Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Применение волоконного лазера с целью шунтирования барабанной полости при лечении больных экссудативным средним отитом

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования Московская медицинская академия им. 1 И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и

^ социальному развитию

На правах рукописи

Мошняга Владислав Борисович

ПРИМЕНЕНИЕ ВОЛОКОННОГО ЛАЗЕРА С ЦЕЛЬЮ ШУНТИРОВАНИЯ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ.

/14.00.04.- болезни уха, горла и носа/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2005

Работа выполнена на кафедре болезней уха, горла и носа Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова академик РАМН., доктор медицинских наук, профессор Овчинников Ю.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Балясниская Галина Леопольдовна.

Вишняков

Виктор Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится «15 » июня 2005г. в 12 часов на заседании диссертационного совета К224.006.01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования.

Автореферат разослан «_»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Колесова Л.И.

¿ДОМ. If^i-sr^

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние годы наметилась явная тенденция к увеличении, удельного веса негнойных заболеваний среднего уха, среди которых существенное место занимает экссудат— средний отит. Высокий процент заболеваемости, частые рецидивы, отсутствие, либо минимальная выраженность эффекта от проводимого консервативного лечения - черты присущие течении, экссудативного среднего отита в настоящее время (Преображенский МЛ.,1987, Шеврыгин Б.В.,1991; Лебедев Ю.А., 2000; Бобошко М.Ю., Лопотко A.M., 2003).

Актуальность изучения проблемы экссудативного среднего отита, обусловленного дисфункцией слуховой трубы, объясняется не только высоким уровнем его распространенности. ЭСО может являться причиной развития

стойкой тугоухости. Также существенно снижается уровень социальной

активности у взрослых пациентов с ЭСО, принимая во внимание тот факт, что мгжсимальный процент заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст - 25-50 лет (Аль-Бериди Мохаммед Самер, 1990; Бакулина

" Тм'отря на совершенствование методов консервативного лечения больных

ЭСО остается много спорных и нерешенных вопросов, и как бы успешно не

проводились методы консервативной терапии, определенная часть больных

б1т подвергаться хирургическому леченик, Однако не решены вопросы будет подвсу г постоперационных осложнении

минимализации множества возможных ннтро - и постопераци

«классического» шунтирования барабанной полости. Наиболее часто

с последующим образованием холестеатомы, выпадение шунта, а^офня полости, выпадение шунта в барабанную I

i ¡FSftJsfi

(Преображенский М.А.,1987; Шустер М.А.,1989; Бальцевич JI.H.,1992; Торопова Л.А.,1998 Астафьева О.С., 1999; Kinsella J., Fenton J., Donnelly N.,1994; Dingle A., Flood L J 995).

Единичны работы по выявлению эффективности и не определены четко показания к применению такой перспективной методики лечения экссудативного среднего отита, как лазерная миринготомия. Имеющиеся данные по применению энергии С02 лазера с целью лазерной миринготомии, выявили ряд недостатков данного метода. Например невозможность трансляции излучения СО2- лазера по гибким волоконным световодам резко ограничило его применение при эндоскопических операциях и операциях на барабанной перепонке и в барабанной полости (Солдатов1989; Аль-Бериди Мохаммед Самер 1990; Cohen D., Siegel G., Krespi J., 1998). Авторами также отмечалось выраженное обугливание краев лазерной перфорации и отсутствие удобных способов доставки излучения СО2- лазера к барабанной перепонке, что в целом ряде случаев ограничивает его применение.

С другой стороны, трансляция излучения YAG-Nd-лазера по волокну из-за его физических особенностей сопряжена с опасностью возгорания полимерной оболочки на рабочем торце световода при контактном способе взаимодействия с биологическими тканями. Это делает практически невозможным применение YAG-Nd- лазера в отохирургии, учитывая ограниченные пространства наружного и среднего уха, и возможность глубокого ожога окружающих тканей (ГаращенкоТ.И., 1994; Дагадин Г.Ю.,1995; Наседкин А.Н., Зенгер В.Г.,2000).

Одной из задач современной отохирургии является разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости, в том числе и с использованием излучения высокоэнергетических лазеров, с целью длительного дренирования барабанной полости.

Приведенные выше «белые пятна» в проблеме диагностики и лечения экссудативного среднего отита свидетельствует об актуальности данной работы.

Цель исследования: Экспериментально и клинически обосновать возможность применения хирургического полупроводникового лазера на эрбий -активированном волокне (длина волны-1,56мкм.) и его эффективность в лечении больных экссудативным средним отитом.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Экспериментально исследовать действия излучения лазера на эрбий -активированном волокне на биоткани. Провести сравнительный анализ воздействия излучения лазера на эрбий - активированном волокне на биоткани и сравнить его эффективность с другими высокоэнергетическими лазерами.

2. Дать экспериментальное и клиническое обоснование для применения лазера на эрбий - активированном волокне в лечении больных ЭСО.

3. Разработать методику лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне и оценить ее сравнительную эффективность в лечении больных ЭСО.

4. Оценить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна работы:

1. На основе экспериментальных данных доказана возможность применения излучения высокоэнергетического хирургического лазера на эрбий -активированном волокне (длина волны - 1,56мкм) для проведения лазерной миринготомии. Экспериментально и клинически обоснованы преимущества применения лазера на эрбий - активированном волокне для лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите.

2. Определены параметры лазерного излучения при воздействии, которого происходит перфорирование барабанной перепонки без повреждения окружающих структур наружного и среднего уха.

3. Разработана методика и схема поэтапного лечения экссудативного среднего отита с учетом характера и стадии заболевания.

4. Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при экссудативном среднем отите, с помощью лазера на эрбий -активированном волокне (длина волны - 1,56мкм), позволяющая обходиться без использования шунтов.

