Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-биохимические показатели и процессы перекисного окисления липидов у больных плечелопаточным периатрозом как критерии диагностики и рациональной терапии заболевания

на правах рукописи

Степухович Сергей Владимирович

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ПРОЦЕССЫ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У БОЛЬНЫХ ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫМ ПЕРИ АРТРОЗОМ КАК КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14 00 46 - клиническая лабораторная диагностика 14 00 22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2007 -

003160130

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Бородулин Владимир Борисович, доктор медицинских наук, профессор Бейдик Олег Викторович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Гладшши Геннадий Павлович, доктор медицинских наук, профессор Решетников Николай Петрович

Ведущая организация Государственное образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 2007 г в_часов на заседании диссертационного

совета К 208 094 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 410012, г Саратов, ул Б Казачья, 112

С авторефератом можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бородулин В Б

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы обусловлена тем, что больные с ПЛП составляют 80-85% от числа всех больных с ортопедическими заболеваниями области плечевого сустава, а в структуре инвалидности - 5,7% (Заславский Е С, 1982, Щепетова, О Н, Буйлова Т В , 1990)

Отмечается, что одним из ведущих факторов, способствующих развитию патологических изменений в области плечевого сустава, является хронический болевой синдром, который через ЦНС вызывает патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного круга» (Мелзак Р, 1981, Скороглядов AB, Тектуманидзе OB, 1986) В свою очередь, это приводит к ограничению подвижности сустава и в дальнейшем - к развитию застойных явлений в области капсулы и связочно-сухожильного аппарата

Лечение ПЛП включает в себя несколько направлений, основными из них являются несгероидная противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение (Baslund В, Thomsen В S , Jensen Е М, 1973), массаж, лечебная физкультура (Матев И, Банков С, 1981, Попелянский Я Ю, Лернер Л С, Иваничев Г А, 1983) и иглорефлексотерапия

В настоящее время активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) рассматривают как универсальный патофизиологический механизм, составляющий основу развития целого ряда патологий Одной из причин локальной или генерализованной активации ПОЛ считают гипоксические состояния различного происхождения, в том числе болевую реакцию, оперативные вмешательства, вызывающие снижение эффективности антноксидантной защиты клеток организма

Следует подчеркнуть, что развитие болевого синдрома, по всей видимости, связано с повреждением клеток и соединительнотканных элементов плечевого сустава Повреждение клеток начинается с разрушения клеточных мембран и выхода в межклеточное пространство биологически активных соединений и лизосомальных ферментов Инициатором разрушения клеточных мембран и мембран органелл клетки может выступать процесс перекисного окисления липидов

Таким образом, возникновение болевого синдрома в области пояса верхней конечности требует анализа и поиска причин на молекулярном уровне и на основе этого - разработки системы лечения больных ПЛП, с использованием новых методик медицинской реабилитации пациентов

Целью настоящего исследования является изучение биохимических показателей при комплексном применении протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии для улучшения результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом

Задачи исследования

1 Исследовать биохимические показатели у больных плече-лопаточным периартрозом, включая процессы перекисного окисления липидов на основе определения концентрации малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови у больных плече-лопаточным периартрозом

2 Исследовать активность каталазы плазмы крови как ангиоксидантного звена перекисного окисления липидов, у больных плече-лопаточным периартрозом

3 Оценить состояние периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата у больных с плече-лопаточным периартрозом в процессе лечения с применением протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии

4 Разработать методику консервативного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии

5 Разработать лабораторный алгоритм обследования и анализа отдаленных результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом

П

Vu'

Научная новизна

Получены новые данные о процессах перекисного окисления липидов у больных плече-лопаточным периартрозом

Обнаружено изменение активности каталазы при заболеваниях плече-лопаточным периартрозом

Использование протеолитических ферментов в процессе лечения больных с плече-лопаточным периартрозом приводит к купированию болевого синдрома, улучшает состояние нервно-мышечного аппарата, регионарной гемодинамики плечевого пояса

Использование антиоксидантной терапии в лечении больных с плече-лопаточным периартрозом сопровождается снижением активности перекисного окисления липидов, что приводит к улучшению результатов консервативного лечения

Практическая ценность Разработан алгоритм лабораторной диагностической оценки и прогноза результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом

Разработаны новые методы консервативного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом на основе применения протеолитических ферментов (патент № 2294227)

Доказана эффективность комплексного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов, антиоксидантной терапии Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клинике травматологии и ортопедии СГМУ [патент № 2294227, решение о выдаче 20 12 2005, приоритетная справка по заявке на изобретение № 2005133919 от 02 11 2005]

Основные положения диссертации используются при лечении больных в амбулаторных условиях в лечебных учреждениях г Саратова

Основные положения, выносимые на защиту

1 Деструктивные процессы в суставной сумке при плече-лопаточном периартрозе обусловлены в том числе активностью процессов перекисного окисления липидов с увеличением —концентрации малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, а также изменением активности каталазы в плазме крови больных плече-лопаточным периартрозом

2 Дегенеративные процессы в области плечевого пояса при плече-лопаточном периртрозе обусловливают характерное клиническое течение, выраженный болевой синдром, быстрое развитие контрактуры сустава, что требует более точных клинико-диагностических тестов для раннего выявления процессов деструкции и воспаления соединительнотканных элементов, их оценки и дальнейшего мониторинга

3 Применение аншоксидантов, мембранопротекторов, протеолитического ферментативного препарата «Карипазим» в сочетании с традиционными методами лечения позволяет уменьшить болевой синдром, восстановить двигательную функцию в суставе, нормализовать трофику тканей и добиться положительных исходов лечения больных с плече-лопаточным периартрозом

Апробация работы

Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на 1-й Российско-Израильской конференции ортопедов-травматологов (Израиль, декабрь 2005), на Всероссийской научно-практической конференции травматологов и ортопедов в г Кургане (март 2006), на итоговых научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2004-2006 гг)

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедр биохимии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 10 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК, имеется 1 изобретение

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Иллюстрирована 15 таблицами и 45 рисунками Список использованной литературы содержит 162 отечественных и 101 иностранных источников

Содержание работы Материалы и методы исследования

Распределение больных плече-лопаточным периартрозом по группам

Настоящее исследование основано на клиническом опыте обследования и лечения 92 больных ПЛП в возрасте от 20 до 80 лет за период 2004-2007 гг, которые получали лечение на базе ГУЗ «Саратовская Областная клиническая больница при МЗ и СП» и в МУЗ «Городская клиническая больница № 9» г Саратова. Все больные были разделены на 2 группы Основную группу (1-ю группу) составили 46 больных ПЛП, которым помимо традиционных консервативных лечебных мероприятий проводились курсы лечения по нашей методике с препаратом «Карипазим» с добавлением антиоксидантов и мембранопротекторов Группу сравнения (2-ю группу) составили также 46 больных ПЛП, пролеченных по традиционной консервативной схеме В обе группы входили больные без печеночной, почечной и выраженной сердечно-сосудистой патологии Контрольную группу составили 25 практически здоровых человек

Распределение больных по полу и возрасту (Семенова Л К, 1986) представлено в таблице 1 и 2

Таблица 1

Распределение больных основной группы по полу и возрасту _

Возраст, лет 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 лет Итого, число

Мужчины - 2 3 16 4 2 - 27

Женщины - - 8 7 2 1 1 19

Всего, число - 2 11 23 6 3 1 46

Итого, % - 4,3 24,0 50,0 13,0 6,5 2,2 100

Как следует из таблицы 1 большую часть пациентов составили мужчины - 59% (27 человек), тогда как женщины составили 41% наблюдений (19 человек), при этом преобладали люди трудоспособного возраста от 31 до 60 лет - 87% (40 человек)

Таблица 2

Возраст, лет 15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70 лет Итого, число

