Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионные анастомозы в лечении экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки

Хирургия ободочной кишки, особенно экстренная, является одним из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Несмотря на относительно невысокий удельный вес таких заболеваний вктуре острой хирургической патологии брюшной полости, актуальность этой проблемы не уменьшается. Это обусловлено тем, что оперативное лечение таких патологических состояний сопровождается высоким процентом осложнений и летальности. Так, при хирургическом лечении осложненных форм рака ободочной кишки, послеоперационная летальность составляет 28,0-85,0% (М.В. Колтаков с соавт., 1994; В.В. Кулемин с соавт., 1994). Многие случаи хирургического лечения вынужденно заканчиваются колостомией, что ведет к временной или постоянной инвалидизации больных. Колостомия резко ухудшает качество жизни больных, приводит к частичной или полной утрате ощущения своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в социальном и психическом аспектах (С.А. Гешелин, 1988; В.П. Померанцев, 1989; Н.А. Яицкий с соавт., 1994; В.В. Кулемин с соавт., 1994). Восстановительные операции, предпринимаемые спустя 3-24 месяца после первичной, также представляют реальную угрозу жизни больных, летальность при них составляет даже в специализированных учреждениях 2,2-4,0% (О.Е. Нифантьев с соавт., 1994; В.А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). В последние годы наметилась тенденция к уменьшению количества калечащих операций, что, в первую очередь, с внедрением аппаратных способов восстановления проходимости кишки после её резекции. Одним из методов, наиболее перспективных для этой цели, является метод создания «компрессионных» анастомозов с помощью металлоконструкций из металла с «памятью формы» (Р. В. Зиганьшин, 1992, 1996, 2000; А. И. Кечеруков с соавт., 1994; Г.И. Воробьев, 2003). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расширение показаний к внедрению в клиническую практику метода первичного восстановления проходимости ободочной кишки после её экстренной резекции при осложненном раке и других ургентных заболеваниях ободочной кишки путем формирования компрессионных анастомозов с помощью имплантатов с «памятью формы», а также совершенствование техники выполнения таких операций. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выработать показания к различным видам оперативных вмешательств при ургентных хирургических заболеваниях ободочной кишки, увеличив удельный вес первично-восстановительных операций при экстренных резекциях, обходных анастомозах при неоперабельных опухолях ободочной кишки формируя соустья имплантатами с «памятью формы» и, соответственно, уменьшить долю колостомий.

2. Усовершенствовать способ опорожнения ободочной кишки при обтурационной непроходимости и разработать техническое устройство для этой цели.

3. Отработать технические детали представленной операции, позволяющие свести к минимуму загрязнение брюшной полости и облегчающие технику выполнения данного вмешательства в условиях непроходимости и перитонита.

4. Клинически обосновать возможность первично-восстановительных операций при экстренных резекциях ободочной кишки, а также обходного анастомозирования при осложненном раке ободочной кишки.

5. Провести сравнительный анализ качества жизни больных, подвергшихся колостомическим и первично-восстановительным операциям. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная клиническая оценка непосредственных результатов хирургического лечения в двух рандомизированных группах больных - а) с 1986 по 1994г.г., когда лечение проводилось традиционными способами; б) с 1995 по 2002г.г., когда преимущественным методом хирургического лечения стали операции с использованием имплантатов с «памятью формы». Анкетирование в отдаленные сроки после операции с целью изучения «качества жизни» больных, перенесших первично-восстановительные и колостомические операции; сравнительная оценка полученных результатов.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная группа из 128 больных с острыми хирургическими заболеваниями ободочной кишки, лечившихся в 1995 - 2002 гг., контрольная группа из 70 пациентов, оперированных при данных заболеваниям в 1986-94 гг. Для изучения качества жизни методом анкетирования обследован 51 больной, подвергшийся первично-восстановительным и колостомическим операциям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА „;

Впервые на большом клиническом материале, за счет внедрения в практику новых технологий и усовершенствования их, существенно расширены показания к первично-восстановительным операциям в экстренной хирургии ободочной кишки. Полученные в результате исследования материалы достоверно доказывают преимущество первично-восстановительных операций перед колостомическими, особенно в отношении качества жизни оперированных больных. ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ

1. Лично автором выполнено 76 операций в основной группе у больных с экстренными хирургическими заболеваниями ободочной кишки.

2. Проведен сравнительный анализ оперированных больных с данной патологией за 15 лет (основная и контрольная группа).

3. Лично автором усовершенствован способ опорожнения ободочной кишки при обтурационной непроходимости и предложено техническое устройство для этой цели.

4. Автором доказано, что качество жизни больных, перенесших первично-восстановительную операцию при острой хирургической патологии ободочной кишки достоверно на порядок выше, чем у больных, подвергшихся колостомии. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение и усовершенствование новых технологий в лечении острых хирургических заболеваний ободочной кишки, в частности, применение имплантатов с «памятью формы» для формирования межкишечных анастомозов, позволяет значительно снизить удельный вес инвалидизирующих операций (колостомий), а также улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения таких больных, существенно повысить качество их жизни и уменьшить выход на инвалидность. РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ

На основании проведенного исследования будет издано методическое письмо с рекомендацией использования имплантационных анастомозов в экстренной хирургии ободочной кишки в лечебных учреждениях Дальневосточного региона.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение имплантатов с «памятью формы» для формирования межкишечных анастомозов позволяет расширить показания к первично-восстановительным операциям и значительно снизить удельный вес инвалидизирующих операций.

2. Использование оригинального устройства для интраоперационного опорожнения кишечника позволяет провести эту процедуру наиболее полно и в закрытом режиме, с наименьшим загрязнением операционного поля, что также способствует расширению показаний к первично-восстановительным операциям.

3. Изменение хирургической тактики при лечении острых хирургических заболеваний ободочной кишки достоверно снизило показатели летальности и послеоперационных осложнений.

4. Выполнение первично-восстановительных операций при лечении острых хирургических заболеваний ободочной кишки имеет неоспоримые преимущества перед колостомическими, особенно в отношении улучшения качества жизни оперированных больных. Кроме того, этот метод дает несомненный экономический эффект, так как отсутствует необходимость повторных оперативных вмешательств и исключается летальность от повторных операций.

КОМПРЕССИОННЫЕ АНАСТОМОЗЫ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Хирургическое лечение заболеваний ободочной кишки, особенно экстренных, является одним из наиболее сложных разделов оперативной хирургии. Число нуждающихся в хирургической помощи пациентов с такой патологией постоянно увеличивается (Л.П. Змеева с соавт., 1981; В.И. Юхтин, 1988; Д.Г. Ушверидзе с соавт., 1994; С.А. Алиев, 1999; P. Hohn, Н. Gabbert, 1981.).

Ведущее место в патологии ободочной кишки занимают злокачественные новообразования. Актуальность проблемы заключается в том, что ежегодно в мире регистрируется около 600000 больных раком этой локализации (Г.Х. Шамсиев, 1991). Более чем в половине случаев заболевшие впервые обращаются за медицинской помощью в связи с развитием экстренных осложнений, таких, как острая обтурационная кишечная непроходимость, диастатический разрыв кишки, перфорация опухоли, параканкрозный инфильтрат и абсцесс; реже наблюдаются кишечные кровотечения, прорастание опухоли в соседние органы с образованием, в ряде случаев, внутренних свищей, толсто-толстокишечная инвагинация (Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; К.М.Лисицын, А.К. Ревской, 1986; В.И. Юхтин, 1988; С.А. Гешелин, 1988; В.З. Тотиков, А.К. Хестанов, 1994; С.А. Алиев, 1998, 1999; J.W. Crooms, P.J. Kovalcik, 1981; М. Chifan et all., 1988; и др.). Хирургическая тактика при этих осложнениях является дискутабельной, главным образом в связи с тем, что отмечается принципиально различный подход к осложненным опухолям правой и левой половины ободочной кишки.

При лечении больных осложненным раком правой половины ободочной кишки' большинство хирургов считает оправданным выполнение правосторонней гемиколэктомии с илеотрансверзоанастомозом по типу "бок в бок", либо обходного илеотрансверзоанастомоза при наличии отдаленных метастазов (С.М. Мансур, 1989; С.В. Васильев, 1993; С.А. Алиев, 1997, 1999; V. Chifan et all, 1988; и др.). С целью профилактики несостоятельности швов М.К. Абдулжалилов с соавт. (2003) осуществляет краевую или плоскостную оментопластику анастомоза после правосторонней гемиколэктомии. В то же время, существует мнение о разделения операции у этой категории больных на два этапа; первоначально выполняется цекостомия или обходной илеотрансверзоанастомоз, а радикальное оперативное лечение проводится через 3-4 недели (Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; С.А. Гешелин, 1988). Предложение К.М. Лисицина и А.К. Ревского (1986) о целесообразности наложения одноствольной концевой илеостомы в качестве предварительного этапа оперативного лечения при осложненных формах рака правой половины ободочной кишки подавляющим большинством хирургов не поддерживается Во-первых, "концевая илеостома, обуславливая значительные потери жидкости и электролитов, сама по себе отягощает состояние больных; во-вторых, соустье между подвздошной и поперечной ободочной кишкой надежней толсто-толстокишечного анастомоза, поэтому даже в условиях перитонита обструктивная резекция правой половины ободочной кишки (в отличие от левой!) не рассматривается, как альтернативный вариант" (С.А. Гешелин, 1988).

