Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Комплексный подход в диагностике и лечении синдрома "кома в горле" как разновидности парестезий верхних дыхательных путей

На правах/руибписи

Казакова Анна Андреевна

Комплексный подход в диагностике и лечении синдрома «кома в горле» как разновидности парестезии верхних дыхательных путей

14.01.03. - Болезни уха, горла и носа.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 2015

Москва-2015

005562252

005562252

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский .медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава РФ. Научные руководители:

Крюков Андрей Иванович - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ. Гехт Алла Борисовна - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ. Официальные оппоненты:

Антонив Василий Федорович - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии ФГАОУ ВО РУДН.

Свнстушкин Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «Первого Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, главный внештатный оториноларинголог Центрального Федерального округа России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства России».

Защита диссертации состоится «29» октября 2015 г. в 13.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 850.003.01 в ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан « » 2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Актуальность исследования

Парестезии верхних дыхательных путей (ВДП) - разновидность расстройства чувствительности, которое характеризуется возникновением нетипичных ощущений в глотке и гортани. К парестезиям верхних дыхательных путей следует отнести ощущение «кома в горле», першение, покалывания, онемения в глотке, проекции гортани. Парестезии часто сопровождаются упорным кашлем, ощущением нехватки воздуха, неудовлетворённостью вдохом, затруднением глотания, дисфонией.

Наиболее часто при парестезиях ВДП встречается жалоба на ощущение «кома в горле» (КГ) (Owen W.; 2001), которая составляет от 4,1% до 5% причин обращений к оториноларингологу и значительно ухудшает качество жизни пациентов (Cashman Е.С., Donnelly M.J.; 2010). КГ чаще встречается среди мужчин и женщин средней возрастной группы (41 - 50 лет) (Lee В.Е, Kim G.H., 2012 г.). КГ - постоянное или периодическое безболезненное ощущение инородного тела в горле. Часть пациентов предъявляют жалобы на расстройство голосовой функции. Эпизоды жалоб на ощущение КГ отмечены в анамнезе 46% практически здоровых людей (Moloy P.J., Charter R., 1982). В тех случаях, когда ощущение КГ становится постоянным и беспокоит длительное время, пациенты в поисках органической причины своего состояния обращаются к врачам различных специальностей: оториноларингологу, фониатру, неврологу, эндокринологу, гастроэнтерологу, терапевту, 78% консультируются с онкологом в связи с выраженной канцерофобией (Ali К. Н. М.,Wilson J. А., 2007).

Синдром КГ не является строго патогномоничным для какого-либо конкретного заболевания (Webb С.J., Makura Z.G.G., Fenton J.E, 2000). Известно, что жалобы могут возникать у пациентов с патологией ЛОР органов, щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, позвоночника. Ощущение КГ может сопровождать опухолевые и острые воспалительные процессы в шее, глотке, гортаноглотке, гортани.

Невозможность объяснения природы парестезии ВДП после полного соматического обследования пациента приводит к заключению о наличии у него психоэмоционального расстройства. По данным литературы у 45% пациентов синдром КГ является признаком стрессового расстройства (Thompson W.G., Heaton K.W., 1982). До 96% пациентов с жалобами на КГ отмечают обострение симптоматики в периоды повышенного эмоционального напряжения (Deary I.J., Wilson J.А., 1996.). По номенклатуре МКБ-10 КГ входит в группу заболеваний, именуемых «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» - F40-48. КГ так же был охарактеризован, как проявление депрессивного (Cybulska Е.М., 1998г.), конверсионного (Pollack А.,

2013г.) и личностного расстройства (Malcomson K.G., 1976г.). Тем не менее, мнение многих авторов по поводу распространённости психоэмоциональных расстройств у этой категории пациентов расходятся. У пациентов, испытывающих ощущение КГ, было выявлено повышение показателей «алекситимичности», нейротизма, тревожности и более низкий уровень экстраверсии по сравнению с пациентами контрольной группы (Deary I J., Wilson J.А., 1995 г.; Wareing М., Elias А. et al 1997 г.). Другие авторы не нашли значимых нарушений в психоэмоциональном статусе пациентов с синдромом КГ по сравнению в контрольной группе (Hill J., Stuart R.C. et al. 1997 г.; Moser G., Wenzel-Abatzi T.A. et al 1998 г.; Batch A.J, 1998 г.).

Таким образом, распространённость психоэмоциональных расстройств, их значение в развитии синдрома КГ, необходимость и эффективность терапии психоэмоциональных расстройств для устранения синдрома КГ до конца не определено. Не изучены вопросы нарушения голосовой функции у этой категории пациентов.

В настоящее время нет единой точки зрения на лечение пациентов с КГ. Учитывая полиэтиологический характер синдрома КГ, требуется разработка комплексного подхода в диагностике и лечении, особенно у пациентов с выявленными психоэмоциональными расстройствами.

Целью лечения синдрома КГ является не только терапия выявленной соматической и психиатрической патологии, но и скорейшее избавление пациента от тягостного ощущения КГ. Это обусловливает поиск новых лечебных мероприятий, в том числе и нефармакологических.

Одним из методов терапии, позволяющим добиться уменьшения чувства страха в ситуации стресса, повышения чувства общего контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии является метод биологической обратной связи (БОС). Терапия с использованием БОС является дополнительным нефармакологическим методом лечения, наиболее эффективным в комплексе лечебных мероприятий, направленным на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков. Метод подразумевает использование приборов, позволяющих пациенту в ходе тренировок получить обратную связь через зрительный, слуховой и тактильный анализаторы с целью обучения эффективной психофизиологической саморегуляции. В настоящее время БОС терапия активно используется в разных отраслях медицины, при лечении патологических состояний центральных механизмов регуляции физиологических функций (гипертоническая болезнь, головная боль напряжения, постинсультные

состояния, стрессовые расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей) (Святогор И.Л., Моховикова И.Л., 2000). В оториноларингологии методика БОС-терапии пока ещё не нашла широкого применения и чаще всего используется для обучения пациентов навыкам фонации, а так же с целью вестибулярной реабилитации (Лучихин Л.А., Гусева А.Л.,.2010; Султонова К. Б., 2012).

