Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Системный подход к диагностике, комплексному лечению и профилактике заболеваний пародонта (клинико-генетическое исследование)

На правах рукописи

АБОЛМАСОВ Николай Николаевич

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ, КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА (КЛИНИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трезубое Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орехова Людмила Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор Жулев Евгений Николаевич

Ведущая организация - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Росздрава.

Защита состоится ««?? » 2005г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, зал Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан « /V » СЯ*л ^{¡л ^ 2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

Актуальность темы исследования. Среди актуальных задач стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест, и повышение эффективности их лечения является не только медицинской, но и большой социальной проблемой (Никитина Т.В ,1975; Рыбаков А.И. и соавт,1976; Юшманова ТН , Дуня-зина Т.М. и Калинина Н.М.,1999, Максимовская J1.H., 2000). Значимость ее определяется огромной распространенностью различных форм патологии пародонта, тяжестью течения некоторых из них и отрицательным влиянием на организм в целом, изменением качества жизни человека.

Поражая практически все возрастные группы населения, в том числе молодых людей и даже детей, заболевания пародонта способствуют формированию «нездоровья» нации. Именно они приводят чаще всего к потере зубов вследствие выраженного деструктивного процесса, обусловливая стойкие нарушения функции зу-бочелюстной системы (Данилевский Н.Ф. с соавт., 1977, 2004; Борисова E.H., 1999; Алимский A.B. и соавт., 2004).

Для клиники особый интерес представляет знание патогенеза начальных форм болезней пародонта, что является одной из причин повышенного внимания многих исследователей к данной проблеме (Барер Г. M , 1997-2000; Грудянов А. И , 19982001). К сожалению, время от диагностики начальных форм пародонтита и пародонтоза до их адекватного лечения оказывается весьма продолжительным, порой исчисляемым годами, с периодами ремиссий и обострений. Сложность дифференциальной диагностики и низкая эффективность проводимой терапии (Трезубов В.Н., 1999), отсутствие комплексного лечения в полном объеме приводят к увеличению числа больных с тяжёлыми формами патологии пародонта, являясь нередко причиной кажущейся «неизлечимости».

В отечественной и зарубежной литературе рассматривается множество концепций этиологии и патогенеза генерализованного пародонтита, но современный уровень знаний определяет микробный фактор как доминирующий, который в клинике отождествляется с зубной бляшкой Последняя, по данным ВОЗ (1980, 1997), является первопричиной развития гингивита у человека, однако наличие воспаления десны не приводит автоматически к потере опорных тканей пародонта, деструкции которых способствуют и другие факторы. По мнению Н.К. Логиновой (1977), Е В Удовицкой (1980), А.П Канканяна и В К Леонтьева (1998), А.И. Воложина и A.C. Григорьяна (2002), M Straka (2000) и H. Michel (2002), возможность заболевания в значительной степени зависит от состояния реактивности организма.

В отношении генетической детерминации заболеваний пародонта исследования весьма немногочисленны и крайне разноречивы Учитывая, что популяционная частота болезней пародонта колеблется в пределах 85-100%, а семейная всегда значительно выше, целесообразно принимать во внимание генетическую основу не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству определенных факторов, предрасполагающих к их возникновению Одной из наиболее частых причин перманентной травмы пародонта является глубокий прикус (Пакалнс Г.Ю , 1972, 1976; Каламкаров Х.А , 1977; Оспанова Г Б , 1998, Орехова Л. Ю. с соавт, 2002)

Л А Дмитриева и соавт (2004) считают, что нельзя связать конкретную нозологическую форму заболеваний пародонта г,.ппррп<-прнцт,|м р^лом ^мигрпоргянич-мов Факт наличия последних в здоровом iapMfetfttUâMHaWMfiçjMîT больше в пользу мультифакторной модели этиологии i пато1%ИБДИВ1ЕЮ1кушк|> (2002), раз-

деляя эту точку зрения, отмечает популяционный, «эпидемиологический» уровень генерализованного пародонтита, аномалий прикуса и подчеркивает абсолютную необходимость системного подхода к решению проблемы

Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития патологического процесса и их клинические проявления, одним из которых является нарушение окклюзии Это следует принимать во внимание до формирования новой, измененной в результате болезни, системы взаимосвязи акцепторов и эффекторов, образующих на основе обратной афферентации компенсаторный механизм При поздней диагностике и отсутствии лечения переход функциональной системы из одного состояния равновесия в другое значительно удлиняется и осложняется Очень важно уловить момент, когда первые предклинические сдвиги превращаются в клинически видимую патологию.

Концепция профилактической стоматологии требует разработки различных стратегий для разных возрастных групп с учетом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории (Соловьева А М., 2004).

Следует обратить самое серьезное внимание и на стоматологическую реабилитацию людей пожилого и старческого возраста, доля которых составляет в центральной России 26% (Окорокова В.П. и соавт., 2003 г.). По данным Н.К. Коршуновой (2003), только 2% представителей человеческой популяции стареют плавно, постепенно, по физиологическому типу У остальных людей старение происходит ускоренно, на фоне полиморбидности, которая начинает формироваться в 30-55 лет И именно в этом возрасте наблюдается, по данным ВОЗ (1990), наиболее высокий (65-98%) уровень заболеваний пародонта

Основой современного лечения пациентов с заболеваниями пародонта подавляющее большинство клиницистов признает комплексную терапию. На практике же предлагаемые лечебные комплексы представляют в основном интерполяцию различных средств паллиативной медикаментозной терапии, которая позволяет добиться лишь кратковременного эффекта (Никитина Т В , 1975; Лукъяненко В И. и Маслов ВВ, 1981; Калинин В.И , 1996). А.И. Грудянов и соавт (1998) считают, что арсенал консервативных методов чрезвычайно велик и это затрудняет врачей, стремящихся, по мнению Л.М. Цепова (2000), к монотерапии.

Не случайно Г.М. Барер и соавт (1999), Л.Я Плахтий (2002), А В Борисенко (2004) отмечают увеличение числа осложнений от лекарственной терапии при воспалительных заболеваниях, подчеркивая, что антибактериальные средства нередко нарушают симбиоз микроорганизмов, делая их более агрессивными

Многие клиницисты (Никитина Т.В.,1982; Грудянов А.И.,1995; Трезубое В.Н., 1996; Жулев Е Н., 1997, Леонтьев В. К., Щербаков А. С. и соавт , 1998; Dupas Р.Н. et al., 1986, Glover М. Е , 1988; Оливье Ю , 1998) придерживаются точки зрения, согласно которой микроорганизмы быстрее реализуют свой агрессивный потенциал на фоне окклюзионно-артикуляционных нарушений, приводящих к расстройству микроциркуляции и дистрофическим изменениям в тканях пародонта Иными словами, баланс между поражающими свойствами бактериальной бляшки и защитной реакции организма может оставаться в гомеостатических пределах, сохраняя ин-тактность пародонта в зависимости от соотношения локальных и системных факторов риска. ' ,л

Важнейшим условием является регулирование нагрузки, нормализация биомеханики зубов и зубных рядов, что может быть достигнуто только протетически-ми и/или ортодонтическими методами Вместо этого, как отмечает Т И Лемецкая (1998), необоснованно долго применяются медикаментозное лечение и физические процедуры, даже несмотря на выраженную травматическую окклюзию В повседневной практике протезирование, к сожалению, не является завершающим этапом комплексной терапии болезней пародонта, особенно у подростков и лиц молодого возраста

Практическое использование современных технологий, методов, средств диагностики и лечения, информированность врачей и пациентов должны ликвидировать существующее противоречие между имеющимися возможностями и неадекватной монотерапией заболеваний пародонта, их поздней выявляемостью, низкой мотивацией населения к терапии, отсутствием эффективной системы профилактики Медицинская и социально-экономическая значимость научно-практического решения проблемы обусловили необходимость настоящего исследования

Цель исследования. Повышение эффективности лечения заболеваний пародонта путем совершенствования и разработки на основе клинико-генетического анализа диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием системного подхода Задачи исследования.

1 Изучить вид прикуса, характер окклюзии, популяционную частоту зубочелюст-ных аномалий у лиц различного возраста, установив возможные корреляции с развитием заболеваний пародонта

2 Установить возможность и эмпирический риск наследования глубокого прикуса и его пограничной формы - глубокого резцового перекрытия как наиболее частой зубочелюстной аномалии, способствующей возникновению болезней пародонта

3 Проанализировать объем и структуру лечебных манипуляций при заболеваниях пародонта на обычном поликлиническом приеме в различных стоматологических учреждениях.

4 Уточнить в соответствии с системным подходом патогенетическую роль в развитии заболеваний пародонта травматической окклюзии (функциональной перегрузки) при ее сочетанном кумулятивном действии с бактериальными, генетическими факторами и нарушениями реактивности организма

5 Разработать комплекс клинико-лабораторных диагностических тестов латентных окклюзионно - артикуляционных нарушений и оценить степень их информативности для идентификации патологии пародонта на донозологическом уровне

6 Обосновать основные объективные и субъективные критерии индивидуальной возможности возникновения болезней пародонта для выделения и курации про-бандов группы риска

7 Провести системно-ситуационный анализ эффективности избирательного при-шлифовывания зубов для профилактики и лечения болезней пародонта и разработать программу его проведения.

8 Предложить практическому здравоохранению принципиальные основы врачебной тактики и особенности конструирования шинирующих протезов с приме-

нением эндодонто-эндооссальной имплантации в системе комплекса лечебно-реабилитаиионных мероприятий при заболеваниях пародонта.

9 Провести сравнительный анализ различных ортопедических конструкций и определить основные критерии выбора и прогноза рациональной лечебно-реабилигационной тактики при заболеваниях пародонта у пациентов в различные периоды постнатального онтогенеза

10 В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработать принципиальную стратегию и тактику первичной, вторичной и третичной профилактики, предложив практическому здравоохранению комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление, частичную компенсацию, либо замещение утраченной или сниженной функции жевания в условиях максимального сохранения стоматологического здоровья, как составной части качества жизни

Научная новизна. Исследование этиологии и патогенеза, разработка методов профилактики и лечения заболеваний пародонта являются приоритетным направлением в стоматологии В ходе комплексного изучения обосновано и сформулировано новое направление с применением методологии системного подхода, позволяющего перейти от сугубо бактериальной модели пародонтита и его медикаментозной монотерапии к мультифакторной и комплексному лечению

Реализация системного подхода предполагает ранний диагностический поиск, в котором получают интегральное отображение индивидуальные механизмы развития патологии и их внешние проявления, одним из которых являются окклюзион-но-артикуляциоиные нарушения Учет при диагностическом процессе состояния всех органов конкретной функциональной системы, а именно, жевательного акта не в статике, а с динамичным анализом многих факторов, до «рассогласования» и формирования новых, измененных в результате болезни, морфо-функциональных взаимоотношений, позволяет проводить целенаправленную первичную профилактику, а гакже интегративную поддерживающую и реабилитационную терапию Лечение при этом, наряду с терапевтическими манипуляциями, включает гармоничную коррекцию всех видов окклюзии, мышечного равновесия и суставных сим-п юмов, психологического напряжения

Установлена патогенетическая взаимосвязь глубокого прикуса и глубокого перекрытия с заболеваниями пародонта и впервые проведен клинико-генетический анализ данной аномалии с определением эмпирического риска ее повторного возникновения, который составил 36,02±8,60% при браке типа «болен х здоров»

Разработан комплекс клинико-лабораторных диагностических тестов для раннего выявления нарушений окклюзии как одного из патогенетических признаков заболеваний пародонта Определены основные критерии для выделения групп риска и курации пациентов с болезнями пародонта

Разработана принципиальная стратегия и тактика первичной, вторичной и третичной профилакшки

Выявлены и проанализированы в сравнительном аспеюе изменения гемодинамики в сосудах пародонта методом реопародонгографии при дефектах зубных рядов, у функционирующей группы (есть зубы-антагонисты) и нефункционирую-щей, через разные сроки после протезирования

Проведен системно-ситуационный анализ эффективности избирательного приныифовывания для профилактики и лечения функциональной перегрузки зубов

как одного из звеньев в генезе заболеваний пародонта и написана монография по этой теме.

Систематизированы основные принципы поддерживающей и реабилитационной терапии пациентов при заболеваниях паролонта в зависимости от стадии пост-натального онтогенеза, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, в рамках диспансеризации и максимального сохранения качества жизни

Впервые на основании широкого спектра клинических и лабораторных исследований разработаны принципиальные основы врачебной тактики ортопедического лечения заболеваний пародонта с применением эндодонто-эндооссальной имплантации, что в сочетании с шинированием позволило расширить показания к сохранению зубов, дольше сохранить периодонто-мускулярные рефлексы и альвеолярный отросток.

Впервые описаны, сформулированы и обоснованы относительные и безусловные критерии возможного сохранения или удаления зубов при заболеваниях пародонта за счет коррекции соотношения коронки и корня в зависимости от клинической картины путем специального препарирования, -эндодонто-эндооссальной имплантации, применения специфической конструкции съемных протезов, в том числе и с замковым креплением различных модификаций

Практическая значимость результатов исследования. В результате проведенной работы создана программа, учитывающая большинство звеньев функциональной системы жевательного процесса и включающая этапы и методы первичной, вторичной и третичной профилактики, проводимой на фоне контролируемой гигиены полости рта.

Для клинической практики определена величина повторного риска возникновения глубокого прикуса как одного из факторов, предрасполагающих к возникновению заболеваний пародонта, которые необходимо учитывать при выделении диспансерных групп

Проведенные исследования позволили систематизировать критерии диагностики, показания к применению и создать алгоритм избирательного пришлифовы-вания зубов как самостоятельного метода лечения, а также в сочетании с терапевтическими и физическими процедурами.

Разработана методика определения количественного индекса окклюдограммы, приемлемая для любого стоматологического отделения (кабинета) и позволяющая определить состояние окклюзии до, в процессе и после лечения, что даст основание судить о динамике процесса, качестве проводимых профилактических и лечебных мероприятий, при необходимости этот индекс сопоставим с реопародонтограммой и функциограммой.

