Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Консервативная коррекция функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата у больных ювенильным артритом (ЮРА и ЮХА)

РТБ ОД

11 н:ш ш

На правах рукописи

Шелеппна Татьяна Андреевна.

Консервативная коррекция функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата у больных говенильным артритом ЯОРА и ЮХА/.

14-00-39-Ревматология

14- 00-22 Травматология и ортопедия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва 2002.

Работа выполнена в лаборатории ревматйческих заболеваний детского возраста

института Ревматологии РАМН.

.( директор член-корр РАМН профессор Е.Л. Насонов)

Научные консультанты профессор Н.Н. Кузьмина.

профессор В.П. Павлов. ,

Официальные оппоненты доктор медицинских наук

профессор И.Е. Шахбазян . 1

доктор медицинских наук. В.В. Троценко доктор медицинских наук.

• А.М. Сатыбалдыев

»

Ведущая организация : Российский Государственный Медицинский Университет. л

Защита состоится на заседании диссертационного совета НИИ

ревматологии РАМН (115522,г.Москва, Каширское шоссе 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ревматологии РАМН Автореферат разослан 2002г

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

ИС. Дыдыкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

2000-2010 годы провозглашены ВОЗ декадой борьбы с заболеваниями костно-мышечной системы./ Б. Пфлегер 2001/. Данная акция обусловлена ростом больных с данной патологией, и высоким процентом их инвалидизации. Декада сфокусирована на четырех больших проблемах - болезнях суставов и позвоночника, остеопорозе и тяжелой травме конечностей. Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника, остеопороз чаще встречаются у лиц пожилого возраста и увеличение числа заболеваний связано в определенной мере с увеличением продолжительности жизни. Настораживающим фактором является возрастание заболеваемости среди детей и подростков / Насонова В.А 2000/. Рост показателя болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани /БКМС/ в России за 7лег/ 1993-1999/ среди взрослых был равен 1,2 ,а среди подростков и детей соответственно 2,4 и 2 . Заболевания суставов в 1999г в России зарегистрированы более чем у 30 тысяч детей / О.М. Фоломеева 2001/.Хронические заболевания суставов являются тяжелой патологией детского возраста, приводящей к инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата при полиартикулярных поражениях 25 % пациентов.

Уже на ранних стадиях заболевания выявляются начальные проявления тех механизмов, которые у ряда больных приводят к стойкой функциональной недостаточности /ФН/. Боль и выпот - характерные признаки артрита -являются основой развития этих механизмов. Следствием их является фиксация в удобной, но не физиологической позе, уменьшающей боль. Обычно это положение сгибания в суставе, так как при нем уменьшается натяжение синовиальной оболочки /НТгискепЬгосЙ 1993/. Сочетание постоянной фиксации в позе удобства с рефлекторным мышечным сокращением является предпосылкой развития деформации - сначала болевой, а затем и стойкой

з

контрактуры. Боль заставляет ребенка ограничивать движение в пораженном суставе Гиподинамия, обусловленная у ребенка не только наличием болевого синдрома, но и страхом его рецидива вызывает мышечную атрофию. При этом степень последней у мышц-антагонистов не равномерна. В большей степени обычно страдают мышцы выполняющие функцию разгибания. /М.И. Яковлева, Т.А. Яковлева 1981/, Heimkes В /1997/. Неполноценная работа пораженного сустава вызывает перегрузку смежных суставов (имеется в виду моноартикулярное начало заболевания), что может способствовать прогрессированию процесса./ M.Swan 1987г/. Выраженные экссудативные изменения в суставе приводят к микроинконгруэнтности суставных поверхностей. / J. Van Der Net 1996/. Неравномерное давление на них при нагрузке является одним из факторов развития асептического некроза. Сустав начинает работать в условиях неправильной биомеханики (это особенно проявляется при поражении суставов нижних конечностей). Таким образом, уже на ранних стадиях заболевания имеется ряд условий для развития контрактур, к которым относятся: мышечный дисбаланс, постоянная фиксация в удобной позе, перегрузка смежных непораженных суставов, страх перед движением. Так как эти факторы обусловлены воспалительным процессом, то основным методом лечения является медикаментозная терапия.

В зарубежной литературе / М. Swan 1986,1987 , Т .Oberg 1994 .В Anselll978,1983,1991 / уделялось большое внимание роли методов консервативной и оперативной ортопедии в комплексном лечении больных ювенильным артритом. В западной литературе целесообразность раннего реабилитационного лечения в настоящее не обсуждается, поскольку данные методы терапии внедрены в практику всех детских ревматологических клиник Европы и Америки. Подобных исследований в отечественной литературе мало. Единственной крупной работой является монография Е. Т Скляренко и Г.Ф. Мартыненко /1975г/, посвященная, в основном, оперативному лечению последствий перенесенного артрита у детей. В классической монографии АА

Яковлевой/ 1987г/ декларируется необходимость раннего ортопедического лечения, однако, методам данной терапии уделяется лишь несколько строчек.

Данное исследование посвящено разработке программы раннего реабилитационного лечения для детского ревматологического стационара. Его актуальность обусловлена высоким процентом ранней инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата среди больных ювенильным артритом и отсутствием научно-обоснованной программы лечения физическими методами. Реабилитация, наряду с физическими методами лечения, предполагает решение и психолого-социальных проблем, то есть это понятие шире поставленной нами цели исследования. Поэтому представляется правомерным введение термина "функциональное лечение "/ФЛ/, обозначающее использование физических методов для улучшения функции суставов. Естественно, что весь комплекс медикаментозных мероприятий и физиотерапевтического лечения направлен на улучшение функционального статуса пациента.

Цель настоящего исследования - изучение причин функциональной недостаточности /ФН/ опорно-двигательного аппарата больных ювенильным артритом / ЮРА и ЮХА /, разработка и апробация консервативных методов ее коррекции.

Задачи исследования.

1. Изучение в динамике функционального статуса детей, страдающих ювенильным артритом/ ЮА/, выявление наиболее частых причин двигательных нарушений.

2. Разработка программы комплексного функционального лечения детей ЮА в зависимости от интенсивности воспалительного процесса л степени выраженности функциональной недостаточности; обоснование показаний и противопоказаний к его проведению.

3. Изучение динамики функционального состояния опорно-двигательного аппарата больных ЮА на фоне комплексного - медикаментозного и функционального лечения.

4. Изучение условий внедрения программы комплексного ФЛ в детском ревматологическом стационаре.

5. Изучение ограничения жизнедеятельности больных ювенильным артритом.

Научная новизна.

Впервые в отечественной детской ревматологии изучен в динамике функциональный статус опорно-двигательного аппарата больных ювенильным артритом, установлены наиболее частые причины функциональной недостаточности при данной патологии, доказана возможность и эффективность проведения функционального лечения с первых дней пребывания ребенка в стационаре т,е обоснован стационарный этап медицинской реабилитации детей, страдающих ювенильным артритом. Оценена динамика функционального статуса в начале исследования /контрольные данные / и при его завершении на фоне проводимого комплексного лечения -медикаментозного и функционального Изучена зависимость между выраженностью ФН и формой артрита давностью заболевания, своевременностью подключения функционального лечения к проводимому медикаментозному комплексу. Доказана взаимосвязь ФН с длительностью заболевания, распространненостью суставного синдрома.. Доказана наибольшая выраженность ФН при полиартикулярном варианте суставной формы ЮРА. Получены данные о достоверном снижении степени ФН в результате комплексного лечения и сохранении полученного результата в процессе динамического наблюдения. Разработана программа по своевременному выявлению и коррекции двигательных нарушений .являющихся наиболее частой причиной тяжелой функциональной недостаточности. Изучены типы ограничения жизнедеятельности у больных ЮРА и ЮХА. Усовершенствована классификация степеней функциональной

недостаточности, с выделением группы больных, которые, несмотря на имеющиеся функциональные нарушения, могут принимать активное участие в жизни общества

_Практическая ценность работы.

