Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Консервативное и хирургическое лечение острого и хронического синусита

он

На правах рукописи

КОЗЛОВ Владимир Сергеевич

КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА.

(14.00.04- болезни уха,горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург-1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи, Ринологическом центре Ярославской областной клинической больницы, ЛОР клинике Ярославской Государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ланцов A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Анютин Р.Г. доктор медицинских наук,профессор Киселев A.C. доктор медицинских наук,профессор Пискунов Г.З.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский

Государственный медицинский университет

им.И.П.Павлова

Защита состоится «16» июня 1997 г. в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха,горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского

института уха,горла, носа и речи ( 198013, Санкт-Петербург, улица Бронницкая, 9) .

Автореферат разослан «_» _1997 г.

Учений Секретарь

Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Мальцева Г.С.

Актуальность проблемы. Заболевания носа и околоносовых эух по-прежнему сохраняют лидерство в проблеме патологии рхких дыхательных путей. Разработка и совершенствование годов диагностики и лечения параназальных синуситов гсяется важным направлением современной

эриноларингологии. В последние годы при лечении острых яуситов достигнут определенный прогресс, связанный с явлением антибиотиков новых поколений, вводимых в ганизм энтеральным или парэнтеральным путем, а также при нкции. Появились также исследования, показывающие еимущества при лечении острых синуситов синус-катетеров ИК моделей 1 и 2 ( Марков Г.И.,1995; Шиленкова В.,1995). Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют богы, посвященные изучению влияния СК ЯМ'ЛК на функции изистой оболочки полости носа, применению синус-катетеров и лечении некоторых форм хронического синусита, для такозки кровотечения из носоглотки, а также исследования новых моделях синус-катетеров.

Несмотря на то, что в лечении острых синуситов стигнуты определенные успехи, тем не менее наблюдается ст числа больных, страдающих хроническим синуситом .И.Заболотный, 1989; С.3.Пискунов и соавт., 1995). Лечение онического синусита, в основном, хирургическое. В течение следних десятилетий з хирургии ОНП также достигут ачительньтй прогресс, произошедший благодаря развитию вых диагностических технологий, таких как компьютерная и р томография, акустическая ринометрия, риноманометрия, доскопия, позволивших начать внедрение микроскопических эндоскопических оперативных вмешательств. Анализ

результатов современных методов диагностики дае

возможность сформировать взгляд на полость носа околоносовые пазухи как на единую, сложную высокодифференцированную систему, в которой все звень взаимосвязаны. Кроме того, комплексное исследование полост носа и ОНП позволяет сделать вывод о том, что пр хроническом синусите в патологический процесс вовлекаютс не только околоносовые пазухи, но также, в той или ино степени, все анатомические образования, формирующи структуру внутреннего носа. Отсюда следует, что дл достижения реального успеха при лечении хроническог синусита необходимо не только удалить из ОНП патологическ измененные ткани, но и восстановить архитектонику полост носа максимально приближенно к нормальной. Подавляюще большинство работ современных авторов по эндоназально хирургии посвящено микроскопическим и эндоскопически операциям на ОНП (Лопатин А.С.,Пискунов Г.3., 1993,1995 R.Amedee et al., 1990; W.Draf, R.Weber, 1992; D.Kennedy, 1993 M.Wigand,1989,1990). При этом лишь в исследования В.Т.Пальчуна и соавт.(1982) и Ю.А.Устьянова(1993 подчеркнута важность одноэтапной элиминации патологическог очага из ОНП и реконструкции внутриносовых структур. Однак данные исследования были выполнены без учета результато современных методов диагностики.

В литературе мы не встретили сообщений о применени одноэтапных микроэндоскопических реконструктивны

оперативных вмешательствах на околоносовых пазухах(ОНП) внутриносовых структурах при лечении хронических синуситов.

Предметом наших исследований стало изучение эффективности применения различных моделей синус-катетеров ЗМИК при лечении острых синуситов и некоторых форм <ронического синусита, а также использование в оперативном печении хронических риносинуситов метода реконструктивной ликроэнцоскопической хирургии внутриносовых структур.

Цели и задачи исследования: Целью работы явилось ловышение эффективности лечения и реабилитации больных ринологического профиля путем совершенствования

консервативных и хирургических методов. Для реализации цели исследования было необходимо решение следующих задач:

1.Разработать оптимальные конструкции синус-катетеров цля диагностики и лечения синуситов.

2.Изучить механизм действия синус-катетеров в эксперименте и в клинике.

3.Исследовать влияние воздействия управляемого давления на транспортную функцию мерцательного эпителия.

4.Исследовать эффективность использования синус катетеров при остром синусите, при лечении хронического лолипозно-гнойного синусита на этапе предоперационной подготовки и для остановки кровотечений из носоглотки после аденотомии.

5.Разработать технологию внутриносовых хирургических вмешательств при различных формах хронического синусита с использованием оптических систем.

6.Разработать метод и инструмент для щадящих и высокоэффективных операций на верхнечелюстной пазухе.

7.Разработать метод операции при двухстороннем фронтите у больных с гиперпневматизированными лобными пазухами.

8.Изучить эффективность методов акустической ринометр! и риноманометрии в предоперационной и постоперационнс диагностике.

Научная новизна исследования. В работе вперв! представлены 5 моделей синус-катетеров ЯМИК, разработанш на кафедре оториноларингологии ЯГМА совместно с фирме "Яртек Медикал". Показаны их преимущества при лечеш острых синуситов, а также при некоторых формах хроническо] синусита. Создана и внедрена в практику модель носа околоносовых пазух, позволяющая оптимизировать проце< обучения врачей ЯМИК-методу. Изучено влияние воздейств! управляемого давления, создаваемого в полостях носа и 01 при помощи синус-катетеров, на функции слизистой оболочю Предложены методики выполнения ЯМИК-пр'оцедуры щ использовании разных моделей синус-катетеров. Разработа! методика остановки кровотечений из носоглотки поа аденотомии. Разработана технология реконструктивш эндоназальных операций на внутриносовых структурах околоносовых пазухах с использованием оптических систе! Предложен новый метод и инструмент для операции ] верхнечелюстной пазухе. Разработана тактика лечения щ тяжелых постоперационных кровотечениях. Разработана техни] транссептальной фронтотомии. Исследована эффективное: методов акустической ринометрии и риноманометрии в пред-постоперационной диагностике. Пять новых техничесю разработок выполнено на уровне изобретений, защищенш патентами и авторскими свидетельствами, три из котор! запатентованы в 26 странах мира.

Практическая значимость работы: Предложено 5 моделей инус-катетеров ЯМИК, две из которых доведены до серийного роизводства и внедрены в практику более чем в 8 00 лечебных чреждениях страны. Разработаны методики применения разных оделей синус-катетероз при диагностике и лечении острых и екоторых форм хронических синуситов, что позволило 'лучлить качество лечения при уменьшении травмы пациента и :окращении сроков лечения. Предложена методика остановки :ровотечения из носоглотки после аденотомии. Создана модель юса и околоносовых пазух, позволяющая оптимизировать гроцесс обучения практических врачей ЯМИК-методу. На зсновании всестороннего изучения данных компьютерной номографии, эндоскопии, акустической ринометрии,

зиноманометрии установлено, что при хроническом синусите грактически всегда в патологический процесс вовлекаются не только пазухи, но также, в той или иной степени, все другие структуры, участвующие в формировании внутреннего носа. На основании полученных данных разработана технология хирургического лечения хронических риносинуситов, включающая в себя предоперационную подготовку, выполнение оперативного вмешательства и постоперационное лечение. Всестороннее обследование пациента до операции, применение современных оптических систем, таких как эндоскоп и операционный микроскоп, интраоперационный мониторинг, позволило сформировать концепцию минимально инвазивной реконструктивной хирургии хронических риносинуситов. Использование данной концепции в практической ринохирургии позволяет существенно улучшить качество лечения больных и сократить рецидивы заболевания. Разработан инструмент и

метод для выполнения операции на верхнечелюстной пазухе, позволяющий минимизировать травму органа и резко сократить сроки реабилитации больных. Разработан метод

транссептальной фронтотомии, показанный при гигантски> лобных пазухах и рецидивах фронтита после экстраназальны> операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Разработка новых методов и устройств (синус-катетероЕ "ЯМИК"), позволяющих улучшить диагностику и лечение остры» и некоторых форм хронических синуситов.

