Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Комплексный подход к реабилитации двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта

На правах рукописи

005012563

ГРИГОРЬЕВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К РЕАБИЛИТАЦИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В РАННЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

14.01.11. — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 щр 2012

Казань —2012

005012563

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Фарит Ахатович Хабиров.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Энвер Ибрагимович Богданов, доктор медицинских наук, доцент Радик Альбертович Якупов.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 16 марта 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.033.02 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «__»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Цереброваскулярные заболевания относятся к наиболее актуальным проблемам современной неврологии, что связано с их высокой распространённостью и огромным социальным значением. Из всех цереброваскулярных заболеваний наибольшее внимание привлекает инсульт, который в настоящее время фактически является одной из основных причин смертности населения. В Российской Федерации инсульт занимает третье место в структуре смертности населения, уступая только инфаркту миокарда и злокачественным новообразованиям [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт., 2007]. Кроме того, инсульт является основной причиной инвапидизации населения. Помимо безусловного медико-социального значения, инсульт также приносит колоссальный экономический ущерб. В частности, подсчитано, что в США прямые и непрямые расходы, связанные с инсультом, составляют 6,5-11,2 миллиардов долларов в год. Последнее десятилетие XX века ознаменовалось существенными достижениями в плане лечения и профилактики ишемического инсульта. Разработка дифференцированного подхода к первичной и вторичной профилактике инсульта позволила существенно снизить заболеваемость инсультом во многих странах Европы и США. Внедрение в широкую клиническую практику тромболитической терапии и связанный с этим пересмотр общей тактики ведения больных с ишемическим инсультом (принцип мультидисциплинарного ведения больного с ранним началом реабилитационных мероприятий) позволило улучшить функциональный прогноз при инсульте. Тем не менее, заболеваемость и смертность от инсульта в нашей стране остаются одними из самых высоких в мире. В России, по данным национального регистра инсульта, заболеваемость и смертность от инсульта у лиц старше 25 лет в 2001-2003 гг. составили 3,48±0,21 и 1,17±0,06 на 1000 населения соответственно, что существенно выше аналогичных показателей в странах Западной Европы и

США [Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. и соавт., 2007]. В целом неудовлетворительной остаётся и эффективность восстановительных мероприятий, несмотря на существования множества реабилитационных подходов, показатель инвалидизации после перенесённого ишемического инсульта достигает 60%, только 8% пациентов возвращается к прежней трудовой деятельности; причём наиболее инвалвдизирующими последствиями инсульта являются двигательные расстройства. С нашей точки зрения столь неутешительный прогноз в плане восстановления трудоспособности в какой-то степени связан с несовершенством реабилитационных мероприятий, в частности с недоучётом всего комплекса патогенетических механизмов двигательного и иного дефицита у больных с ишемическим инсультом. Известно, что в происхождении двигательных расстройств помимо центральных механизмов учавствуют и периферические механизмы, причём их удельный вклад в отдельные проявления синдрома двигательных расстройств варьирует [Etraby А.Е., Hemeda М., 2010]. Между тем, существующие реабилитационные подходы, как правило, концентрируются на воздействии либо на центральные, либо на периферические механизмы двигательных расстройств. Очевидно, что необходим интегральный подход к восстановлению нарушенных двигательных функций, однако остаётся неясным, какое сочетание является наиболее патогенетически обоснованным.

В плане гуморального воздействия на функциональное состояние двигательных систем интерес представляет препарат на основе лизатов нервной ткани животных — церебролизин. Установлено, что комплекс полипептидов, входящий в состав препарата обладает нейротрофическим и нейропротективным действием, угнетает апоптоз, повышая таким образом выживаемость нейронов и увеличивая их пластичность, что в конечном итоге потенциально способно улучшить функционирование двигательной системы [Гусев Е.И., Гехт А.Б., Белоусова Ю.Б. и соавт., 2007]. Другой потенциально эффективный метод воздействия на центральные двигательные центры —

транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС). Во время ТКМС бальной подвергается воздействию коротких электромагнитных импульсов (длиной

0.1.с), которые повторяют (имитируют) потенциал действия и стимулируют сохранные нейроны, заставляя их генерировать импульсы, и тем самым можно восстановить повреждённый участок нервной системы при помощи соседних здоровых нейронов [Dafotakis М., Grefkes С., Eickhoff S.B. et al., 2008]. Наконец, в плане воздействия на периферические механизмы двигательных нарушений хорошо зарекомендовал себя метод проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (PNF) [Лендрайтене Э.В., Крищюнас А.Й., 2010]. Для каждого из перечисленных методов получены определённые доказательства их положительного влияния на восстановление функций после ишемического инсульта, но эффективность их сочетанного применения не изучена.

