Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Комплексное восстановительное лечение и качество жизни онкогинекологических больных репродуктивного возраста

о

МОЛЧАНОВ СЕРГЕЙ ВАЛЕРИЕВИЧ

Комплексное восстановительное лечение и качество жизни онкогинекологических больных репродуктивного возраста

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ЗЛЕН 2010

Томск-2010

004618617

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте онкологии Сибирского отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Коломиец Лариса Александровна Гриднева Татьяна Дмитриевна

Тузиков Сергей Александрович Зарипова Татьяна Николаевна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.001.032.01 при НИИ онкологии СО РАМН по адресу: 634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ онкологии СО РАМН по адресу: г. Томск, пер. Кооперативный, 5.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ^

доктор медицинских наук, профессор Фролова И.Г

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается не только рост заболеваемости гинекологическим раком, но и наметилась тенденция прироста удельного веса женщин репродуктивного возраста, страдающих этой патологией. Так, в структуре онкологической заболеваемости и смертности рак шейки матки (РШМ) в возрастной группе от 15 до 39 лет занимает 1-е место, от 40 до 54 лет - 2-е, а рак тела матки (РТМ) -3-е (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009).

Удельный вес выявления ранних стадий рака шейки матки составляет 59,5%, рака тела матки - 11% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2009). Основным методом лечения больных этой патологии является комбинированный, включающий радикальное хирургическое вмешательство с последующей лучевой и/или химиотерапией. Поэтому при высоких показателях выживаемости больных с ранними стадиями гинекологического рака у пациенток молодого возраста наблюдается развитие хирургической менопаузы, что отражается в значительном снижении качества жизни этих женщин (Ganz P.A., 2000; Celia D., 2005, 2009). Эксперты ВОЗ рассматривают качество жизни как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным.

Больные гинекологическим раком репродуктивного возраста после радикального лечения в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а также трудовую активность (Baze С., 2008). Выводы об отдаленной эффективности лучевого, хирургического и комбинированного лечения чаще всего основываются на анализе количества осложнений и уровня смертности. Однако эти объективные критерии оценки здоровья и результатов лечения не всегда дают возможность всесторонне оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто является более полным и точным. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия - качества жизни (Celia D., 2009). Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка качества жизни.

По определению EORTC качество жизни, связанное со здоровьем, является характеристикой степени воздействия болезни или лечения на ожидаемое физическое, эмоциональное и социальное благосостояние. Оценка качества жизни - современный метод исследования, позволяющий выявлять даже незначительные изменения в любых сферах жизнедеятельности человека с целью всестороннего определения эффективности лечения. Увеличение сроков выживания поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила (Ульрих Е.А. и др., 2008).

Факторами, влияющими на качество жизни онкогинекологических больных, являются как сам онкологический процесс (стадия, симптоматика, осложнения), так и осложнения проводимого лечения - хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии (Le Т. et al., 2004; Sun С.С., Ramirez P.T., Bodurka D.C., 2007).

Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время вопросы качества жизни у онкогинекологических больных после радикального лечения, в частности больных злокачественными опухолями шейки и тела матки, находятся в стадии активного изучения (Ульрих Е.А. и др., 2007).

При исследовании уровня качества жизни у больных раком шейки матки после • проведенного лечения отмечалось достоверное снижение показателей эмоционального, социального функционирования и общего уровня здоровья (Wenzel L. et al., 2005; Ashing-Giwa K.T., Kim J., Tejero J.S., 2008).

В то же время среди факторов, определяющих качество жизни у больных гинекологическим раком, наряду с объемом проведенного лечения, осложнениями противоопухолевой терапии, выраженностью сопутствующей терапии и психоэмоциональных нарушений, большое значение имеет развитие искусственной (индуцированной) менопаузы (Ganz P.A. et al., 2000; Bezjak A. et al., 2004; Absolom К. et al., 2008).

Искусственная менопауза развивается не только при хирургическом этапе комбинированного лечения по поводу гинекологического рака, но и при проведении лучевой и химиотерапии. Лучевая терапия на область малого таза в дозе 15-20 Гр у женщин репродуктивного возраста вызывает развитие ятрогенной индуцированной менопаузы, причем выраженность менопаузальных симптомов соответствует таковой при хирургической менопаузе (Critchley Н.О., Bath L.E., Wallace W.H., 2002).

Для коррекции iiertpoвегетативных и эмоциональных расстройств как проявлений постовариэкгомического синдрома традиционно используются гормональные и негормональные методы, однако на данный момент не разработана четкая программа терапии индуцированной менопаузы у онкогинекологических больных репродуктивного периода после противоопухолевого лечения (Rees М., 2006). Несмотря на то что опубликованные результаты рандомизированных исследований о применении заместительной гормонотерапии (ЗГТ) у пациенток, перенесших рак шейки, тела матки и яичников, не показали отрицательного влияния проводимой гормональной коррекции климактерических расстройств на отдаленные результаты лечения онкологического заболевания, многие аспекты этой проблемы остаются нерешенными (Suriano К.А. et al., 2001; Ursic-Vrscaj М., Bebar S., Zakelj M.P., 2001; Rees M, 2006). Не определены сроки возможного назначения ЗГТ после завершения противоопухолевого лечения, отсутствует четкая система показаний и противопоказаний у данной категории больных (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001; Hopkins M.L. et al., 2004). Наряду с гормональными, известны негормональные методы коррекции менопаузы, в которых используются фитогормоны, фитоэстрогены, гомеопатические средства, витаминотерапия (витамин Е). Преимуществом этих методов является возможность их назначения онкогинекологическим больным, а недостатком - отсутствие достоверного различия эффективности в отношении уровня климактерических расстройств по результатам рандомизированных исследований (Barton D.L. et al., 1998; Borrelli F., Ernst E., 2002; Jacobs J. et al., 2005). Из негормональных методов коррекции перспективным является использование физических факторов, способных регулировать механизмы центральной нервной системы (ЦНС) и эндокринной системы, оказывать седативный эффект, влиять на возбудимость и проводимость периферических нервов, изменять рецепторную чувствительность, снижать активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, оказывать сосудорасширяющее, иммуномодулируюшее действие, улучшать гемодинамику, микроциркуляцию. Однако данные литературы крайне малочисленны, отсутствует комплексный подход к решению этой проблемы с использованием компонентов восстановительного лечения (Грушина Т.И., 2006).

Цель исследования: разработать и оценить клиническую эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения для повышения качества жизни.

Задачи исследования

1. Оценить выраженность и особенности менопаузального синдрома у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенного противоопухолевого лечения.

2. Оценить уровень тревожно-депрессивных расстройств, показателей качества жизни у онкогинекологических больных разных возрастных групп на различных этапах противоопухолевого лечения.

3. Разработать и клинически апробировать комплекс восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенной противоопухолевой терапии.

4. Оценить влияние разработанного реабилитационного комплекса на выраженность менопаузального синдрома, уровень тревожно-депрессивных расстройств, качество жизни и отдаленные результаты лечения у онкогинекологических больных репродуктивного возраста.

5. Оценить социально-экономическую эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий.

