Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексный подход в прогнозировании течения и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

На правахрукописи

НЕЙЗБЕРГ Даниил Михайлович

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ПРОГНОЗИРОВАНИИ ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА, СОЧЕТАЮЩЕГОСЯ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.21 — «Стоматология»

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей Константинович

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится « 22 » апреля 2004 г. в_час. на заседании Диссертационного

Совета Д208.090.04 при ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» МЗ РФ (197089, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП), протекающие на фоне соматической патологии, имеют длительное хроническое течение, зачастую устойчивое клечению, и, несмотря на совершенствование методов диагностики, широкий арсенал консервативных и хирургических методов лечения и возросшее внимание к профилактике, остаются значимой проблемой современной стоматологии (Калинин В.И., 1969; Сафаров Т., 1986; Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999; Кирсанов А.И., Горбачева ИЛ., 1999,2000). Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки — гастродуодениты, язважелудка и двенадцатиперстной кишки одно из частых сочетаний - нередко обнаруживаются при обследовании пациентов с тяжелыми, рефрактерными формами воспалительных заболеваний пародонта.

Выводы ученных по этой тематике изменялись параллельно с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖДК). Ранее общепринятой считались нейрорефлекторная и диссекреторная теории возникновения ЯБЖДК. Соответственно предполагалась возможность схожести патологических процессов в слизистой оболочке желудка и пародонте.

Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта — явление, определяемое многими авторами, как одно из звеньев патогенеза и влияния соматического заболевания на ткани пародонта (АИ.Николаев 1998).

Изменение состава и физических свойств слюны, происходящее при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (Комарова АГ., Алексеева О.П.,1994), рассматриваются как прямая и косвенная причины поражения пародонта (Ковалюк И.С.,1974), а тяжесть течения заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки определяет тяжесть хронического генерализованного пародонтита (ВА Епишев, 1970; ТН.Власова, 1989; Л. А. Климович, 1990; А. И.Николаев 1998).

Однако, рассматривая вышеописанные патологические процессы как основные, происходящие при хроническом пародонтите, не представляется возможным объяснить степень выраженности и последовательность функциональных и структурных изменений в тканях пародонта при ЯБЖДК, без проведения микробиологических и клинико-иммунологических параллелей в патогенезе обоих заболеваний.

Цель работы: изучить влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на прогноз течения и результаты лечения генерализованного пародонтита и разработать методические рекомендации и алгоритм по прогнозированию течения и результатов лечения генерализованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее прогностически важные методы исследования и особенности состояния пародонта у пациентов с генерализованным пародонтитом, сочетающимся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработать и внедрить карту обследования пародонтологического больного, учитывающую прогностически значимые признаки

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ}

библиотека ] СЛиербу ОЭ

2. Провести анализ степени и характера изменений клинических и лабораторных данных у пациентов с генерализованным пародонтитом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике.

3. Обосновать применение дифференцированного подхода клечению больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с генерализованным пародонтитом.

4. Разработать методические рекомендации по прогнозированию течения и результатов лечения генеральзованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна:

1. Установлена зависимость клинических и иммунологических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом от наличия и длительности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и инфицирования пародонтальных карманов Helicobacter pylori (Hp).

2. Предложена схема патогенетического влияния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на течение хронического генерализованного пародонтита.

3. Установлено, что иммунологическое исследование ротовой жидкости и диагностика Нр методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют построить прогноз течения хронического генерализованного пародонтита и более информативны, чем исследование сыворотки крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Доказана эффективность схемы лечения хеликобактериоза в полости рта на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5%, которая обеспечивает эрадикацию Нр, способствует нормализации клинико-иммуно-логических показателей и снижению уровня аутоиммунной агрессии.

Практическая значимость:

1. Показано, что течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отличается по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям от больных с хроническим генерализованным пародонтитом без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Доказано, что для построения прогноза и коррекции плана лечения, у больных хроническим генерализованным пародонтитом, отягощенным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, достаточно провести исследование ротовой жидкости для оценки состояния факторов местного иммунитета полости рта и содержимого пародонтальных карманов на наличие Нр.

3. Определены сроки и условия применения двухкомпонентной схемы эрадикационной терапии Нр в полости рта на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5% и доказана ее эффективность.

Внедрение результатов исследования в практику.

Предложенный способ лечения больных генерализованным пародонтитом, сочетающимся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки внедрен в практическую деятельность Городского пародонтологического центра. Разработанные рекомендации используются при диагностике Нр в полости рта в работе гастроэнтерологического отделения МСЧ № 122 и стоматологической поликлиники СПбГМУим.акад. И. П. Павлова.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на:

- Первом Всероссийском конгрессе по клинической пародонтологии (Санкт-Петербург, 2001) г.;

- Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Научной конференции «Цитокины и воспаление»» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Заседании Медицинского Научного Общества Стоматологов г. Санкт-Петербурга »(Санкт-Петербург, 2002 г.);

- На совместном заседании проблемной комиссии Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г.)

Личный вклад автора.

Автором лично проведен обзор литературы по теме исследования, разработаны применяемые методики и определен перечень необходимых исследований (вклад 100%); вклад автора в сбор результатов (обследование и лечение пациентов с ХГП) более 90%; обработка и анализ полученных данных полностью проведен автором. Таким образом, в целом вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический генерализованный пародонтиту больныхязвенной болезньюжелудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 20 до 45 лет регистрируется в 100% случаев.

2. Степень тяжести пародонтита в этой группе больных и выраженности явлений воспаления в пародонте зависит от характера и выраженности иммунологических изменений, которые, в свою очередь, зависят от наличия Нр в пародонтальных карманах, длительности и фазы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Наибольшую прогностическую значимость в отношении характера течения хронического генерализованного пародонтита имеют не клинические, а иммунологические и микробиологические данные.

4. Усугубление иммунологического дисбаланса и потенцирование аутоиммунных реакций в пародонте - основной механизм отягощения генерализованного пародонтита язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Инфицирование пародонтальных карманов Нр проявляется дисбалансом факторов местного иммунитета полости рта, имеющим особые характерные черты

6. Двухкомпонентная схема антихеликобактерной терапии на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5% является эффективной эрадикационной терапией Нр в полости рта, при одновременном проведении эрадикации Нр в желудке и двенадцатиперстной кишке.

