Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинические особенности, диагностика и оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

КАРГИН Денис Валентинович

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА

И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.21 -стоматология 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ, диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД-2007

003176633

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

Научные руководители: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович; доктор медицинских наук, профессор Козлова Ирина Вадимовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Михальченко Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор Шешулин Аркадий Александрович.

Ведущая организация - ГОУ ВПО "Самарский ГМУ Росздрава".

Защита состоится "_"_2007 года в_на

заседании диссертационного совета Д 208 008 03 при ГОУ ВПО "Волгоградский ГМУ Росздрава" (400066, Волгоград, пл Павших Борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Волгоградский ГМУ Росздрава"

Автореферат разослан "_"_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Вейсгейм JIД

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Воспалительные заболевания пародонта по распространенности и медико-социальной значимости занимают важное место в структуре стоматологической патологии [Цепов Л М, 2006, ЬоезсЬе 2007] По результатам эпидемиологических исследований, в России частота воспалительных заболеваний пародонта среди взрослого населения составляет 62-94% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Соловьева А М и соавт, 2005]

По современным представлениям, в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта лежит нарушение баланса между агрессивными микробными факторами и состоянием реактивности организма в целом, в том числе и колонизационной резистентностью тканей ротовой полости [Горбачева И А и соавт, 2004, Кшапе Б Р й а1,2007]

Многочисленные исследования [Робакидзе Н С , 2000, Арутюнов С.Д. и соавт , 2004] показывают, что развитие и течение воспалительного процесса в пародонте тесно связаны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [Маев И В , Самсонов А А, 2006] Продолжается изучение факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний, неоднозначны и полученные различными авторами данные о влиянии противоязвенной терапии на течение воспалительных заболеваний пародонта [Дмитриева Л А. и соавт., 2006, Лепилин А В и соавт, 2006], поэтому сохраняют свою актуальность проблемы разработки новых диагностических критериев и эффективных методов лечения пациентов с сочетанной патологией, значимым становится выявление предикторов торпидного, рефрактерного к базисной терапии, течения заболеваний

В современных концепциях патогенеза воспалительных заболеваний пародонта большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющей противомикробную резистентность организма и течение репаративных процессов [Орехова Л Ю , 2006, СетшеИЕ ег а1,2007] Большинство исследований посвящено анализу местных защитных составляющих как неспецифических, так и иммунных, тогда как участие системных иммунных механизмов в патогенезе гингивита и пародонтита изучено в гораздо меньшей

степени Предметом специального анализа является также вопрос диагностической специфичности иммунных сдвигов.

Известно, что в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний существенным звеном является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку провоспалительных цитокинов, а с другой, - противовоспалительных медиаторов Баланс между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Ковальчук JIB и соавт, 2000, Seymour G J , Gemmell Е , 2001] Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании гингивита и пародонтита у пациентов с ЯБДК

Сама по себе язвенная болезнь имеет разные варианты течения (с разными сроками репарации пептического дефекта, различными исходами эрадикации Н pylon) Особенности течения соматической патологии не могут не сказаться на характере и исходах воспалительных заболеваний пародонта Нельзя не отметить, что возрастает количество форм воспалительных заболеваний пародонта, протекающих с частыми обострениями и резистентных к традиционным методам лечения [Цепов JI М и соавт, 2004] В качестве дополнительного метода терапевтического воздействия на активность воспалительного процесса как в пародонте, так и в гастродуоденальной зоне, может быть использована озонотерапия, обладающая разнообразными биологическими эффектами (антибактериальным, противовоспалительным и

иммуномодулирующим) [Максимов В М. и соавт, 1997, Дмитриева JIА и соавт, 2004] В то же время многие аспекты, связанные с применением озонотерапии у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с различными вариантами течения ЯБДК, требуют дальнейшего изучения

Учитывая вышеизложенное, изучение клинических особенностей воспалительных заболеваний пародонта на фоне разных вариантов течения язвенной болезни с учетом показателей иммунного статуса, уровня протавоорганных антител, проведенное в динамике (на фоне медикаментозных и немедикаментозных - озонотерапии - методов лечения), является актуальным.

Цель исследования

Анализ клинических особенностей, разработка новых диагностических, прогностических критериев и повышение эффективности лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Задачи исследования

1. Определить характерные клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК

2 У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита и различных вариантов течения ЯБДК изучить показатели клеточного иммунитета и содержание интерлейкина-1 , интерлейкина-4 и интерферона У - в ротовой жидкости

3 У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания пептического дефекта и при длительно не рубцующихся дуоденальных язвах изучить показатели клеточного звена иммунитета и уровень цитокинов в ротовой жидкости в динамике лечения

4. На основании анализа клинических данных, состояния клеточного звена иммунитета и содержания цитокинов в ротовой жидкости определить факторы риска торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта при ЯБДК с разными сроками заживления пептического дефекта.

5 У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания пептического дефекта и длительно не рубцующейся дуоденальной язвой в динамике лечения исследовать содержание противоорганных антител к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки

6 Оценить возможность применения озонотерапии в лечении воспалительных заболеваний пародонта на фоне разных вариантов течения ЯБДК.

Научная новизна исследования

Впервые изучены особенности пародонтологического статуса у больных длительно не рубцующейся ЯБДК в динамике заболевания Показаны особенности изменений клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител и цитокинового баланса при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном пародонтите у пациентов с гастродуоденальной

патологией Впервые определено клиническое значение изменений показателей клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител, про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК Установлено, что нарушения клеточного звена иммунитета в сочетании с умеренным повышением содержания в ротовой жидкости как про-, так и противовоспалительных цитокинов, и дефицитом интерферона- у, сохраняющиеся в процессе лечения, являются предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся ЯБДК.

Практическая ценность исследования

Предложен алгоритм обследования с применением показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля больного хроническим гингивитом или хроническим пародонтитом на фоне ЯБДК, который может быть использован для прогнозирования характера течения заболеваний и результатов терапии Полученные данные ориентируют практических врачей-стоматолошв, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ЯБДК, на необходимость оценки иммунного статуса организма, уровня цитокинов в ротовой жидкости и активности процессов аутоантителогенеза к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки Динамическое изучение этих показателей позволит индивидуализировать прогноз при воспалительных заболеваниях пародонта и станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с выделением группы высокого риска торпидного течения заболевания и в этой связи нуждающихся в специализированной иммунологической коррекции Обоснована эффективность использования метода озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК

Основные положения, выносимые на защиту

1 Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с д лительно не рубцующейся язвой двенадцатиперстной кишки представлены в подавляющем большинстве случаев (83,4%) хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в фазе обострения и характеризуются устойчивостью к традиционным методам лечения

