Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С ПРИМЕНЕНИЕМ НАПРЯЖЕННОГО СПИЦЕВИНТОВОГО ФИКСАТОРА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С ПРИМЕНЕНИЕМ НАПРЯЖЕННОГО СПИЦЕВИНТОВОГО ФИКСАТОРА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Дорошев Михаил Евгеньевич
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С ПРИМЕНЕНИЕМ НАПРЯЖЕННОГО СПИЦЕВИНТОВОГО ФИКСАТОРА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.15 - травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 4 ОЕЗ 2011
Москва - 2011
4856090
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Дубровин Григорий Менделевии
Научный консультант:
доктор технических наук, профессор Гаврюшснко Николаи Свиридович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович
доктор медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич Ведущая организация:
Государственное учреждение здравоохранения «Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»
Защита состоится «18» марта 2011 г. в 13.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» (127299, Москва, ул. Приорова, 10).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.
Автореферат разослан «_
2011 г.
Ученый секретарь совега по защите докторских и кандидатских диссертаций
Михайлова J1.K.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Повреждения в области голеностопного сустава занимают по частоте одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и составляют от 6 до 32% всех переломов скелета (Абильмажинов М.Т., 2006; Ноша A.S., 2006).
Неудовлетворительные результаты консервативного лечения переломов лодыжек составляют 17%, а оперативного - 11% (Юрков А.Б., 2007; Само-дай В.Г., 2009; Bennie G.P., 2009).
Использование фиксаторов с большой металлоемкостью приводит к стрессовой ремодуляции кости, формированию контактного остеонекроза, расшатыванию фиксатора, затруднениям при закрытии послеоперационных ран и, как следствие, к возникновению инфекционных осложнений, вторичному смещению отломков, формированию ложных суставов (Гришин В.Н., 2005; Солод Э.И., Лазарев А.Ф., 2009). Инфекционно-трофические осложнения составляют 13,5%, осложнения, связанные с техникой остеосинтеза, - 5,7%, несращение отломков - 1,92% (Тайдашев М.М., 2008; Десятерик В.И., 2009).
Перспектива улучшения результатов лечения кроется в соблюдении принципов «биологического» остеосинтеза. Для внутрисуставных переломов это достигается использованием атравматичных доступов, точной прямой, но бережной репозицией, применением современных биологически инертных материалов и конструкций, которые обладают малой металлоемкостью и минимально разрушают кость (Гришин В.Н., 2005; Садовой М.А., 2008; Солод Э.И., Лазарев А.Ф., 2009). В связи с этим разработка новых фиксаторов, обладающих малой металлоемкостью и обеспечивающих достаточную стабильность остеосинтеза, является актуальной проблемой современного оперативного лечения переломов лодыжек.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения переломов лодыжек путём разработки и клинического применения напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего остеосинтеза переломов этой локализации.
•ч
1
Задачи исследования
1. Разработать напряженный спицевинтовой фиксатор для остеосинтеза переломов лодыжек.
2. Провести теоретический расчет и анализ механических характеристик напряженного спицевинтового фиксатора в сравнении со стандартными металлоконструкциями. Теоретически обосновать возможность применения напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек.
3. Провести стендовые механические испытания прочности фиксации моделей переломов лодыжек предложенным фиксатором и традиционно применяемыми металлоконструкциями. Экспериментально обосновать возможность применения напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек.
4. Определить показания к применению напряженного спицевинтового
?
фиксатора для оперативного лечения переломов лодыжек, разработать практические рекомендации по его использованию.
5. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора и стандартных металлоконструкций.
6. Провести сравнительную оценку исходов оперативного лечения переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора и стандартных металлоконструкций для внутреннего остеосинтеза.
Научная новизна
Впервые был применен метод упруго-напряженного спицевинтового остеосинтеза (патент РФ № 2253395) для лечения переломов лодыжек. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1932-10 «Способ упруго-напряженного спицевинтового остеосинтеза переломов области голеностопного сустава».
При проведении математических расчетов и стендовых испытаний впервые исследованы механические свойства напряженного спицевинтового фиксатора при остеосинтезе переломов лодыжек.
Разработано устройство для проведения малотравматичного остеосинтеза переломов в области голеностопного сустава (патент РФ № 59963).
Изучена клинико-рентгенологическая картина течения послеоперационного периода и отдаленные результаты у пациентов с переломами лодыжек, в лечении которых применялся напряженный спицевинтовой фиксатор.
Практическая значимость Низкая себестоимость компонентов спицевинтового фиксатора и отсутствие необходимости в дорогостоящем инструментарии позволяют широко использовать разработанный метод в клинической практике и значительно сократить расходы на лечение пациентов.
Использование напряженного спицевинтового фиксатора позволяет снизить общую металлоемкость внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек, уменьшить контакт фиксатора с костью.
Доказана возможность стабильного внутреннего остеосинтеза переломов наружной и внутренней лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором независимо от характера перелома и качества кости.
Стабильность внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором, его малая металлоемкость и ограниченный контакт с костыо обеспечивают возможность ранней реабилитации без средств постоянной внешней иммобилизации, позволяют сократить период послеоперационного восстановительного лечения и тем самым улучшить качество жизни пациентов с переломами в этой области.
Внедрение в практику Метод оперативного лечения переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора внедрен и используется в ортопедотравма-тологических отделениях Курской городской клинической больницы № 4, в хирургических отделениях Фатежской, Октябрьской, Солнцевской центральных районных больниц Курской области.
Результаты исследования включены в программу обучения при проведении циклов усовершенствования и профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО
«Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту
Использование напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек обеспечивает достаточную стабильность фиксации независимо от характера перелома и качества костной ткани за счет применения фиксирующей шайбы и вторичного напряжения спиц.
Конструктивные особенности спицевинтового фиксатора снижают общую металлоемкость внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек и уменьшают контакт фиксатора с костью.
Внутренний остеосинтез переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора не требует постоянной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде, позволяет проводить раннее функциональное восстановительное лечение.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 71-й научной конференции КГМУ (Курск, 2006 г.), VIII съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006 г.), 72-й научной конференции КГМУ (Курск, 2007 г.), конференции молодых ученых (г. Воронеж, 2007 г.), 73-й научной конференции КГМУ (Курск,
2008 г.), международной Пироговской конференции (г. Москва, 2008 г.), заседании Курско-Старооскольского отделения ассоциации травматологов-ортопедов России (Курск, 2009), 74-й научной конференции КГМУ (Курск,
2009 г.), межрегиональной юбилейной конференции (Курск, 2010), межрегиональной научно-практической конференции (Воронеж, 2010 г.).
Структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 233 источника (включающего 133 отечественных и 100 иностранных), иллюстрирована 20 таблицами, 37 рисунками и клиническими примерами.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи - в сборнике, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получены патент Российской Федерации № 59963 и удостоверение на рационализаторское предложение № 1932-10.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В работе освещены результаты изучения экспериментальных и клинических аспектов остеосинтеза переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором.
Для уменьшения травматичности и металлоемкости фиксатора при остео-синтезе переломов лодыжек нами был использован напряженный спицевин-товой фиксатор. Усиление жесткости фиксации достигается за счет применения фиксирующей шайбы и винта, которые объединяют спицы в единую упруго-напряженную систему. Все элементы спицевинтового фиксатора изготовлены из нержавеющей стали 12Х18НЮТ (рис. 1).
„02. _
4 О С £
в Г-'
В
Рис. 1. Напряженный спицевинтовой фиксатор: А - фиксирующая шайба (вид сверху); Б - фиксирующая шайба (объёмное изображение); В - компоненты фиксатора (размеры указаны в миллиметрах)
Для внутренней фиксации переломов лодыжек нами была разработана методика остеосинтеза напряженным спицевинтовым фиксатором.
Фиксация фрагментов достигалась путем введения двух спиц диаметром 2,0 мм в область верхушки лодыжки и дальше, пересекая линию перелома, в костномозговой канал метадиафизарной части проксимального фрагмента
большеберцовой или малоберцовой кости. Спицы, которые выстояли из дис-тального фрагмента, изгибали и моделировали по боковой поверхности лодыжки, перекрывая линию перелома.
Фиксирующую шайбу нанизывали на свободные концы спиц через отверстия ее бортиков. Шайбу перемещали по спицам и располагали в наиболее биомеханически выгодной позиции. Через отверстие шайбы и два кортикальных слоя проксимального фрагмента кости просверливали отверстие под кортикальный винт, который вводили в кость до контакта его головки со спицами. Спицы, выходящие из отверстий проксимального бортика шайбы, изгибали под прямым углом и коротко скусывали. Винт вводили в отверстие кости, при этом его головка изгибала участок спиц, расположенных между бортиками шайбы. Таким образом, единство фиксатора обеспечивает фиксирующая шайба, а напряженность фиксатора достигается за счет изгиба спиц между бортиками шайбы в результате введения винта. За счет деформации спиц, которая возникает при введении в пространство между ними головки винта, достигается сокращение расстояния между двумя опорами. Это приводит к межфрагментарной компрессии. В зависимости от характера и расположения перелома можно использовать как одну, так и несколько фиксирующих шайб, достигая биомеханически выгодной фиксации. При оскольчатых переломах и переломах на фоне остеопороза спицевинтовой фиксатор используется как нейтрализующий, обеспечивая только шинирование отломков без компрессии.
С целью определения механических характеристик остеосинтеза с применением спицевинтового фиксатора был проведен математический расчет прочности и жесткости фиксации простого поперечного однорычагового перелома наружной лодыжки этим фиксатором в сравнении с третьтрубчатой пластиной. Оценивали прочность и жёсткость системы «наружная лодыжка после перелома — металлический фиксатор». Размеры изучаемой конструкции определяли путем обмера модели, выполненной в натуральную величину. Создавали расчетную схему соединения фрагментов лодыжки изучаемыми фиксаторами.
Прочность фиксации отломков наружной лодыжки с использованием спицевинтового фиксатора в 3 раза выше, чем при использовании треть-трубчатой пластины. Жесткость фиксации отломков наружной лодыжки с применением спицевинтового фиксатора в 11 раз превышает жесткость фиксации третьтрубчатой пластиной.
С целью изучения прочности фиксаторов, используемых для остеосин-теза переломов лодыжек, были проведены механические испытания моделей остсосинтсза переломов лодыжек, изготовленных из древесины (березы). Были созданы четыре группы моделей синтеза простого перелома внутренней лодыжки - по 16 образцов в каждой. Для соединения отломков использовали: 1) синтез кортикальным винтом диаметром 3,5 мм и спицей диаметром 2,0 мм; 2) синтез по Веберу; 3) синтез V-образной спицей по А.Ф. Лазареву и Э.И. Солоду; 4) синтез спицевинтовым фиксатором с применением двух спиц диаметром 2,0 мм. Также были созданы три группы моделей синтеза простого чрессиндесмозного перелома наружной лодыжки. В каждой группе по 16 образцов моделей. Для соединения отломков использовали: 1) синтез третьтрубчатой пластиной с семью отверстиями и кортикальными винтами диаметром 3,5 мм; 2) синтез по Веберу; 3) синтез спицевинтовым фиксатором с применением двух спиц диаметром 2,0 мм.
