Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины в остром периоде

На правах рукописи

ХАДЖИХАРАЛАМБУС КИРИЛЛОС

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.01.15 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г«; апр 2013

МОСКВА 2013

005057963

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Федерального Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

"РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ", г. Москва.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ФГБОУ ВПО РУДН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и специализированной хирургии ГУНУ ФФМ МГУ имени М.В. Ломоносова Дубров Вадим Эрикович

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение допольнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « / 3 » /СССиЗ-_2013 года, в (3 на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.

Автореферат разослан "/>?. "¿У-^—2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО РУДН

Загородний Николай Васильевич

Лазишвили Гурам Давидович

Персов Михаил Юрьевич

Актуальность проблемы

В современной травматологии поврежденный таз продолжает представлять собой особую проблему. Переломы вертлужной впадины (ВВ) до изобретения автомобиля и рентгенографии являлись довольно редким видом повреждения, наличие которого согласно D. King и V. Richards (1941г.) можно было установить лишь во время вскрытия.

В настоящее время основной причиной перелома вертлужной впадины считаются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), на их долю приходится до 91% случаев [Pennal G. et al 1980г., Matta J.M. 1986г., Routt M. L. Chip, JR. et al 1990r., Letournel E. 1993г.]. Переломы костей таза и вертлужной впадины составляют от 3 до 8% всех переломов скелета [Schmal H. Et al 2005г., Giannoudis P.V. et al 2007г.].

Когда перелом костей таза (ПКТ) сочетается с другими повреждениями скелета или внутренних органов в условиях нестабильной гемодинамики, летальный исход может достигать 42% случаев [Heetveld M.J. et al 2004г.], при открытых ПКТ по данным разных авторов уровень смертности достигает 45% [Grotz, M.R. et al 2005г., Giannoudis P.V. et al 2007г.].

Переломы вертлужной впадины являются одним из тяжелейших вариантов ПКТ, поскольку сочетают в себе повреждение одной из самых труднодоступных локализации человеческого скелета с внутрисуставным повреждением тазобедренного сустава, одного из крупнейших и важных суставов опорно-двигательного аппарата. Также следует принимать во внимание, что подавляющее большинство пациентов с переломами вертлужной впадины это, прежде всего, здоровые трудоспособные люди (до 73%) [Letournel Е. 1961г., Leenen L.P. H. et al 1993 г., Helfet D.L. 1994г., Лерцнер A.A. 1995г., Вершинин A.B. 2005г.] с преобладанием мужчин над женщинами. В этой связи социально-экономические потери, причиненные данной патологией, трудно переоценить. Большое количество пострадавших по данным литературы становятся стойкими инвалидами или вынуждены сменить профессию [Каплан A.B. 1979, Sen R.K. 2009г.].

Повреждения тазового кольца и переломы ВВ, а также их сочетание, возникшее в результате высоко энергетической травмы, часто сопровождаются выраженным смещением костных отломков, что ставит хирурга перед выбором между оперативным и консервативным видами лечения [Borrelli J, Jr. et al 2002г.].

В РФ консервативное лечение переломов вертлужной впадины остается более предпочтительным методом лечения несмотря на то, что значительная часть (до 62%) переломов сопровождается смещением отломков [Артюх В.А. 2007г.]. В то же время оперативное лечение переломов вертлужной впадины со смещением в западных странах является золотым стандартом и выполняется в 70% случаев [Letournel Е. 1993г., Matta J.M. 1996г., Vallier H.A. et al 2010г., Porter S.E. et al 2011г.].

В настоящее время в РФ отсутствует единый, комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины. Диагностические мероприятия, выбор тактики лечения, методика предоперационного планирования, выбор оптимального оперативного вмешательства и режим реабилитации этих пациентов выполняются согласно убеждениям, существующим в каждом лечебном учреждении, и не всегда соответствуют международным стандартам. Как следствие, результаты лечения пациентов с переломами вертлужной впадины также не всегда соответствуют международным стандартам. Актуальность проблемы, таким образом, определяется:

• Увеличением числа травм данной локализации, сложностью

хирургического восстановления вертлужной впадины и высоким процентом неудовлетворительных результатов как после консервативного, так и после оперативного лечения;

• Необходимостью уточнения показаний для закрытой репозиции и сроков

проведения хирургического вмешательства при лечении данных повреждений;

• Сложностью интерпретации рентгенологических и КТ - данных при

планировании неотложного хирургического вмешательства;

• Необходимостью уточнения методов и сроков медицинской реабилитации

и переход к «социальной» реабилитации пациентов с переломами вертлужной впадины;

Цель работы

Обосновать необходимость применения хирургического лечения у пострадавших с переломами вертлужной впадины со смещением, с применением комплексного обследования и планирования для улучшения отдаленных функциональных результатов лечения на территории РФ.

