита, а также о том, что взятие крови для исследования проводилось у пациентов после стихания воспалительного процесса на фоне элиминации возбудителя инфекционного процесса.

У пациентов группы с локальным введением дезоксирибонуклеата натрия выявлено значимое увеличение в сравнении с исходным уровнем относительного содержания субпопуляций зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+), Т-хелперов (СЭ4+) и В-лимфоцитов (СБ21+). Стимулирующее влияние локального иммунокорректора на параметры иммунной системы (на содержание лимфоцитов СОЗ+, С021+, СБ4+) следует расценивать как положительный результат лечения, так как вышеуказанные сдвиги иммунологических показателей сочетались со значимо более выраженными клиническими признаками эффективности лечения. При анализе показателей между группами было выявлено, что активирующий эффект дезоксирибонуклеата натрия в наибольшей степени проявлялся в отношении количества лимфоцитов СЭ4+ и СЭ21+ и концентрации ^О. Увеличение этих показателей в группе пациентов с локальной иммунокоррекцией к 14-м суткам достигало значимых различий по сравнению с их уровнями к этому сроку в группе с базисной терапией.

В таблице 7 представлены результаты исследования параметров системного иммунитета пациентов с хроническим ЭСО. До лечения различия между группами были недостоверны, что свидетельствует об однородности сформированных выборок по показателям иммунного статуса.

У больных ХЭСО, получавших базисную терапию, после лечения наблюдалось значимое снижение содержания клеток СВЗ+ (в 1,2 раза), а также и ^Е после лечения (в 1,1 и 1,3 раза соответственно). У пациентов группы с локальным введением дезоксирибонуклеата натрия выявлено значимое увеличение (в 1,1 и 1,2 раза соответственно) в сравнении с исходным уровнем относительного содержания субпопуляций зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+), Т-хелперов (С04+) и лимфоцитов СБ21+. После лечения концентрация 1§Е в группе с локальным введением дезоксирибонуклеата натрия уменьшилась в полтора раза, что свидетельствует о восстановлении функциональной полноценности слизистых барьеров после ликвидации воспалительного процесса. При анализе показателей между группами был выявлен активирующий Т-хелперный эффект дерината, который проявлялся в увеличении количества лимфоцитов СБЗ+, СБ4+ и С021+. В группе с иммунокоррекцией увеличение достигало значимых различий по сравнению с показателями в группе с базисной терапией. Снижение содержания этих лимфоидных субпопуляций у пациентов, получавших только традиционное лечение,

возможно, связано с применением противовоспалительных препаратов, обладающих иммуносупрессорной активностью.

Таблица 7. Результаты иммунологического исследования у пациентов с хроническим экссудативным средним отитом в динамике (М ± т)

Показатели Базисная терапия (п = 30) Иммунокоррекция (п = 36)

до лечения после лечения (14-е сутки) до лечения после лечения (14-е сутки)

СБЗ+, % х109 60,63 ±3,14 и579±0,0395 55,50 ± 2,66 1,1041 ±0,0294 59,13 ±2,52 1,2308±0,0310 64,25 ±1.67« 1,1170 ±0,0186

СБ21+, % х109 25,50 ±1,79 0,5291±0,0095 22,13 ±1,20* 0,4403±0,0053 24.88 ±1.74 0,5179±0,0090 29,63 ± 2,56*» 0,5252 ±0,0131

СБ4+, % хЮ9 43,13 ±2,55 0,8949±0,0228 40,50 ±2.18 0,8057±0,0175 44.00 ± 2,68 0,9159±0,0245 48.00 ±1.61* 0,8347 ± 0,0134

СЭ8+, % хЮ9 22,25 ± 3,77 0,4616±0,0103 17.88 ±2.26 0,3557±0,0080 21.88 ±3.38 0,4554±0,0154 18.88 ±2.10 0,3283 ± 0,0069

^А, г/л 3,08 ±032 2,81 ±0,38 2,85 ± 0,26 2,75 ±0,11

г/л 14,94 ± 0,28 13,90 ± 0,62* 15,33 ±0,53 14,55 ± 0,56

^М, г/л 1,74 ±0,17 1,58 ±0,20 1,66 ±0,15 1,50 ±0,08

МЕ/мл 128,13 ±23,61 96,88 ±15,91* 121,88± 1,37 81,00 ±13,76*

Примечания: * - значимость различий до и после лечения (р < 0,05); • -значимость различий двух схем лечения (р < 0,05).