7. Показатели местного иммунитета полости рта, аутоиммунного ответа и ПЦР-диагностики Нр служат надежным основанием для построения прогноза течения и успеха лечения хронического генерализованного пародонтита. Получение материала для таких исследований не связано с техническими трудностями и инвазивными процедурами.

Объем и структура диссертации. Основной объем диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 236 источников (106 — отечественных и 120 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 рисунками и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность, цель и задачи проведенного исследования, определены его научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава представлена обзором литературы по проблемам, связанным с течением ГП у пациентов ЯБЖДК, раздельно рассмотрены участие Нр-инфекции в течении ЯБЖДК и ГП и значимость изменений параметров системного иммунитета и местного иммунитета полости рта в этой группе больных. Акцентировано внимание на возможном использовании данных параметров для построения прогноза н коррекции плана лечения пациентов с ХГП, сочетающимся с ЯБЖДК.

Вторая глава содержит описание материалов и методов исследования.

Настоящее исследование было выполнено на кафедре терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова, а также на базе Городского пародонтологического центра «ПАКС», кафедре внутренних болезней стоматологического факультета, на базе терапевтического отделения медико-санитарной части «ЛОМО» при •сотрудничестве с кафедрой клинической и лабораторной диагностики Санкт-Петербургской медицинской Академии постдипломного образования.

Всего было обследовано 232 человека с хроническим генерализованным пародонтитом, из них 146 больных с ЯБЖДК, 86 пациентов без сопутствующей патологии, а также 23 практически здоровых лиц с отсутствием клинических и лабораторных признаков заболеваний пародонта.

Основными критериями отбора исследуемых стали: возраст 20 до 45 лет, отсутствие предшествующих курсов лечения у пародонтолога и гастроэнтеролога в течение 6 месяцев до начала обследования и тяжелой сопутствующей патологии. Структура выборки была подобрана согласно эпидемиологическим данным

о распространенности данной патологии среди населения с целью обеспечения максимальной репрезентативности.

Развернутый общесоматический диагноз — ЯБЖДК устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, клинической картины, результатов фибро-гастродуаденоскопии (ФГДС) и результатов дополнительных методов исследования.

При проведении ФГДС, кроме оценки состояния слизистой оболочки желудка и фазы течения ЯБЖДК, производилась качественная оценка инфицированности Нр.

Для оценки состояния тканей пародонта определялись цвет и форма десневого края, выраженность кровоточивости и отека, глубина клинического кармана. Кроме того, заполнялась модифицированная нами пародонтограмма с определением гигиенических OHI —s Greene и R. Vermilion, (1964), Федоровой-Володкиной (1968) и пародонтологичеких индексов — Папилярно-маргинальный-альвеолярный индекс (РМА, Parma С, 1960) и Пародонтальный индекс (ПИ, Russel, 1956). Подвижность зубов определяли по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (Fleszar, 1980).

Для более полного представления о состоянии пародонта проводили рентгенологическое обследование: ортопантомограмму и внутриротовые рентгенограммы. Состояние микроциркуляторного русла пародонта определяли по данным ультразвуковой допплерометрии. Запись проводили на допплерографе «Минимакс» по стандартной методике.

Всем больным с диагнозом Я БЖДК выполнялась фиброгастроскопия с забором биоптата и проведением быстрой уреазной пробы. Диагностика Нр в полости рта осуществлялась методом ПЦР. Исследовался мягкий зубной налет и содержимое пародонтальных карманов.

Для характеристики состояния иммунного статуса пациентов различных групп исследовали показатели местного иммунитета, факторы неспецифической защиты, иммунного статуса, специфического иммунного ответа, а также некоторые индуцирующие и регуляторные факторы. Биологическими субстратами, подвергнутыми исследованию, были ротовая жидкость и кровь обследуемых.

Уровень лизоцима в ротовой жидкости и сыворотке крови исследовался нефелометрическим методом в модификации М.Я.Левина и В.М.Шубика (1982). Концентрацию секреторного IgA и IgG в ротовой жидкости определяли методом ИФА. Для характеристики гуморальной неспецифической защиты исследовались: уровень комплемента и лизоцима в сыворотке крови. Уровень комплементарной активности сыворотки крови определяли по методу Kabat et Mayer (1948) в модификации Гринбаум Н.Б. и Савельвольф Г.Б. (1967).

Для характеристики состояния клеточной неспецифической защиты использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) с венозной кровью (макрометод) по методу Park et al. (1968) в модификации Виксмана М.Е. и Маянского А.Н. (1977).

Определение содержания Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций (хелперов, супрессоров, киллеров, в том числе коэффициента дифференцировки Т-хелперов (Т-супрессоров: CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD 16+) проводили с использованием моноклональных антител фирмы ОКТ "Ortho" (США) и НПО «Мед Био Спектр» (Москва) серии И КО в микролимфоцитотоксическом тесте, определение супрессорной активности лимфоцитов — по методу Chow et al. (1976).

Для характеристики специфического иммунного ответа определяли уровень сенсибилизации лимфоцитов к десневому антигену, аутоантитела к десневому антигену в РПГА, уровень иммунных комплексов.

Структура и статистический анализ данных. Объем исследования составил 160 наблюдений, которые включали 11 переменных (8 признаков количественные, 3 -качественные). Пропущенные значения составили не более 1% от общего объема данных.

Используемые методы статистического анализа: построение гистограммы, вычисление эксцесса и асимметрии, определение критериев Шапиро-Уилки, Гири, F-критерия Фишера, Колмогорова-Смирнова, t- критерия, х2 Пирсона, W-критерия Вилкоксона-(Манна-Уитни), критерия знаков, W-критерия Вилкоксона, коэффициента корреляции Пирсона г. Минимальный уровень значимости, при котором отвергалась «нулевая гипотеза», р<0,05. Анализ данных производился с помощью программы Microsoft®Excel 97 с пакетами макросов MegaStat 1.0 for Excel (MegaStat) и XLSTAT6.1.9.(Addinsoft).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В третьей главе представлены особенности течения и клинические и иммунологические проявления хронического генерализованного пародонтита у пациентов с ЯБЖДК.

