Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование церебральной гемодинамики при ишемических нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе

На правах рукописи

Вишнякова Анастасия Юрьевна

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 03.01.02 - биофизика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005049850

? і ФГВ "ИЗ

Москва-2013

005049850

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте цереброваскулярной патологии и инсульта Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

Главный научный сотрудник НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ д.м.н., профессор Владимир Геннадьевич Лелюк

Заведующий кафедрой общей и медицинской биофизики медико-биологического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова МЗ РФ д.б.н., профессор Анатолий Николаевич Осипов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Георгиевич Абалмасов доктор медицинских наук, профессор Кягова Алла Анатольевна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Защита состоится 13 марта 2013 года в 14.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.120.01 ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 125371, Москва, Волоколамское шоссе, д. 91.

Автореферат разослан 12 февраля 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Елена Сергеевна Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из приоритетных медицинских проблем современности (Е.И. Гусев с соавт, 2007; В.И. Скворцова, 2011). Особое место среди них занимает ишемический инсульт (ИИ) - широко распространенное состояние, характеризующееся высоким уровнем смертности и тяжелой инвалидизации заболевших, что определяет приоритетность исследований по изучению его патогенеза, а также направленных на разработку новых и совершенствование существующих методов диагностики и лечения данного заболевания (В.И. Скворцова, 2011).

На долю ИИ в вертебрально-базилярной системе (ВБС) по данным различных регистров приходится до 20-35% всех ишемических инсультов (K.N. Venimos с соавт., 2000; B.I. Lee с соавт., 2001; L.R. Caplan с соавт., 2005; D. Deleu с соавт., 2011). К настоящему времени опубликованы данные многочисленных клинических и морфологических, экспериментальных исследований, посвященных изучению различных аспектов ИИ в ВБС. Так, подробно изучались этиология и патогенез (Н.В. Верещагин, 1980; L.N. Caplan с соавт., 2005; J.I. Schneider с соавт., 2012), описана клиническая картина (G.C. Hawkins с соавт., 1995; В.И. Скворцова, 2006; Е.И. Гусев с соавт., 2009), разработаны подходы к диагностике (Л.В. Губский с соавт, 2003; В.Г. Лелюк с соавт., 2011; Х.М. Вальдуэза с соавт., 2012) и определению тактики лечения (В. Eckert с соавт., 2002; W.J. Schonewille с соавт., 2009) ИИ в ВБС.

В соответствии с современными представленнями, механизмы развития ИИ в ВБС в первую очередь связаны с восходящей эмболией кардиального и артерио-артериального происхождения (L.R. Caplan с соавт., 2005; U. Sunder с соавт., 2007; М.С. Phillips с соавт., 2011; J.S. Kim с соавт., 2012). Реже развитие инсультов в ВБС обусловливается гипоперфузией, являющейся следствием стеноокклюзирующих поражений (СОИ) крупных артерий данного сосудистого бассейна, к которым относятся атеросклероз, тромбоз, диссекции, аневризмы и воспалительные заболевания (Н.В. Верещагин, 1980; L.R. Caplan с соавт., 2005; М.С. Phillips с соавт., 2011). В ряде случаев развитие ИИ в ВБС связывают с «болезнью малых сосудов» и другими патологическими изменениями (B.I. Lee с соавт., 2001; L.R. Caplan, 2005; A.M. Southerland с соавт., 2013).

Успех лечения больных с ИИ в ВБС во многом определяется своевременностью и точностью диагностики данного состояния и определения причин его развития (М. Arnold с соавт., 2004; К.В. Анисимов с соавт., 2012). Несмотря на очевидный прогресс в диагностической радиологии, развитие методов рентгеновской компьютерной (KT) и магнитнорезонансной томографии (МРТ), ультразвукового сканирования, оценка состояния вещества субтенториалыю расположенных структур мозга, а также сосудов ВБС при ИИ остается одной из основных проблем современной ургентной ангионеврологии (С. Oppenheim с соавт., 2000; S. Monta с соавт., 2011; Х.М. Вальдуэза с соавт., 2012). Во многом это связано с особенностями строения и функционирования ВБС (P.M. Беленькая, 1979; Н.В. Верещагин, 1980), сложностями, возникающими при оценке клинического статуса, а также выраженной этиопатогенетической гетерогенностью инсульта как состояния (Н.В. Верещагин, 1980; L.R. Caplan с соавт., 2005; D. Deleu с соавт., 2011).

Для верификации изменений в веществе мозга обычно используют KT и МРТ, причем для ВБС последняя считается предпочтительной (Л.В. Губский, 2009; С.С. Казакова с соавт., 2010). Оценка состояния сосудистого русла ВБС, в том числе при инсульте, может осуществляться с использованием ультразвуковых методов, мультисниральной

компьютерно-томографической (МСКТА), магнитнорезонансной (МРА) либо дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА). Последняя является признанным «золотым стандартом» в ангиологии (S.R. Reuter, 1980; T.F. Meaney с соавт., 1980; В.Г. Лелюк с соавт., 2011).

Неинвазивность, безопасность, высокая информативность и точность получаемых результатов, возможность проведения диагностического исследования на месте, отсутствие лучевой нагрузки и возможность дискретного либо непрерывного мониторирования делают ультразвуковое сканирование одним из основных методов диагностики и оценки динамики различных сосудистых поражений (В.Г. Лелюк с соавт., 2009, 2011; Х.М. Вальдуэза с соавт., 2012). Накоплен значительный опыт применения различных ультразвуковых методов у больных с ИИ. Описаны эхографические эквиваленты основных СОП и васкулопатий (В.Д. Цвибель с соавт., 2008; В.Г. Лелюк с соавт., 2007-2012; Х.М. Вальдуэза с соавт., 2012); показана возможность успешного использования ультрасонографии при оценке церебрального сосудистого резерва (В.Э. Смяловский с соавт., 2000; К. Pierzchala, 2002; Ch.W. Park с соавт., 2003; В.Г. Лелюк с соавт., 2001-2012) и регистрации микроэмболии при ИИ (М.Р. Spencer с соавт., 1990; D. Rüssel, 2002; E.B. Шлык с совт., 2012), а также возможность динамического наблюдения патологических процессов в пораженных артериях у больных с ИИ при проведении реперфузионной терапии (W.S. Burgin с соавт., 2000; A.M. Demchuk с соавт., 2001; В.Г. Лелюк с соавт., 2010-2012). Опубликованы результаты сравнения диагностической значимости ультразвукового сканирования и радиологических методов (Т. Brandt с соавт., 1999; М. Koga с соавт., 2002), являющихся референтными, а также сопоставления сонографических данных о состоянии артерий ВБС при ИИ с морфологическими (G. Schulte-Altedorneburg с соавт., 2000). Тем не менее, использование ультразвуковых методов у больных с ИИ в ВБС до сих пор ограничено, что связано с анатомо-физиологическими особенностями ВБС, а также методологическими сложностями и высокими требованиями к используемому оборудованию (В.Г. Лелюк с соавт., 2010, 2012).

В то же время, несмотря на обширность опубликованных результатов законченных исследований в этой области, их оказывается недостаточно для повседневного использования метода в диагностике ИИ в ВБС. В первую очередь это относится к эхографической семиологии, лежащей в основе правильной интерпретации результатов. Одновременно имеются существенные противоречия данных, касающихся состояния артерий заднего бассейна в острейшем периоде ИИ в ВБС. В совокупности с существующими трудностями постановки клинического диагноза ИИ в ВБС и топирования очага поражения это обусловливает немногочисленность объективных данных о внутрипросветных изменениях в позвоночных (ПА), основной (OA) и задних мозговых артериях (ЗМА) в первые часы после развития клинических симптомов (М. Castillo, 1994; Т. Brandt с соавт., 1999; Х.М. Вальдуэза с соавт., 2012; В.Г. Лелюк с соавт., 2010, 2012). Перечисленное объективно затрудняет и искусственно ограничивает возможности реализации потенциала ультразвукового сканирования в условиях специализированных стационаров, что в свою очередь влияет на своевременность оказания и надежность при выборе методов лечения больных с ИИ в ВБС.

В связи с вышеизложенным, проведение комплексного ультразвукового исследования состояния церебральной гемодинамики и выявления патологии артерий ВБС у больных с ИИ в данном сосудистом бассейне в остром периоде является актуальным.

Целью работы явилось изучение состояния сосудистой системы мозга и церебральной гемодинамики у больных с ишемическими нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярной системе с использованием комплексного ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и свойства стенок общих сонных и позвоночных артерий, а также особенности гемодинамики в брахиоцефальных артериях на экстра- и интракраниальном уровнях у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе в сравнении с таковыми у практически здоровых лиц.

