Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий в процессе функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах

GQ34915Ü6

На правах рукописи

Травина Марина Валерьевна

Обоснование эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий в процессе функционирования ортопедических конструкций на дентальных имплантатах.

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕБ Шш

Москва-2010

003491506

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лосев Федор Федорович Доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Защита диссертации состоится 17 февраля 2010г. в 10 часов на заседани Диссертационного совета (Д 208. 111. 01) в ФГУ «ЦНИИС и 4JE Росмедтехнологий» по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.1 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» (119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16)

Автореферат разослан 15 января 2010г. Ученый секретарь

Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Гусева И.Е.

Общая характеристика работы Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи современной стоматологии, лечение пациентов с полной адентией нижней челюсти в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой (М.И.Садыков 2002,

C.А.Пономарев. 2004, И.Ю.Баркан 2005, И.Ю.Лебеденко и др. 2005, А.И.Милова 2007, J.A.Ekelund et al. 2003, J.M.Thomason. et al. 2003, P.S.Wright 2006). При традиционном ортопедическом лечении очень часто имеют место проблемы фиксации полных съемных зубных протезов. Литературные данные свидетельствуют о том, что более 25% больных с полной адентией не пользуются съемными протезами, которые были им изготовлены (Ю.Н.Уруков, Ф.С.Хамитов 1996, П.П.Седельников 2000). . Использование дентальных имплантатов при лечении пациентов с полной адентией нижней челюсти во многом повысило эффективность проводимого лечения. Разработано множество методик использования дентальных имплантатов в качестве опоры для съемных и несъемных зубных протезов (В.Н.Олесова 1999, Р.Ш.Гветадзе 2001, А.А.Кулаков, Ф.Ф.Лосев и др.2006, R.D.Mericske-Stern et al. 2000, M.Cune et al. 2005, W.Sadig 2009). Однако, наряду с большой популярностью дентальной имплантации и доступностью

ее применения в амбулаторных условиях, отмечается тенденция необоснованно упрощенного подхода к данному методу лечения. Это может приводить к значительному увеличению числа осложнений, возникающих как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения. (А.А.Кулаков 1997; М.Д.Перова 1999; П.В.Кащенко 2000, А.М.Шпынова,2003, Ф.Т.Темерханов и др. 2004, А.В.Архипов 2005, Бер М. 2007, S.E.Eckert et al. 2000, N.R,Chaffe et al. 2002, N.Glick et al. 2005, R.Nedir et al. 2006,

D.W.Paquette et al. 2006).

По результатам исследования А.А.Кулакова (1997) более 52% осложнений, в период свыше 1 года после имплантации, у пациентов связаны с нарушением функционирования протезов. По данным В.Л.Параскевича ••3

(2002) на хирургический этап лечения, при условии соблюдения принципов атравматичной техники вмешательства и применения качественных, соответствующих современным биотехническим стандартам имплантатов, приходится около 1 - 3% , максимум - 12% неудач имплантации. Из этого следует, что более 80% неудач являются в значительной мере проблемами ортопедического этапа лечения.

Профилактика осложнений на ортопедическом этапе лечения возможна лишь на основе комплексного обследования пациентов, выявления клинико-функциональных изменений, возникающих в процессе пользования зубными протезами на имплантатах, и определения факторов, обуславливающих их появление.

От того, насколько объективно проведена диагностика изменений в опорных тканях протезного ложа, жевательных мышцах, оценка состояния протезных конструкций на имплантатах и в целом зубочелюстной системы, зависит адекватность выбора мероприятий, купирующих осложнения и снижающих степень риска отторжения имплантата.

В связи с этим становится актуальным проведение исследования, направленного на выявление факторов, вызывающих возникновение и развитие патологии в тканях, окружающих имплантат, нарушений целостности зубных протезов и их фиксации, разработку комплекса мероприятий, предотвращающих и устраняющих осложнения, возникающие в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

Цель исследования:

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти на основе разработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений в процессе функционирования протезных конструкций на дентальных имплантатах.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием различных видов протезных конструкций на дентальных имплантатах.

2. Определить причинно-следственные связи, приводящие к изменению функционального состояния тканей протезного ложа и осложнениям у пациентов на различных этапах пользования ортопедическими конструкциями.

3. Провести сравнительный анализ использования съемных и условно-съемных протезных конструкций на имплантатах у пациентов с полной адентией нижней челюсти

4. Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на устранение и предотвращение возникновения осложнений в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

5.Оценить по результатам клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования эффективность предложенных лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна

Впервые проведен анализ отдаленных результатов лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием различных ортопедических конструкций на имплантатах. Установлено, что у пациентов, не находившихся на постоянном наблюдении после окончания лечения, по мере увеличения сроков функционирования протезов отмечался рост числа осложнений, сопровождающихся удалением имплантатов.

Впервые предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций с опорой на дентальные имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти.

Впервые, используя методы функциональной диагностики, проведена оценка состояния регионарного кровотока, плотности костной ткани и биоэлектрической активности жевательных мышц при проведении лечебно-профилактических мероприятий на разных сроках функционирования протезных конструкций на имплантатах.

Впервые проведено динамическое наблюдение за пациентами со съемными и условно-съемными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты. Установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.

Впервые проведен анализ изменений гигиенического состояния полости

I

рта у пациентов со съемными и условно-съемными протезными конструкциями с опорой на имплантаты, происходящих в процессе их функционирования. Установлено, что повышение уровня гигиенического ухода в двух группах пациентов наблюдается к концу первого года функционирования протезов. В срок 1-5 лет после протезирования выявляется постепенное снижение уровня гигиенического ухода, причем в группе пациентов с условно-съемными конструкциями отмечается более низкий уровень гигиены, чем в группе пациентов со съемными протезными конструкциями.

Впервые на основе использования клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования проведена оценка эффективности разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость

Для повышения эффективности лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием метода дентальной имплантации следует осуществлять динамическое наблюдение после окончания ортопедического этапа лечения.

Предложенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для ведения пациентов с различными ортопедическими

конструкциями на имплантатах, позволяет снизить процент осложнений и увеличить срок службы имплантатов и протезов.

Определен алгоритм диагностических исследований для объективной оценки функционального состояния тканей протезного ложа, зубных протезов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в различные сроки после окончания ортопедического лечения.