Испытания проводили на базе испытательной лаборатории при ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» (г. Москва) под руководством доктора технических наук, профессора Н.С. Гаврюшенко. Использовали универсальную испытательную машину «ZWICK-1464», заводской номер 87941, мощностью 5 тонн, с датчиками силы от 0 до 50 кН. Погрешность измерения результатов составляет 1%. Схема испытаний моделей была одинакова для всех групп. Расстояние от места фиксации модели до перелома составляло 40 мм; от места фиксации до участка приложения силы - 55 мм. При испытании моделей изучалась деформация сдвига и изгиба.
После фиксации модели и приложения смещающей силы испытательная машина автоматически регистрировала данные на стандартной карте с помощью самописца. Таким образом, были получены диаграммы разрушения моде-
лей. При их анализе оценивали: нагрузки предела упругости и предела прочности; потенциальную энергию и работу, затрачиваемую на изменение первоначальной формы модели.
В клиническое исследование были включены 72 пациента с закрытыми чрессиндесмозными внутрисуставными переломами лодыжек с повреждением дисталышго межберцового синдесмоза. Самую многочисленную группу составили пациенты трудоспособного возраста (86%) - от 21 до 60 лет. По социальному положению большинство пациентов (60,3%) были рабочими и служащими бюджетной сферы, то есть наименее защищенной части общества с социально-экономической точки зрения. Все пациенты проходили стандартное клиническое, рентгенологическое и биохимическое обследование. Оперативное лечение проведено всем указанным пациентам. Для этого применяли следующие методы: 1) традиционный стабильно-функциональный метод по АО; 2) остеосинтез напряженным спицевинтовым фиксатором (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от способа остеосинтеза
Группа пациентов Метод остеосинтеза Группа перелома Всего
В1 В2 вз
Контрольная Стабильно-функциональный метод по АО 8 15 17 40
Опытная Остеосинтез напряженным спицевшттовым фиксатором 7 16 9 32
Всего 15 31 26 72
В контрольную группу были объединены пациенты (40 человек) с переломами лодыжек, которым был произведен остеосинтез по методике АО. Для остеосинтеза перелома наружной лодыжки использовали титановую третьтруб-чатую пластину и кортикальные винты диаметром 3,5 мм. Для остеосинтеза перелома внутренней лодыжки использовали титановые винты диаметром 3,5 мм в сочетании со спицей диаметром 2,0 мм - 27 пациентов (68%) или методику восьмиобразной стягивающей проволочной петли по Веберу - 5 пациентов (13%). В опытную группу вошли пациенты (32 человека) с переломами лодыжек, которым был выполнен остеосинтез напряженным спицевинтовым
фиксатором по предложенному методу. Его применяли для остеосинтеза переломов внутренней и наружной лодыжек.
При реализации разработанного нами метода остеосинтеза напряженным спицевннтовым фиксатором оперативное вмешательство выполняли под проводниковой анестезией в положении пациента на спине. Выполняли стандартные боковые доступы к поврежденным элементам голеностопного сустава. Отломки н осколки от надкостницы не отделялись. Устраняли смещения по длине, ширине и ротационные смещения. Далее проводили остеосинтез переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором по описанному выше методу. После остеосинтеза проверяли стабильность фиксации, выполняли рентгенологический контроль соотношения отломков. Металлоконструкции укрывали мягкими тканями, накладывали швы на рану.
Остеосинтез внутренней лодыжки по методу АО использовали только при неоскольчатых переломах с хорошей контактной поверхностью излома и сравнительно небольшим костным фрагментом (отрывные, апикальные переломы). Третьтрубчатая пластина и кортикальные винты применялись при хорошем качестве кости и наличии крупных отломков. При этом остеосинтез сопровождался мобилизацией и отслойкой надкостницы в месте прилегания пластины.
Спицсвинтовой фиксатор использовали при любом качестве кости, но он являлся методом выбора в случаях: а) плохого качества кости (остеопо-роз); б) наличия в зоне перелома множества мелких фрагментов кости; в) перелома внутренней лодыжки с крупным фрагментом и нестабильным контактом этих фрагментов по плоскости перелома.
Всем больным в течение первых 3-5 суток послеоперационного периода обеспечивали постоянную иммобилизацию задней гипсовой лонгетой до уменьшения болевого синдрома. В комплексе лечебных мероприятий применяли: профилактику тромбоэмболических осложнений, антибиотикопрофилакти-ку, инфузионно-трансфузионную, реолитическую, иммуномодулирующую терапию, физиотерапию, ЛФК, а также методы местного лечения ран. После купирования болевого синдрома пациентам было разрешено снимать лонгетную повязку и выполнять ЛФК, при этом осевая нагрузка на оперированную конеч-
ность запрещалась в течение шести-восьми недель - до момента появления признаков консолидации перелома и удаления позиционного винта. Удаление металлоконструкции осуществляли у всех пациентов при наличии признаков консолидации перелома. Операции по удалению стандартных металлоконструкций проводили по общепринятым методикам. Удаление спицевинтового фиксатора проводили малотравматнчным способом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) из двух мини-доступов в проекции расположения шайбы и в области верхушки лодыжки.
Для оценки исходов лечения нами была использована Стандартизированная система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий (СОИ-1), разработанная H.A. Любошицом и Э.Р. Маттисом. Контрольные экспертизы проводили на сроках два, шесть и двенадцать месяцев со дня травмы. На каждого пациента заводили карту эффективности лечения, в которой отражали информацию об исходах лечения повреждений в области голеностопного сустава: оцениваемый в баллах признак, сумма оценочных баллов на момент экспертизы, дата экспертизы. Также оценивали эффективность всего лечения и отдельных его этапов. Отмечали среднемесячную динамику исходов лечения.
Для статистического описания данных применяли методы оценки статистической значимости различий - критерии значимости - построенные по единому принципу. При статистической обработке мы использовали: выборочное среднее значение (М) и выборочное стандартное отклонение (s). Параметры распределения анализируемых признаков указывали в следующем виде: выборочное среднее значение ± выборочное стандартное отклонение по выборке (M±s) при нормальном распределении, п - объем выборки (численность группы). Сравнение двух групп проводили при помощи двустороннего критерия Стьюдента. Сравнение трех и более групп проводили при помощи дисперсионного анализа, критерия Ньюмена-Кейлса. На основании значений описанных выше критериев значимости оценивали вероятность справедливости нулевой гипотезы (р<0,05).
Результаты собственных исследований При исследовании механических характеристик фиксации перелома внутренней лодыжки стандартными металлоконструкциями и напряженным спицевинтовым фиксатором были получены следующие результаты.
Наибольшим пределом прочности (Ре) достоверно обладает кортикальный винт и спица диаметром 2,0 мм (227,9±15,84 Н) и напряженный спице-винтовой фиксатор (204,1±18,9 Н). Нагрузка предела упругости последнего всего лишь в 1,1 раза меньше, чем у кортикального винта и спицы (р<0,05). Значение потенциальной энергии упругого деформирования (Ы) для спице-вннтового фиксатора составило 0,966±0,146 Дж. По данной характеристике этот фиксатор в два и более раз превосходит другие металлоконструкции (р<0,05). Таким образом, напряженный спицевинтовой фиксатор является наиболее энергоемким, а значит, более устойчивыми к воздействию динамических нагрузок.
Предел прочности (Ри) спицевинтового фиксатора составил 284,5± 12*3 II, что в 1,5 раза меньше, чем у кортикального винта (426,5±18,92 Н), но все же в 1,4 и 3,6 раза выше, чем у У-образной спицы (210,3±8,26 Н) и вось-миобразной проволочной петли (80,0±б,02 Н) соответственно (р<0,05). Максимальной величиной работы обладает напряженный спицевинтовой фиксатор (4,4±0,29 Дж), что в 1,2 раза выше, чем у кортикального винта и спицы (3,7±0,49 Дж), и в 2,4 и 22 раза выше, чем у У-образной спицы (1,8±0,14 Дж) и восьмиобразной петли (0,2±0,05 Дж) соответственно.
Анализ характера деформации фиксаторов показал, что все исследованные фиксаторы имеют упругопластические свойства. Минимальная выраженность пластических деформаций наблюдалась у кортикального винта и спицы диаметром 2,0 мм - 30,2±6,04%. Этот фиксатор обладает более выраженными хрупкими свойствами по сравнению с другими фиксаторами. Проволочная петля по Веберу обладает более выраженными пластическими свойствами (доля пластической деформации - 90,0±6,84%) в сравнении с остальными фиксаторами. Это обусловливает меньшую надежность этого фиксатора при воздействии предельных нагрузок. Для спицевинтового фиксатора доля пластической деформации составила 53,9±4,25%, а для
У-образной спицы - 62,3±7,42%. Это делает их более надежными при работе в условиях предельных динамических нагрузок. При этом высокий предел прочности спицевинтового фиксатора по сравнению с У-образной спицей (284,5±12г3 Н и 210,3±8,26 Н соответственно) позволяет ему сохранять несущую способность при более высоких нагрузках.
Были испытаны модели остеосинтеза переломов наружной лодыжки с использованием стандартных металлоконструкций и напряженного спицевинтового фиксатора.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что напряженный спицевинтовой фиксатор достоверно превосходит другие фиксаторы по значению предела упругости (107,0±19,6 Н) и потенциальной энергии упругого деформирования (0,212±0,042 Дж) минимум в 1,4 и 1,5 раза соответственно. Это позволяет сделать вывод о том, что спицевинтовой фиксатор является наиболее энергоемким, а значит, и более устойчивым к воздействию динамических нагрузок.
Анализ предела прочности (Ри) показал, что максимальное его значение наблюдалось у напряженного спицевинтового фиксатора (229,0±7,23 Н). Наименее прочной металлоконструкцией оказалась треть-трубчатая пластина, фиксированная кортикальными винтами (146,8±4,55 Н). Значение работы (\У), затрачиваемой на деформацию спицевинтового фиксатора (4,8±0,39 Дж), достоверно (р<0,05) отличается от той же характеристики других исследованных фиксаторов. По величине работы он в 3 раза достоверно превосходил восьмиобразную петлю по Веберу и в 2,8 раза -третьтрубчатую пластину. Следовательно, спицевинтовой фиксатор способен выдерживать более высокие динамические и статические механические нагрузки по сравнению со стандартными фиксаторами - третьтрубчатой пластиной и восьмиобразной петлей по Веберу.