На начальном этапе исследовалось влияние ЯБЖДК на течение ХГП, при этом критерием, определяющим группу для каждого пациента, служила степень тяжести ХГП. Таким образом, обследуемых разделили на 6 групп (с ХГП и ХГП, сочетающийся с ЯБЖДК, разделенные по тяжести течения — легкая, средняя, тяжелая) и контрольную (пациенты с интактным пародонтом, без соматической патологии). Оценивались клинические показатели, характеризующие течение ХГП, гуморальные показатели резистентности ротовой полости, гуморальные показатели системной иммунной защиты, клеточные компоненты иммунной системы.

В результате исследований, проведенных на первом этапе, было установлено, что из 111 больных ЯБЖДК у 51 человек, что составило 45,9% случаев, был диагностирован ХГП легкой степени (группа 1), у 31 человек (27,9%) - ХГП средней степени тяжести (группа 2) и у 29 человек (26,2%) - ХГП тяжелой степени (группа 3). В группах с неотягощенным ХГП (86 человек), пациенты с ХГП легкой степени составили 41 (47,6%) (группа 4), средней степени 24 (28,0%) (группа 5) и тяжелой 21 (24,4%) (группа 6) пациент. Контрольную группу составили 23 обследованных с отсутствием клинических и лабораторных признаков заболеваний пародонта

Таким образом, у больных ЯБЖДК в возрасте 20-40 лет частота обнаружения хронического генерализованного пародонтита приближается к 100% случаев и в большинстве случаев имеет легкую и среднюю степень тяжести.

При первичном осмотре было выявлено, что жалобы на кровоточивость десен предъявляли 94 (84,6%) пациента с диагнозом ЯБЖДК. При этом в группе с неотягощенным ХГП жалобы на кровоточивость десен отмечены у 32 (37,2%) человек. Жалобы на изменение формы (отечность) десневого края 86 (77,4%) и на изменение цвета (гиперемию) 54 (48,6%) пациента с Я БЖДК, в группах с неотягошенным ХГП

Таблица 1

Базовые показатели клинических индексов и параметров местного иммунитета полости рта.

Группа № Степень тяжести ХГП РМА ОН1 Р1 Лизоцим ДО им Всего

Больные с ХГП 1 легкая 10 4±0,47 0 7± 0,08 1.4*0.07 82,5*0,58 80,3*2,50 1,52*0,10 1,45*0,08 21

2 средняя 12 7±0,4 09±0,01 46101 74,7*0,94 55,1*2,84 1,68*0,15 1,88*0,13 24

3 тяжелая 13 4*0,12 2.2± 0,08 66*013 62,9*144 41,7*2,06 1,66*0,11 1,86*0,12 41

Больные с ЯБЖДК и ХГП 4 легкая 15 2± 0,16 1.2*0,8 3 4±0 15 77,0*0,78 77,3*2,38 1,3*0,08 2,25*0,15 51

5 средняя 18 0*0.11 1.8± 0,1 5.9±0.38 65,5*0,57 42,0*2,20 1,35*0,09 2,22*0,13 31

б тяжелая 20 4±1,09 3 0±0,1 7.5 ±0.24 51,9*1,0 31,4*1,86 1,19*0,08 2,02*0,13 29

Контроль здоровые К 0 0 5± 0,01 0 76,9*1,37 90,8*3,63 2,8*0,21 1,2*0,11 23

Показатели параметров местного иммунитета полости рта до и после лечения.

Группа Х9 Лизоцим Б1еА ДО Гем Десневой антиген (ДА) Титр Ауго АТ ЦИК Всего

Больные с ЯБЖДК и ХГП и Нр в полости рта до лечения 62,7±1,7 32,7±2,8 2,56±0,2 3,1±0,2 2,29±0,08 5,1*1,13 0,0310,0028

1 после лечения 80,0*2,8 67,4±3,38 1,36*0,27 1,13*0,24 0.86*0,28 2,0*0,56 0,007*0,002 7

Больные с ЯБЖДК и ХГП до лечения 64,6±1,1 39,4±3,0 1,2±0,1 2,2±0,2 1,74±0,1 2,57*0,38 0,02±0,0004 2 28

после лечения 80,4±1,46 59,5*2,22 2,21*0,11 8 1,23*0,12 0,46*0,19 1,14*0,19 0,008*0,000 9

эти показатели составили 24 (27,9%) и 51 (59,3%) человек, соответственно. Жалобы на подвижность зубов предъявляли 6 больных с ЯБЖДК и 2 с неотягощенным ХГП. Другой распространенной жалобой в группах пациентов с ЯБЖДК было наличие неприятного запаха изо рта, так, при тяжелой степени ХГП он наблюдался у 21 (72,4%), против 4 (19,0%) с неотягощенным ХГП тяжелой степени.

При объективном исследовании больных ЯБЖДК было установлено, что 89 (93,7%) лиц этой группы нуждались в санации полости рта, 13 (13,7%) - в рациональном протезировании, 7 (7,4%) имели патологию прикуса или аномалию положения отдельных зубов. Практически в 100% случаев у больных ЯБЖДК был обнаружен мягкий зубной налет, который имел отличительный темно-серый цвет, вязкую, клейкую консистенцию и тяжело поддавался удалению. В группах с неотягощенным ХГП подобная частота обнаружения мягкого зубного налета отмечалось только при ХГП тяжелой степени (39 человек (95,1%)).

Наличие минерализованных наддесневых отложений отмечено у 100% больных ЯБЖДК, в 30,4% случаев - при неотягощенном ХГП легкой, 60% - средней и 100%

— тяжелой степени. Количественная оценка состояния гигиены полости рта с помощью гигиенических индексов согласовывается с визуальной оценкой (табл 1.).

Таким образом, состояние гигиены полости рта, у пациентов с ЯБЖДК можно оценить как неудовлетворительный в 100% случаев и всегда ниже, чем у пациентов без ЯБЖДК с равной степенью выраженности ХГП, возрастает пропорционально нарастанию степени тяжести ХГП, и значимо зависят от наличия ЯБЖДК.

Оценка состояния краевой десны показала, что на фоне ЯБЖДК отмечались характерные признаки хронической воспалительной реакции, такие как гиперемия и отек десневого края - в 88,4% (96 человек), против 69,7% (60 человек) случаев. В числовом эквиваленте степень выраженности воспаления оценивалась с помощью индекса РМА (табл.1).

