Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Консервативное лечение геморрагического инсульта

На правах рукописи

БЕЛИНСКАЯ Вера Викторовна

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3176625

Воронеж-2007

003176625

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и мануальной терапии Института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Скороходов А П

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук,

профессор Герасимова М М

доктор медицинских наук,

профессор Кадыков А С

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «12» декабря 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при ГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е С Кипарисова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой Ежегодно в мире инсульты поражают от 5,6 до 6,6 млн человек и уносят 4,6 млн жизней Геморрагический инсульт (ГИ) представляет наиболее тяжелую форму ОНМК По данным регистра инсульта за 2001 - 2003 гг, заболеваемость инсультом в России составляет 3,5 на 1 ООО населения или до 450 000 случаев в год Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом ранее составляло 5 1, по данным регистра - 4 1 за счет увеличения числа геморрагического инсульта В России ежегодно насчитывается до 100 000 новых случаев кровоизлияний Смертность варьирует при ГИ от 38% до 80% Только 10% пациентов становятся независимыми в повседневной жизни к концу первого месяца и 20% - к полугоду (Гусев Е И ,2000, Верещагин Н В , 2002, Крылов В В , 2002, Стулин Н Д, 2003, Белкин А А , 2004, Пирадов М А , 2002, 2005, Скворцова В И , 2005, Суслина 3 А , 2005, Keir S , 2002)

Разрыв кровеносного сосуда неизбежно ведет к разрушению проводников в белом веществе и необратимому повреждению части нейронов в базальных ядрах или коре Прямое механическое сдавление мозговой ткани вокруг 1ематомы и влияние вазоконстрикгорных веществ в излившейся крови приводит к снижению локального мозгового кровотока, образованию ишемической зоны (пенумбры) и запуску ишемических патобиохимических каскадов Объем ишемической зоны в несколько раз может превышать объем гематомы (Верещагин HB 1997, Шмырев ВИ, 2002, Крылов ВВ, 2005, Кадыков А С , 2007, Ворлоу Ч П , 1998, Ropper Н N 1990, Mendelow А , 1993)

Существует хирургическое и консервативное лечение геморрагическою инсульта Показания к хирургическому лечению могут быть ограничены (Белоусова О Б, 2004, Крылов В В, 2005, Луцик А А , 2006) Первое международное мультицентровое исследование по лечению внутримозгового кровоизлияния (ВМК) STICH не смогло продемонстрировать различия между [акт и кой раннею хирургического вмешательства и тактикой консервативного лечения (Пирадов М А , 2007, Mendelow А , 2007)

В условиях весьма ограниченных возможностей регенерации нейронов при острых катастрофах (инсультах) проблема нейропротекции, те защиты нейронов от повреждающего действия каскада нейрохимических реакций, является одной из ключевых в современной неврологии (Гусев ЕИ, 2001, Суслина 3 А , 2004, Фсдин А Н и соавт, 2004, Суслина 3 А , 2007)

В последние юды повышенное внимание уделяется изучению эффективности пептидных биорегуляторов при поражениях ЦНС (Морозов В Г и соавт, 1996) Одним из наиболее эффективных препаратов этого класса

является выделенный из коры головного мозга телят или свиней Кортексин, представляющий собой комплекс сбалансированных нейропептидов, витаминов и микроэлементов с молекулярной массой до 10 ООО Да (Комаров Ф И , 1996, Рыбников Ю В , 2000, Скоромец Л А , 2005) Установлена эффективность применения Кортексина при ишемии готоиного мозга (Фисун ЮА, 1996, Скороходов А П , 2004, Герасимова М М , 2005, Скоромец А А и соавтр, 2007) Все вышеизложенное свидетельствует о возможности применения Кортексина при консервативном лечении ГИ Однако имеются лишь единичные сообщения применения этого препарата при ГИ, большая часть из которых проведена на небольшом клиническом материале без оценки эффективности применения Кортексина у больных с различной локализацией кровоизлияний в мозг, чго и послужило основанием для проведения данного исследования

Цель исследования

Выявить влияние препарата Кортексин на восстановление нарушенных функций при консервативном лечении геморрагического инсульта медиальной, латеральной, лобарной локализаций

Задачи исследования

1 Изучить клинико-нейровизуалиционные особенности ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализаций в остром периоде заболевания

2 Выявить факторы, влияющие на исход геморрагического инсульта

3 Оценить динамику неврологических нарушений по оригинальной шкале Е И Гусева, В И Скворцовой (1991) и шкале Оргогозо (1986) на 1, 11 и 21-й день у больных с медиальной, латеральной и лобарной локализацией геморрагического инсульта при применении Коргексина

4 Исследовать, используя индекс Бартела (1965), социальную адаптацию больных с геморрагическим инсультом медиальной, латеральной и лобарной локализацией при применении Кор1ексина

Научная новизна

Впервые исследована динамика неврологических нарушений у больных в остром периоде ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализации при консервативном лечении с применением Кортексина

Выявлено, что применение Кортексина способствует более быстрому регрессу неврологической симптоматики

Выявлены факторы риска, влияющие на исход ГИ, и показан их «весовой» вклад в развитие неблагоприятного исхода

Изучено влияние препарата Коргексии на степень функционального восстановления у больных с ГИ медиальной, латеральной, чобарной локализацией и показано, что его применение ведет к более быстрой социальной адаптации больных

Практическая значимость работы

Выявлена зависимость клинической картины геморрагического инсульта от локализации очага кровоизлияния

Определены неблагоприятные прогностические факторы исхода геморрагического инсульта

Показана эффективность применения Кортексина у больных с ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализацией

Положении, выносимые на защиту

1 Прогностически неблагоприятными факторами исхода геморрагического инсульта являются объем гематомы, медиальная локализация кровоизлияния, смещение срединных структур мозга, в неврологическом статусе - наличие глубоких расстройств сознания, оболочечных симптомов, поражения систем черепных нервов, наличие в начале заболевания эпилептических приступов и потери сознания, выраженные вегетативные расстройства, раннее развитие застойных дисков зрительных нервов, наличие в лейкоцитарной формуле иейтрофильного сдвша влево, низкий лимфоцит арно-лейкоцитарный индекс