Задачи исследования

1. Проанализировать результаты и оценить эффективность комплексного подхода к диагностике и лечению пострадавших с переломами вертлужной впадины со смещением в остром периоде.

2. Оценить состояние вертлужной впадины в послеоперационном периоде с применением КТ исследования.

3. Определить условия применения пружинящих пластин для остеосинтеза костных отломков вертлужной впадины.

4. Определить значение флюороскопического исследования в рамках предоперационного планирования и интраоперационного контроля за качеством репозиции отломков.

5. Определить эффективность дистанционного способа оценки функциональных результатов остеосинтеза переломов вертлужной впадины, и условия его применения.

6. Уточнить последовательность выполнения оперативных вмешательств при сочетании переломов вертлужной впадины с нарушением целостности тазового кольца.

Научная новизна

Изучены среднесрочные результаты хирургического лечения переломов вертлужной впадины с использованием оценки функциональных исходов по общепризнанной международной методике.

Разработан алгоритм предоперационного планирования хирургического лечения переломов вертлужной впадины в остром периоде на основе классификации .ГисЫ - ЬеиштсЧ с учетом анализа рентгенологических, флюороскопических, КТ данных.

Предложен дистанционный способ оценки функциональных результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины.

Практическая значимость работы

Предложенная тактика оперативного лечения пациентов с переломами вертлужной впадины в остром периоде позволяет добиться адекватной репозиции и надежной фиксации костных отломков, а применение различных методов костной пластики предотвращает их вторичное смещение. Это позволяет максимально эффективно проводить функционально-восстановительное лечение, снизить процент развития посттравматического коксартроза, что приведет к сокращению случаев, в которых необходимо тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Применение комплексного подхода позволяет проводить точную диагностику, оптимальную подготовку к хирургическому вмешательству и улучшить контроль над репозицией фрагментов суставной поверхности. Кроме того, при необходимости можно проводить лечение внутрисуставных повреждений.

Положительные результаты лечения больных с применением алгоритма комплексного подхода к предоперационному планированию и выбору хирургической техники, методов остеосинтеза и костной пластики, а также послеоперационного ведения позволяют рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Апробация работы и внедрение в практику

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой — д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РФ Н.В. Загородний) и на базе травматологического отделения городских клинических больниц №13 (зав. отделением - к.м.н, И.С. Цыпин), №31 (зав. отделением - к.м.н, М.И.Лызень), №12 (зав. отделением - В.Е. Бери) г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи

и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва) (зав. отделением - д.м.н, Д.С. Агзамов).

Результаты исследования и предложенная тактика лечения пациентов с переломами вертлужной впадины успешно используются в

травматологических отделениях городских клинических больниц №13, №31, №12 г. Москвы и Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России (г. Москва).

Результаты диссертационной работы также получили отражение в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского Университета Дружбы Народов. Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

Публикации по теме исследования

Результаты в полном объёме опубликованы в 9 научных работах, среди которых 3 статьи в центральных журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, 6 тезисов в различных сборниках научных трудов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в докладе на 1-ой Средиземноморской конференции травматологов (Айя Напа, Кипр, 29/09 по 01/10/2011 года).

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры травматологии и ортопедии медицинского факультета РУДЫ 17 октября 2012г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Содержит 95 рисунков и 15 таблиц. В библиографическом списке 206 работ, из них 42 российских и 164 иностранных источника.

Содержание работы Клинические наблюдения и методы исследования

В период с 04.12.2005г. по 24.11.2011г. под нашим наблюдением находилось 60 пациентов (43 мужчины, 17 женщин), которым была выполнена операция открытой репозиции и внутренней фиксации переломов вертлужной впадины.

Средний срок наблюдения составил 27 месяцев (от 6 до 70 месяцев). Длительность госпитализации составила в среднем 27 дней (от 14 до 87 дней).