Таким образом, динамика показателей системного иммунитета у больных с иммунокоррекцией свидетельствует о мягком иммуномодулирующем влиянии дезоксирибонуклеата натрия на параметры иммунного статуса: отмечено увеличение содержания в крови В-лимфоцитов, общего количества Т-клеток и Т-хелперной субпопуляции. В группах с базисной терапией лечение также привело к определенным изменениям, однако направленность выявленных сдвигов в виде уменьшения

количества В-лимфоцитов, тенденции к снижению Т-клеток и их субпопуляций может быть расценена как прогностически неблагоприятная для воспалительного процесса, особенно его хронической формы.

Таким образом, согласно полученным нами результатам включение дезоксирибонуклеата натрия в комплексную терапию экссудативного среднего отита позволило нормализовать параметры системного иммунитета. Динамика клинических и лабораторных показателей у больных группы с иммунокоррекцией свидетельствует о мягком иммуномодулирующем влиянии дезоксирибонуклеата натрия на параметры иммунного статуса, что проявляется сокращением сроков лечения больных и уменьшением количества рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Иммунный статус пациентов с хроническим ЭСО характеризуется повышенными в сравнении с острым ЭСО уровнями Т-клеток (СОЗ+), В-клеток (С021+), а также субпопуляции Т-хелперов (С04+), что связано с более длительной активацией иммунокомпетентных клеток на фоне хронического воспаления.

2. Локальные реакции со стороны гуморального иммунитета на уровне слизистой оболочки среднего уха у пациентов с разными клиническими вариантами ЭСО протекают с активным вовлечением иммуноглобулинов в механизм воспалительной реакции. Отмечено значимое повышение количества лимфоцитов в составе клеточного экссудата из полости среднего уха (р < 0,05) при остром экссудативном среднем отите по сравнению с хроническим процессом.

3. Динамика показателей системного иммунитета у больных острым и хроническим ЭСО свидетельствует о мягком иммуномодулирующем влиянии дезоксирибонуклеата натрия на параметры иммунного статуса: отмечено увеличение содержания в крови В-лимфоцитов (СБ21+), общего количества Т-клеток (СОЗ+) и Т-хелперной субпопуляции (СВ4+). Включение дезоксирибонуклеата натрия в комплексную терапию экссудативного среднего отита позволило нормализовать параметры иммунитета.

4. Использование локальной иммунокоррекции с применением дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении ЭСО позволяет

сократить сроки лечения больных на 2 - 4 суток, что подтверждено статистически (р < 0,05). Использование в комплексном лечении ЭСО дерината позволяет уменьшить на 27 % вероятность рецидивов болезни.

5. Разработана схема лечения ЭСО, включающая наряду с традиционной терапией транстимпанальное введение дезоксирибонуклеата натрия у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения экссудативного среднего отита наряду с традиционной терапией (сосудосуживающие капли в нос, муколитики, эндаурально адреналин и протеолитические ферменты, самопродувание слуховой трубы по методу Вальсальвы) целесообразно включать в схему лечения локальный иммуномодулятор дезоксирибонуклеат натрия в дозировке 0,5 мл 1,5 % раствора через 48 часов, курсом по 3 инъекции.

2. Больным ЭСО в течение полугода после проведенного лечения рекомендуется динамическое наблюдение оториноларинголога для профилактического обследования и решения вопроса о повторном курсе терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов A.B. Современные аспекты диагностики и лечения экссудативного среднего отита у детей / A.B. Давыдов, А.Э. Книпенберг, М.В. Хабас // Сборник научных статей, посвященный юбилею педиатрического факультета. — Томск : СибГМУ, 2004. - С. 33-39.

2. Клиническая и иммунологическая эффективность использования препарата «Деринат» в комплексном лечении экссудативного среднего отита / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологривова, A.B. Староха, М.М. Литвак, A.A. Павлова, A.B. Зимина, Т.Е. Будкина, A.B. Давыдов // Бюллетень Сибирской медицины. - 2006. - № 2. - С. 101-102.

3. Состояние местного и системного иммунитета у больных экссудативным средним отитом / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологривова, A.B. Староха, A.B. Давыдов, Т.С. Шамрицкая, В.А. Асанова // Материалы 17-го съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород, 2006. -С. 108.

4. Использование локальной иммунокоррекции в комплексном лечении экссудативного среднего отита / E.H. Кологривова, А.Э. Книпенберг, A.B. Староха, A.B. Давыдов, Н.В. Щербик, A.A. Павлова, Т.Е. Будкина, A.B. Зимина // Российский аллергологический журнал. - 2007. - № 3 - С. 405.

5. Особенности показателей системного и локального иммунитета у пациентов с различными вариантами течения экссудативного среднего отита / E.H. Кологривова, А.Э. Книпенберг, A.B. Староха, A.B. Давыдов, Н.В. Щербик, Т.С. Шамрицкая, В.А. Асанова // Российский аллергологический журнал. - 2007. - № 3 - С. 211.