1. Разработана и внедрена в практику программа функционального лечения больных ювенильным артритом, проводимого в ревматологическом стационаре.

2. Разработаны методики профилактического и корригирующего функционального лечения при различных видах поражений суставов у больных ЮА, включающие авторский метод щадящего исправления сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов , позволяющие в зависимости от формы заболевания предотвратить, или уменьшить степень выраженности функциональной недостаточности .

3. Определена организационная форма внедрения ФЛ в условиях детского ревматологического стационара.

Положения, выносимые на защиту

1.Функциональное лечение, дифференцированно проводимое на фоне адекватной медикаментозной терапии, предупреждает или уменьшает степень выраженности функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата больных ЮРА и ЮХА .

2. Наличие активного воспалительного процесса не является противопоказанием к проведению функционального лечения. Этапность и строгая дифференцированность ФЛ позволяет исключить активизацию воспалительного процесса.

3.Для внедрение методик ФЛ необходимо создание реабилитационных групп в специализированных детских ревматологических отделениях.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались на 2- ом / Тула. 1997/ и 3 -ем / Рязань 2000г/ съездах ревматологов России, на ежегодных конференциях НИИ ревматологии РАМН / 1995-2000/ , докладывались и обсуждались на обществе детских кардио- ревматологов Москвы, научно-практических конференциях в ДГБ 19, Германско-Российском симпозиуме по реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата. /1995/, на конференциях по детской ревматологии в Гармиш-Партен -Кирхен /Германия/ -1996,1997гг, на У1 Всероссийском национальном конгрессе с международном участием "Человек и его здоровье. "/ Санкт -Петербург 2001 г/ печатались в материалах съезда педиатров России / 2000/.

Внедрение .

Разработанная программа функционального лечения внедрена в практику детского отделения института Ревматологии РАМН . Ряд методик используются в отделении ювенильного ревматоидного артрита Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и детском

кардиоревматологическом отделении 2 больницы " Скорой помощи" г. Новосибирска.

Полученные данные являются результатом коллективной работы сотрудников ЦИТО и Института Ревматологии РАМН.Клинико морфологические исследования выполнены совместно с д.м.н Русаковой М.С., иммунологическое иссследование проводилось в лаборатории иммунологии института ревматологии РАМН /проф. А.И. Сперанский/,биохимическое в лаборатории НИИР/ к.м.н. Л.Н. Кашникова/ ультра-звуковое исследование суставов -в лаборатории функциональной диагностики и детском отделении института ревматологии/ проф. Мач Э.С. ,к.м.н. Мовсисян Г.Р./ рентгенологическое исследование в рентгенологическом отделении НИИР / к.м.н. Смирнов А.В./ , ангиографическое исследование /рентгенологическое отделение ЦИТО /д.м.н Беляева А.А./.Клиническое обследование и проведение функционального лечения выполнялось совместно

с врачами института ревматологии Бородачевой О.В. и Илларионовой О.Н. Статическая обработка рнзультатов исследования проведена совместно с Д. Горячевым / институт ревматологии РАМН/

Выражаю свою искреннюю благодарность всем участникам исследования . Работа выполнена в детской клинике /руководитель проф. Кузьмина H.H. / института ревматологии РАМН / директор института член-корр РАМН E.JI Насонов /. Использован клинический материал детского ортопедического отделения ЦИТО /руководитель проф. Дедова В.Д/ в период работы в данном учереждении /1969-1990/.

По материалам диссертации опубликовано 29 печатных работ из них 12 журнальных статей. Методы функционального лечения отражены в фильме, снятом по заказу отдела кино,фото документации РАМН. /1996г/

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы , 6 глав собственного материала с его обсуждением , выводов, практических рекомендаций и указателя литературы содержащего 154 отечественных и 104 зарубежных источников и приложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование включено 300 больных , наблюдавшихся автором в Центральном институте травматологии и ортопедии / 1970-1990гг/ и в детском отделении института ревматологии РАМН /1990- 2000гг/ . Больных ЮРА было 208, в том числе с системной формой -96 и суставной формой -112 , у 92 был диагноз ЮХА. В процессе обследования у 10 больных этой группы был снят диагноз .относящийся к ревматологической рубрике, и они были исключены из анализа динамики функционального статуса. Характеристика наблюдаемых нами больных приводится в таблице N 1.

Все больные находились под динамическим наблюдением автора/больные неоднократно осматривались в стационаре и амбулаторно /, у 125 пациентов автор был лечащим врачом. Данные клинического и лабораторного обследования отражались в унифицированной карте,включавшей данные анамнеза,клинического и функционального статуса .

Таблица 1 . Характеристика основных групп больных

признак ЮРА сист. ф-ма п= 96 ЮРА суст. ф-ма п=112 ЮХА-п= 92

п О/ /О п % п У»

женский пол 55 57 90 80.4 48 52

выявление 55 57 64 57 48 52

провоцирующего фактора

в том числе инфекция 36 65 33 51.5 12 35

вакцинация 5 9 4 3.6 1 1

психическая 1 1.8 - -

травма

травма физическая 7 13 1 0,9 32 42

ср. возраст дебюта 6м- 15лет 4.9г+-0.4 6м - 14лет 3.6+-0.3 1г-15 лет 6..7+-0.7

форма дебюта п % п % п %

системный 68 70 -

полиарт 1 1 5 4.5

олиго арт 7. 8. .2 21 19 10 И

моноарт. 17. 17.5 81 72 75 82

артралгии - - 7 7

нет данных 3 3.3

давность заболевания на 1-11 ср 2.6 +-0.2 1 -13 ср 3.6 +-0.3. 1- 15 2.9+-0.2

момент 1 осмотра

выявление ФН при 62 65% 62 55..3% 69 75%

давности

заболевания до Злст

данность 1 -9 1- 10 1-8

заболевания к в среднем 2.6г+-0.2 срЗ..З+- 0.,2 2.2 +- 0.2

моменту первых

проявлений ФН

давность 2-9 2-20 2-22

наблюдения в 3.8+-0.2 4.5+-0.3 4.3 +-0.3

годах

Изучение причин функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, динамика функционального статуса на фоне комплексного лечения проводилась нами среди больных трех основных групп:1- ЮРА системная форма , 2- ЮРА суставная форма ,3- ЮХА.. Численный состав указанных подгрупп представлен в таблице 2 .

Таблица 2. Распределение больных на группы для анализа ФН

группы больных 290

ЮРА. 208

в том числе 1. системная форма в том числе длительно наблюдаемые больные из них 96 60

а. с ранним развитием ФН 39

б. поздним 21

2. ЮРА суставная форма всего 112

в т.ч а. полиартикулярный вариант из них 70

с быстро прогрессирующим течением 20

б.олнгоартикулярны й вариант 42

ЮХА 82

Все больные обследовались по традиционной схеме принятой в детской ревматологии, включающей клиническое , иммунологические, биохимические , клинические исследования крови, рентгенологическое и ультра -звуковое исследование соответственно костей и суставов . В сложных диагностических случаях среди пациентов , наблюдаемых нами в ЦИТО 11 больным проведено ангиографическое исследование и 17 больным морфологическое иссследование хряща и синовиальной оболочки.

Методы_обследования_для_выявления

функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

При клиническом осмотре оценивалась активность локального воспалительного процесса по балльной системе, особое внимание уделялось выраженности болевого компонента .учитывалась характеристика болевого синдрома, определяемого ребенком по шкале /JAFAS/ Проводилось антропометрическое исследование, включавшее определение в градусах амплитуды пассивных и активных движений в суставах, поражение которых приводило к ФН. Определялась анатомическая,относительная и функциональная длина конечностей. Особое внимание уделялось регистрации степени опороспособности- полная .частично нарушена, невозможна. Опороспособность определялась по времени самостоятельного стояния без поддержки, а также по степени нагрузки при стоянии на напольных весах. Регистрировались визуальные проявления ФН - уменьшение объема движений, затруднение при ходьбе, наличие хромоты, затруднение при обслуживании.Для оценки функциональных возможностей использовалась шкала/ Juvenile Arthritis Functional Assessment Scale - JAFAS/.