При левосторонней локализации рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, перфорацией, кровотечением и т.д. наиболее признанной является тактика двухэтапного хирургического лечения (И.М. Иноятов с соавт,. 1991; В.В. Кулемин с соавт., 1994; B.L. Abrams et all, 1979; М.С. Marti et all, 1980; и др.). Это может быть двуствольная, одноствольная или пристеночная колостома в качестве первого этапа операции с последующим выполнением радикального хирургического пособия в сроки от 2 недель до 2 месяцев. Несмотря на кажущуюся простоту таких операций, "формирование свища на растянутой кишке с истонченной стенкой иногда оказывается не менее опасной процедурой, чем обструктивная резекция" (С.А. Гешелин, 1988). К двухэтапным операциям также относятся операция Микулича (первый этап - выведение петли ободочной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с иссечением выведенной петли на 2-3 сутки; второй этап - внебрюшинное закрытие колостомы с предварительным раздавливанием межкишечной шпоры) и её модификация, известная, как "Греков -2" (первый этап - выведение петли ободочной кишки с опухолью на переднюю брюшную стенку с одномоментным формированием межкишечного анастомоза, удаление выведенной петли на 2-3 сутки; второй этап - внебрюшинное закрытие колостомы), а также операция Гартмана (первый этап - удаление опухоли с формированием одноствольной колостомы; второй этап - снятие колостомы, восстановление кишечной проходимости); эти хирургические вмешательства уже на первом этапе позволяют удалить опухоль (цитируется по Б.Л. Бронштейну, 1952). О.С. Кочнев (1981), К.М. Лисицын, А.К. Ревской (1986) при тяжелых формах обтурационной непроходимости рекомендуют трехэтапные операции Цойдлера-Шлеффера (первый этап - цекостомия; второй этап - резекция опухоли с восстановлением кишечной проходимости; третий этап - закрытие цекостомы). Двухэтапным оперативным пособием при лечении осложненного рака левой половины ободочной кишки является резекция кишки с опухолью, наложением межкишечного анастомоза и декомпрессивной цекостомы; вторым этапом осуществляется закрытие цекостомы (К.М. Лисицын, А.К. Ревской, 1986; С.А. Гешелин, 1988; A.D. Natale et all, 1980; F. Becmeur et all, 1987; и др.). В то же время, ряд авторов ставит под сомнение целесообразность цекостомии в этой ситуации в связи с её малой эффективностью (С.М. Мансур, 1989; F. Cortese et all, 1988).

Выполнение одномоментных операций с восстановлением кишечной проходимости производится по ограниченным показаниям. Такая операция может быть применена лишь при адекватном интраоперационном очищении всего кишечника; выбор данной операции зависит также от состояния проксимальной части ободочной кишки (В.В. Мартынюк с соавт., 1992; Н.А.

Яицкий с соавт., 1992, 1994; F. Cortese et all,1988; и др.). В то же время, анализ результатов лечения паллиативных и многоэтапных операций, в сравнении с первично-восстановительными радикальными операциями, свидетельствует о лучших результатах в последней группе пациентов (С.А. Алиев, А.А. Ашрафов, 1997; С.В. Васильев, 1993). С целью увеличения показаний к первично-восстановительным операциям ряд авторов при левосторонних осложненных опухолях ободочной кишки рекомендует расширенную правостороннюю гемиколэктомию (W.P. Morgan et all, 1985) или субтотальную колэктомию (Н.А. Яицкий с соавт., 1994).

Другой аспект этой проблемы обусловлен большим количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Ю.А. Давыдов с соавт. (1994) гнойные осложнения, а именно нагноение ран, межкишечные абсцессы, кишечные свищи, эвентрации отметили у 43,1% оперированных по экстренным показаниям больных раком ободочной кишки, В.Н. Котиашвили (1989) - у 38,6%, причем, у лиц, старше 60 лет данные осложнения отмечались в два раза чаще, чем в более молодом возрасте. Наиболее частым осложнением после экстренных операций на ободочной кишке, является несостоятельность швов анастомоза; так, С.М. Мансур (1989), такое осложнение отметил у 23,84% пациентов, оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки, а летальность от этого осложнения была в два раза выше, чем от всех других причин, вместе взятых. А.А. Скворцов (1990) гнойные осложнения наблюдал у 66,6% оперированных по поводу осложненного рака ободочной кишки с послеоперационной летальностью 41,8%. Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков (1984) сообщили о послеоперационной летальности в 19,8%, Н.А. Яицкий с соавт. (1994) - 15,8%. У Д.Г. Ушверидзе с соавт. (1994) послеоперационная летальность составила 39,4%. В.В.Кулемин с соавт. (1994), анализируя работу хирургов санавиации Ивановской области, сообщает о 38,6% летальности у больных обтурационной непроходимостью опухолевого генеза. Е. Bernaki et all (1985) имели послеоперационную летальность 59,5% при ургентных операциях по поводу рака ободочной кишки.

Значительно меньший удельный вес, по сравнению с онкопатологией, в структуре ургентных заболеваний ободочной кишки занимают доброкачественные патологические процессы. В.Н Гринев с соавт. (1992) наблюдали 170 пациентов с толстокишечной непроходимостью, из них 145 составили лица с осложненным раком и лишь 25 (14,65%) — с другими заболеваниями; З.В. Тишинская (1978) из 61 пациента толстокишечной непроходимостью выявила осложненный рак у 38, а заворот сигмы — у 23' (37,54%). Тем не менее, актуальность хирургического лечения таких больных остается не менее значимой, чем при осложненном раке. Причины этого заключаются в сложности выбора способа оперативного лечения, высокой послеоперационной летальности и большого количества послеоперационных осложнений. В.М. Темирбеков с соавт. (2000 г.) сообщает о 23,7% осложнений и 10,6% летальности при оперативном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки; Q. Pappalardo (1988) сообщает о 25% летальности при дивертикулезе, осложненном толстокишечной непроходимостью и о 50% летальности при перфоративном дивертикулезе. К.Н. Саламов с соавт. (2001) отмечает, что несостоятельность межкишечного анастомоза при дивертикулярной болезни отмечается в три раза чаще, чем при осложненном раке.

Также, как и при-раке ободочной кишки, не последнюю роль в развитии осложнений и послеоперационной летальности играет пожилой возраст пациентов (А. А. Войтенко, 1990; С.М. Алимухамедов, 1992; В.М. Темирбеков с соавт., 2000). Этот же фактор способствует росту числа больных с осложненными формами дивертикулеза ободочной кишки, заворота сигмовидной кишки.

При хирургическом лечении как злокачественных, так и доброкачественных заболеваний ободочной кишки рекомендуется выставлять показания к колостомии в следующих клинических ситуациях (В.М. Масляк с соавт., 1992).

1. Толстокишечная непроходимость.

2. Декомпрессия ободочной кишки при болезни Гиршпрунга.

3. При сомнении в надежности межкишечного анастомоза.

4. В послеоперационном периоде при сдаче анастомоза.

5. Для подготовки к пластическим операциям на прямой кишке и промежности.

6. Травма ободочной кишки.

7. Перфорация дивертикула ободочной кишки.

8. Болезнь Крона ободочной кишки.

9. Аноректальные анастомозы.

10. Проведение телегамматерапии у больных раком прямой кишки IV стадии.

В то же время, для каждого пациента имеет значение ощущение своего жизненного благополучия, причем, не только в физическом, но и в психическом и социальном аспектах, что связывают с понятием "качество жизни" (В.П. Померанцев, 1989). При колостомии же чувство удовлетворения жизнью либо значительно снижено, либо отсутствует вообще. М.В. Пиляева с соавт. (1999), исследуя причины самоубийств в Омской области, выявила, что первое место занимают больные с психическими расстройствами, а второе - онкобольные, опережая наркоманов и смерти, связанные с семейными неурядицами, несчастной любовью. Наблюдение за колостомированными больными свидетельствует, что полной социальной и психической адаптации в подавляющем большинстве случаев не наступает (В.А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). Тот факт, что часть этих пациентов "приспосабливается" к новым условиям жизни (D. Decanniere et all, 1987) и даже отказывается от восстановительных операций, ещё не говорит о достаточно полном удовлетворении "качеством жизни". Психическая неуравновешенность таких больных приводит к тому, что страх перед новой операцией является истинной причиной отказа. Тем более что реконструктивно-восстановительные операции на ободочной кишке являются не такими уж безопасными. Даже в условиях специализированного проктологического центра летальность после таких операций составила 2,9%, а при внутрибрюшинном восстановлении проходимости ободочной кишки она ещё выше (О.Е. Нифатьев с соавт., 1994). В.В. Кулемин с соавт. (1994) на 27 операций по закрытию кишечных стом в условиях специализированного проктологического отделения потеряли 3(11,11%) пациентов.

Г.М. Евдокимов с соавт. (1999) выполнил 126 восстановительных операций у колостомированных больных. Осложнения наблюдались у 25 (19,8%) больных, умерло 6 (4,8%).

В онкологическом научном центре на 186 восстановительных операций летальность составила 2,2% (В.А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). В то же время, несмотря на существенный риск таких операций, авторы считают оправданным по морально-этическим соображениям производить восстановление кишечной трубки даже при наличии не диагностированных до восстановительной операции отдаленных метастазов. В.Н. Блохин с соавт. (1999) выполняли резекцию ободочной кишки с восстановлением проходимости кишечной трубки при заведомо неоперабельных опухолях мотивируя выбор такой операции возможностью более высокого качества жизни.

Основными причинами, побуждающими хирургов прибегать к инвалидизирующим операциям при лечении больных с патологией ободочной кишки, являются следующие. Во-первых, даже при плановых операциях, толстокишечные анастомозы чаще, нежели тонкокишечные или желудочно-кишечные, сопровождаются недостаточностью швов. Во-вторых, у экстренных больных наложение анастомоза в условиях перитонита резко увеличивает вероятность такой несостоятельности. Перитонит, вызванный попаданием в брюшную полость микробной флоры ободочной кишки, протекает более тяжело, чем обусловленный попаданием в живот содержимого тонкой кишки или желудка (К.М. Лисицын, А.К. Ревской, 1986; С.А. Гешелин, 1988; и др.).

