Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексное восстановительное лечение тяжелых форм угревой сыпи

Одной их наиболее злободневных общемедицинских проблем современности является разработка новых методологических подходов к лечению угревой сыпи (акне), которую большинство исследователей рассматривает как многофакторное заболевание сальных желез, окружающих их тканей, а нередко и организма в целом (Шугинина Е., Дубинин А., 2002); в связи с последним утверждением ведущие ученые нашейны предлагают использовать термин «угревая болезнь» (Скрип-кин Ю.К. и соавт., 1993). Актуальность данного направления научно-практической деятельности обусловлена хитросплетением достаточно многообразных факторов; к важнейшим из них можно отнести:

- чрезвычайную распространенность заболевания, которая среди лиц, находящихся в возрастном диапазоне от 12 до 24 лет, достигает, по данным Е.Р.Аравийской и соавт. (1998), 80% [в целом же угЛ ревая сыпь (вульгарные угри) встречается у 7.1±0.8 на 10 " (Суко-лин Г.И. и соавт., 1988)];

- недостаточную эффективность лечения, причем нередко весьма агрессивного [в подобном воздействии нуждается не менее одной трети пациентов (Сип^е 1989];

- высокую вероятность обострений и рецидивов, что нередко индуцирует возникновение невротических расстройств (Клочкова Г.А., 1988), которые могут привести к социальной дезадаптации весьма значительной группы населения.

При выборе тактики ведения больных угревой сыпью и дерматологи, и косметологи обычно руководствуются общим состоянием пациента, наличием у него сопутствующей соматической патологии, особенностями клинической симптоматики и течения заболевания, а также наиболее значимым механизмом развития акне (Суворова К.Н., Котова Н.В., 1997). Однако именно последняя позиция является слабым звеном системы, и это несмотря на огромное количество публикаций, посвященных изучению различных аспектов патогенеза заболевания.

В настоящее время доминирующим механизмом развития угревой сыпи считается андрогенная гиперактивация сальных желез и/или их повышенная чувствительность к мужским половым гормонам, в результате чего повышается продукция и нарушается эвакуация кожного сала. Иными словами: большинство авторов рассматривают угревую сыпь как составную часть себорейного процесса, осложненного пиодермией (Шахтмейстер И.Я. и соавт., 1989). Поэтому в качестве ведущего метода лечения акне у мужчин признано системное применение ароматического ретиноида изотретиноина, индуцирующего инволюцию сальных желез (Лангнер А., Стомпур В., 1991), а у женщин - препаратов, обладающих антиандрогенным действием (Jurzuk K.S. и соавт., 1992), в частности, гормонального агента ципротеронацетата. К сожалению, использование обоих терапевтических агентов у лиц молодого возраста имеет достаточное количество ограничений и противопоказаний, связанных с возникновением многообразных побочных эффектов. Наиболее часты последние при приеме изотретиноина, причем в качестве органов-мишеней могут быть задействованы не только кожа и слизистые оболочки, но и ткань печени; описаны также разнообразные офтальмологические нарушения (Fraunfelder F.T. 2001).

Отдельная проблема - это постэруптивные изменения кожи (по-стакне), возникающие в результате воспалительно-деструктивных процессов в эпидермисе и дерме: стойкие дисхромии, толерантные к корригирующим воздействиям рубцы (Ахтямов С.Н., Сафарова Г.Г., 1998; Данилова A.A., Шеклакова М.Н., 2001). Их развитие трактуется современными исследователями, прежде всего, как результат недостаточно качественного лечения угревой сыпи (Мосесьянц Ф.А., 1998). Большая часть пациентов расценивает возникающие на месте высыпаний изменения как серьезный косметический дефект.

Косметические и, следовательно, психологические проблемы пациентов усугубляются наличием у подавляющего большинства больных различных признаков гиперандрогении [прежде всего, себореи и гирсу-тизма (Вартапетова Т.А. и соавт., 1991)].

