Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Комплексный подход к лечению больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный подход к лечению больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры
На правах рукописи
Шумило Дмитрий Владимирович
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ В СОЧЕТАНИИ СО СПАСТИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ ПОПЕРЕЧНО-ПОЛОСАТОГО СФИНКТЕРА УРЕТРЫ
14.01.23 - урология
Автореферат диссертации иа соискание учёпой степени кандидата медицинских наук
2 С ОПТ 2011
Москва - 2011
4857656
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, Кривобородов
профессор Григорий Георгиевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Зайцев
профессор Андрей Владимирович
доктор медицинских наук, Рапопорт
профессор Леонид Михайлович
Ведущая организация:
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России
/i JJ I ¿ С.С
Защита состоится « Л » Л '_2011 года в 1 J часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Минздравсоцразвития России по адресу: 127473 г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206 г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А
Автореферат разослан « 2011
года
Учёный секретарь Диссертационного Совета Умаханова
доктор медицинских наук, профессор Мадина Мусаевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования
Синдром хронической тазовой боли - состояние, с которым очень часто в своей практике встречаются врачи многих специальностей. По данным разных авторов частота встречаемости данного заболевания составляет от 5% до 16% (Krieger J.N., Riley D.E., Vesella R.L. et al„ 2000). От 30% до 58% мужчин, чаще в возрасте от 20 до 40 лет, страдают синдромом хронической тазовой боли, что связывают с более высокой сексуальной активностью в этом возрасте и заболеваниями, передающимися половым путем (Ильин И.И., 1991). Известны данные о том, что 15% женщин в возрасте от 18 до 50 лет может быть установлен диагноз «синдром хронической тазовой боли». При данном состоянии происходит существенное снижение качества жизни больного, сравнимое с такими заболеваниями, как стенокардия и болезнь Крона. Многократные и зачастую малоэффективные курсы лечения, которые проходят данные пациенты, являются причиной снижения их трудоспособности, что ведёт также к экономическим потерям. В США проведено исследование, которое показало, что ежегодно на лечение указанной категории больных расходуется порядка 880 миллионов долларов (Mathias S., Kupperman М., Liberman R.F., Lipshurtz R.F., Steege J.F., 1996).
Основной проблемой в диагностике и лечении синдрома хронической тазовой боли является отсутствие глубокого понимания патофизиологических механизмов возникновения данной боли. Часто эти больные долго и неэффективно получают терапию по поводу хронического простатита и хронического цистита. Подтверждением этому является тот факт, что более 90% всех случаев простатита относится к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли. Эффективность любого лечения, в первую очередь, зависит от того, насколько патогенетически обоснованным оно является. В настоящее время предложено несколько теорий этиологии абактериального простатита. Некоторые из них описывают роль нанобактерий, другие говорят об иммунологическом генезе этого заболевания (Doble А., Walker М.М., Harris J.R., Taylor-Robinson D., Witherow R.O., 1990).
В последнее время все чаще как причину синдрома хронической тазовой боли рассматривают невритические расстройства и нарушения гемодинамики органов малого таза (Коган М.И., Белоусов И.И., Шангичев A.B., Афоко А., Паленый A.B., Болоцков А., 2008).
Существуют группы ученых, придерживающихся нейромышечной теории возникновения синдрома хронической тазовой боли (Hellstrom W.J., Schmidt R.A., Lue T.F., Tanagho E.A., 1987). Согласно последней, у пациентов с синдромом хронической тазовой боли отмечается нарушение уродинамики по нижним мочевыводящим путям. Происходит повышение внутриуретрального давления в простатическом отделе уретры вследствие спастического состояния поперечно-полосатого сфинктера уретры, в результате чего возникает интрапростатический рефлюкс мочи при микции (Barbalias G.A., Meares Е.М. Jr., Sant G.R., 1983; Kirby R.S., Lowe M., Bultitude M.I., Suttleworth K.E., 1982).
Следствием неясной ситуации в патофизиологии данного процесса является отсутствие четких диагностических критериев. В практике это состояние диагностируют путем исключения других заболеваний тазовых органов, сосудистой и нервной систем, способных вызвать имеющиеся симптомы. В связи с этим существует необходимость в разработке новых диагностических подходов и методик, позволяющих выбрать оптимальный метод терапии для больного с синдромом хронической тазовой боли, сократив время и материальные затраты на лечение.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения и качества жизни больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры.
Задачи исследования
1. Провести анализ эффективности консервативных методов лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
2. Оценить эффективность применения инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у
больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
3. Оценить безопасность применения инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
4. Определить продолжительность положительного эффекта инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
5. Оценить качество жизни больных указанной категории до и после лечения ботулиническим токсином типа А.
Научная новизна
Впервые на основании всестороннего анализа статистически достоверно доказана высокая эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в лечении больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Выявлено, что продолжительность клинического эффекта примененного метода лечения у мужчин имеет существенную разницу в отношении болевого синдрома и симптомов нарушения мочеиспускания.
Показано, что инъекции ботулинического токсина типа А существенно улучшают качество жизни больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с функциональной инфравезикальной обструкцией вследствие спастического состояния поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Доказана безопасность применения 100 Ед ботулинического токсина типа А в лечении больных с синдромом хронической тазовой боли.
Практическая значимость
На основании данных настоящего исследования доказано, что всем больным с подозрением на синдром хронической тазовой боли показана оценка параметров мочеиспускания при помощи урофлоуметрии, а потоковая микционная электромиография тазового дна при этом является удобным,
малоинвазивным методом диагностики спастического состояния поперечнополосатого сфинктера уретры
Разработаны оптимальные методики введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры с учетом анатомических особенностей пациентов мужского и женского пола.
Разработана оптимальная периодичность введения ботулинического токсина типа А у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Существующие на сегодняшний день медикаментозные методы лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры являются не достаточно эффективными для адекватной реабилитации.
2. Трансректальная микроволновая гипертермия является методом выбора в лечении указанной группы больных, однако оказывает короткое положительное действие.
3. Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в настоящее время являются наиболее эффективным методом лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
4. Инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры имеют достаточно длительный положительный эффект: уменьшение интенсивности болевого синдрома у мужчин составляет 6 мес, у женщин - 3 мес; улучшение параметров мочеиспускания имеет место в течение 6 мес как у мужчин, так и у женщин.
5. Применение инъекций ботулинического токсина типа А при синдроме хронической тазовой боли приводит к значительному улучшению качества жизни больных.
Личный вклад автора
Автором лично на основании анализа современной медицинской литературы были сформулированы взвешенные критерии включения в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены такие узкоспециализированные диагностические методики, как комплексное уродинамическое исследование и игольчатая электромиография. Все использованные в работе методы лечения в полном объеме освоены автором. Автором лично были отсняты и смонтированы 2 учебных видеофильма по использованным в настоящем исследовании методам лечения больных с синдромом хронической тазовой боли.
Внедрение результатов исследования
Применение ботулинического токсина типа А в лечении больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры внедрены в практику урологических отделений московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - A.B. Шабунин) и московской городской клинической больницы №12 (главный врач - A.B. Саликов).
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия урологических заболеваний» (Москва, 12-13 февраля 2009), 1-й Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 25-26 февраля 2009), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 14-16 мая 2009), Российско-китайской научно-практической конференции (Москва, 25 марта 2010), 25-ом ежегодном конгрессе Европейской ассоциации урологов (Барселона, 16-20 апреля 2010), 2-ом международном конгрессе «Нейрореабилитация - 2010» (Москва, 2 июня 2010), Пленуме правления Российского общества урологов (Краснодар, 29 сентября -01 октября 2010), на заседании сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ «Росздрава», сотрудников 36 урологического отделения московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова
23 декабря 2010 года, на конгрессе «Мужское здоровье и долголетие» (Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 публикации в рецензируемых изданиях ВАК РФ.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 166 источников, 23 на русском и 143 на иностранных языках. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 схемой, 14 таблицами, 46 рисунками.
Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены данные клинико-лабораторных исследований и результаты комплексного лечения 49 больных (31 мужчина и 18 женщин) с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. Средний возраст больных 44,5 ± 2,45 лет (от 26 до 72).
В работе были выделены два этапа. На первом этапе выполняли клиническое обследование больных, оценку характера, интенсивности, локализации и распространения боли при помощи визуальной аналоговой шкалы, шкалы 1Р88, шкалы качества жизни Е(3-5Б, вопросника для оценки симптомов хронического простатита >ЛН-СР81, объёма остаточной мочи. Отбор пациентов осуществляли с использованием всех рекомендованных на сегодняшний день методов исследования, позволяющих исключить наличие инфекции нижних мочевыводящих путей, включая локационную пробу Меагеэ-81атеу.
Учитывая, что определенное значение в патогенезе синдрома хронической тазовой боли может играть нервно-мышечная дисфункция тазового дна, для оценки иннервации мышц тазового дна мы использовали игольчатую электромиографию концентрическими электродами наружного сфинктера уретры и мышцы, поднимающей задний проход.
В исследование был включен 31 мужчина с жалобами на хроническую боль в области таза. Средний возраст 43,2 ± 1,9 года. У 3 больных было отмечено распространение боли в область мошонки, у 1 больного - в область корня полового члена, у 3 больных - в нижние отделы живота.
