Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Дигитальная субтракционная сиалография и магнитно-резонансная томография в диагностике объемных и воспалительных поражений слюнных желез



На правах рукописи УДК 616.316-073.75

БРУСЛИК СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ДИГИТАЛЬНАЯ СУБТРАКЩ ЮННАЯ СИАЛОГРАФНЯ II МАГНИТНО-РЕ3011АНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОБЪЕМНЫХ II ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.

( 14.00.19 - лучевая диагностика к лучевая терапия )

АВТОРЕФЕРАТ диссергащш на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1999

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова

Научный руководитель -

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор С.К. Терновой Научный консультант -

доктор .медицинских паук, профессор С.А.Дадванн

Официальные оппоненты-

доктор медицинских наук, профессор - Н.А.Рабухина доктор медицинских наук - В.И.Овчинников

Ведущее учреждение - Научно - практический центр медицинской радиологии КЗ Москвы.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д.074.05.13 в ММА им. И.М.Сеченова «27» октября 1999г. в 14.00 ( Г.Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова.

( г.Москва, Зубовская пл., д. 5 ) Автореферат разослан «_»_

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н

М.П.Грачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания слюнных желез составляют от 3.0 до 24°о всей стоматологической патологии ( Рабухнна H.A.. 1974: Колесов B.C.. 1987: Афанасьев В.В.. 1994: ). Диагностика эти.ч заболеваний представляет до настоящего времени известные трудности в связи с отсутствием достаточных данных об этнологии и патогенезе воспалительных и опухолевых процессов слюнных желез. Несмотря на определенные успехи . достигнутые в последние годы, их диагностика и дифференциальная диагностика недостаточно хорошо разработаны. Частота ошибок в диагностике поражений слюнных желез остается высокой и колеблется от 7,0 до 46% ( Колесов B.C., 1987 ). Однотипная клиническая картина этих заболеваний ( Ромачева И.Ф., Юдин J1.A.. 1987; Афанасьев В.В.. 1994 ) делают настоящую работу актуальной в связи с необходимостью поиска различных методов успешной дифференциальной диагностики поражений слюнных желез.

Дигнтальная субтракциониая сиалография (ДСС) является новой методикой, позволившей избежать трудностей стандартной сиалографин. таких как значительная разница между контрастностью костей черепа и придаточных пазух носа, затрудняющих шперпритацию мелких контрастярованных структур изучаемой слюнной железы ( Lightfoole J.B. et al.. 1985 ). Однако отсутствует описание неизмененных слюнных желез при ДСС, данные о временных нормативах, диагностических критериях при поражении.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), основанная на неионизирующем излучении /магнитное поле/, используется в диагностике заболеваний слюнных желез сравнительно недавно. Метод позволяет визуализировать исследуемый объект, изучить макроструктуру, физиологические изменения ( Floiger Р., 1995) Физические основы испульзусмые в МРТ создают значительно больше возможностей для улучшения контрастности изображения. чем в альтернативных методиках . таких как компьютерная томография и

улырасонография ( Weisnian J.L.. 1995). Однако, «опросы исследования неизмененных слюнных желез, корреляции данных МРТ с сиалографисй. морфологическими изменениями пораженных слюнных желез в до и послеоперационном периоде и как результат разработка диагностических критериев освещены не полностью.

Настоящую работу следует рассматривать как попытку восполнить этот пробел.

Цель исследования: Улучшение диагностики объемных и воспалительных поражений слюнных желез.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомию неизмененных слюнных желез по данным ДСС и МРТ.

2. Оценить возможности ДСС и МРТ в диагностике объемных поражений

слюнных желез.

З.Охарактеризовать диагностические возможности ДСС и МРТ при

воспалительных поражениях слюнных желез.

4. Провести сравнительную оценку диагностических критериев ДСС и МРТ

при поражении слюнных желез.

Научная новизна работы: Изучена анатомия слюнных желез по данным ДСС и МРТ. Усовершенствован метод ДСС. изучены данные дигитальной сиалографической и магнитно-резонансной семиотики доброкачественных опухолевых и воспалительных поражений храктеризующихся увеличением слюнных желез. Определено значение ДСС и МРТ в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний слюнных желез. Изучена возможность МРТ в плане выявления элементов лицевого нерва и вовлечения их в патологический процесс при доброкачественных поражениях околоушных слюнных желез.

Практическая ценность работы:

Выполнена оценка данных МРТ и ДСС при состояниях характеризующихся увеличением слюнных желез. Описаны основные диагностические и дифференциально-диагностические признаки позволившие решить проблему диагностики различных видов поражения слюнных желез. Реализация результатов работы.