Таким образом, проблема диагностики и лечения синдрома КГ в клинической практике является актуальной, требует междисциплинарного подхода с оптимизацией диагностического и лечебного алгоритма, разработки практических рекомендаций по использованию БОС-терапии в комплексе лечебных мероприятий пациентов с КГ на фоне нарушения психоэмоционального статуса.

Все вышеизложенное определило актуальность и целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать методы диагностики и лечения пациентов с синдромом «кома в горле» на основании клинико-функционального исследования оториноларингологического и психического статуса больных и включения методики биологической обратной связи в комплекс лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное оториноларингологическое исследование и клинико-функциональное исследование голосового аппарата у пациентов с синдромом «кома в горле»

2. Установить частоту встречаемости психоэмоциональных расстройств у пациентов с синдромом «кома в горле» на основании комплексного психолого-пснхиатрического исследования с использованием психометрических шкал.

3. Определить показания и оценить эффективность методики биологической обратной связи, как метода лечення пациентов с синдромом «кома в горле» и психоэмоциональными расстройствами.

4. Оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с синдромом «кома в горле».

Научная новизна

1. Впервые на современном уровне проведена оценка клинико -функционального состояния ЛОР-органов и голосового аппарата у пациентов с синдромом «кома в горле» и установлен характер нарушения голосовой функции у этой категории пациентов.

2. Определена широкая распространённость расстройств тревожно-депрессивного спектра у больных с синдромом «кома в горле».

3. Разработан оптимальный лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с синдромом «кома в горле» с учётом изменения психоэмоционального статуса, с использованием метода биологической обратной связи в комплексе лечебных мероприятий и проведена оценка его эффективности.

Практическая значимость работы Результаты изучения клинико-функционального состояния ЛОР-органов и общего соматического статуса пациентов с синдромом «кома в горле» подтвердили необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и терапии синдрома, что позволило оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм для данной категории пациентов.

Выявление широкой распространённости расстройств тревожно-депрессивного спектра у пациентов с синдромом «кома в горле» доказало необходимость проведения психолого-психиатрического обследования этим пациентам.

Обоснована эффективность применения методик БОС-терапии в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с КГ, что позволило реабилитировать пациентов в более короткие сроки.

Формы и этапы внедрения Основные положения и практические рекомендации внедрены в клиническую практику оториноларингологических отделений ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г.Москвы и ГБУЗ НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ, ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ, в учебный процесс на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на 61-ой и 62-ой научно-практической конференциях «Молодые учёные российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2014г., 2015г.); Научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (Москва, 2014); II и III междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2014г., 2015г.); XXVII Конгрессе Союза Европейских Фониатров (Москва,2014г.); XIII Научно-практической конференции

«Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2015г.); XIV ежегодной научно-практической конференции неврологов города Москвы (Москва, 2015г.); VII Международном конгрессе по нейрореабилитации (Москва, 2015г.).

Апробация диссертации прошла на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, научно-исследовательской лаборатории «Патологии JlOP-органов» ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И Пирогова, ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ 26 июня 2015 года, протокол заседания № 12. Публикации материалов исследования По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практические рекомендации, списка литературы, включающего 222 источника, из которых 49 отечественных и 173 зарубежных, а так же приложение. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 33 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основной целью диагностики при синдроме «кома в горле» является исключение органической патологии органов шеи, в том числе опухолевой природы.

2. Расстройства тревожно-депрессивного спектра выявляются у пациентов с синдромом «кома в горле» в 82% случаев.

3. Применение БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с синдромом «кома в горле» на фоне выявленного расстройства тревожно-депрессивного спектра является этиологически оправданным и клинически эффективным.

Содержание работы. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика обследованных больных На базах ГБУЗ НИКИО им. Л. И. Свержевского ДЗМ и ГБУЗ НПЦ психоневрологии ДЗМ с 2012 по 2015 гг. нами было проведено комплексное обследование и лечение 148 пациентов (33 мужчины, 22% и 115 женщин, 78%), с ведущей жалобой на КГ. Средний возраст пациентов составил 34+10,99 лет для пациентов мужского пола и 50+12,9 лет - для пациентов женского пола. Средняя длительность проявления симптоматики (М+а, лет) у пациентов женского пола составила 1,5 + 1,0 года у пациентов мужского пола -2+1,4 года. Преобладающее большинство обследованных пациентов (96%) - были людьми не голосовой профессии. Повышенные голосовые нагрузки отмечали 22 человека (15%). Учитывая небольшой процент пациентов, можно сделать вывод о том, что объем голосовых нагрузок не влнял на развитие синдрома КГ.

Однако следует отметить, что пациенты с повышенными требованиями к качеству голоса предъявляли жалобы на то, что ощущение КГ значительно усложняло их профессиональную деятельность, в связи с изменением привычных для них кинестетических ощущений во время речи и пения.

Методы исследования

Обшеклиническое исследование

Общеклиническое обследование больных с КГ проводили с целью диагностики общесоматической патологии, которая может являться этиопатогенетическим фактором развития ощущения КГ. Обследование включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни пациента, наличие сопутствующих соматических заболеваний, а так же лабораторные методы диагностики (клинический и биохимический анализы крови). Все пациенты были консультированы врачами смежных специальностей: гастроэнтерологом, неврологом, эндокринологом, терапевтом, с целью выявления сопутствующей патологии, как возможной причины развития ощущения КГ.

Комплексное оториноларингологическое исследование.

Осмотр JIOP-органов проводили в начале и в конце курса терапии по общепринятой методике (передняя и задняя риноскопия, ороскопия, мезо- и гипофарингоскопия, непрямая микроларингоскопия или

эндовидеоларингоскопия и отомикроскопия). Непрямую микроларингоскопию проводили с применением операционного микроскопа Moller Wedel с фокусным расстоянием 350-400 мм. Эндовидеоларингоскопию проводили с помощью Endoscope PULSAR (Karl Storz, Германия) с использованием стекло-линзовой оптики HOPKINS 90°. Преимуществами эндовидеоларингоскопии являются: возможность осмотра гортани у пациентов с короткой шеей, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, свёрнутым надгортанником, с толстым и напряжённым языком. Данные методики позволяют получать многократное увеличение изображения гортани, проводить осмотр всех, в том числе трудно доступных участков гортани, с видеофиксацией результатов исследования, что особенно важно для пациентов с КГ, в связи с выраженной канцерофобией. Благодаря многократному увеличению изображения появляется возможность качественной дифференциальной диагностики заболеваний гортани.

