Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Комплексный подход к отбору больных для органосохраняющего лечения рака молочной железы I-IIа-в стадий

' од

'." г' ■; -) ... На правах рукописи

ДОРОФЕЕВ Александр Владимирович

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ОТБОРУ БОЛЬНЫХ ДЛЯ ОРГАНОСОХРАНЯЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1-Па-В СТАДИЙ.

Специальность 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996 г.

Диссертация выполнена в научно-исследовательском институте онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук,профессор В.Ф.Семиглазов.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков

- доктор медицинских наук, профессор В.В. Мартынюк

Ведущее научное учр еж д е н и е: Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт Министерства Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации.

Защита диссертации состоится " " 1996 г.

в " " часов на заседании специализированного совета НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Министерства Здравоохранения

и Медицинской Промышленности Российской Федерации. (189646,Санкт-Петербург, Песочный-2,Ленинградская ул.,д.68)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е.В.Демин

Актуальность темы:

За последнее десятилетие в большинстве промьшшенно развитых странах рак молочной железы (FMÜ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женщин и является основной причиной смерти ( Напалков Н.П., Мерабишвили В.М., 1989, Двойрин В.В.,1994.)

Не смотря на то, что РМЖ относится к " визуальным" локализациям, проблема раннего выявления его до сих пор остается нерешенной и у 60-652 больных заболевание выявляется фактически в довольно распространенной стадии ( В.Ф.Семитлазов 1989 ).

Это связано с чрезвычайно ограниченным охватом женского населения маммографическим скринингом, а так же редкой практикой самообследования молочной железы. .

Хотя радикальная или модифицированная мастэктомия и остается еще стандартным методом лечения операбельного рака молочной железы, за последнее десятилетие все более возрастающий интерес проявляется к органосохранному лечению ( включая секторальную резекцию или квадрантзктомига с аксиллярной диссекцией).

Limbergen Е. Van. Bogaert W Van Den ( 1987 ) обнаружили существенное ухудшение психического статуса у больных после произведенной мастэктомии. Эти больные ощущали себя менее привлекательными, в том числе,и в сексуальном плане. В этой группе больных выявлен высокий уровень неудовлетворенности в сексуальной жизни. В результате почти половина больных РМЖ сожалели о том, что согласились на выполнение мастэктомии. .

Не менее важным аспектом в выборе лечения рака молочной желевы является вмешательство на лимфатическом коллекторе. Наличие либо отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах прямо или косвенно указывает на степень агрессивности опухоли, и вероятность скрытых гематогенных мета-

стазов.

В.П.Демидов, В.Н.Яхонтов с соавторами (1993) предпринял попытку биологического обоснования органосохраняющих операций. По мнению авторов , удаление всей молочной железы с регионарными лимфатическими узлами может»нарушить систему' противоопухолевого иммунитета, ь и .-таким образом стимули-" ровать диссеминацию рака.С.этим едва ли можно согласиться, однако все же представляется крайне важной оценка регио-" нарного лимфатического аппарата ' на дооперационном этапе ' для выбора объема оперативного вмешательства. '' i ' ■ • •:

Существующая литература весьма противоречива в отноше-' нии как оптимального объема лимфаденэктомии,так и прин-,: ципиальной необходимости ее выполнения.

Анализ -'Многочисленных рандомизированных ' клинических испытаний за последние 16 лет "показал безопасность органо-" ^охраняющего ( консервативого )'лечения 'при строго опре- • деленных формах PMI (T1N0MD) с отсутствием мультйцентрич-ногЬ роста , Г ' степени злокачественности по Блюму-Ричардсону. '■ ; '"«v 'ь • v ■ .-■ -, ' Допустимость" выполнения ■ органосохраняющего 1 лечения в других клиническим стадиях " все еще остается неясной, ' а система отбора и биологические критерии'' прогноза1 FME нуждаются1'в'дальнейшем изучении.'v :

Цель исследования : . , . . ,.,

Усовершенствование системы, отбора больных.РШС для органо-сохраняющег'о лечения. . ¡.. i: •

Задачи-исследования:

1. Оценить частоту развития местных рецидивов и отда- ' ленных метастазов у больных FMI I-lla-в стадиями после : органосохраняющих операций и мастэктомии поПейти-Дайсо-

2. Провести сравнительный анализ эффективности орга-носберегательных операций и мастэктолмии по Пэйти-Дайсо- s

- з -

ну по показателям выживаемости.