Предложенные методики используются при обследовании больных в ММА им. П.М.Сеченова. ЦНИИС. на кафедрах госпитальной хирургической стоматологии, челюстно-лицевой травматологии ММСИ им. Н.А.Семашко. Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на совместной научной конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры хирургический болезней 1 лечебного факультета ММА им И.М.Сеченова ( 17.06.1999 ).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ. Структура и объем работы: Материал диссертации изложен па 125 страницах машинописного текста, включая 36 рисунков. 17 таблиц и состоит из введения, обзора литературы. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литерату ры включает 26 отечественных и 71 иностранных источников.

Материалы и методы исследования. Анализу были подвергнуты рузультаты ДСС и МРТ у 139 пациентов в возрасте от 18-78 лет. Группа с заболеваниями слюнных желез составила 129 больных (основная группа), которым была выполнена ДСС и в 34 случаях дигитальная субтракционная сиалографня в сочетании с МРТ. Для определения сиалографической и магнитно-резонансной картины

неизмененных слюнных желез обследовано 10 пациентов (контрольная группа) без клинически проявляемой патологии слюнных желез. Все больные находились па лечении в клинике пропедевтики хирургической стоматологии

ММСИ имени И.А. Семашко, клинике челюстно-лицевой хирургии ММА имени И.М.Сеченова.

Методы исследования проводились после полного клинического обследования больных. Распределение больных основной и контрольных групп по полу и возрасту представлено в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ И ПОЛУ.

ПОЛ ВОЗРАСТ БОЛЬНЫХ (ЛЕТ)

ДО 30 31-41 41 - 50 51 -60 60 - 70 71-80 ВСЕГО

(%) (°о) (%) (%) Со) (%) Со)

МУЖ 4 13 12 14 10 - 53

(2.9) (9.3) (8,6) (10,1) (7,2) (38.1)

ЖЕН 10 8 19 29 17 3 86

(7,2) (5,7) (13,7) (20,9) (12.2) (2,1) (61,9)

Всего 14 21 31 43 27 3 139

(10.1) (15.1) (22.3) (30.9) (19,4) (2.1)

Чаще всего заболевания слюнных желез проявляются в возрасте 41-60 лет. причем женщины болеют в 1,8 раза чаще чем мужчины. Распределение по полу и возраст)' среди больных с заболеваниями слюнных желез соответствовало, в целом, данным отечественной литературы .

Показанием для выполнения функциональной дигиталыюй субтракционной сиалографии и МРТ являлось заболевание слюнных желез с целью последующего планирования тактики консервативного или хирургического лечения.

Распределение исследованных больных по характеру поражения слюнных желез представлено в таблице 2. В своей работе мы придерживались

классификации заболеваний слюнных желез проф. И.Ф.Ромачевой (1973) и Международной статистической классификацией болезней и проблем . связанных со здоровьем. 10 пересмотра.

ТАБЛИЦА 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ПОРАЖЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ.

; КОЛ-ВО ОБСЛЕДОВАННЫХ |

ЗАБОЛЕВАНИЯ ! БОЛЬНЫХ (%) j

Доброкачественные новообразования 1 46 (35.6)

Хронический сиалоаденит j 65 (50.4) I

Слюнно-каменная болезнь j • 18 (13.9) i

Всего | 129 (100) i

Верификация диагноза была осуществлена при цитологическом исследовании у 37 больных (28,7 %), на операции у 59 ( 45,7 °Ь). в процессе клинического наблюдения у 33 (25.6 °Ь) больных.

В группе обследованных пациентов изучались: по данным ДСС- днппальные рентгенологические критерии, характерные для различных заболеваний слюнных желез; время заполнения контрастным веществом протоковой системы, паренхимы желез и время выведения из этих структур, возможные осложнения при выполнении дигитальной субтракционной сиалографии. По данным МРТ - диагностические критерии характерные для доброкачественных оп\"холевых и воспалительных поражений слюнных желез, состояние окружающих тканей, контрлатеральной железы, в некоторых случаях состояние лицевого нерва.

В процессе клинического наблюдения больных использовались дополнительные методы рентгенологического исследования (обзорная

s

рентгенография, традиционная сиалография. компьютерная томография без контрастного усиления).

