Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинические особенности течения артритов у детей с признаками дисплазии соединительной ткани

российская академия медицинских наук

ордена ленина и ордена трудового красного знамени научно-исследовательский институт педиатрии

—ргб m

! i Uni iojJ

На правах рукописи

ФОМИНА Лариса Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ С ПРИЗНАКАМИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

. доктор медицинских наук, профессор А. А. Яковлева,

доктор медицинских наук, профессор Ю. Г. Алексеевских

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. Е. Шахбазян, кандидат медицинских наук Н. И. Мелихова

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится « » А-^-^^л^'ЮЭЗ г. в часов на заседании специалнзированнйго совета К 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии Российской АМН.

Автореферат разослан « ^ » О-*-*--"Су^ьУ % 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

О. П. Фомина

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Соединительная ткань в качестве шогофункидональной составной части всех органов и систем организма обеспечивает его гомеостаз. Нарушение соединительной ткани как единой физиологической системы приводит к функциональным и структурным изменениям в местах её локализации и организма в целом. Они могут быть врожденными и наследственными, проявляясь клиническими симптомами со стороны отдельных органов и систем. С большим постоянством стигмы дизэмбриогенеза выявляются в опорно-двигательном аппарате, соединительная ткань в котором составляет его основу. Они весьма характерны для наследственных болезней соединительной ткани, сопровождающихся дефектом её волокнистых структур, таких как синдромы Марфана, Элерса-Данлоса (СЭД) и гипермобильности суставов. Последний рассматривается как легкая степень двух первых (Р.Грехем, 1992).

Наследственные и врожденные дисплазии существенным образом отражаются на характере и течении приобретенных заболеваний. Это установлено при патологии почек (М.С.Игнатова и со-авт., 1987; А.И.Клембовский, 1989) и при целом ряд? соматических болезней (О.К.Ботвиньев, 1985). Изучение приобретенных заболеваний суставов, в частности артритов, наслаивающихся на неполноценную врожденнуэ или наследственную основу, почти не проводилось. Клинические особенности артритов на фоне дисплазии соединительной ткани освещены в единичных работах ■ (Б.Скерлене, 1985; Т.Милковска-Диматрова и соавт., 1987). А мекду тем, исходная недостаточность, особенно волокнистых структур соединительной ткани, осуществляющих опорную функцию локомоторной системы, не может не отразиться на клиниче-

- г г-

ских проявлениях воспалительных и других болезней суставов. Их своеобразие может определяться состоянием повышенной подвижности суставов, легкой ранимостью и перерастяжением пери-артикулярных тканей, нарушением кооперативного взаимодействия клеточных и неклеточных структур, свойственных синдромам гипермобильности, Элерса-Данлоса и Марфана. ,

Кроме того, стертые формы наследственных заболеваний соединительной ткали и скелетных дасплазий, оставаясь малоизученными, представляют определенные трудности в дифференциальной диагностике с приобретенными болезнями суставов и некоторыми ревматическими заболеваниями. Это приводит к серьезным просчетам в их терапии и определяет актуальность проведения данного

исследования. »

Цель работы: изучить особенности клинического течения различных артритов у детей, имеющих признаки дасплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и степень выраженности дасплазии соединительной ткани у детей, больных различными нозологическими формами артритов.

2. Сопоставить клинические симптомы поражения опорно-двигательного аппарата при отдельных артритах с различной . степенью дасплазии соединительной ткани.

3. Провести сравнительный анализ данных, лабораторных исследований у наблюдавшихся больных в зависимости от степени дасплазии.

4. Провести сравнительную оценку морфологической картины синовиальной оболочки и кожи у больных артритами с различной степенью выраженности дасплазии соединительной ткани. . .

Научная новизна. Впервые осуществлено комплексное клинико-морфологическое и рентгенологическое исследование суставного синдрома у детей, больных различными нозологическими формами артритов и некоторыми другими (невоспалитвльными) болезнями суставов, при наличии у них признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Оценка последних полуколичественным методом, позволила установить ту или иную степень ДСТ у всех обследованных больных. Определены связанные с этим, не описанные ранее, особенности суставного синдрома при артритах. Это - перерастяяение капсулы суставов экссудатом; более частое поражение наиболее нагружаемых суставов нинних конечностей; образование бурситов; рэцидивирование выпота в суставной полости; менее выраженные функциональные нарушения суставов.