Фониатрическне методы исследования.

Фониатри ческне методы исследования проводили пациентам при сочетании жалоб на КГ с дисфонией, а так же при выявлении нарушения качества голоса врачом в ходе осмотра. Обследование проводили в начале лечения и по окончании курса терапии.

Слуховой анализ голоса проводили в ходе беседы с пациентом для определения соответствия акустических параметров голоса полу, возрасту. В процессе его проведения отмечали характерные особенности силы, тембра голоса. Кроме этого, оценивали манеру голосоведения, устойчивость к голосовым нагрузкам, грудное и головное резонирование, участие в фонации дополнительной мускулатуры. При наличии охриплости её степень оценивали по 5-ти бальной шкале звучности голоса Yanagihara, предложенной в 1979 году.

Эндовидеоларингостробоскопию проводили с помощью Stroboscope PULSAR (Karl Storz, Германия) с использованием стекло-линзовой оптики HOPKINS 90°). Исследование проводили для дифференциальной диагностики функциональных и органических заболеваний гортани.

Компьютерный акустический анализ голоса проводили с использованием компьютерной программы MDVP (Multi-Dimensional Voice Program Kay Pentax, USA) и применяли для объективизации результатов оценки качества голоса обследуемых пациентов. Данное оборудование позволяет проводить исследование звукового сигнала по множеству акустических параметров, осуществлять спектрографический анализ сигнала и электроглоттографическое исследование в режиме реального времени. Голос записывали при помощи микрофона Thomson М151 (динамический тип, частотный диапазон 80Гц - 14 кГц, сопротивление 500 Ом, чувствительность - 80дБ). Методика исследования включала в себя 2 теста: экспресс-тест и исследование времени максимальной фонации на примере гласного звука «А» (ВМФ А).

Исследование психоэмоционального статуса.

Исследование включало анкетирование (симптоматический самоопросник SCL-90, Торонтская Алекситимическая шкала -TAS), комплексное психолого-психиатрическое исследование с применением психометрических шкал: Гамильтона для оценки тревоги (НАМ-А) и депрессии (HAM-D). Психолого-психиатрическую диагностику проводили всем пациентам совместно с сотрудниками ГБУЗ «НПЦ психоневрологии» ДЗМ, до и после лечения. Регистрацию клинических симптомов проводили с использованием 10-бапьных сенсорно-аналоговых шкал (САШ) до начала и после окончания курса терапии.

Клинико-статистический метод

Весь полученный цифровой материал подвергали статистической обработке. Для проведения вариационного анализа данных применяли следующие программы: программный пакет Statistica 6.0; Mann — Whitney U-test; Willcoxon Matched Pairs Test; Repeated Measures ANOVA с использованием параметрических и непараметрических методик. Для проведения корреляционного анализа использовали программу Microsoft Excel, для попарного сравнения полученных данных. Показатели, распределение которых соответствовали нормальному уровню значений, оценивали методами

вариационной статистики. Различия показателей считали достоверными, если при их попарном сопоставлении (показателей основной и контрольной групп) индекс Фишера (уровень значимости) составлял не более 0,05 (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ «КОМА В ГОРЛЕ»

По результатам обследования пациентов были получены следующие данные. Наиболее частыми жалобами у пациентов с синдромом КГ были: ощущение инородного тела в горле (100%), затруднение при глотании, преимущественно слюны (91%), першение в горле (68%), изжога (60%), охриплость (42%). У 121 пациента (82%) были выявлены жалобы невротического характера: выраженная тревога, беспокойство, апатия, плаксивость, снижение трудоспособности, чувство нехватки воздуха, чувство страха, возникновение приступов сильного сердцебиения, а так же усиление степени выраженности ощущения КГ в местах большого скоплении людей, при воздействии громких звуков, а так же при нахождении в замкнутом пространстве. У 81% пациентов отмечена выраженная канцерофобия.

У большинства пациентов (81%) ощущение КГ определялось как безболезненное ощущение инородного тела в горле, носило периодический характер и локализовалось на уровне проекции щитовидного хряща. Согласно анамнезу, 88% пациентов отмечали усиление симптоматики КГ на фоне погрешности в диете, повышения психоэмоционального напряжения, в стрессовых ситуациях. У 7% пациентов ощущение КГ носило постоянный характер, было одностороннее - определялось справа или слева от щитовидного хряща; у 5% пациентов ощущение локализовалось на уровне линии мягкого неба, в области перехода носоглотки в ротоглотку.

Синдром КГ характеризовался затяжным характером течения. Пациенты проявляли выраженную обеспокоенность состоянием своего здоровья, в связи с чем, 97 человек (65,5%) неоднократно обращались за медицинской помощью к врачам различных специальностей.

В обследованной нами группе пациентов (п=148) клинически значимых отклонений лабораторных показателей от норм выявлено не было.

Нами был проведён анализ выявленной сопутствующей патологии у пациентов с синдромом КГ: неврологические расстройства составили 45% от общего числа сопутствующей патологии; патология ЖКТ - 37%; эндокринная патология - 12%.

По данным проведённого комплексного оториноларингологического обследования с применением эндоскопических методов диагностики у всех пациентов была выявлена органическая патология со стороны ЛОР-органов, которая могла иметь этиопатогенетическую связь с ощущением КГ (Рисунок 1).

В 91,3% случаев имело место сочетание нескольких диагнозов у одного пациента.

