Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков

На правах рукописи

ШЕПЕЛЕВА Лариса Петровна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.16. - фтизиатрия 14.01.13 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2014

005552973

005552973

Работа выполнена в ГБУ Республики Саха (Якутия) «Научно-практический

центр «Фтизиатрия».

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Аксенова Валентина Александровна доктор медицинских наук, профессор Тюрин Игорь Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Чугаев Юрий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии.

Стаханов Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения России, заведующий кафедрой фтизиатрии.

Перфильев Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАН, заведующий отделением лучевой диагностики.

Ведущее учреждение: ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения России.

Защита состоится «/£>> 2015 г. в_часов на заседании диссертаци-

онного совета Д. 208.040.06 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу. 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49 и на сайте Первого МГМУ им. И.М.Сеченова www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Компьютерная томография (КТ) - передовой метод в совершенствовании диагностики первичной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Данный метод позволяет визуализировать внутригрудные лимфатические узлы при локальных формах туберкулеза, точно определяет локализацию патологического процесса, решает вопросы дифференциальной диагностики.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных рентгенологической диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, остается ряд нерешенных проблем. Одной из основных проблем, требующих решения, является отсутствие единых критериев при компьютерно-томографической визуализации «нормальных» и «измененных туберкулезным процессом» лимфатических узлов, по которым можно было бы руководствоваться при выявлении патологических изменений в них. По мнению Ю.В. Михайловой и соавторов (2009), в связи с неправильной интерпретацией увеличенных лимфатических узлов КТ часто способствует гипердиагностике туберкулеза. Исследования Ф.Э. Гегеевой (2006) показали, что уровень гипердиагностики детского туберкулеза в отдельных случаях может достигать 70%. При установлении диагноза первичного туберкулеза у детей часто используются достаточно субъективные критерии. Так, если у ребенка, инфицированного микобактериями туберкулеза, при проведении КТ обнаруживаются внутригрудные узлы независимо от их размеров и возраста ребенка, их наличие расценивается как проявление локальной формы. Хотя известно, что применение КТ позволяет визуализировать минимальные внутригрудные лимфатические узлы, как связанные с туберкулезом, так и не связанные с данным процессом.

В современных условиях в связи с многообразием клинических форм, вариантов течения туберкулеза проблема дифференциальной диагностики нетуберкулезных заболеваний органов дыхания у детей и подростков также остается актуальной. В своих исследованиях Д. Н. Лепихина (2006) показала, что в число наиболее сложных в отношении дифференциальной диагностики форм туберку-

леза входит первичный туберкулез. По ее данным, приблизительно одинаковый процент ошибочной и сомнительной информации в КТ-дифференциации туберкулеза составляют больные с воспалительными и онкологическими заболеваниями.

Появление компьютерной томографии высокого разрешения (ВРКТ) значительно расширило диагностические возможности, выявляя как множественные, так и минимальные туберкулезные изменения со стороны легочной ткани и внут-ригрудных лимфатических узлов и позволяя визуализировать рентгеновскую картину, близкую к морфологической. При использовании данного рентгенологического метода выявляются как ранее известные - типичные проявления заболевания, так и новые - недостаточно еще изученные изменения со стороны легких и внутригрудных лимфатических узлов. Так, проблема впервые выявленных на компьютерной томографии единичных очагов в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, в настоящее время является одним из актуальных вопросов, вызывающих большие диагностические затруднения.

Следующий вопрос, требующий более детального изучения, - это процесс инволюции первичного туберкулеза у детей на фоне противотуберкулезного лечения в современных условиях. По литературным данным, сроки инволюции туберкулезного процесса на фоне химиотерапии определяются по-разному: от 4-7 месяцев до 2-3 лет, а фаза кальцинации и рубцевания начинается в среднем через 8-10 месяцев [К.В. Помельцов, 1965; Т.Н. Виноградова, 1997; Е.И. Янченко, М.С. Греймер, 1999; В.А. Аксенова, 2007; В.А. Фирсова, 2010]. Но применение КТ в детской фтизиатрии позволило выявлять кальцинаты в лимфатических узлах в процессе инволюции на более ранних сроках лечения туберкулезного процесса, что может позволить пересмотреть сроки и тактику лечения.

Изучение возможностей и целесообразности отдельного или комплексного применения традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографии также является, на наш взгляд, актуальным и необходимым для решения современной тактики рентгенологического обследования детей и подростков на туберкулез на амбулаторном этапе диагностики. Определение показаний к прове-

дению КТ детям и подросткам из «групп риска» и периодичности использования данного метода при конкретных формах специфического туберкулезного процесса требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: совершенствование рентгенологической диагностики первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков на основе использования компьютерной томографии.

Задачи исследования:

1. Дать современную рентгенологическую характеристику клинических форм первичного туберкулеза в различных возрастных группах детей и подростков по данным КТ-исследований на основе изучения рентгенологической картины нормальных лимфатических узлов у здоровых детей;

2. Провести дифференциальную диагностику первичного туберкулезного комплекса с неспецифической пневмонией органов грудной клетки по клини-ко-рентгенологическим данным с использованием КТ;

3. Дать рентгенологическую оценку единичным очагам в легких, выявляемым при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобакте-риями туберкулеза, и предложить тактику дальнейшего ведения данной группы детей и подростков;

4. На основе изучения частоты заболеваемости разработать показания для применения КТ на диспансерном этапе диагностики и наблюдения детей и подростков;

5. Разработать и обосновать периодичность динамического КТ-контроля больных с активными формами первичного туберкулеза;

6. На основе анализа диагностической информативности традиционных методов (обзорной рентгенографии и линейной томографии) и компьютерной томографии, расчета получаемых при этом дозовых нагрузок на детей и подростков оптимизировать объем и последовательность рентгенологического обследования на туберкулез;

7. Проанализировать результаты внедрения компьютерной томографии в диагностический алгоритм и установить значимость данного метода при диагностике туберкулеза у детей и подростков.

Научная новизна исследования.

Дана современная рентгенологическая картина неосложненных и осложненных локальных клинических форм первичного туберкулеза, основанная на КТ-семиотике специфического туберкулезного процесса в различных возрастных группах.

Для КТ-дифференциации «нормы» и «патологии» со стороны внутригрудных лимфатических узлов проведен сравнительный анализ измененных туберкулезным процессом внутригрудных лимфатических узлов с нормальными неизмененными лимфатическими узлами у здоровых детей и подростков, неинфицирован-ных микобактериями туберкулеза.

Определена роль компьютерной томографии в дифференциальной диагностике первичного туберкулезного комплекса с неспецифической пневмонией у детей и подростков.

Впервые дана рентгенологическая оценка единичных очагов в легких, выявляемых при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, и предложена тактика дальнейшего ведения пациентов.

Впервые разработаны расширенные показания для КТ-исследования детей и подростков в «группах риска» по заболеванию туберкулезом и обоснована необходимость включения компьютерной томографии в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Определена периодичность проведения динамического КТ-исследования у детей и подростков, больных активными формами первичного туберкулеза в процессе лечения.

На основе сравнительной оценки диагностической информативности традиционных рентгенологических методов и компьютерной томографии с учетом получаемых при этом дозовых нагрузок предложена оптимизация рентгенологиче-

ского обследования детей на туберкулез путем замены линейной томографии компьютерной томографией.

Научно-практическая значимость.

Дана современная КТ-семиотика клинических форм первичного туберкулеза в различных возрастных группах и дифференциальная диагностика первичного туберкулеза с другими патологиями легких и средостения, что, безусловно, повысит точность диагностики первичного туберкулеза.

На основе изучения КТ-картины дана рентгенологическая оценка единичных очагов в легких, выявляемых у детей и подростков, обследуемых на туберкулез, и предложена тактика их дальнейшего ведения и наблюдения.

В целях сокращения сроков обследования на туберкулез, повышения эффективности наблюдения и лечения определены расширенные показания для проведения КТ-исследования в «группах риска» по заболеванию туберкулезом с включением метода компьютерной томографии в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции вместо линейной томографии.

В результате изучения сроков инволюции активного туберкулезного процесса в период лечения детей и подростков с первичным туберкулезом установлены оптимальные сроки динамического КТ-исследования для своевременности контроля и решения дальнейшей тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внедрение компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков привело к изменению рентгенологической картины первичного туберкулеза, характеризующейся нарастанием распространенных и осложненных процессов. Распространенность поражения с охватом многих групп лимфатических узлов и легочной паренхимы и течение процесса зависят, прежде всего, от возрастных особенностей.

2. КТ является основным методом рентгенологических исследований при дифференциальной диагностике патологий легких и средостения у детей и подростков.

3. Единичные очаги в легких у детей и подростков, инфицированных ми-кобактериями туберкулеза, могут быть нормальным проявлением легочной структуры — внутрилегочными лимфатическими узлами.

4. Показаниями к использованию КТ являются «группы риска» по заболеванию туберкулезом. Компьютерная томография в данных группах должна проводиться без предварительного проведения обзорной рентгенограммы и линейной томографии, что приведет к значительному снижению лучевой нагрузки на детей и подростков. В процессе лечения активных форм первичного туберкулеза КТ наиболее информативна через 2 и 6 месяцев от начала лечения.