2.Технология минимально инвазивной реконструктивной хирургии околоносовых пазух и внутриносовых структур с применением современных оптических систем и доказательстве ее эффективности при лечении различных форм хронического синусита.

3.Разработка нового метода и инструмента для операции на верхнечелюстной пазухе, использование которых минимизирует травматичность операции и сокращает срокк реабилитации.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики и лечения синуситов с помощью синус-катетеров ЯМИК внедрены е повседневную практику в более, чем 800 лечебных учреждениях Российской Федерации, а также в 12 клиниках Японии, центральном клиническом госпитале Тайваня, ЛОР отд. г.Катовице(Польша). Синус-катетеры выпускаются серийно и доступны каждому практикующему оториноларингологу. Технология минимально инвазивной реконструктивной хирургии с использованием современных оптических систем применяется в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи,

Челябинском медицинском институте. Метод и инструмент для операции на верхнечелюстной пазухе широко используется в рутинной практике медицинского центра при Президенте РФ, ЛОР клинике Курского медицинского института, клиниках оториноларингологии городов Майнц и Фулда(Германия). Для обучения ринохирургов в Ярославском Ринологическом центре ежегодно проводится курс "Современная эндоназальная функциональная хирургия", в котором принимают участие более 50 врачей.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского областного научного общества оториноларингологов (Ярославль, 1991,

1992, 1993, 1994, 1995, 1996); на заседании Московского научного общества оториноларингологов (Москва,1993); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества

оториноларингологов (Санкт-Петербург,1993,1995). На 1 и 2 конгрессах Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1 994 ; Сочи, 1 996 ) . На конференциях Российского общества ринологов (Москва,1993,1995) . На 44 конференции индийского общества оториноларингологов(Бомбей,1992). На 4 международной конференции "Иммунология в

оториноларингологии": Оита(Япония),1994. На конгрессах Европейского общества ринологов: Рим(Италия), 1992 ;

Копенгаген(Дания),1994; Гент(Бельгия), 1996. На

международных симпозиумах "Инфекция и аллергия носа" в Токио,1991(Япония), в Сеуле,1993(Южная Корея), в Сан-Сальвадоре, 1995 (Бразилия) .

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, из них 33 за рубежом.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 247 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 264 научных работы (123 отечественных и 141 зарубежных авторов). В работе содержится 65 рисунков и 26 таблиц. Содержание работы.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач в основу работы положены наблюдения за 271 больным острым и хроническим синуситом и 34 добровольцами. Исследуемые лица были разделены на группы А и Б. В группу А вошли 126 пациентов острым и хроническим синуситом, а также 34 добровольца (здоровые лица), у которых при диагностике и лечении применялись различные модели СК ЯМИК. В группу А был также включен 21 пациент с хроническим синуситом (без включения в численность данной группы, т.к. они входят в состав группы Б), у которых ЯМИК-метод был применен как этап предоперационной подготовки. Группу Б составили 144 больных хроническим и 1 пациентка острым синуситом, осложненным абсцессом орбиты, у которых были выполнены реконструктивные микроэндоскопические операции на ОНП и внутриносовых структурах.

Группа А. Исследование влияния ЯМИК-процедуры на транспортную функцию мерцательного эпителия было произведено у 20 больных острым синуситом, у 21 больного хроническим синуситом и у 29 добровольцев(контрольная группа). Изучение влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа при помощи СК ЯМИК-4 было

и

доведено у 17 больных хроническим синуситом. Исследование зоздействия управляемого давления на отек слизистой зболочки в области соустья верхнечелюстной пазухи осуществлялось у 12 больных хроническим синуситом. У 5 добровольцев были изучены параметры давления, создаваемого з полости носа и верхнечелюстной пазухе при ЯМИК-процедуре. контрастная рентгенография ОНП была выполнена у 10 'ациентоз. Эффективность ЯМИК-метода при лечении острого экссудативного синусита была изучена у 32 пациентов. Зозможности СК ЯМИК при остановке кровотечения из носоглотки после аденотомии были исследованы у 14 пациентов. Целесообразность применения ЯМИК-метода на этапе предоперационной подготовки у больных с хроническим полипозно-гнойным синуситом была изучена у 21 пациента.

Группа Б. У 114 больных хроническим синуситом и у Л больной острым осложненным синуситом оперативные вмешательства были выполнены впервые. Из них кистозный процесс был диагностирован у 10 пациентов, хронический гнойный синусит-у 17, полипозный и полипозно-гнойный синусит-у 87, острый синусит, осложненный абсцессом орбиты-у 1. У 30 пациентов хирургические вмешательства были произведены повторно. Данные пациенты ранее безуспешно были оперированы в других лечебных учреждениях по стандартным методикам. Эти пациенты составили контрольную группу.

Исследования были выполнены в Ринологическом центре ЯОКБ, на кафедре ОРЛ ЯГМА и клинике ОРЛ университета им. И.Гутенберга(Майкц,Германия).

В качестве критериев сравнительной оценки эффективности лечения, помимо общепринятых клинических исследований,

применялись результаты анализа данных компьютерной томографии (томографы класса высокого разрешения фирм-Siemens, Shimadzu, Picker, General Electric), магнитно-резонансной томографии (томограф фирмы Picker), фиброэндоскопии (фиброскоп фирмы Olympus OES модели FNL-10), эндоскопии при помощи ригидных эндоскопов с оптикой О и 30 град. (эндоскопы фирмы K.Storz), акустической ринометрии (ринометр Rhin 2000 фирмы S.R.Electronics Aps), передней активной риноманометрии (риноманометр PC 200 фирмы Atmos).

Результаты собственных исследований.

ЯМИК-метод и устройства для его осуществления. Синус-катетеры ЯМИК представляют собой устройства, позволяющие создавать управляемое давление в полостях носа и ОНП и за счет управления давлением эвакуировать патологический секрет из пазух с последующим введением в них лекарственных препаратов через их соустья. В процессе данной работы было апробировано около 30 модификаций устройств, однако на настоящий момент для практики можно использовать модели ЯМИК-1(Патент РФ №1311714, в соавт. с Г.И.Марковым, Г.С.Мазетовым,А.П.Шиленковым), ЯМИК-2 (A.C. РФ №1715237,в соавт. с Г.И.Марковым, А.А.Шиленковым, И.А.Элькиной), ЯМИК-3(Патент РФ №1768141, в соавт. с Г.И.Марковым), ЯМИК-4(Патент РФ №1768178, в соавт. с Г.И.Марковым, В.П.Бугровым), "ЯМИК"-5 (Патент РФ №1768142). Методика ЯМИК-процедуры практически одинакова для моделей CK ЯМИК 1, 2 и 3. Понять, что происходит в пазухах при ЯМИК-процедуре помогает созданная для этой дели специальная модель полости носа и ОНП, при использовании которой хорошо иллюстрируется

физический аспект действия СК. Данная модель очень удобна для освоения метода практическим врачом. СК ЯМИК-2 хорошо знакомы практическим врачам, в то время как модель ЯМИК-3 является новой. Создание ее преследовало цель оптимизировать размер СК по длине, а также уменьшить диаметр корпуса катетера до минимума, что позволило применять его без особых трудностей даже при выраженной девиации перегородки и, что особенно важно, использовать его у детей, начиная с 5-летнего возраста. Применение СК ЯМИК-4 совместно с фиброэндоскопом дало возможность установить, что происходит внутри полости носа при ЯМИК-процедуре. Проведенные эндоскопические исследования у 17 пациентов с хроническим синуситом показали, что при создании отрицательного давления 15 тВаг хрящевой отдел перегородки смещается латерально, а подвижная часть латеральной стенки-медиально. Между ними образуется щель, через которую выделяется секрет из ОНП. Создание положительного давления какого-либо заметного влияния на внутриносовые структуры не оказывало. Характерней реакцией слизистой оболочки полости носа было изменение ее цвета. При зтом увеличения отека отмечено не было.

