Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ И ПРОЛЯПСУ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН

НАУМОВ Андрей Валерьевич

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ И ПРОЛЯПСУ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ТАЗОВОГО ДНА У ЖЕНЩИН

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2009

003481047

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Олейник Наталья Витальевна

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич;

кандидат медицинских наук Коротких Николай Николаевич

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита диссертации состоится «*2 » МрлЗЬл 2009 г. в -/¿7 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития.

Автореферат разослан «» Ю&Л^рЯ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Широкая распространенность хронического геморроя, 130-145 случаев на 1000 взрослого населения, определяет его лидирующее место среди заболеваний толстой кишки и высокий интерес к проблеме лечения (Г.И. Воробьев и соавт., 2002; Hardly A. et al., 2005; Ozer М.Т. et al., 2008). В основе этиологии и патогенеза заболевания имеются два основных фактора: сосудистый и мышечно-дистрофический (JI.A. Благодарный, Ю.А. Шелыгин, 2005; М.М. Генри, М. Свош, 1988; Longo А., 1998; Yoshino Н. et al., 2007).

Несмотря на постоянное совершенствование методик гемор-роидэктомии, сохраняется опасность развития осложнений. Одной из причин неблагоприятного течения послеоперационного периода большинство авторов считают проктогенные запоры (H.A. Яицкий и соавт., 2003; A.B. Китаев и соавт., 2006; A.B. Воробей и соавт., 2008; Parks A.G., 1955; Thomson W.H.F., 1975; Balfour L. et al., 2002; Johanson H.O. et al, 2002; Harb-Gama A. et al.; Boccasanta P. et al., 2007). Затрудненное опорожнение прямой кишки является одним из симптомов проляпса заднего сегмента тазового дна: ректоцеле, опущения промежности, слизистой прямой кишки (Г.И. Воробьев и соавт., 2004; Ю.А. Шелыгин и соавт., 2005; И.В. Зароднюк, 2006; Stendal С., 1977; Thompson J.S., 1999; Rovner E.S., Ginsberg D.A., 2001; Segal J.L., Karram MM., 2002; Zbar A.P. et al., 2003).

Тазовый проляпс, как синдром опущения тазового дна и органов малого таза, был впервые описан Parks A.G. еще в 1966 году. Он же пришел к заключению, что геморрой может быть одним из проявлений тазового проляпса. К такому же выводу склоняется множество других исследователей (Thomson W.H.F., 1975; Haas P.A. et al., 1984; Longo A., 1998; Altomare D.F. et al., 2002; Boccasanta P. et al., 2007). Установлено, что частота встречаемости геморроидальной болезни у женщин с тазовым проляпсом выше, чем в общей популяции населения (В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, 2005). Несмотря на это, в течение десятилетий объектом оперативного вмешательства являлось следствие опущения тазового дна -геморроидальные узлы, а не его причина - слабость соединительнотканных и мышечных структур. Предложенная в 90-х годах XX века степлерная геморроидопексия (Longo А., 1998) в изолированном виде часто не в состоянии полностью восстановить нормальные анатомические взаимоотношения структур тазового дна при их опущении (Г.И. Воробьев и соавт. 2005; A.M. Кузьминов и соавт., 2005; С.В.Чуприна, 2006; Altomare D.F. et al., 2002; Arroyo A. et al., 2007; Guarnieri A. et al., 2008). Проблема хирургического лечения геморроя в комплексе с проктогенными запорами, обусловленными проляпсом заднего сегмента тазового дна, остается до конца не изученной. Высокие частота (30-50%) встречаемости тазового проляпса у женщин всех возрастов и процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов его коррекции (Д.Ю. Пушкарь, К.П. Тевлин,

2001; АЛ. Попов и соавт., 2002; В.Ф. Куликовский, Н.В. Олейник, 2004; 2008; Х.А. Хирш, 1999; Altomare D.F. et al., 2002; Shafik A. et al., 2003; Marincovic S.P. et al., 2004) придает ей еще большую актуальность.

Цель исследования

Доказать целесообразность и разработать комплексный подход к оперативному лечению геморроидальной болезни и опущению заднего сегмента тазового дна.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность, взаимосвязь и особенности течения геморроидальной болезни у женщин с опущением заднего сегмента тазового дна.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте у больных проляпсом заднего сегмента тазового дна и у больных с его нормальной конфигурацией, оперированных по поводу геморроя.

3. Обосновать возможность и целесообразность одномоментного хирургического лечения проляпса заднего сегмента тазового дна и геморроя как одного из его проявлений.

4. В зависимости от стадии геморроидальной болезни, вариабельности дефектов поддерживающих структур тазового дна и степени выраженности при этом функциональных нарушений разработать оптимальные хирургические подходы к комплексному лечению данной патологии.

Научная новизна

Представленные в работе результаты целенаправленных комплексных исследований позволили научно обосновать рациональные пути решения проблемы геморроидальной болезни у женщин с опущением тазового дна.

Изучены и систематизированы причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения геморроя у больных тазовым проляпсом. Проведенные в этом направлении исследования показали их связь с односторонним подходом к решению данной проблемы. Показана существенная роль слабости соединительнотканных и мышечных структур тазового дна в развитии геморроя, доказано что он может быть одним из проявлений тазового проляпса. Обоснована возможность и целесообразность сочетанных вмешательств при геморрое и тазовом проляпсе. Доказано, что одномоментная реконструкция проляпса тазового дна значительно улучшает результаты хирургического лечения геморроя. Научная новизна выражается также в использовании при оказании помощи этой категории больных современных лечебно-диагностических технологий: дефекографии, УЗИ, МРТ тазового дна, аноректальных функциональных тестов, что позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный способ хирургической коррекции. Показано, что неудовлетворительные результаты комплексного лечения проляпса заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, связаны с низкой эффективностью отдельных хирургических методик. Для коррекции синдрома опущения промежности впервые в комплексе использованы две современные технологии: система Gynecare Prolift (GPS) для создания неофасции тазового дна и РРН (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids), что одновременно способствовало дополнительному лифтингу промежности и

избавлению пациенток от геморроидальной болезни. Внедрение новых медицинских технологий позволило уменьшить обширность операционной травмы, сократить продолжительность вмешательства, оптимизировать течение послеоперационного периода. Разработанная собственная модификация сакроспинальной фиксации влагалища с использованием синтетической сетки, прототип операции GPS, позволила сократить расходы на лечение без ущерба качества.

Определены принципы комплексного обследования и хирургического лечения больных проляпсом заднего сегмента тазового дна, включая геморрой.

Практическая значимость

Для клинической медицины предложена программа диагностики и лечения синдрома опущения заднего сегмента тазового дна, одним из проявлений которого является геморрой.

Показана высокая частота встречаемости геморроя у женщин с опущением заднего сегмента тазового дна, доказано что геморрой является одним из проявлений данной патологии, а его причина - слабость соединительнотканно-мышечных структур этой области. Обоснована целесообразность выполнения сочетанных операций у этой категории больных. Оптимизирована и внедрена в практику тактика ведения пациенток с геморроем, развившимся на фоне проляпса тазового дна. Доказано, что коррекция других проявлений проляпса тазового дна одномоментно с оперативным лечением геморроя улучшает его результаты.

Показаны преимущества использования геморроидопексии с использованием системы РРН у больных с опущением тазового дна по сравнению с традиционными методиками хирургического лечения геморроя.

У больных геморроем и опущением промежности показана возможность одновременного использования GPS и РРН, позволяющая оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения данной сочетанной патологии.

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций. Широкое внедрение разработанных принципов подхода к лечению геморроидальной болезни и тазового проляпса, как единого целого, позволит существенно улучшить анатомические и функциональные результаты коррекции данной патологии и сократить экономические потери от многоэтапное™ и неудовлетворительных результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Геморроидальная болезнь у женщин с проляпсом'заднего сегмента тазового дна встречается чаще, чем в общей популяции населения, и протекает тяжелее. Высокая частота сочетания этих видов патологии, единые этиопатогенетические механизмы развития позволяют считать гемеррой одним из проявлений проляпса.

2. У пациенток, оперированных только по поводу геморроя на фоне опущения тазового дна, чаще, чем при его нормальном расположении,

отмечается неблагоприятное течение послеоперационного периода и неудовлетворительные результаты лечения.

3. У женщин с проляпсом заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, возможна и необходима полная коррекция всей имеющейся патологии, что улучшает результаты лечения.