Таким образом, основным мотивационным стимулом к созданию качественно новых лечебных программ должна стать ориентация не только на устранение основного патологического субстрата заболевания, т.е. угревых элементов, но и на коррекцию постэруптивных изменений кожи, а также их профилактику. Предпосылки к реализации данного направления возникли около 20 лет назад, когда в практику дерматологии и косметологи было начато внедрение принципиально новых подходов к лечению тяжелых форм угревой болезни. Т.е. возникла ситуация, когда высокотехнологичные терапевтические технологии должны были быть дополнены адекватными методами реабилитации.

Одна из первых попыток создания подобной реабилитационной программы была предпринята В.М.Ковалевым и соавт.(1989); она базировалась на применении передовых для того времени физиотерапевтических методах и новых синтетических антиоксидантных препаратах. Апробированные указанными исследователями подходы в последующие годы были весьма оригинально модифицированы и расширены (Аравийская Е.Р. и соавт., 2000). Однако предложенные лечебно-профилактические и реабилитационные комплексы далеко не по всем параметрам соответствуют требованиям сегодняшнего дня.

Так, в деятельности научно-практических учреждений, обеспечивающих потребности населения в квалифицированной дерматологической и косметологической помощи, практически не используются методы объективизации индуцированных лечением позитивных сдвигов, недостаточно разработаны информативные прогностические критерии, не во всех случаях уделяется должное внимание характерологическим особенностям пациента, что не позволяет разрабатывать адекватные лично-стно-ориентированные методики реабилитации.

Исходя из вышеизложенного, основной целью запланированного исследования явилось создание многоэтапной комплексной программы восстановительного лечения, ориентированной на коррекцию патогенетически значимых механизмов и профилактику факторов риска у больных с рецидивирующими формами угревой сыпи.

Реализация выдвинутой целевой установки потребовала последовательного решения определенных задач:

1. Формирование реестра факторов, детерминирующих рецидивы тяжелых форм угревой сыпи;

2. Выявление психологических особенностей, предрасполагающих к возникновению высокой/низкой мотивационной установки на планомерное лечение;

3. Изучение параметров вариационной пульсометрии как показателя напряженности адаптационных механизмов;

4. Определение информативных оценочных критериев эффективности проводимого лечения, базирующихся на динамическом изучении биофизических характеристик пораженной кожи;

5. Создание комплекса восстановительных мероприятий (их оптимальных сочетаний и последовательности применения) для больных с тяжелыми формами акне.

Постановка вышеозначенных цели и задач базировалась на рабочей гипотезе, формулировка которой может быть представлена в следующей редакции: одной из основных причин развития тяжелых форм угревой сыпи является нерациональная терапия с применением большого количества разнообразных средств системного воздействия антибактериальной направленности, а также глюкокортикостероидных препаратов. Это, с одной стороны, снижает эффективность последующих лечебных мероприятий, а с другой — индуцирует состояние психологического дискомфорта, проявляющегося высоким уровнем тревожности и изменениями мотивационной сферы.

Анализ предлагаемых методологических подходов и полученных в ходе исследования данных позволил сформулировать его научную новизну, а также практическую значимость полученных результатов. Так, впервые было проведено ранжирование патогенетических механизмов возникновения тяжелых форм угревой сыпи и их рецидивирования; установлена значимость характерологических акцентуаций в создании позитивных мотивационных установок, что дало возможность разрабатывать личностно-ориентированные комплексы терапевтических и реабилитационных мероприятий. Доказана правомерность использования единых подходов к построению программ восстановительного лечения и адекватных систем мониторинга. Предлагаемые комплексы базируются на оптимальных сочетаниях и последовательности применения методик системного и топического (прежде всего, физиотерапевтического) воздействия. Разработаны оценочные критерии (в том числе динамическая характеристика биофизических свойств кожи), позволяющие прогнозировать особенности течения заболевания и эффективность терапии.

Таким образом, в качестве положений, выносимых на защиту, мы предлагаем следующие позиции:

1. Включение в протоколы лечения больных угревой сыпью системного применения глюкокортикоидных и антибактериальных агентов (в частности, антибиотиков) является нежелательным, т.к. это способствует развитию часто рецидивирующих форм заболевания, устойчивых к проводимым терапевтическим мероприятиям, а также является предрасполагающим фактором к формированию стойких косметических дефектов, представленных, прежде всего, Рубцовыми изменениями кожи.