По числу признаков неполноценности соединительной ткани и йо степени их выраженности (с убыванием) изученные формы артритов распределяются следующим образом: ювенильный хронический артрит (ЮХА), реактивный артрит (РеА), болезнь Бехтерева (ЕБ), псоряатическая артропатия (ПА), ревматоидный артрит (РА).

Установлено, что.воспалительные изменения в суставах у больных РА и другими более или менее четко очерченными нозологическими формат'(ЕБ, ПА, РеА иерсшшозной этиологии) находились в соответствии с фазой и общей и местной активностью процесса. Они в меньшей мере определялись степенью ДСТ, являвшейся как бы фоновым состоянием.

У больных ЮХА, некоторыми РеА, имевших выраженную степень дисплазии, клинические проявления суставного синдрома во '.йогом определялись слабостью суставных тканей, гипермобильностью суставов - они доминировали. А само воспаление, нередко в

одном или немногих суставах, не выступало на первый план, что, возможно, связано с меньшей остротой клинических проявлений и отсутствием генерализации процесса. У 33% из этой группы больных можно предполагать микротравматическую природу суставного процесса, возникающего вследствие физической перегрузки неполноценных суставных тканей. Кратковременную, иногда неоднократную реакцию со стороны суставов у этих больных, следует рассматривать как проявление гипермобильного синдрома-или СЭД.

Общими морфологическими особенностями синовитов у детей, больных РА, ЮХА а РеА с выраженными признаками ДСТ (при сохранении признаков, свойственных только РА) являлись: преобладание экссудативной воспалительной реакции, особенно для больных . с РеА; высокий процент содержания макрофагов и тучных клеток и более низкий - плазмоцитов; более быстрое развитие грануляционной ткани с исходом в фиброз и склероз. В кожном лоскуте при исследовании с помощью светового микроскопа выявлены дис-пластические изменения.

Практическая ценность. Полученные результаты существенным образом расширяют клинико-лабораторную характеристику различных нозологических форм артритов при наличии у больных признаков дисплазии соединительной ткани. Выявленные у них клинические особенности суставного синдрома диктуют необходимость проведения соответствующих дополнительных лечебных мер.

Выделена группа детей из числа больных ЮХА и РеА, у которых можно предполагать "микротравматический" характер суставного процесса, связанный с ДСТ. Это является основанием для более тщательного проведения дифференциальной диагностики артритов и построения у этой категории больных рациональной (б плане ограничения медикаментозных средств) терапии.

Показана необходимость обследования детей на гипермо-билыюсть суставов и других стигм дизэмбриогенеза при артритах, артралгиях и других жалобах на опорно-двигательный аппарат.

Результаты исследования внедрены в кардиологическом (с артрологической группой) отделении НИИ педиатрии РАМН и рекомендуются для использования в поликлинике и других профильных отделениях детских лечебных учреждений.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуядены на заседании кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей (1993 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего7 отечественных и/¿'¡."работ зарубежных авторов. Работа изложена на /£<■'* страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками,фотографиями.

СОДЕРНАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и метолн исследования. В соответствии с поставленными задачами проведено комплексное обследоь ле 204 детей, из них 72 ребенка с РА, 60 - с РоА, 27 - с ЮХА, 12 -сПА, 11-сББ, 10 - с артралгиями, 6 - с синдромом Рейтера (СР) и 6 - с кистой Бейкера.

У больных с помощью специальной стандартной карты изучены по анамнезу факторы риска, определена степень ДСТ, описана клиническая картина с акцентом на суставные проявления. Средняя продолжительность катамнестического наблюдения за развитием суставного синдрома составила 7,3^0,68 лет.

Рентгенологическое исследование проводилось по стан-

дартноглу методу с рентгенографией пораженных и симметричных с ниш суставов, как дополнительный использовался метод артро-графии с применением двойного контрастирования. Рентгенолога-чески обследовалась вся группа больных, для детального анализа было отобрано 59 больных.

Клинические, биохимические и иммунологические анализы крови проводилась общепринятыми методами. Из специальных методов лабораторного исследования использован анализ синовиальной жидкости, полученный при пункции суставов с определением абсолютного количества клеточных элементов в I мкл (цитоз) и его клеточного состава.