Рисунок 1. Структура ЛОР-патологии у пациентов с жалобой на «ком в горле» (п=148)

Хронический субатрофический ларингит Болезнь Рейнке-Гайека Гипертрофия язычной миндалины Доброкачественные новообразования... Функциональная дисфония Хронический вазомоторный ринит, с-м... 1

1

1

"37

1 |22

27

Хронический фарингит ш

Хронический тонзиллит 53

Хронический катаральный ларингит, рефлкжс-... 61 ц-

1 3 20 40 60 80

И Количество пациентов, %

У одного пациента было диагностировано новообразование грушевидного синуса, парез левой половины гортани, что составило 1% от общей ЛОР-патологии.

При осмотре гортани у 61,5% обследованных нами пациентов были выявлены признаки, характерные для внепищеводного проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Диагностика клинико-функционального состояния гортани по показаниям была проведена 89 пациентам (60%). Акустические параметры голоса обследованных пациентов соответствовали полу и возрасту. Однако по результатам субъективного анализа голоса у 89 пациентов (60%) выявляли охриплость. Как правило, отмечалась охриплость 1 степени. Пациентам с выявленным нарушением голосовой функции (60%) проведены эндовидеоларингостробоскопия и акустический анализ голоса. По результатам эндовидеоларингостробоскопии у пациентов отмечено нарушение фонаторного цикла. В результате проведенного акустического анализа голоса можно сделать вывод, что у 60% пациентов с жалобой на КГ выявлены достоверные нарушения акустических показателей (N141* - соотношение сигнал/шум и 5Р1 -индекс мягкой фонации). У 63 пациентов (63%) зафиксировано значительное снижение ВМФ А по сравнению со средними значениями нормы. В среднем у

мужчин значение показателя ВМФ А составило 8,3±2,7 сек, у женщин — 8,9±2,4 сек. Указанные изменения соответствовали выявленным у пациентов диагнозам и не являлись строго патогномоничными для синдрома КГ,

По данным 10-бальных САШ исходное среднее значение выраженности ощущения КГ у пациентов составило 8+1,5 баллов, что соответствует максимальной степени выраженности проявления симптоматики.

По данным проведённого анкетирования пациенты с синдромом КГ входят в группу риска по развитию Алекситимии. У 82% пациентов отмечено повышение суммарного рейтинга баллов по подшкалам соматизации, тревожности, депрессивности симптоматического самоопросника БСЬ-90 (р=0,005). При оценке показателей, полученных по шкалам Гамильтона, было выявлено, что среднее значение уровня тревоги соответствовало от умеренного до выраженного значения, а среднее значение уровня регистрируемой депрессии - депрессивному расстройству тяжёлой степени (Таблица I).

По данным проведённого психолого-психиатрического исследования у 82% пациентов с синдромом КГ были выявлены расстройства тревожно-депрессивного спектра (РТДС): тревожно-депрессивное расстройство было выявлено у 29 % пациентов от общего числа пациентов, ипохондрическое расстройство - у 23%, соматоформное расстройство - 21%, органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного - у 16%, паническое расстройство - у 11% пациентов.

Нами был проведён сравненный анализ результатов комплексного обследования пациентов с выявленными РТДС и пациентов без невротической патологии. Пик заболеваемости у пациентов с РТДС был зарегистрирован в возрастных группах от 31 до 40 и от 41 до 50 лет. Длительность проявления симптоматики КГ, в среднем, составила 2 + 1,26 года для пациентов мужского пола и 2 + 1,46 года для пациентов женского пола. Пик заболеваемости у пациентов без выявленной невротической патологии был зарегистрирован в возрастных группах от 20 до 30 лет и от 41 до 50 лет. Длительность проявления симптоматики КГ, в среднем, составила 0,25 + 0,1 года для пациентов мужского пола и 0,5 + 0,2 года для пациентов женского пола.

У пациентов с выявленными РТДС ведущей жалобой было ощущение КГ/инородного тела в горле, которое сопровождалось эзофагоспазмом, тревогой и страхом подавится. Часто отмечались дисфония, желание «сглотнуть» или откашляться, ощущение «плёнки или скопления слизи», затруднение при глотании, преимущественно слюны, выявлялась выраженная канцерофобия, а так же жалобы невротического характера. Пациенты без выявленной невротической патологии, как правило, предъявляли жалобы на ощущение КГ или инородного тела в горле, першение в горле, изжогу, сухой

кашель, преимущественно в горизонтальном положении, стекание слизи по задней стенке глотки.

Жалоба на КГ определялась пациентами (п=148) как безболезненное ощущения инородного тела в горле, периодического характера, проецирующееся на переднюю поверхность шеи, по средней линии в области проекции щитовидного хряща. Согласно анамнезу, пациенты с выявленными РТДС (п=121) отмечали усиление симптоматики на фоне повышения психоэмоционального напряжения. Тогда как, у пациентов без невротической патологии (п=27) усиление патологической симптоматики наблюдалось на фоне погрешности в диете, обострения хронического гастрита, рефлкжс-эзофагита, ГЭРБ, во время длительного пребывания в горизонтальном положении (40 %). В 30% случаев ощущение инородного тела локализовалось на уровне линии мягкого неба, в области перехода носоглотки в ротоглотку и было обусловлено синдромом «постназального затёка»; в 26% - ощущение КГ носило постоянный односторонний характер и определялось справа или слева от щитовидного хряща или в области проекции нёбных миндалин. У данной группы пациентов были выявлены доброкачественные новообразования гортани и гортаноглотки. У одного пациента было выявлено новообразование грушевидного синуса, парез левой половины гортани, что составило 1% от общей ЛОР-патологии.

Необходимо отметить, что частота встречаемости функциональной дисфонии (р=0,035) и неврологических расстройств (р=0) у пациентов с РТДС достоверно выше, по сравнению с пациентами без выявленной невротической патологии (31% и 39%; 4,8% и 9,5%, соответственно).

При оценке показателей анкетирования было выявлено, что у пациентов без невротической патологии (п=27) показатели тревожности, депрессивности, соматизации по данным шкалы SCL-90, а так же уровень регистрируемой тревоги и депрессии по данным шкал Гамильтона остаются в пределах нормальных значений (р=0), по сравнению с данными полученными у пациентов с РТДС (п=121); уровень апекситимии соответствует нормальным значениям (неалекситимический тип личности).

