Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное восстановительное лечение сочетанной травмы кисти и ее последствий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИИ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА л- - ■

На правах рукописи

' j НЕТТОВ

Газиз Гиноятович

УДК: 617. 576—034 : 616—001. 4/. 7

КОМПЛЕКСНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ КИСТИ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЙ

14.00.22 — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара — 1992

Работа выполнена в Казанском филиале Курганского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия»

доктор медицинских наук, профессор

В. В. Азолов, доктор медицинских наук, профессор В. М. Аршин,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Н. П. Демичев,

Ведущее учреждение —Санкт-Петербургская военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Защита состоится «

¿. 1992

на заседании специализированного совета Д.084.27.01 Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова (443099, Самара, Московское шоссе, 2).

г. в

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (ул. Арцы-бушевская, 171).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. Д. ИВАНОВА

Актуальность проблемы лечения сочетанной травмы кисти обусловлена частотой и тяжестью травмы и большим числом неудовлетворительных исходов (В. В. Азолов, 1977; Ю. Ю. Ко-лонтай, 1979; С. М. Журавлев с соавт., 1986; В. П. Дейкало, 1990; А. М. Волкова, 1991). Удельный вес инвалидов от сочетанной травмы кисти достигает 59,1% всех инвалидов от травм опорно-двигательного аппарата (Е. Г. Локшина с соавт. 1977; А. А. Шихов, 1984; В. В. Азолов с соавт., 1987 и др.)-

До настоящего времени нет единого мнения по крайней мере по двум принципиальным вопросам лечения подобных больных: о сроках обработки открытых повреждений кисти и объеме оперативного вмешательства (Э. П. Рослова, 1977; В. В. Азолов, И. Г. Гришин, 1982; А. А. Лазарев, 1982; О. Ьаз1о, 1978 и др.). Одни авторы предпочитают первичную хирургическую обработку сочетанной травмы кисти с одномоментным восстановлением всех поврежденных структур (Н. М. Водянов, 1973; 3. Ф. Нель-зина с соавт., 1982; Н. А. Шугаров с соавт., 1985; Е. БапШа е! а1, 1977 и др.). Другие высказываются за отсроченную обработку с восстановлением поврежденных структур кисти в более поздние сроки (С. С. Ткаченко с соавт., 1972; О. В. Влади-мирцев с соавт., 1984; А. Н. Горячев с соавт., 1985).

Практика требует разработки научно обоснованного комплекса лечебных, организационных мер с учетом не только объема, но и характера и последовательности хирургических вмешательств- на каждом из этапов восстановительного лечения.

Существующие способы лечения травматических дефектов кожи кисти и пальцев многоэтапны, травматичны, не дают желаемого косметического и функционального эффекта. Требуется дальнейшее усовершенствование существующих способов кожной пластики (В. А. Сарган, 1979; А. М. Арутюнов с соавт., 1989; Г- Е. Панцулая с соавт., 1990).

Основное противоречие в лечении переломов трубчатых костей кисти — обездвиживание отломков до полного сращения и одновременно сохранение движений в суставах пальцев — до настоящего времени остается не устраненным (Ю. Ю. Колонтай с соавт., 1983; В. Ф. Коршунов, 1984).

Нет единства мнений и в отношении лечения повреждений сухожилий сгибателей при сочетанной травме кисти (С. И. Дегтярева, 1970; Е. Панева-Холевич, 1974; В. М. Книшевицкий,

1978; А. Ф. Краснов, 1984 и др.), в частности, пет конкретных показаний к тому или иному определенному виду сухожильного шва, разработанных на основании клинических исследований результатов лечения (В. С. Дедушкин, 1976; В. В. Желязков с соавг., 1990 и др.).

Актуальную и до настоящего времени не до конца решенную проблему представляет и лечение последствий сочетанной травмы кисти (А. М. Волкова, 1991).

Задача сохранения тонуса мышц поврежденных сгибателей на период формирования сухожильного влагалища при даух-этапной тендопластике также до настоящего времени остается нерешенной (Е. Панева-Холевич, 1982; А. А. Данилов с соавт., 1989; О. Д. Ыю, 1987 и др.).

Далека от окончательного решения и проблема восстановления функции в анкилозированных или контрагированных суставах пальцев кисти, несмотря на известные способы эндо-протезирования и аргролластики (В. К. Калнберз, 1974; И. Г. Гришин, 1975; М. В. Громов, 1981; И. А. Битюгов с соавт., 1986; В. В. Азолов с соавт., 1987 и др.).

Способы замещения значительных посттравматичсских дефектов нервов с помощью аутотрансплантатов (О. В. Доль-ницкий с соавт., 1977; Ф. С. Говенько, 1980 и др.), а также ди-стракционное восполнение небольших дефектов (Г. А. Илнза-ров, 1986) не получили достаточного клинического подтверждения и имеется необходимость их дальнейшего усовершенствования.

Задача профилактики раневой инфекции при открытой травме кисти, а также вопросы реабилитации пострадавших с со-четанной травмой кисти до настоящего времени остаются актуальными (В. М. Книшевицкий, 1977; А. Ф. Краснов, 1982; А. М. Волкова, 1991 и др.).

Углубленное изучение ошибок, осложнений при сочетанной травме кисти, которые часто являлись причиной неудовлетворительных исходов, роста числа больных с последствиями травмы и высокой инвалидности пострадавших от травм кисти, также обусловили цели и задачи данного исследования.

Цель и задачи исследования. Цель — разработать комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий при сочетанной травме кисти и ее последствиях, обеспечивающий улучшение исходов травмы, восстановление функции и снижение инвалидности.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать ошибки в лечении и осложнения соче-танной травмы кисти и пальцев, разработать меры их предупреждения.

2. Обосновать целесообразность двухэтапного метода восстановительного лечения сочетанной травмы кисти, как наиболее рационального и дающего наилучшие исходы.

3. Разработать новые способы хирургического лечения сочетанной травмы кисти и ее последствий и комплекс мер по ранней реабилитации, а также изучить их эффективность.

Научная новизна. Разработан научно и клинически обоснованный комплекс оперативно-реабилитационных мероприятий, включающий в себя следующие основные новые методы восстановительного лечения сочетанной травмы кисти и ее последствий.

1. Способы кожной пластики кисти и пальцев.

2. Способы и устройства для восстановления целости трубчатых костей кисти при их переломах и обеспечивающие стабильный остеосинтез с сохранением функции в прилежащих суставах.

3. Способы и устройства для восстановления нарушений функции суставов пальцев кисти.

4. Способы и устройства для восстановления сухожилий.

5. Усовершенствованные способы лечения повреждений нервов кисти.

6. Способы профилактики осложнений при сочетанной травме кисти.

Всего нами на новые способы и устройства, улучшающие функциональные и косметические результаты и сокращающие сроки комплексного восстановительного лечения сочетанной травмы кисти и ее последствий, получены 13 авторских свидетельств и 25 удостоверений на рационализаторские предложения.

Эндопротез для формирования сухожильного влагалища (а. с. № 1178441), зажим (а. с. № 1219058) и эндопротез меж-фалангового сустава (а. с. № 1266537) экспонировались на ВДНХ СССР (1987 г.).

Практическая значимость работы. Разработан комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий (ЛОРМ), внедрение которого в клиническую практику позволило повысить число ран, заживших первичным натяжением, в 1,8 раза, уменьшить послеоперационные осложнения в 4 раза, увеличить число хороших результатов лечения на 19,1 °/0, снизить уровень инвалидности в тяжелой группе больных на 6,7%, а также сократить койко-день в среднем на 5,2 дня.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При свежих повреждениях сухожилии сгибателей в «критической зоне» предпочтительно двухэтапное восстановительное лечение.