Для скрининговой оценки параметров мочеиспускания использовали урофлоуметрию. В качестве критерия обструктивного мочеиспускания было принято снижение максимальной скорости потока мочи ((Зтк) ниже 15 мл/сек.
Также выполняли уродинамическое исследование с определением вида нарушения функции опорожнения мочевого пузыря.
В результате уродинамического обследования было установлено, что из 31 мужчины с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры 26 больных (83,9%) имели нерасслабляющийся поперечно-полосатый сфинктер уретры и 5 больных (16,1%) - сочетание нерасслабляющегося поперечно-полосатого сфинктера уретры и снижения сократительной активности детрузора.
У всех 18 женщин (средний возраст 45,8 ± 3,0) на основании результатов урологического обследования выявлена боль в области наружного отверстия уретры с иррадиацией в половые губы. При этом по результатам комплексного уродинамического исследования у 100% женщин причиной нарушения функции опорожнения мочевого пузыря явилось спастическое состояние поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Больные были консультированы смежными специалистами, в частности неврологом, проктологом, а женщины и гинекологом. У 14 из 49 больных по данным компьютерной томографии имел место остеохондроз позвоночника, а у 6 из них - протрузии межпозвонковых дисков. Однако согласно результатам неврологического обследования ни у одного из них мы не обнаружили характерной для такого поражения или какой-либо неврологической симптоматики.
Таким образом, в исследование были включены 49 больных, которые имели синдром хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря вследствие спастического состояния поперечнополосатого сфинктера уретры, что выражалось в жалобах на затрудненное
мочеиспускание тонкой вялой струей, трудностями в инициации акта мочеиспускания, а также в снижении максимальной скорости потока мочи и повышении электромиографической активности мышц тазового дна во время акта мочеиспускания.
Согласно данным о существенно большем влиянии интенсивности боли в отличие от симптомов нижних мочевыводящих путей на качество жизни указанной категории больных, основным критерием эффективности лечения мы считали регресс болевой симптоматики. Так, снижение болевой симптоматики на 75% и более от исходного значения считали хорошим результатом; снижение боли в пределах 50-75% - удовлетворительным; регресс боли в пределах менее 50% - неудовлетворительный результат.
На первом этапе лечения всем больным мужского пола с подтвержденным синдромом хронической тазовой боли в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов назначали антибактериальный препарат группы фторхинолонов (левофлоксацин - по 500 мг 1 раз в сутки), а также нестероидные противовоспалительные препараты в виде суппозиториев (диклофенак - по 100 мг 1 раз в сутки). Длительность приема антибиотиков составляла 2 нед, а в случае улучшения клинической симптоматики курс лечения продолжали до 6 нед. Длительность применения нестероидных противовоспалительных препаратов составила 7 дней.
При этом 17 мужчинам в дополнение к указанным препаратам назначали уроселективный а-адреноблокатор (тамсулозин - по 0,4 мг 1 раз в сутки) в течение 30 дней. Таким образом, на первом этапе мужчины были разделены на 2 группы, а именно: 1 группа - 14 мужчин, получавших только антибиотик и нестероидное противовоспалительное средство; 2 группа - 17 мужчин, получавших дополнительно а-адреноблокатор.
В случае неэффективности указанной терапии больным предлагали другие виды лечения, а именно 5 сеансов по 60 мин локальной трансректальной микроволновой гипертермии с интервалом в 2-3 дня. В случае ее неэффективности проводили инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры: 100 Ед ботулинического токсина разводили в 8 мл 0,9% раствора ЫаС1. Во время цистоскопии полученный
раствор вводили в поперечно-полосатый сфинктер уретры на 4, 6, 9 и 12 часах условного циферблата при помощи специальных игл или эндоинжектора (рис. № 1). В каждый участок вводили по 2 мл раствора ботулинического токсина типа А на глубину примерно 5 мм. Таким образом, данная методика введения позволяет более равномерно распределять ботулинический токсин в ткани сфинктера - 4 инъекции по 25 Ед нейротоксина.
/А
Рис. № 1. Трансуретральное введение ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин при помощи эндоинжектора.
На основании полученного опыта лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря, 18 женщинам с болью в области уретры и обструктивным мочеиспусканием были выполнены инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры парауретральным доступом.
Предварительно устанавливали уретральный катетер типа Foley №№14-16 по Шарьеру. Баллон катетера в мочевом пузыре наполняли 15 мл. Перед вколом осуществляли тракцию катетера «на себя» - таким образом, баллон катетера препятствует миграции шейки мочевого пузыря и мышц тазового дна в полость малого таза во время введения иглы. Иглу вводили на глубину 2,0 -2,5 см до появления чёткого акустического сигнала электромиографа. Характерным акустическим электромиографическим признаком нахождения кончика иглы непосредственно в наружном сфинктере уретры является звук «летящего вертолета» - что говорит о спонтанных сокращениях в мышце, при нарушениях сократительной активности. При введении препарата этот звук исчезает. Точки вколов представлены на рис. № 2 (А и Б).
Клитор.
Малая половая ■ губа
Большая половая
Влагалище
г/5а
Уретра
Анус
Мочевой пузырь
Матка
Рис. № 2А. Точки вколов (черные) при Рис. № 2Б. Схема парауретрального
По своей структуре ботулинический токсин состоит из нейротоксина и не токсичных белков. Механизм действия ботулинического токсина типа А заключается в блокировании транспортного белка 8ЫАР-25, который отвечает за высвобождение ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. В результате инъекции ботулинического токсина типа А в мышечную ткань возникает временная хемоденервация и расслабление мышцы. Кроме этого имеются данные о том, что ботулинический токсин типа А снижает афферентную импульсацию от мышечных веретен, тем самым подавляет нервную активность, приводящую к спастике.
Результаты медикаментозного лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
Через 14 дней после начала медикаментозного лечения мы выявили, что положительный эффект отмечен только у 5 из 31 мужчин (16,1%), а именно: у 3 больных первой группы (получавших антибактериальные и нестероидные противовоспалительные средства) и у 2 больных второй группы (дополнительно получавших а-адреноблокатор).
парауретральном введении ботулинического токсина типа А у женщин.
введения ботулинического токсина в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин.
Результаты и их обсуждение
Указанным 5 больным было продлено медикаментозное лечение до 6 нед. Через 3 мес у 1 больного был отмечен рецидив клинических симптомов.
При оценке результатов лечения по группам было выявлено, что в среднем показатель интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале через 14 дней медикаментозной терапии в первой группе снизился с 6,4 ± 0,3 балла (от 4,5 до 8,5) до 5,1 ± 0,8 балла (от 0 до 8,5) (р>0,05). Во второй группе больных, дополнительно получавших тамсулозин, данный индекс снизился с 6,3 ± 0,3 балла (от 4 до 9) до 5,7 ± 0,6 балла (от 0 до 8,5) (р>0,05).
Среднее значение (2тах в первой группе до лечения составило 11,6 ± 0,5 мл/сек (от 9 до 14), а через 14 дней - 11,9 ± 0,6 мл/сек (от 9 до 15) (р>0,05). Во второй группе указанное значение до лечения было равно 12,3 ± 0,4 мл/сек (от 10 до 14), а через 14 дней - 13,3 ± 0,5 мл/сек (от 10 до 18) (р>0,05).
Оценка качества жизни больных показала, что у пациентов первой группы в среднем индекс Е0-5О повысился на 23,2%: с 43,7 ± 6,7 (от 16 до 67) до 53,9 ± 7,2 балла (от 15 до 100) (р<0,05). Во второй группе отмечено повышение указанного индекса на 18,2%: с 38,0 ± 6,1 (от 12 до 65) до уровня 44,9 ± 5,8 балла (от 15 до 100 баллов) (р<0,05) - данные представлены в таблице № 1.
Таблица № 1.
Динамика основных исследуемых показателей у мужчин с синдромом хронической тазовой боли до и через 14 дней медикаментозной терапии.
Показатель Группа 1 Группа 2
До лечения 14 дней терапии До лечения 14 дней терапии
Интенсивность боли, баллы по визуальной аналоговой шкале 6,4±0,3 5,1±0,8 6,3±0,3 5,7±0,6
Симптомы хронического простатита, баллы по СР51 15,7±1,4 13,1±2,25 16,9±1,2 15,5±1,9
Симптомы нижних мочевыводящих путей, баллы по 1Р55 9,4±0,85 9,1 ±0,9 9,1±0,8 8,8±0,8
Максимальная скорость потока мочи, ртах, мл/сек 11,б±0,5 11,9±0,6 12,3±0,4 13,3±0,5
Качество жизни, баллы по ЕС}-50 43,7±6,7 53,9±7,5* 38,0±6,1 44,9±5,8*
Примечание: * - значение достоверно в сравнении с исходным (р<0,05).
На основании наших наблюдений мы можем сделать вывод об эффективности данного метода только в 16,1% случаев лечения пациентов с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры. При этом мы не получили достоверных отличий между применением медикаментозных комплексов, состоящих только из антибактериальных и нестероидных противовоспалительных средств либо включавших еще и а-адреноблокатор, что подтверждает данные последних широкомасштабных клинических исследований.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о недостаточной эффективности комбинированной медикаментозной терапии для указанной категории больных.