2. Оценить наличие, частоту, распространенность, характер и степень выраженности различных стеноокклюзирующих поражений крупных артерий вертебрально-базилярной системы у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в данном сосудистом бассейне, дополнить существующие представления об эхосемиотике этих поражений.

3. Исследовать состояние цереброваскулярной реактивности во всех крупных интракраниальных артериях вертебрально-базилярной системы методом транскраниальной допплерографии при осуществлении разнонаправленной нагрузочной стимуляции у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в данном сосудистом бассейне и у практически здоровых лиц; сравнить полученные результаты.

4. Осуществить транскраниальное допплеровское мониторирование потоков в задних мозговых артериях в режиме микроэмболодетекции и изучить на основании его результатов наличие, интенсивность и биофизические характеристики микроэмболических сигналов у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

5. Провести комплексное ультразвуковое исследование состояния артерий вертебрально-базилярной системы у больных с ишемическими инсультами в данном бассейне в динамике при проведении тромболитической терапии (до, во время и после окончания введения тромболитика); на основании полученных результатов оптимизировать схему проведения ультразвуковых исследований в подобных случаях.

Научная новизна

Впервые на значительном по объему клиническом материале с использованием мультимодального ультразвукового исследования, включающего в себя дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий, проведена оценка распространенности, характера и степени выраженности различных стеноокклюзирующих поражений артерий вертебрально-базилярной системы у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в данном сосудистом бассейне. Описаны дифференциально-диагностические эхопризнаки тромбоза (эмболии) и атеросклеротического стеноза на экстра- и интракраниальном уровнях вертебрально-базилярного бассейна. Разработан алгоритм диагностики выраженных стеноокклюзирующих поражений основной артерии.

Впервые продемонстрирована возможность оценки эластических свойств сосудистой стенки позвоночных артерий, показано повышение ее жесткости и снижение эластичности у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Определены особенности гемодинамики и реакций мозгового кровотока одновременно на разных уровнях вертебрально-базилярной системы (во всех крупных интракраниальных артериях данного бассейна) на разнонаправленную нагрузочную стимуляцию в норме и характер их изменений в острейшем периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе, а также при вертебробазилярной недостаточности.

Описаны сроки, частота и интенсивность артерио-артериалыюй микроэмболии в вертебрально-базилярной системе, регистрируемой у больных с ишемическим инсультом в данном сосудистом бассейне, а также у лиц с вертебробазилярной недостаточностью.

Оценены результаты применения ультразвуковых методов в комплексной диагностике ишемического инсульта в заднем бассейне и обоснованы кратность и объем их использования, в том числе при проведении тромболитической терапии.

Теоретическая значимость

Зарегистрирована особенность гемодинамики в артериях вертебрально-базиляного бассейна в норме, заключающаяся в повышении скоростных показателей кровотока от проксимального к дистальному отделу основной артерии, отсутствующая у больных с ишемическим инсультом и лиц с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Показано, что изменения допплеровских характеристик потоков в крупных артериях заднего бассейна при отсутствии их выраженных стеноокклюзирующих поражений (с редукцией просвета менее 50% по диаметру) у больных с ишемическим инсультом и лиц с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе выявляются в большей степени на интракраниальном уровне.

У больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе имеет место достоверное снижение объемных скоростей потоков как в пораженном сосудистом бассейне (в позвоночных артериях), так и в каротидной системе (во внутренних сонных артериях), в то время как у лиц с вертебробазилярной недостаточностью — только в каротидной системе.

На основании комплексного исследования сосудистого статуса установлено, что стеноокклюзирующие поражения артерий вертебрально-базилярного бассейна у больных ишемическим инсультом в данной системе наиболее часто локализуются в дистальном отделе левой позвоночной артерии (УЗ-У4-сегменты) и в основной артерии. Основными причинами указанных поражений являются тромбоз и эмболия.

Разнонаправленная нагрузочная стимуляция приводит к развитию генерализованных реакций со стороны сосудов вертебрально-базилярной системы, при этом выраженность вазодилататорных ответов на стимулы метаболической природы оказывается большей в Р2-сегментах задних мозговых артерий, на вазоконстрикторные — в основной артерии. У больных с ишемическими инсультами в вертебрально-базилярной системе в острейшем периоде имеет место генерализованное снижение церебровасулярной реактивности; у лиц с вертебробазилярной недостаточностью значимого снижения цереброваскулярной реактивности по сравнению с сопоствимыми по возрасту практически здоровыми лицами не регистрируется.

Практическая значимость работы

Продемонстрирована принципиальная возможность объективной оценки эластических свойств сосудистых стенок позвоночных артерий с использованием высокоразрешающего ультразвукового сканирования и определены границы характеризующих их показателей в норме, а также у больных с ишемическим инсультом в заднем бассейне и вертебробазилярной недостаточностью.

Выделены дифференциально-диагностические признаки тромбоза (эмболии) и атеросклеротического стеноза в экстра- и интракраниальных отделах вертебрально-базилярной системы.

Впервые продемонстрирована возможность получения пригодных для интерпретации эхографических изображений позвоночных артерий в У2-сегментах в поперечной плоскости.

Разработан алгоритм диагностики стеноокклюзирующих поражений основной артерии, позволяющий определить характер, локализацию и степень редукции просвета (окклюзирующие и неоклюзирующие поражения) сосуда.

Установлены оптимальные сроки и условия ультразвуковой транскраниальной детекции артерио-артериальной микроэмболии у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе, а также подтвержден потенциал данного метода для оценки эффективности тромболитической терапии в случае отсутвия признаков реканализации пораженного сосуда по результатам референтных методик.

Обоснованы объем и кратность использования комплекса ультразвуковых методов при ишемических инсультах в вертебрально-базилярной системе при проведении тромболитической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ишемическим инсультом и лиц с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе имеет место снижение растяжимости и повышение жесткости сосудистой стенки позвоночных артерий в сравнении с сопоставимыми по возрасту практически здоровыми лицами. Изменения линейных допплеровских характеристик потоков у больных с ишемическим инсультом и недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе выявляются преимущественно в интракраниальных артериях заднего бассейна. В острейшем периоде ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе регистрируется достоверное снижение объемного кровотока как в артериях вертебрально-базилярной, так и каротидной систем, при вертебробазилярной недостаточности -преимущественно в каротидной.

2. Стеноокюпозирующие поражения крупных артерий вертебрально-базилярной системы диагностируются достоверно чаще при ишемическом инсульте, чем при недостаточности кровообращения в данном сосудистом бассейне. Наиболее часто при ишемическом инсульте поражения локализуются в левой позвоночной артерии (особенно в дистальном отделе) и в основной артерии. Данные поражения обусловленны преимущественно тромбозом и (или) эмболией, приводящими к выраженной редукции просвета и по качественным эхографическим признакам отличаются от атеросклеротических стенозов той же локализации, что позволяет дифференцировать указанные виды патологии между собой.

3. Ответ сосудистого русла вертебрально-базилярной системы на разнонаправленную нагрузочную стимуляцию является генерализованным; его выраженность на разных уровнях тестируемой системы различна и зависит от природы предъявляемого стимула. В острейшем периоде ишемического инсульта имеет место снижение цереброваскулярной реактивности во всех исследованных артериях вертебралыю-базилярного бассейна; при вертебробазилярной недостаточности значимого снижения цереброваскулярной реактивности не наблюдается.

4. Артерио-артериальная микроэмболия достоверно чаще регистрируется у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе при проведении реперфузионной терапии, чем без таковой и у лиц с вертебробазилярной недостаточностью, и в большинстве случаев сопровождает регресс клинической сиптоматики. Микроэмболы различной природы (фрагменты тромбов и атеросклеротических бляшек) отличаются по ряду биофизических характеристик.

5. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий в сочетании с транскраниальным допплеровским мониторированием в режиме микроэмболодетекции у больных с ишемическим

инсультом в вертебрально-базилярной системе при проведении тромболитической терапии позволяет выявить причину поражения и оценить динамику состояния церебральных артерий, а также определить наличие, сроки и характер возможной реканализации пораженных артерий.

Апробация диссертацинной работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта и кафедры общей и медицинской биофизики медико-биологического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ 19 сентября 2012 года.