Исследования транспортной функции мерцательного эпителия, проведенные у 20 больных острым синуситом и у 21 больного хроническим синуситом, показали, что, по сравнению с данными контрольной группы (здоровые лица, N=29), при остром и хроническом синусите наблюдается ее достоверное угнетение(Р<0,05). Изучение ТФМЭ через 1 час после выполнения ЯМИК-процедуры позволило установить, что при острых синуситах она угнетается незначительно с 22,0+3,98

мин. до 36,0+14, 95 (Р>0,05), в то время как при хроническом синусите происходит достоверно значимое угнетение с 30,3+7,5 мин. до 68, 83±16,5 мин. (Р<0,05). Угнетение ТФМЭ мы склонны объяснить тем, что перемежающееся давление, а также введение лекарственных растворов в полость носа и околоносовые пазухи во время ЯМИК-процедуры, способствует снижению вязкости и эластичности слизи. В результате этого реснички эпителия, совершая биение с прежней частотой, не могут сдвинуть с места поверхностный слой секрета, имеющий примерно такую же вязкость как перицилиарная жидкость. Важным фактом является время, в течение которого восстанавливается скорость мукоцилиарного транспорта. При исследовании через 1,2 и 3 часа после ЯМИК-процедуры было установлено, что ТФМЭ у больных острым синуситом восстанавливалась до первоначальных значений через 108±20,2 мин. с момента ЯМИК-процедуры, в то время как у больных хроническим синуситом этот интервал увеличивался и составлял 162+41,2 мин. Таким образом, результаты

исследования показали, что ЯМИК-процедура вызывает угнетение мукоцилиарной активности, при этом ее восстановление происходит достаточно быстро.

Изучение параметров давления, проведенное у 5 добровольцев, показало, что при помощи СК ЯМИК можно создавать не только отрицательное, но и положительное давление в полости носа и верхнечелюстной пазухе и, следовательно, выравнивать давление в них при воспалении. Данный феномен может служить объяснением прекращения головной боли после ЯМИК-процедуры.

Эндоскопическое исследование влияния ЯМИК-процедуры на отек слизистой оболочки зоны соустья верхнечелюстной пазухи, проведенное у 12 больных хроническим синуситом, позволило установить, что управляемое давление не только способствует механической эвакуации секрета из ОНИ, но также, физически воздействуя на крово- и лимфообращение в слизистой оболочке, приводит к снижению отека.

Анализ результатов контрастной рентгенографии ОНП, выполненной с помощью СК ЯМИК у 10 пациентов с обострением хронического гнойного синусита, показал, что контрастный препарат проникает в решетчатую пазуху в 100% случаев, в верхнечелюстную-в 70%, в клиновидную-в 80% и в лобную-в 60% случаев. Полученные результаты показали, что лекарственный препарат, равно как и контрастное вещество, может проникать в решетчатый лабиринт, его остиомеатальный комплекс.

Применение СК ЯМИК при лечении острого синусита. ЯМИК -метод был применен при лечении 32 больных острым гнойным синуситом с длительностью процесса не более 2 недель. ЯМИК-процедуры выполнялись в течение первых двух дней ежедневно. Затем в зависимости от динамики процесса. Интервал между процедурами составлял от 1 до 2 дней. 7 пациентам для получения стойкого эффекта было достаточно 2 ЯМИК-процедур, у 19 пациентов требовалось выполнить 3-4 процедуры и у 6 больных 5-6 процедур. Уже в момент выполнения процедуры 81,2% больных отмечали исчезновение головной боли или существенное ее уменьшение. Причину столь стремительного прекращения головной боли мы склонны объяснять тем, что во зремя ЯМИК-процедуры многократная смена давления с трицательного на положительное приводит к выравниванию

давления в ОНП. Дыхание через нос начинает улучшаться на 23 день от момента начала лечения и к 6-7 дню у 90,6% больных нормализуется. Только у 9,4% пациентов исследуемой группы дыхание восстановилось до нормального к 10 дню. Гнойные выделения из носа к 6-7 дню прекратились у 31 больного. У 1 пациента - к 10 дню. Замечательной особенностью ЯМШ-метода является то, что он позволяет по количеству введенного в ОНП препарата судить о состоянии отека слизистой оболочки и функции соустий пазух. Для определения объема точно учитывалось количество вводимого в пазухи лекарственного препарата. При первой процедуре в синусы удавалось ввести не более 2-3 мл раствора, по завершении лечения 10-12 мл. Заполнение ОНП лекарственным раствором в объеме 10-12 мл, по нашему мнению, свидетельствует о купировании острого синусита. В результате проведенного лечения у всех пациентов данной группы наступило выздоровление, критериями которого были отсутствие ринологической симптоматики, нормализация риноскопической картины, восстановление объема ОНП. У 26 больных сроки лечения составили от 7 до 9 дней, у 6 пациентов -10-12 дней. Хороший клинический результат можно объяснить тем, что при ЯМИК-процедуре осуществляется воздействие перемежающимся давлением на слизистую оболочку полости носа и, что особенно важно, области остиомеатального комплекса, а также эвакуация гноя из ОНП и заполнение их лекарственным раствором. При этом решаются две основные задачи при лечении синусита-восстановление транспорта секрета из пазух и подавление инфекции.

Применение СК ЯМИК при лечении хронического синусита как этап предоперационной подготовки. ЯМИК-метод был

применен при лечении 21 пациента с хроническим полипозно-гнойным синуситом, которые поступили в Риноцентр на плановую операцию. Целью лечения было снижение воспалительной реакции слизистой оболочки полостей носа и ОНП. Данным больным в течение недели проводилось 4-5 ЯМИК процедур. Положительный результат, проявлявшийся

уменьшением гиперемии слизистой полости носа, сокращением размера полипов, прекращением гнойных выделений был получен у 17(80,9%) больных. Сравнительный анализ хода оперативных вмешательств у больных, получавших лечение ЯМИК-методом и 17 пациентов, которым такого лечения не

проводилось(контрольная группа), показал, что у тех больных, у которых была достигнута положительная динамика в течение воспалительного процесса, улучшался обзор операционного поля, что сокращало время операции. Основным результатом проведенного лечения было уменьшение кровопотери в процессе операции. Так, в основной группе кровопотеря в пределах 30 мл была у 2 пациентов (9,5%), в пределах 50 мл -у 8 больных (38%) , в пределах 100 мл -у 9 пациентов(42,8%) и только у 2 больных(9,5%) превышала 100 мл. У больных контрольной группы кровопотери менее 50 мл не было ни у одного пациента, у 9 пациентов(52, 9%) она составила от 50 до 100 мл и у 8 (47,1%)-свыше 100 мл. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о

целесообразности применения ЯМИК-метода на этапе предоперационной подготовки.