Разработаны и предложены методы, способы лечения при курации пациентов различною возраста, некоторые конструкции протезов и особенности их применения в зависимоеIи от клинической ситуации

Обоснована и разработана тактика и оптимальная методика проведения эндодонто-эндооссальной имплантации, которая в сочетании с последующим шинированием значительно расширяет показания к сохранению зубов с ослабленным па-родонтом, а также использованию их в качестве опорных для различных протезов

Разработаны параметры эндодонто-эндооссальных имплантатов для различных зубов и приведены в соответствие с размерами применяющихся эндодонтиче-

ских инструментов согласно ISO (International Standart Organisation), получен гигиенический сертификат на указанный набор

Предложена модифицированная методика получения ортопантомограммы с целью определения высоты беззубого альвеолярного отростка челюсти, что необходимо при предоперационной подготовке для имплантации

На основании данных литературы и проведенных клинических исследований написана монография «Избирательная пришлифовка зубов», дающая клиницистам подробную информацию о методах диагностики, последовательности действий при устранении преждевременных контактов для профилактики функциональной перегрузки и лечения заболеваний пародонта, особенно на ранних стадиях Основные положения, выносимые на защиту.

1 Концепция мультифакторной модели заболеваний пародонта, ранняя диагностика травматической окклюзии, выделение групп риска, интегративная профилактика с применением методологии системного подхода

2 Высокий популяциопный уровень распространенности предполагает генетическую детерминацию не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству предрасполагающих факторов, в частности глубокого прикуса.

3 Оценка эффективности избирательного пришлифовывания зубов и других методов коррекции окклюзии как одного из важных звеньев функциональной системы жевания, для профилактики и лечения заболеваний пародонта

4 Ведущим звеном в патогенезе заболеваний пародонта в зависимости от клинической картины и возраста может быть травматическая окклюзия, а основным методом лечения в составе комплексной терапии - ортопедический

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования обсуждены на Всероссийских научно-методических конференциях (Москва, 1998, 2002; Рлец, 2000); региональных научно-методических конференциях (Санкт-Петербург, 1998, Рязань, 1998, Уфа, 2001; Москва, 2001, 2002; Курск 2002, Нижний Новгород, 2003), заседаниях ассоциации стоматологов Смоленской области (1998, 1999, 2002, 2003, 2004), 5 съезде стоматологов Беларуси (Брест, 2004), конференции молодых ученых (Минск, 2005).

Предложенные методы профилактики и лечения внедрены в практику работы клиники ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской медицинской академии, ортопедического отделения Смоленской областной и детской стоматологических поликлиник, городских №№ 1-3, Вяземской, Сафоновской, Ярцевской стоматологических поликлиник, стоматологической поликлиники ГОУ ВПО Тверской медицинской академии

Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии, кафедры ортопедической стоматологии с курсом имплантологии и эстетической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова

Обсуждение диссертации в завершённом виде осуществлено на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины» и кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Санкт-Петербургского государственного медицинского Университета им акад. И.П Павлова (протокол №56 от «13» мая 2005г).

Результаты исследования отражены в монографии, 37 научных работах в журналах и сборниках, из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Личиый вклад автора. Все исследования, представленные в диссертации, выполнены автором лично Основной базой для проведения исследования являлась клиника кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии Смоленской государственной медицинской академии Доля участия автора в накоплении информации около 90%, а в планировании, исследовании, обобщении и анализе материалов - 100% Личное участие автора в получении научных результатов подтверждается научным консультантом, доктором медицинских наук, профессором Тре-зубовым В Н , систематически просматривавшим первичные материалы по диссертации, а также заключением членов проблемной комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы по материалам и методам исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 381 отечественный и 175 зарубежных источников.

Диссертация изложена на 290 страницах, содержит 62 рисунка и 28 таблиц Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Санкт-Петербургского медицинского Университета имени акад И П Павлова

СОДЕРЖЕНИЕ РАБОТЫ В первой главе на оснос^чии изучения данных О1ечесгвенной и зарубежной литературы анализируются проблемы эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболеваний пародонта Рассматриваются также вопросы, посвященные современным методам диагностики, профилактики и различным способам лечения Из материалов данной главы становится очевидным, чю проблема очень актуальна и назрела необходимость нового, системного подхода к диагностике, профилактике и лечению заболеваний пародонта.

Во второй главе преде гавлены объем, база и описаны методы исследования Для выполнения поставленных цели и задач были проведены многоплановые исследования, включающие популяционнос, генеалог ическое, антропометрическое, клинико-морфологическое 4419 пробандов, комплексные обследование, диагностика и курация 177 пациентов с патологией пародонта при целостных зубных рядах и в сочетании с различными их дефекгами Изучены состояние пародонта, характер дефектов и деформаций зубных рядов у 126 стационарных больных кардиологического отделения. Проанализированы результаты лечения 157 пациентов с различными формами глубокого прикуса На диспансерном учете находятся 96 человек в возрасте 18-19 лет, с выделением группы риска Проведен сравнительный ретроспективный анализ 923 медицинских карт пациентов с заболеваниями пародонта в трех разных поликлиниках Общая характеристика объектов и видов исследования представлена в таблице 1

Генетический раздел работы консультировался действительным членом РАМН, директором Института клинической генетики Медико-генетического научного центра РАМН профессором Гинтером Евгением Константиновичем и ведущим научным сотрудником Сергеевым Анатолием Семеновичем Отдельные фрагменты этого раздела работы проводились в качестве соисполнителя гранта Российского фонда фундаментальных исследований (РФФИ) совместно с сотрудниками медико-генетического научного центра РАМН.

Таблица 1. Объекты исследования

№ Объект и вид исследования Количество

п/п человек

1 Популяционное обследование для выявления частоты зубо-

челюстных аномалий и заболеваний пародонта 3990

2 Клинико-генетический анализ глубокого прикуса с использованием разработанной медико-генетической карты

- изучение родословных 63

- изучение величины резцового перекрытия 1010

3 Антропометрические признаки и патология пародонта. 36

4. Ретроспективный анализ медицинских карт в трех разных поликлиниках для выяснения объёма и структуры лечебных манипуляций при болезнях пародонта в практическом здра-

воохранении 923

5 Патология пародонта, характер дефектов и деформаций зубных рядов на фоне заболеваний сердечно-сосудистой систе-

мы. 126

6 Изучение окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений с применением окклюдографии, функциограммы, реопаро-

донтографии у лиц в возрасте 18-29 лет 393

- диспансеризация лиц в возрасте 18-19 лет с наблюдением в

течение 2-3 лет, с проведением клинического обследования,

дополнительных функциональных методов, а также цито-

морфометрического исследования 96

7 Ортодонтическое лечение детей и подростков с глубоким

прикусом 157

8 Лечение больных - пародошитом легкой и средней степени с целостными

зубными рядами 83

- замещение дефектов зубных рядов при воспалительных за-

болеваниях пародонта различной степени тяжести 75

- пародонтозом 5

- замещение дефектов зубных рядов при заболеваниях паро-

донта с применением эндодонто-эндооссальной импланта-

ции с динамичным проведением реопародонтографии 14

Из общего количества обследованных у 2144 пробандов изучался подробный стоматологический статус по разработанной анкете с учетом рекомендаций ВОЗ (1980) В частности, была прослежена зависимость заболеваний пародонта от возраста, вида прикуса, наличия зубочелюстных аномалий (табл. 3)

Для клинико-генетического исследования глубокого прикуса и глубокого резцового перекрытия было проведено популяционное исследование 3519 человек и проанализированы у 63 пробандов родословные, которые составляли по общепринятой методике (рис. 1).

Для проведения клинико-генеалогического анализа были выделены группы пробандов в зависимости от характера вертикального соотношения между передними зубами- с ортогнатическим, прямым, открытым, глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием (табл. 3).

52

54 43

[

СЧ - скученность зубов

СЖ - сужение челюстей

ГП - глубокий прикус

ГР - глубокое резцовое перекрытие

пародонтит

Рис. 1. Родословная №6 пробандов М-х (обозначены стрелками)

Для изучения взаимосвязи формы лица и заболеваний пародонта объектом исследования были 36 студентов-добровольцев стоматологического факультета Смоленской медицинской академии Возраст обследованных был 18-28 лет, из них 22 человека мужского пола и 14 - женского

С целью выяснения структуры и объема лечебных манипуляций проведен ретроспективный анализ 923 медицинских карт пациентов с различными заболеваниями пародонта, получавших помощь на обычном поликлиническом приеме в Смоленской областной, первой юродской и Вяземской стоматологических поликлиниках (табл 10,11)

Для учета общего состояния пациентов использовали карту здоровья, имеющиеся результаты анализов, а при необходимости направляли больных на консультацию к соответствующим специалистам Для оценки гигиенического состояния полости рта мы использовали Oral Hygiene Index Simplified [(OHI-S) (Green и Vermillion, 1964)], пародонтальный индекс (Pi), индекс Fuchs, индекс PMA no Parma (1960).

Одной из задач нашей рабош было исследование взаимосвязи и влияния окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений на состояние регионарного кровообращения в тканях пародонта С этой целью нами проведено всестороннее обследование вида прикуса 393 студентов (возраст 15 - 18, 19 - 29 лет), получены и проанализированы окклюдограммы, у некоторых - функциограммы Ни один из участников не страдал дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава Обследование проводилось по разработанной нами схеме. Находились в течение 2 лет под диспансерным наблюдением и были подвергнуты более детальному клиническому обследованию 96 студентов-добровольцев 1-2 курсов (возраст 18-19 лет) У всех пробандов тщательно собирался анамнез с подробным выяснением привычной стороны жевания или двустороннего; если происходил перенос центра жевания, то выяснялась причина (кариес, гиперестезия, супраконтакт и др) Независимо от причины эго было и признаком окклюзионного нарушения, в ходе исследования изготавливали диагностические модели Из специальных методов обследования для ранней диагностики болезней пародонта применяли комплекс диагностических тестов, включающий окклюдограммы (ОКГ), функциограммы и реопародонто-грачмы (РПГ) (табл 2) Были гакже проанализированы результаты лечения различных форм глубокого прикуса у 157 пациентов в возрасте 7-45 лет и старше. Всех пациентов в зависимости от способа лечения разделили на следующие группы В первую группу вошли 110 человек в возрасте 7-14 лет, которым было проведено ортодонтическое лечение У 47 пациентов этой группы лечение проведено лично нами и у 63, курируемых врачами детского отделения стоматологических поликлиник г г Ярцева и Вязьмы, изучены истории болезни и диагностические модели Вторую группу составили 47 пациентов, получавших ортопедическое или сочетанное лечение.

Таблица 2. Комплекс диагностических тестов для характеристики

окклюзии

Функциограмма Индекс окклюдограммы % Реопародонто грамма

ИГ1С % ИЭ% РИ

100 82,3±6,2 86,2±6,6 0,08+0,03

96 110,0±7,1 89,7±5,5 0,05+0,01

76 87,9±3,6 104,6±4,1 0,09±0,01

Клинические формы глубокого прикуса выделяли в соответствии с классификацией Э Слободник (1958), Д Л Калвелиса (1964), JI В Ильиной-Маркосян (1967), Энгля (1899) Учитывали также рекомендации ВОЗ (1997)

При математическом анализе результатов применяли методы вариационной статистики метод сравнения средних величин (тест «t») с вычислением квадратичного отклонения, стандартной ошибки и доверительных интервалов, статистическая обработка проводилась на IBM-PC с использованием профаммы Microsoft Excel 97, а также из пакета прикладных программ MathCAD 200 li Profcssional

Основное содержание собственных исследований (3-6 главы)

Профилактика и лечение любого заболевания, как известно, основаны на знании этиологии и патогенеза данною патологического процесса. В настоящее время доказано, что заболевания пародонта могут быть обусловлены различными факторами местного и общего характера. Выявление этих факторов является предметом углубленного изучения многих исследователей во всем мире на протяжении ряда десяшлегий. В отечественной и зарубежной лиiepaiype рассмагри-вается множество концепций этиологии и патогенеза генерализованного пародон-тита Современный уровень знаний однозначно определяет микробный фактор как доминирующий, который в клинике отождес1вляется с зубной бляшкой

Если исходить только из этой посылки, то контроль за уровнем и качеством зубного налета должен быть ключевым фактором в профилактике заболеваний пародонта. Не отрицая и не умаляя важной роли гигиены полости рта, мы в то же время не можем согласиться с тем, что наличие только одного микробного фактора достаточно для развития пародонтита В этом вопросе мы присоединяемся к точке зрения А И Грудяпова (1995), сомневающегося, что устранение одного, хотя и очень мощного патогенного фактора, каковым является микробный, достаточно для эффективной профилактики поражений пародонта Мы согласны также с мнением JT А Дмитриевой, H Ф Данилевского и соавт (2004), M. Straka (2000) в том, что трудно объяснить интактность пародонта при наличии известных пародонтопа-тогенных бактерий и плохой гигиене полости рта

Результаты проведенных нами исследований позволяют у!верждать достоверную патогенетическую связь заболеваний пародонта с зубочелюстными аномалиями, травматической окклюзией и возрастными изменениями Понуляционные исследования 4419 человек среди безвыборочного контингента населения и подробное изучение у 2144 из них стоматологического статуса позволявi сделать ряд выводов

При сравнительном анализе цифровых данных установлена зависимость частоты заболеваний пародонта от вида прикуса, возраста и наличия зубочелюстных аномалий (габл 3) Так, если при ортогнатическом прикусе у пробандов 15-18 лет заболевания пародонта имели место у 37,2±3,0%, го при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии - 83,0±3,8%. В возрасте после 30 лет эго различие значительно уменьшается, составляя соответственно 88,8±2,3% и 99,2±1,2% Однако выявленные закономерности динамики воспалительного процесса находят подтверждение и при обследовании более взрослою контингента, когда прогрессивно уменьшается частота поверхностных поражений пародонта и нарастают деструктивные явления от 4% в возрасте 18-20 лет до 90% среди лиц 35-50 лет

Таблица 3 . Частота заболеваний пародонта в зависимости от возраста и вида прикуса

Возрастные группы в годах и кол-во обследованных 15-18 (п=790) 19-29 (п=567) 30-49 (п=476) 50 лет и > (п=311)

Вид прикуса Болезни пародонта Болезни пародонта Болезни пародонта Болезни пародонта

Ортогнатический 1 41,0+1,7 37,2±3,0 37,2±2,0 47,6±3,6 39,5±2,2 88,8+2,3 17,1±2,1 89,3±2,9

Ортогнатическое соотношение 25,8±1,5 71,3+3,6 37,8±2,0 72,2±3,2 34,0±2,2 90,2±2,1 55,0+2,8 96,7+1,9

Глубокий (глубо кое резцовое перекрытие)" 15,9±1,3 83,0±3,8 13,3±1,4 93,7±1,7 11,3±1,4 99,2±1,2 12,1+1,8 90,9±6,4

