Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Комплексная система реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на этапах стационар - реабилитационный центр - поликлиника

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Росийской Федерации

П На правах рукописи

04201358127 СЖ

Ибрагимов Марат Фаязович

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ, НА ЭТАПАХ СТАЦИОНАР — РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР —

ПОЛИКЛИНИКА

14.01.11. — нервные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Хабиров Ф.А. Научный консультант: кандидат медицинских наук доцент Фаррахов А.З.

Казань —2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Список сокращений 4

Введение 5

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Общие сведения о лечении и профилактике острого нарушения 9 мозгового кровообращения

1.2. Принципы реабилитации пациентов после острого нарушения 11 мозгового кровообращения

1.3. Реабилитация двигательного дефицита 12

1.4. Реабилитация координаторных нарушений 23

1.5. Реабилитация снсорных и болевых синдромов 25

1.6. Реабилитация глазодвигательных и зрительных нарушений 27

1.7. Реабилитация бульбарных и псевдобульбарных расстройств 28

1.8. Реабилитация речевых нарушений 30

1.9. Реабилитация когнитивных нарушений и расстройств настрое- 33 ния

1.10. Прогнозирование исхода реабилитации 36 Глава 2. Материал и методы исследования 41

2.1 .Общий план исследования 41

2.2. Демографическая характеристика исследованной выборки паци- 44 ентов

2.3. Методы исследования 46 Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 58

3.1. Клинические и параклинические характеристики исследованных 58 выборов пациентов

3.2. Анализ исходов ишемического инсульта и результатов реабили- 68 тации у пациентов, получавших базовую схему реабилитации

3.3. Медико-статистическое прогнозирование исходов реабилитации 71

3.4. Обоснование модифицированной схемы реабилитации 80

3.5. Результаты исследования модифицированной схемы реабилита- 85 ции

Обсуждение полученных результатов 90

Выводы 104

Практические рекомендации 105

Список основной использованной литературы 106

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

ЦНС — центральная нервная система.

ТКМС — транскраниальная магнитная стимуляция.

ЭЭГ — электроэнцефалография.

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы.

Ме — медиана переменной.

М — среднее арифметическое переменной.

8Б — стандартное отклонение.

ЬС> — нижний квартиль переменной.

иО — верхний квартиль переменной.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) представляет собой одну из наиболее частых причин стойкой утраты трудоспособности и способности пациента к самообслуживанию (1-2-е место), а также второй по частоте среди причин смертности населения. Заболеваемость инсультом в Российской Федерации и Республике Татарстан практически стабильна на протяжении последних пяти лет и в среднем составляет 3,4-4,0 на 1000 населения, что в 4 раза выше, чем в Европе и в 8 раз выше, чем в США (Хабиров Ф.А., Кочергина О.С., Рахматуллина Э.Ф. и др., 2011).

Существенное снижение заболеваемости и смертности от ОНМК в большинстве экономически развитых странах в последние десятилетия связывают с переходом к активной государственной политике в охране здоровья населения, а именно: изменение образа жизни и характера питания, отказ от курения, профилактика артериальной гипертензии, повышение эффективности лечения в острый период инсульта и ранняя реабилитация постинсультных больных. В результате действия этой программы в странах Западной Европы показатель инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется в пределах 25-30%, в то время как в Российской Фередации этот показатель достигает 85%.

В настоящее время для практического здравоохранения актуально четкое разделение таких понятий как «стационарное лечение» и «медицинская реабилитация». При стационарном лечении все усилия медицинского персонала направлены на устранение причины и острых симптомов заболевания, то есть на этиопатогенез. После чего медицинская реабилитация должна устранить последствия болезни или повреждения на биологическом, психологическом и социальном уровнях.

По данным зарубежных исследователей (Teasell R.W., Kalra L., 2004), появляются все больше оснований полагать, что успешное лечение инсульта будет связано с совершенствованием поэтапных методов реабилитации. Та-

кое мнение сформировалось у авторов на основании изучения результатов более 300 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые составили доказательную базу для утверждения того, что при правильно подобранном своевременном лечении человеческий мозг способен после инсульта в значительной степени восстановить свои утраченные функциональные возможности. Для повышения эффективности оказываемой медицинской помощи авторы подчеркивают необходимость четкого соблюдения основных принципов реабилитации: раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность, длительность, адекватность, активное участие в реабилитационном процессе самого больного, а также его близких и родных. Правильно организованная поэтапная система реабилитации позволяет вернуть к труду или к иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста (Шкловский В.М., 2003; Ширшова Е.В., 2010).

