Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексные методы формирования протезного ложа с использованием имплантатов в клинике ортопедической стоматологии

РГ6 од

г в дпр 1393

Министерство здравоохранения РФ Омский Ордена Трудового Красного Знамепя Гссуетрстпеяный медицинский институт им. М.И. Кад:ш::;:а

На правах рукописи

ОЛЕСОВА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

КОМПЛЕКСНЫЕ МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА " С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОЕ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-1993

Работа выполнена в Всероссийском Центре зшплантатоа с памятью форми и Институте региональной патолоши и патологической шрфсшгаи СО РАМН

Научные консультанты: Лауреат Государственной

премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Сысоляша П.Г.

Доктор медицинских наук, профессор Миргазизоз М.З.

Официальные оппоненты: Лауреат Государственной

премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Плотников Н.А.

Дозстор медицинских наук, профессор Марков Б.О.

Доктор медицинских наук, профессор Сеыешох В.М.

Ведущая организация: I Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.О. Паслоза.

Защита состоится "У 7" 1993 г. в /О часов

на заседании спецналкзнртзавдогосоБета

. Д QS4.30.02 Омскою ордена Трудового Красного Знамени государственного. ыедкциксксго института. Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского ке-дпципсксго института.

Автореферат разослан "«¿^ " хМ&п/ж ¿> 1593 г.

У;:е:шй секретарь спецкалязнрсванного Совета

4

Нгдосеко В.Б.

Актуальность проблемы. Ссэроманнш успехи ортопедической реабилитации больных с частичкой или полкой потгрэй зубоз d значительной мера связаны с достижениями в области комплексной подготовки протезного ложа, среди которых особое кэсто зшшма»? хирургические методы (H.H. Obwegooer, 1907; V.O. Ledercana, ^987). В практике лечебных учреждений наиболее часто испояьзуггоя традиционные методы формирования протезного ложа путем углублешш преддверия полости рта, заполнения лучок зубов и увешгегмшя высоты альвеолярной части челюсти различными траксплзнтацисггга'и материалами, применения посла множественного удаления эубоа непосредственного съемного протезирования. В значительной кгра развития этого важного направления, особенно в последние гэДи, способствовали успехи в области консервации и трднсплантацеш тканей, разработка и внедрение в клиническую пра:гтнку ряда принципиально новых совместимых с тканями организма гатергзшов (H.A. Плотников и соавт., 1961 - 1991; П.Г» Сысолпткл м соаэт., 1976 - 1992; р. torcier, 19В81 В.Э. Гвнтер и соавт., ISS5 -1992). В литературе появились единичгае сообщения о возшягноо-ти успешного восстановления функции жевательного аппарата путей пересадки аллогенкых зубных зачатков, зубов или фрагигнтоэ челюсти вместе с зубами (U.M. Максудов, 1970; П.Г. Сусолятпи я др., IS07; Н.А, Плотников а соьвт., 1992 и др.).

Методы аллотрансплантации зубов, увеличения еысотн альвеолярной части челюсти костными трансплантатами, с»штетичое!ЖЛ1 материалами типа гидроксилапатита, трикальцийфосфата улуч^пот условия для фиксации съемных зубных протезов, в основном находятся в стадии экспериментального изучения, нуждаются в далыгэП-шем совершенствовании и в целой пока что на позволяют репить

проблему полноценной ортопедической реабилитации пациентов. Крона того, этим методам свойственен ряд серьезных недостатков, связанных с рассасыванием, инфицированием, скоззннеы трансплантационного материала, что на обеспечивает надежного лечебного Эффекта. (Jh.Л. Curtis et al., 1987; С.ш. Bruggenkate et al., 19ЕГ7; Jh. Roney et al., 19885 H. Muller, 1988} H.P. Huber et al., 1988; M. AI Dseb, 19S9 ). Существенные недостатки имеет также и вестибулопластика из-за ретракции десневих или расщепленных когшых трансплантатов, что сопровождается в послеоперационном периода формированием неполноценного протезного ложа (Д. Димитров» 1988; ВаМ„ Kleber, 1988). Обоим недостатком традиционных методов формирования протезного ложа является то, что они направлены на улучшение условий для фиксации, как правило, схемных протезов.

Новые возможности в совершенствовании ортопедических методов лечения в настоящее время открылись благодаря внедрению d клиническую практику имплантации искусственных опор зубных протезов, расширявшей условия для осуществления несъемного зубного протезирования. Несъемные мостовидные протезы обеспечивают в сравнении с другими видами ортопедического лечения более полное восстановление Езгатодьной эффективности зубо-челгастной системы, быструю к ним адаптацию, высокоэстетичны, что особенно важно для яиц молодого Еозраста.

В настоящее время в ряде лечебных учреждений страны накоплен большой опыт ортопедического лечения больных с частичными дефектами зубных рядов с использованием имплантатов, выявлены достоинства в недостатки этого метода Ш.З. Миргазизов с соавт., 1985 - 1992; В.Н, Копейкин с соавт., 1990, 1991; А.И. Матвеева, 1989 - 1991; О.Н.'Суров и др., 1984, 1990; Б.П. Маркин, 1985).

1ри этом большинство исследователей указывают на необходимость ¡омплексного подхода к проблеме имплаотаЦии с участием не только |рачей ортопедов, но и хирургов и других специалистов. К сожалэ-гию, эти вопросы находятся в начало изучэгаш и освещены лишь в даничтшх работах, основанных на небольшом экспериментальном и линическом материале CJ.II. Kent at al., 1989; H.2?. Sailor, 19B9). i этом плане практически остаются неразработанным» вопросы непэс-едственной имплантации в лунку удаленного зуба, внутрикостной мплантацки в условиях атрофии альвеолярной части чзлтасти, а та1>» :э после устранения дефектов челюстей костными трансплантатами, азрела необходимость анализа сравнительной эффективности метал-ических имплантатов различшлс типов посла отсроченной импланта-,ии5 требуют дальнейшего совершенствования метода трансденталь~ ой имплантации. Совершенно недостаточно сведений о динамике со-тояния тканевого ложа имплантатов в зависимости от условий шп-антации, а также остается актуальным поиск оптимальных видов и атериалов для знутрикосткых имплантатов с характеристиками, близ-ими к биомеханическим свойствам костной тшии.

Цель исследования: обосновать н разработать кошшег.аше мэ-оды формирования протезного ложа с использование« стонатологи-эских имплантатов, обеспечивакхцие повышение эффективности орто-эдической реабилитации пациентов с потерей зубов.

Задачи исследования.

1.„Разработать способы, показания и изучить результата трано-энтальной имплантации с использованием устройств из титана и плавов с эффектом памяти формы.

2. Изучить возможности непосредственной имплантации в лунку цаленного зуба искусственных опор протезов из напористих и попетых металлических материалов.

3. Провести на большом клиническом материале анализ отдал* ных результатов применения металлических лмплантатоэ различных типов после отсроченной инкорпорации их при дэфэктах зубных рядов.

4„ Изудать в дшшгике морфологическое состояние слизистой оболочки полости рта до - и после вцутрикостной имплантации в различных условиях тканевого ложа.

5. Провести экспериментально-клиническое обоснование внут рикостной имплантации в условиях одномоментной костной пластик альвеолярных частей челюсть . различными видами трансплантатов.

' 6. Изучить возможности зубного протезирования с опорой на внутрикостнда имплантаты после замещения дефектов челюстей кос ними трансплантатами.

Научная новизна. Впервые на основании анализа поляризацис ко-опткческого моделирования процесса распределения напряжениг вокруг зуба при различных состояниях периодонта предложено трг дентальное устройство с эффектом формовосстановления, поэволж цее расширить показания к сохранению фронтальных зубов; в тем чи при одновременном удалении радикуляриой кисты и резекции верхушки корня.

Впервые выявлено положительное влияние имплантата после непосредственной его инкорпорации в лунку удаленного зуба для профилактики атрофии и сохранения имеющегося объема альвеоляр ной части челюсти; достигнута высокая эффективность двухыомен ной инкорпорации, имплантатои из пористого никелида титана непосредственно в лунки удаленных боковых зубов верхней и никне челюсти, в том числе повторяющих формой конфигурацию лунки, о точивавдих сокращение сроков предпротезной подготовки полости рта. •

Впервые на основании комплексных морфологических исследований установлено, что стоматологическая имплантация проводится в условиях патологически измененных эпитальных структур слизистой оболочки полости рта, степень этих изменений зависит от причины удаления зубов, вида протезирования; при этом вяутри-костная имплантация создает условия для перестройки и нормализации дифференцировки эпителиальной ткани, изучены комтязнеатор-но-приспособителыгае реакции слизистой оболочки вокруг имплан-татов, определяющие тактику диспансерного наблвдения посла имплантации, Впервые с помощью гнатодинамометрии установлены показатели выносливости периимплантатных тканей к функциональным нагрузкам при различных условиях имплантации, которио пэобходи-кы для планирования количества имплантатов и конструкц!!и протеза; установлено, что выносливость к нагрузкам внутрикосткых имплантатов приближается к выносливости шгтактных фронтальных зубов.

Впервые на большом материале на основатт отдаленных рзэуль-¡агов отсроченной имплантации с использованном интегральнзго показателя функционирования имплантатов выявлеш преимущества ос. еошгтегрированных мплантатов в условиях двухноментной-кэтеди-ли шлплантации в сравнении с поднадкостничными и одкомояситшзл! внутрикостнкми, и показана перспективность применения кыпганта-тоь со сквозной проницаемость«}.

Впервые установлены возможность и целесообразность увеличения высоты беззубых верхней и нижней челюстей губчатыми костными аутотрансплантаташ с последущим протеоироБанкам «а впут-рикостных имплантатах условно - съемными мостовидниыи протезами с винтовой фиксацией.