Научная новизна. Впервые выявлена взаимосвязь особенностей клинического проявления постовариэктомического синдрома онкогинекологических больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения с интегральными показателями качества жизни, характеризующаяся преобладанием нейровегетативных расстройств легкой степени тяжести, возникающих на З-и-7-е сутки после оперативного лечения и на 12-24-е сутки после начала лучевой терапии, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств и статистически значимым снижением уровня эмоционального и социального функционирования. Показано, что снижение качества жизни у молодых больных гинекологическим раком в большей степени обусловлено развитием постовариэктомического синдрома.

Впервые разработан и клинически апробирован патогенетически обоснованный комплекс восстановительного лечения больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения, включающий: ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку.

Впервые показано, что проведение разработанного комплекса восстановительного лечения способствует снижению выраженности нейровегетативных расстройств, уровня тревоги, тенденции к снижению уровня депрессии, а также статистически значимому повышению уровня эмоционального и социального функционирования на протяжении 12 месяцев после завершения восстановительного лечения.

Показано, что у молодых больных раком тела и шейки матки после завершения восстановительного лечения отмечается статистически значимое повышение уровня эсградиола.

Исследовано влияние разработанного комплекса реабилитационных мероприятий на отдаленные результаты противоопухолевого лечения, установлено, что восстановительное лечение не оказывает отрицательного влияния на показатели двухлетней общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с контрольной группой.

Впервые проведена оценка социально-экономической эффективности комплекса восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста,

которая выявила статистически значимое снижение уровня инвалидизаиии и повышение коэффициента «трудовой реабилитации» через 12 месяцев после окончания реабилитационных мероприятий у пациенток основной группы.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о влиянии постовариэктомического синдрома, возникающего у онкогинекологических больных репродуктивного возраста в результате противоопухолевого лечения, на снижение показателей качества жизни этих пациенток.

Проведена клиническая апробация разработанного патогенетически обоснованного комплекса восстановительного лечения данной категории больных в условиях местного реабилитационного центра. Оценка эффективности комплекса показала его достоверное положительное влияние в отношении нейровегетативных и эмоциональных расстройств, что способствовало повышению интегрированных показателей качества жизни онкогинекологических больных, не ухудшая при этом отдаленные показатели противоопухолевого лечения.

Полученные данные формируют новые представления о возможностях негормональной коррекции проявлений индуцированной менопаузы больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста с использованием немедикаментозных методов воздействия, что позволяет расширить область применения восстановительного лечения у данной категории больных, не ухудшая отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие постовариэктомического синдрома у больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста характеризуется повышением уровня нейровегетативных расстройств, проявляющихся на З-и-7-e сутки после оперативного лечения и на 12-24-е сутки после начала лучевой терапии, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, снижением качества жизни за счет ухудшения социального и эмоционального функционирования.

2. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку и проводимый в сроки от 3 до 6 месяцев после завершения противоопухолевого лечения, снижает уровень нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, повышает качество жизни, коэффициент «трудовой реабилитации», не ухудшая отдаленных показателей противоопухолевого лечения больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Баку, 2006), XV международном съезде Европейского общества онкологической гинекологии ESGO (г. Берлин, 2007), VII международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008), III региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева (г. Томск, 2008), XIV научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 2010), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре онкологии СибГМУ, внедрены в работу ГУ НИИ онкологии СО РАМН, ОГУЗ ТООД, г. Томск.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 144 источника, из которых 44 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.

Работа выполнена в рамках реализации областной целевой программы «Профилактика онкологических заболеваний и меры по реабилитации женщин репродуктивного возраста, перенесших их, на 2006 год» (№ 2780 от 26.01.2006 г.); rpairra Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)» по подпрограмме «Онкология» (№ 06/1113 от 04.09.2007 г.); областной целевой программы «Профилактика онкологических заболеваний и реабилитация женщин, перенесших указанные заболевания, на 2008-2010 годы» (№ 220-03 от 09.10.2007 г.).

Материал и методы исследования. В исследование было включено 123 больных раком тела и шейки матки, которых разделили на 3 группы. Основную (I) группу составили 43 пациентки с раком тела и шейки матки Ib—IIb стадий репродуктивного возраста, которым в сроки от 3 до 6 месяцев после завершения противоопухолевого лечения был проведен разработанный комплекс реабилитационных мероприятий. Контрольную группу (II) составили 40 женщин репродуктивного возраста с раком тела и шейки матки ib—IIb стадий, которым после завершения противоопухолевого лечения реабилитационные мероприятия не проводились. В группу сравнения (III) вошли 40 больных раком тела и шейки матки Ib—lib стадий пери- и постменопаузального возраста. Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Больным РШМ lb—На стадий на первом этапе в неоадъювантном режиме были проведены 2 курса химиотерапии по схеме «гемзар + цисплашн» (гемзар 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день, повторение курса через 3-4 недели), затем выполнена расширенная экстирпация матки с придатками, в адъювантном режиме все пациентки получили послеоперационный курс СЛТ - курс дистанционной лучевой терапии в стандартном режиме фракционирования дозы: РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 44-46 Гр на область параметриев; курс внутриполостной лучевой терапии на культю влагалища: РОД 5,0 Гр, 2 фракции в неделю, СОД 25,0 Гр.

Больным РШМ IIb стадии на первом этапе в неоадъювантном режиме были проведены 2 курса химиотерапии по схеме «гемзар + цисплашн» (гемзар 1250 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день, повторение курса через 3-4 недели), вторым этапом проведен курс СЛТ: ДГТ в стандартном режиме функционирования дозы (РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 44-46 Гр на область параметриев) и внутриполостная лучевая терапия (РОД 5,0 Гр, 2 фракции в неделю, СОД 50 Гр).

Больным РТМ на первом этапе лечения выполнена экстирпация матки с придатками. Вторым этапом в адъювантном режиме проведен курс СЛТ - курс

дистанционной лучевой терапии в стандартном режиме фракционирования дозы: РОД 2,0 Гр, 5 фракций в неделю, СОД 44-46 Гр на область параметриев; курс внутриполостной лучевой терапии на культю влагалища: РОД 5,0 Гр, 2 фракции в неделю, СОД 25,0 Гр.

Больные раком тела и шейки матки 1Ь—11Ь стадий (п=123)

Репродуктивный возраст (п=83)

Пери- и постменопаузальный возраст - группа сравнения (п=40)

1

Основная группа (п=43)

т

РШМ Ш-Наст. п=15

Т~

РШМ ИЬ ст. п=12

щ

т

РТМ 1Ь-ИЬ ст. п—16

—г~

Контрольная группа (п=40)

X

А

РШМ 1Ь-На ст. п=14

I

РШМ 11Ь ст. п=12

РТМ 1Ь-ПЬ ст. п=14

РШМ 1Ь-На ст. п=10

РШМ 11Ь ст. п=10

"Г"

РТМ 1Ь-11Ь ст. 11=20

Противоопухолевое лечение

1

НАХТ + РЭМ+ЛТ

7-

НАХТ + ЛТ

XI

ЭМП н ЛТ

X

НАХТ + РЕМ + ЛТ

НАХТ + ЛТ

I

ЭМП + ЛТ

РЭМ + ЛТ

Постовариэктомический синдром

I I

1

Комплекс реабилитационных мероприятий

I I

ЭМП +

ЛТ

ЛТ

Диспансерное наблюдение I раз в 3 месяца 1

Нейровегетативные расстройства

Тревожно-депрессивные расстройства

Качество жизни

Социально-экономическая эффективность

Отдаленные результаты (двухлетняя общая и безрецидивная выживаемость)

Рисунок 1 - Дизайн исследования: НАХТ - неоадъювантная химиотерапия; РЭМ - расширенная экстирпация матки; ЛТ - лучевая терапия; ЭМП - экстирпация матки с придатками

Всем пациенткам проводилось стандартное диспансерное обследование с периодичностью 1 раз в 3 месяца в течение первых двух лет наблюдения. Обследование

включало бимануальный осмотр, цитологическое исследование, мазок на микрофлору влагалища, лабораторные анализы (OAK, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ), УЗИ малого таза, печени, почек, рентгенографию органов грудной клетки (1 раз в 6 месяцев).