Нами использовалась четырехступенчатая шкала степеней ФН . При определении степени ФН мы учитывали совокупность следующих данных : амплитуда движений в крупных суставах , самообслуживание, присутствие визуальных проявлений ФН / наличие хромоты, невозможности сжать руку в

кулак/ необходимость ухода за ребенком , и физическая возможность работы родителей. Шкала предусматривала 4 степени.

Минимальная степень/ ФН-1 /относительная сохранность/характеризовалась полным объемом или уменьшением амплитуды движений в крупных суставах, не нарушающей функции конечности, полным сжатием руки в кулак , полным самообслуживанием , неизмененной походкой . Число баллов по шкале МРАБ -0. При отсутствии видимых проявлений ФН ребенок отличался от здоровых сверстников только отставанием и неловкостью в подвижных играх . Его родители имеют возможность работать полный рабочий день.

Умеренная степень /ФН-2/ характеризовалась ограничением амплитуды движений в суставах, нарушающих функцию конечности , но позволяющих ребенку самостоятельно принимать пищу и одеваться с небольшой помощью,нарушение опороспособности конечности проявлялось хромотой при возможности самостоятельного прохождения 300м , сжатием руки в кулак 50-75 %, при сохранении возможности писать . Число баллов по шкале 1АРА8 от 2 до 5 баллов,т.е возможность пациента выполнять все тесты, но за более длительное время ,либо невозможность выполнения одного теста , например сесть на пол и встать без помощи. Принципиальным являлось то ,что при небольшом затруднении самообслуживания , нарушении походки ребенок мог находиться на общем режиме, выделяясь среди группы здоровых сверстников. Критерием нахождения на общем режиме мы считали физическую возможность самостоятельно подготовиться/одеться/ и дойти без дополнительной опоры до школы, или до места прогулки /для маленьких детей/. Ребенку с данной степенью ФН периодически нужна помощь в выполнении отдельных бытовых вещей манипуляций . Его родители имели возможность работать, но чаще бывали временно нетрудоспособными в связи с необходимостью ухода за ребенком./периодические консультации, обследование, стационарное лечение./

Выраженная степень - ФН-3 характеризовалась ограничением амплитуды движения в суставах,значительно нарушающих функцию конечности , что делало возможным самостоятельное передвижение только в пределах дома, или с помощью дополнительной опоры ,-ходьба с костылями. Сжатие руки в кулак было возможно на 25 -50% , ряд тестов по школе .[АРАБ ребенок выполнить не мог .Число баллов 5-10. К таким тестам относились следующие надеть носки, поднять предмет с пола , пройти 50метров без помощи. Пациенты с этой степенью нуждались в уходе .Но в эту группу включались пациенты, которые полностью себя обслуживали .однако пользовались дополнительной опорой при ходьбе. Дети, включенные в эту группу ,не имели физической возможности посещать школу . Их родители / мать/ могли работать неполный рабочий день.

При тяжелой степени- ФН 4- ребенок имел резкие ограничения движений в суставах, исключающих функцию конечности. Отсутствие опороспособности нижней конечности чаще из-за сгибательной контрактуры в коленном или тазобедренном суставе заставляли пациента находиться в постели или передвигаться на коляске , нуждаться в постоянном уходе . Проведение обследования по шкале 1АРА8 было не возможно. Родственник .ухаживающий за пациентом лишен возможности работать. Основные показатели , которыми мы пользовались представлены в таблице 3.

Таблица 3.Объективные показатели функционального статуса больных ювенильным артритом.

показатели фн1 относительная сохранность ФН-2 умеренная степень ФН-З-выраженная степень ФН-4 тяжелая степень.

амп движений локт. с-в сгибание супинация кол.с-в разгибание т/с с-в разгибание полное полное полное полное огр до25гр огр на25% огр до 15 гр огр до20гр огр до 50го огр на50% огр болееЗОгр огр более 3 Огр резко ограничены

сжатие руки в 100% 75% 50% 25-0%

кулак

выполнение бытовых тестов 0 2-5 6 6-10 выполнение не возможно

/]АРЛЪ/ в баллах

походка не изменена ходьба изменена /хромота/ но возможна без помощи и дополнительной опоры ходьба с помощью или дополнительной опорой не ходит

необходимость помощи окружающих не нуждается нуждается при отдельных бытовых действиях нуждается в помощи регулярно самообслужи вани е невозможно

Методики функционального лечения./ФЛ/

Комплексы ФЛ включали сочетание лечебной гимнастики /ЛГ/, лечения положением, массажа и ортезирования. . Использовались все виды ЛГ от пассивной .выполняемой инструктором до работы на тренажерах. Широко применялись методики лечения положением , в том числе манжеточное вытяжение.

. Методы комбинировались автором в зависимости от степени ФН и , активности воспалительного процесса и возраста больного . Использовались методики ФЛ при поражениях различной локализации с целью профилактики или коррекции деформации. Использовалась авторская методика коррекции сгибательных контрактур коленных суставов, особенностью которой являлось щадящее исправление деформации , не требовавшее наркоза или коррекции медикаментозной терапии.

Ортезирование проводилось нами с использованием гипса, поливика и педелона , а также на м/п «Ортез»/ директор предприятия канд тех. н . Новиков В. И./ в ходе выполнения совместной тематики /И 84/ / по программе «Дети -инвалиды», входящей в президентскую программу «Дети России».и выполняемой по заказу министерства Социальной защиты населения РФ. В зависимости от активности воспалительного процесса и выраженности ФН разработаны 5 комплексов ФЛ.

Изучалась динамика ФН на фоне проводимого комплексного /медикаментозного и функционального лечения/. Контролем являлись данные-

по исходной степени ФН , полученные при первичным осмотре, до проведения ФЛ, которые сравнивались с результатами в конце наблюдения. Изменения в функциональном статусе отмечались при поступлении больного и стационар и при выписке. Анализ проводился дифференцированно по группам, отличающимся по форме поражения. Результат комплексного медикаментозного и ФЛ оценивался по динамике ФН. При проведении корригирующего лечения при неизменной медикаментозной терапии, оценивалась его эффективность. У длительно наблюдавшихся пациентов, регистрировался характер изменения ФН: прогрессирование, отсутствие динамики и уменьшение степени выраженности.

Для изучения ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности использовали Международное руководство по

классификации последствий болезни, предложенное ВОЗ ./ World Health Organisation /WHO/ -1980- The international classification of impairments disabilities and hand-caps-a manual of classification relating to the conseguence of disease .WHO .Geneva. /, а также анкеты для пациентов, составленные автором.

Проводился статистический анализ данных с использованием программы " Statistica for Windows " с использованием критериев Крускайла-Уоллиса, Хи квадрат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Изучался исходный функциональный статус опорно-двигательного аппарата больных в трех основных группах. Проведен анализ факторов, предшествовавших развитию заболевания и ранее проводимое медикаментозное лечение /до включения в исследование/.

В 1 группе больных / системная форма ЮРА /п= 96/ / адекватное / ГКС и базисная терапия/ и частично адекватное медикаментозное лечение / ГКС и НПВП / проводилось 69 % больным . Функциональное лечение не получал ни один больной , хотя у 62 больных/65%/ проявления ФН отмечались в первые

три года от начала заболевания. При первичном обследовании системные проявления были отмечены у 61 /64 %/, суставной синдром в форме полиартрита у 68/71%/, олигоартрита у 23/24%, в форме артралгии у 2/2%, у 3/3% суставного синдрома не было. Третья степень лабораторной активности была у 55/57% больных , вторая - 25/26% и первая у 17/18%. В начале обследования у 90 больных /94%/ выявлялась ФН различной степени выраженности, проявлявшаяся в контрактурах суставов . У 6 детей была транзиторная форма ФН , обусловленная общими признаками /слабостью .недомоганием , выраженностью болевого синдрома /, амплитуда пассивных движений в суставах у данных больных была полная.