2 Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета относительной лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей С04+-лимфоцитов, возрастанием С08+-, СБ 16+-лимфоцитов, при повышении в ротовой жидкости содержания интерлейкина-1 , интерлейкина-4 и снижения уровня шггерферона-у При хроническом генерализованном катаральном гингивите изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно, а содержание интерферона-Ув ротовой жидкости повышено

3. Предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонга и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются угнетение клеточного звена иммунитета, высокий уровень противоорганных антител к тканям десны, желудка, двенадцатиперстной кишки и умеренное повышение содержания в ротовой жидкости интерлейкина-1 , интерлейкина-4 при дефиците интерферона- у, выявленные в период обострения и сохраняющиеся в динамике лечения

4 Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне торпидного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с восстановлением нормальных показателей системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования опубликованы в учебном пособии для стоматологов и гастроэнтерологов "Болезни пародонта и патология органов пищеварения' взаимосвязи и взаимовлияния", утвержденном УМО РФ (Саратов Изд-во СГМУ, 2007) Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, стоматологической клиники "Медстом" г Саратова, гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г Саратова, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и

стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19-й Всероссийской конференции "Физиология и патология пищеварения", посвященной 100-летию присуждения И П.Павлову Нобелевской премии (Краснодар, 2004), VI Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" (Москва, 2005); научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии (100-летие Саратовского одонтологического общества)", научной конференции с международным участием "Современные наукоемкие технологии" (Испания, 2005), 66-й и 68-й научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2005, 2007), 6-м международном СлавяноБалтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2004" (Санкт-Петербург, 2004), 7-м международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2005" (Санкт-Петербург, 2005); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), VI Всероссийском научном форуме "РеаСпоМед 2006" (Москва, 2006), совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (октябрь, 2007) По теме диссертации опубликованы 12 работ

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками Список литературы содержит 270 источников, из них 160 отечественных и 110 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Собственные наблюдения охватывают период с 2004 по 2007 гг Контингент обследованных включает в себя 112 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК, из них - 54 с длительно не рубцующейся (более 8 недель) дуоденальной язвой Группу сравнения составили 30 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с хроническим Helicobacter ру1оп-ассощсфованным гастритом, в контрольную группу вошли 25 практически здоровых лиц Возраст обследованных пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта колебался в пределах от 18 до 60 лет, (средний возраст - 39,55 tl,84 года) Средний возраст практически здоровых лиц в контрольной группе составил 27,88*1,92 года

Критерии включения пациентов в исследование лица обоего пола в возрасте 16-60 лет, страдающие хроническим генерализованным катаральным гингивитом или хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ЯБДК в фазе обострения или хронического Helicobacter pylon-ассоциированного гастрита

Критерии исключения из исследования наличие у пациентов зубочелюстных аномалий и деформаций, протяженных дефектов зубных рядов, ортодонтических аппаратов, патологической сгораемости; пациенты с наличием осложнений ЯБДК (кровотечение, перфорация, пенетрация), сопутствующих заболеваний органов пищеварения (хронический панкреатит, хронический холецистит, хронический гепатит в фазе обострения); сахарного диабета, тяжелых сопутствующих заболеваний системы кровообращения (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), опухолей любой локализации, отказ больного от обследования

Диагностику заболеваний пародонта проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней пародонта, утвержденными на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование тканей пародонта Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны, степень кровоточивости десен [Cowell I, 1975], глубину пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989), патологическую подвижность зубов [Fleszar Т J et al, 1980] Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G ,

I960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Rüssel А., 1967] Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию

Диагностика ЯБДК базировалась на классических критериях [Василенко В X. и соавт, 1987, Ивашкин В Т и соавт, 2001] и осуществлялась с учетом клинико-эндоскопических, функциональных и морфологических данных Верификация хронического гастрита проводилась по классификационным признакам, предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990, Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [Аруин ЛИ и соавт, 1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев

Наблюдение за больными и здоровыми проводили по единой программе, включавшей в себя общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Материал для морфологического исследования получали из слизистой оболочки маргинального края десны и антрального отдела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилином-эозином При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии, метаплазии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon М et al, 1996] Определение Helicobacter pylori (Н pylori) в желудке и в зубном налете первых моляров проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому-Гимзе) и методом полимеразно-цепной реакции Для индикации Н pylori методом ПЦР использовали тест - системы "АмплиСенс -Helicobacter pylon-520" (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва)

Получение лимфоцитов из периферической гепаринизированной крови проводили методом седиментации клеток по A Boyum (1968) на градиенте фиколл - верографина (плотность 1,077 н/ма) [Yu D Т et al, 1980] Фенотипирование лимфоцитов осуществляли непрямым иммунофлуоресцентным методом [Хавинсон В.Х, 1989] с помощью моноклональных антител по CD-рецепторам, производства "Sorbent Ltd" Института иммунологии МЗ России и "Медбиосервис", на люминесцентном микроскопе "Люминал Р-8" Определяли Т-лимфоциты (общая популяция - CD3+), Т-хелперы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+), натуральные киллеры (CD 16+) и рассчитывали иммунорегуляторный индекс CD4+/CD8+

Количественное определение интерлейкина-1 (ИЛ-1 ), интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерферона-у (ИФН-Y) в ротовой жидкости

осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов "BioSource International Inc " (Бельгия) согласно прилагаемой инструкции Органоспецифические аутоантитела к десне, желудку и двенадцатиперстной кишке в сыворотке крови определяли микрометодом РИГА в микротитраторе типа "Takatsy" с использованием приоритетных противоорганных эритроцитарных диагностикумов "Step-test"

Всем больным проводили комплексное лечение заболеваний пародонта На первом этапе был назначен индивидуальный гигиенический режим полости рта, предусматривающий двукратную чистку зубов, с последующим контролем за степенью очищения зубов от зубного налета с помощью эритрозина красного, индивидуально подбирали зубную щетку и пасту Удаление твердых зубных отложений осуществляли ультразвуковым аппаратом "Пьезон-Мастер 400 (EMS+ - Electro medical systems, Switzerland)". Проводили функциональное избирательное пришлифовывание, выравнивание окклюзионной поверхности дня исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление

Назначалась антибактериальная и противовоспалительная терапия Пациентам с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом рекомендовали полоскание полости рта 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день после чистки зубов Больным хроническим гингивитом назначали аппликации метронидазола ("Метрогил-дента гель") по 30 минут, пациентам с хроническим пародонтитом метронидазол вводили в пародонтальный карман Кратность антибакте-риальной обработки предполагала 3 посещения с интервалом 2 дня. После ликвидации воспалительных явлений по показаниям проводили дальнейшее лечение Хирургические методы включали в себя иоретаж, пластику уздечек

