Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Этиопатогенетические и морфофункциональные особенности хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом

На правах рукописи

7)

Лнстопадова Анастасия Павловна

ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКИМ АРТРИТОМ

14.01.08 - педиатрия 14.01.28 — гастроэнтерология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 КАР 2015

Москва-2015

005560967

005560967

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Мельникова Ирина Юрьевна

Доктор медицинских наук, доцент Новикова Валерия Павловна

Официальные оппоненты:

Урсова Наталия Игоревна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии факультета усовершенствования врачей, руководитель педиатрического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Гурова Маргарита Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом детских хирургических болезней Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «&_» 05 2015 года в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (ЦНМБ) по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России (www.mma.ru). Автореферат разослан » 03 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук,

доцент Чебышева Светлана Николаевна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ювенильный хронический артрит (ЮХА) — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей. Заболеваемость составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6%, а в России составляет 62,3 на 100 000 детского населения [Алексеева Е. И., Бзарова Т. М., 2011]. За последние 5 лет общая «ревматическая» заболеваемость среди российских детей увеличилась на 30% процентов, а среди подростков — почти на 48% [Баранов А. А., 2012]; появилась тенденция к утяжелению течения заболевания [Осминина М. К., Геппе Н. А., Лыскина Г. А., 2010; Ravelli A., Martini А., 2007; Minden К., 2009].

В настоящее время заболеваемость хроническим гастритом (ХГ) у детей, больных ЮХА, составляет 91-93% [Жолобова Е. С., 2010]. Особенностью ХГ у детей с ЮХА является несоответствие жалоб и эндоскопической картины слизистой оболочки желудка (СОЖ). Эрозивно-язвенные поражения СОЖ встречаются у 18,1—30% детей с ЮХА и достоверно чаще выявляются при системной форме ЮХА [Гешева 3. В., 2012; Абдулганиева Д. И., 2012]. Частота хеликобактериоза при ЮХА у детей составляет 85,7%. Роль Н. Pylori (HP) в генезе иммунного воспаления при ЮХА неоднозначна. В ряде работ описана взаимосвязь между течением ревматоидного артрита и персистированием Н. Pylori [Жолобова Е. С., Гешева 3. В., 2010; Adams J., 2002; Zentilin P., Bilardi С., 2004]; в то же время есть сведения о том, что эрадикация Н. Pylori не влияет на уровень С-реактивного белка, маркера воспаления, типичного для хронического артрита [Steen К. S., Lems W. F., 2009]. Однако широкомасштабных рандомизированных исследований для оценки взаимосвязи инфекции Н. Pylori и ЮХА к настоящему времени не проводилось и истинная роль хеликобактериоза в генезе хронического гастрита у детей, больных ЮХА, не ясна.

Изучается роль вирусных агентов — вирусов гепатита, краснухи, Коксаки, Эпштейна-Барр (ВЭБ) — в развитии хронических артритов [Воронцов И. М., Иванов Р. С., 2012]. Доказано, что ВЭБ способствует образованию ревматоидного фактора [Aghighi К, 2007; Tonssirot Е., Roudier J., 2007; Us Т., Cetin Е., 2011]. Также в последние годы активно обсуждается вопрос о значении ВЭБ в формировании хронического гастрита у лиц разного возраста. Установлена возможность длительной персистенции ВЭБ в СОЖ, что сопровождается нарушением местных и общих механизмов неспецифической защиты и иммунитета [Левит Р. М., 2011].

В ряде работ описана роль ВЭБ как тригтерного фактора в формировании аутоиммунного гастрита [Волынец Г. В., 2006; Новикова В. П., 2009]. В настоящее время публикаций, описывающих роль вируса ВЭБ в формировании гастрита у детей с ЮХА, нами не выявлено.

Имеются многочисленные публикации, посвященные НПВП-гастропатиям, в которых доказано гастротоксическое воздействие НПВП на СОЖ [Yoshikawa T., Naito К, 2011; Roth S. Я, 2011; Schellack N., 2012]. Противоречивы данные о влиянии на состояние СОЖ других групп лекарственных препаратов, используемых в терапии ЮХА: глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов, метотрексата и базисных средств [Насонов Е. JL, 2007].

Имеются единичные публикации, посвященные исследованию клинико-морфологических особенностей ХГ у детей, больных ЮХА. При морфологическом исследовании биоптатов СОЖ детей, больных ЮХА, выявлено, что в 97,12% поражается антральный отдел желудка, причем в 55,77% случаев имеет место атрофический гастрит с высоким процентом васкулитов и снижением содержания B-клеток [Мелешкина А. В., 2006; Холова 3. У., 2009; Гриценгер Р. В., 2012].

При этиологической разнородности гастрита у детей с ЮХА и неясности патогенетической роли ряда инфекционных агентов в его развитии остается неразработанной его терапия. В связи с вышеизложенным, наиболее актуальным представляется изучение этиопатогенетических и морфофункциональных особенностей хронического гастрита у детей, больных ЮХА, что поможет дифференцированно подходить к тактике лечения.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом, на основании изучения его этиопатогенетических и морфофункциональных особенностей.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-функциональные и морфологические особенности хронического гастрита у детей, больных ЮХА.

2. Оценить частоту обнаружения и значимость различных этиологических факторов при хроническом гастрите у детей, больных ЮХА.

3. Провести анализ цитокинового профиля (TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10, IL-lß, IFN-y) в сыворотке крови у детей, больных ЮХА.

4. Оценить возможности неморфологической диагностики состояния СОЖ у детей, больных ЮХА.

5. Разработать неинвазивный способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ЮХА.

Научная новизна исследования

1. Впервые продемонстрирована роль HP, ВЭБ и их сочетания в генезе хронического гастрита у детей с ЮХА.

2. Установлено, что у детей, больных ЮХА, в 25,71 % случаев диагностируется повышение уровня аутоантител к FtK^/АТФ-азе париетальных клеток

желудка, что сопровождается снижением уровня 1L-8 в сыворотке крови и появлением деструкции фундальных желез слизистой оболочки желудка.

3. Впервые разработан и внедрен в практическое здравоохранение вероятностный неинвазивный способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ЮХА, включающий оценку анамнестических, клинических и лабораторных признаков (заявка на изобретение МПК G 01 N33/48; G 01 N33/52).

4. На основании изучения цитокинового статуса у детей, больных ЮХА, доказана общность патогенетических механизмов развития хронического гастрита и ювенильного хронического артрита.

