Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Консервативное лечение и хирургическая тактика при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы

11л правах рукописи

□ОЗОБ2185

ШАРАПОВА МАРИЯ НИКОЛАЕВНА

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПОСТНЕКРОТИЧЕСКИХ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ КИСТАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г1ермь-2007

003062185

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Черкасов Владимир Аристархович

Снтииков Вениамин Арсеньевич Самарцев Владимир Аркадьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждении высшего профессионального образования «Уральская юсударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 067 03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 614 990, г Пермь, ул Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Пермской государственной медицинской академии им акад Е А Вагнера (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Л.П.Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение кист поджелудочной железы (ПЖ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургической панкреатологии Это обусловлено повсеместным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, при деструктивных формах которого частота кистообразования достигает 50% В связи с увеличением числа повреждений ПЖ растет и количество посттравматических панкреатитов (ПТП), исходом которых в 15-30% случаев также является кистообразование Отмечается нуклонный рост формирования кист ПЖ и при хроническом панкреатите Лечение кистозных поражений ПЖ детально обсуждалось на хирургических съездах и конференциях последнего десятилетия (Ташкент, 2000, Екатеринбург, 2001, Омск, 2004, Ижевск, 2005, Пермь, 2005,2006)

Гем не менее, и на сегодняшний день не определены четкие тактические установки, касающиеся выбора способа и объема хирургического пособия при посттравматических и постнекротических кистах ПЖ в зависимости от сроков формирования кист, наличия или отсутствия до-и-интраоперационных осложнений, связи кист с протоковой системой железы

Окончательно не сформулированы показания к консервативной терапии и не определены возможные сроки ее проведения

В литературе практически отсутствуют сообщения о выборе способа лечения при множественных кистах ПЖ

Нуждаются в дальнейшей разработке многие вопросы ведения послеоперационного периода после внутреннего или наружного дренирования кист ПЖ, направленные на профилактику различных гнойно-септических осложнений, раннее их распознавание и выбор адекватных способов коррекции

Решение указанных выше проблем имеет большое практическое значение для ургентной и плановой абдоминальной хирургии Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы на основе оценки эффективности консервативной терапии и уточнения показаний к применению различных видов оперативных пособий

Задачи исследования

1 Оценить эффективность применяемых методов консервативной терапии при доброкачественных кистозных поражениях ПЖ, уточнить оптимальные сроки ее проведения

2 Сформулировать показания к выполнению операции наружного дренирования при кистах ПЖ в зависимости от сформированное™ стенок кисты, развития до- и интраоперационных осложнений

3 Конкретизировать показания к различным способам внутреннею дренирования кист поджелудочной железы

4 Разработать основные тактические установки и принципы выбора оперативного вмешательства при множественных кистах ПЖ

5 Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными кистозными поражениями ПЖ, перенесших различные виды оперативных вмешательств

Научная новизна

1 Впервые на большом клиническом материале сформулированы принципы выбора оперативного пособия при множественных посттравматических и постнекротических кистах поджелудочной железы в зависимости от сформированности стенок кист, развившихся до - или интраоперационных осложнений

2 На основании изучения структуры стенки кист поджелудочной железы, ближайших и отдаленных результатов доказана целесообразность и возможность внутреннего их дренирования уже в ранние сроки формирования (до 10-12 недель)

Практическая значимость

1 Определены условия для проведения консервативной терапии при посттравматических и постнекротических кистах поджелудочной железы, конкретизированы возможные сроки ее проведения

2 Сформулированы и уточнены показания к выполнению операций наружного и внутреннего дренирования кист поджелудочной железы в зависимости от их локализации, сформированности стенок, наличия или отсутствия осложнений

3 Разработаны основные принципы хирургической тактики при множественных кистах поджелудочной железы

Основные положения, выносимые на защиту

1 Консервативная терапия при посттравматических и постнекротических кистах поджелудочной железы эффективна у 25,2 % больных

2 Операция наружного дренирования является вынужденным способом хирургического лечения больных с посттравматическими и постнекротическими кистами поджелудочной железы, при отсутствии сообщения полости кисты с ГПП данный объем вмешательства может оказаться радикальным

3 Возможность выполнения операций внутреннего дренирования при посттравматических и постнекротических кистах поджелудочной железы определяется не только сроком с момента образования кисты, но и сформированностью ее стенок, при наличии внутрипротоковой гипертензии целесообразно создать еще соустье и с главным протоком железы

4 При множественных кистах поджелудочной железы вид и объем оперативного пособия зависит от локализации, сформированности стенок и наличия осложнений в каждой из кист

Апробация диссертационной работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества хирургов (Пермь, 2005, 2006), Межрегиональной научной конференции (Пермь, 2006)

Личный вклад автора

Все исследования, указанные в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором Участвовала на операциях в качестве первого ассистента, часть оперативных вмешательств выполнены диссертантом

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 в центральной медицинской печати

Внедрение результатов диссертационной работы

Полученные результаты исследований используются в повседневной работе хирургических отделений Пермской краевой клинической больницы, хирургами санитарной авиации, оказывающих неотложную помощь в хирургических стационарах области, учебном процессе со студентами У-У1 курсов лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА им акад Е А Вагнера» Росздрава и слушателями ФУВа

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками Библиографический список содержит 266 источников литературы 128 отечественных и 139 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им акад Е А Вагнера» Росздрава на базе второго хирургического отделения Пермской краевой клинической больницы и основана на анализе результатов лечения 139 пациентов с посттравматическими и постнекротическими кистами поджелудочной железы, находившихся на стационарном лечении в период с 2000 по 2005 гг

Мужчин было - 120 (86,33%), женщин - 19 (13,67%) Средний возраст больных составлял 40,00± 10,65 лет Распределение больных по возрасту отражено в таблице 1

Таблица 1.

Возрастной состав больных с кистами ПЖ.

Возраст До 20 лет 20-30 лет 30-40 лет 40-59 лет старше 60 лет всего

Количество больных 2 1,44% 24 17,27% 53 38,13% 55 39,57% 5 3,59% 139 100%

Подавляющее большинство (94,95%) составили лица трудоспособного возраста

По этиологии кисты ПЖ распределились следующим образом постнекротические - 102 (73,38%), посттравматические - 37 (26,62%)

К моменту госпитализации в хирургический стационар у всех 139 (100%) больных была клиника хронического панкреатита Злоупотребление алкоголем имело место у 67 (48,20%), патология билиарной системы выявлена у 25 (17,99%) больных, у 11 (7,91%) отмечалось сочетание приведенных выше факторов

Из 139 пациентов ранее были оперированы 75 (53,96%) человек, причем 54 (72%) из них перенесли одну операцию, 14(18,7%) - две, 4 (5,3%) - три и 3 (4%) -четыре оперативных вмешательства

По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии у 139 больных выявлено 200 кист поджелудочной железы По отношению к ткани железы и окружающим органам 95(47,5%) кист были расположены интрапанкреатически, 105 (52,5%) - хотя бы одним из своих контуров выходили за пределы железы Размеры кист ПЖ составляли от 1,5 до 23 см

У 12 ранее оперированных пациентов на момент госпитализации помимо кисты ПЖ имелся наружный панкреатический свищ, причем у 2 больных киста сочеталась с наличием двух наружных свищей

По данным инструментальных методов исследования и интраоперационной ревизии одиночные кисты диагностированы у 88 (63,3%), множественные - у 51(36,7%) пациента две кисты выявлены у 37 (26,6%), три кисты - у 9 (6,5%) и более трех кист - у 5 (3,6%) больных

При анализе локализации одиночных кист ПЖ получены следующие данные у 44 (50,00%) пациентов киста локализовалась в головке ПЖ, у 18 (20,45%) - в теле, у 26 (29,94%) - в хвосте железы

Сроки от .момента воздействия этиологического фактора образования кисты ПЖ до госпитализации отражены в таблице 2

Таблица 2

Сроки формирования кисты.