2. При «перчаточных» дефектах кожи кисти для достижения функционального, косметического эффекта, сокращения сроков лечения и сохранения кисти как органа целесообразно применение погружной кожной пластики, в том числе усовершенствованного нами способа.

3. Переломы трубчатых костей кисти следует синтезировать устройствами, позволяющими стабильно фиксировать отломки с сохранением функции в суставах пальцев.

4. При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей для ранней активизации функции мышц поврежденных сгибателей и сокращения сроков лечения предпочтительнее тен-допластика с использованием на первом этапе «активного» протеза.

5. При последствиях сочетанных повреждений кисти и пальцев (анкилозы, контрактуры, деформации) целесообразно применение комплекса операций — дистракционной артропластики, эндопротезирования, пластики сухожилий, связок и др.

6. Для достижения лучших результатов лечения сочетанной травмы кисти и ее последствий необходим комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий.

Публикации и внедрение. По материалам исследований опубликовано 57 работ, получены 12 авторских свидетельств на изобретения и 1 решение ВНИИГПЭ на выдачу а. е., 25 удостоверений на рационализаторские предложения. Изданы 5 методических рекомендаций. Предложенные методы внедрены в травматологических отделениях гг. Казани, Ульяновска, Тамбова, Набережных Челнов, а также в республике «Татарстан» в городах Альметьевске, Бугульме, Бавлы, Зеленодольске, Ле-ниногорске и др. Результаты исследования включены в программу курса травматологии и ортопедии для врачен-курсаптов Казанского ГИДУВа.

Апробация НИР. Материалы диссертации доложены и обсуждены

— на заседаниях научного общества травматологов-ортопедов ТАССР, г. Казань (1983; 1986; 1987);

— на Всесоюзной конференции «Микрохирургия в современной травматологии и ортопедии», г. Иваново (1986);

— на Всесоюзной научно-практической конференции «Маг-нитотерапия в травматологии и ортопедии», г. Оренбург, (1984);

■ — на межобластных научно-практических конференциях в Казани (1982), Саранске (1982), Рязани (1983), Липецке (1985), Курске (1986), Белгороде (1987);

— па научно-практических конференциях в г. Казани (1983, 1985, 1986);

— на межрайонных научно-практических конференциях городов Татарской республики: Лениногорске (1982), Апастово (1983), Муслюмово (1984), Набережных Челнах (1985), Ма-мадыше (1986), Арске (1987), Тетюши (1988), Лениногооске (1989);

— на итоговых научных сессиях Казанского НИИТО, а с 1987 г.—Казанского филиала ВКНЦ «ВТО» (с 1983 по 1991 годы включительно).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций для,практики, указателя литературы. Ее материалы изложены на 329 страницах машинописи, иллюстрированы 46 таблицами, . 87 фотографиями. Библиографический указатель включает 280 отечественных и 63 иностранных источников литературы.

Материал и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 887 больных с сочетанными травмами кисти и их последствиями, проходивших лечение в отделении хирургии кисти Казанского филиала «ВКНЦ «ВТО» с 1965 по 1990 годы. Проанализированы результаты лечения 276 больных с сочетанными травмами кисти, лечившихся по принципу первично-восстановительного лечения (ПВЛ). Комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий, включающий два этапа хирургических операций или гак называемое дзух-этапное восстановительное лечение (ДВЛ), применено у 433 больных с сочетанными травмами кисти. Наши способы восстановительного лечения и реабилитации применены у 178 пострадавших с последствиями сочетаннон травмы кисти и пальцев.

В соответствии с классификацией ВОЗ (1963) п решениями специальных симпозиумов (Ленинград, 1962; Москва, 1965), пострадавшие были распределены по следующим возрастным группам: лица детского возраста (до 14 лет) — 19,8%, подросткового и юношеского возраста (15—24 года) —33%, молодого (25—44 лет) —20,7%, среднего (45—59 лет) —15,8%, пожилого и старческого (60 лет и старше) — 10,7%. Мужчины составили 80,5%, женщины—19,5%. Повреждение правой кисти было у 55,5%, левой кисти—у 44,1, обе кисти были повреждены у 0,4%.

По степени тяжести, обширности, характеру и локализации повреждений пострадавшие были разделены на 6 клинических

групп, согласно классификации Ю. Ю. Колонтай и С. Ф. Васильева (1977) в нашей модификации: 1 группа — сочетанные повреждения только одного пальца, кроме первого (отрыв, отсечение, размозжение, открытый перелом одной или более фаланг с дефектом кожных покровов, повреждением сухожилий, пальцевых нервов) —123 человека.

II группа — открытые сочетанные повреждения только первого пальца (отрыв, отсечение, скальпирование, размозжение, переломы фаланг с повреждением сухожилий, нервов) —78 человек.

III группа — открытые переломы пястных костей (с дефектом кожных покровов, открытые переломы с повреждением сухожилий, нервов) — 48 человек.

IV группа — раны с повреждением сухожилий, нервов:

а) на уровне пальцев — 84 человека;

б) на уровне кисти — 49 человек;

в) на уровне запястья и нижней трети предплечья—113 человек.

V группа — открытая сочетанная травма двух-трех и более пальцев кисти (отрыв, отсечение, раздавливание, размозжение, перелом с дефектом кожных покровов, повреждением сухожилий, нервов) на уровне дистальных, средних и проксимальных фаланг—134 человека.

VI группа — сочетанная травма одной или обеих кистей с обширной зоной повреждения кожных покровов, дефектом фаланг, пястных костей, сухожилий, элементами раздавливания, повреждением сухожилий, нервов, огнестрельное ранение кисти —80 человек.

Пострадавшие с последствиями сочетанной травмы кисти (178 чел.), в зависимости от тяжести и локализации первоначальной травмы, согласно указанной классификации, были также распределены на 6 клинических групп: I группа —70 чел., II группа—7 чел., III группа—12 чел., IV группа—12 чел., V группа —37 чел., VI группа —40 чел. Каждая группа, в зависимости от степени выраженности дефектов, деформаций, контрактур и др., подразделена на подгруппы для выполнения определенного комплекса оперативно-восстановительного лечения.

Результаты реконструктивно-восстановительных операций на периферических нервах и сухожилиях сгибателей на сроках от 2,5 мес. до 5,5 лет оценивали электромиографическим методом (22 больных). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц в возрасте от 17 до 50 лет.

Результаты пластического восстановления дефектов срединного и локтевого нервов оценивали по схеме, разработанной в

Ленинградском НИИ нейрохирургии им. A. JT. Поленова в

модификации Ф. С. Говенько (1987).

Для оценки правильности выбранного метода лечения и прогнозирования исходов у больных с последствиями сочетан-ной травмы кисти проведены в динамике реовазографические исследования до операции и на 3, 7, 14, 21, а также 35—40 сутки после операции. В качестве контроля обследовано 20 здоровых лиц в возрасте 17—48 лег.

Запись биопотенциалов производилась с помощью двухка-нального электромиографа фирмы «Медикор» (Венгрия). Регистрацию реограммы осуществляли с помощью четырехканаль-ного реографа РГ4-01 и самописа «Элкар».

