Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Компрессионные переломы тел грудных позвонков у детей (диагностика и лечение)



На правах рукописи

ЯХЬЯЕВ ЯХЬЯ МАГОМЕДОВИЧ

КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМ ТЕЛ ГРУДНЫХ ПОЗВОНКОВ У ДЕТЕЙ / ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ /

14.00.22.- травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москея - 1995

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.

Научные руководители: доктор мед. наук Меркулов В.Н., доктор мед.наук Нечволодова О. Л.

Официальные оппоненты:доктор мед.наук, профессор Митбрейт И.

кандидат мед.наук Черкашов A.M.

. Ведущая организация - Российский государственный медицщюкий

университет.

Защита состойся •• V » ( в 13 часов

на заседании диссертационного совета К 074.02.01. в Центральном научно - исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова ( 123299, Москва, ул.Пряорова.Ю ).

С диссертацией кожно ознакомиться в библиотеке Ц1ГГ0.

н ш

Автореферат разослан " А"? 1995 года.

Ученый секретарь дассертахзэткмго .совета догаор Meftrflv^iaioac каул

Родионова С.С.

Актуальность, проблемна Одной из сложит, проблем • травлатоло-ки и ортопедии детского возраста., является- диагностика и лечение ель них с компрессионными-переломами* гелгрудниг позвонков.

Частота компрессионных . переломов- тел позвонков у детей по анныы ряда авторов, составляют., от 0.14Z до 5.2Z ( Дамье :.Г. ,1960; Горбунова З.К. .Смирнова-Е.Е. ,1962; Зпштейн Г.Я. .Ободан -И.,1962;' Ыаяцкий С.И..1966; Илларионов В.П.,1971; Яникиан .М. ,19(77; Иовов А.Л.Д981; Blount W.P.,1955; Mauerer G.,Hipp Е., ernet P.,1970 ).

Трудности , в диагностике компрессионных переломав тел грудах позвонков у детей объясняются, анатоыо-фиаиологическими осо-енностями растущего позвоночника^.' . Позвоночник, у детей является алее гибкой структурой, чек, у..вгросдшсиз-за. относительно большой ысоты межпозвонкавмь. - дисков, значительного' количества хрящевой каня в телах позвонков,-к»эласх№носзи дужек, остистых отростков связочного. аппарата (. Цивьян Я. Л.. 1971; Андрианов В. Л. .Вакров .А. ,Садо$ьева B.H.,Pafte:P;3V;i9SS >.

Клинические- проявления комлрессиоанк! переломов тел грудных озЕшкаа,у..детеЛхара1п«рлзуш^,болью1а1ствш. апторст как недос-аточно (¿злосишпх>ин1^.н бистро?трахояящи><и- ( Аид-

ушка. Н. С. ,1973;.;. Астахова. E.JLV- Гофман-, Р.Г. ,1976; .. Андрушко .С. .Распопина A.B. ,1977; . Яникиав.. В.Ы.,1977;.. Ионов . А.Л. ,1981; lnz.H_ie6d9KTi £äirarino: C. ,Villlains. ,Reisch,13S5; Yanden Itoek

Осиовшэд рентгкшютичесшш. признаком-. компресскц • являемя

ишсти^^ дгфориет^ та^лозЕОГЕ^ за cmz::~:zz\ его-

у

ег°дпего отдела.. Трудаосгь. распознавания зхсто признака заклача-ась п тоы,..что к. а пор^э^ существуем-, фиаиолопмескад.. шшноеид-

ность грудаш; позвонков,. особенна, з.. средаегрудном. отдам.,

Вопроса- рэн^геиовской сяшотонатаад"» яоыдрессконнш; переломов тел грудаьк. позвонков у детей-" освещени. в отеч^-ственкой :i зарубежной литературе достаточно-противоречиво ( Распошша A.B., 1965; Цивьян.. fl.J5.,lSïi; . Яшшиаа». В.йГ,1977; Ионов А.Л. ,1531; Тер-Егианнров Г. И... Санзксева И.И.... Беленький В.'Е- ,1332; Румязде-ва A.A. .Вашнрав Ф.Х. ,,Качалов. &.И.',1983;. Юхнсва- M.Q.,1985: Гробовой А.5., Швец А.И. ,1985; Vinz - КГД^Б; -Diethelin L. .Kontner

P. ,1972; Bietbelra L.,ErdeIyi_______IL.Hosffken W. ,1374,; Hubbard

D.D., 1974; Poscbtl IL .Keller К. T. ,1977).

Процент диагностических ошибок остается васс'.аа;, что указывает на актуальность изучения дайной патологии ко настоящее вреда

Дальнейшее совершенствование диагностики конарассконяшс переломов тел поавоняоа стало возможнш благодаря разгипм радао-куклидаого исследования. Пршёкении. радиоактивных препаратов в медицине посвящена работа,, отечественны*.и гарубелиьа -авторов Борисова В.В. ,1568; Каиш А.А. ,1972; . Зубовский Г.А. ,1973,1973; йоноз А.Л., 19814 Bastiii I.M. ,1972; Sore. D.R. .Kueller H.A. ,1975 ) Однако и радиоауклцдаоа хсследованиа.ва. позволяем-, во sees случаях. доагкостиравать компрессионный, огрелоы. тел грудаих-пезвокков у детей.