Тем не менее, в последние два десятилетия наметилась тенденция к снижению удельного веса операций, заканчивающихся формированием колостомы. В первую очередь, это связано с образованием специализированных отделений и центров колопроктологии, в которых более высока хирургическая техника выполнения операций на ободочной кишке. Определенную роль играет также активное внедрение в практику сшивающих аппаратов, особенно при лечении низких колоректальных опухолей (Н.Н. Каншин, АИ. Хамидов, 1981; Г.И. Воробьёв, В.Д.Ривкин, 1994; Н.А. Яицкий с соавт., 1994; M.L Trollope, 1987; Е. Gross, F.V Eigler, 1989; М.М. Ravitch et all, 1991).

Большую роль в возможности проведения первично-восстановительной операции без наложения колостомы при экстренных заболеваниях ободочной кишки играет полнота дооперационной и, особенно, интраоперационной декомпрессии кишечника. Важную роль на дооперационном этапе играют назогастральная декомпрессия, а также комплексная разгрузочная терапия при отсутствии симптомов перитонита (Б.Л. Бронштейн, 1952; О.С. Кочнев, 1981; Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; С.М. Алимухамедов, 1992; С.В. Васильев, 1993; Г.Н. Филькин с соавт., 2000). Определенные надежды связываются с методами лечебной эндоскопии - бужированием и криодеструкцией обтурирующей просвет кишки опухоли под контролем фиброколоноскопа (Ю.В. Синев, 1989).

Способы интраоперационной декомпрессии кишечника по О.С. Кочневу (1981) разделяются на две группы - открытые, связанные со вскрытием просвета кишки, и закрытые, когда декомпрессия осуществляется орально или ректально (О.С. Кочнев, 1981). Следует, однако, отметить, что практически все известные закрытые методы декомпрессии не предотвращают массивного микробного загрязнения операционного помещения.

В.Н. Чернов, В.Г. Химичев (1998) предложили следующую классификацию современных методов интубации и декомпрессии тонкой кишки при острой непроходимости, в том числе и толстокишечной:

1. По способу введения декомпрессионного зонда.

1.1. Эндоскопический.

1.2. Хирургический

2. По месту введения зонда.

2.1. Проксимальная (антеградная) интубация и декомпрессия.

Закрытый способ.

2.1.1. Назоинтестинальная интубация и декомпрессия. Открытый способ.

2.1.2. Через гастростому по Ю.М. Дедереру.

2.1.3. Через проксимальную энтеростому или энтеротомию.

2.2. Дистальная (ретроградная) интубация и декомпрессия. Закрытый способ.

2.2.1. Анально-интестинальная интубация и декомпрессия. Открытый способ.

2.2.2. Через аппендикостому.

2.2.3. Через цекостому.

2.2.4. Через дистальную энтеростому или энтеротомию.

3. По длительности декомпрессии.

3.1 Интраоперационная (одномоментная).

3.2 Послеоперационная (длительная).

4. По способу использования декомпрессионного зонда.

4.1 Кишечный лаваж. 4.1.1 Фракционный. 4.1 2. Постоянный.

4.2 Кишечно-портальная гемодилюция.

4.3. Энтеральное зондовое питание. о

Эффективным закрытым методом интраоперационной декомпрессии кишечника про толстокишечной обтурационной непроходимости является назоинтестинальная интубация кишечной трубки; такая процедура может проводится как однократная, так и как пролонгированная до 3-4 суток раннего послеоперационного периода (С.М. Алимухамедов, 1992). Интубация тонкого кишечника двухпросветным зондом позволяет не только эвакуировать токсическое содержимое, но и провести его отмывание до "чистой воды" (А.В. Скворцов, 1990; A.V. Pollock et all, 1987). Для проведения лаважа кишечника используются растворы антисептиков, антибиотиков, энтерально-солевые смеси; в послеоперационном периоде рекомендуется энтеральная зондовая оксигенация путем кислородного орошения или введения кислородной пены (С.М. Алимухамедов, 1992).

Наиболее известными методами открытой интраоперационной декомпрессии кишечной трубки являются гастроинтестинальная по Ю.М. Дедереру (1965), суть которой заключается в дренировании тонкой кишки тонкой полихлорвиниловой трубкой через микрогастростому, а также подвесная энтеростомия с интубацией в проксимальном направлении 1-1,5 м тонкой кишки по И. Д. Житнюку (1965). Однако эти методы обладают существенными недостатками. Во-первых, даже при самом тщательном соблюдении методики выполнения таких оперативных пособий, инфицируется брюшная полость; во-вторых, из-за малого размера трубок возможно лишь частичное опорожнение кишечника. Распространенная среди хирургов методика опорожнения кишечника путем проведения в полость удаляемой кишечной петли через кисетный шов трубки отсоса с последующей эвакуацией содержимого (С.М. Алимухамедов, 1992; Г.Н. Филькин с соавт., 2000) также не лишена недостатков, в первую очередь, из-за присасывания и травмирования кишечной стенки, в связи с чем С.А. Гешелин (1988) рекомендует опорожнение кишечника проводить самотеком через толстый желудочный зонд. С.В. Васильев (1993) использует для интраоперационного опорожнения кишечника полихлорвиниловый рукав с емкостью, который "одевается" на удаляемую часть кишки; далее производится "сдаивание" кишечного содержимого.

После наложения межкишечного анастомоза с целью послеоперационной декомпрессии рекомендуется трансанальное проведение кишечного зонда на 10-20 см выше линии швов (О.С. Кочнев, 1981; Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984).

Технической основой хирургии желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Первые попытки применения кишечного шва были предприняты в начале XIX века. В. Travers в 1812 году предложил эвертированный ручной шов для ушивания ран кишки, a A. Lembert в 1826 году применил инвертированный шов. Однако лишь в конце XIX века с помощью ручного шва удалось осуществить такие операции, как резекция желудка, кишечника и билиодигестивное шунтирование. По общепризнанному мнению хирургов, наиболее надежной разновидностью ручного шва на границе XIX и XX веков был признан двухрядный шов Альберта-Шмидена. В то же время, многочисленные работы, направленные на изучение пато-морфологических особенностей заживления кишечного шва, подтверждаемые секционными материалами, свидетельствовали о серьезных недостатках такой операции. Наиболее существенным из них являлось заживление межкишечного соустья по типу вторичного, что, в свою очередь, способствовало недостаточности швов, а также изъязвлению и кровотечению, развитию рубцовых стриктур в позднем послеоперационном периоде (О.А. Чибис, 1986). Тем не менее, двухрядный ручной шов остается наиболее популярным среди хирургов (Б.Л. Бронштейн, 1956; Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков, 1984; К.М. Лисицын, А.К. Ревской, 1986; Б.Е. Петерсон с соавт., 1987). В хирургии ободочной кишки наиболее выгоден двухрядный межкишечный анастомоз, выполненный отдельными швами, при этом расстояние между швами должно составлять 0,8 см, а расстояние между рядами швов - 0,5 - 0,6 см (К. Тарун, 1985).

Однако не все хирурги согласны с мнением о достаточности двух рядов швов в хирургии ободочной кишки. С.М. Мансур (1989) на основании собственных исследований пришел к выводу о преимуществах трехрядного анастомоза. Из 58 пациентов, которым по поводу осложненного рака ободочной кишки формировали двухрядный анастомоз, недостаточность швов наступила у 24 человек, а при трехрядном из 20 оперироваиных недостаточность швов диагностирована только в двух случаях. В то же время, изучая морфологические особенности трехрядного толстокишечного анастомоза, К. Тарун (1985) установил, что формирование анастомоза тремя рядами швов суживает просвет кишки наполовину, что может привести к развитию острой кишечной непроходимости и недостаточности швов, другой причиной недостаточности швов могут явиться глубокие некротические и некробиотические процессы в зоне швов.

Однорядный шов способствует более благоприятному заживлению толстокишечного шва, однако он требует педантичного формирования соустья. Преимущества однорядного анастомоза - это хорошая адаптация слоев сшиваемых стенок, достаточная герметичность и преимущественное заживление по типу первичного. Используются различные модификации однорядного шва, в том числе непрерывный серозно-мышечно-подслизистый проволокой (Г. А. Клименко, Е.П. Яковцов, 1988) или монофильной полигликолевой рассасывающейся нитью (С.В. Васильев, 1993; F. Harder, Ch. Kull, 1987); другие хирурги предпочитают узловые серозно-мышечно-подслизистые инвертированные швы (С.С. McDonald et all, 1981), при этом оптимальное расстояние между швами составляет 2,5 мм (J. Waniger et all, 1992), рекомендуется также прикрывать линию швов жировыми подвесками. А.П. Власов (1992) разработал в эксперименте и применил на практике однорядный эвертированный шов без захвата слизистой. Автор считает такой анастомоз методом выбора в условиях плохого кровоснабжения анастомозируемых петель ободочной кишки. Ярыми сторонниками однорядного шва в хирургии ободочной кишки являются В.М.Буянов с соавт. (1999).

Г.А. Клименко, Е.П. Яковцов (1988), проведя опрос 118 кафедр и 86 хирургических отделений, выяснили, что однорядный шов используется в 27% опрошенных лечебных учреждений. Однако объективность этих цифр вызывает некоторое сомнение, так как в доступной нам литературе > публикации сторонников однорядного шва занимают значительно более скромное место.

При использовании ручного шва большое значение имеет шовный материал. Он должен быть прочным, хорошо стерилизуемым, легко завязывающимся в узлы, не вызывающим тканевой реакции или рассасывающимся. Г.И. Воробьев (2003) рекомендует использовать для формирования толстокишечных анастомозов, независимо от числа рядов, только атравматический шовный материал. Лучшими свойствами для этой цели обладают рассасывающиеся синтетические нити, в частности, викрил и его аналог, созданный в одно и то же время за рубежом и в нашей стране в клинике А.Д. Шалимова (А.А. Шалимов с соавт., 1981). Он же утверждает, что традиционная техника желудочно-кишечного шва, даже при идеальном исполнении и использовании самых современных шовных материалов, не позволит полностью избежать осложнений, необходим поиск альтернативы. Далее считает он, что "швы должны лишь удержать края отрезков органов в соприкосновении до образования спаек. Главное условие полноценного заживления - это сближение здоровых, хорошо васкуляризированных тканей без натяжения, а фибрин и протеин герметизируют анастомозы(А.А. Шалимов, 1981).