4. Синдром опущения заднего сегмента тазового дна у женщин может проявляться различными анатомическими (ректоцеле, опущение промежности, опущение слизистой прямой кишки) и функциональными нарушениями (запоры, недержание кишечного содержимого). В зависимости от вида и выраженности патологии необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения.

5. У части больных неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты лечения обусловлены недостаточностью пластических свойств собственных тканей, что подтверждается данными УЗИ и МРТ. Для более надежной коррекции проляпса у этих больных целесообразны синтетические протезы.

6. Одномоментное использование современных технологий, таких как методики РРН и GPS, позволяет оптимизировать технику операции, облегчить течение послеоперационного периода, улучшить анатомические и функциональные результаты лечения.

7. Рациональное использование разработанной программы лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с сочетанным характером проляпса заднего сегмента тазового дна, одним из проявлений которого является геморрой, позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения данного контингента больных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии института последипломного медицинского образования Белгородского государственного университета, кафедры хирургии, гинекологии Белгородского государственного университета, кафедре общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко. Результаты исследований используются в практике работы колопроктологического и гинекологического отделений Белгородской ОКБ Святителя Иоасафа.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); международной конференции «Практикующий врач» (Италия, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009). Обсуждение диссертации состоялось на расширенном заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО БелГУ «25» мая 2009 г.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 363 работы цитируемых автором, из них 98 отечественных и 265 зарубежных. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 7 графиками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Выполненная работа содержит материалы изучения сравнительной эффективности разработанной комплексной программы хирургического лечения геморроя у пациенток с проляпсом заднего сегмента тазового дна и выполнена путем комплексных клинических, лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, МРТ, физиологических исследований. Она проводилась на базе и материале регионального колопроктологического центра, гинекологического отделения и диагностического центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа за период 2003 — 2008 гг. Вышеуказанные методы обследования больных были направлены на изучение всей возможной патологии заднего сегмента тазового дна. Больные с проляпсом переднего и среднего сегментов тазового дна в данное исследование не включались.

Клиническая часть обследования состояла из выяснения жалоб, сбора анамнеза, общего осмотра, что необходимо для установления предварительного диагноза и выбора специальных методов обследования.

Эндоскопические методы исследования включали рекгороманоскопию, позволяющую помимо внутренних геморроидальных узлов диагностировать опущение слизистой прямой кишки (по методике Henry М. и Swash М., 1985), исключать сопутствующую патологию. С этой же целью, по показаниям, производилась колоноскопия.

При рентгенологическом исследовании использован метод модифицированной ирригоскопии, разработанный в ГНЦ колопроктолоши МЗ РФ (И.В. Зароднюк с соавт., 1998), заключающийся в контрастировании прямой кишки с помощью бариевой клизмы, отличающийся тем, что рентгенограммы прямой и сигмовидной кишок производятся в вертикальном положении больной, а также с натуживанием, за счет чего помимо формы, размеров, положения этих отделов и наличия органических изменений удается оценить их подвижность и ряд важных анатомо-функциональных изменений в прямой кишке и тазовом дне: ректоцеле, опущение промежности, опущение слизистой прямой кишки, изменение заднего аноректального угла и др. Для объективизации процесса дефекации проводилась дефекография (Henry М.М., Swash М., 1985).

Функцию прямой кишки и ее замыкательного аппарата оценивали по результатам физиологических тестов: аноректальной манометрии,

баллонографии, определения латентного периода срамного нерва, электромиографии тазового дна (Stendal С., 1997). Они осуществлялись с помощью стационарной компьютерной многофункциональной регистрирующей системы для оценки функций желудочно-кишечного тракта в режиме реального времени Polygraf ID фирмы Medtronic (США).

Ультразвуковые исследования проводили на аппаратах Logic-900 и Logic-500 фирмы «General Electric». Использовали трансабдоминальный, промежностный, интраректальный, интравагинальный методы сканирования в комплексе. Они давали возможность визуализировать наружный и внутренний сфинктеры заднего прохода, мышцы, поднимающие задний проход, их целостность, степень расхождения и атрофии, ректовагинальную фасцию и ее дефекты. Положительным моментом является то, что методика может выполняться в положении стоя, а неинвазивность позволяет использовать ее в послеоперационном периоде для контроля эффективности вмешательства.

МРТ в комплексной диагностике тазового проляпса впервые в России была использована сотрудником нашего цента A.B. Бабаниным (2005). Основным ее преимуществом является возможность получения высококачественных изображений мягких тканей, что позволяет четко визуализировать органы малого таза, мышцы и соединительнотканные структуры тазового дна. Важнейшим преимуществом МРТ является многоплановость изображения т.е. возможность получения информации фактически в любой плоскости. Отрицательной характеристикой МРТ при исследовании тазового дна является то, что она может проводится только в положении лежа. Исследование проводили на аппарате «СИГНА СЕЛЕКТ» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 Тл с использованием фазированной катушки DUALFLEX. Больные обследовались без какой-либо предварительной подготовки, лежа на спине, по стандартным программам и с использованием импульсных последовательностей Spin Echo и Fast Spin Echo. Томограммы делались каждые 2 сек в покое и при максимальном натуживании в сагиттальной, коронарной и аксиальной плоскостях.

В работе использованы следующие основные виды хирургических вмешательств:

- геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во 2-ой модификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ с ушиванием ран наглухо;

- степлерная геморроидопексия (РРН) по методу А. Лонго;

- трансанальное иссечение избытка слизистой прямой кишки;

- передняя леваторопластика из вагинального доступа;

- укрепление ректовагинальной перегородки синтетической сеткой;

- пластика заднего сегмента тазового дна с использованием сетчатого импланта и набора инструментов (Gynecare Prolift System - GPS);

- сакроспинальная фиксация влагалища с использованием синтетического протеза, разработанная в нашем центре '.

1 Пат. 2275872 РФ от 10.05.2006

Результаты лечения оценивались по следующим критериям:

- интенсивность болевого синдрома

- частота воспалительных осложнений

- частота возникновения эрозий и гранулем у больных с имплантацией

сетки

- развитие диспареунии в послеоперационном периоде

- анатомическая коррекция ректоцеле и опущения промежности

- нормализация функции опорожнения

- восстановление функции держания у больных с инконтиненцией

- ликвидация симптомов геморроидальной болезни

Помимо указанных выше методов обследования в послеоперационном периоде для оценки интенсивности болевого синдрома применялась визуальная аналоговая 10-балльная шкала (Fishman В. et al., 1987). В связи с обширностью выполняемых сочетанных операций и высокой бактериальной обсемененностью тканей промежности большое внимание уделяли контролю над течением раневого процесса. Наряду с известными клиническими критериями оценки состояния раны (гиперемия и инфильтрация краев) о направленности течения местного процесса судили также по результатам цитологического исследования раневого экссудата (М.П. Покровская, М.С. Макаров, 1942).

Статистическую обработку полученных результатов производили на персональном компьютере с использованием статистических программ Statgraphics Plus Windows 3,0, Биостатистика для Windows 4,03 (по книге Stanton Glantz А.). Параметры распределения анализируемых признаков указывались в виде: средние значения ± стандартное отклонение (X ± ст), п -объем выборки (численность группы). Статистическая значимость результатов исследования оценивалась различными методами с учетом характера признака и типа распределения. Для сравнения качественных признаков применяли критерий х2 Для произвольной таблицы сопряженности; если применение критерия х2 не выполнялось, использовали точный критерий Фишера. Для сравнения средних величин 2-х групп больных использовали критерий Стьюдента. Для множественного сравнения средних величин с контрольной группой использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для обоснования целесообразности одномоментного хирургического лечения геморроя у больных с другими проявлениям^ проляпса заднего сегмента тазового дна были изучены особенности его течения на фоне этой патологии и результаты лечения, если оно осуществлялось без коррекции тазового проляпса, в сравнительном аспекте с комплексным устранением всех анатомических дефектов заднего сегмента тазового дна. Также проведено сравнение эффективности различных методов оперативного лечения в зависимости от характера и выраженности указанной патологии.

Обследовано 650 пациенток с проляпсом заднего сегмента тазового дна, включая ретроспективный анализ историй болезни. Из них у 443 пациенток имелся геморрой Ш-1У ст., у 124 пациенток - геморрой 1-П ст., и только у 83 пациенток признаков геморроидальной болезни отмечено не было. Таким образом, было установлено, что геморрой имеет место у 87,2% женщин с тазовым проляпсом, т.е встречается в 6-7 раз чаще, чем в общей популяции населения, и протекает тяжелее. У них, в среднем, на 23% чаще, чем в группе с нормальным расположением тазового дна, была диагностирована III и IV стадия заболевания (рис. 1).