5. Установлено, что возможности «Biohit Gastropaneb для выявления атрофического гастрита у детей с ЮХА ограничены, в то же время показатели «Biohit Gastropanel» высокоинформативны в составе комплексной неинвазивной диагностики эрозивного гастрита.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм ранней неинвазивной диагностики эрозивного гастрита у детей, больных ЮХА и получающих комплексную противовоспалительную терапию. Алгоритм включает следующие методы: «Biohit Gastropaneb, определение аутоантител к // А" /ЛТФ-азе париетальных клеток желудка, тест «Colon View Hbii Hb/Hpy>.

Для неинвазивной диагностики эрозивного гастрита у детей, больных ЮХА, целесообразно применять разработанный вероятностный диагностический метод (заявка на изобретение МПК G 01 N33/48; G 01 N33/52).

Для решения вопроса о проведении эффективной персонифицированной этиопатогенетической терапии хронического гастрита у детей, больных ЮХА, рекомендовано определение аутоантител к // А" /АТФ-азе париетальных клеток желудка, уровня IL- 8 и иммуногистохимическое выявление антигенов к ВЭБ в СОЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический гастрит при ЮХА является полиэтиологическим заболеванием. Гистоморфологические и функциональные характеристики хронического гастрита зависят от отдельных этиологических факторов и их сочетаний.

2. Иммунное воспаление при ЮХА и воспалительные изменения в СОЖ имеют некоторые общие патогенетические механизмы.

3. Отсутствие болевого синдрома при эрозивном гастрите у детей с ЮХА требует ранней комплексной неинвазивной диагностики с целью профилактики желудочных кровотечений.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на 15-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2013», 13-й Российской научной конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и питания» (15 мая 2013 года, Санкт-Петербург), на

научно-практической конференции педиатров и детских гастроэнтерологов, посвященной 90-летшо со дня рождения профессора Б. Г. Апостолова (26 сентября 2013 года, Санкт-Петербург), на конференции педиатров «Новые аспекты дието- и фармакотерапии при патологии органов пищеварения у детей» (26 февраля 2013 года, Санкт-Петербург), на 16-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2014» (21 мая 2014 года, Санкт-Петербург), IV Конференции «Современные проблемы детской гастроэнтерологии. Апостоловские чтения» (25 сентября 2014 года, Санкт-Петербург), 20-й Объединенной российской гастроэнтерологической неделе (8 октября 2014 года, Москва).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры педиатрии и детской кардиологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» 20 ноября 2014.

Личиый вклад автора

Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы. Разработан дизайн исследования и индивидуальная регистрационная карта. Автор лично проводил анкетный опрос родителей и детей. Автором лично проведен иммунохроматографический экспресс-тест «.Colon View Hb и Hb/Hp». Сформирована база данных пациентов, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Сформулированы основные выводы и предложены практические рекомендации по использованию разработанных алгоритмов диагностики хронического гастрита у детей с ЮХА. Публикация научных статей и участие автора диссертации в научно-практических конференциях подтверждает значительный личный вклад в проведение исследований.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты используются в лечебно-диагностической работе соматического отделения дневного стационара СПб ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 8», в работе кардиоревматологического отделения СПб ГБУЗ «Детская городская больница №2 Святой Марии Магдалины» (г. Санкт-Петербург) и в работе кардиоревматологического отделения ГБУЗ РК «Детская республиканская больница» (г. Петрозаводск). Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и детской кардиологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова».

По материалам диссертационной работы оформлена заявка на патент «Способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом» (заявка на изобретение МПК G 01 N33/48; G 01 N33/52).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 95 отечественных и 108 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 15 рисунками.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.08 -Педиатрия и формуле специальности. Педиатрия — область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения детских болезней. Так же соответствует области исследований согласно пунктам 3, 6.

14.01.28 — Гастроэнтерология и формуле специальности. Гастроэнтерология — область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы. Так же соответствует области исследований согласно пунктам 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

В исследование были включены 106 детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст — 11,9 ±5,3 года) с морфологически верифицированным диагнозом «хронический гастрит», из них 76 детей с диагнозом ЮХА (основная группа) и 30 детей только с ХГ. При анализе особенностей клинического варианта и течения заболевания использовались классификационные критерии ЮХА (EULAR, 1997). Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом случайной простой выборки при подтверждении диагноза хронического гастрита согласно результатам гистоморфологического исследования. Пациенты были допущены к участию в исследовании только после получения положительного заключения локального этического комитета о соответствии данной работы Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000) и «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (2003). Все больные и/или их законные представители были осведомлены об участии в исследовании и добровольно подписали информированное согласие.

При проведении исследования использованы следующие методы.

1. Клинико-анамнестическое обследование проводилось с помощью оригинальной анкеты, которая состояла из следующих разделов: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, объективные данные.

2. Всем пациентам проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее ФГС, с использованием видеоэндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). В ходе эндоскопического исследования выполнялась прицельная биопсия слизистой оболочки (СО) желудка со взятием одного биоптата из тела и одного биоптата из антрального отдела желудка. Гистологическое исследование биоптатов СО тела и антрального отдела желудка проведено у 106 пациентов. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивались гематоксилином эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона, альциановым синим при рН 1,0. Хеликобактериоз диагностировался при совпадении гистологического и серологического методов. Морфологическую оценку гистологических препаратов СО тела и антрального отдела желудка проводили в соответствии с Сиднейской системой при помощи визуально-аналоговой шкалы.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов СОЖ на антигены ВЭБ проведено у 35 пациентов. В качестве первых антител использовали моноклональные антитела к латентному мембранному протеину вируса Эпштейна-Барр (производство DAKO). В качестве позитивного контроля использовалась ткань лимфомы Ходжкина, а в качестве негативного — блокирующая сыворотка. Гистоморфологическое исследование биоптатов проводилось на кафедре патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

У 34 пациентов в сыворотке крови определяли уровни IL-10, IL-6, IL-8.IL-lfi, IFN-y, TNF-a методом твердофазного иммуноферментного анализа (enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Определение цитокинового профиля проводилось на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова МЧС России».

Определение антител к Н'/КУКХФ-гас париетальных клеток СОЖ и фактору Кастла в сыворотке крови проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием коммерческих наборов (Etiroimmun, Германия) на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

У 61 пациента проведено определение в сыворотке крови пепсиногенов I и II, антител к Н.pylori и гастрина-17 методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием «Biohit Gastropanelf>. Всем пациентам автором проведено визуальное иммунохроматографическое экспресс-тестирование «Colon View Hb и НЬ/Нр», предназначенное для определения скрытой крови в кале.

