Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексный подход к лечению эпителиального копчикового хода

На правок рукописи

КОРАБЛИНА СОФЬЯ СЕРГЕЕВНА

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556648

11 ДЕК 2014

Ставрополь - 2014

005556648

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Официальные оппоненты:

Татьянченко Владимир Константинович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой оперативной хирургии, клинической анатомии и патологической анатомии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов

Тотиков Валерий Зелимханович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №2

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «27» января 2015 г. в 1330 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «_»__2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лаврешин Петр Михайлович

д.м.н., профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) встречается в практике хирурга и колопроктолога. При массовом обследовании здорового населения он выявляется в 3-5% случаев (Балицкий В.В. и соавторы, 2011; Карташев А.А., 2011; АШаяа1 в.М. е1 а1„ 2013; 1лто1^еШ Р.Ь. е1 а1., 2013). В проктологических стационарах эпителиальный копчиковый ход и его осложнения занимают четвертое место в структуре всех заболеваний после геморроя, парапроктита и анальной трещины (Лурин И.А. и Цема Е.В., 2011; Агш Я.и А1етга]аЫ М., 2012; 81еуей Н.Т. е1 а1„ 2013). Актуальность изучения патологии объясняется и тем, что заболевание проявляется в наиболее активном трудоспособном возрасте. Более половины больных оперируются в возрасте до 30 лет. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучаемой патологии, у 13-23% пациентов возникают рецидивы заболевания, у 13-24% больных - послеоперационные осложнения (По-мазкин В.И., 2010; Попков О.В. и соавторы, 2011; АпсЬгаоп Я.Е. й а1., 2010; Ьогап Т. е1 а1., 2011). Подавляющее большинство исследований рассматривает причину осложнений в наличии воспалительного процесса в зоне хирургического вмешательства и погрешностей в методике операции, но не изучаются другие факторы. Поэтому выявление прогностических факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, и разработка лечебных мероприятий, направленных на их профилактику, являются актуальными.

Цель исследования. Путем разработки модификаций операций, оптимизации лечебной тактики улучшить результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

Задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

2. Разработать модификации операций при эпителиальном копчиковом

ходе.

3. Определить группу риска больных с предрасположенностью к развитию избыточного рубцеобразования и провести им своевременные лечебные мероприятия, направленные на предупреждение его возникновения.

4. Оптимизировать лечебную тактику и разработать рабочую схему показаний к выбору метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом.

6. Изучить качество жизни оперированных больных.

Научная новизна работы. Впервые предложены новые варианты модификации операций при различных клинических формах эпителиального копчикового хода.

Впервые разработана и применена новая рабочая схема показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе.

Используя прогностические факторы развития патологического рубцевания впервые определена группа больных, которым показано проведение лечебных мероприятий, направленных на профилактику его развития.

Впервые изучено качество жизни больных, оперированных по поводу эпителиального копчикового хода, имеющих склонность к избыточному рубцеванию.

Практическая ценность результатов исследования. Внедрение новых модификаций операций у больных эпителиальным копчиковым ходом позволило усовершенствовать лечебную тактику у больных с разными клиническими формами эпителиального копчикового хода.

Внедрение в клиническую практику новой рабочей схемы показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе позволяет снизить количество осложнений и летальных исходов.

Выявление больных эпителиальным копчиковым ходом с высоким риском развития патологического рубцеобразования позволяет своевременно

провести им профилактическую противорубцовую терапию, что создает условия для их эффективной реабилитации.

Установлена клиническая значимость результатов исследования качества жизни больных эпителиальным копчиковым ходом, имеющих предрасположенность к патологическому рубцеобразованшо.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная автором рабочая схема показаний к выбору модификации операций при оказании помощи больным эпителиальным копчиковым ходом с учетом топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области значительно улучшает результаты лечения.

2. Выявление группы риска возникновения патологического рубцевания в послеоперационном периоде дает возможность проводить своевременную профилактику его возникновения.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр общей хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, в лечебную практику хирургических и колопроктологи-ческих отделений Ставропольской краевой клинической больницы и Городской клинической больницы № 2 г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 работы - в изданиях, перечень которых определен ВАК Минобрнауки России. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничной конференции Городской клинической больницы № 2 (г. Ставрополь, 2012-2013); научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии» (Ставрополь, 2012); Ш съезде хирургов юга России с международным участием (Астрахань, 2013); региональной научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивная и бескровная хирургия» (Владикавказ, 2014); IX международной научно-практической конференции молодых уче-

5

ных и студентов ТГМУ (2014); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