Всем больным ЯБДК назначали комплексное лечение при эндоскопическом контроле за его результатами Терапия пациентов с ЯБДК проводилась в соответствии с рекомендациями Маастрихтской конференции-3, (2005 год) и включала в себя ингибитор протонной помпы - омепразол, 20 мг 2 раза в день, и два антибактериальных препарата кларитромицин, 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин, 1г2 раза в сутки, в течение 10 дней, затем омепразол - 40 мг/сутки в течение 4-6 недель Контроль эрадикации осуществляли через 8 недель после лечения. При неэффективности первого курса проводили повторную эрадикацию с применением второй линии (омепразол, 20 мг - 2 раза, де-нол, 500 мг - 4 раза, тетрациклин, 500 мг - 4 раза, метронидазол,

500 мг - 3 раза в день) с последующим контролем ее эффективности через 8 недель

В лечении 54 пациентов, не ответивших адекватно на стандартную терапию, мы применяли, наряду с эрадикационной схемой второй линии, озонотерапию Для получения озонированных растворов использовали универсальный процедурный озонотерапевтический комплект "Квазар". Озонотерапия включала внутривенное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона на выходе из аппарата 3000-5000 мкг/л, курс - 5 процедур, 2 раза в неделю, а также полоскание ротовой полости озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 3000-5000 мкг/л по 250 мл, один раз в день в течение 10 дней

Клинико-инструментальное и лабораторное обследование пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБДК, проводили до лечения, через 14 дней от начала лечения (оценка стоматологического статуса), по мере редукции клинических проявлений ЯБДК (ЭГДС), через 8 недель от начала терапии (опрос, объективное клиническое обследование, проведение ЭГДС, тесты на Н pylori, иммунологическое тестирование) Контроль эффективности лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК также проводили в указанном режиме после комплексного лечения с применением озонотерапии Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ "EXCEL" и "STATISTICA".

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Собственные данные выявили четкую зависимость между тяжестью воспалительных заболеваний пародонта и особенностями течения ЯБДК Воспалительные заболевания пародонта на фоне длительно не рубцующейся дуоденальной язвы характеризуются большей частотой развития генерализованного пародонтита средней (51,9%) степени тяжести, реже - генерализованного пародонтита легкой (31,5%) или тяжелой (11,1%) степени и хронического генерализованного катарального гингивита (5,5%)

У больных ЯБДК с обычными сроками рубцевания пептического дефекта патология пародонта в подавляющем большинстве случаев представлена генерализованным катаральным гингивитом (31%) и хроническим генерализованным пародонтитом легкой (38%), реже -

средней (26,7%) степени тяжести в фазе обострения или тяжелым пародонтитом (3,4%)

Отмечено, что изменения показателей клеточного иммунитета у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом сходны и характеризуются лимфопенией, снижением абсолютных и относительных показателей СОЗ+ -,С04+-лимфоцитов, ростом показателей С08+-лимфоцитов и относительного числа СБ 16+-лимфоцитов Указанные изменения при хроническом пародонтите были более значимыми Об этом свидетельствует и достоверное снижение индекса СБ4+/С08+ в этой подгруппе по сравнению с аналогичным значением у больных гингивитом (табл 1)

Таблица 1

Показатели клеточного иммунитета у пациентов с хроническим гингивитам и хроническим пародонтитом на фоне хронического гастрита и ЯБДК

Показатель Группы обследованных

Практически здоровые лица, п-25 Больные с хроническим гингивитом в сочетании с ХГ и ЯБДК, п=41 Больные с хроническим пародонтитом в сочетании с ХГ и ЯБДК, п=101

Лейкоциты х 109/л 6,30±0,19 6,20±0,11 6,48±0,07

Лимфо циты % Кл/мкл 28,Ю±0,54 1764,24146,84 26,71±0,46* 1656,84±52,46 24,25+0,30** 1576,24128,98*

С03 % Кл/мкл 60,30+0,84 1060,61±24,43 55,7510,63* 920,70±22,75* 52,40±0,52** 830,89119,55**

СЭ4 % Кл/мкл % Кл/мкл 44,16+0,80 779,69118,88 42,16±0,66* 696,34+19,60* 38,67Ю,43** 609,63113,13**

С02 21,80+0,56 384,01113,96 23,20±0,46* 380,14±12,65 26,6610,23** 422,60+8,28**

С04/С08 2,04+0,05 1,84±0,03* 1,45+0,03**

СТ)16 % Кл/мкл 20,44±0,34 362,11+15,42 22,86±0,36* 396,50+13,64 22,70±0,25* 361,05+9,04

Примечание *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05), ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и пациентов с хроническим гингивитом (р<0,05)

Изучение содержания цитокинов показало, что при хроническом гингивите в ротовой жидкости повышается содержание как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 , ИФН- У), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4) Следовательно, при хроническом генерализованном катаральном гингивите на фоне гастродуоденальной патологии формируется местный интегрированный отвегг со стороны иммунной системы, конечной целью которого является купирование воспалительно-деструктивных процессов в пародонте (табл 2)

Таблица 2

Содержание цитокинов в ротовой жидкости пациентов с хроническим гингивитам и хроническим пародонтитом на фоне хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки

Показатель Практически здоровые лица, п=25 Больные с хроническим катаральным гингивитом в сочетании с ХГ и ЯБДК, п=41 Больные с хроническим пародонтитом в сочетании с ХГ и ЯБДК, п=101

ИЛ-1(5, пг/мл 9,32±0,95 29,85±1,б4* 66,93±3,23"

ИЛ-4, пг/мл 5,88±0,90 31,62±1,89* 97,34±3,90**

ИФНу, пг/мл 18,40±1,47 33,15±1,22* 9,08±0,63**

Примечание *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05), ** - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пракшчески здоровых лиц и пациентов с хроническим гингивитом (р<0,05)

Отличием хронического генерализованного пародонтита служит цитокиновый дисбаланс в ротовой жидкости с преимущественным увеличением содержания ИЛ-4 при умеренно повышенной концентрации ИЛ-1 и дефиците ИФН-У Увеличение содержания в ротовой жидкости ИЛ-1 и ИЛ-4 коррелировало с глубиной пародонтальных карманов (гИЛ-1 =0,573, гИЛ-4 =0,540) и степенью кровоточивости десны (гИЛ-1 =0,604, гИЛ-4=0,556) Следовательно, содержание цитокинов в ротовой жидкости можно рассматривать как дополнительный лабораторный критерий степени тяжести хронического пародонтита

При хроническом пародонтите установлен достоверно более высокий уровень противоорганных антител к десне и слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с аналогичным при хроническом гингивите Титры аутоантител к десне нарастали соответственно тяжести пародонтита (г=0,630-0,654) Очевидно, что уровень противоорганных антител к десне и тканям гастродуоденальной области не несет диагностическую информацию об активности заболевания пародонта Вероятно, эти показатели имеют значение для дополнительной оценки реактивности организма

Из полученных результатов следует, что при хроническом генерализованном пародонтите противовоспалительный иммунный ответ не столько снижен, сколько разбалансирован, что ведет к неадекватной иммунной реакции с прогрессированием воспалительного процесса в тканях пародонта.