Дигитальную субтракциониая сиалографию проводили на дигитальной субтракционной установке "АНГИОТРОН -СМР" ("СИМЕНС" . ФРГ) с диаметром входного окна ЭОП - 17 сантиметров. Водорастворимое контрастное вещество (76 °о верографин, 30 °Ь всрографин. 76 % триомбраст. 60 °о урографин) 1.5 ± 0,5 мл, вводили в проток через рентгеноконтрастный полиэтиленовый катетер 3F (PBN "Denmark") или металлическую канюлю с оливой, диаметром 0,7 - 1.2 мм. Контрастирование осуществляли вручную под рентгенотелевизионным контролем в течении 8.0 ± 2.0 сек. с последующим извлечением катетера (кашоли) после максимального заполнения слюнной железы, определяемого визуально на экране монитора, при этом цифровая запись продолжала фиксировать эвакуацию контраста из паренхимы и протоков. Наиболее часто в своих исследованиях мы использовали боковую и фронтальную проекции, латеропозицию. Каждое исследование записывали на магнитную ленту в режиме MA I в течении 40 - 45 секунд При необходимости более длительного визуального контроля (более 45 секунд) за выделением контрастного вещества из железы использовали специальный режим LIS. В дальнейшем проводили цифровую обработку полученного контрастного изображения по программам всех имеющихся операционных режимов исследования RAA, AAA, TID. Во время обработки дигитальных субтракционных сиалограмм обязательно получали изображение через 15 и 25 секунд после удаления канюли/катетера.

На основе анализа дигитальных субтракционных сиалограмм мы выделяли три анатомических образования: главный выводной проток, вну-трижелезистые протоки. паренхима - которые подвергались многопараметрической оценке по нескольким признакам, включающим контуры, форму, структуру протоков и паренхимы. Для главного выводного протока определяли наличие смещаемости. эластичность его стенок. Последний

признак определяли как отношение ширины просвета протока, в фазе выведения контрастного вещества, к ширине просвета при полном заполнении железы коэффициент расширения (К расш.). При изучении внутрижелезистых протоков выявляли уровень их заполнения и распределение в железе. Контрастирование внутрижелезистых протоков и паренхимы различали по характеру (равномерный, неравномерный) и степени (высокая, средняя, низкая) заполнения. Помимо этого, при анализе дигитальных сиалограмм. отмечали наличие дефектов контрастирования, их расположение и миграцию.

Для оценки функционального состояния слюнных желез мы выделили три основные фазы исследования: 1 фаза - контрастирование главного выводного и внутрижелезистых протоков: II фаза - контрастирование паренхимы железы: III фаза - эвакуация контрастного вещества из паренхимы и прогоковой системы.

Магнитно-резонансную томографию выполняли на МР- томографе МАГНЕТОМ БР 63 '"СИМЕНС" . ГЕРМАНИЯ' с напряженностью магнитного поля 1.5 Т . используя поверхностную шейную катушку. Изображения получали используя технику спин-эхо (СЭ). Учитывая анатомические данные, получали фронтальное изображение на локолайзере, для более точного выбора зоны интереса ( 'Ш 350-500 те, ТЕ 15 тя ). Далее выставляли поперечные срезы с наклоном линиии среза от -10-до -35 по отношению к орбитомеаталыгой линии для получения Т2-взвешенных / ТР 2000 1ш, ТЕ 12 пв/ и Т1 -взвешенных / ТР 350-500 тб, ТЕ 15 П1 я / изображений, с толщиной среза 5 мм, интервалом между срезами 0 мм. Технику жироподавления при Т1 взвешенном изображении не использовали. Фронтальные, поперечные и косые срезы использовали для лучшей интерпретации изменений околоушных и поднижнечелюстных желез, окружающих анатомических структур.

При анализе МР томограмм оценивали состояние слюнных желез по следующим критериям: контуры и их выявляемость. форма железы , структура

железы . наличие включений отличных по интенсивности сигнала от паренхимы железы, сравнение интенсивности сигнала на Т1-Т2 взвешенных изображениях, протонной-плотности. интенсивность сигнала окружающих тканей, выявляемость сосудистых структур, в некоторых случаях возможность дифферсицировки элементов лицевого нерва.

При наличии объемных поражений слюнных желез дополнительно к общим критерия оценки состояния слюнных желез использовали следующие критерии: выявляемость поражения . четкость границ, внутренняя структура, регионарное распространение, интенсивность сигнала Т1-Т2 томограммах по сравнению с паренхимой железы и окружающими структурами. Для оценки данных магнитно-резонансной томографии при образованиях слюнных желез использовали 5-ти ступенчатую шкалу, предложенную СаяьеЬпап ,Т.\\Г. : (-2) -очень низкий сигнал в норме; (-1) - четко видимый низкоинтенсивный патологический сигнал; (0) - зона поражения и железа имеют равную интенсивность сигнала: (+1) - зона поражения слабо отличается от паренхимы железы: (+2) - четко видимое поражение высокой интенсивности.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на основе вариационной статистики и обработки по Стыоденгу. Определяли средние арифметические величины и их ошибку (М+т). чувствительность, специфичность и точность. Различия считались статистически достоверными при вероятности не менее 95®о (Р<0,05).