3. Установить критерии отбора больных к органосбере-гательным операциям.

4.Изучить эффективность ультразвукового исследования как метода оценки состояния регионарного лимфатического аппарата.

5. Изучить эффективность использования опухолевых маркеров (моноклоналыш антител) в оценке степени распространенности опухолевого процесса.

6. Изучить качество жизни больных после органосохран-ных операций и мастэктомии по Пейти-Дайсону на основании оценки косметических результатов,частоты осложнений и особенностей реабилитации.

7. Изучить возможность выполнения операции по восстановлению объема молочной железы, у больных РМЖ с целью их психологической реабилитации.

Научная новизна.

В исследовании впервые применен новый методический подход к отбору больных для органосохранных операций, основанный на оценке степени распространения опухолевого процесса в регионаршх лимфатических узлах с помощью клинического, ультразвукового и патоморфологи-ческого их изучения.

Изучено значение уровня опухолевых маркеров (моноклональных антителМСА, СА-125) в оценке степени распространенности опухолевого процесса.

Впервые рассмотрен новый подход к выполнению восстановительных операций как метода адаптации и реабилитации больных раком молочной железы.

Практическая ценность

Результаты исследования позволяют выработать рекомендации по эффективному отбору кандидатов для органосохраня-щего лечения, выбору адекватного лечения больных в

зависимости от состояния первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, . уровня, моноклональных , антител и биологических особенностей организма. ,

Кроме того, практическая ценность работы .состоит в обосновании возыожности выполнения операций по восстановлению объема молочной железы . одновременно или после радикальной мастэктомии , в случаях , когда выполнение органосохраняющего лечения представляется рискованным.' Ожидается , что такое лечение приведет к более высокому качеству жизни больных,. а следовательно, к полноценной медицинской, психологической и социальной реабилитации их в семье и. обществе.

Потенциальная возможность выполнения органосохраняющего лечения РМЖ.и. выполнения восстановительных операций после .перенесенной ранее мастэктомии, является наиболее мощным мотивирующим фактором для участия женщин в программах скрининга направленных на раннее выявление предопухолевых заболеваний и излечимых форм рака молочной железы.

Апробация работы._ .

Материал диссертации. , доложен •на ; Межгосударственном симпозиуме ^'Актуэльные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы", июнь 1993 , Орел, Научно - практической конференции, март 1995, Екатеринбург,:Заседании кафедры : онкологии Уральской государственной медицинской ■ : академий й НПЦ " Онкология" ,,ноябрь 1995 г.

ПУБЛИКАЦИИ; По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ К ¡СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 117 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,практических рекомендаций,, . указателя ; литературы, включающего 141 источник отечественной и за- ?. рубежной литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 19 рисунками, 3 графиками. , < . ,

- б -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В настоящее исследование вошли данные о 360 больных раком полочной железы I, lia, 116 стадий. Из них в рандомизированную часть исследования вошло 259 больных FM8 С 135 больных после мастэктомии по Пейти-Дайсону и 124 больных после органосохраняющих операций ). У 52 больных проведено ретроспективное изучение отдаленных результатов лечения после органосохраняющих операций и у 39 после масзэктомии по Пейти-Дайсону.

Оргадосохраняющее лечение предусматривало: квадран-тзктомио, секторальную резекцию моноблочно с подмышечно - подклочичной диссекцией или без нее. Всем больным после проведения комплексного дооперадаонного обследования, включавшего осмотр, пальпацию, маммографию, сонографию и диагностическую пункцию опухоли был установлен диагноз " рак молочной железы" I - II стадий. Все больные прошли лечение на базе Городского маммологического центра г.Екатеринбурга в период с 1988 по 1994 г.