В последние - гада^. йцедггзшкь. паяшш^ь прзсщ:пгааы>но нов^ методы диагностики, - • и частности рентгексвскэя^.коыг.ь»тервая диаг-носткка / РКТ /. В отечественной литературе имеется небольшое число работ пссвященниа ¿применении РКТ при травмах позвоночника ( Козлов Г.К., Жильцов В.К., Селезнев В.К. ,1985; Кассовая А.Л., 1988; Пустовойгешо В.Т., Сельзов ».И., Никитина Л.И. ,1990; Тиссен Т.П., Еахновкч В.А., Ильин-A.B., 1SS0;. Воронович И.Р., Ду-

/б О.Н., Николаев.В.Н., 1390;)

У гарубганих-авхороз. дайной., теме. посвя^ени- также... немного-гсленные работы. (. Кеег.о-TIS. „- Colefci.T.a.....LilIeai Е.,1982; Hel-зг U., lend Н".тН:,.. Genant iLК. *198SV)..

Лечение данного контингента-.больных представляет важнуи зобдему кал вмедицзшскоц,.. так и в. социально-экономическом пла-г. Нет единства- взглядов и, на. методику лечения. - компрессионного грелома тел грудных позвонков, у детей. Большинство авторов отда-г предпочтение функциональному - методу лечения - ( Ваиров ,А..Дмитриев М. Д. ,1966; Илларионов В*П.,1972; Андрупко Н.С..Распита A.B., 1977; Декичев Ы. П..Меркулов А.Н.,1386; Vamek .,1955; Knobloch I.. Konopasekl.,1990 ).

Часть авторов. , являются сторонниками одномоментной . репози-т с последующей иммобилизацией, в гипсовом корсете '( Казакевич .И., 1959; Яцкевич. ÎLE..,1963;. Bunlop.I. ,1937 ).

Таким образом, диагностика, и лечение, компрессионных перелет . эв тел грудных позвонков у. детей; до настоящего времени остается ножным и актуальным разделом, травматологии и ортопедии детского ззраста.

Цель работы. Целью,, работы - явилось . улучшение диагностики эмпресскоиных переломав тел грудных позвонков. у детей, на осно-энии углубленного изучения* клинических я рентгенологических имптомав с. использованием, современных, методов, диагностики (РКТ) разработка. рациональной, системыкомплексного -лечения—

Задачи- исуд^аиси. Дйя^ достижения^ посхавлешшй'дели .¿или.... . иполненк следующие, задачи:,-

ч

1. Изучены причины возникновения . . компрессионных . переломов рудных позвонков у. детей;.

2. Проведен, тщагезьш&.аягязз. клиштоески*. симптомов при переломе тел груднш:. позвонкоь-. разданной- локядиадции;..

3. Изучена рентгенологическая норма- грудного, отдела позвоночника в зависимости от уровня и-возраста больного. Полученные данные использованы в качестве контроля;

4. Используя давние контрольной группы изучено и дано описание ренхгеносемигаики при . компрессионных, переломах х*рудных позвонков*.,.

5. Кзученм. возможности. РКЕв.. даагвостже 1шмпресскаг:и:у7. переломов грудках, возвоаков - у. детей;'

6. Разработана, рацишалы^^скстеыа.. комплексного лечения компрессионных переломов грудных позвонков у детей;.

Ыатериад и метода исследования.,.. Работа основана на анализе наблюдения 320 детей в возрасте.от 3. до 15 лет,лечившихся в клинике детской травмы 1Щ10 с 1968' по 1995гг., с неослояшеннкми компрессионными переломами тел грудных позвонков. Б ходе работы были использованы клинический, рентгенологический,рентгенометрический, радионуклидам, биомеханический и компьютерно-топографический методы исследования."

Научная новизна. Научная новизна работы заключается в том, что на основании данных комплексного, обследования 320 детей, с травмой трудного- отдела,, возгокшимна,... быта изучена. к уточнены иэ-ханизы возникновения в. клиничесиха, проявления. компрессионных, переломов грудных пекзвозкоз. у детей.

Изучена и уточнена нормальная рентгевоанатомия грудных поз-гонков у детей. Представлены цифровые'значения рентгенометрические показателей - индекса кгамакидаостк. ( Н.К.)н-днсиасого коэффициента ( Д.К.) в. ог-ууовиа. даг;:ои:;оя и возрз-та ре-

бекка. Определена диагностическая значимость И.К. и Д.К. при компрессионных переломах грудных- позеонкпв у детей.

Изучены возможности лучевых методов диагностики компрессионных переломов грудных позвонков, стандартной рентгенографии, зонографин, радионуклидного исследования и рентгеновской компьютерной томографии. Дана их сравнительная характеристика. При этом показано, что стандартная рентгенография, зонография и ради-онуклидное исследование не у всех больных позволяет ставить точный диагноз. Наиболее эффективным методом в диагностике компрессионных переломов грудных позвонков у детей является метод компьютерной томографии, позволяющий определять плотность костной ткани в симметричных точках повременного и неповрелденного позвонков. Увеличение показателей костной плотности позвонка на 100 и более единиц Хаунсфилда свидетельствует о наличии компрессионного перелома.