Основные результаты.

Неизмененные железы. По данным дигнтальной сиалографии - в 1 фазу имелось последовательное поступление контраста в выводной проток . Он имел ровные четкие контуры, равномерную ширину просвета на всем протяжении, смещение протока отсутствовало. Структура заполняющего проток контрастного вещества была однородной. После контрастирования главного выводного протока начиналось быстрое заполнение внутрижелсзистых

и

протоков конической формы, имевших четкие. ровные контуры. На сиалограммах мы различали внутрижелезистые протоки от II до IV (V) порядка. Время заполнения протоковой системы в среднем составило 0,9±0.2 секунды

Во второй фазе происходило контрастирование паренхимы, представляющая собой однородную массу с четкими контурами. На ее фоне определялись высококонтрастные внутрижелезистые протоки. Характер контрастирования был равномерным, без дефектов, по степени - высоким, равномерно снижающимся к периферическим отделам железы. Время заполнения паренхимы -2.7± 1,5 секунд.

Эваку ация контрастного вещества из слюнной железы - III фаза - начиналась после у даления канюли'катетера из главного выводного протока. При этом исчезали контуры и уменьшалась степень контрастирования паренхимы от периферических к центральным отделам. Параллельно с этим выводилось контрастное вещество из внутрижелезистых протоков IV (V) II порядка. Время выведения из паренхимы - 10.2 ±0.2 сек, из протоков - 20,5 ± 1,5 сек.

На МР томограммах форма неизмененных околоушных желез ближе к овальной, контуры неровные , латеральный чаще фестончатый, В паренхиме , на всех срезах, имеютя линейные низкоинтенсивные структуры расположенные в основном в центральной части железы и по ее медиальному краю. Помимо линейных включений по всей площади паренхимы железы имеются мелкие, округлые и овальные образования с низкой интенсивностью сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Интенсивность сигнала паренхимы железы выше сигнала от жевательной мышцы, но ниже сигнала подкожно- жировой клетчатки. Структура сигнала однородна по всей площади паренхимы. Хотя на Т2 взвешенных изображениях интенсивность сигнала паренхимы несколько выше чем на Т1 томограммах. По задне-латеральному краю и в области

глубокой доли, железа отделена от прилежащих мышц и парафарингеалыюго пространства высокоинтенсивной жировой прослойкой.

Наклон линии среза до -35 градусов от орбитомеатальной линии при аксиальных срезах позволяет дифференцировать как околоушные так и поднижнечелюстные слюнные железы, в большем объеме за меньшее количество срезов, а также в некоторых случаях лицевой нерв. На Птомограммах нерв виден как структура средней интенсивности внутри высокоинтенсивной, паренхимы железы.

Поднижнечелюстные слюнные железы овальной формы как на сагитальных, так и на поперечных срезах. Контуры желез неровные, четкие. Интенсивность сигнала поднижнечелюстных желез несколько ниже чем околоушных . На фоне паренхимы железы в центральной части и по периферии также определяются низкоинтенсивные линейные структуры. Железы отделены от окружающих структур высокоинтенсивной жировой прослойкой.

Заболевания слюнных желез. При обследовании 129 пациентов с симптомом «увеличенной слюнной железы» опухолевое поражение было выявлено у 46 больных. В последующем все больные были оперированы. У 23 пациентов при гистологическом исследовании выявлена плеоморфная аденома, в 7 случаях липома, в 8 аденолимфома, в 4- геманшоэндотелиома и в 4 случаях киста. Исследования пациентов со злокачественным поражением слюнных желез не проводили

При дигиталыюй сиалографии в 1 фазу - определялось контрастирование

извитого главного выводного протока, имеющего неровные, четкие контуры в 31 наблюдении ( 61,8%). Во всех случаях определяли однородную структуру контрастированного протока. При контрастировании внутрижелезистых протоков их распределение было неравномерным. Новообразование определялось в виде дефекта контрастирования. По контуру опухоли во всех исследованиях отмечали смещенные, сближенные, деформированные протоки

11- 111 порядка. В остальной части паренхимы уровень заполнения протоков до 111 - 1V порядка. Время заполнения протоков 4.3 ± 0,7 секунд.