Комплекс восстановительного лечения назначался пациенткам I группы через

3-6 месяцев после завершения противоопухолевой терапии при отсутствии признаков продолженного роста и метастазирования процесса при контрольном обследовании. Реабилитационные мероприятия проводились в условиях местного реабилитационного центра «Ключи» в течение 21 дня.

Были определены показания и противопоказания к восстановительному лечению. Показания к восстановительному лечению:

- репродуктивный возраст;

-завершенное противоопухолевое лечение по поводу рака тела и шейки матки lb-IIb стадий;

- наличие вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств;

-отсутствие признаков прогрессирования и метастазирования при контрольном обследовании;

- лучевые осложнения по шкале EORTC/RTOG 1-2 балла.

Противопоказания к восстановительному лечению:

- наличие признаков прогрессирования и/или метастазирования;

- наличие выраженных осложнений лучевого (по шкале EORTC/RTOG > 3 баллов) и лекарственного лечения;

-неблагоприятный прогноз онкологического заболевания (высокий риск рецидивирования и метастазирования);

- тяжелая сопутствующая патология.

Комплекс восстановительного лечения разрабатывался с учетом основных патогенетических аспектов развития постовариэктомического синдрома: воздействия на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, сердечно-сосудистую систему, повышения адаптационных возможностей организма, и включал ванны

4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку. Причем один и тот же фактор мог иметь несколько точек воздействия на звенья патогенеза климактерических нарушений. Электросон проводился с использованием транзиторного портативного аппарата «Элекгросон-4Т», МГП «ЭМА», г. Москва, по 20 минут, № 10, ежедневно. Четырехкамерные ванны с «Тонус плюс-седативным» проводились с экстрактом биологически активных веществ лечебных лекарственных растений с седативным эффектом (череды, крапивы, солодки, корня женьшеня, золотого корня, тысячелистника, овса, петрушки) при температуре 37 °С по 10 минут, № 10, ежедневно. КВЧ-терапия (электромагнитные миллиметровые волны) выполнялась с помощью аппарата «Стелла-2» ИЧП «Спинор», г. Томск: излучение с длиной волны 7,1 мм, плотностью потока мощности 1 мВт/см2 на биологически активные точки (БАТ). Первые две процедуры проводились на БАТ общего действия: Е36, GU и точку VC,7. Экспозиция составляла 2-5 мин на каждую БАТ, в сеанс включалось до 6 точек, процедура проводилась ежедневно, курс 12-15 процедур. Лечебное плавание в бассейне проводилось при температуре воды 26-28 °С через день, курс 7-10 процедур. Для повышения адаптационных способностей организма разработанный комплекс

реабилитационных мероприятий включал терренкур. Время прогулки не ограничивалось, но составляло не менее 30 мин в день. Психологическая реабилитация проводилась групповым методом (аудио- и видеовоздействие) ежедневно во второй половине дня, 30 мин, № 15. Лечебное питание было с ограничением углеводистой пиши, но с достаточным количеством белка и повышенным количеством витаминов. Дополнительно назначались соки, фрукты, овощи.

Оценка выраженности климактерических нарушений осуществлялась с помощью шкалы менопаузальных расстройств Куппермана в модификации Е.В. Уваровой: у пациенток III группы до и после лечения, I и II группы после лечения, а затем у всех пациенток каждые 3 месяца диспансерного наблюдения. Анализ эмоциональных нарушений проводился с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), качества жизни - с помощью шкалы качества жизни EORTC QLQ 30 со специальным модулем для онкогинекологических больных EORTC QLQ 28 всем больным до и после лечения, а затем каждые 3 месяца диспансерного наблюдения.

Оценка гормонального гомеостаза проведена 38 женщинам основной группы. Исследован уровень эстрадиола, прогестерона, тестостерона, ФСГ, ЛГ в сыворотке крови методом твердофазного радиоиммунного анализа (РИА) до начала восстановительного лечения и через 3 месяца после его завершения.

Оценка отдаленных результатов лечения включала определение 2-летней обшей и безрецидивной выживаемости по методу Коплана - Майера.

Социально-экономическая эффективность восстановительного лечения оценивалась после завершения противоопухолевого лечения и через 12 месяцев по уровню инвалидизации больных гинекологическим раком и коэффициенту «трудовой реабилитации», который определяется по формуле: число работающих больных / общее число больных х 100 %.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением стандартной программы Statistica 6,0.

Результаты исследования. При проведении анализа клинико-анамнестических данных больных исследуемых групп отмечено, что средний возраст пациенток основной группы составил 42,8 ± 3,1 г., контрольной - 42,4 ± 3,05 г., группы сравнения -58,3 ± 3,65 г. Во всех группах среди больных РШМ преобладала IIb стадия процесса (23,3, 25 и 25% соответственно). Среди пациенток с РТМ Ib стадия процесса составила 23,3,25 и 22,5% соответственно. У больных РШМ в 100% случаев был плоскоклеточный рак, в том числе высокой степени дифференцировки у пациенток I группы в 7% случаев, II - в 10%, III - в 7,5%; умеренной степени - в 25,6, 25, 22,5% соответственно; низкой степени -в 11,6, 10, 10% соответственно. У больных РТМ аденокарцинома высокой степени дифференцировки встречалась в 11,6% случаев в основной группе, в 10% - контрольной, в 12,5% - в группе сравнения; умеренной степени - в 34,9, 40, 37,5% соответственно; низкой степени - в 9,3,5,10% соответственно.

При анализе сопутствующей патологии у пациенток I, II и III группы преобладали заболевания ЖКТ (74,4, 77,5, 82,5% соответственно). В группе сравнения статистически чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - ИБС (35%), гипертоническая болезнь (45%), варикозное расширение вен нижних конечностей (37,5%), а также сахарный диабет (22,5%).

Оценка объема оперативного лечения в исследуемых группах показала, что у 9 (20,9%) больных РШМ Ib-IIa стадий основной группы, 8 (20%) - контрольной, 6 (15%) -группы сравнения была выполнена расширенная экстирпация матки. У 24 (55,8%) больных раком тела матки Ib-IIa стадий основной группы, у 22 (55%) - контрольной и у 24 (60%) -группы сравнения - простая экстирпация матки. В структуре послеоперационных осложнений преобладали воспалительные реакции мочевыводящих путей. Цистит и пиелонефрит у пациенток основной группы был в 15,2% случаев, в контрольной - в 13,3%, в группе сравнения - в 20%. У пациенток группы сравнения статистически чаще встречался тромбофлебит (13,3%). Интервал между проведением оперативного вмешательства и началом лучевой терапии как следующего этапа противоопухолевого лечения в основной группе в среднем составил 17,0 ± 1,2 дня (от 14 до 30 дней), в контрольной - 16,8 ± 1,1 дня (от 14 до 28 дней), у пациенток группы сравнения -17,6 ± 1,2 дня (от 14 до 33 дней).