Результаты применения трансректальной микроволновой гипертермии у мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
После 5 сеансов локальной трансректальной микроволновой гипертермии у 18 из 27 мужчин (66,7%) отмечен положительный эффект. Так, у 11 (40,7%) мужчин отмечен хороший результат, а у 8 (29,6%) - удовлетворительный.
В среднем после 5 сеансов трансректальной микроволновой гипертермии отмечено снижение интенсивности болевого синдрома с 6,5 ± 0,2 балла (от 4,5 до 8,5) до 3,0 ± 0,6 балла (0 - 8,5) (р<0,001).
Сравнительная оценка результатов урофлоуметрии (С?тах) не продемонстрировала влияния данного метода лечения на параметры мочеиспускания. Показатель <2гаах остался на прежнем уровне: 13,1 ± 0,3 мл/сек (9 - 14) до лечения и 12,6 ± 0,2 мл/сек (от 10 до 14) после (р>0,05).
Оценка индекса Е(2-5В показала существенное влияние трансректальной микроволновой гипертермии на качество жизни больных. Так, исходно средний индекс Е(3-5Б был равен 39,3 ± 2,4 баллам (от 15 до 65). После лечения данный показатель составил 64,1 ± 4,0 балла (от 15 до 95) (р<0,001).
При оценке клинических симптомов через 1 мес после проведения трансректальной микроволновой гипертермии было выявлено уменьшение числа пациентов с положительным эффектом. Так, у 11 мужчин (40,7%)
сохранялся хороший эффект, и у 3 пациентов (11,1%) сохранялся удовлетворительный эффект. Еще 4 больных (14,8%) отмечали рецидив клинической симптоматики заболевания и возврат интенсивности болевого синдрома на исходный уровень согласно визуальной аналоговой шкале.
Через 3 мес после 5 сеансов трансректальной микроволновой гипертермии у 14 из 27 больных (51,85%) отмечали усиление интенсивности болевого синдрома выше 50% от исходного уровня. У 2 мужчин (7,4%) сохранялся хороший эффект, и у 2 (7,4%) - удовлетворительный (таблица № 2).
При оценке интенсивности болевого синдрома через 4 мес после лечения все 18 больных имели усиление боли выше порога в 50%, что свидетельствовало о неудовлетворительном результате. Индекс визуальной аналоговой шкалы при этом составил 6,3 ± 0,2 балла (от 5 до 8,5).
Таблица №2.
Динамика основных исследуемых показателей у 27 мужчин до и после 5 _сеансов трансректальной микроволновой гипертермии._
Критерий Показатель
До трансректалыюП гипертермии После 5 сеансов трансресталыюй гипертермии
Интенсивность боли, баллы по визуальной аналоговой шкале 6,5 ± 0,2 3,0 ±0,6***
Симптомы хронического простатита, баллы по СРБ1 17,0 ±1,1 11,5 ±1,2***
Симптомы нижних мочевыводящих путей, баллы по ¡РББ 9,7 ±0,6 8,0 ±0,6**
Максимальная скорость потока мочи, Отах, мл/сек 13,1 ±0,3 12,6 ±0,2
Качество жизни, баллы по Е0-5Э 39,3 ± 2,4 64,1 ±4***
Примечание: * - указанное значение достоверно в сравнении с исходным: * - р<0,05 ** - р<0,01 *** - р<0,001
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности либо продолжительности положительного эффекта использованных методов лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Результаты введения ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
В связи с недостаточной эффективностью предыдущих методов лечения либо кратковременной продолжительностью положительного эффекта 27 мужчинам с синдромом хронической тазовой боли выполнены инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры с целью снижения его тонуса и восстановления нормального ламинарного потока мочи в простатическом отделе уретры во время мочеиспускания.
Через 10 дней после инъекций у 17 больных (63,0%) отмечен положительный эффект, среди которых у 7 (25,9%) отмечен хороший результат, и у 10 (37,0%) - удовлетворительный. Еще у 11 мужчин (40,7%) не достигнуто необходимого уменьшения интенсивности боли, а результат расценен как неудовлетворительный.
Динамическое наблюдение показало, что через 1 мес после инъекции количество больных с положительным эффектом возросло до 20 человек (74,1%), среди которых у 11 (40,7%) был отмечен хороший результат, а у 9 (33,3%) - удовлетворительный.
Через 3 мес после инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у 19 мужчин (70,4%) отмечен положительный эффект: у 9 больных (33,3%) хороший и у 10 больных (37,0%) удовлетворительный результат.
Через 6 мес после введения ботулинического токсина типа А положительный эффект сохранялся у 17 больных (63,0%), у 8 мужчин (29,6%) сохранялся хороший результат и у 9 (33,3%) - удовлетворительный.
При контроле эффективности лечения через 8 мес после инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры количество пациентов с положительным результатом составило 4 человека (14,8%), по 2 (7,4%) с хорошим и удовлетворительным результатом (рис. № 3).
10 1 мес 3 мес 6 мес 7 мес 8 мес дней
■ Хороший
■ Удовлетворительный
■ Неудовлетворительный
О Положительный суммарно
Рис. № 3. Динамика распределения 27 мужчин в течение 8 мес после инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в зависимости от клинического эффекта.
Оценка интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале показала, что через 10 дней после инъекций средний индекс боли снизился с 6,55 ± 0,2 балла (от 4,5 до 9) до 3,3 ± 0,5 балла (от 0 до 8,5) (р<0,001). При оценке индекса боли через 1 мес было выявлено снижение указанного показателя до 2,7 ± 0,5 балла (от 0 до 7) (р<0,001), через 3 мес - 2,9 ± 0,5 балла (0 - 8) (р<0,001), а через 8 мес указанное значение составило 5,8 ± 0,45 балла (0 - 9) (р>0,05) - данные представлены в таблице № 3.
Таблица № 3.
Динамика основных исследуемых показателей у 27 мужчин до и после _инъекций ботулинического токсина типа А._
Критерий С па] 'индром хронической тазовой боли в сочетании с зушением функции опорожнения мочевого пузыря
ДО 10 дней 1 мес 3 мес 6 мес 7 мес 8 мес
Интенсивность боли, баллы по визуальной аналоговой шкале 6,55 ±0,2 3,3 ± 0,5*3 2,7 ± 0,5*3 2,9 ± 0,5*3 3,5 ± 0,55*2 5,2 ± 0,5 5,8 ± 0,45
Симптомы хронического простатита, баллы по СРВI 13,4 ±0,8 9,2 ± 0,9*2 8,15 ± 09*з 8,4 ± 09*з 9,11 ± 1,0*2 12,0 ± 1,0 12,7 ± 0,95
Симптомы нижних мочевыводящих путей, баллы по ГРЗЭ 10,2 ±0,5 6,8 ± 0,5*2 6,0 ± 0,7*3 6,4 ± 0,7*3 6,85 ± 0,7*2 9,0 ± 0,7 9,5 ± 0,6
Максимальная скорость потока мочи, (Зтах, мл/сек 12,2 ±0,3 14,3 ± 0,5*3 15,7 ± 0,7*3 15,8 ± 0,6*3 15,3 ± 0,6*3 13,4 ± 0,5*2 12,85 ± 0,4*'
Качество жизни, баллы по 39,0 ±2,4 62,3 ± 4,О*3 68,1 ± 4,25*3 66,6 ± 4,1*3 64,9 ± 4,2*3 50,7 ± 4,45*2 45,1 ± 4,2*'
Примечание: * - указанное значение достоверно в сравнении с исходным: *1 - р<0,05 *2 - р<0,01 *3 - р<0,001
Анализ полученных данных позволяет сделать заключение о том, что инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры являются эффективным методом реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры, дающим надежду на существенное улучшение качества жизни 74,1% больных на срок не менее 6 мес.
Результаты введения ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры у женщин с синдромом хронической тазовой боли.
На основании полученного опыта лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры 18 женщинам с болью в области уретры и обструктивным мочеиспусканием были выполнены инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры.
Через 10 дней после инъекций выявлено, что у 4 пациенток (22,2%) отмечен хороший результат лечения, у 6 пациенток (33,3%) отмечен удовлетворительный результат. То есть, суммарно положительный эффект через 10 дней после инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры был отмечен у 10 больных, что составило 55,5%. Неудовлетворительный результат был зарегистрирован у 8 больных (44,5%).
Дальнейшее наблюдение за указанной группой больных показало, что через 1 мес после инъекции больных с хорошим результатом было 9 (50%). Удовлетворительный результат отмечен у 5 пациенток (27,8%). Неудовлетворительный результат отмечен у 4 женщин (22,2%).
Через 3 мес после инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры результаты были идентичны с контролем через 1 мес после инъекций.
Однако через 4 мес после лечения ситуация значительно изменилась. Было отмечено, что всего у 2 пациенток (11,1%) сохранялся хороший эффект и
у 1 (5,6%) сохранялся удовлетворительный эффект. Рецидив болевой симптоматики был отмечен у 15 больных (83,3%).
