Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Консервативное и хирургическое лечение хронического неспецифического тонзиллита

На правах рукописи

АНТИПЕНКО Виктория Викторовна

КОНСЕРВАТИВНОЕ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 2009

003474494

Работа выполнена в ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии Росздрава на кафедре оториноларингологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Блоцкий Александр Антонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Карпищенко Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_

часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 197 087 Санкт- Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Виталий Васильевич Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Известно, что хронический тонзиллит (ХТ) продолжает оставаться актуальной проблемой в медицине, что обусловлено несколькими аспектами. В первую очередь, это довольно широкая распространенность заболевания среди населения. Распространенность ХТ по данным В.Т. Пальчуна (2007) среди детей составляет - 12-15%, среди взрослого населения до 40 лет - 4-10%, а по данным других авторов варьирует, занимая в структуре JIOP-патологии от 2,5 до 45% (Морозова З.Ф., Тулкин В.Н., 1995; Ситников В.П., 1995; Фанта И.В., 2000; Солдатов И.Б., Гофман В.Р., 2001; Иванова В.И., 2002; Петровская А.Н., Капустина Т.А., 2002; Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И., 2007; Рябова М.А., Шумилова H.A., 2007). Во-вторых, опасность ХТ состоит в развитии осложнений как местного характера: паратонзиллиты и парафарингиты, флегмоны шеи, медиастиниты (Лопатин Б.С., Борзов Е.В., 1997; Воронкин В.Ф., Хачак А.Х., 1999; Пальчун В.Т., 2006; Kurzen F.S., Flügel W., Kinzel W. et al., 2000 ), так и системного: ревматизм, тонзиллогенный сепсис, инфекционный полиартрит, приобретенные заболевания сердца, мочевы-делительной системы, суставов и других органов и систем инфекционно-аллергической природы (Кандауров И.Ф., Серебрякова С.Г., 1997; Овчинников А.Ю., Славский А.Н., Фетисов И.С., 1999; Габедава В.А., Овчинников А.Ю., Сыркин А.Л. и др., 2006). Развитие осложнений нередко приводит к инвалидизации больных с декомпенсированными формами, а иногда и к летальным исходам (Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И., 2007; Рябова М.А., Шумилова H.A., 2007).

В настоящее время для лечения ХТ используются различные методики местной терапии, имеющие свои преимущества и недостатки. Местное применение только антисептических растворов или физических факторов не решает проблему комплексного подхода в консервативном лечении ХТ. Поэтому, в настоящее время продолжается поиск более эффективных методов лечения ХТ.

Цель и задачи исследования

Целью работы является определение распространенности ХТ в условиях резко-континентального климата Амурской области, оценка эффективности фотодинамической и антиоксидантной терапии при разных формах хронического неспецифического тонзиллита, исследование морфологических изменений со стороны небных миндалин при ХТ на фоне проводимой терапии, разработка хирургического лечения декомпенсиро-ванной формы ХТ с использованием высокоэнергетического лазера.

Для решения указанной цели решались следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическую оценку распространенности ХТ в условиях резко-континентального климата Амурской области с целью планирования оказания специализированной медицинской помощи населению Амурской области и города Благовещенска.

2. Разработать методы комплексного консервативного лечения ХТ с использованием антиоксиданта, светодиодной терапии и низкоинтенсивного

лазерного излучения с оценкой состояния систем перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ) и иммунного статуса.

3. Выявить особенности морфофункционального состояния ткани небных миндалин у больных с ХТ до и после применения фотодинамической и антиоксидантной терапии, а также их комплексного воздействия.

4. Разработать метод тонзиллэктомии с применением высокоэнергетического лазерного излучения.

5. Разработать диагностический и лечебный алгоритм, включающий комплексное консервативное и хирургическое лечение с учетом эффективности разработанных методик лечения.

Научная новизна

Впервые проведено анкетирование с целью определения распространенности и особенностей течения ХТ в условиях резкоконтинентального климата Амурской области.

Впервые разработаны методы лечения ХТ с применением местной антиоксидантной терапии дигидрокверцетином (заявка на изобретение № 2007124223 от 29.06.2007, рационализаторское предложение № 1683 от 07.06.2007), предложена методика совместной терапии гелий-неоновым лазером (ГНЛ) и дигидрокверцетином (заявка на изобретение № 2007124221 от 29.06.2007, рационализаторское предложение № 1680 от 07.06.2007), светодиодной терапии совместно с дигидрокверцетином (патенты на изобретение РФ № 2335309, №2335310, № 2335311 от 10.10.2008, № 2337731 от 10.11.08, рационализаторское предложение № 1674 от

07.06.2007, № 1675 от 07.06.2007, № 1676 от 07.06.2007, № 1677 от 07.06.2007), дана сравнительная оценка эффективности применения комплексного консервативного лечения фотодинамической и антиоксидантной терапии.

Впервые с помощью комплексных исследований изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета, системы ПОЛ и АОЗ при различных формах ХТ на фоне применения фотодинамической терапии и антиоксидантов.

Впервые изучено морфофункционального состояния ткани небных миндалин под влиянием как раздельного, так и комплексного воздействия дигидрокверцетина и фотодинамической терапии.

Впервые разработан и внедрен метод хирургического лечения де-компенсированных форм ХТ с применением высокоэнергетического лазерного излучения — лазерная тонзиллэктомия (заявка на изобретение № 2008118826 от 12.05.2008, рационализаторское предложение № 1713 от

07.05.2008, № 1714 от 06.05.2008, № 1715 от 06.05.2008).

Практическая значимость работы

Практическая значимость проведенной работы определяется:

1. Выявлением распространенности и особенностей течения ХТ в условиях резко-континентального климата Амурской области.

2. Разработкой и внедрением эффективных методов комплексного консервативного лечения ХТ с применением антиоксидантной и фотодинами-

ческой терапии, позволяющих добиться положительного эффекта в более короткие сроки у большего числа пациентов по сравнению с традиционным лечением.

3. Разработкой и внедрением техники выполнения оперативного лечения с применением хирургического лазера у лиц с декомпенсированными формами ХТ, позволяющего избежать интра- и послеоперационных осложнений, минимизировать операционную травму, тем самым уменьшив интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки временной нетрудоспособности.

Основные положения выносимые на защиту

1. Выявление эпидемиологических особенностей ХТ в Амурской области с доказательством высокой эффективности предложенных методов комплексного консервативного лечения хронического тонзиллита с применением антиоксидантной и фотодинамической терапии.