Анализ деформации фиксаторов показал, что все изучаемые фиксаторы перелома наружной лодыжки относятся к упругопластическим конструкциям. Достоверных различий в выраженности пластических деформаций не выявлено (р>0,05). Анализ абсолютных показателей суммарной деформации показал, что напряженный спицевинтовой фиксатор способен испытывать до
С
полного разрушения большие деформации (26,9±1,64 мм), чем остальные фиксаторы - восьмиобразная петля (20,5±0,68 мм) и третьтрубчатая пластина (16,1±1,09 мм).
Для доказательства клинической эффективности применения напряженного спицевинтового фиксатора при остеосинтезе переломов лодыжек было произведено сравнение исходов лечения двух групп пациентов на разных сроках наблюдения (табл. 2).
Применение разработанного нами метода остеосинтеза напряженным спицсвинтовым фиксатором (опытная группа - 32 человека) вызывает достоверные (р<0,01) изменения суммарного балла исходов лечения пациентов на втором, шестом и двенадцатом месяцах после травмы (табл. 2).
Эффективность лечения за весь срок наблюдения в группе пациентов, которым проводился остеосинтез напряженным спицсвинтовым фиксатором, составила 28,1±4,6%.
Таблица 2
Исходы лечения пациентов с переломами лодыжек типа В (баллы)
Срок экспертизы, месяцы Группа пациентов
Контрольная Опытная
Второй 72,6±1,84 73,7±1,91*
Шестой 82,0±3,89 83,5±3,65
Двенадцатый 91,4±5,21 94,3±4,72*
Примечание: * - р<0,05 при сравнении со значением контрольной группы.
Подобный показатель в группе пациентов, в которой применялся стабильно-функциональный метод по АО (контрольная группа - 40 человек), составил 25,8±5,3%. Достоверные различия между этими показателями отсутствовали - р>0,05. Среднемесячный темп положительной динамики исходов лечения в опытной группе пациентов на 0,2 балла в месяц достоверно выше, чем в контрольной группе - 2,1±0,4 против 1,9±0,4 балла в месяц, р<0,05.
Исходы лечения в опытной группе через два месяца после травмы были достоверно (р=0,02) выше на 1,1±0,44 балла (73,7±1,91 против 72,6±1,84 балла). Через шесть месяцев после травмы результаты лечения в обеих группах пациентов достоверно не отличались (контрольная группа - 82,0:1:3,89, опытная
группа - 83,5±3,65 балла, р=0,1). Исходы лечения переломов через двенадцать месяцев были достоверно выше на 2,9±1,19 балла в опытной группе пациентов - 94,3±4,71 против 91,4±5,21 балла, при р=0,01).
У всех пациентов, находившихся под наблюдением (72 человека), вне зависимости от способа остеосинтеза, с самого начала лечения было достигнуто анатомическое соотношение костных отломков, максимально точно восстановлены суставные поверхности и длина малоберцовой кости, устранены ротационные и линейные смещения костных фрагментов. В течение всего срока наблюдения у всех пациентов обеих групп отсутствовало вторичное смещения отломков, сформировалась нормальная костная мозоль и была возможность совершать движения в голеностопном суставе уже на ранних сроках послеоперационного периода. Таким образом, остеосинтез как традиционными металлоконструкциями, так и напряженным спицевинтовым фиксатором обладает достаточной стабильностью и функциональностью. Это нашло отражение в соответствующих частных показателях СОИ-1, которые были оценены в 5 баллов (анатомо-функциональная норма) в течение всего срока наблюдения пациентов обеих групп. Через два месяца после травмы у всех наблюдаемых пациентов обеих групп на контрольных рентгенограммах отмечалась нормальная рентгенологическая картина прямого заживления перелома в условиях накостного остеосинтеза, не было выявлено и признаков ирритационной костной мозоли. Поэтому соответствующие частные показатели СОИ-1 на втором месяце лечения были оценены в 5 баллов. Перечисленные факты могут свидетельствовать о достаточной стабильности используемых фиксаторов в обеих группах пациентов.
Через два и шесть месяцев после травмы у пациентов контрольной и опытной групп выраженность болевого синдрома достоверно не отличалась (р>0,05) - 3,2±0,62 против 3,4±0,61 балла и 3,8±0,44 против 3,9±0,34 балла соответственно. На двенадцатом месяце наблюдения, после удаления металлоконструкций и заживления послеоперационных ран, болевой синдром у пациентов опытной группы (остеосинтез напряженным спицевинтовым фиксатором) был достоверно (р=0,008) менее выражен (4,5±0,51 балла), чем в контрольной группе (4,2±0,42 балла). Подобные различия мы связываем, в том чис-
ле, с тем, что операция по удалению предложенного нами спицевинтового фиксатора менее травматична по сравнению с подобной операцией при лечении традиционными методами остеосинтеза.
При изучении динамики посттравматического отека поврежденного голеностопного сустава через два месяца после травмы было выявлено достоверное различие (р<0,01) между контрольной (2,9±0,27 балла) и опытной (3,4±0,49 балла) группами пациентов. Через шесть месяцев после травмы достоверных различий между опытной и контрольной группами получено не было - 3,8±0,44 и 3,6±0,5 балла соответственно, р=0,07. Через двенадцать месяцев после травмы отмечались достоверно более выраженные сосудистые нарушения в контрольной группе по сравнению с опытной группой пациентов - 4,2±0,43 и 4,5±0,51 балла соответственно (р=0,009). Этот результат мы связываем с тем, что оценка состояния пациентов на двенадцатом месяце после травмы проводилась после удаления металлоконструкции и заживления послеоперационной раны. Выраженность сосудистых нарушений (посттравматического отека) косвенно отражает травматичность операции по удалению фиксатора.
Показатель функциональной пригодности поврежденного сегмента, через два месяца составил 10 баллов в обеих группах. Через шесть месяцев после травмы по данному показателю достоверных различий выявлено не было - 16,8±2,42 и 17,7±2,54 балла в контрольной и опытной группе соответственно, р=0,13. Через двенадцать месяцев отмечались статистически значимые (р=0,01) различия средних значений этого показателя между контрольной и опытной группами - 21,0±3,62 против 22,9±2,49 балла.
В процессе лечения пациентов с переломами лодыжек были выявлены осложнения, возникшие на разных сроках послеоперационного периода (табл. 3).
Количество пациентов с осложнениями в контрольной группе составило 6 человек (15%), а в опытной - 3 человека (9%). Достоверных различий по численности пациентов с осложнениями при сравнении обеих групп не выявлено: критерий Пирсона %2 =0,129; р=0,72.
Таблица 3
Структура осложнений в наблюдаемых группах
Характер осложнений
Группа пациентов Оссификация в межберцовой зоне Инфекционные осложнения Замедленная консолидация Частота осложнений (%)
Контрольная 2 3 1 15
Опытная 1 1 1 9
У пациентов контрольной группы нарушение заживления послеоперационных ран и присоединение инфекционных осложнений было связано с наличием чрезмерного натяжения мягких тканей. Эти осложнения проявлялись в виде глубокого воспаления мягких тканей области послеоперационной раны в проекции фиксатора (третьтрубчатой пластины) с обнажением последнего. Это потребовало оперативного лечения возникших осложнений. При использовании разработанного нами метода остеосинтеза напряженным сницсвннтовым фиксатором характер инфекционных осложнений проявлялся в виде поверхностного воспаления мягких тканей вне расположения послеоперационной раны, без признаков натяжения мягких тканей и обнажения металлоконструкций. Осложнение было купировано консервативными методами.
ВЫВОДЫ
1. Прочность фиксации отломков наружной лодыжки напряженным спи-цевинтовым фиксатором в 3 раза выше, чем при использовании третьтрубчатой пластины. Жесткость фиксации спицевинтовым фиксатором в 11 раз превышает жесткость фиксации, возникающей при использовании третьтрубчатой пластины.
2. Стендовые механические испытания моделей остеосинтеза переломов лодыжек позволили установить, что спицевинтовой фиксатор, обладая высоким пределом прочности (284,5±12,3 Н и 229,0±7,23 Н) и высокой энергоемкостью (4,4±0,29 Дж и 4,8±0,39 Дж) при фиксации внутренней и наружной лодыжек соответственно, по своим прочностным характеристикам сопоставим со стандартными металлоконструкциями.
3. Применение напряженного спицевинтового фиксатора для внутренней фиксации переломов лодыжек позволяет улучшить результаты оперативного лечения за счет снижения выраженности локального отечного и болевого синдромов в послеоперационном периоде.
4. Частота осложнений оперативного лечения переломов лодыжек одинакова при использовании как напряженного спицевинтового фиксатора, так и стандартных металлоконструкций. При этом частота локальных инфекционных осложнений достоверно выше у пациентов, в лечении которых применялись стандартные металлоконструкции.
5. Напряженный спицевинтовой фиксатор можно эффективно использовать как альтернативную металлоконструкцию для внутренней фиксации переломов внутренней лодыжки и чрессиндесмозных переломов наружной лодыжки. Этот метод применим при оскольчатых переломах, в том числе на фоне ос-теопороза.
Практические рекомендации
Для внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек рекомендуется использовать напряженный спицевинтовой фиксатор, состоящий из двух спиц диаметром 2 мм, фиксирующей шайбы и кортикальных винтов диаметром 3,5 мм.
При использовании напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов лодыжек рекомендуется имплантировать нескольких фиксирующих шайб для обеспечения необходимой стабильности.
При стабильных переломах лодыжек рекомендуется имплантировать напряженный спицевинтовой фиксатор, создавая межфрагментарную компрессию в области перелома и обеспечивая стабильную компрессирующую фиксацию перелома.
При нестабильных переломах лодыжек, в том числе на фоне остеопороза рекомендуется применять напряженный спицевинтовой фиксатор без создания межфрагментарной компрессии между отломками, обеспечивая при этом стабильное нейтрализующее шинирование перелома.
В послеоперационном периоде, после проведения остеосинтеза напряженным спицевинтовым фиксатором переломов лодыжек, рекомендуется применение съемной иммобилизации задней гипсовой лонгетной повязкой, использование изометрической и активно-пассивной ЛФК для поврежденной конечности, дренажный массаж. Осевая нагрузка на оперированную конечность запрещается в течение шести-восьми недель, то есть до появления признаков консолидации перелома и удаления позиционного винта.
При остеосинтезе чрессиндесмозных переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором с применением позиционного винта, удаление последнего рекомендуется выполнять на шестой-восьмой неделе после операции.
Удаление напряженного спицевинтового фиксатора рекомендуется производить малотравматичным способом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), выполняя разрезы мягких тканей размером до 1,5-2 см только над местом расположения фиксирующих шайб и винтов.
Список работ по теме диссертации
1. Дорошев М.Е., Ковалев П.В., Дубровин Г.М. Биомеханические особенности различных методов внутреннего остеосинтеза переломов в области голеностопного сустава // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экстремальной медицины». - СПб: МАЛО, 2006. - С. 55.
2. Гудырев О.С., Дорошев М.Е., Ковалев П.В. Биомеханическое обоснование применения спицевинтового метода фиксации переломов лодыжек // Молодежная наука и современность. 71-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых. Часть 1. - Курск: КГМУ, 2006. - С. 106-107.