Впервые на основании экспериментально-морфологических по-

б

следований показаны преимущества деминерализованного костного матрикса перед депротошшзированной аллогениой костной тканью для восстановления атрофированных альвеолярных частей с целью одновременной внутрикостной имплантации и установлены преимущества использования имплантатов из пористого кикалида титана в этих условиях.

Впервые показана перопоктивяость использования внутрикост-ных имплантатов в качестве опор для зубных протезов после замещения дефектов челюстей костными трансплантатами.

Практическое значение исследовашш заключается в обосновании и внедрении в практику системы комплексных методов формирования протезного ложа с применением внутрикостных имплантатов, которая позволяет повысить эффективность ортопедического лечения пациентов с потерей зубов и после костно-реконструктивных операций.

Предложена для практического применения конструкция трансдентального имплантата из никелвда титана с эффектом формовое-становления, позволяющая расширить показания к шинированию зубов, включая и одномоментное удаление радикулярной кисты.

Разработаны и внедрены в практику иыплантаты из пористого никелвда титана для непосредственной имплантации, обеспечивающие оптимальные взаимоотношения с конфигурацией лунки удаленного зуба, интеграцию с прилежащими тканями и высокую эффективность функционирования.

На основании оценки отдаленных результатов различных видов имплантации выявлены существенные преимущества двухмоментной внутрикостной имплантации перед одномоментной и поднадкостнич-ной, что позволяет рекомендовать ее в широкую клиническую практику. Установленные данные выносливости имплантатов к функцио-

иалышм нагрузкам обеспечиваю? планирование количества импзшятв-тов н конструкции протеза.

Показана необходимость диспансеризации болыгых посла имплантации с участием ортопеда, хирурга п пародоитояога.

Разработа!ш к внедрена в прастику иэтодч внутрикостной им-плактации с одновременным увеличением альвеолярной части чэлвс-ти деминерализованным костным матриксом и имштктедки в костные трансплантаты при замещении дефектов челюстей; даны рэкоызцкэцип о целесообразности использования условно-съешшх сротезов с вкн-товой фиксацией к имплантатаы.

Изучены частота, характер, причины ослоянешй! юииантации и даны меры их профилактики для лечебных учреждений.

Внедрение в практику. Разработанные методики транедгнталь-ной и внутрикостной имплантации искусственных опор протезов из пористого никелида титана с эффектом формспосстакошгенкл в условиях атрофированного костного ложа и при костногозстггсзских операциях на чолпетях применяются в клиниках х!фургичэской и ортопедической стоматологии Новосибирского, Кемеровского, Сванского медицинских инстстутоа; в отделениях Х1фургической стоматологии Новосибирской областной клинической больницы, болышцы $ 6, стоматологической поликлиники № I, в отделении ортопедической стоматологии городской поликлиники № I г. Новосибирска.

Результаты исследований используются в преподавании имплантологии в Центральном НИИ стоматологии, Ангарском и Новокузнецком институтах усовершенствования врачей, Российской мэдико-ии-жекерном Центро имплантатов с памятьо фор™, факультото усовершенствования врачей Третьего управления МЗ ВЗ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Имплантация искусственных опор зубных протезов являете; высокоэффективным методом ортопедической реабилитации пациентог и должна осуществляться 1сомплексно одновременно с удалением зубов, увеличением альвеолярной части челюсти и замещением дефектов челюстей различными трансплантатами.

2. Наиболее оптимальной и универсальной при подготовке полости рта к протезирование : применением имплантатов является внутрикостная двухмоментнал методика имплантации с использованием пористых имплантатов.

3. Имплантаты из пористого никэлида титана характеризуются оптимальной биомеханической н биоструктурной совместимостью с тканевым ложей и обеспечивают высокую эффективность внутрикост-ной имплантации.

4. Имплантация искусственных опор для зубного протезирования иогкет быть осуществлена в регенерат после костной пластики дефектов челюстей и одновременно с костной трансплантацией.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на областных научно-практических конференциях в Новосибирске /198Е 1987, 1990, 1992/; межрегиональных конференциях в гг. Кемерово /1988/, Казани /1992/ Всесоюзных и Российской конференциях по имплантатам о памятью формы в гг. Новокузнецке /1989/, Тюмени /1990/, Томска ЛЭ85, 1992/; на заседаниях научно-практического общества стоматологов в гг. Новосибирске /1966, 1987, 1988/, Кемерово /1985/, Свердловске /1987/; международном конгрессе по челюстно-лнцевой хирургии в г. Санкт-Петербурге /1992/; на семинарах по имплантации в г. Москве /1988, 1992/. Диссертация апробирована на заседаниях координационного Совета по проблеме

применения никелида титана в медицине /1992/, проблэьно-пгдно-вой комиссии по стоматологии Новосибирского медицинского кисти-тута /1992/.

Публикации. В ходе выполнения работы .опубликованы 30 печатных работ, в том числе I монография "Эффекты памяти форта и кх применение в медицине" /1992/, получено 9 удостоверений са рационализаторские предложения.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, б глпв собственных исследований, обсуждения результатов, епводоэ, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержи1 198 страниц машинописного текста, имеет 63 рисунков и Ю таблиц. Указатель литературы содержит 311 источников (85 отечественных и 226 иностранных автора).

содержание работы

Материалы _и .методы .исследования

Экспериментальное исследование с целью изучения возможности внутрикостной имплантации в атрофированное костное яо'иэ н выбора оптимального костнопластического материала прогедгно га взрослых морских свирках и беспородных собаках. Проводе*'!? ппть-серий опытов на 35 животных.

У всех животных под Енутр:мя:очным или внутривенным наркозом в теле нижней челюсти или бодренной кости формировался дефект, в который вводился металлический имплантат размером 2x4 мл так, чтобы две его трети плотно соприкасались с костным лояеы, а верхняя треть выступала над поверхностью кости. Кортикальная костная ткань в зоне имллантата убиралась и на ее место вокруг выступающей части имплантата помещался костно-пластичоский аллогенный

материал. Рака ушивалась. В первой серии опытов металлический имплангат изготавливался из титана марки ВТ 1-00, в качестве аллопластического материала использовалась депротоинизирован-ная костная ткань. Во второй серии вокруг титанового импланта-та помещался деминерализованный костный матрикс. В третьей и четвертой сериях ¿ашлантат изготавливался из пористого никели-да титана, в качестве аллопдастического материала использовались соответственно депротеиниэированная и деминерализованная костные ткани. Для контроля 10 дефектов в костной ткани оставались свободными от имплантатов и костнопластического материала /Б серия/. Имплантаты из пористого никелида титана изготавливались в Российской медико-инженерном Центре имплантатов с памятью формы, заготовка костной ткани проведена в лаборатории консервации тканей Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии. Животных выводили из опыта через I, 3 и 6 месяцев избыточным введением калипсола. фрагменты костной ткани заливали 10% раствором формалина, после декальцинирования металлические имплан- . такты извлекались, готовились парафиновые срезы для морфологического изучения взаимодействия имплантатов с костной тканью.

Физическое моделирование процесса распределения напряжений в зубо-альвеолярном комплексе и вокруг имплантатов из титана и никелида титана с памятью формы проведено с использованием поляризационно-оптического метода (U.M. Фрохт, 1948). Материалы для моделирования выбирались исходя из подобия упругих .характеристик натуральным тканям. Модель зуба в натуральную величину изготавливалась из свинца, металлических имплантатов - из магниевого сплава, модель периодонта - из прозрачной резины СК4—6. Костная ткань челюсти моделировалась из оптически чувствительного оргстекла марки СОЭ-2. Модели нагружались вертикально и

эоковой нагрузкой соответстсе-пго з 40 кг и 20 кг в поляризвци-знно-оптической установке 1ШШ-1СБ-2. Картины полос поляризации фотографировались в полярископах темного и светлого юля. Лна-низ поляризационных картин проводился с учетом количества полос и их расположения, отражающих соотзетствешго величину напряжений в ткани и равномерность распределения напряжений.

Проведено 7 серий опытов. В первых трех сериях последовательно моделировались следующие ситуации распределения напряжений: вокруг натурального однокорневого зуба; при атрофии костной ткани на 1/2 корня зуба, посла цистэктомии у зуба с атрофией костной ткани на 1/3 корня. Четвертая и пятая серия вклй-чали опыты по моделировании трансдентального шинирования зуба с атрофией костной ткани на 1/2 корил стоечным имплаотатом из титана (четвертая серия) и устройством из никелида титана с памятью формы (пятая серия). В шестой серии изучалось распределение напряжений после трансдентального укрепления зуба после цистэктомии титановым имплантатом, в седьмой - устройством из никелида титана с памятью формы.

В клинической практике методы комплексной.продпротезной подготовки полости рта применены у 457 пациентов с использованием 628 имплантатов (табл. I). Среди пациентов 265 жонпз«!, 192 мужчин; возраст от 15 до 67 лет. В зависимости от вида и условий имплантации пациенты распределены на пять групп.