В группах с Я БЖДК, независимо от степени тяжести, у 50-55% больных наблюдалась спонтанная кровоточивость (И К= 2), так, во 2 группе она наблюдалась у 17 (54.8%), а в 3

- у 19 (65.5%) больных. При сравнении с неотягощенным ХГП мы получили спонтанную кровоточивость в 5 группе у 6 (25.0 %) и в 6 - у 11 (26.8%) (р = 0,0012).

Таким образом, ИК, как и РМА, отражающий процессы воспаления в тканях пародонта, в большей степени коррелирует с наличием у пациента ЯБЖДК, чем со степенью тяжести пародонтита.

Не менее информативным оказалась оценка состояния пародонта с помощью пародонтального индекса Р1 (Яш8е1). Трактовка этого явления может быть следующей: в группе 4 мы наблюдали действие одного патогенетического фактора -ХГП, который действует равномерно во всех случаях; в группе 1 присоединяется второй патогенетический фактор ЯБЖДК, который повышает значения Р1, но действует во всех случаях с различной интенсивностью в зависимости от длительности течения и фазы сопутствующего заболевания.

Эта тенденция сохранилась при сравнении групп с ХГП средней и тяжелой степени, однако статистически достоверная разница при сравнении двух средних сохранялась только во 2 и 5 группах, в группах 3 и в достоверно различались только законы распределения (р = 0,000012).

Дополнительные методы исследования включали в себя также регистрацию функциональных параметров трофики пародонта - допплерографию.

Определение характера изменений микроциркуляторного русла тканей десны пациентов с ЯБЖДК представляет особый интерес в свете сравнения с аналогичными изменениями в стенке желудка. Однако ожидаемой тенденции к вазоконстрикции не обнаружилось. Напротив, в 100% случаев обнаруживалась тенденция к вазодилятации, степень которой соответствовала интенсивности воспаления в тканях пародонта.

Сопоставление клинических данных и иммунологических показателей позволило установить, что имеется линейная связь степени и характера изменений, как местных, так и системных параметров, степени ХГП и наличию ЯБЖДК.

У больных ХГП уровень в ротовой жидкости был ниже, чем в контрольной группе. Уровень резко снижался при средней и тяжелой степени, как при неосложненном ХГП, таки при ЯБЖДК. Однако при наличии ЯБЖДК этот дефицит нарастал в большей степени (табл. 1) по сравнению с четвертой группой, при этом во всех группах с наличием ЯБЖДК показатели были достоверно ниже, чем у больных ХГП без ЯБЖДК.

Дальнейший анализ средних показателей уровня з^А определил закономерности, по которым менялось и число пациентов с высоким значением этого показателя. Так, в контрольной группе они составляли 73,9%, в первой группе больных ХГП — 70,7%, в первой группе страдающих от заболеваний ХГП и ЯБЖДК - 66,7%.

Таким образом, было показано, что уровень s1gA в ротовой жидкости, который был снижен во всех группах больных ХГП, был в большей мере снижен при наличии язвенной болезни. Это позволяет утверждать, что ЯБЖДК обуславливает снижение уровня основного защитного иммуноглобулина - з1£А

Ту же закономерность можно было отметить и при рассмотрении больных с низким уровнем s1gA (ниже 45 мкг/мг). В контрольной группе этот показатель был зарегистрирован лишь у одного человека. При ХГП из 26 больных с дефицитом s1gA 25 (96,1%) имели неблагоприятные показатели течения процесса в пародонте, при ХГП с ЯБЖДК из 46 человек с дефицитом s1gA 43 (93,5%) относились ко II и III группам тяжести ХГП.

Таким образом, низкий уровень s1gA может быть диагностическим показателем неблагоприятного течения ХГП.

Менее информативно определение в ротовой жидкости (табл.1). Тем не менее, у всех больных ХГП его уровень был умеренно снижен в сравнении с контролем. При этом снижение уровня во всех группах с наличием ЯБЖДК было ниже, чем в соответствующих группах с благополучным состоянием ЖКТ. Высокие показатели уровня (выше 3,1 мкг/мг) в контрольной группе были отмечены у 39,2% обследованных, тогда как при ХГП — лишь в единичных случаях.

Уровень ^М в ротовой жидкости больных ХГП во всех группах имел тенденцию к повышению от 1,2±0,1 мкг/мг в контроле до 1,45-1,86 мкг/ в группах неосложненных ХГП и до 2,25-2,02 мкг/мг - при наличии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

У больных ХГП без Я БЖД К активность лизоцима в ротовой жидкости снижалась только при тяжелой степени ХГП, составляя 62,7±1,5 ед., по сравнению с 76,9±1,4 ед. в контрольной группе. При этом при легкой степени ХГП наблюдалась тенденция к повышению активности лизоцима (табл. 1). Учитывая то, что у больных этой группы снижался уровень sIgA, можно полагать, что повышение активности лизоцима имеет компенсаторный характер.

В случаях ХГП у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в первой группе активность лизоцима не была повышена. Средняя степень ХГП у этих пациентов проявлялась значительным снижением активности лизоцима до уровня показателей при ХГП тяжелой степени у больных без ЯБЖДК (табл.1). Третья группа пациентов с заболеваниями ЖКТ имела наименее благоприятные показатели активности лизоцима (табл. 1) Подобное снижение активности лизоцима значительно выходит за рамки референтной нормы, и может являться косвенным признаком истощения компенсаторных возможностей этого фактора защиты.

Исследование системных гуморальных показателей включало определение уровня иммуноглобулинов, лизоцима и активности комплемента сывороток крови.

Уровень в сыворотке во всех группах был снижен в сравнении с контролем. Однако статистически достоверным или на грани достоверности снижение уровня было только при сопутствующей ЯБЖДК (во всех группах) или при тяжелой степени ХГП.

Во всех группах больных отмечалась тенденция кснижению уровня IgG в крови. При этом уровень IgG дефицита нарастал соответственно степени тяжести ХГП и при ЯБЖДК был более выражен, достигая максимума у больных с ХГП тяжелой степени, сочетающимся с ЯБЖДК (табл.1).

В отличие от уровня IgG уровень в крови IgM во всех группах больных был повышен. При этом наиболее высокие показатели уровня IgM были характерны для наиболее тяжелых больных (III группы), составляя 1,87-1,83 против 1,19 г/л - в контроле.

Можно полагать, что повышенное содержание IgM в крови и ротовой жидкости больных отражает активацию системы гуморального ответа на уровне IgM-продуцирующих клеток с подавлением переключения на синтез IgG.