Использование СК ЯМИК для остановки кровотечения из носоглотки после аденотомии. При подвесной фарингоскопии удаление аденоидов и последующая остановка кровотечения обычно не вызывает каких-либо проблем. Однако в наших наблюдениях у 2% больных имеет место капиллярное

кровотечение из ложа глоточной миндалины трудно поддающееся остановке при помощи тампонады. С целью остановки данного кровотечения у 14 больных был применен СК ЯМИК по следующей методике. Катетер вводится в более широкую половину носа до носоглотки. Задний баллон катетера раздувается в носоглотке и останавливает кровотечение. Для раздувания заднего баллона в него вводится от 6 до 12 мл воздуха в зависимости от возраста пациента. В передний баллон вводится воздуха столько, сколько необходимо для обтурации ноздри. После этого больной выводится из наркоза и переводится в палату. СК ЯМИК оставлялся в полости носа до 30 минут. Через указанный период времени воздух из заднего баллона удалялся и выполнялась контрольная фарингоскопия. При отсутствии кровотечения воздух удалялся из переднего баллона и СК выводился из носа. В наших наблюдениях оставлять СК в полости носа дольше 30 минут необходимости не было.

Клинические аспекты реконструктивных микроэндоназальных оперативных вмешательств при хроническом синусите. Анализ результатов исследования полостей носа и ОНП при помощи компьютерной и ЯМР томографии, эндоскопии, акустической ринометрии и риноманометрии у больных хроническим синуситом показал, что при истинно хроническом процессе страдают не только пазухи, но также, в той или иной степени,

практически все части внутреннего носа. По данным анализа компьютерных и ЯМР томограмм у 115 больных хроническим синуситом(основная группа) патологические изменения слизистой оболочки были выявлены в 66,5% верхнечелюстных пазух, в 80,8% решетчатых пазух, в 25,5% лобных пазух и в 19,1% клиновидных пазух. У 30 больных, ранее оперированных по поводу хронического полипозного и полипозно-гнойного синусита(контрольная группа), изменения слизистой оболочки были обнаружены в 78% верхнечелюстных пазух, 96, 6% решетчатых пазух, 58,3% лобных пазух и 53,3% клиновидных пазух. Помимо этого компьютерная и ЯМР томография позволили выявить анатомические нарушения внутриносовых структур такие как, гипертрофия ( буллезная или костная) и парадоксальное искривление средней раковины, гипертрофия (тотальная или парциальная) нижней раковины, деформация перегородки носа, инверсия крючковидного отростка, клетки Халлера, гиперпневматизация решетчатой буллы,

гиперпневматизация клеток Agger nasi. Ввиду того, что данный метод исследования дает достаточно большой объем информации, мы сочли оправданным при проведении сравнительного анализа применить процентный коэффициент количества анатомических нарушений, характерный для той или иной патологии. Процентный коэффициент К вычислялся по формуле:

К = количество анатомических нарушений X 100 количество пациентов В основной группе больных К равнялся 200% - при хроническом гнойном синусите, 177,5% - при полипозном процессе, 105% - при полипозно-гнойном процессе и 130% -

при кистозном процессе. У пациентов контрольной группы коэффициент К составил 187% - при полипозном синусите и 214% - при полипозно-гнойном синусите. Следует, однако, отметить, что данный коэффициент далеко не полностью отражает реальное количество нарушений у больных с полипозным процессом, так как гипертрофия решетчатой буллы, деформация крючковидного отростка и средней раковины часто маскируются на томограммах за счет полипов и выявляются только в процессе хирургического вмешательства. Деформированные внутриносовые структуры мешают не только носовому дыханию, но также транспорту секрета из ОНП, т.е. они по сути являются предрасполагающими факторами для развития хронического воспаления.

Данные наблюдения привели нас к выводу о целесообразности разработки технологии элиминации патологических очагов в ОНП и реконструкции деформированных образований внутреннего носа в течение одного оперативного вмешательства. Целью операции являлось восстановление носового дыхания и путей транспорта секрета из ОНП. Для проведения большой внутриносовой операции, такой, например, как одноэтапная пан- или полисинусотомия + реконструкция нижних и средних носовых раковин + септопластика, абсолютно необходимыми являются следующие условия. На дооперационном уровне - наличие компьютерных томограмм, данных эндоскопии, акустической ринометрии, риноманометрии. Интраоперационно-применение качественной оптики и инструментария.

Для выполнения хирургических вмешательств применялся операционный микроскоп фирмы Zeiss модель MDU S-21 с линзой, имеющей фокусное расстояние 300 мм. Кроме

микроскопа применялись жесткие эндоскопы фирмы К. Storz, диаметром 4 мм с оптикой 0 град., 30 град, и 70 град. В ряде случаев использовалась бинокулярная лупа фирмы Zeiss с увеличением 2,5 и фокусным расстоянием 300 мм. Микроскоп и эндоскоп во время оперативного вмешательства снабжались видеокамерой с выводом изображения на монитор, что позволяло документировать операцию и проводить обучение других хирургов. Наиболее удобным для проведения хирургического вмешательства с использованием оптических систем является положение, когда пациент находится на операционном столе лежа на спине с несколько запрокинутой назад головой. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом в комбинации с местной анестезией. Анестезиологическое пособие проводилось анестезиологом, ¿адаптированным к ЛОР операциям, владеющим методом управляемой гипотонии. Важным условием наркоза являлось использование препаратов, совместимых с местным применением раствора адреналина.

Основным принципом при проведении хирургического вмешательства было нанесение костным структурам и слизистой оболочке минимально возможной травмы, при условии радикальности удаления патологически измененных тканей. Данному принципу, по нашему мнению, отвечают следующие оперативные вмешательства. При деформации перегородки носа-септопластика по методу M.Cottle et al.(1958), при гипертрофии средней раковины (буллезной или костной)-резекция ее латеральной порции, при парадоксально развернутой раковине-выпрямление ее посредством щипцов Блэксли, в случаях гипертрофии нижних раковин-сочетание

латероконхопексии и подслизистой вазотомии, а пре гипертрофии заднего конца-выполнение локальной биполярное коагуляции. При поражении решетчатого лабиринта применялась техника этмоидотомии по R.Amedee et al.(1990), пре поражении клиновидной пазухи использовался

транеэтмоидальный доступ по M.Wigand(1990) и трансназальные доступ по R.Amedee et al.(1990). В случае гнойного фронтитг без осложняющих факторов применялась техника операции пс W.Draf(1991), которая при соответствующих показания* дополнялась фенестрацией передней стенки пазухи.

Особенности этмоидотомии при орбитальных осложнениях.

При риногенном ретробульбарном абсцессе этмоидотомия дополнялась орбитотомией с последующим вскрытием абсцесса. Особенностью этмоидотомии при этом является необходимость максимально возможного обнажения L.papiracea. После резекции крючковидного отростка и стенок решетчатой булль идентифицируется бумажная пластинка и производится ее обнажение кзади и кверху путем удаления предлежащих решетчатых клеток. Клетки, лежащие латерально, удаляются параллельно с периорбитальными. Далее, - ориентируясь пс данным KT или ЯМР томографии, выполненных в аксиальной проекции, производится разрез бумажной пластинке серповидным ножом в месте предполагаемого абсцесса е последующее удаление костного фрагмента размерами 1x1 ит 1x2 см. Обычно в образованный костный дефект начинаем пролабировать стенка абсцесса. Острым серповидным ножог осуществляется вертикальный разрез капсулы абсцесса на все! видимом протяжении. Удаления части стенки капсулы н< требуется.