Личный вклад автора в исследование. Лично автором модифицированы операции для лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. Автором лично разработана схема показаний к выбору метода операции при эпителиальном копчиковом ходе и клинически обоснована его эффективность при лечении разных клинических форм эпителиального копчикового хода. Лично автором пролечено около 85% изучаемых больных. Автором лично проведено анкетирование больных для изучения качества жизни в послеоперационном периоде. В последующем автором лично были проведены тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу, посвященную методам исследования, 2 главы собственных исследований, выводы, рекомендации, список литературы. Работа изложена на 128 страницах. Текст иллюстрирован 26 рисунками, 16 таблицами, 2 фотографиями, клиническими примерами. Библиографический указатель состоит из 249 источников отечественной и зарубежной литературы.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01200702069.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представленные в настоящей работе данные получены при проведении клинического, лабораторного, инструментального обследовании и лечения267 больных с разными клиническими формами ЭКХ, находившихся в колопроктологическом отделении МБУЗ «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя (табл. 1).Наиболыную

6

группу пациентов составили больные ЭКХ в стадии хронического воспаления - 164 (61,4%), в стадии ремиссии было 63 (23,6%) пациента, меньше всего - в стадии без воспаления (без клинических проявлений) - 40 (15,0%). Основную группу составили 127 (47,6%) пациентов, которым применялся предложенный в исследовании комплексный подход, в контрольную группу отнесены 140 (52,4%) больных с традиционным ведением в пред- и послеоперационном периодах, леченных консервативными методами, со сходными патологией, возрастом, полом и другим признаками с пациентами основной группы. С целью оценки эффективности лечения ЭКХ нами проведено изучение качества жизни 35 практически здоровых людей - условная норма (группа сравнения).

Таблица 1

Частота и структура изучаемой патологии (п=267)

Клиническая форма ЭКХ Метод лечения Всего

традиционный дифференцированный

Без воспаления 21 19 40

Ремиссия 31 32 63

Хроническое воспаление 88 76 164

Итого: 140 127 267

Для реализации цели исследования выполнены клинические, лабораторные (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования, уровень аугоантителообразования к рубцовому антигенному комплексу, тип ацетилирования) и инструментальные исследования (определение конфигурации ягодиц, ректороманоскопия, рентгенография крестцово-копчико-вой области с электронно-оптическим преобразователем, ультразвуковое линейное сканирование тканей крестцово-копчиковой области), предложены модификации операций при ЭКХ, изучено качество жизни пациентов опросником 5Р-36.

Регистрация клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Вк^Ь»,

7

SPSS 17.0. и Epilnfo и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивались с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стью-дента р< 0,05 и по критерию Фишера р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 140 (52,4%) больных контрольной группы у 21 (15,0%) пациент был без клинических проявлений, 31(22,1%)- в стадии ремиссии и 88 (62,9%)-в стадии хронического воснапения. Низкую конфигурацию ягодиц имели 49 (35%) человек, среднюю - 63 (45%) и высокую - 28 (20%) пациентов. В предоперационном периоде выполняли санацию свшцей растворами антисептиков. Подготовку кишечника проводили очистительными клизмами. Местная инфильтрационная анестезия выполнена 34 (24,3%) пациентам, спинномозговая анестезия - 83 (59,3%), внутривенный наркоз -23 (16,4%), из них 7 (2,6%) - в сочетании с местной анестезией.

Радикальное хирургическое пособие у пациентов ЭКХ включало иссечение в пределах здоровых тканей, как самого хода, так и свищевых ходов. Закрытие образовавшегося дефекта осуществляли разными способами. Радикальная операция иссечения ЭКХ с глухим швом раны выполнена 31 (22,1%) больному: 17 (12,1%) без клинических проявлений, 14 (10,0%) - в стадии ремиссии. Радикальная операция иссечения ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну выполнена 18 (12,9%) пациентам с низкой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления. Со средней конфигурацией ягодиц было 63 (45,0%) больных: из них 4 (2,8%) человека с ЭКХ без клинических проявлений заболевания, 12 (8,6%) пациентов с ЭКХ в стадии ремиссии, 47 (33,6%) больных - в стадии хронического воспаления. В связи с этим 63 (45,0%) пациентам ЭКХ со средней конфигурацией ягодиц, имевших первичные и вторичные свищи в крестцово-копчиковой области в области межъягодичной складки и не далее 3 см от нее, выполняли иссечение ЭКХ с подшиванием кожных краев раны к ее дну в модификации НИИ проктологии МЗ РФ. Высокую конфигурацию ягодиц и большие по площади раны имели

8

28 (20%) пациентов: 5(3,8%) пациентов с ЭКХ в стадии ремиссии и 23 (16,2%) больных в стадии хронического воспаления. Для закрытия ран после иссечения ЭКХ у 28 (20,0%) больных с первичными и вторичными свищами с наружными отверстиями в межъягодичной складке или не далее 3 см в сторону от нее применяли кожную пластику на питающей ножке смещенным лоскутом. При этом края раны мобилизовывались с обеих сторон и без натяжения низводились и подшивались к дну раны.