Обследованные пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК ретроспективно были разделены на две группы согласно особенностям течения ЯБДК - 58 пациентов с обычными сроками рубцевания дуоденальной язвы и 54 - с длительно не рубцующейся (более 8 недель) дуоденальной язвой Сопоставление клинико-анамнестических данных позволило установить, что длительно не рубцующиеся дуоденальные язвы клинически проявляются слабовыраженными болевым синдромом (77,8%) и признаками желудочной диспепсии Язвенная болезнь в этой группе часто рецидивирует (два и более раза в год - 27,8% случаев) Длительно не рубцующиеся дуоденальные язвы - чаще множественные и имеют большие размеры (более 1 см в диаметре - 40,7%) Выявленные клинические и морфологические особенности, очевидно, являются следствием нарушения иммунной регуляции

При воспалительных заболеваниях пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК нами установлены наиболее глубокие изменения показателей клеточного иммунитета пациентов и, соответственно, снижение индекса СБ4+/СВ8+ по сравнению с больными гингивитом и пародонтитом на фоне обычного течения ЯБДК. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и обычным течением дуоденальной язвы исходный уровень СБ 16+-лимфоцитов превышал (р<0,05) аналогичный показатель при длительно не рубцующейся язве, когда содержание этих клеток было низким и существенно не отличалось от данных в контрольной группе Отмеченный факт также свидетельствует об анергии и дисбалансе в системе "агрессия - защита" у пациентов с воспалительными

заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК (табл 3)

У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и длительно не рубцующейся ЯБДК зарегистрированы наиболее глубокие нарушения местных механизмов реализации провоспалительного ответа Оценка содержания цитокинов в ротовой жидкости больных четко показывает преобладание факторов с иммуносупрессорными свойствами при низком содержании ИФН-У Ослабление провоспалительного ответа создает предпосылки для затяжного течения воспалительного процесса в пародонте (табл 4)

Изменения титров противоорганных антител к десне, желудку и двенадцатиперстной кишке у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК (группа И) имеют более выраженный характер, превосходя аналогичные показатели в группе пациентов с гингивитом и пародонтитом на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания группа I) Это указывает на более глубокие нарушения в исследуемых органах у больных воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБДК, что повлекло за собой различное течение заболеваний (рисунок)

Можно заключить, что развитие сочетанной патологии пародонта и ЯБДК является не только результатом локальных повреждений пародонта или слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на фоне дисбаланса факторов "агрессии" и "защиты", но и следствием системного нарушения защитных функций организма, а именно, снижения показателей клеточного звена иммунитета с развитием каскада противоорганных антител, цитокинового дисбаланса с высоким уровнем ИЛ-1, ИЛ-4 и ИФН-Ув ротовой жидкости

Показатели клеточного шшунитетау пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК с различными вариантами течения в динамике лечения

Группы обследованных

Показатель Практически здоровые лица, Больные с ВЗП и ЯБДК, обычное течение, п=58 Больные с ВЗП и длительно не рубцующейся ЯБДК, п=54

п=25 до лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты х 109/л 6,3010,19 6,5810,09 6,3410,15 6,2410,10 6,1110,18

Лимфоциты % 28,1010,54 25,1910,43* 28,0010,35" 23,0710,34* 25,7210,42**

Кл/мкл 1764,24±46,84 1662,10139,01 1774,86137,92 1439,32130,94* 1569,78129,92**

СБ3 % 60,3010,84 54,4010,58* 59,0710,47 * 50,3210,67* 53,1110,58**

Кл/мкл 1060,61124,43 905,31120,92* 1049,38 124,83* 725,32119,28* 833,02118,06**

со4 % 44,1610,80 39,6710,46* 42,9110,49* 38,3110,39* 40,1310,55**

Кл/мкл 779,69118,88 657,86117,88* 761,59118,00* 551,86+14,15* 629,22113,54**

СБ8 % 21,8010,56 25,14+0,41* 22,2410,30" 26,9110,34* 24,7610,37**

Кл/мкл 384,01113,96 417,94111,86 395,37115,05 387,0619,32 387,5418,22

СБУСОа 2,0410,05 1,5910,04* 1,94+0,03" 1,4310,03* 1,6310,03**

СО,6 % 20,4410,34 24,70±0,24* 20,5010,27* 20,82±0,26 21,2410,42

Кл/мкл 362,11115,42 412,36111,21* 364,1519,32* 300,4618,26 334,40110,29

Примечание *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц, # - показатели имеют достоверные различия со значениями в группах больных с ВЗП и ЯБДК до лечения (р<0,05)

Динамика содержания цитокинов в ротовой жидкости у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК с различными вариантами течения после лечения

Показатель Группы обследованных

Практически здоровые лица, п=25 Больные с ВЗП и ЯБДК, обычное течение, п=58 Больные с ВЗП и длительно не рубцующейся ЯБДК, п=54

ИЛ-1р, пг/мл 9,32±0,95 78,26±4,70* 12Д8±1,34* 46,74±3,10* 38,77±3,35*

ИЛ-4, пг/мл 5,88±0,90 120,33±7.07* 24,75±2,47* 64,30±2,67* 60,44±4,20*

ИФНу, цг/мл 18,40±1,47 17,31±1.56 22,45±2,33 6,11±0,94* 4,18±0,72*

Примечание: в числителе представлены показатели до лечения, в знаменателе -через 8 недель после лечения; *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц(р<0,05); #- показатели имеют достоверные различия со значениями до лечения (р<0,05).

О Практически здоровые В Группа I до лечения 0 Группа I после лечения ■ Группа П до лечения Э Группа II после лечения

менее 1/8-1/16 более

№ 1/16

Рисунок.

Показатели уровня титра противоорганных антител к десне в сыворотке крови пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с ЯБДК в динамике лечения.

Торпидное течение ЯБДК ассоциировано с глубоким угнетением клеточного иммунитета, умеренным повышением содержания в ротовой жидкости ИЛ-1, ИЛ-4 на фоне дефицитаИФН- Полученные результаты, с одной стороны, свидетельствуют о сложных эндогенных механизмах развития синтропии, а с другой, - открывают новые возможности универсальной коррек-ции патологических процессов в пародонте и гастродуоденальной области

У 58 пациентов с ремиссией ЯБДК базисные стоматологические методы лечения на фоне эрадикационной терапии привели к восстановлению структуры пародонта У пациентов с хроническим гингивитом на фоне обычного течения ЯБДК клинико-инструментальная ремиссия заболевания достигнута через 7-12 дней, в среднем - 8,32*0,21 дня, пациентов с хроническим пародонтитом -через 9-15 дней, в среднем -12,59±0,33 дня Заживление пептического дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки происходило в течение 16,35 ±1,24 дня, у 86,2% пациентов было ассоциировано с эрадикацией Н pylori в антральном отделе желудка, регрессией антрального гастрита и уменьшением дисплазии желудочного эпителия