Новые способы операций на лобной и верхнечелюстной паэухах. Для лечения фронтита у больных с двухсторонним процессом при гиперпневматизированных лобных пазухах нами

разработан метод транссептальной фронтотомии. Техника операции. Через гемитрансфикционный разрез производится отслойка слизистой оболочки от перегородки носа до уровня дна лобной пазухи с обеих сторон. Удаляется часть перегородки, предлежащая ко дну пазухи размером 2x2 см. После коагуляции, поочередно справа и слева, удаляются фрагменты слизистой оболочки размерами, соответствующими удаленному костному фрагменту. Далее под микроскопом посредством алмазного бора производится удаление части внутренней поверхности лобно-носового массива с продвижением бора в область дна лобной пазухи. По средней линии высверливается отверстие в области передней части дна пазухи, которое затем расширяется латерально сначала вправо, а затем влево до размеров 1-2 см в диаметре. После этого осуществляется ревизия пазухи при помощи эндоскопов с оптикой 0 и 30 град. Под контролем эндоскопа удаляются полипы и патологический секрет, предлежащий ко дну синуса. Затем при помощи бора производится удаление части межпазушной перегородки. Далее, чередуя сверление бором и работу щипцами, под контролем микроскопа осуществляется удаление клеток решетчатого лабиринта из лобно-носового кармана до уровня бумажной пластинки сначала справа, а затем слева. Соответственно уровню бумажных пластинок удаляется дно лобной пазухи поочередно с обеих сторон. В результате образуется широкий ход в пазуху, позволяющий при помощи эндоскопа с оптикой 30 град, осмотреть пазуху на

достаточно большом протяжении латерально. По завершении операции образуется широкое, стойкое соустье между лобными пазухами и полостью носа, не требующее установки в послеоперационном периоде дренажа. При этом отсутствует травма мягких тканей лица.

Одним из наиболее слабых мест в современной эндоназальной хирургии является выполнение вмешательства на верхнечелюстной пазухе, поскольку при выраженной патологии только расширение соустья не приводит к реконвалесценсии. Нами разработан метод и инструмент, позволяющие при нанесении минимальной травмы удалять патологически

измененные ткани из пазухи и максимально прецизионно расширять ее соустье. Инструмент представляет собой троакар, состоящий из канюли и стилета. Канюля выполнена в виде конусообразной воронки длиной 60 мм с внутренним диаметром узкой части равным 5 мм и диаметром широкий части равным 30 мм. Стилет состоит из рукоятки и узкой части, оканчивающейся заостренным трехгранником. Троакар

изготавливается из легкого титанового сплава и производится фирмой STUEMER (Германия) под названием троакар Козлова. Для удобства в практической работе мы назвали данную операцию микрогайморотомия. Техника операции. После местной инфильтрационной анестезии зоны fossa canina, которая производится даже при операции под общим наркозом, троакар путем ротации вводится в зоне наивысшей точки собачей ямки по линии между 4 и 5 зубами, проходящей параллельно спинке носа на глубину до 5 мм. После этого стилет извлекается. Кровотечение при этом минимальное, поскольку края рань прижимаются краями воронки. При наличии в пазухе секрета ок

шпирируется. Под визуальным контролем посредством щипцов Злэксли, прямых и изогнутых кюреток осуществляется удаление татологических образований. Далее эндоназально производится пезекция крючковидного отростка и решетчатой буллы (по юказаниям может выполняться парциальная или тотальная этмоидотомия, сфеноидотомия). Эндоназальную часть операции ■южно также выполнять и до вмешательства на верхнечелюстной тазухе. Далее через нос в просвет естественного соустья вводится металлический крючок и через воронку осуществляется идентификация кончика крючка со стороны пазухи. В этом месте алмазным бором диаметром 3 мм, введенным через воронку троакара, производится аккуратное расширение соустья до размеров 5-7 мм. При отсутствии бора можно использовать прямые щипцы Блэксли. Выполнение данного этапа под прямым, визуальным контролем позволяет создать ровные края нового соустья при нанесении минимальной травмы окружающим тканям. По завершении формирования соустья воронка извлекается из полости пазухи. Ушивания раны под губой не производится , так как она самостоятельно заживает в течение 7-10 дней. Реактивные явления со стороны мягких тканей щеки в послеоперационном периоде не выражены. Отека либо не бывает вовсе, либо он незначителен.

Преимущества данной техники заключаются в том, что во-первых, при минимальной травме мягких тканей и кости получается хороший доступ в пазуху, позволяющий удалять патологические образования из всех ее отделов при визуальном контроле. Во-вторых, расширение естественного соустья при помощи как алмазного бора, так и щипцов осуществляется менее травматично и более прецизионно. В-

третьих, данная техника требует мало времени, что наряду с минимальной травмой позволяет хирургу выполнять в течение одного вмешательства операцию на обеих верхнечелюстньк пазухах в сочетании с эндоназальной этмоидотомией, септопластикой, операциями на раковинах. В-четвертых, npi операции не требуется помощь ассистента.

С использованием рассмотренных методик оперативное вмешательство было произведено у 115 больных хронически» синуситом, обратившихся в Риноцентр впервые, а также у 3( пациентов с рецидивом полипозного и полипозно-гнойногс синусита, оперированных ранее по общепринятым методикам Количество операций проводимых в течение одног< вмешательства определялось на основании анализа данных KT ЯМР, эндоскопии, акустической ринометрии и риноманометрии с учетом возраста пациента и наличия интеркурентны: заболеваний. Для оценки отдаленных (от 1 года до 2,5 лет результатов лечения была разработана таблица, включающа. субъективную балльную оценку эффективности операци: пациентом и объективную оценку врачом. Субъективно больньг оценивали носовое дыхание, наличие головной боли, выделени: из носа, заложенности носа, применение сосудосуживающи капель, качество жизни. Объективная оценка врачом включал оценку перегородки носа, состояние нижних и средни раковин, наличие полипов и патологического секрета полостях носа и ОНП. При этом применялась эндоскопия пр помощи фиброскопов и жестких эндоскопов. Показател акустической ринометрии и риноманометрии оценивалис дополнительно. На основании балльной оценки результат

рассматривались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Среди 10 пациентов с кистозным процессом у 8 кисты были диагностированы в одной верхнечелюстной пазухе, у 2 больных в обеих пазухах. У одной пациентки было две кисты-одна в верхнечелюстной, вторая-в клиновидной пазухе. Анализ данных КТ показал, что у 7 больных была снижена пневматизация решетчатого лабиринта на стороне кисты, у 2 была снижена пневматизация лобного синуса. Деформация перегородки носа была отмечена у 5 пациентов, Concha bullosae у 3 больных, гиперпневматизация Bulla

ethmoidalis - у 1, гипертрофия задних концов нижних раковин у 2 пациентов. В соответствии с этими находками микрогайморотомия была произведена на 11 пазухах, этмоидотомия - также на 11 пазухах, сфеноидотомия - на 1 пазухе, септопластика - у 5 пациентов, коррекция средней раковины - у 3 пациентов, коррекция нижней раковины - у 4 пациентов.

При анализе отдаленных результатов рецидива процесса не было отмечено ни в одном случае. Ринологическая симптоматика также отсутствовала у всех обследованных больных, что можно объяснять тем, что параллельно с удалением кисты была произведена реконструкция внутриносовых структур, что привело к нормализации носового дыхания и транспорта секрета из ОНП.