2. Разработка метода тонзиллэктомии с использованием высокоэнергетического лазера у больных с декомпенсированной формой ХТ.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенные методы комплексного консервативного лечения ХТ с применением антиоксидантной и фотодинамической терапии, а также метод хирургического лечения — лазерная тонзиллэктомия - внедрены в практическую деятельность отделения оториноларингологии Амурской областной клинической больницы, ЛОР-отделения Муниципальной Городской больницы г. Благовещенска и включены в программу обучения студентов, врачей интернов, клинических ординаторов оториноларингологов ГОУ ВПО АГМА.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. Заседании Центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО АГМА (октябрь 2007).

2. Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии» (г. Барнаул, сентябрь 2007 г.)

3. И-м съезде врачей-пульмоноглогов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, октябрь 2007 г.)

4. У1-ой Всероссийской ЛОР-конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, ноябрь 2007 г.)

5.1-й конференции оториноларингологов Дальневосточного федерального округа с международным участием «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Хабаровск, ноябрь 2007 г.)

6. Всероссийской научно-практической конференции: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, октябрь 2007)

7. 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, апрель 2008 г.)

8. 1Х-й региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, май 2008 г.).

9. Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, июнь 2008 г.)

10. Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, июнь 2009 г.)

Публикации результатов исследования

По результатам проведения диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ, 1 подана в печать, получено 4 патента на изобретения, поданы 4 заявки на изобретение, 9 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации иллюстрирован 42 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 295 источников, из них 206 отечественных и 89 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С целью определения распространенности ХТ в Амурской области проведено анкетирование среди мужского и женского населения различных возрастных и социальных групп г. Благовещенска и Амурской области, которое охватило 1016 человек. У 129 человек (12,7%) выявлен ХТ, у 887 (87,3%) - соответственно не выявлен.

Мужчин с данной патологией выявлено 62 человека (48%), женщин - 67 человек (52%), при этом средний возраст больных составил 28,7+1,5 лет, а средняя длительность заболевания 5,3±0,4 года (от 1 до 10 лет). Распределение ХТ среди сельского и городского населения выявило перевес заболеваемости у жителей города: 55 человек (42,6%) сельского населения и 74 человека (57,4%) городского населения. При этом распространенность декомпенсированных форм преобладала в 2,4 раза среди городского населения, составив 43,2% (32 из 74 человек), а среди сельского населения 18,2% (10 из 55 человек).

Прослежена сезонность подъема заболеваемости обострениями ХТ (ангинами), а также паратонзиллярными абсцессами. Установлено, что максимальные пики заболеваемости приходятся на холодное время года (зима) и на межсезонные промежутки времени года (весна, осень). У некоторых пациентов встречалось несколько обострений в разные времена года.

Соотношение группы риска по неблагоприятным условиям труда

(длительное пребывание на открытом воздухе, контакт с химическими вредностями и их испарениями, условия повышенной влажности, запыленности, загазованности) к остальной группе респондентов составило 53,5% и 46,5% соответственно.

Кроме того, у 35 человек (27,1%) определялись сопряженные заболевания. Среди них: миокардиодистрофии - 19 человек (54,2%), хронический пиелонефрит - 14 человек (40,0%), хронические неспецифические воспалительные заболевания легких - 4 человек (11,4%), коллагенозы (ревматоидный артрит, реактивные артриты) - 5 человек (14,3%), приобретенные пороки сердца ревматического характера - 1 человек (2,8%); соче-танная патология встречалась у 9 человек (25,7%).

Изучая эффективность комплексного консервативного лечения ХТ с применением антиоксидантной и фотодинамической терапии, нами было сформировано шесть равноценных клинических групп: I группа (20 человек) - пациенты получавшие помимо традиционной терапии местную антиоксидантную терапию путем введения в полость лакун 0,5% раствора дигидрокверцетина; II группа (20 человек) - пациенты получавшие помимо традиционной терапии местное лечение низкоинтенсивным лазерным облучением на гелий-неоновом лазере «ЛА-1», эндолакунарно; III группа (32 человека) - пациенты получавшие помимо традиционной терапии сеансы местной светодиодной фототерапии зеленым, синим, красным, инфракрасным спектрами света. Освечивание проводилось эндолакунарно; IV группа (20 человек) - пациенты, получавшие помимо традиционной терапии фотофорез 0,5% раствора дигидрокверцетина на область миндалин; V группа (20 человек) - пациенты, получавшие наряду с традиционным лечением фотодинамическую терапию путем лазерофореза 0,5% раствора дигидрокверцетина на область миндалин. Курс комплексного лечения в первых пяти группах состоял из ежедневных процедур в течение 7 дней. VI группа (20 человек) - пациенты получавшие традиционное лечение - промывание лакун по Белоголовову Н.В. с раствором антисептика (0,02% раствор фурацилина) в течении 14 дней.

Для оценки эффективности лечения пациентов всех шести групп определялись показатели иммунитета, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОЗ). Полученные параметры сравнивались с показателями контрольной группы (условно здоровых людей).

Кроме того, с целью выявления особенностей морфофункцио-нального состояния ткани небных миндалин у больных с ХТ до и после применения фотодинамической и антиоксидантной терапии, а также их комплексного воздействия, было произведено морфофункциональное исследование биоптатов небных миндалин до и после лечения у пациентов I, II, V, VI групп.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Для исследования состояния небных миндалин и их функции проводилось динамическое наблюдение фарингоскопической картины у всех

пациентов до и после лечения. А также все пациенты наблюдались нами в течение года. После лечения у пациентов, получавших комплексную терапию (1-У группы), результаты фарингоскопической картины выглядели равнозначными. После 7 курсов санации лакун небных миндалин у 105 из 112 (93,8%) пациентов отмечено значительное уменьшение гипертрофии небных миндалин с исчезновением казеозных масс. Уменьшение выраженности местных признаков ХТ выявлено у 103 (91,9%) пациентов на 67-е сутки. В шестой группе, получавшей только традиционную терапию, подобный результат фиксировался не ранее 12-14 суток у 11 (55%) человек. Значительное уменьшение подчелюстного лимфаденита отмечено у 68,8% пациентов 1-У групп, и у 30% пациентов шестой группы.

Из 100 пациентов с компенсированными формами ХТ - 93 (93%) отмечали субъективное улучшение после проводимого лечения, отсутствие рецидивов ангин в течение года динамического наблюдения. У 5 пациентов (5%) в течение года наблюдались рецидивы ангин, у 2-х пациентов (2%) периодически развивались ухудшение общего самочувствия и суставной синдром.