При воспалительных заболеваниях пародонта на фоне торпидного течения обострения ЯБДК ремиссия заболеваний пародонта наступала достоверно продолжительнее-через 17,78+0,43 дня(р<0,05)-ибыла достигнута только у 22 (40,7%) пациентов (преимущественно у пациентов с хроническим гингивитом и хроническим пародонтитом легкой степени)

Среди причин неэффективности терапии и торпидного течения дуоденальной язвы наиболее значимой является персистенция Н pylori после первого курса эрадикационной терапии В этой группе пациентов сохранялся активный гастрит с поражением желез с атрофией и признаками дисплазии эпителия 1-Й степеней Возможно, что неэффективность эрадикационной терапии в этой группе пациентов связана не только с резистентностью микроорганизма к применяемым антибактериальным препаратам, которая по данным литературы, составляет 5-14% [Megraud F, 2003], но и с неадекватным иммунным ответом макроорганизма

При достижении ремиссии воспалительных заболеваний пародонта и ЯБДК восстанавливаются содержание в крови CD3+-, CD4+-, С016+-лимфоцитов, цитокиновый баланс в ротовой жидкости, снижается уровень антител к тканям желудка и двенадцатиперстной кишки. Все это свидетельствует о высоких адаптивных возможностях иммунной системы у пациентов этой группы, не требующих специальной коррекции

У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК и через 8 недель от начала лечения сохраняется иммуносупрессюг низкие показатели CD3+-, CD4+-лимфоцитов при высоком уровне С08+-лимфоцитов, концентрация цитокинов в ротовой жидкости остается прежней (табл 3-4) Следовательно, содержание цитокинов в ротовой жидкости можно рассматривать не только как маркер тяжести воспалительных заболеваний пародонта, но и как индикатор ответа на лечение

В группе пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБДК, рефрактерных к проведенной терапии, и после ее окончания титры исследованных противоорганных антител остаются высокими Все отмеченное - свидетельство невозможности адекватного реагирования на проводимую терапшо и, как следствие, персистенция воспалительного процесса в пародонте и гастродуоденальной области Таким образом, степень тяжести и характер течения воспалительных заболеваний пародонта на фоне ЯБДК предопределяются некоторыми исходными клиническими и иммунологическими параметрами Изучение состояния иммунного гомеостаза у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и ЯБДК позволило обнаружить среди них две альтернативные группы пациентов, у которых при проспективном наблюдении исход терапии был различным положительный - с достижением ремиссии и негативный - с сохранением воспалительно-деструктивных изменений в пародонте на фоне длительно не рубцующегося пептического дефекта

Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта достигается при заживлении язвенного дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки и эрадикации Н pylori в антральном отделе желудка и ротовой полости Дополнительным прогностическим критерием позитивного ответа на терапию может служить высокая концентрация про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости до начала лечения.

Торпидное течение воспалительных заболеваний пародонта ассоциировано с длительно не рубцующейся и часто рецидивирующей ЯБДК, неэффективностью эрадикационной терапии, иммуносупрессией, высоким уровнем противоорганных антител, сохраняющимися в процессе лечения, и умеренно, но продолжительно повышенным уровнем про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости

Следовательно, исследование иммунного статуса организма в сочетании с анализом противоорганных антител и содержания

цитокинов в ротовой жидкости могут быть использованы для прогнозирования ремиссии и оптимизации лечебного процесса при гингивите и пародонтите у пациентов с ЯБДК Пациенты с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК, имеющие высокие титры антител к тканям десны, желудка, двенадцатиперстной кишки, снижение уровня ИФН-У в ротовой жидкости должны стать предметом специального диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия

В лечении 54 пациентов, не ответивших адекватно на стандартное лечение, мы применяли, наряду с эрадикационной терапией второй линии, озонотерапию. Анализ клинических данных свидетельствует об эффективности озонотерапии при воспалительных заболеваниях пародонта и ЯБДК При клиническом исследовании отмечены уплотнение десневого края, снижение или полное исчезновение кровоточивости, уменьшение подвижности зубов и нормализация стоматологических индексов

Через 6 недель от начала озонотерапии рубцевание язв было зарегистрировано у 88,9% больных, прошедших курс комплексного лечения Средний срок рубцевания пептических дефектов составил 74,25±0,65 дня. Эрадикация Н pylon в антральном отделе желудка была достигнута у 48 (88,9%) пациентов, и у всех пациентов - в ротовой полости Вероятно, уменьшение степени микробного обсеменения происходит не за счет непосредственного действия озона на Н pylori, а обусловлено опосредованным влиянием через стимуляцию как местного, так и общего иммунного ответа. Сохранение пептического дефекта было ассоциировано с персистенцией H.pylori в антральном отделе желудка.

Высокая клиническая эффективность комплексной терапии с включением озона у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК коррелировала с положительной динамикой иммунного статуса При достижении ремиссии ЯБДК и воспалительных заболеваний пародонта отмечена нормализация показателей клеточного звена иммунитета, а число CD 16+-лимфоцитов даже несколько увеличивалось, что внесло свой вклад в восстановление структуры пародонта (табл 5)

Показатели клеточного иммунитета и концентрация цитокинов в

ротовой жидкости у пациентов с ЯБДК в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта после озонотерапии

Группы обследованных

Практически здоровые лица, п="25 Больные с ВЗП и длительно не рубцующейся ЯБДК

Показатель ДО достигшие не достигшие

озонотерапии, п=54 ремиссии ЯБДК, п=48 ремиссии ЯБДК, п=6

Лейкоцитых109/л 6,30±0,19 6,11±0,18 6,2210,11 6,10Ю,26

Лимфо- % 28,10+0,54 25,7210,42* 27,7510,32 24,8010,77*

циты Кл/мкл 1764^4+46,84 1569,78+29,92* 172227+3224 1513,00151,32*

С03 % 60,301-0,84 53,1110,58* 58,82+0,60 54,00+0,94*

Кл/мкл 1060,61±24,43 833,02118,06* 1013,07+20,61 818,00135,85*

СЭ4 % 44,16±0,80 40,1310,55* 43,08Ю,46 41,2010,82*

Кл/мкл 779,69±18,88 629,22113,54* 742,00115,30 622,50+22,87*

С08 % 21,80±0,56 24,76+0,37* 22,17Ю,34 23,7010,54*

Кл/мкл 384,01±13,96 387,5418,22 381,8418,81 359,10122,25

со,/со8 2,04±0,05 1,6310,03* 1,9610,03 1,7010,06*

сд,6 % Кл/мкл 20,44±0,34 362,11±15,42 21,2410,42 334,40110Д9 22,02+0,43 380,05110,84 20,2010,81 305,60117,68