Научные положения, выносимые на защиту

1 .Преобладающими нарушениями, возникающими в процессе функционирования съемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти являются: нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа, стлраемость искусственных зубов, нарушение фиксации и стабилизации протеза. У пациентов с условно-съемными ортопедическими конструкциями преобладающими нарушениями являются: стираемость искусственных зубов, ослабление фиксирующих протез винтов, воспаление в окружающих имплантат тканях.

2. На основании динамического наблюдения при ортопедическом лечении пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием имплантатов установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.

3. Осуществление диспансерного наблюдения за пациентами с полной адентией нижней челюсти и проведение лечебно-профилактических мероприятий после окончания ортопедического лечения с использованием имплантатов позволяет значительно уменьшить число осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций.

Апробация работы Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделов ортопедической стоматологии, имплантологии, отделений

функциональной диагностики, рентгенологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 207 источников, из них - 97 отечественных и - 110 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 рисунками и содержит 11 таблиц.

Содержание работы Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели были проанализированы отдаленные результаты лечения 97 пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием имплантатов. Также осуществлялось динамическое наблюдение за 30 пациентами с полной адентией нижней челюсти после окончания ортопедического лечения с использованием имплантатов. Среди них были мужчины и женщины, в возрасте от 41 до 80 лет (Табл.1).

Таблица 1

Характеристика обследованных больных.

Возраст Мужчины Количество имплантатов Женщины Количество имплантатов

41-50 4 17 5 24

51-60 20 77 28 122

Старше 60 27 121 43 176

Всего 51 215 76 322

В зависимости от вида изготовленной протезной конструкции пациенты были разделены на 2 группы:

I группа - пациенты со съемными протезами с опорой на имплантаты и мягкие ткани протезного ложа;

II группа — пациенты с условно-съемными протезами и опорой на имплантаты.

Каждая группа пациентов состояла из двух подгрупп:

подгруппа А - пациенты, находившиеся на диспансерном наблюдении, которым проводились необходимые лечебно-профилактические вмешательства;

подгруппа Б - пациенты, не находившиеся на диспансерном наблюдении, у которых протезирование было проведено до начала нашего исследования (Табл.2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от вида протезной конструкции._

Группа Вид протезной конструкции Количество пациентов Всего

I Съемные конструкции Подгруппа А 16 70

Подгруппа Б 54

II Условно-съемные конструкции Подгруппа А 14 57

Подгруппа Б 43

В процессе наблюдения проводилось комплексное обследование пациентов с использованием клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования. Обследование пациентов, находившихся на динамическом наблюдении, проводилось 1 раз в 6 месяцев. В группе пациентов, не находившихся на динамическом наблюдении, обследование проводилось при самостоятельном обращении в клинику, а также при вызове на контрольный осмотр в различные сроки после окончания протезирования.

Клиническое обследование осуществлялось по общепринятой методике.

При обследовании полости рта обращали внимание на состояние протезных конструкций. Оценивали их фиксацию, стабилизацию, состояние искусственных зубов, окклюзии. Проводилось обследование периимплантатных тканей, с зондированием десневой борозды вокруг каждого имплантата.

У пациентов со съемными ортопедическими конструкциями оценивали точность прилегания базиса протеза к слизистой оболочке альвеолярного отростка с применением силиконового отгискного материала. Проводили оценку состояния фиксирующих балку винтов, шаровидных абатментов и замковых креплений.

У пациентов с условно-съемными ортопедическими конструкциями оценивали состояние фиксирующих протез винтов. При снятии конструкции проводилась оценка устойчивости имплантатов, фиксации абатментов, состояния слизистой оболочки альвеолярного отростка.

Для оценки гигиенического состояния в области ортопедической конструкции с опорой на имплантаты применялся индекс гигиены супраконструкции ИГСк(С.В.Большаков, 2003) (Табл.3).

ИГск = ИЗНск + ИЗКск 2

ИЗНск - индекс зубного налета в области супраконструкции, ИЗКск - индекс зубного камня в области супраконструкции.

Таблица 3

Критерии оценки индекса зубного налета/камня в области имплантатов

Баллы Критерии оценки

0 Отсутствие зубного налёта/камня.

1 Зубной налет/камень на шейке абатмента в виде отдельных конгломератов.

2 Значительные отложения зубного налёта/камня, покрывающие шейку абатмента (придесневую часть балки) циркулярно.

3 Отложения зубного налёта/камня на протезе(балочной конструкции).

Значения ИЗНск и ИЗКск вычисляются как отношение суммы баллов по критериям оценки к количеству обследованных супраструктур (Табл.4).

10

Таблица 4

Критерии оценки индекса супраконструкции

Значение ИГск Оценка ИГск Оценка гигиены в области имплантатов

0-0,6 низкий хорошая

0,7-1,6 средний удовлетворительная

1,7-2.5 высокий неудовлетворительная

>2,5 очень высокий плохая

При обследовании пациентов использовались следующие методики рентгенологического исследования: ортопантомография, внутриротовая периапекальная рентгенография, панорамная рентгенография челюсти с прямым увеличением изображения в прямой проекции.

Ортопантомография выполнялась на ортопантомографе «Проскан» (Р1аптеса», Финляндия).

Панорамная рентгенография челюстей с прямым увеличением изображения выполнялась на аппарате «ЭШиз-Х» (Зтепэ, Германия).

Внутриротовая периапекальная рентгенография осуществлялась на дентальном аппарате (США).

Для выполнения задач исследования были использованы следующие методы функционально-диагностических исследований: электромиография, лазерная допплерофлоуметрия, регионарная реография, эхоостеометрия.

Оценка функционального состояния жевательных мышц осуществлялась с помощью метода поверхностной электромиографии. Отведения биоэлектрических сигналов с двигательных единиц исследуемых мышц осуществляли посредством усиления биопотенциалов на 4-х канальном электронейромиографе «Нейромиостом» (Россия) с компьютерным программным обеспечением. Анализируя ЭМГ оценивались амплитуды (А) биоэлектрической активности (БЭА) - максимальные (Ам), коэффициенты асимметрии одноимённых мышц левой и правой сторон, а также соотношения БЭА височных к собственно жевательным мышцам.

Для оценки микроциркуляции в тканях десны применяли метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока - «ЛАКК-01», НПП «Лазма» (Россия). При этом определяли М - показатель микроциркуляции, характеризующий уровень капиллярного кровотока, параметр о -характеризующий активность кровотока, Kv - коэффициент вариации, характеризующий вазомоторную активность микрососудов.