2 Использование препарата Кортексин при консервативном лечении ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализации оказывает положительное влияние на динамику неврологических нарушений и улучшает социальную адаптацию больных

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы были представлены и обсуждались на научно-пракшческой конференции «Избранные вопросы неврологии» (Петрозаводск, 2005 г), на научно-практической конференции «Острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения» (Москва, 2005 г), Конгрессе неврологов (Москва, 2005 г), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения больных с геморрагическим инсультом» (Барнаул, 2006 г), неврологической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению ОНМК» (Воронеж, 2006 г), III Конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 2007 г ) Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр неврологии, неврологии, нейрохирургии и мануальной терапии, скорой и неотложной помощи ВГМА им Н Н, Бурденко и Института последипломного

медицинского образования ГОУ ВПО «ВГМЛ им Н Н Бурденко Росздрава» (протокол № 11 от 2 июля 2007 г)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы

Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 68 таблицами, содержащимися в тексте Библиография содержит 220 наименований, в том числе 116 отечественных и 104 иностранных источников

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 172 больных с ГИ в остром периоде заболевания, которые были отобраны в результате скринингового ретроспективного анализа более чем 650 больных с клиническими проявлениями ГИ

Критериями «включения» в исследование явились

1) подтверждение ГИ с использованием компьютерной томографии головного мозга,

2) отсутствие показаний к хирургическому лечению,

3) применение Кортсксина в основной группе (с согласия больных),

4) подбор контрольной группы по типу «случай-контроль»

Критериями «исключения» явились

1) больные, которым не проводилась компьютерная томография головного мозга,

2) больные, которым проводилось хирургическое лечение Показаниями к хирургическому лечению ГИ являлись наличие

окклюзионной гидроцефалии, выраженность дислокационных процессов и объем латеральной и лобарной гематом более 20 см3 Верификация диагноза ГИ проводилась согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, раздел I 62 при анализе клинико-нсврологических, нейровизуалиционных данных Определение характера очага поражения, его объема, локализации, срединного смещения структур мозга, прорыва крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство проводилось с помощью компьютерной томографии (КТ) головного мозга КТ головного мозга проводилась на аппарате General Clectric Synergy (Япония) Всем больным при поступлении и затем в динамике (через 10 дней) проводились следующие дополнительные

методы исследования 1) общий анализ крови, 2) биохимический анализ крови (глюкоза крови, мочевина, АсАт, АлАТ, амилаза, билирубин, бета-липопротеиды), 3) коагулограмма,4) осмотр окулиста, 5)контрольная компьютерная томография головного мозга по показаниям

Для объективизации 1яжссти состояния и выраженности неврологических нарушений у больных, а также для стандартизации обработки клинического материала и проведения статистического анализа по группам применяли две взаимодополняющие балльные клинические шкапы шкапу Оргогозо (Orgogozo 3 М 1986) с максимальным баллом равным 100 и оригинальную шкалу (Гусев ЕИ, Скворцова В И 1991) с максимальным баллом равным 49 Степень функционального восстановления оценивали по индексу Бартела (Ва11Ье1 О 1965) с максимальным баллом равным 100 Исследование динамики иевроло! ического статуса проводилось у больных с благоприятным исходом (выжившие больные) на 1, 11 и 21-й день после возникновения кровоизлияния

Всем больным проводилась стандартная комплексная терапия, включающая инфузионно-коррегирующее и симптоматическое лечение, направленное на поддержание функций сердечно-сосудистой деятельности, оптимизацию артериального давления, купирование отека мозга, а также мероприятия по коррекции и профилактике висцеральных осложнений

Все больные были разделены на 2-е группы 1-я (основная) [руппа -больные, которым в комплексной терапии ГИ применялся Кортексин в дозе 10 мг в/м 1 раз в день в течение 10 дней, 2-я (контрольная) группа - больные, оюбранные по принципу «случай-контроль», которым в комплексной терапии ГИ Кортексин не применяли Основную группу составили 87 больных, контрольную - 85 больных Из 172 пациентов выжило 144, умерло - 28(19,4%)

Для определения локализации очага ГИ была использована наиболее распространенная классификация Верещагина НВ с соавт, 1986, что представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации геморрагического

инсульта в основной и контрольной группах

Локализация ГИ Основная группа Контрольная группа

Выжили/умерли Выжили/умерли

Медиальная 20/8 21/8

Латеральная 32/2 30/2

Лобарная 21/4 20/4

Всего 73/14 71/14

Внутримозговые кровоизлияния локализовались несколько чаще в левом полушарии головного мозга - у 91(52,9%) больного, реже в правом - 81(47,1%)

Основные демографические характеристики выживших больных основной и контрольной групп приведены в таблице 2 и таблице 3

Таблица 2

Распределение больных по полу в основной и контрольной группах

Локализация ГИ Основная группа Контрольная группа

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

авс % авс % авс % авс %

Медиальная 10 50,0 10 50,0 9 42,9 12 57,1

Латеральная 15 46,9 17 53,1 14 46,7 16 53,3

Лобарная 7 33,3 14 66,7 8 40,0 12 60,0

Всего 32 43,4 41 56,6 31 43,2 40 56,8

Таблица 3

Средний возраст больных в основной и контрольной группах_

Локализация ГИ Основная группа (п=73) Контрольная группа (п=71)

Медиальная 65,25±6,7 63,5 8±6,5

Латеральная 56,7±6,61 65,9±11,97

Лобарная 63,3± 10,3 67,05±8,4

Всего 60,8±8,2 65,6±8,05

Согласно представленным выше данным, достоверных различий демографических показателей в основной и контрольной группах не было (р>0,05)