Таким образом, анкетирование пациентов с использованием психометрических шкал SCL-90 и TAS показало их высокую диагностическую ценность у пациентов с синдромом КГ, что позволяет использовать их в качестве скрининга РТДС у пациентов с данной патологией.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ

Всем пациентам (п=148) было проведено консервативное лечение с учётом этиологии, патогенеза, сроков развития заболеваний. Пациентам с доброкачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки было

проведено хирургическое лечение с последующей противовоспалительной, антибактериальной и противоотёчной терапией.

При лечении пациентов с выявленной органической патологией JIOP-органов и общесоматической патологией, применяли стандартные схемы консервативной терапии. Положительный клинический эффект, в виде редукции патологической симптоматики КГ, был достигнут у 26 пациентов из 27 без сопутствующих психоэмоциональных расстройств. Данные пациенты в дальнейшем исследовании участия не принимали.

Для проведения сравнительного анализа эффективности консервативной и комплексной терапии с применением методики БОС 121 пациент (82%) с выявленными РТДС были разделены на две равнозначные по полу, возрасту, длительности и степени проявления ведущей симптоматики, а так же исходному уровню проявления невротической симптоматики группы. I группу (основную) составили 61 пациент - 50,5% (8 мужчин, 13%; 53 женщины, 87%). Во II группу (контрольную) вошло 60 пациентов - 49,5% (13 мужчин, 22%; 47 женщин, 78%).

В схему комплексного лечения пациентов I группы было включено 10 сеансов БОС-терапии (альфа-стимулирующий тренинг) и стандартная психофармакотерапия. Пациентам II группы проводили стандартную психофармакотерапию с учётом выявленного РТДС.

Психофармакотерапевтические препараты назначал врач-психиатр, с учётом выявленного РТДС. Терапия включала антидепрессанты, ноотропы. Во время проведения терапии пациенты находились под наблюдением психиатра, невролога.

Процедуру БОС-терапии проводили в стандартных условиях с помощью программного обеспечения "Boslab БИ - 0,12-2", версия 2011г., разработанного Институтом медицинской и биологической кибернетики СО РАМН. Курс включал 10 занятий, проводившихся от 3 до 5 дней в неделю. Длительность 1 сеанса составляла от 30 до 40 минут.

Проведение терапии, с использованием эффектов биологической обратной связи состояло из двух этапов.

Первый этап. Пациентам предлагали освоить комплекс упражнений, направленных на дыхательную и мышечную релаксацию. Перед пациентом формулировали цель занятия - достигнуть состояния расслабления и ощутить его на телесном уровне (на уровне дыхания, мышечных ощущений, позы и т.д.), спокойной неподвижности во время проведения тренинга, научится концентрироваться на своих внутренних ощущениях. Дальнейшая работа требовала от больного находиться с закрытыми глазами, неподвижно удерживая релаксацию затылочной и жевательной мускулатуры (для профилактики электрических помех).

Вторым этапом проводили непосредственно сеанс БОС-терапии. Как правило, мы проводили по 2-3 альфа-стимулирующие сессии. Между первой и второй сессиями, проводили релаксационный миографический тренинг. Пациенту показывали отрывок из фильма, продолжительностью не более 2-3 минут. Перед пациентом ставилась цель: удерживать мускулатуру лица и затылочной области в состоянии расслабленной неподвижности. Если пациент находился в состоянии тревожности, то, как следствие, возникало повышение тонуса мускулатуры. О чем свидетельствовало отсутствие чёткости изображения на экране монитора. При расслаблении мускулатуры лица, чёткость изображения восстанавливалась.

Оценку эффективности проведённого курса терапии осуществляли на основании анализа субъективных ощущений пациентов по данным 10-бальной САШ, проводили сравнительный анализ динамики клинических симптомов на основе шкал-опросников (шкала Гамильтона для оценки тревоги - НАМ-А и депрессии - HAM-D, SCL-90, TAS) до начала лечения и по окончанию лечения. Так же нами оценивались изменения электрической активности мозга (изменение уровней мощности альфа, бета, тета - ритмов) у пациентов I группы, в состав комплексной терапии которых была включена БОС. Пациента считали респондером по нейрофизиологическим параметрам, если во время последнего сеанса регистрировалось среднее значение интенсивности альфа-активности на 20% больше зарегистрированного на первом сеансе.

Полный курс комплексной терапии прошли 58 пациентов (95 %).

По окончании курса лечения у пациентов I (основной) группы было отмечено значительное уменьшение интенсивности жалоб на ощущение КГ, что было отражено в динамике показателей САШ. Полное купирование жалоб на КГ было отмечено у 34 пациентов (59 %) основной группы, в контрольной - у 1 пациента (2%). Выраженность исходной симптоматики КГ у пациентов обеих терапевтических групп была максимальной. По окончанию курса терапии у пациентов I группы среднее значение ощущения КГ было 1 + I балл (р=0), что соответствует отсутствию или лёгкой степени выраженности проявления симптоматики. У пациентов II группы среднее значение ощущения КГ по окончанию курса лечения было 5+ 1,8 баллов (р=0), что соответствует умеренной выраженности проявления симптоматики.

При регистрации клинических симптомов, по данным психометрических шкал, у всех пациентов I группы было отмечено достоверное снижение выраженности проявления симптоматики: редукция суммарного рейтинга баллов соматизации (р=0), тревожности (р=0,0096) и депрессивности (р=0,0016) по данным самоопросника SCL-90, а так же достоверное снижение уровня выявляемой тревоги и депрессии по данным шкал Гамильтона, уменьшение уровня апекситимии (Таблгща 1).