Основные результаты исследования были представлены и доложены на научных конференциях НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрва РФ, Российских научно-практических конференциях «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (г. Пятигорск, Россия, 20-21 мая 2010 г.; г. Иркутск, Россия, 18-20 мая 2011 г.; г. Самара, Россия, 24-26 апреля 2012 г.), VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, Россия, 18-21 октября 2011 г.), IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика-2012» (г. Москва, Россия, 30 мая - 1 июня 2012 г.), VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (г. Москва, Россия, 30 мая - 1 июня 2012 г.), а также международной конференции «Artery 11» Association for Research into Arterial Structure and Physiology (Франция, Париж, 13-15 октября 2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 4 — в российских рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Личный вклад автора

Формирование групп лиц, включенных в исследование, разработка алгоритма обследования, проведение пациентам комплекса ультразвуковых методик, оценка количественных и качественных показателей, отражающих состояние сосудистой стенки брахиоцефальных артерий, а также измерение линейных и расчет объемных допплеровских характеристик потоков в их просветах, анализ распространенности стеноокклюзирующих поражений артерий заднего бассейна и поиск критериев их диагностики, исследование цереброваскулярной реактивности, детекция эмболических сигналов в вертебрально-базилярной системе и опреление их биофизических характеристик, статистическая обработка и анализ полученных результатов, написание работы осуществлены автором лично либо при непосредственном его личном участии.

Объем п структура диссертации

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, включает 62 таблицы, 18 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и обработки материала, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Перечень используемой литературы включает 298 источников, из которых — 39 отечественных и — 259 зарубежных авторов.

Содержание работы Материал н методы исследования

Материал исследования

В исследование включены сведения о 190 лицах, обследованных в Отделе новых методов диагностики и лечения инсульта Научно-исследовательского института цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ на базе Городской клинической больницы №31 Департамента здравоохранения г. Москвы в период с 2009 по 2011 годы.

Обследованные лица были разделены на следующие группы: 1 группу составили 96 больных с ИИ в ВБС, 2 группу - 29 больных с вертебробазилярной недостаточностью (ВБН), 3 группу (группу контроля) - 65 практически здоровых добровольцев без клинических признаков нарушений мозгового кровообращения.

Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика групп сравнения

Группы

Группа

Характеристики ШІ в ВБС ВБН практически здоровых лиц

Среднее значение ■ станд. отклонение (мин-макс знач.) или

абсолютное количество (доля от общего количества в группе, %)

Возраст, лет 64 ± 13(37-92 лет) 66 ± 11 (48-86 лет) 36 ± 12 (21-57 лет)

Пол 66 (68,8%) мужчин 30 (31,2%) женщин 17 (58,6%) мужчин 12 (41,4%) женщин 65 (100%) мужчин

Курение - - 25 (38.5%)

Атеросклероз сонных артерий 90 (93,8%) 28 (96,6%) 20 (30,8%)

(эхографически верифицированный)

Гиперхолестеринэмия - - 26 (40%)

Артериальная гипертония 86 (89,6%) 27(93,1%) 17(26,1%)

Сахарный диабет 23 (24%) 1 (3,3%) нет

Мерцательная аритмия 33 (34,4%) нет нет

Пароксизмальная форма 16(16,7%) - -

Постоянная форма 17(17,7%) - -

Инфаркт миокарда в анамнезе 17 (17,7%) 5 (17,2%) нет

Инсульт и анамнезе 20 (20,3%) 2 (6,9%) нет

Диагноз при поступлении

ИИ в ВБС 70 (72,9%) - -

ИИ в каротидном бассейне 22 (23%) - -

Кома неясной этиологии 4 (4,1%) - -

Окончательный диагноз

ИИ в ВБС 88(91,7%) - -

ИИ в ВБС и каротидной системе 6 (6,2%) - -

Патогенетический вариант

Атеротромботический 22 (22,9%) - -

Кардиоэмболический 18(18,8%) - -

Лакунарный 8 (8,3%) - -

Другой известной этиологии 4 (4,2%) - -

Неуточненной этиологии 44 (45,8%) - -

Тяжесть по \IHSS при поступлении

Легкие (0-6 баллов) 47 (49%) 2 (6,9%)* -

Средней тяжести (7-13 баллов) 32 (33,3%) - -

Тяжелые (14 и более баллов) 17(17,7%) - -

ЬоскесЫп синдром 11 (11,5%) нет нет

Летальность (за 30 дней) 27 (28,1%) нет нет

п=96 п=29 п=65

Примечания к таблице: * - последствия перенесенного ранее инсульта в ВБС.

Критерием включения в 1 группу являлось наличие ИИ в ВБС, установленного по клинико-анамнестическим данным и верифицированного по результатам нейровизуализирующих методов исследования (КТ и (или) МРТ). Критериями исключения больных из 1-ой группы служили ИИ в каротидной системе; геморрагический инсульт; анемия различного генеза.

Критерием включения больных во 2 группу являлся синдром «вертебробазилярной артериальной системы» (МКБ-10, G 45.0), установленный на основании клинико-анамнестическим данных. Критериями исключения больных из 2-ой группы служили: церебральный инсульт; инфаркт миокарда (ИМ); анемия различного генеза; мерцательная аритмия (МА).

Критериями включения в 3 группу служили мужской пол и возраст от 20 до 60 лет. Критериями исключения являлись женский пол, анемия, сахарный диабет, острые нарушения мозгового кровообращения и ИМ в анамнезе, МА, сердечная недостаточность любой выраженности и этиологии, дыхательная недостаточность любой выраженности и этиологии, ожирение, а также любые стенозы или окклюзии артерий ВБС и атеросклеротические поражения сонных артерий с редукцией просвета более 30% по диаметру.

При проведении сопоставления между группами по показателям, отражающим эластические свойства сосудистых стенок общих сонных артерий (ОСА) и ПА, а также линейным допплеровским и объемным характеристикам потоков группа практически здоровых добровольцев была разделена на две подгруппы: первую из них составили лица в возрасте от 20 до 39 лет (26 ± 4 лет), вторую - от 40 до 60 лет (46 ± 7 лет).

Среди больных с ИИ в ВБС 21 (21,9 %) пациенту была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ) (Табл. 2).

Таблица 2

Виды реперфузионной терапии у больных с ИИ в ВБС и использованные для ее осуществления препараты

Характеристики . , Доля от общего Абсолютное количества количество . .. (п=21), %

Тип ТЛТ Системная Селективная Комбинированная Препарат rtPA Рекомбинантная проурокиназа 18 18,8 2 2,1 1 1 10 10,4 11 11,5

Методы исследования

Всем больным проводили исследование соматического и неврологического статуса по общепринятым методикам. У больных с инсультом оценка степени выраженности неврологического дефицита осуществлялась с использованием шкалы инсульта NIH (Т. Brott, Н.Р. Adams, 1989). Патогенетический вариант ИИ устанавливался в соответствии с критериями TOAST (Trial of Organization in Acute Stroke Treatment - Stroke Subtype Classification). При выявлении нескольких причин, каждая из которых могла рассматриваться как самостоятельная при развитии ИИ, случай относили к инсультам неуточненной этиологии.

Для верификации ИИ в ВБС всем больным с инсультом при поступлении в стационар и на 3-й сутки проводилась KT головного мозга; на 3-5-е сутки от развития инсульта — МРТ суб-и супратенториальных структур головного мозга.

В исследовании использовались результаты общего клинического анализа крови, биохимического анализа крови с определением уровня холестерина, его фракций и триглицеридов, а также коагулограммы.

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) проводилось всем лицам, вошедшим в исследование по расширенной методике на ультразвуковых сканерах Acusón Sequoia 512 и Acusón S 2000 (Siemens AG, ФРГ). При ДС оценивались: толщина сосудистой стенки ОСА и ПА (в У2-сегментах), их систолический и диастолический диаметры, а также допперовские характеристики кровотока в БЦА на экстра- и интракраниальном уровнях (Vps, см/с - пиковая систолическая скорость крвотока; Ved, см/с - конечная диастолическая скорость кровотока; ТАМХ, см/с - усредненная по времени максимальная скорость кровотока; PI -пульсативный индекс (Gosling); RI - индекс периферического сопротивления (Pourcelot)). При ТКДС дополнительно регистрировались скоростные показатели кровотока в OA на разных глубинах (70, 80 и 90 мм), соответствующих проксимальному, среднему и дистальному отделам OA, через субокципиталыюе акустическое «окно». В 1-ые сутки заболевания ДС было выполнено 66 пациентам (69,5%), во 2-3 сутки - 14 (14,7%), в 4-7 - 12 (12,7%), в 8-10 - 3 (3,3%). При выявлении признаков тромбоза церебральных артерий ДС выполнялось в динамике на 2-е и 7-ые сутки болезни. Больным, которым проводилась ТЛТ, ДС дополнительно осуществлялось до начала, во время, в конце, а также через 6 и 24 часа после окончания ТЛТ. Больным с ВБН ДС проводилось однократно в плановом порядке. Рассчитывались значения растяжимости и индекса жесткости ß, а также объемной скорости кровотока (Vvol, мл/мин) (В.Г. Лелюк, 2007).

