Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии

Матвеева, Алла Ивановна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии

АВТОРЕФЕРАТ

Матвеева, Алла Ивановна Москва 1993 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ НАУЧНО-ПРО'ЛЗВОДСТВЕННЫЙ ЦЕНТР "Стоматология"

На правах рукописи

МАТВЕЕВА Алла Ивановна

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ

IA.00.ZI - Сюиаюлогип

Автореферат на соискание ученой степвчи доктора медицинских наук

Москва - 1993

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии.

Научные консультанта: доктор медицинских наук, профессор БЕЗРУКОВ В.М. кандидат технических наук, доцент ГАВРЮШИН с.С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ЛОГИНОВА Н.К. доктор медицинских наук, профессор МИРГАЗИЗОВ 1.1.3. доктор медицинских наук, профессор ТРЕЗУБОВ В.Н.

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семаыко.

Защита состоится 1993 г. в_час.

на заседании Специализированного совета (Д 074.14.01) при Научно-производственной центре "Стоматология" Министерства здравоохранения Российской Федерации (119840, г. Москва, ул. Тимура 5-рунзе, д.16, конференц-зал).

ч /'7? и ди-Лр о

Автореферат разослан 11 / Ю93 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук -

И.А.БЫКОВА

Актуальность проблемы. Современное ортопедическое лечение больных с дефектами зубных рядов с применение« внутрикостных имплантатов предполагает теснуи взаимосвязь биомедицинских, технических и технологических аспектов. Показания и противопо •-казания к такому лечению зависят не только от результатов медицинского исследования, но, в не меньшей степени, от весьма сложного комплекса физических и механических факторов, влияющих на его результата. Поэтому, несмотря на ряд преимуществ, имплантацию, из-sa определенного риска для пациента, в специальной литературе все же продолжают сравнивать о традиционны ми вариантами лечения.

В работах отечественных и зарубежных авторов основное внимание уделено исследованию действия различных факторов (материалов, формы^ размеров и конструктивных особенностей дентальных имплантатов) на характер послеоперационного лечения, на реакции окружающих тканей и стабильности фиксации имплантатов (Лось В,В., 1985; Миргазизов Ы.З., 1985; Олесова В.Н., 1986; Амрахов Э.Г., 1986; Марков Б.П., 1988; Чераикйс A.C., 1988; Йонайтис Ю.В., 1989; Ягсрова И.П., 1989; Езлуда И.В., 1990; Вигдерович В.А., 1991; Канатов Е.А., 1991; Тесленко А.И.,1992; Абу Асали Эяд, 1992; /-1.Х966, 1989; Шёи-iL С./. I960,

1987; ЬъсиммАък P.l. 1983; UUek. Р. 1Э№\ &uuuma<ik (Х% Ш-геШм Г, Ï984; 3&U$cLu£s, eZ 6. к. И. 1936; Bv.uvshù J. ß. 1988; 2ал~& &. А. 1990; Weist, Ch. fi- 1991).

И все таки, в мировой имплантологической практике, несмотря на многочисленные разработки, отсутствуют надежные методики прогнозирования результатов лечения, которые би снижали риск возникновения осложнений у пациентов.

Повыиение эффективности лечения с использованием имплантатов диктует необходимость разработки комплексного метода диагностики и прогнозирования.

До сих пор полностью не изучены как изменения функционального состояния здоровья пациента, его иммунологической реактивности и адаптационных реакций, так и состояние кровообращения пациента в области протезного ложа, а такие резервные"возможности сосудов, кислородный метаболизм, состояние и плотность костной ткани в области предполагаемой имплантации.

Отсутствие в стоматололш научно обоснованного подхода к " плакирогакЕю ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов приводи! к неудачам в применении этого метода и значительному проценту осложнений (до 50%),

До настоящего времени недостаточно исследовано планирована к конструирование протезов для обеспечения наилучшего раепредел! ния функциональных нагрузок на опорные ткани, не выяснен ряд фа) торов, определяющих выбор оптимальной ортопедической конструкци:

Вышеизложенное показывает, что, несмотря на возмокный риск осложнений при проведении протезирования с использованием импла татов, повышение эффективности лечения монет быть достигнуто за счет объективизации прогноза и выявления на какдоы этапе наблаг приятных факторов.

В связи с этим, разработка детального многофакторного акал за распределения опорннх нагрузок с помощью ЭВМ, а также изучение характера и причин возникновения осложнений после проведет имплантации позволили бы выявить слабые стороны основных эхапоз лечения, предложить пути их совершенствования и пути сокраценш процента риска.

Цель исследования. Разработать комплексный метод диагност) ки и прогнозирования в дентальной имплантологии для повышений ; фекшвности лечения больных с дефектами зубных рядов с истлъз> ьаяке).! имплантатов.

Задачи исследования.

1. Систематизация и анализ предоперационных показателей о щего и местного статуса больных, обоснование подходов к отбору и обследовании пациентов.

2. Оценка анатомо-топографических характеристик костной т ни протезного ложа зубочелюстной системы пациента для выяскени возмоиносаи и целесообразности введения внутрикостных иипланта

3. Разработка комплексного метода предоперационной диагнс тики и планирования с помощью ЭШ ортопедического лечения бол! с применением имплантатов.

4. Обоснование принципиальных подходов к математическому делироваюш протезных конструкций с использованием ишюдагатог оптимизация модели супрасгруктуры с опорой на амплаататн с ук зои нагрузок.

5. Разработка комплекса объективных критериев дооперационно-го прогнозирования эффективности ортопедического лечения на основании результатов клинических и лабораторных показателей общего и местного статуса пациентов и моделирования супраструктур.

Научная новизна. Впервые разработан комплексный метод предоперационной диагностики, сочетающий объемедицинские, традиционные и специальные методики обследования с вариантным математическим моделированием протезных конструкций и имплантатов с применением ЭВМ, что позволяет прогнозировать исход ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядоз.

Определено диагностическое значение комплекса объективных критериев общего и местного статуса пациента для оценки и профилактики возможных послеоперационных осложнений.

Выявлены конкретные особенности исходного состояния зубоче-лвстной системы обследуемых пациентов, обоснованы принципиальные подходы к математическому моделированию оптимальных ортопедических конструкций.

Разработаны программы математического моделирования протезных конструкций с опорами на естественные ткани полости p'j'a (про-, грамма "ST0M-I") и на им план чаты (программа "STO'i-2"), обеспечивающие строго индивидуальный подход к выбору оптимальной конструкции для данного больного. Программы составлены на языке ФОРТРАН и реализованы на ПЭВМ типа IBM PC.

Намечены подходы к прогнозированию исхода операции на основе детального клинкко-лабораторного анализа результатов лечения с применением имплантатов у пациентоз с повышенной вероятностью неблагоприятного послеоперационного течения,

Разработана модель супракокструкции с опорой на имплантаты при ортопедическом лечении больных с беззубой нижней челюстью.

Практическая ценность. Разработан и внедрен в практику ЦНИИС комплексный метод предоперационной диагностики при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов с использованием имплантатов.

Обоснованы показания и противопоказания к имплантации на всех этапах комплексного метода диагностики по данным общего и стоматологического статуса.

Разработаны критерии объективной оценки функциональных особенностей организма пациента, прогноза послеоперационного состояния и возможных осложнений. Определена тактика врача при лечении

пациентов группы риска.

Обоснованы и предлокены показатели группы риска: увеличение численности субпопуляций лимфоцитов ( 112 ± 15; 98 ± 12; Гх 122 А 24; 103 * 14); отклонения в реактивности организма в виде реакции хронического стресса ( лимфоцитов <20$ и сегыентно-ядерные нейтрофилы > 65%) и повышенной активности адаптационных реакций ( лимфоциты >43%; сегыентноядерные нейтрофили -¿45$); слабые резервные возможности сосудов ( амплитуда ФПГ увеличивается на Ю- 15 мин от 1,3 до 1,7 отн.ед.); уменьшение уровня р02 до и после функциональной пробы (65-3 мм рт.ст. и 330*40 мм рт. ст. соответственно); скорость распространения ультразвуковых волн по костной ткани меньше 2690 ± 60 м/с.

Внедрены в отделении имплантологии ЦНИИС специальные программы "ST0H-I" и "ST0Ü-211 для ЭВМ типа ПЭВМ IBM PC, позволявшие моделировать и рассчитывать в каждом конкретном клиническом случае оптимальную ортопедическую конструкцию.