Среди больных контрольной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 18 (12,9%) случаях (табл. 2).

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения у больных с различными клиническими формами эпителиального копчикового хода, леченных

традиционными методами(п=140)

№ п/п Клиническая форма ЭКХ Осложнения Всего

Нагноение Отхождение краев раны от ее дна Краевой некроз кожи Инфильтрат Гематома

1 Без воспаления (п=21) 2 1 - - 1 4 (20%)

2 Ремиссия (п=31) - 1 1 1 - 3 (8,6%)

3 Хроническое воспаление (п=88) 5 3 2 1 - 11 (12,9%)

Итого: 7 5 3 2 1 18(12,9%)

В абсолютных значениях более половины осложнений - 11 (61,1%) -отмечено у больных ЭКХ в стадии хронического воспаления, и только 7 (38,9%) - в стадии ремиссии и без воспаления. В относительных величинах (%) чаще нагноение возникло у пациентов с ЭКХ в стадии без воспаления -20%, и только затем у больных в стадии хронического воспаления и ремиссии.

На первом месте по частоте встречаемости стоит нагноение раны, которое встретилось у 7 (5%) больных ЭКХ. В подавляющем большинстве случаев (5 из 7) нагноение раны возникло у пациентов в стадии хронического

9

воспаления, еще у 2 (10%) больных- в стадии без воспаления. У пациентов в стадии ремиссии это осложнение не наблюдалось. Полным нагноением раневой процесс осложнился у 2 (2,4%) пациентов в стадии хронического воспаления, частичное нагноение имелось у 2 (10%) больных - в стадии без воспаления и 3 (3,5%) пациентов - в стадии хронического воспаления.

Среди 60 (42,9%) больных ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну, у 5 (8,3%) имелось отхождение кожных краев от дна раны: у 3 (3,5%) пациентов - в стадии хронического воспаления, у 1 (5%) больного в стадии без воспаления и еще у 1 (2,9%) - ремиссии. Полное отхождение краев имелось в 1 (1,7%) случае, частичное - в 4 (6,8%). У 3 (5%) пациентов с ЭКХ развился краевой некроз кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну раны: у 1 (2,9%) пациента - в стадии ремиссии и у 2 (2,4%) - хронического воспаления. В 2 (1,4%) случаях наблюдалось формирование воспалительного инфильтрата: у 1 (2,9%) пациента - в стадии ремиссии и еще у 1 (1,2%) больного - хронического воспаления. Развитие гематомы в зоне оперативного вмешательства в связи с недостаточным гемостазом имело место у 1 (5%) больного ЭКХ в стадии без воспаления.

Больше всего осложнений зафиксировано при варианте с глухим швом раны - 6 (19,4%), примерно одинаково при кожной пластике смещенным лоскутом - у 6 (12,2%) больных и подшивании краев раны к ее дну - 6 (10,0%). Чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц - 16,7% случаев, реже у больных со средней конфигурацией ягодиц - 8 (12,7%) и еще реже -при наличии низкой конфигурации ягодиц - 12,2%.

Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 13,3±0,27 койко-дня, ремиссии - 10,4±0,35 койко-дня, без воспаления - 9,6±0,19 койко-дня. Средний койко-день пребывания в стационаре при ушивании раны после иссечения ЭКХ глухим швом составил 8,4±0,13; при подшивании краев раны к ее дну - 13,2±0,42; при кожной пластике смещенным лоскутом - 14,5±0,61.

ю

Из 124 (88,6%) пациентов контрольной группы, у которых, удалось изучить отдаленные результаты лечения, рецидив заболевания выявлен у 10 (8,1%) больных: в 1 (10%) случае у больного ЭКХ в стадии без воспаления, которому выполнено иссечение ЭКХ с глухим швом раны; у 2 (20%) пациентов в стадии ремиссии при завершении операции подшиванием краев раны к ее дну; у 7 (70,0%)болытых с хронической формой течения ЭКХ (у 4 - при подшивании краев раны к ее дну; у 2 - с глухим швом раны и еще у 1 - с кожной пластикой смещенным лоскутом).