Через 5 и 6 мес после инъекций ботулинического токсина типа А у 2 больных (11,1%) отмечали хороший эффект. На данном этапе в исследовании не осталось ни одной больной с удовлетворительным клиническим результатом. У 16 больных (88,9%) интенсивность болевого синдрома возросла по визуальной аналоговой шкале и находилась в пределах 50% от исходного значения, то есть соответствовала неудовлетворительному результату (рис. № 4).
%
100 80 60 40 20 о
10 1мес Змее 4мес 5мес 6мес дней
я Хороший
■ Удовлетворительный
■ Неудовлетворительный
53 Положительный суммарно
Рис. № 4. Динамика распределения 18 женщин с синдромом хронической тазовой боли в течение 6 мес после инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в зависимости от клинического эффекта.
До лечения средний уровень интенсивности болевого синдрома у 18 женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря составил 6,2 ± 0,7 балла (от 4,5 до 8). При оценке данного показателя через 10 дней после инъекции было отмечено его существенное снижение - 2,7 ± 0,3 балла (от 0 до 7) (р<0,001). Через 1 и 3 мес после инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в среднем индекс боли по визуальной аналоговой шкале оказался на уровне 1,9 ± 0,4 балла (0 - 6) (р<0,001). Через 4 мес после лечения оцениваемый показатель составил 4,4 ± 0,7 балла (от 0 до 7). Через 5 и 6 мес
наблюдения среднее значение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале составило 5,4 ± 0,7 балла (от 0 до 8) (таблица № 4).
Таблица № 4.
Динамика основных исследуемых показателей у 18 женщин до и после _инъекций ботулинического токсина типа А._
Критерий Синдром хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря (п=18)
до 10 дней 1 мес 3 мес 4 мес 5 мес 6 мес
Интенсивность боли, баллы по визуальной аналоговой шкале 6,2 ± 0,7 2,7 ± о,з*3 1,9 ± 0,4*3 1,9 ± 0,4*3 4,4 ± 0,7 5,4 ± 0,7 5,4 ± 0,7
Симптомы нижних мочевыводящих путей, баллы по IPSS 9,7 ± 0,6 5,7 ± 0,7*3 4,5 ± 0,6 *3 4,6 ± 0,8*3 4,8 ± 0,8*2 6,1 ± 0,9*' 6,3 ± 0,7*'
Максимальная скорость потока мочи, Qmax, мл/сек 11,7 ± 0,6 14,6 ± 0,7*3 15,9 ± 0,8*3 15,9 ± 0,93 15,7 ± 0,8*3 15,5 ± 0,7*3 15,6 ± 0,9*'
Качество жизни, баллы по EQ-5D 40,4 ± 1,7 63,7 ± 3,1*2 71,0± з,о*3 69,0 ± 2,8*3 46,0 ± 2,9 42,3 ± 3,2 41,1 ± 3,1
Примечание: * - указанное значение достоверно в сравнении с исходным: *' - р<0,05 *2-р<0,01 *3-р<0,001
Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у тяжелой категории женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с обструктивным мочеиспусканием, обусловленным нерасслабляющимся поперечно-полосатым сфинктером уретры, являются эффективным методом реабилитации. Следует особо отметить, что примененный метод не только достоверно снижает интенсивность болевого синдрома, но также улучшает параметры мочеиспускания.
Примечателен факт, что клинический эффект лечения в виде уменьшения болевой симптоматики и увеличения максимальной скорости потока мочи у большинства пациентов развивался в течение 1 мес после инъекции. Также обращает на себя внимание, что достоверное улучшение клинической симптоматики у мужчин зарегистрировано на протяжении 6 мес, в то время как у женщин отмечено достоверное снижение интенсивности болевого синдрома в течение 3 мес, а увеличение максимальной скорости потока мочи в течение 6 мес.
Оценка безопасности инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли.
Ни у одного из 45 больных после инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры не было выявлено признаков системных нежелательных реакций.
Оценка локальных побочных эффектов после введения препарата показала, что только у 2 мужчин (4,4%) после трансуретрального введения в течение 2 суток были отмечены признаки острого уретрита. Однако антибактериальной терапии, рутинно назначаемой нами для профилактики подобных осложнений, было достаточно для адекватного подавления воспалительного процесса.
С целью объективной оценки безопасности применения инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А мы выполняли игольчатую электромиографию поперечно-полосатого сфинктера уретры и мышцы, поднимающей задний проход. Исследование выполняли до и через 2 нед после введения препарата. Задачей электромиографии являлось определение миграции нейротоксина в соседние мышцы.
Электромиографическое исследование выполнено 12 больным, среди которых было 8 мужчин (66,7%) и 4 женщины (33,3%).
До инъекции анализ потенциалов в сфинктере уретры больных показал, что средняя длительность потенциалов составила 5,2 ± 1,2 мс (от 3,1 до 7,8 мс), средняя амплитуда потенциалов 281 ± 164 мкВ (от 65 до 679 мкВ). Средняя длительность потенциалов в мышце, поднимающей задний проход, составила 5,4 ± 1,1 (от 3,3 до 7,2 мс), средняя амплитуда 329 ± 141 мкВ (140 - 659 мкВ).
Большинство потенциалов (89%) в исследованных мышцах имело простую форму и состояло из трехфазных колебаниий потенциала с начальным позитивным отклонением (87% в сфинктере уретры, 91% в мышце, поднимающей задний проход). Также было зарегистрировано 11% полифазных потенциалов, которые имели от 4 до 7 фаз.
При этом обращало на себя внимание, что у 2 больных (16,7%) - 1 мужчины и 1 женщины - было выявлено удлинение потенциалов до 7,8 мс при исследовании поперечно-полосатого сфинктера уретры. У 1 мужчины из этих 2
больных также было отмечено удлинение потенциала до 7,2 мс при исследовании мышцы, поднимающей задний проход. Исследование контрольной мышцы показало, что данное нарушение иннервации имеет локальный характер, то есть на уровне пудендального нерва.
Через 2 недели после инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у всех 12 больных (100%) отмечали значительное увеличение средней величины амплитуды (увеличение в 3 и более раз) и длительности (увеличение в 1,5 и более раз), а также имела место полифазия (более 5%) потенциалов в сфинктере уретры. Оценка параметров потенциалов двигательной единицы в мышце, поднимающей задний проход, показала, что увеличение амплитуды и длительности, а также полифазия была отмечена только у 1 мужчины (8,3%), у которого данные изменения были зарегистрированы до инъекции ботулинического токсина.
На основании анализа полученных данных можно сделать вывод, что полученные изменения характера потенциалов, регистрируемых в поперечнополосатом сфинктере уретры могут быть проявлением денервационного процесса, вызванного непосредственным действием ботулинического токсина типа А (хемоденервация). При этом не получено электромиографических признаков денервации близко расположенной мышцы - мышцы, поднимающей задний проход. Из этого следует, что вспомогательные вещества, входящие в состав препаратов ботулинического токсина типа А, такие как гемагглютинин или желатин, действительно удерживают нейротоксин в зоне введения, препятствуя его распространению за пределы указанной зоны, обеспечивая безопасное действие препарата.
ВЫВОДЫ
1. Назначение а-адероноблокаторов для лечения пациентов с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры не эффективно.
2. Трансректальная микроволновая гипертермия является методом выбора в лечении мужчин с синдромом хронической тазовой боли, однако длительность положительного эффекта не превышает 3 мес.
3. Инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры являются эффективным и безопасным методом
лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры. Ни у одного из пациентов, участвовавших в исследовании, не было отмечено нежелательных явлений.
4. Продолжительность положительного эффекта инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в отношении уменьшения интенсивности болевого синдрома у мужчин составляет 6 мес, у женщин - 3 мес; а в отношении улучшения параметров мочеиспускания составляет 6 мес, как у мужчин, так и у женщин.
5. Инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А при синдроме хронической тазовой боли приводят к значительному улучшению качества жизни больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем больным с синдромом хронической тазовой боли для выявления спастичности поперечно-полосатого сфинктера уретры как причины интрапростатического рефлюкса мочи показана урофлоуметрия с одновременной электромиографией тазового дна.
2. Трансректальную микроволновую гипертермию рекомендуем в качестве первого метода лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
3. Введение ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря рекомендуем выполнять трансуретрально в 4 точках с целью равномерного и точного распределения препарата. У женщин эту процедуру целесообразно выполнять парауретрально в 2 точках под контролем акустической электромиографии для точного введения иглы в поперечно-полосатый сфинктер уретры.
4. Оптимальная периодичность введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры составляет 1 инъекция в 6 мес, а у женщин 1 инъекция в 3 мес.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кривобородов Г.Г., Шумило Д.В. Ботулинический токсин типа А в лечении больных синдромом хронической тазовой боли. // Материалы 7-й международной медицинской выставки «Мужское здоровье и долголетие». -Москва. - 2009. - с. 43-44.
2. Кривобородов Г.Г., Шумило Д.В. «Селцинк плюс» в комплесном лечении хронического бактериального простатита. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Москва. - 2009. - с. 103.
3. Кривобородов Г.Г., Шумило Д.В. Левофлоксацин (Флорацид) в лечении хронического бактериального простатита. // Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Москва. - 2009. - с. 104.
