Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Клиническая анатомия пузырно-уретрального сегмента у мужчин

РГБ ОД

1 7 КЮН Ш1

на правах рукописи

Селянинов Константин Владимирович

Клиническая анатомия пузырно-уретрального сегмента у мужчин

14.00.02- анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002 г.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии им. Э.Г.Салищева Сибирского государственного медицинского университета (г.Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Байтингер

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. Изранов

кандидат медицинских наук И.А. Голубева

Ведущая организация: Алтайский государственный медицинский

университет (г. Барнаул)

Защита состоится "_"_2002 г. на заседании

диссертационного совета Д 208.062.05 Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан"_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор д в волков

Л / П Ч VI Г г

, ! V, ,

к..''

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Патология нижних мочевыводящих путей занимает важное место в структуре урологических заболеваний (Люлько A.B., Романенко A.C., Серняк П.С., 1981; Fuhse I., Knupper М., 1984; Салов П.П., 1998). Значительная доля урологической патологии (54%) принадлежит различным двигательным расстройствам мочевого пузыря и уретры, в основе которых лежат повреждения тех или иных центров и путей нервной регуляции двигательной активности мочевыводящих путей (Артемова Л.Г., 1968; Чиж с соавт., 1992). В последние 5-10 лет на первое место выходят двигательные нарушения пузырно-урет-рального сегмента, связанные с последствиями оперативных вмешательств на нижних мочевыводящих путях (Peters S.A. et all,1989; Салов П.П., 1998). Между тем, интерпретация двигательных расстройств ПУС путей наталкивается на трудности, связанные с недостатком знаний по морфологии мочевого пузыря и уретры, их нервному и сосудистому обеспечению. По данным клиницистов ПУС наиболее часто вовлекается в патологический процесс и занимает одно из ведущих мест (48%) в патогенезе большого количества урологических заболеваний (обструкция пузырно-уретрального сегмента, синдром недержания мочи и др.) (Баи-ров Г.А. с соавт., 1985; Blacklock N.J., 1986; Русаков В.И., 1998).

Под "пузырно-уретральным сегментом" у мужчин (ПУС) морфологи и урологи понимают: поверхностный и глубокий треугольники Льето, основную пластинку, шейку мочевого пузыря и заднюю уретру (Hutch J., 1971; Терещенко A.B., 1980; Peters С.А. etall,1989; Салов П.П., 1998).

По данным эмбриологических исследований составляющие части ПУС имеют разное происхождение: шейка мочевого пузыря, простатическая часть уретры - энтодермального, а перепончатая часть уретры -мезодермального происхождения (Пэттен Б.М., 1956; Волкова О.В., Пекарский М.И., 1976).

Что касается физиологии пузырно-уретрального сегмента, то практически всеми урологами признана его ведущая роль как в процессе формирования позыва на мочеиспускание, так и непосредственно в самом акте мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря, рефлекторное "захлопывание" сфинктерного аппарата) (Кузьмина В.Е., 1964; Хей-нман Ф.Б., 1974; Schulman С., 1980; Blandari М. et all,1984; Пытель Ю.А. с соавт., 1990; Салов П.П., 1998). Между тем, до настоящего времени четко не определены структуры, которые обуславливают как существование самого пузырно-уретрального сегмента, так и функциональные особенности данной переходной зоны. Данное обстоятельство создаёт много трудностей в практической работе урологов и предполагает чисто

механистический подход к решению ряда клинических задач. Например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы имеется несколько методов хирургической коррекции данной патологии (трансуретральная резекция, чрезпузырная, позадилобковая и промеж-ностная аденомэктомии). Между тем, эти операции не всегда приносят удовлетворение пациентам и врачам, в связи с нежелательными последствиями (6%) для моторики мочевого пузыря и мочевыводящих путей (синдром недержания мочи, синдром интравезикальной обструкции и др.) (Люлько A.B., Волкова Л.Н., 1989).

Бесспорно одно, что выбор способа хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы зависит от конкретной клинической ситуации, но сама технология оперативного вмешательства требует серьезных знаний по особенностям строения, кровоснабжения и иннервации стенки пузырно-уретрального сегмента.

В целом необходимо отметить, что в литературе имеется небольшое число научных работ с весьма противоречивыми данными по морфологии пузырно-уретрального сегмента, особенностям его кровоснабжения и иннервации (Hutch J.A.J, Tanagho E.A.J., 1965; Juskiewenski S. et all, 1981), что совершенно не удовлетворяет специалистов-урологов и создает заметные трудности в интерпретации клинических данных.

Цель работы:

Изучить клиническую анатомию пузырно-уретрального сегмента у мужчин.