Ректоцеле Нет. N=204

^Ректоце- Ректо-. Ректоце-

ле II ст. целе ле III ст.

+ОП III ст. +ОП

N=136 №=148 . N=79

V ' У L. ■ .-J

Рис. I. Частота встречаемости различных стадий геморроя у больных в зависимости от выраженности проляпса заднего сегмента тазового дна, где ГБ* -геморроидальная болезнь, ОП** - опущение промежности, ТП*** - тазовый проляпс.

У пациенток с ректоцеле степень тяжести геморроидальной болезни зависела не только от размеров выпячивания передней стенки прямой кишки во влагалище, но и от наличия или отсутствия при этом опущения промежности, что с одной стороны усиливает проктогенные запоры, а с другой стороны приводит к анальной инконтиненции. Высокая корреляция между наличием геморроя у больных опущением заднего сегмента тазового дна и степенью тяжести их течения позволило в дальнейшем рассматривать геморрой, как одно из проявлений проляпса тазового дна, что полностью согласуется с механической теорией его развития.

Анализ показал, что у больных проляпсом заднего сегмента тазового дна, оперированных только по поводу геморроя, послеоперационный период протекал тяжелее, а отдаленные функциональные результаты были хуже, чем у больных с нормальным уровнем расположения тазового дна. Группу исследования составили 85 больных с опущением заднего сегмента тазового дна и геморроем 1II-IV ст., которым была произведена геморроидэктомия, из них у 50 больных (группа 1) имелось только ректоцеле II-III ст., у 35 больных (группа 2) - опущение промежности.

Таблица 1

Осложнения у больных хроническим геморроем после оперативного лечения

Виды осложнений Число случаев

Группа 1 Группа 2 Контрольная

(п=50) (п=35) группа (п=50)

Выраженные боли в области 41 (82%) 31(88,6%) 21 (42%)

послеоперационных ран (7-е сут. после

операции)

Длительное и обильное выделение 16(32%) 12 (34,3%) 9(18%)

крови при дефекации (14-е сут. после

операции)

Отек тканей в области послеопера- 17 (34%) 20 (57,1%) 8 (16%)

ционных ран

Дизурические явления 8 (16%) 7 (20%) 4 (8%)

Нагноение послеоперационных ран 7 (14%) 6(17,1%) 2 (4%)

* При сравнении всех показателей контрольной группы с основными группами Р<0,01

Контрольную группу составили 50 больных с нормальным уровнем расположения тазового дна, которым произведено аналогичное вмешательство по поводу геморроя. Суммируя данные, полученные при анализе течения раннего послеоперационного периода, необходимо отметить, что количество осложнений достоверно увеличивается в ряду: контрольная группа —► группа 1—» группа 2 (табл. 1).

Комплексное хирургическое лечение геморроя Ш-ГУ сг. и рекгоцеле П-Ш ст. произведено 80 больным.

ГЭ + передняя-леваторо-пластика N=23

^ Рекгоцеле II-III ^ ст. + ГБ III-IV ст. N=80

^ ГЭ + имплантация ' сетки N=17 V У

Операция Лонго + передняя лепахоро-пластгаса . N=22"

Операция Лонга + имплантация. сетки . N=18

Рис. 2. Группы больных ректоцеле II-III ст. в сочетании с геморроем III-IV ст. в зависимости от выполненного оперативного вмешательства, где ГЭ -геморроидэктомия.

Выбор метода лечения зависел от степени атрофии мышц-леваторов, наличия или отсутствия их повреждения, дефектов ректовагинальной фасции. Больным с выраженными дефектами поддерживающих структур произведено укрепление ректовагинальной перегородки синтетической сеткой (рис. 2). Контрольную группу составили 50 больных, которым по поводу аналогичной патологии была выполнена только геморроидэктомия.

Исследования, проведенные через 6 мес. после операции, показали, что улучшение эвакуаторной функции прямой кишки было достигнуто у 17(73,9%) из 23 больных группы 1, у 16(94,1%) из 17 больных группы 2, у 22(100%) из 22 больных группы 3, и 18(100%) из 18 больных группы 4, хотя у 5 больных группы 3 и у 4 больных группы 4 она восстановилась не полностью. Данные подтверждены результатами дефекографии (табл. 2) и аноректальных функциональных тестов (табл. 3).

Таблица 2

Количественные показатели дефекографии у больных по группам исследования до и после операции, М±ш

Исследуемые Показатели Группа 1 N=17 Группа 2 п—16 Группа 3 п=22 Группа 4 п=18

Время эвакуации, сек. 7,8±0,8* (17,6±1,3)** 7,7±0,9* (18,2±1,5)** 6,9±1,1* (17,8±1,9)** 6,7±1,5* (18,4±1,9)**

Количество оставшегося бария, % 12,3±0,9* (22,2±1,6)** 12,4±1,1* (24,1±1,9)** 11,4±1,2* (24,1±2,1)** 11,8±1,3* (23,3±2,1)**

В скобках приведены результаты исследования до операции.

Время эвакуации у здоровых женщин составило 5,9±0,9 сек.; количество оставшегося после эвакуации бария 10.2±1,1 %.

Р<0,01 (Р - достоверность различий до- и послеоперационных результатов в группах);

*Р>0,05 (*Р - достоверность различий послеоперационных результатов по группам);

**Р>0,05 (*Р - достоверность различий дооперационных результатов по группам);

***Р>0,05 (*Р - достоверность различий показателей здоровых женщин с послеоперационными результатами).

Таблица 3

Результаты функциональных исследований эвакуации кишечного содержимого у больных по группам исследования до и после операции, М±т

Исследуемые Показатели Группа 1 N=17 Группа 2 п=16 Группа 3 п=22 Группа 4 п=18

Порог чувствительности, мл 26,2±1,3* (31,9±1,6)** 25,9t 1,1* (34,1±2,2)** 23,8±1,7* (32,2±2,5)** 22,8±1,5* (33,3±2,4)**

Объем, вызывающий позыв на дефекацию, мл 74,2±1,9* (81,6±2,5)** 75,3±1,9* (85,5±2,1)** 72,1±2,2* (83,4±2,3)** 71,4±2,6* (84,6±2,4)**

Эластичность стенки прямой кишки, мл/мм Hg 4,7±1,6* (8,5±1,1)** 4,9*1,1* (8,8±1,5)** 4,3±1,0* (8,6±1,7)** 4,1±1,2* (8,7±1,9)**

Количество больных, вытолкнувших баллон 150 мл 17(60,7%)* (7(25,0%))** 14(82,4%)* (4(23,5%))** 19(86,3%)* 6(27,3%) 16(88.8%)* (4(22,2%))*

В скобках приведены результаты исследования до операции.

У здоровых женщин (п=50) эти показатели составили соответственно 24,3±1,4 мл; 72,3±3,1 мл; 2-6 мл/мм рт. ст.

Р<0,01 (Р - достоверность различий до- и послеоперационных результатов в группах);

*Р>0,05 (*Р - достоверность различий послеоперационных результатов по группам;

**Р>0,05 (*Р - достоверность различий дооперационных результатов по группам);

***Р>0,05 (*Р - достоверность различий показателей здоровых женщин с послеоперационными результатами).

Таким образом, несмотря на более выраженную тяжесть патологии тазового дна, укрепление ректовагинальной перегородки сеткой и использование методики РРН позволило улучшить функциональные результаты.

При анализе причин неудовлетворительных функциональных результатов установлено, что у 5(21,7%) больных группы 1 проктогенные запоры сохранялись из-за формирования de novo избытка слизистой прямой кишки по ее передней полуокружности, у 1(4,3%) имелся рецидив ректоцеле в результате нагноения ран влагалища. У 2-х больных группы 2 функцию опорожнения не удалось улучшить у одной больной по причине нагноения влагалищной раны и необходимости удаления сетки, у второй больной гнойный процесс удалось купировать. Аналогичная картина имела место у больных группы 4, однако эвакуаторная функция у больной, которой потребовалось удаление сетки, улучшилась в результате резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием методики РРН. Ни у одной больной с имплантацией сетки в послеоперационном периоде не отмечено образования избытка слизистой прямой кишки. Однако у них отмечены другие характерные осложнения: эрозии влагалища у 3(8,6%) и гранулемы у 2(5,7%) из 35 больных обеих групп. Диспареуния отмечена у 3-х больных, перенесших леваторопластику, что было связано с его сужением при ушивании мышц.