Для выяснения зависимости стабильности остеосинтеза переломов трубчатых костей кисти от расстояния между спицами и плоскостью перелома при фиксации отломков аппаратом внешней фиксации нашей конструкции были проведены биомеханические исследования на физической модели в лаборатории биомеханики Казанского филиала ВКНЦ «ВТО». Степень смещения отломков регистрировалась катетометром В-630. Статистический анализ полученных экспериментальных данных позволил определить зависимость угловых смещений отломков от расстояния между каждой из спиц и плоскостью перелома. Регрессионное уравнение, полученное в ходе анализа:

6=0,91+2,73 • -j--f-0,003 -ч

С помощью этой формулы можно проводить сравнительный анализ различных вариантов остеосинтеза переломов трубчатых костей кисти в аппарате нашей конструкции. Величину из-гибной жесткости вычисляли по формуле (Hand surgery.— 1988,— № 2):

PI Р (а3—al2)

EI="y ' Т Т 'гдс

EI — изгибная жесткость (кг/см2), Р — приложенная сила (кг), У — прогиб области стыка костей под нагрузкой (см), — длина кости (см), а — расстояние между нагруженными точками.

Биомеханические методы исследования были применены гакже для обоснования новых способов пластики боковой связки межфалангового сустава, разгибателыюго аппарата пальца, штимальных вариантов дистракционной артропластики контра-•црованных суставов пальцев кисти.

С целью выяснения зависимости таких осложнений, как эаневая инфекция, от характера микробной загрязненности

ран, качества и объема первичной хирургической обработки и сроков выполнения окончательного этапа восстановительной операции, мы провели в динамике исследование раневой микрофлоры у 130 пострадавших с сочетанными травмами кисти.

На основании анализа микрофлоры ран разработан комплекс мер профилактики и лечения раневой инфекции при соче-танной травме кисти и показания к их применению. Профилактический комплекс включает: первичную хирургическую обработку раны с ультразвуковой кавитацией раневой поверхности, местное применение специфического бактериофага, введение внутримышечно по схеме профилактической дозы стафилококкового анатоксина. Лечебный комплекс включает: первичную хирургическую обработку раны (восстановительную операцию — на втором этапе) с ультразвуковой кавитацией, местное применение специфического пиобактериофага в повязке, введение внутримышечно по схеме, разработанной А. К. Акатовым (1980), лечебной дозы стафилококкового анатоксина. Для ультразвуковой кавитации использовалась серийно выпускаемая установка УРСК —7Н на режиме «резка» с амплитудой колебаний от 0,40 до 0,80 мм, частотой резонанса 2,5±7,5 кГц. На волновод с помощью шприца или специального устройства подается антисептический раствор. Длительность озвучивания 3—5 мин.

Предложенные профилактические и лечебные комплексы применены у 61 пострадавшего с сочетанной травмой кисти и пальцев с тяжестью травмы, соответствующей по принятой нами классификации III, IV, VI группам. Контрольную группу составили 31 чел. с аналогичной тяжестью травмы, которым разработанные комплексы не применялись.

Динамику иммунизации контролировали путем исследования крови, взятой из локтевой вены: до начала иммунизации, на 6—9 день иммунизации, после заживления раны, перед выпиской из стационара. Эффективность иммунизации оценивали по показателям специфического гуморального иммунитета путем определения антистафилококковых антител в реакции непрямой гемаглютинации и титра а-анатоксина в сыворотке крови больного по методике Г. В. Выгодчикова, 1963; В. М. Свето-видова, 1977. 'В качестве клинических параметров учитывали характер заживления ран и сроки пребывания в стационаре.

Оценку отдаленных результатов восстановительного лечения сочетанных травм кисти и их последствий производили по методике, разработанной В. М. Книшевицким (1973).

РАЗРАБОТАННЫЕ НАМИ СПОСОБЫ И УСТРОЙСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ КИСТИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ

I. Способы восстановления кожного покрова кисти и паль-1ев.

1) Усовершенствован способ погружной кожной пластики фи «перчаточных» дефектах кожи кисти и пальцев. Через .,5—2 месяца после погружения под кожу живота отсекают штающую ножку от живота и применяют свободную пересад-;у кожного лоскута на ладонную и боковые поверхности пальцев с последующим, после заживления кожи, поэтапным разделением искусственной синдактилии, что способствует улуч-иению функционального и косметического эффекта, сокращенно сроков лечения.

2) При травматическом дефекте кожи первого пальца по-леднин замещается за счет кожи ладони той же руки с исклю-ением необходимости длительной вынужденной фиксации нити к животу или другим частям тела.

3) При травматических дефектах одного из трехфаланге-льных пальцев разработаны способы замещения кожными лос-утами на питающих ножках с соседних пальцев. Способ креп-ения кожного лоскута позволяет укрыть дефект пальца с трех торон, тем самым способствуя полноценному приживлению ересаженной кожи, уменьшая площадь для свободной пере-адки кожи, сокращая сроки лечения.

4) Для временного укрытия дефектов мягких тканей при-еняется «искусственная кожа», позволяющая сохранить ткани т некроза, высыхания, что в последующем способствует вы-олнению в плановом порядке полноценной восстановительной перации. Небольшие дефекты кожи пальцев и кисти также ожно лечить укрытием их «искусственной кожей» или с по-ощыо повязки из мяса.

2. Восстановление трубчатых костей кисти. Разработаны и ;[едрены в клинику специальные аппараты внешней фиксации, которых фиксирующие спицы проводятся в нейтральной зо-г, не повреждая сухожилия и сосудисто-нервные пучки и фик-1руя только отломки поврежденного сегмента. Тем самым не эрушается функция прилежащих суставов пальце кисти и со-ращасгся срок реабилитации. Разработаны аппараты, удер-ивающие анатомическую длину кости при травматических де-ектах их до выполнения костно-пластических операций. При ¡утрисуставных повреждениях в сочетании с переломом фа-анг специальные аппараты позволяют одновременно синте-фовать отломки и создавать необходимую разгрузку в побежденном суставе с возможностью дозированной тракции

сустава для репозиции и удержания внутрисуставных отломков фаланги до их консолидации.

3. Восстановление функции суставов пальцев кисти. Для мобилизации анкилозированных суставов пальцев кисти разработаны специальные эндопротезы из силикона, а также зпдо-протезы из корундовой керамики. Применение их позволяет достичь объема движений в суставах в пределах 30—90°. На основании биомеханических исследований особенностей контрактур и деформаций пальцев созданы специальные шарнирные и шарнирно-дистракционные аппараты, позволяющие разрабатывать функцию при сложных контрактурах с элементами ротации фаланги пальцев.

4. Восстановление сухожилий. Усовершенствован способ двухэтапной тендопластики при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей в «критической зоне». Использование на первом этапе тендопластики специального «активного» сухожильного протеза способствует ранней активизации мышц поврежденных сгибателей, полноценному формированию сухожильного влагалища и сокращению сроков лечения.

Разработаны показания к аутотендопластике и двухэтапнот тендопластике в зависимости от сроков и уровня повреждение сухожилий сгибателей с максимальным использованием сохра пившихся сухожилий и нервов для пастического восстановле ния дефектов.

На основании анализа результатов восстановления повреж денных сгибателей с применением различных сухожильны; швов выявлено, что в «критической зоне» наиболее эффектив ным является съемный шов по Беннелю. При длине же ди стальных концов поврежденных сгибателей в пределах 2— 2,5 см целесообразно применение сухожильного шва по Дедуш кину в нашей модификации.