Научно обоснована система рационального консервативно-восстановительного лечения'детей с компрессионными переломами тел грудных позвонков, включающая ношение корсета из поливика, при повреждении позвонков ниже уровня 5 грудного позвонка.

Изучены отдаленные результаты лечения, на основании которых, доказана эффективность системы диагностики и лечения компрессионных переломов грудных позвонков у детей.

Практическая ценность. Детальное клиническое обследование детей с травмами позвоночника, изучение механизма повреждения, рентгенологических симптомов с применением математических расчетов, и использование по показаниям РКГ, позволит максимально улучшить диагностику компрессионных переломав грудных позвонков. Правильная диагностика позволила обеспечить наиболее эффективное

лечение с оптимальными анатомическими и функциональными резулыа тами. Существенную помощь в уточнении повреждения может оказат радиовуклидное исследование. ~

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных ра бот, 4 работы сданы в печать.

Апробация. Основные результаты исследования . доложены н конференции детских травматологов г.Москва, май 1503 г., 5 сен тябрь 1995 г. 26 февраль 1995 г., на обществе травматологов-орто педов Дагестана август, 1934 г. и на. Всероссийской научно-практи ческой конференции травыатологов-ортопедов г.Рязань,сентябрь1955 Внедрения. Разработанные метода диагностики и лечения коып рвссжшныг переломов грудных позвонков у детей, внедрены б работ клшшки детской травмы ЦИТО, загородного отделения детской ортопе до-хирургичес);оа' бол&нзща всссташшггельнога лечения,М19 на стан ции "Турист" и в детской республиканской больнице г. Махачкала.

Объеи и структура работы.. Диссертационная работа состоит зг введения, шести глав, заключения, 'выводов, и указателя литературы. Текстовая часть диссертации изложена на 169 страницах «аиико-Го1си, нллвсхрзфсвана 40 рисунками к 40 таблицами. Указатель литература включает 156 отечественный и 83 зарубежных авторш.

Содержанке работы: В введения обозначена актуальность тем:; исследования,указаны цэлм и. задачи работа , представлена научная новизна и практическая ценность комплексного метода двагностмм з иетодшш лечения.

Глаза 1. Проведен аналитический обзор отечествеансй и зару-бедгюа литературы по вопросам диагностики лечеюи больных с не-осложаеннжш компресскоиники перелоиаш! тел груднид. позвонков.

Обращена взз24а:>:г на анатомическое строение детского позвоночника, на аяатоио-йкзнологичеааш и. гозрасл^не особенности рас-

ртцего позвоночника,. -на. трудности, в. .диагностике-- компрессионных зрелоиов, связаннее а трудшхггяь^.штерпретацик рентгеналагнчес-нх призиаяовиразьосБрлзий. сгмгггоыов.... Подчеркнуто , что позво-эчник ребенка обладаем больней гибкость® к эластнчкостью и ыень-сй ломкостью, чей у взрослого,..-У|сгзгког = что зтй особенности, гюйствешше... детскому-позвоночнику обуслазлкваюг. возникновение ри травме, именно; кокпрессионното, перелома тела позвонка. Несо-грвенство и незаконченность _фо?юч>ованкя физиологических нскрив-еннй позвоночного столба,... снижают его ашртнзацисннЕе свойства, го. приводит к.возникновений переломов позвонков и при незначи-гльиой травме,, а тагаге в значительной, степени объясняет частые лучаи множественной компрессии-позвонков.'.

Дан анализ, причин и механизма возникновения компрессионных греломов, эффективности клинического, рентгенологического, рент-гнометрического, радионуклидного. и. компькггернаго-тоюграфическим »годам диагностики компрессионных- переломов^ Указав» на большую ¡1 Нормативность и эффективность РКГ в диагностике компрессионных греломов у детей которое , дает, исчерпывающую информацию о струк-fpe и костной плотности повреяцешшх и соседних неповрежденных

J3BOHKOB.

Подчеркнуто,что в доступной-,, литературе,отражающей,. вопросы гчепия, нет единого мнения по поводу методики восстановительного зченкя.

Глава 2. Дана общая характеристика. собственного материала. 1бота основана на анализе данных, .„полученных при изучении И/Б и знхгенаграмм 282 больных , находившихся на лечении, по поводу ^осложненных компрессионных переломав тел грудных позвонков, в îïckom травматологическом, отделении ЦКТО С 1968 по 1990 годи, а

такие собственном наблюдении 38 детей, находившихся на лечении с 1990 по 1955 годы.

Анализируя общую характеристику наблюдения, указано на то, что компрессионные переломы грудного отдела позвоночника, несколько, чаще наблюдается у мальчиков ( 54,72 ) в возрасте от 9 до 12 лет (59,02 ) ив большинстве случаев ,имело место, повреждение среднегрудного отдела позвоночника (62,82 ), при этом, чаще всего повреждался 6 грудной позвонок.