Средний возраст пациентов из данной группы составил 37,3 лет (в диапазоне от 15 лет до 62 лет). Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту

\возраст полЧ до 20 лет 21-30 31-40 41-50 старше 50 лет ВСЕГО

п % п % п % п % п % п %

Мужской 3 5,0 9 15,0 20 33,3 7 11,7 4 6,7 43 71,7

Женский 2 3,3 4 6,7 8 13,4 2 з,з 1 1,6 17 28,3

ВСЕГО 5 8,3 13 21,7 28 46,7 9 15,0 5 8,3 60 100

При анализе вида травматизма получены следующие данные (таблица 2). Чаще всего перелом вертлужной впадины получали в результате ДТП. Их количество составило больше половины всех случаев (78,3%).

Виды травматизма Таблица 2.

Вид травматизма Количество пациентов (п) %

ДТП 47 78,3

Падение с высоты 7 11,6

Спортивная травма 1 1,5

Прочие 5 8,5

ВСЕГО 60 100

При поступлении в стационар состояние пострадавших было оценено как «удовлетворительное» у 3 пациентов (5,0%), «средней тяжести» - у 13 пациентов (20,9%), «тяжелое» - у 39 пациентов (64,8%) и «крайне тяжелое» - у 5 пациентов (9,3%).

Изолированная травма была диагностирована у 4 пациентов (6,2%), множественная у 34 пациентов (56,5%), сочетанная у 56 пациентов (93,7%).

Для классификации переломов во всех случаях использовали классификацию Я. .ТисЫ и Е. Ьс1:оигпе1 (1964г.). Самыми частыми типами перелома ВВ являлись перелом задней стенки (25%), поперечные переломы с переломом задней стенки (18,3%), и переломы с вовлечением обеих колонн (11,7%). Другие переломы встречались реже - менее 10% случаев (таблица 3).

Тип перелома согласно классификации

И и Е. Ье1оигпе1 (1964г.) _

Тип перелома Количество п %

3 Задняя стенка 15 25,0

о с. Задняя колонна 2 з,з

О! С о> Передняя стенка 3 5

л н и Передняя колонна 4 6,7

а. К Поперечный перелом 5 8,3

ВСЕГО 29 48,3

Тип перелома Количество п %

Т-образный перелом 5 8,3

о ч Задняя колонна + задняя стенка 4 6,7

0 а, <и С си л 1 о ч Поперечный перелом + задняя стенка 11 18,3

Передняя колонна + задний полупоперечный 4 6,7

и Обе колонны 7 11,7

ВСЕГО 31 51,7

Анализ исследуемой группы позволил выявить частоту встречаемости других повреждений, возникших в результате воздействия травмирующей силы на пациента (таблица 4).

Повреждения, встречающиеся при переломах ВВ._Таблица 4.

Поврежденный орган / анатомическая область Количество(п) %

Мочевой пузырь 4 3,7

Кишечник 1 0,9

Головной мозг 5 4,7

Почка 2 1,9

Перелом нижней конечности 23 21,5

Печень 5 4,7

Легкое 17 15,6

Ретроперитонеальная гематома 16 15

Перелом костей позвоночника 9 8,4

Селезенка 7 6,5

Перелом верхней конечности 16 15,0

Повреждение сосудов 2 1,9

ВСЕГО СЛУЧАЕВ 107 100

Оперативное вмешательство было выполнено в среднем на 7 ± 3 сутки после травмы. При дальнейшем анализе исследуемой группы было выявлено, что величина и направление травмирующей силы определенно влияют на характер дополнительных повреждений и на их локализацию (таблица 5).

Таблица 5.

Повреждепия, встречающиеся при переломах ВВ согласно вектору

травмирующей силы.

^ Вектор Аксиальная нагрузка п (%)* Латеральная нагрузка п (%)* Коэффициент

Повреждение —-—__ достоверности р

Мочевой пузырь 0(0) 3 (9,0) 0,001

Кишечник 1 (3,7) 1(3) Не достоверно

Головной мозг 2 (7,4) 3 (9,0) Не достоверно

Почка 0(0) 2(6) 0,001

Перелом нижней конечности 11 (40,7) 12 (36,3) Не достоверно

Печень 1 (3,7) 4(12,1) 0,002

Легкое 8 (29,6) 9 (27,2) Не достоверно

Ретроперитонеальная гематома 4(14,8) 12 (33,4) <0,001

Перелом костей позвоночника 4(14,8) 5(15,1) Не достоверно

Селезенка 2 (7,4) 5(15,1) 0,008

Перелом верхней конечности 7 (25,9) 9 (27,2) Не достоверно

Повреждение сосудов 0(0) 2 (6,0) 0,001

ВСЕГО СЛУЧАЕВ 40 67

ВСЕГО ПАЦИЕНТОВ 27 33

*(%) от количества пострадавших.