Ткань синовиальной оболочки для морфологического анализа получали^ при проведении артроскопии коленного сустава. С помощью полуколичественного метода в баллах (от 0 до 3) проводили оценку 33 морфологических признаков. Кожный биоптат с верхней трети плеча, полученный путем эксцизии, исследовался при помощи световой микроскопии.

Для определения степени дасплазии соединительной ткани били использованы критерии диагностики, предложенные Т.Милков-ской-Димитровой и соавт. (1982). Они включали в себя главные (плоскостопие, расширение венозной сети на коке, готическое нёбо, гипермобильность суставов, патология зрения, деформация, грудной клетки и позвоночника, увеличенная растяжимость или дряблость кожи) и второстепенные (аномалии ушных раковин, преходящие суставные боли, птеригодактилия, аномалии зубов, подвывихи суставов) признаки. ДСТ 1-ой (легкой) степени диагностировали при наличии 2-х главных признаков, 2-ой (средней) степени - 3 главных и 2-3 второстепенных, более выраженную, ДСТ 3-ей степени - при наличии 5 главных и 3-4 второстепенных •

признаков.

При определении степени гипермобильности суставов использованы диагностические критерии, предложенные р.Ве1еЫ;оп и Р.Ногап (1969).

Больные различными формами артритов в основном сопоставимы по возрасту и длительности болезни, исключение составили дети, больные РеА, включая СР, у которых длительность заболевания в среднем была менее I года.

Клинические и лабораторные данные обработаны методом математической статистики с использованием критерия Стьюдента и коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных исследований установлено следующее. Из 204 обследованных больных у всех выявлены те или иные признаки неполноценности соединительной ткани - стигмы даз-эмбриогенеза. У 194 из них их число превышало верхнюю границу условной нормы. В табл. I представлена частота (в %) встречаемости признаков ДСТ у детей, больных РА, ЮХА и РеА - основными клиническими формами изученных артритов.

У всех детей имелась повышенная подвижность суставов: у 21% легкой степени, у 79$ - выраженной.' При последней установлен гипермобильный синдром у 30 больных и у 31 - синдром Элер-са-Данлоса. Синдром Марфана среда наблюдавшихся больных нами, не диагностирован.

Распределение отдельных нозологических форм артритов по степени ДСТ представлено на рис. I. Обращает на себя внимание большая выраженность ДСТ у больных с недостаточно четко очерченными нозологическими формами (ЮХА), а такте с формами, в развитии которых немаловажное значение имеют генетические

Таблица I

Основные признаки неполноценности соединительной ткани у больных РА, ЮХА и РеА (в %)

Признак | РА | ЮХА } РеА

I ! 2 | 3 | "

«

к о

со • «

Я я

н к о

>>а

ч

а> «

о

Сухая 25 30 13

Морщинистость 35 74 70

Ливодо 10 19 18

Повышенная растяжимость 48 70 68

Бледность кожи 31 41 12

Рубчики по типу "папиросной" бумаги 14 37' 30

Поперечная исчерченность стоп 10 22 28

Поперечная исчерченность живота 21 30 15

"Натоптыш" 6 44 18

йигментные пятна 14 15 18

Гемангиомы 0 4 7

Наличие птеригай между пальцами 8 30 13

Синдром Рейно 12 0 22

Расширенная венозная сеть на коже 39 . 44 38

Легкое возникновение гематом, 42 52 42

склонность к кровотечениям из носа

Гипермобильность суставов:

легкой степени 35 22 7

выраженная гипермобильность 65 78 93

Плоскостопие 54 56 53

Грыжи . 2 II ■6

Умение делать "шпагат" 14 19 27

С-м "языка" . 12 .19 23

Подвывихи суставов 33 41 37

Деформация грудной клетки: II

воронкообразная 4 3

небольшое вдавление 29 59 38

килевидная 6 4 7

Нарушения осанки:

сколиоз 17 33 42

кифоз 6 22 10

Продолжение таблицы I

I ь ! о ! ! 3 1 4

Астеническое телосложение 12 26 20

<э НаНих увЗ-Еиз 23 33 23

Искривление голоней 27 15 10

Асимметрия конечностей 10 15 12

Изменения со стороны глаз: миопия и дальнозоркость эпикант гппортелоризи эшкаггг п гппертслоглзм Голубые склеры я Изменения носа: о спрокоо перзносьо 2 искривление носопгЛ порегородаз ° Измененная форма челкстей .. 'Я Израненная фор;.а угшпс раковин

Е" - Изменения со морони зубоз (не. правильный рос?, зубная даастека)

^ Епсоеоэ пёбо

§ ■ Кзогпута'з гагшщгг '

о Неполная сзндшяагая П и И пальцев стопа

"СгндалотЕггая" г,оль

ШЮрТЗЛОрЗЗМ' СОС1Г.ОЗ

Способность хрустоть еэльцегп .