5. В целях сокращения сроков диагностики и уменьшения лучевой нагрузки необходимо включить компьютерную томографию в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

6. Внедрение КТ оказывает влияние на качество диагностики и приводит к снижению показателей заболеваемости туберкулезом у детей и подростков.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены в детском диспансере, детской противотуберкулезной больнице ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» (г. Якутск), республиканском туберкулезном санатории (г. Якутск). На выводах и материалах диссертационной работы основаны: пособие для врачей «Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия», г. Якутск, 2012 г.; информационное письмо МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Показания к проведению дифференциальной диагностики детям из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием компьютерной томографии», г. Якутск, 2010 г.; информационное письмо МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Новые подходы к динамическому компьютерно-томографическому контролю у больных с ак-

тивными формами первичного туберкулеза», г. Якутск, 2012 г.; методическое пособие «Медиастинальные новообразования у детей», медицинский институт Якутского государственного университета, г. Якутск, 2007 г.; пособие для врачей «Внутрикожная проба с препаратом «Диаскинтест» для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков», утверждено МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия», г. Якутск, 2013 г.; методические рекомендации МЗ Республики Саха (Якутия), ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» «Оценка единичных очагов в легких, выявленных при КТ-исследовании детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза», Якутск, 2013 г.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на республиканской научно-практической конференции «Радиационная безопасность Республики Саха (Якутия)» (2-4 декабря 2003 г., Якутск), республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», посвященной 100-летию Т.П. Дмитриевой — основателя и первого главного врача ЯРДТС (27-28 февраля 2006 г., Якутск), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной профессору В.М. Макарову (11-12 ноября 2008 г., Якутск), научно-практической конференции «Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом в Республике Саха (Якутия)», посвященной 60-летию ЯФИТ АМН СССР - ГУ НПЦ «Фтизиатрия» МЗ РС(Я) (14-15 сентября 2010 г., Якутск), межрегиональной научно-практической конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» (12-14 февраля 2013 г., Якутск), всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (28-29 марта 2013 г., Москва), семинаре по медицинской визуализации «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний легких и сердечнососудистой системы» (под эгидой Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), Якутского регионального отделения Российской Ассоциации Рентгенологов и Радиологов) (2-3 сентября 2013 г., Якутск), XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (22-25 октября 2013 г., Казань), конгрес-

се Российской Ассоциации радиологов «Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов» (7-9 ноября 2013 г., Москва), симпозиуме «Проблемы социально-значимых инфекций на Севере» IV Конгресса с международным участием «Экология и здоровье человека на Севере» (4-7 декабря 2013 г., Якутск), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков» (26-28 марта 2014 г., Москва).

Личный вклад автора. Автором определены цель и задачи работы, дизайн исследования, проведен поиск и анализ литературы, осуществлено рентгенологическое обследование 3379 детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Соответствие диссертации паспортам научных специальностей.

Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальностей: 14.01.16. - фтизиатрия и 14.01.13. - лучевая диагностика и лучевая терапия. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 2, 4 области исследования паспорта специальности «фтизиатрия», а также пункту 1 области исследования паспорта специальности «лучевая диагностика и лучевая терапия».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, в том числе рекомендованных ВАК - 15.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 211 страницах, содержит 38 таблиц, 15 клинических примеров, иллюстрирована 29 рисунками, содержащими 87 КТ-снимков, и 1 схемой. Список литературы включает 270 отечественных и 91 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведены рентгенологическое обследование и анализ клинико-рентгенологических данных 3379 детей и подростков из детского центра ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» и республиканского детского туберкулезного санатория им. Т.П. Дмитриевой, из них:

I. Для изучения компьютерно-томографической семиотики изменений при первичном туберкулезе проведен анализ клинико-рентгенологических данных 358 детей и подростков, из них 270 (75,4%) детей и подростков с туберкулезом внут-ригрудных лимфатических узлов и 88 (24,6%) детей и подростков с первичным туберкулезным комплексом в различных фазах течения патологического процесса.

И. Для изучения КТ-картины нормальных внутригрудных лимфатических узлов набрана группа из 105 детей и подростков, неинфицированных микобактери-ями туберкулеза.

III. Для оценки единичных очагов в легких, выявляемых при КТ-исследованиях, использованы результаты клинико-рентгенологических исследований 52 детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза и состоящих на диспансерном учете по поводу «виража», тубинфицирования и туберкулезного контакта. Набрана контрольная группа из 10 детей и подростков, неинфицированных микобактериями туберкулеза и имеющих по результатам КТ-исследования единичные очаги в легких.

IV. Для выявления критериев, необходимых для дифференциальной диагностики между неспецифическим воспалительным процессом легких и первичным туберкулезным комплексом, проведено сопоставление клинико-рентгенологических данных 42 больных с первичным туберкулезом и 42 больных с неспецифической пневмонией.

V. Для контроля за динамикой активного туберкулезного процесса на фоне I стандартного режима химиотерапии проведен анализ результатов компьютерной томографии 50 детей, лечившихся в детской туберкулезной больнице.

VI. Для проведения ретроспективного анализа эффективности использования KT и разработки показаний для КТ-исследований использованы данные клинико-рентгенологических обследований 1925 детей, которые по направлениям из детских противотуберкулезных учреждений г. Якутска обследовались методом компьютерной томографии в Научно-практическом центре «Фтизиатрия» Минздрава Республики Саха (Якутия).

VII. Для расчета показателей диагностической информативности рентгенологических методов, применяемых при обследовании на туберкулез, использованы клинико-рентгенологические данные 595 детей и подростков.

VIII. Для определения дозовых нагрузок при проведении традиционных рентгенологических методов исследования и KT проведен расчет индивидуальных эффективных доз облучения 200 детей и подростков.

Методы исследования. Рентгенологический комплекс обследования включал: обзорную рентгенографию грудной клетки, линейную и компьютерную томографии. Рентгенография и линейная продольная томография проведены на рентгенодиагностическом аппарате «Multix - Protex» фирмы «Siemens».

Компьютерная томография выполнялась на двухсрезовом спиральном компьютерном томографе «Somatom Emotion Duo» фирмы «Siemens». Предварительно выполнялась топограмма, определялась зона сканирования от верхней апертуры грудной клетки до реберно-диафрагмальных синусов. В процессе обследования сначала применялась стандартная методика спирального сканирования органов грудной клетки для детей по программе Thorax Routine с толщиной слоя 3 мм (для подростков толщина слоя составляла 5 мм) и шагом (питчем) 2,0 мм. Затем проводилась реконструкция по 1,0 мм (для подростков по 2,5 мм).

При необходимости подросткам проводилось прицельное спиральное сканирование зоны интереса с применением KT высокого алгоритма (high resolution) с толщиной 2 мм и шагом (питчем) 1,5 мм, а также анализ полученных данных в разных проекциях MIP (проекция максимальной интенсивности), MPR (мульти-планарная реконструкция), VRT (метод объемной визуализации).

По показаниям, для уточнения наличия гиперплазии лимфатических узлов и дифференциальной диагностики с другими патологиями в легких и внутригруд-ных лимфатических узлах, КТ-исследование проводилось с контрастированием йодсодержащими контрастными препаратами «Ультравист-300 (370)» или «Омнипак 300 (350)», в дозе 1-1,5 мл/кг.

Исследование детей младшей возрастной группы выполнялось при спокойном, неглубоком дыхании. При отказе ребенка от проведения исследования и при наличии согласия родителей проводилась предварительная премедикация.

Статистическая обработка материала проведена с помощью пакета прикладных программ SPSS 20 версии. Статистические характеристики количественных данных представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - ее стандартная ошибка. При ожидаемых значениях переменных меньше 5 применяли точный тест Фишера. Критерий х2 (Хи-квадрат) использовался для оценки статистической значимости различий частот встречаемости изученных признаков в основной и контрольной группах исследования. Критерий Краскела-Уоллиса применен для сравнения трех или более выборок для проверки верности нулевой гипотезы. Для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного, использовали U-критерий Манна-Уитни. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значении уровня значимости р<0,05.

Оптимальный выбор рентгенологических методов для обследования детей и подростков на первичный туберкулез органов грудной клетки осуществлен путем расчёта диагностической значимости каждого из методов, включающей следующие показатели: чувствительность (ДЧ), специфичность (ДС), эффективность (ДЭ), предсказательная ценность положительного (ПЦПР) и отрицательного результатов (ПЦОР).

Для расчета дозовых нагрузок, получаемых при различных рентгенологических методах, использованы два способа определения дозовых нагрузок на пациентов, проходящих рентгенологические исследования: расчетный (табличный) и измеренный (инструментальный). Для подсчета эффективных доз при рентгено-

логических исследованиях руководствовались медицинскими указаниями 2.6.1.2944 - 11 «Контроль эффективных доз облучения пациентов при проведении медицинских рентгенологических исследований», разработанными Федеральным бюджетным учреждением науки «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П.В. Рам-заева» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФБУН НИИРГ).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения компьютерно-томографической семиотики проведен анализ рентгенологических данных у 270 детей и подростков с туберкулезом внутри-грудных лимфатических узлов в различных фазах течения патологического процесса. Детей и подростков разделили на 4 возрастные группы: от 0 до 2 лет, от 3 до 6 лет, от 7 до 13 лет и от 14 до 17 лет.

Полученные данные показали, что из 270 детей и подростков только у 74 (27,4%) детей и подростков туберкулезный процесс в лимфатических узлах выявляется в фазе инфильтрации, у 25 (9,3%) — на стадии начавшегося обратного развития и у 171 (63,3%) детей и подростков выявляется в фазе кальцинации.

При этом четко прослеживалась зависимость своевременности выявления туберкулезного процесса от возраста: чем меньше возраст ребенка, тем больше процент выявления патологического процесса в фазе инфильтрации, и, чем больше возраст, тем высок процент выявления туберкулезного поражения в фазе кальцинации (рис.1).

Туберкулезный процесс во внутригрудных лимфатических узлах у детей раннего возраста достоверно чаще выявлялся в фазе инфильтрации, чем у детей школьного возраста и подростков (37,3% и 20,6%, р=0,014; 37,3% и 21,0% р=0,017). Развитие и течение туберкулезного процесса в данном возрасте зависели от анатомо-физиологических особенностей, заключающихся в незрелости брон-холегочного аппарата, лимфатической и иммунной систем, а также патоморфоло-

гических особенностей туберкулезного процесса, характеризующихся преобладанием альтеративно-экссудативных воспалительных изменений.

Примечание: при сравнении *и **р<0,01;

при сравнении фазы кальцинации 1 и 4 групп р<0,05

Рисунок 1. Зависимость своевременности выявления туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов от возраста детей и подростков.

У детей от 7 до 13 лет и подростков, в отличие от двух более ранних возрастных групп, патологический процесс в 75,3% и 79,0% выявлялся в фазе кальцинации (75,3% и 59,8%, р=0,0029; 75,3% и 46,3%, р=0,000; 79,0% и 59,8%, р=0,005; 79,0% и 46,3%, р=0000), что указало на позднюю диагностику туберкулеза.

Между детьми дошкольного возраста (3-6 лет) и школьного возраста (7-13 лет) отмечались статистически достоверные отличия в установлении туберкулезного процесса в фазе кальцинации (59,8% и 75,3%, р=0,013), и только каждый четвертый и пятый ребенок в данных возрастных группах выявлялся в фазе активного процесса (28,7% и 20,6%, р=0,244).