Закономерности снижения активности лизоцима крови также соответствовали изменениям этого показателя в ротовой жидкости больных и зависели от степени тяжести ХГП и наличия ЯБЖДК.

При легкой степени поражения пародонта, при поражении только пародонта, уровень лизоцима не снижался. При наличии ЯБЖДК было отмечено небольшое, но достоверное снижение с 60,9±0,5 ед. до 57,4±0,65 ед. Активность лизоцима снижалась при средних и была самой низкой при тяжелых поражениях пародонта. При этом все показатели у больных с ЯБЖДК уровни активности лизоцима были ниже, чем в соответствующих группах с ХГП.

Активность комплемента крови отражает, как известно, реакцию организма на воспаление. У всех больных с ХГП показатели гемолитической активности комплемента были выше, чем в контрольной группе. В этой группе средний показатель составлял 9,54± 1,2 ед. и у 77,3% обследованных этот показатель был ниже

10 ед. Среди больных более половины характеризовались высокой активностью комплемента. Вместе с этим, не было закономерного повышения или снижения активности комплемента по мере нарастания тяжести ХГП. Можно полагать, что многокомпонентная система комплемента обеспечивает повышение его активности вне прямой зависимости с тяжестью ХГП.

Таким образом, клинические и иммунологические особенности течения генерализованного пародонтита у больных ЯБЖДК имеют выраженные особенности. В первую очередь, большая интенсивность процессов воспаления в тканях пародонта, чем у соматически неотягощенных больных, выражающаяся в повышенной кровоточивости десневого края и высоких значениях индекса РМА.

Представленное исследование подтверждает, что при воспалительных заболеваниях пародонта снижается активность местной защиты ротовой полости адекватно степени поражения пародонта, однако наличие ЯБЖДК приводит к «опережению» этих изменений, нарастанию степени тяжести ХГП. При этом сопутствующая ЯБЖДК не только усугубляет дисбаланс и дефицит факторов местного иммунитета полости рта, но и препятствует реализации компенсаторных возможностей этой системы, уже на ранних стадиях ХГП.

Оценивая степень участия системного иммунитета в течении ХГП, необходимо отметить, что изменения уровня резистентности организма не ограничиваются местной системой резистентности, а включают общие защитные механизмы. Необходимо отметить что, направленность изменений (дефицит IgA и s1gA, лизоцима) совпадает, указывая на сходные пути регуляции местных и системных гуморальных защитных процессов.

Анализируя степень дефицита лизоцима и s1gA, нами обнаружено, что степень его выраженности на позицию опережает степень тяжести ХГП. Это явление раскрывает один из возможных механизмов влияния ЯБЖДК на течение ХГП, когда первично возникающие иммунологические изменения какрезультатЯБЖДК, влекут за собой возникновение или усугубление существующего дисбаланса факторов гуморальной защиты. Следует подчеркнуть, прогностическую значимость такого несоответствия степени иммунологических нарушений и ХГП в отношении характера течения процесса и наличия скрыто протекающих, не диагностированных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Таким образом, проведенное нами клиническое исследование позволило получить детальную характеристику состояния пародонта и иммунного ответа у больных ЯБЖДК при различной степени тяжести ХГП.

В четвертой главе представлена динамика клинических показателей и параметров местного иммунитета полости рта при лечении ХГП, сочетающимся с ЯБЖДК.

На этом этапе группу сравнения составили 35 человек с ХГП средней степени тяжести, сочетающимся с ЯБЖДК, которые позже были разделены на две группы по признаку наличия в полости рта Нр. Определение Нр в содержимом пародонтальных карманов проводилось с использованием методики полимеразной цепной реакции. Контрольную группу составили 24 пациента с ХГП средней степени тяжести без Я БЖД К.

Кроме стандартных иммунологических методов определения состояния факторов местного иммунитета полости рта определялись показатели аутоиммунных

процессов в пародонте - титр аутоантител к тканям десны, частота определения десневого антигена и уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

У 7 (20%) из 35 больных был обнаружен Нр в полости рта методом ПЦР. Таким образом, первую группу составили 7 Нр позитивных (Нр обнаружен в полости рта и на слизистой оболочке желудка), а вторую — 28 пациентов с ЯБЖДК (Нр обнаружен только на слизистой оболочке желудка).

У пациентов первой группы дефицит активности лизоцима оказался незначительно более выражен, чем у пациентов с неотягощенным ХГП (табл.2) (р=0,08). Подобное снижение активности лизоцима хоть и не является статистически достоверным и не выходит за рамки референтной нормы, но может быть косвенным признаком истощения компенсаторных возможностей, этого фактора защиты.

Более информативны уровни и Резкое снижение содержания у

пациентов 2 группы в слюне до 41,1 ±2,6 мкг/мг (р=0,00003) и умеренное — 1,37+0,0099 (р=0,016) — следствие сопутствующей ЯБЖДК. Так, в 1 группе тенденция к снижению активности лизоцима сохраняется, а средние показатели снижены более чем на 17% по сравнению с 2 группой (табл.2).

Несмотря на то, что статистически достоверных различий по содержанию ^М в 2 и 1 группах не отмечено (р=0,2), отмечается тенденция к его росту в 1 группе. Подобное увеличение содержания ^М характерно для компенсаторной реакции, сопровождающей дефицит лизоцима и На этом фоне резкое повышение

концентрации до 2,56+0,2 у пациентов 1 группы, более чем на 83% по сравнению со второй группой не поддается интерпретации даже с точки зрения компенсации дефицита других компонентов местного иммунитета полости рта или переключения синтеза глобулина ^М на

Проведение иммунологических параллелей между дисбалансом местного иммунитета слизистой оболочки желудка при Нр-ассоциированных заболеваниях и Нр-инфекции в полости рта позволят выделить некоторые общие черты. Кононов А. В. (1999) и Яицкий Н.А. и др. (2001) указывают на аналогичное повышение уровня продукции слизистой оболочкой желудка, при резком угнетении продукции сопровождающем Нр ассоциированную ЯБЖДК.