фактора (ЕВ). Форгла со'о наслодстБенпой предрасположенностью (РА) ила о уетаповлэвЕНм этиологачоскаи фактором (СР) зеня-гйшт поолодзоо.Ьзсто. .

Стстптой спнлпоч. Анализ клинической картины артритов проведен в сопостаалоют со стопоньи ДСТ. В результате иссле-допанза бшп кшвленн характерные клинические особенности суставного стшдрсгл, связанные с нополнсцзгшостьа собдини- |

10 II' 13

4 4 0

35 41 40

27 19 22

39 19 30

14 II 8

21 22 17

8 8 ■ 7

62 52 55

54 70 62

46 63 67

33 37 27

62 44 42

60 67 77

48 4Г 45

31 44 52

8С

7С

60 50

40

30

20

10

£

[-2 3

£

2 3

2 3

0

1

РА РА.

суставная суставно-форма висцеральная Форш

■ЕХА

РеА

'ПА

1 - легкая степень ДОТ;

2 - умеренная степень ДСТ;

3 - выраженная степень ДСТ.

'ББ

СР

Рис. I. Распределение детей, больных различными нозологическими формами артритов, по степени дасплазии соединительной ткани.

тельной ткани. Они определялись при всех нозологических формах, в основном у детей с выраженной степенью ДСТ и отсутствовали при её слабой степени.

Таблица 2

Соотношение поражения суставов верхних и нижних конечностей 'у больных РА (суставная форма), ЮХА и РеА с различной степенью ДСТ

Кол- ; Степень дасплазии

во |-1-1-

пора- ¡1 } П j Ш

женных i-1-1-j-1-1-i-1-1-

суета- j верх-;ниж-;с оотно-jверх-;ник-;соотно-}верх-i ник-j соотно-вов при:¡няя 'няя ¡тение ¡няя -няя ¡шение ¡няя "няя ¡шение ¡конечность; ¡конечностВ| |конечность|

РА 20 26 1:1,2 ЗВ 47 1:1,3 16 24 1:1,5

ЮХА 0 3 2 13 1:6,5 II 29 1:2,6

РеА 0 3 8 24 1:3 9 51 1:5,5

Из приведенных в табл. 2 данных видно, что у детей с выраженной степенью ДСТ чаще отмечалось поранение суставов нижних конечностей в сравнении со 2-ой п 1-ой ст. ДСТ, исключение составили больнш с ША, это можно объяснить преобладанием полиартратического варианта течения болезни в этой ¿уппе.

Как следует из табл. 3, чада асимметричное поражение суставов как верхних» так а нижних конечностей встречалось у детей с выраженной дйсплазией соединительной ткани, больных РеА, реже - у большее РА.

В результате нашего исследования было выявлено, что у, детей с выраженной степенью ДСТ преобладал экссудативный компонент воспаления в суставах. Так, например, у больных ЮХА с 3-ей ст. ДСТ экссудативный компонент выявлен у 65$ больных, а со 2-ой ст. ДСТ - лишь у 11%.

Таблица 3

Асимметричность поражения суставов верхних и нижних конечностей у больных РА (суставная форда), ЮХА и РеА с различной степенью ДСТ

Количество асимметрично пораженных суставов и соотношение их к общему числу пораженных* суставов при:

Степень дисплаэии

{ верх* ниж-; няя | няя ,конеч;конеч-•{ностьрость г !_

верхняя конечность

Т

Ш-

ниж- ■ няя конечность

верхняя конечность

} ниж-[ няя } конеч-| ность !