Привязанность этих повреждений к механизму травмы достигла статистической достоверности при анализе. Становится ясно, что понимание механизма травмы и, соответственно, вектора направления травмирующей силы, может оказаться полезным для правильного выбора диагностических мероприятий на этапе поступления пациента и свести к минимуму вероятность пропустить какое-либо сочетанное повреждение.

При всех оперативных случаях предоперационное планирование носило комплексный характер. По ходу изучения исследуемого материала и критического анализа неудач был построен алгоритм действий с целью оптимизации и воспроизводимости процессов диагностики и планирования, который выглядел следующим образом:

1. Анализ рентгенограмм и данных КТ с выявлением всех линий перелома ВВ.

2. Воспроизведение линий перелома ВВ на муляж костей таза.

3. Классификация перелома согласно классификации Judet-Letournel и предварительный прогноз по функциональному исходу.

4. В соответствии с конкретным переломом выбирают наиболее подходящий хирургический доступ или их сочетание по необходимости.

5. В соответствии с хирургическим доступом, выбирают укладку пациента на операционном столе и определяют месторасположение хирурга, ассистентов, операционной сестры и ЭОПа, которым необходимо пользоваться во всех случаях без исключения.

6. В соответствии с типом перелома, выбранного хирургического доступа и укладкой, проверяют наличие необходимого хирургического инструментария и металлофиксаторов.

7. Выполняют пробную репозицию перелома на муляже костей таза с наложением щипцов. Также на этом этапе планируют предполагаемое место введения стягивающих винтов, пластин с винтами и их количество.

8. Внесение операции в операционный план отделения и выполнение ее.

При выполнении оперативного вмешательства остеосинтеза ВВ применяли следующие хирургические доступы, по показаниям:

1. доступ Кохер-Лангенбек (K-JI) (Kocher — Langenbeck);

2. подвздошно-паховый (П-П) доступ (ilio-inguinal);

3. расширенный подвздошно-бедренный (расш. П-Б) доступ (extended iliofemoral);

Эффективность и адекватность данных доступов была изучена нами и доказана в работе с биоманекенами. В качестве примера приводим доступ Кохер-Лангенбек (К-Л) (Kocher — Langenbeck).

Показания к его применению: переломы задней стенки ВВ; переломы задней колонны; переломы задней колонны с переломом задней стенки; поперечные переломы и поперечные переломы с переломом задней стенки; некоторые Т-образные переломы;

Рис. 1. К-Л

Рис.2. Кожный разрез для доступа К-Л (работа на биоманекенах).

Рис. 3. Поверхностный доступ (работа на биоманекенах).

Укладка пациента для выполнения остеосинтеза перелома ВВ доступом (фотоматериал из стажировки; г. Джексон, Миссисипи, США. 2010г.).

Рис.4. Отсечение наружных ротаторов и доступ к малой седалищной вырезке (работа на биоманекенах).

Результаты исследования и их обсуждение

Средний срок наблюдения результатов хирургического лечения составил 27 месяцев (от 6 до 70 месяцев). Четырем пациентам (6,7%) было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в периоде от 24 до 42 месяцев после травмы.

Клинический пример 1. Пациент Б.В.В, 38 лет, пострадал во время ДТП, находился на переднем пассажирском сидении при лобовом столкновении с другим автомобилем.

Рис. 6. КТ костей таза. Определяется подвывих головки бедренной кости, краевая импрессия суставной поверхности.

Рис. 7. Послеоперационные рентгенограммы костей таза. (А) — обзорная рентгенограмма костей таза. (Б) — косая------------------------—

Через 4 суток выполнена операция: остеосинтез заднего края вертлужной впадины реконструктивной пластиной и винтами через доступ К-Л.

Рис. 8 А,Б. Сагитальные и аксиальные КТ срезы, подвывих головки бедренной кости устранен, удовлетворительное восстановление конгруэнтности сустава.

Послеоперационный период протекал гладко, активизация пациента началась на следующий день после операции, ходьбу больной начал на двух костылях, без нагрузки на оперированную конечность сроком 6 недель. Через 12 месяцев после операции отмечено полное восстановление функции тазобедренного сустава, ограничений нет.