3. Гудырев О.С., Дорошев М.Е., Ковалев П.В. Напряженный спицевин-товой остеосинтез переломов лодыжек // Молодежная наука и современность. 71-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых. Часть 1.-Курск: КГМУ, 2006.-С. 107-108.
4. Гудырев О.С., Дорошев М.Е., Ковалев П.В., Павлов В.К. Биомеханическое обоснование применения спицевинтового метода фиксации переломов лодыжек // Университетская наука: Взгляд в будущее. Сборник трудов 71-й
научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2006.-Т. 1.-С. 199-200.
5. Гудырев О.С., Дорошев М.Е., Ковалев П.В., Павлов В.К. Напряженный спицевинтовой остеосинтез переломов лодыжек // Университетская наука: Взгляд в будущее. Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск: КГМУ, 2006. -Т. 1.-С. 200-201 .
6. Патент на полезную модель № 59963 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Устройство для проведения остеосинтеза переломов в области голеностопного сустава / Дубровин Г.М., Ковалев II.B., Дорошев М.Е., Меченков С.А., Кичигина О.С.; заявитель Ковалев П.В.; патентообладатель Ковалев П.В. - № 2006121503/22; заявл. 16.06.2006; опубл. 10.01.2007.-3 е.: ил. 2.
7. Дорошев М.Е. Механические характеристики внутренних фиксаторов переломов лодыжек // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России. 22-21 апреля 2009 года. Часть I. - Курск: ГОУВПО КГМУ, 2009. - С. 117-118.
8. Дорошев М.Е. Сравнительные механические испытания фиксаторов переломов наружной лодыжки // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России. 22-21 апреля 2009 года. Часть I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 118-119.
9. Дорошев М.Е. Результаты консервативного и оперативного лечения переломов лодыжек // Материалы 74-й межвузовской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России. 22-21 апреля 2009 года. Часть I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2009. - С. 119-120.
10. Дорошев М.Е., Дубровин Г.М., Ковалев П.В. Биомеханическое и математическое обоснование использования метода спицевинтового остеосинтеза переломов наружной лодыжки // Курский научно-пракггичсский вестник «Человек н его здоровье». - Курск, 2009. - № 2 - С. 39-45.
11. Дубровин Г.М., Ковалев П.В., Дорошев М.Е. Способ упруго-напряженного спицевинтового остеосинтеза переломов области голеностопного сустава // Удостоверение па рационализаторское предложение № 1932-10. Дата подачи 03.09.10. Выдано к использованию ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Росздрава 20.06.10.
12. Дорошев М.Е., Ковалев П.В. Клинические аспекты применения упруго-напряженного спицевинтового фиксатора в хирургическом лечении переломов лодыжек // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов: в 3 томах. Том III / Под редакцией академика РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., проф. И.А. Норкина. Саратов, 15-17 сентября, 2010 г. - Саратов: Издательство «Научная книга» 4 ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», 2010 г. - С. 134.
13. Дорошев М.Е., Ковалев П.В. Упруго-напряженный спицевинтовой остеосинтез переломов лодыжек // Материалы межрегиональной юбилейной конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - С. 38-39.
14. Дорошев М.Е., Дубровин Г.М., Ковалев П.В. Клинические аспекты применения упруго-напряженного спицевинтового метода остеосинтеза при оперативном лечении переломов лодыжек И Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2010. - № 3 -С. 82-88.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АО - Arbeitsgemeinschaft fur Osteosyntesefragen (рабочая группа по вопросам остеосинтеза, известная в англоязычных странах под названием Ассоциации по исследованию внутренней фиксации - Association the Study of Internal Fixation) ЛФК - лечебная физическая культура
СОИ-1 - стандартизированная система оценки исходов переломов костей опорно-двигательного аппарата и их последствий ЭОП - электронно-оптический преобразователь
Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 25.01.2011 г. Подписано в печать 28.01.2011 г. Формат 30x42'/« Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 148"А" Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
Оглавление диссертации ДОРОШЕВ, МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ :: 2011 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.:.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Классификации повреждений голеностопного сустава.
1.2. Оперативные методы лечения больных с переломами лодыжек.
1.3. Методы оценки результатов проведенного лечения.:.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика методики остеосинтеза переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора
2.2. Математическое обоснование стабильности остеосинтеза переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором.
2.2.1. Оценка прочности и жёсткости соединения модели перелома наружной лодыжки с помощью третьтрубчатой пластины и
N ' ' ' ' кортикальных винтов.
2.2.2. Оценка прочности и жёсткости соединения модели перелома наружной лодыжки с помощью напряженного спицевинтового фиксатора.
2.3. Моделирование различных методов остеосинтеза переломов лодыжек и их биомеханическое исследование.
2.4. Клинические аспекты применения напряженного спицевинтового фиксатора при оперативном лечении переломов лодыжек.
2.4.1. Общая характеристика пациентов.
2.4.2. Методы обследования пациентов.
2.4.3. Методы оперативного лечения пациентов с переломами лодыжек.
2.4.4. Метод внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора.
2.4.5. Послеоперационное ведение пациентов с чрезсиндесмозными переломами лодыжек.
2.5. Методика изучения и оценки отдаленных результатов лечения.
2.6. Методы статистической обработки полученных данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Биомеханическое исследование различных методов остеосинтеза переломов лодыжек.
3.1.1. Исследования методов остеосинтеза переломов внутренней лодыжки.
3.1.2. Результаты биомеханического исследования различных методов остеосинтеза переломов наружной лодыжки.
3.2. Результаты исследования исходов оперативного лечения переломов лодыжек.
3.3. Анализ осложнений и неудовлетворительных результатов, возникших при лечении пациентов с переломами лодыжек.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", ДОРОШЕВ, МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ, автореферат
Актуальность. Повреждения в области голеностопного сустава занимают по частоте одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и составляют от 6 до 32 % всех переломов скелета (Абильмажинов М.Т., 2006, Ноша A.S., 2006).
Неудовлетворительные результаты консервативного лечения переломов лодыжек составляют 17 %, оперативного — 11 % (Юрков АБ., 2007, Самодай В.Г., 2009, Bennie G.P., 2009).
Использование фиксаторов с большой металлоемкостью приводит к стрессовой ремодуляции кости, формированию контактного остеонекроза, расшатыванию фиксатора, затруднениям при закрытии послеоперационных ран и, как следствие, к возникновению инфекционных осложнений, вторичному смещению отломков, формированию ложных суставов (Гришин В.Н., 2005, Солод Э.И., Лазарев А.Ф., 2009). Инфекционно-трофические осложнения составляют 13,5 %, осложнения, связанные с техникой остеосинтеза, - 5,7 %, несращение отломков - 1,92 % (Тайдашев М.М., 2008, Десятерик В.И., 2009).
Перспектива улучшения результатов лечения кроется в соблюдении принципов «биологического» остеосинтеза. Для внутрисуставных 'переломов они достигаются использованием атравматичных доступов, точной прямой, но бережной репозицией, применением современных биологически инертных материалов и конструкций, которые обладают малой* металлоемкостью и минимально разрушают кость (Гришин В.Н., 2005, Садовой М.А., 2008, Солод Э.И., Лазарев А.Ф., 2009). В связи с этим разработка новых фиксаторов, обладающих малой металлоемкостью и обеспечивающих достаточную стабильность остеосинтеза, является актуальной проблемой современного оперативного лечения переломов лодыжек.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения; переломов лодыжек путём разработки и клинического применения напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего.остеосинтезащереломов5Этойшокализации:.
Задачи исследования ;
1. Разработать напряженный спицевинтовой фиксатор для остеосинтеза, переломов лодыжек. ;
2. Провести теоретический расчет и анализ механических характеристик напряженного- спицевинтового фиксатора- в сравнении? со стандартными металлоконструкциями. Теоретически обосновать,, возможность применения напряженного^ спицевинтового фиксатора: для внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек. . . 3: Провести; стендовые механические испытания! прочности; фиксации' моделей-, переломов лодыжек предложенным 'фиксатором* и традиционно: применяемыми металлоконструкциями: Экспериментально- обосновать возможность применения» напряженного спицевинтового; фиксатора; для внутреннего остеосинтеза!,переломов лодыжек. . ,,
4. Определить показания к применению напряженного* спицевинтового фиксатора для оперативного' лечения переломов, лодыжек, разработать практические рекомендации по его использованию.
5. Изучить отдаленные результаты» оперативного лечения переломов, лодыжек с применением напряженного •. спицевинтового фиксатора и стандартных металлоконструкций.
6. Провести сравнительную оценку исходов Г оперативного лечения переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового: фиксатора и стандартных металлоконструющй для внутреннего остеосинтеза.
Научная новизна
Впервые был применен метод- упруго-напряженного спицевинтового остеосинтеза (патент РФ № 2253395) для лечения переломов лодыжек.
Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 1932-10. «Способ- упруго-напряженного спицевинтового остеосинтеза переломов области голеностопного сустава».
При проведении математических расчетов и стендовых испытаний впервые исследованы^ механические свойства напряженного спицевинтового фиксатора при остеосинтезе переломов лодыжек.
Разработано устройство для проведения малотравматичного остеосинтеза > переломов в области голеностопного.су става (патент РФ №59963).
Изучена клинико-рентгенологическая картина течения послеоперационного периода и отдаленные результаты у пациентов с переломами^ лодыжек, в лечении которых применялся напряженный спицевинтовой фиксатор.
Практическая-значимость
Низкая себестоимость, компонентов спицевинтового фиксатора и отсутствие необходимости в дорогостоящем инструментарии позволяют широко использовать разработанный метод в клинической практике и значительно сократить расходы на лечение пациентов.
Использование напряженного спицевинтового фиксатора позволяет снизить общую металлоемкость внутреннего остеосинтеза переломов* лодыжек, уменьшить контакт фиксатора с костью.
Доказана возможность стабильного внутреннего остеосинтеза переломов наружной и внутренней лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором независимо от характера перелома и качества кости.
Стабильность внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором, его малая металлоемкость и ограниченный контакт с костью» обеспечивает возможность ранней реабилитации без средств постоянной внешней иммобилизации,, позволяет сократить период послеоперационного восстановительного лечения и тем самым улучшить качество жизни пациентов с переломами в этой области.
Внедрение в практику
Метод оперативного лечения переломов лодыжек с применением напряженного спицевинтового фиксатора внедрен и используется в ортопедотравматологических отделениях Курской городской клинической больницы № 4, в хирургических отделениях Фатежской, Октябрьской, Солнцевской центральных районных больницах Курской области.