Разработаны набор инструментов, позволяющий атразма тично восстановить целостность сухожилий, а также биомеха нически обоснованные способы пластического восполнения де фектов разгибательного аппарата, боковой связки пальца. Раз работай оригинальный способ устранения деформации пальце вследствие повреждения сухожилий сгибателей и возникшег в результате этого дисбаланса между сухожилиями сгибателе и разгибателей и набор аппаратов и устройств для ранне реабилитации больных после восстановительных операций.

5. Восстановление нервов. Рекомендуется тракционный ме тод восполнения небольших дефектов срединного и локтевог нервов с использованием для этих целей дистального конца пс врежденных сгибателей пальцев.

полноценное приживление перемещенного лоскута, поэтому эту пластику можно также сочетать с одновременным восстановлением подлежащих структур кисти.

При обширных рубцовых дефектах кожи кисти целесообразно применение традиционного кожного лоскута на питающей ножке с живота или нижнего квадранта молочной железы. Преимущество этого способа — полноценное укрытие обширного дефекта. Недостаток — многоэтапность, невозможность сочетать кожную пластику с восстановлением других поврежденных структур кисти из-за опасности инфекции.

При анкилозах, разрушениях межфаланговых суставов с деформацией пальца целесообразно применение разработанного нами силиконового эндопротеза, позволяющего достичь объема движений в суставах до 90°. После эндопротезирования движения в суставе следует начинать через 3—4 недели после сформирования прочного капсульно-связочного аппарата. Для сокращения сроков восстановительного лечения эндопротезиро-вание следует сочетать с другими восстановительными операциями: сухожильной пластикой, пластикой поврежденных связок и др. При данном способе эндопротезирования максимально сохраняются суставные концы и капсульно-связочный аппарат, поэтому удаление протеза может не отразиться на функции сустава. Эндопротезирование указанными протезами было выполнено у 20 больных (23 сустава). Хорошие результаты на сроках до 5 лет после операции достигнуты у всех больных, хотя в одном случае из-за инфекции силиконовый протез был удален, но это на окончательный исход не повлияло.

Созданные нами эндопротезы из корундовой керамики целесообразно применять для мобилизации пястно-фаланговых сочленений. На сроках до 6 лет после такой мобилизации пястно-фалангового сочленения достигнуты движения в суставах в пределах 30—60°, что в значительной степени улучшило функцию кисти.

При сохранности суставных концов дистракционный метод лечения контрактур дает положительные результаты (Г. С. Годунова с соавт., 1983; М. В. Громов с соавт., 1985). Учитывая это, при сохранности сумочно-связочного аппарата и сухожилий мы при контрактурах суставов пальцев рекомендуем применять наш дистракционный метод артропластики.

На основании биомеханических исследований и стендовых испытаний на модели мы создали специальное устройство для устранения контрактур в суставах пальцев кисти. Успешно применили его для устранения контрактур в проксимальных межфаланговых сочленениях в 12 случаях.

При инконгруэнтности суставных концов и выраженном изменении капсулыю-связочного аппарата мы дистракционный метод расчленяем на два этапа: вначале создаем диастаз до 5—6 мм между суставными концами, далее, сменив дистракционный аппарат на специальный шарнирно-дистракционнып аппарат и оставив суставную щель в пределах 1—2 мм, в аппарате разрабатываем сустав в течение 2—2,5 месяцев до восстановления функции. Преимущество нашего аппарата, по сравнению с существующими, в том, что конструкция его позволяет постоянно поддерживать соосность аппарата и разрабатываемого сустава, что в свою очередь позволяет безболезненно и легко проводить разработку сустава. Отсутствие осевой спицы в аппарате позволяет избежать опасности спицевой инфекции. Применен у 17 больных.

Отдаленные результаты до 3 лет изучены в обеих группах у 27 человек. Положительные результаты достигнуты в 95,5%.

При застарелых повреждениях сгибателей в «критической зоне» методом выбора является двухэтапная тендопластика (Т. П. Розовская, 1975; Я- М. Ивануса с соавт., 1986; В. Ф. Волков, 1990; V. Biro et al, 1986 и др.). Для формирования полноценного сухожильного канала необходима подвижность вокруг протеза. Кроме того отсутствие функции в мышцах поврежденных сгибателей снижает их функциональные возможности (Н. Kawata, 1976).

С учетом сказанного, мы разработали специальный протез для формирования сухожильного влагалища, который, наряду с формированием сухожильного влагалища, активизирует функцию мышцы поврежденного сгибателя. Учитывая преимущество аутопластики перед другими видами сухожильной пластики (Н. Г1. Демичев, 1977; Н. А. Шугаров с соавт., 1983), мы на втором этапе тендопластики дефект замещаем за счет сухожильного трансплантата на питающей ножке из одноименного поверхностного сгибателя пальца. Для снижения травматичности вмешательства, предупреждения разволокнения проводимого конца сухожилия и уменьшения послеоперационных спаек при восстановлении сухожилий сгибателей в «критической зоне» мы используем специально разработанный нами способ проведения сухожилий через сухожильный канал в «критической зоне». Использование наших предложений по восстановлению застарелых повреждений сгибателей в «криитческой зоне» у 65 больных (103 пальца) дало на отдаленных сроках положительные результаты в 91,3% случаев. Сроки восстановительного лечения в данной группе больных сократились по сравнению с традиционными методами лечения в среднем на 3—4 недели.

На основании биомеханических исследований нами разработаны новые способы восполнения дефектов разгибателыюго аппарата пальца, способы пластики боковой связки, как при свежих, так и при застарелых повреждениях. Эти способы патогенетически обоснованы л технически просты в исполнении. Применение их обеспечивает механическую прочность, предупреждает рецидивы, во всех случаях дало хорошие функциональные результаты.

При повреждении сухожилий сгибателей из-за дисбаланса между поврежденными сгибателями и целыми разгибателями возникает сложная ортопедическая деформация в виде переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе и сгиба-тельной контрактуры ногтевой фаланги, именуемая как деформация в виде «лебединой шеи». Эта патология стойкая и трудноустранимая. На основании биомеханических исследований нами разработан способ устранения этой деформации, который технически прост и патогенетически обоснован: удлиняется средняя порция разгибателыюго аппарата, рассекаются треугольные связки и перемещаются боковые порции разгнбатель-ного аппарата с тыльной на боковые поверхности пальца и умеренно сгибают палец с временной фиксацией этого положения до образования регенерата между пересеченными концами сухожилий. Способ может сочетаться с другими видами восстановительных операций на пальцах, к примеру, с тендопластикой сгибателей и др. Применение указанного способа устранения деформации пальца в сочетании с двухэтапной тендопластикой дало хорошие отдаленные результаты.

Разработан нами и дистракционный способ восполнения небольших дефектов срединного и локтевого нервов, при котором проксимальный конец поврежденного нерва сшивается с ди-стальпым концом поврежденного сгибателя, причем шов накладывают в положении максимального сгибания пальца и частично кисти с последующим постепенным выпрямлением пальца и кисти на дистракционном аппарате. При постепенном выпрямлении пальца и кисти проксимальный конец поврежденного нерва легко перемещается по сухожильному влагалищу, следуя за дистальным концом сгибателя пальца. Сухожилие является естественным проводником нерва по сухожильному влагалищу, а сухожильное влагалище обеспечивает мобильность перемещения, исключает опасность рубцовой компрессии удлиняемого нерва. За счет медленного выпрямления пальца и кисти достигается более физиологичное (щадящее) удлинение нерва по сравнению с традиционными способами. Этим способом восполняются дефекты нерва в пределах 3—4 см. Во всех

случаях применения этого способа мы получили хорошие результаты.