При проведении КТ для дифференциации измененных туберкулезным процессом лимфатических узлов от нормальных лимфатических узлов набраны две группы исследования:

1 -я группа - 99 детей и подростков с ТВГЛУ в активной фазе туберкулезного процесса;

2-я (контрольная) группа - 105 здоровых детей и подростков, неинфициро-ванных МБТ. Всем детям 2-й группы была сделана проба Манту с 2ТЕ, у всех 105 детей от рождения до обследования компьютерной томографией результаты ту-беркулинодиагностики были отрицательные. Из них 68 детям (64,8%) был проведен Диаскинтест - у всех результаты были отрицательные. 45 (42,9%) детей данной группы часто болели простудными заболеваниями легких: ОРВИ, катаральными ангинами, острыми бронхитами и пневмониями. При этом на момент проведения компьютерной томографии острых или обострения хронических воспалительных заболеваний у детей группы исследования не было отмечено, дети были практически здоровы.

Между данными двумя группами нами проведена сравнительная оценка локализации, количества и размеров внутригрудных лимфатических узлов.

Проведенный сравнительный анализ лимфатических узлов у здоровых детей и подростков, неинфицированных МБТ, и у больных ТВГЛУ показал, что:

1. В группе здоровых детей, неинфицированных МБТ, у 82,8% детей и подростков количество групп визуализируемых лимфатических узлов колеблется от 0 до 2, независимо от возрастных параметров (х2=13,045, ст. св.=18, р=0,788). При ТВГЛУ патологический процесс имеет более распространенный характер с поражением больше групп лимфатических узлов (х2=56,0, ст. св.=6, р=0,000). В 43,5% поражаются от 3 до 4 групп лимфатических узлов, а также нередко встречаются туберкулезные процессы с поражением 5-6 групп лимфатических узлов (14,7%). При этом наиболее распространенные процессы наблюдаются у детей раннего возраста (72,2%) и подростков (100%).

В сравниваемых двух группах (у здоровых детей и больных ТВГЛУ) имеется статистически достоверная разница в количестве визуализируемых групп лимфатических узлов (л/2= 144,5, ст. св.=42, р=0,000).

2. Результаты частотного анализа разных локализаций лимфатических узлов у здоровых детей установили, что независимо от возраста наиболее часто визуализируются ретрокавальная, парааортальная и паравазальная группы. (Х2=7,041, ст. св.=18, р=0,989). При ТВГЛУ независимо от возраста наиболее часто

туберкулезным процессом поражаются бронхопульмональные, бифуркационные и ретрокавальные лимфатические узлы (х3=29,5, ст. св.=27, р=0,335).

3. Нижняя граница поперечного размера видимых при КТ-исследовании лимфатических узлов здоровых детей, неинфицированных МБТ, составила 0,3 см, верхняя граница - 0,8 см. Средний размер лимфатических узлов у здоровых детей колебался от 0,50 см до 0,54 см (М±гп = 0,51±0,13). Изучение результатов рентгенологического исследования показало наличие статистически значимой положительной взаимосвязи размеров лимфатических узлов с возрастом обследованных детей и подростков. Так, наиболее крупные лимфоузлы (0,6-0,8 см) чаще встречаются у подростков (63,2%), тогда как у детей от 0 до 13 лет в 66,7-77,6% случаев обнаруживаются лимфоузлы размером 0,5 см и меньше (х2=40,544, ст. св.=15, р=0,000).

При ТВГЛУ поперечные размеры видимых внутригрудных узлов колеблются от 0,5 см до 1,6 см и выше (М±ш = 0,93±0,24). Следовательно, у здоровых и больных туберкулезом детей есть достоверные различия в размерах видимых лимфатических узлов (р=0,000) (рис.2).

Variable, sizejimph

т

- О _L

больные здоровые g 25%-75%

Status I MitvMax

Рисунок 2. Сравнительный анализ размеров лимфатических узлов у здоровых и больных детей Результаты анализа зависимости размеров лимфатических узлов от возраста у

больных туберкулезом детей и подростков установили отсутствие статистически

значимых различий средних значений размеров лимфоузлов в обследованных возрастных группах (Критерий Краскела-Уоллиса Н=3,02, ст.св.=3, р=0,388).

Таким образом, сравнительный анализ КТ-картины нормальных (у здоровых детей, неинфицированных МБТ) и измененных туберкулезным процессом лимфатических узлов показал наличие определенных критериев, отличающих данные состояния при дифференциальной диагностике. Количество видимых групп лимфатических узлов у здоровых детей обычно до 2, в то время как при ТВГЛУ чаще поражаются 3 и более групп. Средние поперечные размеры лимфатических узлов при ТВГЛУ обычно превышают 0,90 см (М±гп = 0,93±0,24), а у здоровых детей составляют 0,50 см (М±т = 0,51 ±0,13), при этом верхняя граница нормы ВГЛУ составляет 0,8 см. Частота встречаемости различных групп лимфатических узлов также различается: в норме преобладают ретрокавальная, парааортальная и пара-вазальная группы, при ТВГЛУ чаще выявляются бронхопульмональные, бифуркационные и ретрокавальные группы. Размеры ЛУ зависят от возрастных особенностей.

Изучены КТ-проявления первичного туберкулезного комплекса у 88 детей и подростков. Первичный туберкулезный комплекс выявлен в фазе инфильтрации у 42 (47,7%) детей и подростков, обратного развития - у 14 (15,9%) детей и подростков, кальцинации - у 32 (36,4%) детей и подростков. В результате исследования установлено, что в связи с имеющимися изменениями со стороны легких и большой распространенностью процесса в первой возрастной группе (у детей от 0 до 2 лет) выявление специфического процесса в фазе инфильтрации достоверно выше, чем в фазе кальцинации (61,1% и 11,1%, р=0,006) (рис.3).

По нашим данным, благодаря высокой разрешающей способности метода компьютерной томографии, в 61,9 % случаев первичный аффект был представлен очагом меньше 1 см, в 21,4 % имел размеры от 1 см до 1,5 см и в 16,7% случаев первичная туберкулезная пневмония занимала объем сегмента или двух сегментов.

120,0%

100,0% 80,0% 60,0% -40,0% -20,0%

61.1

В

0,0%

27,8% 11.1

40,8% ■-

14.8%

44,4%

47,5%

12.59о

40,0%

33,3' 0.0%

Е

66,7%

I.

0-2 лет 3-6 лет 7-13 лет 14-17 лет

и Фаза кальцинации ■ Фаза нач. упл и кальц. • Фаза инфильтрации

Примечание: * р=0,006 ** р=0.000

Рисунок 3. Зависимость своевременности выявления первичного туберкулезного комплекса от возраста детей и подростков

Как правило, в легком развивался только один первичный очаг. Он локализовался в различных, но преимущественно хорошо вентилируемых отделах легочной ткани. В 65,9 % случаев первичный аффект встречался в правом легком, чаще поражались 86 (25,8%), 81 (19,0%), 82 (10,3%), 83 (10,3%), 84 (10, 3%). В 34,1% первичный аффект выявлялся в левом легком, при этом в 40,0% поражался 86, в 20,0% - 81-82 сегменты. При этом мелкие ацинарные и лобулярные очаги имели округлую форму, малую и среднюю интенсивность, относительно четкие контуры. Чем больше был объем инфильтрации, тем больше участок уплотнения приобретал форму анатомической части легкого, субсегмента или сегмента.

При первичном туберкулезном комплексе наиболее часто увеличивались бронхопульмональные лимфоузлы правого корня (22,6%), а вовлечение в туберкулезный процесс бронхопульмональных лимфатических узлов левого корня встречалось в 19,0%, бифуркационных - 18,1% и ретрокавальных лимфатических узлов - 14,5% случаев.

Таким образом, в связи с высокой разрешающей способностью КТ диагностика первичного туберкулезного комплекса стала значительно достовернее и точнее, на что указывают возможность визуализации минимальных туберкулез-

ных изменений со стороны легочной ткани, начиная от ацинарного и лобулярного уровня, а также выявление туберкулезных изменений в группах лимфатических узлов, располагающихся в местах, недоступных для диагностики традиционными рентгенологическими методами.

КТ являлась одним из основных методов выявления осложненного первичного туберкулеза. По нашим данным, в структуре впервые выявленного первичного туберкулеза осложненные формы заболевания наблюдались у 45 (29,0%) детей и подростков. Частота встречаемости осложненных форм по возрастам распределилась следующим образом: в возрасте 0-2 лет - 13 детей (25%), 3-6 лет — 13 детей (26%), 7-13 лет-16 детей (33 %), 14-17 лет - 3 (60%) (табл.1).

Таблица 1

Осложнения первичного туберкулеза у детей и подростков

Возрастные группы (п - число детей)

Осложнения 0-2 лет 3-6 лет 7-13 лет 14-17 лет Всего

первичного туберкулеза (п=52) (п=50) (п=48) (п=5) (п=155)

Осложненное течение 13 (25,0%) 13 (26,0%) 16(33,3%) 3 (60,0%) 45 (29,0%)

Бронхолегочные поражения 5(41,7%) 4(33,3%) 2(16,7%) 1(8,3%) 12 (18,2%)

Бронхонодулярный свищ - 1(100%) - - 1 (1,5%)

Бронхогенные обсеменения 1(11,1) 3(33,3%) 4(44,5%) 1(11,1%) 9 (13,6%)

Лимфогенные обсеменения 8(25,8%) 9(29,0%) 13(42,0%) 1(3,2%) 31 (46,9%)

Гематогенные обсеменения 2(66,7%) - - 1(33,3%) 3 (4,6%)

Плеврит - 1(25,0%) 3(75,0%) - 4(6,1%)

Распад 1(33,3%) - 1(33,3%) 1(33,4%) 3 (4,6%)

Инфильтративная вспышка - 1(100%) - - 1 (1,5%)

Генерализованный туб-з 2(100%) - - - 2 (3,0%)

Число осложнений: 19(28,8%) 19 (28,8%) 23 (34,8%) 5 (7,6%) 66 (100%)

У половины больных имелись два и более осложнений специфического процесса. В структуре осложнений ведущее место занимали лимфогенные обсеменения - 42,9% (достоверно чаще, чем другие осложнения р=0,002), доля бронхоле-гочных поражений составила 17,1%.

