Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Принципы диагностики и выбора адекватной терапии у больных круглогодичным аллергическим риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ГУМЕНЮК ВЛАДИМИР АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ВЫБОРА АДЕКВАТНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ КРУГЛОГОДИЧНЫМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ В СОЧЕТАНИИ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. /14.00.04.- болезни уха, горла и носа/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова

Научные руководители - академик РАМН, профессор, докгор медицинских наук Овчинников Юрий Михайлович

профессор, доктор медицинских наук Овчаренко Светлана Ивановна

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук профессор Антонив Василий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Гаращенко Татьяна Ильинична

Ведущая организация -

ЛОР-клиника с курсом оториноларингологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 224.006.01 при Российском научно-практическом центре аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития РФ по адресу: 117513, Москва, ул. Акад. Бакулева, д. 18

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Министерства труда и социального развития РФ

Автореферат разослан_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.И.Колесова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ Проблема лечения круглогодичного аллергического риносинусита (АР) у больных бронхиальной астмой (БА) на сегодняшний день актуальна, имеет большое социальное значение и привлекает к себе внимание многих оториноларингологов и пульмонологов. Это обусловлено высокой распространенностью данной патологии и постоянным увеличением количества больных во всем мире. Так, распространенность круглогодичного АР составляет от 1 до 25 % (Б. А. Черняк и соавт., 1998; Н.И. Ильина, 1999; N.S. Jones et all., 1998; J. Bousquet et all., 2001), а распространенность БА - от 2 до 25,5 % (Т.Н. Беличенко, 1997; М. Abramson et all., 1996; Е. Raukas et all., 1998; G1NA, 2002). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о постоянном увеличении количества больных БА во всем мире (Т.Н. Беличенко, 1997; М. Abramson et all., 1996; М. Erdnic et all., 1998) и о десятикратном увеличении заболеваемости круглогодичным АР за последние сто лет (Н.И. Ильина, 2000; А.С. Лопатин и соавт., 2001).

На сегодняшний день многими исследованиями доказано структурное и функциональное единство верхних й нижних отделов дыхательных путей (М.С. Плужников, СВ. Рязанцев 1985; А.И. Муминов, М.Р. Мирзарасулев, 1984; А.Г. Чучалин, 1997; J. Bousquet et all., 2001), что определяет тактику ведения больных с сочетанием круглогодичного АР и БА. Так, подчеркивается необходимость обязательного обследования носа и околоносовых пазух (ОНП) у больных БА (М. Kaliner, 1992; В. Samolinski, P. Szczesnowicz-Dabrowska, 2002). Вместе с тем, всем больным круглогодичным АР необходимо проводить исследование функции внешнего дыхания, при котором в 30-50 % случаев при отсутствии «астматических» жалоб выявляется скрытый бронхоспазм. (И.И. Гольдман, СИ. Овчаренко, 1970; P. Fireman, 2000). Учитывая, что уменьшение аллергического воспаления одного из отделов дыхательных путей приводит к улучшению состояния других отделов респираторного 1с<|итают,

КИКЛПОТЕКА

Cl

о»

гест?

что максимальную пользу принесет одновременное лечение и круглогодичного АР и БА (Т.А. Жадова, 1998; Л.М. Куделя 1999; R. Pawankar, 2002; A.S. Nayak, 2002). Причем в некоторых работах подчеркивается, что более желательно применение консервативных методов лечения, чем хирургических (Position statement on nasal polyps, 1994; J. Bousquet et all., 2000, 2001). Однако в настоящее время четко не определены алгоритмы диагностики и лечения больных с сочетанием круглогодичного АР и БА.

В работах последних лет делается акцент на применении в лечении круглогодичного АР эндоназальных топических глюкокортикостероидов как средств, наиболее эффективно уменьшающих назальную симптоматику (Ю.П. Бородин и соавт., 1993; И.И. Врожева и соавт., 1996; Н.М. Ненашева, 1996; С.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, А.Ю.Овчинников и соавт., 2001, 2003). Широко обсуждаются вопросы применения антагонистов лейкотриеновых рецепторов для лечения больных респираторной аллергией и непереносимостью аспирина (И.И Балаболкин., 1998; И.С. Гущин, 1998; О.И. Краснощекова, 1998).

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о значительном интересе к проблеме лечения круглогодичного АР при его сочетании с БА. Однако ряд вопросов к настоящему времени остается недостаточно выясненным. Так, не совсем ясно насколько эффективны антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении полипозной форм АР у больных БА. В литературе отсутствуют данные о принципах выбора того или иного эндоназального топического глюкокортикостероида или определенного антагониста лейкотриеновых рецепторов для лечения круглогодичного АР сочетанного с БА. В связи с этим на сегодняшний день назначение какого-либо препарата для лечения круглогодичного АР определяется лишь индивидуальной переносимостью и материальными возможностями пациента. Отсутствуют данные о том как связаны особенности течения круглогодичного АР и БА (форма, тяжесть, продолжительность,

последовательность возникновения заболеваний и др. характеристики) с эффективностью того или иного эндоназального топического глюкокортикостероида или антагониста лейкотриеновых рецепторов. Недостаточно освящены вопросы сравнительной эффективности эндоназальных топических глюкокортикостероидов, их. влияния на показатели функции внешнего дыхания у больных, страдающих круглогодичным АР и БА. В связи с большой важностью проблемы респираторной аллергии исследования, направленные на решение данных задач, представляются весьма актуальными.

Цель исследования - изучение принципов диагностики, особенностей течения и выбора адекватной терапии у больных круглогодичным АР в сочетании с БА.

Для достижения данной цели были определены следующие задачи:

1. На основании тесного сотрудничества с пульмонологами и аллергологами выработать с учетом современных возможностей алгоритм обследования и лечения больных круглогодичным аллергическим риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой.

2. Уточнить очередность возникновения круглогодичного аллергического риносинусита и бронхиальной астмы при их сочетанием течении.

3. Сопоставить частоту встречаемости отечной и полипозной форм аллергического риносинусита при различных степенях тяжести и клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы.

4. Определить показания к целесообразному применению препаратов, обладающих антиаллергическим, противоотечным и антисекреторным действием (антагониста лейкотриеновых рецепторов и эндоназальных топических глюкокортикостероидов) при лечении круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой и изучить их эффективность.

5. Оценить состояние бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой в зависимости от эффективности лечения круглогодичного аллергического риносинусита антагонистом леикотриеновых рецепторов и эндоназальными топическими глюкокортикостероидами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на большом клиническом материале совместно с пульмонологами было показано, что при выборе препарата для лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой должно учитываться состояние нижних отделов дыхательных путей и комбинация аллергенов, выявленных у больных.

2. Впервые определены факторы, влияющие на эффективность лечения круглогодичного аллергического риносинусита беклометазоном дипропионатом (альдецином), мометазоном фуроатом (назонексом) и зафирлукастом (аколатом) у больных бронхиальной астмой.

3. Впервые отмечено, что зафирлукаст (аколат) уменьшает объем полипозной ткани у больных с сочетанием полипозной формы аллергического риносинусита и бронхиальной астмы.

4. Установлено, что присоединение к базисной терапии БА эндоназальных глюкокортикостероидов позволяет достичь увеличения скоростных показателей функции внешнего дыхания, характеризующих состояние бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов.