3. Полученные данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей

обработки на персональном компьютере. Статистическая обработка проведена с помощью программы Statistica for Windows v. 6.1. При сравнении групп использовали параметрические и непараметрические критерии: t-критерий Стьюдента, ранговый {/-критерий Вилкоксона—Манна—Уитни. При оценке связей качественных показателей применяли критерий достоверности связи (р < 0,05) х2 Пирсона. Для классификации признаков по группирующему показателю, а также оценки степени влияния на этот показатель применялся линейный пошаговый дискриминантный анализ с использованием стандартного пакета программы SPSS 14-й версии. Включение признаков в дискриминантные уравнения проводилось па основании показателей критерия Фишера. Для выявления статистических связей между признаками использовали корреляционный анализ. Достоверными являлись результаты статистического анализа прир <0,05.

Результаты исследования

Обследовано две группы детей: 76 детей с диагнозом ЮХА и ХГ (основная группа) и 30 детей только с ХГ. В число обследованных детей, больных ЮХА и ХГ, вошли 45 (59%) девочек и 31 (41%) мальчик. Группа сравнения была сопоставима по полу и возрасту. Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

В исследование вошли 12 (16,2%) детей с моноартикулярным вариантом, 30 (40,6%) с олигоартикулярным вариантом, 28 (37,8%) с полиартикулярным вариантом, 4 (5,4%) с системным вариантом ЮХА.

Отсутствие активности воспалительного процесса при ЮХА выявлено у 16 (21,1%) детей; 52 (68,5%) ребенка были с минимальной степенью активности, 5 (6,5%) пациентов с умеренной степенью активности и 3 пациента (3,9%) с третьей степенью активности воспалительного процесса.

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных с ювенильным хроническим артритом

и хроническим гастритом

Пол Возраст

7—11 лет 12—17 лет

ЮХА+ХГ ХГ ЮХА+ХГ ХГ

Девочки 16 (21,05%) 7 (23,33%) 29 (38,16%) 12 (40%)

Мальчики 14 (18,42%) 5 (16,67%) 17 (22,37%) 6 (20%)

Всего 30 12 46 18

Примечание: р>0,05

У 58 (76,3%) больных функциональная способность пациентов соответствовала 1-му и 2-му функциональным классам, у 17 (22,4%) пациентов функциональное состояние суставов и способность к самообслуживанию были сохранены. Только у одного (1,3%) пациента было выявлено нарушение функциональной способности третьей степени.

Рентгенологические изменения суставов при ЮХА оценивались согласно О. Б1етЬгоскег. Они характеризовались умеренно выраженным остеопорозом без разрушения кости и хряща, что соответствовало 0-1 стадии ЮХА, выявлены у 68 (89,4%) детей. У 8 (10,5%) больных отмечалась II рентгенологическая стадия, характеризующаяся эпифизарным остеопорозом и сужением суставной щели.

Лечение детей, больных ЮХА, было направлено на подавление патогенетических механизмов заболевания, устранение воспалительных реакций, санацию очагов хронической инфекции, восстановление функций опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза.

Среди детей, больных ЮХА, на монотерапии нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВС) находились 27 (36,5%) пациентов, комбинированную терапию получали 49 (63,5%) пациентов. Комплексную терапию ЮХА, включающую сочетание НПВП и метотрексата (МТ), получали 14 (18,4%) детей; НПВП и глюкортикостероидов (ГКС) - 4(5,2%) пациента; сочетание НПВС, метотрексата и ГСК — 8 (10,5%) пациентов; НПВП+МТ+сульфосалазина (СЗ) — 4 (5,2%) пациента; сочетание НПВП+МТ+ГКС+СЗ - 4 (5,2%) пациента; сочетание НПВП+МТ+циклоспорин А - 1 (1,31%) пациент; сочетание МТ+ГКС+ циклоспорин А - 4 (5,2%); МТ+СЗ - 3 (3,9%) пациента; МТ + СЗ и МТ+ циклоспорин А - 6 (7,9%) пациентов; 1 (1,31%) ребенок получал биологическую терапию Хумирой в составе комбинированной терапии.

Противовоспалительную терапию в течение одного года получали 11 (14,9%) детей, от года до 3 лет - 18 (24,3%) детей, более 3 лет - 45 (60,8%) детей, больных ЮХА.

Клинико-анамнестические особенности у детей с ювенильным хроническим артритом и хроническим гастритом

У пациентов с ЮХА и ХГ ведущим клиническим синдромом был суставной. При этом у 46 (60,53%) детей, страдающих ЮХА и ХГ, были жалобы на боли в суставах, у 44 (57,87%) - на утреннюю скованность и у 43 (56,6%) пациентов на нарушение функции суставов.

При этом у детей, страдающих ЮХА и ХГ, достоверно реже, чем в группе сравнения, отмечались жалобы на боли в животе (р<0,001). Абдоминальный болевой синдром у детей с ХГ чаще характеризовался наличием жалоб на боли в эпигастральной (6,58% и 30%, р<0,01) и околопупочной областях (1,32 % и 30%, р<0,001). Боли в животе, возникающие через 1,5-2 часа после еды (6,58 % и 46,67%, р<0,001), достоверно чаще отмечались при ХГ.

Из диспепсических жалоб у детей с ЮХА и ХГ достоверно реже, чем у детей с ХГ, встречались отрыжка (5,26% и 76,67%, р<0,001), изжога (2,63% и 36,7%, р<0,001), горечь во рту (0% и 13,33%, р<0,01). Дети с ХГ чаще предъявляли жалобы на слабость (1,32% и 50% р<0,001), головные боли и головокружения (3,94% и 13,3%, р<0,05), снижение аппетита (1,32% и 13,3%, р<0,01). В то же время пациенты с ЮХА и ХГ чаще предъявляли жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр на момент госпитализации (3,94% и 0%, р< 0,05). У детей с ЮХА и ХГ достоверно реже, чем у детей с ХГ, выявлены запоры (9,21% и 20%, р < 0,05) и неустойчивый стул (0% и 14%, р<0,01).

Средний возраст дебюта ЮХА составил 5,8 ±3,9 года. У всех детей из группы ЮХА и ХГ жалобы на боли в животе появились спустя 3 года с момента манифестации ЮХА на фоне лечения НПВП.

Изучение анамнеза жизни в обеих группах показало, что у детей, больных ЮХА и ХГ, реже отмечались такие факторы перинатального анамнеза, как токсикозы 1 половины беременности у матерей (р<0,001), железодефицитные анемии (р<0,01) и инфекционные заболевания во время беременности (р<0,05), осложнения течения родов (р<0,01).