Практическая ценность работы:

Полученные результаты свидетельствуют о том, что лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1,56мкм), является высоко эффективным и абсолютно безопасным методом хирургического лечения больных экссудативным средним слотом. Применение данного лазера позволяет подвести волокно непосредственно к месту предполагаемой миринготомии в любом квадранте барабанной перепонки, даже при наличии анатомически узкого, извитого наружного слухового прохода, что позволяет сократить риск возможных осложнений практически до нуля. Благодаря простоте выполнения и короткой продолжительности операция хорошо переносится больными, значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре и может быть выполнена в амбулаторных условиях.

Применение данной методики позволило значительно уменьшить число осложнений и рецидивов экссудативного среднего отита.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика хирургического лечения больных экссудативным средним отитом - лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий -активированном волокне внедрена в клиническую практику в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова и в ЛОР - отделении Тульской областной клинической больницы.

Апробация работы:

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Московском I научно-практическом обществе оториноларингологов (Москва, апрель

2003 года), а так же на заседании общества оториноларингологов Тульской области (Тула, июнь 2003года).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Безопасность применения лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1.56мкм), для лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите.

2. Высокая эффективность и безопасность лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1,56 мкм), как метода длительного дренирования полости среднего уха.

3. Лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне позволяет улучшить результаты лечения, избежать возможных осложнений и значительно уменьшить число рецидивов экссудативного среднего отита.

Структура и объем работы:

Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, шести глав, заключения выводов и библиографии, включающей в себя 185 источников, из них 87 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 15 таблицами.

Содержание работы

Экспериментальное обоснование применения высокоэнергетического полупроводникового лазера на эрбий активированном волокне для лазерной миринготомии.

Нами совместно с сотрудниками кафедры болезней уха, горла и носа «ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава» была проведена серия экспериментов с использованием максимальной мощности излучения испытуемых лазеров, с целью последующего морфогистологического изучения глубины тканевых изменений после лазерного воздействия. Для этих целей серия экспериментов была проведена на тканях удаленных небных миндалин и полипов полости носа без их предварительной фиксации в стабилизирующих растворах.

Использовались следующие лазеры: С02- лазер - 15 Вт; УАО-М - лазер - 20 Вт и 12 Вт; УАО-Но-лазер- 12 Вт, 10Гц;

Ег - волоконный лазер - 6 Вт (двукратное воздействие - работа проведена автором).

После воздействия всеми перечисленными лазерами, проводилось гистологическое исследование тканей небных миндалин и носовых полипов (окраска гематоксилином). Данная серия экспериментов была проведена на 20 удаленных миндалинах и 20 удаленных носовых полипах.

Полученные данные отображены в таблице 1.

Таблица 1.

Средняя глубина повреждения ткани удаленной миндалины (в микронах) при воздействии лучом хирургического лазера с различной длиной волны и мощностью излучения.

Различные типы хирургических лазеров Зона карбонизации Зона коагуляционного некроза Зона вапоризации ткани Общая глубина некротических изменений

YAG:Nd- 20Вт 96 114 150 360

YAG:Nd-12 Вт 35,3 63,5 19 117,8

Ег-бВт (двукратное воздействие) 12,5 16,3 22,2 51

YAG:Ho-12 Вт, 10 Гц 15,2 21,6 14,1 50,9

В результате этого эксперимента, как видно из данных приведенных в таблице 1, удалось доказать, что зона карбонизации, зона коагуляции и общая глубина тканевых изменений при применении лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны -1,56 мкм) достоверно значительно ниже, чем у остальных испытуемых лазеров. Это имеет огромное значение в выборе хирургического лазера для проведения лазерной миринготомии, принимая во внимание небольшие размеры барабанной полости.

С целью определения глубины и характера воздействия лазерного излучения рачличных длин волн на ткани среднего уха, а также степени повреждающего эффекта на окружающие области, в первую очередь, на структуры внутреннего уха, нами были проведены серии экспериментальных исследований на выделенных височных костях в условиях in vitro. Височные кости не подвергали

предварительной фиксации в стабилизирующих растворах, дабы избежать изменения свойств тканей (барабанной перепонки, костной капсулы лабиринта, окон лабиринта). Первая группа экспериментов была проведена на 20 височных костях и была направлена на определение оптимальных параметров лазерного излучения на эрбий - активированном волокне для проведения лазерной миринготомии (мощность, длительность импульса, интервал между импульсами). Полученные результаты приведены в таблицах 2, 3.

Таблица 2.

Параметры мощности лазерного воздействия при создании перфорационного отверстия в барабанной перепонке в условиях эксперимента.

Мощность лазерного излучения Время необходимое для перфорации барабанной перепонки диаметром около 1мм. (контактный режим) Обугливание краев перфорации

1Вт Более 1 минуты. нет

2 Вт Более 20 секунд нет

2,5 Вт Не более 5 секунд нет

3,5 Вт 3-5 секунд Незначительно выраженное

6 Вт Отмечается проваливание волокна в барабанную полость уже после первого импульса. Значительно выраженное

Принимая во внимание, тот факт, что лазерное излучение в непрерывном режиме дает высокую степень перегревания тканей и создает условия для прилипания рабочего конца волокна, оптимальные параметры лазерного излучения подбирались в импульсном режиме лазерного излучения. Как можно

увидеть из таблицы 2, оптимальной мощностью лазерного излучения оказалась мощность - 2,5Вт. Именно этот показатель мощности лазерного излучения мы и использовали для экспериментального подбора длительности импульса лазерного излучения.

Таблица 3.

Подбор оптимальной длительности импульса лазерного излучения в условиях

эксперимента.

Длительность импульса в мс. Время необходимое для перфорации барабанной перепонки диаметром около 1мм. (контактный режим). Обугливание краев перфорации

10 Перфорации не наступало при воздействии лазерной энергии более 1мин.

20 Перфорации не наступало при воздействии лазерной энергии более 1мин.