ИЛ-1(5, пг/мл 9,32±0,95 38,77±3,35* 14,8511,38 41,83±3,76*

ИЛ-4, пг/мл 5,88±0,90 60,44±4,20* 22,20+3,75 47,33±3,26*

ИНФу, пг/мл 18,40±1,47 4,18±0,72* 35,3812,67* 2,33±0,68*

Примечание *- показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05)

У пациентов с индуцированной на фоне озонотерапии ремиссией воспалительных заболеваний пародонта и ЯБДК в ротовой жидкости установлена нормализация концентраций всех изучаемых цитокинов, однако они несколько превышали таковые в контроле У лиц, не достигших ремиссии ЯБДК, существенного изменения содержания цитокинов в ротовой жидкости не происходит

После применения озонотерапии в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК установлено достоверное снижение уровня аутоантител к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки Это указывало на восстановление местного гомеостаза, нормализацию антигенной структуры ранее вовлеченных в патологический процесс тканей и, соответственно, снижение уровня гомологичных аутоантител в сыворотках больных

Таким образом, результаты клинико-инструментальных и лабораторных исследований свидетельствуют о целесообразности использования озонотерапии в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК, что способствует купированию проявлений воспалительных заболеваний пародонта, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости Озонотерапия направлена на иммунную модуляцию, купирование воспалительных изменений, индукцию самоограничивающегося воспалительного процесса как в пародонте, так и в гастродуоденальной области

ВЫВОДЫ

1 Тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта ассоциирована с характером течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Патология пародонта на фоне длительно не рубцующейся дуоденальной язвы в подавляющем большинстве случаев (83,4%), представлена хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в фазе обострения. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с обычными сроками рубцевания пептического дефекта чаще регистрируются хронический генерализованный катаральный гингивит (31%) и хронический генерализованный пародонтит легкой (38%), реже - средней (26,7%) степени тяжести в фазе обострения

2. Хронический генерализованный катаральный гингивит и активная фаза хронического генерализованного пародонтита на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассоиированы с нарушениями в клеточном звене иммунитета лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений С04+-лимфоцитов, возрастанием относительных показателей CD8+- и CD16+- лимфоцитов. Хронический гингивит ассоциирован с повышением содержания в ротовой жидкости интерлейкина-1, интерлейкина-4 и интерферона-Y, а хронический пародонтит - с высоким уровнем в ротовой жидкости интерлейкина-1 и интерлейкина-4 в сочетании с дефицитом интерферона-у Увеличение концентрации цитокинов в ротовой жидкости находится в прямой зависимости от тяжести воспалительно-деструктивных изменений пародонта

3 Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта возникает на фоне рубцевания дуоденальной язвы, эрадикации Helicobacter pylori

в ротовой полости и желудке, при достаточной активности иммунной системы, при повышении числа СБ16+-лимфоцитов и высокой концентрации в ротовой жидкости интерлейкшга-1 иинтерлейкина- 4 При достижении клинико-инструментальной ремиссии воспалительных заболеваний пародонта на фоне эпителизации пептического дефекта двенадцатиперстной кишки наблюдается восстановление показателей системного клеточного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости

4. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся язвой двенадцатиперстной кишки характеризуются торпидным течением и низкой эффективностью лечения, что связано с глубокими нарушениями в иммунной системе Предикторами торпедного течения воспалительных заболеваний пародонта и не рубцующейся дуоденальной язвы при их сочетанном течении становятся относительная и абсолютная лимфопения со снижением уровня С016+-лимфоцитов и преобладанием СБ8+- над СБ4+-лимфоцитами, умеренное повышение содержания в ротовой жид кости интерлейкина-1 и интерлейкина-4 при дефиците интерферона-у, сохраняющиеся в процессе лечения

5 При сочетании воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаруживается повышенный уровень аутоантител к десне, желудку и двенадцатиперстной кишке, что становится дополнительным фактором повреждения пародонта и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта

6. Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся дуоденальной язвы способствует редукции клинических проявлений пародонтита, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В комплекс обследования пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует включать анализ показателей клеточного иммунитета, содержания интерлейкина-1, интерлейкина-4 и интерферона-у в ротовой жидкости и уровня противоорганнных антител к тканям десны Эти критерии, наряду с клинико-

инструментальными данными, позволяют уточнить тяжесть воспалительно-дистрофических изменений в пародонте, а их изучение в динамике - более точно определить эффективность проводимой терапии

2 Для достижения оптимальных результатов в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно исследование клеточного иммунитета, определение уровня противоорганных антител к тканям десны, желудка, двенадцатиперстной кишки и анализ содержания интерлейкина-1 , интерлейкина-4 и интерферона-у в ротовой жидкости Предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта служат иммуносупрессия, высокий уровень противоорганных антител в процессе лечения и умеренно повышенный, но длительно сохраняющийся уровень перечисленных цитокинов

3 Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует купированию проявлений пародонтита, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению цитокинового баланса в ротовой жидкости

4 Пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у которых стоматологическое лечение и повторные курсы эрадикационной терапии в сочетании с озонотерапией нерезультативны, необходимо обследование у врача-иммунолога с целью динамического контроля иммунного статуса и возможной его коррекции

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Каргин, ДВ Функциональная активность иммунокомпетентных клеток при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим пародонтитом / И.В Козлова, Д В Каргин // Физиология и патология пищеварения. Материалы 19-й Всерос конференции, посвященной 100-летию присуждения И П Павлову Нобелевской премии - Краснодар, 2004 - С 85-86

2 Каргин, Д В Возможности использования озона в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом / Д В Каргин // Здоровье и образование в XXI веке Материалы VI Международной научно-практической конференции -М,2005 - С 216-217

3. Каргин, Д В. Оценка эффективности применения озонотерапии в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом / ДВ Каргин//Актуальные вопросы стоматологии Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Саратовского одонтологического общества - Саратов, 2005 -С 89-91

4 Каргин, Д В Опыт применения озонотерапии при хроническом генерализованном пародонтите / А В. Лепилин, Д В Каргин, И В Козлова // Современные наукоемкие технологии -2005.-№10 - С 46-47

5 Каргин, Д В. Цитокиновый статус больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / Д В Каргин // Молодые ученые -здравоохранению региона Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2005 - С 214-215

6. Каргин, Д.В Иммунный статус больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта / ИВ. Козлова, Д В Каргин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2004 - №2-3. Материалы 6-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2004": - СПб, 2004 - С 62

7. Каргин, Д В Особенности цитокинового статуса при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта / Д В. Каргин, И В Козлова, А В Лепилин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2005. - №1-2' Материалы 7-го международного Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург - Гастро-2005". - СПб , 2005 - С 58

8. Местный цитокиновый статус у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии / И.В Козлова, О В Кузьмина, Д В Каргин, X И Гикошвили // Материалы I Национального конгресса терапевтов - М, 2006. - С 100101

9 Каргин, Д В Эффективность озонотерапии в лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом / Д В Каргин, А В Лепилин // РеаСпоМед 2006" Материалы VI Всероссийского научного форума- - М, 2006 - С 47-48

10 Каргин, ДВ Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с длительно не рубцующейся язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки клинико-иммунологические особенности / Д В Каргин // Молодые ученые - здравоохранению региона

Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: - Саратов, 2007. - С 232-233.

