Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексный подход к лечению глубоких форм панариция

РГ6 од

? НОЯ ?П '~'7 На правах рукописи

УДК 617.577.-009.853-085-089

ПЕТРУНИН АНДРЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ГЛУБОКИХ ФОРМ ПАНАРИЦИЯ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1997

Работа выполнена на базе хирургического отделения МСЧ-59 г.Заречного Пензенской области (главный врач - В.А.Беляев), на кафедре факультетской хирургии Самарского государственного медицинского университета (ректор - академик РАМН, профессор А.Ф.Краснов).

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Г.Л.Ратнер.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Столяров; доктор медицинских наук, профессор Г.А.Блувштейн.

Ведущее учреждение - Уральская государственная

медицинская академия.

Защита состоится /У^р/^1997 г.

в__часов на заседании диссертационного Совета

Д.084.27.01. в Самарском государственном медицинском университете (г.Самара, Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

-Д.

Автореферат разослан " С?^^«-^/^''1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета:

профессор В.Д.Иванова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний кисти является одной из наиболее древних и сложных проблем клинической медицины. Самым распространенным гнойным заболеванием киста является панариций. По данным М.И.Лыткина и И.Д.Косачева (1975), панариций ежегодно наблюдается у 0,5 - 1% населения. Из общего числа первичных больных, обратившихся к хирургу поликлиники, больные с гнойными заболеваниями пальцев кисти составляют 15 - 31% (Райкевич Н.П. и соавт., 1985; Басицкий A.A. 1990; Ascher et al., 1983). Результаты лечения панариция, особенно глубоких его форм, неудовлетворительны. Анкилозы, деформации, ампутации фаланг и пальцев - частый финал не только амбулаторного, но и стационарного лечения панариция (Попов В.А. и соавт., 1986; Neef Н., 1967).

Распространенность заболевания среди трудоспособного населения, длительные сроки нетрудоспособности, неудовлетворительные исходы, придают проблеме лечения панариция актуальность и социальную значимость (Барский A.B., 1981; Сажин В.П. и соавт., 1995; Neviaser R.I. et al., 1980).

Несмотря на большое число исследований, посвященных вопросам диагностики и лечения гнойных заболеваний пальцев кисти, многие аспекты данной проблемы остаются неразрешенными. Это прежде всего выбор наиболее рациональной методики некрэктомии в ходе операции (Горбашко А.И. и соавт., 1991; Гостищев В.К., 1993; Чадаев А.П. и соавт., 1995; Черкасская P.C. и соавт., 1994). При этом необходимо подчеркнуть, что работ о методике плазменной некрэктомии в лечении глубоких форм панариция до настоящего времени не было, хотя о применении плазменного скальпеля в других разделах хирургии сообщают многие авторы (Савельев B.C. и соавт., 1986; Луцевич Э.В. и соавт., 1995; Козлов К.К. и соавт., 1995). До сих пор нет единого мнения о способах дренирования раны в послеоперационном периоде. Не разработаны четкие показания и противопоказания к наложению первич-тго шва при панариции (Басицкий A.A., 1990). Не изучены вопросы регене-р; ции костной ткани после плазменной некрэктомии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследовали i - улучшить результаты лечения больных с глубокими формами панариция путем комплексного лечения и применения плазменной некрэктомии.

Исходя из этого, нами были.поставлены следующие задачи:

1. Изучить литературу, касающуюся темы исследования и найти слабо-изученные, неразрешенные вопросы, исследование которых следует продолжить.

2. Разработать методику оперативного лечения глубоких форм панариция с применением плазменного скальпеля.

3. Выбрать способ оптимального дренирования раны в послеоперационном периоде.

4. Установить показания и противопоказания к применению первичного шва раны после плазменой некрэктомии.

5. Выбрать методику рациональной антибиотикотерапил в лечении панариция.

6. Изучить возможность регенерации костной ткани у больных с костным панарицием после плазменной некрэктомии.