Из общей группы больных системной формой ЮРА , среди длительно наблюдаемых больных /60 пациентов/ выделены две подгруппы -а-1 /39 б/ с ранним развитием ФН при давности заболевания менее 5 лет / -и а-2 /216/ у которых ФН отмечена при давности заболевания 5 и более лет. В подгруппе а -1 более чем у 2/3 больных /26 п/ нарушения функции суставов отмечались в первые три года заболевания, причем у 11/28% на первом году. При сравнении этих подгрупп в подгруппе а-2. выявлен более высокий процент дебюта по аллерго-септическому варианту /30% и5%/ разница статически достоверна /р=0.03 / и меньший процент полиартикулярного поражения /62% и 94% / в развернутой фазе заболевания /р =0.05/

Общая группа и подгруппы не отличались по характеру поражения, являющихся причиной ФН . Причины ФН представлены в таблице. 4.

ТАБЛИЦА N 4 Причины ФН у больных с системной формой ЮРА . /п-90/

Поражение ,являющееся причиной ФН Число больных

т/с в том числе 36

с вовлечением шейного отдела 2

мелких суставов стоп 1

коленных суставов 1

голеностопных суставов 1

нарушение функции более 5 крупных 22

суставов в том числе

тазобедренных суставов 8

коленных суставов 1

шейного отдела позвоночника 2

шейный отдел позвоночника в том числе в сочетании б

с вовлечением т/с 1

лучезапястных суставов. 1

мелких суставов стоп 1

сустаыв кистей 5

коленные суставы 7

голеностопные суставы I

гормональная спондилопатия 9

снижение мышечной силы сжатия кисти 4

Как видно из представленной таблицы у больных системной формой ЮРА, наиболее частой причиной ФН были функциональные нарушения со стороны тазобедренных суставов как изолированные ,так и в сочетании с другими поражениями.

Данные об исходной степени ФН пациентов этой группы представлены в таблице 5

Таблица 5 Распределение по степеням функциональной недостаточности в общей группе больных системной формой ЮРА , а также в подгруппе-А-1 / с ранним развитием ФН / и А-2 /поздним развитием ФН . /

степени 1 группа п==90 подгруппа А-1 подгруппаА-2

функциональной п % п=39 11- -21

недостатоочности п % п %

1 15. 17% 1 5% 7 18%

2 31 34% 19 49% 9 43%

3 31 34% 7_ 18% 5 24%

4 13 14% 11 28% -

В подгруппе а-2 у шести детей /28 % / было выявлено значительное отставание в росте.

Вторую основную группу составили 112 больных с суставной формой ЮРА.Адекватное медикаментозное лечение до начала наблюдения получили 44 % больных, функциональное лечение проводилось 3 пациентам /2.7% / На основании анализа анамнестических данных, функциональные нарушения в первые 3 года от начала заболевания отмечены у 62/55%/больных. К началу наблюдения полиартикулярное поражение было у 76/ 68%/, олигоартикулярное -у 30/27% /, моноартикулярное у 15/13%/. Третья степень лабораторной активности отмечена у 15/13%/ больных , вторая у 62/ 55%/, первая - 35/29% /. Поражения , являющиеся причиной функциональной недостаточности анализировались в общей группе и дифференцированно в подгруппах- с поли и олигоаргикулярным вариантом и представлены в таблице 6 . Таблица 6 .Причины функциональной недостаточности больных суставной формой ЮРА .

поражения Группа 2 п-112 % подгруппа с полнартикуляр иым вариантом подгруппа с оилагоартикул ярпым вариантом. п=42 п %

гт-70 % в том числе с неблагоприятн ым течением п-20 %

коленные с-вы 42 37 11 16% 36 88%

более 5 с-вов в 38 34% 45 64% 14 70%

том число с

ведущей

ролью

тазобедренных

суставов 28 62% 7 50%

коленных с- 17 38%

вов

тазобедренные 10 9% 8 12%

суставы кистей 5 5% 3 4%

шейный отдел позвоночника 4 4% 3 4%

Сочстанное поражение тазобедренных и коленных суставов было наиболее частой причиной выраженной ФН у больных с полиартикулярным вариантом суставной формы ЮРА ,при олигоартикулярном варианте данной формы наиболее частой причиной ФН являлось поражение коленных суставов .

Исходные данные по степени ФН в указанной группе и подгруппах представлены в таблице 7.

Таблица 7 . Распределение по степени ФН больных суставной формой ЮРА , в общей группе и подгруппах .

степень ФН группа2-п=112 % подгруппа -в нолиартикуляр ным в-том п=70 п % подгруппа с олигоарт в-том п=42 п =42 % Р

в том числе неблаприянны м течением п =20 п % п %

1 16 14 4 6 1 5 11 26

2 58 52 34 48 б 30 28 67

3 27 24 20 * 29 6 30 1* 2

4 11 10 12 * 17 7 35 2 * 5 р<0,005

Наибольший процент больных с выраженной ФН отмечен среди больных суставной формой ЮРА ,полиартикулярным вариантом с прогрессирующим часто рецидивирующим течением. Выявлена статически достоверная разница

между числом инвалидизированных больных при поли и олигоартрикулярном варианте суставной формы ЮРА.

Третью группу составили -82 пациента с ЮХА Моноартикулярное поражение отмечено у 39/48%/ пациентов .олигоартикулярное -40/49%/ , полиартикулярное у 3 больных. У большинства больных -55/67%/, была 1ст лабораторной активности, у 26/28%/—2степень , у одного была 3 ст. Поражения .явившиеся причиной функциональных нарушений .представлены в таблице 8.

Таблица 8 . Суставы , функциональные нарушения которых явились основной причиной ФН.

локализация число больных процент больных

сочетаииое поражение 4суставов 2 3

лучезапястнын сустав 3 4

суставы кистей 1 1

тазобедренный 5 6

коленный 60 73

голеностопный сустав 5 6

мелкие суставы стоп 2 3

позвоночник 2 3

снижение мышечного тонуса 2 3

Среди пациентов данной группы нарушение функции коленных суставов с формированием сгибательной контрактуры было наиболее частой причиной

ФН.

Исходный функциональный статус представлен в таблице 9.

Таблица. 9. Распределение больных ЮХА по степени ФН /исходные данные/.

степени ФН число больных п= 82 процент больных

1 16 20

2 50 61

3 15 18

4 1 1

Как видно из представленной таблицы исходное число инвалидизированных больных в этой группе было в два раза меньше чем у больных ЮРА.

Статистически достоверной разницы между число инвалидизированных больных /ФН-З.ФН-4 / в группах с системной и суставной формой ЮРА не получено ,/р>0.1/ . У детей с системной формой средняя степень ФН была выше/ 2,20-+ 0,96/, чем при ЮХА /1.79 +- 0,89 /р= 4Х 10-4 по Манну Уитни/. Принципы и задачи функционального лечения, организация его проведения. Раннее начало функционального лечения_ необходимо в связи с тем, что по нашим данным, функциональная недостаточность выявлялась в первые три года от начала заболевания у 185 больных, что составило 61% из общего числа наблюдаемых пациентов, причем у 68детей /23%/ достигала 3 и 4 степени. Этапность. предусматривала начало со щадящих ненагрузочных методик с последующей интенсификацией лечения,обусловлена опасностью активизации воспалительного процесса на фоне неадекватно активных методов лечения. Целенаправленность лечения предполагала выявление основного фактора , могущего стать ,или ставшего причиной функциональной недостаточности.,. Индивидуальность проявлялась в подборе методик с учетом возраста ребенка, формы заболевания,его стадии.. Степень общей активности заболевания, в частности выраженность общих симптомов / лихорадка, слабость, утомляемость/ , определяла возможность активного участия ребенка в выполнении методик ФЛ.. Таким образом, основными принципами ФЛ являются раннее начало, этапность, целенаправленность и индивидуальный подбор методик.