Произведенный анализ течения послеоперационного периода и результатов лечения геморроидальной болезни у пациенток с восстановленной эвакуаторной функцией прямой кишки показал, что они оказались благоприятнее, по сравнению с контрольной группой. У больных, перенесших геморроидэктомию, в первые сутки выраженный болевой синдром одинаковой интенсивности отмечался во всех группах и не зависел от способа коррекции ректовагинальной перегородки. Больных, которым была выполнена методика РРН, боли в заднем проходе практически не

беспокоили и локализовались в области ран влагалища, при этом не зависели от способа коррекции ректовагинальной перегородки и практически купировались к 4-5 суткам послеоперационного периода. В дальнейшем у больных с нормализацией эвакуаторной функции, перенесших гемор-роидэктомию, болевой синдром, связанный с дефекацией, которая у них отмечалась на 1-2 суток раньше, был выражен на 2,1±0,9 баллов меньше и купировался на 4,5±1,2 суток раньше. В этой группе больных реже отмечались гнойно-воспалительные осложнения со стороны ран анального канала, дизурические явления, выделение крови при дефекации прекращалось в более короткие сроки, цитологический контроль течения раневого процесса показал более быструю смену фаз клеточной реакции, что выражалось в сроках заживления ран. При осмотре через 6 мес. больные с нормальной функцией опорожнения жалоб не предъявляли. У одной пациентки 2 группы с рецидивом ректоцеле и нагноением ран анального канала сформировалась стриктура ануса, у пациентки группы 1 с рецидивом ректоцеле имелись остаточные геморроидальные узлы, проявляющиеся кровотечениями. Эти результаты были сравнимы с контрольной группой (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов геморроидэктомии у больных ректоцеле в зависимости от вида вмешательства

Критерии оценки Частота осложнений

Группа 1 (п=17) Группа 2 (п=16) Контрольная группа (п=50)

Дизурические явления - - 8(16%)

Отек тканей перианальной обл. 4 (23,5%) 3 (18,8%) 17 (34%)

Нагноение ран анального канала 1 (5,8%) 0 (0%) 7 (14%)

Сроки восстановления самостоятельной дефекации: 4-5 сут. 12 (70,5%) 12 (75%) 31(62%)

Выделение крови в конце дефекации: 8-9 сут. 15 -17 сут. 5 (29,5%) 3 (17,6%) 4 (25%) 1 (6,3%) 35 (70%) 16 (32%)

Заживление ран (1 мес. п/о) 17(100%) 16(100%) 44 (88%)

Формирование стриктуры анального канала (6 мес. п/о) 0 (%) 0 (0%) 5 (10%)

Наличие резидуальных геморроидальных узлов (6 мес. п/о) 0 (0%) 0 (0%) 4 (8%)

Р<0,05 (Р - достоверность различий результатов групп исследования с контрольной);

*Р>0,05 (*Р - достоверность различий результатов в группах 1 и 2).

Методика РРН в комплексном лечении больных позволила улучшить результаты лечения ректоцеле без дополнительного использования синтетических материалов, так как при этом исключалось формирование избытка слизистой прямой кишки, иссекалась часть истонченного мышечного слоя, создавая дополнительный лифтинг тазового дна и укрепление ректовагинальной перегородки, и больная одновременно избавлялась от проктогенных запоров и геморроидальной болезни при

минимально выраженном болевом синдроме. Выполнение РРН позволило улучшить как результаты леваторопластики, так и укрепления ректова-гинальной перегородки сетчатым трансплантатом. Степлерная гемор-роидопексия выполнялась после влагалищного этапа операции. Каких-либо серьезных интраоперационных осложнений не отмечено. У 10(45,5%) больных группы 3 и у 7(38,9%) группы 4 отмечено умеренное кровотечение из зоны анастомоза, из них 5-и потребовалось ее дополнительное прошивание, у остальных было остановлено временным прижатием. У одной больной группы 3 в послеоперационном периоде после удаления катетера отмечена задержка мочеиспускания, которая восстановлена через 2 суток. Первый самостоятельный стул отмечался на 2-3 сутки после операции. Все больные отмечали выделение небольшого количества крови с калом, которое у большинства прекращалось в течение недели. Через 2 недели после операции на боли и выделения крови при дефекации не жаловалась ни одна больная. В течение первых 5-7 сут. после операции все пациентки испытывали незначительную боль во время пальцевого исследования прямой кишки, при этом дефектов в области анастомоза и развития инфекции не отмечено. Таким образом, течение послеоперационного периода при использовании методики РРН в сочетании с операциями, направленными на коррекцию ректоцеле, не отличается от такового при ее изолированном использовании для лечения геморроидальной болезни, по данным литературы и собственному опыту. При осмотре через 6 мес. у всех пациенток обеих групп наружные геморроидальные узлы спавшиеся, при пальцевом исследовании зона анастомоза определяется в виде тонкого эластичного кольца. Проктография подтвердила отсутствие стриктур области анастомоза, избытка слизистой прямой кишки и уменьшение в размерах внутренних геморроидальных узлов.

Комплексное хирургическое лечение геморроя и опущения промежности произведено 112 больным с использованием различных методов оперативного лечения (рис. 3).

• гэ* +

ПЛП**+ -ТАРСПК*** п=35 (гр.1-контрольная)

Т

Т

Опущение; промежности+ ГБШ-Мст. гт=112

ПЛП" + РРН п=24 (гр.2-контрольная

ССФВС****+ РРН п=31 ■■;.:. : (гр.1 - : основная)

ТсРЗ^розГТррьГх п=22 (гр.2-основная)

Рис. 3. Группы больных опущением промежности в сочетании с геморроем Ш-1У ст. в зависимости от выполненного оперативного вмешательства, где: Г'Э* -геморроидэктомия; ПЛП** - передняя леваторопластика; ТАРСПК*** -трансанальная резекция слизистой прямой кишки; ССФВС**** - сакроспинальная фиксация влагалища сеткой.

Проведена сравнительная оценка их эффективности. В контрольных группах 1 и 2 интраоперационных осложнений не отмечено. При выполнении сакроспинальной фиксации и GPS на этапе их освоения кровотечение в результате повреждения срамной артерии отмечено у 3 (9,7%) больных основной группы 1 и у 2 (9,1%) больных основной группы 2, оно останавливалось временным прижатием и последующим тампонированием влагалища. Каких-либо особенностей при использовании методики РРН в группах исследования по сравнению с контрольной группой 2 не отмечено. В целом, по тяжести течения, послеоперационный период у больных основных групп и контрольной группы 2 не отличался. Менее благоприятно он протекал в контрольной группе 1 из-за выраженного болевого синдрома и длительного, часто осложненного процесса репарации ран анального канала, в том числе при сравнении с ранее описанной группой больных, которым леваторопластика и геморроидэктомия произведены по поводу ректоцеле и геморроя и по своим характеристикам приближался к течению послеоперационного периода у больных, которым геморроидэктомия на фоне проляпса тазового дна была произведена без коррекции последнего. Это объясняется тем, что у больных с опущением промежности леваторо-пластики, в том числе, в сочетании с трансанальным иссечением слизистой прямой кишки, для восстановления нормальной архитектоники тазового дна недостаточно. Нормальную анатомию и функцию тазового дна в более полной мере удалось восстановить путем использования сакроспинальной фиксации влагалища или GPS в сочетании со степлерной геморроидопексией по Лонго, которая также позволила несколько улучшить результаты у больных, которым выполнялась леваторопластика, что подтверждено данными дефекографии (табл. 5,6).

Таблица 5

Положение акоректальной зоны и величины аноректалъного угла у больных

до и после комбинированной операции

Критерии Контрольная группа 1,п=3 5 Контрольная группа 2, п=24 Основная группа 1,п=31 Основная п= уппа 2,

сравнения В покое Натужи -вание В покое Натужи -вание В покое Нахужи-вание В покое Натужи-вание

Уровень расположения промежност и (см) До операции После операции Задний -4,6±0,2 -4,3±0,3 Р>0,05 -9,9 ±0,6 -8,9 ±0,4 РХ>,05 -4,7±0,3 -3,8,±0,4 Р>0,05 -9,2 ±0,5 -5,9 ±0,6 Р<0,05 -4,5±0,4 -3,3±0,3 Р<0,01 -9,3 ±0,6 -5,1 ±0,4 Р<0,01 -4,6±0,3 -3,2±0,3 Р<0,05 -9,3±0,5 -5,4±0,4 Р<0,01

анорект. угол (град.) До операции 134,5±4,6 172,7±5,5 136,7±5,4 171,1±5,3 135,9±3,8 176,3±4,2 136,1±3,4 172,3±4,1

После операции 132,3±7,1 Р>0,05 169,8±6,4 Р>0,05 Ю,5±6,5 Р>0,05 158,7±4,8 Р<0,05 115,2±5,7 Р<0,05 152,1±3,3 Р<0,05 114,9±5,8 Р<0,05 151,1±4,3 Р<0,05

*В норме аноректальная линия располагается не ниже 3 см от лобково-копчиковой линии, а при натуживании смещается не более, чем на 3 см от исходного уровня. В норме величина аноректалъного угла в покое составила по нашим данным 99,3±1,5° и 135,2±2,2° при натуживании.