Результаты исследования включены в программу обучения при проведении циклов усовершенствования и профессиональной подготовки врачей на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 71-й научной конференции КГМУ (г. Курск, 2006 г.), VIII Съезде травматологов-ортопедов России (г. Самара, 2006 г.), 72-й научной конференции КГМУ (г. Курск, 2007 г.), конференции молодых ученых (г. Воронеж, 2007 г.), 73-й научной конференций КГМУ (Курск, 2008 г.), Международной Пироговской конференции (г. Москва, 2008 г.), заседании Курско-Старооскольского отделения ассоциации травматологов-ортопедов России (г. Курск, 2009), 74-й научной конференции КГМУ (г. Курск, 2009 г.), межрегиональной юбилейной конференции (г. Курск, 2010), межрегиональной научно-практической конференции (г. Воронеж, 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них две статьи - в сборнике, рекомендуемом ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получены патент Российской Федерации № 59963 и удостоверение на рационализаторское предложение № 1932-10.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
Заключение диссертационного исследования на тему "ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК С ПРИМЕНЕНИЕМ НАПРЯЖЕННОГО СПИЦЕВИНТОВОГО ФИКСАТОРА (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)"
ВЫВОДЫ
Г. Прочность, фиксации отломков, наружной лодыжки; напряженным спицевинтовым фиксатором в 3 раза выше, чем; при использовании! третьтрубчатою пластины; Жесткость фиксации спицевинтовым фиксатором в 11 раз превышает жесткость, фиксации, возникающей при использовании третьтрубчатой пластины.
2. Стендовые механические: испытания® моделей; остеосинтеза переломов лодыжек позволили установить,. что? спицевинтовой фиксатор, обладая высоким? пределом; прочности^ (284;5±12,3 № и' 229;0±7,23> Н)а и; высокой; энергоемкостью (4,4^0,29 Дж И'4,8±0,39 Дж) пршфиксации внутренней?и наружной лодыжек соответственно, по своим прочностным характеристикам сопоставим со: стандартными металлоконструкциями.
3. Применение напряженного спицевинтового фиксатора для внутренней фиксации, переломов лодыжек позволяет улучшить результаты оперативного лечения за счет ,снижения.' выраженности локального отечного. и болевого синдрома в послеоперационном периоде.
4. Частота осложнений, оперативного! лечения переломов*! лодыжек, одинакова, приз использовании; как! напряженного спицевинтового фиксатора, так и; стандартных металлоконструкций. При этом частота локальных инфекционных осложнений достоверно выше у пациентов, в лечении которых применялись стандартные металлоконструкции:
5. Напряженный1 спицевинтовой?фиксатор;можно эффективно использовать как альтернативную металлоконструкцию для внутренней фиксации переломов внутренней; лодыжки.; и чрезсиндесмозных переломов наружной) лодыжки. Этот метод применим при оскольчатых переломах, в том числе на фоне остеопороза;
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для внутреннего остеосинтеза переломов лодыжек рекомендуется использовать напряженный спицевинтовой фиксатор, состоящий из двух спиц диаметром 2 мм, фиксирующей шайбы и кортикальных винтов диаметром 3,5 мм.
При использовании напряженного спицевинтового фиксатора для внутреннего остеосинтеза оскольчатых переломов лодыжек рекомендуется имплантировать нескольких фиксирующих шайб для обеспечения необходимой стабильности.
При стабильных переломах лодыжек рекомендуется имплантировать напряженный спицевинтовой фиксатор, создавая межфрагментарную компрессию в области перелома и обеспечивая стабильную компрессирующую фиксацию перелома.
При нестабильных переломах лодыжек, в том числе на фоне остеопороза рекомендуется применять напряженный спицевинтовой фиксатор без создания межфрагментарной компрессии между отломками, обеспечивая при этом стабильное нейтрализующее шинирование перелома.
В послеоперационном периоде, после проведения остеосинтеза напряженным спицевинтовым фиксатором переломов лодыжек рекомендуется применение съемной иммобилизации задней гипсовой лонгетной повязкой, использование изометрической и активно-пассивной ЛФЬС для поврежденной конечности, дренажный массаж. Осевая нагрузка на оперированную конечность запрещается в течение шести-восьми недель, то есть до появления признаков консолидации перелома и удаления позиционного винта.
При остеосинтезе чрезсиндесмозных переломов лодыжек напряженным спицевинтовым фиксатором с применением позиционного винта, удаление последнего рекомендуется выполнять на 6-8 неделе после операции.
Удаление напряженного спицевинтового фиксатора рекомендуется производить малотравматичным способом под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), выполняя разрезы мягких тканей размером до 1,5-2 см только над местом расположения фиксирующих шайб и винтов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, ДОРОШЕВ, МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ
1. Абдрахманов, А.Ж. Биомеханические особенности остеосинтеза дистального межберцового синдесмоза проволокой / А.Ж. Абдрахманов, Ш.Ф. Баймагамбетов, А.Н. Гришин // Ортопедия, травматология. 1990. - №5.-С. 40-43.
2. Абильмажинов, М.Т. Способ лечения травм голеностопного сустава / М.Т. Абильмажинов, А.Ш. Шайкенов, Т.А. Захарчене // Материалы VIII Съезда травматологов-ортопедов России.- Самара, 2006. Т.1.- С.469.
3. Александров, A.B. Сопротивление материалов. Основы теории упругости и пластичности / A.B. Александров, В;Д. Потапов. — М.: Высш. шк., 2002. 400 с.
4. Анкин, Л.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии: дис. д-ра мед. наук / Л.Н. Анкин. —Киев, 1986. 39 с.
5. Анкин, Л.Н. Принципы стабильного остеосинтеза / Л.Н. Анкин,
6. B.Б. Левицкий.-Киев, 1991. 300с.
7. Анкин, Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО / Л.Н. Анкин // Margo Anterior. 1998. - № 6 - С. 1-3.
8. Анкин, Л.Н. Травматология / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин Ml: МЕДпресс-информ, 2005. - 496 с.
9. Ардатов, C.B. Новые подходы в выборе лечебной тактики при сложных повреждениях голеностопного сустава / C.B. Ардатов, Д.А. Огурцов, A.C. Панкратов // Материалы Междунар. конгр. М., 2003.1. C. 273.
10. Ахтямов, И.Ф. К лечению повреждений: дистального сегмента костей голени / И.Ф. Ахтямов, Н.В. Эрендженов, B.IL Манжиев // Актуальные вопросы, импланталогии и остеосинтеза: сб. науч. тр. — Новокузнецк , 2001;-431 — С. 31-32. , ;, !
11. Бабело, О.Ю. Аппарат собственной конструкции для .лечения; повреждений голеностопного сустава / О.Ю. Бабело, А.И. Свиридов, О.В. Боброва // VII Съезд травматологов ортопедов России^ Новосибирск, 2002. - С. 387-388. ' . ' /
12. Багиров, А.Б. Лечение больных с внутри- и околосуставными переломами длинных трубчатых костей нижних, конечностей. Профилактика деформирующего артроза: автореф. дис. д-ра мед. наук /
13. A.Б. Багиров. - М., 1993. - 44с.
14. Барабаш, А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин. Благовещенск, 1992. - 156 с.
15. Бейдик, О.В. Совершенствование наружного чрескостпого остеосинтеза аппаратом: Г.А.Илизарова переломов, и; деформаций костей! голени / О.В. Бейдик, В.П. Лушников, Д.В. Лушников // YII Съезд травматологов-ортопедов.России. Новосибирск, 2002.- С. 394-395:
16. Бахметьев, В .И. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Т. 1: Механизмы и морфология переломов, длинных трубчатых костей / В.И. Бахметьев, В.Н. Крюков,
17. B.П. Новоселов. Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 1996. - 166 с.
18. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н. Белова, О.Н. Щепетова // Руководство для врачей и научных работников.- М., 2002. С. 499.
19. Бобовников; A.B. Лечение переломов дистального метаэпифиза болыиеберцовой кости / А.В; Бобовников, Я.Р. Сковран, И.Б. Цыпурский
20. Материалы Междунар. конпр. «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М., 2003. - С. 289.
21. Богомаз, И.В. Сопротивление материалов: 4.1 / И.В. Богомаз, Т.П. Мартынова, В.В. Москвичев. — Ml: Издательство^ ассоциации строительных вузов, 2008 176 с.
22. Вадаккадат, М:К. Оперативное лечение переломов) лодыжек: Дис. канд. мед. наук/ М.К. Вадаккадат.- Москва. 2000. - 190 с.
23. Виноградова; Т.П. Регенерация и пересадка костей / Т.П. Виноградова, Г.И. Лаврищева. — М.,1984.
24. Гайко, Г.В. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии / Г.В. Гайко, Л.Н. Анкин, Ю.В. Поляченко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. №2. - С.73-76.
25. Герасимов, О.Н. Остеосинтез устройствами с термомеханической памятью при*повреждениях голеностопного сустава: автореф дис. .канд. мед. наук / О.Н. Герасимов: — Кемерово, 1998. — 14 с.
26. Гланс, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланс. — М.: Практика, 1999.-512 с.
27. Голубев, В.Г. Диагностика и лечение повреждений голеностопного сустава осложненных посттравматическим флеботромбозом / В.Г. Голубев, H.H. Кораблева, B.C. Ондар // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 3. - С. 79-82.
28. Гордниченко, A.Ht Чрескостный остеосинтез переломов дистального метаэпифиза костей голени / А.Н. Гордниченко, О.Н. Усков,
29. К.JI. Надирошвили // Материалы Междунар. конгр. « Травматология и ортопедия: современность и будущее ». М., 2003. - С. 304.
30. Григорук, A.A. К технике закрытой репозиции переломо-вывихов голеностопного сустава, / A.A. Григорук, И.П. Ардашев, Г.А. Плотников// Материалы Междунар. конгр. «Травматология и ортопедия: современность и будущее ». М., 2003. - С. 216.
31. Гришин, В. Н. Лечение и профилактика осложнений при свежих и застарелых внутрисуставных повреждениях дистального отдела голени: дис. док. мед. наук / В. Н. Гришин. Курск, 2005. - 312 с.
32. Гурьев, В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава / В.Н. Гурьев. М., 1971.
33. Десятерик, В.И. Анализ результатов лечения свежих закрытых повреждений голеностопного сустава / В.И. Десятерик, О.Г. Дунай, С.В.Заболотный, // Травма. 2009. - Т. 10, №1.- С.29-32.
34. Двойнин, Л.А.Переломы лодыжек: лечение, результаты / Л.А. Двойнин // VII Съезд травматологов-ортопедов: тез. докл. -Новосибирск, 2002. С. 45-46.
35. Доценко, П.В. Оперативное лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, O.A. Стаценко, A.A. Волна // VII Съезд травматологов -ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С. 48-49.
36. Дубейковский, E.H. Сопротивление материалов / E.H. Дубейковский, Е.С. Савушкин. -М.: Высш. шк., 2006. 192 с.
37. Евсеев, В.И. Биомеханика стабильного компрессионного остеосинтеза малоберцовой кости при повреждениях синдесмоза / В.И. Евсеев //
38. Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. -Курган, 1996. С. 58-50.