Наиболее частой причиной компрессии является падение на спину ( 52,52 ), при котором наблюдается "клавшный" механизм перелома, описанный и подтвержденный на биоманекенах В. Е.Беленьким с соавторами.

Наиболее часто, множественные переломы наблюдались в еоз-расте от 8 до 12 лег ( 60,52 ).

О трудностях диагностики неослсжненных компрессионных переломов позвонков у детей свидетельствуют данные о времени, прошедшем с момента травмы до установления диагноза. Большинство больных обратились в течешш первой недели посла травмы ( 69,62 ) из них в течении первая суток обратились 31,82.

Клинические данные. Основными клиническими симптомами являлись: боли различной интенсивности обратксшкхся в течении первой недели ( 97,02 ); болезненность при пальпации остистых отростков ( 77,52 ); болезненность при осевой нагрузке на позвоночник (35,02); кратковременная задержка дыхания ( "апноэ" ) в момент травмы ( 32,52 ), г,сгорая в 82,72 наблюдалась при повреждении средаегрудных позвонков;напряжение паравертебральнах шдц(18,12).

Ренттенологичэсккэ данные имеет важное значение в диагностике компрессйианогр г«релома тел грудных аяжсичав у детей. Всэа

олья№1 проводилась*.. рештеиаЕрй^кд^в. 2^-3 проеяцкях*. Более инфор-¡атгшной является, рентгеиогрзннз воавоноаккхзл бшссзой.проегатки. ¡таздартнке укладах з боковой"сроалцин..^. передно, маломнфорыатиз-ш из-за наслоения верхнего плечевого пояса, лопаток, ребер и явочного рисунка на тела позвонков'. Наиболее информативной являет-я специальная топография - зонография - послойное исследование с глом поворота рентгеновской. трубки до 10 градусов. Основные ¡ентгенологические признаки, перелоаов при зонаграфии, приобретали киьшу» четкость и информативностью. -

Основной, рентгенологический'.. признак., комхрессин - клиновидная. деформация-хела.позвсвка^ .калнчёственжкзарзнтеризовалась. ве-г. енчиной ... индекса - клкисвндноспь (. К.К.-'). и дискового, коэффициента -! Д.К.). Н.К. - отношение высота переднего отделатела позвонка к ¡ысоте его заднего отдела. . Д.К_ ^ отношение высоты переднего отдела вышележащего меяг.озвонкозога пространства к- высоте переднего ядела тела позвонка.. Клкногадашя. деформация тела позвонка и расширение межпозвонксвого пространства наблмдэлксь во всех случаях : различной степень:» вц^^гкости^-По наш« Н.К. компреми-

юваннмх позвонков составлял от 0,73 до 0,92, - а Д.К. конпремиро-шнншс позвонкоз составлял от 0,37 да 0,43. -

Среди других- реищсенаил'ичёских симпхоков. коипрессни поз-юнксш. более части, явдяехсж.дефбрыади^горизостапьйых пластинок, которая наЕшодалась в 60, о£ случаев!-,,...

Уплотнение костной-. стру«турн_в_област- горг^онтатьных площадок тела позвонка наблкдалось в 40. ЗХ случаен.: Е.68,5% - признак встречался под верхней замикатёльной пластинкой.

Нарушение целостности замыкательних пластин, наблюдалось в 59,02 случаев. В большинстве, повреждение.приходилось, на верхнюю

горнзо:1тальку» пластинку. - 72,02-,

Уснлесш -"талж? . гожфгьвфовдашХ'- поззонксв- наблюдалось s 33,42 случаев.

Деформация передзпк углов, тел позвошоз - в 27,52 случаев.

Агашыетрня сосудистой i;a£îî - в 25,22 случаев.

Все БшэперечзкСлашша.реатгеЕолопяескке сзадатоыц бия: боле В1гра~,екы у дотай от 5 до 12. лаг.

Глава 3. Учитцзая, что. клзгшощгая- дарораада» грудаст позвонков, с одаш! стсра;;!!,, гп^^ггсз.' с-эка^опысск.оГг особенностью, a с другой рекггенологачгаш!!-npKasiaitou-koanpecora позилжоз у детей , ив правеазз peHxreHoiîe*J3iKiectcslaiîajî;3 по.. рентгенограммам 100 боиэнцг, B!unc4asznzz в себя 1СШ позвонков, у которых не било травмы грудного отдала позвоночнике, а-регстелограмаи.вшалютжс& по поводу воспалстельвых. забодавшей-Jierrois- в ДРКБ. г. {¿ахачкала. При зтоы, бис: определены, значения- И.К.,Д.К. и ¿¡¡ориа гор;зонталь-HLE поверхностей тел позвонков. Рентгенологические параметры бьж изучены, с. учетом Еозраата и-пола,- в 2-х группа : основной и контрольной. Основную группу,... соЬташак. детн с кокярессконныш! переломами грудник позвошш^.КЬирол&11у:э группу, состгош! дэти, с соматическими заболгзанякиа,-. без. хравыи. есееоночшзк:.-. ОЗслгдо-гашю-хвхк бихя рзедредглешх по 4 воорзегекш irpycaiw: 1 групп,: дети от 3 до 5 лет; 2 группа!- от. б до 8 дзт; 3 группа - от 9 дэ 12 лет и 4 группа - от 13 до 15 лзг.'