7. Дать сравнительную оценку результатов лечения в основной и контрольной группе больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Предложен новый способ лечения костного панариция путем применения плазменного скальпеля для санации гнойной полости (авторское свидетельство на изобретение N1768183 от 15.06.92 "Способ лечения костного панариция").

Внедрена в практику усовершенствованная методика определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам экспресс-методом без идентификации возбудителя.

Впервые в дренировании раны при панариции применен тканевой углеродный сорбент.

Отработаны показания и противопоказания к применению первичного шва на рану при панариции.

Доказана эффективность ретроградного внутривенного введения антибиотиков под двумя манжетами.

Впервые изучены вопросы регенерации костной ткани после плазменной некрэктомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗЕ1АЧИМОСТБ. В результате проведенной работы по диагностике и лечению глубоких форм панариция удалось снизить количество неудовлетворительных результатов с 27,7% до 7,\%\ полностью исключить выполнение таких калечащих операций, как ампутации фаланг и пальцев.

Благодаря применению плазменной некрэктомии, которая у 93,3% больных оказалась радикальной, стало возможным применение первичного шва при панариции, что улучшило функциональные результаты лечения, сократило сроки лечения на 12,9 койко-дня.

Проведенные исследования позволили разработать практические рекомендации по лечению глубоких форм панариция, которые используются в работе хирургических отделений г. Самары, МСЧ городов Заречного, Зеле-ногорска, Северска, Трехгорного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов в 1992 году; Пензенского областного научно-практического общества хирургов в 1996 году; на Российско-Германском научно-медицинском симпозиуме (г. Заречный 1995); научных чтениях памяти академика Н.Н.Бурденко (г. Пенза 1996); IV научно-практической конференции хирургов Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем (г. Зеленогорск 1996).

ВНЕДРЕНИЕ. В результате проведенных исследований разработано изобретение и три рационализаторских предложения, которые внедрены в работу МСЧ-59 г. Заречного, клиники общей хирургии Самарского государственного медицинского университета, МСЧ-42 г. Зеленогорска, МСЧ-81 г. Северска, МСЧ-72 г. Трехгорного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Основным преимуществом плазменной некрэктомии в лечении панариция является ее радикальность, что достигается комплексным воздействием струи плазмы на гнойную полость.

2. Применение по показаниям первичного шва при панариции позволяет добиться значительно лучших функциональных и анатомических результатов.

3. Для адекватного оттока раневого содержимого предпочтительно дренирование раны перфорированными полихлорвиниловыми трубками с постоянным промыванием гнойной полости раствором антисептика.

4. Применение в послеоперационном периоде методики внутривенной региональной антибиотикотерапии обеспечивает высокую и продолжительную концентрацию препарата в участке поражения.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 5 рисунками, 10 фотогра-

фиями. Список литературы содержит 142 наименования, включает 98 работ отечественных и 44 работы иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на опыте лечения 134 больных с глубокими формами панариция. Пациенты находились на лечении в хирургическом отделении МСЧ-59 Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве Здравоохранения Российской Федерации с 1986 по 1996 год. Мужчин было 93 (69,4%), женщин 41 (30,6%). Возраст больных колебался от 6 до 70 лет. Костный панариций был у 80 (59/7%), сухожильный у 22 (16,4%), суставной у 18 (13,4%), костно-суставной у 14 (10,5%) пациентов (таблица 1).

Таблица 1

___Состав больных по виду панариция__

Вид панариция

Количество больных

абс. %

Костный 80 59,7

Сухожильный 22 16,4

Суставной 18 13,4

Костно-суставной 14 10,5

Всего__134__100,0_

Обследование больных с глубокими формами панариция включало фи-зикальные, лабораторные, инструментальные методики. Изучали жалобы пациентов, выясняли причину возникновения панариция, устанавливали сроки заболевания, обьем ранее проведенного амбулаторного лечения, наличие сопутствующих заболеваний. При изучении локального статуса обращали внимание на локализацию, распространение процесса. Оценивали функцию пальца, объем движений в межфаланговом суставе.