Задачи исследования:

1. Изучить строение мышечной оболочки пузырно-уретрального сегмента у мужчин;

2. Изучить строение слизистой оболочки и подслизистой основы пузырно-уретрального сегмента и особенности рельефа его внутренней поверхности;

3. Выявить особенности экстраорганного и интраорганного сосудистого обеспечения пузырно-уретрального сегмента у мужчин;

4. Выявить особенности экстра- и интраорганной иннервации пузырно-уретрального сегмента у мужчин.

Научная новизна работы:

Уточнены составляющие части пузырно-уретрального сегмента у мужчин (ПУС), определена структура наружного сфинктера уретры и его мор-фометрические параметры. Описаны особенности рельефа и просвета мочевыводящих путей в области ПУС. Выявлены особенности кровоснабжения и иннервации пузырно-уретрального сегмента. Впервые предложена схема совместной деятельности пузырно-уретрального и моче-точниково-пузырного сегментов; дана сравнительная морфологическая

характеристика оперативных методик, применяемых при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Практическая значимость:

Данные фундаментального характера по морфологии, кровоснабжению и иннервации пузырно-уретрального сегмента у мужчин, которые могут представить интерес для урологов, занимающихся лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, стриктур уретры.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Своеобразие миоархитектоники наружного сфинктера уретры обусловлено участием в его формировании поперечно-полосатой мускулатуры (mm. transversus perinei profundus, Wilsoni) и гладкой мускулатуры предстательной железы, участвующей в образовании продольной мышечной петли этого сфинктера.

2. Сосудистое обеспечение пузырно-уретрального сегмента у мужчин осуществляется не только мочепузырными сосудами (ветви а. vesicalis inferior к шейке мочевого пузыря, предстательной и перепончатой частям уретры), но и промежностными сосудами (ветви a. pudenda interna к наружному сфинктеру уретры).

3. Экстраорганная иннервация наружного сфинктера уретры обеспечивается как мочепузырным нервным сплетением, так и срамным нервом (п. pudendus). Особенностью межмышечного нервного сплетения пузырно-уретрального сегмента у мужчин является наличие в зоне наружного сфинктера уретры микроганглиев, содержащих аргентофиль-ные нейроны по форме соответствующие нейронам Догеля I и II типа (в соотношении 1:1,5).

Апробация результатов работы: Материалы исследования представлены и обсуждены на научно - практической конференции: "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии", посвященной 150-летию со дня рождения А.С. Догеля (г. Томск, 2002).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения и выводов. Данные проиллюстрированны 22 рисунками и 5 таблицами. Библиографический указатель включает 185 источника литературы, из них отечественных 122.

СОДЕРЖАНИЕ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для морфологического исследования послужили 70 ор-ганокомплексов пузырно-уретрального сегмента, включающих в себя мочевой пузырь, предстательную железу, уретру и окружающую их клетчатку, извлеченных их трупов людей двух возрастных групп (1,2), погибших скоропостижной смертью и имевших (3) аденому предстательной железы.

Трупный материал забирали в условиях бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения Администрации Томской области. Анатомические и гистологические исследования были проведены в условиях кафедры оперативной хирургии им. Э.Г. Салищева Сибирского государственного медицинского Университета. Во время взятия материала вели стандартный протокол, в котором фиксировали паспортные данные, дату и причину смерти. Клинический раздел работы был выполнен на базе рентгенологического отделения ОКБ г. Томска

Распределение трупного материала по возрасту

Возрастной период Количество препаратов

Зрелый возраст 1 -ый период (22-35 лет) 21

Зрелый возраст 2-ой период (36-60 лет) 30

Зрелый возраст 2-ой период (36-60 лет) с аденомой предстательной железы 19

Всего: 70

В первой серии исследований - изучали строение мышечной оболочки пузырно-уретрального сегмента у мужчин в норме и при аденоме предстательной железы. При этом обращали внимание на строение мышечной оболочки, взаимоотношение мышечных слоев, определяли морфо-метрические параметры (внутреннего и наружного сфинктеров уретры).

Во второй серии исследований - изучали строение стенки и рельефа слизистой оболочки пузырно-уретрального сегмента у мужчин в норме и при аденоме предстательной железы. При этом обращали внимание на наличие и особенности расположения гладких мышечных клеток

в стенке сегмента, определяли морфометрические параметры слоев стенки и пучков гладких мышечных клеток. У 5 мужчин без патологии зоны пузырно-уретрального сегмента была проведена ретроградная уретрография для изучения рельефа слизистой оболочки данной зоны.

В третьей серии исследований - изучали экстраорганное сосудистое обеспечение пузырно-уретрального сегмента у мужчин в норме и при аденоме предстательной железы.

В четвертой серии исследований - изучали особенности экстра- и интраорганной иннервации пузырно-уретрального сегмента у мужчин в норме и при аденоме предстательной железы. При нейрогистологичес-ком исследовании обращали внимание на количество нервных сплетений, плотность нервных волокон в пучках, наличие нервных клеток и их форму на различных уровнях стенки пузырно-уретрального сегмента.