РеахгеЕсиетркьайа яарзазгрвД U.K.,Д.К.) и £ерыа гэр:зоз-тшакых поЕврзлостой баян, «""¡трейакгьы к кагдаЗ. возрзстз.'ой , группе гаэезьио для »адьчккс^а. дезозди».- Pb^.ziz т- порученных цк$рдаых значениях по яолоЕай.зрг1адаазашогн-.ЕВ суьрсттаыза.

Зпа-ЮЕК. U.K. з. г.огфояь-поа-группа, жара:®, ¿зовы■ . равно-

ыерпкч и постэтеиним изкепенкем ( ох 0,99 ?;о 0,83 едптщ ). с максимальной раггсицоЛ со смелыми петь.-:каш1 не более 0,03 едкшщ а с наибольшей ■и-ржеш^стыо в среднегрудгам отделе позвоночника.

Знпчеыи И. К. 15 основной группе ларактерязовалнсь более 1ПЕМЖ.С1 ци$ра»л ( от 0, 92 до 0,79 ) и скачкообразным изменением по сравношвз со аиеютт. Наименьвая разность цифровых значений "Д.К. поврелденных м г.епсзревденкцх позвонков составляла 0,07 еди-акц.

Зачения Д. К. в контрольной группе характеризовались более ¡шзгоаз! цифрами ( от 0,25 до 0,29 ), чем в основной и равномерным, постепенны).! изменением в смежных позвонках.

Д. К. в основной группе характеризовался более высокими значениям ( от 0,37 до 0,43 ) и умеренным, скачкообразным изменением в смеши позвонках. Наименьшая разность цифровых значений Д.К. поврезденкш: и неповрзкдгкпых позвонков составляла 0,10 единиц.

При изуче;тг&/ формы горизонтальных плоцадоя, в контрольной группе были выявлена три ¿£орцы: зндугслне, плоскке и вогнутые.

С возрастом количество позвонков с плоскими горизонталь нш.ет площадками постепенно увелятаЕаютсл с '?,832 в первой возрастной группа до 82,162 в четвертой розрастяой группе.

Коякчэстго позвонков с выпуклой £оршй горизонталь пух пла-цчдея, наоборот с зогр-стсц уменьшается, с 92,172 в пс-рзой возрастной группе до 11,22 в четвертой.

Вогнутая £ориа гориг-мггпльякх площадок встречалась лк?з> з третьей ( 3,242 ) и четвертей ( 3,6-12 ) группах.

Еажное г::аче«ше в диагностике компрессионного пералома, играет радиолхж^зоз гжеледованке, которое 6"ло приведено наш 75

больным, ггутеы внутривенного введения пирофос$ата - Тс.

Исследование проводилось на сцннзиляцнэниой гамма-камере МВ-9100, сопряженной с компьютером ЙБ-9101/А ( В.Н.Р.). Сцшпиг-раммы выполнялась в задней проекции, через 3 часа после в/в введения пирофосфата - Тс.

Все больные, на основании клишха-рентгенологических симптомов, били разделена на 2 группы:

1 группа - с выраженными илапага-рентгенологическкми симптомами и 2 группа - с соынительншя клинико - рентгенологическими симптомами.

При нормальной сцинтиграмме, на фоне примерно одинакового накопления радаофармпрепарата С РФП ), модаю отметить, отдельные, зоны гипер- и гкпорадкоакхтшасти. Повышение какцекгращш РФП, в скелете здорового ребенка отмечается в костно-хрящевых сочленениях, в грудине и в среднегрудном отделе позвоночника, что связано с анатома-физнологичеекгаш особенностями костя ; количества костной ткани и содержанием в ней губчатого вещества, усилением нормальной продукции костной ткани , гипо- и гиперваскуляризацией.

Из общего числа обследованных детей, в 1 группу входило 56. Во всех случаях , при гаымаецштиграфм, определялось повышенное накопление Р5П, в зоне предпологаемого перелома. Однако, точно локализовать место поврз.идения не всегда представлялось возможным из-за наличия значительных изменений в повременной зоне.

Вторая группа включала 20 больных. Прк радионуклидном исследовании у этих больных, в 13 случаях отсутствовала гиперфжеа-ция РФЯ на уровне предпологаемого поврездения позвоночника. В 7 случаях имело игсто, незначительная пшор^иксаячя препарата, на уровне предпологаемого повреждения позвоночника. При последующем

обследовании этой группы больных,с помоги компьютерной томографии в 4 случаях компрессионный перелом бил подтвержден, а в 3 -исключен.

Незначительная гиперфксгцкя Р$П в 3 случаях при отсутствии компрессионного перелоыа позвонков, по нашему мнении, свидетельствовало об уишбэ позвоночника с кровоизлиянием в мягкие ткани г.аравертебральцой области.

