Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексный подход в диагностике рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний простаты

РГБ ОД

На правах рукописи

Соловов Вячеслав Александрович

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРОСТАТЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

14. 00.14-онкология 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Томск - 1999

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

М.Б. Пряничникова Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор С.А. Величко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

B.В. Удут,

кандидат медицинских наук

C.П. Селиванов

Ведущее учреждение: Сибирский государственный медицинский

сертационного совета Д 001.34.01 в НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, пер. Кооперативный, 5) •

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН.

1999 г., в

час., на заседании дис-

Автореферат разослан «_10_»_мая

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Н.Д. Киселева.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность раннего выявления рака предстательной железы (ПЖ), смертность от которого в развитых странах занимает второе место после рака легких (Boring С.С. et al., 1994), возрастает в связи с ростом числа гормонозависимых заболеваний. Ранняя диагностика рака ПЖ затруднена не только в связи с малосим-птомным течением начальных стадий опухолевого процесса, но и по причине сопутствующих заболеваний простаты. Не случайно данная категория больных нередко обращается к врачу, когда новообразование проявляет себя клинически, в связи с распространенным опухолевым процессом или его осложнениями. В связи с этим важное практическое значение приобретают вопросы активного выявления рака простаты на фоне имеющихся хронических заболеваний.

Традиционное пальцевое исследование ПЖ, как правило, не позволяет выявить рак 1-2 стадии. Кроме того, обнаруженные при ректальной пальпации очаги

уплотнений в ткани железы не всегда являются показателем злокачественной опу-

' • 1 ' 1

холи, так как ряд индуративных процессов (хронический простатит, туберкулез, камни предстательной железы и т. д.) могут симулировать изменения, характерные для рака предстательной железы (РПЖ). Диагностическая ценность пальцевого ректального исследования значительно снижается и при сочетании аденомы и РПЖ (Slack N.H., 1986).

На сегодняшний день ведущим в диагностике рака простаты являются трансректальное ультразвуковое исследование (УЗИ) в сочетании с прицельной биопсией под ультразвуковым контролем. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о эхосемиотике РПЖ, при наличии спорных, а подчас и противоположных представлениях о специфичности ультразвуковых признаков,

особенно на фоне сопутствующих заболеваний простаты (Shinjhara A.K. et al., 1989; Stanmey Т.A., 1992).

Для повышения точности выявления рака простаты в 1988 году было предложено определение простатического специфического антигена (ПСА) в плазме крови больного. Однако исследования, выполненные на обширном клиническом материале (Oesterling J.E., 1992; Canalona W.J. et al., 1995; Gann P.H. et al., 1995) показали большой разброс чувствительности (46,0 - 89,0%) и специфичности (59,0 - 91,0%), что не позволило использовать данный тест в изолированном виде для скрининга РПЖ.

Применение методики магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием эндоректапьной катушки для раннего выявления РПЖ (Schnall M.D. et al., 1991; Langlotz С., Schnall M.D., 1995; Rorvik J. et al., 1999) не нашло широкого применения в клинической практике, а получаемые с ее помощью данные, носят спорный характер о возможности ранней диагностики рака простаты.

Анализ литературных данных позволил установить, что до сих пор не существует общепринятого представления о стратегии выявлении РПЖ на фоне сопутствующей патологии, не определены показания и последовательность в применении того или иного метода обследования, нет сведений о комплексном применении современных диагностических методов для раннего выявления РПЖ.

Все вышесказанное определило цель настоящего исследования: изучить возможность выявления ранних стадий рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний современными методами диагностики, оценить значимость их комплексного применения, повысить эффективность их использования.

Задачи исследования: 1) Провести анализ заболеваемости РПЖ в Самарской области за 1987-1997 годы.

2) Выполнить сравнительную оценку возможностей трансабдоминального, трансректального УЗИ и пальцевого ректального исследования в выявлении РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний простаты.

3) Установить диагностическую ценность и показания к трансректальной пункци-онной биопсии под ультразвуковым контролем для диагностики РПЖ.

4) Выявить эхографические признаки РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний с использованием современных ультразвуковых аппаратов повышенной разрешающей способности.

5) Уточнить диагностические возможности определения уровня ПСА для выявления РПЖ.

6) Определить значение МРТ в диагностике РПЖ при его сочетании с хроническим простатитом и аденомой простаты.