На первом году жизни дети с ЮХА и ХГ достоверно чаще, чем в группе сравнения, находились на грудном вскармливании (р<0,05). В то же время дети с ЮХА и ХГ достоверно чаще, чем в группе сравнения, имели последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) в течение первого года жизни (р<0,05). Частые ОРВИ также достоверно чаще диагностировались в основной группе (р<0,05). По данным литературы частые ОРВИ являются одним из факторов, предшествовавших развитию ювенильного хронического артрита

Только у детей с ЮХА и ХГ выявлен отягощенный наследственный анамнез по таким ревматическим заболеваниям, как ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз (р<0,001). При этом отягощенность наследственного анамнеза по гастропатологии у детей с ЮХА и ХГ встречалась достоверно реже (р<0,001). Характеристика преморбидного фона представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика преморбидного фона у обследованных детей

Данные анамнеза Количество больных

ЮХА и ХГ ХГ

Отягощенный перинатальный анамнез 10(13,16%) 16(53,33%)***

Перинатальное поражение ЦНС 17 (22,37%) 3(10 %)*

Искусственное вскармливание 8 (10,53%) 6 (20,0%)*

Пищевая аллергия 5 (6,58 %) 2 (6,67%)

Данные анамнеза Количество больных

Отягощенный наследственный анамнез по гастропатологии 8 (10,5%) 18 (60%)***

Отягощенный анамнез по ревматическим заболеваниям 29 (38,2%) о ***

Частые острые респираторные инфекции 10(13,16%) 2 (6,67%)*

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01,*** -р<0,001

Неблагоприятным фоном, на котором протекал хронический гастрит у пациентов всех групп, явилось наличие сопутствующей патологии. В таблице 3 отражена сопутствующая патология, выявленная при обследовании больных.

Дети с ЮХА и ХГ имели более высокую частоту сопутствующей врожденной дисплазии соединительной ткани (р<0,001), аутоиммунного тиреоидита (р<0,01) и более низкую частоту хронического тонзиллита (р<0,01) и дискинезии желчевыводящих путей (р<0,001). Достоверных различий по частоте выявления бронхиальной астмы, атопического дерматита, желчнокаменной болезни между обследованными группами получено не было (р>0,05). У 2 пациентов с ЮХА и ХГ выявлена гипохромная анемия 1 степени, при этом у 1 пациента на фоне эрозивного гастрита, что не исключает постгеморрагический характер анемии.

Таблица 3

Сопутствующая патология п, (%) п, (%)

I группа ЮХА+ХГ (п=76) П группа ХГ (п=30)

Дискинезии желчевыводящих путей 23 (30,26%) 21(70%)***

ГЭРБ 0 2 (6,67%)

Желчнокаменная болезнь 1(1,32%) 0 (0%)

Хронический тонзиллит 17 (22,37%) 14 (47%)**

Аутоиммунный тиреоидит 4 (5,26%) 0 (0%)**

Бронхиальная астма 1 (1,32%) 1 (3,33%)

Атопический дерматит 5 (6,58 %) 2 (6,67%)

Врожденная дисплазия соединительной ткани 44 (57,89%) 0 (0%)***

Анемия 2 (2,63 %) 0*

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01,*** -р<0,001

При оценке физического развития выявлено, что дети, больные ЮХА и ХГ, достоверно чаще расценивались как дети с микросоматическим

соматотипом (22,37% и 13,33%, р<0,05). С равной частотой в обеих группах встречались пациенты макросоматического (22,37% и 23,33%, р >0,05) и мезосоматического соматотипов (59,21% и 63,33%, р >0,05).

При объективном осмотре выявлено, что у детей, больных ЮХА и ХГ, достоверно чаще наблюдались признаки гипополивитаминоза (6,58 % и 16,67 %, р <0,05). Также у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлены нарушение осанки (28,95% и 13,33%, р <0,01), сколиоз (9,21% и 3,33 %, р <0,05), наличие функциональных (25,0 % и 10 %, р<0,01) шумов в сердце и нарушения ритма сердца (ДСУ, САБ 1-2степени, синдром WPW). Дети с ЮХА и ХГ, как правило, имели повышение АД (9,21 % и 3,33 %, р<0,05), которое выявлялось преимущественно у подростков.

Ведущим у детей с ЮХА и ХГ был суставной синдром. Как правило, вовлекались в патологический процесс крупные и средние суставы. Местные изменения со стороны пораженных суставов характеризовались: гипертермией кожи над суставом - 36 (47,4%), дефигурацией 47 (61,84%) и деформацией сустава 15(19,74%), ограничением функции 19 (25%), наличием экссудативно-пролиферативных изменений у 45 (59,21%) пациентов с ЮХА и ХГ.

При этом, у детей с ЮХА и ХГ, частота гастроэнтерологических симптомов была менее выражена, чем в группе детей с ХГ; достоверно реже у них выявлены обложенность языка (26,32% и 53,33 %, р<0,01), болезненность в эпигастрии при пальпации (6,58% и 30%, р<0,001). В то же время гипертрофия миндалин (47,32 % и 33,67%, р<0,05) и микрополиадения (15,79 % и 10 %, р<0,05) чаще выявлялись у детей, больных ЮХА и ХГ.

Эндоскопические особенности СОЖ у детей, больных ювеннльным хроническим артритом

У детей, страдающих ЮХА и ХГ, достоверно чаще встречались поверхностный гастрит (85,7% и 75%, р < 0,05), эрозивный гастрит (6,5% и 0%, р < 0,01), при этом достоверно реже выявлен нодулярный гастрит (3,9% и 18,8%, р <0,01). Нормальная эндоскопическая картина выявлена у 3,9% обследованных при морфологически верифицированном хроническом гастрите.

У детей, страдающих ЮХА и ХГ, достоверно чаще, чем в группе сравнения, выявлялся гастрит обоих отделов желудка (78,9% и 16,7%, р< 0,001) и реже -антральный (7,8% и 80%, р< 0,001) и фундальный (0% и 13,3%, р < 0,001) гастриты. При этом моторные нарушения, такие как ГЭР (0% и 6,7%, я < 0,01) и ДГР (10,5% и 80%, р< 0,001), чаще выявлены в группе сравнения.

Иммуиохроматографическин экспресс-тест «Colon View Hb\i НЬ/Нр»

Среди обследованных детей положительный результат экспресс-теста «Colon View Hb и НЬ/Нр» выявлен только в основной группе у 4 (5,26%) детей. При проведении ФГС наличие эрозивных поражений слизистой оболочки желудка выявлено у 5 (6,57%) пациентов. Различия обусловлены тем, что у одного пациента эрозии выявлялись в стадии завершения эпителизации и не сопровождались кровотечением.

Морфологические особенности хронического гастрита у детей, больных ювепильным хроническим артритом

У детей с ЮХА и ХГ при морфологическом исследовании антрального отдела желудка достоверно чаще встречались выраженная лимфоцитарная инфильтрация и достоверно реже — умеренная лимфоцитарная инфильтрация СО (таблица 4). Достоверно чаще встречались умеренная плазмоцитарная инфильтрация СО и умеренное увеличение лимфоидных фолликулов с преобладанием плазматических клеток. У детей с ЮХА и ХГ преобладали умеренная и выраженная степень нейтрофильной инфильтрации в СО антрального и фундалыюго отделов. В клеточном составе инфильтрата СО фундального отдела желудка у детей обеих групп преобладала минимальная лимфоцитарная инфильтрация, однако у детей с ЮХА и ХГ она встречалась с меньшей частотой, чем в группе детей с ХГ.

При ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлена умеренная лимфоцитарная инфильтрация СО и преобладание плазматических клеток в инфильтрате, при этом умеренное увеличение частоты выявления лимфоидных фолликулов в равной степени обнаружено в обеих группах. Эрозивные изменения в антральном и фундальном отделах СОЖ одинаково часто выявлялись в обеих группах.

Таблица 4

Клеточный состав инфильтрата в слизистой оболочке антрального и фундалыюго отделов желудка.

Клеточный состав антральный отдел желудка фундальный отдел желудка

п, (%) п, (%)

I группа ЮА+ХГ (п=76) II группа ХГ (п=30) I группа ЮА+ХГ (п=76) Пгрупп ХГ (п=30)

Нейтрофильная инфильтрация минимальная 44 (58,6%) 10 (33,3 %)** 39(51,3%) 15 (51,85%

умеренная 24(31,6%) 17(55,3%)** 11(14,5%) 1 (3,7 %)*

выраженная 5 (6,9%) 1 (3,7 %) 3 (3,45%) 0*

отсутствует 3 (3,45%) 2 (7,4%) 23 (31%) 14 (44%)*

Лимфоцитарная инфильтрация минимальная 41(53,9%) 11(36,6%)* 61 (80,3%) 28(93,3 %)*

умеренная 33 (43,4%) 19 (63,3 %)** 15(19,7%) 2 (6,7 %)*

выраженная 2 (2,6%) 0* 0 0

Лимфоидные юлликулы 9(11,8%) 1 (3,3 %)* 4 (5,3 %) 1 (3,3 %)

Плазматические клетки 50 (65,8%) 11 (36,6%)** 37 (48,7 %) 1 (3,3 %)**

В обеих группах с высокой частотой выявлялись показатели, характеризующие нарушение микроциркуляции: отек, кровоизлияния. Высокая частота и выраженность этих показателей выявлена в обоих отделах СО желудка. Отек СО антрапьного и фундального отделов желудка достоверно чаще встречался у детей с ЮХА и ХГ. Также отмечены достоверные различия между группами по частоте выявления умеренно выраженных кровоизлияний, преобладающих в группе с ЮХА и ХГ. При этом в группе с ЮХА и ХГ достоверно реже выявлено наличие микротромбозов (таблица 5).

Таблица 5

Признаки нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке антралыюго и фундального отделов желудка у обследованных детей.

антральный отдел желудка фундальный отдел желудка

п, (%) п, (%)

Признак I группа П группа I группа II группа

ЮА+ХГ ХГ ЮА+ХГ ХГ

(п=76) (п=30) (п=76) (п=30)

минимальная 63 (82,9 %) 15(50%)*** 63 (82,9%) 28(93,3%)

Отек умеренный 15 (19,7 %) 2 (6,6%)** 6 (7,9 %) 2 (6,6%)

выраженный 0 0 0 0

Кровоизлияния 24 (31,6%) 6 (20%)* 9(11,8%) 2 (6,6%)*

Микротромбозы 0 1 (3,3%)* 0 1(3,3%)*

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01,***-р<0,001

При изучении распределения стромапьно-эпителиальных перестроек в СОЖ выявлено, что у детей, больных ЮХА и ХГ, чаще возникают дистрофические перестройки в СО тела желудка, такие как фиброз стромы и очаговая деструкция желез. Очаговая деструкция желез СО тела желудка выявлена достоверно чаще и детей с ЮХА и ХГ.

Фиброз поверхностных и глубоких отделов стромы в антральном отделе желудка отмечался в обеих группах с одинаковой частотой, однако в группе детей, больных ЮХА и ХГ, выраженный фиброз глубоких отделов стромы антрального отдела желудка выявлялся чаще. Фиброз поверхностных отделов стромы в теле желудка в обеих группах встречался одинаково часто, при этом умеренный фиброз поверхностных отделов стромы достоверно чаще встречался в группе сравнения. У детей с ЮХА и ХГ в теле желудка достоверно чаще встречались как минимальный, так и умеренный фиброз глубоких отделов стромы. Также у детей с ЮХА достоверно чаще была выявлена очаговая деструкция желез в СО тела желудка (таблица 6).

Атрофические изменения СОЖ у детей, больных ЮХА и ХГ, составляли 26,3 % в СО тела и 44,8 % — в антральном отделе, что достоверно реже, чем у детей

только с хроническим гастритом. Минимальные атрофические изменения СО антрального отдела желудка чаще встречались у детей в группе сравнения. У детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще встречались умеренные атрофические изменения СО антрального отдела желудка. Атрофические изменения СО тела желудка в равной степени встречались в обеих группах и характеризовались только наличием минимальной атрофии. При этом кишечная неполная метаплазия была обнаружена только в антральном отделе СО желудка у детей основной группы (таблица 6).

Таблица 6

Распределение стромальио-эиителиальных перестроек в слизистой оболочке антрального и фупдалыюго отделов желудка у обследованных

детей.

п, (%)

Признак I группа ЮА+ХГ (п=76) П группа ХГ (п=30)

Очаговая деструкция желез СО тела желудка 37 (48,7 %) 3 (10 %)**

антрум умеренный 9(11,8%) 5(16,6%)

Фиброз выраженный 0 0

поверхностных минимальный 56 (73,7 %) 23 (76,6 %)

отделов стромы тело умеренный 0 2 (6,6%)*

выраженный 0 0

минимальный 39(51,3%) 16 (53,3%)

Фиброз глубоких антрум умеренный 26 (34,2%) 10 (33,3%)

выраженный 4 (5,3 %) д**

отделов стромы минимальный 39 (51,3 %) 13 (43,3%)

тело умеренный 13 (17,1 %) 1 (3,3 %)**

выраженный 0 0

минимальная 30 (39,5 %) 16 (53,3 %)*

антрум умеренная 4 (5,3 %) д**

Атрофия желез выраженная 0 0

минимальная 20 (26,3 %) 10 (33,3%)

тело умеренная 0 0

выраженная 0 0

Кишечная тело 0 0

метаплазия антрум 4(5,3 %) о**

Результаты неморфологической оценки состояния слизистой оболочки

желудка

У детей, больных ЮХА и ХГ, среднее значение уровня IgG к Н. pylori в сыворотке крови было достоверно выше, чем у больных только ХГ (27,22 ± 5,69 ИФЕ и 14,59 ± 1,28 ИФЕ, р<0,01), и повышение уровня IgG к Н. pylori встречалось достоверно чаще (19,5% и 13%, р < 0,05). Выявлены достоверные положительные корреляционные связи между наличием антител к HP в сыворотке крови и лимфоцитарной (г = 0,54, р<0,01) и нейтрофильной (г = 0,61, р<0,01) инфильтрацией, наличием эрозий в СОЖ (г =0,61, р<0,01) у детей с ЮХА и ХГ.