Таблица 6

Количественные показатели дефекографии у больных по группам исследования до и после оперативного лечения

Критерии сравнения

"Контрольная группа 1, п=35

Контрольная группа 2, п=24

Основная группа!, п=31

Основная группа 2, п=22

Время

эвакуации (сек) До операции После операции

Количество оставшегося бария в % До операции После операции

19,6±1,3 10,»±1,1 Р<0,01

29,6±2,7 17,4±1,9 Р<0,01

Р*>0,05 18,9±2,1 Р*>0,05 19,1±1,2 Р*>0,05 Р**>0,05 10,Ш,9 Р***<0,05 9,4±0,8 Р****<0,05 Р<0,01 Р<0,001

Р*>0,05 Р**>0,05

31,1±3,2 16,7±2,2 Р<0,01

Р*>0,05 Р***<0,05

30,5±2,1 Р*>0,05 14,8±1,5 Р****<0, Р<0,01

1'М±2,2 9,7±1,1 Р<0,001

29,9±2,5 0.5 14,1±1,8 Р<0,01

• Время эвакуации у здоровых женщин составило 5,9±0,9 сек, количество оставшегося после эвакуации бария 10,2±1,1%.

Р - достоверность различий показателей в группах до и после операции Р* - достоверность различий показателей в различных группах до операции Р** - достоверность различий послеоперационных показателей в контрольных группах

Р*** - достоверность различий показателей после операции в группе 1 в сравнении с контрольными группами

р**** _ достоверность различий показателей после операции в группе 2 в сравнении с контрольными группами

Описанные методики позволили улучшить страдающую у большинства больных функцию держания, чему способствовала герметизация анального канала сохраняющимися при степлерной геморроидопексии геморроидальными узлами (табл. 7).

Таблица 7

Результаты исследования функции держания кишечного содержимого у больных основных и контрольных групп до и после операции

Давление (шш ВД на уровне Контрольная группа 1, п=19

наружного сфинктера (1), на уровне Контрольная Основная Основная

внутреннего сфинктера (2) и группа 2, группа 1, группа 2,

латентный период (мсек) срамного п=13 п=16 п=12

нерва(3)

До операции: 1. 27,6±2,9 27,9±3,4 27,7±3,3 27,5±3,1

2. 40,2±4,3 41,5±5,1 42,4±4,5 43,1 ±3,9

3. 2,95±0,25 2,97±0,29 2,95±0,31 2,96±0,27

Через 6-12 мес. после операции: 1. 32,5±3,7 32,9±3,9 35,1±2,9 34,9±2,4

2. 46,4±4,2 47,1±4,8 48,9±3,7 48,2±3,1

3. 2,15±0Д9 2,11±0,21 1,98±0,23 1,99±0,24

•У здоровых женщин (п=50) эти показатели составили 39,4±2,7 мм рт. ст. на уровне наружного сфинктера и 53,5±3,7 мм рт. ст. на уровне внутреннего сфинктера.

Р<0,05 - достоверность различий до и послеоперационных показателей внутри групп исследования; Р*>0,05 при сравнении аналогичных показателей различных групп, хотя отмечается более положительная динамика в группах 1 и 2, по сравнению с контрольными.

Что касается использования синтетических протезов, достоверных различий в частоте развития эрозий, 2(6,5%) и 1(4,5%), и гранулем, 1(3,2%) и 1(4,5%), в группах исследования 1 и 2, соответственно, в сравнении с использованием сетки для укрепления ректовагинальной перегородки у больных ректоцеле при нормальном уровне расположения тазового дна, не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с проляпсом заднего сегмента тазового дна геморрой встречается в 6-7 раз чаще, чем в общей популяции населения и протекает тяжелее. Имеется прямопропорциональная зависимость между тяжестью течения геморроидальной болезни и степенью выраженности проляпса заднего сегмента тазового дна, проявляющегося клинически проктогенными запорами и анальной инконтиненцией. Общность этиопатогенетических факторов, высокий процент сочетаемости также свидетельствуют в пользу того, что геморрой, наряду с ректоцеле, опущением промежности и слизистой прямой кишки, является одним из проявлений проляпса заднего сегмента тазового дна.

2. Послеоперационный период при изолированном хирургическом лечении геморроя у больных с другими проявлениями проляпса заднего сегмента тазового дна протекает тяжелее и сопряжен с большим процентом осложнений, чем у больных с нормальной конфигурацией тазового дна. Наличие этих, некорригируемых одномоментно дефектов заднего сегмента тазового дна у больных геморроем, ведет к ухудшению отдаленных результатов его лечения. У данной категории больных после геморроидэктомии сравнительно чаще отмечаются стриктуры ануса, недержание кишечного содержимого или остаточные симптомы геморроидальной болезни.

3. При сочетанном характере проляпса заднего сегмента тазового дна, включающего ректоцеле, опущение промежности, ' опущение слизистой прямой кишки и геморрой необходимо комплексное хирургическое лечение. Одномоментная хирургическая коррекция проляпса заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, позволяет устранить все имеющиеся анатомические дефекты тазового дна, что улучшает функциональные результаты лечения этой категории больных, позволяет снизить процент осложнений и улучшить результаты лечения геморроя.

4. Качество лечения существенно повышает выбор патогенетически обоснованных способов коррекции различных проявлений тазового проляпса, включая геморрой. Разработанный комплексный подход к оперативному лечению данной патологии с оптимизацией элементов хирургической техники, таких как использование методики РРН, синтетических материалов, Оупесаге РгоНй системы позволили добиться улучшения результатов лечения этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных геморроем, предъявляющих жалобы на проктогенные запоры и (или) недержание кишечного содержимого должно включать комплекс клинико-лабораторно-инструментального обследования для исюочения или подтверждения проляпса заднего сегмента тазового дна, включая ректоцеле, опущение промежности и слизистой прямой кишки. В настоящее время для диагностики мышечных и фасциальных дефектов тазового дна, помимо рентгенологических методик, необходимо использовать УЗИ, а по возможности и МРТ. При планировании оперативного лечения также необходимо проведение аноректальных функциональных тестов и электромиографии тазового дна.

2. При проведении оперативного лечения проляпса заднего сегмента тазового дна необходимо учитывать особенности его патогенеза. У больных ректоцеле при нормальном уровне расположения промежности, отсутствии опущения слизистой прямой кишки, выраженной атрофии или повреждения мышц, поднимающих задний проход, и ректовагинальной фасции обосновано вмешательство в объеме передней леваторопластики. Для оперативного лечения геморроидальной болезни правомочна геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в одной из модификаций. Операцией выбора может являться степлерная геморроидопексия по методике РРН, разработанная А. Лонго. Она помогает избежать выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, формирования избытка слизистой прямой кишки, способствует дополнительному лифтингу промежности. Показанием к методике РРН является диагностированное до операции опущение слизистой прямой кишки. В случае отсутствия возможности ее проведения леваторопластику и геморроидэкгомию необходимо дополнять иссечением пролябирующего участка слизистой прямой кишки.

3. При выраженной атрофии или разрывах мышц, поднимгиощих задний проход, и ректовагинальной фасции для профилактики рецидива в связи с недостаточностью пластических свойств собственных тканей у этой группы пациенток целесообразно укрепление ректовагинальной перегородки синтетической сеткой. При сочетании ректоцеле с опущением слизистой прямой кишки укрепление ректовагинальной перегородки необходимо сочетать с ликвидацией избытка слизистой прямой кишки. В подобных случаях также преимуществом должна пользоваться методика РРН, позволяющая одномоментно избавить пациентку от геморроидальной болезни.