Клинико-лабораторные исследования были минимальны и включали в себя общий анализ крови, мочи, определение уровня сахара крови. Всем больным с костным, костно-суставным, суставным панарицием выполняли рентгенологическое исследование пальца в двух проекциям на аппарате РУМ-20М.

Чувствительность микрофлоры раны к антибиотикам определяли используя метод стандартных индикаторных дисков или экспресс-метод М.Ф.Камаева и В.П.Взщука (1975).

В лечении панариция мы впервые применили плазменную некрэкто-мию. Использовали установку "Плазменный скальпель" производства Смоленского авиационного завода. Рану после операции дренировали перфорированной полихлорвиниловой трубкой или углеродным сорбентом "Карбоникус". В послеоперационном периоде использовали постоянное промывание раны раствором антисептика (фурацилин 1:5000). У 73 больных с наиболее тяжелой формой панариция проводили внутривенную региональную антибиотикотерапию под двумя манжетами по методике И.Д.Косачева (1970). У остальных больных использовали внутримышечный или внутривенный пути введения антибиотиков.

Всех больных мы разделили на основную (42 пациента) и контрольную (101 пациент) группу.

Основную группу составили больные, которым проводили комплексное лечение панариция, включающее плазменную некрэктомию; открытое или закрытое ведение раны с использованием перфорированных полихлорвиниловых микроирригаторов для постоянного промывания полости раствором антисептика или углеродного сорбента в качестве дренажей; рациональную антибиотикотерапию.

В контрольную группу включены больные, которым выполняли вскрытие, дренирование панариция по стандартной методике; механическую некрэктомию; бессистемное применение антибиотиков в послеоперационном периоде.

9 пациентов вошли и в основную н в контрольную группу, так как сначала они лечились по общепринятой методике, которая оказалась у них неэффективной. В последующем эти больные были оперированы с использованием плазменного скальпеля.

При сравнительном анализе результатов исследования в разных клинических группах учитывали следующие критерии: степень восстановления функции пальца; наличие или отсутствие анатомических дефектов, деформирующих палец; количество нагноений раны; количество повторных операций; длительность лечения.

Статистическая обработка проведена стандартными методами вариационной статистики по критерию хи-квадрат и критерию Стьюдента. Результаты исследования считали достоверными при р<0,05.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Плазменный скальпель в лечении панариция. Важнейшим, и в то же время нерешенным вопросом оперативного лечения глубоких форм панариция, является надежная обработка гнойно-некротической полости в ходе "операции.

Принципиально новыми установками для термического воздействия на ткани являются плазменные установки. Основным преимуществом плазменной некрэктомии является её радикальность, "что достигается комплексным воздействием струи плазмы на гнойную полость. При санации гнойной полости пучком плазмы под воздействием высокой температуры (до 20000 градусов С) происходит пиролиз и испарение некротических тканей, гибель всего спектра микробной флоры. Это способствует быстрому очищению гнойного очага от некротического отделяемого, сокращению экссудативной фазы Еосиаления, активизации пролиферативной фазы, что в результате приводит к значительному сокращению сроков заживления раны. При этом необходимо учитывать и то, что в плазменном спектре инертных газов присутствует до 20% ультрафиолетового излучения. Кроме того, при контакте атмосферного кислорода с высокотемпературной струей плазмы, из него образуется озон. Ультрафиолетовое излучение и озон - два мощных антибактериальных фактора, оказывающих бактерицидное действие (Козлов К.К. и соавт., 1995; Луцевич Э.В. и соавт., 1995).

На эффективносгь плазменного пучка не влияет наличие жидкости или крови в ране, которые служат препятствием для лазерного луча. При обработке кровоточащей поверхности не требуется осушение раны, так как происходит коагуляция сосудов диаметром до 3 мм. Небольшие размеры рабочей части устройства, соединенного гибким шлангом с силовой установкой, создают удобства при пользовании этим инструментом и позволяют применять его во всех операционных или перевязочных.