При обширном (от 8 до 20 см) дефекте срединного, локтевого нервов мы применяли способы пластического замещения дефектов, которые можно разделить на четыре вида.

Первый вид пластики, когда дефект нерва замещался за счет продольного расщепа с проксимального фрагмента нерва, перемещенного в область дефекта.

Второй вид пластики, когда дефект замещался аутотранс-плантатом на питающей ножке. На первом этапе проксимальные концы нервов сшивали между собой. Через два месяца после срастания их один из нервов пересекался проксимальнес области шва на длину, необходимую для замещения дефекта, и перекидывался дистально и этим трансплантатом замещался дефект нерва. Из двух поврежденных нервов восстанавливали обычно срединный нерв, как функционально более важный.

Третий вид пластики—на первом этапе дистракция проксимального конца нерва по А. М. 'Волковой (1975). Через 3—4 недели — шов . или пластика оставшегося дефекта свободным трансплантатом.

Четвертый вид пластики — сшивание длинных концов разноименных нервов (к примеру, проксимального конца срединного с дистальиым концом локтевого нерва или наоборот).

Результаты операции оценивали на основании электормио-графии (ЭМГ),'реовазографии и клинических данных. Методом стимуляционной ЭМГ оценивались М-ответы с оперированной и интактной руки путем выведения коэффициента асимметрии в %. Исследование проводилось в динамике на сроках от 2,5 месяцев до 5,5 лет после восстановления срединного, локтевого нервов и восстановления поврежденных сухожилий.

По данным стимуляционной ЭМГ после I и II вида пластики показатель М-ответа был повышен по сравнению с исходным фоном, но ниже, чем соответствующий показатель для интактной руки, что указывает на активно идущий процесс реиннер-вации в восстановленном нерве. Рассматривая полученные данные в сравнении с группой контроля, получили, что при стимуляции нерва у всех испытуемых снижена амплитуда М-ответа на больной руке. Наряду с клиническими данными, метод стимуляционной ЭМГ позволяет оценить жизнеспособность мышц, а также процесс реиннервации данной мышцы.

По данным реовазографии после обширных восстановительных операций спазм сосудов продолжается не менее двух недель с последующим постепенным (к четвертой неделе) восстановлением сосудистого тонуса. Следует принять к сведению, что

вследствие тяжелых травм кисти объем кровотока в травмированной кисти составляет в среднем 34—90% объема кровотока интактной кисти и оптимально спланировать характер и объем предстоящих реконструктивных операций.

Результаты пластики нервов оценивали по схеме, разработанной в Ленинградском НИИ им. А. Л. Поленова в модификации Ф. С. Говенько (1987). Отдаленные результаты от 1 года до 10 лет изучены у 14 человек из 22 оперированных и свидетельствуют, что замещение дефекта свободным трансплантатом дает улучшение в чувствительной сфере С3. При пластике на питающей ножке улучшается как чувствительная, так и двигательная сферы Мз| 4. Соединение разноименных нервов улучшает двигательную и чувствительную сферы М4, С3.

Залогом успеха после восстановительных операций является раннее движение (М. И. Исмагилов, 1974; Л. Л. Левин, 1974; А. П. Ефимов, А. А. Шмонин, 1986). Ликвидация болей посредством применения аналгетиков, наркотиков, УВЧ, новокаиповых блокад и др., ускоряет консолидацию и способствует первичному заживлению (Е. А. Богданов, 1971).

Постоянное магнитное поле (ПМП) также является перспективным средством воздействия на раневой процесс (Ю. Ф. Камень с соавт., 1986; В. И. Гайдук с соавт., 1987). Учитывая это, на следующий день после операции мы применяем специальные магнитофоры, которые, обладая слабой индукцией в пределах 3,8 мТл, воздействуя в течение продолжительного времени (7—8 часов) на малый объект, каким является кисть, в течение 3—4 дней снимают боли и отеки. Существенным преимуществом ПМП является возможность его применения без снятия гипсовой повязки.

На 3—4 сутк после операции мы рекомендуем ранние движения для профилактики контрактур, улучшения трофики, сокращения сроков реабилитации. Дифференцированную разработку каждой фаланги в отдельности достигаем специальной шиной. После шва сухожилий сгибателей для реабилитации используем специальное устройство.

Для профилактики спаечного процесса область сухожильного шва рекомендуют обертывать в виде муфты пуповиной (О. К- Болотцев, 1982; Г. И. Лаврищева с соавт., 1985). Однако, это нарушает трофику сшитых концов сухожилий, увеличивая опасность прорезывания сухожильных швов. Мы подходим к профилактике спаек более физиологично. На 3—4 день после снятия болей и отеков рекомендуем ранние перемещения сшитого сухожилия в сухожильном канале медленно несколько раз в течение дня в проксимально-дистальном направлении с помощью специальной шины, которая позволяет избежать грубых

послеоперационных спаек в области шва и предупредить образование сгибательных контрактур пальца.

После снятия гипсовой или иной иммобилизации на фоне теплового лечения для дифференцированной разработки функции оперированного пальца с использованием функции соседнего здорового пальца применяем специальное устройство, которым больной пользуется сам без участия инструктора по ЛФК.

При необходимости дозированной разработки суставов пальцев кисти с учетом усилия, прикладываемого на сшитые сухожилия, мы также используем специальное устройство. Для более точной дифференциации усилия, прикладываемого на разрабатываемый палец, указанное устройство нами усовершенствовано и позволяет с помощью вращения регулировочного винта создавать необходимое усилие.

Специально разработанное нами устройство позволяет устранить сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев путем поэтапного изменения схвата кисти на фоне теплового лечения.

Разработан также комплекс медикаментозной терапии, который сочетают с вышеуказанным комплексом механических разработок движений в суставах пальцев и кисти.

На основании сравнительного изучения результатов первично-восстановительного лечения (ПВЛ) у 276 больных с со-четанными травмами кисти и предложенного нами двухэтап-ного восстановительного лечения (ДВЛ) у 433 больных, анализа ошибок и осложнений, уровня временной нетрудоспособности, инвалидности в каждой из этих групп больных, мы выработали комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий (ЛОРМ) при сочетанной травме кисти. Этот комплекс состоит из пяти взаимосвязанных друг с другом периодов лечения.

I период — первичная хирургическая обработка в течение 2—5 часов с момента травмы;

II период—подготовительный, в течение 2—7 суток с момента травмы; одновременно в этот период осуществляется и наблюдение за состоянием раны.

III период—восстановительные операции: выполняются обычно на сроках 2—7 суток после травмы;

IV период — ранней реабилитации — от момента окончания восстановительной операции до выписки больного из стационара: включает полный объем восстановительных мероприятий (медикаментозные, физиотерапевтические, ЛФК и др.);

V период — последующей реабилитации — от момента выписки из стационара до полного восстановления функции или

установления стойкой инвалидности: продолжительность его 1,5—2 года. Этот период включает реабилитацию в амбулаторных условиях с активным диспансерным наблюдением через каждые 2—3 месяца, при необходимости, с коррекцией курса консервативной терапии или повторной госпитализацией в стационар для проведения корригирующих операций (тенолиз, ней-ролиз, устранение контрактур и др.).