С учётом выше изложенного, нам представилось актуальным исследовать эффективность комплексного подхода к реабилитации двигательных расстройств в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Цель исследования: изучить эффективность комплексной реабилитации с воздействием на центральные и периферические отделы двигательной системы у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Изучить влияние комплексной реабилитации на клиническую динамику двигательных нарушений.

2. Изучить эффективность комплексной реабилитации в зависимости от возраста пациентов, патогенетического подтипа инсульта, выраженности двигательного и иного дефицита, времени начала реабилитационных мероприятий.

3. Изучить нейровизуализационные характеристики у больных с постинсультным двигательным дефицитом, оценить эффективность комплексной реабилитации в зависимости от объёма ишемического поражения.

4. Изучить электронейрофизиологические характеристики у больных с постинсультным двигательным дефицитом, оценить влияние комплексной реабилитации на функциональное состояние головного мозга в целом и центральных двигательных центров в частности.

5. Изучить влияние комплексной реабилитации на бытовую адаптированность больных, перенесших ишемический инсульт.

Научная новизна

1. Выявлена высокая эффективность комплексного подхода к реабилитации двигательных расстройств у больных с ишемическим инсультом.

2. Изучены факторы, влияющие на эффективность комплексной реабилитации двигательных расстройств у больных с ишемическим инсультом.

3. Изучена динамика нейрофизиологических показателей в процессе комплексной реабилитации и определена их связь с клиническими показателями.

Практическая значимость

Разработан подход к реабилитации двигательных расстройств, позволяющий повысить эффективность восстановительного лечения больных с ишемическим инсультом, что улучшает бытовую адаптированность пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная реабилитация, включающая кинезиотерапию, ТКМС и инфузии церебролизина, эффективна в восстановлении двигательных функций у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и превосходит по положительному влиянию кинезиотерапию в сочетании с ТКМС или инфузизиями церебролизина.

2. Основные факторы, оказывающие влияние на эффективность реабилитации двигательных расстройств у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта включают возраст пациента, время начала реабилитации, степень исходного неврологического дефицита и наличие инсультов в анамнезе. Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на межкафедральной конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011). Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства Здравоохранения Республика Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических

рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 223 источников, из них 105 отечественных и 118 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для решения поставленной цели было проведено динамическое комплексное клинико-инструментальное исследование на базе реабилитационных отделений Государственного медицинского учреждения Республиканская клиническая больница восстановительного лечения Министерства Здравоохранения Республики Татарстан (ГМУ РКБ BJIМЗ РТ) г. Казани за период с 2008 по 2010 гг. были обследованы 110 пациентов в возрасте от 34 до 71 лет в раннем восстановительном периоде инсульта. Критерием включения в исследования были подтверждённый диагноз ишемического инсульта с очевидным двигательным дефицитом. Под последним подразумевалось наличие пареза руки и/или ноги (оценка не менее 2 баллов по субшкалам двигательных функций верхней и/или нижней конечности шкалы NIHSS). Пациенты с менее выраженными двигательными нарушениями в исследование не включались. В исследование также не включались пациенты с противопоказаниями к проведению активной реабилитации: с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, стенокардией высокого функционального класса, неконтролируемой артериальной гипертензией, злокачественными новообразованиями любой локализации, декомпенсированными заболеваниями почек, печени и других систем. Кроме того, с учётом применяемых реабилитационных мероприятий, в исследование не включали пациентов с судорожным синдромом в остром периоде инсульта (или с эпилепсией в анамнезе) (противопоказание к проведению ТКМС, введению церебролизина), с имплантированными кардиостимуляторами или наличием металлических имплантатов любой локализации (противопоказание к

проведению ТКМС), а также с известными непереносимостью или аллергическими реакциями на церебролизин.