В первую группу были включены 37 пациентов, которым проведено 51 трансдентальных госплантаций во фронтальном отделе верхней челюсти. Трансденталыше имплантати у 4 человек примерзни после травматического перелома на уровне верхней и средней трэ-ти корня зуба, у 19 - при полных дефектах коронки зуба и корня до 1/2 его длины; у 17 - при пародоитите с подвижностью зубов

1-2 степени и II - при трансдентальном у1среплении зубов пс цистэктомии в случае атрофии костной ткани на 1/3 корня зуб£ Пломбированиз канала корня при наличии периодонтита и прозе; нии цистэктомии проводилось одновременно с трансдентальной 1 плантацией, У 37 человек применялись разборные винтовые имги таты из титана, снабженные навинчивающейся гайкой со смещент-особым отверстием, что облегчало припасовку искусственных кс нок к коронковой части имплантатов и улучиало их фиксацию» У пациентов применены разработанные нами совместно с РМИЦ траг; дентальные имплантать из ¡-.. >:елида титана с эффектом формовое становления имплантатов, У этих пациентов методика имплантш: отличалась от традиционной при использовании стоечных имллаг: тов. После формирования какала в корне зуба и прилежащей и костной ткани имплантату придавали извитую форму, затем охла дали ь хлорэтиле.и выпрямляли. После введения в канал устрой во приобретало первоначальную извитую форму под действием те пературы тела и вступало в плотный контакт со стенками канал Вторую группу составили 65 пациентов, которым проводила внутрикостная имплантация в лунку зуба непосредственно после удаления (73 имплантации) или спустя Ю - 14 дней, у лиц с обострением хронического периодонтита (0 имплантаций). На ни ней челюсти проведено 36 имплантаций в боковом отделе и 4 в фронтальном; на верхней челюсти 20 в области жевательных зуб и 21 в фронтальном отдела. Причинами удаления зубов перед не посредственной имплантацией в 30 наблюдениях был хронический периодонтит, в 7 - обострение хронического периодонтита, в I случаях - пародонтит и в 20 наблюдениях - вторичная деформац зубного ряда вследствие вертикального смещения зуба, на имею щего антагонистов. В 9 операциях непосредственной имплантацп

применялось заполнение лунки деминерализованнкм костным ыатрик-сом.

Разборные имплантаты для двухмоментной методики имплантации с предварительной остеоинтеграцией корневой части имели цилиндрическую форму с закругленгал дном, фигурную поверхность ч изготавливались из титана марки ВТ 1-00 (57), или никелидт, титана, корневая часть которых изготавливалась из материала со сквозной пористостью (24). Размеры пор составляли от 50 до-750 мкы.

Методика имплантации заключалась в следуодем: поело удаления зуба лунка зуба при необходимости коррегировалась так, чтобы создать первичную устойчивость имплантата и посла зведзиил корневой части имплантата ушивалась. Присоединение коронковой части имплантата проводилось на основании рентгенографического исследовашт после полной оссифшсации лунки. У 4 пациентов применена модифицированная операция имплантации, сущность которой сводилась к тому, что корневой части имплантата из пористого пи-колида'титана придавалась форма лунки, чем обеспечивался плотный контакт всех поверхностей имплантата с костной ткань?.

Отсроченная игдшантация проведена у 341 пациента с пргонением 420 имплантатов (третья группа). Срок отсутствия зубов до имплантация составил от I до 25 лег; пользовались съемными протезами лишь 105 человек. На нижней челюсти в области кева-тельных зубов проведено 242 имплантации, в фронтальном отдела -59. На верхней челюсти в боковом отделе проведено 39 имплантаций, 70 - в фронтальном отделе. По топограф mi дефектов зубных: рядов больные подразделялись следуотим образом: односторонние концовке дефекты - 108, двусторонние концевые дефекты - 97, включенные дефекты - 79, в том числе с отсутствием одного зуба -

10 пациент оз. Сочотьшшо дефекты наблвдались у 68 человек. Яро-тякекность частичных дефектов была не менее трех зубов, за исключением группы с отсутствием одного зуба. Имплантация при полном отсутствии зубов проведена двум пациентам.

Применялись следующие виды имплантатов: пластиночные для одномоментной методики имплантации - 48, разборные цилшщри-ческие для двухмоментной методики имплантации из титана ВТ 1-00 ~ 290 и из пористого никелида титана - 52, поднадкостничные им-плантаты из хромо-кобальтового сплава - 30. Использовались традиционные методики имплантации (Ыпкои ь.ь., ВаЬЬисЬ сь.а., 1980; О^всЬ Р., 1984).

Четвертую группу пациентов составили 25 человек, которым проводилась внутрикостная имплантация в условиях значительной атрофии костного ложа и применялось увеличение альвеолярной части челюсти костно-пластическими материалами. В одном наблюдении больной с полным отсутствием зубов проведено увеличение альвеолярных частей верхней и нижней челюстей губчатым аутотранс-плантатом гребешка подвздошной кости с последующей#внутрикост-ной имплантацией в регенерат имплантатов из пористого никелида титана. У 24 пациентов с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти внутрикостная имплантация дистальной опоры протеза проводилась одновременно с увеличением альвеолярной части деминерализованными костными аллотрансплантатами по методике, описанной в экспериментальной части. Присоединение коронковой части имплантата, протезирование проводилось после перестройки трансплантата и остеоинтеграции корневой части не ранее, чем через б месяцев.

Пятую группу пациентов составили 14 больных с дефектами челюстей, комплексная реабилитация которых включала замещение

îktob различными костными трансплантатами и внутрикостную шнтацию искусственных опор зубных протезов. Всего проведе-Ю имплантаций: 34 - на нижней челюсти и 6 - на верхней. Дз-î больнытл было инкорпорировано 32 имплантата в регенерат кос-Î ткани спустя 2-14 лет поело костной трансплантации, 4 -зсадили 6 импяантатов одномоментно с костными путотрансплан-оди. Инкорпорация т.тлантатов в костный регенерат есудествля-ь * после свободной алло-аутопластики или комбинированной ауто-зпластики, в костный трансплантат при пересадке свободного заскуляризированного аутотрансплантата из грзбшт подвздея-кости. В регенерат инкорпорировались одномоментно листовнд-кмплантаты. Непосредственная имплантация в трансплантат про-одилась с применением двухмоментной методики и разборных ци-дричесяих имплантатов.

Всем болыгам с имплантатами осуществлялось несъемное иоа~ ¡щное протезирование: изготовлено 382 протеза па т.плантатах 14 штамповакно-г/аяной конструкции, 68 цельнолитых, в тем чис-с винтовой фиксацией к имплантатам II. В ¡сачестве облицовоч-материалов применялись керамика iPS-claasic и пластмасса кма"; при обдирных дефектах для облегчения конструкции зуб: ряды конструировали с использованием стандартных гогастмас-нх зубов "Эстедент".

Срок наблюдения за пациентами группы с отсроченной имплан-¡ией составил до 10 лет, з остальных группах - до трох лет.

Обследование пациентов проводилось через I, 3 н далее че— I каждые полгода. Схема обследования помимо обязательных клн-¡еских методов обследования полости рта включала рентгеногра-) челюстей, заполнение одонтопародонтограммы по Ю.В. Курлянд->му (1964), получение диагностических моделей, определение вы-

носливости пародонта и периимплантатиых тканей с помощью меха; ческого гнатодинамомегра производства ЦНИИ "Электроприбор"„ or ределение кеватзльной кффективности с использованием физиолог» ческих жевательных проб по И.С„ Рубинову (1970), радиографию челвстно-лицовой области после трансплантации дефектов челвстг с применением сстеотролкого Р£П теэснеция-пкрофоеф£та<, Эффект ai ность имплантации анализировалась с использование?/ интегральж .го показателя функционирования имплантатов (Н„30 Миргазизов, I9B6):

- 1,0 - неподвижен или подвижен в пределах физиологичеок! подзижиоетл» отсутствие патологического кармана (норма);

- 0,75 - временная подвижность I ~ 2 степени, отсутствие патологического кармана (стадия компенсации);

- 0S5 - постоянная подвижность 1-2 степени, наличие патологического кармана■(стадия субкомпенсации);

- 0,25 - подвижность 3 степени, большой патологический ю мац (стадия декомпенсации);

- О - удаление, отторжениз имплантата.

Доводилось свегооптическое изучение микробиолтатов слиз той оболочки полости рта, полученных во время удаления зуба и имплантации и через 6 и 12 месяцев после операции, а также эо руг отторгающихся имплантатов. Получено 114 ыикробиоп-гатов, к торые после фиксации в 10$ растворе формалина заливали в пара фин по общепринятой методике в гистологическом аппарате АТ-4, окрашивали гемотоксилпном и эозином в комбинации с реакцией П роса, по методу Ван-Гиэон с докраской элластических волокон р эорцин-фуксином Вейгерта; ставили Шик-реакцию. Изучали в бино кулярном микроскопе фирмы Carl Zeis Jena при увеличении до 600 раз. Морфологические исследования проведены в Институте р

гиональной патологии и патологической морфология СО РАМН. Результаты исследования и обсуждение

Поляризациогято-оптическое моделироваше процессов распределения напряжений вокруг однокорневого зуба показало, что кап-рякенил в окруиающзй зуб костной ткани при вертикальней нагрузке в большей степени проявляются в области апэкальной четверти корня, а при боковой ~ в пода, пршеечной четверти корня на стороне, противоположной воздействию, и в области третьей четверти от вершины альвеолярной части на стороне воздействия. При этом величина напряжений при горизонтальной нагрузке в 2,5 раза меньше, чем при вертикальном воздействии. Атрофия костной ткани на 1/3 корня, или разрушение корня на одну треть повшазт напряжения в 1,5 раза, при атрофии на 1/2 корня или его разрушении в этих пределах - более чем в 2 раза. При моделировании псстрезокцнонной полости у вэрхушки корня увеличение напряжений в 2 рапа по сравнению с здоровым зубом возникает уже при атрофии костной ткани или разрушении корня в пределах пржлзечной трети корня. Особенно неблагоприятно в' этих ситуациях содействие горизонтальной нагрузки. Сопоставление» результатов физического моделирования с клиническими данными о выносливости паро-донта позволяет сделать вывод о том, что в указанных ситуациях исчерпаны резервные силы пародонта (Ю.В. Курляндский, 1964). Применение в этих случаях трансдентальных имплантатов приводит к более оптимальному перераспределению напряжений. Основная часть нагрузки по данным фотооптического моделирования воспринимается внутрикостной частью имплантатов. При этом кмшгантаг из никелида титана с памятью формы имеет преимущества перед