Срок сущ-ня До 1 1-2 2-3 3-6 7-12 Свыше Всего

кисты мес. мес. мес. мес. мес. 12 мес.

Параметр

Количество больных 24 8 7 24 27 49 139

% 17,27 5,76 5,04 17,27 19,42 25,35 100

Следует отметить, что 39 (28,07%) пациентов были госпитализированы в сроки менее 3 месяцев с момента воздействия этиологического фактора

79 (56,8%) из 139 больных были госпитализированы в экстренном порядке Показаниями к экстренной госпитализации служили выраженный болевой синдром -38 (48,1%), признаки нагноения кисты - 27 (34,2%), нарушение эвакуации из желудка -17 (21,5%), нарастающая механическая желтуха -15 (19,0%), массивное желудочно-кишечное кровотечение - 4 (5,1%), абсцесс брюшной полости и малой сальниковой сумки - 3 (3,8%) Следует отметить, что у 57 (72,2%) пациентов было одно, у 19 (24%) - два и у 3 (3,78%) - три осложнения одновременно

Общее состояние на момент поступления у 71 (51,08%) больного расценено как удовлетворительное, у 57 (41,01%) - средней степени тяжести и у 11 (7,91%) пациентов как тяжелое Тяжесть состояния определялась наличием того или иного осложнения и фазой воспалительных изменений в ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки

В процессе обследования и лечения больных применялись клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

На этапе верификации диагноза пациентам выполняли исследования клеточного состава крови, общий анализ мочи При биохимическом исследовании крови контролировали содержание общего белка и его фракций, глюкозы, электролитов плазмы, активность ACT и АЛТ, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы, уровень креатинина и мочевины, 12 больным провели исследование сыворотки крови на содержание маркеров опухолевого поражения ПЖ СА 19-9

Определение уровня альфа-амилазы крови выполнено 126 (96,7%) пациентам при поступлении в стационар, у 78 (61,90%) из них наблюдалось превышение ее нормальных показателей Диастаза мочи при поступлении исследовалась 46 (33,09%) больным, из них уклонение фермента выявлено у 35 (76,09%)

Рентгеноскопия желудка с использованием сернокислого бария или водорастворимого рентгеноконтрастного раствора в дооперационном периоде выполнена 33 (23,74%) пациентам при клинических проявлениях нарушения эвакуации из желудка и подозрении на формирующуюся кисту ПЖ Исследование проводилось полипозицнонно в вертикальном и в горизонтальном положении больного Особое внимание уделялось увеличению разворота петли ДПК, сдавлению выходного отдела желудка и ДПК извне, смещению и деформации задней стенки желудка

Всем госпитализированным больным с подозрением на кистозное поражение ПЖ проводилось рентгенологическое исследование груди с целью выявления патологии легких и наличия реактивного плеврита

Фистулография выполнена 21 пациенту с формирующимися и сформировавшимися наружными панкреатическими свищами для определения связи полости кисты с главным панкреатическим протоком и оценки состояния протоковой системы поджелудочной железы

ФГС аппаратом фирмы «Olympus» была выполнена 36 (25,9%) больным с диагностической и лечебной целью с целью уточнения источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ, при клинических проявлениях нарушения эвакуации из желудка, для проведения микроирригатора в нисходящий отдел ДПК для энтерального питания

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография предпринята 11 (7,91%) больным для выявления стеноза БДС и связи протоковой системы ПЖ с полостью кисты

В особо трудных диагностических ситуациях с целью уточнения источника кровотечения у 3 (2,16%) больных пришлось прибегнуть к ангиографии Выполнялась целиакография и верхняя мезентерикография Исследование проводилось на аппарате фирмы «Shimadzu»

Как на этапе установления диагноза, так и в послеоперационном периоде с целью динамического наблюдения за изменением размеров кист и своевременного распознавания внутрибрюшных осложнений широко использовали ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (KT)

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства было выполнено при поступлении 98 (75,5%) пациенам При этом оценивались размеры, эхоплотность и эхоструктура ПЖ, наличие и локализация кист, степень сформированности их стенок, плотность содержимого, наличие или отсутствие секвестров в просвете кистозного образования Помимо этого выясняли состояние желчевыводящих путей, большое внимание уделялось состоянию парапанкреатической клетчатки, наличию жидкости в свободной брюшной полости и сальниковой сумке Использовали двухмерный аппарат «Алока» с механическим секторальным датчиком и частотой генерируемых ультразвуковых колебаний 3,5 Мгц

KT брюшной полости в дооперационном периоде проведена у 122 (87,77%) больных, с ее помощью получили существенно большую информацию о локализации, размерах и сформированности стенок кистозных образований, структуре и плотности ткани ПЖ, парапанкреатической клетчатки, ширина вирсунгова протока Большое значение уделяли плотности содержимого кисты, наличию в иец секвестров В случае затруднения интерпретации изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке, применялась методика «усиления визуализации» внутривенным введением 40 мл 60% раствора урографина

Исследование проводилось на компьютерном томографе фирмы «Siemens» и спиральном компьютерном томографе фирмы «Philips»

Лапароскопия была предпринята у 6 больных с кистами ПЖ при подозрении на развитие различных интраабдоминальных осложнений, прежде всего перфорации кисты в свободную брюшную полость У 5 из б больных диагноз перфорации был подтвержден, у одного признаков внутрибрюшной катастрофы не обнаружено, что позволило избежать неотложного оперативного вмешательства

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 5 лет после оперативного лечения Результаты изучались в два этапа предварительное анкетирование и клинико - лабораторно - инструментальное обследование в условиях стационара Было разослано 60 анкет-опросников ответов получено 51 Из приславших анкеты 25 человек ранее перенесли ту или иную операцию внутреннего дренирования, 21 пациент - наружное дренирование и 5 больным оба вида дренирования одномоментно На основании полученных данных оценивали качество жизни пациентов, их трудоспособность, наличие или отсутствие признаков экскреторной и инкреторной недостаточности ПЖ

Повторно был госпитализирован 21 пациент из ответивших на анкету, всем им проводилось общеклиническое обследование, выполнялась ФГС, УЗИ и КТ органов брюшной полости

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6 0 на персональном компьютере модели IBM PC (Pentium 300) Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М ± Sd где М - средняя арифметическая, Sd - стандартное отклонение Сравнение групп по качественному бинарному признаку проводилось с помощью критерия Фишера Достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манн-Уйтни Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05 Поставленные задачи, применяемые методы исследования, достаточный объем статистической обработки позволяют полагать, что полученные результаты исследования являются репрезентативными

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиника и диагностика кист ПЖ.