Основным критерием радикальности некрэктромии является посев из раны на микрофлору после обработки гнойной полости пучком плазмы. Полученные нами данные показали, что у 80,0% больных рана после обработки пучком плазмы становилась сгерильной, а у 13,3% больных концентрация микробов в ране значительно уменьшалась.

Подтверждением радикальности плазменной некрэктомии является та?; же значительное снижение числа нагноений раны, потребовавших повтор-

ных операций - с 37,6% в контрольной до 7,1% в основной группе больных, что привело к сокращению сроков лечения на 9,9 койко-дня (таблица 2).

Таблица 2

Результаты применения плазменной п механическом _некрэктомин в лечении панариция__

Критерии оценки Основная группа (плазменная некрэктомия) п=42 Контрольная группа (механическая некрэктомия) п=101 Достоверность

абс. % абс. %

Количество 3 7,1 38 37,6 хи-квадрат= 13,48

нагноений р<0,001

раны

Количество 3 7,1 59 58,4 хи-квадрат-31,78

повторных р<0,001 операций

Длительность 12,3±0,9 22,2±1,2 1=6,6

пребывания р<0,001 в стационаре

Показания и противопоказания к наложению первичного шва прн панариции. Одним из основных компонентов активного хирургического лечения ран является закрытие раневого дефекта с помощью швов. Заживление раны по типу первичного натяжения следует считать наиболее эффективным с биологических позиции, так как при этом сокращаются все фазы течения

раневого процесса, что значительно уменьшает сроки лечения (Кузин М.И. и соавт., 1983).

Применение нами глухого шва у 29 больных стало возможным после внедрения плазменной некрэктомии. Закрытый метод лечения позволил нам добиться значительно лучших функциональных и анатомических результатов. Образующийся при этом тонкий послеоперационный рубец не нарушает функцию пальца.

Глухой шов в лечении панариция гарантирует профилактику реинфн-цирования раны и значительно снижает процент нагноения. Во всех случаях применения глухого шва нам удалось избежать таких калечащих операций, как ампутация фаланги или пальца.

Применение первичного шва позволило нам снизить длительность лечения в стационаре у этой группы больных до 10,3 койко-дня, тогда как пребывание в стационаре больных, рана пальца которых велась открытым способом (105 человек), составило в среднем 22,8 койко-дня.

Несмотря на все преимущества первичного шва, расширять показания к его применению следует очень осторожно. Считаем необходимым выделить строгие противопоказания к глухому шву раны при панариции:

- невозможность полного удаления некротических тканей;

- наличие большой остаточной полости;

- обширный некроз кожи вокруг раны;

- аллергическая реакция на антибиотики.

У 3 (10,3%) больных после наложения первичного шва возникло нагноение раны, потребовавшее повторного вмешательства. По данным литературы процент нагноений колеблется от 12,5% до 23,5% (Лминев A.M. и соавт., 1973; Лишке A.A., 1979; Попов В.А., 1986).

Причинами возникновения нагноения при закрытом методе ведения раны являются, по нашему мнению, нерадикальная некрэктомия, образование остаточной полости после ушивания раны.

Рекомендуя наложение первичного шва при глубоких формах панариция, мы считаем обязательным тщательное соблюдение всех выше перечисленных условий. При наличие хотя бы одного из противопоказаний использование первичного шва недопустимо.

Выбор метода дреннровання раны при панариции. Дренирование раны при панариции, как и любой другой гнойной раны, должно обеспечивать адекватный отток раневого отделяемого.

Наши данные свидетельствуют, что предпочтение следует отдавать дренированию раны перфорированными полихлорвиниловыми трубками с постоянным промыванием гнойной полости раствором антисептика. При этом происходит активное воздействие на течение раневого процесса - снижается концентрация микроорганизмов в ране за счет их механического удаления, бактерицидного действия антисептика на микрофлору раны.