39. Единак, А.Н. Аппарат для встречно-бокового остеосинтеза / А.Н. Единак // Ортопедия, травматология. — 1991. №5. — С. 82.
40. Единак, А.Н. Аппарат для бескровной репозиции при переломах в области голеностопного сустава / А.Н. Единак // Ортопедия, травматология. 1991. - № 12. - С. 82 .
41. Емельянов, В.Г. Эндопротезирование голеностопного сустава / В.Г. Емельянов, А.Г. Денисов, A.B. Стоянов. // Материалы V нац. конгр. «Человек и его здоровье». СПб., 2000. - С. 160.
42. Еникеев, Р.И. Пластическое восстановление дистального межберцового синдесмоза / Р.И. Еникеев, И.П. Казаков, Т.М. Конев // Материалы Междунар. конгр. «Травматология и ортопедия: современность и будущее». М., 2003. - С. 66.
43. Ерш, З.Я. Переломы заднего отдела дистального метафиза и эпифиза болыиеберцовой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук / З.Я. Ерш Л., 1969.-19 с.
44. Зоря, В.И. Последствия боевых повреждений голеностопного сустава и стопы / В.И. Зоря, Н.Г. Катаргин, В.Б. Хареба // Материалы Междунар. конгр. М., 2003. - С. 233-234.
45. Зырянов, С.Я. Лечение больных с последствиями сложных переломов области голеностопного сустава и предплюсны / С.Я. Зырянов, Ю.А'. Кузьмин // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2005. - С. 165.
46. Современные проблемы травматологии и ортопедии». Воронеж, 2004. -С. 99-101.
47. Илизаров, Г.А. Остеосинтез аппаратом Илизарова при сложных переломах голеностопного сустава / Г.А. Илизаров, Ч.А. Катаев // Сб. науч. тр. / Курган. НИИЭКОТ: Челябинск. - 1976. - Вып. 9. - С. 228 -231.
48. Илизаров, Г.А. Компрессионный артродез голеностопного сустава и близлежащих суставов стопы / Г.А. Илизаров, Г.В. Окулов // Ортопедия, травматология. 1976. - № 11. - С. 54-57.
49. Каллаев, Н.О. Чрескостный компрессионно- динамический остеосинтез при около- и внутрисуставных переломах голеностопного сустава / Н.О. Каллаев, Е.Л. Лыжина // Материалы Междунар. конгр. — М., 2003.-С. 231-232.
50. Каллаев, Т.Н. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных переломах / Т.Н. Каллаев, Н.О. Каллаев // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - № 1. - С. 4449.
51. Калнберз, В.К. Новые разработки аппаратов внешней фиксации / В.К. Калнберз // Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1983. С. 422.
52. Каплан, A.B. Трансартикулярная фиксация стопы и закрытый остеосинтез спицами при лечении переломов лодыжек со смещением отломков и подвывихами стопы: методич. рекомендации / A.B. Каплан, Н.П. Абельцев. -М., 1974. 9 с.
53. Каплан, A.B. Повреждение костей и суставов / A.B. Каплан. М.: «Медицина», 1979. - 356 с.
54. Каплан, A.B. Гнойная травматология костей и суставов / A.B. Каплан, И.Е. Махсон, В.М. Мельникова. -М.,1985. С. 37-47.
55. Кедрова, А.Н. Вторичное смещение при консервативном лечении переломов лодыжек / А.Н. Кедрова //Ортопедия, травматология. 1977. -№1. - С. 30-33.
56. Кезля, О.П. Переломы заднего края дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости / О.П. Кезля, И.И. Харкович, В.А. Ярмолович// Материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Современные проблемы травматологии и ортопедии». Воронеж, 2004. - С. 124-126.
57. Ключевский, В.В. Лечение повреждений голеностопного сустава отсроченной функциональной гипсовой повязкой / В.В. Ключевский, В.Ю. Красиков, В.В. Даниляк // Ортопедия, травматология. 1991. - № 8.-С. 39-41.
58. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. -Ярославль, 1999. С. 334.
59. Ковтун, B.B. Артродез голеностопного сустава при последствиях его повреждения и заболевания / В.В. Ковтун, A.B. Ковтун // Материалы Междунар. конгр. -М., 2003. С. 89.
60. Колесников, Ю.П. Избранные вопросы травматологии и ортопедии в методиках автора / Ю.П. Колесников. Воронеж, 1998. - С. 34-38.
61. Конев, A.B. Коррекция центральной нестабильности голеностопного сустава / A.B. Конев, Р.И. Еникеев, Р.М1 Сабиров // Материалы Междунар. конгр. -М., 2003. С. 67-68.
62. Корж, A.A. Репаративная регенерация кости / A.A. Корж, A.M. Белоус, Е.Я. Белков. -М., 1972. 232 с.
63. Корж, Н. А. О лечебной тактике при свежих повреждениях голеностопного сустава / Н. А.Корж, Е.М.' Мателенок, В. В. Бурлака // Ортопедия; травматология и протезирование 2004. - №1. - С. 6-12.
64. Корзун, O.A. Ошибки и осложнения в хирургии повреждений лодыжек / O.A. Корзун // Материалы Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение». М., 2004. - С. 64.
65. Королев, А. Остеосинтез в лечении пилонных переломов голеностопного сустава / А. Королев, Д. Наст-Кольб, Д. Родль // Тез. докл. VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. — С. 423.
66. Корчагин, И.К. Опыт артродеза голеностопного сустава метафизарными винтами / И.К. Корчагин, А.Н. Летников, Е.Л. Мякушева // Материалы межрегион, науч.-практ. конф. «Современные проблемы травматологии и ортопедии». — Воронеж, 2004. С. 158-160.
67. Котенко, В.В. Остеосинтез фиксаторами с памятью формы при повреждениях дистального сегмента костей голени и голеностопного сустава: методич. пособие / В.В. Котенко, В.А. Каплун, О.Н. Герасимов. -Новокузнецк, 2002 .- 34 с.
68. Крапивин, М.Ю. Поздние осложнения при лечении переломов в области пилона болыпеберцовой кости С2 и С з типа / М.Ю. Крапивин,
69. B.Н. Суслов // Материалы Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии' и' ортопедии: ошибки» и осложнения профилактика, лечение». - М., 2004. - С. 71.
70. Крупко, И.Л'. Переломы области? голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю:И. Глебов. СПб, 1973. - 263 с.
71. Кузменко, В.В. Остеосинтез стягивающей петлей при лечении отрывных переломов: методич. рекомендации / В.В1. Кузменко,- К.А. Волощенко. М., 1982. - 6 с.
72. Кузнецов, Э.П. Лечение повреждений в< голеностопном суставе гипсовой« повязкой и. металлическими конструкциями- АО / Э.П. Кузнецов, И.А. Никифоров, А.Д. Гетман // Тез. докл. VI' съезда травматологов ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 80.
73. Лазарев, А.Ф. Биологичный погружной1 остеосинтез на современном этапе / А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод // Вестн. травматологии и ортопедии. — 2003.-№ 3-С. 20-26.
74. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. М., 1986. - 256 с.
75. Лоскутов А. Е. Наш опыт лечения нестабильных повреждений голеностопного сустава / А.Е. Лоскутов, О.М. Постолов // Ортопед, травматол. -1994. Прил. - С.38-39.
76. Лукин; A.B. Лечение больных с застарелыми наружными подвывихами стопы / A.B. Лукин // Материалы Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение». - М., 2004. - С. 92 - 93.
77. Любошиц, H.A. Анатомо-функциональная оценка исходов лечения больных с переломами длинных трубчатых костей и их последствий / H.A. Любошиц, Э.Р. Маттис // Ортопедия, травматология. 1980. - № 3. -С. 47-52.
78. Масленников, Е.Ю. К вопросу о репаративном остеогенезе при переломах длинных трубчатых костей / Е.Ю. Масленников И VII Съезд травматологов-ортопедов. Новосибирск, 2002. - С. 93-94.
79. Матвеенко, JI.И. Отдаленные исходы внутрисуставных повреждений нижних конечностей в аспекте медико-социальной экспертизы / Л .И. Матвеенко, В.В. Чемирисов, И.М. Якимюк // Ортопедия и травматология -1994. приложение С. 48-49.
80. Маттис, Э.Р. Методологические аспекты оценки^исходов переломов / Э.Р, Маттис, А.И. Негушкин // Ортопедия, травматология. 1984. - № 5.-С. 39-43.
81. Миронов, С.П. Новое в лечении застарелых повреждений голеностопного сустава. / С.П. Миронов, Д.Д. Черкес-Заде // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999. - № 3. - С. 21-26.
82. Миронов, С.П. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: пособие для врачей / С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.П. Лисицын. М., 2000.' - 23 с.
83. Миронов, С.П. Артроскопическая диагностиками лечение застарелых повреждений голеностопного сустава / С.П. Миронов, Д.Д. Черкес-Заде. -М., 2003.-132 с.
84. Миронов, С.П. Стандартизированные исследования в,травматологии и ортопедии/С.П. Миронов, Э.Р. Маттис, В.В. Троцкнко. М.: ОАО «Типография «Новости», 2008. - 88 с.
85. Мицкевич, В.А. Подиатрия / В.А. Мицкевич, А.О. Арсеньев. М.: Бином. Лаборатория.знаний, 2006. - 136 с.
86. Мишустин, В.Н. Диагностика острых нарушений венозного оттока при переломах костей голени / В.Н. Мишустин, H.H. Мишустина, А.П. Маркин // Материалы междунар. конф. « Травматология и ортопедия: современность и будущее». М., 2003. - С. 370-371.
87. Мовшович, И.А. Оперативная ортопедия / И.А. Мовшович. М., 1983. - С. 285- 289.
88. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер. М., 1996. - С. 586- 612.
89. Некачалов, B.B. Патология костей и суставов / В.В: Некачалов. Спб.: СОТИС, 2000.-С. 48.
90. Оленин, О.В. Хирургическая1 тактика лечения открытых' переломо-вывихов в голеностопном суставе / О.В. Оленин, С.И. Симашенков, A.A. Копылов//Материалы.Междунар. конгр;г--Mi,.2003;-С. 289;
91. Панченко, Е.П. Роль антитромбической терапии в профилактике и лечении венозных тромбозов в травматологии и ортопедии / Е.П. Панченко // Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии: пособие для врачей. — М., 2003. С. 5-6.
92. Пат. 2133593 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/80. Устройство для остеосинтеза / Э.В.Кобзев, А.Э. Кобзева; заявитель Э.В. Кобзев; патентообладатель Э.В. Кобзев № 97103690/14; заявл. 11.03.1997; опубл. 07.27.1999. -3 е.: ил.8.
93. Пат. 2171651 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/68. Устройство для остеосинтеза / В.Н. Гришин; заявитель В.Н. Гришин; патентообладатель В.Н. Гришин № 2000114140/14; заявл. 06.06. 2000; опубл. 10.08.2001.-3 е.: ил.З.