Прямой 3,4+0,6 45,6+9,8 2,8±0,7 55,5±12,8 5,1±1,0 90,9±5,5 4,2±1,1 87,5±12,5

Открытый 1,6±0,4 50,1 + 15,8 1,9+0,6 67,1+12,4 2,1 ±0,6 87,5±4,7 1,1±0,6

Дистальный прикус 3,7±0,7 59,5±10,4 3,2±0,7 54,5+12,1 2,5+0,7 83,3+10,8 3,0±1,0 83,5±16,6

Мезиальный прикус 2,7±0,6 63,4±12,0 1,9±0,6 65,4±12,0 2,5±0,7 75,0±12,5 2,2±0,8 70,0±22,9

Перекрестный 5,9±0,8 69,6±7,7 2,8+0,7 83,3±9,6 3,5+0,8 98,1±3,3 4,8±1,2 98,0±4,9

Скученность зубов Сужение зубных рядов, их дефекты и деформации' + Прямой 36,2 53,4 47,2 75,0 66,6 98,1 70,8 87,5

Глубокий 52,6 96,6 80,0 93,7 75,8 100,0 94,4 100,0

Открытый 18,2 66,7 66,7 67,1

Дистальн прикус 10,0 86,3 42,6 88,7 80,0 87,5

Мезиальн прикус 11,1 63,4

Мы сочли необходимым выделить в отдельную группу ортогнатическое соотношение, под которым подразумеваем прик> с со смыканием первых моляров по 1 классу Энгля (может быть их отсутствие) в сочетании с аномалиями, дефектами и деформациями отдельных зубов и зубных рядов 2 Под глубоким прикусом подразумевают аномалию, при которой имеет место перекрытие верхними резцами нижних с потерей режуще-бугоркового контакта, а пол глубоким резцовым перекрытием - с его наличием 1 Расчет производился от количества лробандов, имеющих соответствующую аномалию

Ортогнатический прикус наблюдался примерно с одинаковой частотой в первых трех возрастных группах (15-18, 19-29 и 30-49 лет). Однако, у большого числа обследованных (табл. 3) он сочетался с аномалиями отдельных зубов, их скученностью, сужением зубных рядов, частичной потерей зубов. По нашим данным, уже среди подростков 12-24% имеют различной локализации и протяженности дефекты зубных рядов и у 49,8±5,2% из них развиваются деформации С возрастом резко увеличивается количество людей с частичной потерей зубов, деформациями зуб-^ ных рядов и в прямой зависимости от это! о находится частота заболеваний паро-

донта Результаты диспансерного наблюдения 96 пробандов в возрасте 18-19 лет в целом подтверждают вышеописанные данные. Так, при частоте орто-гнатического прикуса 25,0±4,4% заболевания пародонта (преимущественно гингивит) имели место у 45,3±10,1 %, а при глубоком прикусе и глубоком резцовом перекрытии, частота которых была в общей сложности 35,4±3,8%, болезни пародонта встретились у 73,6+3,8% из них (табл 4) Через один год курации, в процессе которой у трех наблюдаемых проведено лечение глубокого прикуса, а у всех имеющих преждевременные контакты зубов - избирательное пришлифовывание, количество студентов с заболеваниями пародонта (гингивит) уменьшилось и составило при ортогнатиче-ском и глубоком прикусе 23,1+8,6% и 41,6±16,4% соответственно У 3,8 - 4,0% студентов с заболеваниями пародонта процесс стабилизировался (табл 5) Данные подтверждаются величиной индекса РМА, результатами окклюдографии и функциографии

Кроме того, при анализе результатов лечения 47 курируемых пациентов с глубоким прикусом из 76,7%, имевших заболевания пародонта, выздоровление (преимущественно гингивит) наблюдалось у 39,0±10,1% и значительное улучшение - у 35,4±9,9%

Таблица 4. Частота заболеваний пародонта в диспансерной группе в зависимости от видя прикуса при первоначальном обследовании

Вид прикуса и частота (%) Возраст 18-19 лет (п=96)

Заболевания пародонта Всего 71,9±4,6 %

Гингивит Пародонтит

Ортогнатический 25,0±4,4 45,3± 10,1 4,0

Ортогнатическое

соотношение 21,9±4,2 78,7+ 8,9 -

Глубокое резцовое

перекрытие 26,0±4,5 68,0± 9,3 3,8

Глубокий 9,4±3,0 79,2±13,5 -

Прямой 6,2+2,5 50,0±20,4 -

Дистальный 7,3±2,6 42,7+18,7 -

Мезиальный 3,1±1,8 - -

Бипрогнатия 1,0+1,0 - -

Открьпый 1,0±1,0 - -

Таблица 5. Частота заболеваний пародомта в диспансерной группе в за висимости от вида прикуса через 6 и 12 месяцев курации

Возрас г 18-19 лет (п=96)

Заболевания пародонта

Вид прикуса Всего 71,9+4,6%

и частота (%) Гингивит Пародонтит

Ортогнатический 25,0±4,4 23,1± 8,6 4,0

Ортогнатическое

соотношение 21,4±4,2 40,3±10,7

Глубокое резцовое 3,8

перекрытие 26,0+4,5 37,4+ 9,6

Глубокий 9,4±3,0 41,6±16,4

Прямой 6,2+2,5 28,0±18,3

Дистальный 7,3±2,6 24,0+16,1

Мезиальный 3,1±1,8 -

Открытый 1,0±1,0 -

Бипрогнатия 1,0±1,0 -

При курации 83 пациентов с легкой и средней степенью пародонтита и целостными зубными рядами, наблюдаемых в течение 12-20 месяцев, проведение избирательного пришлифовывания на фоне медикаментозного лечения при обычном поликлиническом приеме привело к значительному стиханию воспалительного процесса, что подтверждается сравнением индексов гигиены, РМА и окклюдо-грамм

Все вышеприведенные данные позволяют заключить, что окклюзия является одним из вед>щих звеньев функциональной биосисгемы жевания, важнейшим компонентом в патогенезе заболеваний пародонта Следовательно, ранняя диагностика латентных и явных ее нарушений и своевременная коррекция - незаменимая составная часть первичной профилактики Иными словами, если рассматривать этот факт с позиций системного подхода, го своевременная коррекция окклюзион-но-артикуляциоипых нарушений предупредит формирование повой, измененной в результате болезни, взаимосвязи акцепторов и эффекторов жевательного аппарата и облегчит переход данной биосистемы из одного состояния равновесия в другое

Что касается 1енегической детерминации заболеваний пародонта, то логично рассуждая, если популяционная частота болезней пародонта, по данным литературы, колеблется в пределах 85-100%, а семейная веема значительно выше, то целесообразно принимать во внимание генетическую основу не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству каких-то определенных факторов, предрасполагающих к их возникновению

Одной из задач исследования было установление возможности и степени эмпирического риска наследования глубокого прикуса и его пограничной формы -глубокою резцового перекрытия, способствующих возникновению болезней пародонта Многообразие клинических проявлений аномалии затрудняло тенеалогичс-ский анализ Поэтому необходимо было выбрать наиболее информативный признак Общеизвестно, что при ортогнатическом прикусе величина резцового перекрытия равна 2,70+0,06 мм (Щербаков А С , 1987) Отклонение в ту или другую

сторону следует рассматривать как переход к глубокому и открытому прикусам Для осуществления этого необходимо было проанализировать характер распределения частот ортогнатического, глубокого, прямого и открытого прикуса, а также величину резцового перекрытия в популяции и семьях (изучение родословных)

Анализ частоты изучаемых форм прикуса у мужчин и женщин разных возрастных групп с применением статистических методов позволил сделать вывод, что как межд\ полами одинаковых возрастных групп, так и между различными возрастными группами различие в частотах прикуса статистически не достоверно и это позволило вычислить частоты прикуса в целом в популяции (табл 6)

Таблица 6. Частоты видов прикуса в популяции

Вид прикуса N Р(%) Sp(%)

Ортогнатический 2376 67,5 0,79

Глубокое резцовое перекрытие 556 15,8 0,61

Глубокий 361 10,3 0,51

Прямой 144 4,1 0,33

Открытый 82 2,3 0,25

Всего (N=3519) 3519 100 -

При исследовании величины резцового перекрытия использовали шкалу, показывающую положение передних зубов обеих челюстей относительно друг друга в вертикальном направлении (табл 7) При этом за нулевую точку отсчета принимался не ортогнатический, а прямой прикус Величину вертикальной щели или резцового перекрытия выражали в миллиметрах со знаком (-) или (+) соответственно Такой вариант отсчета был выбран для удобства и не имел существенного значения для результатов генетико-статистического анализа

Таблица 7. Распределение средних значений величины резцового перекрытия у мужчин и женщин в возрасте 7-29 лет в популяции

Возраст Мужчины Женщины t N Р

N О" х±& N а2 X + S

7 127 2,887 3,63±0,151 113 2,946 3,64+0,161 0,045 236 0,964

8 38 3,007 3,49+0,281 33 2,786 4,52±0,291 2,547 70 0,013

9 50 6,007 4,22±0,347 39 4,067 4,53±0,323 0,654 89 0,515

10 33 4,640 4,31±0,375 42 6,443 3,52±0,392 1,457 74 0,149

11 29 3,407 4,88±0,343 28 4,202 4,69±0,339 0,367 56 0,715

12 29 6,930 4,24±0,489 38 2,265 3,86±0,24 0,686 41 0,497

13 48 3,571 3,96±0,273 49 2,422 3,88+0,22 0,227 93 0,821

14 35 5,019 4,25±0,379 36 4,951 3,54+0,37 1,34 71 0,185

15-18 45 3,172 2,71 ±0,265 56 1,802 3,14±0,18 1,342 81 0,183

19-29 65 2,451 3,43+0,194 77 1,437 3,37±0,14 0,253 120 0,801

Итого 499 3,971 3,8±0,089 511 3,215 3,75±0,079 0,419 994 0,675

После расчетов не было установлено достоверного различия как в выборках объединенных по полу, так и по возрасту, что дает основу для систематизации изучаемых аномалий прикуса в группы, частоты которых используются в дальнейшем при генетическом анализе семейных данных (табл 8).

Таблица 8. Распределение средних значений величины резцового перекрытия в объединённой по полу популяционной выборке в возрасте 7-29 лет_

Возраст (лет) Мужчины и женщины

N о2 х ± s

7 240 2,915 3,63±0,11

8 71 2,905 3,97±0,20

9 89 5,167 4,36±0,24

10 75 5,653 3,87±0,28

11 57 3,797 4,78+0,26

12 67 4,274 4,02±0,25

13 97 2,991 3,92+0,18

14 71 4,985 3,89±0,27

15-18 101 2,411 2,94±0,16

19-29 142 1,900 3,40+0,12

Итого 1010 3,574 3,77+0,06

Единицей анализа семейных данных всегда являются потомки (сибсы, то есть сестры и братья); больные или пораженные, благодаря которым сибсовые семьи включаются в выборку, называются пробандами. Семья, в состав которой входит пробанд, называется первичной сибсовой. Вторичная сибсовая семья - та, в которой есть хотя бы один пораженный сибс (сестра или брат), но без пробанда.

При наличии генетически одного и того же морфологического процесса, обуславливающего развитие разных клинических форм прикуса, следует ожидать равенства прямых и перекрестных корреляций («изокорреляционная» модель клинического полиморфизма по Reich et al., 1979). Если же клиническое разнообразие людей по величине резцового перекрытия является результатом средовых эффектов, в большей или, наоборот, в меньшей степени влияющих на одну форму по сравнению с другой, то следует ожидать неравенства прямых и перекрестных корреляций между родственниками.

В случае, если разные клинические формы прикуса являются результатом различных генетически детерминируемых морфологических процессов, то следует ожидать отсутствия перекрестных корреляций между родственниками и по разным формам (так называемая «независимая» модель клинического полиморфизма по Reich et al)

«Прямые» коэффициенты корреляции между родственниками - это корреляции по одному и тому же признаку у пробанда и его родственников, то есть когда / = j. «Перекрестные» корреляции между родственниками - это корреляции по подверженности к разным формам (i / j), то есть пробанды отбираются по форме /, а изучается при этом частота формы j среди родственников, сопоставляемая с популяционной

Методика такого анализа схематически представлена на рисунке 2 На схеме отражен порядок расположения выделенных групп пробандов в виде единой шкалы подверженности от глубокого к открытому прикусу (верхняя кривая - в популяции, нижние кривые - в семьях пробандов). Закрашенные площади под кривыми означают частоту той или иной формы прикуса в популяции и среди родственников.

Рис. 2. Распределение подверженности к аномалиям прикуса в популяции (верхняя кривая) и среди родственников пробандов (нижние кривые):

ВЦ - открытый прикус, ; ■ ; - глубокое резцовое перекрытие, -прямой прикус, ■■■ - глубокий прикус; Ть Т2, Т3, Т4 -порог подверженности к ГП, ГП+ГРП, ОП, ОП+ПП соответственно; ah а3 -средние значения подверженности, Х[, х2, х-*, х4 - отклонение Т|, Т2, Тч, Т4 от популяционной средней, принятой за О, R,, R2, R-), R4 - подверженность к ГП, ГП+ГРП, ОП, ОП+ПП соответственно среди родственников (объяснение в тексте)

На основании «частотных данных» о распределении указанных форм прикуса в популяции и в семьях пробандов вычислялись коэффициенты фенотипической корреляции (г) между родственниками по подверженности к различным формам Если козффициепты корреляции не различались между собой, то получали усредненные оценки.

При расчетах средних взвешенных величин повторного риска возникновения ] лубокого прикуса по семьям разного размера s при разных типах oiöopa была использована формула (1) (Сергеев Л С., 1991)

р(1 + 1|0=—-У Ч

где р(1 +1- средне-взвешенная оценка повюрного риска, рассчитанная по семьям размера 5=2, 3, . ,5, условная по г больным и 1-г здоровым сибсам, ~ всс

оценки р5, представляющий собой величину, обратную дисперсии оценки повторного риска р5, условную по I сибсам, полученную на выборке семей размера 5 Отметим, что формула (1) является действительно общей для любых типов отбора сибсовых семей и любых условий И), при которых рассчитываются эмпирические повторные риски Р5.