Отстаивая идею формирования межкишечных соустий с помощью шовного материала, А.А. Шалимов всё же отметил,' что ".наложение анастомозов на пищеварительном тракте продолжает оставаться центральным вопросом практической хирургии. Уже на протяжении столетия хирургическая литература пополняется все новыми и новыми предложениями, многие из которых преподносятся с большой убежденностью и отстаиваются с завидным упорством. Между тем больные продолжают погибать от недостаточности анастомоза с поражающей одинаковой частотой".

Альтернативными методами наложения межкишечных соустий следует считать механические и компрессионные анастомозы.

Приоритет в разработке механического межкишечного шва принадлежит венгерским хирургам. Впервые сшивающий аппарат был применен Hulti в 1908 г. Хотя аппарат в силу своей громоздкости не нашел широкого применения, идея впервые была претворена в жизнь. Более удачной оказалась конструкция сшивающего аппарата его соотечественника Petz, разработанная в 1921-24 г. и используемая при резекции желудка для формирования малой кривизны и обработки культи двенадцатиперстной кишки (цитируется по М.М. Ravich et all, 1991), явившаяся, по сути, прообразом современных механических сшивающих аппаратов. Начиная с 60-ых годов 20 века, отечественными учеными было предложено большое количество различных аппаратов для наложения механического кишечного шва в различных отделах желудочного-кишечного тракта, таких, как У0-40, У0-60, в желудочно-кишечной хирургии успешно использовались также аппараты для механического шва, используемые в торакальной хирургии -УКЛ- 60, УКБ - 40 и др. (Н.Н.Каныпин, 1981). В качестве шовного материала в этих аппаратах используются предложенные отечественными хирургами нерассасывающиеся танталовые скрепки. В настоящее время они используются практически во всех известных механических аппаратах для наложения межкишечных анастомозов не только в нашей стране, но и за рубежом. Создание зарубежными специалистами нового поколения аппаратов для наложения механического шва позволяет обеспечить полную герметичность анастомоза без нарушения кровоснабжения и отказаться от перитонизирующих швов (М.М. Ravich et all, 1990; 1991). Однако высокая стоимость таких аппаратов на сегодняшний день исключает возможность их широкого практического использования в нашей стране.

Наряду с механическим и ручным кишечным швом предпринимались попытки соединения кишечных петель с помощью компрессионных устройств. В 1826 году компрессионное устройство, состоящее из трех цилиндров, использовал Denans; два кольца вводились в просветы анастомозируемых концов кишки, после чего они надевались до герметичного сопоставления концов кишечных стенок на третий цилиндр. В том же 1826 году Henros в эксперименте произвел наложение компрессионного эвентрированного анастомоза с помощью двух металлических колец, закрепив их заклепками. Однако оба этих предложения в силу понятных причин не могли найти широкого распространения. Практически приемлемый вариант инвертированного компрессионного анастомоза был предложен J.D. Murphy (1892) в виде пуговки, которая состояла из двух полусфер, одна из которых имела форму винта и ввинчивалась в другую, имеющую форму гайки; устройство изготовлялось из костной ткани. Отечественный хирург Л.Г Стуккей (1903) выполнил диссертационную работу, основанную на использовании пуговки J.D. Murphy; им было сделано более двух тысяч операций с применением компрессионного устройства. Несмотря на хорошие практические результаты, полученные самим автором и его последователями, метод не нашел продолжения и после смерти автора был незаслуженно забыт на долгие годы. Тем не менее, в настоящее время предпринимаются попытки использовать устройство J.D. Murphy за основу при создании нового поколения современных компрессионных аппаратов (M.V. Ravitch et all, 1991).

Отечественные хирурги разработали ряд способов создания межкишечных компрессионных анастомозов при помощи магнитных устройств (Р.А. Джалагония, 1979; Ю.С. Исаков с соавт., 1982; К.И.Мышкин,

Н.Е.Долгушин, 1985), которые, хотя и прошли клинические испытания, но широкого практического распространения не получили.

Н.Н. Каншиным (1981, 1987) был разработан ряд аппаратов для наложения компрессионных межкишечных анастомозов, в которых механический шов используется для соединения жестких пластмассовых форм в виде колец (аппараты серии АКА) или силиконовых пластин (НЖКА-60), между которыми располагаются концы соединяемых кишечных петель. Аппараты первой серии используются для наложения анастомозов по типу "конец в конец" или "конец в бок"; наиболее широкое применение они нашли в колоректальной хирургии. В.В Атаманов с соавт. (1994), использовав аппарат АКА-2 у 163 больных с различными заболеваниями прямой и ободочной кишки, преимущественно в плановом порядке, свидетельствовали об их высокой эффективности; в тоже время, несостоятельность анастомоза отмечена у 6 пациентов, в трех случаях она стала причиной летального исхода. Аппарат НЖКА-60 используется для наложения анастомозов по типу "бок в бок" или "конец в бок"; он в основном предназначен для наложения гастроэнтероанастомоза, но применяется и при различных видах резекции ободочной кишки.

Несмотря на очевидные перспективы компрессионных анастомозов, практических предложений по реализации этой идеи оказалось не так уж много, а все известные модели компрессионных аппаратов имеют существенные недостатки. Во-первых, для введения в просвет кишечных петель они, как правило, требуют дополнительных разрезов стенки кишки; исключение составляют аноректальные анастомозы. Во-вторых, эти аппараты достаточны сложны, как по конструкции, так и по эксплуатации, а также дороги по своей цене, что немаловажно. В-третьих, аппараты типа АКА имеют фиксированный размер головки, позволяющий формировать анастомоз только одного диаметра, при этом сила компрессии является величиной постоянной и не может быть изменена в зависимости от анатомических особенностей, свойственных каждому индивидууму (Р.В.

Зиганынин с соавт., 2000). Кроме того, аппараты этой серии, являясь многоразовыми, довольно быстро теряют свои механические свойства; сбои в работе в виде прорезывания стенок сопоставляемых кишечных петель, "выдавливания" участка подлежащей компрессии стенки кишки с образованием интерпозиции могут наблюдаться уже после 5-разового использования. По этой причине В.В. Атаманов с соавт. (1994) вынужден был отказаться от использования аппарата АКА-2 у семи пациентов при передней резекции прямой кишки.

Аппараты типа НЖКА являются более щадящими, для введения бранш в просвет кишечной трубки не требуют больших, а, главное, отдельных от анастомоза- разрезов кишечной стенки. Используемые силиконовые прокладки меньше травмируют ткани при компрессии.

Поиск более надежных методов создания компрессионных анастомозов привел к использованию для этих целей металлов с «памятью формы».

В 1949 г. отечественными учеными Л.Г. Хандрос и Г.В. Курдюмовым (цитируется по Р.В. Зиганьшину, 2000) открыто явление термоупругого равновесия фаз в твердых металлах. Суть открытия заключается в том, что металлы обладают в различной степени способностью формовосстановления, то есть восстановления исходной формы материала, предварительно сдеформированного на значительную величину. Процесс формовосстановления, в свою очередь, обуславливают два физических явления: сверхэластичность, когда восстановление формы происходит при снятии нагрузки, вызвавшей её изменение, а также собственно «память» формы, когда восстановление формы осуществляется при изменении температуры. Изучение таких свойств у различных металлов и их сплавов показало, что наиболее выраженной способностью формовосстановления обладают сплавы никеля и титана, которые и были использованы для создания конструкций, используемых в медицинской практике. В конце 70-ых - начале 80-ых г.г. такие устройства стали активно использоваться в травматологии, ортопедии и стоматологии в нашей стране, а затем и за рубежом. Клиническому использованию имплантатов с «памятью формы» способствовали многолетние всеобъемлющие экспериментальные исследования, которые не только обосновали технические преимущества данного метода перед традиционными способами лечения больных, но и доказали абластичность и ареактивность таких конструкций для организма в целом, определили параметры их надежности. Как выяснилось в процессе проводимых исследований, наиболее выгодным для медицинских целей оказался сплав никеля и титана марки ТН-10, обладающий наиболее приемлемым термопеременным режимом деформации и восстановления формы. Изделия из такого сплава легко деформируются при температуре 0.+4 градуса, и восстанавливают первоначальную форму при температуре +20.25 градусов (В.Э Гюнтер с соавт., 1992; Р.В. Зиганынин с соавт. 2000).

С 1983 года отечественными учеными ведутся приоритетные разработки по использованию никелида титана в хирургии желудочно-кишечного тракта. В 1985 году сотрудниками кафедры факультетской хирургии Тюменской государственной медицинской Академии во главе с проф. Р.Д. Зиганыпиным был разработан новый способ создания межкишечных анастомозов на основе металлоконструкций из металла с «памятью формы». Первая модель конструкции для наложения межкишечного соустья представляет из себя овальной формы скрепку из двух витков никелид-титановой проволоки длиной 26 и шириной 8 мм. Метод наложения компрессионного анастомоза с использованием никелид-титановой конструкции впервые был применен на практике в 1986 году (Р.В. Зиганьшин с соавт., 1998, 2000) . Первоначально авторами использовалась проволока диаметром от 0,9 до 2,2 мм, однако в процессе накопления опыта стала использовать никелид-титановая проволока диаметром от 1,6 до 3 мм. Для выполнения межкишечных и билиодигестивных соустий применяются различной величины устройства в форме овальной скрепки - от 10 х 5 мм до 30 х 8 мм. Кроме вышеуказанной модели, для формирования межкишечного соустья сотрудниками этой клиники было предложено сферическое устройство, состоящее из двух полусфер и спирали из никелид титана, которая обеспечивает сближение и компрессию концов кишки.