Проводя параллели с особенностями иммунного ответа слизистой оболочки желудка на Нр-инфекцию, необходимо оценить выраженность иммунопатологических процессов индуцируемых этим микроорганизмом (табл. 2). В первую очередь необходимо отметить отсутствие статистически достоверных различий по всем трем параметрам (десневой антиген, титр аутоантител к тканям десны и ЦИК) между первой и контрольной группами (табл.2). Вероятно, на эти параметры местного иммунитета при ХГП средней степени тяжести ЯБЖДК значимого влияния не оказывает.

Присутствие Нр в полости рта у больных 1 группы проявляется повышенным титром аутоантител к тканям десны (р=0,045) и значительным (р=0,00003) увеличением содержания десневого антигена (по сравнению со второй группой).

Незначительное повышение уровня ЦИК в смешанной слюне в 1 группе хотя и не является статистически значимым (р=0.2), но определяет общую тенденцию.

Завершая оценку выраженности иммунопатологических процессов необходимо отметить линейную зависимость (коэффициент корреляции г=0,99) уровней IgE и пародонтального индекса РМА.

Таким образом, картина дисбаланса факторов местного иммунитета полости рта у пациентов с ХГП осложненным Нр-инфекцией кардинально отличается от аналогичных проявлений у пациентов других групп и имеет характерные черты, схожие с подобным дисбалансом в желудке при Нр-ассоциированной ЯБЖДК.

Пациенты с Нр-ассоциированной ЯБЖДК (1 и 2 группы) получали эра-дикационную терапию, направленную на уничтожение Нр в желудке и двенадцатиперстной кишке по стандартным 7-ми и 10-ти дневным схемам. Параллельно назначалась антибактериальная терапия, направленная на уничтожение Нр в полости рта. В качестве антибактериальных препаратов применялись традиционные в лечении пародонтита растворы хлоргексидина биглюконата 0.05% и метронидазола (Метрогил) 5% два раза в сутки в виде ротовых ванночек, кроме того, метронидазол — препарат, традиционно применяющийся для лечения хеликобактериоза (в комплексе) (В.Т Ивашкин, Ф. Мегро, Т.Л. Лапина, 1999). Активность хлоргексидина биглюконата в отношении Нр также изучена как антисептика для обработки Нр-инфицированного эндоскопического оборудования (Т. Akamatsu at al., 1996) и при эрадикации Нр в полости рта (^гагШ E at al.,1998).

Параметры местного иммунитета полости рта и наличие Нр в содержимом пародонтальных карманов определяли через 21 день после завершения курса лечения. В группе 1 после лечения ни у кого из обследуемых Нр в полости рта обнаружен не был. Эрадикация Нр в полости рта у пациентов 1 группы сопровождалась повышением в ротовой жидкости уровней лизоцима и slgA на 206% и приведением IgG к уровню референтной нормы (табл.2).

Подобная динамика может быть связна не только с эрадикацией Нр в полости рта, но и с ремиссией сопутствующей ЯБЖДК. Однако проведение эрадикационной терапии только в желудке в группе 2 сопровождалось менее выраженным повышением уровня slgA с и активности лизоцима с (табл.2).

Схожая картина наблюдается при анализе выраженности иммунопатологичеких процессов до и после курса лечения. Так, статистически достоверное снижение титра ауто AT к тканям десны произошло только в группе ! (р=0.003).

Следовательно, эрадикация Нр в желудке привела к умеренному повышению уровня активности лизоцима и slgA в группе 2, в группе 1 определила выраженную положительную динамик подтвержденную иммунологическими и клиническими данными.

Таким образом, изучение иммунологических показателей у пациентов с ХГП и сопоставление их с клиническими данными может служить достаточным основанием для построения прогноза в отношении прогрессирования ХГП, необходимости поиска и коррекции сопутствующих заболеваний. При наличии сопутствующей ЯБЖДК резкое усугубление дефицита факторов местного иммунитета полости рта, сопровождающееся высокими уровнями IgG и десневого антигена в ротовой жидкости, требуют обязательного исследования содержимого пародонтальных карманов на наличие Нр методом ПЦР. В свою очередь, обнаружение

Нр в полости рта делает необходимым назначение местной антихеликобакторной терапии, отсутствие которой крайне негативно сказывается на прогнозе результатов лечения как ХГП, так и ЯБЖДК (реинфицирование).

Проведенное исследование показало, что определение показателей иммунного статуса и аутоиммунного ответа может быть использовано для прогнозирования течения ХГП и успеха его лечения. Для этого может быть использована ротовая жидкость обследуемого, что не связано с техническими трудностями и с забором крови, обычно используемой для этих целей.

ВЫВОДЫ.

1) При исследовании состояния пародонта у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо использовать следующие методы оценки состояния пародонта: клинические - определение гигиенических индексов (ИГФВ, ОШ^), пародонтологических (РМА, ПИ); лабораторные: параметры местного иммунитета полости рта, показатели аутоагрессии, ПЦР—диагностика Нр в полости рта; дополнительные: рентгенологическое исследование.

2) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки всегда оказывает выраженное влияние на течение хронического генерализованного пародонтита, степень которого зависит от фазы, давности и инфицировании пародонтальных карманов Нр.

3) Показателями, определяющими характер течения хронического генерализованного пародонтита у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, на этапе доклинических проявлений являются наличие Нр в содержимом пародонтальных карманов; высокий уровень в ротовой жидкости, на фоне низкого содержания s1gA; высокие титры аутоантител и десневого антигена.

4) По значимости в составлении прогноза течения хронического генерализованного пародонтита у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены наиболее значимые факторы (в порядке убывания): наличие или отсутствие Нр в полости рта; наличие или отсутствие одновременной эрадикационной терапии в полости рта и желудке; резкое снижение уровня s1gA в смешанной не стимулированной слюне при повышенном содержании ^в; высокий титр аутоантител к тканям десны; высокие значения гигиенических индексов; высокие значения РМА; степень хронического генерализованного пародонтита; давность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки частые рецидивы и повторные курсы лечения.

5) Карта обследования «стоматологического больного с ЯБЖДК», кроме стандартных стоматологических параметров, должна включать следующие пункты, необходимые для построения прогноза заключение врача-гастроэнтеролога и результаты лабораторных исследований.