Радикальная резекция была выполнена 155 больным FMS . В наших исследованиях,■.-•21 больной с карциномой In situ была вьполнена секторальная резекция молочной железы без подмышечно - подключичной лимфаденэктомии.

Кроме того, в исследования вошли 147 больных, которым была выполнена модифицированная мастзктомия по Пейти (без удаления малой грудной мышцы ) и 27 больным выполнена классическая мастзктомия по Пейти-Дайсону.

В тех случаях, когда проведение органосохраняющего лечения по какой либо из причин не представлялось возможным, но когда прогноз заболевания можно было считать хорошим, а местные условия благоприятными, нами выполнялись восстановительные операции с использованием кожно-жирового лоскута на прямой мышце живота.

Пластические операции выполнены 16 пациентам.

В 5 случаях операция была проведена одновременно с мастэктомией по Пэйти-Дайсону, в том числе 4 пациенткам с I стадией РМЯ ( двум ив них в послеоперационном периоде, учитывая центральную локализацию опухоли проведен курс лучевой терапии в СОД 50Гр.), и .одной пациентке со Па стадией, которой учитывая внутренш локализацию и малый размер молочной железы, на дооперационнрм этапе был проверен курс лучевой терапии в СОД 50 Гр.

В остальных случаях восстановительные операнда проводились в сроки, от 1 года до 2.5 лет после произведенной ранее мастэктомии.

Все больные раком молочной железы рандомизированы по следующим группам.

Рис 1. Схема рандопизации больных РМЖ

Т1-2ШМ0

Рис 2. Схема рандомизации больных Вй

и-гтмо

Больные РМЖ Т1-2М1М0 диагноз подтвержден цитологическим исследованием _

В Рандомизация{Х\

При отборе больных для органосохранящего лечения нами учитывался ряд факторов характеризующих биоюгические, морфологические и психологические аспекты изучаемой проблемы.

Наиболее важными из которых являются размер опухолевого очага и его соотношение с объемом молочной железы, наличие вблизи опухолевого узла множественных очагов отсева, нашчие или отсутствие лимфогенных и гематогенных метастазов. •

Одной из главных причин появления местных рецидивов является,мультицентричный рост опухоли, это подтверждается тем, чго при ретроспективном анализе операционного., материала после органосохраняющих операций, мультифо-кальный рост опухоли был выявлен у 7.97. больных, из них в 14.2% случаев при дальнейшем наблюдения выявлены местные рецидивы.'

Важнейшим клиническим проявлением агрессивности опухоли является наличие лимфогенных и гематогенных метастазов ,что должно обязательно учитываться при. отборе больных'для 'органосохраняющего лечения ШЕ, подтверждением тому является выявленная зависимость трехлетней выживаемости больных РМЖ подвергшихся органосохроняющему лечению, от количества пораженных лифоузлов: 94.1 % при

NO, 90.2% при поражении до 3-х лимфоузлов и 84.7% при поражении более пяти лимфоузлов.

Несмотря на строгие критерии отбора больных, частота метастатического поражения лимфоузлов не определяемых на дооперационном этапе оказалась достаточно, высотой-26%. Причем при размерах опухоли более 3 см метастазы в регионарные лимфатические узлы выявлены в 55.5% случаев.

1 *

*

С целью изучения эффективности ультразвукового, исследования как метода оценки состояния регионарного лимфаг тического аппарата у больных FM, было обследовано, 113 пациентов с диагнозом РМЖ, без клинически, определяемых метастазов в регионарные лимфатические узлы/, на аппарате " ССД - 650" фирш " АЛОКА", ( Япония ) с одноэлементным механическим секторным :датчжом,.7..5мГц в, реальном масштабе.; времени. -

Сводные данные по эффективности ультразвукового..исследования как метода оценки регионарного лимфатического аппарата представлены в следующей таблице:

Таблица 1._r ; ""

• ' ' » ■ Патоморфсяогическое заключение 8

N О I N +

абс. : % абс. % |

Данные сонографии N 0 54 . . 96.4 42 !