Мужчины - 2 3 15 3 2 - 25

Женщины - 1 8 8 2 1 1 21

Всего, число - 3 11 23 5 3 1 46

Итого, % - 6,5 24,0 50,0 10,8 6,5 2,2 100

При анализе таблицы 2 нами в группе сравнения были выявлены аналогичные тенденции распределения преобладали мужчины - 54% (25 человек) и люди трудоспособного возраста 85% (39 человек)

Таким образом, анализируемые группы больных ПЛП были сопоставимы по полу и возрасту

Распределение больных по формам ГО1ГГ в зависимости от клишнсо-рентгенологической картины заболевания, выявленной нами при первичном обследовании, представлено в

таблице 3

Таблица 3

_Распределение больных обеих групп по клиническим формам ПЛП (п — 92)_

Клиническая форма ПЛП Количество

Мужчины Женщины Все

ПЛП как самостоятельное заболевание 10 12 22

ПЛП в сочетании с шейным остеохондрозом 34 25 59

Деформирующий артроз акромиального отростка 8 3 11

Итого, число 52 40 92

Наибольшую группу составили больные ПЛП в сочетании с шейным остеохондрозом (66,3% при п = 92)

У большей части пациентов обеих групп мы отмечали правосторонний ПЛП (67 человек - 73% при п = 92), что очевидно обусловлено ведущей ролью правой верхней конечности в выполнении большинства трудовых и бытовых навыков человека У 3 больных (по одному человеку пенсионного возраста из каждой группы) мы выявили двустороннее поражение

Одним из важнейших критериев для определения тактики лечения и прогноза его успеха, несомненно, является длительность заболевания У наблюдаемых нами пациентов она была распределена следующим образом (таблица 4)

Таблица 4

Длительность Мужчины Женщины Итого

До 2 месяцев 6 4 10

От 2 месяцев до 1 года 12 8 20

От 1 года до 10 лет 30 17 47

Более 10 лет 4 11 15

Итого 52 40 92

Большинство больных ранее неоднократно получали консервативное лечение, схема которого была традиционной и включала медикаментозное воздействие различными препаратами группы НПВС и инъекций в виде блокад болевых точек, анальгетики, миорелаксанты, в некоторых наблюдениях - сосудистые препараты, витамины группы В, физиолечение - электрофорез с новокаином и/или анальгетиком, фонофорез, на область плечевого сустава, иммобилизующие повязки, ЛФК и массаж конечностей по щадящей методике На момент обращения за медицинской помощью к нам у всех больных мы отмечали выраженный симптомокомплекс плече-лопаточного периартроза, в котором преобладал выраженный по интенсивности и стойкий по продолжительности болевой синдром, что обуславливало во всех наблюдениях наличие жалоб на боли и ограничение движений (нарушение функций) в плечевом суставе

Больные с диагнозом ПЛП были разделены на 3 группы по степени тяжести основного заболевания (таблица 5) В основу подобного деления были положены следующие признаки повреждения плече-лопаточной области интенсивность боли, сокращение объема движений в плечевом суставе, дистрофические изменения в плечевом суставе по данным рентгенограмм К 1-й группе больных с легкой степенью тяжести основного заболевания были отнесены больные с интенсивностью болевого синдрома 1-25 единиц по шкале ЛЯ Лифшица, ЭЕ МеламудаиВГ Нинеля, 1989г

Ко 2-й группе больных со средней степенью тяжести основного заболевания были отнесены больные с интенсивностью болевого синдрома 26-50 единиц по шкале ЛЯ Лифшица, Э Е Меламуда и В Г Нинеля, 1989 г, с существенным ограничением объема

движений в плечевом суставе (60-90°) и признаками дистрофических изменений в плече-лопаточной области

К 3-й группе больных с тяжелой степенью тяжести основного заболевания были отнесены больные с интенсивностью болевого синдрома свыше 51 единицы по шкале ЛЯ Лифпшца, Э Е Меламуда и В Г Нинеля, 1989 г, резким ограничением объема движений в плечевом суставе (менее 60°) и выраженными признаками дистрофических изменений в плече-лопаточной обласга (остеопороз головки плечевой кости, сужение щели плечевого сустава, дистрофия межпозвоночных дисков)

Таблица 5

Степень тяжести Основная группа Группа сравнения

Легкая 10 И

Средняя 16 14

Тяжелая 20 21

Всего 46 46

Биохимические показатели также могут выступать в качестве маркеров как степени тяжести основного заболевания, так и эффективности проводимого лечения

Особенности обследования больных плече-лопаточным периартрозом Обследование больных обеих групп ПЛП включало клинический, рентгенологический и физиологический (реовазографический и электронейромиографический) методы

На этапе клинического обследования при выяснении анамнестических данных мы старались максимально полно уточнить характер выполнения больными трудовых и бытовых навыков, обстоятельства возникновения боли Визуальный этап обследования пациентов включал определение осанки, положения головы, шеи, рук, симметричности исследуемых областей, объема активных и пассивных движений в суставах верхних конечностей

Рентгенологический метод входит в стандарт обследования всех пациентов травматолого-ортопедического профиля, в том числе и с рассматриваемой патологией Всем 92 больным выполняли рентгенографию плечевого сустава в передне-задней и боковой проекциях

Кроме того, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела позвоночника, что необходимо для четкой дифференциации мягкотканных структур

Метод реовазографии Метод позволяет объективно оценить тонус сосудов конечностей и их объемный кровоток Запись реовазограмм производили при помощи реографа Д4-02 с четырехканальным самописцем Н3031-4 Использовали циркулярные электроды, помещаемые на плечо на расстоянии 15 см друг от друга на обе конечности симметрично после предварительного смачивания физиологическим раствором

Исследование периферического кровообращения больной и интакгной верхних конечностей проводили у пациентов с односторонней формой ПЛП -из основной группы и из группы сравнения Запись реовазограмм проводили в помещении при температуре воздуха 2022 "С, в положении больного лежа на спине после адаптации к окружающей обстановке Параллельно шла запись ЭКГ в 3 стандартных отведениях

Исследования проводили до и после окончания курса лечения Метод электронейромиографии Исследования выполняли в нейрофизиологических лабораториях ФУЗ «Клиническая больница № 3» и МУЗ «Городская клиническая больница №9» г Саратова при помощи нейромиографа «Нейромиан» производства «Медаком-МТД» (Россия) с использованием накожных электродов

ЭНМГ-методом нами были обследованы пациенты основной группы и группы сравнения до и после окончания курса лечения ЭНМГ-исследования проводили на n axillaris (С5-С6) больной и контрлатеральной сторон

Биохимические методы исследования перекисного окисления липидов и активности каталазы

Подготовка биологического материала Забор крови у больных производился утром, натощак Кровь брали из вены в количестве 3 мл, самотеком, без жгута, в нее добавляли в отношении 1 9 3% раствор цитрата натрия, предотвращающего свертывание Далее кровь центрифугировали при 900§ в течение 5 минут, эригроцитарную массу отбрасывали Плазму переносили в пластиковую пробирку Приготовление сыворотки вели по методу В В Меньшикова (1987) Метод определения активности каталазы (модификация метода М А Короток, 1988) В 3 мл фосфатного буфера добавляли 10 мкл перекиси водорода (4%) и 5 мкл молибдата аммония (4%) Через 20 минут измеряли оптическую плотность при 316 нм против контрольной пробы - буферного раствора Далее в опытную и контрольную пробы вносили одинаковое количество плазмы крови (10 мкл) Затем пробы ставили в термостат при температуре 37°С Оптическую плотность измеряли через каждую минуту Строили график зависимости оптической плотности от времени Активность каталазы рассчитывали по формуле

А = А1х\уе31,бх1хУь где Уо- объем пробы в кювете,

Уо =3мл (буфера) + 5мкл (молибдата аммония) + 10 мкл (Н2О2) + 10 мкл (плазмы), 1 - длина хода луча кюветы (1см), У( - объем плазмы (10 мкл),

А1 - изменение оптической плотности пробы за 1 мин

е = 22,2x103 мМ"!хсм'' - коэффициент молярной эксгинкции при 316 нм, и выражали активность каталазы в 10"4 нмоль/минхмг