- Результаты ФГДС

- Результаты исследования, определяющие наличие Нр в желудке

- Результаты исследования, определяющие наличие Нр в полости рта

- Результаты иммунологического обследования факторов местного иммунитета полости рта

— Даты и вид назначенной эрадикационной терапии в желудке

— Даты и вид назначенной эрадикационной терапии в полости рта

— Результаты контрольных исследований

6) Дифференцированный подход при назначении местной антибактериальной терапии пациентам с ХГП, страдающим ЯБЖДК, должен строится на следующих данных:

— Наличия или отсутствия Нр в полости рта

— Наличия или отсутствия Нр в желудке и двенадцатиперстной кишке.

— Наличия или отсутствия Нр в полости рта или в желудке и двенадцатиперстной кишке в анамнезе

Практические рекомендации -

1) Осложненное течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе и\или наличие специфических жалоб требует коррекции комплексного плана лечения следующими этапами: обследование больного врачом гастроэнтерологом; проведение фиброгастродуаденоскопии с забором биоптата и проведением полимеразной цепной реакции или быстрой уреазной пробы; исследование содержимого пародонтальных карманов на наличие Нр методом полимеразной цепной реакции.

2) Врачам-стоматологам гастроэнтерологических отделений рекомендуется:

— Проводить оценку пародонтального статуса всех пациентов поступивших для лечения или обследования

— У пациентов с выраженными проявлениями ХГП проводятся исследования состояния факторов местного иммунитета полости рта.

— В случаях обнаружения у пациентов на слизистой оболочке желудка Нр необходимо провести исследование содержимого пародонтальных карманов на наличие Нр

— Назначать курс местной антибактериальной терапии одновременно с эрадикацией Нр в желудке и двенадцатиперстной кишке

3) Наиболее эффективной, доступной и экономически оправданной является схема эрадикации на основе растворов хлоргексидинабиглкжоната 0,05% и метронидазола 5% применяемых раздельно, в виде ванночек с экспозицией 2 минуты дважды в день.

4) Карта обследования «стоматологического больного с ЯБЖДК», кроме стандартных стоматологических параметров, должна включать следующие пункты необходимые для построения прогноза:

— Заключение врача-гастроэнтеролога.

— Результаты ФГДС

— Результаты исследования, определяющие наличие Нр в желудке

— Результаты исследования, определяющие наличие Нр в полости рта

— Результаты иммунологического обследования факторов местного иммунитета полости рта

— Даты и вид назначенной эрадикационной терапии в желудке

— Даты и вид назначенной эрадикационной терапии в полости рта

— Результаты контрольных исследований

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейзбсрг, Д.М. Прогнозирование течения и результатов лечения генерализованного пародонтита на основе клинических и лабораторных данных./ Нейзберг Д.М. // Материалы 4-й научно-практической конференции стоматологов. - Барнаул, 2000. - С.95-97.

2. Нейзберг, Д.М. Оценка эффективности иммунокоррегмрующего лечения препаратом Имудон больных с генерализованным пародонтитом на фоне заболеваний внутренних органов./ Кирсанов А.И., Горбачева И А, Орехова Л.Ю., Карпов Ю.В. // Стоматология. 2000. № 3. - С. 60-62.

3. Нейзберг, Д.М. Научно-практическое обоснование выбора средств гигиены полости рта у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки./ Стюф И.Ю. // Пародонтология. 2001. № 1-2.- С. 6

4. Нейзберг, Д.М. Характеристика местного иммунитета полости рта больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта./ Левин М.Я // Материалы VI конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов/ Под ред. проф. В А. Козлова - СПб,2001. - С.80-81.

5. Нейзберг, Д.М. Helicobacter pylori в полости рта: диагностика и прогностическое значение для течения воспалительных заболеваний пародонта, сочетающихся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. / Орехова Л.Ю., Горбачева И.А., Стюф И.Ю. // Пародонтология. 2001. №4. -С.10-17.

6. Нейзберг, Д.М. Helicobacter pylori — ассоциированные заболевания пародонта -диагностика и лечение./Орехова Л.Ю., Стюф И.Ю., Шабанова Л.Ф.//Цитокины и воспаление. 2002. № 2. -С.34

7. Нейзберг, Д.М. Влияние эрадикации Helicobacter pylori на параметры местного иммунитета полости рта. /Стюф И.Ю. // Медицинская иммунология. 2002. № 2.- С.267.

8. Нейзберг, Д.М. Прогностическое значение диагностики Helicobacter pylori методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в полости рта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, сочетающимися с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки./ Нейзберг Д.М. //Материалы Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения».- СПб,2002 - С.98-100.

9. Нейзберг, Д.М. Динамика состояния тканей пародонта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе эрадикационной терапии./ Стюф И.Ю. // Материалы VIII конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов/ Под ред. проф. ВА Козлова - СПб.2003.- С. 113.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура №^опС Формат 60 х 84 / 16. Объём 1.0 уч.-изд. л. Заказ № 19-03. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО "Элдизайн" 197022, Санкт-Петербург, ул. Литераторов. 17, тел. 234-99-07.

- 5 7 1 4

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта (ВЗП), протекающие на фоне соматической патологии, имеют длительное хроническое течение, зачастую устойчивое к лечению, и, несмотря на совершенствование методов диагностики, широкий арсенал консервативных и хирургических методов лечения, возросшее внимание к профилактике, остаются значимой проблемой современной стоматологии (Калинин В.И., 1969; Сафаров Т., 1986; Цепов JI.M., Орехова Л.Ю., 1999; Кирсанов А.И., Горбачева И.А., 1999, 2000). Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки - гастродуодениты, язва желудка и двенадцатиперстной кишки одно из частых сочетаний - нередко обнаруживаются при обследовании пациентов с тяжелыми, рефрактерными формами воспалительных заболеваний пародонта.

Степень и причины негативного влияния на течение ВЗП подобной патологии широко обсуждаются в научной литературе на протяжении последних десятилетий. Выводы ученных по этой тематике изменялись параллельно с эволюцией взглядов на этиологию и патогенез ЯБЖДК. До 1980 года общепринятыми считались нейрорефлекторная и диссекреторная теории возникновения ЯБЖДК. Соответственно этим взглядам исследователи (Н.Ф. Скоркина, 1963; Т.Н.Власова, 1989) высказывали предположения о возможной схожести патологических процессов в слизистой оболочке желудка и пародонте.

Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта — явление, определяемое многими авторами, как одно из звеньев патогенеза и влияния соматического заболевания на ткани пародонта (А.И.Николаев 1998).