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от получаемой реабилитационной терапии. Всем без исключения пациентам проводилась кинезиотерапия под руководством инструктора по методике проприоцептивного нервно-мышечного облегчения в течение всего периода пребывания в реабилитационном отделении (от 21 до 28 дней, в среднем 24 дня). Комплекс упражнений подбирался индивидуально в зависимости от степени и распределения парезов и степени нарушения двигательных функций. При выписке пациентам рекомендовали продолжить занятия по индивидуально разработанному комплексу в домашних условиях. I группу (п=33) составили пациенты, которым проводилась только кинезиотерапия по указанной методике. II группу (п=32) составили пациенты, получавшие, наряду с кинезиотерапией, курс лечения церебролизином. Препарат вводили в дозе 20,0 мл внутривенно ежедневно в течение 14 дней. III группу составили 25 пациентов, которым, наряду с кинезиотерапией, проводили процедуры магнитной стимуляции с использованием аппарата Нейро-МС (Нейрософт, Россия). Каждая процедура состояла из подачи серии импульсов частотой 5 Гц в режиме: 5 с — стимуляция, 25 с — перерыв; на процедуру — 500 импульсов. Продолжительность процедуры составляла 10 мин, интенсивность подбирали индивидуально (80% пороговой, последнюю определяли по появлению минимальных движений в конечностях). Стимуляцию проводили на область проекции передней центральной извилины (контрлатерально стороне двигательного дефицита). Курс лечения состоял из 14 процедур. В IV группу вошли 20 пациентов, которым, наряду с кинезиотерапией, проводили инфузии церебролизина (доза и длительность как во II группе) и процедуры магнитной стимуляции (продолжительность курса и параметры стимуляции были аналогичными таковым в III группе). Исследование было проведено в два этапа: исходная оценка показателей (при

поступление в реабилитационное отделение) и катамнестическое обследование, которое проводили амбулаторно (пациентов активно вызывали в консультативно-диагностическую поликлинику ГМУ РКБ ВЛ МЗ РТ) после окончания раннего восстановительного периода (через 6-7,5, в среднем через 6,3 мес после инсульта). Катамнестическое исследование было проведено 104 больным (31 пациенту I группы, 29 пациентам II группы, 24 пациентам П1 группы и 20 пациентам IV группы). 2 больных выбыли из исследования в связи с развитием повторного ОНМК (в том числе 1 случай с летальным исходом), ещё 1 пациент скончался вследствие несвязанной с цереброваскулярной патологией причины, 3 больных выпали из под наблюдения по другим (не связанным с заболеваниями) причинам.

Группы были сопоставимы по возрастной структуре, статистически значимые межгрупповые различия среднего возраста в группах отсутствовали (р>0,05). Во всех исследованных группах отмечалось преобладание мужчин, которое были статистически значимым (сравнение наблюдаемой частоты с ожидаемой [соотношение мужчины женщины в популяции условно принимали равным 1:1] (р<0,05.). Межгрупповые различия по половому составу были статистически не значимыми (р>0,05).

Для решения поставленных задач применялись следующие методы исследования: клинический (включая психологические исследования), нейровизуализационный (рентгеновская компьютерная томография) и нейрофизиологический (электроэнцефалография).

Клиническое исследование включало анализ анамнеза и неврологическое исследование по общепринятой методике. При сборе анамнеза акцентировали внимание на наличие основных факторов риска цереброваскулярной патологии— артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, поражения коронарных и периферических артерий, курение. Неврологическое исследование проводили по специально разработанной карте, оно включало оценку состояния черепных нервов, двигательных и чувствительных функций, координации движений, состояния

высших мозговых функций. Для комплексной оценки степени неврологического дефицита при поступлении в реабилитационное отделение применяли шкалу NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).

Для углублённого изучения степени нарушения моторных функций при базовом и катамнестнческом наблюдении использовалась упрощённая шкала эффективности восстановления двигательного дефицита при инсульте (S-STREAM, A Simplified Stroke Rehabilitation Assessment of Movement Instrument). Шкала состоит из трёх суб-шкал, каждая из которых включает 5 пунктов для оценки степени нарушения движений в конечностях (верхней и нижней) и общей подвижности. Для оценки функционального исхода в динамике использовали подсчёт индекса Бартела (при базовом и катамнестнческом исследовании).

Для оценки выраженности ишемических изменений использовали компьютерную томографию головного мозга, проводившуюся на аппарате Somatom AR Star (Германия) (срезы задней черепной ямки каждые 5мм, большого мозга— 10 мм). Исследование было проведено всем пациентам в первые 1-3 сут после инсульта, результаты, пригодные для дальнейшего анализа были доступны у 101 пациента. Учитывались такие изменения как появление очагов пониженной плотности, признаков фокального оттёка или масс-эффекта. Для объективизации выявленных нарушений использовали шкалу ASPECTS (Alberta stroke program early CT score).

Для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в исследовании использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии.