В техническом исполнении операция наложения компрессионного анастомоза с помощью устройства в форме скрепки принципиально похожа на таковую при использовании аппарата НЖКА. Особенностью операции является то обстоятельство, что хирург ограничен во времени для введения устройства в просвет кишечника. В охлажденном до 0 градусов имплантате витки скрепки разводятся на 5-7 мм, и в таком виде вводятся в просвет рассеченных кишечных петель. Если в воздушной среде при комнатной температуре требуется 35-40 секунд для восстановления формы имплантата, то при соприкосновении с тканями организма данный процесс завершается в течение 4-5 секунд (В.Э. Гюнтер с соавт., 1992). Операция завершается рассечением тканей внутри имплантата для восстановления проходимости кишечной трубки и закрытия раны кишки в месте введения имплантата отдельными узловыми швами. Как правило, миграция компрессионного устройства происходит на 5-7 сутки после операции.

Обобщающим критерием качества формирования межкишечных анастомозов является степень воспалительно-некротических изменений в зоне соустья, определяемая при макро- и микроскопическом исследовании. Морфогенез изменений, происходящих в межкишечных анастомозах, выполняемых с помощью устройства из металла с «памятью формы», состоит из трёх этапов.

Первый этап, продолжающийся с момента наложения устройства до 3-5 суток, - это этап сдавления и адаптации тканей анастомоза. В этот период происходят некротические и некробиотические процессы, связанные с острым расстройством кровообращения в месте компрессии тканей. Расстройства кровообращения выражаются в этот период стазом, сосудистым полнокровием, гибелью гладкомышечных элементов, изменениями межкишечных нервных ганглиев. Однако в зоне, непосредственно прилегающей к месту компрессии, наряду с участками изъязвления и эрозирования в базальных отделах слизистой сохраняются отдельные крипты кишки.

К концу первого периода формирования анастомоза, на 3-5 сутки после операции, макроскопически ткани внутри устройства представлены в виде гомогенной серовато-белесоватой пластинки. Дифференцировать слои слизистой в этой пластинке уже невозможно. За наружными границами устройства слизистая анастомозируемых органов имеет нормальную архитектонику. Компрессионная часть анастомоза со стороны серозной оболочки неотличима от нормальных тканей. Серозная оболочка в области ручного шва с небольшим налетом фибрина чаще прикрыта прядью сальника. Важнейшей особенностью первого этапа формирования анастомоза является слабая выраженность экссудативной реакции в компрессионной части анастомоза.

Обнаруженные морфологические изменения дали объяснение минимальной механической прочности анастомоза в этот период, однако при действии одной и той же силы герметичность анастомоза нарушалась только в области ручного шва, что объясняется более значительной выраженностью экссудативных и некротических процессов. В области ручного шва первый период завершается только к седьмым суткам после операции, но и то не полностью.

Второй этап формирования анастомоза - начала восстановительных процессов в зоне соустья - продолжается, как правило, с 5 по 14 сутки. Это период отторжения, миграции устройства и формирования анастомоза. Макроскопически в это время ткани внутри устройства представляют собой истонченное черно-серые пластинки, которые достаточно легко отделяются, при этом возникает овальное отверстие по форме устройства. Линия соприкосновения краев соединяемых органов едва заметна.

В области ручного шва отмечалось частичное прорезывание лигатур внутрь просвета, сохранялся фибринный налет на слизистой, значительный отек и гиперемия тканей. Диастаз между слизистыми составлял 3-4 мм.

Второй этап завершается полной эпителизацией дефекта слизистой и формированием нежного соединительнотканного рубца. Новообразованный эпителий имеет однослойное строение, в нем отмечаются признаки клеточной дифференцировки, возникновение бокаловидных клеток. В области ручного шва в эти сроки продолжаются деструктивные процессы в стенках анастомозируемых органов. Эпителизация дефекта только начинается, что обусловлено наличием экссудативной реакции, большой поверхностью изъязвления, имеющимися инородными включениями (лигатурами) и неполным очищением от раневого экссудата.

Третий этап - это завершение формирования первичного рубца и вступление восстановительных процессов со стороны эпителия и соединительной ткани в фазу специфической дифференцировки.

Макроскопически со стороны слизистой граница соединения органов при межкишечных анастомозах неразличима, анастомозы мягкие, эластичные, достигают величины устройства. Отмечается прохождение перистальтической волны через зону анастомоза.

Микроскопически третий этап характеризуется дальнейшим процессом формирования соединительнотканного регенерата и мышечной оболочки. Важно отметить, что даже на завершающей стадии репарации выраженного склероза рубца не отмечается.

В ручной части анастомоза в этот период времени заканчивается эпителизация, однако созревания соединительнотканного рубца еще не завершается (В.Э. Гюнтер с соавт., 1992; Р.В. Зиганьшин с соавт., 2000).

Неудовлетворенность результатами использования "ручного" и механического шва при наложении межкишечных анастомозов вообще, а на ободочной кишке в частности, обусловлена большим количеством осложнений, в первую очередь, таких, как недостаточность швов, ведущая к перитониту, анастомозит, инфильтраты в зоне анастомоза. Даже разгрузочная колостома несущественно влияет на результаты лечения. Так, Г.А. Ефимов, Ю.М. Ушаков (1984) наблюдали подобные осложнения у 36,7% оперированных по поводу рака ободочной кишки. R.Parc et all, (1981) даже при плановой резекции ободочной кишки недостаточность швов анастомоза отметили у 102(19,7%) из 523 оперированных.

Преимущества компрессионных анастомозов, создаваемых с помощью конструкций из металла с «памятью формы» перед «ручным» и механическим, сводится к следующему:

1. Заживление компрессионного анастомоза, даже в условиях толстокишечной микробной флоры, идет первичным натяжением, за исключением 1/6 - 1/10 длины окружности соустья, формируемого вручную, в то время, как анастомозы, выполненные вручную, заживают вторичным натяжением через стадию нагноения. Большей частью вторичным натяжением заживают также однорядные и механические толстокишечные анастомозы. Этот положительный момент является существенным фактором, снижающим частоту таких осложнений, как несостоятельность швов и анастомозит.

2. Компрессионные анастомозы обладают более высокой механической прочностью; даже при некотором натяжении сопоставляемых кишечных петель, что нередко случается в хирургии ободочной кишки, растягивающее усилие равномерно распределяется по всей линии анастомоза, в нём отсутствуют «слабые» места.

3. Металлические конструкции являются ареактивными, в отличие от шовных материалов, применяемых для формирования «ручных» анастомозов.

4. При наложении компрессионного анастомоза загрязнение брюшной полости минимальное, даже в условиях острой кишечной непроходимости.

5. Формирование анастомоза с помощью имплантата с «памятью формы» является технически более простым, продолжительность выполнения оперативного пособия сокращается в два-три раза, в руках опытного хирурга продолжительность операции составляет 5-7 минут.

6. В технически сложных ситуациях, при наложении анастомоза в полости малого таза, возможен отказ от наложения второго ряда швов.

7. Низкая стоимость конструкций из никелида титана, а в настоящее время стоимость одной конструкции не превышает 150 рублей, делает доступным использование этого метода в любом хирургическом стационаре, где выполняются операции на желудочно-кишечном тракте. (Р.В. Зиганынин, 1992; В.В. Плотников с соавт., 1994; Р.В. Зиганынин с соавт., 1996, 2000).

Для формирования компрессионных анастомозов в хирургии ободочной кишки применяются два вида металлоконструкций из металла с "памятью формы" - в виде скрепки и в виде сферического устройства. Первая используется для наложения межкишечного соустья по типу "бок в бок", вторая конструкция - для формирования анастомоза по типу "конец в конец".

Несмотря на преимущества компрессионных анастомозов, формируемых с помощью устройств из металла с "памятью" формы перед традиционными способами хирургии желудочно-кишечного тракта, метод пока не нашел достаточно широкого распространения. Р.В. Зиганынин на основании сборной статистики приводит цифру в 2,5 тысячи таких операций, выполненных различными хирургами на конец 1997 года. При этом большая часть операций выполнена на желудке, при формировании гастроэнтероанастомоза.

В то же время даже небольшой клинический опыт использования компрессионных устройств в хирургии ободочной кишки, в том числе и при экстренной патологии, свидетельствует о надежности и перспективности метода. А.И. Кечеруков с соавт. (1994) анализирует результаты лечения 104 пациентов, в основном пожилого возраста, с опухолями правой и левой половины ободочной кишки, из них 20 человек оперированы по экстренным показаниям в связи с непроходимостью, перфорацией опухоли, инфильтратом в зоне опухоли. Осложнения составили 5,6%, умерло 4(3,7%) пациента. С техникой выполнения операции можно было связать 2 осложнения: несостоятельность анастомоза и перитонит -1, забрюшинная флегмона - 1. О 6 успешных случаях формирования толстокишечных компрессионных анастомозов с помощью имплантата с «памятью формы» сообщает П.И. Филатов (1996). С.Н. Рыбачук с соавт. (2000) приводит сведения о 64 оперированных пациентах, из которых 59 оперированы по экстренным показаниям, преимущественно по поводу осложненного рака ободочной кишки, с летальностью 17%. Недостаточность швов отмечалась у 6 пациентов; причиной смерти она явилась лишь у одного.

В.Я. Роган с соавт. (2003) предложил и использовал имплантаты с «памятью формы» для формирования превентивного анастомоза после операции Гартмана, при этом не наблюдал несостоятельности анастомоза в течение 4 лет - с 1999 по 2002 гг. Рекомендует использовать имплантаты с «памятью формы» для формирования толстокишечных анастомозов Г.И. Воробьев (2003).