Полученные материалы вошли в лекционные курсы и в практичс' кие занятия в Центре дентальной косметики. Разработанная схема обследования опубликована в методических рекомендациях (1991).

Материалы исследования использованы при подготовке приказа Минздрава СССР № 767 от 14 октября 1988 г.

Положения, выносите на защиту

1. Комплекс методов предоперационной диагностики при лечении Сольных с дефектами зубных рядов с использованием внутрикос ных кмплантатов, сочетающий традиционные медицинские методы обе ледования со специальными, а также с математическим моделированием протезных конструкций.

2. Обоснование объективного прогноза и эффективности лечения больных с дефектами зубных рядов за счет повышения информативности обследования при применении специальных методик и вар; антного математического моделирования супраструктуры на ЭВМ,

3. Критерии оценки иммунологического статуса и имплантаци-онных реакций организма пациента, состояния кровообращения, ки дородного метаболизма, структуры и плотности костной ткани в о ласти протезного ложа, обеспечивающие формирование группы риск и выбор оптимального плана ортопедического лечения.

• 4. Моделирование двух основных типов протезных конструкций о опорами на естественные ткани полости рта и имплантатн с использованием ЭВМ. Оптимизация моделей супраструктуры и их от

них элементов, обеспечивавших нагрузки, не превышающие физиологически допустимых значений.

Модель 1-го типа реализована с помодью программы "5TOM-I", модель 2-го типа- программами " ST0M-2" и "1MP-I" на ПЭВ1Д IBM PC.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены на заседаниях Московского городского общества стоматологов (198?, 1988, 1989), на Всесоюзной школе "Опыт применения отечественных имплантантов в стоматологии" (1989), Всесоюзной школе-семинаре "Актуальные вопросы ортопедической стоматологии и имшгантологии"(1991), на научных конференциях ЦНИИС (1988,1989, 1990,1991), на итоговых научных сессиях ЦНИИС (IS90, 1992), на проблемной комиссии "Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зу-бочелвстной системы" Научного совета по ортопедической стоматологии АМН СССР, на Международных симпозиумах по имплантологии в Италии (1989) и Германии (1990), на Международном конгрессе стоматологов в г.Москве (1990), на совместном заседании отделений имплантологии, ортопедической я терапевтической стоматологии, сложного протезирования, лабораторий функциональной диагностики, микробиологии и иммунологии, биохимии, патоморфологии.

Диссертационная работа представляет собой обобщение результатов исследований, выполненных автором совместно с сотрудниками отделения имплантологии о 1986-92 г.г. по тематическому плану НИР ЦНИИС.

Публикации. По теме диссертации опубликовано научных работ в журналах и сборниках, 2 методические рекомендации, получено 3 авторских свидетельства на изобретения, I патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введении, обзора литературы, 4-х глав, освещающих собственные клинические и лабораторные исследования и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами, 3? рисунками и фотографиями. Библиографический указатель включает 559 источников, из них 138 отечественных и 221 зарубежных.

СОДЕШАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели исследования в отделении имплантологии ЦНИИС под руководством автора разработан комплексный метод диагностики (КИД), позволяющий провести- специализированный отбор больных, з том числе с относительными показаниями (группа риска), выбор и прсектиро-

вание оптимальной ортопедической конструкции для конкретного дефекта зубного ряда с помощью её математического моделирования на ЭВМ.

При проведении исследования 1500 проконсультированных больных, обратившихся в.отделение, комплексно обследовано 189 в возрасте от 24 до ?0 лег.

Обследование больных с внутрикостными имплантатами проводили через I, 3, б месяцев после операции, отдаленные результаты лечения прослекены в сроки от 2 до б лет.

Обследование больных о дефектами зубных рядов, нуждающихся в ортопедическом лечении с использованием имплантатов, выполнялось по схеме, включающей оценку общего и местного статуса. В работе использован комплексный подход к обследованию пациента, что способствует предупреждении возможных осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов и является одно! из основных задач дентальной имплантации.

Для реиения поставленных задач: 1/40 больным проведено исследование иммунологического статуса до и после хирургического этапа имплантации; 2/89 больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти прошли клинико-функциональное обследование, включающее фотоплетизмографии, полярографию, остеометрию, рентгенографию и определение адаптационных реакций организма по критериям морфологии белой крови; 3/40 пациентам с двусторонними концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти и 20 - с беззубой нижней челюстью (которым введены внутрикостные кмплантаты) изго -товлены по показаниям протезы.

Из 189 обследованных пациентов с различными дефектами зубных рядов 169-ти проведено ортопедическое лечение с применением имплантатов. Из них 40 больным лечение проведено по разработанной нами методике с использованием численного моделирования протезных конструкций. Имплантаты были изготовлены из хрокобалиового сплава, лейхосапфира и титана марки ВТ-1-0.

Для оценки результатов проведенного ортопедического лечения больных с использованием имплантатов применены методы функционал: ной диагностики и рентгенологические методики.

В программу обследования больных с дефектами зубных рядов воклн клинические методы, специальные методики, в том числе, подготовка исходных данных для расчетного моделирования протезны:

ных элементов, обесг.ечиваюцих нагрузки, нз превышающие физиологически допустимых значений.

Модель 1-га типа реализована с помощью программы "5T0U-I", . модель 2-го типа- программами " ST0M-2" и "IMP-I" на ПЭВМ IBM PC.

Апробация работа. Материалы диссертации доложены на заседаниях Московского городского общества стоматологов (1987, 1983, 1989), на Всесоюзной школе "Опыт применения отечественных имплан-татов в стоматологии" (1989), Зсесоюзиой школе-семинаре "Актуальные вопросы ортопедической стоматологии и иш1лантологии"(1991), на научных конференциях ЦНИИС (1988,1989, 1990,1991), на итоговых научных сессиях ЦНИИС (IS90, 1992), на проблемной комиссии "Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зу-бочелюстной системы" Научного совета по ортопедической стоматологии АЙЧ СССР, на Международных симпозиумах по имплантологии в Италии (1989) и Германии (1990), на Международном конгрессе стоматологов в г.Москве (1990), на совместном заседании отделений имплантологии, ортопедической и терапевтической стоматологии, сложного протезирования, лабораторий функциональной диагностики, микробиологии и иммунологии, биохимии, паюморфологяи.

Диссертационная работа представляет собой обобщение результатов исследований, выполненных автором совместно с сотрудниками отделения имплантологии г 1986-92 г.г. по тематическому плану НИР ЦНИИС.

Публикации. По теиз диссертации опубликовано ът научных работ в журналах и сборниках, 2 методические рекомендации, получено 3 авторских свидетельства на изобретения, I патент.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзсра литературы, 4-х глав, освещающих собственные клинические к лабораторные исследования и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 30 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Библиографический указатель гключает 359 источников, из них 138 отечественных и 221 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели исследования в отделении имплантологии ЦНИИС под руководством автора разработан комплексный метод диагностики (КЗД), позволяющий провести- специализированный отбор больных, в том числа с относительными показаниями (группа риска), выбор и проектиро-

При проведении исследования.1500 проконсультированных Сольных, обратившихся в.отделение, комплексно обследовано 189 в возрасте от 24 до 70 лет.

Обследование больных с внутрикосткыми имплантатами проводили через I, 3, б месяцев после операции, отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 2 до б лет.

Обследование больных о дефектами зубных рядов, нуждающихся в ортопедическом лечении с использованием имплантатов, выполнялось по схеме, включающей оценку общего и местного статуса. В работе использован, комплексный подход к обследованию пациента, что способствует предупреждению возможных ослоянений при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов и является одно] из основных задач дентальной имплантации.

Для решения поставленных задач: 1/40 больным проведено исследование иммунологического статуса до и после хирургического этапа имплантации; 2/89 больных с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти прошли клинико-функциональное обследование, включающее фотоплетизмографию, полярографию, остеоыетрию, рентгенографию и определение адаптационных реакций организма по критериям морфологии белой крови; 3/40 пациентам с двусторонними концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти и 20 - <; беззубой нижней челюстью (которым введены внутрикосткые кмплантаты) ивго -товлены по показаниям протезы.

Из 189 обследованных пациентов с различными дефектами зубных рядов 169-ти проведено ортопедическое лечение с применением имплантатов. Из них 40 больным лечение проведено по разработанной нами методике с использованием численного моделирования протезных конструкций. Имплантаты были изготовлены из хрокобальтового сплава, лейлосапфира и титана марки ВТ-1-0.