4. Кривобородов Г.Г., Шумило Д.В., Васильев A.B. Первый опыт применения препарата Лантокс (Ботулинический токсин типа А) при синдроме хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря. // Урология,- 2010,- №2.- с.60-62.
5. Krivoborodov G.G., Shumilo D.V., Vasilev A.V., Tur. E.I. Botulinum toxin type A in men with chronic pelvic pain syndrome (CPPS) in combination with obstructive voiding / Ботулинический токсин типа А в лечении мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с обструктивным мочеиспусканием // European Urology Supplements.- 2010,- Vol.9(2).- p.213.
6. Кривобородов Г.Г., Васильев A.B., Шумило Д.В. Внутридетрузорные инъекции ботулинического токсина типа А у больных гиперактивным мочевым пузырем. // Урология.- 2010.- №3.- с.36-38.
7. Кривобородов Г.Г., Васильев A.B., Шумило Д.В., Тур Е.И. Ботулинотерапия у больных нейрогенной детрузорной гиперактивностью рефрактерной к антихолинергической терапии.// Материалы международного конгресса «Нейрореабилитация 2010». - Москва 2010.- с.114-115.
8. Кривобородов Г.Г., Васильев A.B., Шумило Д.В. Ботулинический токсин типа А у женщин с синдромом хронической тазовой боли.// Материалы пленума правления Российского общества урологов. - Краснодар. - 2010. - с. 394-395.
Подписано в печать:
15.09.2011
Заказ № 5903 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autorefcrat.ru
Оглавление диссертации Шумило, Дмитрий Владимирович :: 2011 :: Москва
Страница
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ,
МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных.
2.2 Методы обследования больных.
2.2.1 Методы урологического обследования.
2.2.2 Игольчатая электромиография тазового
2.2.3 Критерии исключения из исследования.
2.3 Клиническая характеристика методов лечения.
2.3.1 Медикаментозное лечение синдрома хронической тазовой боли.
2.3.2 Трансректальная микроволновая гипертермия.
2.3.3 Ботулинический токсин типа А.
2.4 Статистическая обработка данных.
Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МУЖЧИН С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ.
3.1 Результаты первичного обследования мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
3.2 Результаты медикаментозного лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
3.3 Результаты применения трансректальной микроволновой гипертермии у мужчин с синдромом хронической тазовой боли.
Глава 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ
БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА ТИПА А У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ.
4.1 Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
4.2 Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
4.3 Оценка безопасности инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Введение диссертации по теме "Урология", Шумило, Дмитрий Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы
Синдром* хронической тазовой боли — состояние, с которым очень часто в своей практике встречаются врачи многих специальностей. По данным разных авторов в популяции частота встречаемости данного заболевания составляет от 5% до 16% [88]. От 30% до 58% мужчин, чаще в возрасте от 20 до 40 лет, страдают синдромом хронической тазовой боли, что связывают с более высокой сексуальной активностью в указанном возрасте и заболеваниями, передающимися половым путем [9, 10, 13, 21]. Известны данные о том, что 15% женщин в возрасте от 18 до 50 лет может быть установлен диагноз «синдром хронической тазовой боли» [95]. При данном, состоянии происходит существенное снижение качества жизни больного, сравнимое с такими заболеваниями, как стенокардия и болезнь Крона. Многократные и зачастую малоэффективные курсы лечения^ которые проходят данные- пациенты, являются причиной снижения их трудоспособности, что ведет также* к экономическим потерям. В США проведено исследование, которое показало, что ежегодно на лечение указанной■ категории больных, расходуется' порядка 880 миллионов долларов [95].
Основной проблемой в диагностике и лечении синдрома хронической тазовой боли является отсутствие глубокого понимания патофизиологических механизмов , возникновения данной боли: Часто эти больные долго и неэффективно получают терапию по поводу хронического простатита и хронического цистита. Подтверждением этому является тот факт, что более 90% всех случаев простатита относится к абактериальному простатиту или синдрому хронической тазовой боли. Эффективность любого лечения, в первую очередь, зависит от того, насколько патогенетически обоснованным оно является. Как и любое неясное состояние, синдром хронической тазовой боли имеет множество причин. В настоящее время предложено несколько теорий этиологии абактериального простатита. Некоторые из них описывают роль нанобактерий, другие говорят об иммунологическом генезе этого заболевания [57].
В последнее время все чаще как причину синдрома хронической тазовой боли рассматривают невритические расстройства и нарушения гемодинамики органов малого таза [11].
Существуют группы ученых, придерживающихся нейромышечной теории возникновения синдрома хронической тазовой боли [70]. Согласно последней, у пациентов с синдромом хронической тазовой боли отмечается нарушение уродинамики по нижним мочевым путям. Происходит повышение внутриуретрального давления в простатическом отделе уретры вследствие нарушения адекватного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры, из-за чего возникает интрапростатический рефлюкс мочи при мочеиспускании [31,83].
Следствием неясной ситуации в патофизиологии данного процесса является отсутствие четких диагностических критериев. В практике этот диагноз ставят путем исключения других заболеваний тазовых органов, сосудистой и нервной систем, способных вызвать имеющиеся симптомы. В связи с этим существует необходимость в разработке новых диагностических подходов и методик, позволяющих выбрать оптимальный метод терапии для больного с синдромом хронической тазовой боли, сократив время и материальные затраты на лечение.
Цель работы: улучшение результатов лечения и качества жизни больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря.
Задачи исследования:
1. Провести анализ эффективности консервативных методов лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
2. Оценить эффективность применения инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
3. Оценить безопасность применения инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
4. Определить продолжительность положительного эффекта инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
5. Оценить качество жизни больных указанной категории до и после лечения ботулиническим токсином типа А.
Научная новизна
На основании всестороннего анализа статистически достоверно доказана высокая эффективность применения инъекций ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры в лечении больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры.
Выявлено, что продолжительность клинического эффекта примененного метода лечения у мужчин имеет существенную разницу в отношении болевого синдрома и симптомов нарушения мочеиспускания.
Показано, что инъекции ботулинического токсина типа А существенно улучшают качество жизни больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря.
Доказана безопасность применения ботулинического токсина типа А в лечении больных с синдромом хронической тазовой боли.
Практическая значимость
На основании данных настоящего исследования доказано, что потоковая микционная электромиография тазового^ дна является удобным, малоинвазивным и достоверным методом диагностики спастического состояния поперечно-полосатого сфинктера уретры
Разработаны оптимальные методики введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры с учетом анатомических особенностей пациентов мужского и женского пола.
Разработана оптимальная периодичность введения ботулинического токсина типа А у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании-со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Существующие на сегодняшний день медикаментозные методы лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры являются не достаточно эффективными для адекватной реабилитации.
2. Трансректальная микроволновая гипертермия является методом выбора в лечении указанной группы больных, однако оказывает короткое положительное действие.
3. Инъекции ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры являются высокоэффективным и безопасным методом лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря.
4. Инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры у больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры имеют достаточно длительный положительный эффект: уменьшение интенсивности болевого синдрома у мужчин составляет 6 мес, у женщин — 3 мес; улучшение параметров мочеиспускания имеет место в течение 6 мес как у мужчин, так и у женщин.
5. Применение инъекций ботулинического токсина типа А при синдроме хронической тазовой боли приводит к значительному улучшению качества жизни больных.
Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России на базе урологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова.
Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность и признательность научному руководителю — доктору медицинских наук, профессору Григорию Георгиевичу Кривобородову и всем сотрудникам кафедры урологии и урологического отделения за постоянную помощь и содействие при выполнении работы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексный подход к лечению больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры"
выводы
1. Назначение а-адреноблокаторов для лечения больных с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря не эффективно.
2. Трансректальная микроволновая гипертермия является методом выбора в лечении мужчин с синдромом хронической тазовой боли, однако длительность положительного эффекта не превышает 3 мес.
3. Инъекции 100 Ед ботулинического токсина типа А в поперечнополосатый сфинктер уретры при его спастичности являются эффективным и безопасным методом лечения синдрома хронической тазовой боли.
4. Продолжительность положительного эффекта инъекций 100 Ед ботулинического токсина типа А в отношении уменьшения интенсивности болевого синдрома у мужчин составляет 6 мес, у женщин — 3 мес. Улучшение параметров мочеиспускания имеет место в течение 6 мес, как у мужчин, так и у женщин.
5. Применение инъекций ботулинического токсина типа А при синдроме хронической тазовой боли приводит к значительному улучшению качества жизни больных.
практические рекомендации
1. Всем больным с синдромом хронической тазовой боли для выявления спастичности поперечно-полосатого сфинктера уретры как причины интрапростатического рефлюкса мочи показана урофлоуметрия с одновременной электромиографией тазового дна.
2. Трансректальную микроволновую гипертермию рекомендуем в качестве первого метода лечения мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечно-полосатого сфинктера уретры.
3. Введение ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с нарушением функции опорожнения мочевого пузыря рекомендуем выполнять трансуретрально в 4 точках с целью равномерного и точного распределения препарата. У женщин эту процедуру целесообразно выполнять парауретрально в 2 точках под контролем акустической электромиографии для точного введения иглы в поперечно-полосатый сфинктер уретры.