Сравнительный анализ результатов лечения с применением разработанного нами комплекса ЛОРМ с первично-восстановительным лечением показал, что в первом случае увеличилось число больных с заживлением раны первичным натяжением в 1,8 раза, уменьшилось число нагноений в 2,9 раза, снизилось число послеоперационных осложнений в 4 раза. Восстановительные операции стали выполняться в плановом порядке в специально оснащенной операционной специалистами по хирургии кисти. Улучшилось число хороших результатов на 19,1%, уменьшилось число плохих результатов в 4,2 раза, снизился уровень инвалидности в тяжелой группе больных на 6,7%, сократился средний койко-день на 5,2 дня.

Наш опыт лечения последствий сочеганной травмы кисти показывает, что лечение таких больных должно проводиться строго индивидуально с учетом характера сочетаний различных повреждений. В зависимости от последнего, следует применять в определенной последовательности известные и предложенные нами методы оперативного вмешательства и консервативной терапии.

ВЫВОДЫ

1. При сочетапной травме кисти неблагоприятные исходы достигают 62%, около 40% пострадавших утрачивают профессиональную трудоспособность, в 12,5% устанавливается инвалидность, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования лечения сочстанной травмы кисти и ее последствий.

2. Для определения наиболее целесообразной и дифференцированной тактики лечения сочетанной травмы кисти и ее последствий в зависимости от характера, тяжести и локализации травмы следует пользоваться классификацией Ю. Ю. Ко-лонтай и С. Ф. Васильева (1977) в нашей модификации, предусматривающей также и уровень повреждения.

3. Поскольку значительное число неудовлетворительных исходов травмы кисти связано с несовершенством лечения, нами предложены новые методы и способы лечения больных с

сочетанной травмой кисти, значительно улучшающие результаты, на 13 из которых получены авторские свидетельства.

4. При первично-восстановительном лечении сочетанной травмы кисти заживление ран первичном натяжением имело место в 47,1%, нагноение — в 31,8%, некрозы — в 21%. Двух-этапное восстановительное лечение позволило достичь перзич-ного заживления ран в 86,6%, нагноения уменьшены до 11,1%, некрозы — в 2,3%. Удалось снизить и осложнения на 39,4%.

5. Использование с целью профилактики и лечения осложнений при сочетанной травме кисти специального комплекса позволило повысить иммунитет организма, сократить сроки стационарного лечения и снизить число нагноений в тяжелой группе больных в 2 раза.

6. Для временного укрытия дефектов мягких тканей кисти и пальцев следует использовать «искусственную кожу», что позволяет полноценно выполнить последующие операции.

7. При «перчаточном» дефекте кожи кисти для достижения наилучшего функционального и косметического эффекта, сокращения сроков лечения целесообразно применение погруж ной кожной пластики, в том числе и усовершенствованного нами способа.

8. Биомеханические исследования позволили выработать оптимальные способы остеосинтеза переломов трубчатых костей кисти устройствами, стабильно фиксирующими только поврежденные сегменты костей с сохранением функции в смежных суставах пальцев.

Для стимуляции остеорепарации при замедленных срастаниях переломов трубчатых костей кисти целесообразно применение специального устройства для электростимуляции.

9. При свежих повреждениях сухожилий сгибателей в «критической зоне» наиболее эффективные результаты получены при двухэтапном восстановительном лечении (96,1%), по сравнению с первично-восстановительным лечением (79,5%). Оптимальные сроки выполнения второго этапа — 2—5 сутки после травмы.

10. При рубцовых дефектах кожи целесообразно использовать для кожной пластики васкуляризированный лучевой лоскут или ротированный лоскут с предплечья, а при обширных дефектах — лоскут на питающей ножке с живота или нижнего квадранта молочной железы.

11. Для мобилизации суставов пальцев кисти при анкилозах и контрактурах нами разработаны способы эндопротезиро-вания и дистракционной артропластики, применение которых значительно улучшило функциональные исходы.

12. При застарелых повреждениях сухожилий сгибателей для ранней активизации мышц целесообразно на первом этапе гендопластики использование «активного» сухожильного протеза и предложенного нами способа лечения повреждений сгибателей в зоне фиброзно-синовиального влагалища, а посттравматические деформации пальцев в виде «лебединой шеи» лечить Z-oбpaзным рассечением разгибательного аппарата и фиксацией пальца.

13. При лечении дефекта разгибательного аппарата и застарелых повреждений боковых связок пальцев следует применять восьмиобразную пластику с использованием трансплантатов на питающих ножках.

14. Для лечения небольших дефектов срединного и локтевого нервов (3,5—4 см) следует применять дистракционный метод, а при более обширных дефектах использовать пластические операции.

15. После восстановительных операций по поводу сочетан-ной травмы кисти и ее последствий в комплекс мер реабилитации с целью улучшения функциональных результатов следует включать разработанные нами способы мобилизации пальцев, дифференцированной разработки каждой фаланги, дозированного перемещения сшитого сухожилия и др.

16. Предложенный нами комплекс лечебных, организационных и реабилитационных мероприятий (ЛОРМ) при лечении сочетанных травм кисти позволил повысить процент первичного заживления ран, уменьшить послеоперационные осложнения, увеличить число хороших результатов на 19,1%, снизить уровень инвалидности на 6,7%, а также сократить койко-день на 5,2 дня.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

1. При сочетанной травме кисти после первичной хирургической обработки в плановом порядке на сроках 2—7 суток после травмы следует выполнить восстановительные операции в специализированном отделении врачами-Специалистами по хирургии кисти.

2. Лечение сочетанной травмы кисти следует проводить по системе, включающей 5 периодов: I период—первичная хирургическая обработка; II период—наблюдение за состоянием раны в течение 2—7 суток после травмы; III период — восстановительная операция; IV период— ранняя реабилитация в стационаре; V период—последующая амбулаторная реабилитация.

3. Больных с последствиями сочетанной травмы кисти и пальцев следует по тяжести травмы разделить на предлагаемые нами шесть групп и в каждой клинической группе дифференцированно применять разработанный нами комплекс оперативных и консервативных методов лечения, включающий способы кожной пластики, остеосинтеза, восстановления сухожилий и нервов, а также способы восстановления функции кисти и пальцев и профилактики и лечения раневой инфекции.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нетгов Г. Г. Результаты лечения повреждения сухожилий сгиба гелей и нервов пальцев кисти у детей//Лечение повреждений и заболеваний кисти,—Л., 1981—С. 21—26.

2. Розовская Т. П., Микусев И. Е., Неттов Г. Г., Юдкевич Г. Л. Применение магнитотерапин в комплексном восстановительном лечении больных с повреждениями н заболеваниями кистн//Матсрналы научн.-практ. конф. «Применение физических методов лечения в травматологии и ортопедии».— Саранск—1982,—С. 36—38.

3. Розовская Т. П., Мииусев И. Е., Нетгов Г, Г. Применение магнитотс-рапии в комплексном лечении больных с повреждениями и заболеваниями кисти//Физичсские методы лечения в травматологии и ортопедии.— Л., 1983.—С. 46-51.

4. Неттов Г. Г. Ошибки и осложнения при лечении сочетанных травм кисти и пальцев//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1984.— № 11.— С. 128—132.

5. Неттов Г. Г. Хирургический дренаж//'Казанский мед. ж.—1984.—ЛЬ 4.— С. 311—311.

6. Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Исходы лечения открытых повреждений кисти и пальцев//Сов. мед.—1984.— № 12.— С. 98—101.

7. Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Медицинская и экономическая эффективность от реабилитации больных с травмой кисти в зависимости от тактики лечення//Восстановительно-реконструктивное лечение больных с тяжелыми повреждениями кисти.— Л., 1984.— С. 78—85.

8 Микусев И. Е., Неттов Г. Г. Способ кожной пластики кисти//Бюлл. Открытия, изобретения.—1984.— № 42.— С. 20.

9. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Микусев И. Е. Эффективность лонме-нения магнитотерапин в комплексном восстановительном лечении больных с повреждениями и заболеваниями кнсти//Мпгнитотерапия в травматологии и ортопедии.— Оренбург,—1984.— С. 40—42.

10. Розовская Т. П., Микусев И. Е., Неттов Г. Г., Юдкевич Г. Л. Возможности восстановления функции пальцев кисти в поздние сроки после повреждений сухожилий сгибателей в критической зоне//Восстановнтельное

лечение при последствиях травм опорно-двигательного аппарата.— Л., 1984.— С. 106-111.

11. Неттов Г. Г. Аппарат для артролластики межфалангового сустава и синтеза фаланги нальца//Ортопед. травматол.—1984.— № 8.— С. 63—64.

12. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Микусев И. Е. Эффективность реабилитации больных с сочетанной травмой сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти//Вестн. .хирургии им. И. И. Грекова.—1984.— № 10,—С. 83—86.

13. Неттов Г. Г. Шило-игла//Ортопед травматол.—1984.— № 11.— С. 63—63.

14. Розовская Т. П., Акатов А. К., Краснощекова Е. Е., Неттов Г. Г. Медицинская и экономическая эффективность реабилитации больных с травмой кисти при использовании новых средств профилактики к лечения стафилококковой инфекцнн//Новые методы исследования в травматологии и ортопедии с оценкой их эффективности.— Казань, 1985.— С. 63—69.

15. Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Эндопротез для формирования сухожильного влагалища//Бюлл. Открытия, изобретения.—1985.— № 34.— С. 21—21.

16. Неттов Г. Г. Проводник для сухожилий//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова,—1985.—5,—С. 137—138.

17. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Юдкевич Г. Л. Комплексное восстановительное лечение больных с тяжелой сочетанной травмой кисти как профилактика инвалидности//М.едицинская реабилитация больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой.— Казань, 1986.— С. 37—43.

18. Неттов Г. Г. Зажим//Бюлл. Открытия, изобретения.— 1986.— № 11.— С. 26—26.

19. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Краснощекова Е. Е. Реабилитация больных с травмой кисти с использованием специфической иммунотера-пни//Материалы областной научн.-практ. конф. травматологов-ортопедов и хирургов,—Курск, 1986,—С. 157—159.

20. Розовская Т. П., Микусев И. Е., Неттов Г. Г., Юдкевич Г. Л. Восстановительное лечение при тяжелой травме кисти//Открытые повреждения кисти,— М„ 1986,—С. 102—104.

21. Неттов Г. Г. Способ сшивания сухожилий//Казанский мед. ж.— 1986.—№ 3.—С. 219—220.

22. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Гиммельфарб А. Л., Лернер П. И. Эндопротез межфалангового сустава//Бюлл. Открытия, изобретения.— 1Э86,— ЛЬ 40,—С. 14—14.

23. Неттов Г. Г., Маслен Г. В. Устройство для разработки суставов пальцев кисти//Бюлл. Открытия, изобретения.— 1986.— № 22.— С. 24—24.

24. Розовская Т. П., Микусев И. Е., Неттов Г. Г. Восстановительное лечение повреждений сухожилий сгибателей в пределах синовиалыю-апонсвро-тического канала//Реабилитацня больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти.— Горький, 1987.— С. 157—160.

25. Неттов Г. Г. Сухожильный крючок//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.—1987,—№ 6.—С. 123—124.

26. Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Инвалидность при сочетаннои травме кисти//Сов. мед.— 1987.— № 1,— С. 56—59.

27. Неттов Г. Г. Нож-копье,//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.—1937.— № 9.—С. 129—130.

28. Неттов Г. Г., Маслен Г. В. Устройство для разработки суставов пальцев кпсти//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.— 1987.— Л» 4.— С. 135-136.

29. Неттов Г. Г. Устройство для разработки движении в суставах пальцев кисти//Казанский мед. ж,—1987 — № 3 —С. 232—232.

30. Неттов Г. Г., Гиммельфарб А. Л., Никулин А. А. Устройство для разработки движений в суставах пальцев кисти//Бюлл. Открытия, изобретения,—1987—№ 6,—С. 21—21.

31. Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Пути снижения инвалидности при сочетаннои травме кистн//Сов. мед.—1988.— № 9.— С. 102—104.

32. Неттов Г. Г. Фиксатор фаланги пальцев кнсти//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова,—1988,— №* 3,— С. 128—129.

33. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Лернер П. И. Производственный травматизм на предприятиях Минлегпрома ГАССР и его профилактика//Про-филактика травматизма и инвалидности от травм среди работающих в различных отраслях народного хозяйства.— Казань, 1988.— С. 19—22.

34. Неттов Г. Г. Устройство для фиксации отломков пястных костей//Казанский мед. ж.—1988.— ЛЬ 1.— С. 74—75.

35. Неттов Г. Г. Лечение сочетаннои травмы кисти (обзор)//Казанский мед. ж,—1988,—Т 6,—'С. 442—443.

36. Неттов Г. Г., Микусев И. Е. Комплекс оперативно-восстановительных мероприятий при сочетанной травме кисти/'/Метод. рекомендации.— Казань, 1989,—16 с.

37. Неттов Г. Г. Проводник для сухожилий//Казанский мед. ж.—1989.— № 2,— С. 148—149.

38. Микусев И. Е., Неттов Г. Г., Юдкевич Г. Л. Способы кожной пластики при травматических дефектах кожи кисти и пальцев//Метод. рекомендации.— Казань, 1989.—16 с.

39. "Неттов Г. Г. Способ пластики боковй связки проксимального меж-фалангового сустава//Бюлл. Открытия, изобретения.—1989.—№ 31.— С. 21—21.

40. Неттов Г. Г., Никулин А. А. Эндопротсз межфалангового сустава// Бюлл. Открытия, изобретения.—1989,—№ 46.—С. 29—29.

40. Неттов Г. Г., Никулин А. А. Эндопротез межфалангового сустава// Бюлл. Открытия, изобретения.—1989.— № 46.— С. 29—29.

41. Розовская Т. П., Неттов Г. Г. Устройство для формирования сухожильного влагалища с сохранением физиологического тонуса мышц поареж-

ленных сгибателей//Вестн. хирургии пи. И. И. Грекова.— 1990.—№ 4.— С. 115-116.

42. Неттов Г. Г., Никулин А. А. Компресспонно-дистракционный аппа-рат//Бюлл. Открытия, изобретения.—1990.— № 43.— С. 21—21.

43. Неттов Г. Г. Эндопрогезирование при последствиях травматических повреждений кисти (обзор)//Казанский мед. ж.—1990.— № 6.— С. 445—446.

44. Неттов Г. Г., Микусев И. Е. Способ лечения сгибательной контрактуры ногтевой фаланги с разгибательной контрактурой в проксимальном меж-фаланговом суставе пальцев кисти//Бюлл. Открытия, изобретения.— 1990.— № 16,—С. 19—19.

45. Неттов Г. Г. Сухожильный фиксатор//Казанскии мед. ж—1990.— № 4.—С. 314-315.