Возникновение болей, периодически - чувства зуда в крестцово-копчи-ковой области зафиксировано у 24 (19,4%) пациентов: у 3 - в стадии без воспаления, у 6 - ремиссии и у 15 - в стадии хронического воспаления. Только в 3 случаях рана была ушита наглухо, у 15 пациентов - края раны низведены и подшиты к ее дну, еще у 6 - кожной пластикой смещенным лоскутом. У 11 (45,8%) из 24 больных ЭКХ заболевание носило рецидивирующий характер.

Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 27 (21,8%) обследованных контрольной группы. Избыточное рубцеобра-зование имело место у 14 (11,3%) человек, формирование гипертрофических рубцов - у 10 (8,1%), келоидных - у 3 (2,4%). В 59,3% случаев грубая рубцовая деформация в месте выполненного хирургического вмешательства была у больных ЭКХ в стадии хронического воспаления. Причинами патологического рубцеобразования были: в 6 - некроз и отхождение кожных краев раны от ее дна с длительным сроком заживления; в 5 случаях - нагноение раны. У остальных пациентов выяснить конкретную причину грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области не удалось.

С целью оценки эффективности традиционных методов лечения ЭКХ нами проведено сравнительное изучение качества жизни 64 оперированных пациентов ЭКХ и показателей КЖ 35 практически здоровых людей -группа сравнения(табл. 3).

Таблица 3

Показатели качества жизни группы сравнения и пациентов с эпителиальным копчиковым ходом в день выписки (п=99)

Показатели КЖ Группа сравнения (п=35) (1) При выписке из стационара (п-64) (2)

РР 87,2±2,3 65,2±2,2*

ЯР 85,7±3,4 54,4±3,5*

ВР 77,4±3,6 56,3±3,1*

йН 74,2±4,2 54,4±1,9*

УТ 67,5±3,1 58,7±2,0*

8Р 85,7±4,3 54,9±2,4*

ЯЕ 86,3±4,7 56,5±3,6*

МН 77,5±3,4 61,8±2,1*

РН 80,1±3,4 57,3±1,6*

МН 78,7±2,5 57,2±1,2*

*Ри<0,05

У оперированных больных ЭКХ показатели КЖ по всем шкалам оказались существенно ниже, чем таковые в группе сравнения: физическая активность значительно ограничена состоянием здоровья - РР< на 22,0 балла; повседневная деятельность ограничена - ЯР< на 31,3 балла; из-за болевых ощущений ограничена физическая активность - ВР < на 21,1 балла; в день выписки и на перспективу лечения снижена оценка своего состояния здоровья - ОН < на 19,8 балла; снижена жизненная активность, выражено чувство утомления - УТ< на 9,8 балла; ограничены социальные контакты, снижен уровень общения - 8Р< на 30,8 балла; выражено ограничение в выполнении профессиональной и любой повседневной деятельности - ЯЕ< на 29,8 балла; в послеоперационном периоде наблюдаются депрессия, в некоторых случаях - психическое неблагополучие - МН < на 25,5 балла. При выписке из стационара снижены интегральные показатели РН < на 22,8 балла, а МН < на 21,5 балла, так как лечение еще не завершено.

Из 127 (47,6%) больных ЭКХ основной группы 19 (15,0%) пациентов

были без клинических проявлений, 32 (25,2%) - в стадии ремиссии и 76

(59,8%) - в стадии хронического воспаления. Низкую конфигурацию ягодиц

имели 43 (33,9%) человека, среднюю - 57 (44,9%) и высокую - 27 (21,2%) па-

12

циентов. Все 127 пациентов основной группы в предоперационном периоде были обследованы с целью выявления у них предрасположенности к патологическому рубцеобразованию. Быстрый тип ацетилирования установлен у 91 пациента с активностью 1^-ацетилтрансферазы - 7,1 ±0,23%, медленный - у 36 с активностью Ы-ацетилтрансферазы - 48,3,1± 3,51%. У 27 (29,7%) пациентов с высокой ацетиляторной активностью других факторов риска развития избыточного рубцеобразования выявлено не было, что свидетельствовало об отсутствии у них склонности к его развитию. Еще у 13 (14,3%) больных ЭКХ, имевших быстрый тип ацетилирования, при осмотре обнаружены патологические рубцы после перенесенных ранее операций и травм. Поэтому другие факторы риска развития избыточного рубцеобразования изучали только у 51 (40,2%) пациента с экскрецией изониазида в моче менее 10%. У них выявлено 97 факторов риска развития избыточного рубцевания, тогда как у 36 пациентов с медленным типом - 24. У пациентов с высокой ацетиляторной активностью заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в 3,5 раза; аллергия - в 4,8 раза; аутоиммунные заболевания - в 4 раза чаще, чем в группе больных с медленным типом ацетилирования. По результатам проведенного обследования была сформирована группа риска по развитию избыточного рубцеобразования, включающая 51 пациента с ЭКХ, которым показана противорубцовая терапия в послеоперационном периоде.