Функциональное лечение подразумевало выполнение следующих мероприятий : обоснование двигательного режима в стационаре и при выписке , подбор профилактического или корригирующего комплекса,выполняемого в стационаре и в амбулаторных условиях. Основной задачей ФЛ являлось обеспечение безболезненного движения в пораженном суставе в условиях правильных осевых соотношений в нем,что достигалось сочетанием ЛФК ,

лечения положением и ортезирования. Двигательный режим был различен в зависимости от фазы заболевания ,его основой являлось чередование дозированного отдыха и нагрузок

При подборе методик ФЛ учитывался возраст больного , выраженность воспалительного процесса , степень ФН . Когда ФН была обусловлена в основном активностью воспалительного процесса и носила транзиторный характер .целью ФЛ являлось снятие страха перед движением, борьба с гиподинамией, профилактика формирования порочных установок-предшественников контрактур и мышечной атрофии .сохранение удовлетворительного объема движений в суставах., то есть данное лечение носило профилактический характер.При высокой локальной активности воспалительного процесса для решения этих задач использовались щадящие методики функционального лечения. К ним относились игро и трудотерапия, лечение положением и пассивная гимнастика.

По мере купирования локальных признаков воспаления , к описанным методикам присоединялись другие элементы кинезотерапии- активные движения в суставе в облегченном режиме занятия в УГУЛЕ, малая механотерапия, индивидуальные занятия активной лечебной гимнастикой под руководством инструктора.В последующем, назначались групповые занятия ЛФК Если ребенок был функционально сохранен /ФН1/,то все описанные методики носили профилактический характер и их выполнение рекомендовалось больным при переводе под амбулаторное наблюдение .

При ФН 2-3 степени и активности воспалительного процесса, выше описанные методики являлись предварительными Основной этап корригирующий, проводился после купирования признаков локального воспалительного процесса и был направлен на исправление или уменьшение степени выраженности деформации .которая являлась основной причиной ФН. На этом этапе лечения использовались различные виды лечебной гимнастики,изометрическая .пассивная , активная (свободные и облегченные

движения). Групповые занятия сочетались с индивидуальными с повторением их в течение дня. При отсутствии противопоказании, проводился массаж для коррекции мышечного дисбаланса. При 1-2 рентгенологической стадии заболевания, деформацию в пределах 10 градусов удавалось исправить комбинацией лечения положением, ЛФК и массажа. При сгибательных контрактурах в коленных и тазобедренных суставах, вальгусных деформациях стоп коррекция завершалась ортезированием, с целью профилактики рецидива деформации при нагрузке . Сочетание лечения положением,ЛФК, массажа и ортезирования мы относили к физиологическому корригирующему комплексу.. Однако в запущенных случаях при. давности стойкой контрактуры более 6 месяцев использование данного комлекса не устраняло деформацию. В этих случаях применялся разработанный нами метод этапной коррекции деформации в гипсовой повязке. . Данная методика была разработана для исправления сгибательных контрактур в коленных суставах , в последующем она использовалась при деформациях тазобедренных суставов.

Сущность предлагаемой методики в этапном , щадящем исправлении деформации, которое не требует проведения наркоза или коррекции медикаметозной терапии . Методика включает предварительный , коррекционный , иммобилизационный и восстановительный этапы. Показания к применению :Возраст от 1-15 лет. д-зЮРА, ЮХА Сгибательная контрактура коленного сустава . при угле деформации более Юградусов при одностороннем поражении и 15-20гр - при двустороннем .

Противопоказания_к проведению:трофические изменения кожи,

непереносимость гипса, костный анкилоз коленного сустава . При наличии фиброзного анкилоза возможна коррекция деформации без восстановления движений в нем.

При полиартикулярном варианте ЮА , с нарушением функции практически всех суставов верхних и нижних конечностей, /ФН 2-3 степени/,и

затруднении в определении основного звена в развитии функциональной недостаточности второй этап ФЛ был направлен на мобилизацию суставов ,то есть увеличение амплитуды движений .Основной методикой на данном этапе являлась лечебная гимнастика. Кроме описанных выше методик использовался аппарат для пассивной разработки движений в коленных и тазобедренных суставах. Таким образом при 2-3 степени ФН и снижении активности воспалительного процесса выполнялся второй этап ФЛ , задачей которого является, либо коррекция деформации ,либо расширение амплитуды

движений в пораженных суставах. ,то есть мобилизация суставов.

Целью третьего - восстановительного этапав - при ФН не выше 2 степени являлось укрепление мышечного тонуса, обучение физиологической походке. На этом этапе основными методиками являлись групповые занятия ЛФК с включением упражнений на усиление мышечной силы, занятия на тренажерах, массаж.

Проведение ФЛ больным с ФН-3 степенью и активным воспалительным процессом ограничивалось описанными выше щадящими методиками. По мере их купирования , при моно-олигоартикулярных поражениях проводилось корригирующее лечение, направленное на устранение или уменьшение деформации, являющейся причиной ФН. При полиартикулярном поражении основной задачей ФЛ являлось сохранение возможности самостоятельного передвижения и самообслуживания. Для решения этой задачи, кроме ЛФК и лечения положением широко использовалось ортезирование. Фиксирующие ортезы суставов верхних конечностей применялись для уменьшения ульнарной девиации кисли и сгибательных контрактур пястнофаланговых и межфаланговых суставов.

При лечении больных с ФН 4, основной задачей функционального лечения была вертикализация пациента. Лечение проводилось поэтапно. На первом этапе /при активности воспалительного процесса/ выполнялись щадящие методики, включавшие кроме выше перечисленных "ходьбу лежа" На

втором этапе ,целью которого являлся перевод в вертикальное положение, проводили все виды кинезотерапии. Обучение нахождению в вертикальном положении достигалось с помощью использования поддерживающих ортезов и дополнительной опоры / двух костылей или ходилок/ . ФЛ больных с ФН-4ст было длительным и требовало повторных госпитализаций .

Завершающим этапом функционального лечения в ревматологическом стационаре было обучение пациентов и их родителей комплексу лечебной гимнастики и определение режима физических нагрузок и отдыха. Обоснованием двигательного режима служили варианты течения. При рецидивирующем течение рекомендовалась только лечебная гимнастика . При доброкачественном течении рекомендовалось плавание , езда на велосипеде, игра в бадминтон и настольный теннис.

Таким образом нами разработана и внедрена система функционального больных ЮА .находящихся на стационарном лечении в ревматологическом стационаре .

Внедрение методик ФЛ не требует кардинального пересмотра штатного расписания детских ревматологических отделений. Целесообразно выделение врача , отвечающего за проведение ФЛ и увеличения штата среднего медицинского звена .непосредственно выполняющего основные методики ФЛ. Для врачей .помимо ревматологической квалификации необходимо знание принципов и особенностей проведения методик ФЛ. Непосредственными исполнителями методик ФЛ являются лица со средним медицинским образованием, получившие определенную специализацию по лечебной гимнастике, гипсовой технике .массажу.

Факторы влияющие на функциональное состояние опорно-двигательной системы больных ювенильным артритом.

Анализировалась связь между длительностью заболевания и выраженностью функциональных нарушений. Полученные данные приведены в таблице 10

Таблица 10. Число инвапидизированнызх больных ювенильным артритом при различной давности заболевания.

давность заболевания число инвалидизированных больных /ФН-З.ФН-4/ процент больных

2 года п= 107 20 17

5 лет п= 51 44 86

Р= < 10-5ст

Выявлена взаимосвязь /корреляция по Спирмену / ФН с длительностью /заболевания /11=0,16 р=4х 10-4//

Изучалась зависимость выраженности ФН от распространенности суставного синдрома . Средняя степень ФН в зависимости от распространенности суставного синдрома представлена на рисунке .