Клиническая картина кист ПЖ весьма разнообразна и может варьировать от ярких клинических проявлений при наличии разнообразных осложнений до бессимптомного течения Определяющими для клиники являются локализация и размеры кист, наличие осложнений и активность фонового заболевания, послужившего чаще всего этиологическим фактором образования кисты

Несмотря на большое разнообразие клинических проявлений постнекротических и посттравматических кист ПЖ, ведущим симптомом является боль в эпигастрапыюй области и левом подреберье различной

интенсивности - от слабой до нестерпимой Часто наблюдается иррадиация боли в спину, надключичные области, иногда боль носит опоясывающий характер

В группе больных с одиночными кистами болевой синдром имел место в 7В (88,64%) случаях, чаще всего боль локализовалась в эпигастральной области - 29 (37,18%) пациентов, в левом подреберье - у 16 (20,51%), правом подреберье в 8 (10,26%) наблюдениях У 13 (16,67%) человек - болевой синдром локализовался одновременно в эпигастрии и левом подреберье, у 7 (8,97%) в эпигастральной области и правом подреберье и только у 5 (6,41%) больных боль распространилась эпигастральную область и оба подреберья Иррадиация боли отмечена у 47 (60,26%) пациентов в спину у 33 (70,21%), надключичные области

- 12 (25,53%), у 2 (4,26%) больных боль носила опоясывающий характер Интенсивность боли варьировала от слабой до очень выраженной Постоянный характер боли отмечен у большинства больных

В группе с множественными кистами болевой синдром наблюдался у 44 (86,27%) пациентов: из них у 25 (56,82%) боль иррадиировала в спину, у 4 (16%)

- левое подреберье, у 2 (8 %) — в надлобковую область и наружные половые органы, надключичные области-у 2 (8%) пациентов

Мы не выявили прямой взаимосвязи между размерами, локализацией кисты и выраженностью болевого синдрома Так, 16 пациентов, размеры кисту которых превышали 10 см, вообще не предъявляли жалобы на боль в животе, а 7 больных, размеры кист которых были менее 5 см, страдали от интенсивной боли в эпигастральной области Определяющим, является темп повышения давления в полости кисты Доказательством последнего служат 3 клинических наблюдения, когда резкое усиление болевого синдрома было связано с тампонадой полости кисты сгустком крови вследствие аррозивного кровотечения из селезеночной и/или верхней брыжеечной артерий

Следующими, по-значимости, являются симптомы сдавления кистой окружающих ПЖ органов При одиночных кистах нарушение эвакуации из желудка выявлено у 12 (13,64%) пациентов, у 8 из них размеры кистозного образования, локализующегося в перешейке ПЖ, превышали 10 см , а у 4 диаметр кисты головки железы вызывающий сдавление ДПК, не превышал 6 см

При наличии множественных кист поджелудочной железы клинические признаки нарушения эвакуации из желудка имели место у 10 (19,61%) из 51 больных, причем размеры кисты, располагающейся в области перешейка или головки ПЖ, были не менее 8 см У всех 10 больных с нарушением эвакуации из желудка отмечалось чувство переполнения и «тяжести» в эпигастрии после приема пищи, а также рвота съеденной пищей, у 8 пациентов выявлено существенное снижение массы тела

Синдром билиарной гипертензии, проявляющийся признаками нарастающей механической желтухи и соответствующими изменениями лабораторных данных, определялся при поступлении у 15 (10,79%) пациентов У 8 (53,33%) из них уровень билирубина находился в пределах 100 мкмоль/л, у 4 (26,67%) больных -

200 мкмоль/л, а у 3 (20,0%) свыше 300 мкмоль/л Кожный зуд отмечали 7 из 15 пациентов с механической желтухой Причиной билиарной гипертензии у 8 больных послужило сдавление общего желчного протока одиночной кистой, расположенной в головке ПЖ, у 3 - множественные кисты головки ПЖ и у 4 -обострение хронического панкреатита, являющегося фоновым заболеванием постнекротической кисты

Инфицирование содержимого кисты мы наблюдали у 27 (19,42%) пациентов

Массивное наружное желудочно-кишечное кровотечение, проявляющееся рвотой кровью и меленой, при поступлении в стационар констатировано у 4 (2,88%) больных с кистами ПЖ, у 2 из них кровь поступала из БДС, у одного пациента источником кровотечения послужил эрозивный гастрит, и в одном наблюдении кровотечение было обусловлено прорывом содержимого кисты в желудок

Проявлением воспалительного процесса в полости кисты ПЖ, а также в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке является повышение температуры тела Так, ее показатели в пределах от 37° С до 38° С зафиксированы у 21 больного, а свыше 38° С - у 14 пациентов Чаще гипертермия - свыше 38° С отмечалась у больных с множественными кистами ПЖ

Бактериологическрое исследование гнойного отделяемого проведено у 54 больных, результативными оказались 46 (85,2%) проб Выделено 76 культур микроорганизмов Материал для бактериологического исследования забирали из полости кисты ПЖ у 28 (51,85%) пациентов, абсцесса - у 3 (5,56%), панкреатического свища - у 12 (22,22%), а также из сальниковой сумки -фрагменты некротизированной ткани железы и парапанкреатической клетчатки -у 11 (20,37%) больных Что касается результатов идентификации полученных штаммов, то из грамотрицателыюй микрофлоры превалировали Р aeruginosa (21,1%), представители семейства Enterobacteriaceae (18,4%) и Acinetobacter spp (7,9%) Среди грамположительных патогенов наиболее распространенными были Enterococcus spp (23,7%) и Staphylococcus epidermidis (13,2%) Реже идентифицированы Candida spp (6,6%), Staphylococcus aureus - в (3,9%), дрожжи (2,6%) и Corinebacterium spp (2,6%)

Монофлору выделили у 20 (43,5%) больных, в 26 (56,5%) наблюдениях -микробные ассоциации из 2 (47,8%) и 3 (8,7%) видов микроорганизмов При определении антибиотикочувствительности установлено, что штаммы Р aeruginosa сохраняли чувствительность к цефтазидиму, максипиму и меропенему, менее чувствительны к амикацину и ципрофлоксацину Е coli и Klebsiella spp в большей степени оказались чувствительными к тиенаму, максипиму и в меньшей - к амикацину и цефотаксиму

Перфорация кисты или «пропотевание» ее содержимого в свободную брюшную полость с развитием ферментативного или гнойного перитонита имело место у 10 (7,19%) пациентов Достоверное притупление перкуторного звука в

отлогих местах брюшной полости выявлено только у 9 больных У 9 из 10 больных отмечен положительный симптом Щеткина-Блюмберга Сухость языка была у 8 пациентов, тахикардия - свыше 100 уд/мин отмечалась у 7, а свыше 120 уд/мин - у 3 пациентов, у 3 больных наблюдалась многократная рвота

Проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ были выявлены у 70 (50,36%) из 139 пациентов Расстройствами стула страдали 42 (60%) человека запоры отмечались у 35, диарея - у 2 больных, жалобы на чередование запоров с диареей предъявляли 5 пациентов Снижение массы тела выявлено у 50 (71,43%) больных

Интраоперационная диагностика является завершающим и определяющим этапом диагностики кист ПЖ и выбора конкретного способа оперативного пособия Задачами этого этапа являются установление самого факта существования кисты, выявление наличия или отсутствия того или иного осложнения, окончательное определение пригодности стенки кистозного образования для формирования внутреннего соустья и гистологическое подтверждение доброкачественного характера патологического процесса

Согласно нашему клиническому материалу, нет полной корреляции между информацией полученной с помощью дооперационного УЗИ и КТ-исследования, касающейся сформированное™ стенки кисты, с интраоперационными находками Зачастую, по данным УЗИ и КТ-исследовании толщина и плотность стенки кисты должна была быть достаточной для выполнения внутреннего дренирования, а при интраоперационной ревизии выяснялось, что стенка кисты гиперваскуляризованная, представлена рыхлыми и отечными тканями с участками кровоизлияний и очагами некроза, что делает ее непригодной для наложения анастомоза Такая ситуация наблюдалась нами у 7 пациентов

Значительное влияние на выбор способа оперативного вмешательства оказывает характер содержимого кисты и активность в нем ферментов, в частности, альфа-амилазы Высокое содержание альфа-амилазы является косвенным признаком сообщения полости кисты с просветом ГПП Так, у 82 больных содержимым кистозного образования являлся панкреатический сок с высокой активностью альфа-амилазой (в среднем уровень альфа-амилазы составил 13727,43±17873,06) Гнойное содержимое с мелкими и крупными секвестрами и хлопьями фибрина оказалось у 33 человек, а у 16 обнаружена кровь и сгустки