5. На основании обследования больных и анализа историй болезни выявлены причины неэффективности лечения эндоназальными топическими глюкокортикостероидами и антагонистами лейкотриеновых рецепторов круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Впервые показана необходимость совместного

оториноларингологического, пульмонологического и аллергологического обследования при выборе препарата для лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больного бронхиальной астмой. Для уменьшения объема полипов у больных с сочетанием полипозной формы аллергического риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости аспирина рекомендовано использовать зафирлукаст (аколат). Уточнены показания для назначения беклометазона дипропионата (альдецина), мометазона фуроата (назонекса) и зафирлукаста (аколата) для лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанный алгоритм обследования и лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой и рекомендации по назначению эндоназальных топических глюкокортикостероидов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов внедрены в клиническую практику клиники болезней уха, горла и носа, факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова и ЛОР-отделения Тульской областной больницы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Эффективность лечения круглогодичного аллергического риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой определяется особенностями патологического состояния как верхних, так и нижних дыхательных путей. Выбор антагонистов лейкотриеновых рецепторов и эндоназальных топических глюкокортикостероидов у данной

категории больных обусловлен тем, что их присоединение к базисной терапии бронхиальной астмы приводит к улучшению бронхиальной проходимости и к увеличению скоростных показателей функции внешнего дыхания.

2. Проведение адекватной терапии при круглогодичном аллергическом риносинусите в сочетании с бронхиальной астмой в большинстве случаев позволяет избежать хирургического вмешательства и положительно влияет на состояние бронхов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, на XVI съезде оториноларингологов Российской Федерации (Сочи, 2001), на IV конгрессе Российского общества ринологов (Ярославль, 2001), на 10, 11 и 13 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (С.-Петербург, 2000; Москва, 2001; Москва, 2003), на конгрессах Европейского респираторного общества в 2000,2002,2003гг.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 научные работы, из них 6 статей в центральной печати, 13 в тезисах докладов и конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 22 фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 191 источник, в том числе 89 источников иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 100 больных, страдающих круглогодичным АР в сочетании с БА, находившихся на стационарном лечении в клинике болезней уха, горла и носа и факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет (средний возраст 45 ± 13,31 лет); среди них было 62 женщины и 38 мужчин.

Диагнозы БА и круглогодичного АР устанавливались на основании жалоб, данных истории жизни и заболевания, результатах физикальных и лабораторно-инструментальных исследований. Для формулировки диагноза БА использовались диагностические критерии и классификация, изложенные в Глобальной, стратегии лечения и профилактики БА (Global Initiative of Asthma, 1995). В исследовании использовалась рабочая классификация АР, применяющаяся в клинике болезней уха, горла и носа ММА им. Сеченова, основанная на классификации, предложенной А.Г. Лихачевым и И.И. Гол ьдманом (1967).

У 30 пациентов была выявлена отечная форма, у 70 - полипозная форма АР. Распределение больных по клинико-патогенетическому варианту БА представлено на таблице 1. Большей части наблюдаемых больных был поставлен диагноз БА инфекционно-зависимого варианта с атопическими реакциями (52 больных).

Таблица 1

Распределение больных по

Клинико-патогеиетический вариант БА Количество больных

1. Инфекционно-зависимая БА с атопическими реакциями 52

2. Атопическая БА 26

3. Инфекционно-зависимая БА 22

ВСЕГО 100

У большинства больных имела место БА средней степени тяжести (45 человека). У 34 пациентов была выявлена БА тяжелого течения. БА легкого течения была диагностирована у 21 человека.

Продолжительность БА составила от 2 месяцев до 25 лет (средняя продолжительность - 8 ± 1,62 лет). Минимальная длительность круглогодичного АР составила 6 месяцев, максимальная - 50 лет (средняя продолжительность-12 ± 3,77 лет).

Преобладали больные, у которых дебют заболевания был связан с круглогодичным АР (62 человека); у 26 дебют заболевания был связан с БА. У 12 пациентов оба заболевания возникли одновременно.

Клиническое обследование и динамическое наблюдение проводилось по специально разработанной карте. В нее записывались паспортные данные больного, жалобы, история заболеваний, информация о сопутствующей патологии, аллергологический анамнез, результаты риноскопии, общеклинического исследования крови, определения уровня ^Е сыворотки крови, рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух, цитологического исследования носового секрета, передней активной риноманометрии и оценки функции внешнего дыхания. Для оценки

выраженности жалоб и изменений, выявляемых при риноскопии, а также тяжести симптомов использовалась балльная система.

Всем больным, поступавшим в клинику, проводилось рутинное обследование, включавшее в себя общеклинические анализы крови и мочи, реакцию Вассермана, определение HBs-Ag, антител к ВИЧ в плазме крови, электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки.

Аллергологическое обследование включало в себя сбор аллергоанамнеза, проведение скарификационных и внутрикожных аллергопроб со стандартными растворами аллергенов домашней и библиотечной пыли, пера подушки, клеща домашней пыли, пыльцы деревьев, злаков и сложноцветных.

Реакция гуморального иммунитета оценивалась по уровню концентрации IgE сыворотки крови, которая была определена у 55 больных.

У 35 больных, принимавших зафирлукаст (аколат), для выявления возможного гепатотоксического эффекта препарата проводилось определение уровня печеночных трансаминаз (ACT, AJIT, Y-ГТ) сыворотки крови.

При исследовании функции внешнего дыхания оценивали объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), бронхиальную проходимость на уровне мелких (МОС 75), средних (МОС 50) и крупных бронхов (МОС 25).

Всем больным проводилось рентгенографическое исследование околоносовых пазух в носолобной и носоподбородочной проекциях. Семи больным была произведена компьютерная томография околоносовых пазух.

Проводилось цитологическое исследование мазков-перпечатков слизистой оболочки полости носа. Особое внимание уделялось подсчету эозинофильных лейкоцитов. Повышенным считалось количество

эозинофилов, превышающее 1-2 клетки в поле зрения (А.Г. Лихачев, И.И. Гольдман, 1967).

Передняя активная риноманометрия была проведена S0 больным. Исследование проводилось при поступлении больного и в течение курса лечения. При этом оценивались изменения суммарного объемного потока.

Кроме того, проводилось морфологическое исследование полипозной ткани, удаленной во время операции.

Для лечения круглогодичного АР, сочетанного с БА, применялись следующие препараты: антагонист лейкотриеновых рецепторов зафирлукаст (аколат, Astra-Zeneca), эндоназальные топические глюкокортикостероиды беклометазон дипропионат (альдецин, Schering-Plough) и мометазон фуроат (назонекс, Schering-Plough). Всем пациентам, проводилась базисная терапия БА по критериям GINA, включавшая в себя применение эндобронхиальных топических глюкокортикостероидов, р2-агонистов, метилксантинов и, при необходимости, муколитических препаратов.

Зафирлукаст (аколатом) назначался внутрь в таблетированной форме в дозе 20 мг 2 раза в сутки одновременно с другими противоастматическими препаратами. Всем больным был рекомендован длительный прием данного препарата. Беклометазон дипропионат (альдецин) назначался эндоназапьно в форме дозированного аэрозоля в дозе SO мкг в каждую половину носа 3-4 раза в сутки. При подборе индивидуальной дозы учитывалась форма круглогодичного АР, величина отека и объем полипозной ткани. Прием беклометазона дипропионата (альдецина) пациенты начинали через 7-10 дней после назначения базисной терапии БА. Длительность постоянного приема в зависимости от формы и тяжести круглогодичного АР варьировала от 1 до 7 месяцев. Мометазон фуроат (назонекс) назначался эндоназально в форме дозированного аэрозоля в дозе S0 - 200 мкг в каждую половину носа 1 раз в

сутки. Индивидуальная доза зависела от величины отека и полипов. Мометазон фуроат (назонекс) назначался через 7-10 дней после начала базисной терапии БА. Длительность постоянного приема зависела от формы и выраженности круглогодичного АР и варьировала от 1 до 12 месяцев.