Степень ФН в зависимости от распространенности суставного синдрома

3,5 3,0 2,5 2,0

I

е

л 1,5

л и с

Ы 1,0

н и

0,5 0,0

-0,5

нет восп. суставов олигоартрит системный полиартрит

моноартрит полиартрит

СУСТАВНОЙ СИНДРОМ

Щ Меап+БО Меап-БО I I Меап+БЕ Меап-БЕ □ Меап

Наиболее выраженная ФН отмечалась у больных суставной формой ЮРА /полиартикулярный вариант / -( критерий Крускайла-Уоллиса , Хи квадрат , р< 10 —4 )

Степень ФН в зависимости от формы артрита

Системный

Ш Меап+ЭО Меап-БО I I Меап+ЗЕ Меап-БЕ О Меап

Суставной ЮХА

Форма артрита

При изучении зависимости ФН от формы заболевания , выявлено что у детей с системной формой ЮРА средний показатель ФН был выше 2,20 +- 0,96, чем в других группах .

Анализировалась динамика ФН в зависимости от сроков проведения ФЛ ТАБЛИЦА 11 . Распределение больных ювенильным артритом с выраженной ФН /3.4ст/ в зависимости от сроков начала ФЛ .

начало ФЛ давность заболевания При давности заболевания менее > 2лет п= 54 % Через 5 лег ог начала заболевания. / п-42/ и %

На 5 году заболевания 18 20 35 р<0.001- 87

На 10 году заболевания 9 17 18 р=0.053 43%

Как видно из представленной таблицы, при относительно раннем начале процент больных с выраженной ФН к 5 году заболевания был значительно ниже ,чем при позднем начале , в то же время к 10 -му году выявляется снижение процента инвалидизированных детей на фоне комплексного лечения.

Таким образом выявлена зависимость между выраженностью ФН и давностью заболевания , формой поражения и распространенностью суставного синдрома.

Динамика функционального статуса больных ювенильным артритом на фоне комплексного лечения..

ФЛ является дополнительным по отношению к основному

медикаментозному и направлено главным образом на профилактику или коррекцию мышечного дисбаланса .одной из причин образования контрактур суставов. Поэтому все наши пациенты находились на адекватной медикаментозной терапии , включающей в зависимости от формы поражения -базисное лечение, системную и в/с ГКС терапию , НПВП.

При изучении динамики в функциональном статусе в зависимости от времени подключения функционального лечения было выявлено ,что при одновременном его проведении с медикаментозной терапией улучшение в ФС удается достигнуть у большего процента больных .чем при подключении ФЛ к ранее проводимому медикаментозному лечению. Данные приводятся в таблице 12

Таблица. 12 Характер изменения функционального статуса в зависимости от времени подключения функционального лечения. .

динамика функционального статуса опорно-двигательного аппарата. Одновременное начало медикаментозного и функционального лечения, п =74 % Подключение функционального лечения к ранее проводимой медикаментозной терапии п =87 %

Отсутствие динамики 31 42% 54 %

улучшение /уменьшение выраженности ФН/ 42 * 57% 29 * 34%

ухудшение 1 1 4 4%

Р= = 0,0047

Так как срок наблюдения за пациентами был различен, нами была выделена группа из 26 больных с системной формой ЮРА /полиартикулярным

29

вариантом/, длительное время наблюдавшаяся институтом. Пациенты этой группы регулярно, не менее 2-3 раз в году, находились на стационарном лечении, получая сочетанную терапию ,включающую комплексное функциональное лечение . Средняя давность заболевания в этой группе составила 9 лет / минимальный срок 6 лет максимальный 14лет / . Средний срок наблюдения автором составил 8 ,5 лет ЮРА.Сравнительны? данные приведены в диаграмме 1 .

Диаграмма 1. Распределение больных по степеням ФН при заключительном обследовании в общей группе больных системной формой ЮРА /90/ -и среди больных .получавших регулярно ФЛ

Как видно из представленной диаграммы, несмотря на тяжелую форму поражения, о чем говорит низкий процент функционально сохранных детей, в результате регулярного стационарного лечения, включающего основное -медикаментозное и дополнительное - функциональное удалось почти три четверти больных удержать на стадии умеренно выраженной ФН / р< 0,05/.

Основной причиной ФН у больных с суставной формой ЮРА при, полиартикулярном варианте , на фоне нарушения функции многих суставов, были сгибательные контрактуры коленных и тазобедренных суставов,из- за которых некоторые больные потеряли возможность передвижения.У 32 больных анализировалась степень деформации /угол сгибательной контрактуры в коленных и тазобедренных суставах / до лечения и в результате

п = 90

в том числе п = 26

4 1%

коррекции/. У 16 больных имелись деформации двух суставов. Данные представлены в таблице 13

ТАБЛИЦА 13 . Динамика выражености сгибательных контрактур у больных суставной формой ЮРА/полиартнкулярный вариант/, п- 32. число суставов 47/ в результате корригирующего функционального лечения.

динамика стспспи сгибательных контрактур коленного и тазобедренных суставов число суставов.п=47 средний угол деформации

до лечения после лечения

п %

полное устранение 17 36 27+-3.1 3.6 +-0.8

уменьшение 23 49 р<0 .01

отсутствие эффекта 7 15

Как видно из представленной таблицы положительная динамика была отмечена в 85 %.

Анализировались причины развития тяжелой степени ФН и результаты корригирующего ФЛ . Данные приводятся в таблице 14.

Таблица 14 Семиотика суставного поражения приведшего к 4ст ФН и результаты корригирующего лечения

поражение число больных 16

сгибательная контрактура к/с 10

сгибательная контрактура к/с и т/с 4

тотальное поражение суставов 1

отводящая контрактура т/с 1

результаты коррекции полное восстановление опороспособности 11/69%

частичное восстановление /ходьба с дополнительное опорой/ 3/19%/

без эффекта 2/12%/

Одной из основных причин неудачных исходов было позднее начало ФЛ -на фоне фиброзного анкилоза в порочном положении.

Суммарные результаты комплексного лечения 290 больных 10А представлены в таблице 15 .

Таблица 15 Динамика ФН больных ЮА на фоне комплексного лечения .

число больных исходно в конце Р

степени ФН наблюдения

п % п %

1 55 19 145 50 10-5ст

2 137 47 103 36 0.005

3 73 25 39 13 0.0005

4 25 9 3 1 0.005

всего

290

100

290

100

Получены статически достоверные данные свидетельствующие о снижении выраженности ФН на фоне комплексного лечения с 2,65 +- 0,81 до 1.84 +0,89 /р < 10-4 по критерию Уилкокксона/ и сохранение полученной динамики в процесссе наблюдения./см рисунок 2

Динамика ФН при комплексной терапии

3.8 3.4 3,0 2.6

9

1 " С ш

О

1,4

ZC Mean+SD

I О Mean-SO

□ Mean+SE Mean-SE

0,6'- - _ „

-о- Mean

Полученные результаты комплексного лечения , случаи тяжелой инвалидности , обусловленные поздним начало ФЛ явились поводом к

разработке программы мероприятий , направленных на выявление и коррекцию деформаций на ранних стадиях формирования : Основное место в данной программе занимает выявление

а.) на стадии порочных установок деформаций,угрожаемых нарушением функции , к которым относятся сгибательные контрактуры коленных и тазобедренных суставов,разгибательные и пронационные контрактуры в локтевых суставах, деформации стоп , вторичная кривошея

б.) анатомических изменений .обусловленных наличием артрита /разницы в длине конечности при моноартикулярном варианте. /

в.вторичных деформаций непораженных смежных суставов.

При отсутствии угрожаемых деформаций назначается режим исключающий длительную фиксацию в нефизиологическом положении . При выявлении деформации необходима: 2 . Коррекция с помощью комплексов функционального лечения .построенных по принципу увеличения интенсивности по мере снижения активности воспалительного процесса.