Статистическая обработка

Результаты представлены в виде средней (М) и ошибки средней (т) Сравнение количественных показателей проводили по тесту Стьюдента при нормальном распределении Порядковые показатели сравнивали по критерию Манна-Уитни, качественные - по критерию хи-квадрат Изучение факторов риска летального исхода при ГИ проводили с помощью дискриминантного анализа Статистически значимым считали значение р менее 0,05 Указанные аналитические исследования проводились на персональном компьютере с использованием пакета универсальных программ «Биостат» и (^а^Б^са V б»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая симптоматика ГИ имела отличия в зависимости от локализации кровоизлияния Острое начало заболевания отмечалось у всех больных, при этом все больные с медиальной и латеральной локализацией были госпитализированы в первые 6 часов от момента начала заболевания, в то время как с лобарной - лишь половина больных госпитализированы в первые б часов, треть - в сроке от б до 12 часов (р<0,05) Все умершие больные были госпитализированы в первые б часов от момента возникновения ГИ вне зависимости от локализации кровоизлияния Основные синдромы и симптомы ГИ при различной локализации представлены в таблицах 4, 5

Принимая во внимание частоту встречаемости симптома более чем у 50% пациентов и статистическую значимость встречаемости признака, установлено, что для медиальной локализации ГИ была характерна головная боль (51,2%), мениигеальный синдром (58,5%), вегетативные нарушения в виде гипергидроза (61%), субфебрильной температуры (53,7%) и патологического дыхания (78%), в неврологическом статусе расстройства сознания (70,7%), поражение систем черепных нервов (97,6%), поражение пирамидного тракта (97,6%), изменение мышечного тонуса (97,6%), расстройства чувствительности (97,6%), нарушение зрения в виде гемианопсии (97,6%) При латеральной локализации ГИ отмечалось поражение систем черепных нервов (67,7%), пирамидного тракта (98,4%), изменение мышечною тонуса (98,4%), расстройства чувствительности (93,5%), наличие гемианопсии (72,6%) При лобарной локализации ГИ преобладало нарушение зрения в виде гемианопсии (90,2%), нарушение высших мозговых функций (70,7%)

Гошнота и рвота peí истрировались у трети пациентов с медиальной и лобарной локализацией ГИ, а при латеральной локализации данные симптомы встречались значимо реже - у 8,1% (р<0,0001) Эпилептические приступы имели место лишь у десятой части пациентов, все они были зарегистрированы при лобарной локализации ГИ Верхний стволовой синдром имел место у пятой части пациентов и только при медиальной локализации ГИ (р<0,0001)

Таблица 4

Частота регистрации синдромов и симптомов в зависимости от локализации __1еморрагическою инсульта__

2 3

Синдромы / симптомы Медиальная (п=41) Латеральная (п=62) Лобарная (п=41)

Абс % Лбе % Абс %

Голов!1ая боль 21* 51,2 19 30,6 18 43,9

з я я " Тошнота, рвота 16* 39 8,1 15 36,6

Р о § р Эпилептические приступы 0 ** 0 5 12,2

§§ § а Психомоторное возбуждение 3 7,3 1 1,6 2 4,9

Нарушение сознания 5 12,2 5 8,1 0 0

Менингеапьный синдром 24' 58,5 22*** 35,5 12,2

и 3 в( Гипергидроз 251* 61 6 9,7 4« 9,8

со Ж и 3 га ? Субфебрильная температура 22 53,7 27 43,5 16 39

<и о. СЗ <и к 03 Патологическое дыхание 32* 78 51,6 0« 0

Верхний стволовой синдром 9* 22 0 0 0

* р 12 <0,05, ** р | з <0,05, *** р г з <0,05

* р , 2 <0,0001 , " рм <0,0001, 5« п ____Р_2 <0,0001

Таблица 5

Частота регистрации грубых нарушений высших мозговых функций доминантного и субдоминантною полушарий в зависимости от локализации __геморрагического инсульта при оценке по оригинальной шкале___

Синдромы / симптомы 1 2 3

Медиальная (п=41) Латеральная (п=62) Лобарная (п=41)

Абс % Абс % Абс %

Грубое нарушение высших мозговых функций доминантного полушария Грубое нарушение высших мозговых функций субдоминантного полушария * р , 2 <0,05, ** р ,.з <0,05, *** т р ,~2 <0,0001 , ^ р и <0,0001, " 14 3 Р 2 , <0, - г 34,1 7,3 05 <0,0001 24*** з**# 38,7 29** 70,7

4,8 10** 24,4

ю

При мсдиалыюи и лашральной локализации ГИ лишь треть пациентов -34,1% и 38,7% соответственно - имели расстройства высших мозговых функций доминантного полушария, в то время как при лобарной локализации таких пациентов было больше - 70,7% (р<0,0001) Также значимо чаще у пациентов с лобарной локализацией ГИ встречались грубые нарушения высших мозговых функций при поражении и субдоминантного полушария - в 24,4% случаев против 7,3% при медиальной и 4,8% при латеральной локализации (р<0,05) Обращал на себя внимание тот факт, что при абсолютно меньшем объеме кровоизлияния при медиальной локализации ГИ клиническая картина заболевания была значительно тяжелее

КТ-характеристика ГИ приведена в таблице 6

Таблица б

КГ-характериетика ГИ___

Признак медиальная латеральная лобарная

Объем (см1) Плотность (ед Н) 16,24±2,3 68,15±0,71 19,915,9 66,513,12 18,3±3,0 67,2±3,4

Смещение срединных структур (мм) 2,34±1,44 1,58±1,38 0,6810,83

Внутрижелудочковый прорыв, абс (%) 29(70,7%) 8(12,9%) 1(2,4%)

Субарахноидальный прорыв, абс (%) - - 4(9,7%)

Все вышеизложенное позволило нам проводить анализ неврологического статуса в динамике в обеих группах, учитывая локализацию ГИ Основная и контрольная группы были сопоставимы между собой по всем сравниваемым параметрам в острейшем периоде заболевания, в том числе по неврологическому статусу (табл 7)