Примененные нами при анализе семейных данных различные способы отбора поюмков (сибсов), а именно полный отбор через пробандов-родителей, поодиноч-ный, дважды поодиночный «квадратический» и усеченный отбор позволили рассчитать коэффициенты прямой и перекрестной фенотипических корреляций При сравнении средневзвешенных величин коэффициентов прямых (ген) и перекрестных (гсу) корреляций, квантиль нормального распределения оказался равным 0,41 (и=0,41) Полученный при этой величине квантиля уровень значимости р = 0,659»0,05 для двустороннего критерия Следовательно, различия между пи и гсу недостоверны, что соответствует «изокоррелянионной модели», согласно которой глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус представляют собой генетически один и тот же процесс

Учитывая, что усредненный коэффициент фенотипической корреляции (г) между пробандами с глубоким прикусом и их родителями по характеру вертикального соотношения передних зубов составил 0,389±0,034, мы рассчитали оценку наследуемости От) Последняя, полученная путем удвоения коэффициента корреляции, составила 0,778+0,068 То есть, характер вертикального соотношения передних зубов на =78% обусловлен генетическим факторами При этом остальные 22% составляет вклад средовых факторов в различия между людьми по этому показателю Рассчитанная нами величина повторного эмпирического риска появления глубокою прикуса и глубокого резцового перекрытия у детей при наличии этих аномалий у одного из родителей (брак типа «болен х здоров») составила 36,02±8,60%

Проведенное нами клинико-генстическое исследование дает основание говорить не о каком-то определенном типе наследования глубокого прикуса, а о кумулятивном совместном действии генетических и средовых факторов, то есть о муль-тифакторной природе заболевания Согласно последней, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генетически При достижении же определенною порогового значения в действии наследственных факторов, что клинически проявляется в виде глубокого резцового перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса, особенно у людей более старшего возраста, начинают игра1ь средовые причины, которые могут усиливать их эффект или ослаблять При этом у индивидов с определенным сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус возникает раньше, чаще и при меньшем их воздействии

Развитие организма - результат совместного влияния многих факторов Фенотип индивидуума зависит не только от генотипа, но и от факторов внешней срсды,

в которой развивается данный индивидуум В течение всей жизни происходит взаимодействие этих двух факторов Они в конечном счете и определяют биологию организма. Знание соотносительного влияния этих факторов позволит определить диапазон их реализации и устанавливать оптимальные временные параметры и структуру лечебных и профилактических мероприятий аномалий, а следовательно, предупреждения заболеваний пародонта.

Патологическая сущность глубокого прикуса с позиции биомеханики жевания состоит в том, что возникает резкий дисбаланс функциональных сил, особенно при передней окклюзии. Пародонт передних зубов либо воспринимает неестественные функциональные силы (по их величине и направлению), либо находится в состоянии гипофункционирования при контакте нижних зубов со слизистой оболочкой неба В обоих случаях нарушается естественный баланс сил и возникает стойкая перегрузка одних зубов и недогрузка других, что приводит к расстройству трофики пародонта Таким образом, окклюзионные нарушения являются инициирующими факторами в развитии структурных и функциональных изменений в тканях пародонта

Риск возникновения болезней пародонта не является неизменной величиной, а подвержен значительным колебаниям в зависимости от возраста пациента и, следованию, структура и интенсивность профилактических мероприятий должны определяться для каждой возрастной группы При этом необходимо оценивать сложившийся на данный момент комплекс факторов риска

Процесс прогрессирующей деструкции пародоша протекает неравномерно и непостоянно Травматическая перегрузка пародонта при аномалиях (особенно при глубоком прикусе), бруксизмс, парафункциях языка, потере зубов может возникнуть в любом участке зубного ряда, постепенно вовлекая в процесс новые группы и принимая мигрирующий характер Прежде всею, поражение развивается в области зубов, удерживающих межальвеолярную высоту, изменяя их положение, вызывая повышенную сгираемость или патологическую подвижность Затем нагрузка падает на другую группу зубов, имеющих преждевременные контакты в центральной или других окклюзиях, что приводит к нарушениям грофики и деструктивным изменениям в тканях пародонт Такой динамический процесс функциональной пере! рузки пародонта в сочетании с постоянно присутствующим микробным фактором приводит в итоге к поражению по всему зубному ряду Важнейшим условием при этом является регулирование нагрузки, нормализация биомеханики зубов и зубных рядов Роль травматической окклюзии в этиологии и паюгенезе болезней пародонта изучали многие исследователи Их данные и полученные нами результаты показали, чго она может играть двоякую роль С одной стороны, могут возникать морфологические изменения в непораженном до этого пародонте С другой -возможные осложнения течения патологических процессов, связанных с различными заболеваниями организма Сама по себе она не вызывает воспали гельного процесса Однако последний на фогге окклюзионныч нарушений развивается значительно быстрее и приводит к большим деструктивным последствиям

Проведено исследование реакции сосудистого русла тканей пародонта с помощью реопародонтографии [выделялась группа функционирующих зубов (38), псф\нкционирующих, I е не имеющих антагонистов (46) и группа сравнения (36), без клинических признаков болезней пародонта] Обнаружено статистически достоверное повышение индекса эластичности сосудов у функционирующих зубов и

меньшая величина индекса периферического сопротивления Иными словами, можно констатировать состояние вазоконстрикции сосудов и недостаточность кровообращения зубов, не имеющих антагонистов (табл. 9)

Таблица 9. Амплитудно-временные показатели реопародонтограмм: индекс периферического сопротивления и индекс эластичности (ИПС и ИЭ в процентах)

^ Группы зубов Периодах. Измерения ^ Функционирующая N=18 Нефункционирующая N=26 Группа сравнения N=26

ИПС ИЭ ИПС ИЭ ИПС ИЭ

До ортопедического лечения 63,0±3,1 97,5±2,9 110,0+5,8 58,0±4,1 83,4±2,9 76,6±3,4

Через 3 месяца после протезирования 64,1 ±2,8 95,2±2,1 96,2±4,2 67,4±3,б 83,4±2,9 76,6±3,4

Через 6 месяцев после проецирования 67,3±3,1 94,0±2,2 89,4±3,8 72,6+3,3 83,4±2,9 76,6±3,4

Через 12 месяцев после протезирования 68,4±2,8 91,1±2,4 82,0±3,6 76,3±3,1 83,4±2,9 76,6±3,4

У пациентов с заболеваниями пародонта имеется неоднозначная, многокомпонентная клиническая симптоматика Мы считаем, что патогенез заболеваний пародонта можно представить в виде схемы-диаграммы, где группы различных факторов пересекаются, наслаиваются и оказывают кумулятивное действие (рис 3) По нашему мнению, эги факторы, не являясь высокоспецифичными, способствуют тем не менее высокой поражасмости населения практически всех возрастов.

Рис. 3. Совокупность этиологических и патогенетических факторов па-родонтита. МБ - микробная бляшка; ОН - окклюзионно-артикуляционные нарушения; ЭФ - эндогенные факторы. Начальная стадия пародонтита (гингивит) переходит в более тяжелую форму при выраженном наслоении и перекрещивании всех трех групп факторов

Анализ данных литературы и собственных наблюдений показывает, что клиническая пародонтология располагает огромным арсеналом лекарственных препаратов и способов их введения для консервативного лечения заболеваний па-родонта Тем не менее положительные результаты даже при длительном лечении (2-55 посещений), по данным нашего анализа (табл. 10), достигаются далеко не всегда. Очень незначительно количество пациентов в возрасте 15-18 лет (0,5%) Эго можно, по-видимому, связать с тем, что легкие формы заболеваний не вызывают серьезных жалоб, а также с низкой информированностью населения Но стоит подчеркнуть, что это именно тот контингент населения, в отношении которого необходимо проводить постоянный долговременный мониторинг, профилактику первичную и вторичную.

Таблица 10. Ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с заболеваниями пародонта

——Название лечебного Стоматологическая поликлиника

" ———____учреждения Смоленская областная Городская № 1 Вяземская

Количество проанализированных карт 417 249 257

Возраст пациентов 15- 18 лет 3 2

19- -29 лет 83 47 50

30- -49 лет 244 112 126

50 лет и старше 36 71 70

116 84 80

V 250 146 168

Число посещений 2-55 3-10 5-30

Хронический генерализованный па-родонтит - легкая форма - средняя 303 43 208 221 28 117 154 38 83

О - тяжелая 52 76 33

X U < Локализованный пародонтит Гингивит 1 62 2 7 16 63

£ь хр катаральный 56 3 26

- острый катаральный - - 7

- эрозивно-язвенный - гипертрофический Пародонтоз 5 1 1 3 15 15 15

Не идентифицированы из-за плохого по- 51 19 9

черка, непонятных сокращении и т п.

Обращает на себя внимание в 3-5 раз меньшее количество пациентов с легкой степенью заболевания, что отражает не только позднюю диагностику, но и свидетельствует о раннем появлении первых признаков воспаления Незначительный процент пожилых людей связан с тем, что они в большей степени нуждаются в протезировании, то есть сугубо третичной профилактике, нежели в медикаментозном лечении.

Проведенный нами ретроспективный анализ объема и структуры лечебных манипуляций при заболеваниях пародонта в трех разных поликлиниках представлен в [аблице 11 Сравнительный анализ показывает, что из комплекса мероприятий, необходимых для лечения пациентов с заболеваниями пародонта, фактически всем обратившимся проводятся, в основном, снятие зубных отложений и местная медикаментозная обработка, хирургические методы используются реже Создающие же основу и преемственность для эффективности терапевтического и хирургического лечения ортопедические вмешательства (реальную значимое гь их выяснить сложно) применяются лишь эпизодически

Вели различные формы гингивита при отсутствии зубочелюстных аномалий можно вылечить сугубо консервативными методами (снятие зубных отложений + медикаментозная обработка), то при терапии пародонтита можно добиться лишь временного улучшения Больные получают в основном паллиативную помощь в виде медикаментозной местной терапии, которая обеспечивает временный эффект, сменяющийся вскоре обострением и прогрессированием процесса При такой тактике лечения пациенты становятся «заложниками» пародонтологических кабинетов Неэффективность оказываемой специализированной помощи, отсутствие

Таблица 11. Объем и структура лечебных манипуляций при болезнях пародонта (по данным анализа медицинских карт)

Наименование лечебного учреждения Название процедур Стоматологическая поликлиника

Смоленская областная Городская № 1 Вяземская

Диагностические 11,1 96,1 95,2

Iерапевтические 85,5 97,0 93,1

Физиотерапевтические 39,3 10,0 38,4

Хирургические 18,0 83,0 25,0

Инъекции лекарственных пре-

парате 30,7 56,5 58,5

Ортопедические 3,5 41,7 61,7

При ш л ифовы ван ие 53,8 53,1 58,8

Шинирование (временное или

постоянное) 46,2 46,9 41,2

Протезирование (различными

конструкциями, не указана их

шинирующая функция) 38,5 56,5 44,7

проведения комплексного лечения в полном объеме приводят к увеличению больных с тяжелой степенью патологии пародон га

Результат терапии связан с компенсаторно-приспособительными процессами, происходящими в жевательном аппарате, тесно переплетающимися с адаптационными реакциями организма В частности, приспособление к шинирующим конструкциям и зубным протезам имеет множество аспектов Проблема осложняется тем, чю улучшение функций жевательного аппараш наступает через значительный промежуток времени после восстановления зубных рядов при помощи про!е-зов Кроме того, существует много факторов, которые могут нарушить процесс

адаптации и функциональной компенсации К ним относится поздпяя диагностика стоматологических заболеваний, следствием чего являегся сложный и длительный переход функциональной системы из одного состояния равновесия в другое К сожалению, проходит много времени, порой годы от диагностики начальных форм пародоитита и пародонтоза (с периодами ремиссий и обострений) до их адекватного лечения

Очень важен вопрос о возможности сохранения зубов при заболеваниях па-родонта При диагностике болезней пародонта традиционно руководствуются гак называемой триадой: степень разрушения зубодесневого прикрепления, подвижность зубов и потеря альвеолярной кости Атрофия альвеолы изменяет соотношение вне - и внутриальвеолярной части зуба, точка вращения которого смещается к верхушке и амплитуда движения клинической коронки увеличивается (рис 4)

1.3

Соотношение коронки и корня 1:2

н

няв Ими

ИНН

1

Соотношение коронки и корня 1:2

шм

Соотношение коронки н корня 1:4

а б в

Рис. 4. Различные виды соотношения коронки и корня опорных зубов при лечении частичным съемным протезом: а - интактный па-родонт; б, в - с созданием длинной и короткой культи.

Регулирование нагрузки зубов мы осуществляли правильным распределением опорных и ретенционных частей шинирующих элементов многозвеньевого кламмера, а также способом их соединения с базисом протеза При атрофии костной ткани предпочтение отдавали зубам, у которых соотношение коронки и корня было как 12 или Г4 При этом в зависимости от уровня атрофии костной ткани у 6 пациентов использовали для опоры и фиксации сферические аттачмены (рис 5)

При расположении границы резорбции костной ткани между уровнями 2 и 3 (рис 5) сохранение корней мы рассматривали с точки зрения использования их только под опору (перекрывающий протез) Дос жжение благоприятного соотношения коронки и корня путем препарирования опорных зубов с созданием длинной и короткой культи устраняет или существенно уменьшает жевательное давление на слизистую Г.сли же оставшаяся костная ткань вокруг корня минимальна (35 мм), то возможно проведение трансдентальной имплантации, которая позволяет укрепить зубы даже с патологической подвижностью II - III степени, что другими способами сделать не удается

у,—

Рис. 5. Альтернативные способы фиксации частичного съемного протеза в зависимости от уровня атрофии альвеолярной части (объяснение в тексте)

Стоматологи-ортопеды в большинстве случаев участвуют в проведении комплексного лечения больных именно на этих стадиях развития заболевания, т е с явным опозданием Увеличение подвижности зубов снижает возможность их сохранения и эндодонто-эндооссальная имплантация, особенно в отношении передних зубов на обеих челюстях и боковых - на нижней, в определенной степени позволяет решить эту проблему У 97,6% больных с применением этого метода и последующим шинированием и протезированием нам удалось добиться при патологической подвижности зубов II-III степени стабильности на 3-6 лет Кроме улучшения биомеханики зуба, это способствует сохранению весьма важного фактора, а именно основной сенсорно-моторной системы, то есть периодонто-мускулярного рефлекса При этом сохраняется нейромышечный контроль за движениями нижней челюсти благодаря проприоцептивным свойствам периодонтальной связки опорных зубов, что в свою очередь способствует увеличению жевательной эффективности.