7) Обосновать необходимость комплексного подхода для раннего выявления РПЖ; предложить диагностический алгоритм обследования больного при подозрении на РПЖ.

Научная новизна. Изучена динамика заболеваемости РПЖ в Самарской области с 1987 по 1997 годы. На большом клиническом материале установлены возможности выявления РПЖ, посредством трансректального УЗИ в сочетании с прицельной пункционной биопсией под ультразвуковым контролем на фоне хронических заболеваний простаты. Представлены современные эхографические критерии РПЖ, уточнена эхографическая семиотика различных заболеваний простаты. Определены показания к трансректальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Оценены диагностические возможности МРТ при РПЖ, предложена оригинальная импульсная последовательность сканирования с использованием объемной катушки. Проведен сравнительный анализ изменения уровня ПСА при хроническом простатите, аденоме ПЖ, раке простаты и при соче-

тании этих заболеваний. Разработан диагностический алгоритм диагностики РПЖ при сочетанной патологии простаты.

Практическая значимость. Результаты проведенной работы показали, что трансректальное УЗИ в сочетании с прицельной пункционной биопсией под ультразвуковым контролем может использоваться как скрининг - тест в диагностике рака простаты на фоне сопутствующей патологии. Определены место и диагностическая значимость МРТ ПЖ, а также уровня ПСА в плазме крови. Внедрен в практику лечебно-профилактических учреждений диагностический алгоритм выявления РПЖ на фоне сопутствующей патологии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективная диагностика ранних стадий рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний возможна при условии комплексного, адекватного применения современных диагностических методов в сочетании с биопсией простаты под ультразвуковым контролем.

2. Определение уровня ПСА в сыворотке крови не может быть использовано как скриннинговый тест для выявления ранних стадий рака простаты на фоне сопутствующих заболеваний.

3. Использование пальцевого ректального исследования предстательной железы должно быть обязательно дополнено трансректальным ультразвуковым исследованием простаты.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании областного общества урологов (Самара, февраль 1997), областном Дне диагностики (Самара, февраль 1998), на совместном заседании кафедры урологии Самарского государственного медицинского университета и Самарского диагностического центра (Самара, апрель 1999).

Внедрение результатов работы в практику. Данные диссертационного исследования внедрены в программу раннего выявления рака предстательной железы Самарского диагностического центра, урологического отделения МСЧ №1 г. Самары и в педагогический процесс кафедры урологии Самарского государственного медицинского университета, где используются на практических занятиях и в лекционном курсе.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 105 страницах машинописи (текстовая часть 75 страниц), иллюстрирована 18 рисунками и б таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 276 источников, из них отечественных 46.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего за период с 1995 по 1998 годы нами было обследовано 549 пациентов от 37 до 90 лет (средний возраст 70,8 лет) с заболеваниями предстательной железы, из них 209 больных с раком простаты и 340 мужчин контрольной группы с сопутствующими заболеваниями простаты без признаков злокачественных новообразований.

Всем пациентам было произведено клиническое обследование, которое включало анализ жалоб и анамнеза, ректальное пальцевое исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, трансректальную биопсию ПЖ под ультразвуковым контролем с помощью биопсийного автомата, 146 больным определен уровень IIGA и иммунный статус, 48 - магнитно-резонансная томография простаты. При выполнении биопсии в 15 случаях материала было либо недостаточно, либо имелись трудности в его интерпретациии, поэтому данной группе обследуемых биопсия простаты была произведена повторно. . .

Необходимость установления собственных нормативных уровней IICA в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа потребовала определения его в контрольной группе, состоящей из 21 мужчины в возрасте от 35 до 60 лет, у которых отсутствовали клинические изменения со стороны простаты.

У всех больных данные клинического обследования сопоставлялись с результатами гистологического исследования ткани предстательной железы, полученной после трансректальной пункционной биопсии простаты под ультразвуковым контролем.

Для гистологической классификации опухолей предстательной железы мы использовали классификацию, предложенную Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, № 22, 1980).