Результаты морфометрических исследований обрабатывались с применением методов вариационной статистики.

МАТЕРИАЛ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Раздел работы Количество исследований

1. Исследование строения мышечной оболочки ПУС. Определение морфометрических параметров мышечных структур пузырно-уретрального сегмента. 55

2. Изучение строения слизистой оболочки и подслизистой основы пузырно-уретрального сегмента. 55

3. Изучение особенностей экстраорганного сосудистого обеспечения пузырно-уретрального сегмента 15

4. Изучение особенностей экстра- и интраорганной иннервации пузырно-уретрального сегмента 15

5. Рентгенологическое исследование 5

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Синтопия пузырно-уретрального сегмента (ПУС).

ПУС располагается в полости малого таза, занимая по протяженности средний этаж таза. Шейка мочевого пузыря расположена по горизонтали, проходящей через границу нижней и средней трети задней поверхности лобковой кости на 1,5 см кзади от нее. Шейка мочевого пузыря окружена предстательной железой. Железа имеет капсулу из тазовой фасции (капсула Пирогова-Ретциуса) и соединена с лонными костями посредством ligg. puboprostatic^. Верхушка предстательной железы обращена книзу, к мочеполовой диафрагме, на которой она и располагается. Спереди железа примыкает к задней поверхности симфиза и венозному сплетению Санторини - plexus venosus prostaticus, с боков к mm. levatores ani, кзади к ампуле прямой кишки, которая отделена от железы брюшинно-промежностным апоневрозом.

Задняя уретра: отходя от шейки мочевого пузыря, проходит через толщу предстательной железы вертикально вниз на протяжении 4-4,5 см; затем описывает кривую с передне-верхней вогнутостью, проходя через мочеполовую диафрагму. Вершина этой кривой расположена на продолжении оси лобковой кости, на расстоянии 18-20 мм под лобковой дугой. Далее задняя уретра переходит в переднюю.

Обнаруженные по уходу ПУС сужения всегда располагаются:

1 - в области шейки мочевого пузыря и соответствует расположению внутреннего сфинктера уретры

2 - в области перепончатой части уретры, соответствуя расположению поперечно-полосатого сфинктера уретры.

Пузырно-уретральный сегмент находится в сфере интересов большого числа хирургов-урологов, занимающихся лечением синдрома недержания мочи, связанного с нарушениями "вентильной" функции данной зоны и лечением стриктур пузырно-уретрального сегмента, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В связи с этим представляют интерес данные о характере взаимоотношений описываемой зоны с сосудами таза. Наши анатомические данные показали, что в области предстательной железы к ПУС тесно прилежат ветви нижней пузырной артерии (d=0,2-0,3 см.), а в непосредственной близи от наружного сфинктера уретры проходит внутренняя половая артерия (d=0,3 см).

Строение стенки пузырно-уретрального сегмента

Стенка пузырно-уретрального сегмента состоит из 4-х слоев: адвентици-альной и мышечной оболочек, подслизистой основы и слизистой оболочки.

Адвентициальная оболочка

Адвентициальная оболочка пузырно-уретрального сегмента представляет собой рыхлую неоформленную соединительную ткань, которая без четких границ переходит в соединительную и жировую ткань окружающих

структур. При микропрепаровке адвентициальная оболочка трудно отделяется от мышечной, захватывая пучки мышечных волокон.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка пузырно-уретрального сегмента состоит из 2-х мышечных слоев: внутреннего - продольного и наружного - циркулярного. Слои и пучки мышц разделены прослойками рыхлой неоформленной соединительной ткани.

Мышечные волокна циркулярного слоя располагаются по всей длине ПУС и имеют преимущественно перпендикулярное направление к продольной оси сегмента. Волокна продольного слоя имеют параллельный ход, плотность их распределения по всей окружности пузырно-урет-рального сегмента одинакова. Исключение лишь составляет зона наружного сфинктера уретры, где мышечные волокна продольного слоя практически отсутствуют.

Сфинктерный аппарат зоны ПУС:

По данным анатомического (макро- и микропрепаровка) и гистологического исследований:

1. Внутренний сфинктер уретры расположен в шейке мочевого пузыря и образован большей частью за счет среднего циркулярного мышечного слоя мочевого пузыря, меньшей частью - мышечными волокнами предстательной железы, которые в косом направлении вплетаются в мышечные волокна мочевого пузыря. Задняя часть сфинктера лежит на мочепузырном треугольнике, а передняя, более слабая, расположена в передней стенке мочеиспускательного канала. По данным морфомет-рии толщина мышечной оболочки в зоне внутреннего сфинктера составляет в среднем 820 мкм. Протяженность утолщения 2,5-3,0 мм.