2. Длительное существование поствоспалительных изменений кожи оказывает негативное влияние на психологический статус пациентов. Наиболее характерными для больных с угревой сыпью являются признаки высокой реактивной тревожности; в то же время случаи развития депрессивных расстройств можно рассматривать как казуистические. Типирование личностных особенностей создает предпосылки для создания устойчивой мотивации к длительному лечению, состоящему из последовательных этапных воздействий с четко очерченными целями и прогнозируемыми результатами.

3. Важным средством оптимизации восстановительных мероприятий у больных с угревой сыпью является динамическая оценка акустических параметров состояния кожи.

4. Неотъемлемой составляющей комплексных программ восстановительного лечения больных с тяжелым течением угревой сыпи является применение преформированных физических факторов (УВЧ, различных методики ультразвукового воздействия и криотерапии, а также ДМВ).

Апробация материалов исследования. Полученные данные отражены в трех печатных работах и в двух выступлениях на международ-ныхконференциях.

Объем и структура исследования. Диссертация, изложенная на 152 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы, главы, посвященные методологии исследования, собственным результатам и их обсуждению, а также заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий 85 отечественных и 35 иностранных источников, и приложение. Работа иллюстрирована 39 таблицами.

выводы.

1. На основании данных динамического клинико-инструментального исследования, реализованного в выборочной совокупности, состоящей из 236 больных с различными формами угревой сыпи, создана эффективная лечебная технология, которая включает комплексную методику восстановительного лечения, ориентированную, прежде всего, на топическое воздействие преимущественно преформированными физическими факторами, и адекватную характеру терапевтических средств систему мониторинга биофизических характеристик инфицированной кожи.

2. Наибольшей прогностической значимостью при угревой сыпи обладают следующие факторы: предшествующее лечение системными антибиотиками, что инициирует интенсификацию процессов рубцевания в очагах поражения; анамнестические указания на общее применение глюкокортикостероидных противовоспалительных гормонов, что провоцирует развитие устойчивых к проводимым мероприятиям форм заболевания, которые характеризуются тяжелым, часто рецидивирующим течением; выявление у больных угревой сыпью резистентных форм кишечного дисбактериоза, что позволяет ожидать недостаточную эффективность адекватных состоянию терапевтических мероприятий. Т.е. перечисленные факторы можно рассматривать, как факторы риска по формированию тяжелых форм угревой сыпи.

3. Основой построения и применения индивидуализированных комплексов терапевтических мероприятий у больных угревой сыпью является создание динамически модифицируемой мотивационной установки на длительное комплексное лечение, каждый из этапов которого направлен на коррекцию доминирующего на данном этапе симптомокомплекса. Формирование указанной мотивации осуществляется на основе данных комплексного психологического тестирования; преобладание изменений, характеризующихся высокими уровнями реактивной и личностной тревожности, обусловливает необходимость проведения более активных корригирующих мероприятий.

4. Больным, страдающим угревой сыпью, свойственно развитие психовегетативного синдрома, характеризующегося, прежде всего, преобладанием тревожных реакций над депрессивными, а также наличие полиорганной вегетативной дисфункции, наиболее частым проявлением которой являются изменения регуляторных механизмов, контролирующих сердечный ритм. В процессе проведения адекватных терапевтических мероприятий выраженность симптомов вегетативного напряжения снижается, что свидетельствует о сохранности адаптационных резервов.

5. Наиболее информативным критерием тяжести воспалительных проявлений у больных угревой сыпью является динамическая оценка скорости распространения поверхностной акустической волны. Если кривая, характеризующая изменения значений данного биофизического показателя, приобретает волнообразный вид, то это практически закономерно предвещает возникновение обострений и рецидивов заболевания.