Пациентов с раком ПЖ мы распределили согласно клинической классификации РПЖ по системе TNM разработанной Международным противораковым союзом в 1986 году. У 99 мужчин (47,5%) была установлена стадия T„NXM0, у 97 (46, 4%) - стадия T,.2 Nx М„, у 8 (3,8%) - стадия T3NX М„ и у 5 (2, 4%) - стадия

Всем пациентам проведено надлонное и трансректальное УЗИ. Исследования проводились на ультразвуковых аппаратах Toshiba - 140 (Япония), Aloka -630 (Япония), В&К - 2002 (Дания) датчиками на 3,5 MHz и трансректальиыми датчиками на 7,5 MHz. Специальная подготовка для трансректального исследования простаты производилась в случае планируемой трансректальной биопсии. Осмотр производился в положении пациента лежа на левом боку или в положении дорсальной-литотомии. С помощью эндоректальных датчиков получали изображения ПЖ, семенных пузырьков и семявыводящих протоков в коронарной и сагиттальной плоскостях; используя трансабдоминальные датчики, получали изображения простаты в поперечной и сагиттальной плоскостях. Два ортогональных -плана необходимы для обнаружения патологического очага и его верификации. Для вычисления объема простаты определяли следующие размеры: краниокау-дальный (СС) и передне-задний (АР) на уровне максимальных размеров простаты, при правильных углах друг к другу в средней линии в сагиттальной плоскости. Поперечный размер (W) фиксировался в поперечной или коронарной плоскости на уровне максимального диаметра. Объем ПЖ рассчитывается по формуле для удлиненного эллипса: V= 0,52 х СС х АР х W в куб. см. При необходимости объем железы переводился в массу умножением на удельный вес ткани, который, приблизительно, равен 1 г/см3. Из-за большой вариабельности размеров семенных пузырьков большее значение придавалось их симметрии. Для эхографического ана-

лиза предстательной железы мы придерживались концепции зональной анатомии, установленной McNeil (1984).

Трансректальную биопсию ПЖ под УЗ-контролем производили на аппарате В&К 2002 (Дания) с использованием трансректального датчика на 7,5 MHz. Биопсию производили с помощью биопсийного автомата Biopty фирмы Bard (США) иглами UNICOR фирмы COOK (США) диаметром 18 GA. Вечером, накануне процедуры, и утром перед биопсией назначали очистительную клизму. За сутки до биопсии назначались антибиотики аминогликозидного ряда - антимикробный «зонтик». Строгое следование методике трансректальной биопсии под УЗ-контролем и тщательный контроль за соблюдением пациентами всех предбио-псийных рекомендаций позволило избежать в нашем исследовании осложнений, связанных с выполнением биопсии.

Уровень ПСА в плазме крови определялся иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов фирмы Hoffman-LaRoche (Швейцария).

МРТ предстательной железы была выполнена 48 пациентам на магнитно-резонансном томографе GYROSCAN NT5 (PHILIPS) со сверхпроводящим магнитом, напряженностью поля 0,5 Тесла. Выполнялись следующие программы сканирования: Т2-взвешенная (TE/TR 1800/100, SE и TSE) в коронарной и сагиттальной проекциях, Т1-взвешенная с контрастным усилением в коронарной проекции (TE/TR 350/30, SE и TSE), протон взвешенная (TE/TR 1600/50 TSE) в коронарной и сагиттальной проекциях, инверсия/восстановление (TE/TR 1600/20, Inversion Delay 120) в сагиттальной и коронарной проекциях. С учетом того, что рак предстательной железы развивается чаще в периферической зоне простаты и на Т2-взвешенных сканах выглядит как гипоинтенсный очаг, было сделано предположение о том, что, применив импульсную последовательность с выраженными Т2-характеристиками (TR/TE 2300/300 TSE), можно будет более четко визуализиро-

вать зону опухолевого поражения и степень распространенности патологического очага в железе, сказанное обусловило включение вышеуказанной импульсной последовательности в программу сканирования. Ширина среза варьировала от 4 до 0,75 мм в зависимости от клинической ситуации, характера и степени распространенности патологического процесса в простате. Применялись методика двухмерной МРТ и объемное сканирование (трехмерная MPT). МРТ производилось с помощью специальной катушки (Body Wrap Around), поставляемой в составе МР-сканера. Результаты сканирования гистологически верифицированы у всех больных. У 9 (69,2%) из 13 пациентов с раком ПЖ, которым была выполнена проста-тэктомия, степень распространенности опухоли была оценена на макропрепарате и сравнена с данными МРТ.