Микроэндоскопические операции были также выполнены у 17 больных хроническим гнойным синуситом. Хронический синусит был осложнен абсцессом орбиты у 3 больных. В эту же группу была включена одна пациентка в возрасте 3 года 9 мес. с

острым синуситом, также осложненным ретробульбарньв абсцессом. Анализ отдаленных результатов показал, чтс субъективно критерию хорошей оценки они соответствовали 2 85,7% пациентов, у 14,3%-критерию удовлетворительно. I результате объективной оценки хороший результат бьи констатирован у 78,5% больных, удовлетворительный - у 21,5' больных. Неудовлетворительных результатов в отдаленно! периоде у наших больных не было. Вместе с тем, нельзя н< отметить, что у 3 больных данной группы в течение первог< года после операции имел место рецидив гнойного синусита, что потребовало проведения курса лечения ЯМИК-методом Реконвалесценсия при этом наступала в течение 5-7 дней, ] то время как до операции у данных больных эпизод обострени: синусита длился от 2 недель до 1-1,5 месяцев и требова. многократных пункций пазух. У 4 пациентов с ретробульбарньв абсцессом орбиты(включая пациентку с острым синуситом этмоидотомия была дополнена орбитотомией. У все: оперированных больных было сохранено зрение. Экзофтальм 1 другие проявления орбитального воспаления полносты исчезали к 5-7 дню после операции. Полученные результат: дают все основания утверждать, что эндоназальна орбитотомия, выполняемая при помощи оптических систем является оптимальным методом лечения данной патологии.

Клинические аспекты хирургического лечения больны ПОЛИПОЗНЫМ и полипозно-гнойным синуситом

Микроэндоскопические вмешательства при хроническо полипозном и полипозно-гнойном синусите были произведены 87 пациентов основной группы и у 30 пациентов контрольно группы. '

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, по характеру жалоб, по результатам находок на КТ и ЯМР томографии. Однако по тяжести процесса больные контрольной группы были более сложными, так как у них были нарушены анатомические взаимоотношения внутриносовых структур в результате предшествующих вмешательств. В соответствии с показаниями на решетчатом лабиринте была выполнена 161 операция у больных основной группы и 55 у больных контрольной группы, на верхнечелюстных пазухах 75 и 31 операция соответственно. На лобных пазухах было произведено 17 вмешательств у больных основной группы и на 2-у контрольной, на клиновидных пазухах 17 и 9 вмешательств соответственно. У пациентов основной группы подвергались коррекции 53 средних раковины и 95 нижних раковин. У больных контрольной группы была выполнена коррекция 21 средней раковины и 25 нижних раковин. Интраоперационных осложнений у исследуемых больных не было. Однако в раннем послеоперационном периоде у 4,13% больных мы столкнулись с проблемой носовых кровотечений, которые возникают на 6-8 сутки после операции. При таком кровотечении независимо от его выраженности, немедленно производится задняя тампонада, дополняемая передней, а в последующем выполняется ревизия полости носа под микроскопом, во время которой коагулируются кровоточащие участки слизистой оболочки. Источник сильного кровотечения в 5 случаях был обнаружен в области заднего конца средней носовой раковины. В 1 случаев области костного отдела перегородки носа.

В послеоперационном периоде всем больным данных групп 'на 3-4 день после операции назначался носовой душ с

физиологическим раствором. При этом больные обучались самостоятельному выполнению данной процедуры, чтобы в последующем выполнять ее дома. Носовой душ рекомендовался на период до 2 месяцев после операции. Также, начиная с 3-4 дня, больным назначался эндоназальный спрэй беклометазона дипропионата ( препараты Альдецин, Беконазе) в ежедневной дозе 300 мкг, распределенной на 3 приема. У пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой спрэй беклометазона назначался на период до 6 месяцев, у пациентов с отсутствием интеркурентных заболеваний - на срок до 2 месяцев. При обследовании в отдаленном периоде субъективная оценка соответствовала критерию хорошего результата у 85,1% пациентов основной и 82,4% контрольной групп, удовлетворительного результата у 9,48% и 14,2% больных соответственно. Неудовлетворительные результаты имели место у 5,4% в основной и 3,4% контрольной группах. При объективном анализе хорошие результаты были получены у 7 5,6% пациентов в основной и у 78,5% пациентов е контрольной группах. У данных пациентов не было никаких признаков рецидивирования полипозного процесса.

Удовлетворительные результаты были отмечены у 18,9% больных основной и у 17,8% в контрольной группах. У этих пациенто! при эндоскопическом контроле в области крыши решетчатогс лабиринта или в верхнечелюстных пазухах была виднг полипозно измененная слизистая либо мелкие полипы, которьк не вызывали затруднения носового дыхания. Критерш неудовлетворительного результата соответствовал;

клиническая картина у 5,4% больных в основной и у 3,5 пациентов в контрольной группах. У данных пациенто

фоизошел рецидив полипозного процесса, потребовавший >еоперации. Результаты хирургического лечения с помощью 5етодов акустической ринометрии(АР) и передней активной жноманометрии (ПАРМ) были изучены у 42 пациентов основной группы и у 18 пациентов контрольной группы. Анализ результатов АР показал, что общий объем полости носа увеличился с 9,87+2,38 куб.см до 12,47±2,9 куб.см(Р<0,05) -5 основной группе и с 9,38±С,87 куб.см до 12,26±0,7 4 куб.см ;р<0,05)- в контрольной группе. Общая минимальная площадь юперечного сечения 1 (0МППС1) у больных основной группы также увеличилась с 1,01±0.26 кв.см до 1,18+0,26 кв.см, (Р< ),05). У пациентов контрольной группы 0МППС1 увеличилась не :толь существенно: с 0,97+0,2 кв.см до1,03+0,18 кв.см (Р> 3,05). ОКППС2 у больных основной группы возросла с 1,13+0,18 кв.см до 1,36+0,14 кв.см(Р<0, 05) , а у больных сонтрольной группы с 1,16+0,12 кв.см до 1,3410,14 кв.см (Р< ),05). Методом ПАРМ изучался суммарный объемный поток(СОП) 1 суммарное сопротивление (СС). У пациентов основной группы :0П возрос с 157+79 сстХэ до 450+224 сспЛэ (Р<0,05), у тациентов контрольной группы с 14 6+77 сспЛэ до 416+211 сспДэ (Р<0,05), в то время как СС уменьшилось с 0,56±0,28 Ра\сст\з до 0,27±0,1б Ра\сст\з (Р<0,05)— у больных основной группы и ; 0,68+0,31 Ра\сст\з до 0,44±0,19 Ра\сст\з (Р<0,05)- у зольных контрольной группы.

Анализ субъективных и объективных отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов основной и сонтрольной групп показал отсутствие достоверно значимых >азличий(Р>0,05).

Проведение сравнительного анализа полученнь результатов с данными Ю.А.Устьянова(1993), W.Draf, R.Webe (1992), C.Gammert(1984), M.Wigand(1989), H. Stammbergei W.Posawetz(1990), F. Bagatella, A.Mazzoni (1986) R.Jankowski et al.(1991) D.Kennedy(1992) показало, что могут быть отнесены к категории успешных.

ВЫВОДЫ.

1.Синус-катетеры ЯМИК позволяют создавать в полостя носа и ОНП как отрицательное, так и положительное давление что при синусите приводит к выравниванию давления пазухах, способствует уменьшению отека слизистой оболочки восстановлению функции соустий ОНП.

2.При ЯМИК-процедуре происходит угнетение транспортнс функции мерцательного эпителия, которая восстанавливаете до обычных значений у больных острым синуситом чере 108+20,2 мин. с момента ЯМИК-процедуры, а у больнь хроническим синуситом через 162±41,2 мин.