При морфологическом исследовании у детей основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, определялись умеренные атрофические изменения в СО антрального отдела желудка. Однако содержание пепсиногена (PGI), пепсиногена II (PGII) в сыворотке крови и их соотношение у детей с ЮХА и ХГ не зависели от наличия или отсутствия атрофии в обеих группах. Показатели «Biohit Gastropanel» в сыворотке крови обследованных пациентов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели «Biohit Gastropanel» в сыворотке крови обследованных _пациентов._

Показатель ЮХА + ХГ (я = 46) ХГ («=15)

IgG антитела Н. pylori (ИФЕ) 27,22 ± 5,69 14,59 ± 1,28***

G—17 (пмоль/л) 8,64 ± 2,07 4,49 ±2,07***

PGI (мг/л) 113,21 ±35,34 111,23 ±27,63

PG II (мг/л) 12,63 ±3,89 11,44 ±2,93

PG1/PGII 8,63 ± 2,05 9,27 ± 1,28

Примечание: *** —р < 0,001

Среднее значение уровня гастрина -17 ((3—17) в сыворотке крови было достоверно выше в основной группе (8,64 ± 2,07 пмоль/л и 4,49 ± 2,07 пмоль/л, р < 0,05). У детей, больных ЮХА и ХГ, достоверно чаще наблюдалось повышение уровня С-17 (30,4% и 13,3%, р < 0,01). У детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлено повышение уровня пепсиногена I (РС I) (21,7% и 0%, р < 0,001) и пепсиногена II (РОИ) в сыворотке крови (17,3% и 6,7%, < 0,01), что свидетельствует о повышенной кислотнопептической агрессии у этих больных.

Согласно результатам «В/о/н7 СаьггорапеЫ, риска развития атрофического гастрита у обследованных детей не выявлено, однако, согласно результатам морфологического исследования СОЖ у детей с ЮХА и ХГ

атрофические изменения в СО тела выявлены в 26,3 %, а антрального отдела СОЖ в 44,8 %.

При этом по результатам «В'юКи СаБ1горапс1г> в 6,58 % выявлен высокий риск развития язвенной болезни желудка у детей с ЮХА и ХГ. У всех больных, группы риска по результатам теста, при проведении ФГДС выявлен эрозивный гастрит. Таким образом, проведенные исследования показали, что «ВюИН Саз(горапе1» может быть использована для неморфологической диагностики эрозивного гастрита у детей с ЮХА, однако малоинформативна для диагностики атрофии СОЖ.

Оценка этиологических факторов хронического гастрита у обследованных

детей

В нашем исследовании 63,5% детей с ЮХА и ХГ получали комбинированную противовоспалительную терапию, а 36,5% - монотерапию НВПС. Такая терапия, как известно, способствует развитию хронического гастрита. Кроме того, у детей с ЮХА достоверно чаще встречались хеликобактериоз, наличие антигенов ВЭБ в СОЖ и повышение уровня аутоантител к //'/Г/АТФ-азе париетальных клеток, что свидетельствует о полиэтиологичной природе ХГ у обследованных детей.

У детей с ЮХА и ХГ обнаружены достоверные положительные корреляционные связи между наличием НР и частотой выявления нейтрофильной (г = 0,53, р < 0,05) и лимфоцитарной (г = 0,52, р < 0,05) инфильтрации в СОЖ, очаговой деструкцией желез СО тела желудка (г = 0,55,р < 0,05),фиброза стромы в СОЖ (г = 0,47, р < 0,05) и гипертрофии мышечной пластинки (/-=0,47, р < 0,05)в СОЖ. Иммуногистохимическое исследование биоптатов слизистой оболочки на антигены ВЭБ показало, что у детей с ЮХА антигены вируса Эпштейна-Барр в СОЖ выявлялись достоверно чаще (р<0,01). При этом отмечены достоверные положительные корреляционные связи между наличием антигенов ВЭБ и степенью лимфоцитарной инфильтрации (г = 0,49, р< 0,05) в СОЖ, очаговой деструкцией желез СО тела желудка (г =0,43, р < 0,05),фиброза стромы в СОЖ (/-=0,55, р < 0,05) и атрофии в СОЖ (г = 0,46, р < 0,05), а также наличием эрозий в СОЖ (г = 0,48, р < 0,05) и неполной кишечной метаплазии в СОЖ (г = 0,38, р < 0,05). При анализе сочетания инфекционных агентов в генезе хронического гастрита показано, что НР в качестве единственного инфекционного агента у детей с ЮХА встречался достоверно реже. При этом у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлено наличие антигенов ВЭБ в СОЖ, сочетание НР и наличия антигенов ВЭБ в СОЖ. Этиологическая структура ХГ у детей с ЮХА представлена в таблице 8.

Таблица 8

Этиологическая структура хронического гастрита у обследованных детей

Варианты этиологии ХГ и ЮХА ХГ

НР 8 (22,9%) 13 (48,2%)**

ЯР + ВЭБ 7 (20%) 2 (7,4%)*

ВЭБ 1 (2,8%) 0

НР + повышенный уровень антител к НК+/АТФ-азе 3 (8,6%) 0*

ВЭБ + повышенный уровень антител к Я+А"7АТФ-азе 0 0

НР + ВЭБ + повышенный уровень антител к IГ К/АТФ-азе 5 (14,3%) о**

Повышенный уровень антител к Я'Я"'/АТФ-азе 1 (2,8%) 0

Этиология не установлена 10 (28,6%) 12 (44,4%)*

Всего 35 27

Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что для своевременной и правильной этиологической диагностики хронического гастрита у детей с ювенильными хроническими артритами необходима не только идентификация НР, но и определение антигенов ВЭБ в СОЖ, а также выявление аутоантител к Н^К¥/АТФ-азе париетальных клеток желудка.