При положительном эффекте от постоянного приема в течение 4-х недель эндоназального топического глюкокортикостероида пациентам с отечной формой АР в дальнейшем рекомендовали принимать препарат периодически (в той же дозе) при появлении симптомов и прекращать при их исчезновении. У больных полипозной формой при положительном эффекте от постоянного приема эндоназального топического глюкокортикостероида лечение продолжали до тех пор, пока уменьшаются полипы (осмотр проводили 1 раз в месяц). В дальнейшем рекомендовали принимать препарат периодически (в той же дозе) при появлении симптомов и прекращать при их исчезновении.

Все больные были разделены на следующие группы: 1 -я группа - больные отечной формой АР и БА, для лечения которых использовался зафирлукаст (аколат) - 15 человек.

2-я группа - больные полипозной формой АР и БА, для лечения которых

использовался зафирлукаст (аколат) - 20 человек.

3-я группа - больные отечной формой АР и БА, для лечения которых

использовался беклометазон дипропионат (альдецин) - 15 человек.

4-я группа - больные полипозной формой АР и БА, для лечения которых

использовался беклометазон дипропионат (альдецин) - 20 человек.

5-я группа - больные полипозной формой АР и БА, для лечения которых использовался мометазон фуроат (назонекс) - 30 человек.

Эффективность лечения круглогодичного АР определялась степенью улучшения носового дыхания, уменьшения отека слизистой оболочки и объема полипозной ткани в полости носа. Она оценивалась по 3-х балльной шкале:

1. Отсутствие эффекта

- носовое дыхание не улучшается в течение 4-недель лечения (при отечной форме АР)

- носовое дыхание не улучшается в течение 4-недель лечения или его улучшение происходит только за счет уменьшения отека слизистой оболочки полости носа (при полипозной форме АР)

2. Удовлетвримительный эффект

- незначительное улучшение носового дыхания, уменьшение отека слизистой оболочки полости носа через 4 недели лечения (при отечной форме АР)

- незначительное улучшение носового дыхания и уменьшение объема полипов через 4 недели лечения (при полипозной форме АР)

3 .Положительный эффект

- значительное улучшение носового дыхания, исчезновение отека слизистой оболочки полости носа через 4 недели лечения (при отечной форме АР)

- значительное улучшение носового дыхания и уменьшение объема полипов через 4 недели лечения (при полипозной форме АР)

Статистическую обработку данных исследования проводили на персональной ЭВМ с помощью параметрических и непараметрических

критериев. Достоверными считались различия при р менее 0,01 и 0,05. Наличие тенденции считалось при р в интервале от 0,051 до 0,150.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ данных анамнеза, оториноларингологического и пульмонологического осмотров, лабораторно-инструментального

обследования позволил разработать алгоритм диагностики и рекомендации по медикаментозному лечению больных круглогодичным АР в сочетании с БА. Также удалось обнаружить некоторые особенности совместного течения данных заболеваний.

При сопоставлении очередности возникновения круглогодичного АР и БА было отмечено, что у большинства из них возникновению БА предшествовало развитие риносинусита (62 человек из 100), реже наблюдалась обратная картина (26 из 100), случаи одновременного возникновения заболеваний были выявлены у наименьшего количества больных (12 из 100). Аналогичное соотношение очередности отмечают в своих работах Лихачев А.Г. и Гольдман И.И. (1967), Чичкова Н.В. (1996), Блохин Б.М.(1997).

Сопоставление формы круглогодичного АР и степени тяжести БА позволило выявить определенные зависимости (рисунок 1). Сочетание отечной формы с легкой БА было обнаружено в 36,6 % случаев, а сочетание полипозной формы с астмой такой же степени тяжести - в 14,3 % случаев. Была выявлена тенденция к более частому сочетанию отечной формы АР с легкой БА. Среднетяжелая БА, напротив, чаще встречалась у больных с полипозной формой - в 52,9 % случаев, и реже у пациентов с отечной

формой - в 26,8 % случаев. При сравнении этих групп была выявлена тенденция к более частому сочетанию полипозной формы АР с БА средней степени тяжести. Тяжелая БА у больных полипозной формой АР встречалась в 32,8 % случаев, а у больных отечной формой - в 36,6 % случаев. Таким образом, частота встречаемости тяжелой БА у пациентов с отечной и полипозной формами АР была практически одинаковой.

Рисунок 1

Сопоставление формы АР и степени тяжести БА

У больных полипозной формой АР (19 из 70) чаще, чем у больных отечной формой (3 из 30) встречалась инфекционно-зависимая Б А (р=0,112). Атопическая БА чаще встречалась при отечной (10 из 30), чем при полипозной форме АР (16 из 70). Возможно, формирование полипов у больных круглогодичным АР при участии в патогенезе БА инфекционной аллергии происходит быстрее, чем при участии атопического фактора.

Обращает на себя внимание большее число больных с эозинофилией крови среди пациентов, страдающих полипозной формой АР (45 из 70), чем среди пациентов с отечной формой этого заболевания (15 из 30).

Аналогичное соотношение наблюдается при сравнении количества больных с эозинофилией носового секрета. Возможно, это связано с более выраженными сдвигами в системе клеточного иммунитета при образовании полипов носа и околоносовых пазух.

При лечении зафирлукастом (аколатом) 35 больных (1-я и 2-я группы) с сочетанием круглогодичного АР и БА положительный эффект отмечен у 15 человек (42,8%), удовлетворительный - у 7 (20%); эффект отсутствовал у 13 (37,2%) пациентов.

При лечении зафирлукастом (аколатом) больных полипозной формой АР в сочетании с БА (2-ая группа) уменьшение объема полипов было отмечено у 9 из 20 больных, а у 7 эти изменения были выражено настолько, что привели к значительному улучшению носового дыхания и позволили избежать проведения полипотомии носа.

Сопоставление клинико-патогенетического варианта БА с эффективностью зафирлукаста (аколата) в отношении круглогодичного АР позволило выявить следующую особенность: инфекционно-зависимая БА с атопическими реакциями чаще встречалась у пациентов с отсутствием эффекта от лечения (10 из 13), чем среди больных с удовлетворительным и положительным результатами терапии (10 из 22) (р=0,089). Возможно, факт одновременного участия в развитии БА инфекционного и атонического факторов увеличивает выраженность аллергического воспаления верхних отделов дыхательных путей, снижая, таким образом, эффективность зафирлукаста (аколата) в лечении риносинусита.

Анализ влияния тяжести БА (рисунок 2) показал, что среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения круглогодичного АР достоверно чаще (р<0,05) встречались пациенты со среднетяжелым течением (8 из 22 человек), в то время как среди больных с

отсутствием эффекта большая часть была представлена пациентами с тяжелой БА (7 из 13 человек).

Рисунок 2

Влияние тяжести БА на эффективность лечения АР зафирлукастом (аколатом)

■опикт

Пошппсишиа ■ Огсуппис эффекта

удоааеторгоешшй эффект

(№>22) (П-13)

□ Легкая БЛ Ш БЛ срелветяжелого теченм ■ Тяжелая БЛ

р<0,0б

Из этого следует, что нарастание тяжести БА ведет к более выраженным патологическим изменениям в полости носа и околоносовых пазухах, что снижает способность зафирлукаста (аколата) улучшать носовое дыхание (уменьшать отек слизистой оболочки и объем полипозной ткани).