94. Пичхадзе, И.М. Биомеханическая концепция фиксации отломков при переломах длинных костей / И.М. Пичхадзе // 6 съезд травматологов и ортопедов России (г. Н.Новгород, 9-12 сентября 1997 г.): тез. докл. Н. Новгород, 1997. - С. 435.
95. Распопова, Е.А. Термометрия в диагностике повреждений голеностопного сустава / Е.А. Распопова, Е.Ю. Ударцев // Вестн. травматологии и ортопедии. 2003. - № 3. — С. 87-89.
96. Русаков, А.Б. Прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах костей конечностей: методич. рекомендации / А.Б. Русаков, JIM. Яковенко, С.Н. Нукин. М.,2001. - С. 12 -16.
97. Садовой, М.А. Повреждение суставного хряща при пронационно-абдукционном механизме травмы голеностопного сустава / М.А. Садовой, И.В. Зедгенидзе, И. А. Пахомов // Травматология и ортопедия России. 2008. - № 3. - С. 15 - 19.
98. Самодай, В.Г. Ошибки и осложнения при лечении переломов лодыжек / В.Г. Самодай, А.Н. Летников // Материалы Междунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения профилактика, лечение». — М., 2004. - С. 121-122.
99. Семенистый, А.Ю. Ранняя функциональная нагрузка после остеосинтеза лодыжек / А.Ю. Семенистый, И.С. Цыпин, Н.В. Загордний // Материалы междунар. конгр. М., 2003. - С. 284-285.
100. Солод, Э.И. Возможности малотравматичного остеосинтеза для профилактики осложнений после остеосинтеза переломов лодыжек / Э.И. Солод, А.Ф. Лазарев // Центрально-азиатский медицинский журнал. 2009. - Т XV, Приложение 3. - С. 305.
101. Стоянов, A.B. Костная аутопластика при лечении застарелых переломов лодыжек / A.B. Стоянов, В.Г. Емельянов, В.А. Денисов //
102. Материалы V Рос. нац. конгр. «Человек и. его здоровье». СПб., 2000. -С. 161 . ; •
103. Сысенко, Ю:М. Чрескостный остеосинтез по; Илизарову при лечении.: больных со сложными/ переломами; голеностопного, сустава; / Ю.М. .Сысенко, Д.В. Бунов. // VII Съезд травматологов-ортопедов. -Новосибирск, 2002. С. 135-136.
104. Тайдашев, М:М: Анализ повреждений голеностопного- сустава /
105. Ткаченко, С.С. Перелом лодыжек, переднего и- заднего краев болынеберцовой кости / С.С. Ткаченко // Ортопедия, травматология. -1976. -№5.- С. 83-90. ; / ^
106. Титов, P.C. Комплексный метод лечения больных с: открытыми метаэпифизарными переломами дистального отдела костей голени: дис. канд. мед. наук / P.C. Титов. М., 2008 ■-138 с.
107. Уразгильдеев, З.И. Лечение инфицированных повреждению голеностопного сустава / З.И. Уразгильдеев, О.М. Бушуев, A.C. Раскидайло // Материалы Всерос. науч.- практ. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии». -М., 2005. С. 357.
108. Филиппов; В.В. Анализ характера осложнений при закрытой травме голеностопного сустава / В.В. Филиппов, Н.Л. Кузнецова // Материалы Междунар. конгр. «Травматология; и ортопедия: современность и, будущее». -М., 2003.- С. 307.
109. Шестерня, H.А. Современные методы лечения и анализ исходов внутри- и околосуставных переломов диафизов трубчатых костей: дис. д-ра мед. наук / Н.А. Шестерня. М:, 1992. - 231 с.
110. Юрков, А.Б. Эффективность использования раннего восстановительного лечения при комбинированных травмах голеностопного сустава у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым-физическим трудом: дисс. канд. мед. наук / А.Б. Юрков. -М., 2007. 136f с.
111. Яременко, Д.А. Внутрисуставные повреждения нижних конечностей*, как причина стойкой утраты трудоспособности / Д.А. Яременко, Е.Г. Шевченко, В.Б. Таршис // Ортопедия и травматология. 1994-приложение. - С.46-47.
112. Aktuglu, К. Treatment of displaced pylon fractures with circular external fixators of Ilizarov / K. Aktuglu, M.H. Ozsoy, U. Yensel // Foot Ankle Int. -1998. Vol. 19, №4. - P.' 208-224.
113. Allgower, W. Aheiling of clinical fractures of the tibia and rigid internal fixation.Reprint from " The Heiling of osseous tissue "/ W. Allgower // Natl. Asadt Sci-natl Res. Concil. 1967.- P. 81-89.
114. Andersen, G.S. Use of a synthetic bone void filler to augment screws in osteopenic ankle fracture fixation1- / G.S. Andreassen, P.R. Hoiness, L. Skraamm //Arch Orthop. Trauma. Surg. 2004. - Vol. 124. -P.l 61-165.
115. Bastian, L. Various therapy concepts in severe fractures of the tibial pilon (type С injuries). A comparative study / L. Bastian, M. Blauth, H. Thermann // Unfallchirarg. 1995. - Vol.98, №11. - P. 551-559.
116. Bennie, G.P / Incarcerated tibial nail / G.P. Bennie, M.D. Lindeque I I Orthopedics. 2009. - Vol. 32. - P. 126.
117. Blauth, M. Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures: a study of three techniques / M. Blauth, L. Bastian, C. Krettek // J. Orthop. Trauma.- 2001.-Vol. 15.-P. 153-160.
118. Bostman, O.M. Clinical biocompatibility and degradation of polylevolactide screws in the ankle / O.M. Bostman, H.K. Pihlajamaki, E.K. Partio//Clin. Orthop. 1995. - Vol. 320.-P. 101-110.
119. Bowyer, G.W. Pressure in plaster backslabs after surgery for ankle fractures / G.W. Bowyer, M. Iu, J.M. Reynard // Injury. 1993. - Vol.24, №2. - P. 121123.
120. Caron, M. Tibiotalar joint arthrodesis for the treatment of severe ankle joint degeneration secondary to rheumatoid arthritis / M. Caron, E. Kron, K.R. Saltrick // Clin. Podiatr. Med. Surg. 1999. - Vol.16, №2. - P. 337-343.
121. Carragee, E.J. Early complications in the operative treatment of ankle fractures. / EJ. Carragee, J.J. Csongradi,. E.E. Bleck // J. Bone Joint Surg., -1991.-Vol. 73B.-P. 79-82.
122. Chao, E.Y.S. The effect of rigidity on fracture healing in external fixation / E.Y.S. Chao, H.T. Aro, PJ. Lewallen // Clin. Orthpaed. 1989. - Vol. 241. -P. 24-35.
123. Chiu, F.Y. Delayed treatment of ankle fracture / F.Y. Chiu, C.Y. Wong, T.H. Chen // Chung Hua .I Hsueh Tsa Chili (Taipei). 1994. - Vol. 53 5 №4.• P. 233-240. \ , ,
124. Court-Brown, C. M. Adult ankle fractures an increasing problem? / C. M. Court-Brown, Ji.McBimie, G. Wilson //Acta Orthop Scandi, -1998Eeb.' Vol, 69 (1). -P.43-47.
125. Draper, S.D. Autogenous bone grafting for the treatment of talar dome lesions / S.D. Draper, E.M. Fallat // J. Foot Ankle Surg. 2000. - Vol. 39.- P. 15-23
126. Dresing, K. Press-fit bone dowel arthrodesis of the ankle or the subtalar joint using a diamond bone cutting system. Surgical technique and-initial' results in Inpatients / K. Dresing, K.M. Sturmer// Unfallchimrg. 2000. -Vol. 103. — P.645-655.
127. Ebraheim, N.A. Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis /N.A. Ebraheim, A.O. Mekhail, S.S. Gargasz // Foot Ankle Int. -1997.- Vol.18, №8. ~ P. 513-524. ■
128. Egol, K.A. Functional outcome of surgery for fractures of the ankle. A prospective, randomised comparison of management in a cast or a functional brace / K.A. Egol, R. Dolan, K.J. Koval // J. Bone Joint Surg. 2000. - Vol. 82. — P.246-249.
129. Egol, K.A. Open reduction and internal fixation of tibial pilon fractures / K.A. Egol, P. Wolinsky, K.J. Koval // Foot Ankle Clin. 2000. - Vol. 5. - P. 873-885.
130. Fitzpatrick, D.C. An, articulated ankle external fixation system that can be aligned with the ankle axis / D.C. Fitzpatrick, W.S. Foels, D.R. Pedersent // Iowa'Orthop J. - 1995.-Vol. 15.-P. 197-203.
131. Folwaczny, E.K. Injury of the upper ankle joint in tibial Fracture. / E.K. Folwaczny, K.M. Sturmer // Unfallchirurg. 1999. - Vol«. 102, №8. - P. 611619.
132. Fowler, A.W. Conservative versus operative treatment for displaced ankle fractures in patients over 55 years of age / A.W. Fowler // Bone Joint Surg. -2001.-Vol. 83.-P. 1086.
133. Francois, J. Percutaneous plate fixation of fractures of the distal tibia /J. Francois, G. Vandeputte, F. Verheyden //Acta Orthop Belg. 2004. - Vol. 70. -P. 148-154.
134. Gehr, J. New concept in therapy of distal tibial metaphyseal fractures and pilon fractures with minor dislocations and severe soft tissue damage / J. Gehr, W. Friedl // Unfallchirurg. 2002. - Vol. 105. - P: 643-646.
135. Gehr, J. New concepts in the treatment of ankle joint fractures. The IP-XS? (XSL) and IP-XXS (XXSL) nail in the treatment of ankle joint fractures / J. Gehr, W. Neber, F. Hilsenbeck //Arch. Orthop. Trauma Surg. 2004. - Vol! 124. -P.96-103.
136. Geissler, W. B. Fractures and Injuries of the Ankle. In Rockwood & Green's Fractures in Adults, 4th ed./ W. B. Geissler, A. K. Tsao, J. L. Hughes. -Lippincott-RavenPublishers, 1996.-P. 2202-2266.
137. Griend, R.V. Fractures of the ankle and the distal part of the tibia / R.V. Griend, J. D. Michelson, Bone L.B. // J. Bone Jt. Surg. 1996. - Vol. 78-A, № 11.-P. 1772-1783.
138. Heim, U. Role of the fibula in distal tibial fracture / U. Heim // Z. Unfallchir.Versichemngsmed. 1990. - Vol. 83. - S.187-195. •
139. Heim, D. Internal Fixation of Malleolar Fractures / D. Heim, P. Regazzoni // Тез. докл: VI Съезда травматологов-ортопедов СНГ. -Ярославль, 1993 — С. 428-429.
140. Нота, A.S. Tratamentul chirurgical functional al fracturilor maleolare: Teza de doctor in medicina /A.S. Нота. Chi§inau, 2006 - 124 p.