При рассмотрении механизма болезней пародонта с позиций системного подхода открываются новые возможности к проведению профилактических мероприятий В частности, создание благоприятного окклюзионного рельефа - одно из условий компенсаторно-приспособительных механизмов Люди любого возраста весьма чувствительны к малейшим изменениям окклюзии, однако, поскольку действуют законы саморегуляции и мобилизации, нарушение функции жевания идет на донозологическом уровне, ю есть без жалоб, хотя качественная перестройка началась во всех звеньях зубочелюстной системы Исходя из этого, очень важно уловить момент, когда первоначальные предклинические сдвиги превращаются в клинически видимую патологию Для этого необходимо выделение групп риска и ранняя диагностика Ведущей должна быть тенденция комплексной диагностики и профилактики болезней пародонта

Системный подход к профилактике и лечению заболеваний пародонта позволяет восстановить функцию жевания или предупредить их возникновение при своевременном устранении факторов риска Объективное определение риска возникновения какою-либо заболевания является одной из наиболее сложных задач современной медицины вообще и стоматологии в частности Факторами риска или «предполагаемыми факторами риска» называются явления, которые при выполнении определенных условий могут привести к возникновению или осложнению течения конкретною заболевания Оценка риска является чрезвычайно эффектив-

А.......

f

------CD

9

ным средством, которое позволяет лечащему врачу убедить пациента в необходимости осуществления соответствующих профилактических мероприятий

Существующая система медицинского обслуживания основной массы пациентов фрагментарна, то есть проводятся неотложные мероприятия в экстренном порядке, в то время как необходимо комплексное лечение систематического характера Успех стоматологического лечения возможен только в том случае, когда его ход постоянно регулируется в зависимости от изменения состояния пациента Поэтому при организации лечения необходимо особенно подчеркнуть важность диалога с пациентом, а также проведения регулярного обследования для выявления заболеваний на самой ранней стадии. Какие же вопросы медицинского характера встают перед нашим обществом, государством, если мы хотим изменить складывающуюся ситуацию9 Решающее значение имеет проведение широких профилактических мероприятий - первичных и вторичных. Но если трудности проведения первичной профилактики связаны в основном с решением организационных вопросов, то при проведении вторичной профилактики проблема состоит, прежде всего, в выборе наиболее целесообразных и эффективных средств предупреждения прогрессирования болезни и возникновения её осложнений, более значимом участии в этом процессе ортопеда.

Большинство манипуляций, проводимых врачами-стоматологами, направлено на лечение заболеваний, в то время как необходимо смещение акцента в сторону их предупреждения, то есть первичной профилактики. Иными словами, при заболеваниях пародонта необходима динамичная тактика, основанная на результатах ранней диагностики и выделении групп риска, ориентированная на системный подход к профилактике и лечению в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1980) о первичной, вторичной и третичной профилактике.

Тщательно изучив данные специальной литературы, диспансерного наблюдения пациентов, результаты популяционного исследования большого числа про-бандов различного возраста и установив определенную зависимость заболеваний пародонта от характера прикуса и наличия зубочелюстных аномалий, мы предлагаем следующую последовательность и структуру профилактических мероприятий.

Этапы и методы профилактики заболеваний пародонта (все этапы - на фоне контролируемой гигиены полости рта)

Первичная профилактика

Диагностическая фаза:

1 Изучение стоматологического и общесоматического статуса

2 Выявление общих системных заболеваний

3 Диагностика гормональных нарушений, особенно в пре- и пубертатный периоды, период беременности и менопаузы.

4 Выявление состояния хронического эмоционального стресса

- беспищевое (мнимое) жевание и скрежетание зубами (дневной и ночной брук-сизм или их сочетание);

- гипертрофия жевательных мышц, их гипертония или гипертонус, отсутствие состояния относительного покоя.

- прикусывание губ, щек, посторонних предметов, постоянное употребление жевательной резинки, нарушение акта глотания;

- определение типа жевания и дыхания, то есть наличие функциональных нарушений в смысле снижения функции (отсутствие окклюзии, небрежное жевание, дряблость мышц), повышенной функции (неравномерная нагрузка, высокий мышечный юнус), высыхание десны при ротовом дыхании 5 Выделение групп клинического и генетического риска (имеется в виду величина повторною риска аномалий прикуса, наиболее часто предрасполагающих к болезням пародопта) мелкое преддверие рта, наличие неустраненных дефектов зубного ряда, патологической подвижности )убов, определение высоты их клини- <

ческой коронки, степени биомеханических нарушений зуба и зубного ряда; профессиональные вредности

Клинико-генетические исследования позволили нам установить мультифак-торную природу глубокого прикуса, то есть кумулятивное сочетанное действие генетических и средовых факторов Глубокое резцовое перекрытие и прикус являются средовыми вариантами одной и той же генетически обусловленной его формы Это означает, что проявление фактора наследственности не является неизбежным, или иными словами, возможность реализации генетической программы зависит от соотношения факторов внешней среды. Этот вывод предоставляет широкое поле деятельности и возможность целенаправленной профилактики путем уменьшения влияния неблагоприятных факторов окружающей среды. Определенным подспорьем для этого является знание величины риска заболевания глубокими формами прикуса, которые, по нашим данным, при браке типа «болен х здоров» составили 36,02+8,60%

6 Оценка размеров и типов мягких и твердых зубных отложений

7 Определение индекса гигиены

8 Выявление дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

9 Тщательный анализ центральной, передней, боковой, задней окклюзий и артикуляции

10 Определение функционального состояния пародонта с помощью реопародон-тографии, лазерной допплеровской флуометрии и др '

11 Диагностические окклюзионные каппы (диагноз «ех .щуапйЬив»).

12 Выделение на основании обследования диспансерных групп Гигиеническая фаза:

1 Стоматолог ическая пропаганда (не реклама, а доступная и квалифицированная консультация через различные средства СМИ и разъяснение с наглядной демонстрацией окрашивания налета и его удаления)

2 Правильный и рациональный уход за полостью рта, особенно тщательный - в группах генетического и клинического риска Гигиеническое и валеологиче-ское обучение пациента и его ссмьи.

3 Разумное (ограниченное) использование жевательной резинки (5-10 минут после еды или 2 раза по 15-20 минут у детей с «ленивым жеванием»)

4 Профессиональная гигиена полости рта через регулярные промежутки (10-12 недель)

5 Устранение местных раздражающих факторов

- необходимо обращать внимание на глубокие кариозные полости, подвижные зубы, плохо сконструированные протезы, бактериальные «ниши»;

- капюшоны при трудно прорезывающихся зубах, «обнаженные» би- и трифур-кации,

- снятие зубных отложений, приведение в порядок имеющихся пломб и протезов;

- сохранение молочных зубоп до их физиологической смены

6 Различные формы массажа десны, бальнеотерапия, особенно после удаления ошожений, для нормализации гемодинамических процессов

7 Лечение кариеса и его осложнений.

8 Диспансеризация с посещением не реже одного раза в год Вторичная профилактика

Корригирующая фаза:

1 Эта фаза состоит прежде всего в борьбе с воспалением, коррекции тканевых изменений, которые сами могут быть фактором, способствующим развитию заболевания.

2 Местная и общая медикаментозная терапия по показаниям

3 Применение средств и препаратов, нормализующих иммунологическую реактивность, обменные процессы, микроциркуляцию, стимулирующих рспаратив-ную регенерацию костной ткани.

4 Применение различных физиопроцедур.

5 Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций, выделение групп пациентов с заболеваниями пародонта, имеющих' 1) ортогнатический прикус и целостные зубные ряды; 2) ортогнатическое соотношение в сочетании с дефектами и деформациями зубных рядов; 3) больные с зубочелюстными аномалиями и целостными зубными рядами; 4) третья группа + дефекты и деформации зубных рядов

6 Устранение вредных привычек (прокладывание языка между зубами, инфантильное глотание, прикусывание губ, карандашей, ручек и др )

7 Нормализация нагрузки на пародонт

- Пришлифовывание зубов, временные окклюзионные каппы при сложных нарушениях окклюзии.

- Временное или постоянное шинирование, особенно в период активного хирургического лечения.

- Применение при различных формах бруксизма шины, разобщающей прикус на величину межокклюзионного пространства

8. Профилактика травматических повреждений десневого края при протезировании, в частности более широкое применение препарирования зубов с уступом

9. Непосредственное протезирование

10. Хирургическое лечение

11 Диспансеризация с кратностью посещения не реже 3-4 раз в год Третичная профилактика Реабилитационная фаза:

1. Лечение общих, особенно системных заболеваний

2 Постоянное шинирование (несъемные, съемные и комбинированные шины и шины-протезы)

3 При одновременном удалении большого количества зубов иммедиат-протезы по показаниям, в том числе с применением остеоиндуктивных препаратов.

4. Отсроченное и отдаленное протезирование:

• использование для несъемных шин и протезов материалов с минимальной адгезией микрофлоры (керамика, металл и их сочетание)

• сохранение по возможности витальности опорных зубов, для чего необходимо знание зон безопасности их твердых тканей

• строгий учет показаний к депульпированию опорных зубов'

- подростковый и молодой возраст

- аномально расположенные зубы при невозможности ортодонтического лечения

- значительные дефекты коронок 5 Эндодонто-эндооссальная имплантация в сочетании с шинированием. 6. Диспансеризация с кратностью посещения не реже двух раз в год

ВЫВОДЫ

1 В основу этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта должна быть положена не исключительно бактериальная, а мультифакторная модель Согласно этому группы различных повреждающих агентов, а именно микробный, травматическая окклюзия, инволютивный или возрастной фактор, эндогенный, в том числе генетический, взаимодействуют, наслаиваются, пересекаются, оказывают кумулятивное действие, в результате которого развиваются деструктивные процессы в тканях пародонта

2 Следует иметь в виду генетическую детерминацию не самих заболеваний пародонта, а наиболее достоверных предрасполагающих факторов, в частности, глубокого прикуса У индивидов с определенным сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус, а следовательно и заболевания пародонта, возникают раньше, чаще и при меньшем воздействии неблагоприятных средовых факторов. Глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус являются средовыми вариантами одной и той же генетически обусловленной его формы. Согласно этому, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генами При достижении же определенного порогового значения, что клинически проявляется в виде глубокого перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают игра!Ь средовые причины, усиливающие или ослабляющие этот эффект Величина повторного риска развития аномалии при одном пораженном родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 36,02±8,60%

3 Сосудистый компонент является одним из ключевых в механизме адаптации пародонта к функциональной нагрузке и наиболее ранним диагностическим критерием Происходящие фазные изменения функционального состояния сосудистого русла имеют четкую временную организацию в зависимости от степени заболевания Клинически пародоит может быть здоровым, так как в начальных стадиях функциональная перегрузка характеризуется бессимптомным 1ечением, рентгенологические признаки еще не проявляются, что 01даляет начало адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий А на реопародонгограчмах (РГ1Г) уже имеются нарушения параметров, не характерные для интактпого пародонта, а именно снижение эластичносж сосудов, что в свою очередь вызывает увеличение периферического сопротивления, неусюйчивость тонуса, обычно ею повышение Однако па самых ранних стадиях эти явления имею! функциональный характер, не приводя! к изменению кровенаполнения сосудов пародонта, что позволяет счша[ь их обратимыми Получение и анализ па этой донозологической стадии в дополие-

ние к РПГ окклюдограммы и функциограммы поможет идентифицировать пока еще латентные нарушения в биосистеме жевательного акта

4 На основании системно-ситуационного анализа состояния профилактики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта выявлен ряд противоречий и проблем, основными из которых являются следующие" отсутствие или недостаточный уровень интегрированного системного подхода к ранней диагностике; противоречие между имеющимися возможностями и неадекватной монотерапией болезней пародонта, их поздней выявляемостыо и низкой мотивацией населения к терапии; недооценка ортодонтических, ортопедических методов и необоснованно долгое применение медикаментозного лечения и физических процедур, даже при выраженной травматической окклюзии

5. Курация пациентов с заболеваниями пародонта должна осуществляться строго по индивидуальному плану, в условиях диспансеризации. Лечение должно включать все стоматологические комплексные мероприятия, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Отсутствие одного из звеньев (наименее востребована ортопедическая помощь) снижает эффективность лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Пациентам, которым проведено лечение пародонтита средней и тяжелой степени, необходимо осуществлять 1-2 раза в год поддерживающую терапию.

6. Учитывая нарушения гемодинамики в тканях пародонта при частичной потере зубов, которые являются ранними признаками расстройства биосистемы жевательного процесса и особенно выражены в области зубов, лишенных антагонистов, необходимо замещать и как можно быстрее каждый дефект зубного ряда, любой протяженности и локализации. Это своевременное мероприятие вторичной профилактики нормализует процессы кровообращения и метаболизма в тканях пародонта.

7 Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести показала, что во всех группах больных, которым проводилась комплексная терапия, включающая ортопедические вмешательства, получен стойкий лечебный эффект, независимо от характера и вида местного базового лечения (удаления зубных отложений и медикаментозной обработки) Наибольший процент положительных результатов наблюдался, если ортопедические манипуляции предшествовали медикаментозным и физиотерапевтическим или проводились одновременно с ними, что подтверждается клиническими и параклиническими методами исследования

8 Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта, особенно осложненных частичной потерей зубов, должны быть приоритетными и соответствовать трем основным задачам. Это, прежде всего, мониторинг состояния пародонта, окклюзии и ее коррекция путем избирательного пришлифовывания, пломбирования, микропротезирования, ортодонтического лечения, затем шинирование, протезирование, в том числе и непосредственное Объем, последовательность и сочетаемость их в зависимости от клинической картины и возраста могут быть различными При этом следует обратить самое серьезное внимание на адекватность конструкции и качество протезов, в часшости, следует отказаться от канонов в вопросе соотношения краевого пародон!а и глубины погружения коронок, от применения частичных пластиночных протезов с удерживающими кламмерами

9 Применение эндодонто-эндооссалыюй имплантации в комплексной подготовке к протезированию при заболеваниях пародонта значительно расширяет показания к сохранению зубов и использованию их в качестве опорных Положительный клинический результат с нормализацией функционального состояния сосудов пародонта, о чем свидетельствуют данные реопародонтографии, при последующем протезировании получен у 97,6±3,5% пациентов.