4. Оптимальная периодичность введения ботулинического токсина типа А в поперечно-полосатый сфинктер уретры у мужчин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании со спастическим состоянием поперечнополосатого сфинктера уретры составляет 1 инъекция в 6 мес, а у женщин 1 инъекция в 3 мес.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шумило, Дмитрий Владимирович
1. Вишневский E.J1. Клиническое значение функциональных методов исследования в диагностике инфравезикальной обструкции у детей: Автореф: дис. . канд. мед. наук. — М., 1973.
2. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф. Типология потенциалов двигательных единиц и плотность мышечных волокон при нервно-мышечных заболеваниях // Журн. невропатол. и психиатр. 1984. - Т. 74. - N 11. - С. 1635-1642.
3. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. Электромиография, в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Таганрог, 1997. 370 с.
4. Дорофеев С.Д., Камалов A.A. Современные взгляды на проблему хронического простатита. РМЖ 2003; 11 (4).
5. Зайцев A.B., Пушкарь Д.Ю. Новое в лечении интерстициального цистита Материалы V Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин»- Москва, 22-23 мая 2006; С. 26-27.
6. Зайцев A.B., Пушкарь Д.Ю., Корсунская И.Л., Ковылина М.В., Цыбуля O.A. Современные аспекты диагностики и лечения синдрома болезненного мочевого пузыря/интерстициального цистита. РМЖ №17, 2010. С. 1084— 1089.
7. Захматов Ю.М. Изменения уродинамики и их роль при экстра- и интравезикальных заболеваниях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1978.-С. 22.
8. Иванченко Л.П., Коздоба A.C., Москвин C.B. Лазерная терапия в урологии. — Тверь. ООО «Издательство «Триада», 2009
9. Ильин И.И. Негонококковые' уретриты у мужчин. 3-е изд. - М.: Медицина, 1991.-С. 288.
10. Кан Д.В. Хронический неспецифический' простатит // Материалы 3-го Всесоюзного съезда урологов. Минск, 1984. - С. 180-187
11. Коган М.И., Белоусов И.И., Шангичев A.B., Афоко А., Паленый A.B., Болоцков А. Влияние лечебного массажа на кровоток в простате пациентов с ХП IIIA и ШБ формами. Материалы 23 ежегодного конгресса Европейской Урологической ассоциации, 2008.
12. Кривобородов Г.Г. Локальная трансректальная гипертермия в лечении аденомы предстательной железы и ее осложнений. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. - С. 23.
13. Лопаткин H.A. Руководство по урологии. Том 2. 1998. С. 393-440.
14. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А-.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты а— адреноблокаторами. Монография. Москва. 1998.
15. Мазо Е.Б., Касаткина Л.Ф., Школьников М.Е., Рорчханов> Игольчатая электромиография тазового дна в диагностике и выборе метода лечения хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Здравоохранение Башкортостана. №3 2005. С. 289—292.
16. Мазо Е.Б., Кривобородов> Г.Г., Школьников М.Е., Горчханов М.А. Тибиальная нейромодуляция в лечении больных синдромом хронической тазовой боли. Материалы конференции «Мужское здоровье». Москва. 2003.-С. 59.'
17. Пушкарь Д. Ю. Гумин Л. М. Уродинамические исследования у женщин. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. С. 136.
18. Пушкарь Д.Ю., Зайцев A.B., Гундорова Л.В., Ковылина М.В. Ретроспективный анализ морфологических исследований у больных интерстициальным циститом. Урология 2005; 4 С. 53-56.
19. Соколов A.B. Трансректальная микроволновая термотерапия в лечении хронического простатита. Урология 2003; 5 — С. 20—26.
20. Степенский А.Б. Мониторинг уровня простатоспецифического антигена в сыворотке крови и моче в дифференциальной диагностике различных форм простатита. Автореф. Дис. канд. мед. наук. — М., 2002.
21. Тиктинский О.JI. Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка. Руководство по андрологии под редакцией Тиктинского О.Л. Л., 1990. — С. 54-97.
22. Школьников М.Е. Роль игольчатой электромиографии сфинктеров уретры и ануса в выборе метода лечения недержания мочи у женщин. Автореф. Дис. канд. мед. наук. —М., 2001. — С. 15.
23. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Москва, 2003.-С. 306.
24. Alexander R.B. and Trissel D. Chronic prostatitis: Results of an internet survey. Urology 1996; 48: 568-574.
25. Alexander R.B., Brady F. and Ponniah S. Autoimmune prostatitis: evidence of T cell reactivity with normal prostatic proteins. Urology 1997; 50: 893-899.
26. Alexander R.B., Ponniah S., Hasday J. and Hebel J.R. Elevated levels of proinflammatory cytokines in the semen of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology 1998; 52: 744-749.
27. Alexander R.B. Evaluation of the patient. In: Textbook of prostatitis, pp 179-186. Ed: Nickel J.C., Isis Medical Media, Oxford, 1999.
28. Amir Т., Pai R.R. and Raghuveer C.V. Mast cell profile in prostatic lesions. Indian J Med Sci 1998; 52: 507-513.
29. Athanasiadis S., Kuprian A., Sttiben R. Electromyographic activity of the external anal sphincter muscle and the puborectal muscle in the defecation test in patients with obstructive defecation disorders. Langenbecks Arch Chir. 1994;379(4):204-9.
30. Athanasiadis S., Kuprian A., Sffiben R. Electromyographic activity of the external anal sphincter muscle and the puborectal muscle in the defecation test in patients with obstructive defecation disorders. Langenbecks Arch Chir. 1994;379(4):204-9.
31. Barbalias G.A., Meares E.M. Jr., Sant G.R. Prostatodynia: clinical and urodynamic characteristics. J Urol 1983;130:514-517.
32. Barbalias G.A., Nikiforidis G., Liatsikos E.N. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol. 1998 Mar;159(3):883-7.
33. Barbalias G.A. Prostatodynia or painful male urethral syndrome? Urology 1990; 36: 146.
34. Barnick C.G.W. Electromyography and urethral electric conduction. In Urogynaecology. Ed. Cordozo L.D. Churchill Livingston, New York, 1997, p. 159-174.
35. Batstone G.R., Doble A. and Gaston J.S. Autoimmune T cell responses to seminal plasma in chronic pelvic pain syndrome (CPPS). Clin Exp Immunol 2002; 128: 302-307.
36. Bauer R.M., Gratzke C., Roosen A., Hocaoglu Y., Mayer M.E., Buchner A., Stief C.G., May F. Patient-Reported Side Effects of Intradetrusor Botulinum Toxin Type A for Idiopathic Overactive Bladder Syndrome. Urol Int. 2010 Jul 15.
37. Bennett B.D., Richardson P.H. and Gardner W.A. Jr. Histopathology and cytology of prostatitis. In: Prostate disease, pp 399-413. Eds. Lepor H. and Lawson R.K., W.B. Saunders, 1993, Philadelphia.
38. Berghuis J.P., Heiman J.R., Rothman I., Berger R.E. Psychological and physical factors involved in chronic idiopathic prostatitis. J Psychosom Res. 1996; 41:313-25.
39. Bjerklund-Johansen T., Gruneberg R.N., Guibert J., et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Eur Urol. 1998; 34:457-466.
40. Blaylock N.J. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974; 46: 47-54.
41. Boag A.H. and Young I.D. Pathology of acute and chronic prostate, inflammation. In: Textbook of prostatitis, pp 57-68. Ed: Nickel J.C. Isis Medical Media, Oxford, 1999.
42. Boardman L.A., Stockdale C.K. Sexual pain. Clin Obstet Gynecol. 2009 Dec;52(4):682-90.
43. Bozeman C.B., Carver B.S., Eastham J. A. and Venable D.D. Treatment of chronic prostatitis lowers serum prostate specific antigen. J Urol 2002; 167: 1723-1726.
44. Brahler E., Wurz J., Unger U., Ludwig M. and Weidner W.W. The Giessen Prostatitis Symptom Score (GSS): standardization of the questionnaire and prevalence of symptoms (Abstract). J Urol 1997; 157(Suppl 4): 239.
45. Brunner H., Weidner W., Schiefer H.G. Studies on the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J Infect Dis 1983;147(5):807-813.
46. Campo R., Tchetgen M.E.N., Oesterling J.E. and Schellhammer P. The effect of a short-couse of antibiotics on the serum PSA concentration. J Urol 1996; 155(Suppl 4): 425.
47. Canale D., Scaricabarozzi I., Giorgi P., Turchi P., Ducci M. and Menchini-Fabris G.F. Use of a novel non-steroidal anti-inflammatory drug, nimesulide, in the treatment of abacterial prostatovesiculitis. Andrologia 1993; 25: 163-166.
48. Carver B.S., Bozeman C.B., Williams B J: and Venable D.D. The prevalence of men with National Institutes of Health category IV prostatitis and association with serum prostate specific antigen. JUrol 2003; 169: 589-591.
49. Chang C.J., Huang* S.T., Hsu K., et al. Electroacupuncture decreases c-fos expression in the spinal cord induced by noxious stimulation of the rat bladder. J Urol 1998; 160(6 Pt 1): 2274-2279.