50 Точечная перфорация (диаметром 0.3-0.5 мм) наступала при воздействии лазерной энергии более 1мии. нет

100 Точечная перфорация (диаметром 1мм) наступала при воздействии лазерной энергии в течение 25-30сек. нет

200 Точечная перфорация (диаметром 1мм) наступала при подаче 4-6 импульсов. нет

500 Точечная перфорация (диаметром 1 мм) наступала при подаче 3-4 импульсов. нет

1000 Точечная перфорация (диаметром 1мм) наступала при подаче 2-3 импульсов, однако периодически отмечалось проваливание волокна в барабанную полость. Умеренно выраженное

Как видно из таблицы 3, оптимальной является длительность импульса лазерного излучения - 500мс., при которой точечная перфорация диаметром 1 мм наступает при подаче 3-4 импульсов и отсутствует обугливание краев перфорации. Интервал между импульсами должен быть более чем вдвое короче длительности самого импульса, благодаря чему можно будет избежать перегревания тканей. Таким образом, оптимальным будет интервал равный 200мс. Отсюда следует, что оптимальные параметры лазерного излучения применяемого с целью лазерной миринготомии были отработаны в серии экспериментов и составили: мощность лазерного излучения - 2,5Вт; длительность подаваемого импульса - 500мс; интервал между импульсами -200мс; экспозиция - 4-5 секунд. Диаметр лазерного луча соответствует диаметру волокна - 0,6мм.

Вторая серия экспериментов на выделенных in vitro восьми височных костях, была проведена с использованием яичного белка, моделирующего экссудат в барабанной полости. Для этого распил височной кости проводился таким образом, чтобы снять крышу барабанной полости, не повредив цепь слуховых косточек. После чего через крышу, с помощью шприца, в барабанную полость вводился яичный белок. Используя заранее отработанные параметры, мы проводили лазерную миринготомию в передних и задних квадрантах барабанной перепонки. Важным представлялось убедительно доказать отсутствие повреждения лазерным излучением медиальной стенки барабанной полости и других анатомических структур среднего и внутреннего уха. Для этого уже после проведения лазерной миринготомии, волокно лазера вводилось внутрь барабанной полости заполненной яичным белком, после чего подавалась серия импульсов с теми же параметрами, которые применялись для лазерной миринготомии. Наблюдалась моментальная коагуляция белка, и лазерная энергия не распространялась вглубь барабанной полости. Подобная коагуляция белка является гарантией отсутствия повреждения медиальной стенки барабанной полости и других анатомических структур среднего уха энергией лазерного излучения.

Кроме того, нами был отмечен ярко выраженный эффект «прикипания» коагулированного яичного белка к рабочему концу световода, за счет высокого г поглощения энергии Ег- лазера в воде, что, вне всякого сомнения, также является

гарантией нераспространения энергии лазерного излучения вглубь барабанной полости, так как происходит блокада луча скоагулированной белковой массой. * Таким образом, экспериментальным путем были подобраны оптимальные

параметры лазерного излучения и убедительно доказано, что лазер на эрбий -активированном волокне является наиболее приемлемым и абсолютно безопасным для проведения лазерной миринготомии.

Материал и методы исследования

Выполненная работа основана на результатах лечения 120 больных экссудативным средним отитом, с различной длительностью течения заболевания.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Возрасно-половой состав больных

Распределение по полу Возрастные группы Всего

15-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет

Мужчины 3 10 19 9 4 0 45

Женщины 5 15 31 16 5 3 75

Около 70% обследованных больных приходилось на возраст до 40 лет -наиболее активный в социальном отношении. Чаще болели женщины — 62,5%, мужчины составили - 37,5%.

У каждого больного проводился детальный анализ причин, способствующих развитию ЭСО.

Предполагаемые заболевания, после которых развивался ЭСО, на основании проведенного анализа представлены в таблице 5.,

Таблица 5.

Факторы, способствовавшие развитию ЭСО.

Этиологический фактор Количество пациентов

ОРВИ, грипп 43

Хронический ринит 20

Искривление перегородки носа 14

Синуситы 12

Аллергический ринит 10

Аденоидные вегетации 7

Перенесенный гнойный средний отит 5

Баротравма 2

Опухоль носоглотки 1

Причина неизвестна 6

ИТОГО 120

Всем пациентам при поступлении проводилась отоскопия с использованием операционного микроскопа с восьмикратным увеличением. Исследование шепотной и разговорной речью, камертональное исследование, импедансометрия, тональная аудиометрия. Исследовали пороги костного и воздушного звукопроведения на частотах 125, 250, 500, 1000, 2000,4000, 8000 Гц на аудиометре «С81-61». В единичных случаях при подозрении на сенсоневральную тугоухость проводили - надпороговую аудиометрию, тест Люшера и тест Фаулера.

Всем больным проводилось эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки; рентгенологическое исследование височных костей и околоносовых

пазух. По показаниям выполнялась компьютерная томография в коронарной и аксиальной проекциях.

Характеристика обследованных больных

Кроме вышеперечисленных методов исследования, особое внимание обращали на взаимосвязь результатов аудиограммы с изменением положения головы больного. Этот симптом являлся достоверным признаком наличия выпота в барабанной полости. Характер кривой воздушного проведения зависел от величины интратимпанального давления и от количества экссудата и его вязкости. Анализируя аудиограммы больных ЭСО нами было установлено, что костно-воздушный разрыв большей частью не превышал 40дб и был либо одинаковым во всем диапазоне частот, либо был более выражен при высоких частотах. Согласно полученным при проведении аудиологического исследования данным, снижение воздушной проводимости отмечено у всех больных.

Снижение костной проводимости выявлено у 22 больных, этим больным произведена надпороговая аудиометрия - тесты Фаулера и Люшера. Получены следующие результаты: у 18 пациентов означенные тесты были положительными, у них диагностирована сенсоневральная тугоухость в сочетании с ЭСО. Еще у четверых пациентов снижение костной проводимости было вызвано блокадой лабиринтных окон экссудатом, что подтверждалось данными контрольной аудиометрии - после удаления экссудата из барабанной полости костная проводимость восстанавливалась до порогов возрастной нормы.