3.При лечении острого синусита ЯМИК-метод позволяв эвакуировать патологический секрет из ОНП и заполнять v лекарственным препаратом через структуру остиомеатальног комплекса, что дает основания считать его патогенетически методом лечения данного заболевания. i

4.Применение ЯМИК-метода оправдано при останов! кровотечения из носоглотки после аденотомии, а также щ подготовке больных полипозно-гнойным синуситом хирургическому вмешательству.

5.При кистозном процессе в ОНП параллельно с удалешк кисты целесообразно выполнение реконструктивных операций

внутриносовых структурах, так как это препятствует рецидиву ринологической симптоматики.

6. При хирургическом лечении хронического гнойного, полипозного и полипозно-гнсйного синусита с использованием микроэндоскопических технологий целесообразно проведение одноэтапаой операции, включающей элиминацию патологически измененных тканей 113 ОНИ и реконструкцию всех деформированных внутриносовых структур.

7.Микрогайморотомия, выполняемая при помощи предложенного нами троакара, значительно уменьшает гравматичность вмешательства, сокращает время операции и постоперационного заживления раны, позволяет максимально лрецизионно'произвести расширение соустья пазухи.

8.При двухстороннем фронтите у больных с гиперпневматизированными лобньми пазухами транссептальная ¡¡ронтотомия является оптимальным методом хирургического течения, так как при ней создается стойкое, хорошо функционирующее соустье, позволяющее осуществлять контроль за слизистой оболочкой пазухи в послеоперационном периоде.

9.Акустическая ринометрия и передняя активная эиноманометрия на дооперационном уровне позволяют получить объективную информацию о состоянии дыхательной функции юлости носа, изменении ее геометрии и являются !ь1Сокоэффективными методами оценки результатов мрургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1.При лечении острого гнойного синусита могут [рименяться СК ЯМИК моделей 2 и 3. ЯМИК-процедуры еобходимо выполнять в первые два дня ежедневно и затем с

интервалом 1-2 дня до восстановления объема ОНП. Обща; антибиотикотерапия показана только в случаях тяжелогс течения синусита.

2. Во время подготовки больных хроническим полипозно-гнойным процессом к хирургическому вмешательству ЯМИК-процедуры следует выполнять с интервалом 1-2 дня в течение недели.

3.Подготовка больного хроническим синуситом ] хирургическому вмешательству помимо анамнеза, анализо] крови и мочи, должна включать компьютерную или ЯМ] томографию, эндоскопию, акустическую ринометрию риноманометрию.

4.Хирургическое вмешательство на структурах внутреннеп носа и ОНП целесообразно выполнять под эндотрахеальньл наркозом в комбинации с местной анестезией. Анестезиоло должен владеть методом управляемой гипотонии.

5.Проведение хирургического вмешательства на ОНП структурах внутреннего носа должно выполняться минимальной травмой слизистой оболочки, что может быт обеспечено применением микроэндоскопической техники высококачественного инструментария.

6. При хроническом синусите можно рекомендоват одноэтапное хирургическое вмешательство, включающе элиминацию патологически измененных . тканей из ОНП расширение соустий пазух с полостью носа и реконструкци деформированных внутриносовых структур.

7.Для контроля состояния оперированных полостей дыхательной функции и геометрии полости носа

послеоперационном периоде целесообразно проведение эндоскопии, акустической ринометрии и риноманометрии.

8.При операции на верхнечелюстной пазухе можно рекомендовать метод микрогайморотомии, выполняемый при помощи разработанного троакара.

9.Метод транссептальной фронтотомии при гиперпневматизировакных лобных пазухах целесообразно рекомендовать как метод выбора.

10. Перед тем, как приступить к проведению эндоназальных иикроэндоскопических вмешательств на ОНП настоятельно необходимыми условиями являются изучение вариантов анатомии лолостей носа и ОНП и тщательная тренировка в "фозекторской.

Выражаю самую сердечную признательность моему учителю, 1рофессору Геннадию Ивановичу Маркову за помощь в юдготовхе и проведении настоящего исследования.

Автор.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика и лечение воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. // Метод, рекомендации. - М., 1987. (соавт. Д.И Тарасов, Г.И.Марков, Г.С.Мазетов, А.И.Горштейн) .

2. Диагностика и лечение сочетанных форм параназальных синуситов. // Тез.докл.науч.-практ.конф.-Курск, 1989.-С.83-84. (соавт.Г.И.Марков, Г.С.Мазетов и др.).

3. Способ консервативной терапии воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух. // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез. докл./ - Краснодар, 1989. - С.89-90. (соавт. Г.И.Марков, Г.С.Мазетов, В.В.Коваленко, А.А.Шиленков).

4. Новое направление в диагностике и лечении воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. // VI сьезд оториноларингологов РСФСР: Тез. докл. / Оренбург,1990. - С.114-116.

5. Применение синус-катетера "ЯМИК" для беспункционной диагностики и лечения заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей // Метод, рекомендации. -Ярославль, 1990. (соавт. Г.И.Марков).

6. New Method and Devices for Diagnosis and Treatment of Paranasal Sinusitis. // Jap. J.Rhinol. - 1991. Vol.30.- N.l. - P.336. (соавт. Г.И.Марков).

7. Perspectives in Treatment of Sinusitis of Bronchial Asthma Patients with Using of Sinus-Catheters «YAMIK». // Upp.Resp. Tract Infec. J. - Malta. - 1992. - Vol.1. - P.121. (соавт. С.К.Жуков, Г.И.Марков).

8. Local Intensive Treatment of Poly and Fansinusitises

with Using Sinus-Catheters «YAMIK». // Abs.Book or XIV Cong. Eur. Rhinol.Soc. - Roma. - 1992. - P.121-122. (соавт. Г.И.Марков, С.К.Жуков, А.А.Шиленков). '>. YAMIK-Sinus Catheter Pre and Post Endonasal Sinus Surgery. // J. Allergology. - Dusseldorf. - 1993. - N4.

- P.420. (соавт. Г.Рихельман) .

ю. Новый метод диагностики и лечения параназальных

синуситов с применением синус-катетеров ЯМИК. //

Вестн.оторинолар. - 1993. - N4.- С.32-35. (соавт. Г.И.Марков).

11. Некоторые детали функциональной эндоназальной

хирургии. // Рос. ринол.- 1993.- Прилож. 1.- С. 42.

12. Возможности компьютерной томографии при подготовке больных к корригирующим операциям на внутриносовых структурах. // Рос. ринол,- 1993. - Прилож.1. - С.44 (соавт. А.А.Шиленков).

13. Анестезиологическое пособие при септопластике и коррекции внутриносовых структур // Рос. ринол.- 1993.

- Прилож. 1,- С.45. (соавт. В.З.Нуждин, В.Н.Усачев).

14. Подготовка больных бронхиальной астмой к корригирующим эндоназальным операциям с применением синус-катетера ЯМИК. // Рос. ринол. - 1993. - Прилож. 1,- С.47.(соавт. С.К.Жуков).

,1b. Лечение рецидива синусита после эндоназальной хирургии с помощью синус-катетера ЯМИК-5. // Рос. ринол. - 1994.

- Прилож. 2.- С.49. (соавт. А.А.Шиленков, С.К.Жуков). L6. Реконструктивная хирургия внутриносовых структур. //

Рос. ринол. - 1994. - Прилож.2. - С.63.

17. Роль функциональной оценки проходимости соустьев околоносовых пазух в практике врачебно-летной экспертизы. // Рос. ринол. - 1994. - N 1. - С. 26. (соавт. А.Н.Гребенников, А.Г.Шевченко, А.Ю.Васильев).

18. YAMIK Method in the Treatment of Sinusitis in the Bronchial Asthma Patients. // Amer.J.Rhinol. - 1994. -Vol.8. - N 5. - P.350. (соавт. С.К.Жуков).