Электроэнцефалографию проводили на компьютерном нейрофизиологическом комплексе «Нейрон-Спектр-4/ВП» (компания Нейрософт, Иваново, Россия) с использованием прилагаемого к комплексу программного обеспечения «Нейро-спектр». Каждую запись подвергали визуальной экспертной оценки по стандартной методике и компьютерному спектральному анализу методом быстрого преобразования Фурье (на фоновой записи отбирали 10 эпох продолжительностью 4 с, лишённых

артефактов). Для более направленного анализа состояния кортикальных двигательных центров также определяли спектральную мощность роландического (сеисомоторного, мю) ритма в отведениях СЗ/С4, который отражает функциональное состояние центральной сенсомоторной системы.

Статистический анализ данных проводили с помощью ШМ РС-совместимого компьютера с использованием ПО StatSoft Statistica 7.0, Exel из пакета MS Office 2003. Для описания выборочных количественных признаков с нормальным распределением рассчитывались среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (S) и 95% доверительный интервал. Для описания качественных порядковых признаков и количественных признаков с распределением отличным от нормального высчитывали медиану (Me) либо (при малом количестве градаций для качественных порядковых) моду (Мо), нижний и верхний квартили (LQ и UQ). Для качественных номинальных признаков рассчитывали относительные частоты и моду (Мо). Проверку нормальности распределения количественных признаков осуществляли с помощью критерия Шапиро-Уилка и визуального анализа гистограмм распределения. Для сравнения групп по количественному признаку с нормальным распределением применяли дисперсионный анализ (после предварительного подтверждения гипотезы о равенстве дисперсий с помощью критерия Левена). При выявлении статистически значимых различий апостериорное сравнение групп проводили с помощью критерия Тьюки. Если распределения признака не соответствовало нормальному и/или выявляли неравенство дисперсий, для анализа применяли непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, при выявлении статистически значимых различий для апостериорного сравнения групп использовали критерий Данна. Непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса также применяли для сравнения групп по качественным порядковым признакам. Для сравнения связанных групп по качественному порядковому признаку применяли критерий Вилькоксона. Для сравнения групп по номинальным

признакам использовали критерий хи-квадрат. При выявлении статистически значимых различий проводили попарное сравнение групп (с учётом поправки Бонферрони для множественных сравнений). Для оценки на несмещённость результата проводили анализ таблиц ожидаемых частот. В случаях, когда ожидаемая частота была менее 5, вместо критерия хи-квадрат использовали точный критерий Фишера. Для оценки корреляции (ассоциации) между отдельными признаками использовали метод Пирсона (для количественных признаков с нормальным распределением) или метод Спирмена (для качественных порядковых признаков). Для всех методов статистического анализа критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Результаты собственных исследований и их обсуждение

Основные результаты исследования суммированы в табл. 1. В целом в клинической картине доминировали двигательные нарушения, которые присутствовали у всех больных и были представлены преимущественно гемипарезами, реже монопарезами (преимущественно в руке), как правило, в сочетании с центральным парезом мимической мускулатуры и языка на стороне поражённых конечностей. Несколько реже (в 50-80%) наблюдали сенсорные расстройства в форме негрубого снижения болевой, тактильной и/или вибрационной чувствительности по гемитипу или в одной из конечностей (в 10-22%). Нарушения высших мозговых функций обнаружены приблизительно у 20-27% больных и были представлены главным образом афазией моторного или смешанного характера, реже — сенсорной или сенсорно-амнестической афазии, элементами апраксии, астереогнозом, феноменом пространственного игнорирования, элементами анозогнозии. Относительно редко (в 5-13%) при клиническом исследовании удавалось обнаружить гемианопсию, чаще квадрантную.

В среднем степень неврологического дефицита в группах была сопоставимой, статистически значимые различия отсутствовали (анализ Краскела-Уоллиса: р=0,07). Аналогичная ситуация при базовом обследовании прослеживалась и относительно степени двигательных

расстройств по шкале STREAMS и функциональных нарушений по индексу Бартела: межгрупповые различия отсутствовали. Во всех группах у большинства больных были констатированы тяжёлые и средние нарушения моторной функции и повседневной активности.

Таблица 1. Основные результаты диссертационного исследования.