1 .Наружный сфинктер уретры расположен в перепончатой части уретры. Образован за счет поперечно-полосатых волокон мочеполовой диафрагмы. Состоит из 2-ух мышечных петель:

- поперечная петля образована за счет m. transversus perinei profundus. Эта мышца начинается от лонной и седалищной костей и прикрепляется к передней и задней стенкам уретры.

- продольная петля образована на равных мышечными волокнами предстательной железы и m. Wilsonii (BNA - т. sphincter urethrae), которая начинается от стенок plexus venosus Santorinii и заложенной между ними соединительной ткани. Продольная петля лежит над поперечной и охватывает мочеиспускательный канал с боков.

Друг от друга мышечные петли отделены тонкой прослойкой рыхлой неоформленной соединительной ткани. По данным морфометрии толщина мышечной оболочки в области наружного сфинктера уретры на уровне продольной петли составляет 730 мкм, а на уровне поперечной - 910 мкм. Протяженность утолщения 3,8-4,3 мм.

Морфометрические параметры мышечной оболочки внутреннего сфинктера уретры (вн. сф. ур.), межсфинктерной зоны ПУС (м/сф. з. ПУС) и наружного сфинктера уретры (н. сф.ур.)

Толщина мышечной оболочки (М±т),мкм, (п=42)

Возрастной период Вн. сф. уретры (1) М/сф. зона ПУС (2) Наружный сфинктер уретры 1/2 3/2 4/2

Продольная петля (3) Поперечная петля (4)

I период (п=15) 820±9 620123 730111 910112 1,3 1,2 1,5

II период (п=15) 815111 628+17 72816 91918 1,3 1-2 1,5

II период (с аденомой предстательной железы) (п=12) 816±21 625114 732112 917+13 1,3 1,2 1,5

Шаровидная форма предстательной железы характеризуется практически равными передним и задним продольными размерами. В данном случае простатический отдел уретры выходит в проекции верхушки железы. При конусовидной форме предстательной железы передний продольный размер всегда меньше заднего, и мочеиспускательный канал выходит проксимальнее. На анатомических препаратах, где отмече-Каких либо отличий в морфометрических параметрах мышечной оболочке у разных возратных групп мы не обнаржили.

Следует отметить, что длина перепончатой части уретры напрямую зависит от формы предстательной железы. На основе проведенных анатомических исследований выделены 2 формы железы: конусовидная и шаровидная.

Размеры (см) предстательной железы

шаровидная конусовидная

Передний продольный 2,610,6 1,4+0,2

Задний продольный 3,010,8 3,310,2

Поперечный 4,510,9 4,3+1,0

Переднезадний 3,210,3 2,7+0,5

Толщина передней 1,310,1 0,9+0,3

комиссуры

на шаровидная форма предстательной железы, волокна наружного сфинктера уретры доходят до дистального края железы, а при конусовидной - распространяются проксимальнее верхушки предстательной железы. Нужно сразу отметить, что данные выводы сделаны на основе анатомических препаратов, где не выявлена гиперплазия предстательной железы. На анатомических препаратах, где гиперплазия железы подтверждена морфологически, расположение волокон наружного сфинктера уретры всегда сугубо индивидуально.

Подслизистая основа и слизистая оболочка

Слизистая оболочка легко отделяется от мышечной за счет выраженной подслизистой основы. Слизистая оболочка в простатической части уретры образует 3-5 продольно ориентированные складки, 2 из которых постоянные и начинаются от семенного бугорка, остальные расправляются при расширении уретры. Постоянные складки слизистой оболочки хорошо контурируются при проведении ретроградной уретрографии.

По данным гистологического исследования слизистая оболочка состоит из эпителия и собственной пластинки. Эпителий в области шейки мочевого пузыря и простатической части уретры состоит из 4-5 слоев кубических клеток, на уровне семенного бугорка имеются всего 2 слоя плоских клеток. Перепончатая часть уретры выслана высоким цилиндрическим многослойным эпителием.

Собственная пластинка слизистой оболочки состоит из плотной соединительной ткани со значительным количеством эластических волокон. Мышечная пластинка в слизистой оболочке пузырно-уретрального сегмента отсутствует.

В простатической части уретры на ее задней стенке имеется продольный гребень - семенной бугорок. По бокам его выпуклой части открываются семявыносящие протоки, на верхушке бугорка имеется щель, ведущая в 1Лпси1иэ таБсиПпиэ. Наконец, по бокам гребня открываются главные протоки предстательной железы. На протяжении задней уретры имеются железы, расположенные внутри слизистой оболочки (имеют вид простых карманов). При гистологическом изучении срезов стенки ПУС подслизистая основа этой зоны представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью. В ней располагаются мелкие артериальные стволики, нервные сплетения и железы Литтре, имеющие гроздьевидно-трубчатое строение.