4. Особое внимание необходимо уделять больным геморроем на фоне синдрома опущения промежности. Для достижения оптимальных анатомических и функциональных результатов лечения этим больным показана сакроспинальная фиксация влагалища с укреплением ректовагинальной перегородки синтетическим трансплантатом. Данная методика позволяет осуществить коррекцию ректоцеле и лифтинг

промежности. Дополнительное иссечение избытка слизистой прямой кишки, имеющееся у подавляющего числа больных, способствует улучшению результатов лечения, так как помогает избавиться от проктогенных запоров, что положительно сказывается на результатах произведенной одномоментно геморроидэктомии. Если имеется возможность, в подобных случаях предпочтение следует отдавать степлерной геморроидопексии (методике РРН). Это сокращает продолжительность операции, повышает ее надежность, способствует снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и избавляет больную одномоментно от опущения слизистой прямой кишки и геморроя.

5. Для того чтобы упростить выполнение операции по лифтингу влагалища к сакроспинальным связкам у больных с опущением промежности, избежать технических сложностей, сократить время вмешательства, мы рекомендуем отдавать предпочтение использованию Gynecare Prolift системы. Оптимальным для коррекции сочетанного проляпса заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, является использование Gynecare Prolift системы и методики РРН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куликовский, В. Ф. Особенности течения и пути оптимизации хирургического лечения геморроидальной болезни на фоне синдрома опущения промежности / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Инновации в медицине : 1-я междунар. дистанц. науч. конф., Курск, 1-31 окт. 2008 г. : тез. докл. / Кур. гос. мед. ун-т, Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН, Общерос. обществ, орг. Рос. союз молодых ученых. - Курск, 2008. - С. 180-182.

2. Куликовский, В. Ф. Преимущества использования циркулярного степлера для оперативного лечения геморроя / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Инновации в медицине : 1-я междунар. дистанц. науч. конф., Курск, 1-31 окт. 2008 г.: тез. докл. / Кур. гос. мед. ун-т, Центр.-Чернозем. науч. центр РАМН, Общерос. обществ, орг. Рос. союз молодых ученых. - Курск, 2008. - С. 182-183.

3. Функциональное состояние сфинктерного аппарата прямой кишки / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // 1 Международная конференция по торакоабдоминальной хирургии, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. Б. В. Петровского, Москва, 5-6 июня 2008 г. : тез. докл. / Рос. науч. центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского, РАМН, Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова, Минздравсоцразвития РФ. - М., 2008. - С. 55.

■ А. Куликовский, В. Ф. Хирургическое лечение аноректальной патологии на фоне опущения тазового дна у женщин / В. Ф. Куликовский, Н. В Олейник, А. В. Наумов // Успехи современного естествознания. - 2008. -№ 8. - С. 105-106. - (Фундаментальные исследования : IV науч. междунар. конф., Италия, 11-18 окт. 2008 г.)

5. Куликовский, В. Ф. Коррекция выпадения влагалища после гистерэктомии на фоне опущения промежности / В. Ф. Куликовский,

Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Успехи современного естествознания. - 2008. -№ 7. - С. 62-63 - (Практикующий врач : науч. междунар. конф., Рим, Флоренция (Италия), 9-16 сент. 2008 г.)

6. Куликовский, В. Ф. Результаты использования циркулярного степлера для хирургического лечения геморроидальной болезни / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Фундаментальные исследования. -2008. - № 10. - С. 39-41. - (Приоритетные направления развития науки, технологий и техники : науч. междунар. конф., Шарм-эль-шейх (Египет), 20-27 нояб. 2008 г.).

7. Kulickovsky, V. F. The Circular Stapler and Gynecare Prolift System Usage for the Surgical Treatment of Hemorrhoid Disease Accompanied with Perineum Prolapse / V. F. Kulickovsky, N. V. Oleynik, A. V. Naumov // Europ. J. Natur. History. - 2008. - № 5. - P. 47-48.

8. Место и роль магнитно-резонансной томографии в диагностике ректоцеле / А. В. Бабанин, Н. В. Олейник, А. В. Наумов //

V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 нояб. 2008 : [сб. науч. тр.] / Белорус, мед. акад. последиплом. образования, Белорус, ассоц. хирургов, Респ. центр реконструктив. хирург, гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред. Г. Я. Хулуп. - Минск, 2008. - С. 83.

9. Куликовский, В. Ф. Оценка преимуществ различных оперативных доступов при хирургической коррекции ректоцеле / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 нояб. 2008 : [сб. науч. тр.] / Белорус, мед. акад. последиплом. образования, Белорус, ассоц. хирургов, Респ. центр реконструктив. хирург, гастроэнтерологии и колопроктологии; гл. ред. Г. Я. Хулуп. - Минск, 2008. - С. 85.

10. Возможности сонографии в диагностике тазового проляпса / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 нояб. 2008 : [сб. науч. тр.] / Белорус, мед. акад. последиплом. образования, Белорус, ассоц. хирургов, Респ. центр реконструктив. хирург, гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред. Г. Я. Хулуп. - Минск, 2008. -С. 86.

11. Куликовский, В. Ф. Использование циркулярного степлера и системы Gynecare Prolift для реконструкции проляпса заднего сегмента тазового дна / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов //

V Республиканская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение», 5-6 нояб. 2008 : [сб. науч. тр.] / Белорус, мед. акад. последиплом. образования, Белорус, ассоц. хирургов, Респ. центр реконструктив. хирург, гастроэнтерологии и колопроктологии ; гл. ред. Г. Я. Хулуп. - Минск, 2008. - С. 88.

12. Наумов, А. В. Использование современных технологий для оптимизации хирургического лечения геморроидальной болезни / А. В. Наумов, В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 4. - С. 1047-1050.

13. Куликовский, В. Ф. Результаты хирургического лечения геморроя на фоне проляпса тазового дна с использованием циркулярного степлера и системы Gynecare Prolift / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2008. - Т. 7, № 4. - С. 932-936.

14. Куликовский, В. Ф. Комплексное хирургическое лечение геморроидальной болезни и ректоцеле с использованием хирургического набора РРН и Gynecare Prolift-системы / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Харювска xipypnmiia школа. - 2009. - Т. 34, № 2. - С. 47-49. -(Актуальные вопросы неотложной хирургии : материалы науч.-практ. конф. с между нар. Участием).

15. Наумов, А. В. Преимущества хирургического лечения геморроидальной болезни с использованием современных технологий / А. В. Наумов // Хартська Х1рурпчна школа. - 2009. - Т. 34, № 2. - С. 62-64. -(Актуальные вопросы неотложной хирургии : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием).

16. Куликовский, В. Ф. Использование Gynecare Prolift-системы и РРН для улучшения результатов оперативного лечения ректоцеле / В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник, А. В. Наумов // Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России : тез. докл. науч.-практ. конф. -Орел, 2009.-С. 92-93.

17. Наумов, А. В. Оценка результатов хирургического лечения ректоцеле на фоне комбинированной патологии тазового дна и в зависимости от оперативного доступа / А. В. Наумов, В. Ф. Куликовский, Н. В. Олейник // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2009. - Т. 2, № 2. -С. 129-136.

18. Наумов, А. В. Комплексное хирургическое лечение проляпса заднего сегмента тазового дна у женщин / А. В. Наумов // Актуальные вопросы современной клинической медицины : тез. докл. VII науч.-практ. конф. молодых ученых. - Белгород, 2009. - С. 37-40.

Подписано в печать 12.10.2009. Формат 60*84/16. Гарнитура Times. Усл. а л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 177. Оригинал-макет подготовлен и тиражирован в издательстве Белгородского государственного университета. 308015, г. Белгород ул. Победы, 85

Актуальность темы. Широкая распространенность хронического геморроя, 130-145 случаев на 1000 взрослого населения, определяет его лидирующее место среди колопроктологических заболеваний и высокий интерес к проблеме лечения (Г.И.Воробьев и соавт., 2002; JT.А.Благодарный, Ю.А.Шелыгин, 2005; Hardly A. et al., 2005; Ozer М.Т. et al., 2008). Заболевание может проявляться множеством симптомов и иметь различную степень тяжести, что обясняет наличие целого арсенала способов его лечения: консервативных, малоинвазивных, хирургических (В.М.Тимербулатов и соавт., 2003; Л.А.Благодарный, 2005; В.М.Русинович и соавт., 2008; Ю.М.Стойко и соавт., 2006, 2008; А.Ю.Титов и соавт., 2008; Parks A.G., 1955; Kwok S.Y. et al., 2005). Однако неэффективность консервативных и малоинвазивных методов лечения геморроидальной болезни III-IV стадии заставляет большинство хирургов прибегать к хирургической операции (В.Л.Ривкин и соавт., 2001; Ю.А.Шелыгин и соавт., 2003; Hardy A. et al., 2005; Mik М. et al., 2008). Несмотря на постоянное совершенствование методик геморроидэктомии, сохраняется опасность развития осложнений: выраженного болевого синдрома, кровотечения, гнойно-воспалительных осложнений, дизурических явлений, формирование стриктур анального канала, недержания кишечного содержимого (Н.А.Яицкий и соавт., 2003; Л.А.Благодарный и соавт., 2006; Ю.А.Шелыгин и соавт., 2006; Eu K.W. et al., 1995; Balfour L. et al., 2002; Johanson H.O. et al., 2002; Maw A. et al., 2003; Harb-Gama A. et al., 2005).