6. Клинические аспекты применения иммуномодулятора «Деринат» в терапии экссудативного среднего отита / А.Э. Книпенберг, E.H. Кологривова, A.B. Староха, A.B. Давыдов // Актуальные проблемы оториноларингологии: сборник статей межрегиональной научно-практической конференции отоларингологов. - Барнаул, 2007. - С. 180-181.

7. Локальная иммуномодулирующая терапия экссудативных средних отитов / A.B. Староха, А.Э. Книпенберг, A.B. Давыдов, E.H. Кологривова, Н.В. Щербик // Российская оториноларингология. - 2008. - № 2. -С. 321-325.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОЭСО - острый экссудативный средний отит ХЭСО - хронический экссудативный средний отит ЭСО - экссудативный средний отит М - среднее значение m - ошибка выборочной средней п - число обследованных

Усл. печ. л. 1,4. Формат 60x84/6. Тираж 100. Заказ 1214. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

Актуальность данной работы обусловлена тем, что согласно статистическим данным болезни уха занимают второе место в структуре общей оториноларингологической патологии, уступая лишь болезням носа и околоносовых пазух [20; 56; 102].

Из разнообразных форм острого и хронического воспаления среднего уха в настоящее время чаще всего встречается экссудативный средний отит (ЭСО) [121]. За последние тридцать лет ряд отечественных авторов отмечают значительное увеличение заболеваемости, это самая частая воспалительная патология среднего уха в мире [7; 45]. Длительное воспаление в среднем ухе способствует развитию тимпаносклероза, а в отдаленном периоде возникновению тугоухости. Тугоухость, являющаяся одним из наиболее постоянных симптомов экссудативного среднего отита, часто является причиной социальной дезадаптации больных. Люди со сниженным слухом испытывают трудности в общении и, как правило, имеют низкое качество жизни.

Таким образом, важность проблемы ЭСО обусловлена его распространенностью и возможными тяжелыми последствиями, приводящими к стойкой тугоухости с последующей инвалидизацией пациентов [67; 84; 148; 150; 151; 154].

Вопрос о целесообразности консервативного или хирургического лечения обычно решается с учетом стадии и характера патологического процесса. При этом мотивация различных видов консервативного или хирургического лечения остается дискуссионной. Как правило, хирургическое лечение больным хроническим экссудативным средним отитом проводят в случае неэффективности консервативной терапии, цель которой - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания. При этом необходимо добиться как можно большей эффективности консервативных методов лечения [57; 84; 132; 146].

В настоящее время ведущим звеном патогенеза ЭСО считаются нарушения общего и локального иммунитета [14; 24; 57; 67; 104; 130]. Высокая частота вторичных иммунодефицитов при JIOP-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции. Одним из перспективных направлений ближайшего будущего считается разработка лекарственных средств на основе ДНК. Такие препараты лишены побочных действий, не обладают тератогенным и канцерогенным эффектами, могут применяться в любом возрасте, многогранно влияя на гомеостаз человека путем активации противовирусного, противогрибкового и противомикробного иммунитета [17; 18].

Вопросы локальной иммунотерапии при хронических ЭСО недостаточно освещены в научных исследованиях, хотя перспективность иммунотропного лечения воспалительных заболеваний уха не подлежит сомнению [57]. Известны положительные иммунотропные эффекты дезоксирибонуклеата натрия - иммуномодулятора биогенного происхождения, который можно условно отнести к стимуляторам факторов неспецифической резистентности, а также к группе стимуляторов макрофагов и моноцитов [1; 17], в том числе и в оториноларингологии [70]. Однако на сегодняшний момент данные по локальной иммунокоррекции с использованием дерината при экссудативном среднем отите отсутствуют. С практической точки зрения исследование клинической эффективности применения дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии экссудативных средних отитов весьма своевременно и целесообразно.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных экссудативным средним отитом путем использования локальной иммунотерапии дезоксирибонуклеатом натрия.

Задачи исследования

1. Выявить особенности функционирования локального и системного иммунитета у взрослых пациентов с острым и хроническим экссудативным средним отитом.

2. Исследовать динамику изменений параметров системного иммунитета пациентов с острым и хроническим экссудативным средним отитом при использовании различных схем лечения: традиционной терапии и терапии с применением локального иммунокорректора дезоксирибонуклеата натрия.

3. Исследовать динамику изменений клинических показателей при использовании локальной иммунокоррекции дезоксирибонуклеатом натрия в комплексной терапии экссудативного среднего отита.

4. Разработать схему лечения экссудативного среднего отита с использованием локальной иммунокоррекции.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка параметров местного иммунитета слизистой барабанной полости у больных острым и хроническим экссудативным средним отитом.

Впервые разработана методика локальной иммунотерапии острого и хронического экссудативного среднего отита, основанная на транстимпанальном введении дезоксирибонуклеата натрия (дерината) (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2008108585 от 04.03.2008).