Слизистая оболочка ПУС смещается по отношению к мышечной и образует 3-5 складок, две из которых постоянные. В слизистой оболочке ПУС нет мышечной пластинки. Подслизистая основа выражено хорошо практически на всем протяжении пузырно-уретрального сегмента, за исключением зон мочепузырного треугольника, внутреннего и наружного сфинктеров уретры, где она отсутствует полностью.

Сосудистое обеспечение пузырно-уретрального сегмента.

Пузырно-уретральный сегмент у мужчин кровоснабжается из системы внутренней подвздошной артерии. Причем, шейка мочевого пузыря с расположенным в ней внутренним сфинктером уретры, простатическая часть уретры и надсфинктерная зона перепончатой части уретры кровоснабжаются ветвями нижней мочепузырной артерии. Наружный сфинктер уретры кровоснабжается ветвями внутренней половой артерии. По данным микропрепаровки, эти ветви достигают боковых поверхностей стенки пузырно-уретрального сегмента и проникают в неё.

Из интраорганных венозных сплетений пузырно-уретрального сегмента кровь собирается чаще в 4, иногда 5 вен. Вены имеют восходящий конвенгирующий ход по направлению к боковым поверхностям шейки мочевого пузыря. В этой области они тесно прилежат друг к другу и располагаются на своего рода "жировых подушках". Далее вены сливаются в более крупные (боковые вены предстательной железы), кровь из которых оттекает в нижние пузырные вены. Помимо этих вен, в венозном оттоке из зоны ПУС принимают участие 2 крупные вены, расположенные поверхностно и проходящие по нижнему краю предстательной железы. Вены находятся в слое жировой клетчатки, интимно прилежат друг к другу и имеют общий адвентициальный футляр. Венозный отток по этим венам осуществляется из надсфинктерной зоны перепончатой части уретры и простатической части в систему внутренней подвздошной BeHbi(v.v. vesicalis inferior); причём вена от перепончатой части уретры больше по протяжённости и всегда впадает в нижнюю пузырную вену дистальнее места впадения вены, идущей от простатической части.

Иннервация пузырно-уретрального сегмента

Экстраорганная иннервация ПУС

Источником экстраорганной иннервации пузырно-уретрального сегмента является мочепузырное нервное сплетение, от которого в зону шейки мочевого пузыря, в межсфинктерную зону (простатическая часть уретры) и в зону наружного сфинктера уретры отходят отдельные нервные стволики количеством 2-3. Кроме этого иннервация осуществляется периартериальными симпатическими нервными сплетениями, проходящими в адвентиции артерий, кровоснабжающих эту зону (ветви нижней пузырной артерии). Наружный сфинктер уретры помимо этого ин-тервируется отдельными веточками от р. pudendus.

Интраорганная иннервация ПУС

Интраорганный аппарат пузырно-уретрального сегмента представлен ад-вентициальным, межмышечным и подспизистым нервными сплетениями.

Адвентициальное нервное сплетение на протяжении ПУС имеет вид широкопетлистой сети, состоящей в основном из безмякотных нервных волокон. Наиболее выраженным является межмышечное нервное спле-

тение, которое имеет ряд особенностей. В области шейки мочевого пузыря и перепончатой части уретры межмышечное нервное сплетение представляет собой мелкопетлистую сеть, состоящую в основном из безмякотных нервных волокон. Плотность петель сплетения значительно выше, чем в соседних участках и составляет: в области шейки мочевого пузыря - 40-42 на 1 мм2, в перепончатой части уретры - 40-44 на 1 мм2. В данных областях обнаружены микроганглии, содержащие до 6 нервных клеток и состоящие в основном из аргентофильных мультипо-лярных нейронов, которые по форме обычно относятся к нейронам Догеля II типа (60%), реже встречаются нейроны относящиеся к клеткам Догеля I типа (40%). Кроме этого, на поперечно-полосатых волокнах наружного сфинктера уретры встречаются соматические нервные окончания. В простатической части уретры межмышечное нервное сплетение представлено сетью безмякотных нервных волокон. Плотность петель межмышечного нервного сплетения составляет 18-22 на 1 мм2. Ганглиев в межмышечном сплетении данного участка мы не обнаружили.

Подслизистое нервное сплетение на всем протяжении ПУС имеет практически одинаковое строение и представляет собой густую сеть нервных волокон преимущественно безмякотного типа, часть которых идет по ходу кровеносных сосудов. Безмякотные нервные волокна, отходящие от пучков подслизистого нервного сплетения, проникают в собственную пластинку слизистой оболочки.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа посвящена изучению строения стенки пузырно-уретрального сегмента (ПУС) у мужчин, особенностей его экстраорганного кровоснабжения и иннервации, а также морфологии интрамурального нервного аппарата. Основным стимулом для проведения этих исследований стал дефицит данных по морфологии ПУС.

Свою задачу при выполнении данного исследования мы видели в сопоставлении клинических наблюдений и анатомических сведений о структуре ПУС. По этой причине считаем необходимым присутствие в названии работы понятия "Клиническая анатомия".