Показатель | I группа | 11 группа | III группа 1 IV группа

Средний возраст и соотношение и половая структура в группах

М 56,1 58,2 56,9 54,8

S 12,5 12,1 11,4 10,3

m 2,17 2,13 2,28 2,31

95%ДИ 51,9; 60,4 54,0; 62,4 52,4; 61,4 50,2; 59,3

Vmin 37 39 40 35

Vmax 70 71 68 67

Соотношение мужчины/женщины, абс. (%) 23/10 (70/30) 23/9 (72/28) 16/9 (64/36) 14/6 (70/30)

Основные неврологические синдромы у больных в группах, выявленные при первичном неврологическом обследовании, абс./%

Гемипарез 24/73 24/75 19/76 17/85

Монопарезы 9/27 8/25 6/24 3/15

Односторонний центральный парез мимических мышц и языка 23/70 25/78 17/68 17/85

Сенсорные расстройства в одной конечности 6/18 7/22 4/16 2/10

Сенсорные расстройства по гемитипу 18/55 16/50 15/60 16/80

Нарушения высших мозговых функций 9/27 8/25 6/24 4/20

Гемианопсия 4/12 4/13 2/8 1/5

Распределение пациентов в группах в зависимости от патогенетического подтипа ишемического инсульта

Атероггромботический 16/49 11/34 11/44 8/40

Кардиоэмболический 2/6 3/9 1/4 1/5

Лакунарный 9/27 10/31 7/28 4/20

Гемодинамический 3/9 2/6 3/12 4/20

Неуточнённый 3/9 6/18 3/12 3/15

Оценка по шкале МНвБ в группах при базовом исследовании, баллы

Me 10 11 9 9,5

LO 7,5 9 7 6,5

UO 13 13 11 12

Vmin 3 4 4 3

Vmax 16 17 16 15

Оценка по шкале STREAMS в группах п ри базовом исследовании, баллы

Me 8 7 7,5 8,5

LO 5,5 5 6 6

UQ 12 14 13 13,5

Vmin 4 3 4 4

Vmax 19 18 18 20

Оценка индекса Бартела в группах при базовом исследовании, баллы

Me 60 55 60 65

LO 45 35 40 45

UQ 70 65 70 70

Vmin 25 20 25 30

Vmax 90 85 95 95

Оценка по шкале STREAMS в группах при катамнестическом исследовании, баллы

Me* 17 19 23 29

LQ* 12,5 14 18 26

UQ* 22 24 25,5 31

Vmin* 8 7 9 10

Vmax* 32 31 33 35

Оценка индекса Бартела в группах при катамнестическом исследовании, баллы

Me* 75 75 80 90

LQ* 60 65 70 85

VQ* 80 80 85 95

Vmin* 30 30 35 45

Vmax* 90 95 95 100

Динамика спектральной мощности [М (в)] альфа- и дельта-ритма на ЭЭГ в группах, мкВ2/Гц при базовом исследовании

Альфа-ритм Пораженное полушарие 99 (12) 83 (15) 91(10) 95(13)

Контрлатера лыгое полушарие 109 (20) 117(13) 115(17) 101 (16)

Дельта-ритм Пораженное полушарие 431 (69) 491(71) 487(81) 330(77)

Контрлатера лыюе полушарие 351 (64) 321 (68) 456(73) 315(69)

Динамика спектральной мощности [М (Б)] альфа- и дельта-ритмов на ЭЭГ в группах, мкВ2/Гц при катамнестическом исследовании

Альфа-ритм* Пораженное полушарие 101 (15) Ш(17) 96 (20) 131(18)

Контрлатера льное полушарие 131 (22) 128(18) 130(13) 132(22)

Дельта-ритм* Пораженное полушарие 391 (55) 355(60) 394 (70) 234(44)

Контрлатера льное полушарие 244 (47) 242 (56) 245 (66) 225(48)

* Статистическая значимость р<0,05

Иная ситуация наблюдалась при катамнестическом исследовании (к концу раннего восстановительного периода после проведения курса реабилитационной терапии). Как оценка по шкале STREAMS, так и индекс Бартела повысился во всех исследуемых группах, но в разной степени: максимальными они оказались в IV группе, несколько ниже во II и 1П группах, и ещё ниже — в I группе.

Во всех группах увеличение показателей было статистически значимым относительно исходных значений. При межгрупповом сравнение выявлены

статистически значимо более высокие показатели в IV группе (р<0,05), кроме того, оценка по шкале STREAMS оказалась статистически значимо более высокой в III группе относительной I и П, однако по индексу Бартела подобная закономерность не прослеживалась.