Метод определения малонового диальдегида в плазме крови с помощью тиобарбитуровой кислоты (Р. Стальная, Гаришвили, 1977) Принцип метода при 100°С в кислой среде малоновый диальдешд реагирует с 2-тиобарбитуровой кислотой, образуя окрашенный триметиновый комплекс, с максимумом поглощения при 532 нм Молярный коэффициент эксгинкции этого комплекса - е = 1,56хЮ5 см-'хМ 1

Расчет количество малонового диальдегида рассчитывают, используя указанную выше величину молярного коэффициента экстинкции, и полученный результат выражают в мкмоль/л

Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот в

плазме крови (Стальная, 1977) Принцип метода в ходе перекисного окисления на стадии образования свободных радикалов в молекулах полиненасыщенных высших жирных кислот возникает система сопряженных двойных связей, что сопровождается появлением нового максимума в спектре поглощения - X = 233 нм, е = 2,2х10"5 М"'хсм"'

Расчет содержание диеновых коньюгатов в пробе рассчитывают в мкмоль/л, используя величину молярного коэффициента экстинкции при 233 нм

Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В работе использовали биохимический анализатор "Новрйех" (Швейцария) и набор жидких реагентов, готовых к определению активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови Производитель ЗАО «Диакон» Номенклатурный номер 10 040 021 10 040 022

Принцип метода кинетический УФ-анализ Разработан в соответствии с рекомендациями БОКС (Германское Общество Клинической Химии)

Определение активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови В работе использовали биохимический анализатор "Hospitex" (Швейцария) и набор жидких реагентов, готовых к определению активности лактатдегидрогеназы в сыворотке крови Производитель ЗАО «Диакон» Номенклатурный номер 10 420 021 10 420 022

Принцип метода УФ-метод, оптимизированный в соответствии с требованиями DGKC (Германское Общество Клинической Химии)

Определение скорости реакции и константы Михаэлиса лактатдегидрогеназы и

щелочной фосфатазы Активность ЛДГ определяли с помощью оптического теста Варбурга. Определение скорости реакции и константы Михаэлиса лактатдегидрогеназы (щелочной фосфатазы) проводили на спектрофотометре "Specord UV VIS" (Германия) Статистическая обработка материала Полученные данные подвергали статистической компьютерной обработке, оценивали динамику показателей

Алализ полученных результатов клинических исследований осуществляли методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ "Statgraf Plus for Windows 2 1", разработанных Statistical Grafix Corp в 1994-1996 rr

Критерий достоверности и критерий соответствия %2 показали, что все предложенные случайные величины в основном распределены по нормальному закону с достоверностью не менее 95% При статистической обработке были вычислены основные вероятностные характеристики случайных величин (среднее значение, доверительный интервал), которые, согласно функции распределения погрешностей Стъюдента, имели достоверность не менее 95% (р < 0,05)

Результаты исследования и их обсуждение Активность ЛДГ в сыворотке крови здоровых добровольцев (п=25) составила 256±15,3 Е/л, активность ЩФ в сыворотке крови этих же лиц - 16,1±1,2 Е/л

При легкой степени тяжести ПЛП активность ЛДГ сыворотки крови составила 321±8,1 Е/л, при средней степени тяжести ПЛП активность фермента была 370±5,2 Е/л и при тяжелой степени тяжести величина активности ЛДГ равнялась 405±6,9 Е/л (р<0 001) Активность щелочной фосфатазы также увеличивалась от 21,8± Е/л при легкой степени тяжести ПЛП до 23,5±1,8 Е/л при средней (р< 0 05) и 26,3±2,2 Е/л - при тяжелой степени тяжести ПЛП (р<0 001) Необходимо отметить, что нарастание активности ферментов ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови будет указывать на вовлеченность в воспалительный процесс мышечной (ЛДГ) и костной (ЩФ) тканей плече-лопаточной области, так как выраженный болевой синдром и нарушение подвижности в плечевом суставе при тяжелой степени ПЛП отражают клиническую картину развивающегося периартроза Увеличение активности ЩФ в сыворотке крови указывает на процессы разрушения клеточных элементов костной и соединительной ткани и выходом фермента в кровяное русло Поскольку ЩФ является мембранным ферментом, то появление ее в кровотоке будет указывать, в первую очередь, на вовлечение в патологический процесс мембран клеток соединительной ткани

Повышение активности ЛДГ в сыворотке крови свидетельствует о нарастании деструктивных процессов, сопровождающихся распадом клеток и выходом из цитозоля высокомолекулярной ЛДГ Как правило, ЛДГ в большом количестве находится в клетках мышечной ткани Нарастание активности ЛДГ будет также указывать на преобладание анаэробных процессов в клетках мышечной и соединительной ткани

Следует подчеркнуть, что анаэробные процессы в тканях будут сопровождаться усилением процессов ПОЛ и повышением метаболитов, приводящих к деструкции клеточных мембран

При традиционных методах лечения ПЛП с применением препаратов, купирующих болевой синдром (вольтарен, ацеклофенак), снимающих мышечный спазм (сирдалуд, мидокалм), улучшающих микроциркуляцию (кавинтон, пентоксифиллин) и использованием физиофункциональных методов лечения обнаруживали некоторое снижение активности ЛДГ и ЩФ плазмы крови Величины активности ЛДГ менялись следующим образом при легкой

степени тяжести активность ЛДГ плазмы крови составила 286±4,0 Е/л, при средней - 321±4,9 Е/л и при тяжелой - 360±7,9 Е/л (р< 0 001) Активность ЩФ изменялась следующим образом при легкой степени тяжести активность составила 18,2±1,4 Е/л, что практически соответствовало значениям, близким к норме (р > 0,05), при средней степени тяжести ПЛП активность ЩФ была равна 21,0±1,2 Е/л (р < 0,05) и при тяжелой степени - 24,2±2,4 Е/л (р < 0,01) Таким образом, традиционная терапия способствовала улучшению состояния больных с ПЛП в основном с легкой степенью тяжести процесса, в меньшей степени затрагивая заболевание со средней и тяжелой степенями тяжести процесса, хотя в ходе лечения обнаруживалась положительная динамика заболевания

Пациентам основной группы терапия была дополнена курсами лечения с использованием препарата «Карипазим» в сочетании с антиоксидантами (витамины А, С, токоферол, унигиол, тиосульфат натрия) и мембранопротекторами (эссенциале, дицинон, добезилат кальция) Активность ферментов ЛДГ и ЩФ снижалась Активность ЛДГ при легкой степени составляла 260±6,8 Е/л, что практически соответствовало норме (р > 0,05) При средней степени тяжести активность ЛДГ составила 301±10,5 Е/л, при тяжелой степени -323±11,4 Е/л (р< 0 01) Обращает на себя внимание тот факт, что величины активностей ЛДГ при средней и тяжелой степени тяжести течения ПЛП достоверно не отличаются друг от друга (р > 0,05), что, вероятно, указывает на достижение более выраженного результата при лечении ПЛП препаратом «Карипазим» в сочетании с антиоксидантными и мембранопротекторными соединениями Подобный результат не обнаруживается при лечении ПЛП вышеназванных степеней тяжести с использованием только традиционных методов лечения

Активность фермента ЩФ также снижалась, достигая статистически недостоверных величин по сравнению с контролем при лечении ПЛП легкой и средней степеней тяжести (р> 0 05) При сравнении между собой величин активности ЩФ у больных ПЛП средней и тяжелой степенями тяжести также обнаруживается отсутствие достоверности (р > 0,05)

Подобный результат для ЩФ также не обнаруживается при лечении ПЛП средней и тяжелой степеней тяжести с использованием традиционных методов лечения