Таким образом, оперативное лечение экстренных заболеваний ободочной кишки, в первую очередь, осложненного рака, остается одной из сложнейших проблем абдоминальной хирургии. Важнейшими аспектами этой проблемы являются высокая послеоперационная летальность, большое количество осложнений, наиболее частого, как недостаточность швов анастомоза, а также высокий процент операций, ведущих к инвалидизации больных и снижению качества жизни. Определенные перспективы в улучшении результатов лечения этой категории больных появились в связи с внедрением устройств для механического или компрессионного анастомоза. Важную роль в выборе способа завершения операции играют также методы интраоперационной декомпрессии кишечника.

Использование компрессионных устройств из металла с «памятью формы» при оперативном лечении осложненного рака ободочной кишки является перспективным направлением в экстренной хирургии ободочной кишки, так как они обладают существенными преимуществами перед традиционными методами. Определенный клинический опыт применения таких операций в лечении осложненного рака ободочной кишки, побудил нас к более углубленному изучению данной проблемы вообще и к изучению возможности применения компрессионных устройств в частности

ВЫВОДЫ.

1. Расширение показаний к первично-восстановительным операциям при хирургическом лечении экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки стало возможным благодаря соблюдению следующих принципиальных моментов: а) максимально полное интраоперационное опорожнение кишечника; б) использование имплантатов с памятью формы для формирования межкишечного анастомоза.

2. Предложенная нами методика интраоперационного опорожнения кишечника с использованием собственного технического устройства позволяет выполнить эту процедуру наиболее полно, в закрытом режиме, без дополнительного инфицирования брюшной полости;

3. Изменение хирургической тактики у больных экстренными хирургическим заболеваниями ободочной кишки при использовании имплантатов с памятью формы позволило нам увеличить удельный вес радикальных операций с 57,89% до 66,67% (р<0,05), уменьшить процент калечащих, колостомических операций с 70,18% до 24,22%; уменьшить показатели послеоперационной летальности с 24,39% до 17,97%(р<0,05). Риск послеоперационных осложнений, в том числе опасных для жизни у больных, подвергшихся первично-восстановительным операциям с имплантатами с памятью формы, компенсируется более легким клиническим течением осложнений, включая недостаточность швов «ручной» части анастомоза, исключением необходимости повторных восстановительных операций.

4. Качество жизни пациентов, подвергшихся первично-восстановительным > операциям достоверно существенно выше, чем после колостомических операций(р< 0,001).

119

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Многие случаи хирургического лечения этой больных с экстренной хирургической патологией ободочной кишки вынужденно заканчиваются колостомией, что ведет к временной или постоянной их инвалидизации. Колостомия резко ухудшает качество жизни пациентов, приводит к частичной или полной утрате ощущения своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в социальном и психическом аспектах. В последние годы наметилась тенденция к первичному восстановлению непрерывности ободочной кишки после её резекции по экстренным показаниям, что, в первую очередь, связано с внедрением аппаратных способов восстановления проходимости кишки после её резекции. Одним из методов, наиболее перспективных для этой цели, является метод создания компрессионных анастомозов с помощью металлоконструкций из металла с «памятью формы».

В течение 1986-2002 гг. в 1 хирургическое отделение МУЗ «Горболь-ница № 7» были госпитализированы в экстренном порядке 19101 человек. Больных с острыми хирургическими заболеваниями ободочной кишки было 261 (1,37%) человек, в том числе 210 пациентов с осложненными формами рака ободочной кишки.

За 9 лет (1986-94 гг.) в 1 хирургическом отделении МУЗ «Горбольница № 7» г. Комсомольска-на-Амуре находились на лечении 97 больных осложненным раком ободочной кишки, из них оперировано 57. За последующие 8 лет (1995-2002 гг.) было пролечено 113 таких пациентов, из которых оперировано 108.

По поводу экстренных доброкачественных заболеваний ободочной кишки в период с 1986 по 1994 гг. лечилось 24 больных, оперировано из них 13 человек. По поводу заворота сигмы оперативному лечению подверглись 8 больных, осложненного дивертикулеза сигмовидной кишки - 2, узлообра-зования ободочной и тонкой кишки - 1, неспецифического язвенного колита, осложненного перфорацией кишки - 1, перфорации ободочной кишки рыбьей костью, перитонита - 1 человек. С 1995 по 2002 гг. лечилось 27 больных, оперировались 20 человек. По поводу заворота сигмовидной кишки оперировано 12 пациентов, по поводу осложненного дивертикулеза — 2, по поводу туберкулеза слепой кишки - 1, инвагината левой половины ободочной кишки на почве лейомиомы — 1. Сложные трубчатые толстокишечные свищи на почве панкреонекроза имели место у 2 больных, неспецифический язвенный колит, осложненный перфорацией - у 1, гнойный оментит с расплавлением стенки поперечно-ободочной кишки — у 1.

Имплантаты с «памятью формы» для формирования толстокишечных анастомозов применяются нами с 1995 года. Были разработаны и в процессе накопления опыта уточнены показания к различным видам оперативного лечения.

Нами проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки в двух рандомизированных группах пациентов: за 9-летний период (1986-94 гг.), предшествующих внедрению компрессионных анастомозов — 70 больных, и за последующий восьмилетний период (1995-2002 гг.), когда нами было оперировано 128 человек.

Выполняя разгрузочную колостомию, подавляющее большинство хирургов искренне полагают, что за ней последует второй, а, возможно и третий этап оперативного лечения, направленные на удаление опухоли и восстановление проходимости кишечной трубки. Однако на практике нередко последующие этапы операции по тем или иным причинам не выполняются. Так, Abrams et all (1979) сообщает лишь о 37% закрытия колостом, хотя в перспективе такие операции планировались у всех 189 пациентов, перенесших первый этап оперативного лечения.

Принцип преимущественно двух- или трехэтапного оперативного лечения этих заболеваний не подвергался пересмотру вплоть до 80-ых годов прошедшего столетия. Критическое осмысливание многоэтапных операций при осложненном раке и других экстренных заболеваниях ободочной кишки свидетельствует о существенных недостатках такой тактики лечения.

1. Паллиативная колостомия у значительной части пациентов не способствует уменьшению интоксикации и улучшению общего состояния. Причиной этому является так называемый «токсический мегаколон», обусловленный резорбцией токсического содержимого ободочной кишки и нередко развивающийся у больных с длительной дилятацией ободочной кишки, предшествующей полной обтурации её просвета (J.Geosdidirer et al., 1980).

2. Оставление операбельной опухоли в брюшной полости способствует прогрессированию ракового процесса.

3. Декомпенсация сердечно-сосудистых и легочных заболеваний у соматически отягощенных больных, нередко развивающаяся после первого этапа оперативного лечения, может явиться не только поводом для задержки выполнения радикального или восстановительного этапа операции, но и причиной отказа от последующего лечения. Именно по этой причине в настоящее время в России проживает такое большое количество пациентов с ко-лостомами - более 80 тысяч (О.Е. Нифатьев с соавт., 1994).

4. Каждый этап оперативного лечения больных с осложненным раком ободочной кишки сопровождается определенными осложнениями и летальностью. Если у пациента первоначально выполняется разгрузочная колостомия, с летальностью до 34,4% (В.В Жибровский с соавт., 2003; Е.Н. Ма-нов, 2003), то вторым этапом следует радикальное оперативное пособие, послеоперационная летальность после которого в среднем по России составляет 8-9% (Г.И. Воробьев, 1994). Закрытие колостомы и восстановление проходимости кишечной трубки после операции Гартмана также сопровождается летальностью в 2,2 - 4,0 % (B.JL Черкес, В.И. Кныш, 1997; О.Е. Нифатьев с соавт., 1994).

5. Наличие колостомы, даже временной, ведет к значительному ухудшению качества жизни оперированных пациентов; резко снижается не только физическое, но и психическое и моральное здоровье.

Расширению показаний к первично-восстановительным операциям на ободочной кишке могут способствовать следующие обстоятельства.

Во-первых, во многом выбор метода оперативного лечения определяется соматическим состоянием пациента, его возрастом, наличием тех или иных сопутствующих заболеваний. Современные достижения анестезиологии и реаниматологии позволяют расширить объем оперативного пособия даже у соматически отягощенных больных (В.Я. Роган с соавт., 2003).

Во-вторых, при положительном эффекте консервативного лечения и выполнении операции по отсроченным и ранним плановым показаниям возможность выполнения первично-восстановительных операций существенно увеличивается. У этих пациентов не только улучшается состояние кишечной стенки, что снижает риск несостоятельности швов, но и появляется возможности полноценного обследования, а также проведения предоперационной коррекции сопутствующих заболеваний.

В-третьих, большое значение имеет не только предоперационная разгрузка ободочной кишки, но и достаточная эффективность интраоперацион-ных методов эвакуации как толсто-, так и тонкокишечного содержимого, а также состояние стенки как дистальной, так и проксимальной культи кишки. Нами предложен вариант интраоперационного опорожнения кишечника с помощью оригинального устройства. Прототипом данного устройства явилось техническое устройство, предложенное Ю.М. Дедерером (1962), однако существенно от него отличающееся. Наименьший диаметр устройства составляет 25 мм, что позволяет свободно эвакуировать не только жидкий, но и плотный кал из просвета кишечной трубки. Более полному опорожнению кишечника способствует также расположение острия режущего лезвия у края окружности устройства, что позволяет рассечь кишечную стенку в нескольких направлениях без нарушения герметичности. На широкий боковой канал трубки надевается полиэтиленовый рукав, заканчивающийся герметичной емкостью. Данное устройство внедряется двумя кисетными швами в просвет кишки на подлежащей резекции части ободочной кишки выше обтурирующей просвет опухоли и в последующем удаляется вместе с препаратом. Учитывая герметичность устройства, его использование не сопровождается инфицированием окружающего пространства, что существенно в плане профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

Наконец, большое значение имеет техника выполнения межкишечного анастомоза, причем, важными моментами являются не только высокая индивидуальная техника оперирующего хирурга, но и использование технических устройств, позволяющих существенно повысить надежность формируемого межкишечного соустья. Нами с 1995 года используется методика наложения межкишечных анастомозов путем использования имплантатов с «памятью формы», высокая эффективность и надежность которых убедительно доказана в исследованиях Р.В. Зиганынина с соавт. (1994; 1996; 2000 гг.).