Изменение состава и физических свойств слюны происходящее при заболеваниях ЖКТ, рассматриваются как прямая и косвенная причины поражения пародонта (Ковалюк И.С.,1974).

Сафаров Т. (1986) обнаружил трехкратное повышение аутоантител в сыворотке у больных ЯБЖДК к тканям десны, по сравнению с контрольной группой, сопровождающееся осложненным течением ХГП.

Причины, определяющие характер течения ХГП у таких больных, исследователи оценивают однозначно — тяжесть течения заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки определяет тяжесть ХГП (В .А Епишев, 1970; Т.Н.Власова, 1989; Л.А. Климович, 1990; А.И.Николаев 1998).

Однако, рассматривая вышеописанные патологические процессы как основные, происходящие при хроническом пародонтите, не представляется возможным объяснить степень выраженности и последовательность функциональных и структурных изменений в тканях пародонта при ЯБЖДК. Частично раскрыть механизмы подобных изменений можно проведением микробиологических и клинико-иммунологических параллелей в патогенезе обоих заболеваний.

Цель работы: изучить влияние язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на прогноз течения и результаты лечения генерализованного пародонтита и разработать методические рекомендации и алгоритм по прогнозированию течения и результатов лечения генерализованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее прогностически важные методы исследования и особенности состояния пародонта у пациентов с генерализованным па-родонтитом, сочетающимся с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработать и внедрить карту обследования пародонтологиче-ского больного, учитывающую прогностически значимые признаки.

2. Провести анализ степени и характера изменений клинических и лабораторных данных у пациентов с генерализованным пародонтитом в сочетании с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике.

3. Обосновать применение дифференцированного подхода к лечению больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с генерализованным пародонтитом.

4. Разработать практические рекомендации по прогнозированию течения и результатов лечения генеральзованного пародонтита, сочетающегося с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в возрасте от 20 до 45 лет регистрируется в 100% случаев.

2. Степень тяжести пародонтита в этой группе больных и выраженности явлений воспаления в пародонте зависит от характера и выраженности иммунологических изменений, которые, в свою очередь, зависят от наличия Hp в пародонтальных карманах, длительности и фазы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Наибольшую прогностическую значимость в отношении характера течения хронического генерализованного пародонтита имеют не клинические, а иммунологические и микробиологические данные.

4. Усугубление иммунологического дисбаланса и потенцирование аутоиммунных реакций в пародонте — основной механизм отягощения генерализованного пародонтита язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Инфицирование пародонтальных карманов Hp проявляется дисбалансом факторов местного иммунитета полости рта, имеющим особые характерные черты.

6. Двухкомпонентная схема антихеликобактерной терапии на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 0,5% является эффективной эрадикационной терапией Hp в полости рта, при одновременном проведении эрадикации Hp в желудке и двенадцатиперстной кишке.

7. Показатели местного иммунитета полости рта, аутоиммунного ответа и ПЦР-диагностики Hp служат надежным основанием для построения прогноза течения и успеха лечения хронического генерализованного паро-донтита. Получение материала для таких исследований не связано с техническими трудностями и инвазивными процедурами.

Научная новизна

1. Установлена зависимость клинических и иммунологических показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом от наличия и длительности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и инфицирования пародонтальных карманов Helicobacter pylori №).

2. Предложена схема патогенетического влияния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на течение хронического генерализованного пародонтита.

3. Установлено, что иммунологическое исследование ротовой жидкости и диагностика Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяют построить прогноз течения хронического генерализованного пародонтита и более информативны, чем исследование сыворотки крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Доказана эффективность схемы лечения хеликобактериоза в полости рта на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метрони-дазола 0,5%, которая обеспечивает эрадикацию Hp, способствует нормализации клинико-иммунологических показателей и снижению уровня аутоиммунной агрессии.

Практическая значимость

1. Показано, что течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки отличается по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям от больных с хроническим генерализованным пародонтитом без язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Доказано, что для построения прогноза и коррекции плана лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом, отягощенным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, достаточно провести исследование ротовой жидкости для оценки состояния факторов местного иммунитета полости рта и содержимого пародонтальных карманов на наличие Hp.

3. Определены сроки и условия применения двухкомпонентной схемы эрадикационной терапии Hp в полости рта на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 0,5% и доказана ее эффективность.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на:

- Первом Всероссийском конгрессе по клинической пародонтологии (Санкт-Петербург, 2001) г.;

- Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Научной конференции «Цитокины и воспаление» » (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- Заседании Медицинского Научного Общества Стоматологов г.

Санкт-Петербурга » (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- На совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им.акад.И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ноябрь 2003 г.)

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 30 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 242 источника (110 — отечественных и 132 иностранных).

d) Результаты исследования, определяющие наличие Hp в полости рта e) Результаты иммунологического обследования факторов местного иммунитета полости рта f) Даты и вид назначенной эрадикационной терапии в желудке g) Даты и вид назначенной эрадикационной терапии в полости рта h) Результаты контрольных исследований

Практические рекомендации

1) Осложненное течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе и\или наличие специфических жалоб требует коррекции комплексного плана лечения следующими этапами: обследование больного врачом гастроэнтерологом; проведение фиброгастродуаденоскопии с забором биоптата и проведением полимеразной цепной реакции или быстрой уреазной пробы; исследование содержимого пародонтальных карманов на наличие Hp методом полимеразной цепной реакции.

2) Врачам-стоматологам гастроэнтерологических отделений рекомендуется: a) Проводить оценку пародонтального статуса всех пациентов поступивших для лечения или обследования. b) У пациентов с выраженными проявлениями ХГП проводить исследование состояния факторов местного иммунитета полости рта. c) В случаях обнаружения у пациентов на слизистой оболочке желудка Hp необходимо провести исследование содержимого пародонтальных карманов на наличие Hp d) Назначать курс местной антибактериальной терапии одновременно с эрадикацией Hp в желудке и двенадцатиперстной кишке

3) Наиболее эффективной, доступной и экономически оправданной является схема эрадикации на основе растворов хлоргексидина биглюконата 0,05% и метронидазола 5% применяемых раздельно, в виде ванночек с экспозицией 10 минут дважды в день.

4) Карта обследования «стоматологического больного с ЯБЖДК», кроме стандартных стоматологических параметров, должна включать следующие пункты необходимые для построения прогноза: a) Заключение врача-гастроэнтеролога. b) Результаты ФГДС