N + 2 .., ,3.6 33 58 I

Всего 56 ' ' 100 57 100 1

На основании приведенных данных видно, что,чувствительность сонографии составила 58%, специфичность- 96.43%, диагностическая точность 77%., . ,,

Ультразвуковое, .исследование , регионарного . лимфатического аппарата оказывается недостаточно ин-:

формативным методом у лиц пожилого возраста ( старше 65 лет ) и при наличии микрометастазов, в регионарных лимфатических узлах, в то же время необходимо отметить чго данный метод обследования .может являться существеяным дополнением к клинической оценке состояния регионарного лимфатического аппарата,' так как.результаты проведенной работы показывают, что при клинически неопределяемых метастазах в регионарных лимфатических узлах, при проведении сонографии в 5S % случаев удается выявить скрытые метастазы PME и в последующем оптимизировать проведение

антибластомных мероприятий.

■* *

С целью изучения связи уровня моноклональных антител МСА и СА-125 я частоты появления рецидивов и метастазов после оперативного вмешательства, а так же для исследования роли этих маркеров в крови в оценке состояния регионарного лимфатического аппарата на доопера-ционном этапе, было обследовано 97 пациенток с установленным диагнозом "рак молочной железы I - II а - б ст." с использованием диагностикумов на опухолевые маркеры советско-швецарскон фирмы " ДИАЕШОС".

Все больные имели исходный.:уровень маркеров на момент постановки диагноза "FMS">:«;6bum полностью обследованы на предмет оценки распространенности процесса.

За дискриминанту» величину МСА (условную норму), бш взят уровень 11,5ЕД/мл, СА - 125 - 35.0 Ед/мл. При анализе результатов этого исследования выяснилось, что среднее значенне уровня моноклональных антител к МСА коррелирует со стадией опухолевого процесса;-(18.99 ед/мл при 1 ст., 21.78 ед/мл при Па ст. и 24.63 ед/мл при 116 ст.)(Рис. 3), а диагностическая чувствительность маркера МСА зависит от степени .распространенности опухолевого

Рис. 3

il''i .л'

СРЕДНЕЕ ЗНАЧЕНИЕ 1Р0ВНЯ MCA В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ РМЖ

РИС.4

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЧШЖГЕАШОСТЬ МСА В ЗАВКИЮСГИ ОТ СТАДИИ РЮК

- 11 -

процесса достигая максимального уровня при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах ( 48.5% при

I ст., 65% при И а ст. и 86.5% при 26 ст.). (Рис.4). * *

. .' л* • * :

При сопоставлении "функциональных" результатов,после ор-ганосохраняющих операций отек верхней конечности и нарушение подвижности в области плечевого сустава наблюдались в 6 % и 7,9 % случаев, после мастэктомии соответственно в 21,6 % и 14,4 % (Рис.5). Косметический эффект оценен как хороший и отличный у 50.5 % больных. Неудовлетворительные

косметические ревультаты получены в 6.5% .

* *

*

При проведении пластических операций на молочной железе, в наших исследованиях послеоперационные осложнения были разделены на ранние послеоперационные ( первые 2 недели > после проведения операции), к которым мы отнесли гематомы развившиеся в подапоневротическом пространстве (6.25%), лимфоррею и скопление серозной жидкости в подапоневротическом пространстве (6.25%),а так же краевой некроз лоскута (6.25%).

К поздним послеоперационным осложнениям,наблюдаемыми наш, мы отнесли гипертрофию операционного рубца (6.25%), что в дальнейшем потребовало хирургической коррекции.

В наших исследованиях такие послеоперационные осложнения, как лимфоррея и гематомы легко устранялись тщательным дренированием, и ни как не отражались на сроках пребывания больных в стационаре и на косметических результатах.