Определение цереброваскулярнон реактивности (ЦВР) артерий ВБС проводили на системе Multi-Dop X (DWL, ФРГ), применялись ультразвуковые датчики для мониторирования с частотой 2 МГц. Оценка ЦВР проводилась у больных с ИИ в ВБС в острейшем периоде инсульта (на 1-3 сутки от начала заболевания), у больных с ВБН и в группе контроля - планово после проведения ДС экстра- и ннтракраниальных отделов БЦА. Оценка реактивности осуществлялась в интракраниальных отрезках обеих ПА, OA на глубинах 70, 80 и 90 мм из субокципитального акустического доступа, а также в PI- и Р2-сегментах ЗМА - через темпоральный доступ. Проводились фотостимуляция («открывание-закрывание» глаз), гиперкапническая проба с задержкой дыхания на 25-30 сек, либо с дыханием в закрытом контуре той же продолжительности, а также гипокапническая проба с гипервентиляцией. Рассчитывались индексы ЦВР (В.Г. Лелюк с соавт., 2001).

Микроэмболодетекция (МЭД) осуществлялась при длительном (20-40 минут) билатеральном транскраниальном допплеровском мониторировании потоков в ЗМА (PI- или Р2-сегментах) на системах Multi-Dop X (DWL, ФРГ) и Ангиодин-2К (НПФ «БИОСС», Россия) по стандартной методике через височное акустическое «окно» датчиками с частотой 2 МГц. У больных с ИИ в ВБС МЭД проводилась на 1-3 сутки заболевания. При применении реперфузионной терапии МЭД осуществлялась во время и непосредственно после окончания введения тромболитика, а также в динамике через сутки. Больным с ВБН и в группе контроля МЭД проводилась однократно в 1-е либо 2-е сутки после проведения ДС БЦА и ТКДС. Регистрация микроэмболических сигналов (МЭС) осуществлялась автоматически во время мониторирования в соответствии с рекомендациями Consensus Committee of the Ninth International Cerebral Hemodynamic Symposium (Boston, 1995). Затем в off-line режиме оператором проводился анализ полученных результатов. Оценивались биофизические характеристики МЭС: длительность [мс], интенсивность [дБ] и частота [Гц], рассчитывался

энергетический индекс [дБ*мс]. МЭД была проведена всем практически здоровым добровольцам контрольной группы, 55 больным с ИИ в ВБС, из которых в 11 -ти случаях осуществлялась ТЛТ, а также 22 лицам с ВБН.

Трансторакальная эхокардиография проводилась по стандартной методике, оценивались размеры камер сердца, состояния клапанного аппарата, сократительная способность миокарда, наличие пороков сердца, а также тромбов в полостях.

Использованные референтные методы исследования артерий ВБС представлены в таблице 3. Приведенные данные были получены в группе больных с ИИ в ВБС у 51 пациента (53,1%).

Таблица 3

Характеристика референтных методов исследования

Метод верификации Число случаев Доля от общего количества верифицированных случаев, %

ДСА 10 19,6

МСКТА 17 33,3

МРА 5 9,8

Аутопсия 5 9,8

МСКТА+МРА 3 5,9

МСКТА+аутопсия 10 19,6

МРА+аутопсия 1 2,0

Всего п=51

Документирование результатов и методы обработки материала

Данные ДС были документированы на магнитном носителе в формате D1COM 3. Обработка результатов исследования и измерения производились в режиме off-line.

Данные, полученные при допплеровском мониторировании потоков в артериях ВБС на интракраниальном уровне с оценкой ЦВР и МЭД, обрабатывались с использованием программых пакетов Q1 2.7.2 (DWL, ФРГ) и WinPatientExpert 4.S738.edin® (МПФ БИОСС, Россия).

Статистическая обработка данных осуществлялась в пакете программ SPSS для Windows (SPSS Inc., США) и Statistica для Windows (StatSoft, Россия). Все результаты исследования после формализации были преобразованы в электронные таблицы. Для анализа полученных данных были использованы методы описательной и аналитической статистики.

Описание результатов осуществлялось с вычислением медиан, процентильного разброса, максимальных и минимальных показателей в выборках, 95% доверительного интервала (ДИ).

При аналитической обработке использовались критерий Колмогорова-Смирнова для определения принадлежности выборки к нормальному распределению, критерий Хи-квадрат для выявления достоверных различий при оценке качественных характеристик, критерии Манна-Уитни и Вилкоксона - при оценке количественных, ранговая корреляция Спирмена для установления взаимосвязей между показателями, метод «дерево решений» для построения алгоритма диагностики поражений OA. Уровень значимости при всех видах обработки был принят ниже 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты оценки эластических свойств стенок БЦА в экстракраниальных отделах (сопоставление ПА с ОСА)

Рассчитанные показатели растяжимости и жесткости сосудистых стенок ПА и ОСА у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в ВБС и практически здоровых лиц разного возраста представлены в таблице 4.

Таблица 4

Растяжимость и жесткость ОСА и ПА в исследуемых группах (медиана (25-й; 75-й процентили), минимальное - максимальное значения)

Сторона Справа Слева

Показатель Растяжимость, •10"3, ми рт ст"1 Индекс жесткости (Р) Растяжимость, •10~3, мм рт ст "1 Индекс жесткости (Р)

Группа ОСА ПА(У2) ОСА ПА (У2) ОСА ПА (У2) ОСА ПА (У2)

Контроль (20-39 лет) 3,7 (2,8;4,3) 2,0-6,6 1,1" (0,7;1,6) 0,3-3,1 2,9 (2,3;3,4) 1,4-5,6 9,2" (6,5;13,6) 0,9-34,8 3,7 (2,9;4,3) 2,1-6,6 1,1" (0,б;1,4) 0,3-7,6 2,8 (2,3;3,6) 1,5-5,0 9,7" (6,9;17,3) 1,5-34,1

Контроль (40-60 лет) 2,5* (2,0;3;5) 1,1-4,5 0,6* (0,5; 1,2) 0,3-2,2 3,5* (2,7;4,7) 2,2-8,6 14,8" (7,5;19,4) 4,7-24,5 2,5* (2,2;3,3) 0,9-4,6 0,7" (0,5; 1,2) 0,4-1,8 3,6* (3,1:4,5) 2,1-10,9 14,8" (8,2:20,0) 4,8-23,8

ВБН 2,3* (1,5;4,4) 1,0-5,8 0,5* " * (0,3 ;0,8) 0,1-1,8 3,6* (2,2;6,3) 1,7-11,2 21,6*' **'" (10,7;23,8) 5,6-47,8 1,6*' ** (1,0;2,8) 0,8-5,2 0,5*' **'" (0,3;0,9) 0,2-2,0 5,7*'** (3,7;7,3) 1,9-12,5 22,3*'**'" (9,9;27,7) 5,0-41,9

ИИ в ВБС 2,7* (1,7:3,4) 0,7-5,1 0,6*' ♦♦•" (0,4;0,7) 0,2-1,8 3,9* (2,4:5,2) 1,4-13,8 17,6*' **'" (13,4;22,8) 5,7-36,8 1,9*' ** (1,5:2,7) 0,6-4,2 0,5*' **'" (0,3:0,7) 0,2-1,8 4,6*' ** (3,6;5,8) 2,2-16,0 19,7*' **'" (14,7:25,7) 5,8-32,1

Пояснения к таблице: * - достоверны различия с подгруппой контроля 20-39 лет, р<0,05; ** - достоверны различия с подгруппой контроля 40-60 лет, р<0,05; # - достоверны различия между сонными и позвоночными артериями в группе, р<0,05.

Как это следует из данных, приведенных в таблице 4, растяжимость сосудистых стенок ПА была значительно ниже, а жесткость - значительо выше, чем таковые ОСА во всех группах.

Корреляционный анализ (с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена) выявил достоверную обратную связь между растяжимостью и возрастом (для правой ОСА - г = -0,3, р = 0,02; для левой ОСА - г = -0,4, р = 0,004), а также прямую - между возрастом и индексом жесткости р (для правой ОСА - г = 0,2, р = 0,05; для левой ОСА - г = 0,3, р = 0,04) стенки ОСА. Растяжимость и жесткость сосудистых стенок ОСА не коррелировали с таковыми ПА.

У больных с ИИ в ВБС и пациентов с ВБН было выявлено достоверное снижение растяжимости и повышение жесткости стенок ПА с обеих сторон в сравнении с практически здоровыми лицами, сопоставимыми по возрасту.