Таблица 7

Оценка неврологического статуса у больных основной и контрольной

групп (баллы по оригинальной шкале и шкале Оргогозо)

Локализация ГИ Оригинальная шкала Шкала Оргогозо

Основная Iруппа Контрольная группа Р р>0,05 Основная группа 31,011,7 Контрольная группа Р

Медиальная 31,0±0,4 30,310,4 30,011,5 р>0 05

Латеральная 32,3±0,9 34,2±0,8 р>0,05 29,612,7 34,812,0 р>0 05

Лобарная 40,7±0,8 41,510,9 ^>0,05 76,113,57 78,513,1 р>0 05

При анализе факторов, влияющих на исход заболевания, выявлены значимые зависимости, что представлено в таблице 8

Таблица 8

Сташаичсски значимые фаморы и группы факторов и их вклад в ___описание дисперсии исхода ГИ___

Факторы и группы факторов Р факюра II2 Р группы факторов

Возраст 0,01 - -

Эпилептический приступ и потеря сознания - 1,7% 0, 007

Состояние вегетативного статуса - 10,2%, 0,003

Медиальная локализация кровоизлияния 0,001 6% -

Объем 1ематомы 0,008

Плотность гематомы 0,710 50,4% 0,00001

Смешение срединных структур 0,0001

Общий анализ крови (палочкоядерные нейтрофилы) 0,0001 23% 0,00001

Биохимический анаши крови (мочевина) - 12,7% 0,0009

Застойные диски зрительных нервов 0,00001 12,9% 0,00001

Неврологический статус -

уровень сознания оболочечные снмпюмы 0,046 0,0009

поражение систем черепных 0,0001 51,4% 0,00001

нервов

нарушение высших мозговых функции 0,008

Выявлено, чю нмеени связь возраиа и исхода заболевания чем старше пациент, тем выше риск леюльного исхода Наличие в начале заболевания эпилептического приступа и по1сри сознания было значимо выше в группе пациентов с легальным исходом Имеется зависимость между состоянием вегетативного сшусл больною и риском развишя летального исхода Вклад данного параметра досыючно велик - 10,2%, и при эюм ЧСС определяет максимальный вклад Рсзульташ анализа влияния локализации кровоизлияния на исход показали статисшчсски значимую зависимость исхода от локализации (р<0,001) С высокой степенью значимости можно полакпь, что наибольший риск развишя нсбллгонрняшого исхода имею! пациенты с медиальной локализацией кровоизлияния Нами ыкже подтверждена выраженная (р<0,001)

зависимость исхода заболевания от объема (еморрагического очага и наличия смещения срединных структур головного мозга Совокупный вклад факторов, определяющих характеристику патологического процесса по данным КТ головного мозга, составляет 50,4% Чем больше нентрофильный сдвиг влево, тем выше риск летального исхода При сравнении лнмфоцитарно-леикоцитарного индекса, показывающего соошошение лимфоцитов к незрелым формам неитрофилов установлено, что в группе умерших и выживших больных имелись статистические значимые различия данного показателя если у умерших он был равен 4,б±0,94, то в группе выживших данный индекс был в два раза больше - 10,02±0,65 (р<0,0001) Из изученных показателей биохимического анализа крови значимую связь с неблагоприятным исходом имел уровень мочевины сыворотки крови С увеличением уровня мочевины риск летального исхода возрастал (р<0,001) Установлено, что совокупный вклад всех изученных показателей биохимического анализа крови составил 12% Получена достоверная (р<0,00001) связь наличия раннего развшия застойных дисков зрительных нервов и риска неблагоприятного исхода Суммарный вклад всех офтальмологических нарушений в неблагоприятный исход составляет 12% (р<0,001) Имеется четкая связь риска развития летального исхода с наличием неврологических нарушений в виде выраженных расстройств сознания, оболочечного синдрома, поражения систем черепных нервов и высших мозговых функций Совокупность симптомов, составляющих неврологический статус больных, вносит весьма значительный вклад - более 51% - в риск неблагоприя ГН01 о исхода заболевания

Динамика нс1зроло1 ических нарушении у больных с медиальной локализацией юморр.и ичсского инсульта при применении Кортекснна

В группе больных, получавших Кортсксин отмечалось значительное улучшение неврологического статуса к 11 дню, а особенно к 21 дню по сравнению с контрольной группой При медиальной локализации ГИ к И дню выявлены различия в объеме восстановления неврологического дефицита менингеалыюго синдрома (р<0,001), восстановления черепно-мозговой иннервации (р<0,001), двигательных нарушений (р<0,05), мышечного тонуса (р<0,05), чувствительности (р<0,001), гемилнопсии (р<0,05), грофики тканей (р<0,05), высших мозговых функций (р<0,05) в основной группе по сравнению с группой контроля К 21 дню на фоне приема Кортекснна отмечалось ускорение восстановления двигеиельных функции (р<0,001), мышечного тонуса

(р<0,001), чувствительности (р<0,05), гемианопсии (р<0,05), трофики тканей (р<0,05), высших мозговых функций (р<0,001). Прирост общего балла по оригинальной шкале приведен на рис. I, а динамика неврологического статуса в оценке по шкапе Оргогозо - на рис.2

1 лень 11 лень 21 лень

-основная группа —контрольная группа

Рис. 1. Прирост основного балла по оригинальной шкале у больных с медиальной локализацией геморрагического инсульта

I лень 11 лень 21 день

— основная группа —контрольная группа

Рис. 2. Прирост основного балла по шкале Оргогозо у больных с медиальной локализацией геморрагического инсульта

Динамика неврологических нарушений у больных с латеральной локализацией геморрагического инсульта при применении Кортексина

Анализ динамики клинических проявлений показал отчетливое положительное влияние применения Кортексина на очаговую симптоматику у пациентов с латеральной локализацией внутримозговых гематом. Имел место ускоренный регресс неврологического дефицита к 11 (р<0,05) и к 21 (р<0,001) дням у больных, получавших Кортексин. К 11 дню у них было восстановление поражения систем черепных нервов (р<0,001), мышечного тонуса (р<0,001), расстройств чувствительности (р<0,001), а к 21 дню выявлена разница в

динамике восстановления черепно-мозговой иннервации (р<0,05), двигательных функций (р<0,001), мышечного тонуса (р<0,001), чувствительности (р<0,001) как при оценке по оригинальной шкале (рис. 3), так и по шкале Оргогозо (рис. 4).