РА 3/20 7/26 • 2/36 6/47 1/16 '8/24

Соотношение 1:6,5 1:3,7 1:18 1:8 1:16 1:3 •

ЮХА 0 . 0 1/2 6/13 З/П 8/29

Соотношение 0 0 1:2 1:2,2 1:3,6 1:3,6

РеА 0 3 5/8 15/24 5/9 29/51

Соотношение 0 0 1:1,6 1:1,6 1:1,8 1:1,8

У детей, больных ЮХА и РаА с выраженной степенью ДСТ (табл. 4), в половине случаев отсутствовала функциональные нарушения суставов, а у больных РА - в 41% случаев. Надо полагать, что повышенная растяжимость связочного аппарата но способствовала развитии сгабательных контрактур. Наличие бурситов было характерно лишь дяя дотай оо 2-о2 и 3-ей степенью

дет. , ~ . " /.;

При катамнеотичаском наблюдении детей, больных различными нозологичеокша формами артритов, было выявлено, что реца-давированао суставного процесса в течение первого полугодия отмечено у 25& детей с .1-ой ст. ДСТ, у - со 2-ой и у 1455 -с 3-ей ст. ДСТ.

Неким образом, к особенностям суставного синдрома у детей, больных различала нозодогачосюша формами артритов с

Таблица 4

Степень функциональных нарушений суставов а наличие бурситов у больных РА (суставная форма), ЮХА и РеА с различной степенью ДСТ

Г

Сте- ; пень | функ- !

РА

ЮХА

РеА

цао-

Степень дисплазии

Г

наль- I -г ных { 1 нару- { п=Х венай ;

Т-Г"-Г

Ш ! I ! П ! Ш

п=17 | а=2 | п=21 | а=37

_ !_? !

0

1

2

Наличие бурситов

О 1/4 7/41 0 1/11 9/53 О 6/29 18/49 6/54 19/79 10/59 1/100 8/89 8/47 2/100 15/71 18/49 5/45 4/17 О ООО 0 01/2

7/29 2/12

5/29

4/13

Примечание: в часлитело - абсолютные числа; в знаменателе - 'проценты.

выраженной степенью ДСТ, отнесены: перорастянение суставной суът экссудатом с локалазсцлеЗ в разлачтп суставах; образо-згалао одлгачтгх плп шгсгэсшзпннх бурспгоз, главным образом в областа лупззаготсгнтас а голсзоотоппых суставов, а тагоиз подко-лсшшх пзст; тастоо рэцадшзярсзопло суставного знпота; более частое поразсзао пплболеэ гагрггзегшх суставов езеяих конечно-' стой; ганьсая салопность к форг.нфстая2Э ноптршяур я функциональных суегташах паругеняЗ.

Продотззлгхт особцЗ пятеро с груша аз 18 больных, снделся-пал пкп аз тасла с дзагпостароаептглт ракво РеА а ЮХА. Анализ гочепзя вртрзта» дашшз ямслеза у отах датеЯ дат основание предполагать пе2й£эгпзоняуэ природу сустагяого щгоцэсса, а

скорее всего микротравматическую, связанную с физической перегрузкой сустава.

Выявленная у этих детей реакция со стороны суставов внешне напоминала РеА или ЮХА в период очередного обострения. Дети жаловались на боль в пораженном суставе, который выглядел припухшим, был теплым на ощупь, имел ограниченную функцию в связи с болезненностью при движении. Процесс у всех больных локализовался в наиболее нагружаемых суставах нижних конечностей -коленных,- голеностопных и тазобедренных и преимущественно с одной стороны. Описанные изменения не сопровождались повышением температуры тела, не имели хронологической связи с острыми респираторными и другими заболеваниями. Нередко имелось указание на повышенную физическую нагрузку (бег, прыжки, ходьба на большое расстояние, ползание на коленях к прочее). Изменения в суставах держались от нескольких часов до .10 суток и проходили бесследно, но периодически у некоторых больных рецидивировали, появляясь в прежнем или в других суставах. В подобных случаях процесс расценивался уже не как реактивный артрит, а как ЮХА с рецидивирующим течением. Данные лабораторного и рентгеноло- • гичео^ого исследования обычно не показывали отклонения от нормы, синовиальная жидкость у обследованных больных была слабо ■ • воспалительного характера.