Во второй фазе контрастирования во всех наблюдениях отмечали неравномерный характер контрастирования паренхимы. В 84% наблюдений по периферии дефекта контрастирования определяли повышенное накопление контрастного вещества. Время заполнения паренхимы 4,1 ±0,3 секунды.

Наиболее характерной особенностью в III фазе при обследовании больных с новообразованиями слюнных желез являлась задержка выведения контрастного вещества из отделов паренхимы и внутрижелезистых протоков, находящихся в непосредственной близости к образованию. Данный признак нами выявлен в 87 % случаев. Последовательность выведения была не изменена. Время выведения из паренхимы - 24,8 ± 1,8 секунд, из внутрижелезистых протоков 14,6 ± 2,4 секунды, из выводного протока 21,1 ± 2,4 секунды.

При кистозных поражениях слюнных желез мы отметили отсутствие признака сдавления, деформации внутрижелезистых протоков по контуру образования и повышенного накопления контрастного вещества по периферии дефекта контрастирования. По всем остальным рентгенологическим признакам различий между опухолевым и кистозным сражением слюнной железы в нашем исследовании выявлено не было.

Магнитно-резонансная томография была выполнена у 17 пациентов с доброкачественными новообразованиями слюнных желез. Во всех случаях удалось не только выявить опухоль, но и дифференцировать ее. В большинстве наблюдений ( 80 %) размеры пораженной железы были увеличены, контуры ровные , четкие . Структура непораженной части железы в 13 наблюдениях (76,4 %) была однородной, в 4 - неоднородной , за счет разной интенсивности получаемого сигнала из периферических отделов железы. У 9 из 17 больных, линейные низкоинтенсивные струтуры в паренхиме пораженной железы

практически отсутствовали, в основном преобладали мелкие округлые низкоинтенсивные образовани, в то время как в контрлатсралыюй железе эти образования имелись. Соотношение интенсивности сигнала на Т2Т1 томограммах соответствовало данным при исследовании неизмененных слюнных желез. У трети больных образование околоушной железы располагалось в поверхностной части , у остальных переходило на глубокую долю . Только в одном случае выявленное образование находилось на границе слюнной железы и жевательной мышцы, во всех остальных исследованиях оно было в паренхиме слюнной железы, имея четкие границы. Дифференцировать лицевой нерв и его элементы нам удалось в 9 наблюдениях.

Во всех исследованиях, образования были выявлены на начальном этапе -при получении сагиттального изображения, причем интенсивность сигнала новообразований всегда отличалась от интенсивности сигнала паренхимы железы.

При нлеоморфной аденоме выявлялось гомогенное образование с четкими контурами, чаще -округлой формы, с капсулой в виде низко интенсивной полоски. Интенсивность сигнала на Т1 взвешенных изображениях была средняя, а на Т2 томограммах - высокая. Структура сигнала образования практически однородная на Т1 взвешенных изображениях и неоднородная на Т2 изображениях за счет более интенсивных участков. В части случаев на Т1 томограммах на фоне среднеинтенсивного образования можно выявить мелкие, округлые низко интенсивные включения. При больших размерах опухоли , локализующейся в глубокой доле отмечено сдавление и смещение мышц и тканей парафарингиалыюго пространства. Во всех случаях четко выявляется жировая пластинка отделяющая железу от мышц и парафарингиального пространства. Элементы лицевого нерва дифференцированы в 6 случаях.

При гемангиоэндотелиоме выявляемое образование находилось на границе слюнной железы и прилежащих мышц, отличаясь от них интенсивностью

сигнала; его контуры были неровные, местами расплывчатые. Контуры слюнной железы и мышцы в месте расположения образования не определяются. Структу ра сигнала образования неоднородная за счет множественных округлых и линейных низко интенсивных включений. В непосредственной близости к образованию в паренхиме железы, выявлено значительно большее количество низко интенсивных структур чем в других отделах железы. Более четко, имея среднюю интенсивность сигнала, образование дифференцируется на Т1 взвешенных изображениях. По контуру образования имеется тонкая полоска с интенсивностью сигнала сходной с интенсивностью от паренхимы железы .На протонных и Т2 томограммах определяется высокоинтенсивный сигнал образования с линейными и округлыми низко интенсивными включениями