Константа Михаэлиса и скорость биохимической реакции являются важными параметрами, которые можно использовать для оценки изменения величины ферментативной активности Активность фермента лишь указывает на скорость превращения субстрата в единицу времени, но не определяет другие факторы, влияющие на активность фермента (концентрация фермента, влияние активаторов и ингибиторов и тд) В то же время, для понимания тонких патогенетических механизмов развития патологического процесса простая констатация очевидного лабораторного факта недостаточна. Известно, что в процессе развития патологического состояния и на фоне его лечения происходит значительное изменение Кш

При нарастании патологического процесса происходит увеличение Кш ЛДГ от 3,80±0,18 при легкой степени тяжести ПЛП до 4,72±0,15 и 5,40±0,29 при средней и тяжелой степенями тяжести соответственно (р<0 01) Увеличение Кт наряду с увеличением активности ЛДГ указывает на увеличение концентрации ЛДГ в плазме крови Таким образом, можно считать доказанным, что увеличение активности ЛДГ в плазме крови у больных ПЛП является следствием увеличения концентрации ферментов в плазме крови , а не влиянием каких-либо дополнительных факторов Можно предположить, что концентрация ЛДГ нарастает вследствие развития воспалительного процесса в мышечных и соединительнотканных элементах с последующей их деструкцией и выходом фермента в плазму крови

При проведении лечебных мероприятий обнаруживается тенденция снижения Кш для ЛДГ и ЩФ (р< 0 01), причем снижение концентрации вышеуказанных ферментов в плазме крови происходило более значительно при лечении больных ПЛП наряду с традиционными методами препаратом «Карипазим» и соединениями, обладающими антиоксидантным и мембранопротекторным действием (р< 0 01)

Обнаружено изменение скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ у больных ПЛП с различными степенями тяжести основного заболевания Происходит

увеличение скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ по сравнению с контролем (р <0,01) По всей видимости, увеличение скорости биохимических процессов с участием ЛДГ и ЩФ указывает на увеличение концентрации соответствующих ферментов в плазме крови, так как нарастание скоростей реакций сопровождается увеличением Кш для ферментов ЛДГ и ЩФ

В процессе лечения происходит уменьшение скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ, что, вероятно, отражает факт уменьшения концентраций ферментов в плазме крови (р < 0,05)

Следует отметить, что увеличение тангенса угла наклона кривых скоростей биохимических реакций с участием ЛДГ и ЩФ при лечении, по всей видимости, отражает факт купирования деструктивных процессов в тканях плече-лопаточной области (рис 1 и 2) и может служить дополнительным биохимическим и клинико-лабораторным критерием оценки эффективности проводимой терапии наряду с традиционными лабораторными показателями, выраженными в абсолютных значениях

При проведении лечебных мероприятий с применением «Карипазима» в присутствии мембранопротекторов и антиоксидангов отмечалась более выраженная нормализация значений ЩФ (активность, скорость, Кш) по сравнению с показателями до лечения или с показателями, отражающими использование традиционных методов лечения При этом тангенс угла наклона скоростей биохимических реакций с участием ЩФ увеличивался при всех трех степенях тяжести процесса ПЛП, достигая максимальных значений и почта приближаясь к норме при лечении больных с использованием «Карипазима», антиоксидангов и мембранопротекторов, особенно с легкой и средней степенями тяжести ПЛП (рис 2)

Интересно отметить, что несколько иная картина была характерна для другого фермента - лакгатдегидрогеназы

При легкой степени тяжести ПЛП тангенс угла наклона биохимических реакций нарастал со значения 6,369 (до лечения) до 6,67 при традиционном лечении и 6,756 при лечении с использованием «Карипазима», антиоксидантов и мембранопротекторов Характер кривой тангенса угла наклона биохимической реакции с участием ЛДГ при средней степени тяжести ПЛП был более крутым и резко изменялся при лечении с использованием «Карипазима», что, по всей видимости, указывает на эффективность проводимого лечения (рис 1) Практически не обнаруживалось изменений величины тангенса угла наклона кривой скорости биохимической реакции с участием ЛДГ при тяжелой степени тяжести ПЛП 6,134 -до лечения, 6,211 - при лечении традиционными средствами и «Карипазимом» Отсутствие изменений в величине тангенса угла наклона кривой скорости биохимической реакции при тяжелой степени тяжести ПЛП с участием ЛДГ в отличие от ЩФ указывает, вероятно, на большую степень повреждения мышечно-фасциальных элементов при ПЛП в сравнении с элементами костной ткани, метаболизм которых в большей мере отражает фермент ЩФ

5|6 -,-,-

I II III

Рис. 1. Графическое представление величин тангенсов угла наклона кривых скоростей ферментативных реакций с участием ЛДГ при различных степенях тяжести у больных ПЛП до лечения и при различных формах медикаментозной терапии:

I - до лечения;

II - лечение традиционными средствами;

III - лечение традиционными средствами с использованием препарата «Карипазим», мембранопротекторов и антиоксидантов.

6,6

6,2

Е >

5,8

Е 5,<

5,4

Степень тяжести

- - • - - средняя

— ■• — тяжелая

Рис. 2. Графическое отложение величин тангенсов угла наклона кривых скоростей ферментативных реакций с участием ЩФ при различных степенях тяжести у больных ПЛП до лечения и при различных формах медикаментозной терапии:

I - до лечения;

II - лечение традиционными средствами;

III - лечение традиционными средствами с использованием препарата «Карипазим», мембранопротекторов и антиоксидантов.

Исследование концентрации малонового диальдегида и диеновых конъюгатов у больных плече-лопаточным периартрозом с различной степенью тяжести

Малоновый диальдегид отражает процессы перекисного окисления липидов, следовательно, является маркером процессов распада клеточных биомембран, поэтому общее нарастание или уменьшение концентрации этого метаболита в сыворотке крови будет служить достаточно надежным критерием прогноза и течения заболевания, а также оценки эффективности проводимого лечения.

Концентрация МДА в плазме крови у лиц контрольной группы составила 6,21±0,55 мкМ/л.

При исследовании концентрации малонового диальдегида у больных с различной степенью тяжести обнаружено изменение этого показателя в плазме крови (рис. 3). При этом наибольшая концентрация МДА обнаруживается у больных с тяжелой степенью тяжести ПЛП.

ДК также увеличиваются в плазме крови у больных ПЛП с различной степенью тяжести (рис. 4) по сравнению с их концентрацией у здоровых лиц (1,72±0,12 мкМ/л).

При исследовании содержания малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови больных ПЛП обращает на себя внимание тенденция увеличения концентрации МДА и ДК в плазме крови при нарастании патологического процесса мягких тканей у больных ПЛП. Можно утверждать, что концентрации МДА и ДК являются общими неспецифическими показателями, которые отражают выраженность патологического процесса. Действительно, при ПЛП III степени тяжести обнаруживаются 12,3±0,4 мкМ/л малонового диальдегида и 2,4±0,11 мкМ/л диеновых конъюгатов, в то время как без осложнений эти показатели ниже: 7,15±0,23 мкМ/л для МДА и 1,83±0,13 мкМ/л для диеновых конъюгатов. В то же время и МДА, и ДК при всех видах ПЛП были значительно выше по сравнению с контролем: 6,21±0,15 мкМ/л для МДА и 1,72±0,12 для ДК (р< 0,01).

При лечении обнаруживается снижение МДА и ДК в плазме крови, причем снижение происходит более эффективно при использовании препарата «Карипазим» (рис.3 и 4), р< 0,05.

норма легк среди тяж

Рис. 3. Динамика показателя МДА при лечении больных ПЛП

норма легк среди тяж

Рис. 4. Динамика показателя ДК при лечении больных ПЛП

□ до лечения

Отрадиц. леч.

Нтрадиц. леч. + Карипазим, АО и МП

Изучение активности каталазы у больных плече-лопаточным периартрозом

Уровень активности каталазы в плазме крови у лиц контрольной группы составил 9,15 х 10"4 нмоль/минхмг.

У больных с легкой степенью тяжести заболевания отмечается снижение активности фермента до 7,8±0,3 нмоль/минхмг. У больных средней и тяжелой степеней тяжести активность каталазы снижается соответственно до 5,8±0,17 и 3,5±0,21 нмоль/минхмг.