При сопоставлении очередности возникновения БА и круглогодичного АР с эффективностью лечения зафирлукастом (аколатом) удалось выявить, что положительный и удовлетворительный результаты достоверно чаще (р<0,05) наблюдаются, если риносинусит предшествует БА (18 из 22 человек).

До лечения относительное количество эозинофилов в крови у больных с положительным и удовлетворительным эффектами от терапии (3 ± 0,46 %)

достоверно ниже, чем у больных с отсутствием эффекта (14 ± 2,28 %) (р<0,01). До лечения среднее значение содержания эозинофилов в носовом секрете у больных с положительным и удовлетворительным результатами терапии (3,5 ± 0,52 в п/зр) также было достоверно ниже, чем у пациентов с отсутствием эффекта (10 ± 2,45 в п/зр) (р<0,05). Таким образом, можно сделать вывод, что при увеличении эозинофилии крови и носового секрета снижается эффективность лечения.

У больных с изолированной непереносимостью аспирина (4 человека) отмечены положительный (3 пациента) и удовлетворительный (1 пациент) эффекты от лечения, в отличие от пациентов, у которых одновременно имелась аллергия и непереносимость аспирина (у 11 пациентов из 31 терапия была неэффективна). Возможно, что участие в развитии аллергического воспаления, кроме лейкотриенового, других патогенетических механизмов снижает эффективность зафирлукаста (аколата).

Аллергия к пыльце растений чаще встречалась среди больных с удовлетворительным эффектом и с отсутствием эффекта от лечения (13 из 20 человек), чем у больных с положительным результатом терапии (4 из 15 человек). Сравнивая больных по этому признаку определена тенденция (р=0,054) к тому, что при сенсибилизации к пыльце растений лечение круглогодичного АР зафирлукастом (аколатом) будет малоэффективным или эффект будет отсутствовать.

Среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения пациенты с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам (перо подушки, шерсть домашних животных и т.д.) встречались чаще (15 из 22) чем среди больных с отсутствием эффекта (2 из 13). При сравнении больных по этому признаку были выявлены статистически значимые различия (р<0,05).

Аллергические реакции на антибиотики у больных с отсутствием эффекта встречались достоверно чаще (8 из 13 человек) (р<0,05), чем у больных с положительным и удовлетворительными эффектами от лечения (3 из 22).

Таким образом, способность зафирлукаста (аколата) уменьшать отек слизистой полости носа и объем полипов выше у больных с аллергией к эпидермальным аллергенам и ниже у пациентов с сенсибилизацией к пыльце растений и к антибиотикам. Возможно, это обусловлено особенностями лейкотриенового спектра крови у больных с данными вариантами гиперчувствительности.

У всех больных отмечено уменьшение выраженности и частоты возникновения симптомов БА. При исследовании функции внешнего дыхания до начала лечения среднее значение объема форсированного выдоха за 1 секунду составило 64 ± 14,38 %, а спустя 1 месяц - 83 ± 12,83 % (р<0,01). Возможно, что это связано не только с уменьшением аллергического воспаления бронхов за счет действия самого препарата, но и за счет снижения патологической импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса из-за уменьшения воспаления в полости носа.

При лечении беклометазоном дипропионатом (альдецином) 35 больных (3-я и 4-я группы), страдающих круглогодичным АР в сочетании с БА, положительный эффект был отмечен у 17 человек (48,6%), удовлетворительный - у 10 (28,6%); отсутствие эффекта было зарегистрировано у 8 пациентов (22,8%).

При этом больные с атопической БА чаще встречались среди пациентов с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения (13 из 27), чем среди пациентов, у которых эффект от лечения отсутствовал (3 из 8)

(р=0,098). Обнаружено, что среди больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения достоверно чаще (р<0,05) встречались пациенты с БА средней степени тяжести (14 из 27 человек). Характерно, что пациенты с тяжелой БА чаще встречались среди больных с отсутствием эффекта от лечения (5 из 8 человек) (рисунок 3).

Рисунок 3

Влияние тяжести БА на эффективность лечения АР беклометазоном дипропионатом (альдецином)

Сопоставляя последовательность возникновения АР и БА с эффективностью терапии беклометазоном дипропионатом (альдецином) была обнаружена тенденция (р=0,1) к тому, что положительный и удовлетворительный результаты лечения чаще наблюдаются, если круглогодичный АР предшествует БА (16 из 27 больных).

Аллергия к бытовым аллергенам достоверно чаще (р<0,01) встречалась среди больных с положительным результатом терапии (16 из 17 человек), чем среди пациентов с удовлетворительным эффектом и с отсутствием

эффекта от лечения (6 из 18 человек). Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам достоверно чаще (р<0,05) встречалась у пациентов с положительным и удовлетворительным результатами лечения (20 из 27), чем у больных с отсутствием эффекта (1 из 8).

После начала приема беклометазона дипропионата (альдецина) у всех пациентов, до этого получавших базисную терапию БА, отмечено статистически достоверное увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду (р<0,05). До начала применения беклометазона дипропионата (альдецина) при исследовании функции внешнего дыхания среднее значение объема форсированного выдоха за 1 секунду составило 60 ± 9,37 %, а спустя 1 месяц-79 ±10,43%.

При лечении мометазоном фуроатом (назонексом) больных полипозной формой АР в сочетании с БА положительный эффект от лечения наблюдался у 15 человек (50%) из 30, удовлетворительный - у 8 (26,6%); эффект отсутствовал у 7 пациентов (23,4%).

При сопоставлении клинико-патогенетического варианта БА и эффективности лечения удалось обнаружить, что инфекционно-зависимая БА встречалась только у больных с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения (11 из 23 человек) (р=0,078).

До лечения среднее значение содержания эозинофилов в крови больных с положительным эффектом от терапии (8,5 ± 3,61 %) несколько ниже, чем у пациентов с удовлетворительным эффектом и с отсутствием эффекта от лечения (9 ±2,49 %) (р=0,145).

При сопоставлении сочетания причинно-значимых аллергенов и эффективности лечения удалось найти некоторые зависимости. Аллергия к бытовым аллергенам достоверно чаще (р<0,05) встречалась у больных с

положительным и удовлетворительным результатами лечения (19 из 23 человек), чем у больных с отсутствием эффекта (1 из 7 человек). Гиперчувствительность к пыльце растений чаще наблюдалась у пациентов с положительным и удовлетворительным эффектами от лечения (13 из 23), чем у пациентов с отсутствием эффекта от лечения (2 из 7 человек) (р=0,084). Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам чаще встречалась у больных с положительным и удовлетворительным результатом терапии (13 из 23 человек), чем у больных с отсутствием эффекта (1 из 7 человек) (р=0,097). Таким образом, при наличии у пациентов с круглогодичным АР и БА гиперчувствительности к пыльце растений, бытовым и эпидермальным аллергенам положительный и удовлетворительный эффекты на фоне лечения мометазоном фуроатом (назонексом) наблюдаются чаще, чем отсутствие эффекта.

После начала лечения лолипозной формы АР мометазоном фуроатом (назонексом) у больных до этого получавших базисную терапию по БА, наблюдалось уменьшение выраженности и частоты ее симптомов и достоверное повышении показателей функции внешнего дыхания (таблица 2).

Таблица 2

Изменение средних значений показателей функции внешнего дыхания до и после лечения мометазоном фуроатом (назонексом).