Результаты оценки цитокинового профиля сыворотки крови у обследованных детей

У детей с ЮХА и ХГ установлено достоверное увеличение содержания IL-8 в сыворотке крови в сравнении с группой детей, больных только ХГ. У детей с ЮХА и ХГ значительное увеличение уровня IL-8 (в 15—20 раз выше нормы) встречалось достоверно чаще (^ = 4,98, р — 0,05). Выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем IL-8 в сыворотке кровии степенью активности ЮХА (г = 0,48, р < 0,05). Как известно, /¿-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфноядерные лейкоциты. По результатам нашего исследования, у детей с ЮХА и ХГ выявлены достоверные положительные корреляционные связи между уровнем IL-8 (г = 0,43, р < 0,05) и фиброзом стромы СОЖ, степенью лимфоцитарной инфильтрации(г = 0,58, р < 0,05) в СОЖ и отрицательная корреляционная связь между повышением уровня IL-8 и уровня аутоантител к Н*К+/АТФ-азе париетальных клеток (г = -0,43, р < 0,05) в сыворотке крови. У детей с ЮХА и ХГ выявлено достоверное увеличение содержания IL-6 в сыворотке крови (р < 0,001). Эти различия можно объяснить тем, что у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлено наличие Я. Pylori (93,1% и 66,6%, р< 0,05).

Результаты изучения цитокинового статуса в сыворотке крови у детей с ЮХА и ХГ представлены в таблице 9.

Таблица 9

Уровень продукции цитокинов в сыворотке крови у обследованных _пациентов._

Цитокины ЮХА + ХГ ХГ

(/7 = 21) (и = 13)

//,-10, пг/мл 5,78 ± 1 5,74 ± 2

Я,-6, пг/мл 46 ±4 20,12 ± 5***

Я,-8, пг/мл 145 ±30 85,2 ± 10***

Я-Ш, пг/мл 17,12 ±4 11,65 ± 2***

1Р1Ч-у, пг/мл 24,29 ± 8 43,49 ±9***

ТИР-а, пг/мл 11,66 ±2 11,56 ± 3

Примечание: ***—р<0,001 У детей с ЮХА и ХГ установлено достоверное увеличение содержания /£-Ш в сыворотке крови (р<0,001). Повышение уровня Я,-//? встречается при атрофическом гастрите, кишечной метаплазии СОЖ, и канцерогенезе СОЖ. Полученные данные исследования можно объяснить выявлением начальных атрофических изменений и неполной кишечной метаплазии в СОЖ у детей с ЮХА (р<0,05).

Уровень/¿-10 в обеих группах был одинаково низким. Учитывая особенности иммунного воспаления у детей с ЮХА, предполагалось повышение продукции Я-10, направленного на его подавление. Однако ни в группе детей с ЮХА и ХГ, ни в группе пациентов только с ХГ уровень //,-10 не был повышен, что, по всей вероятности, связано с наличием иммунного воспаления в обеих группах.

В обеих группах уровень ТМР-а не различался. Отсутствие повышения продукции ТИР-а у детей, больных ЮХА и ХГ, вероятно, связано с проводимой гормональной и цитостатической терапией. Уровень //<7У-}> у детей с ЮХА и ХГ оказался достоверно ниже (р<0,001). Более низкий уровень 1РМ-у у детей ЮХА и ХГ по сравнению с контрольной группой может быть связан с проводимой противовоспалительной терапией, а также с переключением на ТИ-2 тип иммунного ответа.

Алгоритм ранней неинвазивной диагностики эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ювенильным хроническим

артритом

С целью выявления диагностических критериев ранней неинвазивной диагностики эрозивного поражения СОЖ нами были изучены клинические, лабораторные, анамнестические данные детей, больных ЮХА. В основную группу вошли 5 детей, больных ЮХА с эндоскопически верифицированным эрозивным гастритом, в группу сравнения - 41 пациент с ЮХА без наличия эрозий в СОЖ.

Нам удалось выявить следующие различия между основной и контрольной группами:

— среди пациентов основной группы достоверно чаще встречались мальчики (80% и 65,8%, р < 0,05) старше 12 лет (80% и 51,2%, р<0,01), преимущественно с системным вариантом ювенильного артрита (20% и 0%, р < 0,05);

— все пациенты основной группы не предъявляли жалоб на боли в животе (100% и 87,9%, р < 0,01);

— в основной группе имело место доминирование комбинированной терапии ЮХА (80% и 58,5%, р < 0,05), при этом длительность комбинированной терапии преимущественно составляла от 1 года до 3 лет (60% и 36,6%, р< 0,05);

— у пациентов основной группы достоверно чаще отмечалось повышение в сыворотке крови уровней G-11 (40% и 25,2%, р < 0,05), PG II (60% и 12,1%, р < 0,01) и снижение соотношения PG I / PG II (60% и 21,9%, р < 0,01);

— положительный результат экспресс-теста «Colon View Hb/Hp» был выявлен только в основной группе (80% и 0%,р < 0,001);

Типичность неинвазивных признаков для эрозивного гастрита, характерных у пациентов основной группы, позволила создать диагностический алгоритм для определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ЮХА. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной и контрольной группах мы рассчитали диагностический балл для каждого симптома. На основании многофакторного корреляционно-регрессионного анализа были определены наиболее значимые критерии определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ЮХА. Значимость построенной математической модели и статистическая достоверность определялись по критерию Фишера. В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 11 признаков (таблица 10). Сумма баллов, равная 27, позволила с высокой долей вероятности диагностировать эрозивный гастрит у детей с ЮХА.

Таблица 10

Диагностическая таблица для выявления эрозивного гастрита у детей

с ЮХА

№ Признаки % Баллы

1 Отсутствие болей в животе 10,8% 4

2 Отсутствие аутоантител к Н*К УАТФ-азе париетальных клеток желудка 10,8% 4

3 Возраст пациента (старше 12 лет) 8,6% 4

4 Пол пациента (мальчики) 8,6% 4

5 Комбинированная терапия (НПВС, ГСК, СЗ и т. д.) 8,6% 4

6 Положительный тест iiColonViewHb/Hpy> 8,6% 4

7 Длительность комбинированной терапии от 1 года до 3 лет 6,5% 3

8 Уровень РСII больше нормы 6,5% 3

9 Снижение соотношения РО I / РС II (от 5 до 7) 6,5% 3

10 Уровень О—17 больше нормы 4,3% 2

И Системный вариант ювенильного артрита 4,3% 2

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональными и морфологическими особенностями хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом, являются выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки желудка, ее структурные перестройки в виде выраженного фиброза стромы, деструкции фундальных желез, умеренной атрофии в антральном отделе желудка и кишечной метаплазии, эрозивные поражения, сопровождающиеся высокой кислотопептической агрессией на фоне отсутствия болевого абдоминального синдрома.

2. У детей, больных ювенильным хроническим артритом, хронический гастрит в 71,4 % случаев имеет сочетанную этиологию, в том числе хеликобактериоз встречается с частотой 93,1%, Эпштейна-Барр вирусная инфекция - 41,3%, аутоиммунный гастрит - 25,71%, воздействие комбинированной противовоспалительной терапии - 66,25%; каждый из этиологических факторов обуславливает морфо-функциональные изменения в слизистой оболочке желудка.