В программу обследования больных с дефектами зубных рядов восши клинические методы, специальные методики, в том числе, подготовка исходите данных для расчетного моделирования протезны

конструкций и, наконец, методы планирования и конструирования протезов, ввод исходных данных в специальные программы расчетов на ЭВМ.

Клинические методы обследования помимо традиционных, применяемых в клинике ортопедической стоматологии, включали оценку геометрических и физико-механических параметров зубочелестной системы и полости рта, необходимых при расчете и конструировании протезов с применением вариантного математического моделирования на ЭВИ.

Для прогнозирования исхода имплантации в КМД использованы специальные методы обследования стоматологических больных.

Функциональное состояние организма больного определяли с помощью иммунологических методик и метода оценки адаптационных реакций организма по критериям морфологии белой крови.

Методики иммунологического исследования включали определение процента различных популяций и 'субпопуляций лимфоцитов в гесте непрямой иммунофлюоресценции с моноклональнши антителами

или ВЬ , имеющими специфичность СДЗ, СД4,СД8, ДК. Параллельно в других иммунологических исследованиях определяли: процент всех Т-клеток ( в цитологическом тесте с поликлоналышм анти-Г-глобулином; процент зрелых Т-клеток в тесте образования розеток с эритроцитами баранов). Численность незрелых Т-клеток определялась разностью между процентом всех Т-югеток и процентом зрелых Т-клеток. Процент Т-супрессоров и В-клеток оценивали в тестах образования розеток с эритроцитами коровы, покрытыми антителами класса и, соответственно, покрытыми антителами

-класса и комплементом. Численность субпопуляции лимфоцитов определялась тремя показателями: относительным {%) и абсолютным (в I мкл крови) количеством, а также отношением абсолютных показателей (выраженных в %) у данного больного после оперативного вмешательства и до него. Последний показатель как наиболее информативный обычно использовался при сопоставлении данных. Проведено 270 исследований»

Адаптационные реакции организма больного изучали по критериям морфологии белой крови ( Л.Х.Гаркави с соавт.). Характер адап-тацлонных реакций отражался в изменениях лейкограммы пациента. Тип реакции определялся по процентному содержанию лимфоцитов и сегментноядерных 'кейтрофилов. Остальные форменные элемента белоЯ

крови являлись дополнительными признаками реакций. Всего проведено 550 измерений.

В специальных клинических исследованиях использовались методы оценки особенностей стоматологического статуса, в том числе, получение необходимых исходных данных для последующего моделирования на ЭВМ и выбора наиболее рациональной протезной конструкции.

В области предполагаемой имплантации для определения функционального состояния микроциркуляторного русла и выявления резервных возможностей сосудистой системы тканей применена фотоплетизмография.

Фотоплетизмографический метод исследования регионального кровообращения проводили с помощью фотоплетизмографа ФПГ-2 и самописца Н-3384, при этом был подключен датчик специальной конструкции с фотоприемникоы. Интенсивность кровотока оценивали по величине фотоплетизыографического индекса (ФИ), напряжение сосудистого тонуса - по показателю тонуса сосудов (ПТС) и индексу периферического сопротивления (ЙПС)* Исследования проводили по операции имплантации и на 7,14,21,30 сутки, а также через I, 5; 3 ; 6 и 12 месяцев после операции.

Для выявления резервных возможностей сосудистой системы тканой в области предполагаемой операции имплантации и прогнозирования возможных осложнений применяли функциональную пробу с вазиактивиыи веществом - никотиновой кислотой (0,05 г). После регистрации исходной (фоновой) фотоплетизмограмш проводили пробу, затем на 3,5,20 и 15 минуте регистрировали ФПГ. Расшифровку и интерпретацию ФПГ вели вогласно рекомендациям A.A. Про-хончукова с соавт. (1980). Проведено 2200 измерений.

Для оценки уровня окислительно-восстановитель^ных процессов в тканях протезного ложа в КМД использована полярография.

■ Полярографический метод исследования кислородного ревима тканей протезного ложа проводили с помощью полярографа РА-2 (ЧССР) и регистрирующего двухкоординатного самописца. Рабочим электродом слугсил игольчатый датчик открытого типа, электродом сравнения - стандартный хлорсеребряный электрод ЭВЛ-1МЗ. Всего проведено 1200 исследований.

■ Одним из важных моментов предоперационной диагностики яв-' ляется изучение состояния костной ткани. Для получения объектив-

конструкций и, наконец, методы планирования и конструирования протезов, ввод исходных данных в специальные программы расчетов на ЭВЙ.

Клинические методы обследования помимо традиционных, применяемых в клинике ортопедической стоматологии, включали оценку геометрических и физико-механических параметров зубочелюстной системы и полости рта, необходимых при расчете и конструировании протезов с применением вариантного математического моделирования на ЭВМ»

Для прогнозирования исхода имплантации в НМД использованы специальные методы обследования стоматологических больных.

Методики иммунологического исследования включали определение процента различных популяций и субпопуляций лимфоцитов в гесте непрямой иммунофлюоресценции с мояоклональными антителами ОгС^о или Ви , имеввдмя специфичность СДЗ, СД4,СД8, ДК. Параллельно в других иммунологических исследованиях определяли: процент всех Т-клеток ( в цитологическом тесте с лоликлоналышм антк-Т-глобулином; процент зрелых Т-клеток в тесте образования розеток с эритроцитами баранов). Численность незрелых Т-клеток определялась разностью между процентом всех Т-клеток и процентом зрелых Т-клеток. Процент Т-супрессоров и В-клеток оценивали в тестах образования розеток с эритроцитами коровы, покрытыми антителами ^ класса и, соответственно, покрытыми антителами ^ -класса и комплементом. Численность субпопуляций лимфоцитов определялась тремя показателями: относительным {%) и абсолютный (в I ккл крови) количеством, а также отношением абсолютных показателей (выраженных в %) у данного больного после оперативного вмешательства и до него. Последний показатель как наиболее информативный обычно использовался при сопоставлении данных. Проведено 270 исследований.

Адаптационные реакции организма больного изучали по критериям морфологии белой крови ( Л.Х.Гаркави с соавт.). Характер адаптационных реакций отражался в изменениях ле&кограиаы пациента. Тип реакции определялся по процентному содержанию лимфоцитов и сегментяоядерных 'кейтрофилов. Остальные фориешше элемента белой

крови являлись дополнительным признаками реакций. Всего проведено 550 измерений.

В области предполагаемой имплантации для определения функционального состояния микроциркулягорного русла и выявления резервных возможностей сосудистой системы тканей применена фота-плетизмография.

Фотоплетизмографический метод исследования регионального кровообращения проводили с помощью фотоплетиэмографа ФПГ-2 и самописца Н-3384, при этом был подключен датчик специальной конструкции с фотолриемникоы. Интенсивность кровотока оценивали по величине фотоплетизыографического индекса (Фй), напряжение сосудистого тонуса - по показателю тонуса сосудов (ПТС) и индексу периферического сопротивления (ИПС). Исследования проводили по операции имплантации и на 7,14,21,30 сутки, а также через I, 5; 3 ; б к 12 месяцев после операции.

Для выявления резервных возможностей сосудистой системы тканей в области предполагаемой операции имплантации и прогнозирования возможных осложнений применяли функциональную пробу с вазоакгиз'льш веществом - никотиновой кислотой (0,05 г). После регистрации исходной (фоновой) фотоплетизмограшы проводили пробу, затем на 3,5,10 и 15 минуте регистрировали ФПГ. Расшифровку и интерпретацию ФПГ вели вогласно рекомендациям A.A. Про-хокчукова с соавт. (1980). Проведено 2200 измерений.

Для оценки уровня окислительно-восстановитель--ных процессов в тканях протезного ложа в ЩЦ использована полярография.

■ Полярографический метод исследования кислородного рекима тканей протезного ложа проводили с помощью полярографа РА-2 (ЧССР) и регистрирующего двухкоординатного самописца. Рабочим электродом служил игольчатый датчик открытого типа, электродом сравнения - стандартный хлорсеребряный электрод ЭВЛ-1МЗ. Всего проведено 1200 исследований.

■ Одним из важных моментов предоперационной диагностики яв-' дяется изучение состояния костной ткани. Для получения объектив-

ной информации о её изменении применили ультразвуковую остеомет-рию и общепринятый рентгенологический метод.