При аденолимфоме образование находилось в пределах слюнной железы, занимая практически всю паренхиму. Образование имеет капсулу в виде четко определяемой низко интенсивной полоски, его контуры ровные, четкие. Образование содержит две составляющие его части - на фоне гомогенной среднеиитенсивной части, имеются высокоинтенсивные включения различной формы , с неровными, местами нечеткими контурами на Т1 взвешенных изображениях. Окружающая образование железистая ткань имеет более интенсивный сигнал и содержит большое количество линейных и округлых низко интенсивных включений. На Т2 взвешенных изображениях четко дифференцировать контуры первой части образования удается с трудом, поскольку интенсивность ее сигнала приближается к интенсивности сигнала паренхимы слюнной железы, при этом на ее фоне появляются низко интенсивные линейные

При кистозном поражении слюнных желез в паренхиме железы определяется низко интенсивное образование с четкими, ровными контурами, однородной структу рой и низкой интенсивностью сигнала на Т1 взвешенном изображении. Капсула образования не дифференцируется. Состояние паренхимы железы обусловлено основным заболеванием (СКБ) и

характеризуется неоднородностью паренхимы и прилежащих к железе тканей. На Т2 томограммах определяется образование с однородной структурой и высокой интенсивностью сигнала.

При липоме характерной особенностью является высокоинтенсивный сигнал на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Контуры образования ровные, четкие, структура сигнала однородная на Tl, Т2 сканах.

Сравнение данных дигиталыюй сиалографии и магнитно-резонансной томографии у группы пациентов с доброкачественными новообразованиями показало, что оба метода способны выявить наличие образования, но МРТ позволяет также дифференцировать различные виды опухолей. Диагностические признаки и частота их встречаемости при новообразованиях по данным ДСС и МРТ представлены в таблице 3.

Таблица 3

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

ПО ДАННЫМ ДСС И МРТ.

Методы Пршнаки ^^ ДСС Частота встречаемости "признака (%) МРТ

выявляемое™ обрззоваши +/- 85-90 100 +

дифферент 1ровка лицевого нерва *" 70 +

состояние протоков, паренхимы 90 —

временные параметры + 100 - -

дифферент фовка типа поражения " 100 +

состояние контр латеральной железы +/- 30 100 +

+ - наличие признака, - отсутствие признака

В процессе дифференциальной диагностики объемных поражений слюнных желез было проведено исследование у 65 пациентов с хроническим сиалоаденитом :

24 ( 36.9 % ) больных с интерстициальным , 22 (33.8 % ) - паренхиматозным и 19 (29,2 % ) - сиалодохитом. По данным ДСС в первую фазу отмечены ровные, четкие контуры, однородное контрастирование главного выводного протока в случаях интерстициалыюго и паренхиматозного сиалоаденита, в то время как при сиалодохите отмечалось наибольшее разнообразие форм выводного протока. .

У всех пациентов внутрижелезистые протоки были извитыми, деформированными. В случаях паренхиматозной формы, сиалодохите имелись расширения внутрижелезистых протоков округлой, цилиндрической формы. Уровень заполнения протоков также зависел от формы хронического сиалоаденита- 111- IV порядок при интерстициальном сиалоадените и 11-111 порядок при сиалодохите.

Во второй фазе при всех формах отмечалось неоднородное контрастирование паренхимы за счет участков с различной степенью интенсивности накопления контрастного вещества. Их расположение, форма и количество зависели от степени выраженности процесса и длительности заболевания. При сиалодохите в четверти наблюдений не удалось получить контрастирование паренхимы.

Bill фазе исследования отмечалась выраженная в той или иной степени задержка выведения контрастного вещества из протокой системы и паренхимы железы. При паренхиматозном сиалоадените и сиалодохите отмечалась длительная задержка выведения контраста из расширенных участков внутрижелезистых протоков, а при интерстициальной форме из паренхимы.

Дигитальная сиалография при подозрении на сиалолитиаз выполнена у 18 больных. При обзорной рентгенографии камень обнаружили у 12 ( 66,7 %)

пациентов из общего числа больных. Во внутрижелезистых протоках камни располагались в 7 случаях, в выводном протоке в 11 наблюдениях. В 1 фазе интенсивность и степень контрастирования выводного протока железы зависела от места расположения камня. В 5 наблюдениях отметили миграцию камня по выводному протоку при нагнетании контрастного вещества. Внугрижелезистые протоки деформированные, извитые с неровными, четкими контурами.При расположении камня в проксимальном отделе выводного протока внугрижелезистые протоки имели овальную, при нахождении в дистальной части-цилиндрическую форму.

Во второй фазе в большинстве случаев контрастировалась паренхима с неровными, нечеткими контурами. Характер ее контрастирования был неравномерным из-за повышенного накопления контраста в отдельных дольках железы. Степень контрастирования паренхимы, в основном, была низкой.