ОФВ1 (%) МОС 25 (%) МОС 50 <%) МОС 75 (%)

До После До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

61 ± 63 ± 78 ±

73 ± 2,30 88 ±2,30 48 ± 2,14 69 ±2,21 46 ± 2,51 2,98 4,47 4,95

Р<0,01 р<0,05 р<0,01 ГХ0.05

В данном исследовании проведено сравнение эффективности зафирлукаста (аколата) в отношении отечной (1-я группа) и полипозной форм АР (2-я группа) у больных БА.

Основной жалобой у больных 1-ой группы было постоянное затруднение носового дыхания; чаще встречались пациенты с выраженным отеком слизистой оболочки полости носа. Среднее значение суммарного объемного потока в данной группе до лечения составляло 398 ±11,3 смЗ/сек, после -572 ± 35,4 смЗ/сек. Отмечено достоверное увеличение (р< 0,05) данного показателя, что свидетельствует о способности зафирлукаста (аколата) значительно улучшать дыхательную функцию носа у больных отечной формой АР.

Среди больных 2-ой группы также преобладали пациенты с постоянным затруднением носового дыхания; чаще всего наблюдался умеренный отек слизистой оболочки полости носа и полипы, полностью обтурировавшие общий носовой ход. В данной группе среднее значение суммарного объемного потока до лечения составляло 412 ± 173,2 смЗ/сек, после лечения -523 ± 196,4 смЗ/сек. Различия между исходным и конечным значениями достоверны (р< 0,05). Таким образом, зафирлукаст (аколат) способен улучшать носовое дыхание у пациентов с полипозной формой АР.

Среднее увеличение суммарного объемного потока после лечения зафирлукастом (аколатом) у больных с отечной формой АР (174 ± 23,6 смЗ/сек) больше (р=О,О73), чем у больных с полипозной формой (111 ± 37,6 смЗ/сек).

При лечении отечной формы АР (1-я группа) положительный эффект обнаружен у 8 из 15 человек, удовлетворительный у 5; эффект отсутствовал у 2 больных (рисунок 4). При лечении полипозной формы (2-я группа) положительный результат лечения был получен у 7 из 20 больных, удовлетворительный у 2 больных; у 11 человек эффект отсутствовал. Обнаружена тенденция (р=0,061), что при лечении зафирлукастом (аколатом) отечной формы АР положительный эффект наблюдается чаще, чем при лечении полипозной. Отсюда следует, что у больных БА зафирлукаст (аколат) в большей степени эффективен при отечной, чем при полипозной форме АР.

Рисунок 4

Сравнение эффективности зафирлукаста (аколата) при лечении отечной и полипозной формах АР

количество больных

Положительный Удовлетворительный Отсутствие эффекта эффект эффект

Ш Отечная форма ■ Полипозная форма

р=0,061

Проведено сравнение эффективности беклометазона дипропионата (альдецина) в отношении отечной (3-я группа) и полипозной форм АР (4-я группа) у больных БА.

В 3-ей группе преобладали пациенты с постоянным затруднением носового дыхания и выраженным отеком слизистой оболочки полости носа. До лечения среднее значение суммарного объемного потока в данной группе составляло 401 ± 14,6 смЗ/сек, после лечения - 593 ± 28,4 смЗ/сек (различия достоверны - р< 0,05). Основной жалобой у больных 4-ой группы являлось эпизодическое отсутствие носового дыхания в течение дня; у них имел место выраженный отек слизистой оболочки полости носа, полипы обтурировали общий носовой ход на 2/3. Среднее значение суммарного объемного потока до лечения в данной группе составило 432 ± 194,1 смЗ/сек, после - 515 ± 217,3 смЗ/сек (различия достоверны - р< 0,05).

Среднее увеличение суммарного объемного потока после лечения беклометазоном дипропионатом (альдецином) у больных с отечной формой

АР (192 ± 18,2 см/секЗ) достоверно больше (р<0,05), чем у больных с полипозной формой (83 ± 8,8 см/секЗ). Следовательно, беклометазон дипропионат (альдецин) в большей степени улучшает носовое дыхание при отечной, чем при полипозной форме АР.

При лечении отечной формы АР (3-я группа) положительный эффект обнаружен у 10 из 15 больных, удовлетворительный у 3; эффект отсутствовал у 2 человек. При лечении полипозной формы (4-я группа) положительный результат лечения был получен у 7 из 20 больных, удовлетворительный также у 7; у 6 человек эффект отсутствовал (рисунок 5). Таким образом, выявлена тенденция (р=0,078) - при лечении беклометазоном дипропионатом (альдецином) отечной формы АР положительный эффект наблюдается чаще, чем при лечении полипозной формы.

Таким образом, у больных БА беклометазон дипропионат (альдецин) в большей степени эффективен при отечной, чем при полипозной форме АР.

Рисунок 5

Сравнение эффективности беклометазона дипропионата (альдецина) при отечной и полипозной формах АР

количество больных

Положмтелытй УмыетнрпсикъЛ Отсутствие аффекта эффект эффект

Ш Отечная форма I Полипозная форма

р-0,078

В работе было проведено сравнение эффективности эндоназальных топических глюкокортикостероидов беклометазона дипропионата (альдецина) (4-я группа) и мометазона фуроата (назонекса) (5-я группа), в отношении полипозной формы АР, сочетанного с БА.

У большей части пациентов 4-ой группы основной жалобой являлось эпизодическое отсутствие носового дыхания в течение дня; у них имел место выраженный отек слизистой оболочки полости носа, а полипы обтурировали общий носовой ход на 2/3. Среднее значение суммарного объемного потока до лечения в данной группе составило 432 ± 194,1 смЗ/сек, после - 515 ± 217,3 смЗ/сек (различия достоверны - р< 0,05).

Большинство больных 5-ой группы предъявляло жалобы на постоянное затруднение носового дыхания. При передней риноскопии у большинства пациентов полипы полностью обтурировали общий носовой ход, слизистая оболочка полости носа была умеренно отечна. Среднее значение суммарного объемного потока до лечения в 5-ой группе составляло 393 ± 36,1 смЗ/сек, после - 629 ± 45,3 смЗ/сек (различия достоверны - р< 0,05).

Среднее увеличение суммарного объемного потока у больных, прошедших курс лечения мометазоном фуроатом (назонексом) (165 ± 14,5 смЗ/сек) достоверно больше (р<0,001), чем у больных принимавших беклометазон дипропионат (альдецин) (83 ± 8,8 смЗ/сек).

При лечении мометазоном фуроатом (назонексом) положительный эффект был отмечен у 15 человек из 30, а при лечении беклометазоном дипропионатом (альдецином) - только у 7 из 20 (рисунок 6). Таким образом, среди пациентов, принимавших мометазон фуроат (назонекс), положительный эффект наблюдался чаще. В группе больных, принимавших беклометазон дипропионат (альдецин), наоборот, чаще наблюдались удовлетворительный и отрицательный результаты лечения. Следовательно, у больных с сочетанием полипозной формы АР и БА мометазон фуроат (назонекс) в большей степени улучшает носовое дыхание, чем беклометазон дипропионат (альдецин).

Рисунок 6

Сравнение эффективности беклометазона дипропиоиата (альдецина) и мометазона фуроата (назонекса) при лечении полипозной формы АР

Оценивая эффективность терапии больных полипозной формой АР и БА выявлено, что у 33 из 70 больных (47,1 %) после лечения эндоназальными топическими глюкокортикостероидами и антагонистом лейкотриеновых рецепторов (зафирлукастом) удалось достичь выраженного улучшения носового дыхания без проведения хирургических вмешательств.