Как видно из приведённого описания, у ряда детей с предполагавшимся диагнозом РеА и ЮХА имелась кратковременная, иногда неоднократная реакция со стороны суставов, которую следует рассматривать как проявление пшермобильного синдрома и СЭД. Вследствие ыикротравматизации неполноценных суставных тканей возможно возникновение быстр- преходящего ирратативного

воспаления типа посттравматического, не оставляющего последи-

впй, даже при неоднократном рецидивировании. П.Я.Ыульдияров и ооавт. (1991) в морфологическом исследовании показали, что при функциональных перегрузках в синовиальных тканях может наблюдаться разрыхление базальных мембран, расширение щелей на стыках между эндотелиалъныма клетками, набухание митохондрий, расширение цистерн гранулированной эндошгазматической сети, везикуляция и васкуляризация комплекса Гольджи, т.е. целый комплекс преходящих изменений на грани физиологических и патологических. Подобные отклонения у больных с неполноценностью тканей и сосудов могут вести, как мы полагаем, к появлению описанных суставных явлений, носящих кратковременный характер. Возможность подобного рода реакции суставов, отличающейся по своей сути от постинфекционных реактивных и хронических артритов, имеет большое практическое значение, поскольку в отличие от последних не требует применения медикаментозного или какого-либо лечения, кроме ограничения физической нагрузки.

В новой классификации ревматических заболеваний или болезней суставов описанная выше суставная реакция должна найти отражение выделением из рубрики ЮХА и РеА в самостоятельную с возможным определением как "микротравматический артрит" на фоне гипермобильного синдрома и друтах наследственных болезней соединительной ткани. Этот вопрос требует дальнейшей доработки и дополнительного обсуждения специалистами различного профиля - клиницистами и теоретиками.

Следует остановиться также на наиболее характерных стигмах дизэмбриогенеза, выявленных у наших больных, и их фенотипах. Так, у больных суставной формой РА наиболее часто встречались следующие (по убывающей) признаки: гапермобаль-ность суставов, измененная форма ушных раковин, неполная

синдактилия 2 и 3 пальцев стопы, "сандалэвидаая щель", гииер-телоризм глаз. При суставно-висцеральной форме на первом месте был гипертелоризм глаз, затем высокое нёбо, расширенная венозная сеть, изменения со стороны зубов, склонность к кровотечениям. При ЮХА. и РеА фенотип был схожим, преобладали признаки, характерные для СЭД: гипермобильность суставов, морщинистость и повышенная растяжимость коки, высокое нёбо, плоскостопие, тапер-телоризм глаз.

Внесуставные проявления у наблюдавшихся больных были обусловлены как основным заболеванием - артритом, так и патологией соединительной ткани. Они были выявлены у 109 больных из 204 обследованных. При РА екстраартикулярныэ проявления били-связаны с самим артритом и в меньшей степени зависели от степени ДОТ. При'других артритах, особенно при КМ,' РеА п ЕБ, вне-суставные проявления определялись главным образом нополнсцек- ' ностью соединительной ткана. Так, нащшор, пролапс митрального клапана у детей, больных ША, с щрагзшшзд; щизпак^за ДОТ был зафиксирован в 12% случаэв, а в апалойгчао" группе дотёй, больных РА, почти в 2 .раза раке (у 42J3). Kpotio того, прл ультразвуковом сбслодозыгли датей о щрагешой cíüEcnbsi JJCT . чаце была выявлены аномалии со' сторона пота:: в шдэ скиюеш». неполного удвоения чавэчно-дохалочпой систсл!,, с tasao hueseo-, ння со стороны желчного пузыря в виде перегибов и-'дефоркщай, а патология органа зрения (маоик, дальнозоркость) в втей группе больных была отмочена в 2Щ> случаев, в'-сравзеква с % у детей о 1-ой степенью ДСТ.

Ладные лабораторного' обслоясзйэтя нагих больных с учотда степени ДСТ оказалась мало информативна. КшЕческай анализ крови, биохимические тосту отражали состояние активности.

артрита при есох его формах и не отличались при дисплазии I, 2 и 3 степени. Уровень иммунных глобулинов основных классов крови также находился в соответствии с нозологической формой и. ее активностью. Однако у детей, больных 10ХА, концентрация. 1еА при выраженной степени ДСТ была достоверно ниже, чем у детей со 2-ой степенью ДСТ. Концентрация ХвМ также имела тенденцию к более низким показателя.! у детей с 3-сй степенью ДСТ, в сравнении со 2-ой. Содержание в крови Гев при различной степени ДСТ было примерно одинаковым.

Исследование синовиальной жидкоста у детей,чбольных различными нозологическими формами артрита, достоверных различий при I, 2 и 3 степенях ДСТ не выявило, хотя тлелась явная тенденция к более низким показателям цатоза синовиальной жидкости у детей с выраженной степенью ДСТ, больных ЮХА, РеЛ и суставной формой РА в сравнении с 1-ой и 2-ой степенями ДСТ.