Большую трудность представило определение понятия "пузырно-урет-ральный сегмент" и его границ. Урологи и анатомы считают, что границами ПУС являются две горизонтальные линии, проведённые через шейку мочевого пузыря (1) и перепончатую часть уретры выше ее наружного сфинктера (2) (Hutch J.A.J., 1966; Пытель Ю.А., Золотарев И.П., 1987). В состав ПУС входят: поверхностный и глубокий треугольники Льето, основная пластинка, внутренний сфинктер уретры и задняя уретра (Салов П.П., 1998). Между этим ни урологи, ни морфологи не включают в состав ПУС наружный сфинктер

уретры. В некоторых литературных источниках (Tanagho Е.А. et all, 1981,1988) отсутствие в составе ПУС наружного сфинктера объясняется данными эмбриогенеза: мочевой пузырь и предстательная железа развиваются из ал-лантоиса и верхней часта мочеполового синуса (энтодермальное происхождение), а перепончатая часть уретры - из полового бугорка (мезодермаль-ное происхоиедение) (Пэттен Б.М., 1956). Другие же авторы, наоборот, указывают на наличие функциональной и анатомической связи между элементами ПУС и наружным сфинктером уретры (Goosling J.A. et all., 1977).

По данным наших анатомических и гистологических исследований наружный сфинктер уретры имеет тесную анатомическую связь с элементами ПУС за счет мышечных волокон предстательной железы, участвующих в формировании как внутреннего, так и наружного сфинктеров уретры. Кроме этого, на расположение наружного сфинктера уретры влияет форма предстательной железы. На анатомических препаратах, где была отмечена шаровидная форма предстательной железы, волокна наружного сфинктера уретры доходят до дистального края железы, а при конусовидной - распространяются проксимальнее верхушки предстательной железы. Нужно сразу отметить, что эти выводы были сделаны при изучении анатомических препаратов, где не была выявлена гиперплазия предстательной железы. На анатомических препаратах, где гиперплазия железы была подтверждена патогистологически, ход волокон наружного сфинктера уретры был всегда сугубо индивидуальным. Функциональная связь между элементами ПУС и наружным сфинктером уретры заключается в их согласованной деятельности при актах мочеиспускания и эякуляции. Считается, что в акте мочеиспускания основная роль принадлежит наружному сфинктеру уретры, обеспечивающего адекватную функцию "держания". При эякуляции важную роль играет внутренний сфинктер уретры, сокращение которого препятствует забросу эякулята в мочевой пузырь (Пытель Ю.А., Золотарев И.П., 1987).

При изучении адвентициально-мышечного футляра ПУС, обнаружено два постоянных сужения, располагающихся в области шейки мочевого пу-зыря(1) и перепончатой части уретры (2), соответствующие расположению внутреннего и наружного сфинктеров уретры. Полученные данные полностью совпадают с литературными. Однако, особый интерес представляют наши данные по миоархитектонике наружного и внутреннего сфинктеров уретры. В структуру наружного сфинктера входят две мышечные петли: продольная и поперечная. Продольная петля образована за счет m. Wilsonii, поперечная - за счет m. transversus perinei profundus. В Международной анатомической номенклатуре m. Wilsonii отнесена к т. transversus perinei profundus. Мы считаем, что m. Wilsonii это самостоятельная, постоянно существующая мышца, имеющая четкие точки прикрепления и выполняющая определенные функции (сужение и расшире-

ние просвета уретры), и поэтому отождествление ее с m. transversus perinei profundus является ошибочным. Внутренний сфинктер уретры образован мышечными волокнами среднего циркулярного мышечного слоя мочевого пузыря. Между тем, в сфинктере встречаются отдельные мышечные волокна, идущие от pars muscularis предстательной железы. Такие же гладкие мышечные волокна были нами обнаружены в толще m. Wilsonii.

Таким образом, между внутренним и наружным сфинктерами уретры имеется анатомическая связь за счет мышечных волокон предстательной железы.

Изучая экстраорганное кровообращение ПУС, внимание было обращено на особенности его кровоснабжения:

- Дно, шейка мочевого пузыря и предстательной железа кровоснаб-жаются за счет a. vesicalis inferior.

- Зона наружного сфинктера уретры и луковица кровоснабжаются а. pudenda interna.

Данный факт можно также объяснить особенностями эмбриогенеза данной области, что было отмечено при определении границ сегмента (ПУС).

Венозный отток из зоны ПУС осуществляется в две венозные системы: поверхностную (вены, расположенные в жировой клетчатке, окружающей предстательную железу) и глубокую (боковые вены предстательной железы). Данный факт является подтверждением высокой функциональной активности пузырно-уретрального сегмента. Наличие двойной системы венозного оттока обусловлено расположением вокруг и в стенке уретры кавернозно-подобных образований, которые рефлектор-но наполняются и опорожняются, обеспечивая адекватность "замыка-тельной" и половой функций. Данная особенность венозной системы позволяет осуществлять более быстрое наполнение и опорожнение кавернозно-подобных образований.