Таблица I

Эффективность различите видов внутрикостной имплантации в период функционирования до 5-ти лет

Вид имплантации Количество имплантаций % эффективности (по ШШ)

I. Трансдентальная имплантация 51 78,43^5,76

2. Непосредственная н ранняя

имплантация 81 81,14±4,35

3. Отсроченная имплантация 420 90,3±1,20

4. Имплантация в атрофированное

костное ложе 36 83,33±6,21

5. Имплантация при замещении

дефектов челюстей костными 85,7115,53

трансплантатами 40

стоечным титановым имплантатом: аффект формовосстановления создает усилие, надавленное к стенкам канала в костной ткани, что способствует долговременной фиксации имплантата; в связи с более низкой жесткостью никелида титана распределение напряжений во>фуг устройства из этого материала более плавно и равномерно; извитой иыплактаг из никелида титана создает также усилие, направленное вглубь лунки и препятствующее раскачиванию и вывихивании зуба при воздействии боковой нагрузки. Применение 51 трансдентальных имплантатов в клинике обеспечило положительные результаты в 78,43^-5,76 наблюдений. Подвижность вубов резко уменьшилась или исчезла сразу после имплантации. Показатели гнатодинамометрического исследования через месяц после операции достигали стабильных максимальных значений, но

5нли ниже выносливости пародонта здорового зуба в средней на 23,8„ Рентгенологическая картина костной ткани после операции демонстрировала плотный контакт имплантатоз с костной гканья, через год вдоль имплантатов появлялись шло заметные зоны с меньшей минерализацией, что можно расценивать как формировать фиброссального соединения, характерного для в!тутр;:кост-тах имплантатов, подвергающихся функциональному воздействия непосредственно или вскоре после имплантации (йе1аз СЬ.Ы., 19875 ■ге1во1 А, et а1., 1987). По итогам наблюдения в течение трех тет в клинике имплантати из титана и никелида титана не уступает? цруг другу по эффективности. Удаление зубов после трансдспталь-гай имплантации (21,57^3,52) более чем в половине случаев про-зедено в связи с острым воспалением пародонта сразу после операции, у остальных пациентов кмплаятаты быстро расшатались под аеЯствкен функциональной нагрузки. Анализ причин осложнений показывает, что трансдентальное укрепление зубов неэффективно при разрушении пародонта или корня зуба белее чеы наполовину; зо всех случаях наличия хронического пзриодотита и пезапломби-ро ванного какала в корне зуба перед имплантацией необходимо лечение периодонтита и контрольное пломбирование; недопустимы перфорации корня во время операция имплантации. Следует отметить, что одномоментное удаление радикулярной кисти и трансдентальная имплантация не увеличивает количество осложнот'Я. преимуществом устройства из никзлида титана в згой ситуации является возможность его индивидуальной припасовки к возникпей пзриапекальной полости.

Таким образом, трансдентальная имплантация, по нашил данным, является достаточно эффективным, эстетичным и нэтрудоем-ким методом, иишфования подвижных зубов и единственным средст-

вом, позволяющим восстановить отсутствующую коронку зуба при ос шигрных разрушениях коронки и корня зуба. Полученные данные дополняют исследования И,П. Егоровой с ссавт., 1989; Е1хеекег н., 1988.

Следующим этапом в комплексной формировании протезного ложа с применением имплантатов является непосредственная имплантг ция в лунку удаленного зуба, которая, по нашил данным, препятствует развитии патологических изменений зубочелюстной системы, развивающихся после удаления луба« Двухмоментные имплантации в лунку удаленных зубов в соответствии с анализом ЩИ закончите! в 81,14$£±4,35 успешно'без существенных различий в эффективное^ при использовании имплантатов из титана и никелида титана. При этом сравнительными исследованиями установлено, что присутствие имялантата из биосовместимого материала не оказывает отрицател! ноге влияния на зашвление лунки. Напротив, на момент полной оссификации лунки степень атрофии костной ткани в месте непосредственной имплантации на 18,7052 меньше, чем в области удаленного зуба соответствующей функциональной группы (Р<0,05). По-видимому, это связано с ранним восстановлением функциональной нагрузки, приближенной к условиям естественного зубочелюстного сегмента. Полная перестройка тканей лунки при непосредственной имплантации е боковом отдела челюсти заканчивается в среднем к (¿0,72 месяцам, тогда как оссификация лунки моляра в процесс! естественного заживления длится 9^1,52 месяцев. В соответствии с этими данными начинать протезирование на непосредственных им-плантатах целесообразно не ранее, чем через полгода после операции имплантации. Этот вывод подтверждается и наблюдениями,, когда рентгенологическая картина полной остсочнтеграции агаан-тата не вполне соответствует клинической оценке зрелости тери-

гапххантатноЯ костной ткани. Непосрздствениья ¡гмплант&цгш расширяет ЕГ.БМСПЗЮСТН ВНутрИКОСТНОЙ ИМПЛаНТациИ В боКОЗОМ ГгТДОЛЭ

ворхней челвсти, так как в отдаленные сроки после удаления эу-'ба вследствие атрофии костной ткани отмечается близкое расположение гайморовой пазухи к вершине альвеолярной части челюсти. , При этом* э 20,03±6,22$ случаев вокруг непосредственных кашш-татов на верхней челюсти независимо от срока наблюдения отмечается по данным рентгенографии зона слабо минерализованной ткани, по-видимому, ¡сак следствие ¡зздиведуальнах особенностей организма и ре парат изееых свойств верхней: челюсти. В отличие от отсроченной имплантации период инкорпорации корневой части пяантата сопровождается атрофией пришевчяей части лункл зуба, что' необходгао учитывать при расположении нмплаигата в лунке зуба. Выносливость периимплантатгалх. тканей к функциональным нагрузкам по данным гаатодикамометркчеекого исследования поело полной остеоинтеграции иыгаантата колеблется от 6,7 кг ~ 0,93 у жегацгаг до 8,2 кг - 1,82 у мужчин. В целом ■енносливость к нагрузкам одиночного внутрккосткогз ашшггйта сравнила а пз-носливостьо пародента однокорневого зуба; при обгед}- {снпи км-гаактата с естественными зубами мостовадякм протопоп гкносяи-ессть протезной конструкции узеличизаотся с 3,1 раза "! приливается к ешосливости пародонта многокоркеэого зуба. Необходимо отиэтпть, что имплантаты из пористого някслида титана обес-. почивают выносливость тканей по сравнении с 'плановыми кмплзя-татами Емзе на 11,23;' /Р<0,01/.

Не удалось в клинике достоверно установить ускорение регенерации костной ткани при непосредственной ¡»¡плантации в-сочетании с заполнением лупки дзминерзлиэоваштой костной тканью; несмотря из то, что в оксперикзгггальных исследованиях имеет нес-

то тенденция к ускорению регенерации костной ткани при использовании остеопластических материалов (С.Г. Назаров с соавт., 1990, В.Н. Олесова с соавт., 1992). По нашему мнению, остеогиастичео-^е материалы необходимы в ситуации, когда требуется удержание иыплантата в обширной лунке для создания необходимого контакта с костной тканью.

Осложнения непосредственной имплантации, закончившиеся удалением имплантата, наблодались в 16,05^10,18. Все они отмечались г периоде остооинтеграции корневой части и проявлялись раз-хохденизм швов слизистой оболочки над импдантатоы, вялотекущим воспалением в перишшлантатных тканях, подвижностью иыплантата на мсыент присоединения корояковой части. Дичинами осложнений явились недостаточное количество костной ткани и слизистой ободочки в месте имплантации, раннее присоединение корокковой части импхантата при отсутствии достаточной устойчивости внутрикост-ной части, попытки имплантации в лунку зуба, удаленного в связи с явлениями острого воспаления в пародонте. Наш опыт показывает, что ранняя имплантация спустя 10 - 14 дней после удаления зуба по поводу обострения хронического периодонтита не увеличивает количество осложнений и, так же как непосредственная имплантация, обеспечивает сохранение тканей альвеолярной «вста чалсотиисао-дает условия для раннего несъемного протезирования.

Особенности непосредственной и ранней имплантации, отличающие их от отсроченной имплантации, имеют место в периоде инкорпорации внутриксстной части имплантата; после присоединения ко-ронковой части и фиксации протеза состояние ткачей вокруг непосредственных и ранних имплантатов не имеот существенных отличий от состояния перчимплантатных тканей при отсроченной имплантации.

Анализ отдаленных результатов отсроченной имплантации з полностью перестроившуюся поело удаления зуба ¡состнуп ткг.пь подзывает, что эффективность этого метода формирования протезного лота главным образом зависит от типа импгантата, методик?! имплантации и срока функционирования протезной глнетрукцкн ¡га плантате. Пс нашим данным, через три года функционирования эффективность отсроченной внутрикостноП и поднодгсосткичнпй кмяяан-тации при частич!шх и по люк дефектах зубных рядов колеблзтея от 85,82-1,31% до 96,03±0,95$. Через пять и более лет поглэ операции имплантации различные методы га.ллантации значительно отличаются по своей эффективности. Так, эффективность подгодкоеппч-ной ¡«.(плантации при частн'пшх дефектах зубных рядов составляет 53,9±9,10$ в связи с удалением к пятилетнему срозгу почти половины имплантатоз из-за оголения карглса илплатаата и ессгп^снил в слизистой оболочке над имплантатом. Эффективность одпс:.:с!.!зит-;гой имплантации пластиночных титаногых ¡ипдантатоэ в период трех лет функционирования составила 85,81±2,24$?, до 5 лет - 51,^617,21^. В течение следующих двух лет всо поднадкостничше и пластпкочныэ имплаитаты были удалены« Двухмоментпая ш.'плгшацня титвноеых цилиндрических кмплантатов при ко[щое1!х дефектах зубного ряда обеспечивает эффективность 89,31^3,09^ через 3 года и 54,М±4,96% а период до 7 лет, при включенных дефактах ссответ-стсето 96,05^2,58$ и 52,1±6,60$. Исклшшпиз составили кмплан-тати при замещении дефекта одного зуба, но связанные протезной конструкцией с рядом стоящими зубами: все они были удалены в течение первого года после имплантации в связи с появлением значительной подвижности. Пмплантаты из пористого никзлида титана при концевых и включенных дефектах зубных рядов обеспечивают эффективность в 92,20^3,72$ через 3 года и 54,03^6,91% в

период до V лет.