Таким образом, наблюдается замедление каталазной реакции при нарастании тяжести ПЛП, что может служить дополнительным критерием для оценки степени тяжести состояния у больных с ПЛП по кинетической кривой каталазной реакции.

норма легк среди тяж

Рис. 5. Динамика каталазной активности плазмы крови при лечении больных ПЛП.

Обнаруживается увеличение каталазной активности при лечении традиционными средствами (р< 0,05 при 1 степени тяжести и р < 0,01 при 2 и 3 степенях тяжести). А также при лечении традиционными средствами в сочетании антиоксидантами и препаратом «Карипазим» (р< 0,05), рис.5.

Напротив, угнетение каталазной реакции при увеличении МДА и ДК в плазме крови в сочетании с нарастанием активности ЛДГ и ЩФ можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак в течении ПЛП.

Оценка состояния больных до лечения

Ведущими жалобами у всех 92 пациентов были интенсивная боль в области плечевого сустава, усиливающаяся при отведении, ротации и разгибании плеча и ограничение функции верхней конечности.

Для количественной оценки интенсивности болевого синдрома мы использовали визуально-аналоговую шкалу, предложенную Л.Я. Лифшицом, Э.Е. Меламудом и В.Г. Нинелем в 1989 г.

Нами при анализе рентгенограмм плечевого сустава больных обеих групп во всех наблюдениях были выявлены дистрофические изменения плечевого сустава различной степени выраженности, которые характеризовались сужением щели плечевого сустава, остеопорозом головки, склерозом или кистозной перестройкой большого бугорка плечевой кости, неровностью его контуров, склерозом линии межбугорковой борозды. Также во всех наблюдениях мы выявили остеоартроз акромиально-ключичного сочленения различной степени, которая коррелировала со степенью изменений в плечевом суставе.

Рентгенологические признаки шейного остеохондроза - снижение высоты межпозвонковых дисков и склероз замыкательных пластинок - наблюдали у 44 больных. У 34 больных из них отмечали снижение высоты межпозвонковых дисков С4-С5, С5-С6. У 3 пациентов определяли блок С5-С6 позвонков, у 25 - спондилоартроз, у 11 - краевые остеофиты.

Анализ МРТ-картины шейного отдела позвоночника больных позволил выявить следующее у 13 пациентов - протрузии (до 0,2 мм) межпозвонковых дисков С4-С5, С5-С6, у 9 - грыжи (до 0,6 мм) межпозвонковых дисков на том же уровне

Таблица 6

Показатели периферического кровотока по данным реовазографии у больных обеих групп до __лечения _

Показатели Основная группа Группа сравнения

б к б к

мл/минна ЮОсм3 2,86±0,25 3,35±0,12 2,91±0,18 3,31±0,28

ДКИ-а,% 33,2±3,48 33,7±7,85 33,3±6,08 33,8±6,92

ДСИ-а,% 105,3±23,10 55,7±14,01 108,21±18,13 61,12±13,01

ИПС, % 38,01±3,9 40,18±4,01 39,18±3,67 40,76±4,21

ВО, % -28,3±2,41 -9,6±3,91 -27,3±3,08 -8,91±4,16

В таблице б - больная конечность, к - контрлатеральная конечность

При анализе полученных результатов (таблица 6) было отмечено, что на момент обострения перед началом лечения у пациентов обеих групп основной кровоток пораженного сегмента был снижен на 9 - 15% по сравнению со здоровым Было установлено, что снижение объемного кровотока явилось следствием снижения тонуса венозных сосудов и затруднением венозного оттока, о чем свидетельствовали показатели показатель, характеризующий тонус венозных сосудов (ДСИ-а) был увеличен на 45%, показатель оттока венозной крови из данной области (ВО) был снижен на 300% При этом показатели, характеризующие состояние прекапиллярных мелких сосудов (ДКИ-а) и индекс периферического сопротивления (ИПС), не имели существенных отличий между больными и контрлатеральными конечностями Это позволяет судить об отсутствии спазма резервных сосудов

Таким образом, состояние регионарного периферического кровообращения у больных ПЛП на момент обострения характеризуется снижением объемного кровотока за счет снижения тонуса венозных сосудов и уменьшения венозного оттока

Результаты, полученные при исследовании мионеврального аппарата методом электронейромиографии, представлены в таблице 7

Таблица 7

Показатель Основная группа Группа сравнения

б к б к

Латентный период М-ответа 4,35±0,52 4,12±0,23 4,38±0,46 4,17±0,18

Амплитуда М-ответа 5,63±2,91 9,44±3,12 5,56±2,41 9,27±3,01

Площадь М-ответа 38,64±18,06 56,08±14,03 37,94±21,09 54,06±21,08

В таблице б - больная конечность, к - контрлатеральная конечность

Из анализа полученных результатов было выявлено, что на стороне поражения у больных как основной, так и контрольной групп, до лечения отмечалось увеличение латентного периода М-отъета на 0,21 - 0,23 мс по сравнению с интакгной стороной Вероятнее всего, это было обусловлено явлениями радикуло-миело-ишемии вследствие имеющегося у больных клинически значимого шейного остеохондроза В то же время на стороне поражения были отмечены уменьшение амплитуды М-ответа (на 3,81 мВ/мс) и площади М-ответа (на 17,44 мВ/мс), свидетельствующие о значительном сокращении количества активных двигательных единиц дельтовидной мышцы

Лечение больных НЛП Лечение ПЛП проводили комплексно В обеих группах охранительный режим соблюдали относительно как самого плечевого сустава, так и шейного отдела позвоночника С этой целью проводили фиксацию верхней конечности отводящей шиной, косыночной повязкой, иммобилизацию шейного отдела воротником Шанца.

Для уменьшения болевого синдрома и снятия асептического воспаления применяли НПВС, как правило, производные уксусной кислоты (вольтарен, ацеклофенак), которые являются мощными блокаторами синтеза простагландинов Длительность курса лечения определяли индивидуально, но в среднем она составляла 7-10 дней Широко применяли целебрекс, относящийся к специфическим ингибиторам ЦОГ-2, сводящий к минимуму развитие побочных эффектов

С целью снятия мышечного напряжения применяли сирдалуд, мидокалм Оптимальным считали применение сирдалуда в дозировке 2 мг утром, 4 мг вечером, что позволяло не только купировать патологический мышечный спазм, но и значительно уменьшить болевой синдром Применяли сосудистые препараты (кавинтон, пентоксифиллин) для улучшения микроциркуляции, обменных процессов, преодоления рефлекторных ангиоспастических реакций После купирования болевого синдрома (в среднем 8-12 дней), фиксацию пораженных сегментов прекращали и проводила физиофункциональное лечение (синусоидально модулированные токи, ДДТ, электрофорез эуфиллина, озокеритовые аппликации и др) Нередко в курс лечения включали блокады периартикулярных и паравертебральных точек глюкокортикоидами, аппликации димекеида, а также лечебную физкультуру

Проводили курсовое лечение препаратами-аншоксидантами (токоферол, каротин, ретинол, унитиол, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота) В качестве мембранопротекторов использовали эссенциале, дицинон и добезилат кальция Методика применения препарата «Карипазим» Пациентам основной группы (46 больных) лечение было дополнено ангиоксидантной терапией и проведением курса фонофореза или фотофореза комплекса лекарственных препаратов в виде взвеси, состоящей из ферментного препарата «Карипазим» и мазей «Хондроксид» и «Индометацин» по собственным методикам, защищенным на уровне патентов РФ Карипазим обладает протеолитической активностью широкого спектра, влияет на коллагеновые хрящевые ткани, усиливает регенерацию тканей межпозвонкового диска, расщепляет некротизированные ткани, разжижает вязкие секреты, экссудат, сгустки крови По действию карипазим близок к лекозиму, химотрипсину и трипсину