Одной из основных задач интраоперационного этапа диагностики является установление морфологического диагноза, то есть окончательное определение доброкачественного или злокачественного характера патологического процесса

Интраоперационное морфологическое исследование стенок кист ПЖ выполнено 27 пациентам У 6 диагностирован опухолевый характер поражения, что потребовало принципиального изменения хирургической тактики (они были исключены иэ материалов исследования) У 14 пациентов - морфологическим исследованием подтверждена сформированность стенки кисты ПЖ, а у 7 - она оказалась несформированной

Интраоперациопная диагностика дает также окончательную информацию об остроте воспалительного процесса в ткани самой ПЖ и парапанкреатической клетчатке, а также позволяет выявить недиагностированное на дооперационном этапе интраабдоминальные осложнения Мы столкнулись с подобной ситуацией у 6 пациентов, когда при лапаротомии были обнаружены явления выраженного ферментативного перитонита, невыявленные на дооперационном этапе, что потребовало изменения лечебной тактики

Таким образом, дооперационная диагностика постнекротических и посттравматических кист ПЖ, а также развившихся различных осложнений возможна только при учете клинической картины, анамнеза заболевания, рациональном использовании лабораторных и инструментальных методов исследования, основными из которых являются УЗИ и KT Решающее значение на выбор хирургической тактики оказывает интраоперационная ревизия и срочное гистологическое исследование стенок кисты поджелудочной железы

Лечение больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы.

Независимо от выбранного метода лечения каждому пациенту в до- и послеоперационном периодах показано проведение консервативной терапии Объем и продолжительность указанного лечения индивидуальны и зависят, прежде всего, от вида и тяжести возникших осложнений и эффекта от проводимой консервативной терапии У определенной части больных с постнекротическими и посттравматическими кистами ПЖ консервативная терапия оказывается эффективной, что позволяет избежать оперативного вмешательства

Консервативная терапия, как окончательный вид проводимого лечения, предпринята 46 (33,09%) из 139 наблюдаемых нами пациентов Необходимо, однако, отметить, что у 8 больных она была вынужденной, так как при наличии безусловных показаний к оперативному лечению 6 из них категорически отказались от предложенной операции, а 2 самовольно покинули хирургическое отделение

Всем 139 больным проводилась инфузионно-трансфузионная терапия В обязательном порядке назначался сандостатин или его аналог октреотид в дозе 0,1 мл подкожно 3 раза в день Продолжительность терапии октреотидом и сандостатином составляла, как минимум, 8-10 дней

У 118 (84,89%) больных с целью угнетения секреции желудка и поджелудочной железы использовали блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (квамател в дозировке 200 мг 2 раза в день в/м в течение 5-7 дней) У 30 пациентов в комплексную терапию включали также ингибиторы ферментов ПЖ (контрикал в дозировке 50000ЕД в сутки в/в капельно или ингитрил в дозе 100000 ЕД в сутки в течение 5-6 дней) Даларгин применяли в дозировке 2,0 мл в/м 3 раза в день в течение 10 дней

Антибактериальная терапия, как один из основных компонентов консервативного лечения также проводилась всем пациентам Согласно

проведенного нами бактериологического исследования и клиническими наблюдениями считаем, что оптимальное использование такой комбинации препаратов, как максипим по 1,5 грамма 2 раза в день в/м в сочетании с метрогилом в дозировке 500 мг в/в капельно 3 раза в день в течение 8-10 суток Критерии эффективности проводимой консервативной терапии

• улучшение или нормализация общего состояния, что было отмечено у 41 из 139 пациентов,

• ликвидация или уменьшение болевого синдрома, отмеченная у 36 больных,

• нормализация температурной реакции (у всех пациентов с изначально высокой температурой наступило ее снижение до нормы),

• положительная УЗИ и КТ динамика (уменьшение размеров и более четкая визуализация контуров поджелудочной железы, исчезновение свободной жидкости в малой сальниковой сумке, уменьшение инфильтрации парапанкреатической клетчатки, полный регресс или уменьшение размеров кистозного образования),

• уменьшение в размерах пальпируемого образования в эпигастрии и/или левом подреберье, исчезновение мышечной защиты,

• купирование реактивного плеврита,

• уменьшение и/или ликвидация клинических проявлений тех осложнений, с которыми пациенты поступали в хирургический стационар,

• нормализация лабораторных показателей, в том числе - уровней альфа-амилазы крови и диастазы мочи

Проведение только консервативной терапии целесообразно при следующих условиях малый срок (до 7-8 недель) с момента воздействия этиологического фактора возникновения кисты и продолжающийся воспалительно-дегенеративный процесс в ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки, диаметр кисты не превышает 5 см, киста имеет интрапанкреатическое расположение или локализуется в теле и/или хвосте поджелудочной железы, а при расположении ее в головке ПЖ - нет признаков нарушения эвакуации из желудка и билиарной гипертензии, отсутствие осложнений, требующих неотложного оперативного вмешательства (аррозивное кровотечение в просвет кисты или свободную брюшную полость, прорыв кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита, наличие забрюшинной флегмоны), клинический эффект и нормализация лабораторных показателей под воздействием консервативной терапии, уверенность в доброкачественном характере кистозного образования поджелудочной железы, основанная на тщательном анализе клинической картины и анамнеза заболевания, данных лабораторных и инструментальных методов исследования

Наружное дренирование из лапаротомного доступа больным с одиночными кистами ПЖ выполнено 29 пациентам Срок существования кисты составил 9,98±10,8 месяцев В то же время, 9 из 29 пациентов поступили ранее 3 месяцев с момента образования кисты

Всем 29 рассматриваемой нами группы больных в дооперационном периоде проводилась инфузионно-трансфузионная терапия, продолжительность и объем

и

которой зависел от тяжести состояния пациента на момент госпитализации, вида развившегося осложнения и эффективности консервативного лечения По экстренным показаниям оперированы 22 пациента, 7 - в плановом порядке Показаниями к экстренному оперативному вмешательству служили усиление болевого синдрома (20), подозрение на перфорацию кисты в свободную брюшную полость или малую сальниковую сумку с развитием ферментативного перитонита и внутрибрюшного кровотечения (5), резкое увеличение размеров кист за короткий промежуток времени (5), наличие признаков продолжающегося желудочно-кншечного кровотечения (2), прогрессирующая механическая желтуха (3), декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка за счет сдавления извне (2), подозрение на массивное кровотечение в полость кисты (1)

Выбор способа оперативного вмешательства окончательно определялся после интраоперационной ревизии брюшной полости и сальниковой сумки, определения характера содержимого кисты, активности альфа-амилазы в содержимом, взаимоотношения кисты с окружающими ее органами, связи кисты с главным панкреатическим протоком, степенью сформированности ее стенки, возникшими интраоперационными осложнениями, а также результатом срочного гистологическою исследования стенки кисты поджелудочной железы

Наружное дренирование выполнялось при следующих ситуациях несформированности и рыхлости стенок кисты, продолжающимся воспалительном процессе в железе и парапанкреатической клетчатке, нагноении содержимого кисты, перфорации кисты в свободную брюшную полость с развитием ферментативного перитонита, массивном интраоперационном кровотечении в просвет кисты, обусловленном аррозией крупного сосуда Подобная тактика позволяла сократить продолжительность операции и избежать инфицирования полости кисты, что неизбежно при выполнении внутреннего дренирования, содержании уровня альфа-амилазы в содержимом, не превышающий нормальный уровень сывороточной альфа-амилазы