Из 32-х пациентов с декомпенсированными формами в течение 12-ти месяцев клинического наблюдения рецидивы ангин и паратонзил-лярные абсцессы наблюдались у 15 и 7 (22-х человек - 68,7%) пациентов соответственно. У остальных 10 (31,3%) пациентов в течение года не отмечено рецидивов в виде ангин и паратонзиллитов. При этом пациенты отмечали субъективное улучшение в виде уменьшения явлений дискомфорта в глотке, отсутствие болей в крупных суставах, температурной реакции. Общее число пациентов с положительным эффектом от лечения составило 103 человека (78%).

В распределении пациентов, у которых не отмечено клинического улучшения 29 пациентов (22%) по клиническим группам, ведущее место заняли пациенты шестой группы - 7 человек (35%), из них 5 с декомпен-сированной формой. В первой группе - 3 человека (15%), из них 2 с де-компенсированной формой; во второй - 4 человека ( 20%), в т.ч. 3 с де-компенсированной формой; в третьей - 10 человек (31,3%), в т.ч. 7 с де-компенсированной формой; в четвертой - 3 (15%) и в пятой группе - 2 человека (10%) - только декомпенсированные формы (рис.1).

15%

3£

■ 1 группа ЕЗII группа

□ III группа ИIV группа

10%™

31,3%

□ V группа □ VI группа

15%

Рис.]. Удельный вес рецидивов заболевания в различных клинических

группах.

Таким образом, в течение года динамического наблюдения у пациентов с декомпенсированными формами ХТ 10 человек (31,3% по отношению к общему числу пролеченных с декомпенсированными формами или 37% по отношению к пациентам с декомпенсированными формами, получавших комплексное лечение) не отмечали рецидивов ангин и пара-тонзиллитов, отмечая в целом и улучшение общего самочувствия, и объективное улучшение фарингоскопической картины. Эффективность от консервативной терапии отмечена у 103 человек - 78% от общего числа пролеченных (или 90 человек - 80,4% от числа пролеченных комплексными методами лечения). При этом наибольший положительный клинический эффект отмечается в пятой группе (90 %).

Исследуя состояние иммунной системы у больных с ХТ, выявлены определенные иммунологические сдвиги. Исследование иммунологического статуса в динамике на фоне лечения выявило изменение иммунологических показателей во всех шести группах по отношению к контрольной группе. При этом, через 10 дней после проведенного лечения показатели максимально приближались к показателям контрольной группы (р,>0,05) только в пятой группе - у пациентов, получавших фотодинамическую терапию (рис.2). Минимальные сдвиги (разница показателей) были зафиксированы в шестой группе - пациенты, получавшие только традиционное лечение с санацией лакун растворами антисептиков (рис.3).

Рис.2. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета по отношению к контрольной группе (%) у пациентов V группы.

Через 30 дней в группах 1-У выявлена положительная динамика с максимальным сокращением разницы по отношению к контрольной группе (р,>0,05). В шестой группе зафиксирована наибольшая разница по отношению к контрольной группе (р,<0,01), при этом показатель индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) к норме не возвращался. Проведя сравнительный анализ полученных результатов в группах, получавших комплексное консервативное лечение, с шестой группой, полу-

у/ до ле)ен1я / через Юдней через 30 днэй

чавшей только традиционное лечение, установлена более быстрая динамика наибольшего числа показателей в пятой клинической группе, наименьшая - в третьей клинической группе.

С025+

СРЗ*

до лечения через 10 дней через 30 дней

Рис.3. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета по отношению к контрольной группе (%) у пациентов VI группы.

Анализ динамики показателей ПОЛ и АОЗ, проводился как в сравнении с показателями контрольной группы, так и шестой группы пациентов, получающих только стандартную терапию. Выявлено, что наибольшие изменения произошли в I, II, IV, V группах - все показатели в конечном итоге достигли показателей контрольной группы условно здоровых людей (р>0,05). При этом быстрее, с лучшей динамикой показателей происходили изменения в V группе (рис.4). В III и VI группах динамика менее выражена, причем показатели ПОЛ и АОЗ так и не достигли значений контрольной группы. Хуже динамика в шестой группе (рис.5).

□Гидроперекиси липидов Н Диеновые конъюгаты ■ Малоновый диальдегид ■ церулоплазмин □ альфа - токоферол

Рис.4. Динамика показателей продуктов ПОЛ и системы АОЗ у пациентов пятой группы по отношению к контрольной группе (%).

В сравнении с шестой группой достоверно отличались показатели ПОЛ и АОЗ в I, II, IV, V группах. В третьей группе пациентов, получав-

ших комплексную терапию с применением светодиодной фототерапии достоверных отличий в результатах по сравнению с традиционным лечением не выявлено (р>0,05). В пятой группе выявлена наиболее выраженная динамика, по сравнению с другими группами по отношению, как к контрольной группе, так и к VI группе.

□ Гидроперекиси липидов И Диеновые конъюгаты

■ М алоно вы й диа ль деги д И церулоп лазми н

□ альфа - токоферол

35 30 25 20 15 10 5 0

Рис.5. Динамика показателей продуктов ПОЛ и системы АОЗ у пациентов шестой группы по отношению к контрольной группе (%).

Кроме того, проведя сравнительный анализ полученных результатов в группах, получавших комплексное консервативное лечение, с шестой группой, получавшей только традиционное лечение, установлена более быстрая динамика наибольшего числа показателей в пятой клинической группе, наименьшая - в третьей клинической группе.

Таким образом, проводимая комплексная терапия ХТ с применением фотодинамической терапии и антиоксидантной терапии уменьшает синдром пероксидации и восстанавливает уровень компонентов системы антиоксидантной защиты тканей, а также способствует нормализации иммунологических показателей; при этом сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения и антиоксиданта восстанавливает данные показатели в более короткие сроки.

Для определения морфофункциональных изменений в ткани небных миндалин на фоне проводимой терапии производилась оценка структурных компонентов криптолимфона - морфофункциональной единицы небной миндалины, а также показателей микроциркуляторного русла (таб.1).

В результате исследований установлено, что различные виды предлагаемого нами консервативного лечения с разной степенью эффективности влияют на функциональное состояние небных миндалин, что морфологически проявляется в изменении соотношения отдельных элементов лимфоидной ткани. Так применение антиоксиданта в большей степени влияло на криптальный эпителий и подлежащую лимфоидную ткань (уменьшение инфильтрации, улучшение структурированности), и в меньшей степени на степень полнокровия сосудов микроциркуляторного

русла. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения способствовало улучшению состояния покровного эпителия, а в подэпителиальной области уменьшению полей фиброза, за счет влияния на состояние микро-циркуляторного русла. Применения фотодинамической терапии оказывало наиболее выраженное и всестороннее влияние на состояние небных миндалин, что позволяет выделить данный способ как наиболее эффективный (таб.1).