Данные рентгенографического исследования суставов рассмотрены нами при отдельных формах и суммарно в сопоставлении со степенью ДСТ. Выявлено, что при РА у детей с 1-ой степенью ДСТ остеопороз отмечен в 100$ случаев, а при 3-ей степени - лишь в 43$?. У детей, больных ЮХА'с Еыраг.енной степенью ДСТ, чаще отмечались рентгенологические признаки, связанные с перерастяке-нием суставной сумки. Кроме того, в отличив от РА, при ЮХА остеопороз у детей с 3-ей степенью ДСТ встречался чаще, чем у детей со 2-ой степенью.

Морфологическое изучение биоптатов синовиальной оболочки, полученной из коленного сустава во время артроскопии (под визуальным контролем) проведено у 35 наших больных: у II - с РА, у 15 - с РеА, у 10 - с ЮХА. С диагностической целью биоптат синовии исследован еще у 14 детей, больных ПА и ББ, но в

настоящий анализ эти данные не включены из-за малого числа наблюдений. При рассмотрении гистологической картины биоптатов синовиальной оболочки больных РА со 2-ой и 3-ей степенью ДСТ проведены сопоставления с 22 больными контрольной группы без выраженной дисплазии. Данные исследования при ЮХА и РеА сопоставлены с таковыми при РА, так как не удалось подобрать соответствующую контрольную группу.

При сравнении морфологической картйны синовиальной оболочки у больных РА, РеА и ЮХА, имевших признаки ДСТ, и у больных контрольной'группы было выявлено, что во всех трех группах (при сохранении признаков, свойственных только РА) имелся высокий процент содержания макрофагов и тучных клеток и более низкий - илазмоцитов. Было типично быстрое развитие грануляционной ткани с исходом в фиброз и склероз. Для больных с выраженной степенью ДСТ была характерна экссудативная фаза воспаления, особенно для больных РеА, за счет отека и мукоидного набухания. Б отличие от макрофагов, повышенное количество других иммунокомпетентных клеток зафиксировано только при РА, а у больных ЮХА оно было явно снижено. Это указывает на очевид-' ные различия в кооперативных клеточных взаимоотношениях ггт указанных артритах.

При исследовании кожного лоскута выявлены следующие изменения у детей с выраженной степенью ДСТ вне 'зависимости от Форш артрита: умеренная атрофия поверхностного эпителия с нарушением структуры послойного строения в эпидермисе, мелкоочаговый склероз в базальных слоях эпидермиса; в дерме - отек в субэпителиальных отделах и склеротические диффузные изменения; со стороны сосудов мшфоциркулдции - гетерогенные изменения, носящие характер продуктивных васкулитов.

Ванным вопросом для обсуждения является наследственная обусловленность изученных артритов. Значение генетических факторов при ДСТ не вызывает сомнений. Об этом свидетельствует.семейная агрегация, показанная многими исследователями, а также и нашей работой при синдромах Элерса-Данлоса и гипермобильном синдроме. Так, например, у родственников детей с СЭД, больных различными нозологическими формами артритов, выраженная гипермобильность суставов была отмечена у 80%, заболевания суставов - у 47%, остеохондроз позвоночника - у 40%, варикозное расширение вен - у 28%, плоскостопие - у 25$.

С другой стороны, РА считается мультифакторизльным заболеванием (с наследственной предрасположенностью), о чем говорят полученные различными авторали данные генеалогического анамнеза и другие фанты. Сведения о семейной агрегации обследованных наш больных не противоречат этой концепции. Считается доказанной, генетическая обусловленность ББ, что подтверждается и материалами нашего исследования - обнаружение носительства НЪА -В-27 у 90$ обследованных. Обсуждается участие этой системы цри синдроме Рейтера и некоторых других реактивных артритах, связанных, с кишечной и урогенитальной.флорой.

Таким образом, наследственная основа ДСТ и многих артритов доказана и/или возможна. Но в какой связи между собой находятся эти болезни - требуется-дальнейшее выяснение.