Внедрение в клиническув практику рентгеновской компьютерной томографии, привело к определению его диагностических возмокнос-тей при компрессионных псрэлоках тел грудных позвонков у детей.

Нркщип метода заключается в том, что после прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они попадают не на зкрзн / как в обичных рентгеновских установках /, а на чувствительные детектсрц, в которых возникают импульсы перэда1яцяесл после усиления на ЭВМ, где по специальному алгоритм они реконструируются и создают изобрагение объекта, который Из ЭВМ видается на теземаки-тор. Изображения получаятся в виде поперечных срезов.

Исследования пр0Е0Д5Ш1Сь на рентгеновских компьютерных томографах Somatom CR-x фирмы " Siemens" ( Германия ) м "Toshiba Xpeed" ( Япония ). Толщина среза 4-5 мм. Срезы проходили параллельно верхней занимательной пластинке. Одновременно исследовали интактние верхний и нняняй позвонки. При анализе полученных томограмм исследовали наруиэние целостности коркового слоя и заны-кательных пластинок, изменение костной структура губчатой кости, состояние апофизов тел позвонков, а также иежпозвонкових дисков. Костную плотность измеряли в единицах Хаунс$илда - условная единица, вкракакщая зависимость плотности тканей и их отображение в системе серой шкалы. Исследовали симметричные отделы компремиро-

гашюго и интагажЕ ekschsbb круглой, моткой шшкиааьного ра. Получанные результаты сравнивала- ке>пду- собой.

Анализ РКТ у 41. больы&лпоказал,. .что осшвншк. сниптона-чи компрессионного передана шзвсночдака вдетском- возрасте являат--ся: изменение костной-структуры--(ишрзядоиногЬ- позвонка и увеличение относительной плотности-костной, ткани г-поврездеявом позвонка по сравнении с выла- и шдо&гказодн кеповрееденными, балеа 100 единиц Хаунсфетда. -.д0псь1шп«ль!шаа5-. пркгна!5ам» компрессда являются клиновидная деформация, тела^позвавиа,-.!, 'расЕиренкэ. медаозвонкового пространства и изменениекостной. структуры в зоне компресскх. Однако, цифры относительной.плотности..позвонка вариабельны и зависят от возраста больного, конституции отдела позвоночника, состояния апофизов, а также аппарата .на. которой- производится РКТ.

Проведенные сопоставления показали, что/ при. ксыщ&сскогшом переломе тела позвонка плотность; в.. зйаэ.. компрессии прэвьЕаяа 100 ' единиц Хаунсфилда в Е3„б2 случаев... При .сшккггльтз кжкпеко-рзее-генологичесгая данных увеличение шюгкости от БО до ICD едяшгц указывало в пользу компрессионного перелома, а ыеныкэ СО едккиц -позволяло исключить компрессии.позвонков.!

На основании данных. РКТ," - дггаг-г.аа'-коикргсслаянаго перелома позвонка был. подтварядан... в . 22. ( 53,62. > слутаях. из-41, а в 19 ( 46,42 ) - исключен..

Из 20. случаен,- с признака»!, поетэ - прогодинт'а-ЕКЕ; диагноз- коилрассио^иого перэлоыа был по^^всрвден в 7 ( 35,02 ) случает..

Но гсегдэ совпадсущ. данные, ра&пиукт&гяго . исслэдозашш и РКТ. В ?, случаях прк отсутствии.ггагрфккслтрл; Р5Л в 1™»эд-

пологпз::ого пср-зда», псагэ ЕКГ^оееоз- ксякрассзязиносс. перелокл не внзгааз соакояя... Гага, а З-ыучааг, при ваязпяп гиявр$киса-щв-i Р7П, после проведгпяя FSX .обслэдазания» ¿нггнсз "компресскон-кого г,срэхо:!а был снят.

Такзм сбрзос-)!,. npst. срагзогпг. дзагаа- рвютовэгскоЗ компьютерной гоыогрг$н». с. ¿гкнташ шгггзетёскаго-,. ргидознодапкеского н ра-;жону!изгдзюго исследотгжй..' вцлз^еггэ, - что Р1СГ является наиболсз достоверней методом з ¡^изгиестика.- кскярэсегойншь-- парелоиоз тел гру^пшг псзво!:«6в.. Суписсть еэ. заключается з сравнительной опрэ-далешт постной шюгкоета. комярзкщжзакксго, к bits»-- яля ккаеда-жгцах неконпреикровайкуз: позшизит.... Ргзисеть костной плотности з 100 и более едшшц Хлукс^ягка. сгз^ртолт,сгп-оглло о взаимном внед-psinei носхжгх балоя и иэлични иохпргсскояиого. перелома..