Показано, что при использовании дезоксирибонуклеата натрия в комплексной терапии экссудативного среднего отита происходит более значимая нормализация показателей системного иммунитета в сравнении с традиционным методом лечения.

Впервые выявлено, что применение в комплексном лечении дезоксирибонуклеата натрия приводит к более быстрому и стойкому терапевтическому эффекту по сравнению с традиционным методом лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования расширили спектр методов и дополнили алгоритмы консервативной терапии острых и хронических экссудативных средних отитов. Применение новой методики консервативного лечения больных с экссудативным средним отитом способствует существенному сокращению сроков лечения и пребывания больного в стационаре, а также уменьшению сроков временной нетрудоспособности, уменьшению вероятности рецидивов и осложнений, показаний к оперативному лечению. Применение данных методик позволяет снизить финансовые затраты на лечение в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение местного иммуномодулятора дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении острого и хронического экссудативного среднего отита позволяет получить быстрый и стойкий терапевтический эффект, сократить сроки лечения больных и уменьшить количество рецидивов заболевания.

2. Локальное курсовое введение дезоксирибонуклеата натрия, оказывая противовоспалительный, антиоксидантный и мембраностабилизирующий эффект, способствует снижению остроты воспалительного процесса в барабанной полости среднего уха и опосредованно способствует нормализации функционирования системного иммунитета у больных с экссудативным средним отитом.

Реализация и внедрение результатов исследования

Методы и новые схемы консервативного лечения острого и хронического экссудативного среднего отита внедрены в лечебный процесс на клинической базе кафедры оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (ЛОР-отделение МК ЛПМУ «Городская больница № 3», г. Томск), в Томском филиале ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», в городском кабинете реабилитации ЛОР-больных. Материалы диссертационной работы 9 используются в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в рекомендованных ВАК журналах, имеется 1 приоритетная справка по заявке на изобретение № 2008108585 от 04.03.2008.

Апробация результатов исследования

Основные материалы работы доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2004); V Сибирском физиологическом съезде (Томск, 2005); XVII Всероссийском съезде оториноларингологов (Нижний Новгород, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Барнаул, 2007); VII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и фармакологии» (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008).

Материалы диссертации также были представлены на заседаниях Томского отделения Всероссийского общества оториноларингологов в 2004-2008 гг.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 34 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 156 источников, из них 99 отечественных и 57 зарубежных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

выводы

1. Иммунный статус пациентов с хроническим ЭСО характеризуется повышенными в сравнении с острым ЭСО уровнями Т-клеток (CD3+), В-клеток (CD21+), а также субпопуляции Т-хелперов (CD4+), что связано с более длительной активацией иммунокомпетентных клеток на фоне хронического воспаления.

2. Локальные реакции со стороны гуморального иммунитета на уровне слизистой оболочки среднего уха у пациентов с разными клиническими вариантами ЭСО протекают с активным вовлечением иммуноглобулинов в механизм воспалительной реакции. Отмечено достоверное повышение количества лимфоцитов в составе клеточного экссудата из полости среднего уха (р < 0,05) при остром экссудативном среднем отите по сравнению с хроническим процессом.

3. Динамика показателей системного иммунитета у больных острым и хроническим ЭСО свидетельствует о мягком иммуномодулирующем влиянии дезоксирибонуклеата натрия на параметры иммунного статуса: отмечено увеличение содержания в крови В-лимфоцитов (CD21+), общего количества Т-клеток (CD3+) и Т-хелперной субпопуляции (CD4+). Включение дезоксирибонуклеата натрия в комплексную терапию экссудативного среднего отита позволило нормализовать параметры иммунитета.

4. Использование локальной иммунокоррекции с применением дезоксирибонуклеата натрия в комплексном лечении ЭСО позволяет сократить сроки лечения больных на 2-4 суток, что подтверждено статистически (р < 0,05). Использование в комплексном лечении ЭСО дерината позволяет уменьшить на 27 % вероятность рецидивов болезни.

5. Разработана схема лечения ЭСО, включающая наряду с традиционной терапией транстимпанальное введение дезоксирибонуклеата натрия у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения экссудативного среднего отита наряду с традиционной терапией (сосудосуживающие капли в нос, муколитики, эндаурально адреналин и протеолитические ферменты, самопродувание слуховой трубы по методу Вальсальвы) целесообразно включать в схему лечения локальный иммуномодулятор дезоксирибонуклеат натрия в дозировке 0,5 мл 1,5 % раствора через 48 часов, курсом по 3 инъекции.

2. Больным ЭСО в течение полугода после проведенного лечения рекомендуется динамическое наблюдение оториноларинголога для профилактического обследования и решения вопроса о повторном курсе терапии.