Для оценки состояния регионарного кровообращения в опорных зонах ортопедических конструкций использовали регионарную реографию (РРГ) тканей в области имплантатов. Регионарную реографию проводили на аппаратно-программном комплексе «ДИАСТОМ» (Россия). По данным РРГ изучали индекс периферического сопротивления (ИПС).

Для оценки эхоплотности костной ткани использовали ультразвуковую остеометрию (ЭОМ), которую осуществляли с помощью Эхоостеометра «ЭОМ-02» (Россия). При использовании этого метода измерялось суммарное время (Т) прохождения ультразвукового импульса от передающего датчика до приёмного. При сравнении результатов скорость распространения УЗ выражают в м/с, которую рассчитывают по формуле:

V=(S/T) х 10 V - скорость распространения УЗ (м/с). S - длина исследуемого участка кости (м). Т - время прохождения УЗ на этом участке кости.

Изучение результатов лечения пациентов проводили в 4 периода исследования функционального состояния ортопедических конструкций на имплантатах и тканей протезного ложа: I - до 1года; II - 1-3 года; III - 3-5лет; IV - 5лет и более.

В первый период исследования оценивались изменения, которые встречались у пациентов, находившихся на динамическом наблюдении (подгруппа А). Во второй и третий периоды исследования протезных конструкций проводили анализ нарушений и осложнений у пациентов

подгрупп А и Б. В четвертый период исследования (5лет и более) выявляли нарушения и осложнения, которые встречались у пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении (подгруппы Б).

Результаты исследований и их обсуждение Динамическое наблюдение показало, что наиболее часто встречающимся нарушением у пациентов со съемными и условно-съемными протезными конструкциями на имплантатах в первый год функционирования было ослабление фиксирующих протез/балку винтов. В течение первых 6 месяцев произошел перелом протеза/балки у 6,3% пациентов. Также на этапе наблюдения в срок 6 месяцев и 1год в группе пациентов со съемными протезными конструкциями наблюдалось ухудшение фиксации протеза замковыми креплениями (6,3%); Нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (6,3%).

В процессе динамического наблюдения проводилась оценка гигиенического состояния супраконструкций и периимплантатных тканей. В результате, при обследовании в первые 6 месяцев после протезирования у 12,5% пациентов со съемными протезами и 7,1% пациентов с условно-съемными конструкциями было выявлено неудовлетворительное гигиеническое состояние (ИГск = 1,7 —2,5). В клинике проводилась профессиональная гигиеническая обработка с повторным инструктированием пациентов методике индивидуального ухода за протезной конструкцией с опорой на имплантаты. При оценке гигиенического состояния на следующем этапе наблюдения (в срок 6-12 месяцев) было отмечено повышение уровня гигиенического ухода. Хороший уровень гигиены (ИГск = 0 - 0,6) выявили у 81,25% пациентов 1А группы и 57,1% пациентов ПА группы (Табл. 5,6).

По результатам функциональных методов исследования в первые месяцы после протезирования у пациентов двух групп отмечали дискоординацию в работе жевательных мышц, высокую степень регионарной вазоконстрикции, низкий уровень тканевого кровотока и снижение плотности костной ткани в области установленных имплантатов. Данные показатели могут

свидетельствовать о происходящей перестройке в функциональном состоянии, связанной с адаптацией к изготовленному протезу.

Таблица 5

Гигиеническое состояние полости рта у пациентов I группы со съемными протезами на имплантатах.___ _

Сроки пользования протезом

Уровень гигиены Значение ИГск 6 мес. Г год 1,5 года 2года До Зх лет 3-5лет 5-10 лет

А А А А А Б А Б Б

Хороший 0-0,6 56,25 % 81,25 % 78,6 % 64,3 % 66,7 % 10,7 % 63,6 % 8,6% 9,5%

Удовлетворительный 0,7-1,6 31,25 % 18,75 % 21.4 % 28,6 % 33,3 % 46,4 % 36,4 % 31,4 % 28,6 %

Неудовлетворительный 1,7-2.5 12,5 % - - 7,1% - 25% - 37,1 % 42,9 %

Плохой >2,5 - - - - - 17,9 % - 22,9 % 19%

Таблица 6

Гигиеническое состояние полости рта у пациентов II группы с условно-съемными протезами на имплантатах.___ _ _

Уровень гигиены Значение ИГск Сроки пользования протезом

6 мес. 1год 1,5 года 2года До Зх лет 3-5лет 5-10 лет

А А А А А Б А Б Б

Хороший 0-0,6 42,9 % 57,1 % 53,8 % 42,9 % 41,7 % 5% 50% 6,9% 5,9%

Удовлетворительный 0,7-1,6 50% 42,9 % 46,2 % 57,1 % 58,3 % 35% 40% 24,1 % 23,5 %

Неудовлетворительный 1,7-2.5 7,1% - - - - 45% 10% 51,7 % 47%

Плохой >2,5 - - - - - 15% - 17,3 % 23,5 %

При обследовании через год после протезирования у 40% пациентов 1А группы и 30 % пациентов ПА группы была выявлена равномерная активность всех жевательных мышц. У большинства пациентов обеих групп наблюдался односторонний тип жевания, при котором средние значения БЭА на рабочей

стороне были в 1,7раза выше для собственно жевательных мышц и в 2,1 раза - для височных мышц. В связи с наличием у большинства пациентов обеих групп одностороннего типа жевания, преобладание жевательных нагрузок на рабочей стороне привело к увеличению интенсивности кровоснабжения опорных зон на этой стороне. Значение ИПС у пациентов 1А группы приближалось к норме и составляло 95,3 - 99,4%. У пациентов ПА группы значение ИПС составляло 110,4 - 115,6% , что свидетельствовало о вазоконстрикции сосудов либо их склеротических изменениях. По результатам ЛДФ через год после протезирования у пациентов 1А группы значение уровня кровотока (М) повысилось на 3% от исходного уровня, его интенсивности и вазомоторной активности на 52% и 48 % соответственно. У пациентов ПА группы показатели микроциркуляции по уровню кровотока, его интенсивности и вазомоторной активности микрососудов также возросли и составили: М- 14,7усл.ед.(+25%), а - 1,19 усл.ед. (+39%), Ку - 6,7%(+48%). Результаты ЭОМ зоны имплантации показали увеличение плотности костной ткани. Эхоплотность у пациентов 1А группы приблизилась к значениям нормы и составила 3320 м/с, у пациентов ПА группы плотность костной ткани составила 2902м/с.