11. Применение озона в лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/А.В. Лепилин, И В Козлова, Д В Каргин, О В Еремин // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - N3 - С 26-29

12 Болезни пародонта и патология органов пищеварения взаимосвязи и взаимовлияния: Учебное пособие, утв. к изданию УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, Сост.: О В Еремин, И В Козлова, А В Лепилин, Д В. Каргин -Саратов Изд-во СГМУ, 2007 -77с

Подписано к печати 15.11.2007. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная Печать офсетная. Усл.-печ л 1,0 Тираж 100. Заказ №

Отпечатано с оригинал-макета в полиграфическом предприятии "Три А", г. Саратов, ул Пушкина, 5, тел • (8452) 23-60-31.

Воспалительные заболевания иародонта но распространенности и медико-социальной значимости занимают важное место в структуре стоматологической патологии [Цепов JI.M., 2006; Loesche W., 2007]. По результатам эпидемиологических исследований, в России частота воспалительных заболеваний иародонта среди взрослого населения составляет 62-94% и зависит от экологических характеристик региона, возраста, социальных условий и наличия фоновых заболеваний [Соловьева A.M. и соавт., 2005].

По современным представлениям, в патогенезе воспалительных заболеваний иародонта лежит нарушение баланса между агрессивными микробными факторами и состоянием реактивности организма в целом, в том S числе и колонизационной резистентностью тканей ротовой полости [Горбачева И.А. и соавт., 2004; Kinane D.F. et al., 2007].

Многочисленные исследования [Робакидзе Н.С., 2000; Арутюнов С.Д. и соавт., 2004] показывают, что развитие и течение воспалительного процесса в пародонте тесно связаны с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) - одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения [Маев И.В., Самсонов А.А., 2006]. Продолжается изучение факторов, ведущих к взаимному утяжелению заболеваний; неоднозначны и полученные различными авторами данные о влиянии противоязвенной терапии на течение воспалительных заболеваний иародонта [Дмитриева JI.A. и соавт., 2006; Леиилин А.В. и соавт., 2006]. Поэтому сохраняют свою актуальность проблемы разработки новых диагностических критериев и эффективных методов лечения пациентов с сочетанной патологией; значимым становится выявление предикторов торпидного, рефрактерного к базисной терапии, течения заболеваний.

В современных концепциях патогенеза воспалительных заболеваний иародонта большое значение придается нарушениям защитных механизмов и, прежде всего, изменениям в иммунной системе, определяющей противомикробную резистентность организма и течение репаративных процессов [Орехова Л.Ю., 2006; Gemmell Е. et al., 2007]. Большинство исследований посвящено анализу местных защитных составляющих как неспецифических, так и иммунных, тогда как участие системных иммунных механизмов в патогенезе гингивита и иародонтита изучено в гораздо меньшей степени. Предметом специального анализа является также вопрос диагностической специфичности иммунных сдвигов.

Известно, что в патогенезе инфекционно-восиалительных заболеваний существенным звеном является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, выработку нровоспалительных цитокинов, а с другой, -противовоспалительных медиаторов. Баланс между группами клеточных регуляторов во многом определяет характер течения и исход различных болезней [Ковальчук JI.B. и соавт., 2000; Seymour G.J., Gemmell Е., 2001]. Однако к настоящему времени имеются лишь единичные исследования роли цитокинов в формировании гингивита и иародонтита у пациентов с ЯБДК.

Сама по себе язвенная болезнь имеет разные варианты течения (с разными сроками репарации нентического дефекта, различными исходами эрадикации Il.pylori). Особенности течения соматической патологии не могут не сказаться на характере и исходах воспалительных заболеваний пародонта. Нельзя не отметить, что возрастает количество форм воспалительных заболеваний пародонта, протекающих с частыми обострениями и резистентных к традиционным методам лечения [Цепов JI.M. и соавт., 2004]. В качестве дополнительного метода терапевтического воздействия на активность воспалительного процесса как в пародонте, так и в гастродуоденальной зоне, может быть использована озонотерания, обладающая разнообразными биологическими эффектами (антибактериальным, противовоспалительным и иммуномодулирующим) [Максимов В.М. и соавт., 1997; Дмитриева JI.A. и соавт., 2004]. В то же время многие аспекты, связанные с применением озоиотерашш у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта с различными вариантами течения ЯБДК, требуют дальнейшего изучения.

Учитывая вышеизложенное, изучение клинических особенностей воспалительных заболеваний пародонта на фоне разных вариантов течения язвенной болезни с учетом показателей иммунного статуса, уровня противоорганных антител, проведенное в динамике (на фоне медикаментозных и немедикаментозных - озонотерапии - методов лечения), является актуальные.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ клинических особенностей, разработка новых диагностических, прогностических критериев и повышение эффективности лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить характерные клинические особенности воспалительных заболеваний пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК.

2. У больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита и различных вариантов течения ЯБДК изучить показатели клеточного иммунитета и содержание интерлейкипа-lp, интерлейкина-4 и интерферона-у в ротовой жидкости.

3. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания иеитического дефекта и при длительно не рубцующихся дуоденальных язвах изучить показатели клеточного звена иммунитета и уровень цитокинов в ротовой жидкости в динамике лечения.

4. На основании анализа клинических данных, состояния клеточного звена иммунитета и содержания цитокинов в ротовой жидкости определить факторы риска торнидного течения воспалительных заболеваний пародонта при ЯБДК с разными сроками заживления иеитического дефекта.

5. У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК с обычными сроками рубцевания иеитического дефекта и длительно не рубцующейся дуоденальной язвой в динамике лечения исследовать содержание противоорганных антител к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кчшки.

6. Оценить возможность применения озонотерапии в лечении воспалительных заболеваний пародонта на фоне разных вариантов течения ЯБДК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучены особенности народонтологического статуса у больных длительно не рубцующейся ЯБДК в динамике заболевания. Показаны особенности изменений клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител и цитокинового баланса при хроническом генерализованном катаральном гингивите и хроническом генерализованном иародонтите у пациентов с гастродуоденальной патологией. Впервые определено клиническое значение изменений показателей клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител, про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК. Установлено, что нарушения клеточного звена иммунитета в сочетании с умеренным повышением содержания в ротовой жидкости как про-, так и противовоспалительных цитокинов, и дефицитом интерферона-у, сохраняющиеся в процессе лечения, являются предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта. Впервые дана оценка эффективности озонотерапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся ЯБДК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Предложен алгоритм обследования с применением показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля больного хроническим гингивитом или хроническим народоптитом на фоне ЯБДК, который может быть использован для прогнозирования характера течения заболеваний и результатов терагнш. Полученные данные ориентируют практических врачей-стоматологов, проводящих лечение пациентов с заболеваниями пародонта и ЯБДК, на необходимость оценки иммунного статуса организма, уровня цитокинов в ротовой жидкости и активности процессов аутоантителогенеза к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки. Динамическое изучение этих показателей позволит индивидуализировать прогноз при воспалительных заболеваниях пародонта и станет основой для дифференцированного подхода к пациентам с выделением группы высокого риска торнидного течения заболевания и в этой связи нуждающихся в специализированной иммунологической коррекции. Обоснована эффективность использования метода озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся язвой двенадцатиперстной кишки представлены в подавляющем большинстве случаев (83,4%) хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в фазе обострения и характеризуются устойчивостью к традиционным методам лечения.