У всех пациентов на тимпанограмме определялась кривая типа «В», что характерно для наличия выпота в барабанной полости. При анализе акустического рефлекса было установлено, что во всех случаях двустороннего ЭСО отсутствуют как ипси - так и контралатеральные акустические рефлексы стременной мышцы. При одностороннем экссудативном среднем отите отсутствует ипсилатеральный акустический рефлекс на стороне поражения и не регистрируется контралатеральный рефлекс при стимуляции здорового уха.

Подобное всестороннее исследование позволяло получить достаточное представление о состоянии слуха, что необходимо для постановки правильного клинического диагноза, выбора метода лечения, показаний к хирургическому лечению.

Для определения степени пневматизации сосцевидного отростка височной кости применяли рентгенологические исследования по методикам Шюллера и Майера. В ряде случаев при наличии подозрения на гломусную опухоль, опухоль носоглотки или при высоком стоянии луковицы яремной вены, проводили компьютерную томографию. Анализ рентгенологических и компьютерных снимков позволяет сделать заключение, что у всех больных экссудативным средним отитом барабанная полость заполнена жидким содержимым, а в воздухоносных ячейках сосцевидного отростка отмечалось снижение пневматизации на стороне поражения у большинства больных.

Анализ результатов эндоскопического исследования полости носа и носоглотки представлен в таблице 6.

Таблица 6.

Состояние носоглотки у больных экссудативным средним отитом

Характер изменений Количество больных

Отек носоглоточного устья слуховой трубы 17

Гиперемия трубных валиков 6

Выделение вязкого секрета из устья слуховой трубы 8

Отек и гипертрофия задних концов нижних носовых раковин 14

Аденоидные вегетации II-III степени 7

Опухоль носоглотки 1

Указанные патологические изменения в носоглотке, выявлены у 53 пациешов, что составляет 44,1%- Данные патологические изменения могут оказывать непосредственное воздействие на функцию слуховых труб и являться причиной развития ЭСО.

Лечение экссудативного среднего отита.

Всем 120 больным лечение экссудативного среднего отита являлось начинали с проведения консервативных лечебных мероприятий. Поскольку в основе заболевания лежит патология носоглотки и полости носа, лечение начинали с санации полости носа, носоглотки и околоносовых пазух. Хирургическое лечение заболевания способствовавшего развитию ЭСО было проведено 39 пациентам: аденотомия - 5; полипотомия носа - 7; радикальная операция на верхнечелюстной пазухе - 2; септопластика или подслизистая резекция перегородки носа - 11; воздействие лучом лазера на нижние носовые раковины -14.

Основная группа лечебных мероприятий была направлена на ликвидацию дисфункции слуховой трубы. Применяли лечебную гимнастику, обучая больных самостоятельно пользоваться приемами Тойнби и Вальсапьвы, поочередно применяя их до 10 дней подряд по несколько раз в день. Также рекомендовали пациентам пользоваться жевательной резинкой, что способствует улучшению вентиляции барабанной полости, за счет увеличения количества глотательных движений, способствующих открытию слуховой трубы.

Назначались сосудосуживающие препараты в полость носа короткими курсами, учитывая их отрицательное влияние на мукоцилиарную активное 1ь мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

Антибиотики использовались только после определения характера микрофлоры в полости носа, носоглотке или околоносовых пазух и выяснения ее чувствительности к тому или иному виду антибактериальных препараюц При

необходимости использования антибиотиков, до получения результатов бактериологического исследования, назначались антибиотики широкого спектра действия. Всем пациентам в обязательном порядке назначались антигистаминные препараты, секретолитики (синупрет, амбробене и т.д.), дважды в день проводился пневмомассаж барабанных перепонок. Пациентам с аллергическим ринитом (10 человек) назначались гормональные назальные спреи (фликсоназе, назонекс и т.д.). Лекарственные препараты местного действия вводили в барабанную полость транстубарно, посредствам катетеризации глоточного устья слуховой трубы. Применяли гидрокортизон с адреналином; суспензию гидрокортизона вводили в барабанную полость дробными дозами, общим объемом до 1 миллилитра

Положительный эффект от комплекса проводимых консервативных мероприятий отмечен нами у 35 пациентов, причем у 4 из них достаточным оказалось однократное введение суспензии гидрокортизона с адреналином, у остальных процедуру повторяли от 5 до 10 раз. Хороший эффект давало продувание ушей по Политцеру, особенно в сочетании с катетеризацией I логочною устья слуховой трубы. Перед процедурой проводили тщательный туя пет полости носа и анемизацию устьев слуховых труб. Продуванне считали возможным только после ликвидации воспалительного процесса в полости носа.

Проведенная консервативная терапия оказалась эффективной у 35 пациентов из 120. Сравнительно низкая эффективность консервативных мероприятий связана с рецидивирующим характером течения экссудативного среднего отита у большинства больных (57 пациентов, что составляет 47,5%), а также с тем фактом, что при длительности заболевания 3-6 месяцев и более, слизистая оболочка барабанной полости претерпевает ряд патологических изменений, неустранимых без нормализации давления в барабанной полости и удаления экссудата из нее.

При неэффективности консервативной терапии мы прибегали к различным хирургическим методикам длительного дренирования барабанной полости, так

как длительное дренирование барабанной полости у больных экссудагивиым средним о гитом является важным компонентом патогенетического лечения

Хирургическое печение применено у 85 пациентов. Из них 10 пациентам проведено «классическое» шунтирование барабанной полости, 75 пациешам произведена лазерная миринготомия с помощью лазера на - эрбий -активированном волокне.

Благодаря проведению шунтирования барабанной полости нарушается цепь патологических изменений, развивающихся в полости среднего уха при обструкции слуховой трубы. Шунтирование барабанной полости позволяет поддерживать в ней давление воздуха равное атмосферному, таким образом, ликвидируются условия для образования экссудата в барабанной полости.