В результате анатомического и нейрогистологического исследований области пузырно-уретрального сегмента у мужчин обнаружен ряд особенностей его иннервации: наличие периартериально и самостоятельно идущих нервных стволиков, увеличение плотшсти петель межмышечного нервного сплетения в области сфинктеров уретры и наличие в его ганглиях малого количества клеток (3-6 нейронов). Данные особенности нервного аппарата характерны для высоко функциональных зон мочевыводящих путей.

Следует отметить, что пузырно-уретральный сегмент имеет тесную анатомическую связь с мочеточниково-пузырным сегментом (МПС) за счет треугольника Льето. В.Н. Васильев (1999), изучая строение МПС, сформулировал функциональную модель замыкательного аппарата сегмента в различные физиологические фазы мочевого пузыря. На основании литературных данных и результатов наших морфологических исследований, нами предлагается единая модель содружественного функционирования пузырно-уретрального и мочеточниково-пузырного сегментов.

Фаза наполнения: в эту фазу происходит прогрессирующее увеличение объема мочевого пузыря, что сопровождается растяжением (удлинением) мочеточниково-пузырного сегмента. Это происходит в основном за счет юкставезикального отдела мочеточника, так как пучки гладких мышечных клеток мышечной оболочки последнего "скручиваясь" дают возможность изменять длину данного отдела. Кроме этого, при увеличении объема мочевого пузыря повышается тонус (вследствие повышение внутрипузырного давления) его мышечной оболочки, а значит и m. constrictor ureter, которая прижимает подслизистый отдел мочеточника к стенке мочевого пузыря, замыкая его просвет. В ответ на увеличение объема мочевого пузыря происходит рефлекторное повышение тонуса мышц тазового дна, что ведет к напряжению поперечной мышечной петли наружного сфинктера уретры и удлинению перепончатой части уретры (Пытель Ю.А., Золотарев И.П.,1987). Натяжение продольной мышечной петли наружного сфинктера уретры происходит в результате изменения наполнения венозной кровью Санто-риниева венозного сплетения. Высокий тонус мышц тазового дна обеспечивает высокое стояние шейки мочевого пузыря, пузырно-уретральный угол (менее 90°)и держание мочи в фазу накопления.

Фаза опорожнения: произвольное мочеиспускание начинается с фиксации (напряжения) диафрагмы и передней брюшной стенки, расслабления тазового дна и мышц промежности, что способствует повышению внут-рибрюшного давления и снижению уретрального сопротивления. Произвольное расслабление мышц тазового дна и промежности является стимулом к сокращению детрузора (Кузьмина В.Е., 1964; ХейнманФ.Б., 1974; Schulman С., 1980; Blandari М. et all,1984; Салов П.П., 1998). При этом ось внутрибрюшного давления направляется в сторону шейки мочевого пузыря. Шейка опускается, что является стимулом сокращения мочевого пузыря (Салов П.П., 1998). Во время акта мочеиспускания происходит довольно быстрое сокращение мускулатуры мочевого пузыря. В этот момент:

1) Одновременно с сокращением мускулатуры мочевого пузыря происходит сокращение m. constrictor ureter, которая оказывает активную внешнюю компрессию на подслизистый отдел мочеточника, сдавливая его просвет и препятствуя пузырно-мочеточниковому рефлюксу.

Во-вторых, происходит сокращение мышц мочепузырного треугольника (мышца Белла (гладкие мышечные волокна продольного утолщения мочепузырного треугольника у устья внутренного отверстая уретры), связка Мерсье (BNA - plica interureterica, межмочеточниковая складка), которые посредством продольно-ориентированных пучков гладких мышечных клеток воздействуют на юкставезикальный, интрамуральный и подслизистый отделы мочеточника, удлиняя их на фоне уменьшения объема мочевого пузыря. В результате этого просвет юкставезикального отдела мочеточника определенное время остается замкнутым. Кроме того, при сокращении мышц мочепузырного треугольника происходит закрытое мочеточниковых устьев. В ответ на сокращение

глубокого треугольника Льето (BNA-trigonum vesicae, мочепузырный треугольник) происходит открытие шейки мочевого пузыря. Одновременно происходит сокращение продольных гладкомышечных волокон уретры, что ведет к еще более широкому открытию шейки с образованием характерной воронки. Внут-риуретральное давление еще более падает, в следствие чего происходит рефлекторное открытие наружного сфинктера уретры (Blandari М. et all,1984; Сапов П.П., 1998; Васильев В.Н., 1999; Селянинов К.В., 2000).

На основе вышеизложенного можно сделать вывод, что основным условием для реализации совместной деятельности мочеточниково-пу-зырного и пузырно-уретрального сегментов является наличие целостности структур треугольника Льето.