Для восстановления проходимости кишечной трубки нами используется вариант анастомоза по типу «бок в бок». Такой вид межкишечного соустья при экстренных операциях на ободочной кишке успешно применяется и рекомендуется к более широкому использованию С.А. Васильевым (1993).

Нами выработаны следующие показания к различным видам оперативного лечения у больных с осложненным раком ободочной кишки.

1. Первично-восстановительные радикальные операции с формированием компрессионных анастомозов выполняются нами по следующим показаниям: а) при выполнении радикальной или условно-радикальной правосторонней гемиколэктомии, независимо от срочности, характера заболевания и его осложнения; б) при выполнении левосторонней гемиколэктомии или резекции левых отделов ободочной кишки в отсроченном и раннем плановом порядке; в) при выполнении левосторонней гемиколэктомии или резекции левых отделов ободочной кишки по экстренным показаниям, если в процессе оперативного пособия удается произвести полное опорожнение кишечника и отсутствуют выраженные воспалительные изменения в приводящей и отводящей культях ободочной кишки;

2. Обходной компрессионный кол околоанастомоз выполняется нами по следующим показаниям: а) по отсроченным или ранним плановым показаниям при наличии неоперабельной опухоли правых или левых отделов ободочной кишки, исключая ректосигмоидный отдел и прямую кишку; б) по экстренным показаниям при отсутствии деструктивных изменений со стороны приводящей кишки при неоперабельной опухоли ободочной кишки, исключая ректосигмоидный отдел ободочной кишки и прямую кишку; в) в экстренном, срочном и раннем плановом порядке независимо от стадии заболевания при наличии декомпенсированных сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения обширных резекций.

Противопоказанием к применению первично-восстановительных операций считаем клинические случаи заболевания, сопровождающиеся наличием выраженных деструктивных воспалительных изменений со стороны кишечной стенки приводящей, а в отдельных случаях, и отводящей кишки. В этих ситуациях показаны колостомические виды хирургических пособий, с перспективой восстановительной операции через 3-6 месяцев.

4. Операция Гартмана выполняется по следующим показаниям: а) при разлитом перитоните; б) при декомпенсированной или субкомпенсированной обтурационной кишечной непроходимости опухолевой этиологии с выраженными воспалительными изменениями как со стороны приводящей, так и отводящей культей ободочной кишки.

5. Двуствольная колостомия, выполняется нами по следующим показаниям: а) при левосторонней неоперабельной опухоли ободочной кишки; б) при деструктивных воспалительных изменениях со стороны приводящей и отводящей кишки при осложненном разлитым перитонитом раке ободочной кишки, независимо от стадии заболевания.

Мы считаем показанным наложение первичного анастомоза при экстренном хирургическом лечении доброкачественных заболеваний ободочной кишки в следующих случаях: а) во всех случаях выполнения операции, как отсроченной и ранней плановой; б) при выполнении операции в экстренном порядке, если удается провести полную разгрузку приводящих отделов кишечника, а также при отсутствии выраженных воспалительных изменений со стороны приводящей и отводящей петель кишки.

Противопоказанием к первично-восстановительной операции и показанием к наложению колостомы после резекции мы считаем случаи выраженных воспалительных изменений в приводящей и отводящей культях толстой кишки после её резекции на фоне разлитого перитонита.

Среди больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу осложненного рака ободочной кишки за 1986-2002 гг. преобладали женщины -101 (61,21%), мужчин было 64 (38,79%). Данные в обеих группах существенно не отличались - женщины в контрольной группе составили 59,65%, в основной - 62,03%, мужчины 40,35% и 37,97% соответственно. Возраст больных варьировал от 16 до 88 лет. Лица в возрасте старше 60 лет составили в целом 68,48%, в том числе в контрольной группе - 64,91%, в основной - 70,37%, при этом средний возраст пациентов в обеих группах практически не различался - 63,3±2,4 и 63,0±3,1 года соответственно.

При поступлении в хирургическое отделение состояние 9 (15,79%) i пациентов контрольной и 15 (13,89%) больных основной группы было расценено как крайне тяжелое, состояние 40 (70,18%) и 81 (75%) человек соответственно - как тяжелое; у 8 (14,04%) больных контрольной и у 12 (11,11%) пациентов основной группы состояние расценено, как средней тяжести. Существенную роль в определении тяжести состояния играли сопутствующие заболевания, обуславливающие «синдром взаимного отягощения». Такие заболевания, зачастую множественные, выявлены у 50 (87,72%) больных контрольной и у 92 (85,19%) пациентов основной группы. Обе группы практически не разнятся как по возрасту, так и по общесоматическому статусу.

В обеих группах отмечалось значительное преобладание левосторонней локализации осложненного рака ободочной кишки, что согласуется с данными других исследователей. В контрольной группе наблюдались 42 (73,68%) больных с расположением опухоли в левых отделах ободочной кишки, осложненный рак правосторонней локализации имел место у 15 (26,31%). В основной группе левосторонняя локализация опухоли наблюдалась у 80 (74,07%) человек, правосторонняя - у 28 (25,93%) больного. Наиболее часто в обеих группах наблюдался осложненный рак сигмовидной кишки (45,61% и 39,79% соответственно).

Как в контрольной, так и в основной группе большинство больных поступали с III стадией заболевания - 40 (70,17%) и 77 (71,3%) соответственно; вторая стадия отмечена у 14,03% в контрольной группе и у 8,33% - в опытной. В контрольной группе реже диагностировался рак IV стадии - у 9 (15,78%) человек по сравнению с 22 (20,37%) больными основной группы. У 57 пациентов контрольной группы имелись нижеперечисленные осложнения рака ободочной кишки, нередко множественные. В той или иной степени выраженная кишечная непроходимость имела место у всех 57 (100%) пациентов. Выраженная анемия отмечена при поступлении у 4 (7,01%) больных, у одного их них наблюдалось массивное кишечное кровотечение. Суп-растенотический некроз кишки с разрывом кишечной стенки имел место у 1 (1,75%) пациента. Перфорация опухоли с явлениями разлитого перитонита имела место у 3 (5,26%) больных, образование параколитического абсцесса — у 7 (12,28%). Параканкрозный инфильтрат имел место у 5 (8,77%) больных.

В основной группе также у всех 108 (100%) пациентов отмечались явления кишечной непроходимости в различной степени компенсации. Ане

1 ^ 3 мия с падением эритроцитов ниже 3,0х10"в1 мм отмечена у 11 (10,18%), в том числе с массивным кишечным кровотечением у одного. Супрастенотический разрыв кишечника наблюдался у 5 (4,62%) больных. Перфорация опухоли с перитонитом имела место у 7 (6,48%), образование параколитического абсцесса - у 4 (3,70%) человек. Параканкрозный инфильтрат был выявлен у 7 (6,48%) пациентов.

Анализ обеих групп пациентов с осложненным раком ободочной кишки свидетельствует о схожести основных клинических характеристик - по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, степени компенсации кишечной непроходимости, по локализации опухоли, стадии заболевания. В то же время в основной группе чаще наблюдались осложнения рака ободочной кишки, сопровождающиеся разлитым перитонитом — 12 (11,11%) против 4 (7,01%, р>0,05) в контрольной группе.

Доброкачественные заболевания ободочной кишки в структуре экстренной патологии ободочной кишки имели гораздо меньший удельный вес. Так, в 1986-94 гг. нами наблюдались 24 (19,83%) таких пациента из 121 больного с ургентной патологией ободочной кишки, оперированы из них 13; они дополнили контрольную группу до 70 человек. В 1995-2002 гг. лечились 27 (19,29%) пациентов с экстренной патологией ободочной кишки нераковой этиологии из 140, оперированы из них 20. С учетом этих пациентов основная группа составила 128 человек.

Сравнительная характеристика двух групп пациентов, включая как злокачественные, так и доброкачественные экстренные хирургические заболевания, свидетельствует об их идентификации по подавляющему большинству клинических признаков.

В 1986-94 гг. оперативному лечению подверглись 57 из 97 больных осложненным раком ободочной кишки, оперативная активность составила 58,76%. Экстренные операции выполнены у 10 (17,54%) пациентов, срочные - у 30 (52,63%) больных, ранние плановые - у 17 (29,84%) человек.

В основной группе оперированы 108 (95,57%) пациентов осложненным раком ободочной кишки, в том числе экстренные операции выполнены у 17 (15,74%) больных, срочные - у 46 (42,59%), ранние плановые - у 45 (41,66%) человек.

При хирургическом лечении осложненного рака летальность в контрольной группе составила 24,56%), в основной - 20,37%) (р>0,05). Сравнение проводилось по непараметрическим харак-теристикам по методу Вилконсона-Манна-Уитни.

В контрольной группе было больше операций, выполняемых по экстренным и срочным показаниям — 69,66%, в основной группе такие операции составили 58,33%. Однако следует отметить, что так называемые «операции отчаяния» с минимальной надеждой на выздоровление в основной группе предпринимались чаще.

Всего радикальные первично-восстановительные операции у больных контрольной группы выполнялись в 11 (19,29%) случаях. Осложнения имели место у 3 больных, в том числе недостаточность швов анастомоза после левосторонней гемиколэктомии - 1, недостаточность швов после резекции сигмы - 1, анастомозит с явлениями полной непроходимости в зоне анастомоза - 1. Умер один пациент.