Оценка рентгенологических и функциональных результатов проводилась при помощи следующих систем: Модифицированный опросник Merle d'Aubigne для очной оценки функциональных результатов лечения переломов вертлужной впадины (Matta J, 1996г.). Им было оценено функциональное состояние 27 пациентов (19 мужчин, 8 женщин), согласившихся явиться на отдаленный осмотр (таблица 6).

Оценка функциональных результатов по

модифици рованному опроснику Merle d'Aubigne

Клиническая оценка Количество пациентов (п) %

Отлично 12 44,4

Хорошо 7 26,0

Удовлетворительно 3 11,1

Не удовлетворительно 5 18,5

ВСЕГО 27 100

Модифицированный опросник Merle d'Aubigne — РУДН применяли для дистанционной оценки функциональных результатов лечения переломов вертлужной впадины. Этим опросником было оценено функциональное состояние 33 пациентов (24 мужчина, 9 женщин) (таблица 7).

Таблица 7.

Оценка функциональных результатов по

Клиническая оценка Количество пациентов (п) %

Отлично 16 48,5

Хорошо 8 24,2

Удовлетворительно 5 15,1

Не удовлетворительно 4 12,1

ВСЕГО 33 100

Для оценки отдаленного результата остеосинтеза вертлужной впадины применяли рентгенологический способ, предложенный I. МаНа (таблица 8).

Таблица 8.

Оценка отдаленного результата рентгенологическим _способом по Л. МаКа (1994г.)._

Исход(стадия остеоартроза) Количество пациентов (п) %

Отличный (I) 35 58,3

Хороший (II) 14 23,3

Удовлетворительный (III) 6 10,0

Не удовлетворительный (IV) 5 8,3

ВСЕГО 60 100

Оценку результатов применения препаратов на основе кальциево —

фосфатной массы (остеоматрикс, р-трикальций фосфат) при пластике

субхондральной зоны проводили при анализе контрольных рентгенографических и КТ исследованиях.

Критериями оценки были следующие рентгенологические признаки:

• «проседание» суставной поверхности

• неравномерность суставной щели

Таким образом, результаты костной пластики учитывались при общей рентгенологической оценке по Майа (таблица 8).

В нашем исследовании мы получили 8,3% неудовлетворительных рентгенологических и функциональных результатов (5 пациентов). Заслуживает внимание тот факт, что эти 5 пациентов не одни и те же. Некоторые пациенты при удовлетворительном функциональном состоянии имели не удовлетворительную рентгенологическую оценку и наоборот. Этот феномен можно объяснить разницей в болевом пороге среди пациентов и не одинаковыми функциональными требованиями.

Трое пациентов с неудовлетворительным функциональным результатом (5%) имели стойкие нарушения в связи с повреждением седалищного нерва, наступившим при травме, у 1 пациента (1,7%) через 5 лет после операции остеосинтеза передней колонны ВВ подвздошно-паховым доступом сохранялось онемение по переднебоковой поверхности бедра, что связанно с ятрогенным повреждением латерального бедренного кожного нерва при доступе, и у 1 пациента (1,7%) имелись стойкие нарушения функции тазовых органов и боль в задних отделах тазового кольца вследствие сочетанного повреждения крестцовых корешков.

Четырем пациентам (6,7%) с неудовлетворительными рентгенологическими результатами было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в период от 24 до 42 месяцев после травмы. Один пациент (1,7%), 56 лет с неудовлетворительным рентгенологическим результатом демонстрировал удовлетворительный функциональный результат.

У 2 пациентов (3,3%) в раннем послеоперационном периоде был выявлен тромбоз глубоких вен голени. После консультации сосудистого хирурга и назначения адекватного тромболитического лечения оба случая разрешились, не оказавшие влияние на общий результат.

У 2 пациентов (3,3%) имело место поверхностное инфицирование послеоперационной раны в области шва после доступа К-Л. После выполнения ПХО обе раны зажили после наложения вторичных швов.

В нашем исследовании случаев асептического некроза головки бедренной кости выявлено не было.

Неудовлетворительные результаты были связаны с неоптимальным выбором типа остеосинтеза, хирургического доступа и недостаточной репозицией костных фрагментов. В одном случае при выполнении подвздошно-пахового доступа был пересечен латеральный бедренный кожный нерв, что

несмотря на хороший функциональный результат, также привело к неудовлетворительному результату.