Сравнение полученных морфометрических показателей до и после лечения в группе пациентов, получавших только традиционное лечение показало отсутствие достоверной разницы в большинстве показателей (р>0,05), за исключением уменьшения степени полнокровия сосудов до 60,4±2,8 % (р<0,01).

Таблица 1.

Морфометрические показатели компонентов криптолимфона и сосудов микроциркуляторного русла небных миндалин у исследуемых

групп в динамике до и после лечения.

Антиоксидант, п=30 Лазер, п=30 АО+лазер, п=30

Площадь компонентов криптолимфона ,% До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Лакуны 6,4±0,3 5,2±0,2 р<0.001 6,2+0,2 6,0+0,2 р>0,05 6,3+0,2 4,8±0,3 р<0,001

Эпителий 17,2±0, 4 15,6±0,5 р<0.001 17,0+0,6 15,2±0,3 р<0,001 16,8±0,3 14,7±0,3 р<0,001

Межфолликулярная лимфоидная ткань 30,1±0, 9 33,8±0,9 р<0.001 31,4±0,8 35,0+0,9 р<0,001 31,6±1,0 40,7±1,0 р<0,001

Фолликулы 40,4+0, 9 39,9±0,8 р>0.05 39,8±0,6 39,2±0,8 р>0,05 39,5+0,8 35,7±0,7 р<0,001

Соединительная ткань 5,9±0,3 5,5±0,2 р>0,05 5,6±0,2 4,6±0,2 р<0,01 5,8±0,4 4,1 ±0,2 р<0.001

Количество сосудов в поле зрения 4,6+0,2 5,3±0,27 р>0.05 4,3+0,24 5,6+0,3 р<0,001 4,2+0,2 5,9±0,3 р<0.001

Степень кровенаполнения сосудов (%) 72,4±3, 3 53±2,0 р<(1.001 72,1±3,1 52,4±2,1 р<0,001 73,7+3,2 43.2±2,2 р<0.001

р - показатель сравнения внутри группы.

Сопоставление морфометрических результатов после лечения групп получавших комплексное лечение с группой традиционного лечения выявило достоверную разницу по ряду показателей. Так, после анти-

оксидантной терапии значительно сократилась площадь лакун, криптального эпителия и увеличилась площадь межфолликулярной лимфоидной ткани. Показатель достоверной разницы в сравнении с традиционным лечением составил р<0,001, а данные морфометрии после традиционного лечения составили соответственно 6,3±0,3, 16,8±0,3 и 31,6±0,8 %. Уменьшение степени полнокровия отмечалось в обеих группах, с большим преимуществом после анти-оксидантной терапии (р<0,05). После лазерной терапии достоверная разница с группой традиционного лечения фиксировалась в уменьшении площади эпителия, увеличении площади межфолликулярной лимфоидной ткани (р<0,001), а также в уменьшении степени полнокровия (р<0,05) и полей фиброза (р<0,01), увеличении количества сосудов в поле зрения (р<0,05). После традиционной терапии последние два показателя составили соответственно 5,5±0,6 и 4,6±0,28%. После фотодинамической терапии отмечалась наибольшая достоверная разница во всех исследуемых показателях по сравнению с группой стандартной терапии (р<0,01-0,001), что позволяет выделить данный комплексный метод лечения как наиболее эффективный на микроструктурном уровне.

Учитывая, что консервативные методы лечения не во всех случаях позволяют достичь желаемого результата, нами была поставлена задача разработать эффективный метод хирургического лечения. Из 132 пролеченных пациентов консервативная терапия оказалась неэффективной или малоэффективной у 29 человек (22% от общего числа пролеченных). Из них 20-ти (15,2% от общего числа пролеченных) пациентам было выполнено оперативное лечение: 10 пациентам - с применением хирургического лазера, 10 пациентам - инструментальная тонзиллэктомия. Лазерная тонзиллэктомия выполняется в условиях операционной под местной или общей анестезией. Разрез слизистой оболочки производят отступя 1-2 мм от края передней небной дужки дистальной частью торца световода полупроводникового лазера контактным способом в непрерывном режиме с выходной мощностью лазерного излучения 8,5 Вт. Затем через разрез распатором отсепаровывается верхний полюс небной миндалины и вывихивается из миндаликовой ниши. Лазерным излучением мощностью 9,5 Вт в том же режиме выполняется постепенное рассечение спаек между небной миндалиной и миндаликовой нишей до ее нижнего полюса с последующим ее отсечением от боковой стенки глотки. Послеоперационный период протекал обычно, без осложнений, пациенты выписывались из ЛОР-отделения на 10-11 сутки после традиционной тонзил-лэктомии и на 7-8-е сутки после лазерной тонзиллэктомии под амбулаторное наблюдение. Трудоспособность восстанавливалась полностью в первом случае на 14-16-е сутки, во втором - на 12-13-е сутки после операции, после чего больные в течение 5-6 дней наблюдались амбулаторно. Контрольный осмотр в клинике производился через 2 недели и через месяц.

Для сравнения влияний лазерной тонзиллэктомии и инструментальной на системы ПОЛ и АОЗ, а также на иммунный статус, проводилось определение биохимических и некоторых показателей иммунологического статуса перед операцией, через 10 и 30 дней после операции. Во всех исследуемых

до операции имелась достоверная разница с показателями контрольной группы (р<0,05-0,01), за исключением значений В-лимфоцитов и 1§0, с которыми не зафиксировано достоверной разницы (р>0,05). Оперативное вмешательство подразумевает влияние не только на анатомическом уровне, но и на уровне биохимических и иммунологических процессов. Динамика этих показателей и межгрупповое сравнение показало, что наибольшие отклонения большинства иммунологических показателей фиксировались на 10-й день после оперативного вмешательства, причем определялась достоверная разница (р<0,05-0,001) у пациентов после лазерной и после инструментальной тонзиллэктомии в таких показателях, как Т-лимфоциты, Т-хелперы, Т-супрессоры, маркеры ранней активации воспаления, при этом, после инструментальной тонзиллэктомии фиксировались большие отклонения от контрольной группы, чем после лазерной тонзиллэктомии, составив соответственно: Т-лимфоциты 72,5±0,6% (1763±1,7) и 76,6±0,7% (1872±1,8), Т-хелперы 54,0±1,0 (972±3,5) и 56,8±0,7 (1057±3,3), Т-супрессоры 26,9±0,5% (409±1,3) и 27,9±0,55 (413±1,4), маркеры ранней активации воспаления 10,1±0,3% и 11,2±0,4%. Через 30 дней в обеих сравниваемых группах показатели не имели достоверной разницы ни с контрольной группой, ни между собой.