3. Одним из патогенетических механизмов развития хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом, является повышение уровня провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, IL-lfi), что связано с течением иммунного ревматоидного процесса.

4. Факторами риска развития эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ювенильным хроническим артритом является: повышение уровней гастрина 17, пепсиногена и снижение соотношения пепсиногена I к пепсиногену II, мужской пол, возраст старше 12 лет, длительность комбинированной противовоспалительной терапии от 1 г до 3 лет при отсутствии жалоб на боли в животе, положительный тест «Colon View Hb/Hp», отсутствие аутоантител к Н+К+/АТФ-азе париетальных клеток.

5. Применение неинвазивного диагностического способа определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ювенильным хроническим артритом позволяет своевременно выявлять группу риска по развитию желудочных кровотечений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм скринингового гастроэнтерологического обследования детей, больных ювенильным хроническим артритом, получающих комплексную противовоспалительную терапию, должен включать следующие неивазивные методы: «Biohit Gastropanel», определение аутоантител к Н К /АТФ—азе париетальных клеток желудка, тест «Colon View Hb и Hb/Hp».

2. Для неинвазивной диагностики эрозивного гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом целесообразно применять разработанный нами вероятностный диагностический метод.

3. Выявление аутоантител к Н^^УАТФ—азе париетальных клеток желудка, требует иммуногистохимического определения антигенов ВЭБ в СОЖ для решения вопроса о проведении этиопатогенетической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цитокиновый статус детей с ювенильным артритом и сопутствующим хроническим гастритом / А.П. Листопадова, Н.М. Калинина, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова, А.Н. Петровский, JI.B. Чиненова, Н.И. Давыдова // Материалы XIII Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. - 23-24 сентября, Санкт-Петербург, 2013. — С. 61—62.

2. Особенности хронического гастрита у детей с ювенильным хроническим артритом / А.П. Листопадова, И.Ю. Мельникова, В.П. Новикова, А.Н. Петровский, А.Н. Мушкатина, О.Л. Иго // Материалы Юбилейного XX конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». — 19 - 21 марта, Москва, 2013. — С. 102-103.

3. Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом и сопутствующим хроническим гастритом / А.П. Листопадова, А.Н. Петровский, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-морфологической диагностике и лечении заболеваний человека». — 4-5 октября, Санкт-Петербург, 2013. — С. 202—204.

4. Gastritis in children with juvenile chronic arthritis / A.P. Listopadova, A.N. Petrovskiy, V.P. Novikova, I.Y. Melnikova // Abstracts of XIII International Euroasian Congress of surgery and gastroenterology. — September 12-15, Baku, 2013.-P. 216.

5. Цитокиновый профиль у детей с хроническим гастритом и заболеваниями соединительной ткани / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, O.A. Демченкова,

H.М. Калинина, И.Ю. Мельникова // Материалы V Российской научно-практической конференции «Аллергические и иммунологические заболевания — проблема XXI века». — 13-14 декабря, Санкт-Петербург, 2013. — С. 16.

6. Atrophic Gastritis in Children with Juvenile Arthritis / A. Listopadova, V. Novikova,

I. Melnikova, A. Petrovskij, O. Parshutkina // 3d Global Congress for Consensus in

Pediatrics & Child Health- E-poster. - February 13- 16, Bangkok, Thailand, 2014. -P. 63.

7. Хронический гастрит у детей на фоне заболеваний соединительной ткани / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, Н.М. Калинина, O.A. Демченкова, А.Н. Петровский // Материалы 14 -го Съезда Научного общества гастроэнтерологов России с международным участием. - 11-12 марта, Санкт-Петербург, 2014.- С. 73.

8. Возможности экспресс-теста «Colon View Hb и Hb/Hp» для диагностики кровотечений из верхних отделов ЖКТ у детей с ювенильным артритом / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова, А.Н. Петровский, Н.В. Слизовский, В.Е. Иванова // Материалы XXI Конгресса детских гастроэнтерологов России стран СНГ- 18-20 марта, Москва, 2014 -С. 31-32.

9. Клинико-морфологические сопоставления при хроническом гастрите у детей с ювенильным артритом / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова,

A.Н. Петровский // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития медицины»,- Омск, 2014. - С. 34-36.

10.Взаимосвязь фиброза стромы и выраженности воспалительного инфильтрата слизистой оболочки желудка у детей при хроническом гастрите / А.Н. Петровский, В.П. Новикова, А.П. Листопадова, O.A. Демченкова И Материалы Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. - 18 апреля, Санкт-Петербург, 2014,-С. 177-179.

11 .Листопадова, А. П. Хронический гастродуоденит у детей с ювенильными артритами (обзор литературы) / А. П. Листопадова, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова // Детская больница. - 2014. - Т. 56, № 2. - С. 35 -39.

12.Early Diagnosis of Atrophic Gastritis in Children with Juvenile Arthritis / A. Listopadova, V. Novikova, I. Melnikova, A .Petrovskij // Abstracts of Euromedica-Hannover-2014 "Modern Aspects of Diagnostics, Treatment and Rehabilitation ". -Juni 5-6, Hannover, 2014. -P. 100-101.

13.Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом / А.П. Листопадова, Н.М. Аничков, А.Н. Петровский,

B.П. Новикова, И.Ю. Мельникова, Н.В. Слизовский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - Т. 106, № 6 — С. 8-12.

14.Сопоставление цитокинового профиля и наличия антител к париетальным клеткам желудка у детей с ювенильным артритом / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова, А.Н. Петровский, Т.В. Булгакова, C.B. Лапин // Врач-аспирант - 2014. - Т. 65, № 4.1. - С. 218-223.

15.Ранняя неинвазивная диагностика атрофического гастрита у детей с ювенильным артритом / А.П. Листопадова, В.П. Новикова, И.Ю. Мельникова, А.Н. Петровский // Материалы XX Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 6 - 8 октября, Москва, 2014. -№ 5. прил. 44. - С. 24.

Список сокращений

ВЭБ — вирус Эпштейна-Барр ГКС-глюкортикостероиды МТ — метотрексат

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

СЗ — сульфосалазин

СО — слизистая оболочка

СОЖ — слизистая оболочка желудка

ХГ — хронический гастрит

ЮХА — ювенильный хронический артрит

G — гастрин

IFN- у — интерферон гамма IL - интерлейкин PG— пепсиноген

TNF-a — фактор некроза опухолей альфа HP — Helicobacter pylori

Подписано в печать 25.02.2015 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,75 Тираж 100 экз. Заказ 89

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А