В 72% случаев у пациенток основной группы был проведен курс СЛТ, в 23,3% -курс ДГТ. Удельный вес больных контрольной группы, получивших курс СЛТ, составил 67,5%, ДГТ - 25%, в группе сравнения - 72,5 и 22,5% соответственно.

Наиболее частым осложнением лучевой терапии был цистит, который как лучевая реакция в основной группе наблюдался в 30,3% случаев, в контрольной - в 30%, в группе сравнения - в 37,5%, а как лучевое повреждение - в 20,9, 20 и 27,5% соответственно. Степень выраженности лучевых реакций и повреждений составила 1-2 балла по шкале EORTC/RTOG.

В результате проведения противоопухолевого лечения у всех пациенток основной и контрольной группы наблюдалось развитие индуцированной менопаузы. Анализ клинических проявлений постовариэкгомического синдрома показал, что сроки возникновения симптомов искусственной менопаузы при хирургическом лечении наблюдаются раньше, чем при проведении лучевой терапии, как в основной, так и в контрольной группе. Первые симптомы постовариэкгомического синдрома возникали через 3-7 суток после хирургического лечения и после 12-24-х суток при проведении лучевой терапии, что совпадает с данными литературы и обусловлено механизмом развития индуцированной менопаузы, поскольку при оперативном удалении яичников резко прекращается синтез половых гормонов, в то время как при проведении лучевой терапии наблюдается «выключение» функции яичников при достижении дозы 15-20 Гр на область малого таза (Critchley И.О., Bath L.E., Wallace W.H., 2002; Graziottin А., 2007).

Преобладающими проявлениями постовариэкгомического синдрома у всех больных были нейровегетативные нарушения легкой степени тяжести, которые наблюдались в основной группе в 62,8%, в контрольной - в 62,5%, в группе сравнения в 67,5% случаев. По преимуществу это были «приливы», повышенная потливость, головная боль, сердцебиение, которые обусловлены вегетативными нарушениями и являются основными и наиболее частыми симптомами постовариэктомического синдрома, определяющими течение и выраженность менопаузальных нарушений, а также уровень качества жизни (рис. 2).

Другими ранними проявлениями искусственной менопаузы были тревожно-депрессивные расстройства, диагностированные с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Оценка уровня тревожных расстройств показала, что у пациенток группы сравнения отмечался достоверно более высокий уровень как субкпинически, так и

клинически выраженной тревоги до начала противоопухолевой терапии, чем в основной и контрольной группе. Так, в группе сравнения эти показатели составили 50 и 25%, в основной группе - 34,9 и 13,6%, в контрольной - 35 и 15% соответственно, что обусловлено влиянием самого онкологического заболевания на эмоциональное состояние пациенток исследуемых групп, а также влиянием климактерического синдрома у больных группы сравнения до начала проведения противоопухолевой терапии (рис. 3).

80% 60% 40% 20% 0%

Проявлении Легкая Умеренная Тяжелая не было степень степень степень

Группа сравнения Контрольная группа _-новная группа

Рисунок 2 - Характеристика степени выраженности нейровегетативных расстройств у больных исследуемых групп после противоопухолевого лечения

60% 50%

40% Y ' 30% / 20%

/

10% /

0% —

Проявлений не было

Субклинически выраженные

Группа сравнения Контрольная группа Основная группа

Клинически выраженные

Рисунок 3 - Структура тревожных расстройств у больных исследуемых групп до противоопухолевого лечения: * - разница статистически достоверна между основной группой и группой сравнения (р<0,05); ** - разница статистически достоверна между контрольной группой и группой сравнения (р<0,05)

В то же время после проведенного противоопухолевого лечения достоверное повышение как субклинически выраженной, так и клинически выраженной тревоги

наблюдалось у пациенток репродуктивного возраста. Так, у больных основной группы отмечалось увеличение данных показателей до 48,8 и 25,6%, у пациенток контрольной группы - до 55 и 25% соответственно (рис. 4).

Аналогичная картина наблюдается при анализе уровня депрессии у пациенток как основной, так и контрольной группы после завершения противоопухолевого лечения -достоверное повышение уровня субклинически выраженной депрессии с И ,6 до 25,6% и с 15 до 25% соответственно, а также тенденция к повышению клинически выраженной депрессии с 4,7 до 7% и с 5 до 7,5% соответственно. В то же время у пациенток группы сравнения эти показатели оставались практически неизменными. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии на уровень эмоциональных нарушений не только онкологического процесса, но и индуцированной менопаузы, возникшей в результате противоопухолевого лечения.

Проявлений не Субклинически было выраженные

Группа сравнения Контрольная группа ^ Основная группа

Клинически выраженные

Рисунок 4 - Структура тревожных расстройств у больных исследуемых групп после противоопухолевого лечения

Проявления индуцированной менопаузы были одними из основных факторов, оказывающих влияние на уровень качества жизни онкологических больных репродуктивного возраста после завершения противоопухолевого лечения. Анализ уровня качества жизни показал, что у больных раком шейки и тела матки основной и контрольной группы после проведения противоопухолевого лечения отмечается снижение общего уровня здоровья (на 9,8 и 9,8% соответственно), физического (на 8,9 и 9,3%), эмоционального (на 14,7 и 14,5%), социального (на 12 и 13,8%) функционирования, по сравнению с пациентками пери- и постменопаузального возраста, у которых не наблюдалась существенная динамика данных показателей, что связано с развитием у молодых пациенток индуцированной менопаузы после завершения противоопухолевого лечения (рис. 5, 6).

Таким образом, повышение уровня эмоциональных расстройств, нейровегетативных нарушений, снижение качества жизни после проведенной противоопухолевой терапии у онкогинекологических больных, в большей степени выраженные у пациенток репродуктивного возраста в результате развития

индуцированной менопаузы, обусловливают необходимость разработки комплекса реабилитационных мероприятий для этой категории больных.

Общий уровень Физическое здоровья функц-е

сравнения группа

Эмоциональное Социальное функц-е функц-е

Рисунок 5 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни до начала противоопухолевого лечения: * - разница статистически достоверна между основной группой и группой сравнения (р<0,05); ** - разница статистически достоверна между контрольной группой и группой сравнения (р<0,05)

Общий уровень Физическое здоровья функц-е

Эмоциональное функц-е

Социальное функц-е

Группа сравнения Контрольная группа Основная группа

Рисунок 6 - Сравнительная характеристика показателей качества жизни после завершения противоопухолевого лечения

Комплекс восстановительного лечения разрабатывался с учетом основных патогенетических аспектов развития постовариэктомического синдрома, исходя из того, что природные и преформированные физические факторы обладают выраженными свойствами, позволяющими активно управлять процессами адаптации и повышать

энергетические резервы организма. Были выбраны природные и преформированные физические факторы, которые не оказывают отрицательного действия на организм пациентов, имеющих онкологические заболевания, и назначались ранее в онкологической практике.

Основой воздействия физических факторов, входящих в комплекс восстановительного лечения, является положительное влияние на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему, сердечно-сосудистую систему, формирование общих неспецифических реакций, активизация процессов адаптации к новым условиям функционирования организма женщины после радикального лечения опухолевого процесса. Разработанный комплекс включал ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку.