Таким образом, по отдаленным результатам двухкоментная внутр'.шосткая имплантация имеет преимущества перед одномоментной, и особенно перед пэднадкостничной имплантацией, что согласуется с мнением ряда имплантологов и подтверждает результаты наших исследований биомеханики стоматологических ииплантатов (В.Н. Олесова с соавт., 1986, 1992; М.З. Миргазизов, 1991; J. А1ЬегкЬ8аоп е* а!., 1988). По данным клиники виутрикостные титановые иыотантаты и шшяантаты из пористого нккелида титана близки по своей эффективности.

Состояние большинства остеоинтегрированных импяантатов на момент присоединения коронковой части - в среднем через три месяца после операции имплантации - характеризовалось отсутствием подвижнооти инутрикостной части и изменений в структуре и количестве костной ткани вокруг имплантата по данным рентгенографии, глубиной периимплантатной борозда до 1,5*0,3 мм, отсутствием воспалительных явлений в слизистой оболочке вокруг имплантата через Ю - 14 дней после ее перфорации. Необходимо отметить, что и при отсроченной имплантации у 5,04*0,9% имплаитатов обнаруживаются зоны пониженной минерализации по данным рентгенографии. Выносливость к функциональной нагрузке отсроченных остооинтегри-роьанкых имппантатов составляет в среднем 8,2*2,51 кг у женщин, и 10,1*2,73 кг у мужчин, ори объединении мостовидным протезом с естественными дубами имплантаты выдерживают нагрузку 25,0*2,51 и 31,2-1,20 кг соответственно. В дальнейшие сроки наблюдения общей тенденцией в состоянии ииплантатов является медленная убыль костной ткани в пришеечной аоне, постепенное углубление периимплантатной десневой борозда. Через пять лет степень атрофии костной ткани вокруг ииплантатов и глубина периимплантатной борозды

¡арьируют в широких пределах, и составляют в среднем 2,75 мм, «ерез 7 лет - 3,12 мм. У 18,15^,95^ гашлантатов клинически отмечаются воспалительные явления в першшплантатной слизистой обо-ючке и в отдаленные сроки после операции»

Осложнения внутрикостной двухмоментиой ютяантации, закон-тавяиеся удалением в течение трех лет после операции, наблюда-аись в 9,06^1,45$ случаев. 77,422,27$ неудач связаны с врачебники ошибками, к которым относятся: недооцетса иаруиений обдаго состояния пациента; неустраненные заболевания пародонта и недостаточное обучение пациента уходу за полостью рта; патология прикуса; хирургическая травма, в том числе ниинечзлюстиог» нерва; длительное и нерациональное протезирование, приводящее к функциональной перегрузке галиантатов. В целях профилактики функциональной перегрузки, наряду с тщательным отбором и подготовкой полости рта больных к имплантации, необходимо 'вялзчепкв в качестве опор протезов достаточного количества еегестэзпасс зубов с учетом выносливости периимплантатных тканой.и резерв!шх сил пародоитэ зубов. - '.

Проведенное морфологическое изучение слизистой оболочки по-' лости рта в месте слерацш перед непосредственной к отсроченной имплантациями ползало у всех пацкентоз патологические изюяания эпителиальной тмит, которые ишпт спэцифачэстю черти о зависимости от причины удалешгя зуба, срока отсутствия зубов и наличия протезных конструкций в полости рта. При удалении зубов по. поводу хронического периодонтита основу патогиетологячэскпх карупе-ний обусловливал хронический воспалительный процесс, в слизистой оболочке десен отмечались вырагенныо явления дистрофии клеточных элементов и нарушенио дифференцировки покровного эпителия.; У всех пациентов наблчдался акантоз, временами принимавший характер

мультицентричоского. Собственная пластинка слизистой оболочки была отечна, отмечались нарушения микроциркуляции, обильная ло-лиморфноклеточная инфильтрация в периваскулярных зонах. Склеротические изменения значительно варьировали, на'фоне склероза могшо было видеть как редакцию злластических волокон, так и их сохранение. '

При удалении зубов в связи с хрскическим пародонтитом степень выраженности дистрофичесшк изменений покровных эпителио-цктов умеренная. Выявлена стойкая тендзнция к акантоэу. В стрема слизистой оболочки обнаруживались резко выриженные явления отека, гиперемия, иногда тромбоз крупных сосудов. Постоятю выявлялась обильная воспалитол! ¡¡^клеточная инфильтрация о преобладанием л»!фпцитов и плазиоци^ов по ходу сосудов. Столепь склеротических измо¡юни", была различной.

При удален.'ш г.убов в связя с обострением хронического периодонтита или пародонгита патогистологнчески в фрагментах слизистой оболочки преобледал(! изменения, свойственные активной фазе воспалительного процесса. Отмечалась резко выраяениая дистрофия покровного эпителия, ярп.о явления межслеточлогс и внутриклеточного отока, интенсивный отек субэпителиальных отделов слизистой оболочки, гипаремия капилляров и плотная воспалительно-клеточная инфильтрация с примесью значительного количества ней-трофильных лейкоцитов. Часто наблюдался усиленный диапедез лимфоцитов и нейтрофилов в покровный эпителий, что - отдельных случаях приводило к его очаговой деструкции. Активному воспалительному процессу е большинстве изученных биоптатов сопутствовало интенсивное диффузное разрастание соединительной ткани.

В биоптатах, взятых при удалении зубов в связи с эубо-аль-воолярным выдвижением из-оа отсутствия антогонистов .на первый

лан выступали признаки пролиферации покровного эпителия. Во сех изученных фрагментах наблюдался в той или иной степени вы-акенный акантоэ, утолщение эпителиального пласта в целом, увенчание количества слоев базальных клеток, их дистрофия. Отмоча-ись яркие изменения в системе микроциркуляции: повышенное кро-екаполнение капилляров, нередко увеличение их количества, среди оторых были как склерозированные,.так и с тонкими стенками, росветы некоторых капилляров оказывались тромбировашими. В ольшинстве биоптатов также имелась воспалительнояяеточкая ин-кльтрация, представленная лимфоцитами, плазмоцитами, нейгро-илаыи н макрофагами. Перечисленные патогистологические изкене-ия, как правило, сопровождались развитием интенсивного диффу-ного склероза слизистой оболочки.

При отсутствии зубов менее трех Дет в большинство биопта-ов при отсроченной имплантации отчетливо преобладали дострук-ивно-восгалительные изменения. Покровный эпителий часто отсут-твовал. Встречались фрагмента некротизированной ткани. Повсэ-естно наблюдалась выраженная дистрофия эпителкоцитов. Толщина пителиального слоя варьировала, явления акантоэа соседствовали о сглаживанием сосочного слоя. В стронь слизистой оболочки еы-влялись грубые нарутения микрощфкуляции (слада эритроцитов, ромбоз, дилатация капилляров), сочетавшиеся с соответствующими смэнениями со стороны крупных сосудов глубоких отделов. У мно-их больных резкий отек основного вещества соединительной ткани осочкового слоя приводил к частичной отслойке эпителиального ¡ласта. Воспалительноклеточная инфильтрация в основном отличаясь своей интенсивностью и присутствием многочисленных нейтро-¡илов. Описанные изменения закономерно сопровождались выражении разрастанием соединительной ткани, кокоторые препараты дв-

монстрировали сочетание склероза с гипорэластозом.

При увеличении сроков отсутствия зубов штоморфологическа; картина усугублялась. Отчетливо просматривалась тенденция к утолщению эпителиального пласта. Отличительной чертой данной группы больных являлась резко выраженная дистрофия покровного эпителия, часто принимавшая характер баллонной. Многие клетки ш.юли закуолиэированннз ядра, перинуклеарные вакуоли. Изредка обнаруживались признаки кератинизации, паракератоз. Второй особенностью группы больных с частичным отсутствием зубов выступали ярко выраженные воспалит: ыие явления в стрсвле слизистой оболочки» Гиперемия, тромбоз, нарушения тонуса сосудов сочетались с активной полиморфкоклоточной инфильтрациейо В отдельных фрагментах обнаруживались кекротизьгоовакные участки отггел.ит и соедшттельной ткани. Воспалительноклеточная инфильтрация была представлена почти исключительно лимфоцитами. Постоянно проема ривался шраженннй диффузный склероз и заметное сокращение чио ла злластичаских волокон.

Слизистая оболочка под съемным протезом имела характерные черты: толщина эпителиального слоя в.большинстве биоптатов была в пределах иорш, происходило резкое сгланивание сосочковог слоя. Дистрофические изменения затрагивали базально-клеточный слой эпителия, в цитоплазма которого отмечалась вакуолизация. Клеточный состав воспалительных инфильтратов включал лре:существенно лимфоциты и плазмоциты, среди которых почти постоянно находилось некоторое количество нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов. Склеротические изменения, как правило, отличались значительной интенсивностью и в ряде случаев сопровождались ре дукцней елластических структур. Таким образом, результаты пате морфологического исследования слизистой оболочки полости рта г

месте имплантации показывают, что стоматологическая имплантация всегда проводится з условиях патологических изменений эпителиальной ткани. Морфологическая характеристика слизистой оболочки в различных условиях имплантации согласуется с исследованиями В.В. Паникоровского с соавт. (1989), Л.В. Заблоцкого (1989), Г.И. Оскольского-(1991).