Исследование показателей ПОЛ и АОЗ выявило начальное отклонение значений от контрольной группы (р<0,05). Однако, наибольшие отклонения большинства показателей фиксировались на 10-й день после оперативного вмешательства, с достоверной разницей (р<0,05-0,01) у пациентов после лазерной и после инструментальной тонзиллэктомии в таких показателях, как гидроперекиси липидов, диеновые конъюгаты, церулоплазмин, а-токоферол. При этом после инструментальной тонзиллэктомии фиксировались большие отклонения от контрольной группы, чем после лазерной тонзиллэктомии, составив соответственно гидроперекиси липидов 39,1±0,7 и36,1±0,7 нмоль/мл, диеновые конъюгаты42,4±0,7 и 39,4±0,7 нмоль/мл, церулоплазмин 18,5±0,5 и 19,3±0,5 мг/100 мл, а-токоферол 18,1±0,3 и 19,1 ±0,3 мкг/мл. Через 30 дней в обеих сравниваемых группах показатели достигали значений контрольной группы (р>0,05)

Таким образом, контактное использование излучения полупроводникового лазера для выполнения тонзиллэктомии позволило добиться: радикального удаления небных миндалин с помощью хирургического лазера, агеморра-гичности во время выполнения операции, минимизировать операционную травму местных тканей, тем самым, уменьшив интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, избежать развития осложнений в послеоперационном периоде, сократить сроки временной нетрудоспособности.

Обобщая опыт лечения больных с ХТ, нами был предложен и применен диагностический и лечебный алгоритм, в соответствии с эффективностью предлагаемых нами комплексных методов лечения. Применяя предложенную последовательность в обследовании и лечении пациентов с ХТ, мы убедились в рациональности и эффективности разработанного алгоритма. Лечебная тактика позволяет подобрать эффективный способ комплексной терапии различных форм ХТ, а в случае их недостаточной эффективности

терапии различных форм ХТ, а в случае их недостаточной эффективности вовремя провести менее травматичное по сравнению с традиционной тон-зиллэктомией хирургическое лечение - лазерную тонзиллэктомию.

Принимая во внимание клинические, иммунологические, биохимические, морфофункциональные наблюдения, можно считать, что совокупность предложенных методик позволила получить положительные результаты лечения пациентов с ХТ.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая оценка распространенности ХТ, проведенная с помощью анкетирования позволила выявить распространенность и особенности течения хронического неспецифического тонзиллита в условиях резко-континентального климата Амурской области у 12,7% опрошенных со средним возрастом больных 28,7±1,5 лег и средней длительность заболевания 5,3±0,4 года. Заболеваемость ХТ у городского населения в 1,4 раза выше чем у сельского населения, а распространенность декомпенси-рованых форм преобладала в 2,4 раза среди городского населения.

2. Разработаны новые эффективные методы комплексного консервативного лечения с использованием антиоксиданта, низкоинтенсивного лазерного излучения, светодиодных фототерапии и фотофореза, фотодинамической терапии, среди которых наибольшей эффективностью обладает последний, что подтверждено изменениями иммунного статуса и изменениями показателей ПОЛ и АОЗ у 90% пациентов.

3. Выявлены особенности морфофункционального состояния ткани небных миндалин у больных с ХТ до и после применения ГНЛ, фотодинамической и антиоксидантной терапии. На основании полученных данных в сравнении с традиционной терапией отмечена большая эффективность комплексных методов консервативной терапии, заключающаяся в уменьшении лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрации, уменьшении полей фиброза, улучшении состояния микроциркуляторного русла

4. Разработан и внедрен новый метод лазерной тонзиллэктомии, который сохраняя радикальность оперативного вмешательства, имеет ряд преимуществ перед традиционной инструментальной тонзиллэктомией, главным из которых является отсутствие осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

5. Предложен диагностический и лечебный алгоритм для больных, страдающих ХТ, включающий в себя комплексное консервативное и хирургическое лечение с учетом эффективности применяемых методик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения комплексной консервативной терапии с эндолакунар-ным применением антиоксиданта после предварительной санации лакун раствором антисептика в полость лакун небной миндалины через дисталь-ный торец канюли шприца для промывания лакун небных миндалин вводится лекарственный препарат - 0,5% раствор дигидрокверцетина в объеме 6-8 мл. Курс лечения состоит ежедневных процедур в течение 7 дней.

0,63 мкм, мощностью 15 мВт, диаметр светового пятна колеблется от 2 до 3 мм, плотность потока мощности 35-60 Вт/см2, разовая доза составляет от 3,0 до 5,5 Дж/см. Действие гелий-неонового лазера осуществляется эндо-лакунарно при помощи дистального торца моноволоконного световода. Время экспозиции - 3-5 минут с каждой стороны. Курс лечения состоит из ежедневных процедур в течение 7 дней.

3. Для применения светодиодной фототерапии используется аппарат физиотерапевтический светодиодный (АФС) с комплектом волоконно-оптических инструментов с различными индикатрисами свечения, включая гибкие световоды для проведения эндоскопических процедур. Лечение проводится в четырех световых диапазонах с использованием красного (длина волны 0,63-0,64 мкм), инфракрасного (длина волны 0,85 мкм), синего (длина волны 0,45 мкм), и зеленого (длина волны 0,53 мкм) спектра излучения. С помощью эндоскопической насадки проводится эндола-кунарное освечивание поверхности слизистой оболочки небной миндалины дистальным концом гибкого световода светодиодного аппарата. Максимальная выходная мощность излучения для красного и синего света -120 мВт, для зеленого и инфракрасного - 60 мВт. Количество обрабатываемых лакун 8-10 с каждой стороны. Длительность воздействия 5 минут на каждую миндалину, курс лечения составляет 7 сеансов.

4. Для осуществления светодиодного фотофореза 0,5% раствора дигидро-кверцетина на область миндалин в полость лакун небных миндалин (6-8 лакун), предварительно заполненных 0,5% раствором дигидрокверцетина в объеме 3 мл, вводится дистальный торец моноволоконного световода по 5 минут на одну миндалину. Диаметр светового пятна при освечивании слизистой оболочки небной миндалины 3-5 мм. Максимальная выходная мощность излучения составляет для красного и синего света 120 мВт, для зеленого и инфракрасного 60 мВт. Процедуры осуществляются ежедневно в течение 7 дней.