В процессе динамического наблюдения в течение первого года функционирования протезов требовалось проведение профессиональной гигиенической обработки абатментов имплантатов и протезов, перебазировки базисов протезов и замены фиксирующих элементов замковых креплений.

Таким образом, в срок 6-12 месяцев пациентам со съемными протезными конструкциями требовалось проведение большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с пациентами, которым были изготовлены условно-съемные протезы.

Во второй период исследования (1-Згода) было обследовано 24 пациента, находившихся на динамическом наблюдении (подгруппа А). Нарушения встречались преимущественно в группе со съемными протезными

конструкциями. Характерными видами нарушений были воспаление/гиперплазия тканей окружающих имплантат (7,1-8,3%), нарушение фиксации и стабилизации протеза (7,1-14,2%), истирание искусственных зубов протеза (7,1-33,3%).

У пациентов с условно-съемными протезными конструкциями (группа НА) в срок 1-3 года после окончания лечения были выявлены случаи ослабления фиксирующих винтов у 8,3% пациентов. Через 1,5 года функционирования ортопедических конструкций у 7% пациентов было выявлено истирание пластмассовых зубов протеза. К трем годам данное нарушение наблюдалось у 25% обследованных.

Во второй период исследования было обследовано 48 пациентов, не находившихся на регулярном наблюдении (подгруппа Б). Характерными нарушениями, встречающимися у пациентов со съемными и условно-съемными конструкциями, были: износ искусственных зубов протеза (35% пациентов), ослабление фиксирующих протез/балку винтов (1Б - 10,7%; ПБ -15%); воспаление/гиперплазия периимплантатных тканей (1Б - 14,2%; ПБ -10%); потеря/перелом фиксирующих протез/балку винтов (1Б - 3,6%; ПБ -10%); перелом протеза (1Б -7,1%; ПБ - 5%). В группе пациентов со съемными протезами в данный период наблюдения также было выявлено нарушение фиксации протеза замковыми креплениями у 10,7% пациентов, стабилизации протеза - у 28,5% пациентов. Нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа встречалось у 53,5% пациентов.

При оценке гигиенического состояния на этапе наблюдения в срок 1 -Згода в группе пациентов, находившихся на динамическом наблюдении, отмечалось постепенное снижение уровня гигиенического ухода, по сравнению с результатами обследования в срок 6-12 месяцев. Через 3 года после окончания лечения хороший уровень гигиены (ИГск = 0 - 0,6) выявили у 66,7% пациентов 1А группы и 41,7% пациентов ПА группы, удовлетворительный (ИГск= 0,7- 1,6) выявили у 33,3% пациентов 1А группы и 58,3% пациентов НА группы. При оценке гигиенического состояния в

области ортопедической конструкции с опорой на имплантаты у пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении, выявлен более низкий уровень гигиены. В группе пациентов со съемными протезами преимущественно наблюдалось удовлетворительное гигиеническое состояние (46,4% пациентов). У пациентов с условно-съемными протезами удовлетворительное гигиеническое состояние наблюдалось у 35% обследованных, неудовлетворительное - у 45%, а плохое гигиеническое состояние-у 15% обследованных.

При функциональном обследовании через 3 года у 70% пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении был выявлен односторонний тип жевания. Значение Амакс БЭА составляло 380-570мкВ у пациентов со съемными протезными конструкциями, 220-340 мкВ - у пациентов с условно-съемными протезами. У пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении, значение Амакс БЭА составляло в 1Б группе 250 -540 мкВ, во ПБ группе 180-320мкВ.

По данным РРГ через 3 года после протезирования значение ИПС составляло для 1А группы 95,3- 100,2%, НА группы 100,2 -115,2%, что свидетельствовало о сохранении вазоконстрикции сосудов. У пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении, значение ИПС составляло для 1Б группы 110,4- 130,2%, ПБ группы 120,1 -129,2%, что свидетельствовало о высокой степени регионарной вазоконстрикции.

По данным ЛДФ у пациентов подгруппы А отмечалось незначительное снижение уровня микроциркуляции. У пациентов подгруппы Б через 3 года после протезирования было выявлено снижение показателей микроциркуляции, более выраженное в группе НБ. У пациентов 1Б группы уровень капиллярного кровотока был снижен на 35% от значений нормы, его интенсивность и вазомоторная активность на 44% и 52% соответственно. У пациентов НБ группы уровень капиллярного кровотока (М) снизился на 44% от значений нормы, а его интенсивность и вазомоторная активность на 52% и 38% соответственно.

Результаты ЭОМ зоны имплантации показали снижение плотности костной ткани. Эхоплотность у пациентов 1А группы составила 3247 м/с, у пациентов НА группы- 2758м/с. У пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении, значения ЭОМ были снижены - в среднем на 20% от минимального значения нормы.

В данный период исследования у пациентов со съемными протезными конструкциями проводилась замена фиксирующих элементов замковых креплений, перебазировка базисов протезов, а также осуществлялась профессиональная гигиеническая обработка абатментов имплантатов и протезов. У пациентов с условно-съемными ортопедическими конструкциями требовалось проведение коррекции окклюзионной поверхности протеза и профессиональной гигиенической обработки супраструктур.

По результатам обследования в течение трех лет после завершения протезирования развитие осложнений стало причиной удаления имплантатов и замены имеющихся ортопедических конструкций у 7,1% пациентов 1Б группы и 5% пациентов ПБ группы.

В третий период исследования (3-5 лет) был обследован 21 человек из подгруппы А и 64 человека из подгруппы Б.