Нами применялся тефлоиовый шунт в виде катушки типа (Shepard). Диаметр просвета шунта подбирали в зависимости от консистенции экссудата, выявляемого при вскрытии барабанной полости. Чем больше вязкость экссудата, тем шире внутреннее отверстие устанавливаемого шунта. Тефлоновый шунт в виде катушки был применен нами у 10 пациентов (контрольная группа). По данным Преображенского H.A., и Гольдмана И.И., 1987 год, для длительного дренирования барабанной полости характерен ряд осложнений, к которым относятся: преждевременное отторжение шунта, инфицирование барабанной полости с развитием отореи, образование стойкой перфорации после удаления шунта, тимпаносклероз, прорастание эпидермиса внутрь барабанной полости с последующим образованием холестеатомы.

У оперированных нами пациентов также не удалось избежать развития ряда осложнений. У двух произошло выпадение шунта в срок от 1 до 4 дней после операции. Еще у двух пациентов выявлена полная обтурация отверстия шунта густым, вязким экссудатом. Все это делало невозможным эвакуацию экссудата из полости среднего уха, а основным условием успешного лечения экссудативного среднего отита является создание хороших условий вентиляции и аэрации барабанной полости. Принимая во внимание такое большое количество грозных осложнений «классического» шунтирования барабанной

полости, самые серьезные из которых - тимпаносклероз и холестеатома связаны с наличием в барабанной перепонке шунта - как инородного тела, мы поставили перед собой задачу разработать методику длительного дренирования барабанной полости с использованием излучения высокоэнергетического лазера, которая дала бы возможность обходиться без применения шунтов.

№ 75 больных экссудативным средним о гитом, которым была проведена лазерная миринготомия, женщин было - 48, мужчин - 27. Возраст пациентов колебался от 18 до 56 лет. Трем больным, лазерная миринготомия по показаниям была проведена с обеих сторон. Параметры лазерного излучения применяемого с целью лазерной миринготомии были нами отработаны в эксперименте.

Операция лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий -активированном волокне, проводилась с использованием микроскопа «Цейс», обычной либо автоматической ушной воронки, металлического проводника для волокна лазера и отсоса. Следует отдельно отметить, что работа с лазером на эрбий - активированном волокне не требует дополнительной защиты глаз хирурга и персонала операционной от излучения. Операции проводились под местной анестезией 2% раствором новокаина. Инфильтрационное введение анестетика производилось в задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода. После анестезии рабочий конец волокна устанавливался непосредственно на барабанную перепонку в месте предполагаемого наложения перфорации.

Перфорация в барабанной перепонке появлялась после подачи 3-4 импульсов, параметры лазерного излучения отработанные в эксперименте составляли: мощность лазерного излучения - 2,5Вт; длительность импульса - 500мс; интервал между импульсами - 200мс. При экспозиции около 4 секунд диаметр создаваемого отверстия составлял примерно 0,5-0,7мм. При работе отмечалось незначительное задымление, легко устранимое с помощью отсоса. Данного диаметра перфорации, как правило, недостаточно для эвакуации экссудата из барабанной полости, особенно в случаях его повышенной вязкости. Благодаря возможности установки рабочего конца световода непосредственно на

барабанную перепонку имелась возможность расширения перфорации в любом направлении. Диаметр создаваемого нами перфорационного отверстия инмаылял 1,8-2,0 мм. Перфорации такого диаметра в большинстве случаев оказывалось достаточно для полной эвакуации экссудата из барабанной полости при помощи отсоса непосредственно в операционной. Операцию заканчивали введением и барабанную полость 0,5мл эмульсии гидрокортизона и 0,3 мл раствора адреналина, с последующим транстимпанальным нагнетанием. Длительность операции составляла 30-60 секунд, кровотечения после операции и вестибулярных явлений не было ни у одного из пациентов. Осложнений, непосредственно связанных с оперативным вмешательством, при лазерной миринготомии лучом лазера на эрбий - активированном волокне отмечено не было. Специфическое действие лазерной энергии обеспечивает асептичность операции и слабую выраженность воспалительных изменений со стороны барабанной перепонки.

В результате лазерной миринготомии, удалось добиться полного восстановления вентиляции и дренажа среднего уха у всех оперированных больных. Слух улучшился у всех прооперированных нами больных, что подтверждается данными контрольной аудаометрии полным сокращением костно-воздушного разрыва. На рисунках 1и 2 представлена аудиограмма пациентки с левосторонним экссудагивным отитом при поступлении и контрольная — на второй день после проведения лазерной миринготомии.

Рисунок 1. Аудиомегрия больной Т., 22 лет и\б 22305\03 при поступлении.

Аудиограмма 1 (Левостороняя кондуктивная тугоухость)

Костная проводимость слева - Воздушная проводимость слева

' - • Костная проводимость справа —Воздушная проводимость справа

0,13

0,2«

Рисунок 2. Контрольная аудиограмма больной Т., 22 лет, на второй день после проведения лазерной миринготомии (сокращение костно-воздушного разрыва по всему диапазону частот).

Аудиограмма 2 (Левостороняя кондуктивная тугоухость)

- - - Костная проводимость слева - - » -' Костная проводимость справа -в— Воздушная проводимость слева —Ф— Воздушная проводимость справа

-10

•0

70 ТО

во 100

110---1---1--.---1--1 _ ----

0,11 0,29 0,5 1 2 4 ■

Длительное визуальное наблюдение за состоянием барабанной перепонки после лазерной миринготомии выявило возможность последующего самостоятельною закрытия перфорационного отверстия без каких-либо видимых изменений структуры перепонки. Стойкость перфорации составляет в среднем 6- 8 недель, не зависит от того, в каком квадранте проведена мирингогомия и обусловлена размерами накладываемого отверстия.

При наличии густого, вязкого экссудата для эвакуации которого недостаточно лазерной перфорации диаметром до 2мм, создавали так называемую контраппертуру проводили лазерную миринготомию как в передних так и задних квадрантах перепонки, что обеспечивало хороший дренаж после операции.