В ходе исследования для каждого диагностического теста устанавливались показатели чувствительности, специфичности, прогностическая ценность положительного (ПЦП) и отрицательного (ПЦО) результатов (В.В. Власов, 1997). Полученные данные, обрабатывались стандартными статистическими методами, с ис-" пользованием вариационного, корреляционного и многофакторного дисперсионного анализов.

АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучена заболеваемость раком простаты за 1987 - 1997 годы. Проанализировано 1586 первичных извещений о больном (форма 281). В структуре онкологической заболеваемости всеми формами злокачественных новообразований у мужчин рак предстательной железы (РЛЖ) за последние пять лет увеличился с 2,8% до 4,6% и с 7 места перешел на 5 место (рис. 1).

Рис. 1. Удельный вес злокачественных новообразований у мужчин Самарской области в 1993 и 1997 годах.

В структуре онкоурологических заболеваний с 1963 по 1973 год в Самарской области РПЖ делит второе - третье место с раком почки (20,2 - 31,7%), уступая первое место раку мочевого пузыря, в 1968 году отмечается выход рака простаты на первое место г 39,6% (М. Б. Пряничникова, 1978). В 1997 году РПЖ снова занял первое место - 35,9% среди всех онкоурологических заболеваний у мужчин.

Представление об уровнях заболеваемости РПЖ в Самарской области за 1987 - 1997 годы получено с помощью интенсивных и стандартизованных показателей. За стандарт приняты повозрастные показатели заболеваемости мужского населения в 1988, 1989, 1990 годах. Для выявления трендов заболеваемости раком простаты произведено аналитическое выравнивание показателей методом наименьших квадратов. Графическим выражением динамики заболеваемости РПЖ является прямая аналитического выравнивания показателей, указывающая на стабильную тенденцию ее роста с 6,9 до 11,9 (t = 3,3) на 100000 мужского населения (рис 2).

Таблица 1.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА 100000 МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ ЗА 1987-1997 ГГ.

Годы Интенсивный Показатель Стандартизованный показатель Выровненный показатель

1987 8,8 10,7 6,9

1988 7,9 9,5 7,4

1989 8,7 10,3 7,9

1990 6,0 7,1 8,4

1991 9,2 10,5 8,9

1992 7,4 8,3 9,4

1993 9,3 10,3 9,9 •

1994 9,3 10,3 10,4

1995 10,2 11,9 10,9

1996 12,8 14,6 11,4

1997 13,8 14,9 11,9

Годы

Рис.2. Динамика заболеваемости раком предстательной железы на 100000 мужского населения в Самарской области в период с 1987 по 1997 годы.

Для выявления основных тенденций динамики заболеваемости РПЖ нами изучены ее изменения, произошедшие в различных возрастных группах мужчин.

Для этого были рассчитаны повозрастные показатели заболеваемости в десятилетних интервалах за исследуемый период (таблица 1).

Анализ таблицы 2 показал, что заболеваемость РПЖ в анализируемый период возросла во всех возрастных группах, начиная с 40 лет. У мужчин 40-49 лет заболеваемость возросла с 0,85 до 2,0 0 = 1) на 100000 мужского населения (статистический не значим); в возрастной группе 50-59 лет - с 2,35 до 17,7 (1= 2,7); в возрастной группе 60-69 лет - с 68,9 до 99,9 0= 2,4); в возрастной группе 70 лет и старше - с 96,8 до 112,8 (1=0,9). Представленные данные указывают на стабильную тенденцию роста заболеваемости РПЖ во всех возрастных группах старше 40 лет.

Таблица 2.

ДИНАМИКА ПОВОЗРАСТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РПЖ НА 100000 МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1987-1997 ГОДЫ