Результаты оценки допплеровских характеристик кровотока в артериях ВБС

Линейные допплеровские характеристики кровотока в крупных экстра- и интракраниальных артериях ВБС у больных с ИИ в ВБС и пациентов с ВБН (среди больных исключались лица со СОП артерий ВБС с редукцией просвета более 50% по диаметру), а также у практически здоровых лиц разного возраста представлены в таблицах 5 и 6.

Линейные скоростные показатели кровотока и индексы периферического сопротивления

в ПА у обследованных лиц (медиана (25-й; 75-й процентили), минимальное - максимальное значения)

Группа Сегмент ПА Справа Слева

Vps, см/с Ved, см/с ТАМХ, см/с PI RI Vps, см/с Ved, см/с ТАМХ, см/с PI RI

Контроль (20-39 лет) V2 38,8 (34,5;49,2) 17,0-67,2 11,9 (10,5;14,1) 2,8-20,7 19,4 (163:21,3) 5,9-31,8 1,46 (1,23:1,83) 0,86-2,84 0,71 (0,65:0,76) 0,56-0,84 43,7 (37,7:51,6) 26,5-65,6 13,9 (11,7:17,7) 5,1-24.3 21,4 (17,8:25,6) 11,7-32,5 1,37 (1,12;1,59) 0,78-3,54 0,68 (0,63,0,71 0,54-0,8!

V4 58,0 (48,8:68,0) 30,7-84,9 29,0 (233:31,8) 13,2-39,8 40,0 (33,8:45,4) 18,7-55,8 0,77 (0,65:0,93) 0,44-U 1 0,52 (0,48:0,56) 0,39-0,64 65,7 (52,0:77,7) 40,2-120,0 31,6 (25,4:36,2) 17,3-68,0 44,4 (34,4:49,9) 25,7-90,0 0,80 (0,71:0,92) 0,50-1,12 033 (0,50;0,5( 0,41-0,62

Контроль (40-60 лет) V2 36,0« (31,7:38,5) 24,9-52,3 13,1 (113:15,1) 8,0-22,7 20,3 (16,7;23,5) 14,4-31,3 1,06* (0,92;1,16) 0,74-1,89 0,62* (0,57:0,65) 0,53-0,78 32,0« (28,9:40,2) 22,3-53,2 12,9 (10,1:15,7) 6,6-19,2 19,5 (16,3:24,5) 10,4-29,8 1,03» (0,85:1,21) 0,68-1,90 0,61* (0,56;0,6< 033-0.76

V4 50,3 (40,7;65,7) 25,2-89,3 25,4 (21,1;32,9) 13,0-48,0 37,1 (30,4;47,5) 19,3-69,1 0,64* (0,58:0,75) 0,46-1,02 0,48» (0,45:0,52) 0,38-0,60 53,2* (41,8:61,4) 22,9-81,4 27,2* (22,2:30,5) 12,7-47,7 37,8* (29,7:43,8) 19,5-67,2 0,64« (0,52:0,79) 038-1,29 0,48* (0,43:0,5: 0,34-0,65

ВБН V2 36,7 (35,0,42,7) 32,4-48,9 12,2 (9,0;16,6) 7,4-18,6 22,6 <17,4;27,6) 13,5-30,0 1,17** (0,98:1,49) 0,66-2,02 0,70** (0,62:0,75) 0,47-0,78 33,9 (28,8:39,4) 23,3-50,8 10,1 (9,0:11,7) 5,6-15,1 17,6 (15,9:22,1) 5,9-26,6 134** (1,12:1,47) 1,04-2,79 0,70** (0,67;0,7: 0,61-0,83

V4 48,4» (41,8:63,2) 30,5-68,8 22,2*' ** (16,2:23,9) 10,8-36,1 33,4* (30,8;40,4) 17,9-52,8 0,78** (0,62:1,08) 0,58-1,15 0,54** (0,48:0,67) 0,46-0.71 44,0« (35,6:52,0) 27,8-61,1 18,2*** (13,8:22,7) 8,4-29,4 29,0»' ** (24,5:34,9) 3,7-45,5 0,85*« (0,66:0,99) 035-1,46 037** (0,52;0,6< 0,44-1,18

ИИ в ВЕС V2 39,0 (283:46,4) 11,8-77,9 89«.«. (6,5;12,5) 1,5-17,8 17,2 (13,7:25,5) 3,9-30,9 1,60** (1,23:2,06) 0,92-2,34 0,74«* (0,66:0,79) 0,59-0,87 40,4 (33,2:56,0) 24,5-58,9 10,6*'** (9,4:11.7) 7,2-19,2 18,9 (15,8:21,0) 3,7-29,6 1,40*« (1,18:1,85) 1,08-2,42 0,71** (0,68:0,7! 0,66-0,81

V4 43,2* (38,8,52,0) 21,5-72,8 17,9**« (13,2:25,8) 9,2-28,3 27,8*' ** (23,1:38,2) 14,1-43,9 0,87** (0,60:1,09) 0,57-1,43 035** (0,48:0,68) 0,42-0,73 48,9« (38,4;59,1) 16,6-64,3 16,8*' ** (13,6:26,2) 5,4-32,5 28,4«'»» (24,5:40,8) 10,1-47,6 0,97*' •• (0,78;1,14) 0,59-1,61 0,60*' ** (0,55:0,6! 0,46-0,75

Пояснения к таблице: * - достоверны различия с подгруппой контроля 20-39 лет, р<0,05; ** - достоверны различия с подгруппой контроля 40-60 лет, р<0,05.

С возрастом у практически здоровых лиц имело место статистически значимое снижение уровня периферического сопротивления (PI, RI) и пиковой систолической скорости кровотока (Vps) как в экстра- (в VI и У2-сегментах ПА), так и в интракраниальных (V4 сегментах ПА, ОА и Р1-Р2 сегментах ЗМА) артериях ВБС.

У больных с ИИ в ВБС и пациентов с ВБН регистрировались схожие изменения допплеровских показателей кровотока, которые проявлялись в виде значимого повышения уровня периферического сопротивления (PI, RI) во всех крупных экстра- и интракраниальных артериях ВБС в сравнении с сопоставимыми по возрасту группой контроля, а также значимого снижения конечной диастолической (Ved) и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (ТАМХ) на интракраниальном уровне по сравнению с практически здоровыми лицами разного возраста (Табл. 5, 6).

Линейные скоростные показатели кровотока и индексы периферического сопротивления в ОА на разных глубинах у обследованных лиц (медиана (25-й; 75-й процентили), минимальное - максимальное значения)

Группа Отдел ОА Урї, см/с \Чч1, см/с ТАМХ, см/с РІ м

Контроль (20-39 лет) оа70 68,5 (59,9:82,8) 46,9-106,7 31,3 (27,0;38,7) 21,1-49,0 42,9 (37,8;52,7) 29,6-67,9 0,82 (0,70:0,97) 0,60-1,37 0,52 (0,49:0,58) 0,45-0,68

оа80 74,6 (61,0;79,9) 46,4-109,7 33,3 (28,9;37,7) 23,0-45,9 47,1 (40,8;52,7) 30,0-61,7 0,83 (0,70:0,94) 0,57-1,26 0,53 (0,49:0,57) 0,43-0,67

ОА»о 79,9* (68,4;86,8) 42,0-98,8 36,0 (31,3;40,8) 18,9-50,6 51,7 (41,8;56,8) 29,6-65,3 0,81 (0,68:0,93) 0,52-1,10 0,53 (0,48:0,56) 0,40-0,63

Контроль (40-60 лет) ОА™ 57,2» (48,9;64,3) 29,7-75,5 28,7 (24,8;34,3) 13,4-39,3 40,2 (35,5:47,6) 19,9-52,7 0,69* (0,62:0,76) 0,46-0,98 0,49* (0,46:0,52) 0,38-0,57

оа!0 58,7* (54,2;63,4) 31,4-72,5 29,3 (26,6;34,2) 14,9-44,2 41,3 (38,3;48,4) 21,7-58,5 0,68* (0,54;0,78) 0,41-1,13 0,49* (0,42;0,53) 0,35-0,63

оа90 59,8*-' (52,4;76,5) 32,2-91,0 33,5 (24,9;41,7) 16,2-50,6 47,1 (34,8:57,3) 24,0-68,6 0,66* (0,55:0,72) 0,42-0,87 0,48* (0,43;0,51) 0,36-0,54