На базе МУЗ «ГКБ №9» г Саратова карипазим (пенициллиновый флакон по 350 протеолитических единиц производства Института фармакохимии им ИГ Кутателадзе (Грузия)) мы успешно применяли с 2003 г, а с марта 2007 г - использовали его аналог карипаин (пенициллиновый флакон с 1 г производства "АС-КОМ" г Москва) По данным различных авторов, что подтверждает и наш собственный клинический опыт, препараты успешно применяются для консервативного лечения протрузий и грыж межпозвонковых дисков, а также артрозов крупных суставов

На начальном этапе исследования карипазим мы вводили в соответствии с рекомендациями фирм - производителей методом электрофореза с положительного полюса Для этого 1 флакон карипазима разводили в 5-10 мл физиологического раствора непосредственно перед процедурой В раствор добавляли 2-3 капли димекеида Раствор наносили на фильтровальную бумагу белого цвета, размещенную на прокладках электрода. Размеры электрода-прокладки - 10x15 см Температура прокладок - строго 37-39 °С Время экспозиции — от 10 до 20 минут Лечение курсовое, один курс составлял от 20 до 30 процедур Однако, учитывая наличие множества противопоказаний к данному способу введения, мы применяли и другой способ введения карипазима - путем фонофореза, разработанный на кафедре травматологии и ортопедии СГМУ (патент РФ на изобретение №2274472 от 20 04 2006) С этой целью карипазим (350 ПЕ) смешивали с 2 мл мази хондроксид и наносили на область сустава, затем оказывали воздействие ультразвуком интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2

до 5 минут на поле Курс лечения состоял из 20-30 процедур, с последующим повтором через 1,5 месяца

В процессе дальнейшего применения карипазима дня увеличения его биодоступности мы разработали способ введения посредством фотофореза

Нами впервые (патент РФ на изобретение №2294227 от 27 02 2007) был применен способ введения карипазима фотофорезом низкоинтенсивным гелий - неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм, основанным на взаимодействии лазерного луча и фармпрепаратов При этом происходит взаимное потенцирование противовоспалительного действия лазерного излучения и метаболического эффекта карипазима Это приводит к одновременному воздействию на несколько патогенетических звеньев дегенеративно-дистрофических процессов синовит, миозит, невралгию Предложенный нами способ введения заключается в бесконтактном лазерном облучении пораженной области лучом гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 мкм после предварительного нанесения на кожу однослойной марлевой салфетки, смоченной 1%-ным раствором карипазима. Лазерное облучение проводится с плотностью мощности излучения 10 мВт/см2, экспозицией 10 минут, количество сеансов - 10 Такой способ введения позволяет повысить биодоступность препарата и, таким образом, сократить число необходимых процедур, продолжительность лечения и болевой период

Необходимо отметить, что при наличии шейного остеохондроза зона воздействия указанными выше способами включала и дорзальную область шеи

Также пациентам основой группы для улучшения проводимости нервного импульса и трофической функции нервов дополнительно назначали нейропротектор кортексин, витамины группы В, мильгамму в общепринятых дозировках

Оценка результатов лечения Для оценки результатов комплексного консервативного лечения больных плече-лопаточным периартрозом мы использовали следующие критерии купирование болевого синдрома, регресс ортопедических и периферических нейроваскулярных нарушений

Оценку боли после проведенного лечения, как и до его начала, проводили по визуально-аналоговой шкале Полученный результаты представлены в таблице 8

Таблица 8

Распределение больных обеих групп по интенсивности болевого синдрома до и после

лечения

Подгруппы Границы интенсивности БС (%) Основная группа Группа сравнения

п Интенсивность БС, % (М±ш) п Интенсивность БС, % (М±т)

до лечения после лечения до лечения после лечения

А 0 - - _ _ - -

В 1-25 10 19,3±1,4 7,4±0,9 11 20,5±0,8 12,3±2,1

С 26-50 16 41,1±1,5 27,1±1,4 14 39,1±1,1 30,7±3,3

д 51-75 20 67,1±2,2 47,3±1,9 21 68,5±2,2 52,6±1,6

Е 75-100 - - - - - -

Анализ результатов лечения, приведенный в таблице 8, показал, что интенсивность болевого синдрома у большей части пациентов в подгруппах В и С основной группы снизилась с 19,3% до 7,4% (р< 0,001) и с 41,1% до 27,1% (р<0,001), соответственно, а в группе сравнения - с 20,5% до 12,3% (р<0,05) и с 39,1% до 30,7% (р>0,05), соответственно Аналогичная тенденция наблюдается в группе больных с высокой интенсивностью болевого синдрома

Уменьшение выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале показало, что использование карипазима более действенно облегчает состояние больного и в большей степени купирует болевой синдром по сравнению с использованием лишь базисной терапии

Результаты исследования периферического кровообращения после лечения больных ПЛП представлены в таблице 9

Таблица 9

Показатели периферического кровотока по данным реовазографии у больных обеих групп ___после лечения _

Показатели Основная группа Группа сравнения

б к б к

мл/мин на ЮОсм^ 3,29±0,23 3,39±0,13 3,06±0,22 3,36±0,19

ДКИ-а, % 33,6±4,65 33,9±6,71 33,5±5,86 33,9±6,31

ДСИ-а, % 75,4±14,25 35,8±13,18 84,19±18,21 43,14±12,06

ИПС, % 39,71±3,82 41,01±4,21 40,16±2,86 41,21±3,92

ВО, % -15,3±3,49 -8,4±4,01 -19,6±3,16 -8,2±4,23

В таблице б - больная конечность, к - контрлатеральная конечность

При сравнительном анализе указанных в таблице показателей после проведенного лечения у пациентов обеих групп нами была отмечена существенная разница в их динамике Так, у пациентов основной группы (пролеченных по нашей методике с применением карипазима) была достигнута нормализация объемного кровотока в поврежденном сегменте, уменьшение ДСИ-а - на 29% и увеличение ВО - на 13% При этом у пациентов группы сравнения сохранялась тенденция к снижению объемного кровотока на 0,23 мл/мин на 100 см3 по сравнению с больными основной группы, ДСИ уменьшился на 24,02%, а ВО увеличился на 7,7%

Проведение комплексного лечения позволило добиться улучшения показателей регионарной гемодинамики у пациентов обеих групп

В то же время сравнительный анализ изменений показателей РВГ позволяет сделать вывод о том, что применение предложенной нами схемы лечения является более эффективной по сравнению с традиционной схемой терапии ПЛП

Результаты исследования периферической иннервации после лечения больных ПЛП представлены в таблице 10

Таблица 10

Показатель Основная группа Группа сравнения

б к б к

Латентный период М-ответа 4,14±0,18 4,10±0,18 4,26±0,21 4,12±0,26

Амплитуда М-ответа 8,18±2,63 9,56±2,81 7,23±2,16 9,43±1,83

Площадь М-ответа 49,18±13,06 58,18±12,б1 43,19±16,01 56,08±16,31

В таблице б - больная конечность, к - контрлатеральная конечность

Во всех наблюдениях у больных после завершения лечения было отмечено увеличение основных показателей ЭНМГ п ахШаш на стороне поражения У пациентов группы сравнения мы отмечали тенденцию к нормализации показателей, в то время как у больных основной группы параметры М-ответа не отличались от нормальных величин интактной стороны

Судя по динамике показателей, комплексная терапия ПЛП как общепринятая, так и с применением наших методик введения карипазима, оказывает генерализованное и местное влияние на состояние периферической нервной системы и мышечного аппарата. Наиболее полное восстановление показателей ЭНМГ мы наблюдали у пациентов основной группы Динамика параметров М-ответа п ахШаш в этой группе была достоверно лучшей по сравнению с таковой у пациентов группы сравнения

Увеличение площади и амплитуды М-ответа свидетельствовало о восстановлении трофики и тонуса дельтовидной мышцы под влиянием комплексной терапии Сравнительный