Нормализующим действием на ЦНС в комплексе восстановительного лечения обладают электросон, 4-камерные ванны с «Тонус плюс-седативным». Регулирующее влияние на деятельность вегетативной, а также периферической нервной системы оказывает электросон, КВЧ-терапия. С целью влияния на деятельность сердечнососудистой системы использовались терренкур, лечебное плавание в бассейне. Кроме того, воздействие на неспецифические адаптационные реакции и повышение неспецифической резистентности организма оказывает КВЧ-терапия, бальнеотерапия, что способствует улучшению общего самочувствия, повышению устойчивости к стрессовым ситуациям, снижению общего психоэмоционального напряжения, улучшению сна, уменьшению раздражительности, утомляемости, повышению работоспособности. Дозированная физическая активность, плавание в бассейне, терренкур повышают защитные силы организма, вызывают развитие охранительных реакций.

Оценка эффективности разработанной программы восстановительного лечения показала, что у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста в результате проведения реабилитационных мероприятий наблюдается статистически значимое снижение уровня нейровегетативных расстройств на 22,5% (рис. 7), уровня тревоги на 30,2% по сравнению с исходным (рис. 8), а также тенденция к снижению уровня депрессии на 13,6% в сроки от 3 до 6 месяцев после их завершения (рис. 9).

После лечения Через 3 месяца Через 6 Через 12

месяцев месяцев

Рисунок 7 - Средний уровень нейровегетативных расстройств у больных основной и контрольной группы на различных этапах динамического наблюдения: * - разница статистически достоверна между основной и контрольной группой (р<0,05)

После лечения Через 3 месяца

Контрольная группа Основная группа

Рисунок 8 - Средний уровень тревоги у больных основной и контрольной группы на различных этапах динамического наблюдения: * - разница статистически достоверна между основной и контрольной группой (р<0,05)

6 4 2 о

После лечения

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Рисунок 9 - Средний уровень депрессии у больных основной и контрольной группы на различных этапах динамического наблюдения

В то же время к 12-му месяцу отмечается повышение этих показателей практически до исходных значений, что, по всей видимости, обусловлено длительностью последействия природных и преформированных физических факторов и определяет сроки проведения повторных курсов восстановительного лечения.

При анализе параметров качества жизни у больных исследуемых групп выявлено, что восстановительное лечение способствовало статистически значимому повышению уровня эмоционального и социального функционирования, а также тенденции к росту общего уровня здоровья и физического функционирования у пациенток основной группы по сравнению с контрольной в сроки до 6 месяцев после завершения восстановительного лечения, что обусловлено снижением нейровегетативных проявлений постовариэктомического синдрома, и как результат отмечено повышение работоспособности, выносливости, снижение выраженности эмоциональных нарушений,

обусловливающее эмоциональную устойчивость и повышающее возможности социальной адаптации пациентки как в семье, так и в рабочем коллективе (рис. 10).

Проведенный анализ гормонального гомеостаза у молодых больных гинекологическим раком после завершения противоопухолевого лечения выявил низкие показатели эстрадиола, прогестерона, высокие значения ФСГ и ЛГ, соответствующие менопаузальному уровню, что было обусловлено развитием постовариэктомического синдрома у этих пациенток. Через 3 месяца после проведения восстановительного лечения у них отмечалось статистически значимое повышение уровня эстрадиола в периферической крови (на 51,7%), в то время как уровень гонадотропных гормонов оставался практически неизменным, что, возможно, связано с активацией внегонадного синтеза эстрогенов и было одной из патогенетических составляющих, влияющей на выраженность проявлений климактерического синдрома у этих больных на фоне проведения реабилитационных мероприятий (таблица).

7? 7

Общий уровень Физическое Эмоциональное Социальное здоровья функи-е функц-е функи-е

Рисунок 10 - Динамика показателей качества жизни у пациенток основной группы на этапах динамического наблюдения: * - разница статистически достоверна между уровнем до начала восстановительного лечения и через 3 месяца после его завершения (р<0,05); ** - разница статистически достоверна между уровнем до начала восстановительного лечения и через 6 месяцев после его завершения (р<0,05)

Показатели гормонального гомеостаза до и после восстановительного лечения

Показатель До реабилитации После реабилитации Норма для постменопаузы (IMS, 2008)

Эстрадиол, нг/мл 47,2 71,6 <80

ФСГ", мЕд/л 48,2 46,8 9,3-100,6

ЛГ, мЕд/л 23,8 23,2 14,2-52,3

Прогестерон, нмоль/л 0,58 0,54 0,06-1,60

Тестостерон, нмоль/л 2,6 2,8 0,29-1,73

Примечание. 1М5 - Международное общество по менопаузе.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии разработанного комплекса восстановительного лечения в отношении климактерических расстройств как непосредственно за счет прямого воздействия применяемых физических факторов, так и опосредованно - через улучшение эмоционального состояния пациентки за счет психологической составляющей самого факта ее направления в реабилитационный центр, что больными интерпретируется как стойкость их излечения. Природные и преформированные физические факторы обладают мощным биологическим эффектом, охватывающим практически все системы и органы человека. Механизм их действия связан с влиянием не только на периферические ткани за счет улучшения микропиркуляции, трофики, уменьшения воспалительных реакций, но и на центральные звенья гомеостаза, нормализацию работы ЦНС, повышение адаптационных свойств организма, активацию экстрагонадного синтеза эстрогенов.

Анализ отдаленных результатов противоопухолевого лечения не выявил статистически значимых различий среди больных исследуемых групп как в отношении уровня общей двухлетней выживаемости (93 и 92,5% соответственно), так и в отношении уровня двухлетней безрецидивной выживаемости (88,4 и 90% соответственно) (рис. И, 12).

Важным аспектом проведения реабилитационных мероприятий является оценка социально-экономической эффективности восстановительного лечения. Показано, что реабилитационные мероприятия у молодых больных гинекологическим раком после противоопухолевой терапии способствуют снижению уровня инвалидизации на 17,2%, при этом у больных, не получавших восстановительное лечение, этот показатель практически не изменился, кроме того, отмечено статистически значимое повышение коэффициента «трудовой реабилитации» с 69,8 до 83,7%, что свидетельствует об экономической эффективности проведенного комплекса реабилитационных мероприятий за счет снижения экономических потерь, связанных с временной утратой трудоспособности, выплат по инвалидности, затрат на прохождение медико-социальной экспертной комиссии, косвенных потерь, обусловленных прекращением трудовой деятельности (рис. 13).

1

0,99 0,98 0,97 0,96 0,95

£ 0,94 ^ 0,93 0,92

.....т.....*Т

•1

"■■'^'-Основная группа Контрольная группа

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Время, мес

Рисунок 11 - Показатели общей двухлетней выживаемости в исследуемых группах

1

0.99 0.98 0.97 0,96 0,95 0.94 0.93 0.92 0.91

1 Ч\

1

„

-1

........||......