У пациентов в стадиях без воспаления и ремиссии подготовку кожи в области оперативного вмешательства осуществляли эпиляцией с последующей обработкой кожи крестцово-копчиковой области 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Больным ЭКХ в стадии хронического воспаления подготовку операционного поля проводили в течение 2-4 суток в условиях Центра амбулаторной колопроктологии при ГБУЗ СК «2-я городская клиническая больница» г. Ставрополя. Им дополнительно 2 раза в сутки назначали сидячие ванночки с раствором КГ^04 в разведении 1:2000. Санацию свищевых ходов осуществляли их последовательным промыванием 3% раствором перекиси водорода и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина с последую-

13

щей обработкой среднечастотным ультразвуком от аппарата УЗТ 301 Г в непрерывном режиме в течение 10 минут мощностью 0,5 Вт/см2 № 2-4. При выраженном воспалительном процессе для подготовки операционного поля использовали элементы физической антисептики — обработку кожи в течение 3 суток субэритемными дозами УФО по нарастающей методике (1/2-1- 1,5 дозы). Подготовку кишечника проводили очистительными клизмами.

У 119 (93,7%) пациентов операция выполнена под спинномозговой анестезией; только в 8 (6,3%) случаях применен внутривенный наркоз.

Радикальное хирургическое пособие у пациентов с ЭКХ как основной группы, как и контрольной, включало иссечение в пределах неповрежденных тканей как самого хода, так и свищевых ходов. Закрытие образовавшегося дефекта осуществляли другими способами с использованием интрадермаль-ных швов.

Радикальная операция иссечения ЭКХ с глухим интрадермальным швом раны выполнена 14(11,0%) больным с низкой конфигурацией ягодиц: 6 (4,7%) - без клинических проявлений, 8 (6,3%) - в стадии ремиссии (рис. 1).

Рис.1. Радикальная операг{г<я с глухим интрадермальным швом раны (низкая конфигурагц/я)

У 29 (22,8%) пациентов с низкой конфигурацией ягодиц, имевших отстоящие на расстоянии не более 3 см от первичного отверстия ЭКХ в межъягодичной складке и недалеко друг от друга несколько гнойных свищей и умеренно выраженный инфильтративный процесс по их ходу ушивание раны осуществляли подшиванием ее кожных краев к ее дну (рис. 2).

14

Рис.2 .Радикальная операция с подшиванием краев раны к ее дну интрадермалънъшшвом (низкая конфигурация)

В отличие от предыдущей операции ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: узловыми интрадермальными швами ее кожные края поочередно в шахматном порядке с шагом 1,5-1,8 см подшиваются к дну раны таким образом, чтобы после завязывания лигатур сформировать дорожку в виде узкой полоски глубиной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.

У 18 (14,2%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадиях без воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей, ушивали по нашей методике №1 рис. 3).

Рис. 3. Радикальная операция - иссечение ЭКХ с ушиванием раны по нашей методике № 1 (средняя конфигурация ягодиц)

В отличие от предыдущих операций, ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: подкожная клетчатка на 1/2 глубины раны ушивается узловыми швами из рассасывающегося шовного материала; затем концами нитей узла накладываются интрадермальные швы на кожные края, после чего нити связываются между собой, заворачивая

кожные края раны внутрь. Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, причем кожные края захватываются поочередно, с шагом 1,5-1,8 см. Радикальная операция иссечения ЭКХ с ушиванием раны по нашей методике №1 на 1/2 высоты раны выполнена больным со средней конфигурацией ягодиц: по 9 (7,1%) пациентов без клинических проявлений и в стадии ремиссии.

У 39 (30,8%) пациентов со средней конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли по нашей методике №2 (рис. 4).

Рис. 4. Радикальная операция - иссечение ЭКХ с ушиванием раны по нашей методике № 2 (средняя конфигурация ягодш!)

В отличие от предыдущих операций ушивание образовавшейся раны снизу вверх проводится следующим образом: подкожная клетчатка на 1/2 глубины раны прошивается двойной синтетической рассасывающейся нитью, завязываются узловые швы; затем поочередно одним из концов нити узла накладывается интрадермальный шов на кожный край, после чего нити связываются между собой, заворачивая кожный край раны внутрь. Эта манипуляция повторяется с нитями всех узловых швов, что позволяет сформировать дорожку в виде узкой полоски, глубиной до 0,5 см, обеспечивающей адекватный отток раневого отделяемого.