анализ этих показателей до и после лечения показал, что имевшее место значительное снижение функциональной активности дельтовидной мышцы пораженной конечности имело тенденцию к нормализации у больных второй группы и практически полностью восстановилась у первой группы пациентов Такая динамика, вероятнее всего, может быть объяснена значительным ограничением двигательной активности вследствие выраженного болевого синдрома в период обострения и соответствующим увеличением двигательной активности, а также улучшением нервной трофики

Таким образом, применение антиоксидантяой терапии, мембранопротекторов и специфического протеолитического препарата «Карипазим» в сочетании с традиционными лекарственными и физиотерапевтическими средствами позволяет нормализовать трофику тканей, восстановить двигательную функцию, ликвидировать болевой синдром Это подтверждается данными клинического обследования, количественной оценкой болевого синдрома, результатами рентгенографического, реовазографического и элекгронейромиографического обследований

Анализ полученных данных свидетельствует о несомненном эффекте применения указанных клинико-лабораторных и традиционных клинических методов в лечении больных ПЛП по основным показателям, характеризующим патологический процесс (рис 6 и 7)

Воспалительные и деструктивные процессы в тканях плечевого сустава

Клиническа я картина

Боль Отек Ограничени е

подвижност и

Улучшение клинической каштаны

Инструментальны е методы исслелования

Биохимические показатели

1 Г

МРТ Рентгенография РВГ

эмг

Ферменты 1 ЛДГ

Параметры

1) активность (а)

2)скорость реакции (V)

3) константа Михаэлиса (Кш)

4) тангенс угла

Метаболиты ПОЛ 1 1\|ДА

Концентраци

я (См)

АОС Кат^газа

Активность (а)

Подтверждение улучшения клинической картины инструментальным и метопами

1 МДА 2 ДКЦ

1 аТ

4

Рис 6 Схема оценки эффективности проводимого лечения у больных ПЛП

Рис 7 Алгоритм оценки степени тяжести плече-лопаточного периартроза по лабораторным показателям (сравнение проводили с контрольными величинами)

Таким образом, определение параметров ПОЛ (малоновый диальдегид, диеновые коньюгаты) в сочетании с исследованием антиоксидангаой системы в виде каталазы и ферментов воспалительного процесса (ЛДГ и ЩФ) могут быть использованы в качестве маркеров течения ПЛП

Выводы

1 Обнаружено увеличение концентрации малонового диальдегида и диеновых коньюгатов у больных ПЛП в зависимости от степени тяжести заболевания Концентрация МДА увеличивалась в 1,9 раза, а концентрация ДК - в 1,4 раза при тяжелой степени ПЛП В процессе лечения происходило снижение уровня МДА и ДК в плазме крови Каталазная активность плазмы крови уменьшалась в 1,2 раза при легкой степени ПЛП и более чем в 1,5 раза при средней и тяжелой степени ПЛП

2 Увеличение каталазной активности на фоне уменьшения концентрации МДА и ДК в плазме крови при лечении можно рассматривать как благоприятный признак в динамике ПЛП

3 Предложенная методика лечения больных с плече-лопаточным периартрозом позволяет улучшить функциональное состояние регионарной микрогемодинамики и периферической иннервации

4 Разработанная методика консервативного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов и ангиоксидантной терапии позволяет в более короткий срок ликвидировать болевой синдром, восстановить двигательную реакцию в суставе, нормализовать трофику тканей

5 Разработан лабораторный алгоритм обследования и анализа отдаленных результатов больных плече-лопаточным периартрозом

Практические рекомендации

1 В комплекс методов обследования больных с ПЛП должны быть включены исследования перекисного окисления липидов

2 Динамику и кинетику воспалительного процесса целесообразно исследовать по уровню активности каталазы плазмы крови

3 Комплексное лечение больных с плече-лопаточным периартрозом помимо традиционных методов лечения должно включать применение протеолитического ферментного препарата «Карипазим», антиоксидантов и мембранопротекгоров

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Степухович, С В Клинико-лабораторное тестирование при плече-лопаточном периартрозе /НА Ромакина, С В Степухович // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ - Саратов, 2005 -С271-272

2 Степухович, С В Комплексная реабилитация больных с плече-лопаточным периартрозом / О В Бейдик, И И Шоломов, С В Степухович // Сб науч трудов, посвященный 60-летию Саратовского НИИ травматологии и ортопедии - Саратов, 2005 - С 102-104

3 Неврологические расстройства при травмах верхних конечностей и методы их коррекции / О В Бейдик, И И Шоломов, С В Степухович и др // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы Материалы Российской науч -практ конференции с междунар участием - Курган, 2005 - С 43-45

4 Профилактика и лечение посправматической нейропатии малоберцового нерва при чрескостном остеосинтезе переломов костей голени / О В Бейдик, С И Киреев, С В Степухович и др // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы Материалы Российской науч -практ конференции с междунар участием - Курган,2005 —С 39-40

5 Тензометрия в комплексной диагностике у больных с травматической нейропатией верхних конечностей / О В Бейдик, К К Левченко, С В Степухович и др // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы Материалы Российской науч -практ конференции с междунар участием - Курган, 2005 -С 37-39

6 Степухович, С В Комплексная реабилитация больных с плече-лопаточным периартрозом / О В Бейдик, И И Шоломов, С В Степухович // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями Материалы Всероссийской науч -практ конф - Курган,

2006 - С 69-71

7 Опыт лечения плече-лопаточного периартроза / О В Бейдик, И И Шоломов, С В Степухович и др //Гений ортопедии -2006 ~№2 -С 78-81

8 Степухович, С В Исследование концентрации малонового диальдегида в плазме крови у больных плече-лопаточным периартрозом / В Б Бородулин, С В Степухович // Фундаментальные исследования в биологии и медицине Сб науч трудов - Ставрополь,

2007 -С 163-166

9 Опыт применения протеолитических ферментов в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата / О В Бейдик, С А Немаляев, С В Степухович идр И Вестник ВолГМУ -2007 -№2 - С 49-52

10 Степухович, С В Активность ферментов плазмы крови у больных плече-лопаточным периартрозом / В Б Бородулин, С В Степухович // Известия высших учебных заведений Северо-кавказский регион Естеств науки - 2007 - №5 - С 57-58

Изобретения

1 Пат 2294227 РФ РИ С1 Способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и крупных суставов / О В Бейдик, С В Капралов, С В Степухович, К К Левченко, И И Шоломов, А П Скульбин, Саккалла Хазим, Абу Саиф Исам (РФ СГМУ) -№ 2005133919, Заявл 02 11 05 Опубл 27 02 07 Бюл №6 - С 1 Список принятых сокращений

ЕХЖС - Германское Общество Клинической Химии,

Кт - константа Михаэлиса,

АОС - антиоксидантная система,

ВО - венозный отток,

ДЦТ - диадинамические токи,

ДК — диеновые конъюгаты,

ДКИ-а - дикротический индекс артериальный,

ДСИ-а — диастолический индекс артериальный,

ИПС - индекс периферического сопротивления сосудов,

ЛДГ - лактахдегидрогеназа,

ЛФК - лечебная физкультура,

МДА - малоновый диальдегид,

МРТ - магнитно-резонансная томография,

НПВС - нестероидиые противовоспалительные средства,

ПЛП - плече-лопаточный периартроз,

ПОЛ - перекисное окисление лшщдов,

РВГ - реовазография,

ЦНС - центральная нервная система,

ЦОГ-2 — циклооксигеназа-2,

ЩФ - щелочная фосфатаза,

ЭКГ - электрокардиография,

ЭНМГ — электронейромиография

Подписано к печати 13 09 2007г Формат 60x84/16. Бумага офсетная Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 Заказ № 215.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г Саратов, ул Московская 160 Тел * (845-2) 507-888

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы обусловлена тем, что больные с ПЛП составляют 80-85% от числа всех больных с ортопедическими заболеваниями области плечевого сустава, а в структуре инвалидности - 5,7% (Заславский Е.С., 1982; Щепетова, О.Н., Буйлова Т.В., 1990).