3. Динамический контроль за динамикой функционального статуса, /осуществляется в основном в амбулаторных условиях/. Таким образом проведенное исследование выявило наиболее частые поражения .являющиеся причиной функциональной недостаточности при различных формах ювенильного артрита,, определило факторы, влиющие на степень ее выраженности, доказало возможность улучшения функционального статуса при своевременного подключения разработанных методик функционального лечения к медикаментозной терапии при всех формах ювенильного артрита.В результате проведенного исследования разработана программа мероприятий по выявлению и исправлению корригируемых на ранней стадии деформаций, которые могут являться причиной ранней пивал идизации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Основная задача функционального лечения больных ЮА - сохранение функции суставов, для этого необходимо осуществление движения, несмотря на поражение, от пассивной гимнастики выполняемой инструктором до активных самостоятельных упражнений .Активизация функционального лечения проводится по мере стихания локальных признаков воспалительного процесса / боли и выпота/.

2 При активном артрите не показана иммобилизация и полное исключение движений. Необходима щадящая безболезненная нагрузка -движения в облегченном режиме и дозированный отдых.

3.При резко выраженном болевом синдроме .значительном выпоте ,чаще при поражении суставов нижних конечностей показано назначение разгрузочного режима до купирования локальных признаков воспаления .включающего постельный режим при обязательном выполнении пассивной лечебной гимнастики или ходьбы с дополнительной опорой.

4.При полиартикулярном поражении, быстро прогрессирующем течении для сохранения возможности самостоятельного передвижения желательно использование дополнительные средства опоры / ходилки и костыли/. Назначение ходьбы с костылями требует подробного объяснения паценту и его родителям необходимости данного назначения.

5.Функциональное лечение , основу которого составляет лечение положением и различные виды лечебной гимнастики , эффективно при постоянном проведении на всех этапах , включая и амбулаторный.Оно требует активного участия пациента и его родственников. В связи с этим необходимо обучение пациентов и родителей методикам ФЛ , которые могут выполняться в домашних условиях.

6.Помимо лечебных мероприятий для сохранения функции необходимо постоянное участие ребенка в повседневной домашней работе , для детей младшего возраста регулярное использование настольных игр.

7..Для реабилитации детей страдающих ЮА помимо внедрения ФЛ на всех этапах лечения необходима орп 'и' щия полноценного образования и подключение к работе специалистов по психологической адаптации.

Рекомендуемые двигательные режимы и комплексы ЛФК .

РЕЖИМ- А/ рациональный режим для всех больных с суставной патологией/:

ношение обуви плотно фиксирующей голеностопный сустав, соблюдение

правильного функционального стереотипа, ежедневные занятия ЛФК/лежа и

сидя/ регулярные прогулки выполнение домашней работы /по возрастным

возможностям/.

РЕЖИМ- А-1 кроме выше перечисленного, включает ограничение сидения/просмотр ТВ и выполнение устных уроков лежа на животе/. Назначается при поражении тазобедренных и коленных суставов с ограничением функции разгибания,при порочных установках в этих суставах. РЕЖИМ А-2 - включает хождение с дополнительной опорой/ использование двух костылей или ходилок/.

Назначается при активных артритах суставов н/к с выраженным болевым синдромом, при сгибательных контрактурах в тазобедренных суставах, при асептическом некрозе головок бедренных костей в начальных стадиях и стадии развития.

Комплексы ФЛ построены по принципу постепенного увеличения нагрузок Комплекс 1- .Игротерапия,фиксация конечностей в физиологическом положении, изометрическая гимнастика,пассивная ЛФК /индивидуальные занятия с инструктором/, ортезирование.

Комплекс 2 .+ лечение положением с использованием манжеточного вытяжения , активная ЛФК в облегченном режиме /механотерапия , занятия в УГУЛе/,индивидуальные занятия с инструктором . КомплексЗ + групповые занятия ЛФК.

Комплекс -4 предусматривает коррекцию деформации с использованием циркулярной гипсовой повязки.

Комплекс -5 -использование хирургических методов лечения .

Выводы.

На основании клинико-функционального обследования поражений опорно-двигательного аппарата у 290 больных ювенильным артритом и проведения комплексного медикаментозного и функционального лечения , основанного на методиках консервативной ортопедии с использованием оригинальной авторской схемы функционального лечения сформулированы следующие выводы.

1. Основными причинами функциональной недостаточности опорно-дигательного аппарата при системной форме ЮРА являлись по нашим данным поражения тазобедренных суставов в 47%, шейного отдела позвоночника- в 10%, спондилопатия в 9% При полиартикулярном варианте суставной формы ЮРА - причинами ФН в 59% были поражения более 5 суставов , из них у двух третей кокситы и более чем у трети гонартриты. При олигоартикулярном варианте ЮРА и при ЮХА функциональная недостаточность была обусловлена поражением коленных суставов со стойкими сгибательными контрактурами соответственно у 88% и 81%. 2.0бнаружена взаимосвязь /корреляция по Спирмену / функциональных нарушений с длительностью заболевания /11=0,16, р= 4Х 10-4 /, и распространенностью суставного синдрома. Наиболее выраженная функциональная недостаточность наблюдалась у больных с

полиартикулярным вариантом ЮРА /критерий Крускайла-Уоллиса ,Хи квадрат = .33,41,р <10-4 /.

3. Выявлена корреляция выраженности функциональной недостаточности с активностью заболевания /11=0,16 ,р=4х 10 -4 /, числом болезненных суставов / II =0,36 , р< 10-6 /, степенью боли в суставах, являющихся причиной ФН / Л= 0,29 р<10-6/. У большинства пациентов отмечено нарастание

функциональных нарушений суставов при активизации заболевания. У 8 процентов больных при тяжелой инвалидизации и резком нарушении функции конечности подобной взаимосвязи не определялось. У этих больных деструктивные изменения / остеопороз, мышечная атрофия /, а не активность заболевания определяли тяжесть функциональных нарушений.

4.Разработана и внедрена в практику система лечения физическими методами больных ювенильным артритом , включающая следующие этапы :

- обоснование двигательного режима,

- предварительный,

- корригирующий или мобилизирующий , восстановительный,

завершающий ,включавший обучение пациентов и родственников методикам ФЛ. .

Основными методиками являлись лечебная гимнастика,лечение положением и ортезирование.

5. При выраженном болевом синдроме и выпоте в суставе выполнялся предварительный этап .включавший щадящие методики функционального лечения. К ним относились игро и трудотерапия, лечение положением и пассивная гимнастика.У функционально сохранных детей лечение проводилось с целью профилактики формирования порочных установок- предшественников контрактур и мышечной атрофии ^охранение удовлетворительного объема движений в суставах..После купирования локального воспалительного процессса, проводилась коррекция деформации ,являющейся основной причиной нарушения функции конечности. При полиартикулярном поражении и невозможности выделения ведущего поражения осуществлялась мобилизация суставов.

6.При выполнении корригирующего этапа использовалась разработанная и внедренная к клиническую практику методика консервативного лечения фиксированных сги(?ательных контрактур тазобедренных и коленных суставов

с использованием циркулярной гипсовой повязки. Эффективность методики в проведенном исследовании от 85-91%

7. Проведение функционального лечения инвалидизированным больным / ФН-3,4/ степени, при наличие активного воспалительного процесса, ограничивалось щадящими методиками. По мере их купирования , при моно-олигоартикулярных поражениях проводилось корригирующее лечение, направленное на устранение или уменьшение деформации, являющейся причиной ФН. При полиартикулярном поражении основной задачей функционального лечения являлось сохранение возможности

самостоятельного передвижения и частичного самообслуживания /для больных сФН-3 /, или перевод в вертикальное положение /для больных с ФН-4/. Для решения этой задачи кроме ЛФК и лечения положением широко использовалось ортезирование. Функциональное лечение больных с ФН-3,4 ст было длительным и требовало повторных госпитализаций для проведения отдельных его этапов.