Операция наружного дренирования заключалась в широком вскрытии кисты, эвакуации содержимого, ревизии полости кисты, при необходимости -секвестрэктомии, биопсии стенки кистозного образования, заборе материала для посева с целью определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам и обязательном дренировании трубчатыми дренажами, предпочтительнее двумя, для последующего проточного промывания растворами антисептиков

Особенностью выполнения операции при массивном кровотечении в просвет кисты из-за аррозии крупного сосуда, является необходимость прошивания кровоточащего сосуда не только в месте выявленного дефекта, но и на протяжении - проксимальнее и дистальнее участка аррозии При установке двух трубчатых дренажей мы начинаем проточное промывание полости кисты через 36-48 часов после завершения операции, суточный объем промывной жидкости составляет 2-2,5 литра Продолжительность лаважа - от 6 до 16 суток и зависела от темпа уменьшения размеров полости кисты, что контролировалось данными УЗИ и КТ-исследованиями

Различные виды операций внутреннего дренирования были выполнены 31(33,33%) пациенту с одиночными кистами Средний срок существования кисты у больных с внутренним дренированием составил !4,77±16,6 месяцев Основная часть пациентов поступила с кистами ПЖ, срок существования которых превышал 6 месяцев В то же время, мы считаем возможным выполнение операции внутреннего дренирования и в более ранние сроки Так у 7 больных продолжительность формирования кисты не превышала 12 недель, а у 4 пациентов — одного месяца Основанием для принятия такого решения визуальная оценка пригодности стенки кисты для создания цистодигестивного соустья

Выбор способа оперативного вмешательства окончательно определялся после интраоперационной ревизии брюшной полости и сальниковой сумки, определения характера содержимого кисты, активности альфа-амилазы в содержимом, взаимоотношения кисты с окружающими ее органами, степенью сформированное™ ее стенки, а также результатом срочного гистологического исследования стенки кистозного образования при подозрении на цистоаденокарциному Конкретный вид оперативного пособия зависел также от экстра- или интрапанкреатического расположения кисты, взаимоотношений просвета кисты с главным панкреатическим протоком и состояния самого вирсунгова протока

В случае доступности стенки кисты через корень брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочную связку наиболее предпочтительным считаем наложение анастомоза между кистои и начальным отделом гощей кишки - с выключенной по Ру петлей

В случае интрапанкретаического расположения кисты и интимного сращения се с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК формировался цистогастро-или-цистодуоденоанастомоз Использование «потерянного» дренажа определялось наличием или отсутствием ткани поджелудочной железы между стенкой кисты и анастомозируемого с ней органа В ситуациях, когда между стенкой кистозного образования и прилежащим к ней стенкой полого органа имелась прослойка ткани поджелудочной железы, более целесообразным и менее травматичным вмешательством является наложение соустья на «потерянном» дренаже, фиксированном к стенке желудка или ДПК Дополнительным аргументом в пользу указанного вида вмешательства служит и меньшая контаминация полости кисты

В 4 (12,90%) случаях внутреннее дренирование кисты сочеталось с формированием панкреатодигестивного соустьев, что определялось гипертензией в панкреатической системе Выполнение такой симультанной операции, по нашему мнению, наиболее обосновано, так как помимо ликвидации кисты, устраняется гипертензия в протоковой системе ПЖ, что приводит к уменьшению и/или полному купированию болевого синдрома

При наличии желтухи считаем целесообразным создание еще прямого гепатикоеюноанастомоза с несущей цистоеюноанастомоз или отдельной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки Наложение холецистоеюноанастомоза менее предпочтительно в силу недостаточной дренажной способности пузырного протока, особенно при его низком слиянии с гепатиком

Указанные выше обоснования выбора вида внутреннего дренирования кист ГШ были реализованы следующими операциями

• цистоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки (13),

• продольный цисто-панкреатоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки (4),

• цистогастроанастомоз на потерянном дренаже через заднюю стенку желудка (3),

• цистодуоденоанастомоз на потерянном дренаже через медиальную стенку ДПК(З),

• цистоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Брауну и заглушкой по А А Шалимову (2),

• цистодуоденоанастомоз (1),

• цистодуоденоанастомоз в сочетании с продольным цистопанкреатоеюноанастомозом с выключенной по Ру петлей тощей кишки (1),

• цистоеюноанастомоз в сочетании с холецистоеюноанастомозом на выключенной по Ру петле тощей кишки (1),

• продольный панкреатоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки через просвет кисты (1),

• продольный панкреатоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки + дренирование кисты через заднюю стенку ГПП (1),

• резекция хвоста ПЖ с наложением дистального панкреатоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки (1)

Патогенетическим обоснованием для наложения продольного панкреатоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки через просвет кисты послужило наше убеждение в том, что первопричиной кистообразования явилась выраженная гипертензия в резко расширенной дистальной части ГПП и ликвидация последней послужит надежной гарантией от рецидива кисты, болевой синдром после такого объема вмешательства полностью купировался

Необходимость выполнения продольного панкреатоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки и одномоментного дренирования кисты через заднюю стенку ГПП была обусловлена тем, что инфицированная киста небольших размеров располагалась интрапанкреатически и примыкала передней своей поверхностью к задней стенке расширенного главного панкреатического протока

При множественных кистах ПЖ различные дренирующие способы оперативного лечения были предприняты 27 (52,94%) из 51 больных Средний срок существования кист в данной группе пациентов составил 9,54±6,8 месяцев Чаще поступали пациенты, срок существования кист у которых составлял либо менее 4 недель, либо от 6 до 18 месяцев В экстренном порядке были оперированы 18, в плановом - 9 пациентов Показаниями к экстренному вмешательству служили выраженный болевой синдром и угроза прорыва кисты в свободную брюшную полость - (10), признаки нарушения эвакуации из желудка - (6), нарастающая механическая желтуха - (4), двухсторонний

экссудативный плеврит, обусловленный пролабированием отрогов кистозного образования через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение и обе плевральные полости с выраженной дыхательной недостаточностью - (1), признаки продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения - (1)

Выбор способа оперативного пособия при множественном кистозном поражении ПЖ является сложной задачей, решаемой индивидуально у каждого конкретного больного Тактика определяется локализацией и размерами кист, наличием или отсутствием осложнений в каждой из них, связью кист с просветом главного панкреатического протока Немаловажное значение на выбор способа оперативного лечения оказывает тяжесть состояния больного и опыт оперирующего хирурга

Наиболее предпочтительным нам представляется последовательное наложение анастомозов каждой из кист с одной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки Иногда приходится сочетать наложение цистоеюноанастомоза с цистогастро- или цистодуоденоанастомозом или с наружным дренирование одной или более кист

При наличии гипертензии в системе главного панкреатического протока, проявляющейся расширением просвета ГПП на всем его протяжении или ограниченном участке, целесообразно сочетание операций наружного или внутреннего дренирования кист с декомпрессией протоковой системы ПЖ посредством наложения панкреатоеюноанастомоза

Блокада интрапанкреатической части общего желчного протока, сопровождающаяся гипербилирубинемией, а зачастую и холангитом, делает необходимым дополнение того или иного вида дренирующей операции наложением билиодигистивного соустья По нашему мнению, наиболее рациональным вариантом вмешательства является прямой

гепатикоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки

27 пациентам с множественными кистами ПЖ были выполнены следующие виды операций наружного или внутреннего дренирования и различных их сочетаний

• одномоментное наружное дренирование двухкист-10,

• одномоментное наружное дренирование трех кист - 4,

• одномоментное наружное дренирование четырех кист - 1,

• последовательное наложение анастомозов двух кист с одной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки - б,