6. Последовательное применение (как раздельное, так и в различных комбинациях) преформированных физических факторов на фоне рациональной терапии медикаментозными средствами для модифицируемого системного и локального воздействия позволяет формировать максимально индивидуализированные программы лечебных и реабилитационных мероприятий для больных угревой сыпью. Наиболее адекватным является использование на начальном этапе лечения электрокоагуляции (или криодеструкции) и УВЧ-терапии в сочетании с криомассажем; в последующем — ультразвуковые воздействия (включая ультрафонофорез) и механические чистки лица, пластический массаж, микротоковая терапия, парафиновые маски.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Анамнестическими сведениями, которые должны быть собраны в обязательном порядке, являются указания на предшествующее системное применение антибиотиков и/или глюкокортикостероидных противовоспалительных гормонов. Лечение указанными медикаментозными средствами предвещает тяжелое течение угревой сыпи с частыми обострениями заболевания и его возможными рецидивами, которые характеризуются, с одной стороны, интенсификацией процессов рубцевания, а с другой - развитием резистентности к проводимым терапевтическим воздействиям. Пациентов этой группы необходимо ориентировать на более длительное и тщательное лечение угревой сыпи, а также на необходимость реабилитационных мероприятий.

2. Для индивидуализации характера терапевтических и восстановительных мероприятий в комплекс методов системного мониторинга при угревой сыпи необходимо включение микробиологического исследования кала, приемов психологического тестирования (опросники Спилберга-Ханина, Айзенка и шкала депрессии) и кардиоинтервалографии, позволяющих диагностировать психовегетативный синдром. Задачам динамической оценки локального статуса в наибольшей степени удовлетворяет изучение биофизических характеристик кожи (определение скорости распространения поверхностной акустической волны).

3. Пациентам с выраженными характерологическими акцентуациями показано проведение системной терапии независимо от выраженности кожного патологического процесса; при выявлении высокого уровня тревожности и/или признаков ситуативной депрессии целесообразно коллегиальное обсуждение проблемы с привлечением психиатра для обсуждения вопроса о целесообразности назначения препаратов, обладающих антидепрессивными эффектами.

4. При анализе симптоматики угревой сыпи необходимо учитывать данные психологического мониторинга больных угревой сыпью: подавляющее число пациентов с тяжелым течением заболевания практически равномерно распределяется на две группы, характеризующиеся диаметрально противоположными типами ответных реакций - «демонстративные» (высокие показатели по экстраверсии и нейротизму) и «тревожные» (высокие показатели по интроверсии и нейротизму). Преобладание демонстративных реакций характеризуется эгоцентричностью, необычностью эмоциональных реакций, конфликтностью, асоциальными поступками, завышенной оценкой результатов лечения; ведущие проявления тревожных реакций — это неуверенность в себе, переменчивость настроения и интересов, стремление к ограничению контактов на фоне боязни одиночества, заниженная оценка результатов лечения.

При наличии легких форм угревой сыпи акцентуации обычно не наблюдаются.

5. На начальном этапе лечения для эвакуации содержимого и дренирования гнойно-воспалительных очагов целесообразно проведение электрокоагуляции (или криодеструкции) пустул и нагноившихся узлов; для санации очагов и стимуляции репаративных процессов дополнительно проводят аппликации куриозина или криомассаж. При наличии очень крупных очагов гнойного воспаления возможно назначение УВЧ-терапии. Процедуры проводятся через день, вплоть до разрешения гнойного процесса (до 10-14 дней).

6. Для рассасывания элементов и эвакуации кожного сала проводят ультразвуковые (или механические) чистки лица и/или спины; оптимальным является их сочетание с' криомассажем. При наличии резистентных к лечению узлов используется ультрафонофорез различных противовоспалительных и рассасывающих агентов. Курс лечения - до 3 недель, с постепенно увеличивающимися интервалами от 1 до 3 дней.

7. На этапе коррекции постэруптивных изменений кожи (3-4 месяца) используются следующие комплексные воздействия: пластический массаж лица, микротоковая терапия, парафиновые маски и маски из бодяги. Назначаются также ретиноевые маски и маски с частично нейтрализованной гликолевой кислотой (химический пилинг); для достижения клинически значимого эффекта в большинстве случаев требуется 6-8 еженедельных процедур химического пилинга, режим поддерживающей терапии - 1 раз в 3-4 недели.