Обращает на себя внимание, что при гистологическом исследовании полипов, удаленных у больных с отсутствием эффекта от лечения вышеназванными препаратами, были выявлены однотипные изменения. В строме полипов обнаружено выраженное разрастание фиброзной ткани, а в некоторых полипах - разрастание грануляций, в которых, в отличие от типичной грануляционной ткани, сосуды имели толстую стенку. Вероятнее всего, данные морфологические изменения связаны с продолжительным течением круглогодичного АР и неоднократно перенесенными

полипотомиями носа. Возможно, что по этим причинам медикаментозное лечение полипозной формы АР было неэффективно.

Таким образом, зафирлукаст (аколат) и беклометазон дипропионат (альдецин) более эффективны при лечении отечной формы АР, чем при лечении полипозной; при лечении полипозной формы АР мометазон фуроат (назонекс) более эффективен, чем беклометазона дипропионат (альдецин). Медикаментозное лечение полипозного АР с использованием эьдоназальных топических стероидов и антагониста лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаста) позволяет в 47,1% случаев избежать проведения хирургического вмешательства, что особенно важно для больных БА. У больных с отсутствием эффекта от лечения полипозной формы АР в строме полипов, удаленных в результате проведенной операции, обнаружены разрастания соединительной и грануляционной тканей, что, скорее всего, является следствием многократных полипотомий и длительного течения АР.

ВЫВОДЫ

1. Назначению медикаментозного лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой обязательно должно предшествовать пульмонологическое и аллергологическое обследование. Выбор наиболее эффективного препарата для лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой определяется не только состоянием полости носа и околоносовых пазух, но и степенью тяжести бронхиальной астмы, аллергологическим статусом пациентов.

2. На основании обследования 100 больных с сочетанием круглогодичного аллергического риносинусита и бронхиальной астмы в клиниках ЛОР-болезней и факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова обнаружено, что чаще всего круглогодичный аллергический риносинусит предшествует бронхиальной астме (62% больных), реже, бронхиальная астма предшествует круглогодичному аллергическому риносинуситу (26% больных), одновременное возникновение двух вышеуказанных заболеваний наблюдается только у 12% больных.

3. Отечная форма аллергического риносинусита чаще сочетается с атонической бронхиальной астмой легкого течения, а полипозная форма аллергического риносинусита - с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой средней степени тяжести и тяжелого течения.

4. По данным объективного обследования с использованием передней активной риноманометрии лечение антагонистами лейкотриеновых рецепторов больных с сочетанием полипозной формы аллергического риносинусита и бронхиальной астмы в 45 % случаев приводит к уменьшению объема полипозной ткани. Причем у 35 % больных уменьшение объема полипов приводит к значительному улучшению носового дыхания, что позволяет избежать хирургического вмешательства.

5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в большей степени показаны больным с непереносимостью аспирина, при бронхиальной астме легкой и средней степени тяжести, на фоне круглогодичного аллергического риносинусита при наличии эпидермальной аллергии, без выраженной эозинофилии.

6. Беклометазон дипропионат (альдецин) эффективен у больных с атопической бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести, возникшей на фоне аллергического риносинусита. Данный препарат более эффективен при отечной, чем при полипозной форме аллергического риносинусита. Мометазон фуроат (назонекс) эффективен у пациентов, страдающих аллергическим риносинуситом и инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, и в большей степени улучшает носовое дыхание, чем беклометазон дипропионат (альдецин) при лечении полипозной формы аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой.

7. Присоединение к базисной терапии бронхиальной астмы антагонистов лейкотриеновых рецепторов и эндоназальных ингаляций беклометазона дипропионата (альдецина) или мометазона фуроата (назонекса) позволяет достичь улучшения в течении бронхиальной астмы, выражающегося в уменьшении выраженности ее симптомов и увеличении скоростных показателей функции внешнего дыхания.

8. Предложенные методы адекватной терапии круглогодичного аллергического риносинусита в сочетании с бронхиальной астмой, с положительным эффектом у 72 % больных, улучшают жизненный статус, что может послужить основой для более углубленного изучения такого показателя, как качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным бронхиальной астмой, страдающим круглогодичным аллергическим риносинуситом (исключая больных с полной обтурацией полипами общего носового хода), рекомендовано начинать лечение круглогодичного аллергического риносинусита не с хирургического вмешательства, а с применения лекарственных препаратов (эндоназальных топических глюкокортикостероидов или зафирлукаста).

2. Зафирлукаст (аколат) в дозе 20 мг 2 раза в сутки рекомендовано назначать больным круглогодичным аллергическим риносинуситом в сочетании с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, при наличии непереносимости аспирина и эпидермальной аллергии, поскольку при его применении уменьшается не только отек слизистой оболочки полости носа, но и объем полипов, что у ряда больных исключает необходимость в проведении оперативного вмешательства. Это особенно важно для больных бронхиальной астмой.

3. В связи с тем, что зафирлукаст (аколат) входит в базисную терапию бронхиальной астмы, длительность его приема должна определяться пульмонологом совместно с оториноларингологом.

4. При сочетании аллергического риносинусита с атопической бронхиальной астмой лечение рекомендовано начинать с применения беклометазона дипропионата (альдецина), а при сочетании аллергического риносинусита с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой необходимо назначить мометазон фуроат (назонекс). При неэффективности беклометазона дипропионата (альдецина) необходимо переходить на эндоназальное применение мометазона фуроата (назонекса), используя его, в этом случае как препарат резерва.

5. При полипозной форме аллергического риносинусита, сочетанного с бронхиальной астмой, лечение эндоназальными топическими глюкокортикостероидами должно быть более длительным, чем при отечной форме, и ориентированным на постоянный прием препарата.

6. В послеоперационном периоде рекомендовано обязательное назначение эндоназального топического глюкокортикостероида или зафирлукаста (аколатом) для профилактики рецидива круглогодичного аллергического риносинусита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антилейкотриеновый препарат «аколат» в лечении аллергической риносинусопатии у больных бронхиальной астмой // 8 научно-практическая конференция оториноларингологов. - Москва. - 1998. - С. 29-30. (в соавт. со С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, Н.В.Морозовой, А.Ю.Овчинниковым).

2. Аколат в лечении больных аллергическим риносинуитом и бронхиальной астмой // 9 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва. -1999. - С. 323 (в соавт. с Н.В. Чичковой, СИ. Овчаренко, А.Ю. Овчинниковым).

3. Лечение полипозной формы аллергического риносинуита у больных бронхиальной астмой // Врач. - 1999. - № 12. - С. 26-29 (в соавт. со СИ. Овчаренко, Н.В. Чичковой, А.Ю. Овчинниковым).

4. Клиническая эффективность аколата в лечении больных, бронхиальной астмой и аллергическим риносинуитом // 10 национальный конгресс по болезням органов дыхания . - 2000. - С 26 ( в соавт. с Н.В.Чичковой, С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинниковым, ВА.Опаленовой).

5. Выбор терапии при аллергическом риносинусите // Русский медицинский журнал. - 2000. - №4. - С. 198-200 (в соавт. с А.Ю.Овчинниковым).

6. Zafirlukast treatment for asthma and nasal polyps // European respiratory journal. - 2000. - Vol. 16. - Suppl. 31. - P. 328s. (with Natalia V. Chichkova, Svetlana I. Ovcharenko, Yuri M. Ovchinnikov).