При осложненном течении первичного туберкулеза особенности отдельных возрастных групп также накладывали определенный отпечаток на клинико-рентгенологический характер внутригрудных процессов. У детей раннего возраста в 25% случаев наблюдались тяжелые осложнения: чаще, чем в других группах, прослеживались бронхолегочные поражения (41,7%) и встречалась генерализация

туберкулезного процесса с вовлечением других органов и систем, которая в других возрастных группах не наблюдалась (рис.4.).

Рисунок 4. Осложненные формы ТВГЛУ у детей раннего возраста.

В дошкольном и младшем школьном возрасте неблагоприятное течение туберкулеза являлось гораздо более редким исключением, в данных группах встречались осложнения в виде бронхогенных (33,3% и 44,5%) и лимфогенных обсеменений (29,0% и 42,0% соответственно).

Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличались неравномерностью поражения легких и располагались преимущественно субплеврально в виде продуктивных очагов средней интенсивности, с относительно четкими контурами, размерами до 0,3-0,5 см. Чаще обнаруживались в передних и задних сегментах верхних долей легких, в верхушечных сегментах нижней долей, а также в язычковых сегментах и в средней доле.

К прямым признакам поражения бронхов относились обтурация бронха, изменение диаметра и деформация его стенки. К косвенным симптомам - различные степени нарушения бронхиальной проходимости, от гиповентиляции до ателектаза, выявляемые на КТ как участки уменьшения, уплотнения легочной ткани с четкими контурами и являющиеся одним из компонентов бронхолегочного поражения (в 18,2% из всех видов осложнений).

Образование бронхонодулярного свища создавало условия для поступления казеозно-некротических масс из расплавившегося узла в просвет бронха и составляло небольшую долю среди всех осложнений (1,5%), вероятнее всего, в силу трудности диагностики. Бронхогенные диссеминации составляли 13,6% из всех осложнений.

Гематогенная диссеминация в 66,7% случаев являлась одной из характерных особенностей течения первичного туберкулеза у детей раннего возраста. Острые мелкоочаговые и милиарные диссеминации характеризовались наличием в обоих легких большого количества мономорфных очагов, располагающихся от верхушек до диафрагмы. Очаги имели округлую форму, относительно четкие контуры, однородную структуру. Очаговые изменения сочетались с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде диффузного утолщения междолько-вого интерстиция.

Подострые гематогенные диссеминации характеризовались появлением в легких множественных однотипных или полиморфных очагов. При этом преобладали изменения в верхних долях легких. В нижних долях легких очаги прослеживались меньше, чем в верхних долях. Такие гематогенные очаги диссеминации в 33,3% случаев встречались у подростков.

Более медленное прогрессирующее течение первичного туберкулеза наблюдалось у детей старшего возраста (дошкольный возраст - 33,3%, школьный возраст — 66,7%). Течение легочного процесса, имеющее острое начало, а впоследствии затяжное течение, дало повод говорить о хроническом течении процесса. Лимфотропность микобактерий туберкулеза проявлялась в склонности процесса к лимфо-железистому прогрессированию с вовлечением новых групп лимфатических узлов.

Поражение плевры при первичном туберкулезе встречалось в 6,1% из всех видов осложнений и наблюдалось у детей дошкольного и школьного возраста (25,0% и 75,0% соответственно).

В подростковом периоде наряду с благоприятно протекающими формами туберкулеза наблюдалась более частая по сравнению с младшим школьным и дошкольными периодами наклонность к прогрессированию. В силу особенностей возрастной реактивности в подростковом возрасте в 60,0% случаев встречались осложненные течения первичного туберкулеза в виде бронхолегочного поражения, обсеменений и распада. На фоне возникшего ранее, но не закончившегося первичного периода туберкулеза у подростков возникали поражения легких, но-

сящие характер вторичных форм туберкулеза. В процесс могли быть вовлечены почти все группы внутригрудных лимфатических узлов (6 и более групп) (рис.5). Наряду с поражением лимфатических узлов выявлялись милиарные, ацинозные, экссудативные лобулярные очаги, как элементы гематогенной и лимфогенной генерализации или бронхогенного распространения инфекции с выраженной экссу-дативной реакцией, некрозом, расплавлением очагов и образованием полостей, указывающие на прогрессирующий характер течения.

Рисунок 5. ТВГЛУ с поражением более 6 групп лимфоузлов у подростка.

Анализируя и обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть, что компьютерная томография детализирует рентгеновскую картину первичного туберкулеза, в том числе распространенность и течение процесса. В силу особенностей возрастной реактивности у детей раннего возраста чаще встречается осложненное течение первичного туберкулеза в виде бронхолегочного поражения и генерализации процесса с поражением других органов и систем. В дошкольном и младшем школьном возрасте неблагоприятное течение туберкулеза является гораздо более редким исключением и чаще встречается в виде лимфогенных обсеменений. У подростков наблюдаются распространенные процессы с поражением 3 и более групп лимфатических узлов, протекающие в 60,0% случаев с осложнениями. Таким образом, распространенность поражения и течение процесса зависят от возрастных особенностей.

Следующей задачей исследования стало определение дифференциально-диагностических критериев первичного туберкулезного комплекса и пневмонии у детей и подростков. Для выполнения данной задачи исследованы 42

детей и подростков с первичным туберкулезным комплексом (1-я группа) и 42 детей и подростков с пневмонией (2-я группа).

Дифференциальная диагностика проведена путем сопоставления комплекса клинико-рентгенологических, лабораторных методов.

Диагноз ПТК у подавляющего большинства больных был установлен после проведения КТ-исследования (39 детей или 90,5%), по результатам традиционных рентгенологических и клинико-лабораторных исследований - лишь у 4 (9,5%).

Изучение данных анамнеза показало, что в 1-й группе в 54,8% случаев имелся контакт с больными туберкулезом, во 2-й - в 31,0% (р=0,047). В 1-й группе чаще контакт был внутрисемейным (52,2%), во 2-й — родственным (61,5%).

Подавляющее большинство наблюдаемых больных были вакцинированы БЦЖ, что составило в 1-й группе 97,6%, во 2-й - 92,4%. Среди больных 1-й группы доля детей с ревакцинацией БЦЖ составила лишь 2,4%, во 2-й группе -21,4% (р<0,01). Средний размер поствакцинальных рубчиков БЦЖ составил 4,4+0,2 мм. Качественные рубчики отмечены у 47,7% больных из числа детей, имевших рубчики БЦЖ. Поствакцинальные рубчики БЦЖ отсутствовали у 2 детей 1-й группы.

Нами установлено, что неспецифические воспалительные заболевания в 81,0% случаев протекали на фоне инфицирования МБТ (микобактериями туберкулеза), в 23,8% - на фоне раннего периода первичной туберкулезной инфекции.

Более половины пневмоний у детей протекали стерто, без выраженных клинико-лабораторных проявлений или с малыми катаральными проявлениями (в 52,3% случаев).

У 38 (90,5%) детей в 1-й группе не отмечено нарушений самочувствия при наличии явных рентгенологических изменений в легких.

Именно вышеперечисленные факторы значительно осложняли дифференциальную диагностику между туберкулезом и неспецифическим воспалительным процессом. Поскольку клинические проявления туберкулёзной инфекции «терялись» на фоне соматической патологии, а неспецифические воспалительные заболевания в половине случаев протекали со стертой клиникой, уровень чувстви-

тельности к туберкулину явился одним из достаточно объективных дифференциально-диагностических критериев при постановке диагноза.

Так, у детей 1-й группы отрицательных и сомнительных проб на реакцию Манту с 2 ТЕ не отмечалось, во 2-й они наблюдались у 19,0% больных. Высокие и гиперергические результаты проб достоверно были различны в сравниваемых группах и составили 83,3% в 1-й группе и 16,7% во 2-й группе (р=0,0001). Средний размер инфильтрата на пробу Манту с 2 ТЕ у детей 1 -й группы составил 12,8+0,6 мм, у детей 2-й группы наблюдения - 7,3+0,4 мм.

В общем анализе крови изменения до начала лечения у детей 1-й группы были в 23,8%, во 2-й - в 90,5% случаев. В 1-й группе у больных наиболее часто отмечено ускорение СОЭ (23,2%), что в среднем составило 17,2+1,3 мм/ч. Во 2-й группе также отмечено ускорение СОЭ (43,1%), что в среднем составило 27,9+1,4 мм/ч. У 8,5% больных во 2-й группе была эозинофилия (в среднем - 11,0+1,0%), у 3,1% - лимфоцитоз (50,5+3,6%), у 1,5% - гипохромная анемия.

По рентгенологической картине при обеих патологиях преобладали воспалительные изменения в одном легком (100% и 83,4%). При этом специфические и неспецифические патологические процессы наблюдались преимущественно в правом легком: 73,8% и 57,2% соответственно. Неспецифические пневмонии в 16,6% случаев имели двусторонний полисегментарный характер распространения, что не было характерно для специфического туберкулезного процесса.

Выявленные изменения правого легкого в группах сравнения в 35,3% и 37,5% соответственно (р=0,169) локализовались в верхних долях. При правосторонней локализации специфического туберкулезного процесса нижняя доля поражалась в 45,2% случаев, по сравнению с неспецифической пневмонией, при которой воспалительная инфильтрация локализовалась в нижней доле в 25,0 % (р=0,016).

При неспецифической пневмонии были характерны более распространенные воспалительные процессы, захватывающие две доли (16,7%) или все доли легкого (4,1%) (р=0,003).

При первичном туберкулезном комплексе по КТ картине отмечалась значительная вариабельность локальных проявлений: от легочного очага от 0,2-0,3 см до крупных фокусов и участков сегментарной, бисегментарной, долевой протяженности. В большинстве случаев (71,4%) при туберкулезе преобладали изменения в виде очагов, которые достоверно реже прослеживались при неспецифической пневмонии (11,9%, р=0,000). В 23,8% легочные изменения при туберкулезе были представлены в виде участков инфильтрации.

Левосторонняя пневмония, как и левосторонний первичный туберкулезный комплекс, выявлена у 11 детей (26,2%), при этом в нижней доле пневмония и туберкулезный аффект были выявлены с одинаковой частотой (72,7% и 63,6%, р=0,755).

В отличие от туберкулезного первичного комплекса, при котором в 100% случаев устанавливались поражения со стороны внутригрудных лимфатических узлов, при неспецифической пневмонии инфильтративные изменения в легочной ткани только у 3 детей (7,1%) сопровождались увеличением внутригрудных лимфатических узлов (р=0,000).