У 19 (15%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадиях без воспаления и ремиссии рану, образовавшуюся после иссечения ЭКХ в преде-

лах здоровых тканей, ушивали по нашей методике №1, но подкожную клетчатку ушивали при этом на 2/3 глубины раны. Такая операция выполнена больным с высокой конфигурацией ягодиц: 4 (3,2%) пациентам - без клинических проявлений и 15 (11,8%) - в стадии ремиссии. У 8 (6,3%) пациентов с высокой конфигурацией ягодиц в стадии хронического воспаления, у которых первичные и вторичные свищи отстояли недалеко друг от друга и на расстоянии менее 3 см от межъягодичной складки, после иссечения ЭКХ в пределах здоровых тканей ушивание раны осуществляли по нашей методике №2, но подкожную клетчатку ушивали при этом на 2/3 глубины раны.

При отсутствии у 76 (59,8%) пациентов склонности к развитию патологического рубцеобразования назначали постельный режим сроком на 1 сутки, адекватное обезболивание. На 4-5 сутки при отсутствии стула выполняли очистительную клизму. В первые двое суток с интервалом 12 часов производили перевязки: рану промывали озонированным физиологическим раствором в концентрации 2,5 мг/л, накладывали спирт-фурациллиновые салфетки. С Зсуток на рану накладывали мазевую повязку с серебром Атрауман АГ (5x5 см), обладающую не только превосходными бактерицидными свойствами, но и низкой цитотоксичностью. Сетчатая повязка с серебром менялась каждые три дня. Прооперированным больным ЭКХ в стадии хронического воспаления дополнительно с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений осуществляли кавитацию тканей в области хирургического вмешательства среднечастотным ультразвуком по лабильной методике через ланолин от аппарата УЗТ 301.Г № 3-5.У 51 (40,2%) пациента, имевших склонность к избыточному рубцеобразованию, в послеоперационном периоде проводили противорубцовую терапию, которая включала: в/м введение 1 раз в 4 дня Лонгидазы №10; местно с 8 суток - мазь Эгаллохит на фоне системной десенсибилизирующей терапии; ультрафонофорез геляКонтратубекс (при наступлении эпителизации) № 10;электрофорез Карипазима 350 ПЕ из раствора - № 10 (после геля Контратубекс), лазеротерапия с 14 су ток № 5.

В качестве диагностического теста, позволяющего судить об изменениях, указывающих на развитие патологического рубцевания по динамике ау-тоантителообразования к антигенному рубцовому комплексу, использовали диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему, предложенную О.В. Владимировой (2011). Оказалось, что для этой группы больных характерно пропорциональное снижение количества таких реакций с низким титром антител по мере увеличения сроков послеоперационного периода. Так, на 25 сутки таких реакций в разведении 1:80 зафиксировано 33, в разведении 1:160-21, в разведении 1:320- 12, в разведении 1:640 - 5. При обследовании в амбулаторных условиях на 40 сутки положительные реакции антиген + антитело зарегистрированы в разведениях 1:80 - 16, 1:160 - 14, 1:320 - 6. В разведении 1:640 результат отрицательный. На 60 сутки реакция агглютинации имела место в разведении 1:80 в 9 случаях, а в разведении 1:160 - только в 4. Такая динамика аутоантителообразования свидетельствует о положительном эффекте проводимого противорубцового лечения.

Среди больных основной группы осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены в 8 (6,3%) случаях. На первом месте по частоте встречаемости стоит нагноение раны, которое встретилось у 3 (2,4%) больных ЭКХ. В 2 из 3 случаев нагноение раны возникло у пациентов в стадии хронического воспаления, еще у 1 (0,8%) - в стадии ремиссии, в стадии без воспаления этого осложнения у больного ЭКХ не было. В одном случае выполнено иссечение ЭКХ с ушиванием по методике клиники №1 на 1/2 высоты раны, в двух других - иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну интрадермальным швом. Среди 29 (22,8%) больных ЭКХ, у которых операция завершена подшиванием краев раны к ее дну, только у 2 (1,6%) имелось отхождение кожных краев от дна раны: по 1 (0,8%) пациенту в стадиях ремиссии и хронического воспаления. Еще у 1 (0,8%) пациента с ЭКХ в стадии хронического воспаления имелся краевой некроз кожных краев раны в месте их фиксации швами к дну раны. По 1 (0,8%) разу зафиксировано развитие

воспалительного инфильтрата и гематомы в зоне оперативного вмешательства.