10 При сочетании эндодонто-эндооссальной имплантации с шинирующими протезами наложение последних осуществлялось в ближайшие две недели после операции Это обусловлено рядом факторов, и одним из наиболее важных является функциональная нагрузка, которая способствует ускорению гемоциркуляции в па-родонте Кроме того, имплантат способствует сохранению зубов, а следовательно альвеолярного отростка и сенсорных рецепторов в оставшемся пародонте, то есть не разрушается наиболее совершенный проприоцептивный механизм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется модель организации стоматоло! ической и, в частности паро-донтологической помощи, на принципах валеологии Одним из системообразующих принципов этого направления является сохранение «здоровья здоровых», основой которого мы считаем диспансеризацию Это можно рассматривать как наиболее эффективную и экономически выгодную форму профилактики заболеваний в современных условиях Объем профилактических мероприятий определяется в зависимости от клинической картины и стадии онтогенеза, при эюм одни мероприятия могут усиливаться, другие ослабевать Критерием эффективности профилактики может быть возрастное изменение структуры заболеваний пародонта в сторону более легких форм

2 В комплексное обследование пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием необходимо включать генеалогический анализ (изучение родословных) При этом следует учитывать, что величина повторного риска развития аномалии при одном пораженном родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 36,02±8,60% Располагая данными о родословной, в условиях семейной диспансеризации врач еще до появления клинических признаков заболевания пародонта может осуществить ряд профилактических мероприятий, которые предотвратят их развитие или уменьшат выраженность проявлений

3 Распространенность зубочелюстных аномалий можно рассматривать как один из интегральных показателей, характеризующих состояние здоровья, особенно у детей Зубочелюстные аномалии, в частности глубокий прикус, осложненные неудовлетворительной гигиеной полости рта, при максимальном их сочетании являются сушес1вснным фактором риска в развитии заболеваний пародонта. Проведение ортодонтического лечения в пределах зубного ряда в комплексе с другими видами терапии показано у пациентов с легкой и средней степенью пародошита Устранение при эюм травматической окклюзии, являющейся одним из основных патогенетических факторов заболеваний пародонта, блаюприягно сказывается на состоянии всех элементов биосистемы жевательного аппарата

4 Целесообразно использовать рекомендуемую принципиальную схему последовательности действий в проведении профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий при заболеваниях пародонта (первичная, вторичная, третичная профилактика)

5 Несмотря на разнообразие этиологии и патогенеза, профилактика заболеваний пародонта вполне осуществима Для этого необходимо выделение групп риска, а именно пациентов с окклюзионными нарушениями, в том числе с задержкой естественного возрастного стирания зубов, детей и подростков с глубоким резцовым перекрытием и глубоким прикусом Необходимо с целыо коррекции проведение избирательного пришлифовывания зубов в центральной, передней и задней окклюзии.

6 Окклюзионпо-артикуляционные нарушения являются симптомом изменений функционального взаимодействия и адаптации не только зубных рядов, но и всех других компонентов жевательной биосистемы, и поэтому их диагностика должна проводиться при любой стоматологической манипуляции Для этого рекомендуются клинические и параклинические методы При клиническом обследовании необходима визуальная оценка' целостности зубных рядов, равномерности их смыкания в центральной окклюзии, плавности артикуляции, величины межокклю-зионного пространства и степени резцового перекрытия, выраженности окклюзи-онной кривой Брее и бугорков жевательных зубов, наличия и степени фасеток стирания, полноценности пломб и протезов Взаимодополняющими методами рекомендуется окклюдография, реопародонтография и функциография

7 У взрослых пациентов с заболеваниями пародонта на фоне глубокого прикуса, осложненных частичной потерей зубов, особенно при концевых дефектах, необходимо более широко применять протетическое лечение с выбором конструкций, требующих минимальной обработки зубов и способствующих переносу части нагрузки на альвеолярные отростки Следует отказаться от традиционных пластиночных протезов с удерживающими кламмерами в пользу более современных конструкций Должны шире применяться съемные протезы с металлическим базисом и шинирующими элементами в виде многозвеньевых опорно-удерживающих клам-меров, в том числе амбразурных, систем типа Роуча, телескопических и замковых

8 Ортопедическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта на фоне стрессовых явлений должно быть направлено на нормализацию окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений, устранение деформаций зубных рядов, замещение их дефектов, при необходимости применение разобщающих окклюзиопных капп с последующим диспансерным наблюдением Это сокращает сроки терапии, создает покой тканям, предупреждает развитие травматической окклюзии

9 Применение эндодонто-эндооссальной имплантации в сочетании с шинирующими протезами создает благоприятные условия для восстановления функции зубов с ослабленным опорным аппаратом и рекомендуется как важная составная часть комплексного лечения заболеваний пародонта При пародонтите эндодонто-эндооссальная имплантация не должна сочетаться с резекцией верхушки корня, так как при этом неизбежно уменьшается его опорная площадь, особенно если имеется лишь незначительная костная часть альвеолы (2-3 мм), отделяющая верхушку корня от дна пародонтального кармана Это практически исключает изоляцию им-плантата от полости рта, то есть, иными словами, исключает возможность проведения операции

10 Рекомендуется применение разработанного автором набора эндодонто-

эндооссальных имплантатов мерами эндодонтических инструме!

в соответствии с раз-

т<$^гоЧ^|йШ4АМШ1181ап<1аг1 Огеашвапоп). БИБЛИОТЕКА Г 6

С-Ямарбург { м Ш м*

■ ■'»■г/ *

Использование их значительно упрощает подготовку корневого канала и методику операции.

11 Показаниями к удалению зубов при заболеваниях пародонта, являются следующие патологическая подвижность III степени (если оставшийся участок альвеолы, отделяющий верхушку корня от пародонтального кармана, менее 3,0 мм) костная деструкция до верхушки корня даже с одной поверхности; пародонтальные карманы до верхушки корня с поражением пульпы, наличие обширных дефектов корня зуба или стенок лунки, обширная утрата костной ткаии в межкорневом пространстве (бифуркация или трифуркация). Зуб подлежит удалению, если после проведения комплекса местных терапевтических, хирургических, ортопедических манипуляций и терапии обшесоматической патологии не происходит редукции воспалительных явлений и уменьшения подвижности.

12 Пациенты пожилого и старческого возраста целенаправленно обращаются за пародонтологической помощью значительно реже. Это связано с тем, что они в большей степени нуждаются в протезировании, то есть сугубо третичной профилактике, нежели медикаментозных манипуляциях Реабилитационные мероприятия в отношении их должны включать, кроме лечения, преодоление отрицательных реакций на возраст, формирование конструктивной позиции в общении, в отношении к старости, как к вершине жизненною пути При курации именно этих возрастных групп необходима диспансеризация с выработкой корригирующих программ, направленных на восстановление или частичную компенсацию функций стареющего организма Дискуссии о целесообразности реабилитации людей старшего возраста в цивилизованном обществе неэтичны, а постоянное увеличение численности этой возрастной группы диктует необходимость более пристального внимания стоматологов к гериатрии

13 В программе обучения студентов и усовершенствования врачебных кадров необходимо обеспечивать понимание и практическое освоение навыков интегра-тивного комплексного обследования, профилактики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта, с позиций системного и общесоматического подхода

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Аболмасов, Н Н Замещение дефектов зубов и зубных рядов с использованием трансдентальной имплантации и зубосохраняющих операций // Современные стоматологические технологии - Барнаул, 2000. - С 240-244

2 Аболмасов, Н Н Результаты и возможности комплексного лечения заболеваний пародонта/II Г Аболмасов, Н Н Аболмасов, В Р Шашмурина// Стоматология, 2001 - № 1 -С 83-87

3 Аболмасов, II Н Изготовление перекрывающих съемных протезов с различными способами фиксации и стабилизации / И А Адаева, Н Н. Аболмасов, А.П Форащук Материалы 66-Республиканской конференции студентов и молодых ученых Ы МУ. Уфа, 2001. - С. 59.

4 Аболмасов, Н.Н Специальная подготовка и непосредственное протезирование в комплексном лечении заболеваний пародонта / Н Г Аболмасов, Н Н Аболмасов, И А Адаева, В Р Шашмурина // Сб тезисов международной конференции «Копейкинские Байкальские чтения» - Иркутск - Ашарск, 2001 -С 18-19

5 Аболмасов, Н Н Сравнительный анализ географии русских фамилий и геногео-графии русскою народа / О П Балановский, Д С Суббота, А П. Бужилова, В В

Балановская, НН Аболмасов // Тезисы докладов к 110-летию В В Бунака «Теория антропологии и ее методы' истоки и развитие»; Институт этнологии и антропологии им II Н Миклухо-Маклая Российской академии наук - М , 2001 -С 57-59.

6 Аболмасов, Н Н Перекрывающие протезы / И А Адаева, Н Н Аболмасов // Актуальные проблемы стоматологии. - М., 2001. - С. 222-223.

7 Аболмасов, Н Н Профилактика и лечение заболеваний пародонта - необходим системный подход / Н Н Аболмасов, И А Адаева, В Р Шашмурина // Российский стоматологический журнал, 2002, - № 1 - С. 41-42.

8 Аболмасов, Н Н Конструирование шинирующих протезов с применением трансдентальных имплантатов при заболеваниях пародонта // Актуальные проблемы стоматологии - М., 2002 - С. 46-50

9 Аболмасов, Н Н Перекрывающие съемные протезы с кнопочными и балочными фиксаторами / И А Адаева, Н Н Аболмасов, Н Г Аболмасов // Материалы 67-й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, ч 1 - Курск, 2002. - С 54-55

10 Аболмасов, Н Н Объем и структура лечебных манипуляций при болезнях пародонта (по результатам анализа медицинских карт) / Н Н Аболмасов, Г А Морозова, Н Г Корчигина // Труды 30-й конференции «Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии» - Смоленск-Москва, 2002. - С. 476-480

11 Аболмасов, Н Н Ортопедическое лечение с использованием имплантатов при дефектах зубных рядов / Н Г Аболмасов, Н Н Аболмасов, В А Бычков, А Аль-Хаким//Ортопедическая стоматология -М,2003 -С 302-312

12 Аболмасов, Н Н Географическая дифференциация русского генофонда (по результатам картографического анализа) / О П Балановский, В А Спицын, В Е Дерябин, С А Лимборская, А С Пшеничнов, Д С Соловьева, Н Н Аболмасов //Антропология на пороге III тысячелетия (итоги и перспективы) - М , 2002 -С. 29-30

13 Аболмасов, НН Положение костромских популяций в русском генофонде сравнение генетических расстояний по генетическим маркерам и по частотам фамилий / Д С Соловьева, О П Балановский, В А Спицын, А П Бужилова, А С. Пшеничнов, Е В Балановская, Н Н Аболмасов // Антропология на пороге III тысячелетия (итоги и перспективы) - М , 2002 - С 49-50

14 Abolmasov, N N Study of Russian gene pool based on surname frequencies genetic, dermatoglyphic and surname data result in similar synthetic maps / A P Buzhilova, NA Dolinova, D S Subbota, E В Balanovskaya, N N Abolmasov//HUMAN GENOME MEETING - Shanghai, China, 2002 - P 223

15 Аболмасов, H H Роль генетических и средовыч факторов в патогенезе заболеваний пародонта / Н Н Аболмасов, Н Г Аболмасов //Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля Актуальные проблемы стоматологии и ортодонтии - М , 2002 -С 109-111

16 Аболмасов, Н Н Стратегия и 1актика профилактики заболеваний пародонта // Стоматология - 2003 - №4. - С 34-39

17 Аболмасов, Н Н Эффективность избирательного пришлифовывания зубов у пациентов с легкой и средней степенью хронического генерализованного паро-донтита / II Н Аболмасов, Г.А Морозова, В К Ковальков//Вестник Смолен-

ской медицинской академии, посвященный 40-летию стоматологического факультета -2003 -№3.-С. 111-113

18 Аболмасов, II Н Комплексные диагностические критерии окклюзионных нарушений в соответствии с теорией функциональных систем / Н Н Аболмасов, Н Г Аболмасов, И А Адаева, В А Бычков, А П Форащук // Вестник Смоленской медицинской академии, посвященный 40 летию стоматологического факультета -2003 - №3 - С 109-111

19. Аболмасов, Н Н Системный анализ латентных нарушений окклюзии и артикуляции зубных рядов / Н Н Аболмасов, А П Форащук, 0.10 Чеботаренко // Нижегородский медицинский журнал (приложение, Стоматология) - 2003 - С 155-156

20 Аболмасов, П Н Прогноз лечения и возможности сохранения зубов при заболеваниях пародонга (периодонта) // Современная стоматология (Республика Беларусь) - 2003 - №3 (24) - С 49-52.

21 Аболмасов, Н Н Семейная диспансеризация как основа профилактики стоматологических заболеваний Реабилитация в геронтологии и гериатрии // Геронтология и гериатрия в семейной медицине' Матер Российской научно-практической конференции. - Курск, 2003. - С 165-166

22. Аболмасов, Н.Н Концепция семейной диспансеризации как основа профилактики и реабилитации при заболеваниях пародонта с позиций теории функциональной системы//Институт стоматологии -2003 -№2 - С. 59-60.

23 Аболмасов, Н.Н Биосоциальные факторы, антропометрические признаки и патология пародонта / А.В Федосеев, В А. Федосеев, Н.Н Аболмасов // Влияние наркомании, табакомании, алкоголизма и антропогенной нагрузки на здоровье населения и методы борьбы с ними: Матер междунар научно-практ конф -Смоленск, 2003 - С 206-208

24 Аболмасов, Н Н Необходимость контролируемого изучения основных функций сердечно-сосудистой системы при протезировании зубов / А П Форащук, Н Н Аболмасов // Стоматология Сибири' Матер Всероссийского стоматологического форума - Новосибирск, 2003. - С. 213-218.

25 Аболмасов, Н Н. Современная концепция патогенеза заболеваний пародонта, стратегия и тактика их профилактики / Н Н Аболмасов, И А Адаева И Конкурс молодых ученых Сб науч тр - Смоленск, 2003 - С 139-142

26 Аболмасов, Н 11 Избирательная пришлифовка зубов - Смоленск, 2004 -79с

27 Аболмасов, Н Н Состояние зубочелюстной системы у школьников и лиц молодого возраста / НИ Аболмасов, Л С Педан, Н Н Назарова // Вестник Смоленской медицинской академии -2000. - №2 - С 89-92

28 Аболмасов, Н Н Особенности стоматологической реабилитации пациентов в разные периоды позднего онтогенеза / Н Н Аболмасов, Н Г Аболмасов, В Р Шашмурина, С П Ратникова, И А Ковалева, В Г Морозов // Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний -Тверь, 2004 - С 10-13

29 Аболмасов, Н Н Окклюзия и замещение дефектов коронок зубов / II Н Аболмасов, И А Ковалева, В Г Поздняков // Материалы 32 конф. молодых ученых -Смоленск, 2004 - С. 9

30 Аболмасов, Н 11 Поддерживающая и реабилитационная ортопедическая терапия при заболеваниях пародонта у пациентов в различные периоды онтогенеза// Росс стоматологический журнал - 2004 - №5 - С 20-24.