8.. Выявлено,что при одновременном проведении основного медикаментозного и дополнительного функционального лечения ,при давности поражения менее двух лет удавалось у достоверно большего процента больных улучшить функциональный статус опорно-двигательной системы. При одновременном проведении медикаментозного и функционального лечения степень выраженности функциональной недостаточности была снижена у 57% инвалидизированных пациентов, при его подключении к ранее проводимому лечению у 34 % ( р= 0,04). В процессе медикаментозного и функционального лечения 290 больных ювенильным артритом отмечено достоверное снижение выраженности ФН с 2,65-+ 0,81 до 1,84+- 0,89 (р<10-5 ), уменьшение процента инвалидизированных больных на 20 /р=0,005/ увеличение числа функционально сохранных детей более чем в 2 раза /р=0,0005/. 9. Предложена шкала функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата с определением степени ее выраженности.

1 - Функциональная сохранность при наличии нормальной или уменьшенной амплитуры движения, при условии полного сохранения сомообслуживания.

2-, умеренная ФН , позволяющая больному находится на режиме, близком к обычному , в частности посещать школу .

3 - выраженная - -жизнь ребенка ограничена нахождением дома ./ипвалидизация /

4 - тяжелая - лежачий больной. Динамика ФН в процессе лечения может быть использована в качестве одного из критериев эффективности лечения.

10. Для предотвращения развития тяжелых форм двигательных нарушений разработан алгоритм мероприятий по своевременному выявлению, деформаций на стадиях порочных установок , их коррекции при использовании различных комплексов ФЛ и контролю за сохранением достигнутого результата .

11.Несмотря на проведение комплексного лечения ограничение жизнедеятельности ,в частности передвижения сохранялось у 78% больных ЮРА /полиартикулярный вариант /, среди этой же группы социальные ограничения отмечены у 40% , в том числе у 46 % больных - ограничения в получении образования. Около трети обследованных больных, чаще в подростковом возрасте имели психологические проблемы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Иммунодиагностика ревматоидного артрита -//Сб. ЦИТО .1981, выпуск 24 ,117-127(соавт. Григорьева М.П. Космиади Г.А)

2. Отдаленные результаты оперативного лечения детей по поводу ревматоидного артрита .//Мат . X Европейского симпозиума ревматологов . Москва 1983. стр 83. (соавт. В.Д.Дедова ).

3.Комплексная методика обследования больных с хроническими заболеваниями суставов .//Сб ЦИТО 1985 ,29,113-117.(соавт. М.П. Григорьева ,А.А. Беляева,А.А.Петраков).

4,Отдаленные результаты оперативного лечения детей с ревматоидным артритом. //Ревматология ,1984,4,35-38. (соавт. В.Д. Дедова). 5.Ортопедическая реабилитация детей с ЮРА.//Мат Всесоюз.конф. 1989.Ростов-на Дону. 8-10.

6.Химическая синовэктомия в комплексной терапии хронического ювенилыюго артрита.//Сб. Хирургические способы лечения заболеваний и последствий травм крупных суставов. Саратов.1990. 27-30. (соавт. С.М. Мирзоева.)

7.Ангиография в диагностике хронических моноартритов крупных суставов у детей.//Ревматология .1988.29-33.(соавт A.A. Беляеева.)

8.0пределение сроков консервативной коррекции сгибательных контрактур коленного сустава у детей с хроническими заболеваниями суставов. //Детская ревматология -1995-1-17-22.(соавт Г.Р. Мовсисян ,А.В. Столярова ,А.В. Шайков).

9.Реабилитационная терапия терапия в комплексном лечении ЮРА .//Детская ревматология .1995-1-13-17.

10.Оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата у детей с хроническими воспалительными заболеваниями суставов .//Детская ревматология .1996. -3- 23-25.

11 .Функциональное лечение детей с ювенильным ревматоидным артритом с доминирующим поражением тазобедренных суставов. //Детская ревматология -1996-4-16-19.

12.Принципы реабилитационного лечения детей с хроническими воспалительнгыми заболеваниями суставов . //Труды научного конгресса по проблемам социальной .медицинской и психолого-педагогической реабилитации инвалидов. Тюмень .1996- 116-118.

13.0ртезирование в комплексном функциональном лечении больных ювенильным ревматоидным артритом. //Клиническая ревматология -1996-2-24-26.( соавт.А.В. Шайков,Н.Н. Кузьмина ,Г.М. Руденский ).

14.Поражение шейного отдела у больных с ювенильным хроническим артритом.//Детская ревматология -1996-2-18-20.( Г.Р. Мовсисян, Е.С. Федоров )■

15.Консервативная коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ювенильным ревматоидным артритом.// Детская ревматология .-1997-1 26-31.( соавт.А.В Столярова, A.B. Шайков,О.В.Бородачева).

16.Функциональное лечение спондилопатии у детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита.//Детская ревматология .-1997- 4- 37-41. (соавт. О.В. Илларионова ,А.В. Смирнов).

17.Поражение шейного отдела позвоночника у больных ЮРА. //Труды 10 научно-практ. конф. ортопедов и травматологов г.Москвы. 1997- 26-28.

18.Консервативная коррекция деформаций коленного сустава у детей с хроническими воспалительными заболеваниями.// Труды 3 -науч-практ-конф. -Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной системы. М.1997. -26-27. (соавт О.В. Бородачева).

19.Результаты диспансерного наблюдения больных ювенильным ревматоидным артритом. //Тезисы докладов Съезда педиатров .М.1998- 47.( соавт. И.Е. Шахбазян,О.В. Улыбина ,0.С. Разводовская ,Л.И. Котова).

20.Качество жизни детей с системной формой ЮРА .// Мат. Юбилейной сесси ин-та Ревматологии РАМН. МЛ 998 -41.

21 .Хирургическая коррекция контрактур тазобедренных и коленных суставов в реабилитации детей с ювенильным хроническим артритом //Мат. Всероссийской конф. травматологов и ортопедов по проблемам поражений и заболеваний тазобедренного сустава. М.1998 -15-16. (соавт.В.А. Моргун ,Д.Е.Зубков)

22. Реабилитационное лечение детей .страдающих ювенильным хроническим артритом. //Труды конф. поев. 10- летию Московского реабилитационного центра .М. 1999-213.

23.Реабилитационная терапия в комплексном лечении больных ювенильным ревматоидным артритом. //Педиатрия 1999-4-19-21( соавт. О.В. Бородачева .О.Н.Илларионова).

24.Реабилитация больных ювенильным артритом //Мат . У1 Российского национального конгресса " Человек и его здоровье . "27-30 ноября 2001 Санкт-Петербург-113-114.

25.Социальные ограничения больных ювенильным артритом . //Мат. У1 Российского национального конгресса "Человек и его здоровье" 2001 Санкт-Петербург .291.

26.Реабилитационная тактика ведения больных ювенильным ревматоидным артритом с синовитом тазобедренных суставов .//Науч.-практ . ревматология 2,2001,54-57//( соавт. О.В. Бородачева).

27.Functional status of JCA patients with lesions of the cervical spine // Third Workshop Of Physiotherapy in JCA// Garmisch -Partenkirchen 1996-Tes-10.

28.The Functional Disability in patiens with diffetent types of Juvenile Rheumatoid Arthritis .//5 European conference on pediatric rheumatology. Garmisch-Partenkirchen. 1997. Tes - 17 /

29.The Russian version of the Childhood Health Assesement Guestionnairc ( CHAO) and Child Health Guestinnaire ( С HO)/ // Clin Exp Rheumatol.2001 :19/Supp 23 ;5131-5135.( I Nikishina , N .Huperto.N Kuzmina, О lllarionova, S Salugina,M Kaleda, О Borodacheva)

30.Реабилитация детей с ювенильным хроническим артритом. //Кинофильм производство кино-фото отдела РАМН - научн коне, совместно с H.H. Кузьминой.

Участок множительной техники РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Заказ 76 Тираж 100 экз.