Проанализировано влияние демографических и клинических показателей на степень увеличения показателей шкалы STREAMS и индекс Бартела. Из-за относительно низкой статистической мощности обусловленной небольшим количеством наблюдений в отдельных исследуемых группах, корреляционный анализ проводился в общей выборке пациентов. Каких-либо зависимостей от пола пациентов нам выявить не удалось, однако была обнаружена отрицательная корреляционная связь умеренной силы между возрастом пациентов и степенью увеличения показателей по шкале STREAMS и индекса Бартела (г = -0,61 и г = -0,69 соответственно, р<0,05). Каких-либо зависимостей от локализации инсульта (право- или левополушарный), а также от его патогенетического типа выявить также не удалось, то же самое касалось учитываемых в исследование факторов риска. Прослеживалась тенденция к статистической значимости (р<0,1) в плане более выраженного восстановления двигательных функций у больных с лакунарным инсультом по сравнению с другими его подтипами — Me [LQ; UQ] прироста оценки по шкале STREAMS 15 [13,5; 16] vs. 14 [13,5; 15,5]. В то же время степень восстановления и двигательных функций и функциональной активности оказалась ниже у пациентов, перенесших ОНМК до развития настоящего инсульта (n=14): Me [LQ; UQ] прироста оценки по шкале STREAMS и индекса Бартела у них составила 7 [4,5; 10] и 10 [5; 15] баллов соответственно, а у пациентов с впервые возникшим инсультом — 14 [10,5; 15,5] и 25 [20; 35] баллов соответственно (р<0,05). Другим фактором, негативно влияющим на восстановление двигательных функций оказалась общая выраженность неврологического дефицита — исходная оценка по шкале NIHSS отрицательно коррелировала с увеличением оценки по шкале STREAMS и индекса Бартела (г = -0,51 и -0,45

соответственно, р<0,05), особенно при наличии высоких показателей по субшкалам, отражающим нарушения высших психических функций.

Проанализирована эффективность реабилитации в зависимости от времени её проведения. Выборка пациентов была разделена на две подгруппы — в первой из них (п=45) от момента развития инсульта до начала реабилитационных мероприятий прошло менее 1 мес., во второй (n=60) — более I мес. Степень прироста показателей по шкале STREAMS и индекса Бартела в первой подгруппе оказалась статистически значимо более высокой (р<0,05): 16 [13,5; 18] и 25 [20; 30] vs. 11 [9,0; 12,5] и 15 [10; 20] соответственно.

Выявлена умеренная обратная корреляционная связь между базовой выраженностью депрессии и степенью восстановления моторных функций и функциональной активности (г = -0,55 и г = -0,68 соответственно, р<0,05). Кроме того, обращает на себя внимание, что хотя исходно группы были сопоставимы по выраженности и частоте депрессивных расстройств, а в катамнезе прослеживалось их снижение, наиболее выраженным оно оказалось в III и IV группах, причём различия достигли уровня статистической значимости (р<0,05) как по сравнению с исходными показателями, так и по сравнению с I и II группой.

При анализе доступных КТ (п=101) головного мозга ишемические очаги были выявлены у всех больных. Наиболее часто ишемические изменения локализовались в бассейне средней мозговой артерии, преимущественно в области её кортикальных ветвей и субкортикально, реже наблюдались одновременные или изолированные инфаркты в бассейне передней мозговой артерии, существенных различий по локализации поражения в группах не прослеживалось.

Выраженность ишемического поражения головного мозга в группах была в целом схожей, статистически значимые межгрупповые различия оценок по шкале ASPECTS отсутствовали (р>0,05). Количество больных с обширным ишемическим поражением (то есть с оценкой по шкале ASPECTS

3 балла и более) в группах также было сопоставимым — 36, 13,9 и 7 человек (24, 41, 36, 35%) в I, II, Ш, IV группах соответственно, статистически значимые межгрупповые различия по данному критерию отсутствовали (рХ),05).

При сопоставлении результатов клинического и нейровизуализирующего исследований выявлены значимая умеренная корреляция (ассоциация) оценки по шкале ASPECTS с оценкой по шкале NIHSS, а также с исходными оценками по шкале STREAMS и индексом Бартела, в первом случае коэффициент корреляции Спирмена составил г=0,71 (р<0,05), во втором и третьем случае — г= -0,44 и 0,41 (р<0,05). Прослеживалась и слабая отрицательная корреляционная связь со степенью увеличения показателей по указанным шкапам при катамнестическом исследовании (г= -0,33 и 0,30, р<0,05).

При первой регистрации ЭЭГ (на этапе базисной оценки) те или иные патологические изменения бьши выявлены практически у всех больных. На ЭЭГ с наибольшим постоянством выявляли диффузные общемозговые изменения, представленные замедлением и дезорганизацией альфа-ритма с нарушением нормальных зональных различий выраженности, его нерегулярностью (вплоть до полного отсутствия), усилением бета-активности с тенденцией к распространению на все отделы мозга. Часто наблюдали снижение реактивности на афферентные стимулы в форме низкой выраженности реакции активации на открывание глаз, отсутствия реакции усвоения ритма при ритмичной фотостимуляции или её плохой выраженности со смещением в сторону низких частот и зональным извращением с тенденцией к навязыванию ритма в передних отведениях. У большинства больных была выявлена медленноволновая активность, преимущественно очаговая, как правило, по локализации соответствовавшая областям полушария, пораженным инсультом (то есть преимущественно передних, центральных и височных отведениях). Статистически значимых

различий в частоте визуально выявляемых изменений на ЭЭГ в группах не прослеживалось.