1 к-

-

—¡¡г— Основная группа ■ Контрольная группа

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Время, мес

Рисунок 12 - Показатели двухлетней безрецидивной выживаемости в исследуемых группах

70%

60% -

20% -0%

69.8% 83.7%*

1 ре

Контрольная группа ' Основная группа

До реабилитаци Через 12 месяцев

Рисунок 13 - Сравнительная характеристика коэффициента «трудовой реабилитации» пациенток исследуемых групп: * - разница статистически достоверна между исходным уровнем и через 1 год после завершения восстановительного лечения (р<0,05)

Таким образом, у больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста в результате проведенного противоопухолевого лечения наблюдается развитие индуцированной менопаузы, проявляющейся повышенным уровнем нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств и сопровождающейся снижением уровня качества жизни, высоким уровнем инвалидизации этих пациенток. Разработанный комплекс восстановительного лечения снижает уровень климактерических нарушений в результате активации внегонадного синтеза эстрогенов, а также положительного влияния реабилитационных мероприятий на эмоциональное состояние пациенток, повышая тем самым показатели качества жизни, что отражается в увеличении коэффициента «трудовой

реабилитации». При этом не выявлено отрицательное влияние проводимого восстановительного лечения на отдаленные результаты противоопухолевой терапии.

Выводы

1. Клинические проявления постовариэктомического синдрома у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения характеризуются преобладанием нейровегетативных расстройств, преимущественно легкой степени тяжести, возникающих на З-и-7-е сутки после хирургического лечения и на 12-24-е сутки после начала лучевой терапии.

2. У молодых больных после проведенного противоопухолевого лечения отмечается статистически значимое повышение уровня субклинически выраженной тревоги с 34,9 до 48,8%, клинически выраженной - с 13,6 до 25,6%; повышение уровня субклинически выраженной депрессии с 11,6 до 25,6%; снижение уровня эмоционального функционирования с 57,1 до 48,7 балла и социального функционирования с 65,8 до 57,9 балла, в отличие от пациенток пери- и постменопаузального возраста.

3. Разработан патогенетически обоснованный комплекс восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенного противоопухолевого лечения, включающий 4-камерные ванны, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку.

4. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует достоверному снижению выраженности нейровегетативных расстройств на 22,5%, уровня тревоги на 30,2%, депрессии на 13,6%, статистически значимому повышению уровня эмоционального и социального функционирования на протяжении 12 месяцев после завершения восстановительного лечения.

5. У молодых больных раком тела и шейки матки после завершения восстановительного лечения отмечается статистически значимое повышение уровня эстрадиола в периферической крови на 51,7% (р<0,05).

6. Сравнительный анализ двухлетней общей и безрецидивной выживаемости у больных репродуктивного периода не выявил ухудшения данных показателей у пациенток, получивших восстановительное лечение, по сравнению с контрольной группой. Уровень двухлетней общей выживаемости в основной группе составил 93%, в контрольной -92,5%, двухлетней безрецидивной выживаемости - 88,4 и 90% соответственно.

7. Оценка социально-экономической эффективности разработанного комплекса восстановительного лечения показала статистически значимое снижение уровня инвалидизации с 44,4 до 27,2% и повышение коэффициента «трудовой реабилитации» с 69,8 до 83,7% через 12 месяцев после окончания реабилитационных мероприятий.

Практические рекомендации

1. При динамическом наблюдении больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения, наряду с традиционным динамическим обследованием, необходимо проводить оценку уровня климактерических и эмоциональных нарушений, учитывая развитие у этих пациенток постовариэктомического синдрома с высоким уровнем нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, влекущее за собой снижение уровня качества жизни.

2. Комплекс восстановительного лечения, включающий 4-камерные ванны, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку, необходимо проводить больным раком тела и шейки матки репродуктивного возраста в сроки от 3 до б месяцев после завершения противоопухолевой терапии. Показаниями к проведению реабилитационных мероприятий являются: репродуктивный возраст, завершенное противоопухолевое лечение по поводу рака тела и шейки матки Ib-IIb стадий, наличие нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, отсутствие признаков прогрессирования и метастазирования при контрольном обследовании, лучевые осложнения по шкале EORTC/RTOG 1-2 балла. Противопоказаниями являются: наличие признаков прогрессирования и/или метастазирования, выраженные осложнения лучевого (по шкале EORTC/RTOG > 3 баллов) и лекарственного лечения, неблагоприятный прогноз онкологического заболевания (высокий риск рецидивирования и метастазирования), тяжелая сопутствующая патология.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Молчанов C.B. Проблемы качества жизни онкогинекологических больных после радикального лечения: пути решения [Текст] / C.B. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Материалы Первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - М., 2007. - С. 75.

2. Molchanov S.V. Efficiency of rehabilitation procedures after anti-tumor treatment of reproductive-aged oncological patients [Текст] / S.V. Molchanov, L.A. Kolomiets, T.D. Gridneva // Materials of 15th International Meeting of the European society of gynaecological oncology (ESGO), 20 October-1 November 2007. - Berlin, 2007. - P. 425.

3. Молчанов C.B. Эффективность комплексного восстановительного лечения после завершения противоопухолевой терапии онкогинекологических больных репродуктивного периода [Текст] / C.B. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Совершенствование онкологической помощи в современных условиях: материалы российской науч.-практ. конф. с междунар. участием, г. Барнаул, 24-25 июня, 2008 г. -Барнаул, 2008. - С. 263-264.

4. Молчанов C.B. Возможность санаторно-курортной реабилитации онкогинекологических больных после радикального лечения [Текст] / C.B. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Актуальные вопросы восстановительной медицины, физиотерапии, курортологии: материалы регион, науч.-профилакт. конф., г. Барнаул, 2008 г. - Барнаул, 2008. - С. 83-85.

5. Молчанов C.B. Эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения [Текст] / C.B. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Материалы 7-й междунар. конф. «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 26 октября - 2 ноября 2008 г. - Бенидорм, 2008. - С. 19-20.

6. Молчанов C.B. Комплексное восстановительное лечение онкогинекологических больных репродуктивного возраста в условиях местного реабилитационного центра после проведенного противоопухолевого лечения [Текст] / C.B. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Материалы 5-го съезда онкологов и радиологов СНГ, г. Ташкент, 2008 г. -Ташкент, 2008. - С. 520.

7. Молчанов C.B. Менопаузальный синдром и его коррекция у онкогинекологических больных [Текст] / C.B. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - № 2. - С. 86-90.

8. Молчанов C.B. Коррекция индуцированной менопаузы у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения [Текст] /

С.В. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Тез. докл. Российской конф. по онкогинекологии, г. Москва, 2009 г. - М., 2009. - С. 26.

9. Молчанов С. В. Восстановительное лечение больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения [Текст] / С.В. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Материалы науч.-пракг. конф. с междунар. участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа», г. Москва, 29-30 октября 2009 г. - М., 2009. - Т. 2. - С. 228.

10. Молчанов С.В. Санаторно-курортная реабилитация онкогинекологических больных после комплексного химиолучевого лечения [Текст] / А.К. Мачкинис, Т.Д. Гриднева, С.В. Молчанов, Л.А. Коломиец // Материалы междунар. конф. «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии», г. Сочи, 5-7 октября 2009 г. - Сочи, 2009. - С. 122-123.

11. Молчанов С.В. Возможность санаторно-курортной реабилитации онкогинекологических больных после радикального лечения [Текст] / Т.Д. Гриднева, С.В. Молчанов, Л.А. Коломиец, E.B. Перминова, А.К. Мачкинис // Материалы междунар. науч. конгр. и 62-й сессии Генеральной ассамблеи Всемирной федерации водолечения и климатолечения, Япония, г. Иокогама, 5-18 ноября 2009 г. - Иокогама, 2009. - С. 33-34.