5. Для проведения фотодинамической терапии заполняют полость лакун небных миндалин (6-8 лакун) 0,5% раствором дигидрокверцетина в объеме 3 мл с последующим введением дистального торца моноволоконного световода ГНЛ с длиной волны 0,63 в их полость. Максимальная выходная мощность составляет 10-20 мВт, диаметр светового пятна 2-3 мм, плотность потока мощности 35-60 Вт/см2. Разовая доза - 3,0-5,5 Дж/см. Время экспозиции лазерного излучения - 2 минуты на 1 лакуну, курс лечения - 6-7 процедур.

6. Для выполнения тонзиллэктомии применяется полупроводниковый лазер. Предварительно выполняется местная инфильтрационная анестезия в объеме 5-10 мл или эндотрахеальный наркоз. Затем дистальной частью торца световода полупроводникового лазера контактным способом в непрерывном режиме с выходной мощностью лазерного излучения 8,5 Вт осуществляется разрез слизистой оболочки отступя 1-2 мм от края передней небной дужки. Через разрез распатором отсепаровывается верхний полюс небной миндалины и вывихивается из миндаликовой ниши. Лазерным излучением контактным способом в непрерывном режиме с мощно-

ным излучением контактным способом в непрерывном режиме с мощностью лазерного излучения 9,5 Вт, выполняется постепенное рассечение спаек и сращений между небной миндалиной и миндаликовой нишей до ее нижнего полюса с последующим ее отсечением от боковой стенки глотки. Операция выполняется в условиях операционной.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Блоцкий A.A., Доровских В.А., Антипенко В.В., Цепляев М.Ю. Оценка эффективности применения антиоксидантной терапии в лечении хронического тонзиллита // Актуальные проблемы оториноларингологии: Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции с международным участием.-Барнаул.-2007.-С. 129-133.

2. Blotskiy A.A., Dorovskih V.A., Antipenko V.V., Tseplyaev M.Yu. The biochemical estimation of the using antioxidant therapy in treatment of the chronic tonsillitis // Abstracts: Commemorating 15 years of Russia-Japan Medical Exchange under the guidance of Japan-Russia Medical Exchange Foundation.-Blagoveshchensk.- 2007.- P. 36-37.

3. Блоцкий A.A., Доровских B.A., Антипенко B.B., Штарберг М.А., Щербакова E.B. Консервативная терапия хронического тонзиллита // II съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока: Сборник трудов.-Благовещенск.-2007.-С. 22-24.

4. Блоцкий A.A., Доровских В.А., Антипенко В.В., Штарберг М.А. Биохимическая оценка эффективности применения антиоксидантной терапии в лечении хронического тонзиллита / VI Всероссийская конференция оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии»: Сборник трудов // Вестник оториноларингологии.-2007.-№5.-Приложение.-С. 264-265.

5. Антипенко В.В., Блоцкий A.A. Эпидемиология хронического неспецифического тонзиллита // 1-я конференция оториноларингологов Дальневосточного федерального округа с международным участием «Наука и практика в оториноларингологии»: Сборник трудов.-Хабаровск.-2007.-С. 89-92.

6. Антипенко В.В., Блоцкий A.A., Доровских В.А., Штарберг М.А. Анти-оксидантная терапия хронического неспецифического тонзиллита // 1-я конференция оториноларингологов Дальневосточного федерального округа с международным участием «Наука и практика в оториноларингологии»: Сборник тудов.-Хабаровск.-2007.-С. 146-151.

7. Блоцкий A.A., Антипенко В.В., Цепляев М.Ю. Сравнительная оценка эффективности применения лазерной терапии и светодиодной фототерапии в лечении хронического тонзиллита / Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-2007.-Vol. 13.-№ 1-4.-P. 68-71.

8. Блоцкий A.A.. Доровских В.А., Антипенко В.В., Цепляев М.Ю. Сравнительная оценка эффективности антиоксидантной и лазерной терапии в лечении хронического тонзиллита / Дальневосточный медицинский жур-нал.-2007.-№4.-С. 72-75.

9. Блоцкий A.A.. Антипенко В.В. Распространенность хронического тонзиллита в условиях резко-континентального климата Амурской области,

Приложение.-С.34-39.

10. Антипенко В.В., Блоцкий P.A. Применение дигидрокверцетина в лечении хронического тонзиллита // 66-я открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины»: Сборник трудов,- Волгоград.-2008.-С. 59-60.

11. Антипенко В.В., Блоцкий P.A. Новые методы лечения хронического тонзиллита // IX региональная научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее»: Сборник трудов,- Благовещенск.-2008.-С. 48-49.

12. Блоцкий A.A., Антипенко В.В. Эпидемиологические особенности хронического неспецифического тонзиллита в Амурской области // Межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии»: Сборник трудов,- Благовещенск.-2008.-С. 234-236.

13. Блоцкий A.A., Антипенко В.В. Современные подходы к лечению хронического неспецифического тонзиллита // Межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии»: Сборник трудов.- Благовещенск.-2008.-С. 243-248.

14. Григоренко A.A., Блоцкий A.A., Антипенко В.В. Морфофункцио-нальные изменения небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии»: Сборник трудов,- Благове-щенск.-2008.-С. 258-263.

15. Блоцкий A.A., Антипенко В.В. Эффективность комплексной консервативной терапии хронического тонзиллита / Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-2008.-Vol. 14.-№ 1-2.-P. 54-60.

16. Блоцкий A.A., Антипенко B.B. Варианты хирургического лечения хронического неспецифического тонзиллита // Межрегиональная научно-практическая конференция оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы оториноларингологии»: Сборник трудов.- Благовещенск.-2009.-С. 74-79.

17. Блоцкий A.A., Антипенко В.В. Способ комплексного лечения хронического тонзиллита // Патент на изобретение РФ № 2335309 от 10.10.2008. Б.И. № 28,2008.

18. Блоцкий A.A., Антипенко В.В., Цепляев М.Ю. Способ комплексного лечения хронического тонзиллита // Патент на изобретение РФ №2335310 от 10.10.2008. Б.И. № 28, 2008.

19. Блоцкий A.A., Антипенко В.В., Резникова C.B. Способ комплексного лечения хронического тонзиллита // Патент на изобретение РФ №2335311 от 10.10.2008. Б.И. № 28,2008.

20. Блоцкий A.A., Антипенко В.В., Резникова C.B. Способ комплексного лечения хронического тонзиллита // Патент на изобретение РФ №2337731 от 10.11.2008. Б.И. № 31, 2008.