Годы Возраст (годы) {

до 39 40-49 50-59 60-69 старше 70

ИП ВП ИП ВП ИП ВП ИП ВП ИП ВП

1987 0 од ■■•■1,0 0,85 10,3 2,35 60,1 68,9 119 96,8

1988 0,1 од 2,6 0,96 4,5 3,9 44,4 72 120,3 98,4

1989 0,3 од 1Д 1,07 5,5 5,4 44 75,1 108,3 100

1990 0 0 1,2 1,2 4,4 6,9 26 78,2 78,5 101,6

1991 0,1 0 0,5 1,3 7,1 8,5 48,9 81,3 121,8 103,2

1992 0,2 0 0,5 1,4 5,9 10 32,3 84,4 106,8 104,8

1993 0 -0,1 1,0 1,5 5,5 11,5 56,2 87,5 103,5 106,4

1994 0,1 -од 0,9 1,6 5,7 13,1 53,7 90,6 104,1 108

1995 0 -од 0,4 1,7 7,6 14,6 70,1 93,7 102,1 109,6

1990 0,1 -0,2 1,6 1,8 12,2 16,1 79,3 96,8 131,2 111,2

1997 0,1 -0,2 4,8 2,0 41,5 17,7 71,9 99,9 68,2 112,8

ИП-интенсивный показатель, ВП-выровненный показатель.

Таким образом, анализ, проведенный нами, показал рост заболеваемости РПЖ как в целом, так и в отдельных возрастных группах старше 40 лет, и особенно в возрастных группах 50-59 лет, 60-69 лет.

Таким образом, анализ заболеваемости раком простаты показал, что во всех возрастных группах заболеваемость РПЖ в 1997 году выше, чем в 1987. Следовательно, разработка адекватных диагностических схем выявления раннего выявления рака предстательной железы является актуальной научно-практической задачей.

Результаты проведенных нами исследований показали, что пальцевое ректальное исследование ПЖ не обладает достаточной специфичностью, чувствительностью и не позволяет выявить наличие раннего РПЖ на фоне хронических заболеваний. По данным пальцевого ректального исследования, у 549 пациентов был установлен следующий предварительный диагноз: аденома ПЖ у 323 (1 группа), рак простаты у 68 (2 группа), хронический простатит у 116 (3 группа) и "подозрение" на рак предстательной железы у 42 (4 группа). При сопоставлении результатов пальцевого ректального исследования с данными гистологических исследований в 1 группе пациентов, установлено совпадение клинического и морфологического диагноза только у 232 из 323 пациентов, что составило 71,8%. У 50 пациентов (15,6%) пальпаторно не был определен рак простаты на фоне ДГПЖ.

При анализе результатов, полученных во 2-ой группе обследованных (68 пациентов), у 55 отмечено совпадение клинического и морфологического диагноза, что составило 80, 8%.

В 3 группе обследованных (хронический простатит - 116 пациентов) совпадение клинических и морфологических диагнозов отмечено только в 20 случаях, что составило 17, 2%. В 72 случаях клинически не была определена раковая опухоль (62,0%).

В 4 группе больных (42 пациента с "подозрением" на раковую опухоль предстательной железы) совпадение пальцевого ректального и гистологических исследований подтвердилось в 33 случаях (78,5%).

Чувствительность пальцевого ректального исследования в выявлении РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний простаты составила 26,2%, специфичность -93,9%, прогностическая ценность положительного результата - 72,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 67,7%.

Таким образом, использование пальцевого ректального исследования ПЖ без применения современных технологий диагностики не позволяет достаточно точно выявлять раковые опухоли на фоне сопутствующих заболеваний простаты, а соответственно, ограничиться только этим тестом в случае подозрения на данную патологию не представляется возможным.

При изучении данных, полученных при трансректальном ультразвуковом исследовании, установлены характерные для РПЖ ультразвуковые признаки на фоне хронических заболеваний простаты. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками РПЖ на фоне доброкачественной гиперплазии простаты являются неоднородность структуры - 100,0% случаев, увеличение размеров простаты - 81,0%, наличие новообразования в предстательной железе - 84,7%, наличие капь-цификатов в простате - 62%. Неоднородность структуры ПЖ была обусловлена участками повышенной эхогенности в 16% случаев, чередованием участков повышенной и пониженной эхогенности в 84%. Наиболее характерными ультразвуковыми признаками РПЖ на фоне хронического простатита являются: обычные | размеры железы (87,1%), нечеткость и неровность контуров железы (95,2%), неод- I нородность структуры простаты (100,0%), причем наиболее характерным является чередование участков повышенной и пониженной эхогенности (88,7%), наличие

кальцификатов в предстательной железе (91,7%). Особенно характерным для РПЖ является локализация кальцификатов в периферических отделах простаты (83,8%).