При выполнении остеосинтеза переломов вертлужной впадины в ходе восстановления конгруэнтности суставных поверхностей мы использовали препараты кальция для заполнения дефектов губчатой ткани, неизбежно образующихся при устранении краевого вдавления остеохондральных фрагментов.

Проводили компьютерно-томографическое исследование на этапе предоперационного планирования с целью уточнения типа перелома и характера перелома, величины смещения отломков ВВ, наличия осколков в полости сустава и наличия краевого вдавления суставной поверхности (marginal impression). Также изучали результаты КТ исследования в мягкотканом режиме для исключения скопления свободной жидкости в полости таза.

В хирургии вертлужной впадины и при переломах костей таза в качестве имплантов применяли 3,5мм кортикальные винты и 3,5мм реконструктивные пластины, прямые или предизогнутые.

Выводы

1. Комплексный подход к диагностике и лечению пациентов с переломами вертлужной впадины позволяет получать отличные и хорошие функциональные результаты более чем в 70% случаев.

2. Применение компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде позволяет оценить качество репозиции отломков, выявить некорректное расположение металлофиксаторов по отношению к суставной поверхности, конгруэнтность суставных поверхностей и решить вопрос о необходимости ревизионной операции.

3. В ряде случаев, возникает необходимость применения «пружинящих» пластин (spring plates). Они могут быть особенно полезны при фиксации маленьких отломков задней стенки, где введение стягивающего винта грозит расколом фрагмента. Данные пластины хорошо сочетаются с защитными, опорными пластинами, что увеличивает общее сопротивление конструкции смещению.

4. Флюороскопическое исследование на этапе предоперационного планирования позволяет выявить нестабильность перелома вертлужной впадины и тазобедренного сустава в целом, и способствует принятию решения о необходимости оперативного лечения перелома.

5. Дистанционная оценка функциональных результатов лечения переломов вертлужной впадины является эффективной и адекватной методикой, позволяющей в условиях современного мегаполиса, где часто расстояния и высокая занятость являются препятствием для очного осмотра, охватывать большее количество пациентов в послеоперационном периоде.

6. При сочетанных повреждениях тазового кольца и вертлужной впадины в первую очередь необходимо уделять внимание состоянию тазового кольца и при необходимости восстанавливать его целостность, а затем приступать к восстановлению вертлужной впадины. Восстановление вертлужной впадины на фоне сохраняющегося смещения костей тазового кольца весьма затруднительно и в большинстве случаев не представляется возможным.

Практические рекомендации

При переломах обеих колонн вертлужной впадины с диастазом между основными фрагментами больше 10мм, необходимо рассматривать возможность применения двух доступов. Предпочтительно начинать с репозиции и остеосинтеза колонны с переломом более простого характера, а затем приступать к репозиции и остеосинтезу другой колонны из другого доступа, применяя реконструктивные пластины с кортикальными винтами максимальной длины. Нужно помнить о возможности применения «пружинящих» пластин.

Необходимо восстанавливать конгруэнтность суставных поверхностей вертлужной впадины и головки бедренной кости путем устранения краевого вдавления остеохондральных фрагментов с последующей пластикой субхондральной зоны препаратами на основе кальциево-фосфатной массы.

Выполнение пробной репозиции перелома на муляже костей таза с наложением щипцов и планированием предполагаемого места введения стягивающих винтов, пластин с винтами и их количества является полезным навыком для улучшения понимания анатомии таза и характера перелома, а также для выбора оптимальной методики остеосинтеза.

Список опубликованных работ

1. Загородний Н.В., Карданов A.A., Елкин Д.В., Хаджихараламбус К., Сеидов И.И., Левин В.В., Шерматов K.P., Веяль Н.М.: Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами с металл-металической парой трения анатомичных размеров.// Научно-практический журнал «ASERBAYCAN ORTOPEDIYA VE TRAVMATOLOGIYA JURNALI», (Баку/Азербайджан №2/2008), 90-91.

2. Загородний Н.В., Канаев A.C., Левин В.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Шерматов K.P.: Применение биокомпозиционного остеопластического материала «ОСТЕОМАТРИКС» в ортопедической практике. // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции, (ЦНИИТО, Москва 20 Юг), 21.