Отпечатано в ИПК «Зея» Заказ № 114. Подписано к печати «22» мая 2009 г. Усл. п.л. 1,0. Тираж 100. ул. М. Калинина 6.

Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит (XT) остается до настоящего времени актуальной проблемой и относится к числу наиболее распространенных заболеваний JIOP-органов. Заболеваемость XT продолжает увеличиваться и занимает в структуре ЛОР-патологии по данным различных авторов от 2,5 до 45% и более [71, 123, 141, 144, 171, 172, 182].

Актуальность проблемы лечения пациентов с XT обусловлена не только частотой его распространенности, тяжестью течения, возможным развитием тонзиллогенных осложнений как местного, так и общего характера, затрагивающих жизненно важные внутренние органы, ведущие к инвалидизации больных, но и тем, что используемые методы консервативного лечения являются недостаточно эффективными [57, 108, 129, 138, 139, 141, 184].

В настоящее время XT рассматривается как проявление иммунного дисбаланса в организме [6, 15, 25, 45, 56, 85, 132]. С этой целью данная патология требует применения современных средств иммунодиагностики, а также эффективной иммунологической коррекции и реабилитации [29, 43, 196, 161].

Известно, что причиной воспаления также является дисбаланс в организме между системами перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокси-дантной защиты (АОЗ). Свободные радикалы наряду с полезными эффектами способны оказать негативное воздействие, вызывая поврелсдение здоровых клеток, что лежит в основе патогенеза многих воспалительных заболеваний, в том числе и XT [37, 46, 63, 79, 97, 107, 117, 130, 136, 196, 220, 250, 272].

Несмотря на значительные достижения в области иммунологических исследований, биохимического анализа систем ПОЛ и АОЗ при хроническом тонзиллите, до настоящего времени не существует целостного представления о характере иммунодефицитов и угнетении системы АОЗ, что побуждает нас к дальнейшему изучению проблемы и помогло бы разработать новые методы диагностики и контроля проводимого лечения с разработкой и внедрением новых более эффективных способов консервативного лечения, ускоряющих реабилитацию больных с XT.

Цель исследования

Определение распространенности XT в условиях резко-континенталыюго климата Амурской области, оценка эффективности фотодинамической и анти-оксидантной терапии при разных формах хронического неспецифического тонзиллита, исследование морфологических изменений небных миндалин при XT на фоне проводимой терапии, разработка хирургического лечения декомпенси-рованной формы XT с использованием высокоэнергетического лазера.

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическую оценку распространенности XT в условиях резко-континентального климата Амурской области с целью планирования оказания специализированной медицинской помощи населению Амурской области и города Благовещенска.

2. Разработать методы комплексного консервативного лечения XT с использованием антиоксиданта, светодиодной терапии и низкоинтенсивного лазерного излучения с оценкой состояния систем ПОЛ и АОЗ и иммунного статуса.

3. Выявить особенности морфофункционального состояния ткани небных миндалин у больных с XT до и после применения фотодинамической и антиоксидантной терапии, а также их комплексного воздействия.

4. Разработать метод тонзиллэктомии с применением высокоэнергетического лазерного излучения.

5. Разработать диагностический и лечебный алгоритм, включающий комплексное консервативное и хирургическое лечение с учетом эффективности разработанных методик лечения.

Научная новизна

Впервые проведено анкетирование с целью определения распространенности XT и особенностей его течения в условиях резко-континентального климата Амурской области.

Впервые разработаны методы применения местной антиоксидантной терапии небных миндалин дигидрокверцетином (заявка на изобретение № 2007124223 от 29.06.2007, рационализаторское предложение № 1683 от 07.06.2007).

Впервые предложена методика фотодинамической терапии гелий-неоновым лазером и дигидрокверцетином (заявка на изобретение № 2007124221 от 29.06.2007, рационализаторское предложение № 1680 от 07.06.2007), светодиодной фототерапии совместно с дигидрокверцетином (патенты на изобретение РФ № 2335309, № 2335310, № 2335311 от 10.10.2008, №2337731 от 10.11.2008, рационализаторское предложение № 1674 от 07.06.2007, № 1675 от 07.06.2007, № 1676 от 07.06.2007, № 1677 от 07.06.2007), дана оценка эффективности применения комплексного консервативного лечения - фото динамической и антиоксидантной терапии.

Впервые изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета, системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты при различных формах XT на фоне применения фотодинамической и светодиодной фототерапии и антиоксиданта.

Впервые изучено морфофункциональное состояние небных миндалин при традиционном консервативном лечении, фотодинамической и светодиодной фототерапии, воздействии дигидрокверцетина.

Впервые разработан и внедрен метод хирургического лечения XT с применением высокоэнергетического лазерного излучения - лазерная тонзиллэктомия (заявка на изобретение № 2008118826 от 12.05.2008, рационализаторское предложение № 1713 от 07.05.2008, № 1714 от 06.05.2008, № 1715 от 06.05.2008).

Практическая значимость работы

Практическая значимость проведенной работы определяется: 1. Выявлением распространенности и особенностей течения XT в условиях резко-континентального климата Амурской области.

2. Разработкой и внедрением эффективных методов комплексного консервативного лечения XT с применением антиоксидантной и фотодинамической терапии, позволяющих добиться положительного эффекта в более короткие сроки у большего числа пациентов по сравнению с традиционным лечением.

3. Разработкой и внедрением техники выполнения оперативного лечения с применением хирургического лазера у лиц с декомпенсированными формами XT, позволяющего избежать интра- и послеоперационных осложнений, минимизировать операционную травму местных тканей, тем самым уменьшив интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки временной нетрудоспособности.

Основные положения выносимые на защиту

1. Выявление эпидемиологических особенностей XT в Амурской области с доказательством высокой эффективности предложенных методов комплексного консервативного лечения XT с применением антиоксидантной и фотодинамической терапии.

2. Разработка тонзиллэктомии с использованием высокоэнергетического лазера у больных с декомпенсированной формой XT.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенные методы комплексного консервативного лечения XT с применением антиоксидантной и фотодинамической терапии, а также метод хирургического лечения - лазерная тонзиллэктомия - внедрены в практическую деятельность отделения оториноларингологии Амурской областной клинической больницы, JIOP-отделения Муниципальной Городской больницы г. Благовещенска и включены в программу обучения студентов, врачей интернов, клинических ординаторов оториноларингологов ГОУ ВПО АГМА.

Апробация результатов исследования

Основные научные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1. Заседании Центральной проблемной комиссии ГОУ ВПО АГМА (октябрь

2007).

2. Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов с международным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии» (г. Барнаул, сентябрь 2007 г.)

3. П-м съезде врачей-пульмоноглогов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, октябрь 2007 г.)

4. VI-ой Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Москва, ноябрь 2007 г.)

5. 1-й конференции оториноларингологов Дальневосточного федерального округа с международным участием «Наука и практика в оториноларингологии» (г. Хабаровск, ноябрь 2007 г.)

6. Всероссийской научно-практической конференции: «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, октябрь 2007)

7. 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Волгоград, апрель 2008 г.)

8. IX-й региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее» (г. Благовещенск, май 2008 г.).

9. Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, июнь 2008 г.)

10.Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, июнь 2009 г.)

Публикации результатов исследования

По результатам проведения диссертационной работы опубликовано 16 печатных работ, 1 подана в печать, получено 4 патента на изобретения, поданы 4 заявки на изобретение, 9 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации иллюстрирован 42 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 295 источников, из них 206 отечественных и 89 иностранных.

11

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическая оценка распространенности хронического тонзиллита, проведенная с помощью анкетирования позволила выявить распространенность и особенности течения хронического неспецифического тонзиллита в условиях резко-континентального климата Амурской области у 12,7% опрошенных со средним возрастом больных 28,7+1,5 лет и средней длительность заболевания 5,3±0,4 года. Заболеваемость XT у городского населения в 1,4 раза выше, чем у сельского населения, а распространенность декомпенси-рованых форм преобладала в 2,4 раза среди городского населения.

2. Разработаны эффективные методы комплексного консервативного лечения с использованием антиоксиданта, НЭЛИ, светодиодных фототерапии и фотофореза, фотодинамической терапии, среди которых наибольшей эффективностью обладает последний, что подтверждено изменениями иммунного статуса и изменениями показателей ПОЛ и АОЗ у 90% пациентов.

3. Выявлены особенности морфофункционального состояния ткани небных миндалин у больных с XT до и после применения ГНЛ, фотодинамической и антиоксидантной терапии. На основании полученных данных в сравнении с традиционной терапией отмечена большая эффективность комплексных методов консервативной терапии, заключающаяся в уменьшении лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрации, уменьшении полей фиброза, улучшении состояния микроциркуляторного русла

4. Разработан и внедрен метод лазерной тонзиллэктомии, который, сохраняя радикальность оперативного вмешательства, имеет ряд преимуществ перед традиционной инструментальной тонзиллэктомией, главным из которых является отсутствие кровотечений в раннем и позднем послеоперационном периоде.

5. Предложен диагностический и лечебный алгоритм для больных, страдающих XT, включающий в себя комплексное консервативное и хирургическое лечение с учетом эффективности применяемых методик.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения комплексной консервативной терапии с эндолакунарным применением антиоксиданта после предварительной санации лакун раствором антисептика в полость лакун небной миндалины через дистальный торец канюли шприца для промывания лакун небных миндалин вводится лекарственный препарат - 0,5% раствор дигидрокверцетина в объеме 6-8 мл. Курс лечения состоит ежедневных процедур в течение 7 дней.

2. Для проведения лазеротерапии используется ГНЛ с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 15 мВт, диаметр светового пятна колеблется от 2 до 3 мм, плотность потока мощности 35-60 Вт/см2, разовая доза составляет от 3,0 до 5,5 Дж/см. Действие гелий-неонового лазера осуществляется эндолакунарно при помощи дистального торца моноволоконного световода. Время экспозиции - 3-5 минут с каждой стороны. Курс лечения состоит из ежедневных процедур в течение 7 дней.

3. Для применения светодиодной фототерапии используется аппарат физиотерапевтический светодиодный (АФС) с комплектом волоконно-оптических инструментов с различными индикатрисами свечения, включая гибкие световоды для проведения эндоскопических процедур. Лечение проводится в четырех световых диапазонах с использованием красного (длина волны 0,630,64 мкм), инфракрасного (длина волны 0,85 мкм), синего (длина волны 0,45 мкм), и зеленого (длина волны 0,53 мкм) спектра излучения. С помощью эндоскопической насадки проводится эндолакунарное освечивание поверхности слизистой оболочки небной миндалины дистальным концом гибкого световода светодиодного аппарата. Максимальная выходная мощность излучения для красного и синего света - 120 мВт, для зеленого и инфракрасного - 60 мВт. Количество обрабатываемых лакун 8-10 с каждой стороны. Длительность воздействия 5 минут на каждую миндалину, курс лечения составляет 7 сеансов.

4. Для осуществления светодиодного фотофореза 0,5% раствора дигидрокверцетина на область миндалин в полость лакун небных миндалин (6-8 лакун), предварительно заполненных 0,5% раствором дигидрокверцетина в объеме 3 мл, вводится дистальный торец моноволоконного световода по 5 минут на одну миндалину. Диаметр светового пятна при освечивании слизистой оболочки небной миндалины 3-5 мм. Максимальная выходная мощность излучения составляет для красного и синего света 120 мВт, для зеленого и инфракрасного 60 мВт. Процедуры осуществляются ежедневно в течение 7 дней.

5. Для проведения фото динамической терапии заполняют полость лакун небных миндалин (6-8 лакун) 0,5% раствором дигидрокверцетина в объеме 3 мл с последующим введением дистального торца моноволоконного световода ГНЛ с длиной волны 0,63 в их полость. Максимальная выходная мощность составляет 10-20 мВт, диаметр светового пятна 2-3 мм, плотность потока мощности 35-60 Вт/см . Разовая доза - 3,0-5,5 Дж/см. Время экспозиции лазерного излучения - 2 минуты на 1 лакуну, курс лечения - 6-7 сеансов.

6. Для выполнения тонзиллэктомии применяется полупроводниковый лазер. Предварительно выполняется местная инфильтрационная анастезия в объеме 5-10 мл или эндотрахеальный наркоз. Затем дистальной частью торца световода полупроводникового лазера контактным способом в непрерывном режиме с выходной мощностью лазерного излучения 8,5 Вт осуществляется разрез слизистой оболочки отступя 1-2 мм от края передней небной дужки. Через разрез распатором отсепаровывается верхний полюс небной миндалины и вывихивается из миндаликовой ниши. Лазерным излучением контактным способом в непрерывном режиме с мощностью лазерного излучения 9,5 Вт, выполняется постепенное рассечение спаек и сращений между небной миндалиной и миндаликовой нишей до ее нижнего полюса с последующим ее отсечением от боковой стенки глотки. Операция выполняется в условиях операционной.