2. Хронический генерализованный пародонтит у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета: относительной лимфопении, дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением показателей CD4+-лимфоцитов, возрастанием CDg+-, СО^-лимфоцитов: при повышении в ротовой жидкости содержания интерлейкина-ip, интерлейкина-4 и снижения уровня интерферона-у. При хроническом генерализованном катаральном гингивите изменения иммунного гомеостаза и цитокинового баланса выражены менее значительно, а содержание интерферона-у в ротовой жидкости повышено.

3. Предикторами ториидного течения воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются угнетение клеточного звена иммунитета, высокий уровень противоорганных антител к тканям десны, желудка, двенадцатиперстной кишки и умеренное повышение содержания в ротовой жидкости интерлейкина-lp, интерлейкина-4 при дефиците интерферона-у, выявленные в период обострения и сохраняющиеся в динамике лечения.

4. Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ториидного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию воспалительных заболеваний пародонта и хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с восстановлением нормальных показателей системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования опубликованы в учебном пособии для стоматологов и гастроэнтерологов «Болезни пародонта и патология органов пищеварения: взаимосвязи и взаимовлияния», утвержденном УМО РФ (Саратов: Изд-во СГМУ, 2007). Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений терапевтической стоматологии консультативной поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической клиники «Медстом» г. Саратова; гастроэнтерологических отделений Клинической больницы №5 г. Саратова; Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 19-й Всероссийской конференции «Физиология и патология пищеварения», посвященной 100-летию присуждения И.П.Павлову Нобелевской премии (Краснодар, 2004); VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии (100-летие Саратовского одонтологического общества)»; научной конференции с международным участием «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2005); 66-й и 68-й научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 2005, 2007); 6-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004); 7-м международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005» (Санкт-Петербург, 2005); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); VI Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед 2006» (Москва, 2006); совместной научной конференции кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета (октябрь, 2007). По теме диссертации опубликованы 12 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 270 источников, из них 160 отечественных и 110 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть течения воспалительных заболеваний пародонта ассоциирована с характером течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Патология пародонта на фоне длительно не рубцующейся дуоденальной язвы в подавляющем большинстве случаев (83,4%), представлена хроническим генерализованным народонтитом легкой и средней степеней тяжести в фазе обострения. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с обычными сроками рубцевания пептического дефекта чаще регистрируются хронический генерализованный катаральный гингивит (31%) и хронический генерализованный пародонтит легкой (38%), реже - средней (26,7%) степени тяжести в фазе обострения.

2. Хронический генерализованный катаральный гингивит и активная фаза хронического генерализованного пародонтита на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ассонировапы с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфоненией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений С04+-лимфоцитов, возрастанием относительных показателей CD8+- и CD16+- лимфоцитов. Хронический гингивит ассоциирован с повышением содержания в ротовой жидкости интерлейкина-1р, интерлейкина-4 и интерферона-у, а хронический пародонтит - с высоким уровнем в ротовой жидкости интерлейкина-ip и интерлейкина-4 в сочетании с дефицитом интерферона-у. Увеличение концентрации цитокинов в ротовой жидкости находится в прямой зависимости от тяжести воспалительно-деструктивных изменений пародонта.

3. Ремиссия воспалительных заболеваний пародонта возникает на фоне рубцевания дуоденальной язвы, эрадикации Helicobacter pylori в ротовой полости и желудке, при достаточной активности иммунной системы: при повышении числа С01б+-лимфоцитов и высокой концентрации в ротовой жидкости интерлейкина-lp и интерлейкина-4. При достижении клинико-инструментальной ремиссии воспалительных заболеваний пародонта на фоне эпителизации пептического дефекта двенадцатиперстной кишки наблюдается восстановление показателей системного клеточного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости.

4. Воспалительные заболевания пародонта у пациентов с длительно не рубцующейся язвой двенадцатиперстной кишки характеризуются торпидным течением и низкой эффективностью лечения, что связано с глубокими нарушениями в иммунной системе. Предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта и не рубцующейся дуоденальной язвы при их сочетанном течении становятся относительная и абсолютная лимфопения со снижением уровня СО|6+-лимфоцитов и преобладанием CD8+- над CD4+-лимфоцитами, умеренное повышение содержания в ротовой жидкости интерлейкина-ip и интерлейкина-4 при дефиците интерферона-у, сохраняющиеся в процессе лечения.

5. При сочетании воспалительных заболеваний пародонта и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаруживается повышенный уровень аутоантител к десне, желудку и двенадцатиперстной кишке, что становится дополнительным фактором повреждения пародонта и слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта.

6. Применение озонотерапии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся дуоденальной язвы способствует редукции клинических проявлений пародонтита, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом и хроническим генерализованным иародонтитом на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует включать анализ показателей клеточного иммунитета, содержания интсрлейкина-ip, интерлейкина-4 и интерферона-у в ротовой жидкости и уровня противооргашшых антител к тканям десны. Эти критерии, наряду с клинико-инструментальиыми данными, позволяют уточнить тяжесть воспалительно-дистрофических изменений в пародонте, а их изучение в динамике - более точно определить эффективность проводимой терапии.

2. Для достижения оптимальных результатов в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки целесообразно исследование клеточного иммунитета, определение уровня противоорганных антител к тканям десны, желудка, двенадцатиперстной кишки и анализ содержания интерлейкина-1р, интерлейкина-4 и интерферона-у в ротовой жидкости. Предикторами торпидного течения воспалительных заболеваний пародонта служат иммуносупрессия, высокий уровень противоорганных антител в процессе лечения и умеренно повышенный, но длительно сохраняющийся уровень перечисленных цитокинов.

3. Применение озонотераиии в комплексном лечении пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует купированию проявлений пародонтита, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению цитокинового баланса в ротовой жидкости.

4. Пациентам с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у которых стоматологическое лечение и повторные курсы эрадикационной терапии в сочетании с озонотерапией нерезультативны, необходимо обследование у врача-иммунолога с целью динамического контроля иммунного статуса и возможной его коррекции.