Светооптическое исследование биоптатоз слизистой оболочки взятых из прилежащих к имшшнтатам участков, через; год после имплантации показало, что нормализация Диффёренцировюг и структуры эпителиального пласта - основной признак, характеризующий данную группу пациентов. Как правило, в составе эпитолня обнаруживались все типичные клеточные слои, включая зернисткй и роговой, хотя их толщина заметно варьировала. В отдельных биопто-тах над слоем зернистых энитолиоцитов определяли параггаратез. Вторым по частоте элементом патогистояогкческой кзртикн являлся акантоэ, степень проявления которого била различней. У части обследованных он сопрозояздался пролиферацией базаяышх кгетск (увеличением количества рядов баэальных эпнтелиоцитсв, внракега-ной базофилией цитоплазмы, гиперхромностью .ядер). Ирэлифорацют " эпителиальных сосопков сопутствовало увеличение плотности капилляров субэпителиалыюй зоны собственной пластинки. Следующим составляющим компонентом наблюдавшихся изменений можно считать воспалительноклеточную инфильтрацию по хода' сосудсв, основу, которой составляли лимфоциты и плазмоцитн,. Почтя всегда присутствовали нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы без явлений дкале-деза. Кроме того, стабильно прослеживался заметный склероз собственной пластинки слизистой оболочки. Дистрофия эпителкоцитоь обнаруживалась не всегда.

Таким образом, после виутрикостной. имплантации и появления

функциональной нагрузки в слизистой оболочке вокруг ккплантатов наблюдались преобразования адаптивно-приспособительного и защитного характера. Тканевые изменения отражали активизацию лдасти-час:ых процессов. По-видимому, благоприятный характер иерострой-ки эпителиальной ткани ыохно объяснить тем, что ьнутрикостная имплантация обеспечивает биомеханические и следовательно обманные процессы в тканях, близкие к естественным условиям. Явления . хронического воспаления, наблюдаемые клинически липа. у 18,15±1,95& пациентов, ко которые постоянно проявлялись при морфологической исследовании, следует расценивать сак защитно-приспособительный механизм в условиях отсутствия изоляции ш-ршьокантатньа тканей от полости рта. Наши исследования подтверждают мнение ведущих зарубежных кшшант слогов о подобии ло-рмшшлщтатной слизистой оболочки тканям десны вокруг естественного зуба (F. Ictsch et al., 1986; H. Нозака, 1967; B.J. ¿¡offert, 198S).

Патоморфологичэскап картина при отторхешш кмпаантата характеризовалась деструкцией эпителиальной ткани, которая на большом протяжении претерпевала вырахенныэ дистрофические и некробиотические изменения. Клеточные слои верхних отделов эпителиального пласте. казались "перемешанными" в связи с ех дас-композицией, наиболее характерным признаком отторжетия являлось обилие тонких соссчксз эпителия, глубоко проникающее в собственную пластинку и образующих мультицентрически^ разрастания. В просветах и вокруг капилляров определялись плотные скопления лимфоцитов, пнязиоцитсв, нейтрофилов, зозинофилов с даапедезоы через эндотелий. В глубоких отделах собственной пластинки — выраженный склероз с сохранением эластики.

Внутрикостная имплантация невозможна при значительной атро-

[мк альвеолярной части челюсти без комплексного формирования ло-sa гагаяантата, направленного на увеличение количества костной 1'каии. Операция увеличения альвеолярной части веригой и нижней юлюстей при полном отсутствии зубов с применением аутоблоков .■7356sшка подвздошной кости обеспечила высоту альвеолярных час-гей в фронтальном отделе до 2 см, в дистальных отделах - до [ см. Это позволило провести внутрикостную имплантация и изготовление несъемных протезов с опорой на имплантаты, что согла-;уется с единичными сообщениями о подобных операциях P« biofi-;ез? et al., 198?; Н. Sailer, 1989). Наблюдение за состоянием мплантатов в течение одного года показало эффективность мзто-;ики: подвижность импяантатов была в пределах физиологической, глубина периимплантатной борозды не превышала 2 ш, воспале:шя з лериимплантатной слизистой оболочке но отмечалось. Выносли-гость конструкции к нагрузке - 27,02 кг. Однако, аутотрзнсплан-гация костной ткани, несмотря на зысокуо эффективность, нецелесообразна при небольших дефектах зубных рядов.

Экспериментальные исследования по использовании в качестве тластических материалов депротеинизированной и деминерализований костной ткани с одновременным прш.:е:;ст;ем Енутрикостних пм-глантатов из титана ила пористого никелида титана ползали прз-щущества пористого никелида титана в комплексе с деминерализо-заикм матриксом для увеличения альвеолярной части челюсти. Так, герез сесть месяцев поете трансплантации депротеинизированной костной ткани и имплантации титанового имплантата наблюдалось вде-тное спаяние трансплантата с костным ложем, но костная мозоль была представлена тонкики костными балками, лежащими среди ююточно—волокнистой и хрящевой ткани, а местами грубой соединительной тканн с тонкостенными немногочисленными сосудами. 3 са-

ном трансплантата процзсс замещения и формирования новой кос? кой тканч кз выракен. Титановый имплантат прилеяал к сформирс ванной полости а был окружен ваокуляризированной костной тк&! со следами пэресгройки» В гоне имплантации титана наиболее вь ражены реактивные изменения ткани трансплантата, хотя в некот рых участках"все еще наблюдался дефект, выполненный соедините ной тканью с незначительной Баскуляризацлей.

Во второй серии эксперимента - при имплантации титаноаог имплантата в комбинации е , минерализованным костным матриксс - в эти не сроки наблвдзнзи. во всех случаях ткань траксплантг и костное ложе представляли единый костный конгломерат со сл( ми перестройки (нерегулярное расположение линий склеивания, большое количество остеоцитов). Местами в центре трансплан. ¿хч обнаруживались участки кяэточно-волокнистой ткани. Выступают: поверхность трансплантата была покрыта надкостницей. Титанов; имплантат фиксировался частично костной, частично соединители тканной капсулой.

В третьей и четвертой сериях с формированием дефекта, зг ызщением его трансплантатами из депротеинизирзпанной кости и ыатрикса, введением имплантатов из пористого никелида титана процессы перестройки трансплантатов имели морфологические ос; бекности. Через три месяца после пластики депротеинизировант костью с пористым никелидом титана имплантат прочно фиксиров! ся соединительной тканью. Через шесть месяцев имплантат фикс! ровался соединительной тканью с признаками остеогенеза; хара: терным являлось врастание соединительно-тканных волокон в по] стержня.

В случае с пластикой деминерализованным матриксом с пор тым никелидом титана через три месяца имплантат из пористого

нияелида титана фиксировался п своем ложе молодой костной тканьк. В свел месяце» стержень удалялся лишь путем повременил костнчх структур/ так как в пористые участки проникала костная ткань и прочно фиксировала имплантат.

В контрольной серии при естественном заживлении идентичного дефекта костной ткани без транешгактатнчх тканей и имплап-тацин чэрез три месяца дефект был выполнен частично примитивной ноетгай тканью я виде тонких нерегулярного строения балочея, исходящих из краен дефекта» В центре дефекта располагались хрящевая я соединительная ткань. Через шесть месяцев сохранялось,, мозаишое строение регенерата, В центральных его участках наблюдался эндотелиальный остеогенеэ; сохранялись еще зоны дзето-илдой ткани, на поверхности дефекта - сформированная костная ткань, покрытая периосто'-г. .

Таким образом, эксперимеотально-морфологическое исследование показало возможность реконструкции участка атрофированны) челюсти путем трансплантации костной.ткаки. Лучш!!м аллопластн-чески?.) материалом, обеспечивающим формирование полноценной костной структуры, является деминерализованная костная тигшь', так как перестройка трччеплантата происходит в более короткие сроки с последующим образованием органоткпической зрелой кпетпэй ткани, прочно спаянной с логкем реципиента. Титановый и тшелидтита-новый имплантаты не вьтзывант реактивных изменений в тканях реципиента; пористый никелин титана прочно фиксируется в трансплантате за счет врастания соединительной и костной тканей в поры стержня, что подтверждает нагл! предыдущие исследования и данные других авторов С-'.З. .Уиргаонпов, П.Г. Сысолятин, В.Н. Оле-сова, О.Т. Темерханов, В.Э. Гпнтор, В.К. Поленичкин- с соавт., 1965 - 1952 гг.).

Применение с клинике у 24 пациентов увеличения атрофированной альвеолярной части при концевых дефектах нижней челюсти костным катриксом с одновременной внутрикостной имплантацией подтвердило эффективность методики; показатели состояния имияан— татсв были близки к показателям при непосредственной имплантации, Различия заключались лишь в сроках зубного протезирования из-за "перестройки" трансплантатов, которое следует производить спустя 7-9 месяцев после операции. Отторжение имплантатов вместе с блоками матрикса наблюдалось у четырех пациентов в первый месяц после операции без клинических явлений острого воспаления.