Таблица 1. Динамика показателей эффективности проведённого курса лечения по

данным психометрических шкал (р<0,005)

Исследуемые показатели Группа I (комбинированная терапия: БОС-терапия + психофармакотерапия) Группа II (пснхофармакотерапня)

До лечения (баллы) После лечения (баллы) До лечения (баллы) После лечения (баллы)

САШ 8 ± 1,24 1 + 1,02 8 + 1,9 5 + 1,8

НАМ-А 26± 7,73 8 + 3,35 26 + 6,5 12 ±5,6

HAM-D 19 ±6,32 6 + 3,1 19 + 6,3 9 + 5,6

SCL-90 (соматизапия) 1,67 + 0,69 0,64 ± 0,4 1,67 + 0,68 0,8 ±0,59

SCL-90 (тревожность) 1,3 + 0,7 0,5 ± 0,3 1,35 + 0,66 0,7 + 0,43

SCL-90 (депрессивность) 1,38+0,71 0,5 ±0,38 1,34 + 0,72 0,75 ±0,58

TAS 68,5 ±8,1 57+8,11 70,5 ± 8,8 66+ 8,7

Так же по результатам проведённого курса БОС-терапии проводили оценку динамики уровня мощности ритмов ЭЭГ у пациентов I группы. У всех пациентов, прошедших курс альфа-стимулирующего тренинга, отметили достоверный прирост уровня мощности Альфа-ритма. Однако достоверного различия в приросте Альфа-ритма в зависимости от вида РТДС не наблюдали (р=0,32038). Достоверное снижение уровня Бета-ритма выявили в группах пациентов с паническим (р=0,027), соматоформным (р=0,0009) и смешанным тревожно-депрессивным (р=0,012) расстройствами. Корреляции динамики Тета-ритма с клиническими признаками результатов лечения получено не было. Таким образом, наиболее эффективным Альфа-стимулирующий тренинг можно считать в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с паническим, соматоформным и смешанным тревожно-депрессивным расстройствами (р<0,05).

Нами был проведён повторный осмотр 115 пациентов (78%) через 6 месяцев после лечения: 26 пациентов без выявленных РТДС, 47 пациентов (77 %) из I группы и 42 пациента (70 %) из II группы.

У 5 (18%) из 26 пациентов без РТДС отмечали возобновление жалоб на КГ, которое было связано с обострением хронической ЛОР-патологии. Редукция симптоматики КГ отмечалась на фоне проведения стандартной терапии.

Пациенты с рецидивом симптомов РТДС после проведенного лечения обследовались повторно через 6-12 месяцев: было выявлено достоверное сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей у пациентов, получавших БОС-терапию в комплексе лечебных мероприятий (I группа) (р=0,01), по сравнению с пациентами II группы. Пациенты I группы (47 пациентов, 77%) обращались за специализированной помощью спустя год после проведённого лечения в связи с обострением основного заболевания (РТДС). Однако жалоба на КГ беспокоила лишь 21 пациента (45%), а интенсивность ощущения КГ соответствовала лёгкой степени выраженности

симптома, непостоянного характера. Тогда как ремиссия основного заболевания во II группе (42 пациента, 70%) наблюдали на протяжении 6-8 месяцев. У 32 пациентов (75%) отмечали усиление степени выраженности ощущения КГ, среднее значение составило 6 + 1,97 баллов по данным САШ (симптом постоянный, умеренно выраженный) (р=0,046) (Таблица 2).

Таблица 2. Оценка эффективности проведённого терапии через 6 месяцев после

лечения по данным психометрических шкал (р<0,005)

Исследуемые показатели Группа I (комбинированная терапия: БОС-терапия 4- цснхофармакотерапия) Группа И (цснхофармакотерапия)

После лечения (баллы) Через 6-12 месяцев (баллы) После лечеиня (баллы) Через 6-12 месяцев (баллы)

САШ 1 ± 1,02 1 ± 1,09 5 + 1,8 6 ±1.97

НАМ-А 6 ±3.3 8 ±2,78 10 ±6,37 12 ±4,52

HAM-D 5,5 ± 2,8 6 ±2,47 7 ± 6,69 8+4,95

SCL-90 (соматизаоия) 0,55 ± 0,42 0,65 ± 0,35 0,75±0,58 1,00 ±0,58

SCL-90 (тревожность) 0,4 + 0,3 0,6 ±0,4 0,55 ±0,47 0,75 ±0,39

SCL-90 (депресснвиость) 0.35 ±0.39 0,48 ±0,3 0.5 ±0.54 0,7 ± 0,37

TAS 57± 8,11 64 ±8,8 66 ±8,7 70± 8,8

Таким образом, подтверждён комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с синдромом КГ. Методики, основанные на принципе биоуправления, включённые в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с синдромом КГ с учётом выявленных РТДС, являются клинически оправданными и эффективными, что подтверждено объективными методами исследования.

Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме «кома в горле» На основании литературных данных, результатов собственных исследований и клинического опыта нами был оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм при синдроме КГ (Рисунок 2).

Лечебно-диагностический алгоритм включает следующие этапы: 1) Тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания

Определение локализации ощущения КГ (область проекции щитовидного хряща/ смещение локализации ощущения вправо или влево; локализация ощущения в области линии мягкого неба/ проекции нёбных миндалин), длительность и характер проявления симптоматики (постоянный/периодический; болезненный/безболезненный) являются крайне важными для дифференциальной диагностики сопутствующей органической патологии, нарушения психоэмоционального статуса

пациента и выявления новообразований органов шеи как возможной причины КГ.

2) Классическое оториноларингологическое обследование:

Оториноларингологический осмотр пациентов при сочетании КГ с симптомами поражения гортани, гортаноглотки, синдромом «постназального затёка» должен дополняться эндориноларингоскопией для выявления образований гортани и гортаноглотки, хронической патологии носа и околоносовых пазух.

3) Диагностика клинико-функционального состояния голосового аппарата (голосообразующей системы) показана пациентам с КГ в сочетании с дисфонией и лицам голосовых профессий.

4) Всем пациентам с синдромом КГ следует проводить скрининг психического расстройства с помощью анкетирования с использованием психометрических шкал: Торонтской Алекситимической шкалы (ТАБ), симптоматического самоопросника 5СЬ - 90.

5) Консультация психиатра показана даже при выявлении органической природы жалобы на КГ. Повышение показателей тревожности, депрессии, соматизации, «алекситимичности», длительность жалобы на КГ более 3 месяцев, отсутствие эффекта от проведённой терапии, а так же выраженная канцерофобия являются показаниями для консультации психиатра.

6) Консультация невролога необходима для исключения патологии шейного отдела позвоночника, как возможной причины КГ: шейные остеофиты, миозит, остеохондроз позвоночника, мышечно-тонический синдром.