У пациентов, находившихся на динамическом наблюдении в данный период исследования, были выявлены нарушения, аналогичные встречающимся во второй период, но процент их возникновения увеличился. Истирание искусственных зубов протезов встречалось у 55% обследованных из 1А группы и 60% обследованных из ПА группы. Нарушение фиксации и стабилизации протезов наблюдалось у 18,2% пациентов 1А группы. У пациентов, не находившихся на динамическом наблюдении, в третий период исследования количество выявленных нарушений также увеличилось по сравнению с результатами наблюдения в срок 1-3 года. Так, истирание искусственных зубов протеза встречалось у 70% пациентов, ослабление фиксирующих протез/балку винтов у 20% обеих групп;

воспаление/гиперплазия периимплантатных тканей у 20% пациентов 1Б группы и 13,7% пациентов ПБ группы; нарушение фиксации протеза замковыми креплениями у 17%, стабилизации протеза - у 34,2% пациентов 1Б группы. Кроме того, в данный период наблюдения были выявлены осложнения, которые не встречались на более ранних этапах наблюдения. В группе пациентов со съемными протезными конструкциями произошел перелом абатмента у 2,9% пациентов, перелом замкового крепления - у 5,7% обследованных. При оценке гигиенического состояния на данном этапе обследования у большинства пациентов, находившихся на динамическом наблюдении был выявлен хороший уровень гигиенического ухода (ИГск = 0 — 0,6) (1А - 63,6%; ПА - 50%). У пациентов подгрупп Б преобладало неудовлетворительное гигиеническое состояние (ИГск = 1,7 -2,5) (1Б - 37,1%; ПБ - 51,7%).

При функциональном обследовании пациентов через 5 лет после протезирования, значение Амакс БЭА на рабочей стороне у пациентов 1А группы составляло 320-480мкВ, НА группы - 170-310мкВ. У пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении, была выявлена дискоординация в работе жевательных мышц. Значение Амакс БЭА у пациентов 1Б группы было в пределах 300-540мкВ, у пациентов ПБ группы — 220-380 мкВ. По данным РРГ значение ИПС составляло: в 1А группе 94,2110,2%; во ПА группе - 102,4-111,2%; в 1Б - 105,7-125,2%; во ПБ - 115,2130,4%. Данные значения характерны для вазоконстрикции, более выраженной у пациентов с условно-съемными протезными конструкциями. Показатели микроциркуляции по уровню кровотока, его интенсивности и вазомоторной активности микрососудов были снижены. Плотность костной ткани находилась в пределах нормы только в 1А группе пациентов. У остальных обследованных было выявлено снижение плотности костной ткани. Более низкие показатели наблюдались у пациентов, не находившихся на динамическом наблюдении.

На этапе динамического наблюдения и при обращении в клинику пациентов в срок 3-5 лет требовалось проведение следующих мероприятий: замены фиксирующих винтов, элементов замковых креплений, перебазировки базисов протезов (группа 1А,Б), профессиональной гигиены (группа 1А,Б; ПА,Б). У большинства обследованных пациентов в данный период наблюдения был выявлен износ искусственных зубов протеза. Для восстановления эффективности жевания проводилась замена искусственных зубов и базиса протезной конструкции. В течение пяти лет после протезирования развитие осложнений стало причиной удаления имплантатов и замены имеющихся ортопедических конструкций у 10,3% пациентов 1Б группы и 8,6% пациентов ПБ группы.

В четвертый период исследования (5лет и более) в клинику обратился и был приглашен для обследования 21 человек со съемными протезными конструкциями и 17 человек с условно-съемными протезами. Характерными нарушениями являлись: износ пластмассовых зубов протезов (1Б группа -76%; ПБ группа -52,9%), ухудшение фиксации протезной конструкции (у 38% пациентов 1Б группы), нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (у 76%пациентов 1Б группы), ослабление фиксирующих протез/ балку винтов (1Б группа -28%; ПБ группа -17,6%). Гигиеническое состояние преимущественно оценивалось как неудовлетворительное (ИГск = 1,7 -2,5) (1Б -42,9%; ПБ -41%).

Нарушение распределения жевательной нагрузки и отсутствие своевременной реконструкции протеза стало причиной перелома замковых креплений у 14% пациентов 1Б группы, перелома абатментов у 11,7% пациентов 11Б группы, перелома имплантатов у 9,5% пациентов 1Б группы.

При ЭМГ было выявлено у 75% пациентов БЭА в покое, которая свидетельствовала о перенапряжении в жевательных мышцах. Значения Амакс БЭА у пациентов 1Б группы были в пределах 300-400 мкВ; у обследованных НБ группы - 150-200мкВ. Увеличение показателей БЭА можно объяснить повышением мышечной активности вследствие снижения эффективности

жевания (качества пережевывания пищи). Наблюдалась выраженная дискоординация в работе мышц у пациентов обеих групп. По данным РРГ значение ИПС составляло в 1Б группе 112,3- 124,5%; во ПБгруппе -108,2 -132,4%.Показатели микроциркуляции и ЭОМ на данном этапе обследования были аналогичны полученным в срок 3-5 лет после протезирования. В срок 5-10 лет после окончания лечения удаление имплантатов с последующей реконструкцией или заменой протеза было проведено у 14% пациентов 1Б группы и 11,7% пациентов ПБ группы.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что отсутствие диспансерного наблюдения за пациентами с ортопедическими конструкциями на имплантатах явилось причиной развития осложнений, среди которых наиболее распространены переломы замковых креплений, винтов, абатментов, имплантатов, а также деструктивные изменения в тканях протезного ложа, которые могут привести к удалению имплантатов. Большое значение для предупреждения развития осложнений имеет своевременное выявление нарушений, возникающих в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Важную роль в диагностике нарушений и их своевременном устранении играет динамическое наблюдение за пациентами. В процессе нашего исследования был сформирован комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития осложнений в процессе функционирования протезных конструкций.

Основной составной частью данного комплекса является формирование индивидуальной схемы динамического наблюдения за пациентами после окончания ортопедического этапа лечения с использованием имплантатов. При составлении схемы необходимо обращать внимание на: о вид протезной конструкции; о состояние зубов антагонистов;

о гигиеническое состояние полости рта и способность пациента осуществлять необходимую гигиеническую обработку протезов;

о результаты клинических, функциональных и рентгенологических методов исследования.

В результате проведенного исследования выявлено, что вид протезной конструкции и способ крепления протеза в наибольшей степени влияют на схему последующего диспансерного наблюдения за пациентом. Это необходимо учитывать при планировании лечения и обсуждении его с пациентом.

Исходя из результатов исследований, съемные протезные конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств по сравнению с условно-съемными. Основная часть коррекций требуется в течение первого года функционирования протезов. При наблюдении за пациентами со съемными протезными конструкциями атрофия альвеолярного гребня под базисом протеза была выявлена в сроки: до 6 месяцев, 6-12 месяцев, 1-1,5 года, 1,5-2 года, а также в более поздние сроки наблюдения. Нарушение фиксации, стабилизации протеза и ослабление фиксирующих винтов встречалось на таких же сроках динамического наблюдения.