Чаще всего осложнения имели место после хирургических вмешательств у больных ЭКХ с высокой конфигурацией ягодиц - 3,2% случаев, реже - у больных со средней конфигурацией ягодиц - 1,8% и еще реже -при наличии низкой конфигурации ягодиц - 0,8%.

Больные ЭКХ в стадии хронического воспаления находились на стационарном лечении в среднем 11,6±0,13 койко-дня, ремиссии - 8,3±0,21 кой-ко-дня, без воспаления - 7,2±0,19 койко-дня.

Отдаленные результаты лечения больных ЭКХ в сроки от 1 года до 9 лет прослежены у 124 (97,6%) из 127 оперированных пациентов основной группы. Рецидив заболевания выявлен у 3 (8,1%) больных. В 1 (0,8%) случае рецидив возник у больного ЭКХ в стадии ремиссии, которому выполнено иссечение ЭКХ с подшиванием краев раны к ее дну, у 2 (1,6%) пациентов в стадии хронического воспаления при завершении операции в нашей модификации № 1 при высоком стоянии ягодиц. Возникновение болей, периодически чувства зуда в крестцово-копчиковой области зафиксировано у 11 (8,9%) пациентов: у 3 в стадии ремиссии и у 8 - в стадии хронического воспаления. У 7 пациентов - края раны низведены и подшиты к ее дну, еще у 4 - рана ушита в модификациях клиники № 1 и 2. У 6 (54,5%) из 11 больных ЭКХ заболевание носило рецидивирующий характер. Грубая рубцовая деформация в крестцово-копчиковой области выявлена у 9 (7,3%) обследованных основной группы, имевших склонность к патологическому рубцеобразованию. У 8 (6,5%) больных имело место развитие избыточного рубцеобразования и только у 1 (0,8%) - формирование гипертрофического рубца.

Через 12 месяцев после операции у пациентов с ЭКХ, которым осуществлен комплексный подход к лечению, параметры КЖ были существенно выше, чем у больных контрольной группы. Наиболее существенные изменения имелись по таким показателям, как: РР- на 10,4балла; ЯР - на 17,2 балла; ВР- на 10,0 балла; - на 16,2 балла; ЯЕ - на 14,1 балла. По остальным

19

индикаторам КЖ больные основной группы также опережали пациентов контрольной группы: ОН - на 7,8 балла; УТ- на 8,0 балла, МН - на 8,4 балла.

Таким образом, у больных, которым применен комплексный подход к лечению, показатели заметно лучше: снижено количество рецидивов с 8,1% до 2,4%; явлений дискомфорта - с 19,4% до 8,9%; грубой рубцовой деформации в крестцово-копчиковой области - с 21,8% до 7,3%. Количество больных со стойким выздоровлением увеличилось с 91,9% до 95,3%. В то же время зарегистрировано уменьшение времени стационарного лечения у больных основной группы в среднем: в стадии без воспаления - на 1,7 к/дня, в стадии ремиссии - на 2,1 к/дня; в стадии хронического воспаления - на 2,6 к/дня. У пациентов, получающих в послеоперационном периоде комплексное лечение, отмечается более существенное достоверное улучшение практически всех показателей КЖ, по сравнению с пациентами контрольной группы.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных эпителиальным копчиковым ходом обусловлены неадекватно проведенной предоперационной подготовкой, однотипным подходом к выбору способа хирургического пособия без учета топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области, распространенности воспалительного процесса, нерационального лечения больных в послеоперационном периоде.

2. Предложенные модификации операций способствуют снижению риска возникновения послеоперациошшх осложнений, сокращению сроков лечения больных эпителиальным копчиковым ходом и получению хороших функциональных результатов.

3. Разработанная рабочая схема показаний к выбору метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода с учетом топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области дает возможность обоснованно избирать адекватный метод операции в каждом конкретном случае.

4. Использование прогностических факторов, влияющих на развитие патологического рубцевания при заживлении послеоперационной раны, позволяет определить группу больных с риском его развития и провести им своевременную терапию, направленную на предупреждение развития избыточного рубцеобразования.

5. Предложенная лечебная тактика, модификации операций позволили уменьшить количество ранних послеоперационных осложнений с 12,9% до 6,3%, рецидивов заболевания - с 8,1% до 2,4%, явлений дискомфорта в области послеоперационного рубца - с 21,8% до 7,3%.