Наши клинические наблюдения позволяют нам полностью согласиться с данными В.М.Буянова и соавт. (1990), которые доказали, что наибольшей эффективностью в отношении к микрофлоре раны среди антисептиков обладает диоксидин, наименьшей - фурацилин. Однако, мы вынуждены использовать фурацилин для постоянного промывания гнойной полости, как наиболее доступный, относительно дешевый антисептик. 1% раствор диоксиднна, к которому чувствительны до 80% микроорганизмов, использовали для введения в дренаж в количестве 5-10 миллилитров только при перевязках.

Всех больных, у которых рану вели открытым способом (105 человек), мы разделили на две подгруппы:

1. 88 больных контрольной группы, у которых в качестве дренажа использовали резиновые полоски, марлевые турунды, пропитанные различными лекарственными средствами.

2. 17 больных (15 основной и 2 контрольной группы), у которых в качестве дренажа использовали углеродный сорбент "Карбоникус".

Применение углеродного сорбента в качестве дренажа при открытом способе ведения раны оказалось наиболее целесообразным. Благодаря наличию пор, ткань сорбента обладает значительными адсорбционными способностями. В результате, за счет удаления из раны вместе с большим количеством раневого отделяемого медиаторов воспаления, микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности, значительно сокращается первая фаза раневого процесса. Сорбент не токсичен, не присыхает к раневой поверхности, что исключает травмирование раны при перевязках.

Результаты лечения панариция в зависимости от способа послеоперационного ведения раны представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения панариция в зависимости от способа ведения раны в послеоперационном периоде_

Способ ведения раны Число больных Количество неудовлетрорительных результатов Длительность лечения в стационаре

абс. %

Глухой шов + длительное промывание раны антисептиком 29 1 3,4 10,3±0,8

Открытый метод 17 2 11,8 20,7±1,2

(дренирование угле-{юдным сорбентом)

Открытый метод 88 28 31,8 23,2±1,2

(дренирование резиновым выпускником, марлевой турундой)

Достоверность хм-квадрат=8,2 1=5,8 ___р<0,005__р<0,001

Антибиотикотерапия при панариции. Антибиотики в лечении панариция были применены нами у 130 пациентов. Лишь у 4 больных с краевой секвестрацией ногтевой фаланги, страдавшей множественной аллергией на антибиотики, послеоперационный период проводили без их назначения.

Используя антибиотики в комплексном лечении больных с глубокими формами панариция, мы руководствовались основным принципом рациональной антибиотикотерапия: метод введения и доза препарата должны обеспечивать максимальную концентрацию и длительную экспозицию его в очаге поражения.

По нашему мнению, полностью соответствует данном)' принципу методика внутривенной региональной антибиотикотерапии под двумя жгутами, предложенная И.Д.Косачевым в 1970 году. Эффективность ее подтверждена нами в эксперименте, в котором изучалось накопление радиофармпрепарата

технеция 99М в пальцах кисти при обычном внутривенном введении и ретроградном введении под двумя манжетами. В качестве испытуемого при этом выступал автор работы.

В ходе эксперимента было доказано, что 96,03% РФП сохранялось в кисти через 30 минут после введения его под двумя манжетами, в то время как при обычном внутривенном введении в кисти накапливалось только 64,12% препарата.

Мы применяли антибиотики в лечении панариция с учетом чувствительности к ним микрофлоры раны. Используемая нами экспресс-методика позволяла определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам без идентификации возбудителя уже через 24 часа с момента начала исследования.

Полученные нами данные свидетельствуют, что высеянная из раны микрофлора была в большинстве случаев чувствительна к цефалоспоринам, эритромицину, антибиотикам группы аминогликозидов.

Таким образом, разработанная и применяемая нами методика комплексного лечения больных с глубокими формами панариция включает I; себя несколько последовательных этапов:

- плазменная некрэктомия;

- применение по показаниям первичного шва;

- применение в качестве дренажей перфорированных полихлорвшшло-вых трубок с постоянным промыванием раны раствором антисептика, или углеродного сорбента;

-рациональная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде.