Для ответа на вопрос, почему у одних больных послеоперационный период протекает гладко, а у других сопряжен с множеством осложнений, по нашему мнению, необхождимо обратиться к этиологии и патогенезу заболевания, в основе которого имеется два основных фактора: сосудистый и мышечно-дистрофический (Г.И.Воробьев и соавт., 2002; М.М.Генри, М.Свош, 1988; Longo А., 1998; Hardy A. et al., 2005). Одним из этиологических факторов заболевания и причин неблагоприятного течения послеоперационного периода большинство авторов считают проктогенные запоры (В.Е.Радзинский и соавт., 2006; 2008; А.В.Воробей и соавт., 2008; А.В.Китаев и соавт., Parks A.G., 1955; Thomson W.H.F., 1975; Boccasanta Р. et al., 2007; Yoshino H. et al., 2007). Затрудненное опорожнение прямой кишки является одним из симптомов проляпса заднего сегмента тазового дна: ректоцеле, опущения промежности, слизистой прямой кишки (Г.И.Воробьев и соавт., 2004; Ю.А.Шелыгин и соавт., 2005; И.В.Зароднюк, 2006; Д.Б.Дзанаева и соавт., 2008; Stendal С., 1977; Thompson J.S., 1999; Rovner E.S., Ginsberg D.A., 2001; Segal J.L., Karram M.M., 2002; Zbar A.P. et al., 2003). Тазовый проляпс, как синдром опущения тазового дна и органов малого таза был впервые описан Parks A.G. еще в 1966 году. Он же пришел к заключению, что геморрой может быть одним из проявлений тазового проляпса. К такому же выводу склоняется множество других исследователей (Thomson W.H.F., 1975; Haas P.A. et al., 1984; Longo A., 1998; Altomare D.F. et al., 2002; Boccasanta P. et al., 2007). К примеру, установлено, что частота встречаемости геморроидальной болезни у женщин с тазовым проляпсом в 5-6 раз выше, чем в общей популяции населения (Н.В.Олейник, 2005). Несмотря на это, в течение десятилетий объектом вмешательства являлось следствие опущения тазового дна - геморрой, а не его причина -слабость соединительнотакнных и мышечных структур.

Эту проблему частично решила предложенная в 90-х годах XX века стреплерная геморроидопексия (Longo А., 1998), но в изолированном виде и она часто не в состоянии полностью восстановить нормальные анатомические взаимоотношения структур тазового дна при их опущении (Г.И.Воробьев и соавт. 2005; А.М.Кузьминов и соавт., 2005; С.В.Чуприна, 2006; Altomare D.F. et al., 2002; Arroyo A. et al., 2007; Guarnieri A. et al., 2008). Несмотря на то, что многие авторы подчеркивают преимущества одномоментного устранения всех анатомических и функциональных нарушений при тазовом проляпсе (В.Ф.Куликовский, Н.В.Олейник, 2004, 2005, 2008; В.Е.Радзинский и соавт., 2006; О.Н.Шалаев и соавт., 2008; Debodinance Р. et al., 2004; Cosson М.,

1асяиейп В., 2006; Райоп В. & а1., 2007; Wu М.Р., 2008), проблема хирургического лечения геморроя в комплексе с проктогенными запорами, обусловленными проляпсом заднего сегмента тазового дна остается неизученной. Высокие частота (30-50%) встречаемости тазового проляпса у женщин всех возрастов и процент неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов его коррекции (Д.Ю.Пушкарь, К.П.Тевлин, 2001; А.А.Попов и соавт., 2002; В.Ф.Куликовский, Н.В.Олейник, 2004; 2008; Х.А.Хирш, 1999; Акотаге О.Б. ег а!., 2002; ЗЬаДк А. ег а1., 2003; Маппсоую 8.Р. е1 а1., 2004) придает ей еще большую актуальность.

В связи с этим, на базе Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа проведено исследование, направленное на комплексное решение проблемы хирургического лечения геморроидальной болезни, как одного из проявлений проляпса заднего сегмента тазового дна.

Целью исследования является доказательство целесообразности и разработка комплексного подхода к оперативному лечению геморроидальной болезни и опущения заднего сегмента тазового дна.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, взаимосвязь и особенности течения геморроидальной болезни у женщин с опущением заднего сегмента тазового дна.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода в сравнительном аспекте у больных проляпсом заднего сегмента газового дна и у больных с его нормальной конфигурацией, оперированных по поводу геморроя.

3. Обосновать возможность и целесообразность одномоментного хирургического лечения проляпса заднего сегмента тазового дна и геморроя, как одного из его проявлений.

4. В зависимости от стадии геморроидальной болезни, вариабельности дефектов поддерживающих структур тазового дна и степени выраженности при этом функциональных нарушений разработать оптимальные хирургические подходы к комплексному лечению данной патологии.

Научная новизна. Представленные в работе результаты целенаправленных комплексных исследований позволили научно обосновать рациональные пути решения проблемы геморроидальной болезни у женщин с опущением тазового дна.

Изучены и систематизированы причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения геморроя у больных тазовым проляпсом. Проведенные в этом направлении исследования показали их связь с односторонним подходом к решению этой проблемы. Показана существенная роль слабости соединителыютканных и мышечных структур тазового дна в развитии геморроя и что он может быть одним из проявлений тазового проляпса. Обоснована возможность и необходимость сочетанных вмешательств при геморрое и тазовом проляпсе. Доказано, что одномоментная реконструкция проляпса тазового дна значительно улучшает результаты лечения геморроя. Показано, что лечение синдрома тазового проляпса в целом, а не его различных проявлений более качественно ликвидирует анатомические нарушения и улучшает функциональные результаты, исключает необходимость повторных оперативных вмешательств.

Научная новизна выражается также в использовании в практике оказания помощи этой категории больных современных лечебно-диагностических технологий: дефекографии, УЗИ, МР-томомографии, аноректальпых функциональных тестов, что позволяет в каждом конкретном случае выбрать оптимальный способ хирургической коррекции. Показано, что неудовлетворительные результаты комплексного лечения проляпса заднего сегмента тазового дна, включая геморрой, связаны с низкой эффективностью отдельных хирургических методик. Для коррекции синдрома опущения промежности впервые в комплексе использованы две современные технологии: система Gynecare Prolift (GPS) для создания неофасции тазового дна и РРН (Procedure for Prolapsed Hemorrhoids), что одновременно способствовало дополнительному лифтингу промежности и избавлению пациентки от геморроидальной болезни. Внедрение новых медицинских технологий позволило уменьшить обширность операционной травмы, сократить продолжительность вмешательства, оптимизировать течение послеоперационного периода. Разработанная собственная модификация сакроспинальной фиксации влагалища с использованием синтетической сетки, прототип операции GSP, позволила сократить расходы на лечение без ущерба качества.

Таким образом, определены принципы комплексного обследования и хирургического лечения больных проляпсом проляпсом заднего сегмента тазового дна, включая геморрой.

Практическая значимость проведенных исследований состоит в том, что для клинической медицины предложена комплексная программа диагностики и лечения синдрома опущения заднего сегмента тазового дна, включая геморрой.

Показана высокая частота встречаемости геморроя у женщин с опущением заднего сегмента тазового дна, что геморрой является одним из проявлений данной патологии, а его причиной - слабость соединительнотканно-мышечных структур этой области. Обоснована целесообразность выполнения сочетанных операций у больных опущением тазового дна, включая геморрой. Оптимизирована и внедрена в практику тактика ведения женщин с геморроем, развившимся на фоне проляпса тазового дна. Доказано, что коррекция других проявлений проляпса тазового дна одномоментно с оперативным лечением геморроя улучшает результаты.