46. Неттов Г. Г., Розовская Т. П. Профилактика раневой инфекции при открытой травме кнсти//Казанский мед. ж.—1991.— № 3.— С. 214—216.

47. Малеев М. В., Кузнецова Р. Г., Неттов Г. Г. Биомеханическое обоснование стабильности остеосинтеза переломов фаланг пальцев кисти спицевыми аппаратами//Актуальные вопросы хирургии кисти.— Киев, 1991.— С. 33—34.

48. Неттов Г. Г., Розовская Т. П. Устройство для разработки захвата кисти//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова.—1991.—№ 1.—С. 124—125.

49. Микусев И. Е., Неттов Г. Г. Способ закрытой репозиции переломов и переломо-вывихов основания 1 пястной кости//Вестн. хирургии им. И. И. Грекова,—1991— № 4,—С. 122—123.

50. Неттов Г. Г. Способ хирургического лечения повреждений срединного и локтевого нервов//Бюлл. Открытия, изобретения.—1991.— № 36.— С. 24—24.

51. Неттов Г. Г. Лечение переломов и дефектов трубчатых костей кисти по методу Илизарова//Метод. рекомендации.— Казань,— 1991.— 12 с.

52. Кузнецова Р. Г., Малеев М. В., Неттов Г. Г. Биомеханическое исследование различных способов остеосинтеза переломов трубчатых костей ки-сти//Леченпе повреждений и заболеваний опор но-двигательного аппарата методом Илизарова.— Казань, 1991,—С. 62—65.

53. Латыпова Н. А., Неттов Г. Г., Лернер П. И. Восстановительное лечение травм кисти на основе метода Илизарова//Актуальные вопросы хирургии кисти,—Киев, 1991—С. 30—31.

54. Кузнецова Р. Г., Малеев М. В., Неттов Г. Г. Устройство для лечения переломов пястных костей//Актуальные вопросы хирургии кисти.— Киев, 1991.—С. 24—25.

55. Неттов Г. Г., Богов А. А., Латыпова Н. А., Топыркин В. Г. Лечение повреждений срединного и локтевого нервов в области кисти с использованием метода Илизарова//Метод. рекомендации.— Казань, 1991.— 17 с.

56. Неттов Г. Г. Способ лечения повреждения сухожилия сгибателя пальца кисти в зоне фиброзно-синовиального влагалища//Бюлл. Открытия, изобретения,— 1991,— № 31,—С. 18—19.

57. Розовская Т. П., Неттов Г. Г., Латыпова Н. А. Лечение обширных дефектов нервов кисти//Казанский мед. ж.— 1991.— № 6.— С. 409—412.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Способы кожной пластики при травматических дефектах кожи кисти и пальцев.— Казань, 1989.—16 с.

2. Комплекс оперативно-восстановительных мероприятий при сочетанной травме кисти — Казань,—1989.—16 с.

3. Лечение повреждений срединного и локтевого нервов в области кисти с использованием метода Илизарова.— Казань, 1991.—17 с.

4. Лечение переломов и дефектов трубчатых костей кисги по методу Илизарова.— Казань, 1991.—12 с.

5. Лечение внутрисуставных переломов фаланг пальцев и пястных костей кисти по Илизарову.—Казань, 1992.—12 е.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. А. с. 1123649 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 Способ кожной пластики кисти./И. Е. Микусев, Г. Г. Неттов (СССР) № 3443670/28-13; Заявлено 21.05.82; Опубл. 15.11.84. Бюлл. № 42,—С. 20.

2. А. с. 1178441 СССР, МКИ5 А 61 Б 2/08 Эндопротез для формирования сухожильного влагалища/Т. П. Розовская, Г. Г. Неттов (СССР) № 3733008/28-14; Заявлено 29.04.84; Опубл. 15.09.85. Бюлл. № 34,—С. 21.

3. А. с. 1219058 СССР, МКИ 5 А 61 В 17/58 Зажим/Г. Г. Неттов (СССР) № 3805741/28-14; Заявлено 26.10.84; Опубл. 23.03.86. Бюлл. № И,—С. 26.

4. А. с. 1237207 СССР, МКИ5 А 61 Н 1/02 Устройство для разработки суставов пальцев кисти/Г. Г. Неттов, Г. В. Маслен (СССР) № 3827540/28-14; Заявлено 17.12.84; Опубл. 15.06.86. Бюлл. № 22 —С. 24.

5. А. с. 1266537 СССР, МКИ5 А 61 Р 2/42 Эндопротез межфалангового сустава/Т. П. Розовская, Г. Г. Неттов, А. Л. Гиммельфарб, П. И. Лернер (СССР) № 3926499/28-14; Заявлено 03.07.85; Опубл. 30.10.86. Бюлл. № 40 — С. 21.

6. А. с. 1289487 СССР, МКИ5 А 61 Н 1/02 Устройство для разработки движений в суставах пальцев кисти/Г. Г. Неттов, А. Л. Гиммельфарб, А. А. Никулин (СССР) № 3944244/28-14; Заявлено 13.08.85; Опубл. 15.02.87. Бюлл. № 6,— С. 21.

7. А. с. 1502017 СССР, МКИ5 А 61 В 17/56 Способ пластики боковой

связки проксимального межфалангового сустава/Г. Г. Неттов (СССР) Л"» 4191957/28-14; Заявлено 05.02.87; Опубл. 23.08.89. Бюлл. Л» 31.—С. 21.

8. А. с. 1528481 СССР, МКН 5 А 61 Р 2/42 Эндопротез межфалангового сустава/Г. Г. Неттов, А. А. Никулин (СССР) № 4320636/28-14; Заявлено 03.09.87; Опубл. 15.12.89. Бюлл. № 46,—С. 29.

9. А. с. 1560156 СССР, МКН5 А 61 В 17/55 Способ лечения сгибатель-ной контрактуры ногтевой фаланги с разгибательной контрактурой в проксимальном межфаланговом суставе пальцев кисти/Г. Г. Неттов, И. Е. Мику-сев (СССР) ЛЬ 4399531/28-14; Заявлено 29.03.88; Опубл. 30.04.90. Бюлл. № 16,—С. 19.

10. А. с. 1607794 СССР, МКИ 5 А 61 В 17/60 Компрессиошю-дистракци-онный аппарат/Г. Г. Неттов, А. А. Никулин (СССР) № 4453101 /30-14; Заявлено 26.05.88; Опубл. 23.11.90. Бюлл. Л'с 43,—С. 21.

11. А. с. 1671278 СССР, МКИ 5 А 61 17/56 Способ лечения повреждения сухожилия сгибателя пальца кисти в зоне фиброзно-снновиального влагалища/Г. Г. Неттов (СССР) Л» 4629989/14; Заявлено 02.01.89; Опубл. 23.08.91. Бюлл. ЛЬ 31,— С. 18—19.

12. А. с. 1680100 СССР, МКИ5 А 61 В 17/00 Способ хирургического лечения повреждений срединного и локтевого нервов/Г. Г. Неттов (СССР) ЛЬ 4638598/14; Заявлено 18.01.89; Опубл. 30.09.91. Бюлл. № 36 —С. 24.

13. Решение ВНИИГПЭ па выдачу а. с. по заявке ЛЬ 4884207/14 Устройство для устранения контрактур в суставах пальцев кисти от 13.06.91/ Г. Л. Юдкевич, Г. Г. Неттов, А. Л. Гиммельфарб.

Разработаны 25 рационализаторских предложений.