Эффективность трансректального УЗИ простаты существенно дополняется трансабдоминальным сканированием, позволяющим оценить состояние окружающих простату органов и тканей, что, в конечном итоге, обеспечивает более полную картину патологического процесса в малом тазу. Кроме того, возможность выполнения трансректальной биопсии ПЖ под ультразвуковым контролем поднимает диагностическую значимость УЗИ еще выше, так как в 89% случаев обеспечивает постановку правильного диагноза.

Полученные при трансректальном ультразвуковом исследовании данные сопоставлялись как с результатами клинического обследования, так и с данными гистологического исследования ткани предстательной железы, полученной после пункционной биопсии простаты. Чувствительность трансректального ультразвукового исследования для выявления РПЖ на фоне хронических заболеваний простаты составила 62,0%; специфичность 91,0%; прогностическая точность положительного результата 77,1%; прогностическая точность отрицательного результата ¿2,2%.

Таким образом, полученные нами данные позволяют рекомендовать для раннего выявления РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний простаты проведение транректального ультразвукового сканирования простаты, которое, в большинстве случаев, позволяет не только установить факт наличия злокачественной трансформации паренхимы ПЖ, но и определить его характер, а дополнение эхографии направленной трансректальной биопсией повышает диагностическую точность исследования и может окончательно подтвердить или отвергнуть диагноз РПЖ.

Помимо ультразвукового исследования вами проведено определение уровня ПСА в сыворотке крови с целью установления их диагностической значимости в выявлении ранних стадий РПЖ у пациентов с сопутствующей патологией простаты.

Анализ данных показал, что чувствительность определения уровня ПСА для выявления РПЖ у подобной категории больных составила 80,0%, специфичность 53, 4%, прогностическая точность положительного результата 30,4%, прогностическая точность отрицательного результата 91, 3%. При ДГПЖ и хроническом простатите без выраженной дисплазии тест определения уровня ПСА является высокоинформативным и позволяет исключить РПЖ. При сочетанной патологии хронического простатита с ДГПЖ и при хроническом простатите с дисплазисй уровень ПСА в большинстве случаев превышает нормативные значения (норму мы принимали уровень ПСА до 4,0 нг/мл). Следовательно, несмотря на высокую чувствительность и прогностическую точность отрицательного результата определения ПСА в сыворотке крови, последний не может быть использован для диагностики ранних стадий РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний. В то же время, иммуноферментный метод определения уровня ПСА является высокочувствительным и точным у больных с выраженным опухолевым процессом.

Проведение магнитно-резонансной томографии 48 пациентам в ходе настоящего исследования и сравнение полученных результатов с данными цитологического и гистологического исследования показало высокую эффективность МРТ в раннем выявлении рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний. К сожалению, МРТ обладает одним недостатком, довольно существенным для Российского здравоохранения - высокая стоимость исследования и слишком низкая оснащенность современными МР-скааерами лечебных учреждений. Поэтому, несмотря на высокие показатели чувствительности и специфично-

сти данной методики в выявлении рака простаты (83,1% и 96,9%, соответственно) при столь же впечатляющих показателях прогностической ценности положительного и отрицательного результатов, ожидать широкого использования МРТ для диагностики данной патологии весьма затруднительно. Тем не менее, в трудных диагностических случаях, когда трансректальное УЗИ простаты вызывает сомнения, вопрос о проведении МРТ как уточняющей методики, должен быть решен.

В заключение, хотим остановиться на главном. Ранняя диагностика рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний - сложная диагностическая задача, требующая для своего успешного решения мобилизации ресурсов нескольких диагностических служб и подключения современных и дорогостоящих методик. Анализ трехлетнего периода обследования 549 пациентов с заболеваниями простаты и доказанная в проведенной работе возможность раннего выявления РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний ПЖ позволили составить алгоритм обоснованного использования каждого их употреблявшихся тестов, который, по нашему мнению, максимально застрахован от ошибок, играющих, подчас, трагическую роль в судьбе пациента, позволяет предложить следующий диагностический алгоритм для такой категории больных (рис. 3).

Подозрение на рак предстательной железы

1 г

ПРИ + ПСА ~~Норма |

Нормальный уровень ПСА, изменения ПРИ

I

Повышенный уровень ПСА при нормальной картине ПРИ простаты

Высокий уровень ПСА, изменения ПРИ

Трансректальное УЗИ простаты

Подозрение на рак простаты

Рак простаты не выявлен, ПСА - норма

Рак простаты не выявлен, ПСА выше нормы

Трансректальная биопсия под УЗИ контролем

7

Рак простаты

Трансректальная биопсия под УЗИ контролем

Рак простаты не выявлен

Результат сомнителен

X.