В 111 фазе при дистальной локализации камня имелась задержка выведенияконтраста из всех отделов протоковой системы, при проксимальном расположении - из внутрижелезистых протоков. При нахождении камня в устье выводного протока отмечалась длительная задержка контраста ( более 15 мин ).

Анализ результатов ДСС показал ее высокие диагностические возможности в дифференциальной диагностике. Однако, по прямым рентгенологическим признакам на дигитальных сиалограммах можно было диагностировать заболевания, имевшие патогномоничные симптомы. Были проанализированы суммарные временные параметры заполнения и эвакуации контрастного вещества из протоковой системы и паренхимы железы в норме и при воспалительных поражениях слюнных желез. Данные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

ВРЕМЕННЫЕ ПАРАМЕТРЫ КОНТРАСТИРОВАНИЯ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗ В НОРМЕ И ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПО ДАННЫМ ДИГИТАЛЬНОЙ СИАЛОГРАФИИ.

Временные параметры Время заполнешю (М ± ш) сек Время выведения (М ± ш) сек

заболевания протоки паренхима всего протоки паренхима всего

1. норма 0,9+0,2 2,7±1,5 , 3,6±0,8 20,5±1,5 10,2+0,2 30,7+0,8

2. ИС 6.8±U 6.8±1,3 13,б±1,3 34,4+9,3 22,8±9,3 57,2+9,3

3. ПС 6,4±1,0 б.8±1.0 13.2±1,0 40,8±9,3 Э0,8±9,1 71.6±9,2

4. СХ 9,0+1,0 4,5±0,8 13,5±0,9 660,0+30,0 240,0±25,0 900,0±30,0

5. СКБ 12.0±1,8 4.3+1,7 16.3+1.8 112.8±б,5 25.213.8 138.0±5J

По времени заполнения контрастным веществом протоковой системы и паренхимы имеются статистически жостоверные различия между слюнно-каменной болезнью , паренхиматозным сиалоаденитом, хроническим сиалодохитом, когда из-за наличия препятствия в протоке контрастное вещество поступает в железу значительно медленнее. Все заболевания достоверно отличались по времени заполнения от неизмененных слюнных желез. Более показательным оказалось время выведения контраста из слюнной железы. Этот показатель статистически достоверен при всех заболеваниях слюнных желез. Время эвакуации ближе всего к нормальным показателям при интерстициалыюм сиалоадените. Оно постепенно увеличивается при паренхиматозном сиалоадените н слюнно-каменной болезни. Самая большая задержка контраста в железе наблюдалась при хроническом сиалодохите.

МРТ выполнена у 13 пациентом с хроническим сиалоаденитом , из них у 3 была интерстициалышя форма сиалоаденита, у 5- паренхиматозная и у 5 -хронический сиалодохит. Также обследовано 4 пациента с слюнно-каменной болезнью .

На МР- томограммах у больных с хроническим сиалоадешпом околоушные железы были овальной, иногда неправильной формы. Наличие линейных и мелких округлых низкоинтенсивных структур в паренхиме железы определяется не во всех случаях. Так при интерстициальном сиалоадените выявляются лишь единичные низкоинтенсивные структуры расположенные в основном в центральной части железы , при сиалодохите количество этих структур на единицу площади железы значительно возрастает, причем локализуются они не только в центре, но и по периферии паренхимы железы. Структура сигнала паренхимы однородная во всех случаях интерстициалыюго сиалоаденита и неоднородная при других формах хронического сиалоаденита. Достаточно четко выявляются жировые пластинки отделяющие слюнные железы от мышц и парафарингиального пространства. В отдельных случаях следует отметить диффузную неоднородность сигнала окружающей железу жировой ткани.

На имеющихся в нашем распоряжении МР-томограммах поднижнечелюстные слюнные железы у больных с хроническим сиалоаденитом были чаще овальной, иногда неправильной формы , с неровными , нечеткими контурами , выраженной неоднородностью структуры сигнала от паренхимы ( более высокой интенсивностью сигнала на Т1 взвешенных изображениях ) неоднородной структурой окружающей жировой клетчатки. Во всех случаях выявленные изменения имеются в парных железах имели симметричный характер.

При исследовании пациентов со слюнно-каменной болезнью помимо изменений воспалительного характера ( неровность контура , неоднородность структуры сигнала паренхимы, окружающих тканей ) на фоне паренхимы железы выявляются ннзкоинтенсивные сигналы неправильной формы с четкими, ровными контурами, не меняющие свою интенсивность на протонных Т1, Т2 взвешенных изображениях.

Сравнение диагностических признаков и частота их встречаемости при воспалительных поражениях слюнных желез по данным ДСС и МРТ представлены в таблице 5.