По мнению В.И. Скворцовой, В.В. Гудкова, Т.Д. Кирильченков [и др.] (2003) изученность влияния реабилитационных методик на функцию мозга нельзя считать достаточной, поэтому с целыо повышения эффективности лечебных мероприятий необходима разработка прогностических критериев развития инвалидности после перенесенного инсульта, риска развития повторного инсульта, а также длительности и интенсивности восстановительного лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность темы диссертационного исследования.

Цель исследования: изучить эффективность проведения непрерывной поэтапной комплексной системы реабилитации больных, перенёсших ише-мический инсульт, в раннем восстановительном периоде.

Задачи исследования:

1. Провести медико-статистический анализ инвалидизации больных после ишемического инсульта.

2. Определить структуру неврологических последствий ишемического инсульта, приводящих к инвалидизации больных.

3. Разработать предложения по повышению эффективности реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт.

4. Оценить эффективность разработанных реабилитационных мероприятий при организации непрерывного лечения на этапах «стационар — реабилитационный центр — поликлиника».

5. Изучить влияние непрерывной комплексной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на эффективность вторичной профилактики инсульта.

Научная новизна. Уточнена структура неврологических последствий ишемического инсульта, приводящих к инвалидизации больных.

Выявлены прогностические факторы реабилитационного прогноза, позволяющие модифицировать лечение на этапах оказания специализированной медицинской помощи.

Оценено влияние непрерывной реабилитации на динамику неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом.

Практическая значимость. Получена значимая информация об обоснованности применения непрерывной ранней и продолженной реабилитации больных с ишемическим инсультом. Это позволило разработать поэтапную схему реабилитационных мероприятий, повысивших эффективность восстановления двигательных, когнитивных и речевых расстройств.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность неврологических отделений Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казань, Государственного автономного учреждения здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» г. Набережные Челны, а также в учебный процесс кафедры неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская го-

сударственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ социально-демографических, клинических и параклинических факторов в раннем восстановительном периоде инсульта позволяет выявить пациентов с высоким риском формирования инвалидизирующих двигательных, когнитивных и речевых расстройств в периоде остаточных явлений.

2. Стратификация пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта с использованием разработанных прогностических критериев и с последующим назначением дифференцированной реабилитационной терапии на этапе «реабилитационное отделение — поликлиника» позволяет снизить частоту развития инвалидизирующих двигательных, когнитивных и речевых расстройств в периоде остаточных явлений.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), Поволжской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Казань, 2012); Республиканской научно-практической конференции «Инновационные методы диагностики и лечения в неврологии» (Казань, 2012); межкафедралы-юй конференции кафедр неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, неврологии и мануальной терапии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общие сведения о лечении и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, инсульт) - одна из основных причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения (Суслина З.А., Пирадов Н.В., Верещагин H.H., 2001; Тиселл Р.В., Калра Л., 2004). Помимо безусловного медико-социального значения, ОНМК также приносит колоссальный экономический ущерб (Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A. и др., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003). Например, в США расходы, связанные с лечением и реабилитацией пациентов с инсультом, а также экономические потери, связанные с потерей трудоспособности, составляют 6,5-11,2 миллиардов долларов в год (Смирнов В.Е., Манвелов Л.С., 2001). Особенно актуальна проблема инсульта в Российской Федерации (РФ), где ежегодно регистрируют 450 тысяч случаев инсультов и на каждые 100 тыс. населения приходится 600 пациентов с последствиями инсульта, из которых 60% остаются инвалидами (Верещагин Н.В., 2003; Покровский A.B., 2003; Кузнецов А.Н., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и др., 2007; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др., 2009).

В последние десятилетия достигнут существенный прогресс в диагностике, лечении и профилактике ОНМК, позволивший в значительной степени снизить летальность и улучшить прогноз функционального исхода заболевания (Яворская В.А., Фломин Ю.В., Дьолог Н.В. и др., 2005). Концепция патогенетической гетерогенности ОНМК стала основой дифференцированного подхода к лечению и первичной/вторичной профилактике, включающей следующие аспекты: общие мероприятия, реперфузионную терапию, вторичную

профилактику, реабилитацию, симптоматическую терапию и купирование осложнений (Акимов Г.А., Одинак М.М., 2000; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А., 2002; Виленский Б.С., 2002; 2003; Верещагин Н.В., 2003; Суслина З.А., Ерофеева A.B., Танашян М.М. и др., 2006).