Специфические туберкулезные изменения во внутригрудных лимфатических узлах чаще всего имели односторонний характер (61,0%). При контрастном усилении у 3 детей (7,1%) отмечено накопление контрастного вещества по периферии лимфатических узлов, за счет казеозного некроза лимфоидной ткани.

Важным отличительным признаком инфильтративных изменений при пневмонии отмечена видимость воздушных просветов бронхов в зоне уплотнения легочной ткани. Так, у 25 детей (60,0%) со сливной инфильтрацией прослеживались просветы бронхов. При пневмониях в лимфатических узлах преобладали процессы гиперплазии, без казеозного некроза лимфоидной ткани. При этом инфильтрации жировой клетчатки средостения, слияния лимфатических узлов в конгломераты, симптома «кольца» лимфатических узлов после внутривенного усиления не наблюдалось.

У 13 детей, направленных для динамического контроля неспецифического процесса, после проведения противовоспалительного лечения отмечалось рассасывание инфильтративных изменений через 10-15 дней.

Таким образом, пришли к выводу, что основными дифференциально-диагностическими критериями при первичном туберкулезном комплексе следует считать наличие контакта с больными туберкулезом, высокую или гиперергиче-скую туберкулиновую чувствительность и явные рентгенологические изменения в легких.

В настоящее время проблема впервые выявленных на компьютерной томографии единичных очагов в легких у детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза, является одним из актуальных вопросов, вызывающих большие затруднения при выяснении их этиологии, при дифференциальной диагностике и определении тактики наблюдения за данной группой пациентов. При традиционных рентгенологических исследованиях из-за низкой их разрешающей способности визуализация минимальных структур легких была невозможна.

Нами впервые проведено детальное изучение рентгенологической картины выявляемых единичных очагов. В основу исследования положены результаты обследований 52 детей и подростков, инфицированных микобактерией туберкулеза и состоящих на диспансерном учете по поводу «виража», тубинфицирова-ния и туберкулезного контакта. Для сравнительного анализа набрана контрольная группа из 10 детей, неинфицированных МБТ, с единичными очагами в легких.

На компьютерной томографии очаги в легочной ткани определялись как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы, размером до 10 мм.

У 29 детей (57,7%), инфицированных МБТ, выявленные при КТ-исследовании единичные очаги в легких по количеству были одиночные и у 23 (42,3%) — единичные.

У 8 детей (80,0%), неинфицированных МБТ, выявлены одиночные, у 2 детей (20%) - единичные (57,7% и 80,0%, р=0,075; 42,3% и 20,0%, р-0,281) очаги.

Всего у 52 детей и подростков основной группы выявлено 86 очагов, у 10 детей контрольной группы - 13 очагов.

При сравнительном анализе исследуемых групп разницы в рентгенологической картине очагов в легких не установлено. Очаги в обеих группах имели четкие, ровные контуры (98,8% и 100%, р=0,616). Размеры очагов в основном составили 0,3-0,5 мм и не отличались в основной и контрольной группах (97,7% и 92,3%, р=0,854), имели среднюю интенсивность.

Очаги преимущественно имели овальную (52,3% и 69,2%, р=0,150) или округлую формы (36,0% и 30,8%, р=0,952). В единичных случаях в основной группе исследования встречались очаги треугольной (7,0%) или трапециевидной (4,7%) формы. У детей, инфицированных МБТ, 60 очагов (70%) были связаны линейными тяжами с паракостальной (или междолевой) плеврой или прилежали к ней, в контрольной группе такую же связь с плеврой имели 8 очагов (61,5%) (р=0,783).

В 1-й группе в 70,9% случаев и во 2-й группе в 61,5% случаев очаги визуализировались в субплевральных и кортикальных отделах легких (р=0,783). В сравниваемых группах исследования по локализации выявленные очаги распределились следующим образом: в правом легком выявлены 70,9% и 69,2% (р=0,717), в левом легком - 29,1% и 30,8 % (р=0,651). Наиболее часто очаги определялись в 83, Б4, 85, 86, Б8, 89 правого легкого и 81-82, 88 левого легкого.

При этом у 38,0% детей и подростков, инфицированных МБТ, лимфатические узлы в корнях и верхнем средостении не прослеживались, у остальных 62,0% наблюдались лимфатические узлы поперечными размерами от 0,3 до 0,7 см, с четкими контурами, гомогенной структуры, без изменений перинодулярной ткани. Чаще обнаруживались лимфатические узлы паравазальной (42,3%) и ретрокавальной (34,6%) групп, реже встречались парааортальные (13,5%), паратрахеальные (11,5%), бифуркационные (11,5%), трахеобронхиальные (5,8%) лимфоузлы и лимфоузлы аортального окна (1,9%).

В контрольной группе (у детей неинфицированных МБТ) у 4 детей (40,0%) лимфатические узлы верхнего средостения и корней легких не были обнаружены, одна группа лимфатических узлов выявлена у одного ребенка (10,0%), две группы -

у четверых (40,0%) и три группы — у одного ребенка (10,0%). Все выявленные лимфатические узлы, как и в 1-й группе, имели размеры до 0,7 см, структура лимфатических узлов была однородная, без патологических включений.

Основная группа детей и подростков по поводу инфицирования МБТ и установленного туберкулезного контакта получила превентивное лечение в условиях санатория, детской туберкулезной больницы или амбулаторно. Из контрольной группы только трое детей по поводу частых простудных заболеваний получили общеукрепляющее лечение в условиях санатория.

В обеих исследуемых группах были проведены контрольные КТ-исследования для наблюдения за очагами в легких, выявленными при первичном рентгенологическом исследовании.

В 1-й группе из 52 детей и подростков 49 (94,2%) прошли первые контрольные КТ-исследования через 2-6 месяцев с момента первичного КТ-исследования. Вторые контрольные КТ-исследования вся группа прошла в разные сроки с момента первичного КТ-исследования: от года до 2 лет — 45 детей и подростков (86,5%), от 2 лет до 3 лет - 4 детей (7,7%), от 3 лет до 4 лет - 1 ребенок (1,9 %), от 4 лет до 5 лет - 2 детей (3,9%).

В данной группе при первом контрольном КТ-исследовании у 47 (95,9%) детей наблюдаемые единичные очаги в легких сохраняли прежние размеры и плотности. Лимфатические узлы корней легких и верхнего средостения, имевшие место при первом КТ-исследовании, также остались без изменений.

При втором контрольном КТ-исследовании у 51 (98,1%) ребенка формы, размеры, структура, плотность единичных очагов в легких и лимфатические узлы корней легких и верхнего средостения оказались стабильными (рис.6).

За весь период динамического наблюдения только у троих детей и подростков (5,8%) из 1-й группы обнаружены изменения со стороны очагов.

Все дети и подростки из 2-й группы исследования (неинфицированные МБТ) прошли такие же контрольные КТ-исследования: первые - через 2-6 месяцев с момента первичного КТ-исследования и вторые контрольные КТ-исследования - в разные сроки в течение от 1 года до 2,5 лет с момента первичного исследования. Кон-

трольные КТ-исследования проводились по той же программе и параметрам исследования, как и предыдущие.

Февраль 2011 г. Январь 2013 г.

Апрель 2008 г. Январь 2013 г.

Рисунок 6. Второй КТ-контроль в сроки от 1 года до 5 лет.

В данной группе при первом контрольном КТ-исследовании, проведенном через 2-6 месяцев, все очаги остались без динамики, лимфатические узлы корней легких и верхнего средостения были прежних размеров и структуры. При втором контрольном КТ-исследовании, как и при первом, у всех детей рентгенологическая картина была стабильна - динамики со стороны очагов в легких и лимфатических узлов не было установлено.

За весь период наблюдения всем детям и подросткам 1 -й группы исследования всего было проведено 151 повторное КТ-исследование органов грудной клетки в сроки от 2 месяцев до 5 лет. По результатам рентгенологического исследования размеров очагов установлено, что изменения размеров очагов в течение всего периода наблюдения отмечались лишь у незначительной части пациентов (у троих). Динамика размеров очагов в течение первых 6 месяцев наблюдения установлена при 4,1% КТ-исследований, а в последующие, более отдаленные сроки наблюде-

ния — при 2,9% КТ-исследований. Всего за период наблюдения динамика размеров очагов выявлена только при 3,3% рентгенологических исследованиях. Наблюдаемая динамика размеров очагов в группе исследования не имела статистической значимости (р = 0,659).

Детям из 2-й группы исследования всего было проведено 30 контрольных повторных КТ-исследований для наблюдения за очагами в легких в сроки от 2 месяцев до 2,5 лет с момента первичного КТ-исследования, при этом подтверждалось отсутствие зависимости наличия очагов в легких от времени наблюдения (р= 1,000) (табл.2).

Таблица 2

Динамика единичных очагов в легких

Единичные очаги Контрольные КТ Всего динамических КТ-исследований

1 контроль (от 2 до 6 месяцев) П контроль (от года до 5 лет)

га с Динамика есть 2 (4,1%) 3 (2,9%) 5 (3,3%)

& и Динамики нет 47 (95,9%) 99 (97,1%) 146 (96,7%)

Всего: 49 (100%) 102(100%) 151 (100%)

сз С Динамика есть - - -

& Динамики нет 10 (100%) 20(100%) 30(100%)

в: сч Всего: 10(100%) 20 (100%) 30(100%)

Примечание: В первой группе х2= 0,01, ст.св.=1, р=0,905 Во второй группе %2 =2,7, ст.св.=1, р=0,100

Таким образом, сделаны следующие выводы. В связи с широким применением компьютерной томографии во фтизиопедиатрии единичные очаги в легких встречаются часто, по нашим данным, в 6-8% случаев на 100 КТ-исследований, проводимым детям и подросткам, инфицированным МВТ. В ходе исследования выявлено, что единичные очаги встречаются не только у детей и подростков, инфицированных МБТ, но и у детей и подростков, неинфицированных МБТ. При сравнительном анализе данных групп детей и подростков (инфицированных и неинфицированных МБТ) доказано отсутствие различий в рентгенологических характеристиках единичных очагов, выявляемых в легких. Длительное наблюдение (от 2 месяцев до 5 лет) за

единичными очагами в легких в группах детей и подростков, инфицированных и не-инфицированных МБТ, показало отсутствие динамики в рентгенологической картине очагов в 96,7% и 100% случаев.