Глава 5. Неходпиа лечения наших-баяьниг состояла з следующем: сразу по госгмтагкзацшг, больного укладьзали на плсску» постель ( под матрац повсддчвздн. деравлниий е?гг ), постельный рекнм продолжался 2-3 недели. В последующи,. обследогаяке и уточнение дгззгноза ссуцгствлллп иградлальцо. лэчэбнщ. ¡¡зропр.'ШЕпи. При аэв-реядекка Д1гД10 по2Ео:'лш^агра:нг-£заз:сь zirz'j ксстглькга .рекккои па гргге» без готят-аса.. fTpix погретдашя. Д11-Д12..-. пргедеггяли рек-лгаацгаэ поЕрзгдегк^.псзвопйсз,. подалзда^гя под остггстыэ отростки позсапкоп валкк с песком,.' Кистг^-щи. этси- взл'мгкют. вигляетга на пгялспксй n.~oc::cci?i катере*». играло

parv у. чрэзмераь&тсЕвпк- ¡пагсЯ,» '

Одаги-ка осиовгоз. срз^стз-з-комплекса лгчебннз- норспрзсткй ! яелклось ЕосстгпоЁнтехы!оз .^э'1ие:е.. Ведущу:» роль в кей отводилась лечебной гкипасткке Е.5.Дрезинг и В.В.Горзаггвсксй ( 1332 ), усо- ' ЕергэнствсгшшоЛ А.Я.ИЕгэргюгс2цу (. 1271 ), с учетса особенностей

течения компрессионных переломов в детской возрасте., В методике лечебной гимнастики различали четыре периода, со своими задачами и мероприятиями для ее осуществления.

Основная задача первого периода - борьба с острыми последствиями травм и активизация детского организма, второго периода -нормализация дыхательных и. пищеварительных систем и создание "мышечного" корсета, третьего периода - подготовка к переходу к вертикальным нагрузкам и создание достаточно развитого "мышечного" корсета и четвертого периода - полное восстановление функции позвоночника и выработка правильной осанки.

Для осуществления поставленной задачи в каждом периоде, выполнялась . лечебная гимнастика в соответствующих исходных положениях: упражнения первого периода выполнялись в положении больного лежа на спине; второго периода - лежа на спине и поворот на живот; третьего периода - "стоя на четвереньках" и "на коленях" и четвертого периода - стоя.

Немаловажное значение при функциональном лечении неослож-неннвх компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей было уделено ограничению нагрузки на вентральный отдел позвонков. С этой цельк нами применялся съемный корсет из полимерных материалов. Данный корсет способен оградить вентральный отдел тел позвонков от воздействия больших нагрузок и ограничить его подвижность во всех плоскостях. Кроне того применение корсета позволяло сократить сроки яервкх трех периодов восстановительного лечения.

Для изучения воздействия корсета на опорно-двигательный аппарат бального в лаборатории биомеханики ВДГО ( руководитель • д.м.к. В.Е.Баленызй ), ыы изучили подшгашссть позвоночника при ходьба в короле и бег него. Движения регистрировались с помощыа

двух гироскопов, один из которых фиксировали в области крестца, а второй - в области верхнегрудного отдела позвоночника. Анализ данных биомеханического исследования свидетельствовал о том, что применение корсета, экстензшнного типа, ограничивало нагрузку на передний отдел тел грудных позвонков. Учитывая клинические данные, особенности детского возраста, наличие физиологического кифоза в зерхнегруднон и среднегрудноы отделах позвоночника и конструкцию корсета, ограничение нагрузки на передний отдел тел Д1-Д5 позеонков било выражено незначительно. Поэтому, мы считаем целесообразным применять корсет при компрессионных переломах ДБ-Д12 позвонков и непрюленять его при компрессионном переломе Д1-Д5 позвонков. Однако, корсет вызывает и отрицательное воздействие, приводит к ослаблении мшц спины и живота. Поэтому, обязательным условием при применении корсета является консервативно-восстановительное лечение, направленное на укрепление мькщ спины и живота.

Глава 6. Оценка отдаленных результатов лечения является объективный критерием правильности. выбранной тактики лечения. Оценка проводилась по клиническим данным и по-данным анатомического восстановления тел позвонков. Результаты лечения оценивались по 3-х бальной системе: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительнее.

Б группу с хороша» результатом отнесены дети с отсутствием жалоб, двитеетга позвоночника з полном сб'ьеме, осанка не нарушена. Мышечная система развита хорошо.Рентгенологически имелось полное восстановление анатомических соотноаений тел позвонков или ■ имелось снижение высоты Переднего отдела тел позвонков в пределах их физиологической норма. Хороший результат наблюдался в 82,2% слу-

г

чаев.

В группу с удовлетворительным результатом включены болыше с жалобами на непостоянные, умеренные боли в области перелома, после физической нагрузки,, чувство усталости при длительной ходьбе и умеренное ограничение подвижности в позвоночнике. Мышечная система развита удовлетворительно. Рентгенологически определялась деформация тел позвонков. Значения И.К. л Д.К. были на границе их физиологической нормы. Удовлетворительный результат наблюдался в 16,1% случаев.

В группу с неудовлетворительным результатом отнесена больная с жалобами нз постоянные боли в области перелома. Осанка нарушена: кифотическая деформация позвоночника. Движения в позвоночнике ограничены. Мквечная система развита слабо. Рентгенологически определялась выраженная деформация позвонков. Значения И.К. и Д. К. превышали значения физиологической нормы. Неудовлетворительный результат имело место" в одном наблюдении - 1,7% случаев.