Метод ультразвуковой остеометрии проводили с помощью эхо-остеоиетра "ЭОМ-ОЩ", принцип работы которого основан на измерении времени распространения ультразвука в кости. Измерения выполняли трехкратно. Средние значения служили результатом исследования. Всего проведено 1400 измерений.

Измерения скорости ультразвука на участке костной ткани нижней челюсти в области предполагаемой имплантации проводили до операции, а также на 7-е сутки и через 3 , б , 12 месяцев после неё.

Методы рентгенологического исследования включали ортопанто-мографию дистальной половины черепа, в необходимых случаях -прямую и боковую панорамную рентгенографию, а также дополнительные зонограмиы височно-шжнечелюстиых суставов. Ортопантомограм-кы получаля на двух типах ортопантомографов - ОП-5 фирмы "Пало-мекс" (Финляндия) или "Феникс" фирмы "Радианте" (Финляндия). ПроЕедек анализ 3000 рентгенограмм.

Наряду с применением дополнительных методик обследомния КПД включает изучение диагностических моделей стоматологических больных, необходимое для получения-исходных данных, характеризующих анатомо-топографические особенности зоны имплантации и её биомеханические характеристики. Всего изготовлено 150 гипсовых моделей, проведено 3500 измерений.

В качестве основного критерия эффективности разрабатываемой конструкции протеза мы предлагаем использовать такое распределение нагрузок между опорными элементами (зубы, альвеолярные гребни, имнлантаты), которое не превышает филологически допустимых величин.

Функциональная жевательная проба по Míin&fs применена в работе для определения степени нарушения жевательной функции у больных и оценки жевательной эффективности при замене нижнего полного протеза на протез, фиксированный на имплантатах. Всего проведено 100 исследований.

В отделении имплантологии под руководством автора совместно с ЮТУ им. Баумана разработаны две специальные программы математического моделирования на ЭВМ конструкций протезов с учетом конкретных характеристик тканей полости рта на базе Использования численного метода конечных элементов. Первая программа

"5ТОа-1" используется для расчета протезной конструкции с опорой на естественные ткани полости рта, вторая - "ЗТ0М-2" - для математического моделирования протезной конструкции с опорой на естественные ткани полости рта и имплантаты. Одним из этапов этой программы является программа "1МВ-1", обеспечивающая для конкретного больного расчет допустимых нагрузок на один имплантат и последующий выбор их необходимого количества.

Каждая конструкция протеза, в зависимости от вида дефекта, моделируется в виде набора отдельных (конечных) элементов, описывающих поведение среды известными соотношениями теории упругости, теоретической механики и сопротивления материалов.

Какдая математическая модель ортопедической конструкции в качестве самостоятельных параметров включает основные размеры, кесткостные и прочностные характеристики -протеза и его узлов, а также характеристики биологических тканей, в частности, допустимые нагрузки на зубы и имплантаты, принятые в качестве опор, состояние костной ткани и её реакции на коватсльное давление, естественную и патологическую подлинность опорных зубов, анато-мо-топографические особенности альвеолярного гребня, характеристики слизистой оболочки протезного ложа и др.

Программы составлены на языке ФОРТРАН'и предназначены для использования на ПЭВМ типа Ш,1 РС. Счет одного варианта на ПЭВМ типа 1В11 Ю составляет 1-2 шшуты. Всего проведено 500 вариантов расчета,

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЙ. Одной из основных задач дентальной имплантологии является предупреждение возможных осложнений при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов. Использование шплантатов - это сложный и взаимозависимый комплекс биомедицинских и лабораторных (включая технические аспекты) этапов лечения. Поэтому до принятия решения о проведении операции долины быть четко определены её ожидаемые преимущества то сравнению с традиционными методами протезирования.

Имплантация всегда связана с определенным риском, поскольку невозможно предвидеть реакции организма на внедрение чужеродного тела. Однако снизить риск, предупредить осложнения, обусловленные как общим, так и местным статусом, обеспечить надежность и эффективность лечения на всех этапах становится возможным при комплексном подходе к обследованию пациента.

Достижению успеха способствуют следующие этапы лечения: предоперационная диагностика, хирургическое вмешательство и протезирование. При этом, вероятность успеха лечения оценивают по совокупности данных, включая возраст пациента, состояние его здоровья, местный статус и анатомо-топографические особенности зоны введения имплантата, выбор конструкции протеза (имеющееся и планируемое число опор). Однако этот прогноз, в известной мере, субъективен, так как просчеты на любом этапе могут привести к частичной или полной неудаче при проведении лечения с использованием имплантата.

Анализ возникающих осложнений показал, что условно можно выделить три основные группы. К первой могут быть отнесены факторы, связанные с изменением функционального состояния здоровья пациента.

Реакция "ткань - имплантат", в значительной степени, определяет качество как предварительного, так и долгосрочного прогноза лечения. Поэтому факторы, обусловливавшие изменения в тканях зоны введения имплантата, иокно отнести ко второй группе.

Третья группа факторов связана с ошибками при проект>оова-нии протезной конструкции и при распределении нагрузок. В атом случае наблюдается появление подвижности, механические поломки имплантата, протезной конструкции, что: в конечном счете при-боди'х' к удалении имплантата.

Нельзя не учитывать, что как отдельно взятые методы диагностики, с одной стороны, не позволяют получить необходимый объем требуемой информации, так и отсутствие объективных методов планирования и расчета конструкции с опорой на имплантаты, с друго'й - не могут предотвратить осложнений. Поэтому необходима разработка этих методов с учетом значительного числа исходных данных ( анатомотопографии, состояния костной и мягких тканей в зоне введения имплантата и др.).

Основное внимание при использовании НМД обращено на исключение возможных осложнений, обусловленных как влиянием функциональных особенностей организма пациента, так и недооценкой распределения нагрузки спорных элементов супраконструкции, что, в своя очередь, приводит к оценке реальной неравномерной нагрузки опорных элементов в процессе жевания (в пределах их физиологической выносливости).

Известно, что протезная конструкция, как биомеханическая си-

стена, для своего успешного функционирования должна обеспечить перераспределение жевательных нагрузок на опорше ткани полости рта таким образом, чтобы при допустимых нагрузках сохранить их нормальную функцию. Чрезмерные нагрузки, как правило, сопровождаются концентрацией напряжений на отдельных участках альвеолярного гребня и приводят к развитию воспаления и процессов деструкции опорных тканей. Предупреждение возникновения напряжений в тканях протезного ложа имеет существенное значение для прогнозирования функциональных результатов протезирования, сохранения костной ткани и выбора конструкции протеза.

Выбор оптимальной ортопедической конструкции из-за ряда •влияющих факторов по существу невозможен без привлечения аппарата математического моделирования. Применение на этапе ортопедического лечения вариантного математического моделирования протезных конструкций с использованием ЭВМ позволяет наиболее полно учесть совокупность факторов, обеспечивающих правильный выбор её основных элементов и опорных зон.

Для комплексного метода предоперационной диагностики характерны три основных этапа. Первый - включает клинико-рептгеиоло-гичеекке методы обследования пациентов. Второй - специальные методики, в том числе подготовку исходных' данных для расчетного моделирования протезных конструкций. Третий этап - методы планирования и конструирования протезов, ввод исходных данных в специальные программы для расчетных исследований протезных коиструк •ций с опорой на естественные зубы, концевые седла и иапланта -ты ( рис. I, см. стр. 18-19).

Итогом первого этапа обследования пациентов должна бить выявление показаний и противопоказаний к имплантации, анализ клинических данных предварительной оценки статуса больного и определение необходимости дополнительного обследования для уточнена диагноза и выбора окончательного плана лечения.

Второй этап КМД включает применение специальных методов предоперационного обследования. Для прогнозирования исхода кмгоп тации каждому больному назначают дополнительные специальные исс. дования с целью выяснения иммунологического статуса и адаптацио еых реакций организма. Используются методы фотоплзтизмографии, полярографии, ультразвуковой остеометрии, рентгенографии, определяются анатомо-топографические особенности полости рта с поел дующим выбором конкретной системы имплаитата-.

Этот этап предоперационной диагностики позволяет выявить индивидуальные особенности каждого пациента, оценить риок возможных осложнений, в том числе удаление ииплантата, особенно в группе с относительными показаниями к операции имплантации. Таким пациентам следует рекомендовать или традиционные методы протезирования, или, поело проведения послеоперационной коррекции, лечение с использованием ипплантатов. Тем самым расширяются показания к применению имплантации при ортопедическом лечении больных с дефектами зубных рядов.