Регеперацнн костной ткани после плазменной нскрэктомнн. Для более успешной регенерации необходимо прежде всего ликвидировать гнойный процесс в мягких тканях и кости. Тщательное удаление некротических тканей и секвестров в ходе операции приводит к быстрой ликвидации воспалительного процесса и, следовательно, к устранению главной причины, препятствующей восстановлению кости.

Как было доказано нами, использование энергии плазмы позволяет в большинстве случаев выполнить радикальную некрэктомию. По нашему мнению, важным условием успешной регенерации кости является адекватное лечение в послеоперационном периоде. Применение первичного шва, постоянное промывание раны раствором антисептика, рациональная антибиотикотерапия, способствуют быстрому стиханию воспалительного процесса.

Таким образом, комплексный подход к лечению глубоких форм панариция, включая плазменную некрэктомию, способствует созданию условий для регенерации костной ткани.

Наши данные свидетельствуют, что после удаления пораженного участка кости во всех случаях отмечено замещение дефекта костной тканью. После резекции головки ногтевой фаланги наблюдается частичная регенерация кости, однако случаи полной регенерации ногтевой фаланги с восстановлением костной ткани до прежних размеров следует считать все же редким явлением.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ ФОРМАМИ ПАНАРИЦИЯ

В оценке результатов комплексного лечения больных с глубокими формами панариция мы использовали следующие критерии:

- степень восстановления функции пальца;

- наличие или отсутствие анатомических дефектов, деформирующих палец;

- количество повторных операций;

- длительность лечения.

К хорошим результатам относили полное восстановление функции пальца,-отсутствие грубых рубцов, деформирующих палец. Удовлетворительным исходом лечения считали незначительное снижение функции пальца в виде утраты тонких движений, нарушение тактильной чувствительности пальца, причиной чего является наличие деформирующего рубца. Как правило, такой исход - результат ряда повторных операций.

Ампутация фаланги или пальца, развитие анкилоза, значительное ограничение движений в межфаланговом суставе как исход лечения панариция относили к неудовлетворительным результатам.

Основным критерием является, несомненно, окончательный результат лечения (анатомическое и функциональное состояние пальца). Однако, у 13 больных (9,9%) хороший или удовлетворительный результат получен только после нескольких повторных операций. Исходя из этого, мы сочли целесообразным выделить не только окончательный результат лечения, но и цену этого результата, которая включает в себя продолжительность лечения, материальные затраты на него, что связано в первую очередь с количеством повторных операций.

Результаты комплексного лечения больных с глубокими формами панариция представлены в таблице 4. Частота неудовлетворительных результатов в основной группе достоверно ниже (р<0,01).

Таблица 4

Результаты комплексного лечения больных с глубокими формами панариция

Группа больных

Результаты Основная Контрольная Досто-

лечения п=42 п=101 верность

абс. % абс. %

Хорошие результаты

Удовлетворительные результаты

37

88,0

4,8

61

12

60,4

11,9

хи-квадрат =10,5 р<0,001 хи-квадрат =7,2 р<0,005

Неудовлетворительные результаты: - ампутация пальца -ампутация фаланги -анкилоз чнраничение движений

2,4 4,8

5 10

7

6

5,0

9,9

6,9 5,9

хи-квадрат

=7,4

р<0,005

2

ВЫВОД ы

1. Комплексный подход к лечению глубоких форм панариция позволяет снизить количество неудовлетворительных результатов и полностью исключить ампутации фаланг и пальцев.

2. При применении плазменного скальпеля в лечении панариция выполнение радикальной некрэктомии возможно у большинства больных.

3. Первичный шов при панариции после плазменной некрэктомии позволяет улучшить функциональные результаты лечения и значительно сократить сроки лечения.

4. Дренирование раны при панариции перфорированными полихлорвиниловыми трубками, либо углеродным сорбентом обеспечивает адекватный отток раневого содержимого.