141. Hulscher, J.B. Arthrodesis after osteosynthesis and infection of the ankle joint / J.B. Hulscher, E.A. te Velde, A.H. Schuurman // Injury. 2001. - Vol. 32.-P. 45-52.
142. Hviid, K. Aftercare of malleolar fractures in Denmark. A questionnaire study / K. Hviid, K. Harager, K. Schantz // Ugeskr Laeger. -2000. Vol. 8. -P. 2747-2750.
143. Jani, M.M. A protocol for treatment of unstable ankle fractures using transarticular fixation in patients with diabetes mellitus and loss of protective sensibility / M.M. Jani, W.M. Ricci, J. Borrelli // Foot Ankle Int. 2003. -Vol.24.-P. 838-844.
144. Janis, L.R. Progressive post-traumatic ankle arthrosis treated with total ankle joint replacement: a case review / L.R. Janis, B. Wilke, B.D. Beasley // Clin. Podiatr Med Surg . 2003. - Vol. 20. - P. 335-359.
145. Jhman,' V.T; Biomechanics; of the foot et ankle / V.T. Jnman, R.A. Mann //DuVri's Surgeiy of the foot. 4th ed. - St. Euis,1978. - P.'3-35.
146. Jones, K.B, Ankle fractures in pacients with diabetes mellitus / K.B. Jones, Maiere-Yelden, J.I. Marsh // J: Bonne Joint; Surg: 2005. - Vol. 87-B. - P. 489-495. . ; '
147. Johnson, E.E. Open ankle fractures; The indications for immediate open reduction and internal fixation / E;E. Johnson, L.B. Davlin // Clin Orthop. -1993. Voll292. - P:-:T18-127.
148. Kara, A.N. A different approach to the treatment" of the lateral-; malleolar fractures with syndesmosis injury: the ANK nail /A.N. Kara, C.Z. Esenyel, BIT. Sener //;J; Foot Ankle Surg. 1999.Voi:38, №6. - P: 394^-402:
149. Katioz, H. Treatment of trimalleolar fractures. Is osteosynthesis needed in posterior malleolar fractures measuring less than>25% of the joint surface? / H. Katioz, H. Bombaci, M. Gorgec // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 2003. -Vol. 37.-P: 299-303.
150. Kettunen, J. Surgical treatment of ankle and foot fractures in the elderly / J: Kettunen, H. Kroger // Osteoporos. Int. 2005. - Vol. 16. - S. 103-106.
151. Kilian, O.' Long-term results in the surgical treatment of pilon tibial fractures. A-retrospective study / O. Kilian, M:S. Bundner, U. Horas // Chirurg. -2002.-Vol. 73.-P. 65-72
152. Kitaoka, H.B. Arthrodesis for the treatment of arthrosis of the ankle and osteonecrosis of the talus I H.B. Kitaoka, G.L. Patzer I I J. Bone Joint Surg. -1998. Vol. 80. - P. 370-379.
153. Klaue, K. Talus fractures-fractures of the most important tarsal bone / K. Klaue // Ther. Umsch. 2004. - Vol. 61. - P. 428-434.
154. Konrath, G. Early versus delayed treatment of severe ankle fractures: a comparison of results / G. Konrath, D. Karges, J.T. Watson // J. Orthop. Trauma. 1995. - Vol. 9, №5. - P. 377-380.
155. Lauge-Hansen, N. Text. / N. Lauge-Hansen // Arch. Surg. 1950.- S. 60
156. Lee, Y.S. Operative treatment of displaced lateral malleolar fractures: the Knowles pin technique / Y.S. Lee, C.C. Huang, C.N. Chen // J. Orthop. Trauma. 2005. - Vol. 19. - P. 192-197.
157. Lehtonen, H. Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fracture. A prospective, randomized study / H. Lehtonen, T.L. Jarvinen, S. Honkonen // J. Bone Joint. Surg. 2003. - Vol. 85.-P. 205-211.
158. Makwana, N.K. Conservative versus operative treatment for displaced ankle fractures in patients over 55 years of age. A prospective, randomised study / N.K. Makwana, B. Bhowal, W.M. Harper // J. Bone Joint. Surg. -2001.-Vol. 83.-P. 525-529.
159. Marsh, J.L. Tibial plafond fractures. How do these ankles function over time? / J.L. Marsh, D.P. Weigel, D.R. Dirschl // J. Bone Joint. Surg. 2003. -Vol. 85.-P. 287-295.
160. Maynou, C. Is surgical treatment of deltoid ligament rupture necessary in ankle fractures / C. Maynou, P. Lesage, H. Mestdagh // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. 1997. - Vol. 83, №7. - P. 652-657.
161. Michelson, J. D. Current concepts review. Fractures about the ankle //J. Bone and Joint Surg. 1995. - Vol.77-A(Jan.). - P142-152.
162. Michelson, J.D. Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity^ stress view / J.D. Michelson, K.E. Varner, M. Checcone // Clin. Orthop. Relat. Res.-2001.-Vol. 387.-P. 178-182.
163. Muller, K.N. Text. / K.H. Muller, R. Stratman, J. Rehn // Unfallhei Kunde.- 1979.-Vol. 82,№5.-P. 183-193.
164. Muller, M.E. Technigues Recommended by the AO Group / M.E. Muller. -2 nd, ed. — N.Y., 1982 P. 288.
165. Muller, M. Manual of internal fixation / Mi Muller, M. Allgower, R. Schneider. - Springer - verlag, 1990. - 750 p.
166. Okcu, G. Comparatiwe estmacion results Joint and Reciculating externall ' fixative / G. Okcu, K. Aktuglu // J. Bonne Joint.' Surg. 2004. - Vol. 86-B. -. P. 868-875.
167. Olerud, C. The effect of the syndesmotic screw on the extension capacity of the ankle joint / C. Olerud // Arch. Orthop. and Traumatic. Surg. 1985. - Vol. 104.-P. 299-302.
168. Ono, A. Arthroscopically assisted treatment of ankle fractures: arthroscopic findings and surgical outcomes / A. Ono, S. Nishikawa, A. Nagao // Arthroscopy. 2004. - Vol. 20. - P. 627-631.
169. Pagliaro, A.J. Results of operative fixation of unstable ankle fractures in geriatric patients / A.J. Pagliaro, J.D. Michelson, M.S. Mizel // Foot Ankle Int.- 2001. Vol. 22. - P. 399-402
170. Peter, R.E. Biomechanical effects of internal fixation of the distal tibiofibular / R.E. Peter, R.M. Harrington, M.B. Henley // J. Orthop. Trauma. -1994. Vol. 8, №3. - P. 215-224'.
171. Phillips, W.A. A prospective, randomizend study of management of severe ankle fractures / W.A. Phillips // J. Bone Joint. 1985. - Vol. 67. - P. 67-78.
172. Rasmussen, O. Stability the ankle joint: Analysis of function and traumatology of the ankle ligaments / O. Rasmussen // Acta Orthop. Scand. -1985.-Vol. 211- S. 38-40.
173. Ray, T.D. Percutaneous intramedullary fixation of lateral malleolus fractures: technique and report of early results / T.D. Ray, P. Nimityongskul, L.D. Anderson»// J. Trauma. 1994. - Vol. 36, №5. - P. 669-675.
174. Rockwoord, C. A. Fractures of the ankle. Fractures in adults / C.A.iL
175. Rockwoord, D.P. Green. 4 ed. — Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. — P. ' 2202-2266.
176. Rokkanen, P.U. Bioabsorbable fixation in orthopaedic surgery and traumatology / P.U. Rokkanen, O. Bostman, E. Hirvensalo // Biomaterials. — 2000. Vol. 21. - P. 2607-2613.
177. Rowley, D. Text. D. Rowley // Europ. Instruet. Course Lectures (London). 2001.-Vol. 5.-P. 24.
178. Salai, M. The epidemic of ankle fractures in the elderlyis surgical treatment warranted? / M. Salai, I. Dudkiewicz, I. Novikov // Arch. Orthop. Trauma. Surg. 2000. - Vol. 120. - P. 511-513.
179. Schachter, A.K. Osteochondral lesions of the talus / A.K. Schachter; A.L. Chen, P.D. Reddy // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2005. - Vol. 13. - P.152-158.
180. Schatzker, J.T. Fractures of the Ankle. The rationale of operative fracture care / J.T. Schatzker, M. Tile. N.Y.: Springer- Verlang. - 2nd ed. - 1996. - P. 523-561.
181. Schatzker, J. Переломы в пределах голеностопного сустава / J.T. Schatzker, М. Tile. // Margo anterior. 1999. - № 2. - C.8- 15.
182. Schatzker, J. Переломы в пределах голеностопного сустава / J.T. Schatzker, М. Tile. // Margo Anterior. 1999. - № 3. - С. 15.
183. Scioscia, T.N. Use of a vertical transarticular, pin for stabilization of severe ankle fractures / T.N. Scioscia, BiH. Ziran // Am. Ji.Orthop. 2003. -Vol; 32.. P. 46-48. , •
184. Sproule, J.A. ©utcomeafter surgery, forMaisonneuve fracture of the fibula/ Ji A: Sproule, M Khaliid; Mii O'Sullivan- // Injury. 2004k- Vol: 35; - P. 791798;, ',. ••••'■■.•" ■'''■■:'■■
185. Velkovski, G. The value of osteosynthesis in the treatment of bimalleolar fractures / G. Velkovski // Ann. Chir. Gynaecol . 1995. - Vol. 84, №4: - P. 403-419.
186. Watson-Jones, R. Fractures and joint injuries / R. Watson-Jones.-Livingstone; Edinburgh, 1955.-458 p.
187. Weber, B.G. Die Verletzungen des oberen Sprunggelenksfraktur / B.G. Weber. Huber, Bern, Verlang Hans Huber. - 1972. - 534 p.
188. Whittle, A. P. Fractures of lower extremity. In Campbell's Operative Orthopaedics // A. P. Whittle; Ed. By Canale S. T. 1996.
189. Willenegger, H. (1961). I^ht. no Rockwoord C.A., Green D.P. (1996).
190. Winson, I.G. Artroscopic ankle artrodesis./ I.G. Winson, D.E. Robenson, P.E. Allen // J. Bonne Joint. Surg. 2005. - Vol. 87-B. - P. 343-347.
191. Wyrsch, B. Operative treatment of fractures of the tibial plafond. A randomized, prospective Study / B. Wyrsch, M.A. McFerran, M. McAndrew //J. Bone joint surg. -1996. Vol.78. - P.1646-1657.
192. Yilmaz, E. The results of surgical treatment in ankle fractures / E. Yilmaz, L. Karakurt, E. Serin // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2002. - Vol.36. - P. 242-247.
193. Zavitkovsky, P. Fractures of the tibial pylon: treatment options and outcomes / P. Zavitkovsky, T. Malkus // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Gech . -2004.-Vol. 71.-P. 228-236.