Изучение динамики изменений иммунного ответа организма больного на дентальную имплантацию позволило выявить три типа иммуно-реактивности в различные сроки после имплантации: I - умеренную иммунодепроссию; Л - умеренную иммуностимуляцию; И - малоизменен-нуп имцунореактивность ( рис. 2). \

Анализ постимплантационных осложнений|показал, что иммунологические тесты могут быть применены для прогнозирования течения послеоперационного периода.

Снижение численности субпопуляций лимфоцитов у пациентов перед операцией коррелирует с различными послеоперационными осложнениями. Изменение иммунореактивносгя по типу тмуностимуляции в послеоперационном периоде увеличивает вероятность осложнений и требует выделения таких болышх в группу риска для проведения необходимых лечебно-профилактических мер*

Таким образом, пи учете иммунологического статуса больных с дефектами зубных рядов и прогнозировании вероятных осложнений становится возможным в целом снизить риск к'¡удач при проведении хирургического этапа имплантации за счет рядо мер, включающих, при необходимости, применение имыунокоррегирующей терапии.

Для определения функционального состояния больного нами в ККД,кроме иммунологического метода, использован метод оценки адаптационных реакций организма по критериям морфологии белой крови.

Установлен показатель зависимости от состояния организма пациента характер заживления ранн после операции: чел виио этот показатель, тем меньше риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде при проведении лоченкя с иопользованяеи ииплои-хамв.

Определение до операция кмплаигацли характера и гада адаптационных р80кцкй до критериям морфологии белой крова иохэт слукгть

одним из прогностических признаков риска неблагоприятного течения послеоперационного периода. Установленные отклонения в реактивности организма пациентов оказывают существенное влияние на частоту возникновения поотимплантационных осложнений даже при благопри -ятных анатомо-топографических условиях (рис. 3).

Наши клинические наблюдения показали, что оценка общего статуса пациентов на этом этапе комплексного метода предоперационной диагностики позволяет правильно подготовить их к лечению основного заболевания, решить вопрос объема операции, прогнозировать её исход и определить план послеоперационного наблюдения.

Успех ортопедического лечения с применением имплантатов зависит не только от результатов общего предоперационного обследования больного. В значительной степени, вопрос о возможности и целесообразности имплантации решается после применения специальных методов стоматологического обследования. .

На втором этапе КЩ при изучении реакции "шплангат-ткань" и прогнозировании результатов лечения, особенно в группе с относительными показаниями, применяют дополнительные методы обследования - фотоплетизмографию, полярографию и ультразвуковую остеоме трию.

Определение функционального состояния мккроциркуляторного русла и резервных возможностей сосудистой системы тканей в области имплантации выявляет у пациентов группы риска вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода (табл. I ).

Уменьшение уровня насыщения тканей кислородом, а также увеличение времени его прохождения и утилизации при нагрузочной кислородной пробо наблюдается вследствие нарушения трофики слизистой оболочки. Выявление изменений в тканях области предполагаемой имплантации и в послеоперационном периоде требует профилактических мер, направленных на нормализацию метаболизма кислорода ( табл. 2,3).

Одним из наиболее важных моментов в предоперационной диагностике является изучение состояния костной ткани. Для получения объективной информации о её изменениях, помимо общепринятого рентгеновского метода, применяют ультразвуковую остеометрию,-

Нами отмечено различие в скорости распространения ультразвуковых волн по костной ткани шшкзй челюсти в области концевых дефектов и б области интактного зубиоро ряда: соответственно 2778 * 60 м/с И 3230 ± 60 м/с.

Параметр

Лимфоциты Все Т клетки Зрелые (т) Хелперы (TV.) Супрессоры(тс') Зрелые С. Ь)

- I

- 2

- 3

- 4

- 5

- б

~7 7'" '/jfj//'/■''

i!. i. U 1 i! ¡Xi > i П 7

:Параметр

Рис. 2.

Изменение параметров иммунологического статуса у больных различного иммунореактивного типа ( I- III ).

Отрицательный прогноз результатов лечения с использованием имп-лантатов

Противопоказания

Показания

Противопоказания

' ГТ___________

КМПД при лечении больных с дефектами зубных рядов с использованием имп-лантатов

I этап. Клинико-

рснтх^а);ол_огицеские.

методы

Анамнез, отбор больных

Оценка

стоматологического статуса

П этап.СПИ ВЛШШ

ШЭДЕГШТ: кшдатя

Оценка общего состояния здоровья больного

Местное клиническое обследование полости; классификация дефектов

й-обследование

Сценка гигиены полости рта

Санация полости рта

Иммунология,

п п г» ггт ^т!

о X

О) р

дования тканей поло- р* сти рта

Традиционное протезирование

Показания

Противопоказания

Исходные донные

Опорный зуб

Седло

- Лттачмен

Характеристики конечных элементов

Группа писка

Показ шшя

Оценка апатомо-топогра$ии;диагностические модели; выбор типа имплан-татоа

ФПГ

Полярография

Остеометрия

Диагноз

Ш этап. Мат^матт^ское

"¿О1

к о нструкци.й Со п^де л сние "о п о х 31-12.-к в н т о в сЦв!? тиввости " лечсТшя

План ортопедического лечения.Выбор вида проте за и его конструкции на основе исходных данник; подготовка расчетного моделирования на ЭВМ

Рекомендации по необходимой коррекции функционального состояния пациента

Подготовка и ввод исходных

цапнете в программу

Исходные данные

Подготовка и ввод исходных

данных в программу " 5Т0М-2"

Расчетные исследования по программе " -510.4-1"

Анализ результатов исследований; конструктивные данные протеза

Расчетные исследования по прогЕаы;.!ам " I Мг-1 и

" 5Т0М-2"_

—-——

Анализ результатов исследований, конструктивые. данные протеза,число опор

Параметры имплантата.' * и его костного ложа;допу-сти.ще нагрузки в зависимости от места опоры и др.

Оценка эффективности . лечения

Характеристики конечных элементов

Ослокнения -%

ао -

го -

50,-

¿"0 -

РЗ

I /

ч. N

бе: ос,

I с о

i кия1

ч.

I .

' \ ¡й

вид

aдanтaциo^ реакций

Рис.3... Зависимость процента осложнений от

характера адаптационных реаклий у больных после имплантации.

Вицы адаптационных реакций:

I - благоприятные; 5 - реакшя тренирор

I I ЙЖ™8' 6 - ™ации"0К0ЙН°

4 - неполноценные; „

7 - реакция повышенн акгивапии.

Наблюдение за состоянием костной ткани у болышх показало, что, начиная с б месяцев после имплантации, происходит увеличение скорости распространения ультразвука.

Анализ данных остеоиетрического исследования у пациентов группы риска показал снижение скорости прохождения ультразвука за счет изменения плотности костной ткани зоны протезного лота. Этот факт позволяет прогнозировать наличие областей напряжения в местах контакта ииплантата с костью, что приводит к более ранним срокам начала процессов резорбции. При значительном снижении скорости ультразвуковых волн и соответствующих структурных изменениях на рентгенограммах имплантацию следует отложить и рекомендовать традиционные методы протезирования. Анализ вышеуказанных данных проводили на всех этапах 1Щ.

Оценка данных рентгенологического исследования больных, нуждающихся в лечении с использованием имплантагов, проводилась как на первоначальном этапе диагностики, так и на заключительном этапе при сопоставлении результатов клинического к рентгенологического обследования.пациентов.

Это позволило выбрать систему имплаитатов, определить место их введения, а такие спланировать предварительную конструкцию протеза с учетом индивидуалышх особенностей больного.

Клилико-релтгенологпческие и функциональные данные, полученные в результате предоперационной диагностики, используются также при планировании ортопедической конструкции. Планирование протезной конструкции, выбор и место установки ииплантата зависят от состояния здоровья каздого пациента. Это особенно важно при протезировании больных группы риска, так как б этом случае существует наибольшая вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Наряду с использованием дополнительных методик обследования, второй этап '¡ИД вкличает тщательное изучение диагностических моделей стоматологических болышх.