5. Внутривенное ретроградное введение антибиотиков под двумя манжетами в послеоперационном периоде лечения панариция обеспечивает высокую и продолжительную концентрацию их в очаге поражен;«!.

6. После плазменной некрэктомии создаются оптимальные условия для регенерации костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Лечение больных с глубокими формами панариция должно проводиться в условиях хирургического стационара. Амбулаторное лечение возможно лишь при неосложненных формах панариция не более 7-10 дней при обязательном рентгенологическом контроле.

II. Операция является единственным методом лечения глубоких форм панариция. В ходе операции необходимо:

- использовать адекватное обезболивание. При расположении гнойного очага нд дистальной фаланге лучшим видом обезболивания является проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту. Однако, при повторных операциях, при локализации процесса на средней или проксимальной фаланге, а также у детей показано применение общего обезболивания;

- предпочтение следует отдавать Г-образному разрезу на дистальной фаланге, среднелатеральным разрезам на средней и проксимальной фалангах;

- тщательно проводить некрэктомию с использованием плазменного скальпеля;

- применять по показаниям первичный шов раны. Противопоказаниями к наложению первичного шва являются: а) невозможность выполнения радикальной некрэктомии; б) наличие большой остаточной полости; в) обширный некроз кожи вокруг раны; г) непереносимость пациентами антибиотиков;

- дренировать рану надлежит перфорированными полихлорвиниловой трубкой, либо углеродным сорбентом. Применение марлевые тампонов недопустимо, резиновых полосок нежелательно.

III. В послеоперационном периоде лечения панариция следует обеспечить следующие мероприятия:

- постоянное промывание раны раствором антисептика через дренажную трубку. Наиболее эффективным антисептиком является 1% раствор диоксид ина;

- выполнять ежедневные перевязки с учетом фаз раневого процесса;

- необходимо применять рациональную антибиотикотерапию. Наиболее эффективным является внутривенное ретроградное введение антибиотиков под двумя манжетами по И.Д.Косачеву. В большинстве случаев выделенная микрофлора бывает чувствительна к цефалоспоринам, эритромицину, аминогликозидам. По возможности, необходимо использовать экспресс-метод определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- использовать методы физиотерапевтического лечения, проводить раннюю реабилитацию при нарушении функции пальца.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения костного панариция. Авторское свидетельство на изобретение N1768183. - 1992. (в соавт. В.И.Никольский).

2. Плазменная некрэктомия в лечении гнойных заболеваний // Прогрессивные технологии в медицине. - Заречный, 1995. - С. 81 - 82. (в соавт.

B. И.Никольский).

3. Плазменный скальпель в лечении костного панариция /У Прогрессивные технологии в медицине. - Заречный, 1995. -С. 88-89.

4. Новый способ лечения панариция // Новые промышленные технологии. -Москва, 1995. -N5.-C. 71-73.

5. Региональная антибиотикотерапия в лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти // Десятые научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко / Тезисы научных докладов. - Пенза, 1996. -

C. 100 - 101. (в соавт. В.И.Никольский).

6. Лечение костного панариция /У Самарский медицинский архив. - Самара, 1996. -NI.-C. 40-43. (в соавт. В.И.Никольский).

7. Применение тканевых углеродных сорбентов для лечения хирургической инфекции // Ошибки и опасности в хирургии / Материалы межобластной конференции хирургов Среднего Поволжья. - 1997. -С. 53-55 (в соавт. В.И.Никольский).

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ обработки гнойной полости при костном панариции. Удостоверение на рационализаторское предложение N12 БРИЗ МСЧ-59 ФУМБЭП при МЗ РФ; 1995.

2. Способ завершения операции при панариции. Удостоверение на рационализаторское предложение N15 БРИЗ МСЧ-59 ФУМБЭП при МЗ РФ; 1995.

3. Экспресс-метод определения чувствительности микрофлоры к анти-6но гикам при панариции. Удостоверение на рационализаторское предложение N7 БРИЗ МСЧ-59 ФУМБЭП при МЗ РФ; 1996.