50. Chappie C.R., Blease S.C.P. and Rickards D. What is the clinical significance of urethroprostatic reflux as a radiological finding during videocystourethrography in neurologically normal patients? Eur Urol 1990; 17: 296-298.
51. Cheah P;Y., Liong M.L., Yuen K.H., Teh C.L., Khor T., Yang J.R., Yap H.W., Krieger J.N. Terazosin therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a randomized, placebo controlled trial. J Urol 2003; 169(2): 592-6.
52. Chiang P.H., Tsai E.M., Chiang C.P. Pilot study of transurethral needle ablation (TXItsiA) in treatment of nonbacterial prostatitis. J Endourol. 1997; 11(5):367-70.
53. De la Rosette J.J., Hubregtse M.Rv Meuleman E.J., Stolk-Engelaar M.V., Debruyne F.M. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993;41(4):301-307.
54. De la Rosette J.J., Ruijgrok M.C.M., Jeuken J.M:G., Karthaus H.F.M. and Debruyne F.M.J. Personality variables involved in chronic prostatitis. Urology 1993;42:654-662:
55. Dijkema H.E., Weil E.H., Mijs P.T., Janknegt R.A. Neuromodulation of sacral nerves for incontinence and voiding dysfunctions. Clinical results and complications. Eur Urol. 1993;24(l):72-6.
56. Doble A., Walker M.M., Harris J.R., Taylor-Robinson D., Witherow R.O. Intraprostatic antibody deposition in chronic abacterial^ prostatitis. Br J Urol 1990;65(6):598-605. .
57. Domingue G.J., Hellstrom, W.J. Prostatitis. Clin Microbiol Rev 1998 Oct; 11(4): 604-13.
58. Donadio A.C. and Depiante-Depaoli M. Inflammatory cells and MIIC class II . antigens expression in prostate; during time-course experimental autoimmune prostatitis development. Clin ImmunoIImmunopathol 1997; 85: 158-165.
59. Dykstra D.D., Sidi A.A., Scott A.B. et al; Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139: 919.
60. Egan K.J., Krieger J.N. Psychological problems, in chronic prostatitis patients with pain. Clin J Pain. 1994; 10:218-26.
61. Fowler C.J., Kirby R.S., Harrison MJ.G., Milroy E.J.G., Turner-Warwick R. Individual motor unit analysis in the diagnosis of disorders, of urethral sphincter innervation. JNeurol NeurosurgPsychiatry 1984; 47: 637-641.
62. Fowler J.E. Jr. and Mariano M. Immunologic response of the prostate: to bacteriuria and bacterial prostatitis. II. Antigen specific immunoglobulin in prostatic fluid. J Urol 1982; 128: 165-170.
63. Galley H.F., Nelson S.J., Bubbles A.M. and. Webster N.R. Effect: of ciprofloxacin on the accumulation: of interleukin-6, interleukin-8 and nitrite from; a human endothelial cell model of sepsis. Crit Care Med 1997; 25: 1392-1395. ¡.
64. Ghobish A.A. Quantitative and qualitative assessment of flowmetrograms in patients.with prostatodynia. Eur Urol.2000;.38: 576-583.
65. Giannantoni A., Costantini E., Di- Stasi S.MI, Tascini M:C., Bini V., Porena M. Botulinum A toxin intravesical injections in the treatment of painful bladder syndrome: a pilot study. Eur Urol: 2006 Apr;49(4):704-9: Epub 2006 Jan 4.
66. Hassouna M.M., Siegel S.W., Nyeholt A.A., et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163(6): 1849-1854.
67. Hellstrom W.J., Schmidt R.A., Lue T.F., Tanagho E.A. Neuromuscular dysfunction in nonbacterial prostatitis. Urology 1987;30(2):183-188.
68. Hochreiter W.W., Duncan J.L., Schaeffer A.J. Evaluation of the bacterial flora of the prostate using a 16S rRNA gene based polymerase chain reaction. J Urol 2000a, 163: 127-130.
69. Hochreiter W.W., Nadler R.B., Koch A.E., Campbell P.L., Yarnold P.R. and Schaeffer A J. Diagnostic value of serial cytokine changes in expressed prostatic secretions (abstract). J Urol 2000c; 163 (Suppl 4): 24.
70. Hofmeister M.A., Ratliff T.L. et al. Mast cells and nerve fibers in interstitial cystitis (1С): an algorithm1 for histologic diagnosis via quantitative image analysis and morphometry (QIAM). Urology 1997; 49 (suppl.): 41-47.
71. Holm M., Meyhoff H.H. Chronic prostatic pain. A new treatment option with finasteride. Scand J Urol Nephrol. 1997 Apr;31(2):213-5.
72. Hruz P., Danuser H., Studer U., Hochreiter W. Non-inflammatory chronic pelvic pain syndrom can be caused by bladder neck hypertrophy. Eur Urol 2003; 44: 106-110.
73. Jason A. Abbott, Sherin K. Jarvis, Stephen D. Lyons, Angus Thomson, Thierry G. Vancaille. Botulinum toxin type A for chronic pain and pelvic floor spasm in women. A randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology 2006;108:915-923.
74. Kaplan AP, Haak-Frendscho M, Fauci A, Dinarello С and Halbert E. A histamine-releasing factor activated human mononuclear cells. J Immunol 1985; 135: 20272032.
75. Kaplan S.A., Те A.E., Jacobs B.Z. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol 1994, 152: 2063-2065.
76. Keay S., Zhang C.O., Baldwin B.R., Jacobs S.C. and Warren J.W. Polymerase chain reaction amplification of bacterial 16S rRNA genes in interstitial cystitis and control patient bladder biopsies. J Urol 1998; 159: 280-283.
77. Keith I.M., Jin J., Neal D., Teunissen B.D. and Moon T.D. Cell relationship in a Wistar rat model of spontaneous prostatitis. J Urol 2001; 166: 323-328.
78. Keltikangas-Jarvinen L., Mueller K. and Lehtonen T. Illness behavior and personality changes in patients with chronic prostatitis during a two-year follow-up period. Eur Urol 1989; 16: 181-184.
79. Kirby R.S., Lowe M., Bultitude M.I., Suttleworth K.E. Intraprostatic urinary reflux: an aetiological factor in nonbacterial prostatitis. BJU 1982; 54: 729-731.
80. Kogan M., Belousov I., Shornikhov P., Shangichev A., Afoko A. Neurophysiological assessment of patients with chronic pelvic pain syndrome Illb. Matherials of 23th annual Congress of EAU, 2008.
81. Koho P., Aho S., Watson P. and Hurri H. Assessment of chronic pain behaviour: reliability of the method and its relationship with perceived disability, physical impairment and function. J Rehabil Med 2001; 33: 128-132.
82. Kops S.K., Van Loveren H., Rosenstein R.W. and Askenase P.W. Mast cell activation and vascular alterations in immediate hypersensitivity-like reactions induced by a T cell-derived antigen-binding factor. Lab Invest 1984; 50: 421-434.
83. Krieger J.N., Egan K.J., Ross S.O., Jacobs R. and Berger R.E. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of "chronic prostatitis". Urology 1996b; 48: 715-722.
84. Krieger J.N., Riley D.E., Vesella R.L., et al. Bacterial DNA sequences in prostatic tissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000b, 164: 1221-1228.
85. Krieger J.N., Riley D.E. Bacteria in the chronic prostatitis chronic pelvic pain syndrome: molecular approaches to critical research questions. J Urol 2002; 167: 2574-2583.
86. Kunishima Y., Matsukawa M., Takahashi S., Itoh N., Hirose T., Furuya S., Takatsuka K., Mori M. and Tsukamoto T. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symtom Index for Japanese men. Urology 2002; 60: 74-77.
87. Labro M-T. Interference of antibacterial agents of phagocyte functions: Immunomodulation or "immuno-fairy tales?". Clin Microbiol Rev 2000; 13: 615650.
88. Lacquaniti S., Destito A., Servello C., Candidi M.O., Weir J.M., Brisinda G., Alcini E. Terazosine and tamsulosin in non bacterial prostatitis: a randomized placebo-controlled study. Arch Ital Urol Androl 1999; 71(5): 283-5.
89. Liatsikos E.N., Dinlenc C.Z., Kapoor R., Smith A.D. Transurethral microwave thermotherapy for the treatment of prostatitis. J Endourol. 2000 Oct;14(8):689-92.
90. Mathias S., Kupperman M., Liberman R.F., Lipshurtz R.F., Steege J.F. Chronic pelvic pain: Prevalence, health related quality and economic correlates. Obstet Gynecol. 1996; 87: 321-327.
91. Matsumoto T., Soejima T., Tanaka M., Naito S. and Kumazawa J. Cytologic findings of fine needle aspirates in chronic prostatitis. Int Urol Nephrol 1992; 24: 43-47.
92. McNaughton Collins M., Meigs J.B., Barry M.J., Walker Corcery E., Giovannucci E. and! Kawachi I: Prevalence and correlates of prostatitis in the health-professionals follow-up study cohort. J Urol;2002; 167: 1363-1366.