31 Аболмасов, Н Н Заболевания пародонта, их профилактика и лечение с позиции теории функциональных систем // Вестник Российской академии естественных наук - 2004. - №2

32 Аболмасов, Н Н Третичная профилактика заболеваний пародонта у пациентов в разные периоды онтогенеза // Материалы 5 съезда стоматологов Беларуси -Брест, 2004. - С 290-291

33 Аболмасов, Н Н Популяционная частота ортогнатического, прямого, открытого, глубокого прикуса и взаимосвязь с заболеваниями пародонта / Н Н Аболмасов, Т В Жукова, Т В. Нестеренкова // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2004. - С 74-76.

34 Аболмасов, Н Н Окклюзия - одно из ведущих звеньев функциональной биосистемы жевания, ранней диагностики и профилактики заболеваний пародонта // Труды молодых ученых. - Минск, 2005. - С.3-4.

35.Аболмасов, НН Стоматологические аспекты валеологии / НН Аболмасов, И Г Массарский, В Г Морозов // Труды молодых ученых - Минск, 2005 - С 46.

36 Аболмасов, Н.Н Функциональная биосистема жевательного процесса и реабилитация пациентов с патологией пародонта, осложненной дефектами зубных рядов // Ученые заметки СПбГМУ им акад И П Павлова. - №2 - С 59-60

37 Аболмасов, Н Н Окклюзия - одно из ведущих звеньев функциональной биосистемы жевания, ранней диагностики и профилактики заболеваний пародонта //Вестник Смоленской медицинской академии - 2005. - №4 - С 92-94

38 Аболмасов, Н Н Клинико-генетический анализ глубокого прикуса, оценка повторного риска, возможности профилактики и лечения // Институт стоматологии -2005. -№1 С 62-64

Подписано в печать 06 09 2005 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1 Печать офсетная Объем 2 п л Тираж 100 экз Заказ № 9366

Отпечатано ФГУП -Смоленская городская типография» 214000 г Смоленск, ул Маршала Жукова, 16 тел 39-44-68,38-28 65

î

i

#

а 16 115

РНБ Русский фонд

2006-4 15002

Актуальность работы. Среди актуальных задач стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест и повышение эффективности их лечения является не только медицинской, но и большой социальной проблемой [234,289,379,100,210]. Значимость ее определяется огромной распространенностью различных форм патологии пародонта, тяжестью течения некоторых из них и отрицательным влиянием на организм в целом, изменением качества жизни человека.

Поражая практически все возрастные группы населения, в том числе молодых людей и даже детей, заболевания пародонта способствуют формированию «нездоровья» нации. Именно они приводят чаще всего к потере зубов вследствие выраженного деструктивного процесса, обусловливая стойкие нарушения функции зубочелюстной системы [89,91,347].

Для клиники особый интерес представляет знание патогенеза начальных форм болезней пародонта, что является одной из причин повышенного внимания многих исследователей к данной проблеме [21,22,81,82,83,84]. К сожалению, время от диагностики начальных форм пародонтита и пародонтоза до их адекватного лечения оказывается весьма продолжительным, порой исчисляемым годами, с периодами ремиссий и обострений. Сложность дифференциальной диагностики и низкая эффективность проводимой терапии [323], отсутствие комплексного лечения в полном объеме приводят к увеличению числа больных с тяжёлыми формами патологии пародонта, являясь нередко причиной кажущейся «неизлечимости».

В отечественной и зарубежной литературе рассматривается множество концепций этиологии и патогенеза генерализованного пародонтита, но современный уровень знаний определяет микробный фактор как доминирующий, который в клинике отождествляется с зубной бляшкой. Последняя, по данным ВОЗ (1980, 1997), является первопричиной развития гингивита у человека, однако наличие воспаления десны не приводит автоматически к потере опорных тканей пародонта, деструкции которых способствуют и другие факторы. По мнению ряда авторов [196,330,153,50,533,496], возможность заболевания в значительной степени зависит от состояния реактивности организма.

В отношении генетической детерминации заболеваний пародонта исследования весьма немногочисленны и крайне разноречивы. Учитывая, что популяционная частота болезней пародонта колеблется в пределах 85-100%, а семейная всегда значительно выше, то целесообразно принимать во внимание генетическую основу не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству определенных факторов, предрасполагающих к их возникновению. Одной из наиболее частых причин перманентной травмы пародонта является глубокий прикус [251,143,247,246].

Некоторые исследователи считают, что нельзя связать конкретную нозологическую форму заболеваний пародонта с определенным видом микроорганизмов [97]. Факт наличия последних в здоровом пародонте свидетельствует больше в пользу мультифакторной модели этиологии и патогенеза. Разделяя эту точку зрения [239А], отмечает популяционный, «эпидемиологический» уровень генерализованного пародонтита, аномалий прикуса и подчеркивает абсолютную необходимость системного подхода к решению проблемы.

Необходим как можно более ранний диагностический поиск, включающий интегральное отображение индивидуальных механизмов развития патологического процесса и их клинические проявления, одним из которых является нарушение окклюзии. Это следует принимать во внимание до формирования новой, измененной в результате болезни системы взаимосвязи акцепторов и эффекторов, образующих на основе обратной афферентации компенсаторный механизм. При поздней диагностике и отсутствии лечения переход функциональной системы из одного состояния равновесия в другое значительно удлиняется и осложняется. Очень важно уловить момент, когда первые предклинические сдвиги превращаются в клинически видимую патологию.

Концепция профилактической стоматологии требует разработки различных стратегий для разных возрастных групп с учетом факторов риска, характерных для соответствующей возрастной категории [312].

Следует обратить самое серьезное внимание и на стоматологическую реабилитацию людей пожилого и старческого возраста, доля которых составляет в центральной России 26% [70]. По данным этого автора, только 2% представителей человеческой популяции стареют плавно, постепенно, по физиологическому типу. У остальных людей старение происходит ускоренно, на фоне полиморбидности, которая начинает формироваться в 30-55 лет. И именно в этом возрасте наблюдается, по данным ВОЗ (1990), наиболее высокий (65-98%) уровень заболеваний пародонта.

Основой современного лечения пациентов с заболеваниями пародонта подавляющее большинство клиницистов признает комплексную терапию. На практике же предлагаемые лечебные комплексы представляют в основном интерполяцию различных средств паллиативной медикаментозной терапии, которая позв оляет добиться лишь кратковременного эффекта [234,200,149]. А некоторые ученые [81] считают, что арсенал консервативных методов чрезвычайно велик и это затрудняет врачей, стремящихся по мнению [354], к монотерапии.

Не случайно отмечают увеличение числа осложнений от лекарственной терапии при воспалительных заболеваниях, подчеркивая, что антибактериальные средства нередко нарушают симбиоз микроорганизмов, делая их более агрессивными [22,268,33].

Многие клиницисты [235,78,322,115,190,377,427,449,505] придерживаются точки зрения, что микроорганизмы быстрее реализуют свой агрессивный потенциал на фоне окклюзионно-артикуляционных нарушений, приводящих к расстройству микроциркуляции и дистрофическим изменениям в тканях пародонта. Иными словами, баланс между поражающими свойствами бактериальной бляшки и защитной реакции организма может оставаться в гомеостатических пределах, сохраняя интактность пародонта в зависимости от соотношения локальных и системных факторов риска.

Важнейшим условием является регулирование нагрузки, нормализация биомеханики зубов и зубных рядов, что может быть достигнуто только про-тетическими и/или ортодонтическими методами. Вместо этого, как отмечает [189] необоснованно долго применяются медикаментозное лечение и физические процедуры, даже несмотря на выраженную травматическую окклюзию. В повседневной практике протезирование, к сожалению, не является завершающим этапом комплексной терапии болезней пародонта, особенно у подростков и лиц молодого возраста. Отсутствуют достоверные тесты и критерии, позволяющие судить об эффективности выбранного лечения.

Практическое использование современных технологий, методов, средств диагностики и лечения, информированность врачей и пациентов должны ликвидировать существующее противоречие между имеющимися возможностями и неадекватной монотерапией заболеваний пародонта, их поздней выявляемостыо, низкой мотивацией населения к терапии, отсутствием эффективной системы профилактики. Медицинская и социально-экономическая значимость научно-практического решения проблемы обусловили необходимость настоящего исследования.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения заболеваний пародонта путем совершенствования и разработки на основе клинико-генетического анализа диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием системного подхода.

Задачи исследования. 1. Изучить вид прикуса, характер окклюзии, популяционную частоту зубо-челюстных аномалий у лиц различного возраста, установив возможные корреляции с развитием заболеваний пародонта.

2. Установить возможность и эмпирический риск наследования глубокого прикуса и его пограничной формы - глубокого резцового перекрытия как наиболее частой зубочелюстной аномалии, способствующей возникновению болезней пародонта.

3. Проанализировать объем и структуру лечебных манипуляций при заболеваниях пародонта на обычном поликлиническом приеме в различных стоматологических учреждениях.

4. Уточнить в соответствии с системным подходом патогенетическую роль в развитии заболеваний пародонта травматической окклюзии (функциональной перегрузки) при ее сочетанном кумулятивном действии с бактериальными, генетическими факторами и нарушениями реактивности организма.

5. Разработать комплекс клинико-лабораторных диагностических тестов латентных окюнозионно - артикуляционных нарушений и оценить степень их информативности для идентификации патологии пародонта на донозо-логическом уровне.

6. Обосновать основные объективные и субъективные критерии индивидуальной возможности возникновения болезней пародонта для выделения и курации пробандов группы риска.

7. Провести системно-ситуационный анализ эффективности избирательного пришлифовывания зубов для профилактики и лечения болезней пародонта и разработать программу ее проведения.

8. Предложить практическому здравоохранению принципиальные основы врачебной тактики и особенности конструирования шинирующих протезов с применением эндодонто-эндооссальной имплантации в системе комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий при заболеваниях пародонта.

9. Провести сравнительный анализ различных ортопедических конструкций и определить основные критерии выбора и прогноза рациональной лечебно-реабилитационной тактики при заболеваниях пародонта у пациентов в различные периоды постнатального онтогенеза.

10.В соответствии с рекомендациями ВОЗ разработать принципиальную стратегию и тактику первичной, вторичной и третичной профилактики, предложив практическому здравоохранению комплекс мероприятий, направленных на поддержание и восстановление, частичную компенсацию, либо замещение утраченной или сниженной функции жевания в условиях максимального сохранения стоматологического здоровья, как составной части качества жизни.

Научная новизна.

Исследование этиологии и патогенеза, разработка методов профилактики и лечения заболеваний пародонта является приоритетным направлением в стоматологии. В ходе комплексного изучения обосновано и сформулировано новое направление с применением методологии системного подхода, позволяющего перейти от сугубо бактериальной модели пародонтита и его медикаментозной монотерапии к мультифакторной и комплексному лечению.

Реализация системного подхода предполагает ранний диагностический поиск, в котором получают интегральное отображение индивидуальные механизмы развития патологии и их внешние проявления, одним из которых являются окклюзионно-артикуляционные нарушения. Учет при диагностическом процессе состояния всех органов конкретной функциональной системы, а именно, жевательного акта не в статике, а с динамичным анализом многих факторов, до «рассогласования» и формирования новых, измененных в результате болезни, морфо-функциональных взаимоотношений, позволяет проводить целенаправленную первичную профилактику, а также интегративную поддерживающую и реабилитационную терапию. Лечение при этом, наряду с терапевтическими манипуляциями, включает гармоничную коррекцию всех видов окклюзии, мышечного равновесия и суставных симптомов, психологического напряжения.

Установлена патогенетическая взаимосвязь глубокого прикуса и глубокого перекрытия с заболеваниями пародонта и впервые проведен клиникогенетический анализ данной аномалии с определением эмпирического риска ее повторного возникновения, который составил 36,02±8,60% при браке типа «болен х здоров».

Разработан комплекс клинико-лабораторных диагностических тестов для раннего выявления нарушений окклюзии как одного из патогенетических признаков заболеваний пародонта. Определены основные критерии для выделения групп риска и курации пациентов с болезнями пародонта.

Разработана принципиальная стратегия и тактика первичной, вторичной и третичной профилактики.

Выявлены и проанализированы в сравнительном аспекте изменения гемодинамики в сосудах пародонта методом реопародонтографии при дефектах зубных рядов, у функционирующей группы (есть зубы-антагонисты) и нефункционирующей, через разные сроки после протезирования.

Проведен системно-ситуационный анализ эффективности избирательного пришлифовывания для профилактики и лечения функциональной перегрузки зубов как одного из звеньев в генезе заболеваний пародонта и написана монография по этой теме.

Систематизированы основные принципы поддерживающей и реабилитационной терапии пациентов при заболеваниях пародонта в зависимости от стадии постнатального онтогенеза, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, в рамках семейной диспансеризации и максимального сохранения качества жизни.

Впервые на основании широкого спектра клинических и лабораторных исследований разработаны принципиальные основы врачебной тактики ортопедического лечения заболеваний пародонта с применением эндодонто-эндооссальной имплантации, что в сочетании с шинированием позволило расширить показания к сохранению зубов, дольше сохранить периодонто-мускулярные рефлексы и альвеолярный отросток.

Впервые описаны, сформулированы и обоснованы относительные и безусловные критерии возможного сохранения или удаления зубов при заболеваниях пародонта за счет коррекции соотношения коронки и корня в зависимости от клинической картины путем специального препарирования, применения специфической конструкции съемных протезов, в том числе и с замковым креплением различных модификаций, эндодонто-эндооссальной имплантации.

Практическая значимость результатов исследования. В результате проведенной работы создана программа, учитывающая большинство звеньев функциональной системы жевательного процесса и включающая этапы и методы первичной, вторичной и третичной профилактики, проводимой на фоне контролируемой гигиены полости рта.

Для клинической практики определена величина повторного риска возникновения глубокого прикуса как одного из факторов, предрасполагающих к возникновению заболеваний пародонта, которые необходимо учитывать при выделении диспансерных групп.

Проведенные исследования позволили систематизировать критерии диагностики, показания к применению и создать алгоритм избирательного пришлифовывания зубов как самостоятельного метода лечения, а также в сочетании с терапевтическими и физическими процедурами.

Разработана методика определения количественного индекса окклюдо-граммы, приемлемая для любого стоматологического отделения (кабинета) и позволяющая определить состояние окклюзии до, в процессе и после лечения, что дает основание судить о динамике процесса, качестве проводимых профилактических и лечебных мероприятий; при необходимости этот индекс сопоставим с реопародонтограммой и функциограммой.