ВБН оа70 57,3* (50,0:59,5) 25,8-65,8 24^ *■ ** (17,5;29,7) 10,0-30,8 37,0* (31,8:43,0) 15,9-45,9 0,75 (0,65:1,00) 0,62-1,39 0,54** (0,50;0,61) 0,46-0,75

ОА,0 58,6* (39,8;62,5) 35,4-65,7 23,8*' ** (15,2;29,1) 12,2-31,5 39,3* (26,8:42,5) 20,3-44,3 0,84** (0,73:1,07) 0,69-1,34 0,59** (0,53:0,66) 0,50-0,74

ОАдо 58,6* (44,7;66,5) 29,5-72,2 23,1*' ** (18,6;27,6) 10,8-36,2 36,7*' ** (31,1:44,8) 18,1-51,9 0,87** (0,70:1,00) 0,57-1,30 0,58** (0,51:0,62) 0,44-0,72

ИИ в ВБС ОА,0 52,0* (40,2;59,3) 23Д-75.7 19,1*** (12,1;24,6) 8,8-35,2 32,5*' ** (24,0;41 а) 14,9-54,5 0,98*' ** (0,80;1,06) 0,72-1,59 0,61*' ** (0,56;0,65) 0,51-0,79

ОА!0 50,5* (34,4;67,2) 30,7-68,2 19,1*' •* (11,2;28,2) 7,1-35,4 32,7*' ** (20,0:43,6) 11,0-49,4 1,12« ** (0,75:1,22) 0,65-1,39 0,65*' ** (0,55:0,68) 0,47-0,71

ОА,о 47,9*' ** (35,3 ;59,2) 25,7-75,5 18,1*'** (13,0;24,5) 9,2-39,5 28,1*' ♦* (23,0;39,7) 14,9-55,1 0,86*' ** (0,82;1,26) 0,65-1,33 0,58*' ** (0,54:0,70) 0,48-0,73

Пояснения к таблице: * - достоверны различия с подгруппой контроля 20-39 лет, р<0,05; ** - достоверны различия с подгруппой контроля 40-60 лет, р<0,05; " - достоверны различия с соответствующими показателями в проксимальных и средних отделах ОА, р<0,05.

При оценке скоростных показателей кровотока в ОА у практически здоровых лиц была выявлена особенность гемодинамики, заключающаяся в статистически значимом повышении скорости кровотока от проксимального к дистальному отделу ОА (Табл. 6). У больных с ИИ в ВБС и пациентов с ВБН указанная особенность не регистрировалась (Табл. 6).

Результаты оценки объемных показателей мозгового кровотока

Рассчитанные значения объемных скоростей кровотока в сонных и позвоночных артериях у пациентов групп сравнения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Объемные скорости кровотока в сонных и позвоночных артериях у обследованных лиц (медиана (25-й; 75-й процентили), минимальное - максимальное значения)

Группа Сонные артерии Позвоночные артерии Общий Доля в общем мозговом кровотоке

Ууо1 2 ВСА Ууо1 пПАУ2 Ууо! ЛПАУ2 Ууо1 1ПА Ууо1 £ ПА п ВСА Каротидный бассейн (сумма по ВСА), % ВБС (сумма по ПА), %

Контроль (20-39 лет) 502 438;588 362-812 56 44; 75 5-118 79 58; 107 15-168 141 123; 160 70-236 651 571; 718 478-958 77,9 (75,0; 80,7) 67,2 - 87,4 22,1 (19,3; 25,0) 12,6-32,8

Контроль (40-60 лет) 465* 411; 533 360-716 74 42; 96 31-123 74 59; 87 20-143 143 115; 176 85-225 635 565; 669 482-831 75,4* (73,3; 77,9) 65,4 - 86,9 24,6* (22,1; 26,7) 13,1-34,6

ВБН 325* " 264; 380 216-424 77 48; 94 15-143 67 45; 100 10-164 144 121; 178 78-248 486» •• 401; 525 294-620 70,5 *•**'* (65,1; 73,0) 52,2 - 93,9 29,5*'**•" (27,0; 35,0) 6,1 -47,8

ИИ в ВБС 399*' 331; 468 221-848 53 32; 78 3-177 48*' »»•" 32; 83 0-124 |05.,..." 76;151 35-212 5,3... 453; 601 311-924 77,5 (72,7; 84,2) 43,8 -93,6 22,5 (15,8; 27,3) 6,4 - 56Д

Пояснения к таблице: п - правая, л - левая, ВСА - внутренняя сонная артерия, £ - сумма; * - достоверны различия по сравнению с подгруппой контроля 20-39 лет, р<0,05; ** - достоверны различия по сравнению с подгруппой контроля 40-60 лет, р<0,05; # - достоверны различия между группами больных с ИИ в ВЕС и ВЕН, р<0,05.

С возрастом у практически здоровых лиц имело место достоверное снижение объемного мозгового кровотока в каротидном бассейне, показатели объемного кровотока в ВБС при этом значимо не изменялись.

У пациентов с ВБН объемный кровоток в сравнении с сопоставимой по возрасту группой контроля достоверно снижался в каротидном бассейне, в то время как у больных с ИИ в ВБС уменьшение объемных скоростей потоков регистрировалось также и в ВБС. Редукция объемного кровотока в ВБС была обусловлена преимущественным его падением в левой ПА. Общий приток крови к мозгу был снижен у больных обеих групп (ИИ в ВБС и ВБН).

Результаты ультразвукового исследования распространенности, характера и выраженности СОП артерий ВБС у больных с ПН в ВБС и ВБН

Результаты оценки наличия, выраженности и причин развития СОП ПА и ОА в зависимости от их локализации у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в ВБС представлены в таблицах 8 и 9.

У больных с ИИ в ВБС и пациентов с ВБН СОП наиболее часто локализовались в ПА и несколько реже в ОА. При ИИ поражения левой ПА (преимущественно в ее дистальном отделе - УЗ-У4-сегмсптах) и ОА встречались достоверно чаще, чем у лиц с ВБН и характеризовались большей степенью редукции просвета (от 70% по диаметру до окклюзий) и пролонгированностью (занимали более одного сегмента артерии) (Табл. 8, 9). Их основными причинами у больных с ИИ являлись тромбоз и эмболия. Типичными местами локализации

атеросклеротического поражения у больных обеих групп являлись устья и интракраниальные сегменты (У4-сегменты) ПА, а также проксимальный и средний отделы ОА.

Таблица 8

Частота СОП и степень редукции просвета ПА у больных с ИИ в ВБС и ВБН

Поражение ІШ в ВБС ВБІІ

Позвоночная артерия Правая Левая Правая Левая

СОП 30(31,3%) 45 (47,4%)* 6 (20,0%) 7 (23,3%)

Уровень поражения

Устье и У1-У2-сегменты 13 (13,7%) 14 (14,7%) 3 (10,0%) 3 (10,0%)

УЗ-У4-сегменты 2 (3,2%) 18 (18,9%)** 1 (3,3%) 3 (10,0%)

Сочетано VI и/или \2 с 15 (15,8%) 13 (13,7%)

дистальнымн отделами 2 (6,7%) 1 (3,3%)

Редукция просвета

Устье 10(10,5%) 10(10,5%) 4(13,3%) 2 (6,7%)

<50% 6 (6,4%) 4 (4,3%) 3 (10,0%) 2 (6,7%)

50 - 70% 3 (3,2%) 4 (4,2%) - -

>70 - 95% 1 (1,1%) 2 (2,1%) 1 (3,3%) -

окклюзия - - - -

VI сегмент 3 (3,2%) 9 (9,5%) 2 (6,7%) 1 (3,3%)

<50% 1 (1,1%) - - -

50 - 70% 2 (2,1%) 3 (3,2%) - -

>70 - 95% - 4 (4,4%) 1 (3,3%) 1 (3,3%)

окклюзия -1 2(2,1%) 1 (3,3%) -

V2 сегмент 7 (7,4%) 10(10,5%) 1 (3,3%) 1 (3,3%)

<50% 1 (1,1%) 1 (1,1%) 2 (6,9%) -

50 - 70% 3 (3,2%) 2(2,1%) - 1 (3,3%)

>70 - 95% 2 (2,1%) 4 (4,2%) - -

окклюзия 1 (1,1%) 3 (3,2%) 1 (3,3%) -

сегментов 18(18,9%) 34 (35,8%) 3 (10,0%) 4 (13,3%)

50 - 70% 2 (2,1%) 6 (6,4%) 1 (3,3%) 3 (10,0%)

>70 - 95% 8 (8,4%) 11 (11,6%) 1 (3,3%) 1 (3,3%)