7) Консультация гастроэнтеролога необходима при сочетании жалоб на КГ с признаками дисфагии, изжогой, а так же при наличии пахидермии гортани.

8) Консультации эндокринолога показана при изменение тембра голоса, увеличение объёма щитовидной железы и наличие пальпируемого узла щитовидной железы.

9) Лечение пациентов с синдромом КГ должно быть комплексным, с учетом выявленной сочетанной органической патологии и РТДС, с включением методики БОС-терапии у пациентов со смешанным тревожно-депрессивным, соматоформным и паническим расстройствами.

10) При стойких рецидивирующих жалобах на КГ следует провести повторное обследование пациентов через 6 месяцев, с целью исключения органической патологии.

Рисунок 2. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме «кома в горле»

Симптомокомплекс «кома в гооле» УНШИНШШИЙИЬ II

X

Отооинолаоинголаг

1. Подмб-юе я&кА: а-амчест*чео;ое о6с«до№1*е;

2. Класснчк5ии ЛОР-гсмотз

3. Фок«ато*ч«ы<е методы обследоаания •

л?и сочетании калоба -я КГс дисфорией: Зчдо5идешаэичткт»6сс«лиа * шпштфаи агустичестий а-ил« илоса

- ТА5,5С1.-90

Ьовдвштаа

Гастроэнтеролог

Пахизерния гортани ' Гранулема гортани

• Днсфагня

• Изжога

Ч--с—

А

Эндокринолог

п-ьльпкруеэтого узле щктапкткой железы.

невролог

Исключить:

* ШеАкыс остеофиты, ' Мшзкт,

' Остсшсокчрвз паэозиочшгко, ' Мишсчко-тоюсчссхкй еккгрда

* Дн^ШДИ аегттетквкэк к грен ЭЙ СКСТСЭ1Ы

V

Психиатр

Повышение показателей тревожности, депрессии, соиатиоащш. «салесопя ми чн ости» Длительность жалобы на КГ более з месяцев.

Выраженная канцерофобия

Отсутствие эффекта от проведённой терапии

БОС-терашш

* Смешанное I тревожно-

ШЩ Лечение [ду депрессивное р-во

* Паническое расстройство

■ С омато формное расстройство

выводы

1. Патология ЛОР-органов, этиопатогенетически связанная с ощущением «кома в горле» (хронический ларингит, 61%; хронический фарингит, 53%; хронический тонзиллит. 53%; синдром «постназального затёка», вазомоторный ринит, 27%; функциональная дисфония, 22%; доброкачественные новообразования гортани, 7%; гипертрофия язычной миндалины, 1%; новообразование грушевидного синуса слева, парез левой половины гортани, 1%; ларингеальные признаки, характерные для внепищеводного проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 61,5 %) была выявлена у всех пациентов, при этом сочетанная патология наблюдалась в 91,3% случаях.

2. Нарушение структуры психоэмоционального статуса пациентов в виде расстройств тревожно-депрессивного спектра (смешанное тревожно-депрессивное расстройство, 29%; ипохондрическое расстройство, 23%; соматоформное расстройство, 21%; органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного, 16%; паническое расстройство, 11%) связано с появлением синдрома «кома в горле» в 82% случаев.

3. Применение методики БОС-терапии (альфа-стимулирующий тренинг) в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с синдромом «кома в горле», на фоне выявленного расстройства тревожно-депрессивного спектра, позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики (87,5%), снизить показатели соматизации (62%), тревожности (69%) и депрессивности (68%) и уменьшить частоту повторных обращений (р<0,05), при этом, наибольшая эффективность БОС-терапии отмечается у пациентов со смешанным тревожно-депрессивным, соматоформным и паническим расстройствами (р<0,05).

4. Лечебно-диагностический алгоритм при синдроме «кома в горле» включающий общеклиническое, оториноларингологичесное и общесоматическое исследования, скрининг психоэмоциональных расстройств, комплексное психолого-психиатрическое исследование, комплексное лечение выявленной сочетанной органической патологии и расстройства тревожно-депрессивного спектра с включением методики БОС-терапии у пациентов со смешанным тревожно-депрессивным, соматоформным и паническим расстройствами является наиболее эффективным и клинически оправданным.

Практические рекомендации

1. Пациенты с жалобой на «ком в горле» нуждаются в комплексном обследовании для поиска этиопатогенетических факторов развития синдрома, включающим оториноларингологическое исследование, с проведением микроларингоскопии/эндовидеоларингоскопии; консультацию смежных специалистов: гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога в зависимости от выявленной клинической симптоматики заболеваний, анамнестических данных.

2. Всем пациентам с жалобой на «ком в горле» необходимо проводить скрининговое исследование психического расстройства с помощью анкетирования с использованием психометрических шкал (Торонтской Алекситимической шкалы, TAS; симптоматического самоопросника SCL -90), а при выявлении симптомов тревоги, депрессии, соматизации,

«алекситимичности», длительности жалоб на «ком в горле» более 3 месяцев, выраженной канцерофобии необходима консультация психиатра.

3. Диагностика клинико-функционалыюго состояния голосового аппарата (голосообразугощей системы) показана пациентам с «комом в горле» в сочетании с дисфонией и лицам голосовых профессий.

4. Лечение пациентов с синдромом «кома в горле» должно быть комплексным, с учётом выявленной сочетанной органической патологии и психосоматического расстройства.

5. Пациентам с выявленными расстройствами тревожно-депрессивного спектра (смешанное тревожно-депрессивное, соматоформное, паническое расстройства) необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий метод БОС терапии; курс которой составляет 10 занятий, кратностью от 3 до 5 дней в неделю, с длительностью 1 сеанса от 30 до 40 минут.

6. При стойких рецидивирующих жалобах на «ком в горле» следует провести повторное обследование пациента через 6 месяцев, с целью исключения органической патологии.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Возможности применения БОС-терапии у пациентов с парестезиями

верхних дыхательных путей» /Крюков А.И., Романенко С.Г., Гудкова А. А., Бирюкова Е. В., Казакова A.A. , Лесогорова Е. В.// «Вестник оториноларингологии» (приложение: Материалы XII Российского конгресса оториноларингологов).- Москва -№5.-2013. - С. 27-28.