Таким образом, пациентов со съемными протезами на имплантатах необходимо назначать для контрольного обследования не реже 1 раза в 6 месяцев.

В процессе динамического наблюдения за съемными протезами чаще всего требуется проведение коррекции базиса протеза, его перебазировки, замены элементов замковых креплений и протяжки фиксирующих винтов. Проведение своевременной перебазировки базиса съемного протеза имеет особое значение, так как жевательная нагрузка распределяется как на имплантаты, так и на ткани альвеолярного отростка. Не соблюдение этого правила приводит к повышенной нагрузке на имплантаты и, как следствие, к деструктивным изменениям в костной ткани.

В группе пациентов с условно-съемными протезами преобладающими нарушениями были: ослабление фиксирующих протез винтов и истирание

искусственных зубов протеза. Динамическое наблюдение за пациентами позволило выявить случаи ослабления фиксирующих винтов в сроки: до 6 месяцев, 6-12 месяцев, 2-Згода. В более поздние сроки наблюдения (1,5-2 года, 2-Згода, 3-5 лет) у пациентов наблюдалось истирание искусственных зубов протеза.

Таким образом, анализ результатов динамического наблюдения пациентов с условно-съемными протезными конструкциями позволил определить необходимость контрольных осмотров не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первого года, а далее 1 раз в год.

Одним из важных факторов, оказывающих влияние на долгосрочное функционирование протезной конструкции с опорой на имплантаты, является проведение постоянной индивидуальной и профессиональной гигиены полости рта. Данные исследований о влиянии поддерживающей терапии на степень устойчивости гигиенического навыка у пациентов после имплантации (Грудянов А.И., Матвеева А.И. 1992; Перова М.Д. 1999) продемонстрировали прямую зависимость между индексом налета в полости рта, кратностью явок на контрольные осмотры с размерами околоимплантатной деструкции костной ткани. В результате нашего исследования был выявлен различный уровень гигиенического ухода за имплантатами и протезными конструкциями на этапах наблюдения. Повышение уровня гигиенического ухода наблюдалось к концу первого года функционирования протезов. В срок 1-5 лет после протезирования отмечалось постепенное снижение уровня гигиены, что обусловлено психологической адаптацией пациентов к проведенному лечению и ослаблению внимания к индивидуальному уходу за имплантатами и протезными конструкциями. Причем в группе пациентов с условно-съемными конструкциями отмечался более низкий уровень гигиены, чем в группе пациентов со съемными протезными конструкциями. Таким образом, принимая во внимание особую важность гигиенических мероприятий в поддержании здоровья околоимплантатных тканей, необходимо проведение

систематического контроля гигиенического состояния имплантатов и протезов.

В процессе динамического наблюдения важно оценивать состояние искусственных зубов в протезных конструкциях на имплантатах. Наблюдения показали, что значительная стираемость пластмассовых зубов начинает выявляться к третьему году после протезирования. Причиной стираемости является недостаточная износостойкость гарнитурных акриловых зубов. Необходимо учитывать состояние зубов антагонистов, особенно в тех случаях, когда антагонистами являются комбинированные ортопедические конструкции, окклюзионные поверхности которых изготовлены из различных по износостойкости материалов. В данных случаях происходит неравномерное истирание гарнитурных зубов протеза с последующим нарушением распределения жевательной нагрузки на имплантаты. При выявлении повышенной стираемости пластмассовых зубов проводили коррекцию окюнозионной поверхности протеза или замену искусственных зубов с базисом протеза.

В процессе исследования предложенный комплекс лечебно-профилактических мероприятий применялся при наблюдении за 30 пациентами после завершения ортопедического этапа лечения. В результате наблюдения и своевременного устранения выявленных нарушений в срок до 5 лет не обнаружено случаев развития осложнений, сопровождающихся удалением имплантатов и изменением конструкции протеза. В то время, как в подгруппе пациентов, не находившихся на диспансерном наблюдении, частота возникновения осложнений, сопровождающихся удалением имплантатов, возрастала по мере увеличения сроков функционирования протезов. В течение трех лет после протезирования удаление отдельных имплантатов было проведено у 7,1% пациентов со съемными протезами, у 5% пациентов с условно-съемными протезами; в срок 3-5 лет - у 8,6% пациентов I Б группы и 10,3% пациентов НБ группы; в срок 5 -10 лет- у 14% пациентов IБ группы и 11,7% пациентов НБ группы.

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что осуществление диспансерного наблюдения и проведение профилактических, а при необходимости лечебных мероприятий в процессе функционирования протезов, позволяют минимизировать возможные осложнения, значительно увеличить сроки функционирования имплантатов и опирающихся на них протезных конструкций и тем самым повысить эффективность проводимого лечения.

Выводы

1. В процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти наибольшее число нарушений и осложнений составили срок: от 1 до 3 лет - нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (1Б - 53%), стираемость искусственных зубов (1Б - 35,7%; НБ - 35%); нарушение стабилизации протеза (1Б - 28,5%); ослабление фиксирующих винтов (1Б -10,7%; ПБ -15%); в срок до 5 лет - нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (1Б -71,4%), стираемость искусственных зубов (1Б —60%; ПБ - 75,8%); нарушение стабилизации протеза (1Б -34,2%), ослабление фиксирующих винтов (1Б -20%; ПБ -20,7%); от 5 до 10 лет - характер нарушений был аналогичен предыдущему сроку наблюдения.

2. Основными причинами изменений в функциональном состоянии зубочелюстной системы у пациентов с ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты являются: нарушение фиксации, стабилизации и целостности протезной конструкции; изменение окклюзионных взаимоотношений; неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

3. На основании динамического наблюдения установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества профилактических и лечебных вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.

4. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который включает в себя: составление индивидуальной схемы динамического наблюдения за пациентами с ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты; комплексное обследование с использованием рентгенологических и функциональных методов исследования на разных сроках после окончания протезирования; проведение профилактических и, при необходимости, лечебных мероприятий в процессе функционирования протезных конструкций.

5. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий по результатам клинических, функционально-диагностических и рентгенологических методов исследования позволил сократить количество осложнений и повысить эффективность лечения.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития осложнений после окончания ортопедического этапа лечения с использованием имплантатов необходимо осуществлять постоянное динамическое наблюдение за пациентами. Пациентов с условно-съемными протезами следует назначать для обследования не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первого года, а далее 1 раз в год. Пациентов со съемными ортопедическими конструкциями необходимо назначать на осмотры не реже 1 раза в 6 месяцев, для предупреждения отрицательного воздействия съемных протезов на имплантаты.