, ВЫВОДЫ

1. Компрессионные переломы тел грудных позвонков относятся к сложным в диагностике повреждениям опорно-двигательной системы в детском возрасте. Для детей характерно повреждение 2-3 поавон-ков в среднегрудном отделе позвоночника при умеренном воздействии травмирующего фактора.

2. Наиболее частыми причинами компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей являются падение на спину , реже - падение на ягодичные и пяточные области. При падении на спину компрессионные переломы грудных позвонков возникают преимущественно

вследствш "клавишного" механизма .травмы.

3. Клиническая картина, компрессионных переломов тел грудных позвснкое у детей не ярко выражена. Основные клинические симптомы: боль в спине, кратковременная задержи дыхания С апноэ ) в момент травмы, напряжение паравертебральных мшщ, болезненность при пальпацга по остистым отросткам и движении в позвоночнике, в большинстве случаев исчезают через 3-5 дней после травмы.

4. Рентгенологическое исследование не всегда позволяет достоверно определить компрессионный перелом тел грудямз позвонков у детей, так как основной рентгенологический прззнак компрессзс! -клиновидная деформацад тел является нормальной анатоыо-^етюлот-ческой особенностью растущего псзвоночшка. Матеметичеышм выражением клиноеидности является индекс клиясвидностн и дисковый коэффициент, значения которкх у детей в норме составляют соответственно от 0,93 до 0,99 и от 0,23 до 0,27.

5. К основным рентгенологическим симптомам компрессионного .. перелома тел груднкг позвонков у детей относятся: клиновидная деформация тел позвонков со значениями индекса клннсвидности и дискового коэффициента за пределами их физиологической нормы; расширение межпозвонковнх пространств; виступеше передних углов тела позвонка; изменение (5ормы горизонтальных площадок; асимметрия сосудистой цели.

6. Радионуклндное исследование имеет важюе значение в

í

комплексной диагностике компрессионных переломов тел грудных поз-гснксз у детей. Диагностические крзггерпея являлось повиление концентрации радиофарнпрепарата на уровне гравиы, которое з 79,02 случаев ск^втельстонало о нажг-дш компрессионного перелома.

7. Компьютерная томография является наиболее достоверным

методом в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей. Сущность КТ-й диагностики заключается в сравнительном определении степени костной плотности компремированного, и выше- или нижележащих некомпремированных позвонков. Разность костной плотности в 100 и более денситометрических единиц свидетельствовало о взаимном внедрении костных балок компремированного позвонка и о наличии компрессионного перелома.

8. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей должна основываться на результатах комплексного обследования с учетом механизма травмы, клинических -проявлений, данных рентгенологического, радиоиуклидного и компьютерно-томографического методов исследования. Ведущее значение при этом имеет компьютерная томография.

9. Лечение компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей с учетом особенностей детского возраста, клинических проявлений патологии и двигательной активности ребенка должно включать в себя ношение1 экстензионного корсета, консервативно-восстановительного лечения и умеренное ограничение бытового и школьного режима. Клмнико биомеханическое исследование подвижности грудного отдела позвоночника свидетельствует о целесообразности применения корсета из поливика в комплексном лечении компрессионных переломов Д11-Д12 грудник позвонков у детей.

10. Изучение отделенных результатов в 82,22 выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника, что свидетельствовало об эффективности предложенной системы диагностики и лечения компрессионных переломов грудных позвонков у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комплексная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - СПБ, 1993, с. 48-49. ( В соав. Меркуловым В.Н., Неч-золодовсй О.Л.).

2. Рентгендаагносгика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Тезисы докладов 13 съезда хирургов Дагестана. Махачкала, 1S94, с.203-204. ( В соав. с Гадиимирзаевым Г.А.).

3. Некоторые особенности рентгенометрии позвонков грудного отдела з норме // Тезисы докладов 13 съезда хирургов Дагестана. Махачкала, 1994, с.223-224.

4. Рентгенднагносгика компрессионных переломов грудных позвонков у детей // К жилка и эксперимент в травматологии и ортопедии..'- Казань, 1S94, с. 54-55. С В соав. Меркуловым В.Н..Нечволо-довой О.Л. ).

5. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Железиогорск, 1995,. с. 138-140.

6. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике компрессионных переломов тал грудных позвонков у детей // Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - СПБ, 1995, с. 101-102. ( В соав. Кер-куловыы В.Н., Нечволодовой О.Л.,. Ахиеджановыы Ф.И. ).

7. Современная диагностика компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей // Опухоли и опухолеподобныз дисплазии костей. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и поз-

воночника. - Рязань, 1995, с. 195-195. В соав. Меркуловым В.Н.. Нечволодовой О.Л., Морозовым А.К. ).

8. Диагностика компрессионных переломов грудных позвонков у детей // Материалы 1,9-ой итоговой научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы. - Москва, 1995, с. ( В соав. Меркуловым В.Н., Стужиной В.Т., Дорохиным А.Н. ).