оспоннан группа —контрольная группа

Рис. 3. Прирост основного балла по оригинальной шкале у больных с латеральной локализацией геморрагического инсульта

—♦—основная группа №—контрольной группа

Рис. 4. Прирост основного балла по шкале Оргогозо у больных с латеральной локализацией геморрагического инсульта

Динамика неврологических нарушений у больных с лобарной локализацией геморрагического инсульта при применении Кортексина

Проведенный анализ динамики неврологического статуса также свидетельствует о благоприятном влиянии Кортексина при лобарной локализации ГИ. При данной локализации к 21 дню выявлено статистически значимое ускорение разрешения гемианопсии (р<0,001) и восстановление высших мозговых функций (р<0,001) у пациентов, получавших в комплексной терапии Кортексин. Динамика неврологического статуса, оцениваемого по

оригинальной шкале, приведена на рис.5, а прирост общего балла по шкале Оргогозо - на рис.6.

1 день -основная группа

11 день 21 день

—•— контрольная группа

Рис. 5. Прирост основного балла по оригинальной шкале у больных с лобарной локализацией геморрагического инсульта

1 день 11 день 2 1 день

-основная группа —♦—контрольная группа

Рис. 6. Прирост основного балла по шкале Оргогозо у больных с лобарной локализацией геморрагического инсульта

Оценка социальной адаптации больных с медиальной, латеральной, лобарной локализацией геморрагического инсульта при применении

Кортсксиня

Помимо оценки неврологического статуса, который, несомненно, представлял медицинский профессиональный интерес, мы в своей работе провели оценку социальной адаптации больных, их зависимости от внешней

помощи, что является чрезвычайно важным для определения качества жизни больного. Как уже было отмечено ранее, больные с медиальной локализацией гематомы относятся к наиболее тяжелому контингенту больных. У всех больных в нашем исследовании уровень социальной адаптации до 11 дня включительно расценивался как полная зависимость от внешней помощи. К 21 дню в полной зависимости от внешней помощи находилось 9(45%) пациентов основной группы и 15(71,4%) пациентов - контрольной группы. Выраженную зависимость имели 7(35%) больных основной группы и 5(23,8%) больных из контрольной группы. Умеренную зависимость от внешней помощи имели 4(20%) больных в основной группе и 1(4,8%) - в группе контроля. Приводим динамику прироста индекса Бартела у больных с медиальной локализацией геморрагического инсульта (Рис 7).

35,0 30,0 25,0 3 20,0 I 15,0 10,0 5,0 0,0

1день I I день 21 день

-основная группа —©—контрольная группа

Рис. 7. Динамика индекса Бартела на 1, 11,21 -й день у больных с медиальной локализацией геморрагического инсульта

Больные с латеральной локализацией ГИ проходили процесс социальной адаптации быстрее. На первый день все больные были полностью зависимы от внешней помощи. К 11 дню в основной группе у 25(78,1%) пациентов сохранялась полная зависимость от внешней помощи. В группе контроля таких пациентов было 29(96,7%). Различия стали более выраженными к 21 дню, когда всего 9(28,1%) пациентов основной группы были полностью зависимы от внешней помощи, в то время как в контрольной группе полностью зависимых от внешней помощи пациентов было 22(73,3%). Выраженная зависимость в основной группе имела место у 5(15,6%) больных. В контрольной группе пациентов с такой степенью зависимости от внешней помощи не

зарегистрировано. Умеренная зависимость отмечена у 7(21,9%) больных в основной группе и у 8(26.4%) больных группы контроля. Легкая зависимость от внешней помощи в основной группе отмечена у 11(34,4%) человек, а в группе контроля пациентов с легкой зависимостью от внешней помощи к 21 дню не зарегистрировано (р<0,0001). Приводим динамику прироста индекса Бартела у больных с латеральной локализацией геморрагического инсульта (Рис. 8).

70,0 60,0 50,« ¡5 40,0

5 зо,о

о

20,0 10,0 0,0

1дснь 11 день 21 день

—ф—основная IрмIпл —Ф—контрольная группа

Рис. 8. Динамика индекса Бартела на 1, 11 ,21-й день у больных с латеральной локализацией геморрагического инсульта

В группе с лобарной локализацией геморрагического инсульта так же, как и в предыдущих группах, практически все больные в первый день были полностью зависимы от внешней помощи. К 11 дню в основной группе полная зависимость отмечалась у 5(23,8%) больных, в контрольной группе пациентов с полной зависимостью было 5(25%). Выраженная зависимость от внешней помощи регистрировалась у 16(76.2%) больных основной группы и 15(75%) -группы контроля. К 21 дню полной зависимости от внешней помощи ни у одного пациента, ни в той, ни в другой группах не было. Выраженная зависимость зафиксирована у 3(14,3%) больных основной группы и у 10(50%) — контрольной группы. Умеренная зависимость имела место у 17(80,9%) больных основной группы, в контрольной группе такой уровень зависимости от внешней помощи имели 10(50%) пациентов. Один пациент основной группы был не

зависим от посторонней помощи к 21 дню (р<0,05). Динамика индекса Бартела у больных с лобарной локализацией ГИ приводится ниже (Рис.9).