Разработаны и предложены методы, способы лечения при курации пациентов различного возраста, некоторые конструкции протезов и особенности их применения в зависимости от клинической ситуации.

Обоснована и разработана тактика и оптимальная методика проведения эндодонто-эндооссалыюй имплантации, которая в сочетании с последующим шинированием значительно расширяет показания к сохранению зубов с ослабленным пародонтом, а также использованию их в качестве опорных для различных протезов.

Разработаны параметры эндодонто-эндооссальных имплантатов для различных зубов и приведены в соответствие с размерами применяющихся эндодонтических инструментов согласно ISO (International Standart Organisation); получен гигиенический сертификат на указанный набор.

Предложена модифицированная методика получения ортопантомо-граммы с целыо определения высоты беззубого альвеолярного отростка челюсти, что необходимо при предоперационной подготовке для имплантации.

На основании данных литературы и проведенных клинических исследований написана монография «Избирательная пришлифовка зубов», дающая клиницистам подробную информацию о методах диагностики, последовательности действий при устранении преждевременных контактов для профилактики функциональной перегрузки и лечения заболеваний пародонта, особенно на ранних стадиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Концепция мультифакторной модели заболеваний пародонта, ранняя диагностика травматической окклюзии, выделение групп риска, интегратив-ная профилактика с применением методологии системного подхода.

2. Высокий популяционный уровень распространенности предполагает генетическую детерминацию не самих заболеваний пародонта, а передачу по наследству предрасполагающих факторов, в частности глубокого прикуса.

3. Оценка эффективности избирательного пришлифовывания зубов и других методов коррекции окклюзии как одного из важных звеньев функциональной системы жевания, для профилактики и лечения заболеваний пародонта.

4. Ведущим звеном в патогенезе заболеваний пародонта в зависимости от клинической картины и возраста может быть травматическая окклюзия, а основным методом лечения в составе комплексной терапии - ортопедический.

ВЫВОДЫ

1. В основу этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний пародонта должна быть положена не исключительно бактериальная, а мультифак-торная модель. Согласно этому, группы различных повреждающих агентов, а именно микробный, травматическая окклюзия, инволютивный или возрастной фактор, эндогенный, в том числе генетический, взаимодействуют, наслаиваются, пересекаются, оказывают кумулятивное действие, в результате которого развиваются деструктивные процессы в тканях пародонта.

2. Следует иметь в виду генетическую детерминацию не самих заболеваний пародонта, а наиболее достоверных предрасполагающих факторов, в частности, глубокого прикуса. У индивидов с определенным сочетанием наследственных особенностей глубокий прикус, а следовательно и заболевания пародонта, возникают раньше, чаще и при меньшем воздействии неблагоприятных средовых факторов. Глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус являются средовыми вариантами одной и той же генетически обусловленной его формы. Согласно этому, вертикальное взаимоотношение передних зубов в значительной степени детерминировано генами. При достижении же определенного порогового значения, что клинически проявляется в виде глубокого перекрытия, главную роль в развитии глубокого прикуса начинают играть средовые причины, усиливающие или ослабляющие этот эффект. Величина повторного риска развития аномалии при одном пораженном родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 36,02±8,60%.

3. Сосудистый компонент является одним из ключевых в механизме адаптации пародонта к функциональной нагрузке и наиболее ранним диагностическим критерием. Происходящие фазные изменения функционального состояния сосудистого русла имеют четкую временную организацию в зависимости от степени заболевания. Клинически пародонт может быть здоровым, так как в начальных стадиях функциональная перегрузка характеризуется бессимптомным течением, рентгенологические признаки еще не проявляются, что отдаляет начало адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий. А на реопародонтограммах (РПГ) уже имеются нарушения параметров, не характерные для интактного пародонта, а именно: снижение эластичности сосудов, что в свою очередь вызывает увеличение периферического сопротивления, неустойчивость тонуса, обычно его повышение. Однако на самых ранних стадиях эти явления имеют функциональный характер, не приводят к изменению кровенаполнения сосудов пародонта, что позволяет считать их обратимыми. Получение и анализ на этой донозологической стадии в дополнение к РПГ окклюдограммы и функциограммы поможет идентифицировать пока еще латентные нарушения в биосистеме жевательного акта.

4. На основании системно-ситуационного анализа состояния профилактики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта выявлен ряд противоречий и проблем, основными из которых являются следующие: отсутствие или недостаточный уровень интегрированного системного подхода к ранней диагностике; противоречие между имеющимися возможностями и неадекватной монотерапией болезней пародонта, их поздней выявляемостыо и низкой мотивацией населения к терапии; недооценка ортодонтических, ортопедических методов и необоснованно долгое применение медикаментозного лечения и физических процедур, даже при выраженной травматической окклюзии.

5. Курация пациентов с заболеваниями пародонта должна осуществляться строго по индивидуальному плану, в условиях диспансеризации в соответствии с предложенным нами «паспортом» стоматологического здоровья. Лечение должно включать все стоматологические комплексные мероприятия, общеукрепляющую и стимулирующую терапию. Отсутствие одного из звеньев (наименее востребована ортопедическая помощь) снижает эффективность лечения как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Пациентам, которым проведено лечение пародонтита средней и тяжелой степени, необходимо осуществлять 1-2 раза в год поддерживающую терапию.

6. Учитывая нарушения гемодинамики в тканях пародонта при частичной потере зубов, которые являются ранними признаками расстройства биосистемы жевательного процесса и особенно выражены в области зубов, лишенных антагонистов, необходимо замещать и как можно быстрее каждый дефект зубного ряда, любой протяженности и локализации. Это своевременное мероприятие вторичной профилактики нормализует процессы кровообращения и метаболизма в тканях пародонта.

7. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта различной степени тяжести показала, что во всех группах больных, которым проводилась комплексная терапия, включающая ортопедические вмешательства, получен стойкий лечебный эффект, независимо от характера и вида местного базового лечения (удален ия зубных отложений и медикаментозной обработки). Наибольший процент положительных результатов наблюдался, если ортопедические манипуляции предшествовали медикаментозным и физиотерапевтическим или проводились одновременно с ними, что подтверждается клиническими и параклиническими методами исследования.

8. Ортопедические методы лечения заболеваний пародонта, особенно осложненных частичной потерей зубов, должны быть приоритетными и соответствовать трем основным задачам. Это, прежде всего, мониторинг состояния пародонта, окклюзии, и ее коррекция путем избирательного при-шлифовывания, пломбирования, микропротезирования, ортодонтического лечения; затем шинирование; протезирование, в том числе и непосредственное. Объем, последовательность и сочетаемость их в зависимости от клинической картины и возраста могут быть различными. При этом следует обратить самое серьезное внимание на адекватность конструкции и качество протезов, в частности, следует отказаться от канонов в вопросе соотношения краевого пародонта и глубины погружения коронок, от применения частичных пластиночных протезов с удерживающими кламмерами.

9. Применение эндодонто-эндооссальной имплантации в комплексной подготовке к протезированию при заболеваниях пародонта значительно расширяет показания к сохранению зубов и использованию их в качестве опорных. Положительный клинический результат с нормализацией функционального состояния сосудов пародонта, о чем свидетельствуют данные реопаро-донтографии, при последующем протезировании получен у 97,6±3,5% пациентов.

10. При сочетании эндодонто-эндооссальной имплантации с шинирующими протезами, наложение последних осуществлялось в ближайшие две недели после операции. Это обусловлено рядом факторов, и одним из наиболее важных является функциональная нагрузка, которая способствует ускорению гемоциркуляции в пародонте. Кроме того, имплантат способствует сохранению зубов, а следовательно, альвеолярного отростка и сенсорных рецепторов в оставшемся пародонте, то есть не разрушается наиболее совершенный проприоцептивный механизм.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется модель организации стоматологической и, в частности иародонтологической помощи, на принципах валеологии. Одним из системообразующих принципов этого направления является сохранение «здоровья здоровых», основой которого мы считаем диспансеризацию. Это можно рассматривать как наиболее эффективную и экономически выгодную форму профилактики заболеваний в современных условиях. Объем профилактических мероприятий определяется в зависимости от клинической картины и стадии онтогенеза, при этом одни мероприятия могут усиливаться, другие ослабевать. Критерием эффективности профилактики может быть возрастное изменение структуры заболеваний пародонта в сторону более легких форм.

2. В комплексное обследование пациентов с глубоким прикусом и глубоким резцовым перекрытием необходимо включать генеалогический анализ (изучение родословных). При этом следует учитывать, что величина повторного риска развития аномалии при одном пораженном родителе (брак типа «болен х здоров») составляет 36,02±8,60%. Располагая данными о родословной, в условиях семейной диспансеризации врач еще до появления клинических признаков заболевания пародонта может осуществить ряд профилактических мероприятий, которые предотвратят их развитие или уменьшат выраженность проявлений.

3. Распространенность зубочелюстных аномалий можно рассматривать как один из интегральных показателей, характеризующих состояние здоровья, особенно у детей. Зубочелюстные аномалии, в частности глубокий прикус, осложненные неудовлетворительной гигиеной полости рта, при максимальном их сочетании являются существенным фактором риска в развитии заболеваний пародонта. Проведение ортодонтического лечения в пределах зубного ряда в комплексе с другими видами терапии показано у пациентов с легкой и средней степенью пародонтита. Устранение при этом травматической окклюзии, являющейся одним из основных патогенетических факторов заболеваний пародонта, благоприятно сказывается на состоянии всех элементов биосистемы жевательного аппарата.

4. Целесообразно использовать рекомендуемую принципиальную схему последовательности действий в проведении профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий при заболеваниях пародонта (первичная, вторичная, третичная профилактика).

5. Несмотря на разнообразие этиологии и патогенеза, профилактика заболеваний пародонта вполне осуществима. Для этого необходимо выделение групп риска, а именно пациентов с окклюзионными нарушениями, в том числе с задержкой естественного возрастного стирания зубов, детей и подростков с глубоким резцовым перекрытием и глубоким прикусом. Необходимо с целью коррекции проведение избирательного пришлифовывания зубов в центральной, передней и задней окклюзии.

6. Окклюзионно-артикуляционные нарушения являются симптомом изменений функционального взаимодействия и адаптации не только зубных рядов, но и всех других компонентов жевательной биосистемы, и поэтому их диагностика должна проводиться при любой стоматологической манипуляции. Для этого рекомендуются клинические и параклинические методы. При клиническом обследовании необходима визуальная оценка: целостности зубных рядов, равномерности их смыкания в центральной окклюзии, плавности артикуляции, величины межокклюзионного пространства и степени резцового перекрытия, выраженности окклюзионной кривой Spee и бугорков жевательных зубов, наличия и степени фасеток стирания, полноценности пломб и протезов. Взаимодополняющими методами рекомендуется окклюдография, реопародонтография и функциография.

7. У взрослых пациентов с заболеваниями пародонта на фоне глубокого прикуса, осложненных частичной потерей зубов, особенно при концевых дефектах, необходимо более широко применять протетическое лечение с выбором конструкций, требующих минимальной обработки зубов и способствующих переносу части нагрузки на альвеолярные отростки. Следует отказаться от традиционных пластиночных протезов с удерживающими кламмерами в пользу более современных конструкций. Должны шире применяться съемные протезы с металлическим базисом и шинирующими элементами в виде многозвеньевых опорно-удерживающих кламмеров, в том числе амбразурных, систем типа Роуча, телескопических и замковых.

8. Ортопедическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта на фоне стрессовых явлений должно быть направлено на нормализацию окклю-зионно-артикуляционных взаимоотношений, устранение деформаций зубных рядов, замещение их дефектов, при необходимости применение разобщающих окклюзионных капп с последующим диспансерным наблюдением. Это сокращает сроки терапии, создает покой тканям, предупреждает развитие травматической окклюзии.

9. Применение эндодонто-эндооссальной имплантации в сочетании с шинирующими протезами создает благоприятные условия для восстановления функции зубов с ослабленным опорным аппаратом и рекомендуется как важная составная часть комплексного лечения заболеваний пародонта. При пародонтите эндодонто-эндооссальная имплантация не должна сочетаться с резекцией верхушки корня, так как при этом неизбежно уменьшается его опорная площадь, особенно если имеется лишь незначительная костная часть альвеолы (2-3 мм), отделяющая верхушку корня от дна пародонтального кармана. Это практически исключает изоляцию имплантата от полости рта, то есть, иными словами, исключает возможность проведения операции.

10. Рекомендуется применение разработанного автором набора эндо-донто-эндооссальных имплантатов, параметры которых рассчитаны в соответствии с размерами эндодонтических инструментов по ISO (International Standart Organisation). Использование их значительно упрощает подготовку корневого канала и методику операции.

11. Показаниями к удалению зубов при заболеваниях пародонта, являются следующие: патологическая подвижность III степени (если оставшийся участок альвеолы, отделяющий верхушку корня от пародонтального кармана, менее 3,0 мм) костная деструкция до верхушки корня даже с одной поверхности; пародонтальные карманы до верхушки корня с поражением пульпы; наличие обширных дефектов корня зуба или стенок лунки; обширная утрата костной ткани в межкорневом пространстве (бифуркация или трифуркация). Зуб подлежит удалению, если после проведения комплекса местных терапевтических, хирургических, ортопедических манипуляций и терапии общесоматической патологии не происходит редукции воспалительных явлений и уменьшения подвижности.

12. Пациенты пожилого и старческого возраста целенаправленно обращаются за пародонтологической помощью значительно реже. Это связано с тем, что они в большей степени нуждаются в протезировании, то есть сугубо третичной профилактике, нежели медикаментозных манипуляциях. Реабилитационные мероприятия в отношении их должны включать, кроме лечения, преодоление отрицательных реакций на возраст, формирование конструктивной позиции в общении, в отношении к старости, как к вершине жизненного пути. При курации именно этих возрастных групп необходима диспансеризация с выработкой корригирующих программ, направленных на восстановление или частичную компенсацию функций стареющего организма. Дискуссии о целесообразности реабилитации людей старшего возраста в цивилизованном обществе неэтичны, а постоянное увеличение численности этой возрастной группы диктует необходимость более пристального внимания стоматологов к гериатрии.

13. В программе обучения студентов и усовершенствования врачебных кадров необходимо обеспечивать понимание и практическое освоение навыков интегративного комплексного обследования, профилактики и лечения пациентов с заболеваниями пародонта, с позиций системного и общесоматического подхода.