Таблица 5.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПО ДАННЫМ ДСС И МРТ.

Методы признаки ДСС . частота встречаемости признака (%) МРТ

выявляемость поражения + 100 50 +/-

состояние прото паренхимы сов, + 90 20 +/-

временные параметры + 100

дифференциров! типа поражения ;а + 100

состояние контр тералыюй желез па- + л 100 100 +/-

+ - наличие признака; - отсутствие признака

Выводы.

1. Дигитальная субтракционная сналографня с водорастворимыми контрастными веществами дает возможность исследовать структуру и функциональное состояние слюнных желез при минимальной травматизации, снизить в четыре раза объем используемого контрастного вещества и улучшить качество изображения протоковой системы и паренхимы слюнной железы.

2. При дигитальной субтракционной сиалографии выделено три основных фазы исследования: I фаза - контрастирование главного выводного и внугрижелезистых протоков; II фаза - контрастирование паренхимы железы; III фаза - эвакуация контрастного вещества из паренхимы и протоковой системы.

3. Дигитальная субтракционная сиалография позволяет определить локализацию, распространенность процесса, а временные критерии эвакуации контрастного вещества - судить о функциональных нарушениях при воспалительных заболеваниях слюнной железы в ранних стадиях развития болезни и служат одним из основных признаков в дифференциальной диагностике.

4. Магнитно-резонансная томография является методом выбора при исследовании доброкачественных новообразований слюнных желез, позволяя четко определить локализацию, структуру и состояние окружающих тканей . Магнитно-резонансная томография при сравнении с дигитальной сиалографией более информативна в выявлении новообразований слюнных желез.

Практические рекомендации.

1. Метод дигитальной субтракционной сиалогряфии и магнитно-резонансной томографии рекомендуется для внедрения в практику здравоохранения с целыо улучшения диагностики заболеваний слюнных желез.

2. Дигитальная субтракционная сиалография показана для диагностики в сложных дифференциально-диагностических случаях при хронических воспалительных поражениях слюнных желез, а также в некоторых случаях при новообразованиях.

3. Магнитно-резонансная томография показана для диагностики объемных поражений слюнных желез.

4. Днгнтальную субтракционную сиалографию и магнитно-резонансную томографию рекомендовано проводить па заключительных этапах обследования больных с заболеванием слюнных желез.

5. При дигитальной субтракционной сналографии рекомендуется использовать водорастворимые контрастные вещества 60 - 70 % концентрации, в объеме 1 - 2 мл, для полноценного контрастирования слюнных желез.

6. Запись дигитальной субтракционной сиалографии осуществляется в режиме МАI в течение 50 секунд, для регистрации всех фаз исследования.

7. Дигитальная субтракционная сиалография в сочетании с магнитно-резонансной томографией повышает эффективность диагностики заболеваний слюнных желез.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Юдин Л.А., Саидкаримова У.А., Таточенко К.В., Кондрашин С.А., Бруслик С.В. «Функциональная дигитальная субтракционная сиалография

в диагностике заболеваний слюнных желез» // Вестник рентгенол. - 1991. -№5. - С. 44-48.

2. Бруслик C.B., Кондрашин С.А., Яковлев С.Б.Функциональная дигитальная сиалография при заболеваниях слюнных желез. Сиалозы и опухолевые поражения околоушных слюнных желез // Мед радиология. -1992.-№ 7-8,-С. 9-13.

3.Афанасьев В.В., Бруслик C.B., Щипский A.B., Кондрашин С.А.Изменения слюнных желез при болезни Маделунга // Мед.радиология. - 1993 - № 1 -С.113-6.

4. Яковлев С.Б., Кондрашин С.А., Бруслик C.B., Анисимова J1.Д.Структурно-функциональные нарушения в околоушных слюнных железах при наличии в одной из них доброкачественной опухоли (по данным функциональной дигитальной субтракционной сиалографии) // Тезисы юбилейной конференции, посвященной 110-летию А.Н. Евдокимова. -Москва: 1993 г. - с. 76 - 77.

5. Л.А.Юдин, C.B.Бруслик, Г.П.Филимонов, С.А.Кондрашин «Компьютерная томография слюнных желез» // Мед.радиол.-1993.-№.5.-С.22-26.

6. Kondrashin S.A., Agapov V.S., Bykova A.A., Koblikov V.B., Bruslik,

S.V.,Temovoj S.K. Radiological diagnostics unilateral enlargement of salivary

gland // J. Cranio- Maxillofasial Sur. - 1998. - V. 26, N 1. - P. 95.