В контрольной группе операция Гартмана выполнена у 22 больных, умерло 4. Обходной колоколоанастомоз выполнен у 4 пациентов с одним летальным исходом. Самыми неблагоприятными были результаты колостомических операций - цекостомии и петлевой колостомии. Разгрузочные колостомические операции в контрольной группе предприняты у 18 (31,57%) оперированных больных, осложнения наблюдались у 9, из них выздоровел лишь один больной с нагноением операционной раны, восемь пациентов умерло. Радикальные оперативные пособия были выполнены у 33 (57,89%)) больных, из которых умерло 5 (15,15%>). Операции, завершившиеся колостомией, были выполнены у 40 (70,17%)) больных контрольной группы.

В основной группе первично-восстановительные радикальные операции выполнены у 59 (52,21%) человек, включая двух пациентов со страховочной цекостомией, из которых умерло 10 (16,94%). Осложнения наблюдались у 27 (45,76%) из них: прогрессирующий дооперационный перитонит -у 3 больных, инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 2, подпеченочный абсцесс - 1, прогрессирующая раковая интоксикация — у 1, некроз приводящей петли - у 1, недостаточность швов анастомоза — у 8, нагноение раны, как единственное послеоперационное осложнение — у 8 пациентов; у двух больных нагноение раны привело к эвентрации кишечника. Следует отметить, что недостаточность швов анастомоза имело место у 8 (13,55%) из 59 пациентов, в том числе одно такое осложнение имело место у больного, подвергшегося правосторонней гемиколэктомии с летальным исходом. Нами отмечено относительно легкое клиническое течение этого осложнения у лиц, подвергшихся радикальному оперативному лечению при левосторонней локализации осложненного рака ободочной кишки.

Обходной компрессионный колоколоанастомоз в основной группе выполнялся нами в 19 случаях с двумя летальными исходами, обусловленными острым инфарктом миокарда (1) и прогрессирующей раковой интоксикацией (1). Осложнения имели место у 4 пациентов — нагноение раны у 3 и острый инфаркт миокарда у одного больного. Среди этой группы больных мы не наблюдали случаев несостоятельности швов.

Операции без формирования колостомы были выполнены в основной группе 76 (70,03%) из 108 пациентов, из которых умерли 12 (15,77%).

У 31 (28,70%) пациента основной группы выполнены операции с формированием колостомы, умерло из них 10 (32,26%). Операция Гартмана выполнена 15 (13,88%), умерло 6 (40%). Разгрузочные колостомические операции выполнены у 14 пациентов, из которых умерло 4 (28,57%). Ревизионная лапаротомия выполнена одному (0,91%) пациенту.

Таким образом, первично-восстановительные радикальные операции выполнены у 11(19,29%) больных контрольной группы, в то время как в основной группе - у 59(54,62%) пациентов с осложненным раком ободочной кишки. Операции с формированием кишечного свища в общей сложности выполнены у 39 (68,42%) больных, контрольной группы, в том числе у 22 из них - радикальная операция Гартмана. В основной группе колостома были сформирована у 31 (28,70%) из 108 пациентов, из них операция Гартмана выполнена у 15, в том числе у 2 пациентов - паллиативная. При неоперабельных опухолях или при тяжелом соматическом статусе пациентов, исключающем выполнение радикальной операции, обходной анастомоз был выполнен у 4 (7,01%) больных контрольной группы и у 19 (17,59%) человек из основной группы.

Радикальные операции в контрольной группе были выполнены у 33 (58,89%) пациентов, а в основной группе - у 72 (66,66%).

Сравнительный анализ результатов лечения осложненного рака ободочной кишки в двух группах при осложненном раке ободочной кишки свидетельствует о том, что результаты хирургического лечения среди пациентов основной группы оказались лучше, чем среди больных контрольной группы. Послеоперационная летальность среди больных осложненным раком ободочной кишки составила в основной группе 20,37% против 24,56% в контрольной группе; радикальные операции в основной группе составили 66,66% против 58,89% в контрольной группе. Несколько выше в основной группе оказался процент послеоперационных осложнений - 44,44% против 43,85%; отмечено клинически более легкое течение такого грозного осложнения, как недостаточность швов анастомоза при резекции левых отделов ободочной кишки. Первично-восстановительные операции в основной группе выполнены у 54,62% пациентов, а в контрольной группе - у 19,29%; колостомические оперативные пособия выполнены у 24,22% пациентов основной и у 69,29% контрольной группы, страдающих осложненными формами рака ободочной кишки.

Среди лиц с доброкачественными экстренными хирургическими заболеваниями ободочной кишки оперативному лечению подверглись 13 пациентов в контрольной группе и 20 человек в основной группе. Мы изменили хирургическую тактику в период 1995-2002 гг., отдавая предпочтение первично-восстановительной резекции пораженных отделов кишки.

Всего осложнения наблюдались у 5(38,46%) больных контрольной группы, 3 (23,07%) умерло. Смерть всех троих пациентов наступила от перитонита, полиорганной недостаточности. У 4 (30,77%) пациентов операция завершена колостомией.

В основной группе пациентов, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний ободочной кишки доброкачественной этиологии, осложнения наблюдались у 3 (15%), умер 1(5%) пациент от повторного ин сульта. Первично-восстановительная резекция выполнена у 16 (80%) из 20 больных, в то время, как в контрольной группе такие операции выполнены у 4 (30,77%) из 13 пациентов.

Как показывают данные непараметрического статистического анализа по Вилконсону-Манну-Уитни, в основной группе отмечается незначительное снижение осложнений с 42,86% до 39,84% (р>0,1), в то время как летальность уменьшилась существенно - с 24,29% до 17,97% (р<0,05). При этом процент колостомических операций уменьшился в опытной группе до 24,22% по сравнению с 64,29% (р<0,001) в основной группе. Соответственно увеличился процент первично-восстановительных резекций ободочной кишки в основной группе до 58,59% по сравнению с 21,43 %(р<0,001) в контрольной группой.

Следует учесть, что в контрольной группе 21 пациенту предстоял повторный этап оперативного лечения, в том числе 6 больным - резекция опухоли и 15 - восстановление проходимости кишечной трубки. В основной группе таких больных было всего 5, в том числе одной пациентке предстояла резекция опухоли и 4 - восстановительная операция. С учетом гипотетической летальности при повторных операциях сравнительная достоверность результатов хирургического лечения в основной группе увеличивается.

Нами проведено изучение качества жизни у больных, перенесших оперативное лечение по поводу по поводу осложненных форм рака ободочной кишки в двух группах: а) подвергшихся колостомии; б) с первичным восстановлением проходимости кишечной трубки.

Для оценки качества жизни нами использован опросник SF-36, адаптированный к изучению качества жизни хирургических пациентов.

Ответы на вопросы оценивались нами по пятибальной системе, за каждый вопрос начислялось от 1 до 5 баллов. Если ответ оценивался, как отличный, начислялось 5 баллов, если хороший - 4 балла, если удовлетворительный - 3 балла, плохой качественный результат оценивался в 2 балла, очень плохой - в 1 балл. В отдельных случаях начислялись промежуточные баллы - 1,5, 2,5 и т.д.

Обработка полученных данных производилась по программе «БИОСТАТИСТИКА» для WINDOWS et DOS IBM-PC (S.A Giants, McGraw-Hill, 2002).

Методом анкетного опроса с целью определения качества жизни нами было обследовано 26 пациентов, у которых операция по поводу осложненного рака ободочной кишки завершилась наложением колостомы. Обследование проведено в различные сроки - от 6 месяцев до 9 лет после операции. На основании обработки полученных данных сумма баллов составила от 10,0 до 23,5. Средний балл составил 17,13±4,66 балла, что свидетельствует о достаточно низком качестве уровня жизни этих пациентов. Особенно выраженные нарушения отмечались со стороны болевой шкалы и жалоб (1,85±0,72 балла) пациентов, самостоятельной оценки самочувствия (1,77±0,76 балла), а также снижения трудоспособности у работоспособной категории больных (1,56±0,79 балла). Прекратили работать все работоспособные, за исключением одной пациентки, учительницы по профессии. Несмотря на более благополучный показатель психического здоровья (2,35±0,80 балла), почти половина пациентов не скрывали наличие суицидных мыслей. Морально-психический дискомфорт отмечался также не только у самих больных, но и у их родственников.

Качество жизни после одномоментных первично-восстановительных радикальных операций исследовано нами у 25 больных. Минимальное количество баллов составило 24, максимальное - 40 из 40. Средний балл на основании опросника составил 31,72±5,51, что свидетельствует о сохранении физического и психического здоровья, хорошей социальной адаптации оперированных больных. Несмотря на довольно низкую оценку самочувствия (3,83±1,15 балла), остальные показатели здоровья были существенно лучше и превышали 4 балла. Обследованные пациенты не ограничивали себя в ролевом управлении (4,56±0,73 балла), социальной активности (4,56±0,53 балла), высокой оставалась жизненная мотивация (4,56±0,73 балла). Среди этих больных практически не отмечалось расстройств со стороны психической сферы (средний балл 4,44±0,53), и, даже, наоборот, удачный исход операции оказывал благоприятное воздействие на психику людей. Практически у всех работающих сохранилась работоспособность (средний балл 4,50±0,58). Качество жизни пациентов, перенесших первично-восстановительную операцию, было намного выше, чем после колостомии. Различия по всем восьми признакам здоровья и суммарной оценке здоровья являются достоверными (р<0,001).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что уровень качества жизни у пациентов, подвергшихся первично-восстановительной операции, на порядок выше, нежели после колостомии. Это касается всех параметров здоровья - от наличия объективных и субъективных жалоб до определения физического и психического здоровья.

Проведенные исследования позволили нам расширить показания к проведению первично-восстановительных операций при острых хирургических заболеваниях ободочной кишки, а также разработать алгоритм хирургического лечения больных с осложненным раком ободочной кишки.