2. На этапах диспансерного наблюдения за пациентами целесообразно использовать комплекс клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования, позволяющий своевременно объективно оценивать изменения в состоянии тканей, окружающих имплантат и протезных конструкциях.

3. Для поддержания удовлетворительного гигиенического состояния полости рта пациентов с протезными конструкциями на имплантатах требуется постоянная ремотивация пациентов в отношении гигиенического ухода.

4. При планировании операции имплантации и выборе вида ортопедической конструкции следует проводить обстоятельное инструктирование пациентов о необходимости систематического наблюдения как во время лечения, так и после его завершения и требующемся уходе за выбранной ортопедической конструкцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Гветадзе Р.Ш., Матвеева А.И., Балуда И.В., Ан A.B., Ширина Д.Д., Травина М.В. Применение дентальных имплантатов в клинике ортопедической стоматологии при полной адентии.//Пособие для врачей. -М., 2006.- 16с.

2. Гветадзе Р.Ш., Балуда И.В, Травина М.В.Лечебно-профилактические мероприятия при динамическом наблюдении за пациентами с полной адентией нижней челюсти после ортопедического лечения с использованием имплантатов.// Стоматология. - М., 2007. - Спецвыпуск - С.69-72.

3. Гветадзе Р.Ш., Аржанцев А.П., Балуда И.В, Травина М.В. Рентгенологические аспекты исследования пациентов после дентальной имплантации.// Клиническая имплантология: теория и практика. К 20-летию отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИ стоматологии под редакцией проф. А.А.Кулакова. - М.,2006. - С. 358362.

4. Гветадзе Р.Ш., АржанцевА.П., Балуда И.В., Травина М.В. Рентгенологическое исследование нижней челюсти с дентальными имплантатами в двух взаимно перпендикулярных проекциях при использовании ортопантомографов. // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Труды XI съезда СТАР и VIII съезда стоматологов России. - М.,2006. - С.63-64.

5. Гветадзе Р.Ш., Аржанцев А.П., Балуда И.В, Травина М.В. Особенности изображения челюстей с внутрикостными дентальными имплантатами на ортопантомограммах. // Материалы XVI Всероссийской научно-практической конференции. Труды XI съезда СТАР и VIII съезда стоматологов России. - М.,2006. - С.61-62.

6. Гветадзе Р.Ш., Аржанцев А.П., Подорванова С.В, Балуда И.В.,

Травина М.В. Рентгенологическое исследование пациентов при оценке результатов ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов. // Материалы VIII ежегодного научного форума «Стоматология 2006». -М.,2006. - С. 272-274.

Актуальность темы.

Несмотря на значительные успехи современной стоматологии, лечение пациентов с полной адентией нижней челюсти в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой (М.И.Садыков 2002, С.А.Пономарев. 2004, И.Ю.Баркан 2005, И.Ю.Лебеденко и др. 2005, А.И.Милова 2007, J.A.Ekelund et al. 2003, J.M.Thomason. et al. 2003, P.S.Wright 2006). При традиционном ортопедическом лечении очень часто имеют место проблемы фиксации полных съемных зубных протезов. Литературные данные свидетельствуют о том, что более 25% больных с полной адентией не пользуются съемными протезами, которые были им изготовлены (Ю.Н.Уруков, Ф.С.Хамитов 1996, П.П.Седельников 2000). Использование дентальных имплантатов при лечении пациентов с полной адентией нижней челюсти во многом повысило эффективность проводимого лечения. Разработано множество методик использования дентальных имплантатов в качестве опоры для съемных и несъемных зубных протезов (А.И.Матвеева 1993, В.Н.Олесова 1999, Р.Ш.Гветадзе 2001, А.А.Кулаков, Ф.Ф.Лосев и др.2006, R.H.Batenburg et al. 1998, R.D.Mericske-Stern et al. 2000, M.Cune et al. 2005, W.Sadig 2009). Однако, наряду с большой популярностью дентальной имплантации и доступностью ее применения в амбулаторных условиях, отмечается тенденция необоснованно упрощенного подхода к данному методу лечения. Это может приводить к значительному увеличению числа осложнений, возникающих как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения. (А.А.Кулаков 1997; М.Д.Перова 1999; П.В.Кащенко 2000, А.М.Шпынова,2003, Ф.Т.Темерханов и др. 2004, А.В.Архипов 2005, Бер М. 2007, S.E.Eckert et al. 2000, N.R,Chaffe et al. 2002, N.Glick et al. 2005, R.Nedir et al. 2006, D.W.Paquette et al. 2006).

По результатам исследования А.А.Кулакова (1997) более 52% осложнений, в период свыше 1 года после имплантации, у пациентов связаны с нарушением функционирования протезов. По данным В.Л.Параскевича (2002) на хирургический этап лечения, при условии соблюдения принципов атравматичной техники вмешательства и применения качественных, соответствующих современным биотехническим стандартам имплантатов, приходится около 1 - 3% , максимум - 12% неудач имплантации. Из этого следует, что более 80% неудач являются в значительной мере проблемами ортопедического этапа лечения.

В связи с этим обеспечение долговременного функционирования различных видов протезных конструкций с опорой на дентальные имплантаты является актуальной проблемой ортопедической стоматологии. Профилактика осложнений возможна лишь на основе комплексного обследования пациентов, выявления клинико-функциональных изменений, возникающих в процессе пользования зубными протезами на имплантатах, и определения факторов, обуславливающих их появление.

От того, насколько объективно проведена диагностика изменений в опорных тканях протезного ложа, жевательных мышцах, оценка состояния протезных конструкций на имплантатах и в целом зубочелюстной системы, зависит адекватность выбора мероприятий, купирующих осложнения и снижающих степень риска отторжения имплантата.

В отечественной практике накоплен богатый опыт протезирования пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием различных видов контрукций на дентальных имплантатах. Однако в течение этого времени недостаточно внимания уделено вопросам профилактики осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций на дентальных имплантатах. В связи с этим становится актуальным проведение исследования, направленного на выявление факторов, вызывающих возникновение и развитие патологии в тканях, окружающих имплантат, нарушений целостности зубных протезов и их фиксации, разработку комплекса мероприятий, предотвращающих и устраняющих осложнения, возникающие в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

Цель исследования:

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти на основе разработки лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений в процессе функционирования протезных конструкций на дентальных имплантатах.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием различных видов протезных конструкций на дентальных имплантатах.