Послеоперационный краевой некроз лоскута был обусловлен значительным размером кожного островка взятым с пе- 4 редней поверхности брюшной стенки , что привело к недостаточному кровоснабжению его латерального отдела. В последующем была произведена некрэктомия и ушивание деффекта.

что не ухудшило отдаленные косметические результаты.

По нашим данным проведение лучевой терапии на доопера-ционном и послеоперационном этапе не сказывается на косметическом эффекте.

У всех больных косметический эффект после проведения восстановительных операций был оценен как отличный

(33.3%), хороший (46.7%) и удовлетворительный (20%).

* *

*

Для того, что бы отдаленные результаты лечения больных после органосохраняюших операций и мастэктомий по Patey были сопоставимы между собой , при подсчете использовались показатели стандартизованные по возрасту, наличию или отсутствию метастазов в регионарных лимфатических узлах и размерам опухолевого гочага.

Трехлетниерезультаты лечения изучены у 194 больных FMI, из. них у 88 после органосохраняющих операций , и у 106 после мастэктомии по Patey. Анализ показал , что показатели 3 - летней скорректированной выживаемости после мастэктомии и органосохраняющих операций практически не отличаются и соответственно составляет 94,25 % и 92.2 %. (Р > 0.05) , ... ■ ■ Таблица 2. ' . ■ •

Трехлетняя выживаемость больных FME различных стадий в зависимости от вида операции.

1 ОПЕРАЦ. I ст. Па | II в ст. 1 ВСЕГО |

I Q +A.D 95.Й1±3.4 93.§§±5.6|87.8±§.65 JQ^S

1 Patey |B4i^3i7|eg#gt6<3|Qlt8^<8 91?^5±3.81

| 1 Р>0.05 1 Р>0.05 S Р>0.05 Р>0.05 I

Выявлена зависимость трехлетней выживаемости больных РМЖ подвергшихся органосохраняющеиу лечению от количест-

ва лимфоузлов пораженных метастазами опухоли, которая составила при I-IIa стадиях РМЖ 94.1% , при поражении до трех аксиллярных лимфоузлов 90.2% и при поражении более пяти лимфоузлов 84.7 % .

Пятилетняя выживаемость после мастэктомии составила 89.35 X , а после органосохраняющих операций 89.86 % . (Р>0.05)

Таблица 3. ,

Пятилетняя выживаемость больных PMS в зависимости

от стадии процесса и вида операции.

ОПЕРАЦ. 1 1 ст- Па | IIb ст. 1-ВСЕГО

Q +A.D |92..2¡88.§2+6.8¡84.2^±7.4 |89??6+5.9

Patey ¡91.1Î+6.3 82.?±7.9 |83.51±8.2 ¡89®§5±6.8

К Р>0.05 Р>0.05 I Р>0.05 1 Р>0.05

Средняя продолжительность безрецйдивного периода после мастэктомии составила 55.9 месяца, и, соответственно, 54.3 месяца после органосохраняющего лечения, (отличия статистически недостоверны, Р>0.05)

При анализе пятилетней выживаемости больных PME подвергшихся органосохраняющему лечению (секторальная резекция + подмышечно подключичная лимфаденэктомия), местные рецидивы рака выявлены в 4.5% случаев, среди больных FWS подвергшихся мастэктомии по Пейти местные рецидивы-выявлены в 2.3% ' . Отдаленные метастазы у больных наблюдаемых в течении 5 лет выявлены после органосохраняющих операцийв 6,25 % случаев , и после мастэктомии по Пейти в 6.3 % .

При, ретроспективном анализе операционного материала после органосохраняющих операций, мультифо-кальный рост опухоли был выявлен у, 7.9% больных, из них в 14.2% случаев при дальнейшем наблюдении выявлены местные рецидивы.(Рис..6). . '

РИС. б

ЧАША И№МШРАШттЗШ1ЮСШША1ШШШ0СА0ЖШШ

Рис.6

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ МЕСТНОГО РШЩИВИРОВАДИЯ

ОТ МУЛЬТИФОКЛЛЬНОСТИ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА

По данным нашего исследования, наличие местных рецидивов после органосохраняющего лечения не ухудшало показатели трех и пятилетней выживаемости. Однако, возникновение рецидивов несомненно влияет на качество жизни больной .