93. McNaughton Collins M., Pontari M.A., O'Leary M.P., Calhoun H.A. et al. Quality of life is impaired in men with ; chronic prostatitis: The Chronic Prostatitis Collaborative Research Network. J'Gen Intern Med 2001; 16: 656.
94. McNeal J.E. Regional morphology and pathology of the: prostate. Am J Clin Pathol 1962; 49:347-357. : .
95. Meares E.M; Jr. Prostatitis; MediClimNorthiAmil991 ;75(2}:405-424l :
96. Mehik A., Hellstrom P., Lukkarinen O. et al. Prostatic tissue; pressure, measurement as a possible diagnostic procedure in- patients with chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urol Res 2000b, 28: 316318. .
97. Mehik A., Hellstrom P;, Lukkarinen, O., Sarpola, A. and! Alftlian O. Increased intraprostatic pressure invpatients .with chronic prostatitis: Urol Res 1999; 27: 277279. '
98. Mehik A., Hellstrom P., Sarpola A., Lukkarinen O. and Jarvelin M-R. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland. BJU Int 2001; 88: 35-38.
99. Mehik A., Leskincn M.J. and Hellstrom P. Mechanisms of pain in chronic pelvic pain syndrome: influence of prostatic inflammation. World J Urol 2003a 21: 90-94.
100. Melzack R., Wall P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965: 150(699): 971-979.
101. Moon T.D., Hagen L. and Heisey D.M. Urinary symptomatology in younger men. Urology 1997; 50: 700-703.
102. Nadler R.B. and Schaeffer A.J. Lower urinary tract cultures. In: Textbook of prostatitis, pp 201-206. Ed: NickeMC., Isis Medical Media, Oxford; 1999.
103. Neal D.E., Moon-. T.D. Use of terazosin hr prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire: Urology; 43: 460; 1994.
104. Nickel J.C., Ardern D. and Downey J. Cytologic evaluation of urine is important in evaluation of chronic prostatitis. Urology 2002; 60: 225-227.
105. Nickel J.C., Downey J., Feliciano A.E. and Hennefent B. Repetitive prostatic1 massage therapy for chronic refractory prostatitis: the Philippines experience. Tech Urol 1999b; 5:146-151.
106. Nickel J.C., Downey J., Hunter D. and Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in population based study using the National- Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. J Urol 2001; 165: 842-845.
107. Nickel J.C., Downey J., Johnston B. et al.: Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter trial. J.Urol. 2001b, 165: 1539-1544
108. Nickel J.C., Krieger J.N., McNaughton-Collins M., et al. Alfuzosin and symptoms of chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome. N Engl J Med 2008; 359:2663-73.
109. Nickel J.C., McNaughton Collins M. and Litwin M.S. Development and use of a validated outcome measure for chronic prostatitis. J Clin Outcomes Manag 2001c 8: 30-37.
110. Nickel J.C., Narayan P., McKay J., Doyle C. Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J Urol 2004; 171 (4): 1594-7.
111. Nickel J.C., Nyberg L.M., Hennenfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology. 1999; 4:229.-233.
112. Nickel J.C., Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double-blind sham controlled study using new prostatitis specific assessment questionnaires. J Urol. 1996 Jun; 155(6): 1950-4; discussion 1954-5.
113. Nickel J.C. The pre and post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis. Tech Urol 1997; 3:38-43.
114. Oosterwijk R.F.A., Meyler W.J., Henley E.J., Scheer S.S., Tannenbaum J. Pain control with TENS and Team nerve stimulators: a review. Crit Rev Phys Rehab Med 1994; 6(3): 219-258.
115. Persson B.E., Ronquist G. Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol 1996; 155: 958-960.
116. Price D.D., McGrath P. A., Rafii A. and Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983; 17: 45-56.
117. Ramirez C.T., Ruiz J.A., Gomez A.Z., Orgaz R.E. and Del Rio Samper S. A crystallographic study of prostatic calculi. J Urol 1980; 124: 840-843'.
118. Roberts R.O:, Jacobsen S.J. and Lieber M.M. Population-based studies on prostatitis. In: Textbook of Prostatitis, pp 253-262. Ed: Nickel JC, Isis Medical Media, 1999, Oxford.
119. Schaeffer A.J., Lanais J.R., Knauss J.S. et al. Demographic and clinical characteristics of men with chronic prostatitis: The National institutes of health chronic prostatitis cohort study. J Urol 2002b; 168: 593-8.
120. Segura J.W., Opitz J.L. and Greene L.F. Prostatosis, prostatitis or pelvic floor tension myalgia? J Urol 1979; 122: 168-169.
121. Seung Mok Shin. Multiregional injections of low-dose botulinum toxin A for men with chronic pelvic pain syndrome. Report at American urological association*meeting, 2006.
122. Shah T., Watson G., Barnes D. Microwave hyperthermia in the treatment of chronic abacterial prostatitis and prostatodynia (abstract). J Urol :>1993; 149 (Suppl 4): 405A.
123. Shaker H.S., Hassouna M. Sacral nerve root neuromodulation: an effective treatment for refractory urge incontinence. J Urol 1998; 159(5): 1516-1519
124. Shoskes D.A., Hakim L., Ghoneim G. and.Jackson C.L. Long-term results of multimodal therapy for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2003; 169: 1406-1410.
125. Shoskes D.A., Landis J.R., Wang Y. et al. Impact of post-ejaculatory pain in men with category III chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172, 542-547.
126. Shoskes D.A., Moody J.A. Prostatodynia. In: Textbook of Prostatitis, pp 149-155. Ed: Nickel JC, Isis Medical Media, 1999, Oxford.
127. Shoskes D.A., Zeitlin S.I., Shahed A. and Rajfer J. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999; 54: 960-963.
128. Shoskes D.A. Phytotherapy in chronic prostatitis; Urology 2002;,60 (Suppi 2): 35' ' 37. .
129. Siroky M.B., Krane R.J; Electromyography in Urodynamics In: O'Donnell PD ed. Urinary Incontinence, Mosby-Year Book, Inc., St. Louis, 1997 p. 99-106.
130. Suaudeau C., Chait A., Cimetiere C. and De Beaurepaire R. Analgesic effects of antibiotics in rats. Pharmacol Biochem Behav 1993; 46: 361-364.
131. Suzuki T., Kurokawa K., Suzuki K., Matsumoto K., Yamanaka 11. Transurethral balloon laser hyperthermia for chronic non-bacterial prostatitis:: a clinical trial. Int J Urol. 1995 Mar;2(l):29-32.
132. Tanagho E.A., Schmidt R.A., de Araujo C.G. Urinary striated sphincter: what is its nerve supply? Urology. 1982 Oct;20(4):415-7.150: Tanagho H.A., Schmidt R.A. Bladder pacemaker: scientific basis and clinical future. Urology. 1982 Dec;20(6):614-9.
133. Teodorou Ch., Konidaris D., Moutzouris G., Becopoulos Th. The urodynamic profile of prostatodynia. BJU Int 1999; 84: 461-463.
134. Theoharides T.C. Hydroxyzine in the; treatment: of interstitial^ cystitis: Urol Glin North Am 1994;21:113-119.
135. Tomaskovic K, Ruzic B:, Trnski D., Kraus O. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in males may be an autoimmune disease, potentially; responsive to.corticosteroid therapy. Med Hypotheses. 2009 Mar;72(3):261-2.
136. True L.D., Berger R:E., Rothman I., Ross S.O.,. and Krieger J.N. Prostate histopathology and; the chronic, prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective biopsy study. J Urol 1999; 162: 2014-2018.
137. Turner J.A., Ciol MA., von Korff M: and1 Berger R. Validity and. responsiveness of the National,Institutes of:Health Chronic Prostatitis Symptom Index. J Urol 2003; 169: 580-583.
138. Wasserman N.F. Prostatitis: clinical presentation and transrectal ultrasound findings. Semin Roentgenol 1999; 34: 325-337.
139. Webber M.M. and Bouldin T.R. Ultrastructure of human prostatic epithelium: secretion granules or virus particles? Invest Urol 1977; 14: 482 — 487.
140. Weidner W., Schiefer H.G., Brahler E. Refractory chronic bacterial prostatitis: a re-evaluation of ciprofloxacin treatment after a median followup of 30 months. / Urol. 1991a; 146:350-352.
141. Wenninger K., Heiman J.R., Rothman I., Berghuis J.P. and Berger R.E. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol 1996; 155: 965968.
142. Yoshimura T., Kurita C., Usami E., Nakao T., Watanabe S., Kobayashi J., Yamazaki F. and Nagai H. Immunomodulatory action of levofloxacin on cytokine production by human peripheral blood mononuclear cells. Chemotherapy 1996; 42: 459-464.
143. Zeitlin S.I. Heat therapy in the treatment of prostatitis. Urology. 2002 Dec;60(6 Suppl):38-40.
144. Zermann D.H., Ishigooka M., Doggweiler R., Schmidt R.A. Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol 1999; 161(3): 903-8.
145. Zlotta A., Raviv G., Peny M. et al. Possible mechanism of action of transurethral needle ablation of the prostate on benign prostatic hyperplasia symptoms: A neurohistchemical study. J Urol 1997; 157: 894-899.