2. Определить причинно-следственные связи, приводящие к изменению функционального состояния тканей протезного ложа и осложнениям у пациентов на различных этапах пользования ортопедическими конструкциями.

3. Провести сравнительный анализ использования съемных и условно-съемных протезных конструкций на имплантатах у пациентов с полной адентией нижней челюсти.

4. Разработать комплекс лечебных и профилактических мероприятий, направленных на устранение и предотвращение возникновения осложнений в процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты.

5.Оценить по результатам клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования эффективность предложенных лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна

Впервые проведен анализ отдаленных результатов лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием различных ортопедических конструкций на имплантатах. Установлено, что у пациентов, не находившихся на постоянном наблюдении после окончания лечения, по мере увеличения сроков функционирования протезов отмечался рост числа осложнений, сопровождающихся удалением имплантатов.

Впервые предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение и устранение осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций с опорой на дентальные имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти.

Впервые, используя методы функциональной диагностики, проведена оценка состояния регионарного кровотока, плотности костной ткани и биоэлектрической активности жевательных мышц при проведении лечебно-профилактических мероприятий на разных сроках функционирования протезных конструкций на имплантатах.

Впервые проведено динамическое наблюдение за пациентами со съемными и условно-съемными ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты. Установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.

Впервые проведен анализ изменений гигиенического состояния полости рта у пациентов со съемными и условно-съемными протезными конструкциями с опорой на имплантаты, происходящих в процессе их функционирования. Установлено, что повышение уровня гигиенического ухода в двух группах пациентов наблюдается к концу первого года функционирования протезов. В срок 1-5 лет после протезирования выявляется постепенное снижение уровня гигиенического ухода, причем в группе пациентов с условно-съемными конструкциями отмечается более низкий уровень гигиены, чем в группе пациентов со съемными протезными конструкциями.

Впервые на основе использования клинико-рентгенологических и функциональных методов исследования проведена оценка эффективности разработанного комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость

Для повышения эффективности лечения пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием метода дентальной имплантации следует осуществлять динамическое наблюдение после окончания ортопедического этапа лечения.

Предложенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий, необходимых для ведения пациентов с различными ортопедическими конструкциями на имплантатах, позволяет снизить процент осложнений и увеличить срок службы имплантатов и протезов.

Определен алгоритм диагностических исследований для объективной оценки функционального состояния тканей протезного ложа, зубных протезов при проведении лечебно-профилактических мероприятий в различные сроки после окончания ортопедического лечения.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Преобладающими нарушениями, возникающими в процессе функционирования съемных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти являются: нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа, стираемость искусственных зубов, нарушение фиксации и стабилизации протеза. У пациентов с условно-съемными ортопедическими конструкциями преобладающими нарушениями являются: стираемость искусственных зубов, ослабление фиксирующих протез винтов, воспаление в окружающих имплантат тканях.

2. На основании динамического наблюдения при ортопедическом лечении пациентов с полной адентией нижней челюсти с использованием имплантатов установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества лечебных и профилактических вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.

3. Осуществление диспансерного наблюдения за пациентами с полной адентией нижней челюсти и проведение лечебно-профилактических мероприятий после окончания ортопедического лечения с использованием имплантатов позволяет значительно уменьшить число осложнений, возникающих в процессе функционирования протезных конструкций.

Выводы

1. В процессе функционирования ортопедических конструкций с опорой на имплантаты у пациентов с полной адентией нижней челюсти наибольшее число нарушений и осложнений составили срок: от 1 до 3 лет - нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (1Б - 53%), стираемость искусственных зубов (1Б - 35,7%; ПБ - 35%); нарушение стабилизации протеза (1Б - 28,5%); ослабление фиксирующих винтов (1Б -10,7%; ПБ -15%); в срок до 5 лет - нарушение прилегания базиса протеза к тканям протезного ложа (1Б -71,4%), стираемость искусственных зубов (1Б -60%; ПБ - 75,8%); нарушение стабилизации протеза (1Б -34,2%), ослабление фиксирующих винтов (1Б —20%; ПБ -20,7%); от 5 до 10 лет — характер нарушений был аналогичен предыдущему сроку наблюдения.

2. Основными причинами изменений в функциональном состоянии зубочелюстной системы у пациентов с ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты являются: нарушение фиксации, стабилизации и целостности протезной конструкции; изменение окклюзионных взаимоотношений; неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

3. На основании динамического наблюдения установлено, что съемные ортопедические конструкции требуют большего количества профилактических и лечебных вмешательств, по сравнению с условно-съемными протезами.

4. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, который включает в себя: составление индивидуальной схемы динамического наблюдения за пациентами с ортопедическими конструкциями с опорой на имплантаты; комплексное обследование с использованием рентгенологических и функциональных методов исследования на разных сроках после окончания протезирования; проведение профилактических и, при необходимости, лечебных мероприятий в процессе функционирования протезных конструкций.

5. Разработанный комплекс лечебно-профилактических мероприятий по результатам клинических, функционально-диагностических и рентгенологических методов исследования позволил сократить количество осложнений и повысить эффективность лечения.

Практические рекомендации

1. Для предупреждения развития осложнений после окончания ортопедического этапа лечения с использованием имплантатов необходимо осуществлять постоянное динамическое наблюдение за пациентами. Пациентов с условно-съемными протезами следует назначать для обследования не реже 1 раза в 6 месяцев в течение первого года, а далее 1 раз в год. Пациентов со съемными ортопедическими конструкциями необходимо назначать на осмотры не реже 1 раза в 6 месяцев, для предупреждения отрицательного воздействия съемных протезов на имплантаты.

2. На этапах диспансерного наблюдения за пациентами целесообразно использовать комплекс клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования, позволяющий своевременно объективно оценивать изменения в состоянии тканей, окружающих имплантат и протезных конструкциях.

3. Для поддержания удовлетворительного гигиенического состояния полости рта пациентов с протезными конструкциями на имплантатах требуется постоянная ремотивация пациентов в отношении гигиенического ухода.

4. При планировании операции имплантации и выборе вида ортопедической конструкции следует проводить обстоятельное инструктирование пациентов о необходимости систематического наблюдения, как во время лечения, так и после его завершения и требующемся уходе за выбранной ортопедической конструкцией.