Это доказывает, что очаги не признак локального туберкулезного процесса в легких, а нормальная анатомическая структура легких - внутрилегочные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу сегментарных, долевых бронхов и сосудов, а также под плеврой, в области междолевых щелей, межсегментарных, междоль-ковых перегородок на всем протяжении выносящих лимфатических сосудов до ворот легких.

На основе изучения частоты заболеваемости первичным туберкулезом нами разработаны показания для применения КТ на диспансерном этапе диагностики и наблюдения детей и подростков. Для выполнения данной задачи проведен анализ клинико-рентгенологических данных 106 детей с локальными формами туберкулеза, взятых на учет по туберкулезу после КТ-исследования. При этом выявлено, что из общего числа заболевших туберкулезом 74 (69,8%) детей и подростков были из группы ранее инфицированных МБТ (VI В группа), 32 детей и подростков (30,2%) - из VI А группы («виражных»). Таким образом, среди заболевших активным туберкулезом детей и подростков почти в два раза преобладали дети, ранее инфицированные МБТ (VI В), чем выявленные в период первичного инфицирования (VI А).

В группе ранее инфицированных МБТ у 44 (59,4%) детей и подростков отмечено нарастание туберкулиновой чувствительности, в группе «виражных» у 17 (53,1%) детей и подростков размеры папул были 17 мм и выше или имели везику-ло-некротическую реакцию. В VI В группе число заболевших детей и подростков, имеющих контакт, составило 36 (48,6%), в VI А группе - 22 (68,7%).

Исходя из выше изложенного, для своевременного выявления первичного туберкулеза и повышения эффективности диагностики нами установлены показания КТ следующим детям и подросткам:

1. Ранее инфицированным микобактериями туберкулеза с нарастанием чувствительности к туберкулину до гиперергических реакций (VI В/У1 Б группа);

2. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (VI А группа);

3. Инфицированным микобактериями туберкулеза и наблюдаемым по контакту с больным туберкулезом (IV группа);

4. Часто болеющим неспецифическими заболеваниями легких и состоящим в группах риска по заболеванию туберкулезом;

5. Детям и подросткам, имеющим на обзорной рентгенограмме изменения, требующие дифференциальной диагностики с туберкулезом.

Следующим этапом работы было изучение динамики рентгенологических изменений у 50 детей с активными формами первичного туберкулеза на фоне I стандартного режима химиотерапии. При этом у 50 детей положительная КТ - динамика выявлена в следующие сроки наблюдения:

- через 2-3 месяца положительную динамику дали 25 (50 %) детей и подростков;

- через 4-5 месяцев дополнительно положительную динамику дали 16 (32 %) детей и подростков;

- через 6 и более месяцев -9(18%) детей и подростков (рис.7).

Положительная КТ-динамика выражалась в уменьшении размеров и количества очагов, их уплотнении, рассасывании инфильтративных изменений в легочной ткани, уменьшении и закрытии полости распада, уменьшении размеров лимфатических узлов и появлении начальных признаков обызвествления в них.

м 2-3 мес

24%

34% ■ 4-5 мес

20% / и б мес

22%

и Больше 6

мес

Рисунок 7. Динамика изменений КТ-картины детей с активными формами туберкулеза в различные сроки лечения

Рисунок 8.Сроки появления кальцинации в лимфатических узлах

Из общего числа детей и подростков по КТ-картине появление вкраплений извести в пораженных лимфатических узлах установлено на следующих сроках лечения:

- на 2-3 месяцах лечения - у 12 детей и подростков (24 %);

- на 4-5 месяцах - дополнительно у 10 детей и подростков выявлены обызвествления в лимфоузлах (20 %);

- к 6 месяцам - у 11 детей и подростков (22 %);

- на сроках более 6 месяцев - у 17 детей и подростков (34 %) (рис.8).

Таким образом, с учетом данных динамического наблюдения за активными формами первичного туберкулеза в период стандартной химиотерапии контрольные КТ-исследования необходимо проводить в следующие сроки:

- первый динамический КТ-контроль через 2 месяца от начала химиотерапии к концу интенсивной фазы лечения;

- второй динамический КТ-контроль через 6 месяцев от начала химиотерапии.

Для изучения рациональности и эффективности использования рентгенологических методов (традиционных методов и компьютерной томографии) нами использованы результаты клинико-рентгенологических обследований 1925 детей. Все дети по направительным диагнозам на компьютерную томографию были распределены на четыре группы:

первая группа - дети из «групп риска» по заболеванию туберкулезом, направленные для диагностики туберкулеза, — 1840 детей (95,6%), состоящие на учете по VI А, VI Б, VI В, IV группах диспансерного учета. Из них 972 детей (52,8 %) наблюдались по «0» группе с подозрением на туберкулез;

вторая группа - дети, направленные с неспецифическими заболеваниями легких и поствоспалительными изменениями, — 72 (3,7%);

третья группа - дети, направленные с подозрением на новообразования легких и средостения, - 10 детей (0,5%);

четвертая группа - дети, направленные с врожденными аномалиями развития бронхолегочной системы, - 3 (0,2%).

После проведения КТ-исследования процентные соотношения вышеперечисленных групп значительно изменились. Из 1925 детей у 1377 (71,5%) на КТ патологические изменения в легких и средостении не были выявлены. У 972 (52,8 %) детей из «групп риска», у которых по результатам клинических исследований и по заключениям традиционных рентгенологических исследований был заподозрен локальный туберкулезный процесс, после КТ-исследования процент локального туберкулезного процесса составил всего 10,7% (206 детей). Это указало на недостаточно объективную диагностику туберкулеза традиционными рентгенологическими методами исследованиями (обзорной рентгенографией и линейной томографией), а именно гипердиагностику в 78,8% случаях.

После проведения КТ-исследований отмечен значительный рост числа неспецифических воспалительных изменений (от 72 до 180 детей или от 3,7% до 9,4%) на фоне снижения количества специфических туберкулезных изменений, а также снижение числа новообразований легких и средостения на фоне достаточно большого количества рентгенологически выявленных гиперплазий вилочковой железы, аномалий развития.

В действующей инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений Приказа МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» объем и кратность рентгенологического обследования детей и подростков основаны на использовании комплекса стандартного обследования, включающего рентгенографию и линейную томографию средостения. В настоящее время КТ применяется как дополнительный метод при подозрении на малую форму туберкулеза ВГЛУ.

В целях изучения целесообразности комплексного использования традиционных методов рентгенологических исследований (рентгенографии и линейной томографии) и КТ при обследовании детей на туберкулез проведена оценка показателей информативности каждого из перечисленных методов: диагностической чувствительности (ДЧ), специфичности (ДС), эффективности

(ДЭ), предсказательной ценности положительного результата (ПЦПР), предсказательной ценности отрицательного результата (ПЦОР).

Материалом для исследования послужили результаты рентгенологических исследований 595 детей и подростков, обследованных в диспансерном отделении Детского центра ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» и Республиканском детском туберкулезном санатории им. Т.П. Дмитриевой.

В результате сравнительного анализа диагностической значимости рентгенологических методов установлено, что наиболее информативным методом в диагностике первичного туберкулеза органов дыхания является КТ (ДЧ-97%, ДС-94%, ДЭ-95%, ПЦПР-80%, ПЦОР-99%). Показатели диагностической значимости традиционных рентгенологических методов: ДЧ - 48%, ДС - 38%, ДЭ - 43%, ПЦПР - 43%, ПЦОР - 43%, что в 2-2,5 раза ниже, чем показатели КТ.

Таким образом, можно сделать вывод, что в целях повышения эффективности диагностики, сокращения сроков диагностики КТ легких и средостения необходимо включить в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

Особый интерес для исследования представляла оценка дозовых нагрузок при использовании разных рентгенологических методов у 200 детей и подростков в различных возрастных группах, обследуемых на первичный туберкулез. Изучение лучевой нагрузки при рентгенологических исследованиях показало, что эффективные дозы зависят от вида применяемого метода исследования: при обзорной рентгенографии в среднем дети получают дозу, равную 0,035 мЗв, при линейной томографии - 0,16 мЗв, при компьютерной томографии - 1,28 мЗв. Наблюдаемые различия средних эффективных доз в зависимости от методов исследования статистически значимы (р=0,000).

При рентгенографии органов грудной клетки, выполняемой в задне-передней проекции, эффективная доза в зависимости от возраста составила 0,03-0,10 мЗв -при расчетном способе и 0,03-0,04 мЗв - при измеренном способе подсчета.

Для выявления изменений во ВГЛУ наряду со стандартной рентгенографией проводилась продольная линейная томография. При этом повышенное значение

эффективной дозы (0,9-1,3 мЗв - при расчетном способе и 0,14-0,18 мЗв - при измеренном способе) определялось необходимостью охвата прямым пучком под разными углами значительных объемов тела, содержащих важные органы, и соответствующего увеличения количества излучения для достижения требуемого почернения пленки.

При КТ в зависимости от возраста дозовая нагрузка по расчетному способу составляла 1,7-2,8 мЗв, по измеренному способу - 0,77-2,13 мЗв (табл.3).

По результатам подсчетов измеренным способом выявлена зависимость получаемых дозовых нагрузок от возрастных параметров только при компьютерной томографии.

Таблица 3

Дозовые нагрузки на детей и подростков при исследовании органов грудной клетки с использованием различных рентгенологических методов (при расчетном и измеренном способах расчета)

Вид рентгенологического метода ЭЭД, мЗв /снимок

Средний возраст детей

0 - 3 лет (п=50) 3 - 7 лет (п=50) 7-14 лет (п=50) 14- 18 лет (п=50)

Способы подсчета

Расчет Измер Расчет Измер Расчет Измер Расчет Измер.

Рентгенография 0,03 0,04 0,05 0,03 0,07 0,03 0,10 0,04

Томография (на три среза) 1,14 0,18 1,02 0,15 1,38 0,15 0,90 0,14

Компьютерная томография 1,7 0,77 1,7 0,86 2Д 1,28 2,8 2,13

Всего 2,87 0,99 2,77 1,04 3,55 1,46 3,8 2,31

При обзорной рентгенографии дети раннего возраста и подростки получали дозовые нагрузки 0,04 мЗв, дети от 3 до 7 лет и от 7 до 14 лет — 0,03 мЗв. Уровень эффективной дозы при проведении обзорной рентгенографии не зависела от возрастных параметров, наблюдаемые различия средних значений дозы находились в пределах статистических колебаний (р=0,216).