Показаны преимущества использования геморроидопексии с использованием системы РРН у больных с опущением тазового дна по сравнению с традиционными методиками хирургического лечения геморроя.

У больных геморроем и опущением промежности показана возможность одновременного использования Gynecare Prolift системы и геморроидопексии, позволяющие оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения данной сочетанной патологии.

Разработана и внедрена в практику оказания помощи больным опущением промежности модифицированная сакроспинальная фиксация влагалища с использованием синтетических материалов, позоволяющая производить операцию при любой длине влагалища и осуществлять лифтинг промежности, не отличающаяся по эффективности от GPS, но позволяющая снизить стоимость лечения.

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик и рекомендаций. Широкое внедрение разработанных принципов подхода к лечению геморроидальной болезни и тазового проляпса, как единого целого, позволит существенно улучшить анатомические и функциональные результаты коррекции данной патологии и сократить экономические потери от многоэтапности и неудовлетворительных результатов лечения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. ГБ у женщин с ПЗСТД встречается чаще, чем в общей популяции населения и протекает тяжелее. Высокая частота сочетания этих видов патологии, единые этиопатогенетические механизмы развития позволяют считать геморрой одним из его проявлений.

2. У пациенток, оперированных по поводу геморроя на фоне опущения ТД, чаще, чем при его нормальном расположении, отмечается неблагоприятное течение послеоперационного периода и неудовлетворительные результаты лечения.

3. У женщин с ПЗСТД, включая геморрой, возможна и необходима полная коррекция всей имеющейся патологии, что улучшает результаты лечения.

4. Синдром ОЗСТД у женщин может проявляться различными анатомическими (ректоцеле, ОП, ОСПК) и функциональными нарушениями (запоры, недержание кишечного содержимого). В зависимости от вида и выраженности патологии необходим дифференцированный подход к выбору тактики лечения.

5. У части больных неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты лечения обусловлены недостаточностью пластических свойств собственных тканей, что подтверждается данными УЗИ и МРТ. Для более надежной коррекции проляпса у этих больных целесообразны синтетические протезы.

6. Одномоментное использование современных технологий, таких как методики РРН (геморроидопексии), Gynecare Prolift системы позволяют оптимизировать технику операции, облегчить течение послеоперационного периода, улучшить анатомические и функциональные результаты лечения.

7. Рациональное использование разработанной программы лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с сочетанным характером ПЗСТД, одним из проявлений которого является геморрой, позволяет добиться значительного улучшения результатов лечения данного контингента больных.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. В результате проведенных исследований для практической медицины предложены рациональные принципы комплексного хирургического лечения геморроидальной болезни у женщин с проляпсом заднего сегмента тазового дна. Их широкое внедрение в практику существенно улучшит послеоперационные анатомические и функциональные результаты у этой категории больных.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии института последипломного медицинского образования БелГУ, кафедры хирургии, гинекологии БелГУ, кафедре общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко. Результаты исследований используются в практике работы колопроктологического и гинекологического отделений Белгородской ОКБ святителя Иоасафа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 1-ой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); V Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (Минск, 2008); международной конференции «Практикующий врач» (Италия, 2008); научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России» (Орел, 2009); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2009). Обсуждение диссертации состоялось на расширенном заседании кафедры клинических дисциплин ИПМО БелГУ «25» мая 2009 г.

Публикации. По теме планируемой диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 363 работ цитируемых авторов, из них 98 отечественных и 265 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 29 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. У женщин с ПЗСТД ГБ встречается в 6-7 раз чаще, чем в общей популяции населения, и протекает тяжелее. Имеется прямопропорциональная зависимость между тяжестью течения ГБ и степенью выраженности ПЗСТД, проявляющегося клинически проктогенными запорами и анальной инконтиненцией. Общность этиопатогенетических факторов, высокий процент сочетаемости также сидетельствуют в пользу того, что геморрой, наряду с ректоцеле, ОП и ОСПК, является одним из проявлений ПЗСТД.

1. Послеоперационный период при изолированном хирургическом лечеиии геморроя у больных с другими проявлениями ПЗСТД протекает тяжелее и сопряжен с большим процентом осложнений, чем у больных с нормальной конфигурацией ТД. Наличие других, некорригируемых одномоментно дефектов ЗСТД у больных геморроем, ведет к ухудшению отдаленных результатов его лечения. У этой категории больных после ГЭ сравнительно чаще отмечаются стриктуры ануса, недержание кишечного содержимого или остаточные симптомы ГБ.

3. При сочетанном характере ПЗСТД, включающего ректоцеле, ОП, ОСПК и геморрой необходимо комплексное хирургическое лечение. Одномоментная хирургическая коррекция ПЗСТД, включая геморрой, позволяет устранить все имеющиеся анатомические дефекты ТД, что улучшает функциональные результаты лечения этой категории больных, позволяет снизить процент осложнений и улучшить результаты лечения геморроя.

4. Качество лечения существенно повышает выбор патогенетически обоснованных способов коррекции различных проявлений ТП, включая геморрой. Разработанный комплексный подход к оперативному лечению данной патологии с оптимизацией элементов хирургической техники, таких как использование методики РРН, синтетических материалов, вупесаге РгоПЙ системы позволили добиться улучшения результатов лечения этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование больных геморроем, предъявляющих жалобы на проктогенные запоры и (или) недержание кишечного содержимого должно включать комплекс клинико-лабораторно-инструментального обследования для искючения или подтверждения ПЗСТД, включая ректоцеле, ОП, ОСПК. В настоящее время для диагностики мышечных и фасциальных дефектов ТД помимо рентгенологических методик необходимо использовать УЗИ, а по возможности и МРТ. При планировании оперативного лечения также необходимо проведение аноректальных функциональных тестов и элехтромиографии ТД.

При проведении оперативного лечения ПЗСТД необходимо учитывать особенности его патогенеза. У больных ректоцеле при нормальном уровне расположения промежности, отсутствии ОСПК, выраженной атрофии или повреждения мышц, поднимающих задний проход, и ректовагинальной фасции обосновано вмешательство в объеме передней леваторопластики. Для оперативного лечения ГБ правомочна ГЭ по Миллигану-Моргану в одной из модификаций. Операцией выбора может являться СГП по методике РРН, разработанная А.Лонго. Она помогает избежать выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, формирования избытка слизистой прямой кишки, способствует дополнительному лифтингу промежности. Показанием к методике РРН является диагностированное до операции ОСПК. В случае отсутствия возможности ее проведения леваторопластику и ГЭ необходимо дополнять иссечением пролябирующего участка слизистой прямой кишки.

При выраженной атрофии или разрывах мышц, поднимающих задний проход, и ректовагинальной фасции для профилактики рецедива в связи недостаточностью пластических свойств собственных тканей у этой группы пациенток целесообразно укрепление ректовагинальной перегородки синтетической сеткой. При сочетании ректоцеле с ОСПК укрепление ректовагинальной перегородки необходимо сочетать с ликвидацией избытка слизистой прямой кишки. В подобных случаях также преимуществом должна пользоваться методика РРН, позволяющая одномоментно избавить пациентку от ГБ.

Особое внимание необходимо уделять больным геморроем на фоне синдрома ОП. Для достижения оптимальных анатомических и функциональных результатов лечения этим больным показана сакроспинальная фиксация влагалища и укрепление ректовагинальной перегородки с использованием синтетического трансплантата. Данная методика позволяет осуществить коррекцию ректоцеле и лифтинг промежности. Дополнительное иссечение избытка слизистой прямой кишки, имеющееся у подавляющего числа больных, способствует улучшению результатов лечения, так как помогает избавиться от проктогенных запоров, что положительно сказывается на результатах произведенной одномоментно ГЭ. Однако, если имеется возможность, в подобных случаях предпочтение следует отдавать СГП (методике РРН). Это сокращает продолжительность операции, повышает ее надежность, способствует снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и избавляет больную одномоментно от ОСПК и ГБ.

Для того, чтобы упроститиь выполнение операции по лифтингу влагалища к сакроспинальным связкам, избежать технических осложнений, сократить время вмешательства мы рекомендуем отдавать предпочтение использованию Оупесаге РгоНй системы. Оптимальным для коррекции сочетанного ПЗСТД, включая геморрой, является сочетание использование Оупесаге РгоНА; системы и мектодики РРН.

Большинство предложенных рекомендаций могут быть использованы в различных клиниках, занимающихся лечением больных ТП, для улучшения анатомических, функциональных результатов, снижения процента рецидивов и, в конечном итоге, повысить качество жизни данной категории больных.