Показаниями к наложению контраппергуры являлись длительность заболевания более полугода, наличие густого желеобразного экссудата; зачастую решение о необходимости создания дополнительного перфорационного отверстия принималось непосредственно во время операции. Данная методика была применена нами у 6 больных.

Срок наблюдения составил от года до полутора лет. Рецидив экссудативного среднего отита после проведения лазерной миринготомии был отмечен у 4 больных из75, что составляет 5,3% и достоверно значительно ниже, чем при проведении «классического» шунтирования барабанной полости. Полученные нами отдаленные результаты лечения больных ЭСО представлены таблице 6.

Таблица 6.

Отдаленные результаты лечения больных ЭСО.

Виды хирургического лечения ЭСО Традиционное шунтирование (контрольная группа) Лазерная миринготомия

Всего больных 10 75

Рецидивирование процесса через 6-12 месяцев 4 4

Количество осложнений в послеоперационном периоде 2 0

Таким образом, можно утверждать, что лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1,56мкм), является высоко эффективным и абсолютно безопасным методом хирургического лечения больных экссудата вным средним отитом. Отсутствие интрооперационных осложнений указывает на высокую безопасность метода; физические параметры лазерного излучения длиной волны 1,56мкм обеспечивают точечность воздействия, минимальность повреждения барабанной перепонки и абсолютное отсутствие повреждения окружающих структур наружного и среднего уха Во всех случаях применения лазера на эрбий - активированном волокне обеспечивалась достаточная длительность дренирования барабанной полости, закрытие же лазерной перфорации никогда не сопровождаюсь грубыми нарушениями структуры барабанной перепонки.

Несомненным положительным моментом применения лазерной миринтотомии явилась простота выполнения и короткая продолжительность операции, •по благотворно скгныпяпось на психоэмоциональном состоянии больных. Достоверно более низким в сравнении с «классическим» итунтиронянием оказалось и количество рецидивов ЭСО после проведения лазерной миринтотомии. Следует также отметить возможность проведения повторной лазерной миринтотомии без каких-либо существенных структурных изменений со стороны барабанной перепонки.

Все это указывает на высокую эффективность и безопасность метода, и необходимость более широкого применения лазерной миришшомии в клинической практике. Покаиния к проведению лазерной миришшомии апалошчны таковым к длительному шунтироьшшю барабанной полости. Абсолютных противопоказаний к применению данной методики нами не выявлено.

Выводы:

1. Экспериментально на височных костях с имитацией экссудата в барабанной полости показана принципиальная возможность и безопасность проведения лазерной миринготомии при помощи излучения лазера на эрбий - активированном волокне в любом квадранте барабанной перепонки.

2. Визуально контролируемая лазерная миринготомия при помощи лазера на эрбий - активированном волокне может быть показана и проведена в каждом случае лечения больных экссудативным средним отитом вместо традиционного шунтирования: так как создаваемая перфорация обеспечивает дренаж в течение 6-8 недель.

3. Преимуществами лазерной миринготомии в сравнении с другими способами хирургического лечения больных экссудативным средним отитом являются: высокая эффективность, простота выполнения, малая травматичность, контролируемость величины создаваемой перфорации, возможность проведения при любых анатомических особенностях наружного слухового прохода, абсолютная безопасность.

4. После лазерной миринготомии отмечено полное восстановление анатомической целостности барабанной перепонки, отсутствие каких -либо последствий на ее состоянии в отдаленные сроки после вмешательства, восстановление слуха у всех оперированных больных.

5. При экссудативном отите, отличающимся наличием вязкого содержимого, эффективное лечение возможно за счет создания «контраппертуры» - лазерных перфорационных отверстий в передних и задних квадрантах барабанной перепонки, что позволяет полностью удалить экссудат, способствует оптимальному введению жидких лекарственных препаратов в барабанную полость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Лечение ЭСО следует начинать с традиционной консервативной терапии включающей в себя: катетеризации устья слуховой трубы с введением гидрокортизона с адреналином, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, гимнастику для слуховых труб, применение десенсибилизирующих препаратов, секретолитиков и т.д. Через 5-7 дней после начала терапии необходимо вновь обследовать пациента (отоскопическая картина, контрольная аудио - и тимпанометрия). При наличии положительной динамики показано продолжение проводимых консервативных мероприятий, при отсутствии - длительное дренирование барабанной полос ш.

Наиболее целесообразным, безопасным и эффективным является проведение лазерной миринготомии с целью длительного дренирования барабанной полос ш у больных экссудативным средним отитом. Полупроводниковый волоконный лазер - лазерный скальпель ЛС-1,56 на эрбий активированном волокне (длина волны 1,56 мкм) рекомендуем использовать для лазерной мириншгомии в кошакпю импульсном режиме. Рекомендуемые параметры: мощность лазерного излучения -2,5Вт; длительность импульса - 500мс; интервал между импульсами - 200мс; длительность экспозиции - 3-5 секунд. Диаметр создаваемого нами перфорационного отверстия составлял 1,8-2,0 мм. Перфорации такою диамефд достаточно для полной эвакуации экссудата из барабанной полости и длительного ее дренирования. При наличии густого, вязкого экссудата для эвакуации которого недостаточно лазерной перфорации диаметром до 2мм, рекомендуем проводить «контралпертуру» - лазерную миринготомию как в передних так и задних квадрантах перепонки, что обеспечивает полную эвакуацию экссудата любой вязкости из барабанной полости и хороший дренаж после операции. В случаях, когда по раду причин требуется более длительное, чем 6-8 недель дренирование барабанной полоста, например при часто рецидивирующих ЭСО, мы рекомендуем проведение повторной лазерной миринготомии.