При анализе суммарной спектральной мощности основных ритмов при базисном исследовании во всех изучаемых группах были выявлены схожие изменения, проявляющиеся смещением спектральной мощности в сторону медленноволновых колебаний (в первую очередь дельта-диапазона), причём в большинстве случаев прослеживалась межполушарная асимметрия за счёт преобладания медленно-волновых компонентов в поражённом полушарии. Значимые различия показателей спектральной мощности в альфа-, тета- и дельта-диапаозне в группах выявлены не были ни для поражённого, ни для контрлатерального полушария. При катамнестическом исследовании было выявлено снижение мощности медленноволновой составляющей спектра преимущественно за счёт колебаний дельта-диапазона, в первую очередь в поражённом полушарии (при сравнении с показателями спектральной мощности дельта-ритма при первом исследовании статистически значимые различия выявлены для всех групп, р<0,05). Хотя указанные изменения прослеживались во всех группах, но в наибольшей степени касались IV группы (межгрупповые различия спектральной мощности дельта-ритма в поражённом полушарии при втором исследовании бы ли статистически значимы (р<0,05), в этой же группе было зарегистрировано наибольшее повышение спектральной мощности в альфа-диапазоне в поражённом полушарии (р<0,05). Схожая, но менее выраженная динамика показателей прослеживалась в отношение II группы, однако различия по сравнению с I и III группами не достигли уровня статистической значимости.

Спектральная мощность дельта-ритма при исходном исследовании коррелировала со степенью неврологического дефицита (оценка по шкале NIHSS) (коэффициент корреляции Спирмена г = 0,41, р<0,05) и распространённостью ишемического поражения головного мозга (оценка по шкале ASPECTS) (коэффициент корреляции Спирмена г = 0,48, р<0,05). При катамнестическом исследовании выявлена обратная ассоциация между

спектральной мощностью дельта-ритма в поражённом полушарии и функциональным исходом (индексом Бартела): коэффициент корреляции Спирмена т= -0,39, р<0,05). Спектральная мощность альфа-ритма, как и спектральная мощность дельта-ритма, коррелировала с функциональным исходом (индексом Бартела), однако направление связи было противоположным: коэффициент корреляции Спирмена г = 0,52, р<0,05).

Надёжное выделение мю-ритма при спектральном анализе во время базисного исследования удалось у 95 больных (в I группе — у 28, во II — у 26, в Ш — у 22, в IV — у 19), во время катамнестического исследования — у 99 (в I группе — у 29 пациентов, во II — у 27 пациентов, в 1П — у 23 пациентов, в IV — у всех 20 пациентов).

Асимметрия была выявлена практически у всех больных за счёт очевидного снижения представленности мю-ритма в поражённом полушарии, явных межгрупповых отличий выявлено не было. В то же время в динамике прослеживалась тенденция к её нивелированию, которая была наиболее выражена в IV группе (значимые различия с остальными группами, р<0,05). Отмечена сильная корреляция исходного коэффициента асимметрии с оценкой по шкале STREAMS (г = 0,76, р<0,05), и менее выраженная — с оценкой по шкале NIHSS и индексом Бартела (г = -0,41 и 0,34, р<0,05). Выявить корреляции с объёмом ишемического поражения не удалось. Коэффициент асимметрии при катамнестическом исследовании также кореллировал оценкой по шкале STREAMS (г = 0,61), а также с индексом Бартела (г = 0,31). Выводы

1. Комплексная реабилитация, включающая кинезиотерапю, ТКМС и инфузии церебролизина, оказывает наиболее выраженный позитивный эффект на восстановление двигательных функций по сравнению как с изолированной кинезиотерапией, так и с её сочетаниями с ТКМС или инфузиями церебролизина, что выражается в статистически значимом

(р<0,05) повышении оценки по шкале реабилитации двигательного дефицита при инсульте (20,5; 12; 12,5 и 15 баллов соответственно).