Учитывая специфику ортопедического лечения с импла.чтатамл, этот этап разработанного метода диагностики предусматривает выявление особенностей местного статуса, изучение которого необходимо при проектировании и конструировании протезов с обеспечением оптимального распределения функциональных нагрузок на опорные ткани» Следовательно, эффективность лечения в целом будет зависеть от того, насколько полно определят! исходные данные, ха-

Таблица I

Показания ФПГ больных с концевыми дефектами зубного ряда низшей челюсти

Показатели До операции Сроки наблюдения после операции

сутки неся ц ы

7 14 21 . I .-•1,5 3 б

. ФИ 1,25*0,04 1,7*0,1 1,2*0,1 1.1*0,1 1,2*0,1 '1,2*0,1 1,210,-1 1,3*0,1

ПТС 30 ± 1,0 29 * I 29-1 29 * I 29 ± I 29 ± I 30 ± I 28-1

из 75 * 2 77 4 I 77 ± 2 77 * 2 76-3 76 * 2 77 1 3 80 * 2

ИПС 124 ± 2 120 ± 2 120 ± 2 120 ± 4 120 ± 5 :20 ± 4 119 ± 3 114 ± 5

Прииечацзе: ФИ - фотоплетизыографический икдекс;

ПТС - показатель тонуса сосудов;

ЙЭ - индекс эластичности;

ШС - индекс периферического сопротивления.

Таблица 2

Показатели уровня напряжения кислорода в слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти

Срок наблюдения р02 . исх (%) Р°2 макс (Я

До операции 100 ±5«) 100 ± 7 т)

После операции (сутки) 7 66 ± 6 76 ± 6

14 70 ± б 90 ± б

21 70 ± б 98 ± б

*)б5 ± 3 мм рт.ст. 330 * 40 мм рт.ст.

Таблица 3

Уровень р02 в слизистой оболочке зоны имплантации у больных с различными резервными возможностями сосудов гемомикроциркуляториого русла

Срок наблюдения

Реакция сосудов

Выраженная (Тгруппа) Слабая (П группа)

Показатели

р02 исх рОз макс р0£ ксх рО^ макс

мм рт.ст. мм рт.ст. мм рт.ст. ми рт.ст.

До операции 67 ± 4 348 * 15 45 ± 7 284 ± 29

После операции

(сутки)

7 44 ± 3 254 * 13 38-9 212 4 41

21 47 ± 3 326 ± 10 38 А 9 382 ± 13

Бактеризующие анато.'ло-топографические особенности зоны имплантации и её биомеханические характеристики.

Исследования диагностических моделей необходимы при подготовке исходных данных для расчетов протезной конструкции с опорой как на естественные зубы и концевые седла, так и на имплантаты.

Сопоставление данных исследования диагностических моделей и рентгенологии позволяет оценить конкретные условия проведения операции для каждого пациента, выбрать тип имплантата и место его установки, а такке планирование ортопедической конструкции. Какдый тип имплантата имеет свои преимущества, показания и противопоказания к применению, зависящие от ряда факторов. К ним следует отнести: анатомо-топографические особенности челюсти, ширину, высоту и форму альвеолярного отростка, толщину слизистой оболочки, характеристики состояния костной ткани (плотность, структурный рисунок и др.).

Итогом второго этапа КМД является уточнение предварительного диагноза и плана лечения больных с дефектам зубных рядов, а такке прогнозирование исхода имплантации на основании выявленных общих и местных факторов.

Результаты специальных методов обследования пациентов, нуждающихся в лечении с применением имплантатов, позволяют на этом этапе предоперационной диагностики провести детализацию факторов, повышающих риск возкокных осложнений, а дополнительная информация о состоянии общего и местного статуса больного -поставить окончательный диагноз и обосновать план лечения, Ка-здеьгу больному с учетом его индивидуальных' особенностей и по-' лученных исходных данных проектируется соответствующая ортопедическая конструкция.

Третий заключительный этап КМД направлен на предупреждение • осложнений, связанных с неточностями при планировании и кои -струировании протезов. Дате при налии показаний к лечении с использованием имплантатов у больных ( с дефектами зубных рядов) па ортопедической этапе имплантации могут возникнуть осложнения, влияющие на ход лечения в целом, связанные как с конструированием, так и с изготовлением протезной конструкции. Только правильный выбор типа протеза, его высококвалифицированное изготовление, обоснованное применение опорных элементов, рациональное распределение жевательных нагрузок_обеспвчаа эффективное_ле-

чение с использованием ямплантатов. Эти обстоятельства необходи -мо особенно учитывать при ортопедическом лечении больных группы риска, требующих тщательного индивидуального подхода к внбору варианта протезной конструкции.

Третий этап предоперационной диагностики предусматривает применение соответствующих моделей протезшх конструкций: с использованием естественных опор или с опорами на внутрикост-ные имплантаты различных систем.

Выбор модели зависит от физиологического состояния опорных тканей зубочелюстной системы пациента, их физико-чехаки-ческих характеристик и планируемого распределения жевательной нагрузки. При этом, наряду с безусловным удовлетворением требовании к прочности и долговечности протезной конструкции, необходимо обеспечить оптимальное распределение нагрузки меаду здоровыми тканями, не допуская травматического яагрукения па-родонта, альвеолярной кости и слизистой оболочки.

Данные клккико-рентгенологяческого обследования пациентов, полученные па первых двух основных этапах КмД, рассматриваются в качестве исходных параметров для проведения этапа математического моделирования. Кроме данных о зубочелюстной системе пациента, необходимо располагать характеристиками основных конструктивных элементов, которые предполагается использовать в планируемой конструкции.

Рассматриваемые в работе типы протезных- конструкций представляют собой слонные комплексные структуры; выбор оптимальной конструкции лоотеза при лечении больного становился практически невозможный без привлечения современного аппарата математического моделирования. 3 расчетной практике одним из наиболее эффективных численных истодов признан метод конечных элементов. Он как базовый использован в настоящей работе.

Анализ результатов комплексного обследования больных с дефектами зубных рядов позволяет предварительно решить вопрос о типе протеза, рекомендованном в ка::;дои конкретном клиническом случае. Выбор окончательного варианта протезной конструкции осуществляется после проведения расчетов на ЗВМ с помощью специально разработанных программ - "5T0M-I" и "STOS5-2". Программы составлены на языке ФОРТРАН и предназначим для использования на ПЭВИ типа IBM РС.

'Б случаях, когда пациенту показана протезная конструкция с оперой на естественные ткани полости рта, используется программа расчета "ЗТОМ-Г' ( рис. 4). В качестве исходных параметров должны быть заданы геометрические размеры естественных зубов, величины предельных нагрузок на опорные зубы, характеристики альвеолярного.гребня и слизистой оболочки протезного ложа, а также размеры и форма поперечных сечений всех конечных элементов, с помощью которых моделируются дуги и дробитель нагрузки. Должны быть заданы также механические характеристики материалов, используемых в протезной конструкция. Счет одного варианта на ПЭВМ типа 1321 РС составляет 1-2 минуты.

Численное моделирование протезной конструкции с опорами на естественные ткани полости рта с использованием программы "¿КМ-1" позволяет на этапе планирования лечения рассчитать наиболее рациональный вариант, оптимизировать нагрузки на опорные элементы в пределах физиологически допустимых величин, а таи на этапе изготовления протеза дать рекомендации относительно ра; ыеров поперечных сечений элементов протезной конструкции для каждого ортопедического больного (рис. 5).

клинические наблюдения за пациентами, которым были изготовлены бюгелъто протезы с применением математического моделирования, показали их высокий косметический эффект, хорошее функционирование , отсутствие повреждающего действия на ткани протезного лона. В процессе длительного пользования протезами также не били отмечены деформации и поломки конструктивных элементов. Все это свидетельствует о высокой надежности результатов комплексного обследования пациентов.

Программа "ЗТ0а-2" разработана для математического моделирования протезной конструкции с опорами на естественные ткани полости рта и имплаататн. Она позволяет методом конечных эле- • ментов провести определение допустимых нагрузок, исследовать напряженно деформированное состояние биологических структур, окружающих ииплантат и обосновать выбор оптимальной протезной конструкции (рис. б).

3 качестве исходных данных также принимаются результаты обследования пациентов на первых двух этапах КМД, что позволяв! получить конкретные сведения о его зубочслистной системе, индивидуальных особенностях, наметить зону введения имплантата и соответствующую конструкцию,

конструкции с опорами на естественные ткани полости рта /5TQ.I-I/.

______" с* nvv.i T«

Подготовка

исходных

данных

ЗуОочелюстная

система

пациенте

Расчет вешан на Эй тс в

Анализ основные результатов расчета; рекомендации

Физико-механические характеристики элементов пЬотез-ной конструкции; гео?.;етгагческие размеры

Опорный зуб

Беззубая зона альвеолярного отоостка

Кл гимена

Аттачыены

— Седла

Дообителы нагрузки и яр

Размеры, доцусти-1.ие нагрузки

л-остная ткьнь

5ор;-:а

Высота

Ширина

Слизнете^ оСолочка

Толаине

Предельное давление

Рис.4-' Этапы математического моделирования протезной конструкции с опорани на естественные ткани полости рта /51011-1/.