Всем больным, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, показана вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения (Суслина З.А., 2000; Кобалова Ж.Д., Моисеев B.C., 2001; Стаховская Л.В., Пряникова H.A., Мешкова К.С., 2006). Конкретный перечень профилактических мероприятий зависит от типа ОНМК (Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А. и др., 2002). Во всех случаях необходима коррекция факторов риска, в первую очередь нормализация АД, компенсация сахарного диабета, изменение образа жизни (прекращение курения, злоупотребление алкоголя, адекватная диета и др.) (Оль-бинская Л.И., 2001; Парфенов В.А., Вахнина Н.В., 2001). В настоящее время перенесённый ишемический инсульт рассматривают как прямое показание к началу терапии статинами (Бархатова В.П., Суслина З.А., 2002; Парфенов В.А., 2006). Основу вторичной профилактики составляют антиагреганты, в частности ацетилсалициловая кислота (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2002; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платинова H.A., 2003; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др., 2009). Дипиридамол или клопидогрел назначают при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также в случаях, если инсульт развился на фоне её приёма. В случае кардиоэмболического инсульта допустимо применение варфарина - непрямого антикоагулянта (Карлов В.А., 1996; Скворцова В.И., Гудкова В.В., Иванова Г.Е. и др., 2002; Шкловский В.М., 2003; Гусев Е.И., Никифоров A.C., Гехт А.Б., 2003; Скворцова В.И., Шамалов H.A., 2004; Белоусов Ю.Б., Явелов И.С., Гуревич К.Г., 2004; Скворцова В.И., Боцина А.Ю., Кольцова К.В. и др., 2006).

1.2. Принципы реабилитации пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения

Реабилитация - это комплекс мероприятий (медицинских, психологических, педагогических, социальных, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций и социальную реадаптацию больного. Особую трудность и актуальность представляет реабилитация неврологических больных с поражением центральной нервной системы (ЦНС) вследствие перенесенного ОНМК. В данной группе больных реабилитационные мероприятия сводятся к восстановлению нарушенных функций нервной системы и помощи в социально-бытовой адаптации пациента с остаточным неврологическим дефицитом (Белова А.Н., 2002; Шкловский В.М., 2003; Скворцова В.И., Соколов К.В., Шамалов H.A., 2006).

В процессе организации реабилитационных мероприятий у постинсультных больных необходимо учитывать разработанную классификацию постинсультных периодов, позволяющую прогнозировать динамику восстановления неврологического дефицита (Иванова Г.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др., 2006):

1. острый период (первые 3-4 недели);

2. ранний восстановительный период (первые 6 месяцев), в котором выделяют два периода: первый (до 3 месяцев), когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях, и второй (от 3 до 6 мес.), на который приходится пик восстановления сложных двигательных навыков;

3. поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года), в течение которого может продолжаться восстановление речи, статики и трудовых навыков;

4. резидуальный период (после 1 года с момента развития инсульта) - у больных с легкими остаточными проявлениями может продолжаться восстановление нарушенных функций при условии интенсивной реабилитационной

программы.

К основным принципам реабилитации больных, перенёсших ОНМК, относят раннее начало реабилитационных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный организованный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах её проведения (Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др., 1998; Виберс Д.О., Фейгин В., Браун Р.Д., 1999; Новикова Л.Б., Шахмаметов В.А., Валиева А.Г. и др., 2003; Ви-ленский Б.С., Кузнецов А.П., 2004; Бугрова С.Г., 2011; Григорьева О.В., Ха-биров Ф.А., Хайбуллин Т.И., 2011).

Чаще всего реабилитационные мероприятия необходимы в связи с наличием у больного двигательных расстройств (гемипарезы, монопарезы), во многом определяющих степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности больного (Голубев В.Л., Вейн A.M., 2002; Тахавиева Ф.В., 2004; Шапошников Е.А., 2006). К другим расстройствам, обусловливающих необходимость проведения реабилитации, относят коор-динаторные нарушения, сенсорные расстройства и болевые синдромы, речевые нарушения (дизартрия, афазия), дисфагия, зрительные нарушения, нарушения функций тазовых органов, когнитивные расстройства (Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 1996; Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров A.C., 1999; Скворцо-ва В.И., 2001; Burns M.S., 2008).

1.3. Реабилитация двигательного дефицита

Нейрофизиологические механизмы, позволяющие восстанавливаться двигательным функциям у больных с инсультом, сложны и многообразны (Яхно H.H., Дамулин И.В., Воз