12. Molchanov S.V. Rehabilitation procedures after anti-tumor treatment of reproductive-aged patients with cervical and uterine cancer [Текст] / S.V. Molchanov, L.A. Kolomiets, T.D. Gridneva // International Journal of Gynecological Cancer. - 2009. - Vol. 19. - Suppl. 2. -P. 436.

13. Молчанов С.В. Возможности восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного периода после противоопухолевого лечения [Текст] / С.В. Молчанов, Л.А. Коломиец, Т.Д. Гриднева // Материалы всерос. науч.-пракг. конф. с междунар. участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии», г. Санкт-Петербург, 2010 г. - СПб., 2010. -С. 100-102.

Список сокращений

БАТ - биологически активные точки

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДГТ - дистанционная лучевая терапия

ЗГТ - заместительная гормонотерапия

КВЧ - токи крайне высокой частоты

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛТ - лучевая терапия

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

РОД - разовая очаговая доза

РТМ - рак тела матки

РШМ - рак шейки матки

СЛТ - сочетанная лучевая терапия

СОД - суммарная очаговая доза

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

EORTC - European Organization for Research and Treatment of Cancer (Европейская организация по изучению и лечению рака)

FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация акушеров и гинекологов)

HADS - Hospital anxiety and depression scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии) QLQ - Quality of life questionnaire (Опросник качества жизни)

RTOG - Radiation Therapy Oncology Group (Онкологическая группа лучевой терапии)

Тираж 100 экз. Заказ 1112. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822)533018.

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается, не только, рост заболеваемости гинекологическим раком, но и наметилась тенденция^ прироста удельного веса женщин репродуктивного возраста, страдающих этошпатологией. Так, рак шейки матки в возрастной'группе от 15 до 39 лет занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости, и смертности. Частота выявления ранних стадий гинекологического рака крайне низкая и не превышает при раке шейки матки (РШМ) 58 %, при раке яичников 32',6 % [9]: В"связи с этим основной массе онкогинекологических больных репродуктивного^ возраста проводится радикальное оперативное вмешательство( в сочетании с агрессивными режимами химиотерапевтического и лучевого методов лечения. Все это приводит к развитию искусственной! (индуцированной) менопаузы, которая во ^многом определяет качество жизни, данной категории больных после радикального лечения- [38, 40, 46]. Следует отметить, что в1 настоящее время качество жизни* по* критериям* ВОЗ в оценке лечения онкологических больных занимает второе место после показателей, общей выживаемости [28, 39]4. г Больные гинекологическим раком репродуктивного возраста после радикального лечения^ в большинстве своем стремятся сохранить прежний образ жизни, социальный статус, а также трудовую активность [58]. Выводы об отдаленной эффективности лучевого, хирургического и комбинированного лечения' чаще всего основываются на анализе количества осложнений и уровня смертности. Однако эти объективные критерии оценки здоровья и результатов лечения не всегда дают возможность всесторонне оценить субъективное состояние здоровья человека, которое часто является более полным и точным. Именно субъективные показатели отражают восприятие пациентом степени собственного благополучия. - качества жизни * [68]. Современной методикой, позволяющей проводить сравнительный анализ результатов различных видов лечения, является оценка качества жизни. При этом увеличение сроков выживания поднимает вопрос не только о том, сколько лет прожила пациентка, но и как она их прожила [38].

Основными составляющими качества жизни являются физическая/функциональная (активность, общее состояние, аппетит, сон, выносливость/утомляемость, симптомы основного заболевания* осложнения, проведенной терапии), демографическая (возраст, детородная- функция), социальная^ (трудовые, семейные взаимоотношения, сексуальность), психологическая/когнитивная (тревога, депрессия, оптимизм) [74].

Факторами, влияющими на качество жизни онкогинекологических больных, являются как сам онкологический'процесс (стадия1, симптоматика, осложнения), так и осложнения проводимого лечения (хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии) [98, 130].

В настоящее время вопросы качества жизни у онкогинекологических больных после радикального лечения находятся в стадии активного изучения [40]. Пока имеются лишь единичные публикации о снижении уровня качества жизни после проведенного противоопухолевого лечения РТМ и РШМ [64]. Так, при исследовании уровня качества жизни у больных раком шейки матки после проведенного лечения отмечалось достоверное снижение показателей эмоционального, социального функционирования« и общего уровня здоровья [49, 141].

Одним из основных факторов,, определяющих качество жизни у больных гинекологическим раком, является индуцированная менопауза, возникающая практически у всех онкогинекологических пациенток репродуктивного возраста, которым проводилось хирургическое, или комбинированное, или лучевое лечение [46, 59, 78].

Первые проявления постовариэктомического синдрома после оперативного лечения возникают у 91,7% женщин уже на 2-е—3-й сутки после операции. При проведении лучевой терапии на область малого таза в дозе 15-20 Гр у женщин репродуктивного возраста также наблюдается выключение» функции яичников, причем выраженность менопаузальных симптомов соответствует таковой при хирургической менопаузе [72].

Традиционно для коррекции проявлений постовариэктомического синдрома используются гормональные и негормональные методы, однако на данный момент не разработана четкая программа терапии индуцированной менопаузы у онкогинекологических больных репродуктивного периода после противоопухолевого лечения [117]. Несмотря на то что результаты рандомизированных исследований о применении заместительной гормонотерапии (ЗГТ) у пациенток, прошедших лечение по поводу гинекологического рака, не показали отрицательного влияния гормональной коррекции климактерических расстройств на отдаленные результаты лечения онкологического заболевания, клиницисты с большой' настороженностью относятся к назначению данного вида терапии у этой группы пациенток [117, 131, 135]. Не разработаны сроки возможного назначения ЗГТ после завершения противоопухолевого« лечения, отсутствует четкая система показаний и противопоказаний у данной категории больных [35, 88]. Наряду с гормональными используются негормональные методы коррекции менопаузы, в которых используются фитогормоны, фитоэстрогены, гомеопатические средства, витаминотерапия (витамин Е). Преимуществом этих методов является возможность их назначения онкогинекологическим больным, а недостатком - отсутствие достоверного различия эффективности в отношении уровня климактерических расстройств по результатам рандомизированных исследований [57, 62, 90]. Кроме того, перспективно использование физических факторов для коррекции нарушений, обусловленных развитием постовариэктомического синдрома. Однако данные литературы крайне малочисленны, отсутствует комплексный подход к решению этой проблемы с использованием компонентов восстановительного лечения [6].

Цель исследования

Разработать и оценить клиническую эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения для повышения качества жизни.

Задачи исследования

1. Оценить выраженность и особенности менопаузального синдрома у онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенного противоопухолевого лечения.

2. Оценить уровень тревожно-депрессивных расстройств, показателей качества жизни у онкогинекологических больных разных возрастных групп на различных этапах противоопухолевого лечения.

3. Разработать и клинически апробировать комплекс восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенной противоопухолевой терапии.

4. Оценить влияние разработанного реабилитационного комплекса на выраженность менопаузального синдрома, уровень тревожно-депрессивных расстройств, качество жизни и отдаленные результаты лечения у онкогинекологических больных репродуктивного возраста.

5. Оценить социально-экономическую эффективность разработанного комплекса реабилитационных мероприятий.