В послеоперационном периоде рекомендуется проведения комплекса консервативных мероприятий направленных на восстановление функции слуховой трубы.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ:

«Лазерная миринготомия при лечении больных экссудативным отитом». Овчинников Ю.М., Свистушкин В М., Мошняга В.Б. Лазерная медицина. Том 6.1 Выпуск 4.,2002 год стр 65

«Лазерная миринготомия: результаты лечения больных экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения Н.П. Симановского. 4-5 февраля 2004., стр. 178-179

«Экспериментальное и клиническое обоснование лазерной миринготомии в лечении больных экссудативным средним отитом». В Б. Мошняга, Ю.М. Овчинников, В.М. Свистушкин. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения Героя Социалистического Труда, почетного гражданина города Самары, академика Российской Академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова. Самара 15-16 мая 2003 стр.149-150.

«Лазерная миринготомия: результаты лечения больных экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Материалы Российской конференции оториноларингологов. 18-19 ноября 2003года. стр. 172-173.

«Опыт применения лазерного излучения в лечении больных экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Международная научно-практическая конференция «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» г. Москва, 7-8 октября 2004года. «Лазерная медицина», 2004, том 8/3, стр. 54-55.

Использование лазера на эрбий - активированном волокне для хирургического лечения больных экссудативным средним отитом Научная конференция «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине» Санкт-Петербург, 9-10 декабря2004г МошнягаВБ, Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. «Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Университета им. И П Павлова», том 11, № 4,2004 приложение. Стр.24-25.

«

3

> 1»

ММЛ мм. II. M. Сеченовы I loiiMiicniio в печшь 2005

Тнрпж 100 экземпляров

IU-886 ?

РНБ Русский фонд

2006-4 14081

В последние годы наметилась явная тенденция к увеличению удельного веса негнойных заболеваний среднего уха, среди которых существенное место занимает экссудативный средний отит. Высокий процент заболеваемости, частые рецидивы, отсутствие, либо'минимальная выраженность эффекта от проводимого консервативного лечения — черты присущие течению экссудативного среднего отита в.настоящее время.

Актуальность изучения проблемы экссудативного среднего отита, обусловленного дисфункцией слуховой трубы, объясняется высоким уровнем его распространенности и является причиной- развития стойкой-тугоухости. Последняя может оказать неблагоприятное влияние на формирование речи и общее развитие ребенка при заболеваемости ЭСО в детском возрасте, особенно если речь идет о рецидивирующем экссудативном среднем отите.

Так же существенно снижается уровень социальной активности у взрослых пациентов с ЭСО, принимая во внимание тот факт, что максимальный процент заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст - 25-50 лет.

Несмотря на совершенствование методов консервативного лечения больных ЭСО, остается много спорных и нерешенных вопросов, и как бы успешно не проводились методы консервативной терапии, определенная часть больных будет подвергаться хирургическому лечению. Остаются спорными вопросы снижения множества возможных интра - и постоперационных осложнений «классического» шунтирования барабанной полости. Единичны работы по выявлению эффективности и не определены четко показания к применению такой перспективной методики лечения-экссудативного среднего отита, как лазерная миринготомия. Имеющиеся данные по применению энергии С02 лазера с целью лазерной миринготомии, выявили ряд недостатков данного метода: отсутствие удобных способов доставки энергии излучения СО2 лазера, невозможность проведения лазерной миринготомии в любом квадранте барабанной перепонки особенно при наличии анатомически узкого наружного слухового прохода. Одной из задач современной отохирургии является разработка и применение новых методов шунтирования барабанной полости при экссудативном среднем отите, в том числе и с использованием излучения высокоэнергетических лазеров, с целью длительного дренирования барабанной полости.

Приведенные выше «белые пятна» в проблеме диагностики и лечения экссудативного среднего отита свидетельствует об актуальности данной работы.

Цель исследования: Экспериментально и клинически обосновать возможность применения хирургического полупроводникового лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны-1,56мкм.) в лечении больных экссудативным средним отитом.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Экспериментально исследовать действия излучения лазера на эрбий — активированном волокне на биоткани. Провести сравнительный анализ воздействия излучения лазера на эрбий - активированном волокне на биоткани и сравнить его эффективность с другими высокоэнергетическими лазерами.

2. Дать экспериментальное и клиническое обоснование для применения лазера на эрбий - активированном волокне в лечении больных ЭСО.

3. Разработать методику лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне и оценить ее сравнительную эффективность в лечении больных ЭСО.

4. Оценить отдаленные результаты лечения.

Научная новизна работы:.

1. На.основе экспериментальных данных доказана возможность применения излучения высокоэнергетического хирургического лазера на эрбий — активированном волокне (длина волны - 1,56мкм) для проведения лазерной миринготомии. Экспериментально и клинически.обоснованы, преимущества применения лазера на эрбий - активированном волокне для лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите.

2. Определены параметры лазерного излучения при воздействии, которого происходит перфорирование барабанной перепонки без повреждения окружающих структур наружного и среднего уха.

3. Разработана методика и схема поэтапного лечения экссудативного среднего отита с учетом характера и стадии заболевания.

4. Предложена методика длительного дренирования барабанной полости при экссудативном среднем отите, с помощью лазера на эрбий -активированном волокне (длина волны - 1,5бмкм), позволяющая обходиться без использования шунтов.

Практическая ценность работы: Полученные результаты свидетельствуют о том, что лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1,56мкм), является высоко эффективным и абсолютно безопасным методом хирургического лечения больных экссудативным средним отитом. Применение данного лазера позволяет подвести волокно непосредственно к месту предполагаемой миринготомии в любом квадранте барабанной перепонки, даже при наличии анатомически узкого, извитого наружного слухового прохода, что позволяет сократить риск возможных осложнений практически до нуля. Благодаря простоте выполнения и короткой продолжительности операция хорошо переносится больными, значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре и может быть выполнена в амбулаторных условиях.

Применение данной методики позволило значительно уменьшить число осложнений и рецидивов экссудативного среднего отита.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная методика хирургического лечения больных экссудативным средним отитом - лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий -активированном волокне внедрена в клиническую практику в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. И:М. Сеченова и в ЛОР - отделении Тульской областной клинической больницы.