окклюзия 8 (8,4%) 17(17,9%) 1 (3,3%) -

Характер поражения

Атеросклероз

Пораженный сегмент

Устье 6 (50%) 7 (46,6%) 2 (40%) 2 (28,6%)

У1-сегмент - - _ _

У2-сегмент 1 (8,3%) 1 (6,7%) - -

УЗ-сегмент 1 (8,3%) - - -

У4-сегмеит 2(16,7%) 6 (40%) 1 (20%) 4(57,1%)

Устье + VI-сегмент - - 1 (20%) 1 (14,3%)

Устье + У4-сегмент 2 (16,7%) - 1 (20%) -

Все отделы - 1 (6,7%) - -

Число пораженных артерий п=12 п=15 п=5 п=7

Тромбоз/Эмболия

Пораженный сегмент

Устье - - - -

VI-сегмент - - - -

У2-сегмент 2(11,0%) 1 (3,3%) - -

УЗ-сегмент - 3 (10,0%) -

У4-сегмент 1 (5,6%) 9 (30,0%) - -

Устье + VI -сегмент - 1 (3,3%) - -

Устье + У1+У2-сегмент 1 (5,6%) 3 (10,0%) - -

УЗ + У4-сегмент 11 (61,1%) 10(33,4%) - -

Все сегменты 3 (16,7%) 3 (10,0%) 1 (100%) -

Число пораженных артерий п=18 п=30 п=1 п=0

Число пациентов п=96 п=29

Пояснения к таблице: * - достоверны различия между 1-ой и 2-ой группами, р<0,05; ** - достоверны различия между правой и левой ПА в группе больных с ИИ в ВБС, р<0,05.

Характеристика СОП OA

Поражение 1111 в ВБС ВБН

соп 35 (36,8%)* 5 (16,7%)

Уровень поражения

Проксимальный отдел 5 (5,3%) 2 (6,7%)

Средний отдел 1 (1,1%) 2 (6,7%)

Дистальный отдел 8 (8,4%) 0

Проксимальный + средний 10(10,5%) 1 (3,3)

Средний + дистальный 5 (5,3%) 0

Проксимальный + дистальный 1 (1,1%) 0

Все отделы 5 (5,3%) 0

Редукция просвета

<50% 1 (1,1%) 2 (6,7%)

50 - 70% 7 (7,4%) 2 (6,7%)

>70 - 95% 11 (11,6%) 1 (3,3%)

окклюзия 16(16,7%) -

Характер поражения

Атеросклероз 5 (5,3%) 5 (16,7%)

Тромбоз/эмболия 30(31,6%) -

Эмболия 16(16,8%) -

Кардиальиая 7 (7,4%) -

Артерио-артериальная 6 (6,3%) -

Неуточненная 3 (3,2%) -

Причина тромбоза

Тромбоз in situ 4 (4,2%) -

Диссекция 1 (1,1%) -

Неуточненной этиологии 9 (9,5%) -

Число пациентов п=96 п=29

Пояснения к таблице: * - достоверны межгрупповые различия, р<0,05.

Поражения ЗМА у больных обеих групп регистрировались в редких случаях. Их общая частота была достоверно выше (р=0,04) у больных с ИИ в ВБС, чем у пациентов с ВБН. У больных с ИИ в ВБС поражения правой ЗМА диагностировались в 8 случаях (8,4 %), левой ЗМА - в 10 случаях (10,5%); у лиц с ВБН поражений правой ЗМА зарегистрировано не было, левой ЗМА - диагностировано в 1 случае (3,3%). Практически с равной частотой причиной поражений ЗМА у больных с инсультами служили эмболия и атеросклероз, у обследованных нами лиц с ВБН - причиной поражения левой ЗМА являлся атеросклеротический стеноз.

Дифференциально-диагностические эхопризнаки тромбоза (эмболии) и атеросклеротического стеноза артерий на экстра- и интракраниальном уровнях ВБС

При сопоставлении результатов ДС с таковыми референтных методов исследования (Табл. 3) были разработаны эхографические признаки, позволяющие дифференцировать между собой тромбоз (и/или эмболию) и атеросклеротический стеноз крупных артерий ВБС в экстра-и интракраниальном отделах. Дифференциально-диагностические эхопризнаки указанных поражений представлены в таблице 10.

Для более точной оценки локализации и степени редукции просвета при поражениях ПА при проведении настоящего исследования была показана возможность визуализации ПА в У2-сегменте в поперечной плоскости.

Описанные в таблице 10 дополнительные низкоскоростные высокоинтенсивные сигналы, регистрирующиеся у базовой линии, в исследуемой выборке больных с ИИ в ВБС выявлялись в 40% случаев при тромбозах и эмболиях ОА.

Дифференциально-диагностические признаки тромбоза (эмболии) и атеросклеротического стеноза крупных артерий ВБС

Режимы сканирования Тромбоз/эмболия Атеросклеротнческая бляшка

В-режим (для экстракраниального уровня) Отсутствие покрышки Наличие покрышки

Режимы локации кровотока: цветовое допплеровское картирование (Ц ДК) и спектральный допплеровский режим (для экстра- и интракраниального уровней) • Снижение скорости кровотока в проекции неокклюзирующего тромбоза ' • Отсутствие кровотока в проекции тромбоза/эмболии при окклюзии • Возможна локация дополнительных высокоинтенсивных низкоскоростных сигналов возле базовой линии в фазу систолы в спектральном режиме2 • Локальное повышение линейной скорости кровотока в проекции стеноза (при стенозе более 50% по диаметру) • Признаки турбулении в спектральном режиме в проекции стеноза

Пояснения к таблице: 1 - при неокклюзирующем тромбозе ПА в просвете пораженной артерии в режиме ЦДК и спектральном допплеровском режиме лоцировался кровоток обычно антеградного направления со сниженными скоростными показателями и в большинстве случаев с умеренно повышенным периферическим сопротивлением; 2 - данные сигналы объясняются подвижностью свежего тромба или эмбола, нефиксированного (не жестко фиксированного) к сосудистой стенке и их смещением в разные фазы сердечного цикла; к 3-5 суткам эмбол, по-видимому, плотно фиксировался к сосудистой стенке и становился менее подвижным или неподвижным, и, таким образом, допплернегативным.

Алгоритм диагностики выраженных СОП различных отделов ОА

Основным диагностическим критерием окклюзии проксимального отдела ОА являлось ее ретроградное заполнение за счет каротидного бассейна через заднюю соединительную артерию Виллизиева круга. Кровоток в ОА при этом лоцировался дистальнее места окклюзии с уровня коллатерального заполнения. Ретроградное заполнение дистального отдела ОА наблюдалось также при окклюзии ее средней части, однако подобное поражение ОА было крайне редким. При этом ретроградный кровоток в ОА мог быть как коллатеральным с низким периферическим сопротивлением, так и высокорезистивным с низкой диастолической составляющей спектра или сочетать в себе признаки обоих этих типов. Характер изменения кровотока в каждом конкретном случае определялся уровнем окклюзии ОА и числом ее сохранных крупных ветвей, в которые происходило перераспределение крови.

При окклюзии дистального отдела ОА изменения кровотока проксимальнее зоны окклюзии значительно варьировали: от низкоскоростного высокорезистивного кровотока до неизмененного кровотока, соответствующего нормативным показателям. Степень выраженности изменений кровотока также определялась не только наличием поражения, но и числом сохраненных ветвей ОА. Наиболее часто отмечалось снижении скоростных показателей проксимальнее места окклюзии с достоверным повышение индексов периферического сопротивления. Отсутствие кровотока в дисталыюм сегменте ОА по полученным в настоящей работе данным свидетельствовало о пролонгированной окклюзии или окклюзии среднего отдела ОА.

В результате применения метода «дерево решений» на основании значений допплеровских характеристик кровотока в ОА нами был разработан алгоритм диагностики

выраженных СОП разных отделов ОА (Рис. 1). Для построения алгоритма использовались следующие показатели кровотока в ОА: Урв, Р1, ТАМХ, направление кровотока и наличие локального прироста скорости кровотока в области препятствия. С помощью данного алгоритма представляется возможным корректно определить стеноз (с редукцией просвета более 50% по диаметру), неокклюзирующий тромбоз, а также окклюзии проксимального и дистального отделов ОА. Данный алгоритм не позволяет выявить неокклюзирующий тромбоз ОА, не приводящий к значимой редукции просвета артерии. Указанное ограничение связано с возможностями самой методики ТКДС, которая в отличие от ангиографии является косвенным методом оценки состояния церебральных сосудов и не позволяет визуализировать их просветы.