6. Разработанный комплексный подход к лечению различных клинических форм эпителиального копчикового хода значительно улучшил качество жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода хирургического лечения различных клинических форм ЭКХ рекомендуем учитывать распространенность воспалительного процесса, склонность к развитию патологического рубцевания, топографо-анатомическое строение ягодично-крестцово-копчиковой области.

2. Для снижения послеоперационных осложнений и получения хороших функциональных результатов рекомендуем предложенные модификации операций.

3. Предложенную рабочую схему показаний к выбору метода лечения различных клинических форм эпителиального копчикового хода рекомендуем врачам- хирургам и колопроктологам для выполнения наиболее адекватного метода хирургического вмешательства.

4. Рекомендуем перед операцией определять группу больных с предрасположенностью к развитию патологического рубцевания и проводить им в послеоперационном периоде своевременное лечение, направленное на предупреждение его развития.

5. Разработанный комплекс диагностических, тактических и лечебных мероприятий при лечении больных с различными клиническими формами

21

эпителиального копчикового хода рекомендуем для внедрения в клиническую практику.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лаврешин П.М., Кораблина С.С.Диагностика и лечение эпителиального копчикового хода // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2011. -№4 - С. 99 - 102.

2. Пути повышения эффективности лечения эпителиального копчикового хода / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, С.С. Кораблина, Д.Ю. Никулин // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V., №2. - С. 335-338.

3. Оптимизация лечения больных эпителиальным копчиковым ходом / П.М. Лаврешин, A.B. Муравьев, A.B. Ефимов, В.К. Гобеджишвили, С.С. Кораблина, В.В. Гобеджишвили, А.О. Жерносенко // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - Т. 9, №1. - С. 140-143.

4. Лаврешин П.М., Кораблина С.С. Непосредственные результаты хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом // Материалы VII всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Неотложная хирургия, и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. Красноярск, 2012. - С.723-724.

5. Выбор способа лечения эпителиального копчикового хода / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, С.С. Кораблина, Д.Ю. Никулин, В.В. Гобеджишвили// Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Неотложная хирургия, и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвития РФ. Красноярск, 2012. - С. 724-726.

6. Дифференцированный подход к лечению эпителиального копчикового хода / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, С.С. Кораблина, Д.Б. Овер-

22

ченко, Д.Ю. Никулин // Сборник материалов научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктолоши». Ставрополь, 2012. - С. 87-92.

7. Профилактика избыточного рубцеобразования после иссечения эпителиального копчикового хода / П.М. Лаврешин, В.Я. Горбунков, С.С. Ко-раблина, И.Е. Вартанов, О.В. Владимирова, Д.Ю. Никулин // Амбулаторная хирургия. -2012. -№3(47). -С. 20-23.

8. Дифференцированный подход в лечении эпителиального копчикового хода / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, С.С. Кораблина, Д.Ю. Никулин, Е.В. Евдокимова // Материалы III съезда хирургов юга России с международным участием. Астрахань, 2013. - С. 231-231.

9. Метод лечения больных эпителиальным копчиковым ходом со средней и высокой конфигурацией ягодиц / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, В.И. Линченко, С.С. Кораблина, В.В. Гобеджишвили, О.В. Владимирова // Материалы региональной научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивная и бескровная хирургия - реальность XXI века». Владикавказ, 2014. - С. 38-39.

10. Кораблина С.С., Гобеджишвили В.В., Байчоров Х.М. Метод лечения больных эпителиальным копчиковым ходом в стадиях ремисси и без воспаления // Материалы IX годичной научно-практической конференции ТГМУ «Достижения и перспективы развития медицинской науки». Душанбе, 2014.-С. 123-123.

11.Complex approach to treatment of pilonidal cyst / P.M. Lavreshin, V.K. Gobedzhishvili, S.S. Korablina, V.V. Gobedzhishvili, O.V. Vladimirova // Materials of the VII international research and practice conference «European Science and Technology». Munich, Germany, 2014. -Vol. I. - P. 574 - 578.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Удостоверение № 1298/2014 на рац. предложение Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода со средним и высоким

стоянием ягодиц в стадии воспаления / С.С. Кораблина (РФ; ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России). 2. Удостоверение № 1297/2014 на рац. предложение Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода со средним и высоким стоянием ягодиц без воспаления и в стадии ремиссии / С.С. Кораблина (РФ; ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России).

Сокращения:

АИЗ - аутоиммунные заболевания АРК - антигенный рубцовый комплекс ИФА — иммуноферментный анализ МИС - магноиммуносорбент МС -магносорбент

ЭКХ - эпителиальный копчиковый ход

КОРАБЛИНА СОФЬЯ СЕРГЕЕВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.11.14. Формат 60x84 '/|б. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2100. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.