Апробация работы;

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Московском научно-практическом обществе оториноларингологов (Москва, апрель 2003года), а так же на заседании общества оториноларингологов Тульской области (Тула, июнь 2003года).

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ:

1. «Лазерная миринготомия при лечении больных экссудативным отитом». Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Мошняга В.Б. Лазерная медицина. Том 6./ Выпуск 4.,2002 год стр.65.

2. «Лазерная миринготомия: результаты лечения больных экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М.

Н.П. Симановский - основоположник отечественной оториноларингологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 - летию со дня рождения Н.П. Симановского. 4-5 февраля 2004., стр. 178-179.

3. «Экспериментальное и клиническое обоснование лазерной миринготомии в лечении больных экссудативным средним отитом». В.Б. Мошняга, Ю.М. Овчинников, В.М. Свистушкин. Проблема реабилитации в оториноларингологии. Труды всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные вопросы фониатрии», посвященных 80-летию со дня рождения Героя Социалистического

Труда, почетного гражданина города Самары, академика Российской Академии медицинских наук Игоря Борисовича Солдатова. Самара 15-16 мая 2003.стр.149-150.

4. «Лазерная миринготомия: результаты лечения больных экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Материалы Российской конференции оториноларингологов. 18-19 ноября 2003года. стр. 172-173.

5. «Опыт применения лазерного излучения в лечении больных экссудативным средним отитом». Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Международная научно-практическая конференция «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» г. Москва, 7-8 октября 2004года. «Лазерная медицина», 2004, том 8/3, стр. 54-55.

6. Использование лазера на эрбий — активированном волокне для хирургического лечения больных экссудативным средним отитом. Научная конференция «Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине». Санкт-Петербург, 9-10 декабря 2004г. Мошняга В.Б., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. «Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Университета им. И.П. Павлова», том 11, № 4, 2004 приложение. Стр.24-25.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Безопасность применения лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны 1.56мкм), для лазерной миринготомии при экссудативном среднем отите.

2. Высокая эффективность и безопасность лазерной миринготомии с помощью лазера на эрбий - активированном волокне (длина волны

1,56 мкм), как метода длительного дренирования полости среднего уха.

3. Лазерная миринготомия с помощью лазера на эрбий - активированном волокне позволяет улучшить результаты лечения, избежать возможных осложнений и значительно уменьшить число рецидивов экссудативного среднего отита.

Структура и объем работы:

Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста; состоит из введения, шести глав, заключения выводов и библиографии, включающей в себя 185 источников, из них 87 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 15 таблицами.

Выводы:

1. Экспериментально на височных костях с имитацией экссудата в барабанной полости показана принципиальная возможность и безопасность проведения лазерной миринготомии при помощи излучения лазера на эрбий - активированном волокне в любом квадранте барабанной перепонки.

2. Визуально контролируемая лазерная миринготомия при помощи лазера на эрбий - активированном волокне может быть показана и проведена в каждом случае лечения больных экссудативным средним отитом вместо традиционного шунтирования: так как создаваемая перфорация обеспечивает дренаж в течение 6-8 недель.

3. Преимуществами лазерной миринготомии в сравнении с другими способами хирургического лечения больных экссудативным средним отитом являются: высокая эффективность, простота выполнения, малая травматичность, контролируемость величины создаваемой перфорации, возможность проведения при любых анатомических особенностях наружного слухового прохода, абсолютная безопасность.

4. После лазерной миринготомии отмечено полное восстановление анатомической целостности барабанной перепонки, отсутствие каких -либо последствий на ее состоянии в отдаленные сроки после вмешательства, восстановление слуха у всех оперированных больных.

5. При экссудативном отите, отличающимся наличием вязкого содержимого, эффективное лечение возможно за счет создания «контраппертуры» — лазерных перфорационных отверстий в передних и задних квадрантах барабанной перепонки, что позволяет полностью удалить экссудат, способствует оптимальному введению жидких лекарственных форм в барабанную полость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Лечение ЭСО следует начинать с традиционной консервативной терапии включающей в себя: катетеризации устья слуховой трубы с введением i гидрокортизона с адреналином, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, гимнастику для слуховых труб, применение десенсибилизирующих препаратов, секретолитиков и т.д. Через 5-7 дней после начала терапии необходимо вновь обследовать пациента (отоскопическая картина, контрольная аудио — и тимпанометрия). При наличии положительной динамики показано продолжение проводимых консервативных мероприятий, при отсутствии — длительное дренирование барабанной полости.

Наиболее целесообразным, безопасным и эффективным является проведение лазерной миринготомии с целью длительного дренирования барабанной полости у больных экссудативным средним отитом. Полупроводниковый волоконный лазер - лазерный скальпель ЛС-1,56 на эрбий активированном волокне (длина волны 1,56 мкм) рекомендуем использовать для лазерной миринготомии в контактно-импульсном режиме. Рекомендуемые параметры: мощность лазерного излучения - 2,5Вт; длительность импульса - 500мс; интервал между импульсами - 200мс; длительность экспозиции - 3-5 секунд. Диаметр создаваемого нами перфорационного отверстия составлял 1,8-2,0 мм. Перфорации такого диаметра достаточно для полной эвакуации экссудата из барабанной полости и длительного ее дренирования. При наличии густого, вязкого экссудата для эвакуации которого недостаточно лазерной перфорации диаметром до 2мм, рекомендуем проводить «контраппертуру» -лазерную миринготомию как в передних так и задних квадрантах перепонки, что обеспечивает полную эвакуацию экссудата любой вязкости из барабанной полости и хороший дренаж после операции. В случаях, когда по ряду причин требуется более длительное, чем 6-8 недель дренирование барабанной полости, например при часто рецидивирующих ЭСО, мы рекомендуем проведение повторной лазерной миринготомии.

В послеоперационном периоде рекомендуется проведения комплекса консервативных мероприятий направленных на восстановление функции слуховой трубы.