Научная новизна

Впервые выявлена взаимосвязь особенностей клинического проявления постовариэктомического синдрома онкогинекологических больных репродуктивного возраста после различных видов противоопухолевого лечения с интегральными показателями качества жизни, характеризующаяся преобладанием нейровегетативных расстройств легкой степени тяжести, возникающих на З-и-7-е сутки после оперативного лечения' и на 12—24-е сутки после начала лучевой терапии, высоким уровнем тревожнодепрессивных расстройств и статистически значимым снижением уровня эмоционального и социального функционирования. Показано, что снижение качества жизни у молодых больных гинекологическим раком в большей степени обусловлено развитием постовариэктомического синдрома.

Впервые разработан и клинически апробирован патогенетически обоснованный комплекс восстановительного лечения больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения, включающий: ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку.

Впервые показано, что проведение разработанного комплекса восстановительного лечения способствует снижению выраженности нейровегетативных расстройств, уровня тревоги, тенденции к снижению уровня депрессии, а также статистически значимому повышению уровня эмоционального и социального функционирования на протяжении 12 месяцев после завершения восстановительного лечения.

Показано, что у молодых больных раком тела и шейки матки после завершения восстановительного лечения отмечается статистически значимое повышение уровня эстрадиола.

Исследовано влияние разработанного комплекса реабилитационных мероприятий на отдаленные результаты противоопухолевого лечения, установлено, что восстановительное лечение не оказывает отрицательного влияния на показатели двухлетней общей и безрецидивной выживаемости по сравнению с контрольной группой.

Впервые проведена оценка социально-экономической эффективности комплекса восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста, которая выявила статистически значимое снижение уровня инвалидизации и повышение коэффициента «трудовой реабилитации» через 12 месяцев после окончания реабилитационных мероприятий у пациенток основной группы.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты исследования позволяют расширить теоретические представления о влиянии постовариэктомического синдрома, возникающего у онкогинекологических больных репродуктивного возраста в результате противоопухолевого лечения, на снижение показателей качества жизни этих пациенток.

Проведена клиническая апробация разработанного патогенетически обоснованного комплекса восстановительного лечения данной категории больных в условиях местного реабилитационного центра. Оценка эффективности комплекса показала его достоверное положительное влияние в отношении нейровегетативных и эмоциональных расстройств, что способствовало повышению интегрированных показателей качества жизни онкогинекологических больных, не ухудшая при этом отдаленные показатели противоопухолевого лечения.

Полученные данные формируют новые представления о возможностях негормональной коррекции проявлений индуцированной менопаузы больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста с использованием немедикаментозных методов воздействия, что позволяет расширить область применения восстановительного лечения у данной категории больных, не ухудшая отдаленных результатов лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие постовариэктомического синдрома у больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста характеризуется повышением уровня нейровегетативных расстройств, проявляющихся на З-и-7-е сутки после оперативного лечения и на 12—24-е сутки после начала лучевой терапии, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств, снижением качества жизни за счет ухудшения социального и эмоционального функционирования.

2. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ванны 4-камерные, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку и проводимый в сроки от 3 до 6 месяцев после завершения противоопухолевого лечения, снижает уровень нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, повышает качество жизни, коэффициент «трудовой реабилитации», не ухудшая отдаленных показателей противоопухолевого лечения больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV съезде онкологов и радиологов стран СНГ (г. Баку, 2006), XV международном съезде Европейского общества онкологической гинекологии ESGO (г. Берлин, 2007), VII международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2008), III региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева (г. Томск, 2008), XIV научно-практической конференции «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии» (г. Кемерово, 2010), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в онкогинекологии» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Внедрение в практику. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре онкологии СибГМУ, внедрены в работу ГУ НИИ онкологии СО РАМН, ОГУЗ ТООД, г. Томск.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 144 источника, из которых 44 отечественных и 100 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.

выводы

1. Клинические проявления постовариэктомического синдрома у больных гинекологическим раком репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения характеризуются преобладанием нейровегетативных расстройств, преимущественно легкой степени тяжести, возникающих на З-и-7-е сутки после хирургического лечения и на 12—24-е сутки после начала лучевой терапии.

2. У молодых больных после проведенного противоопухолевого лечения отмечается статистически значимое повышение уровня субклинически выраженной тревоги с 34,9 до 48,8 %, клинически выраженной - с 13,6 до 25,6%; повышение уровня субклинически выраженной депрессии с 11,6 до 25,6%; снижение уровня эмоционального функционирования с 57,1 до 48,7 баллов и социального функционирования с 65,8 до 57,9 баллов, в отличие от пациенток пери- и постменопаузального возраста.

3. Разработан патогенетически обоснованный комплекс восстановительного лечения онкогинекологических больных репродуктивного возраста после проведенного противоопухолевого лечения, включающий 4-камерные ванны, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку.

4. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий способствует достоверному снижению выраженности нейровегетативных расстройств на 22,5 %, уровня тревоги на 30,2 %, депрессии на 13,6 %, статистически значимому повышению уровня эмоционального и социального функционирования на протяжении 12 месяцев после завершения восстановительного лечения.

5. У молодых больных раком тела и шейки матки после завершения восстановительного лечения отмечается статистически значимое повышение уровня эстрадиола в периферической крови на 51,7 % (р<0,05).

6. Сравнительный анализ двухлетней общей и безрецидивной выживаемости у больных репродуктивного периода не выявил ухудшения данных показателей у пациенток, получивших восстановительное лечение, по сравнению с контрольной группой. Уровень двухлетней общей выживаемости в основной группе составил 93 %, в контрольной - 92,5 %, двухлетней безрецидивной выживаемости — 88,4 и 90 % соответственно.

7. Оценка социально-экономической эффективности разработанного комплекса восстановительного лечения показала статистически значимое снижение уровня инвалидизации с 44,4 до 27,2 % и повышение коэффициента «трудовой реабилитации» с 69,8 до 83,7 % через 12 месяцев после окончания реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При динамическом наблюдении больных раком тела и шейки матки репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения, наряду с традиционным динамическим обследованием, необходимо проводить оценку уровня климактерических и эмоциональных нарушений, учитывая развитие у этих пациенток постовариэктомического синдрома с высоким уровнем нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, влекущее за собой снижение уровня качества жизни.

2. Комплекс восстановительного лечения, включающий 4-камерные ванны, КВЧ-терапию, электросон, лечебное плавание в бассейне, терренкур, психологическую разгрузку, необходимо проводить больным раком тела и шейки матки репродуктивного возраста в сроки от 3 до 6 месяцев после завершения противоопухолевой терапии. Показаниями к проведению реабилитационных мероприятий являются: репродуктивный возраст, завершенное противоопухолевое лечение по поводу рака тела и шейки матки 1Ь-ПЬ стадий, наличие нейровегетативных и тревожно-депрессивных расстройств, отсутствие признаков прогрессирования и метастазирования при контрольном обследовании, лучевые осложнения по шкале ЕОКТСЛ1ТОС 1-2 балла. Противопоказаниями являются: наличие признаков прогрессирования и/или метастазирования, выраженные осложнения лучевого (по шкале ЕОКТС/ЯТОО >3 баллов) и лекарственного лечения, неблагоприятный прогноз онкологического заболевания (высокий риск рецидивирования и метастазирования), тяжелая сопутствующая патология.