Результат сомнителен

МРТ простаты

Рак простаты не выявлен

Рак простаты

Рак простаты не выявлен

Рак простаты

Повторная биопсия тоостаты

Рак простаты

Рис. 3. Диагностический алгоритм при подозрении на рак предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Последовательное комплексное применение пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования предстательной железы в сочетании с прицельной биопсией под ультразвуковым конролем и магнитно-резонансной томографии простаты позволяет выявить ранние стадии рака простаты на фоне хронических заболеваний предстательной железы.

2. В Самарской области за последние 10 лет отмечен достоверный рост заболеваемости раком предстательной железы в возрастной группе 40-49 лет почти в 2 раза, в группе 50-59 лет - более чем в 5 раз, в возрастных группах 60-69 и 7079 лет - в 1,5 раза.

3. Пальцевое ректальное исследование не позволяет выявлять ранние формы РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний простаты и обязательно должно быть усилено использованием трансректального ультразвукового исследования во всех сомнительных случаях. ь

4. Трансректальное, ультразвуковое исследование является наиболее предпочтительным методом диагностики рака простаты на фоне сопутствующих заболеваний простаты. Трансректальная пункционная биопсия под ультразвуковым контролем должна обязательно использоваться для подтверждения или исключения РПЖ.

5. Определение уровня концентрации ПСА в сыворотке крови, несмотря на высокую чувствительность, уступает по диагностической значимости ультразвуковому методу исследования и не может быть использовано в качестве скриннингового теста в выявлении ранних форм РПЖ на фоне сопутствующих заболеваний простаты.

6. Магнитно-резонансная томография простаты является резервным диагностическим тестом, использование которого необходимо для диагностики всех сомнительных случаев после проведения трансректального ультразвукового исследования ПЖ. Комплексная МРТ простаты в диагностике рака предстательной железы на фоне сопутствующих заболеваний с использованием объемного сканирования и срезов толщиной до 1 мм позволяет избежать применения эн-доректальной катушки для исследования простаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В случае подозрения на рак предстательной железы у пациента с фоновыми заболеваниями простаты, для успешного диагностического процесса необходимо .проведение, комплексного ультразвукового обследования (трансабдоминального и трансректального) с обязательным выполнением пункции подозрительного очага под контролем УЗИ.

2. При сомнительных результатах ультразвукового исследования у больных с раком простаты на фоне хронических заболеваний ПЖ, магнитно-резонансая томография предстательной железы может быть выполнена как с применением эндоректальной катушки, так и с использованием абдоминальной катушки специального дизайна.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексная диагностика рака предстательной железы // Сборник "Элементы клинической онкологии". Самара, 1998 . С. 137 - 138 (в соавт. с М.Б. Пряничниковой).

2. Ультразвуковой скрининг рака предстательной железы // Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 15-летию факультета последипломной подготовки СамГМУ. Самара, 1998, С. 213-215.

3. Ультразвуковая диагностика ранних форм рака предстательной железы // Тезисы докладов научно-практической конференции "Современные диагностические технологии на службе здравоохранения ". Омск, 1998. С. 410.

4. Ультразвуковой скрининг рака предстательной железы // Сборник материалов научно-практической конференции Тульского диагностического центра. Тула, 1998. С. 65.

5. Тенденции динамики заболеваемости раком предстательной железы в Самарской области // Сборник материалов научно-практической конференции Тульского диагностического центра. Тула, 1998. С. 38-39.

6. Основные тенденции заболеваемости рака предстательной железы в Самарской области // Сборник 3 Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». -Москва, 1999. С. 84-85. (в соавт. с М.Б, Пряничниковой).

7. Диагностика рака предстательной железы при сопутствующих заболеваниях простаты // Сборник 3 Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Москва, 1999. С. 130-131. (в соавт. с М.Б. Пряничниковой).

8. Ранняя диагностика рака предстательной железы (методические рекомендации для врачей-урологов) // Методические разработки для врачей-урологов. Самара, 1999. 10 с. (в соавт. с М.Б. Пряничниковой).