(Г)-(16) Балочкыа конечные элементы 117|- 26 Граничные элоианти 1-25 У а ловча точки

Рис.5. Расчетная модель бюгельнгго протеза

Планирование протеза с опорами на естественные ткани полости рта и инплантаты при лечении больных с беззубой нижней челюстью зависит от выбора типа имплантата и их количества у каждого пациента. Это также связано как с анатомо-топографи — ческими особенностями, так и с физико-механическими характеристиками костной ткани зоны введения имплангата (рис. 7).

Расчет протезной конструкции с опорой на внутрикостные им-плантаты требует дополнительного исследования области имплантации. Поэтому одним из этапов программы "2Т0М-2" является расчет допустимых нагрузок на один имплантат и выбор их необходимого количества для каждого конкретного больного с применением программы "1МР-1"

Методика определения количества имплактатоз заключается в вариантном моделировании расчетных схем ортопедической конструкции и изменении количества имплантатоз в них до тех пор, пока не будут найдены оптимальные вариант.

Вариантное математическое моделирование протезной конструкции по программе "21Ш-2" позволяет рассчитать допустимую нагрузку на имплантат любого типоразмера, оптимальное количество имплантатов, взятых з качестве опор, точно определить объем оперативного вмешательства и выбрать индивидуальную ортопедическую конструкцию.

Рассмотренный материал показывает, что разработанный комплексный метод предоперационной диагностики повышает надежность и эффективность результатов ортопедического лечения больных о дефектами зубных рядов с использованием имплантатов. Все этапы этого метода направлены на предупреждение осложнений, обусловленных как функциональным состоянием здоровья пациентов, так и особенностями планирования и конструирования протезов с опорой на внутрикостнне имплантатн.

Применение математических методов и создание программы вариантного моделирования протезных конструкций для кагдого больного обеспечивают индивидуальный выбор оптимального варианта протеза.

Комплексный метод диагностики позволяет на основании специализированного отбора больных определить показания и противопоказания к дентальной имплантации, обосновать окончательный диагноз и план лечения.

Рис Этапы математического моделирования протезной конструкции с спораыи на естественные ткани и

Планирование протеза с опорами на естественные ткани полости рта и имплантаты при лечении больных с беззубой нижней челюстью зависит от выбора типа иыплангата и их количества у каждого пациента. Это такке связано как с анатомо-топографи,-ческими особенностями, так и с физино-кеханическими характеристиками костной ткани зоны введения имплантата (рис. ?).

Расчет протезной конструкция с опорой на внутрикостшде имплантата требует дополнительного исследования области имплантации. Поэтому одним из этапов программы "5Т0М-2" является расчет допустимых нагрузок на один импланта» и выбор их необходимого количества для каждого конкретного больного с применением программы "1МР-1"

Методика определения количества пмплантатоз заключается в вариантном моделировании расчетных схем ортопедической конструкции и изменении количества имплантатов в них до тех пор, пока не будут найдены оптимальные варианта.

Вариантное математическое моделирование протезной конструкции по программе "51<ЭД-2" позволяет рассчитать допустимую нагрузку на имплантат любого типоразмера, оптимальное количество имплантатов, взятых в качестве опор, точно определить объем оперативного вмешательства и выбрать индивидуальную ортопедическую конструкцию.

Рассмотренный материал показывает, что разработанный комплексный ыетод предоперационной диагностики повывает надежность и эффективность результатов ортопедического лечения больных о дефектами зубных рядов с использованием имплантатов. Все этапы этого метода направлены иа предупреждение осложнений, обусловленных как функциональным состоянием здоровья' пациентов, тан и особенностями планирования и конструирования протезов с опорой на внутрикостные имплантаты.

Применение математических методов и создание программы вариантного моделирования протезкнх конструкций для каждого больного обеспечивают индивидуальный выбор оптимального варианта протеза.

Рис.:®* Этапы математического моделирования протезной констшкнии с слогами на естественные ткани и

с опорами на имплзнтаты дая программы ТШ-2".

выводы

1. Предложен комплексный метод предоперационной диагностики и прогнозирования результатов ортопедического лечения больных с использованием ¡шплантагоБ, включающий клкнико- рентгенологические, специальные методы обследования и математическое моделирование протезных конструкций. Этапы разработанного метода обеспечивают объективную оценку состояния здоровья больного

и факторы4 влияющие на возможные неудачи лечения. Эти факторы связаны с изменением функционального состояния здоровья больного, с изменениями в тканях зоны введения имплантата, с плакированием и конструирование;.! протезов и нерациональным распределением нагрузок.

2. Разработанный комплексный метод диагностики позволяет снизить риск неудач, предупредить возможные осложнения, обеспечить надежность и эффективность лечения с использованием иы-плантатов на всех этапах.

3. Результаты специальных методов обследования пациентов до операции ( иммунологические методы, реакция, организма по оценке морфологии белой крови, фотоглетизмография, полярография, ультразвуковая остеометрия) определяют тактику ведения больного в послеоперационной периоде, обеспечивают получение дополнительной информации о функциональном состоянии его здоровья, обеспечивают окончательный диагноз и объективно обоснованный план лечения.

Разработанные критерии объективного прогноза послеоперационного состояния (показатель зависимости характера течения послеоперационного периода от реактивности организма больного, изменения амплитуды ФПГ, уровни р0£ в слизистой оболочке альвеолярного отростка, скорости распространения ультразвуковых золн по костной ткани нижней челюсти) гарантируют оценку вероятности возникновения осложнений, а также позволяют обосновать принципиальные подходы к моделировании оптимальных ортопедических конструкций.

5. Обоснованы и предложены показатели группы риска: I) увеличение численности сусшопуляцчй лимфоцитов ( П2±15>; 98 * 12 ; хелперов Тх(122 ± 24; 103 - 14) ); отклонения в реактивности организма в виде реакции хронического стресса (лимфоциты <20$, сегментноядерные кейтрофилы>65%) и повышенной активности адап-

тацяонных реакций (лимфоциги> 43$, сегментноядерные нейтрофи-лы < 45/5); 2) слабые резервные возможности сосудов (амплитуда ФПГ увеличивается на 10-15 мин: от Т,3 до 1,7' отн.ед.); 3) уменьшение уровня р02 до и после функциональной пробы (65 ± 3 цц рт.ст. и 330 ± 40 га рт. ст. соответственно); 4) скорость распространения ультразвуковых волн по костной ткани меныге 2690 ± 60 и/с.

6. Принятие в работе акатомо-топографлческие особенности зоны ммплантации и её биомеханические характеристики (ширина, высота, форма альвеолярного отростка, толщина слизистой оболочки, характеристики состояния костной ткаии - плотность, структурный рисунок и др.) использованы для получения необходимых индивидуальных исходных данных при проведении математического моделирования протезных конструкций с учетов конкретных характеристик опорных структур.

7. Создав специальные программа "ЗТО'М" к "8Т0.'.!-2" вариантного моделирования протезной конструкции для каждого конкретного клинического случая обеспечиваю!1 оптимизацию нагрузок на опорные элементы и выбор наиболее рационального варианта про-4езной конструкции при проектировании протезов с опорой на естественные ткани полости рта к внутрикостиые имплантаты.

■ Программы составлены на языке ФОРТРАН и предназначены для использования на ПЭВМ типа 1КГРС» Программа "ЗТ0:.!-1", как один из этапов, включает программу "МР-Г1, обеспечивающую расчет допустимых нагрузок на один имплантат лябой системы.

8. Перспективным в дальнейшем становится выявление других показателей функционального состояния здоровья пациентов, позволяющие получать дополнительную объективную информации о результатах ортопедического лечения с. применением ниплантатов, и использование широких возможностей математического моделирования в стоматологии.

П РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для решения вопроса о возможности и целесообразности проведения ортопедического лечения с использованием: киплаятатоз применяют комплексный метод диагностики и на одном из его этапов определяют показания, относительные показания и противопоказания на.основании клинино-рентгенологической оценки статуса больного.

2. Для получения дополнительной информации о функциональных и индивидуальных особенностях здоровья пациента на следукщск этапе комплексного истода диагностики проводят специализированное обследование общего и местного статуса.