90,00 «0,00 70,00 60,00 3 50,00 <£ 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00

1леш> 11 день 21 лень

-♦—основная группа —Аг-контрольная группа

Рис. 9. Динамика индекса Бартела на 1, 11,21-й день у больных с лобарной локализацией геморрагического инсульта

ВЫВОДЫ

1. При медиальной локализации ГИ характерны головная боль (51,2%); менингеальный синдром (58,5%); вегетативные нарушения в виде гипергидроза (61%), субфебрильной температуры (53,7%), патологического дыхания (78%); расстройства сознания (70,7%); поражение систем черепных нервов (97,6%); поражение пирамидного тракта (97,6%); изменение мышечного тонуса (97,6%); расстройства чувствительности (97,6%); нарушение зрения в виде гемианопсии (97,6%). При латеральной локализации ГИ характерны поражение систем черепных нервов (67,7%), пирамидного тракта (98,4%), изменение мышечного тонуса (98,4%), расстройства чувствительности (93,5%), наличие гемианопсии (72,6%). При лобарной локализации ГИ характерны нарушение зрения в виде гемианопсии (90,2%), нарушение высших мозговых функций (70,7%).

2. Факторами неблагоприятного исхода ГИ являются объем гематомы, ее медиальная локализация, смещение срединных структур мозга 7,3±3,4 мм, наличие тотального прорыва крови в желудочковую систему; из

неврологических симшомов наличие глубоких расстройств сознания, оболочечных симптомов, поражения систем черепных нервов, наличие в начале заболевания эпилептических приступов и потери сознания, выраженные вегешшвные расстройства, раннее развитие застойных дисков зрительных нервов, низкий лимфицитарно-лейкоцитарный индекс

3 Риск летального исхода ГИ возможно прогнозировать по данным нейровизуализации (вклад фактора - 50,4%), неврологических нарушений при поступлении (вклад фактора - 51,4%), офтальмологических нарушений (оклад фактора - 12,9%), нарушений вегетативного статуса (вклад фактора - 10,2%) Совокупность параметров общею и биохимического анализа крови составляет соответственно 23% и 12% дисперсии показателя исхода

4 Терапия ГИ с использованием Кортексина имеет значимую эффективность' к окончанию острою периода заболевания у больных, получавших в комплексной 1ерапии Кортексин, при медиальной локализации геморрагического инсульта отмечается ускорение восстановления двигательных функций, измененного мышечного тонуса, чувствительноеги, гсмианопсии, трофики тканей и высших мозговых функций При латеральной локализации ГИ выявляется разница в динамике восстановления черепной иннервации, двигательных функций, измененною мышечного тонуса и чувствительности, а при лобарной локализации имеет место ускорение разрешения гсмианопсии и восстановление высших мозговых функций по сравнению с контрольной группой

5 При консервативном лечении ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализаций с применением Кортексина уровень зависимости больного от внешней помощи значимо меньше к 21 дню по сравнению с контрольной группой

Практические рекомендации

1 Для оценки динамики неврологического статуса у больных с ГИ целесообразно использовать оригинальную шкалу Е И Гусева, В И Скворцовой (1991), шкалу Оргогою (1986), для оценки социальной адаптации больных с ГИ - индекс Бартела (1965)

2 У больных с ГИ для прогнозирования течения и исхода заболевания целесообразно сочетание оценивать данные нейровизуализации (объем и локализацию ГИ, выраженность смещения срединных структур головного мозга), неврологические нарушения (наличие глубоких расстройств сознания, оболочечных симптомов, поражения систем черепных нервов), наличие в начале заболевания эпилептических приступов и потери сознания, выраженные вегетативные расстройства, раннее развитие застойных дисков зрительных нервов, наличие в лейкоцитарной формуле нейтрофильного сдвига влево и низкого лимфицитарно-лейкоцитарного индекса

3 У больных с ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализацией, которым не показано хирургическое лечение, в комплексной консервативной терапии с целью нейропротекции показано использование Кортексина в дозе 10 мг в/м 1 раз в сутки, курсом 10 дней

По материалам диссертации опубликованы печатные работы.

1 Консервативное лечение геморрагического инсульта в условиях нейрососудистого отделения / Л П Скороходов, В В Белинская // Неотложные состояния в неврологии всероссийское рабочее совещание неврологов России - Орел, М , 2002 - С 312-316

2 Кортексин в консервативном лечении геморрагического инсульта / А П Скороходов, В В Белинская, И Д Петрова, А Л Дербенев, О П Карпеева // Актуальные проблемы восстановительной медицины в клинике и санаторно-куротных учреждениях юбилейная научно-практическая конференция тезисы докладов - Воронеж, 2002 - С 238-240

3 Консервативное лечение геморрагических инсультов с прорывом крови в желудочную систему / А П Скороходов, В В Белинская // Проблемы восстановительной медицины 3 Межрегиональная конференция тезисы докладов - Воронеж, 2002 - С 194-197

4 Кортексин в консервативном лечении геморрагического инсульта / А П Скороходов, В В Белинская // Журнал неврологии и психиатрии им С С Корсакова Инсульт приложение к журналу - 2003 -Вып 9 - С 182

5 Кортексин в лечении геморрагического инсульта / А П Скороходов, В В Белинская // Журнал для врачей всех специальностей «TERRA MEDICA» -2003 -№ 3 -С 27-30

6 Влияние Кортексина на реологические свойства крови при геморрагическом инсульте / А П Скороходов, В В Белинская // Нейроиммунология ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал -2003 -Т !,№2 -С 131

7 Общеклинические анализы крови и лейкоцитарные индексы у больных с тяжелым инсультом в острейшем периоде / А П Скороходов, И Э Сазонов, А А Кудинов, В В Белинская, Е А Колесникова, Е А Борисова // Проблемы восстановительной медицины 4 Межрегиональная конференция тезисы докладов - Воронеж, 2003 -С 165-170

8 Консервативное лечение медиального геморрагического инсульта / А П Скороходов, В В Белинская // 9 Всероссийский съезд неврологов гезисы докладов - Ярославль, 2006 - С 480

9 Нейрометаболическая терапия острого периода инсульта / А П Скороходов, В В Белинская, Е А Колесникова // Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания первый национальный конгресс Украины тезисы докладов - Киев, 2006 - С 49