2. Пресбифония. Показания и возможности терапии./ Романенко С.Г.,

Павлихнн О.Г., Красникова Д.И., Елисеев О.В., Лесогорова Е.В, Казакова А. А.// «Вестник оториноларингологии» (приложение: Материалы XII Российского конгресса оториноларингологов). -Москва -№5.-2013. - С. 203-204.

3. Эффективность применения БОС-терапии у пациентов с жалобой на

«ком в горле»/ Крюков А.И., Романенко С.Г., Бирюкова Е. В., Казакова A.A. , Лесогорова Е. В.// Материалы III Петербургского форума оториноларингологов. -. СПБ, 2014. - С. 212-214.

4. Фонопедия у больных с хроническим отечно-поллипозным ларингитом:

показания, выбор методики. / Романенко С.Г., Павлихнн О.Г., Лесогорова Е.В, Казакова А. А.// Вестник оториноларингологии, (приложение) Материалы XIII Российского конгресса оториноларингологов. - Москва №5. -2014г. - С. 195-197. 3

5. Диагностический поиск при симптомокомплексе «кома в горле». /

Крюков А.И., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Гудкова А. А., Казакова

АЛЛ Материалы II международного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи. - М., 2014. - С.10-11.

6. Neurofeedback therapy in treating patients with "globus sensation" - new

facilities. /Kryukov A.I., Guekht A.B., Romanenko S.G., Kazakova A. A., Lesogorova E.V.// Сборник трудов XXVII Конгресса Союза Европейских Фониатров. - М., 2014. - С. 35-36.

7. Rehabilitation of voice function in patients with polypoid degeneration of the

vocal cords after surgery./ Kryukov A.I., Romanenko S.G., Pavlihin O.G., Lesogorova E.V., Kazakova A. A., Krasnikova D.I.// Сборник трудов XXVII Конгресса Союза Европейских Фониатров. - М., 2014. - С. 3334.

8. Новый подход к лечению пациентов с жалобой на «ком в горле» / Крюков

А.И., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова A.A., Лесогорова Е. В., Казакова А. А.// Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в оториноларингологии». - Омск, 2014. - С. 310-314.

9. Хронический отечно-полнпозный ларингит: комплексный подход к

лечению./ А. И. Крюков, С. Г. Романенко, Е. В. Лесогорова, Казакова А. А.// Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в оториноларингологии». - Омск, 2014. - С. 352-357.

10. Новые возможности лечения пациентов с «комом в горле»/ Казакова А. А.// Российская ринология - №1 (68). - 2014. - С. 73 — 79.

11. Применение технологии биоуправления в современной оториноларингологии / Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова A.A., Резакова Н.В. // Медицинский Совет. - №3. - 2014. - С.70-73.

12. Парестезии верхних дыхательных путей: литературный обзор/ Крюковым А.И., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова А. А. // Вестник Оториноларингологии. - №6. - 2014. - С. 76-80.

13. Результаты применения биологической обратной связи в терапии парестезии верхних дыхательных путей и кохлеовестибулярных расстройств./ Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Резакова Н.В., Казакова A.A. // Сборник материалов Межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференция с международным участием «Проблемы медицины в современных условиях»,- Казань.- 2014,- С. 48-51.

14. Наш опыт диагностики и лечения пациентов с жалобой на «ком в горле/ Крюков А.И., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова А. А.,

Бирюкова Е. В., Лесогоровой Е.В., Красниковой Д.И. // Омский научный вестник. - №2 (134). -2014. - С. 70-74.

15. Лечебная тактика при хроническом отечно-полипозном ларингите с учётом клшшко-функционального состояния гортани./ А. И. Крюков, С. Г. Романенко, О. Г. Павлихин, Е. В. Лесогорова, A.A. Казакова, Д. И. Красникова// Омский научный вестник. - №2 (134), - 2014. - С. 91-94.

16. Лечебно-диагностическая тактика при симптомокомплексе «кома в горле» / Казакова А. А. // Российская ринология. - №3. - 2015. - С. 53-58.

17. Нейробнофидбэк в лечении пациентов с жалобой на «ком в горле»/ Крюков А.И., Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова A.A., Лесогорова Е.

B.// Материалы IV Петербургского международного форума оториноларингологов России, в Приложении к журналу «Российская оториноларингология». - СПБ. - 2015. - С. 229.СПБ. - 2015. - С. 229.

18. Акустический анализ голоса в оценке эффективности хирургического лечения болезни Рейнке-Гайека. /А. И. Крюков, С. Г. Романенко, Е. В. Лесогорова, А. А. Казакова.// Материалы IV Петербургского международного форума оториноларингологов России, в Приложении к журналу «Российская оториноларингология». - СПБ. - 2015. - С. 331.

19. Включение метода БОС-терапии в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с жалобой на «ком в горле» / Крюков А.И, Гехт А.Б., Романенко С.Г., Казакова A.A., Лесогорова Е. В. // Материалы III Междисциплинарного конгресса с международным участием по заболеваниям головы и шеи «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Конвергенция технологий». -Москва,- 2015.-. - 2015. - С. 56.

20. Отдалённые результаты лечения пациентов с жалобой на «ком в горле» с применением БОС-терапии. /Крюков А.И., Романенко С.Г., Казакова A.A., Лесогорова Е. В, Красникова Д. И. // Материалы XIII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М. - 2015. -

C.33-34).

Список сокращений

КГ - «ком в горле»

ВМФ - время максимальной фонации

БОС - биологическая обратная связь

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

РТДС - расстройства тревожно-депрессивного спектра

САШ - субъективно-аналоговая шкала

НАМ-А - шкала Гамильтона для оценки тревоги

HAM-D - шкала Гамильтона для оценки депрессии

SCL-90 - симптоматический самоопросник

TAS - Торонтская шкала Апекситимии

Подписано в печать 18.08.2015г.

Усл.п.л. - 1.5

Заказ X» 28985 Тираж: 100 экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ni