• сочетание цистоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки одной кисты с цистогастроанастомозом другой - 1,

• сочетание цистоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки одной кисты с цистодуоденоанастомозом на потерянном дренаже другой - 1,

• сочетание наружного дренирования одной кисты с цистодуоденоанастомозом другой - 1,

• сочетание наружного дренирования двух кист с цистодуоденоанастомозом третьей кисты - 1,

• сочетание цистоеюноанастомоза одной кисты с наружным дренированием другой - 1,

• сочетание наружного дренирования одной кисты с продольным цистопанкреатоеюноанастомозом с выключенной по Ру петлей тощей кишки другой кисты - 1

Двум из шести больных с множественными кистами головки ПЖ выполнена панкреатодуодепальная резекция Обоснованием для такого объема оперативного вмешательства послужили невозможность исключения злокачественного характера поражения и необходимость декомпрессии билиарной и панкреатической протоковых систем

Четырем пациентам предпринята дистальная резекция ПЖ с кистой в сочетании со спленэктомией Показаниями к данному оперативному пособию служили необходимость окончательного хирургического гемостаза при продолжающемся кровотечении из ложной аневризмы селезеночной артерии, сообщающейся с просветом кисты, анатомически обусловленное отсутствие возможности выполнения операции внутреннего дренирования и сочетанное поражение дистальной части тела, хвоста ПЖ и селезенки

Необходимым условием для выполнения дистальной резекции ПЖ является проверка проходимости проксимальных отделов главного панкреатического протока, что позволяет избежать формирование стойкого наружного панкреатического свища Поэтому всем 4 больным перед операцией была предпринята ЭРХПГ, подтвердившая проходимость проксимального отдела главного панкреатического протока

Осложнения и методы их коррекции. Отдаленные результаты лечения

кист ПЖ.

После проведенного в клинике консервативного лечения в разные сроки госпитализированы 9 из 46 пациентов, причем трое неоднократно с клиникой обострения хронического панкреатита

У всех 9 повторно госпитализированных больных, имелась клиника хронического рецидивирующего панкреатита Инкреторной недостаточности не отмечено ни у одного больного, экскреторная недостаточность имела место у 2 пациентов и проявлялась снижением веса, стеато- и креатореей, поносами

При инструментальном исследовании у 5 пациентов кист не обнаружено, у 1 больного, повторно госпитализированного через 6 месяцев, отмечено уменьшение диаметра кисты с 5 см до 1,2 см

У 3 из 9 пациентов возникли различные осложнения, потребовавшие выполнения оперативного вмешательства двум больным выполнена операция внутреннего дренирования, одному с аррозией селезеночной артерии произведено лигирование селезеночной артерии и наружное дренирование кисты

Таким образом, консервативная терапия оказалась эффективным и окончательным методом лечения у 35 (25,1%) из 139 больных и позволила избежать пациентам последующее хирургическое вмешательство

Из 29 пациентов, перенесших операцию наружного дренирования, послеоперационные осложнения развились у 10 (37,04%) больных Наружный дистальный панкреатический свищ - 8, нагноение послеоперационной раны - 6, абсцесс брюшной полости - 1, истинная эвентрация - 1, сепсис, полиорганная недостаточность - 1

Панкреатические свищи в раннем послеоперационном периоде сформировались у 8 (27,57%) больных У всех этих пациентов содержание альфа-амилазы в содержимом кисты превышало 1000 г/л/ч, что косвенно свидетельствовало о сообщении полости кисты с просветом ГПП, это было подтверждено при фистулографии

У 8 больных с развившимися послеоперационными осложнениями удалось справиться консервативными мероприятиями, у 2 потребовалась релапаротомия (один больной с истиной эветрацией, второй - с подпеченочным абсцессом)

Погиб 1 пациент, оперированный в экстренном порядке по поводу перфорации кисты ПЖ в свободную брюшную полость с развитием общего фибринозно-гнойного перитонита Причина смерти на 5 сутки после операции -сепсис и полиорганная недостаточность

В отдаленном периоде из 28 больных после операции наружного дренирования, были обследованы 15 (обследование проведено через 3, 6 и 12 мес ) Судьба остальных 13 пациентов нам не известна

У 14 (50%) больных имелась картина хронического рецидивирующего панкреатита с выраженным болевым синдромом и явлениями внешнесекреторной недостаточности, больные периодически проводили курсы стационарного лечения, трудоспособность их сохранилась

Из 8 пациентов с панкреатическими свищами у 5 свищ закрылся самостоятельно в сроки до 3 месяцев с момента операции, у 2 - до 6 месяцев и только у 1 больного для закрытия свища потребовалось хирургическое вмешательство, выполненное через год после операции наружного дренирования - наложен прямой панкреатоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки на пофужном дренаже

Рецидив кисты ПЖ выявлен у 7 (25%) из 28 пациентов, причем все указанные больные были выписаны из стационара с наружным панкреатическим свищем, который в дальнейшем закрылся самостоятельно Данное обстоятельство свидетельствует о едином патогенетическом механизме возникновения ложной кисты ПЖ и наружного панкреатического свища, в основе которых находится разгерметизация протоковой системы ПЖ Подтверждением последнего служит возможная неоднократная смена одного патологического состояния другим

Латентно протекающий сахарный диабет, компенсированный соблюдением диеты, выявлен у 1 пациента через 3 месяца с момента выписки из стационара

Таким образом, операция наружного дренирования является вынужденным методом хирургического вмешательства при посттравматических и постнекротических кистах поджелудочной железы, показания к которой определяются развитием дооперационных и интраоперационных осложнений и несформированностью стенки кисты

Ближайшие и отдаленные результаты после наружного дренирования кист ПЖ можно условно считать удовлетворительными Ранние послеоперационные осложнения развились более чем у трети больных Несмотря на то, что у 7 (87,5%) из 8 больных наружные спищи ПЖ закрылись самостоятельно в течение ближайших 6 месяцев, именно у этих пациентов в последующем наступил рецидив кисты ПЖ

Из 31 больного, перенесшего операцию внутреннего дренирования, послеоперационные осложнения развились у 5 (16,13%), причем, некоторые пациенты имели по 2 или даже 3 осложнения одновременно (Таблица 3)

Таблица 3.

Вид послеоперационного осложнения.

Вид послеоперационного осложнения Количество осложнений

Нагноение операционной раны 4

Абсцессы брюшной полости 2

Подкожная эвентрация 2

Перфорация кисты в брюшную полость с развитием перитонита 1

Массивное желудочно-кишечное кровотечение из аррозированной селезеночной артерии 1

Ятрогенный пневмоторакс 1

итого 11

У 2 пациентов с развившимися послеоперационными осложнениями удалось справиться консервативными мероприятиями, выполнение релапаротомий потребовались 3 больным Погибли 2 (6,45%) из 31 пациента Причиной смерти одного больного послужил перитонит и полиорганная недостаточность, явившиеся следствием перфорации стенки кисты в свободную брюшную полость Перфорация наступила на 5 сутки после наложения цистоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки Во время релапаротомии цистоеюноанастомоз был состоятелен, а в 5 сантиметрах от наложенного соустья выявлен дефект на стенке кисты 1,5 х 1,5 см Повторная операция заключалась в санации и дренировании кисты и брюшной полости Другой пациент погиб на 14 сутки после наложения цистогастроанастомоза от массивного желудочно-

кишечного кровотечения, причиной которого послужила аррозия селезеночной артерии

В отдаленном периоде повторно обследовано 16 больных У 7 16 из них имелась клиника рецидивного панкреатита с выраженным болевым синдромом Следует заметить, что все указанные пациенты не соблюдали диету, периодически 1-2 раза в год вынуждены проходить курсы стационарного лечения Трудоспособность сохранили все пациенты Одному больному по поводу сахарного диабета определена III группа инвалидности