В наших исследованиях при выявлении карциномы In situ выполнялась секторальная резекциия молочной железы без удаления подмышечных лимфоузлов, однако , во всех случаях эта операция дополнялась лучевой терапией в СОД 45 Гр.

Ретроспективный анализ результатов лечения карциномы In situ у 21 больной прослеженных от двух до пяти лет пока-8ал 100 % безрецидивную выживаемость.

Вне всякого сомнения мастэктомия является надежным методом лечения карциномы In situ , однако наши данные свидетельствуют о том . что лечение направленное на сохранение молочной железы , может являться надежной альтернативой мастзктомии.

* * *

Таким образом , при тщательной отборе больных РМЖ для проведения органосохраняющего лечения, отдаленные результаты не хуже чем после мастэктоиии по Patey. А. ."функциональные" и"косметические" результаты после секторальной или сегментарной резекции позволяют намного легче и быстрее пройти этап реабилитации больным раком молочной железы. -,

Отбор кандидатов для выполнения органосохраняющего лечения рака молочной железы, v9сновывае.тся на следующих основных факторах: - ■ -v. ....

- размер опухоли менее 3 см;

- наличие узловой (не диффузной) формы рака;

- моноцентричный характер опухолевого роста;

- отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, (однако,, наличие . единичных лимфоузлов пораженных

метастазами опухоли не является абсолютным противопоказанием к проведению органосохраняющего лечения);

- отсутствие ЕЮ (внутрипротокового компонента) при выполнении эксцизионной биопсии опухоли;

- благоприятное соотношение размеров молочной железы и, опухоли для.получения "хорошего.косметического результата; , . „ .......

- желание больной сохранить молочную железу;

- титр антител к МСА в крови не должен превышать 20 Е/мл, так как при превьшениии этого показателя резко возрас- . тает риск скрытой диссеминации опухоли.

В тех случаях, когда проведение органосохравяюцего лечения представляется. рискованным, но . если бсданую оперировали при I - II а стадии PMS по . международной классификации,(т.е.когда прогноз можно считать благоприятным) , по нашему мнению целесообразно выполнение пластических операций направленных на восстановление объема молочной железы, с целью повышения качества жизни больных, а следовательно более полной адаптации и реабилитации больных PMS перенесших радикальное лечение. К противопоказаниям для проведения пластических операций по нашему мнению необходимо отнести: !

- наличие диффузной (не узловой) формы рака;

- пбражение значительного количества подмышечных лимфоузлов;

- фиксация опухоли к фасции, грудной мышце;

- наличие тяжелой сопутствующей патологии. • Развитие и популяризация пластических операций на молочной железе, а так же возможность органосохраняющего лечения рака молочной железы имеют важное'значение в плане профилактики, способствуя ранней обращаемости к' • врачам большей группы женщин с опухолевыми заболеваниями" в ранней стадии. : ' ............' ; '

Однако при всех косметических и психологических пре-

- 17-

имуществах этих операций , они не всегда являются наиболее эффективными . К тому же остается риск развития новых опухолей . Следовательно , данные операции не могут быть рекомендованы для общелечебной практики;как рутинный метод лечения , а должны производиться на- базе специализированных онкологических учреждений при соответственной подготовке персонала.

ВЫВОДЫ

1.При наблюдении за больными РШ подвергшихся орга-носохраняющему лечению (секторальная резекция + подмышечно подключичная лимфаденэктомия) , местные рецидивы ^ • рака выявлены в 4.5% случаев. Среди больных РМЖ подвергшихся мастэктомии по Пейти местные рецидивы выявлены-в ,2.3%:

2.При ретроспективном анализе операционного материала после органосохраняющих операций , мультифокальный рост опухоли был выявлен у 7.9% больных, из них в 14.2% случаев при дальнейшем наблюдении выявлены местные рецидивы. Отдаленные метастазы у больных наблюдаемых в течении 5 лет выявлены в 6.25 % случаев после органосохраняющих операций , и в 6.3 % после мастэктомии по Пейти ( Р > 0.05 ).