7. Сравнительная эффективность терапии аколатом больных бронхиальной астмой с отечной и полипозной формами аллергического риносинусита // 8 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - 2001. - С. 158 (в соавт. с Н.В.Чичковой, С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинниковым).

8. Топические глюкокортикостероиды в лечении аллергического риносинусита // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №4. - С. 51-53 (в соавт. со С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, А.Ю.Овчинниковым).

9. Местная стероидная терапия в лечении аллергического риносинусита и бронхиальной астмы // 4 конгресс Российского общества ринологов. 20 национальный конгресс «Инфекция и аллергия носа». - 2001. - №2. - С. 139 (в соавт. с Ю.М.Овчиннниковым, С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, А.Ю.Овчинниковым).

10. Антогонисты лейкотриеновых рецепторов и местно-действующие глюкокортикостероиды в лечении аллергического риносинусита сочетанного с бронхиальной астмой // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - №4. - С. 93-96 (в соавт. с Ю.М.Овчинниковым, С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, А.Ю.Овчинниковым, В.А.Опаленовой).

11. Интраназальные топические стероиды в лечении аллергического риносинусита и бронхиальной астмы // 1 международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств в России». - 2001. -С. 202 (в соавт. с Ю.М.Овчинниковым, С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, А.Ю.Овчинниковым).

12. Сравнительная эффективность применения назонекса и аколата в лечении больных назальным полипозом //11 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - 2001.- С. 224 (в соавт. с Н.В.Чичковой, С.И.Овчаренко, А.Ю.Овчинниковым).

13. Противорецедивное лечение после хирургических вмешательств при аллергическом риносинусите // Новые технологии в оториноларингологии. Сборник трудов, посвященный 60 летию кафедры ЛОР болезней КрасГМА. - 2002. - С. 66-68 (в соавт. с А.Ю.Овчинниковым).

14. Аллергический риносинусит: современные подходы к лечению // ВРАЧ. - 2002. - №12. - С. 48-49 (в соавт. с Ю.М.Овчинниковым, С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, А.Ю.Овчинниковым).

15. Антилейкогриеновая терапия больных аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой // Вестник оториноларингологии. - 2002. - №3. -С. 31-34 (в соавт. с Ю.М.Овчинниковым, С.И.Овчаренко, Н.В.Чичковой, А.Ю.Овчинниковым).

16. Compartive effects of Mometason Aureate and ZaOrlukast in treatment of nasal polyps in asthmatic patients // 12 ERS Annual Congress. Stockholm. Abstracts. - 2002. - P. 400. ( with Svetlana I. Ovcharenko, Yuri M. Ovchinnikov)

17. Клиническая эффективность назонекса в терапии полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой // 10 Российский национальным конгресс «Человек и лекарство» Тезисы докладов. - 2003. - С. 407 (в соавт. с Чичковой Н.В., Овчаренко СИ., А.Ю.Овчинниковым).

18. Оценка эффективности и безопасности Назонекса у больных

конгресс по болезням органов дыхания - 2003. - С. 245 (в соавт. со С.И.Овчаренко,Н.В.Чичковой). 19. Additive effect of Zafirlukast in combination with Mometason furoate in treatment ofNasal polyps in patients with mild persistent asthma // European Respiratory Journal. - 2003. - Vol. 22. - Suppl. 45. - P. 372. ( with Natalia V. Chichkova, Svetlana I. Ovcharenko, Yuri M. Ovchinnikov, Natallia A. Lakshina).

Бум. офсетная № 1. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,5 Уч.-изд.л 1J5 Тираж 1QQ экз. Заказ № 128_

Отпечатано в типографии ИНИОН РАН

»19226

РЫБ Русский фонд

2005-4 16183

В последние годы во всем мире уделяется пристальное внимание вопросам взаимосвязи и совместного течения круглогодичного аллергического риносинусита (АР) и бронхиальной астмы (БА) (A.C. Лопатин, 1999; С.Л. Трофименко, 2001; ARIA, 2001; R. Pawankar, 2002; A.S. Nayak, 2002; S.N. Gonzalez Diaz, A. Arias Cruz, 2002). Актуальность этой проблемы обусловлена многими причинами, среди которых наиболее значимыми являются высокая распространенность сочетания круглогодичного АР с БА (Б.М. Блохин, 1999), практически повсеместное ежегодное увеличение количества больных с данной патологией (Т.Н. Беличенко, 1997; Н.И. Ильина, 2000; A.C. Лопатин и соавт., 2001; М. Abramson et all., 1996; M. Hrdnic et ail., 1998), ее выраженное влияние на социальную активность и качество жизни людей (А.Г. Чучалин, Н.Ю. Сенкевич., 1998; В.И. Симаненкова, 2UUU; Д.С. Коростовцев, 2UU2; Н.К. Anderson et all., 1983; S. Thompson, Í984; J. Bousquet et all, 1994), значительные материальные затраты, связанные с лечением этой категории больных (GINА, 2002; A.S. Nayak, 2002).

С начала изучения взаимосвязи верхних и нижних отделов ДП доказано, что в структурном и функциональном плане они представляют собой единое целое (А.Г. Чучалин, 1997; J. Bousquet et all., 2001; R. Pawankar, 2002). Это находит свое подтверждение во взаимном влиянии АР и БА. Подтверждено большое значение очагов сенсибилизации в верхних отделах ДП на возникновение и течение БА (А.И. Муминов, М.Р. Мирзарасулев, 1984). При сочетании круглогодичного АР с БА состояние респираторного эпителия полости носа зависит не только от местных патологических изменений, но также от характера и степени поражения нижнего отдела дыхательного тракта. Аналогично этому функция респираторного эпителия бронхов определяется не только местными факторами, но и тяжестью течения риносинусита, его формой (H.A. Курган, 1962; А.И. Муминов и соавт., 1987;

G.I. Blumstein. L. Tuft, 1957). Показан параллелизм клеточных реакций, протекающих на разных этажах дыхательных путей, а также связь изменений показателей ФВД с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) (Н.В. Чичкова,1996). Имеются четкие доказательства, что раздражение «астмогенных зон» полости носа полипами, патологическим отделяемым или хирургическими инструментами во время операции приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что вызывает нарушение моторики бронхов (М.С. Плужников, C.B. Рязанцев 1985; Г.Б. Федосеев, М.С. Плужников и соавт., 1986).

Лечение круглогодичного АР эндоназальными топическими глюкокортикостероидами (1 КС) не всегда улучшает течение БА, но уменьшает бронхиальную гиперреактивность, эозинофилию Оронхоальвеолярного лаважа, концентрацию оксида азота и перекиси водорода в конденсате выдыхаемого воздуха (J. Corren et all., i a. banarim et an., zvvó). иощность патогенеза круглогодичного af и ьа подтверждается фактом улучшения носового дыхания при лечении оольных, страдающих отечной формой АР и БА антагонистами лейкотриеновых рецепторов, которые изначально предполагалось использовать только как противоастматические препараты (Н.А. Смирнов, 1999; A. Nayak et all., 1998). Есть указания, что хирургическое лечение круглогодичного АР у больных БА, проведенное после адекватной медикаментозной подготовки заметно облегчает течение БА (Ф.А. Миргани и соавт. 1982; Г.З. Пискунов, 1991; Б.М. Блохин, 1999; J. Bousquet et all., 1994, 2001; С. Bachert, 1997; J. Crystal-Peters et all., 2002).