Выявленные особенности морфологии, экстраорганного кровообращения и иннервации пузырно-уретрального сегмента позволили нам дать сравнительную характеристику оперативных приемов, применяемых при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Материалом для анализа послужили 16 трупов мужчин в возрасте от 22 до 60 лет, скончавшихся скоропостижной смертью. Критериями оценки послужили: степень повреждения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, нарушение сосудистого обеспечения зоны ПУС (артериальное и венозное звено), а также нарушение экстраорганной иннервации. Результаты наших исследований представлены в таблице.

Сравнительная характеристика оперативных приемов, применяемых при доброкачественной гиперплазии предстательной железы

о о. S, о о Z * а. >2 о X и Л О ч "С || i >s о о IS о о ю J3

" fc а. 4> ь О. «г >х о ° О IS X § и 'о X

X 1 а. о С а. н г -в- X 1 а. о С Q. 5 X S -е- Поврежден! ветви a ves II % a С Е с "сЗ > S fc 8 i о. g-<в a ё г | системы X ч £ о С X >х о X о Нарушение экстраорган иннервации

1. Позадилонная

аденомэктомия

2. Чрезпузырная

аденомэктомия

3. Трансуретральная

резекция

4. Промежностная + + + + + +

аденомэктомия

Таким образом, наиболее "безопасными" с точки зрения степени повреждения периуретральных структур и сфинктерного аппарата уретры являются трансуретральная резекция и чрезпузырная аденомэкто-мии.

ВЫВОДЫ

1. Пузырно-уретральный сегмент - важная уродинамическая зона, находящаяся в тесных анатомических отношениях со структурами моче-пузырного треугольника (треугольник Льето) и дистальными отделами уретры.

2. Сфинктеры пузырно-уретрального сегмента у мужчин (внутренний и наружный сфинктеры уретры) находятся в тесных анатомических взаимоотношениях, которые обусловлены участием pars muscularis prostatae в их формировании. Своеобразие миоархитектоники наружного сфинктеры уретры у мужчин обусловлено проникновением мускулатуры предстательной железы в продольную петлю сфинктера.

3. Особенностью слизисто-подслизистого футляра пузырно-уретраль-ного сегмента у мужчин является прочная фиксация слизистой к мышечной оболочке в зонах внутреннего и наружного сфинктеров уретры и отсутствие таковой в межсфинктерной зоне.

4. Различие источников происхождения элементов пузырно-уретрального сегмента (шейка мочевого пузыря, предстательная часть уретры -энтодермальное; наружный сфинктер уретры - мезодермальное) обуславливает особенности кровоснабжение данного сегмента у мужчин:

а) a. vesicalis inferior кровоснабжает шейку мочевого пузыря, предстательную и перепончатую части уретры;

б) a. pudenda interna - наружный сфинктер уретры.

Венозный отток происходит в боковые вены предстательной железы и в вены, залегающие в клетчатке, окружающей железу.

5. Особенность экстраорганной иннервации наружного сфинктера уретры у мужчин заключается в его иннервации как мочепузырным нервным сплетением, так и п. pudendus. Своеобразие интраорганного нервного аппарата пузырно-уретрального сегмента касается устройства межмышечного нервного сплетения на всем протяжении сегмента. Примечательно, что в зоне наружного сфинктера уретры у мужчин выявлены микроганглии, состоящие из нейронов Догеля I и II типа в соотношении 1:1,5.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследования позволят расширить существующие представления о топографо-анатомических особенностях, морфологии и фун-

кции пузырно-уретрального сегмента у мужчин; определят новые подходы к пониманию патогенеза уродинамических нарушений на данном уровне (синдром недержания мочи, синдром везико-уретральной обструкции и др.). Полученные данные дают возможность разработки щадящих оперативных приемов по коррекции сегмента.

Внедрение результатов:

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной анатомии, оперативной хирургии им. Э.Г. Са-лищева Сибирского Государственного медицинского Университета, а также используются в практической деятельности врачами отделения мужской генитальной хирургии клиники реконструктивной и пластической микрохирургии г. Томска, отделения урологии Томской ОКБ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Селянинов К.В., Байтингер В.Ф., Цуканова И.А., Цуканов А.И. Клиническая анатомия пузырно-уретрального сегментов у мужчин.// Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии, г.Томск, 2000г. - №1, с.453-456.

2. Селянинов К.В., Цуканова И.А., Цуканов А.И., Котов A.C. Сосудистое обеспечение пузырно-уретрального сегмента у мужчин.//Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, г.Томск, 2001г. - №1, с. 50-51.

3. Селянинов К.В., Цуканова И.А., Цуканов А.И. Иннервация пузырно-уретрального сегмента у мужчин.// Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии, г.Томск, 2000г. - №2, с. 65-67.