Отмечается, что одним из ведущих факторов, способствующих развитию патологических изменений в области плечевого сустава, является хронический болевой синдром, который, через ЦНС, вызывает патологические реакции, замыкающиеся по типу «порочного круга» (Мелзак Р., 1981; Скороглядов А.В., Тектуманидзе О.В., 1986). В свою очередь это приводит к ограничению подвижности сустава и в дальнейшем к развитии застойных явлений в области капсулы и связочно-сухожильного аппарата.

Лечение ПЛП включает в себя несколько направлений, основными из них являются: нестероидная противовоспалительная терапия, физиотерапевтическое лечение (Baslund В., Thomsen B.S., Jensen Е.М., 1991), массаж, лечебная физкультура (Матев И., Банков С., 1981; Попелянский Я.Ю., Лернер Л.С., Иваничев Г. А., 1983) и иглорефлексотерапия.

В настоящее время активацию перекисного окисления липидов (ПОЛ) рассматривают как универсальный патофизиологический механизм, составляющий основу развития целого ряда патологий. Одной из причин локальной или генерализованной активации ПОЛ считают гипоксические состояния различного происхождения, в том числе болевую реакцию и оперативные вмешательства, вызывающие снижение эффективности антиоксидантной защиты клеток организма.

Следует подчеркнуть, что развитие болевого синдрома, по всей видимости, связано с повреждением клеток и соединительнотканных элементов плечевого сустава. Повреждение клеток начинается с разрушения клеточных мембран и выхода в межклеточное пространство биологически 6 активных соединений и лизосомальных ферментов. Инициатором разрушения клеточных мембран и мембран органелл клетки может выступать процесс перекисного окисления липидов.

Таким образом; возникновение болевого синдрома в области пояса верхней конечности требует анализа и поиска причин на молекулярном уровне и, на основе этого, разработки системы лечения больных ПЛП, с использованием новых методик медицинской реабилитации пациентов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение биохимических показателей при комплексном применении протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии для улучшения результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом.

Задачи исследования

1. Исследовать биохимические показатели у больных плече-лопаточным периартрозом, включая процессы перекисного окисления липидов на основе определения концентрации малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови у больных плече-лопаточным периартрозом.

2. Исследовать активность каталазы плазмы крови как антиоксидантного звена перекисного окисления липидов, у больных плече-лопаточным периартрозом.

3. Оценить состояние периферического кровообращения и функциональной активности нервно-мышечного аппарата у больных с плече-лопаточным периартрозом в процессе лечения с применением протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии.

4. Разработать методику консервативного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии.

5. Разработать лабораторный алгоритм обследования и анализа отдаленных результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом.

Научная новизна

Получены новые данные о процессах перекисного окисления липидов у больных плече-лопаточным периартрозом.

Обнаружено изменение активности каталазы при заболеваниях плече-лопаточным периартрозом.

Использование протеолитических ферментов в процессе лечения больных с плече-лопаточным периартрозом приводит к купированию болевого синдрома, улучшает состояние нервно-мышечного аппарата, регионарной гемодинамики плечевого пояса.

Использование антиоксидантной терапии в лечении больных с плече-лопаточным периартрозом сопровождается снижением активности перекисного окисления липидов, что приводит к улучшению результатов консервативного лечения.

Практическая ценность

Разработан алгоритм лабораторной диагностической оценки и прогноза результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом.

Разработаны новые методы консервативного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом на основе применения протеолитических ферментов (патент № 2294227).

Доказана эффективность комплексного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов, антиоксидантной терапии.

На достаточном количестве клинических наблюдений показана эффективность лечения больных плече-лопаточным периартрозом по предложенной методике.

5. Разработать лабораторный алгоритм обследования и анализа отдаленных результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом.

Научная новизна

Получены новые данные о процессах перекисного окисления липидов у больных плече-лопаточным периартрозом.

Обнаружено изменение активности каталазы при заболеваниях плече-лопаточным периартрозом.

Использование протеолитических ферментов в процессе лечения больных с плече-лопаточным периартрозом приводит к купированию болевого синдрома, улучшает состояние нервно-мышечного аппарата, регионарной гемодинамики плечевого пояса.

Использование антиоксидантной терапии в лечении больных с плече-лопаточным периартрозом сопровождается снижением активности перекисного окисления липидов, что приводит к улучшению результатов консервативного лечения.

Практическая ценность

Разработан алгоритм лабораторной диагностической оценки и прогноза результатов лечения больных плече-лопаточным периартрозом.

Разработаны новые методы консервативного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом на основе применения протеолитических ферментов (патент № 2294227).

Доказана эффективность комплексного лечения больных с плече-лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов, антиоксидантной терапии.

На достаточном количестве клинических наблюдений показана эффективность лечения больных плече-лопаточным периартрозом по предложенной методике.

Апробация работы

Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на 1-й Российско-Израильской конференции ортопедов-травматологов (Израиль, декабрь 2005); на всероссийской научно-практической конференции травматологов и ортопедов в г. Кургане (март 2006), на итоговых научных конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2004-2006 гг.).

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедр биохимии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клинике травматологии и ортопедии СГМУ [патент № 2294227, решение о выдаче 20.12.2005; приоритетная справка по заявке на изобретение № 2005145673 от 12.09.2005].

Основные положения диссертации используются при лечении больных в амбулаторных условиях в лечебных учреждениях г. Саратова.

Основные положения, которые выносятся на защиту

1. Активная медикаментозная тактика является основным компонентом комплексного метода лечения пациентов с ПЛП, которая позволяет снизить выраженность местных проявлений воспаления и улучшить результаты лечения.

2. Обоснование целесообразности применения антиоксидантов и мембранопротекторов при лечении ПЛП.

3. Деструктивные процессы в суставной сумке при ПЛП обусловливают характерное клиническое течение, выраженный болевой синдром, быстрое развитие контрактуры сустава, что требует более точных клиникодиагностических тестов для раннего выявления процессов деструкции и 9 воспаления соединительнотканных элементов, их оценки и дальнейшего мониторинга.

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 10 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации, в том числе 2 в журналах, рекомендуемых ВАК, имеется 1 изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 странице машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 15 таблицами и 47 рисунками. Список использованной литературы содержит 162 отечественных и 101 иностранный источник.

1. Обнаружено увеличение концентрации малонового диальдегида и диеновых конъюгатов у больных ГШП в зависимости от степени тяжести заболевания. Концентрация МДА увеличивалась в 1,9 раза, а концентрация ДК — в 1,4 раза при тяжелой степени ГШП. В процессе лечения происходило снижение уровня МДА и ДК в плазме крови.Каталазная активность плазмы крови уменьшалась в 1,2 раза при легкой степени ПЛП и более чем в 1,5 раза при средней и тяжелой степени ПЛП.

2. Увеличение каталазной активности на фоне уменьшения концентрации МДА и ДК в плазме крови при лечении можно рассматривать как благоприятный признак в динамике ПЛП.

3. Предложенная методика лечения больных с плече-лопаточным периартрозом позволяет улучшить функциональное состояние регионарной микрогемодинамики и периферической иннервации.4. Разработанная методика консервативного лечения больных с плече лопаточным периартрозом с применением протеолитических ферментов и антиоксидантной терапии позволяет в более короткий срок ликвидировать болевой синдром, восстановить двигательную реакцию в суставе, нормализовать трофику тканей.5. Разработан лабораторный алгоритм обследования и анализа отдаленных результатов больных плече-лопаточным периартрозом.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов обследования больных с ПЛП должны быть включены исследования перекисного окисления липидов.2. Динамику и кинетику воспалительного процесса целесообразно исследовать по уровню активности каталазы плазмы крови.3. Комплексное лечение больных с плече-лопаточным периартрозом помимо традиционных методов лечения должно включать применение протеолитического ферментного препарата «Карипазим», антиоксидантов и мембранопротекторов.