2. Комплексная реабилитация статистически значимо эффективнее при раннем её начале (в первый месяц после инсульта), у пациентов молодого возраста, при лакунарном патогенетическом подтипе инсульта — показатели по шкале STREAMS и индекса Бартела составляют 16 [13,5; 18] и 25 [20; 30] соответственно (р<0,05). Эффективность комплексной реабилитации значимо снижается при позднем её начале (позднее одного месяца после инсульта), выраженном исходном неврологическом дефиците, при наличии депрессивных расстройств — показатели по шкале STREAMS и индекса Бартела составляют 11 [9,0; 12,5] и 15 [10; 20] соответственно (р<0,05).

3. Объём ишемического поражения по шкале ASPECTS отрицательно коррелирует с эффективностью реабилитационных мероприятий, оцениваемой по приросту оценок по шкале реабилитации и индексуы Бартела (г = -0,33 и -0,30, р<0,05).

4. Комплексная реабилитация статистически значимо эффективнее нормализует функциональное состояние головного мозга (р<0,05): увеличивается спектральная мощность альфа-ритма [с 95 (13) по 131 (22)], понижается спекральная мощность медленноволновых компонентов [с 330 (77) по 234 (44)], что коррелирует со степенью функционального восстановления (г = 0,52, г= -0,39, р<0,05).

5. Комплексная реабилитация статистически значимо коррелируют с лучшей функциональной адаптацией пациентов по сравнению как с изолированной кинезиотерапией, так и с её сочетаниями с ТКМС или инфузиями церебролизина; что проявляется в более выраженном увеличенииы индекса Бартела (30,25,20 и 20 баллов соответственно) (р<0,05). Практические рекомендации

1. С учётом выраженного благоприятного влияния комплексной реабилитации, включающей кинезиотерапию, ТКМС и инфузии

церебролизина, рекомендовано проводить её всем больным в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

2. Динамика спектральной мощности альфа- и дельта-диапазонов отражают степень функционального восстановления головного мозга и значимо коррелируют с функциональным исходом, то же самое касается коэффициента асимметрии роландического ритма, что позволяет рекомендовать широкое использование спектрального анализа ЭЭГ у пациентов, проходящих нейрореабилитацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хабиров, Ф.А. Организация ранней реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом / Ф.А. Хабиров, О.С. Кочергина,

3.Ф. Рахматуллина [и соавт.] // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Т. 92. — № 1. — С. 97-100.

2. Григорьева, О.В. Факторы, определяющие эффективность комплексной реабилитации двигательного дефицита у больных с ишемическим каротидным инсультом / О.В. Григорьева, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин // Неврологический вестник, журнал имени В.М. Бехтерева. — 2011. — Т. 43. — № 1. — С. 45-49.

3. Хабиров, Ф.А. Комплексный подход к реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде / Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, О.В. Григорьева // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2011. — Т. 43. — С. 23-31.

4. Григорьева, О.В. Проблема возраста в ситуации «учитель-ученик» в аспекте реабилитации больных после инсульта / О.В. Григорьева // Материалы круглого стола «Обучающие и обучаемые: проблемы взаимодействия поколений». — 2010. — С. 64-66.

5. Хабиров, Ф.А. Сосудистые заболевания спинного мозга: учебное пособие / Ф.А. Хабиров, Э.Ф. Рахматуллина, Т.И. Хайбуллин [и соавт.]. — Казань, 2011, —55 с.

6. Хабиров, Ф.А. Комплексы реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде мозгового инсульта: учебное пособие / Ф.А. Хабиров, Л.Р. Кадырова, Э.Ф. Рахматуллина [и соавт.]. — Казань, 2011. — 55 с.

7. Хабиров, Ф.А. Принципы реабилитационно-профилактических мероприятий при острых нарушениях мозгового кровообращения: учебное пособие / Ф.А. Хабиров, Л.Р. Кадырова, Э.Ф. Рахматуллина [и соавт.]. — Казань, 20 П. —51с.

8. Хабиров, Ф.А. Реабилитация больных с двигательным дефицитом после мозгового инсульта: учебное пособие / Ф.А. Хабиров, Ф.В. Тахавиева, Л.Р. Кадырова [и соавт.]. — Казань, 2011. — 27 с.

СПИСОК ПАТЕНТОВ

1. Патент на полезную модель № 90323 «Многофункциональный воротник»;

2. Патент на полезную модель № 81626 «Подушка для комфортного отдыха и сна»;

3. Патент на полезную модель № 81623 «Устройство для защиты и тренировки мышц спины»;

4. Патент на промышленный образец № 72775 «Подушка»

5. Патент на полезную модель № 86447 «Устройство для коррекции и формирования осанки».

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань,ул. Журналистов, 2А, оф.022

Тел: 295-30-36, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 12.01.2012 г. Печ.л.1,4 Заказ № К-7107. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.