Известное предположение можно сделать в отношении ЮХА. У части больных из этой гетерогенной группы в основе развития артрита лежит, как можно думать, наследственно обусловленное заболевание соединительной ткани с нарушением его волокнистых структур и клеточных кооперативных взаимоотношений. Как следствие этого развиваются, с одной стороны, затяжные, вялотеку-

щие артриты с признаками перерастякения суставных сумок на фоне выраженных стигм дизэмбриогенеза и гипермобильности суставов. В связи со слабой иммунологической защитой возбудителем может выступать любая, в том числе условно патогенная флора. С другой стороны, могут развиваться асептические кратковременные реакции вследствие циркуляторных нарушений как проявление ДСТ. Дальнейшие клинико-лабораториые исследования, в том числе и поиски генетических маркеров, помогут'в разрешении этого сложного вопроса.

Б нашем исследовании представлены также больные с ББ, ПА, СР. Несмотря на малочисленность групп, у детей, больных этими артритами с выраженной степенью ДСТ определялись те же клинические особенности, что и у больных РА, РеА и ЮХА.

Признаки ДСТ были выражены в группе детей с невоспалительными болезнями - кистой Бейкера и артралгиями. У всех 16 больных зафиксирована только 3 степень ДСТ, а у 5 из них - СЭД. По нашему мнению, киста Бейкера является одним из маркеров ДСТ, таким же примерно, как пролапс митрального клапана.

ВЫВОДЫ

1. Признаки системной дисплазии соединительной ткани опорно-двигательного аппарата той или иной степени выраженности определяются при всех изученных формах артритов у детей: ревматоидном, ювенильном хроническом, реактивном, при болезни Бехтерева, псориатической артропатии и синдроме Рейтера.

2. По степени выраженности гипермобильности суставов и стиш iH33iM6pnoreHe3a исследованные нозологические формы распределяются (по убывающей) в следующем порядке: ювзнильный

хронический артрит, реактивный артрит, болезнь Бехтерева, ториатическая артропатия, ревматоидный артрит.

3. Клинико-лабораторнне проявления четко очерченных клинических форм, таких как ревматоидный артрит, находятся

в соответствии прежде всего с тяжестью и вариантом его течения. Они в меньшей мере связаны со степенью дисплазии соединительной ткани, являющейся как бы фоновым состоянием.

4. При артритах с недостаточно четкой нозологической принадлежностью (ювенильный хронический артрит) врожденная слабость опорно-двигательного аппарата во многом определяет их клинико-лабораторную симптоматику.

5. К особенностям суставного синдрома, обусловленным, в известной мере, состоянием дисплазии опорных тканей, относятся: перерастякение капсулы суставов экссудатом;, образование бурситов; более частое поражение наиболее нагружаемых суставов нижних конечностей; рецидивирование выпота в суставной капсуле; менее выраженные функциональные нарушения суставов.

6. Некоторые формы ювенильного хронического артрита с доброкачественным течением и благоприятным исходом, несмотря на рецидивирование суставного процесса, следует отнести в рубрику посттравматических. Возникающее в результате микро-травматизации неполноценных суставных тканей ирритативное воспаление носит преходящий характер, имеет малую продолжительность и не оставляет последствий, даже при неоднократных рецидивах.

7. Морфологическая картина синовиальной ткани у больных артритами при выраженной дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием экссудативной воспалительной реакции, высоким процентом содержания макрофагов и тучных

клеток, более быстрым развитием грануляционной ткани с исходом в фиброз и склероз.

8. Выявление среди больных ювенильным хроническим и другими артритами детей с признаками неполноценности соединительной ткани является предпосылкой для построения рациональной терапии и проведения необходимых ортопедических мер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для■определения степени дисшгазии соединительной ткани можно рекомендовать критерии диагностики Т.Милковской-Димит-ровой и соавт., как простые в выполнении и надежные для применения в клинической и амбулаторной практике. ■

2. Выявление признаков неполноценности соединительной ткани важно при любой патологии. В области артрологии - на дисплазию соединительной ткани указывают упорные артралпш и/или немотивированные кратковременные атаки артрита, особенно после физической перегрузки (занятия спортом, танцами, ползание и игры на коленях г т.п.).

. 3.' Дифференциальная диагностика артритов должна преду- • сматривать выявление "шкротравмагического" артрита на почва неполноценности соединительной ткани, при котором основной ■ лечебной мерой является временное ограничение физической нагрузки на пораженные суставы. ■

4. При наличии у больного с любой нозологической формой артрита и без воспалительных изменений в суставах симптомов неполноценности локомоторной системы необходимо проведение ортопедических мероприятий, направленных на укрепление связок, суставных сумок, коррекцию осанки и т.п.