Новые возможности, как показали наши клинические наблюдения, открываются при использовании имплантатов для ортопедической реабилитации больных при устранении дефектов нижней челюсти костными трансплантатами. Реальны два пути решения этой проблемы. Первый путь заключается в инкорпорации имплантатов в костный регенерат, сформировавшийся на месте пересаженных трансплантатов. При этом долгам быть соблюдены следукдага условия:

- трансплантат полностью заменяется новообразованными костными структурами;

- сформированный на месте трансплантата костный регенерат достаточного объема;

- сформированный костный регенерат должен иметь прав:1льные анатомические взаит'оотношекия с альвеолярным отростком верхней челюсти.

Проведенные исследования подтвердили имеющиеся единичные наблюдения рада исследователей, (П.Г. Сысолятин с соавт., 1987; 1992; т. Л;оЬ, 1991 и др.) о возможности успешной инкорпорации имплантатов в костный регенерат после трансплантации кости и

следующего зубного протезирования и перспективности дальней-го изучения этой актуальной и важной проблеш для практичоско-- здравоохранения. Так, у 8 чэлобзк этой, группы удалось изготовь несъемные мостовидные протезы. При этом кнтегралышй пока-.толь функционирования имплантатов через три года после имплан-■ции составлял 0,75 у 60,61*8,6455 имплантатов и 0,5 - у ',27*7,87. По своей структуре полностью сформированный костный 1генерат соответствует здоровил участкам кости. Особенностью :ловий имплантации после ортопедической ми ауто-транспланта-¡и являлось отсутствие нижнеальвеолярного нерва, что создавало ютаточный объем костной ткани для размещения имплантатов: • >едняя высота костных регенератов составляла 20,9*4,72 мл при ¡рине основания от 7 до 14 мм. Опыт имплантацт в костный реге-:рат показал возможность углубления галплаитата в толщу кости н юбходимость удлинения шейки шлплантата, так- как толщина сли-ютой оболочки над регенератом значительно превышала толщину шзистой над здоровил и участками кости и составляла 5*1,3 мм, ю согласуется с данными других авторов (A.M. Агеешсо с соавт., 584; И.В. Смирнова и соавт., 1991).

У двух больных этой группы имплантаты были удалегш. В пэр->м случае причиной удаления чзрез месяц после операции стал )спалительный процесс, развившийся в области расположения км-:антата из-за технической ошибки во время операции - перфорации *утренней кортикальной пластинки костного регенерата нижней 5люсти, что привело к инфецированию мягких тканей, окружающих эгенерат. Возникшее осложнение связано с тем, что не был уч-эн имеющийся у многих пациентов наклон тела регенерата базаль-jim краем кнаружи. Во втором случае через два года произошло рорэзыванио тплаитатов и расшатывание в связи с функциональ-

ной перегрузкой протезом. Непосредственная инкорпорация имплан-тата в костный аутотрапсплантат обеспечила положительный результат у всех 4 больных. Замещение дефектов челюсти с одномоментной имплантацией искусственных опор протезов позволило сократит сроки реабилитации больных по сравнению с отсроченной имплантацией в регенерат и обеспечило хороший функциональный эффект. ■Разборные цилиндрические имплантаты с удлиненной шейкой и внутр костной частью, а также снабзсешше винтом для соединения с протезной конструкцией облэгчаля припасовку протеза, так как добиться параллельности имшшг;= ,.в и оставшихся зубов при таких операциях сложно. В течение 2 лет наблюдения ни один имплантат не был удален. Особенностью протезирования явилось также опреде ление срока начала протезирования, которое совпадает с окончанием перестройки трансплантата. Рентгенографическое исследовани не всегда определяло наличие незначительных островков, не замещенных новообразованной костной тканью. Более достоверный результат можно получить с помощью радиоизотопного исследования. Состояние имплантатов соответствовало значению ГШ 0,75 и отличалось от типичных отсроченных имплантатов более глубоким пери-имплантатнкм карманом (7,51^0,4 мм). В связи с отсутствием полноценной иннервации регенерата проведение гнатодинамометрии имг лантатов нецелесообразно из-аа опасности их перегрузки; вынослл вость к нагрузке протезной конструкции, опирающейся на естест-вешшэ зубы и имплантаты в костном регенерате 27,П±3,5 кг.

Таким образом, применение внутрикостных имплантатов позво/ ет радикально изменить способ протезирования при костнопластиче ких операциях на челюстях, избежать съемных протезов, фиксация которых в этих ситуациях зачастую является неразрешимой проблек

Дальнейшая разработка этих вопросов откроет реальные перс-

пективы улучшения ортопедической реабилитации этой чрезвычайно сложной группы болышх.

вывода

1. По данным фотооптического моделирования и.клинической апробации трансдентальная имплантация целесообразна при разруао-нии корня не более чем на 1/2 длины, подвижности не более 2 сочлени и возможна с одновременна.! удалением радикулярной кисти: при этом трансдентальное устройство из никелцда титана с памятью форш в сравнении с нмплантатом из титана проще в изготовлот;и, имеет, преимущества при .распределении напряжений в костной ткани и является методом выбора при укреплешт подвижных и значительно разрушенных зубов.

2. Непосредственная внутрикостнпя нмпчантация целесообразна с использованием двухмпментной методики имплантации, показана при отсутствии признаков острого воспаления в лунке зуба; она предупреждает атрофию тканей альвеолярной части челюсти, расширяет возможности внутрикостной »'плантации на верхней челюсти.

3. Клшмко-ре тенологические исследования показали, что отсроченная' внутрнкостная двухмоиентпая'имплантация предпочтительной поднадкостничной и одномоментной внутрикостной, при этом осложнения имплантации в большинстве наблюдений связата с врачебными и технологическими ошибками, приводящими к недостаточной ос-теоинтеграции имплантатов и их функциональной перегрузке.

4. Биомеханические и экспериментально-морфологические исследования выявили существенное преимущество имплантатов из пористого никелида титана перед титановыми благодаря равномерности распределения напрятечий, прочности соединения с окружагазей костной.

тканыз в возможности индивидуальной припасовки коржвой части имплаятата к конфигурации лунки 'зуба в момент непосредственной имплантации*

5. Выносливость I: нагрузке трансдвнтальных ииплантатов по данным гнатодикамометрических исследований приближается к выносливости интактного зуба соответствующей функциональной группы; внутршсостных иыплантатов - к нагрузке, соответствующей однокорневому зубу. При объединен;!;; протезной конструкцией с естественными зубами выносливость к нагрузке увеличивается до 3,09 раз и может достигать значений выносливости многокорневого зуба.

6. Морфологические исследования области имплантации искусственных опор протезов выявили вцракеннке патологические изменения слизистой оболочки, характер которых зависит от причини удаления зуба и вида протезирования. Внутрикостная ш-шлантащш способствует активизации пластических, адаптивно-приспособительных и защитных .процессов эпителиальной ткани и норыализации ее функционирования.

7. Внутрикостная имплантация в атрофированное костное ложе возможна как после пластики альвеолярной части трансплантатами костной ткани, так и одновременно с ней при использовании двух-момонтной методики. Для целей имплантации наиболае■надекным методом увеличения альвеолярного гребня при беззубых челюстях является аутотрансплантация гребня подвздошной кости, для устранения небольших краевых дефектов альвеолярного отростка лучшим биоматеркалом является деминерализованный аллогенный костный трансплантат.

8. Несъемное зубное протезирование при устранении дефектов челюстей костными трансплантатами целесообразно с применением внутрикпетной имплантации искусственных опор протезов в остео-

генерат посла алло- или аутопластики дефектов челюстей или од-иоментно в свободный или васкуляризированный аутотрансплантат. ухмоментная методика наряду с имплантацией в костгжй регенерат зволяет провести имплантацию непосрэдствонно в костный транс-антат; з этих ситуациях целесообразно условно-съемное цельно-тоэ протезирование с винтовой фиксацией к имгшмггатам после роделения момента полной перестройки трансплантата радиоиэо-пнкм методом.

АКГИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Трансдентальная,имплантация показала при подвижности зу-в не более 2 степени и разрушении не более чем на 1/2 корня.

2. В целях профилактики осложнений во всех случаях транс-нтальной имплантации при наличии периодонтита кэойходимо пред-рительное контрольное пломбирование канала в корне зуба.

3. Трансдентальная имплантация допустима о одновременным

г V

.алением радикуляркой кисты и резекцией верхушки кррнл зуба.

4. Непосредственная двухмоментная имплантация показана при обходимости создать искусственные опоры протезов йо псзх слу-.ях нэосложнрнного удаления зубов при наличии достаточного ко-гаества костной ткани и отсутствии острого воспаления пародонта.

5. При удалении зуба по поводу обострения хронического пери-юнтита рекомендуется через 10 - 14 дней провести ранни» ш.ш-1нтацию в место удаления зуба.

6. При невозможности обеспечить стабилизацию корневой части шлантата в обширной лунке зуба необходимо сочетать импланта-

1ю с заполнением лунки деминерализованным костным матриксом, ли) осуществить индивидуальную припасовку имплантата из пористого

никелида титана.

7. Отсроченная и непосредственная имплантация при отсутст! одного зуба должна проводится с последующим объединением имшш тата с рядом стоящим зубом протезной конструкцией.

8. Для профилактики функциональной перегрузки имплантатов наряду с учетом общеизвестных противопоказаний выбор конструкции протеза и количества опор должен проводится с учетом данны; индивидуальной гнатодинамометрии, а протезирование - в короткие сроки с использованием литых условно-съемных мостоввдных протезов.

9. Стоматологическое диспансерное наблюдение за пациентам! которым проведено протезирование с применением имплантатов, должно включать диспансерный контроль пародонтологом.

10. Внутрикостная имплантация в условиях атрофированного костного лояа при обширных и полных дефектах зубных рядов целесообразна с одновременным или предварительным увеличением альв< олярной части челюсти костным аутотрансплантатом.

11. При частичных дефектах зубных рядов и атрофии костной лола внутрикостная ни плантация возможна с одновременной пластикой альвеолярной части деминерализованной костным матриксом.