19. Treatment of Chronic Sinusitis by YAMIK Method. 11 Amer.J.Rhinol. - 1994. - Vol.8. - N 5. - P.378.

20. New Method of Sampling Secretion of the Nose and Paranasal Sinuses. // Abs.Book of IV Int.Acad.Confer. on Immunobiol. in ORL.- Oita. - 1994. - P. 29. (соавт. Л.JI. Державина) .

21. Treatment of Sinusitis Recurrence after Endonasal Sinus-Surgery Using «YAMIK» Method. // Abs.Book of XV Congr. Eur.Rhinolog.Soc. - Copenhagen. - 1994. - P.270. (соавт.А.А.Шиленков).

22. New Tool for Operating Maxillary Sinus. // Abs.Book of XV Congr.of Eur.Rhinolog.Soc. - Copenhagen. - 1994. -P.274. (соавт.А.А.Шиленков) .

23. A New Method of Sampling Secretion from the Nose and Paranasal Sinuses. // Iimamobiolog. in Otorhinolar. -Amsterdam/New York. - 1994. - P.493-495. (соавт. Л.Л Державина, Л.В.Купцова) .

24. Эндоскопическое исследование влияния управляемого давления на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. // Вестн. оторинолар. - 1995. - N3.

С.14-16.(соавт. А.А.Шиленков, В.В.Шиленкова, С.К.Жуков).

25. Минимальная инвазивная хирургия при параназальных синуситах. // Рос. ринол. - 1995. - N 2.- С. 41-42. (соавт. Л.А.Имленков, С.К.Жуков).

?б. Эндоназальные оперативные вмешательства при

ретробульбарных абсцессах. // Рос. ринол,- 1995,- N 2,-С.54-55.

21. YAMIK Method as Alternative of Punctire of Maxillary Sinus. // J.FOLHA MEDICA .Suplm.Sect.otolaryng.Head S Neck surg., Brasil. - 1995.- Vol.111. - P.18. (соавт. А.А.Шиленков, С.К.Жуков) .

28. Endonasal Surgery in Treatment of Orbital Complications of Sinusitis. // J.FOLHA MEDICA .Suplm.Sect.otolaryng.Head & Neck surg., Brasil. 1995. - Vol.Ill. - P.37.

29. Минимально инвазивная хирургия параназальных синуситов. // Рос. Ринол. - 1996. - N 2-3. - С.84.

30. Diagnosis and Treatment of Sinusitis by YAMIK Sinus Catheters. // J. Rhinology. - 1996. - Vol.34. - P.123-124. (соавт. Г.И.Марков).

31. Full Reconstruction of Internal Nose with Using of Principles of Minimal Invasive Surgery. // Jap. J. Rhinol. - 1996. - Vol.35.- No 1.- P. 82.

32. YAMIK Method, Principles, Indications, Perspectives. // Jap. J. Rhinol. - 1996. - Vol.35.- No 1. - P. 23.

33. Possibilities of Pressure Control Devise «YAMIK» in Treatment of Acute and Chronic Sinusitis. // Abs.Book of XVI Congr. Eur.Rhinol.Soc., Ghent. - 1996. - P. 64.

34. Method and Instrument for Minimal Invasive Surgery of Maxillary Sinus as Alternative of Caldwell-Luc Approach. // Abs.Book of XVI Congr. Eur.Rhinol.Soc., Ghent. - 1996. - P. 175.

35. Лечение острых синуситов с помощью синус-катетера «ЯМИК-3». // Вестн. оторинолар. - 1997. - N 2. - С.27-30.

36. Управляемая ирригационная терапия с помощью синус-катетера ЯМИК-5 в лечении хронического синусита. // Вестн. оторинолар. - 1997. - N 3. - С.35-37.

37. Транссептальная фронтотомия. // Рос.ринол. - 1997. - N 2.- С.58.

38. Тактика ведения больных после микроэндоскопических эндоназальных операций на околоносовых пазухах. // Рос.ринол. - 1997. - N 2. - С.53. (соавт.А.А.Шиленков, С.К.Жуков).

39. Современные неинвазивные компьютерные методы исследования в оценке результатов хирургического лечения хронического синусита. // Рос.ринол.- 1997.- N 2. - С.20.(соавт. Л.Л.Державина, С.К.Жуков, А.А.Шиленков).

4 о. Способ лечения синуситов и устройство для его осуществления. // Патент Рос.Фед. № 1311714. - 1987. (соавт. Г.И.Марков, Г.С.Мазетов, А.П.Шиленков).

41. Устройство для лечения синуситов // А.С. Рос.Фед. Я 1715327.- Бюл.изоб.и откр.-1992.-№ 8. (соавт. Г.И.Марков, А.А.Шиленков, И.А.Элькина).

42. Устройство для лечения синуитов. // Патент Рос.Фед. №

1768141.- Бюл.изоб.и откр.-19 92.-№ З8.(ссавт. Г.И.Марков).

43. Способ диагностики синуитов и устройство для его осуществления // Патент Рос.Фед. К' 1768178,- Бюл.изоб. и откр.-1992.-№ 38. (соавт. Г.И.Марков, В.П. Бугров).

44. Устройство для лечения синуитов // Патент Рос.Фед. №

1768142.- Бюл.изоб. и откр.-1992.-№ 38.

45. Устройство за диагностика и лечение на заболявания на нос. // Патент Болгарии N 51439 от 12.02.1990 (соавт. Г.И.Марков, В.П.Бугров ).

46. Method and device for the diagnosis and treatment of nasal 'diseases. // Патент США N 5,024,658 от 18.06.1991 (соавт. Г.И.Марков, В.П.Бугров).

а~ . Innretning for diagnostisering oq fcehandling av r.esesykdornraer. i I Патент Норвегии " 167709 от 26.08.1991. (соавт. Г.И.Марков, З.П.Бугров ).

48. Zariadenie na diagnostiku a liecenie nosnych ochoren L. // Патент Республики Словения N 278316 от 15.10.1991. (соавт. Г.И.Марков, В.П.Бугров).

49. Device for diagnosing and treating nasal diseases. // Патент Австралии N 618613 от 16.04.1992 (соавт. Г.И.Марков, В.П.Бугров ).

50. Device for treatment of sinusitis. // Патент Австралии N 623723 от 06.10.1992.

51. Device for the diagnosis and treatment of nasal diseases. // Патент Канады N 1311976 от 29.12.1992 (соавт.Г.И.Марков, В.П.Бугров).

52. Urz-adzenie do diagnozowania i leczenia chorob nosa. // Патент Польши N 162228. - от

30.09.1993.(соавт.Г.И.Марков, В.П.Бугров).

,' 53. Innretning for behandling av bihuler. // Патент Норвегии N 175348 от 27.11.1993.

54. Device for treatment of sinusitides. // Патент Японии N 1855075 от 07.07.1994.

55. Device for diagnosis and treatment of nasal. // Патент Японии N 1867983 от 26.08.1994. (соавт. Г.И.Марков, В.П.Бугров) .

56. Anourding for diagnos och vard av nassjukdomar. // Патент Финляндии N 94028 от 10.07.1995 (соавт.Г.И.Марков, В.П.Бугров).

57. Anordnung zur Behandlung von Sinusitis. // Европатент N 0418391. - Мюнхен. - от 11.10.1995

58. Aggregat til diagnostisering og behandling af nasale lidelser. // Патент Дании N 170983 от 15.04.1996. (соавт. Г.И.Марков, В.П.Бугров).

59. Device for treatment of sinusitides. // Патент Канады N 2013323 от 20.08.1996.

Saltas 721. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского гехяическояо университета, ул. Советская 14а,т.30 56 63.