При УЗИ и KT исследовании у 4 пациентов обнаружены кисты ПЖ иной локализации Все указанные пациенты лечились консервативно, показаний для оперативного лечения вновь сформировавшихся кист не было, так как размер кист не превышал 5 см, все кисты имели интрапанкреатическое расположение

В ближайшем послеоперационном периоде из 27 больных с множественными кистами ПЖ осложнения возникли у 8 (29,63%), а именно неполный наружный свищ ПЖ - 3, полная эвентрация - 2, наружное кровотечение из дренажа брюшной полости - 1, двусторонняя гипостатическая пневмония, сепсис - 1, массивная воздушная эмболия - 1

У 6 пациентов с развившимися послеоперационными осложнениями оказалась эффективной консервативная терапия, выполнение релапаротомий потребовались 2 больным Причиной повторных оперативных вмешательств в обоих случаях послужила полная эвентрация Погибли 2 (7,41%) человека Причиной смерти одного больного была двусторонняя гипостатическая пневмония и кахексия Другой пациент погиб на 5 сутки после наложения цистогастроанастомоза одной кисты и наружного дренирования другой от массивной воздушной эмболии из-за нарушения правил ухода за катетером центральной вены

Из 25 пациентов с множественными кистами ПЖ, выписанных из стационара, в отдаленном периоде повторно обследованы 10

У 9 из 10 повторно обследуемых больных имелась клиника рецидивного панкреатита с выраженным болевым синдромом, причем 6 пациентов вынуждены регулярно проходить курсы стационарного лечения

У 3 пациентов, выписанных с неполными наружными панкреатическими свищами, последние самостоятельно закрылись в течение 3 месяцев после выписки Однако, у одного из них через 1,5 месяца свищ рецидивировал и приобрел стойкий характер Количество выделяемого в сутки панкреатического сока составляло от 200 до 250 мл Пациент был оперирован через 9 месяцев с момента первой операции, выполнена дистапьная резекция фрагмента ПЖ, несущего свищ

Из 10 повторно обследованных пациентов, все сохранили трудоспособность, хотя 3 пациентам определена III группа инвалидности

При контрольном УЗИ и KT- исследовании у 7 больных кисты поджелудочной железы не обнаружены, а у 3 ранее существующие кисты ПЖ значительно уменьшились в размерах, диаметр их на момент контрольного обследования не превышал 3-4 см

В отдаленном периоде из 6 радикально оперированных больных обследованы 4 Клиника хронического рецидивного панкреатита имела место у всех повторно обследованных пациентов, но ни у одного больного не выявлено формирования кист иной локализации Трудоспособность сохранена в полном объеме у всех 6 больных, один пациент отмечал стойкое снижение веса

ВЫВОДЫ

1 Консервативная терапия, как самостоятельный метод лечения больных с поснекротическими и посттравматическими кистами ПЖ эффективна у 25,2% больных Необходимыми условиями для ее проведения являются малый срок с момента воздействия этиологического фактора возникновения кисты - не более 7-8 недель, продолжающийся воспалительно-дегенеративный процесс в тканях железы и парапанкреатической клетчатке, диаметр кисты, не превышающий 5 см, интрапанкреатическое расположение кист, отсутствие осложнений, требующих неотложного оперативного вмешательства, положительная динамика в течение первой недели терапии

2 Наружное дренирование кисты ПЖ - вынужденное хирургическое пособие Оно показано при несформированности и рыхлости стенок кисты, продолжающемся воспалительном процессе, нагноении содержимого кисты, перфорации ее в свободную брюшную полость с развитием перитонита, при массивном кровотечении в просвет кисты - в сочетании с лигированием аррозированного крупного сосуда

3 Внутреннее дренирование оптимальный и патогенетически наиболее обоснованный способ хирургического лечения кист поджелудочной железы Конкретный способ оперативного пособия зависит от экстра- или интрапанкреатического расположения кисты, ее взаимоотношения с ГПП

4 Выбор способа оперативного лечения при множественных кистах ПЖ решается индивидуально в каждой конкретной ситуации Тактика определяется локализацией и размерами кист, наличием или отсутствием осложнений в каждой из кист, их связью с просветом главного панкреатического протока Наиболее предпочтительным является последовательное наложение анастомозов между кистами, с одной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки Иногда приходится сочетать цистоеюноанастомоз с цистогастро- или цистодуоденоанастомозом или с наружным дренированием одной и более кист

5 Обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде доказывает целесообразность дополнения внутреннего дренирования кист еше с декомпрессией главного протока ПЖ, при наличии гипертензии в его просвете, что позволяет надежно купировать болевой синдром, потребность в таком вмешательстве возникает у 25,93% больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Минимальный срок для оценки эффективности проводимой консервативной терапии должен составлять - 6-7 дней В течение этого периода, как правило, становится ясной тенденция развития патологического процесса Именно поэтому проведение повторных лабораторных и инструментальных исследований необходимо в указанный выше срок

2 При интрапанкреатическом расположении кисты и интимном сращении ее с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК показано формирование цистогастро- или цистодуоденоанастомоза Использование «потерянного дренажа» определяется наличием или отсутствием ткани ПЖ между стенками кисты и анастомозируемого с ней органа При прочном сращении стенки кисты с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК формируется широкое соустье с иссечением стенки кисты и прилежащей к ней стенки полого органа с дополнительным наложением гемостатических швов по всей окружности анастомоза В ситуации, когда между стенкой кистозного образования и прилежащей к ней стенкой полого органа имеется прослойка ткани ПЖ, более целесообразно наложение соустья на потерянном дренаже

3 Особенностью выполнения операции при массивном кровотечении в просвет кисты, обусловленном аррозией крупного сосуда, является необходимость прошивания кровоточащего сосуда не только в месте дефекта, но и на протяжении - проксимальнее и дистальнее участка аррозии

4 При наличии желтухи наиболее адекватным вмешательством является наложение прямого гепатикоеюноанастомоза с несущей цистоеюноанастомоз или отдельной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки Использование холецистоеюноанастомоза менее предпочтительно в силу малой дренажной функции пузырного протока, особенно при его низком слиянии с общим печеночным протоком

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Необходимость выполнения операции наружного дренирования больным с доброкачественным кистозным поражением поджелудочной железы // Материалы научной сессии 2006 года Пермской государственной медицинской академии - Пермь, 2006 - с 56 (соавт И Г Бурнышев, В А Черкасов)

2 Дренирующие операции в хирургии доброкачественных кист поджелудочной железы//Научная жизнь - Москва - 2006-№6 - с 6 -10 (соавт И Г Бурнышев, В А Черкасов)

3 Наружное дренирование как вынужденный и эффективный вид хирургической тактики у больных с доброкачественными кистозными поражениями поджелудочной железы // Пермский медицинский журнал - Том XXIII, 2006 - №4 - с 123 - 126 (соавт И Г Бурнышев, В А Черкасов)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ - компьютерная томография

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕА - панкреатоеюноанастомоз

ПЖ - поджелудочная железа

ПНК - постнекротическая киста

ПТК - постгравматическая киста

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГС - фиброгастроскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 21 02 2007 Тираж 100 экз Уст печ л 1,6 Формат 60x90/16 Набор компьютерный Заказ № 9-К/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение кист поджелудочной железы (ПЖ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургической панкреатологии. Это обусловлено повсеместным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, частота кистообразования при деструктивных формах которого достигает 50% [24]. В связи с увеличением числа повреждений ПЖ растёт и количество посттравматических панкреатитов (ПТП), исходом которых в 15-30% случаев также является кистообразование. Отмечается неуклонный рост частоты формирования кист ПЖ и при хроническом панкреатите [18, 21, 25, 37, 41, 96, 120, 156, 169, 216, 240]. Социальная значимость данной проблемы обусловлена тем, что страдают преимущественно лица трудоспособного возраста.