3. Показатели как трехлетней . так и пятилетней выживаемости в группе больных подвергшихся мастэктомии по Пейти и органосохраняющим операциям достоверно не отличаются между собой (трехлетняя выживаемость составила 94.25 % и 92.2Х ; пятилетняя 89.35% И 86.86%).(Р> 0.05)

4. Отек верхней конечности и нарушение подвижности в области плечевого сустава после органосохраняющих операций

- îa -

наблюдались соответственно в 6% и 7.9% случаев , после мастэктомин по Пейти в 2 - 3 раза чаще - 21.6% и 14.4%. Косметический эффект после органосохраняюиих операций оценен как хороший и отличный в 50.5% случаев, и только в 6.5% космеютеский эффект оценен'как неудовлетворительный.

5 . Оценка состояния регионарного : лимфатического аппарата с помощью сонографии показала , что чувствительность данного метода исследования составляет 58%, диагностическая точность 77%, специфичность 96.43 %.

6. Диагностическая чувствительность опухолевого маркера МСА зависит от степени распространенности опухолевого процесса и составляет лишь 46.5% при I стадии FMI и 86.5% при Ив стадии.Средние значения уровней моноклональных антител к МСА такле коррелирует со стадией опухолевого процесса (18.99 ЕУмд при I стадии, и 24.63 Е/мл - при Пв стадии).

7. При выполнении мастэктомии с одномоментной или отсроченной реконструктивной операцией , послеоперационные осложнения (гематома и лимфоррея, • краевой некроз лоскута ) встречались в 6.25% случаев. Косметический эффект после реконструктивных операций оценен как отличный и хороший в 80 % случаев , какгудовлетворительный в 20 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Анализ показал , что при отборе больных РМЖ для органосохраняющего лечения , "необходимо учитывать ряд прогностических факторов существенно влияющих'на исход заболевания:' размер первичной опухоли не более 3 см., отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах , моноцентричный характер роста опухоли, отсутствие инвазии кровеносных и лимфатических сосудов, отсутствие ЕЮ (extensive intraductal canponent).

Определенное' значение в оценке степени распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе играет использование опухолевых маркеров. Ультразвуковое исследование' является существенным дополнением к клинической оценке" состояния регионарного лимфатического, аппарата и выбора адекватного лечения FM1.

В тех случаях, когда проведение органосохраняющего лечения рискованно,' представляется целесообразным выполнение пластических '' операций, направленных на . восстановление объема молочной железы,7'для более полной адаптации и реабилитации больных FMK перенесших радикальное лечение.

- го -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скрининг рака молочной железы. // Тезисы Всероссийского симпозиума "Актуальные проблемы профилактики и , лечения рака молочной железы", Орел , 1993.- с.76-77. (с соавт.)

2.0рганосохранящее лечение рака молочной железы.//Тезисы Всероссийского симпозиума "Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы", Орел , 1993,-с.76-77. (с соавт.)

3. Химиотерапия у больных раком молочной железы старше 70 лет. // Паллиативное лечение онкологических больных. Москва, 1995.- с.74-75.(с соавт.)

4. Сравнительная оценка отдаленных реэулматов хирургического и различных видов комбинированного лечения ра-. ка молочной железы I-Па стадий.// Сборник докладов юбилейной научно-практической конференции.Екатеринбург, 1995.- с.49. (с соавт.) ,

5. Роль шмунодиагности^умов к антигенам ИСА и СА-125 в мониторинге рака молочной железы.// Сборник докладов юбилейной научнопрактической конференции. Екатеринбург, , 1995.- с.69. (с соавт.)

6. Опыт органосохраняющего лечения рака молочной железы I - 11 а-б стадий. Сборник докладов юбилейной научно-практической конференции. Екатеринбург, 1995.- с.70. (с соавг.)