3. В качестве критериев оценки общего состояния здоровья больных при проведений хирургического этапа имплантации используют иммунологические тести и адаптационные реакции организма -увеличение численности субпопуляций лимфоцитов (ПгЧБ; 98*12; хелперов Тх(122 ± 24; 103 - 14) ); отклонения в реактивности орга низиа в виде реакции хронического стресса (лимфоциты<20%; сег-мантноядерные нейтрофилы >65$) и повыпенной активности адаптационных реакций (лимфоциты>43%; сегментнопдерные нейтрофмлн445%)

4. Объективную оценку индивидуальных особенностей здоровья пациента, вллякщих на послеоперационный период леченья, получают на основании данных рентгенологического, фотоплетиомографическо-го, полярографического и остеоиетрического методов. Эти метода позволяют оценить эффективность проведенного лечения в целом,

а также выявить показатели состояния тканей зоны имплантации для больных группы риска - плабые резервные возможности сосудов (амплитуда М1Г увеличивается на 10-15 мин. от 1,3 до 1,7 отн.ед.] уменьшение уровня напряпения кислорода до и после функциональной пробы ( 65 * 3 мм рт.ст. и 330 ± 40 мм рг.ст. соответственно); скорость распространения ультразвуковых золн по костной ткани меньше 2690 £ €0 м/с.

5. Аяатомо-топографические особенности, выявленные в результате рентгенологического обследования к изучения диагностических моделей, позволяют наметить план предстоящего хирургического вмешательства, дают возможность оценить особенности зоны имплантацш и ее биомеханические характеристик;!«

6. Применяя специализированные программы "5Т01и-1" и "ЗТОМ-г1 выбирают соответствующий вариант протезной конструкции для какде: конкретного клинического случая, обеспечивая оптимизацию нагрузи на опорные элементы.

7. Исследования с применением КМД позволяют дать объективны прогноз .результатов ортопедического лечения с использованием имп лантатов. Этот метод рекомендуется при сценке эффективности разработок новых методик имплантации и новых .типоразмеров иммантат

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TBE ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение имплантатов в стоматологии /Л!етоцические рекомендации. М.,1966.-С.35 /соавт.Зэрнпкис А.С.,Суров С.Н., Безруков В.М./.

2. Перспективы метода имплантации в ортопедической стоматологии //Тезисы докл.УШ Всесоюзного съезда стоматологов,Волгоград,1987.-С.202-204 /соавт.Агеенко A.M., Кулаков A.A./.

3. Рекомендации по профилактике осложнений при ортопедическом лечении с использованием отечественных импалантаюв //Тезисы У Всесоюзного съезда стоматологов.Новосибисск, 1988,-СЛ39-140 /соавт.Агеенко А.М.,Ребров В.И., Карнюшин В.И./. .

4. Современные имплантологические материалы в стоматологии //Сборник заболевания челюстно-лицевоЯ системы и их профилактика.Тарту,1988.-С.257-259 /соавт.Вигдерович В.А./,

5. Сдвиги в иммунной системе больны* с имглантатами из различных' материалов У/П съезд стоматологов Закавказья, Тбилиси,1988.-С.305-30? /соавт.Вигдерович В.А., Кулаков A.A. и др./

6. Показания и протияолсг.аэения к ортопедическому лечении дефектов зубкьпс рядов'с применением и.имантатов (обзор). //Стоматология,1983,т.68.С.76-79 /соавт.Агеенко A.M., Канатов В.А..Вигдерович В.А,/.

7. Рекомендации по профилактике осложнений при ортопедическом лечении с использованием отечестоеннкх имплантатов //У Все— российский съезд стоматологов г.Новосибирска,15-16 сентября 1988 г.,М.,1988.-С.134-140 /соавт.Агеенко A.M.,РЬбров В.И., Карнюшин В.И,Канатов В.А,,Гогричиани М.А./.

8. Применение математического моделирования при совершенствовании ортопедического лечения концевых дефектов зубных: рядов //Стоматология,1990.),'» I.С.48-51 /соавт.Канатов В.А., Гавр шин С.С./

9. Применение отечественных имплантатов в клинике ортопедической стоматологии //Методические рекомендации. М.-1991.С.20 (поавт.Кулаков A.A.,Карнюшин В.И., Вигдерович В.А./.

10. Математи ческое моделирование ортопедических конструкций с опорой на внутрикостные имплэнтаты //Стоматология.-1991 .№ 4.-C.62-ÖO /соавт. 1Санагов В.А.,Гаврмзин С.С./

11. Применение аттачмэнов в клинике ертопедеекей стома-• тологии //Изобретательство и рационализаторство в

стоматологии.М..Челябинск,1991.-С.104-106 /соазт. Канатов В.А./.

12. Математическое моделирование в стоматологической имплантологии //Медицинские и научно-технические разработки в стоматологии. Материалы конференции стоматологов,2о-28йеЕ-т>аля 1931 г. .Свердловск-М.,1991.-С.23-25 /соавт.Канатов В.А., Гветадзе Р.ШЛ./

13. Применение метода фотоплетизмографии при оценке эффективности ортопедического лечения больных с применением внутрикостньгс имяленгатов //Дел. в НПО "Союзмед-информ",№ 21862,09.10.91 г./соэзт.Канатов В.А./.

14. Метод ортопедического лечения с использованием имплак-тлтов; первые итоги его внедрения в отечественную клиническую практику //Деп.в НПО "СоюзмединсЬорм'',№ 21861, 09.'ГО.91 г./соаат.Карнадшн В.К.,Канатов В.А./.

15. Оценка зфйекть!зности ортопедического лечения больных с беззубой нимне? челюстью с применением имгиантатов //Деп.в НПО "Ссюзмединформ",^ £1603,05.11.91 г. /соавт..Канатов В.А./.

16. Экспериментально-теоретическое моделирование и исследования протезных конструкций //Деп.в НПО "Союзмедиьформ", )р 21804,09.10.91 г. /соавтТКанатов В.А./.

17. Способ применения экстракоронаркого аттачмена цангового типа с дробитолем нагрузки в ортопедической стоматологии //Дем.в НПО '"'Ссюзмадинформ"21862,09,10.91 г.

/соавт.Канатов В.А./.

18. Прогнозирование исхода ортопедического лечения больных с применением имплантатов на основе комплекса клинкко-функциокалькых методов диагностики //Деп.э НПО "Союэ-мед;шформ"21857,09.10.91 г./соавт.Баяуда ".В./.

19. Исследоваииз резервных возможностей сосудов регионарного кровообращения при выявлении риска возникновения послеоперационных ослогненкй в области имплантации //Деп.в

НПО "Союзыедикформ"21866,09,10.91 г./еоавт.Балуда И.В./.

20. Реакция иммунной системы человека на дентальную иаллантацив //Деп.в НПО "Союзкединформ",№ 21803, 09.10.91 г. /соавт.Вигдероеич Б.А./.

21. Применение внутрикостного имплантата "ЭКИ-1" //Деп.в НПО "Йоюзмединформ",'¡° 21664,09.10.91 г. /сoa.iiт.Вигдэрошч В.А./.

22. Изменение иммунного статуса больных стоматологического профиля и метола его исследования.//Деп.в НПО "Союз-мединформн,№ 21865 , 09.10.91 г.

23. Гигиена полости^рта при проведении имплантологических исследований.//Со."Новое в техническом обеспечении стоматологии ".Материалы конгЬ. стоматологов З-Ь и пня 1992 г., Екатеринбург.(соаат.А.И.Груцянов),0-10-19.

24. Экспериментальное исследование композиции, включающей гидрокси-лапатит и комплекс коллагена с силимином для непосредственной имплантации. // Сб. «Новое в техническом обеспечении стоматологии. Материалы коиф. стоматологов, 3—5 июня 1992 г., Екатеринбург. С—115—118 (соавт. Паникэровскпй В. В., Грнгорьян А. С., Каши-рина О. А., Силаева Е. Г., Сакварелидзе Л. П.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для фиксации электрода в полости рта. Авторское свидетельство № 249495.

2. Зубной имплантат. Авторское свидетельство № 1519584 (соавт. Виг-дерович В. А.).

3. Устройство для крепления съемных зубных протезов. Авторское свидетельство № 1169644 (соавг. Канатов В. А.).

Зак. 122.

РИИПцентр — Тип. ВЗИИТа,

Тир. 100.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии

Похожие научные работы

Каталог диссертаций