Лечение постнекротических (ПНК) и посттравматических (ПТК) кист поджелудочной железы детально обсуждалось на хирургических съездах и конференциях последнего десятилетия (Ташкент, 2000; Екатеринбург, 2001; Омск, 2004; Ижевск, 2005; Пермь, 2005, 2006).

Тем не менее, и на сегодняшний день не определены четкие тактические установки, касающиеся выбора способа и объема хирургического пособия при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы в зависимости от сроков формирования кист, наличия или отсутствия до- и интраоперационных осложнений, связи кист с протоковой системой поджелудочной железы.

Окончательно не сформулированы показания к консервативной терапии, не определены возможные сроки её проведения.

Нет окончательной оценки применения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ или КТ. В литературе практически отсутствуют сообщения о выборе способа лечения при множественных кистах поджелудочной железы.

Нуждаются в дальнейшей разработке многие вопросы ведения послеоперационного периода после операций внутреннего или наружного дренирования кист поджелудочной железы, направленные на профилактику различных гнойно-септических осложнений, раннее их распознавание и выбор адекватных способов коррекции.

Решение указанных выше проблем имеет большое практическое значение для ургентной и плановой абдоминальной хирургии.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы на основе оценки эффективности консервативной терапии и уточнения показаний к применению различных видов оперативных пособий.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность применяемых методов консервативной терапии при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы, уточнить оптимальные сроки её проведения.

2. Сформулировать показания для выполнения операции наружного дренирования при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы в зависимости от сформированности стенок кисты, развития до- и интраоперационных осложнений.

3. Конкретизировать показания к различным способам внутреннего дренирования кист поджелудочной железы.

4. Разработать основные тактические установки и принципы выбора оперативного вмешательства при множественных кистах поджелудочной железы.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы, перенесших различные виды оперативных вмешательств. Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале сформулированы принципы выбора оперативного пособия при множественных постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы в зависимости от сформированности стенок кист, развившихся до - и интраоперационных осложнений.

2. На основании изучения структуры стенки псевдокист поджелудочной железы, ближайших и отдалённых результатов, доказана целесообразность и возможность внутреннего их дренирования уже в ранние сроки формирования (до 10—12 недель).

Практическая ценность.

1. Определены условия для проведения консервативной терапии при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы, конкретизированы возможные сроки её проведения.

2. Сформулированы и уточнены показания к выполнению операций наружного и внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы в зависимости от их локализации, сформированности стенок, наличия или отсутствия осложнений.

3. Разработаны основные принципы хирургической тактики при множественных кистах поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Консервативная терапия при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы эффективна у 25,2 % больных.

2. Операция наружного дренирования является вынужденным способом хирургического лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы; при отсутствии сообщения полости кисты с главным панкреатическим протоком данный объем вмешательства может оказаться радикальным.

3. Возможность выполнения операций внутреннего дренирования при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы определяется не столько сроком с момента образования кисты, сколько сформированностью её стенок; при наличии внутрипротоковой гипертензии целесообразно создать соустье и с главным протоком железы.

4. При множественных кистах поджелудочной железы вид и объём оперативного пособия зависит от локализации, сформированности стенок и наличия осложнений в каждой из кист.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследований используются в повседневной работе хирургических отделений Пермской краевой клинической больницы; хирургами санитарной авиации, оказывающими неотложную помощь в хирургических стационарах области; в учебном процессе со студентами V-YI курсов лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А. Вагнера» Росздрава и слушателями ФУВа.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества хирургов (Пермь, 2005; 2006), Межрегиональной научной конференции (Пермь, 2006).

Личный вклад автора.

Все исследования, указанные в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором. Участвовала на операциях в качестве первого ассистента, часть оперативных вмешательств выполнены диссертантом самостоятельно. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 в центральной медицинской печати. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами; 13 снимками и 3 рисунками. Библиографический список содержит 269 источников литературы: 132 отечественных и 137 зарубежных.

выводы.

1. Консервативная терапия, как самостоятельный метод лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами ПЖ, эффективна у 25,2% больных. Необходимыми условиями для ее проведения являются: малый срок с момента воздействия этиологического фактора возникновения кисты (не более 7-8 недель); продолжающийся воспалительно-дегенеративный процесс в тканях железы и парапанкреатической клетчатке; диаметр кисты, не превышающий 5 см; интрапанкреатическое расположение кист; отсутствие осложнений, требующих неотложного оперативного вмешательства; положительная динамика в течение первой недели терапии.

2. Наружное дренирование кисты ПЖ - вынужденное хирургическое пособие. Оно показано при несформированности и рыхлости стенок кисты, продолжающемся воспалительном процессе, нагноении содержимого кисты, перфорации ее в свободную брюшную полость с развитием перитонита, массивном кровотечении в просвет кисты -в сочетании с лигированием аррозированного крупного сосуда.

3. Внутреннее дренирование - оптимальный и патогенетически наиболее обоснованный способ хирургического лечения постнекротических и посттравматических кист ПЖ. Конкретный способ оперативного пособия зависит от экстра- или интрапанкреатического расположения кисты, ее взаимоотношения с главным панкреатическим протоком.

4. Выбор способа оперативного лечения при множественных кистах ПЖ решается индивидуально в каждой конкретной ситуации. Тактика определяется локализацией и размерами кист, наличием или отсутствием осложнений в каждой из них, связью кист с просветом главного панкреатического протока. Наиболее предпочтительным является последовательное наложение анастомозов каждой из кист с одной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки. Иногда приходится сочетать цистоеюноанастомоз с цистогастро- или цистодуоденоанастомозом или с наружным дренированием одной и более кист.

5. Обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде доказывает целесообразность дополнения внутреннего дренирования кист с декомпрессией главного протока ПЖ, при наличии гипертензии в его просвете, что позволяет надежно купировать болевой синдром; потребность в таком вмешательстве возникает у 24,14% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Минимальный срок для оценки эффективности проводимой консервативной терапии должен составлять 6-7 дней. В течение этого периода, как правило, становится ясной тенденция развития патологического процесса. Именно поэтому проведение повторных лабораторных и инструментальных исследований необходимо в указанный выше срок.

2. При интрапанкреатическом расположении кисты и интимном сращении ее с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК показано формирование цистогастро- или цистодуоденоанастомоза. Использование «потерянного дренажа» определяется наличием или отсутствием ткани ПЖ между стенками кисты и анастомозируемого с ней органа. При прочном сращении стенки кисты с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК формируется широкое соустье с иссечением стенки кисты и прилежащей к ней стенки полого органа с дополнительным наложением гемостатических швов по

W гч всей окружности анастомоза. В ситуации, когда между стенкой кисты и прилежащей к ней стенкой полого органа имеется прослойка ткани ПЖ, более целесообразно наложение соустья на «потерянном» дренаже.

3. Особенностью выполнения операции при массивном кровотечении в просвет кисты, обусловленном аррозией крупного сосуда, является необходимость прошивания кровоточащего сосуда не только в месте дефекта, но и на протяжении - проксимальнее и дистальнее участка аррозии.

4. При наличие желтухи наиболее адекватным вмешательством является наложение прямого гепатикоеюноанастомоза с несущей цистоеюноанастомоз или отдельной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки. Использование холецистоеюноанастомоза менее предпочтительно в силу малой дренажной функции пузырного протока, особенно при его низком слиянии с общим печеночным протоком.