При линейной томографии наибольшую эффективную дозу получали дети раннего возраста - 0,18 мЗв, в остальных группах 0,15 мЗв, 0,15 мЗв и 0,14 мЗв. Таким образом, при данном рентгенологическом методе, как и при обзорной рентгенографии, статистических различий средних уровней доз в различных возрастных группах исследования также не было установлено (р=0,055).

При компьютерной томографии с увеличением возраста детей лучевая нагрузка нарастала. Уровни эффективных доз в первых двух возрастных группах (от 0 до 3 лет и от 3 до 7 лет) были статистически значимо ниже, чем уровни эффективных доз в более старших двух возрастных группах (от 7 до 14 лет и от 14 до 17 лет, р=0,000), между которыми также имелись различия (р=0,000).

Таким образом, результаты наших исследований подтвердили высокую информативность КТ в диагностике специфических изменений во ВГЛУ и легочной ткани в сравнении с более низкой информативностью рентгенографии и линейной томографии. В ходе исследования установлена достаточно высокая дозовая нагрузка при линейной томографии при значительно низкой диагностической информативности данного метода, что указало на необходимость отказа от линейной томографии при обследовании детей и подростков на первичный туберкулез в пользу метода компьютерной томографии.

Следующим этапом нашего исследования было изучение эффективности внедрения КТ в диагностику первичного туберкулеза у детей и подростков. Метод компьютерной томографии начал внедряться в Республике Саха (Якутия) одним из первых в Российской Федерации. НПЦ «Фтизиатрия» в 2007 г. перешел на планомерное КТ-обследование детей «из групп риска» на туберкулез.

По статистическим данным в Республике Саха (Якутия) заболеваемость туберкулезом среди детского населения в 1990 г. составляла 11,7 на 100 тыс. населения, достигла пика в 1997 г., поднявшись до 59,9. С этого времени до 2006 г. включительно показатель детской заболеваемости по республике не опускался ниже 41,0-44,0 на 100 тыс. населения. В последние годы, начиная с 2007 г., отмечено достоверное снижение данного показателя (31,0 в 2007 г. и 22,6 в 2013 г.).

Одной из причин снижения заболеваемости является широкое внедрение в диагностику компьютерной томографии.

За период использования КТ выявляемость детей с кальцинатами резко возросла до 52,9±1,6, что достоверно больше, чем за пять лет до использования КТ 45,8±3,5 (р<0,05).

В связи с широким внедрением современных лабораторных бактериологических методов, компьютерной томографии стала прослеживаться параллель между заболеваемостью, бактериовыделением и наличием деструкции легочной ткани.

За период широкого использования данного метода отмечено утяжеление структуры клинических форм за счет снижения удельного веса ТВГЛУ и появления более тяжелых форм с поражением легочной ткани (ПТК, формы вторичного туберкулеза), роста удельного веса распространенных процессов, осложненного течения. Так, за 2007-2011 гг. заболело туберкулезом внутригрудных лимфоузлов в среднем 34±1,5 детей и подростков (за 2002-2006 гг. 82±2,3 р<0,05), первичным тубкомплексом - 14,6±0,9 (до применения КТ заболело 12±0,7 р<0,05), осложненными формами заболели 16,2±0,7 (за 20022006 гг. 9,4±0,7 р<0,05).

Таким образом, широкое внедрение в клиническую практику КТ явилось одним из передовых методов и новым подходом в совершенствовании диагностики, позволило провести более тщательную клинико-рентгенологическую диагностику и вследствие этого значительно повлиять на основные эпидемиологические показатели заболеваемости туберкулезом детей.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография детализирует рентгенологическую картину первичного туберкулеза, в том числе распространенность и течение процесса. У детей раннего возраста первичный туберкулез характеризуется более тяжелым течением, с наличием бронхолегочных поражений (в сравнении со школьной и подростковой группами, р=0,000 и р=0,011 соответственно) и генерализацией ту-

беркулезного процесса (р=0,000). В дошкольном и младшем школьном возрасте в 29,0% и 42,0% случаев встречаются осложнения в виде лимфогенных обсеменений (р=0,000). У подростков наблюдаются распространенные процессы с поражением 3 и более групп лимфатических узлов (75,0%), протекающие в 60% случаев с осложнениями (р=0,000). Таким образом, распространенность поражения и течение процесса зависят, прежде всего, от возрастных особенностей.

2. Для дифференциации между нормальными и измененными туберкулезным процессом внутригрудными лимфатическими узлами необходимо использовать следующие рентгенологические критерии: количество видимых групп лимфатических узлов (при ТВГЛУ - 3 и более групп, у здоровых детей - до 2 групп), средние поперечные размеры лимфатических узлов (при ТВГЛУ М±т = 0,93±0,24 см, а у здоровых детей составляют М±т = 0,51 ±0,13 см). При этом верхняя граница нормы ВГЛУ составляет 0,8 см. Частота встречаемости различных групп лимфатических узлов также различается: в норме преобладают ретро-кавальная, парааортальная и паравазальная группы, при ТВГЛУ чаще выявляют бронхопульмональные, бифуркационные и ретрокавальные группы. Размеры ЛУ зависят от возрастных особенностей.

3. Основными КТ-симптомами первичного туберкулезного комплекса, отличающими данную патологию от неспецифической пневмонии, являются: односторонность поражения легких (100% и 83,3%, р=0,018), увеличение регионарных внутригрудных лимфатических узлов (100% и 7,1%, р=0,000), в 6% случаев с наличием симптома «кольца» за счет участка некроза, выявляемым при внутривенном контрастировании (р=0,034), слияние лимфатических узлов в конгломераты (р=0,018). Первичный аффект в 71,4% случаев представлен очагом, в 23,8% -участком инфильтрации и в 4,8% — фокусом уплотнения легочной ткани, в отличие от пневмонии, при котором в 88,1% наблюдаются инфильтративные участки воспаления (р=0,000).

4. Длительное наблюдение (от 2 месяцев до 5 лет) за единичными очагами в легких в группах детей и подростков, инфицированных и неинфицированных МБТ, показало отсутствие динамики в рентгенологической картине очагов в 96,7% и 100%

случаев. Это доказало, что очаги не являются признаком локального туберкулезного процесса в легких, а нормальная анатомическая структура легких - внутрилегочные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу сегментарных, долевых бронхов и сосудов, а также под плеврой, в области междолевых щелей, межсегментарных, междольковых перегородок на всем протяжении выносящих лимфатических сосудов до ворот легких.

5. Показаниями к проведению КТ детям и подросткам являются: ранее инфицирование микобактериями туберкулеза с нарастанием чувствительности к туберкулину до гиперергических проб; «вираж»; наличие контакта с больным туберкулезом; частые неспецифические заболевания легких; наличие изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.

6. Проведение линейных томограмм в современных условиях не целесообразно в связи с низкой диагностической значимостью данного метода (ДЧ - 48%; ДС - 38%; ДЭ - 43%; ПЦПР - 43%, ПЦОР - 43%) с учетом достаточно высокой лучевой нагрузки (от 0,14 мЗв до 0,18 мЗв).

7. В целях повышения эффективности диагностики, сокращения сроков диагностики с учетом высокой диагностической значимости метода (ДЧ — 97%, ДС — 94%, ДЭ - 95%, ПЦПР - 80%, ПЦОР - 99%) компьютерную томографию легких и средостения необходимо включить в обязательный диагностический минимум обследования детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции.

8. Для проведения динамического КТ-контроля при активных формах локальных форм первичного туберкулеза в период стандартной химиотерапии наиболее оптимальными являются сроки через 2 (в 50%) и 6 месяцев (в 100%) от начала химиотерапии, при которых в большинстве случаев наблюдается «положительная» рентгенологическая динамика.

9. КТ-диагностика позволяет исключить ошибочную трактовку первичного туберкулеза в 78,8% случаев, дает возможность минимизировать частоту локальных форм первичного туберкулеза и снижает общую заболеваемость детей тубер-

кулезом на 27,1%, улучшает выявляемоеть детей с кальцинатами (до использования КТ - 45,8±3,5, при применении КТ - 52,9±1,6, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи все расширяющимся оснащением лечебных учреждений общей сети здравоохранения компьютерными томографами обследование детей и подростков на туберкулез необходимо проводить с учетом предложенных показаний для КТ-исследований.

2. В противотуберкулезных учреждениях, оснащенных компьютерными томографами, детям и подросткам из «групп риска» (тубконтактные, «вираж», гипере-ргические результаты РМ 2ТЕ и Диаскинтеста) по заболеванию туберкулезом необходимо провести КТ с учетом ее более высокой информативности, минуя традиционные методы рентгенологического исследования (рентгенографию и линейную продольную томографию).

3. Проведение линейных томограмм в связи с низкой информативностью и высоким уровнем лучевой нагрузки в современных условиях не целесообразно.

4. В целях повышения эффективности рентгенологических исследований детей и подростков с активным формами первичного туберкулеза в период химиотерапии динамический КТ-контроль необходимо проводить в следующие наиболее информативные сроки наблюдения за туберкулезным процессом: первый динамический КТ-контроль через 2 месяца от начала химиотерапии к концу интенсивной фазы лечения, второй - через 6 месяцев от начала химиотерапии.

5. Единичные очаги в легких, выявляемые при проведении компьютерной томографии детям и подросткам, инфицированным микобактериями туберкулеза, могут быть внутрилегочными лимфатическими узлами.

6. Для обследования и наблюдения за детьми и подростками с различными проявлениями туберкулезной инфекции рекомендуется следующая схема рентгенологического обследования на туберкулез (схема 1).

Схема 1

Современная тактика рентгенологического обследования детей и подростков на туберкулез

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шепелева Л.П. Новые методологические подходы к рентгенологическому обследованию детей и подростков, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных диспансерах // Человек, окружающая среда и туберкулез: тезисы докладов научно-практической конференции. - Якутск, 1997.-С. 57-58.

2. Шепелева Л.П. О рентгенологических исследованиях в детской фтизиатрии // Проблемы туберкулеза. - 1997. - №2. - С. 19-21.

3. Шепелева Л.П. Дифференцированная схема рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих в I, II, III, IV, VI группах по туберкулезу : врачебное пособие для фтизиопедиатров, педиатров и рентгенологов детских противотуберкулезных учреждений / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Научно-исследовательский институт фти-зиопульмонологии. - Москва. - 1998. - с. 10.