10 Опыт нейропротекции при терапии ишемического и геморрагического инсультов / А П Скороходов, В В Белинская, Е А Колесникова, И Э Сазонов, А А Дудина, Н А Седова, С А Сердюкова, А Е Корон // Нейропротекция при острой и хронической недостаточности мозювого кровообращения сб науч ст /подред А А Скоромца, М М Дьяконова, - СПб Наука, 2007 - С 17-30

Рационализм орскис предложения

1 «Способ лечения геморрагического инсульта с применением препарата Кортексин» / А П Скороходов, В В Белинская // Удостоверение №2655 Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко от 26 12 2003

2 «Способ оценки индекса соотношения лимфоцитов к палочкоядерным нейтрофилам, как фактор риска исхода тяжелого инсульта» / А П Скороходов, И Е Сазонов, А А Кудинов, В В Белинская, Е А Колесникова, Е А Борисова // Удостоверение №2667 Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко от 12 02 2004

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ ГИ - геморрагический инсульт КТ - компьютерная томография ВМК - внутримозговое кровоизлияние

Подписано в печать 09 11 2007 г Формат 60\84 1/16 Объем 1,0 п л Бумага для множительных аппаратов Тираж 100 экз Заказ № ^ ^/Л Отпечатано в издательстве ВГМА 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

Актуальность темы

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой. Ежегодно в мире инсульты поражают от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносят 4,6 млн. жизней. Геморрагический инсульт (ГИ) представляет наиболее тяжелую форму ОНМК. По данным регистра инсульта за 2001 - 2003 гг., заболеваемость инсультом в России составляет 3,5 на 1 ООО населения или до 450 000 случаев в год. Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом ранее составляло 5:1, по данным регистра - 4:1 за счет увеличения числа геморрагического инсульта. В России ежегодно насчитывается до 100 000 новых случаев кровоизлияний. Смертность варьирует при ГИ от 38% до 80%. Только 10% пациентов становятся независимыми в повседневной жизни к концу первого месяца и 20% - к полугоду. (Гусев Е.И.,2000; Верещагин Н.В., 2002; Крылов В.В., 2002; Стулин Н. Д., 2003; Белкин А.А., 2004; Пирадов М.А., 2002, 2005; Скворцова В.И., 2005; Суслина З.А., 2005; Keir S., 2002).

Разрыв кровеносного сосуда неизбежно ведет к разрушению проводников в белом веществе и необратимому повреждению части нейронов в базальных ядрах или коре. Прямое механическое сдавление мозговой ткани вокруг гематомы и влияние вазоконстрикторных веществ в излившейся крови приводит к снижению локального мозгового кровотока, образованию ишемической зоны (пенумбры) и запуску ишемических патобиохимических каскадов. Объем ишемической зоны в несколько раз может превышать объем гематомы. (Верещагин Н.В. 1997; Шмырев В.П., 2002; Крылов В.В., 2005; Кадыков А.С., 2007; Ворлоу Ч.П., 1998; Ropper H.N. 1990; Mendelow А., 1993).

Существует хирургическое и консервативное лечение геморрагического инсульта. Показания к хирургическому лечению могут быть ограничены (Белоусова О.Б., 2004; Крылов В.В., 2005; Луцик А.А., 2006). Первое международное мультицентровое исследование по лечению ВМК STICH не смогло продемонстрировать различия между тактикой раннего хирургического вмешательства и тактикой консервативного лечения (Пирадов М.А., 2007; Mendelow А., 2007).

В условиях весьма ограниченных возможностей регенерации нейронов при острых катастрофах (инсультах) проблема нейропротекции, т.е. защиты нейронов от повреждающего действия каскада нейрохимических реакций, является одной из ключевых в современной неврологии (Гусев Е.И., 2001; Суслина З.А., 2004; Федин А.Н. и соавт., 2004; Суслина З.А., 2007).

В последние годы повышенное внимание уделяется изучению эффективности пептидных биорегуляторов при поражениях ЦНС (Морозов В.Г. и соавт., 1996). Одним из наиболее эффективных препаратов этого класса является выделенный из коры головного мозга телят или свиней Кортексин, представляющий собой комплекс сбалансированных нейропептидов, витаминов и микроэлементов с молекулярной массой до 10 000 Да. (Комаров Ф.И., 1996; Рыбников Ю.В., 2000; Скоромец А.А., 2005). Установлена эффективность применения Кортексина при ишемии головного мозга (Фисун Ю.А., 1996; Скороходов А.П., 2004; Герасимова М.М., 2005; Скоромец А.А.и соавтр., 2007).

Все вышеизложенное свидетельствует о возможности применения Кортексина при консервативном лечении ГИ. Однако имеются лишь единичные сообщения применения этого препарата при ГИ, большая часть из которых проведена на небольшом клиническом материале без оценки эффективности применения Кортексина у больных с различной локализацией кровоизлияний в мозг, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Выявить влияние препарата Кортексин на восстановление нарушенных функций при консервативном лечении геморрагического инсульта медиальной, латеральной, лобарной локализаций.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-нейровизуалиционные особенности ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализаций в остром периоде заболевания.

2. Выявить факторы, влияющие на исход геморрагического инсульта.

3. Оценить динамику неврологических нарушений по оригинальной шкале Е.И Гусева, В.И Скворцовой (1991) и шкале Оргогозо (1986) на 1, 11 и 21-й день у больных с медиальной, латеральной и лобарной локализацией геморрагического инсульта при применении Кортексина.

4. Исследовать, используя индекс Бартела (1965), социальную адаптацию больных с геморрагическим инсультом медиальной, латеральной и лобарной локализацией при применении Кортексина.

Научная новизна

Впервые исследована динамика неврологических нарушений у больных в остром периоде ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализаций при консервативном лечении с применением Кортексина.

Выявлено, что назначение Кортексина способствует более быстрому регрессу неврологической симптоматики.

Выявлены факторы риска, влияющие на исход ГИ, и показан их «весовой» вклад в развитие неблагоприятного исхода.