3. Загородний Н.В., Канаев A.C., Левин В.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К.,Шерматов K.P.: Опыт применения

биокомпозиционного остеопластического материала «ОСТЕОМАТРИКС» при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава.// Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции, (ЦНИИТО, Москва 20 Юг), 22.

4. Загородний Н.В., Канаев A.C., Левин В.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Шерматов K.P.: Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при протрузионных дефектах дна вертлужной впадины с применением биокомпозиционного остеопластического материала «ОСТЕОМАТРИКС» // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции, (ЦНИИТО, Москва 20 Юг), 22.

5. Загородний Н.В., Елкин Д.В., Хаджихараламбус К., Сеидов И.И., Веяль Н.М., Фернандес А.: Современные аспекты тотального эндопротезирования с металл-металлической парой трения анатомических размеров коксартроза.// Сборник тезисов научно-практической конференции посвященной 40-летию ГКБ №31, Москва 25 марта 2010г., 112-114.

6. Загородний Н.В., Карданов A.A., Елкин Д.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Веяль Н.М., Левин В.В., Шерматов K.P., Безверхий C.B., Скипенко Т.О. : Анализ ревизионных операций тазобедренного сустава по причине развития нестабильности компонентов различных эндопротезов.// Сборник тезисов научно-практической конференции посвященной 40-летию ГКБ №31, Москва 25 марта 2010г., 125-126.

7. Загородний Н.В., Сеидов И.И., Хаджихараламбус К., Веяль Н.М.: Клинико-рентгенологическое обоснование применения бедренных компонентов проксимальной фиксации при эндопротезировании тазобедренного сустава.// Научно-теоретический и практический журнал "Гений ортопедии", (г. Курган, РФ), №1/2012,20-26.

8. Загородний Н.В., Шерматов K.P., Магомедов Х.М., Левин В.В., Хаджихараламбус К., Келдибаев М.С.: Выбор пары трения эндопротеза тазобедренного сустава молодым и активным пациентам.// Научно-практический журнал «Врач-аспирант», (г. Воронеж, Россия), №4.3(53), 381-390,2012г.

9. Загородний Н.В., Ломтатидзе Е.Ш., Хаджихараламбус К., Семенистый А.Ю, Сеидов И.И., Федорук Г.В., Бровкин С.С., Патюков A.B.: Комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины в остром периоде.// Научно-практический журнал «Врач-аспирант», (г. Воронеж, Россия), №5.3(54), 385-394, 2012г.

Кириллос Хаджихараламбус (Республика Кипр) Комплексный подход к лечению переломов вертлужной впадины в остром

периоде

Работа посвящена анализу результатов хирургического лечения переломов вертлужной впадины со смещением в остром периоде, с применением современных методик в условиях стационаров на территории России.

Изучены среднесрочные результаты хирургического лечения переломов вертлужной впадины с использованием оценки функциональных исходов по общепризнанной международной методике.

Разработан алгоритм предоперационного планирования хирургического лечения переломов вертлужной впадины в остром периоде на основе классификации Judet - Letournel с учетом анализа рентгенологических, флюороскопических, КТ данных.

Предложен дистанционный способ оценки функциональных результатов лечения пациентов с переломами вертлужной впадины.

Анализ результатов исследования показал, что при соблюдении комплексного подхода к отбору пациентов, определения показаний к оперативному вмешательству, предоперационному планированию и выполнению хирургического пособия, можно достигать отличные и хорошие функциональные результаты у большинства пострадавших.

Kyrillos Hadjicharalambous (Republic of Cyprus) A complex approach to the treatment of acetabular fractures in the acute phase

This study was performed in order to evaluate the results of surgical treatment of displaced acetabular fractures in the acute phase using contemporary techniques, in the setting of hospitals in Russia.

Mid-term results of the surgical treatment of displaced acetabular fractures were studied using international methods of functional outcomes grading.

A preoperative planning algorithm was developed for the treatment of acetabular fractures in the acute phase based on the Judet - Letournel classification, taking into account the data obtained after analyzing X-ray, CT Scans and fluoroscopy studies.

A questionnaire for remote valuation of patients' functional outcomes after surgical treatment of acetabular fractures was developed.

The analysis of functional outcomes demonstrated that when a complex approach was adhered to, regarding patient selection, definition of indications for surgical intervention, preoperative planning and performance of surgery, excellent and good outcomes could be obtained in most cases.

Подписано в печать 09.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № г1549 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39