4. Аксенова В.А., Шепелева Л.П. Новые принципы клинико-рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах // Проблемы туберкулеза. - 1999. — №1. -С. 16-20.

5. Шепелева Л.П. Дифференциальная схема рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах // Тезисы докладов V юбилейной сессии лиги «Женщины -ученые Якутии». - Якутск, 2000. - С. 88.

6. Шепелева Л.П. О дифференциальной схеме рентгенологического обследования детей и подростков, состоящих в противотуберкулезных диспансерах // Сборник тезисов II Республиканской научно-практической конференции «Радиационная безопасность Республики Саха (Якутия)». -Якутск,2003.-С 75.

7. Шепелева Л.П. Случаи осложненных форм туберкулеза у детей и подростков // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов II (XXV). - Якутск, 2003. - С.265-270.

8. Шепелева Л.П. Об оптимизации рентгенологических исследований в детской практике // Сборник тезисов II Республиканской научно-практической конференции «Радиационная безопасность Республики Саха (Якутия)». Якутск, 2003. - С 76.

9. Шепелева Л.П., Шергина В.К. Рентгенодиагностика туберкулеза органов дыхания у детей // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов III (XXVI). - Якутск, 2004, - С. 116118.

10. Шепелева Л.П., Шергина В.К., Семенова Н.Д. Компьютерная томография при обследовании детей из «групп риска» по заболеванию туберкулезом // Материалы республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», посвященной 100-летию Т.

П. Дмитриевой - основателя и первого гл. врача ЯРДТС. - Якутск, 2006. - С. 30-32.

11. Охлопков М.Е., Варфоломеев А.Р., Шепелева Л.П., Пак А.Н. Медиастинальпые новообразования у детей : методическое пособие. МИ ЯГУ. - Якутск : ИП Петрова, 2007. - 44 с.

12. Шепелева Л.П., Назарова Т.Я., Цибульская Е.В., Саввин И.С. Внутригрудная лимфоаденопатия при патологиях легких и средостения // Актуальные вопросы заболевания органов дыхания в условиях Севера: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной проф. В. М. Макарову. - Якутск, 2008. - С. 68-71.

13. Шепелева Л.П., Назарова Т.Я., Саввин И.С. Лучевая дифференциальная диагностика округлых образований легких // Проблемы туберкулеза в Якутии: эпидемиология, организация и лечение : сборник трудов VI (XXIX). - Якутск, 2008. -С.72-81.

14. Шепелева Л.П. Показания к проведению дифференциальной диагностики детям из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием компьютерной томографии : информационное письмо МЗ РС (Я), ГБУ НПЦ «Фтизиатрия». - Якутск, 2010. - с.6.

15. Шепелева Л.П. Доказательная диагностика первичного туберкулеза у детей // Туберкулез и болезни легких. - 2010. - №7. — С. 42-47.

16. Шепелева Л.П. Сравнительная оценка результатов Диаскинте-ста и пробы Манту 2ТЕ ППД-Л у детей на основе данных компьютерной томографии // сборник трудов Юбилейной сессии, посвященной 90-летию ЦНИИТРАМН. - М„ 2011.-С. 220-222.

17. Шепелева Л.П. Новые подходы к динамическому компьютерно-томографическому контролю у больных с активными формами первичного туберкулеза : информационное письмо МЗ РС (Я), ГБУ НПЦ «Фтизиатрия».

- Якутск, 2012. - 5 с.

18. Шепелева Л.П. Диагностическая эффективность и значение метода компьютерной томографии в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков // Вестник Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова. - 2012. - Том 9. -№4. - С. 156-160.

19. Шепелева Л.П. Основные формы и течение первичного туберкулеза у детей и подростков // Якутский медицинский журнал. - 2012. - №2.

- С. 46-49.

20. Шепелева Л.П. Рентгенологическая характеристика неизмененных внутригрудных лимфоузлов у детей // Междисциплинарные аспекты дифференциальной диагностики и лечение больных туберкулезом : материалы научно-практической конференции (г. Москва, 18-20 апреля 2012). - М., 2012.-С. 74-75.

21. Шепелева Л.П. Компьютерная томография в диагностике первичного туберкулеза у детей и подростков : врачебное пособие для врачей фтизиатров, педиатров, рентгенологов / ГУ НПЦ «Фтизиатрия». - Якутск, 2012.-с. 38.

22. Шепелева Л.П. Осложненные формы первичного туберкулеза у детей и подростков // Якутский медицинский журнал. - 2013. - №3. - С. 115-118.

23. Шепелева Л.П., Аксенова В.А., Тюрин И.Е. Единичные очаги в легких детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - №6. - С. 96-97.

24. Шепелева Л.П. Сопоставление данных компьютерной томографии и бактериологических методов исследования при осложненных формах первичного туберкулеза у детей и подростков // Вестник рентгенологии и радиологии. -2013. - №6. - С. 16-21.

25. Шепелева Л.П. Инволютивный процесс при первичном туберкулезе у детей // Туберкулез. Легочные болезни. ВИЧ - инфекция : материалы научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы туберкулеза в Украине». - Киев, 2013 г. - №1. - С. 47-48.

26. Шепелева Л.П. Новые подходы к динамическому КТ-контролю у больных с активными формами активного туберкулеза // Межрегиональная научно-практическая конференция «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» : сборник трудов VIII (XXXI). - Якутск, 2013. - С. 137- 138.

27. Мордовская Л.И., Ощепкова Н.М., Шепелева Л.П., Гурьева О.И. Внутрикожная проба с препаратом «Диаскинтест» для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков (пособие для врачей), выполнено по Государственному контракту №1126 от 17.06.2011 г. В книге «Тырылгин Михаил Афанасьевич» : материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации противотуберкулезной помощи в современных социально-эпидемиологических условиях», посвященной 75-летию со дня рождения Тырылгина М.А. - Якутск : Бичик, 2013. - 264.

28. Цибульская Е.В., Шепелева Л.П. Компьютерная томография в диагностике лимфом // Межрегиональная научно-практическая конференция «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» : сб. тр. VIII (XXXI). -Якутск, 2013.- С.132-136.

29. Шепелева Л.П., Алексеева Г.И., Ощепкова Н.М., Борисова H.A., Попова А.И. Рентгено-бактериологические параллели при осложненном течении первичного туберкулеза. В книге «Тырылгин Михаил Афанасьевич» : материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации противотуберкулезной помощи в современных социально-эпидемиологических условиях», посвященной 75-летию со дня рождения Тырылгина М.А. -Якутск : Бичик, 2013. - С. 81-87.)

30. Шепелева Л.П., Аксенова В.А., Тюрин И.Е. Интерпретация единичных очагов в легких, выявляемых при компьютерной томографии детей и подростков / Материалы Конгресса Российской Ассоциации радиологов. Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов. 7-9 ноября 2013 г. - СПб.: Человек и его здоровье, 2013. - С. 400-402.

31. Шепелева Л.П. Особенности течения осложненных форм первичного туберкулеза у детей и подростков / XXIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. 22-25 октября 2013 г. Сборник тезисов. Под редакцией Академика Российской академии медицинских наук А.Г. Чучали-на.-Казань.-2013.-С. 131.

32. Шепелева Л.П., Аксенова В.А., Тюрин И.Е. Компьютерная томография и единичные очаги в легких у детей и подростков / XXIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. 22-25 октября 2013 г. Сборник тезисов. Под ред. Академика Российской академии медицинских наук А.Г. Чучалина. - Казань. - 2013. - С.132.

33. Саввин И.С., Шепелева Л.П. Диагностика туберкулезного поражения мозговых оболочек методом компьютерной томографии / Межрегиональная научно-практическая конференция «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока» : сб. тр. VIII (XXXI). - Якутск, 2013. - С. 132-136.

34. Аксенова В.А., Тюрин И.Е., Шепелева Л.П. Компьютерная томография в диагностике единичных очагов в легких детей и подростков, инфицированных микобактериями туберкулеза. / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л.Мизерницкого, А.Д. Царегородце-ва. - М.: Медпрактика-М. - Выпуск 13. - 2013. - С. 27-34.

35. Шепелева Л.П., Тюрин И.Е. Характеристика очагов в легких, выявленных при компьютерной томографии у детей и подростков из групп риска по туберкулезу // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2014. -№1. - С. 5-9.

36. Шепелева Л.П., Лугинова Е.Ф. Оптимизация использования рентгенологических методов при обследовании детей и подростков на туберкулез / Туберкулез и болезни легких. - 2014. -№8. - С. 113-115.

37. Шепелева Л.П. Дифференциально-диагностические критерии нормальных и измененных туберкулезным процессом внутригрудных лимфатических узлов // Якутский медицинский журнал. - 2014. - №3. - С.93-96.

38. Шепелева Л.П., Тюрин И.Е., Кравченко А.Ф., Карымова Л.Э. Оптимизация использования рентгенологических методов диагностики при обследовании детей и подростков на туберкулез // Якутский медицинский журнал. - 2014. - №1. - С.64-68.

39. Шепелева Л.П. Компьютерно-томографическая картина неизмененных лимфатических узлов средостения у детей, неинфицированных микобактериями туберкулеза / Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - №4. - С. 26-30.

40. Лугинова Е.Ф., Шепелева Л.П. Особенности организации противотуберкулезной помощи детям и подросткам в условиях специализированного стационара // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - №8. - С.64-65.

41. Шепелева Л.П., Тюрин И.Е. К вопросу диагностический информативности рентгенологических методов при обследовании детей и подрост-

ков на туберкулез. Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014», 28-30 мая 2014 г. // Российский Электронный Журнал Диагностики (Russian Electronic Journal Radiology). - 2014. - Том 3. - №2. - C.235-236.

42. Шепелева Л.П., Тюрин И.Е. Лучевая нагрузка при различных методах рентгенологического обследования детей на туберкулез. Материалы VIII Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2014», 28-30 мая 2014 г. // Российский Электронный Журнал Диагностики (Russian Electronic Journal Radiology). - 2014. - Том 3. -№2. - C.236-237.

Список сокращений

ВГЛУ ВРКТ

KT

внутригрудные лимфатические узлы компьютерная томография высокого разрешения компьютерная томография микобактерии туберкулеза первичный туберкулезный комплекс туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

МБТ ПТК ТВГЛУ

Подписано в печать 20.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 70 Экз. Заказ № 3143-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39