Однако, несмотря на существование большого количества средств для лечения АР у больных БА (ГКС, антагонисты лейкотриеновых рецепторов) до сих пор нет ясности в выборе того или иного препарата. Нет четких рекомендаций, какие диагностические мероприятия должны быть проведены перед назначением определенного эндоназального топического i ки или блокатора лейкотриеновых рецепторов. Нет четких сведений о том, способен ли и в какой степени тот или иной препарат, например, зафирлукаст (аколат) уменьшать объем полипозной ткани у определенной категории больных. Отсутствуют данные о том, как изменяются скоростные показатели ФВД у больных круглогодичным АР и БА после назначения эндоназальных топических стероидов.

Разрешение этих вопросов позволит повысить эффективность лечения больных круглогодичным АР и БА.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы является изучение принципов диагностики, особенностей течения и выбора адекватной терапии у больных АР в сочетании с БА.

Для достижения данной цели были определены следующие задачи:

1. На основании тесного сотрудничества с пульмонологами и аллергологами выработать с учетом современных возможностей алгоритм обследования и лечения больных круглогодичным аллергическим риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой.

2. Уточнить очередность возникновения круглогодичного аллергического риносинусита и бронхиальной астмы при их сочетанном течении.

3. Сопоставить частоту встречаемости отечной и полипозной форм аллергического риносинусита при различных степенях тяжести и клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы.

4. Определить показания к целесообразному применению препаратов, обладающих антиаллергическим, противоотечным и антисекреторным действием (блокаторов лейкотриеновых рецепторов и назальных топических стероидов) при лечении круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой и изучить их эффективность.

5. Оценить состояние бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой в зависимости от эффективности лечения круглогодичного аллергического риносинусита блокаторами лейкотриеновых рецепторов и назальными топическими стероидами.

Работа выполнена на базе клиники болезней уха, горла и носа (директор -академик РАМН, профессор, д.м.н., Ю.М. Овчинников) и клиники факультетской терапии (директор - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н., В.И. Маколкин) ММА им. И.М. Сеченова.

Научная новизна;

1. Впервые на большом клиническом материале совместно с пульмонологами было показано, что при выборе препарата для лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой должно учитываться состояние нижних отделов ДП и комбинация аллергенов, выявленных у больных.

2. Впервые определены факторы, влияющие на эффективность лечения круглогодичного аллергического риносинусита беклометазоном дипропионатом, мометазоном фуроатом и зафирлукастом у больных Оронхиальной астмой.

5. Ьпервые отмечено, что зафирлукаст уменьшает ооъем полипознои ткани у оольных с сочетанием полипознои формы аллергического риносинусита и оронхиальнои астмы. ч. остановлено, что присоединение к оазиснои терапии ьл эндоназальных глюкокортикостероидов позволяет достичь увеличения скоростных показателей члвд, характеризующих состояние оронхиальнои проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов ЮВФ1. МОС 25, МОС 50 и МОС 75).

5. На основании обследования больных и анализа историй болезни выявлены причины неэффективности лечения эндоназальными топическими глюкокортикостероидами и блокаторами лейкотриеновых рецепторов круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой.

Практическая ценность работы.

1. Подчеркнута необходимость совместного оториноларингологического, пульмонологического и аллергологического обследования при выборе препарата для лечения круглогодичного АР у больного БА.

2. Для уменьшения объема полипов у больных с сочетанием полипозной формы АР, БА и непереносимости аспирина рекомендовано использовать зафирлукаст.

3. Уточнены показания для назначения беклометазона дипропионата, мометазона фуроата и зафирлукаста для лечения круглогодичного АР у больных БА.

Выводы.

1. Назначению медикаментозного лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой обязательно должно предшествовать пульмонологическое и аллергологическое обследование. Выбор наиболее эффективного препарата для лечения круглогодичного аллергического риносинусита у больных бронхиальной астмой определяется не только состоянием полости носа и ОНП, но и аллергологическим статусом пациентов, степенью тяжести БА.

2. На основании обследования 100 больных с сочетанием круглогодичного АР и БА в клиниках ЛОР-болезней и факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова обнаружено, что чаще всего круглогодичный АР предшествует БА (62% больных), реже, БА предшествует круглогодичному АР (26% больных), одновременное возникновение двух вышеуказанных заболеваний наблюдается только у 12% больных.

3. Отечная форма АР чаще сочетается с атопической Б А легкого течения, а полипозная форма АР - с инфекционно-зависимой БА средней степени тяжести и тяжелого течения.

4. По данным объективного обследования с использованием передней активной риноманометрии лечение антилейкотриеновыми препаратами больных с сочетанием полипозного АР и БА в 45 % случаев приводит к уменьшению объема полипозной ткани. Причем у 35 % больных уменьшение объема полипов приводит к значительному улучшению носового дыхания, что позволяет избежать хирургического вмешательства.

5. Антилейкотриеновые препараты в большей степени показаны больным с непереносимостью аспирина, при БА легкой и средней степени тяжести, на фоне круглогодичного АР при наличии эпидермальной аллергии, без выраженной эозинофилии.

6. Беклометазона дипропионат эффективен у больных с атопической Б А легкой и средней степени тяжести, возникшей на фоне АР. Данный препарат более эффективен при отечной, чем при полипозной форме АР. Мометазона фуроат эффективен у пациентов, страдающих АР и инфекционно-зависимой ЬА, и в Оолыпей степени улучшает носовое дыхание, чем оеклометазона дипропионат при лечении полипознои формы у оольных ЬА.

7. Присоединение к базисной терапии Б А блокаторов лейкотриеновых рецепторов и эндоназальных ингаляций беклометазона дипропионата или мометазона фуроата позволяет достичь улучшения в течении БА, выражающегося в уменьшении выраженности симптомов БА и увеличении скоростных показателей ФВД (ОВФ1, МОС 25, МОС 50, МОС 75).

8. Предложенные методы адекватной терапии круглогодичного АР в сочетании с БА, с положительным эффектом у 72 % больных, улучшают жизненный статус, что может послужить основой для более углубленного изучения такого показателя, как качество жизни.

Практические рекомендации.

1. Всем больным БА, страдающим круглогодичным АР (исключая больных с полной обтурацией полипами общего носового хода), рекомендовано начинать лечение круглогодичного аллергического риносинусита не с хирургического вмешательства, а с применения лекарственных препаратов утопических Г КС или зафирлу каста).

2. Зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки рекомендовано назначать больным круглогодичным АР в сочетании с легкой и среднетяжелой БА, при наличии непереносимости аспирина и эпидермальной аллергии, поскольку при его применении уменьшается не только отек слизистой оболочки полости носа, но и объем полипов, что у ряда больных исключает необходимость в проведении оперативного вмешательства. Это особенно важно для больных БА.

3. В связи с тем, что зафирлукаст входит в базисную терапию Б А, длительность его приема должна определяться пульмонологом совместно с оториноларингологом.

4. При сочетании АР с атопической Б А лечение рекомендовано начинать с применения беклометазона дипропионата, а при сочетании АР с инфекционно-зависимой БА необходимо назначить мометазона фуроат. При неэффективности беклометазона дипропионата необходимо переходить на эндоназальное применение мометазона фуроата, используя его, в этом случае как препарат резерва.

При полипозной форме АР. сочетаииого с БА. лечение назальными топическими стероидами должно быть более длительным, чем при отечной форме, и ориентированным на постоянный прием препарата.

В послеоперационном периоде рекомендовано обязательное назначение назального топического ГКС или зафирлукаста для профилактики рецидива круглогодичного аллергического риносинусита.