Изучено влияние препарата Кортексин на степень функционального восстановления у больных с ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализацией и показано, что его применение ведет к более быстрой социальной адаптации больных.

Практическая значимость работы

• Выявлена зависимость клинической картины геморрагического инсульта от локализации очага кровоизлияния.

• Определены неблагоприятные прогностические факторы исхода геморрагического инсульта.

• Показана эффективность применения Кортексина у больных с ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализацией.

Апробация результатов диссертации

Основные положения работы были представлены и обсуждались на научно-практической конференции «Избранные вопросы неврологии» (Петрозаводск, 2005 г.), научно-практической конференции «Острая и хроническая недостаточность мозгового кровообращения» (Москва, 2005 г.), на Конгрессе неврологов (Москва, 2005 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения больных с геморрагическим инсультом» (Барнаул, 2006 г.), неврологической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению ОНМК» (Воронеж, 2006 г.), III Конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины (Харьков, 2007). Апробация диссертации проведена на расширенном заседании кафедр неврологии; неврологии, нейрохирургии и мануальной терапии; скорой и неотложной помощи ВГМА им. Н.Н. Бурденко и Института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава» (протокол № 11 от 2 июля 2007 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в работу отделения реанимации и нейро-сосудистого отделения МУЗ ГКБСМП №1 и учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и мануальной терапии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Публикации

Основные положения диссертационной работы изложены в 10 публикациях — 5 статьях и 5 тезисах. По теме диссертации зарегистрировано 2 рацпредложения.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогностически неблагоприятными факторами исхода геморрагического инсульта являются: объем гематомы, медиальная локализация кровоизлияния, смещение срединных структур мозга; в неврологическом статусе - наличие глубоких расстройств сознания, оболочечных симптомов, поражения систем черепных нервов; наличие в начале заболевания эпилептических приступов и потери сознания; выраженные вегетативные расстройства, раннее развитие застойных дисков зрительных нервов; наличие в лейкоцитарной формуле нейтрофильного сдвига влево; низкий лимфоцитарно-лейкоцитарный индекс.

2. Использование препарата Кортексин при лечении ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализаций оказывает положительное влияние на динамику неврологических нарушений и улучшает социальную адаптацию больных.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

156 ВЫВОДЫ

1. Для клинической картина ГИ медиальной локализации характерна головная боль (51,2%), менипгеальный синдром (58,5%), вегетативные нарушения в виде гипергидроза (61%), субфебрильной температуры (53,7%), патологического дыхания (78%); расстройства сознания (70,7%>), поражение систем черепных нервов (97,6%), поражение пирамидного тракта (97,6%), изменение мышечного тонуса (97,6%), расстройства чувствительности (97,6%), нарушение зрения в виде гемианопсии (97,6%). Для ГИ латеральной локализации характерно поражение систем черепных нервов (67,7%), пирамидного тракта (98,4%), изменение мышечного тонуса (98,4%), расстройства чувствительности (93,5%), наличие гемианопсии (72,6%»). Для лобарной локализации ГИ характерно нарушение зрения в виде гемианопсии (90,2%), нарушение высших мозговых функций (70,7%).

2. Факторами неблагоприятного исхода ГИ являются объем гематомы, ее медиальная локализация, смещение срединных структур мозга 7,3±3,4 мм, наличие тотального прорыва крови в желудочковую систему; из неврологических симптомов: наличие глубоких расстройств сознания, оболочечных симптомов, поражения систем черепных нервов, наличие в начале заболевания эпилептических приступов и потери сознания, выраженные вегетативные расстройства, раннее развитие застойных дисков зрительных нервов, низкий лимфицитарно-лейкоцитарный индекс.

3. Риск летального исхода ГИ возможно прогнозировать по данным нейровизуализации (вклад фактора - 50,4%), неврологических нарушений при поступлении (вклад фактора - 51,4%), офтальмологических нарушений (вклад фактора - 12,9%), нарушений вегетативного статуса (вклад фактора - 10,2%). Совокупность параметров общего и биохимического анализа крови анализа крови составляет соответственно 23% и 12% дисперсии показателя исхода.

4. Терапия ГИ с использованием Кортексина имеет значимую эффективность: к окончанию острого периода заболевания у больных, получавших в комплексной терапии Кортексин, при медиальной локализации геморрагического инсульта отмечается ускорение восстановления двигательных функций, измененного мышечного тонуса, чувствительности, гемианопсии, трофики тканей и высших мозговых функций. При латеральной локализации ГИ выявляется разница в динамике восстановления черепной иннервации, двигательных функций, измененного мышечного тонуса и чувствительности, а при лобарной локализации имеет место ускорение разрешения гемианопсии и восстановление высших мозговых функций по сравнению с контрольной группой.

5. При консервативном лечении ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализаций при применении Кортексина уровень зависимости больного от внешней помощи значимо меньше к 21 дню по сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для оценки динамики неврологического статуса у больных с ГИ целесообразно использовать оригинальную шкалу Е.И Гусева, В.И Скворцовой (1991); шкалу Оргогозо (1986); для оценки социальной адаптации больных с ГИ - индекс Бартела (1965).

2. У больных с ГИ для прогнозирования течения и исхода заболевания целесообразно сочетанно оценивать данные нейровизуализации (объём и локализацию ГИ, выраженность смещения срединных структур головного мозга); неврологические нарушения (наличие глубоких расстройств сознания, оболочечных симптомов, поражения систем черепных нервов); наличие в начале заболевания эпилептических приступов и потери сознания; выраженные вегетативные расстройства; раннее развитие застойных дисков зрительных нервов, наличие в лейкоцитарной формуле нейтрофильного сдвига влево и низкого лимфицитарно-лейкоцитарного индекса.

3. У больных с ГИ медиальной, латеральной, лобарной локализацией, которым не показано хирургическое лечение, в комплексной консервативной терапии с целью нейропротекции показано использование Кортексина в дозе 10 мг в/м 1 раз в сутки, курсом 10 дней.