12. Зубное протезирование после костнореконструктивных ош раций на челюстях рекомендуется проводить с применением внутри-костной имплантации в регенерат удлиненных внутрикостных имплантататов.'

13. В целях сокращения сроков лечения больных замещение д< фектов челюстей костными трансплантатами целесообразно проводи-с одновременной внутрикостной двухмоментной имплантацией в Tpai плантат.

14. Начинать протезирование на остеоинтегрированных двух-

моментных имплантатах при непосредственной и ранней имплантации рекомендуется с учетом данных рентгенографии в среднем через полгода после операции, при отсроченной имплантации - через три месяца, при костнореконструктивных операциях - после контроля перестройки трансплантата радисизотопным методом,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение тензерезисторов для исследования деформаций стоматологических объектов // Полупроводниковая тензометрия. Физические и технологические проблемы: Сборник научных трудов, - Новосибирск, I9B6. - С. 101 - 107 (в соавт. с A.B. Каменской, Л.А. Астагакиной, В,10. 1Сальпусом, A.A. Коршуновым).

2. Подготовка костной ткани с металлическими имплантатоми к гистологическому изучению // Новое в экспериментальной и клинической медицине: Тезисы докладов ко 2-оЯ конференции изобретателей и рационализаторов. - Новосибирск, 1907. - С. 115 - 116 (в соавт. с Г.И. Худоноговым).

3. Дэухмоментная имплантация титановых цилиндрических им-плантатов как метод подготовки полости рта к мостоведному протезированию концевых дефектов нижней челюсти // Внутрикостныэ имплантаты в стоматологии: Материалы 2-ой региональной конференции. - Кемерово, 1968. - С. 50 -- 54.

4. Препарирование пористых сплавов и имплантатов на основе TiHi// Эффекты памяти формы и сверхэллястичности и их применение в медицине: Материалы 1-ой Всесоюзной конференции. - Томск, 1989. - С. 109 - ПО (d соавт. с В.О. Гштером, Т.Е.-' Уалетиной, В.И. Нтшшм, A.B. Старохой, Л.М. 'лракиной, Р.!.?. Эглит, 5.Т. Те-

ыэрханопд:).

5. Способ укрепления подвижных зубов // Рационализация и изобретательство в стоматологии. - Новосибирск, 1990. - С. 86 -87 (в соавт. с В.А. Павловым, А.Г. Логиновым).

6. Аппаратурно-хирургическое моделирование альвеолярного отростка // Рационализация и изобретательство в стоматологии. -Новосибирск, 1990. - С. 87 - 88 (в соавт. с П.Г. Сысолятиным,

B.А. Павлов»), В.И. Итиным).

7. Способ профилактики постэкстракционной атрофии альвеолярного отростка и непосредственной имплантации // Рационализация и изобретательство в стоматологии. - Новосибирск, 1990. -

C. 88 - 89 (в соавт,. с В.А. Павловым).

8. Современные методы формирования протезного ложа в клинике ортопедической стоматологии // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докладов 2-ой научно-исследовательской конференции врачей, посвященной 45-летив Победы в B.O.B. - Новосибирск, 1990. - С. 281 (в соавт. с В.А. Павловым, Л.Ю. Коминой, H.A. Сысолятиной).

9. Способ укрепления многокорневого зуба после цистоктомии // Рационализация и изобретательство в стоматологии. - Новосибирск, 1990. - С. 89 - 90 (в соавт. с В.А. Павловым, В.И. Итиным).

10. Медикаментозно-физиотерапавтическое воздействие на околозубные ткани при аппаратурно-хирургическом ле< нии вторичных деформаций зубных рядов // Новые методы диагностики лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докладов 2-ой научно-исследовательской конференции врачей, посвященной 45-летию Победы в B.O.B - Новосибирск, 1990, - С. 286 (в соавт. с И.Л. Масловым,

В.А. Павловым, Л.Н. Пценко).

11. Трансдентальный имплантат // Рационализация и изобрэ-чольство в стоматологии. - Новосибирск, 19Э0. - С. 90 - 51

з соавт. с В.А. Павлов;ел, В.Э. Гштером).

12. Способ непосредственного протезирования // Рационализа-ш и изобретательство в стоматологии. - Новосиб!фСК, 1990. -

. 91 (в соавт. с В.А. Павловым, Н.И. Воеводиным).

13. Способ комплексного лечения вторичных деформаций зубно-о ряда // Рационализация и изобретательство б стоматологии. -овосибирск, 1990. - С. 92 (в соавт. с В.А. Павлов?.м, И.А. Мас-

обым, г.н. £иллип0в0й).

14. Способ фиксации трансдентального 1шллантата // Рацно-ализация и изобретательство в стоматолопп!. - Новосибирск, 1990.

С. 93 (в соавт. с А.Г. Логиновым, В.А. Павловым, И.А. Масло-

ым).

15. Способ лечения вертикального сметания зубов нижней че-:юсти // Рационализация и изобретательство в стоматолог:п1. - Но-юсиб!фск, 1990. - С. 94 (в соавт. с П.Г. Сысолятитшм, В.А. Паз-ювым, И.А. Масловыи).

16. Инструмент для биопсии слизистой оболочки полости рта '/ Рационализация и изобретательство в стоматологии. - Новоси->ирск, 1990. - С. 95 - 97 (в соавт. с Г.И. Непомнящих, Н.Н. Вое-зодиным, Е.М. Малккной).

17. Применение пористого никелида гитана при нзпосредствен-■гой имплантации в стоматологии // Имплантаты с памятью формы. -Гомск, 1991. - 2 3. - С. 12 - 13 Св соавт. с В.А, Павловым).

18. Трансдентальное укрепление подвижных фронтальных зубов с применением устройств из титана и никелида титана с эффектом формовосстановления // Имплантаты с памятью формы. - Томск, 1991. - !? 3. - С. 13 - 15 (в соавт. с В.А. Павловым, И.А. Масло-

вым, А.Г. Логиновым),

19. Опыт стоматологической имплантологии в г. Новосибирск! // Современные методы формирования протезного ложа в стоматологии. - Новосибирск, 1991. - С. 4 - 7 (в соавт. с П.Г. Сысоляти-нш).

20. Непосредственная внутрикостная имплантация в лунку уд; леннсго зуба // Современные методы формирования протезного лок в стоматологии. - Новосибирск, 1991. - С. 20 - 23 (в соавт. с D.A. Павловым).

21. Использование еинтогых трансденталыгых имплантатов npi ортопедическом лечении больных // Современные методы формирования протезного лока в стоматологии. - Новосибирск, 1991. - С. I - 36 (в соавт. с В.Л. Павловым, А.Г. Логиновым).

22. Биомеханическое изучение распределения напряжений вокруг пористых и безпористых металлических зубных имплантатов // Имплантаты с памятью формы: Материалы Российской конференции. ■ Томск, 1992. - £ 2. - С. 70 - 72 (в соавт. с В.П. Тыриным).

23. Организация службы стоматологической имплантологии Hoi сибирской области // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы конференции, посвященной 100-летию

г. Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - С. 120 (в соавт. с

/

П.Г. Сысолятинш, Г.П. Раэуменко, И.В. Смирновой, В.А. Павловьл H.A. Плотниковой, Г.Н. Новиковой).

24. Внутрикостная имплантация при полном отсутствии зубов // Новые метода диагностики, лечения и профилактики заболевани Тезисы койференции, посвященной 100-летию г. Новосибирска.- Новосибирск, 1993, - С. .121 (в соавт. с П.Г. Сысолятиным, В.Р. сяковым, В.А. Павловым).

25. Клинико-морфологическая характеристика слизистой обо-

лочки полости рта вокруг внутрикостных шлплантатов // Ноеыэ методы дизгностики, лечения и профилактики заболеваний: Тезисы конференции, посвялбнной 100-летию г. Новосибирска. - Новосибирск, 1993. - С. 124 (в соавт. с В.В. Омиговым, Г.И. Непомнящих).

26. Сравнительная оценка эффективности вяутрикосткой имплантации в боков«« отделе челюстей // Материалы конференции, посвященной 100-леттго со дня рождения И.Ы. Оксмана. - !(азань, 1992. -С. 356-361 (в соавт. с М.З. Миргазизовым, П.Г. Сысолятиным, В.А.» 'Павловы»).

27. Эффекта памяти формы и их применение в медицине. - Новосибирск: Наука, 1992. - С. 742 (в соавт. JJ В.Э, Гюнтерок, В.!Г. йтиным', 1ЕД. Монасевичем, Ю.И. Паскалем, В.В. Котенко,

В.1С. ПЬленичиияЕЯ, Р.В. Зичанызиным, М.З. Миргазизовым, Б.М. Зиль-берштейном, ГТ«Г. Сысолятиным и др.).

28. Зубнкэ имплантаты в реабилитации больных с костной пластикой дефектов ¡шжней челюсти // Имплантаты с памятью формы. - 1992» - I? 4. - С. 38 - 39 (в соавт, с П.Г. Сысолятиным» Н.А. Плотниковым!, ИЗ. Смирновой, Л.В. Титаренко).

29. Qrtopedic Patient Ни ab il it s t ion. "rlth Uaing u.ooth Inp-laDts in Eliminating Jaw Defect Ъу Ыеапо of Bone Transplants // 17th Congress of international association for naxillo-facial surgery. - St. Petersburg, 1992. - V. 71.

30. Экспериментальное обоснование возможности зубной имплантация mens ззмешения дефектов нижней челюсти различными видами костных трансплантатов // Имплантаты с памятью формы. -1993. - ? I. - С.14-19 (в соавт. с П.Г. Сысолятиным, С.П. Сысолятиным}.,