Основная артерия

Рис. 1. Алгоритм диагностики выраженных СОП различных отделов ОА

Пояснения к рисунку: УрБ - пиковая систолическая скорость кровотока в ОА; Р1 - пульсативный индекс в ОА; ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость кровотока в ОА; ЛГП - локальный гемодинамический перепад (локальное возрастание скорости кровотока в области стеноза ОА); N - число случаев.

Верификация поражений ОА, установленных на основании вышеописанных ультразвуковых признаков продемонстрировала достаточно высокую чувствительность (88,9%) и специфичность (89,7%) метода ДС. Индекс точности (часть исследований, давшая правильные результаты) составил 89,3%; ложноотрицательных результатов было 11,1%, ложноположительных - 10,3%.

Результаты оценки цереброваскулярной реактивности

Результаты оценки ЦВР у практически здоровых лиц и больных с ИИ в ВБС на разнонаправленную нагрузочную стимуляцию в крупных интракраниальных артериях заднего бассейна представлены на рисунке 2. Нагрузочная стимуляция во всех случаях приводила к генерализованной реакции во всем сосудистом русле ВБС на интракраниальном уровне. При фотостимуляции в норме вазодилататорная реакция была градуальной с максимумом выраженности в Р2-сегментах ЗМА (Рис. 2а), в зоне васкуляризации ветвей которых находится зрительная кора. Интенсивность вазодилататорных реакций в ответ на гиперкапнию в разных артериях ВБС достоверно не различалась, при этом имела место тенденция к ее преобладанию в Р2-сегментах ЗМА (Рис. 26). Вазоконстрикторные реакции в ответ на гипокапнию в норме были достоверно выше в ОА (Рис. 2в).

, Группа ИИ в ВЕС

Рис. 2а. Индексы реактивности в артериях ВБС при фотостимуляции

Группа ИИ в ВБС

С

о

іи

X

|

О.

а'-1"

Ей

т

|>ПАУ4 лПАУ4 ОА70 ОАвО ОА90 пЗНАРІ пЗМАРІ пЗМлР2 г Л(ііиріі«(дли <)Л іяуііишшжииш)

Рис. 26. Индексы реактивности в артериях ВБС при гиперкапнии

Группа контроля

(20-60 лет)

т

И

..л—

ЕЭ

(51

653

пПАУ* і.ПАУ« САЇ0 ОМО ОАМ пЗМАРІ лЗММ>1 пЗМЛЮ

Группа ИИ в ВЕС

т

Ш

т

й

ППАУ4 лПАУ4 ОА70

Лр.жр«0и» ол гаубшм ііикшіши) Лртерм«(;уиОЛ шубній ¡шпации)

Рис. 2в. Индексы реактивности в артериях ВБС при гипокапнии

Пояснения к рисунку: цифрами на графиках обозначена медиана, столбики ошибок - 95% ДИ; * - достоверны различия в соответствующих артериях по сравнению с группой контроля (20-60 лет), р<0,05.

Значимого влияния возраста (до 60 лет), курения, а также других факторов риска развития цереброваскулярных заболеваний (артериальной гипертонии, атеросклероза, повышенного уровня холестерина) на показатели ЦВР в артериях ВБС у включенных в настоящее исследование практически здоровых лиц не наблюдалось.

У больных с ИИ в ВБС в острейшем периоде инсульта было выявлено достоверное снижение показателей ЦВР в ответ на все нагрузочные пробы (Рис. 2).

У больных с ВБН индексы ЦВР были несколько ниже, чем у практически здоровых лиц, однако достоверно от них не отличались.

Результаты детекции и оценки микроэмболии в ВБС (ЗМА)

Достоверно чаще МЭС регистрировлись у больных с ИИ в ВБС при проведении ТЛТ (Табл. 11).

Таблица 11

Частота регистрации МЭС у больных с ИИ в ВБС и ВБН

Больные с 1111 в Больные с ИИ в Больные

Регистрация МЭС ВБС без ВБС, которым с ВБН

проведения ТЛТ проводилась ТЛТ

Наблюдалась 4 (9,1%) 4 (36,4%)« 2 (9,1%)

Отсутствовала 40 (90,9%) 7 (63,6%) 20 (90,9%)

п=44 п=11 п-22

Пояснения к таблице: * - достоверны различия между группой больных с ИИ в ВБС, которым проводилась ТЛТ, по сравнению с группой больных с ИИ в ВБС без ТЛТ и лиц с ВБН.

У 3 из 4 пациентов, которым проводилась ТЛТ и у которых были зарегистрированы МЭС, наблюдалась положительная динамика, у 1 ТЛТ проводилась на фоне выраженной общемозговой симптоматики, длящейся более 5 часов, и достигнутая реканализация ОА не сопровождалась уменьшением неврологического дефицита. Во всех четырех случаях у больных с МЭС был выявлен тромбоз крупных артерий ВБС. С помощью ангиографических методик у 2 из этих больных после проведения ТЛТ была диагностирована частичная реканализация пораженного сосуда, у 2 других, вероятно, имела место фрагментация тромба без убедительных признаков реканализации просвета сосуда.

Другим источником микроэмболии в артерии ВБС у больных с ИИ в данном сосудистом бассейне и пациентов с ВБН являлись атеросклеротические стенозы ПА и ОА. Результаты оценки биофизических характеристик МЭС и их различия в зависимости от предполагаемого источника микроэмболии представлены в таблице 12.

Таблица 12

Биофизические характеристики МЭС в зависимости от потенциального источника микроэмболии

Источник МЭС Мощность, дБ Длителыюст ь, мс Частота, Гц эи, дБ*мс

Атеросклеротическая бляшка 14.1 (12,4; 16.3) 10,7-20.4 13,0 (8,0;15,8) 6,0-19.0 669,5 (427,8;795,0) 323,0-878.0 180,7 (108.4^65.1) 64.2-306,0

Тромбоз 15,0 (13,2;19,0) 13,0-30,6 20,5« (17,2 ;25,8) 11,0-28.0 281.5« (217,0;380,2) 174,0-410,0 343,0« (255^.488.0) 143,0-520,2

Пояснения к таблице: * - достоверны различия между характеристиками МЭС в зависимости от источника микроэмболии, р<0,05.

В проанализированных наблюдениях распространение артерио-артериальной микроэмболии в ВБС обладало определенной особенностью: МЭС при поражениях ПА чаще регистрировались в ипсилатеральной ЗМА, чем в контралатералыюй.

Результаты ультразвукового исследования состояния церебральной сосудистой системы у больных с ИИ в ВБС при проведении ТЛТ

Частота реканализаций пораженных артерий заднего бассейна у больных с ИИ в ВБС при проведении ТЛТ, зарегистрированных с помощью ДС и подтвержденных референтными методами, представлена в таблице 13.

Таблица 13

Частота реканализаций артерий ВБС при проведении ТЛТ у больных с ИИ в ВБС

Больные с ИИ в Больные с НИ в

Реканализация ВБС, которым ВБС без

проводилась ТЛТ проведения ТЛТ

Реканализация

Была выявлена 9 (42,9%)* 6 (8,0%)

Отсутствовала 12 (57,1%) 68 (90,7%)

Характер реканализации

Полная реканализация 4(19,0%) 2 (2,7%)

Частичная реканализация 5 (23,8%) 4 (5,3%)

Время реканализации

Первые 24 часа с момента ТЛТ 7 (33,3%) -

Трое и более суток с момента ТЛТ 2 (9,6%) -

24 часа от начала клинической симптоматики - 3 (4,0%)

>1 суток от начала клинической симптоматики - 3 (4,0%)

п=21 п=75

Пояснения к таблице: * - достоверны различия между больными с ИИ в ВБС с проведением ТЛТ и без таковой.

Достигнутая реканализация пораженной артерии у больных с ИИ в ВБС при проведении ТЛТ сопровождалась следующими вариантами изменения кровотока (по данным ДС): появление резидуалыюго, нормального или стенотического спектра потока в артерии, в которой ранее кровоток отсутствовал или был существенно снижен.

Инструментально подтвержденная реканализация пораженной артерии, наблюдаемая в период до 24 часов с момента проведения ТЛТ, в подавляющем большинстве случаев (в 6-ти случаях из 7-ми) сопровождалась улучшением клинической симптоматики. Наблюдавшаяся в одном случае отрицательная динамика была связана с появление геморрагических осложнений. Если признаки реканализации пораженного сосуда отсутствовали по данным инструментальных методов (12 больных), примерно в половине случаев (7 больных, 58,3%) также имела место положительная динамика в неврологическом статусе, однако в этих случаях отсутствовали поражения ОА.

На основании результатов настоящей работы была оптимизирована схема проведения комплексного ультразвукового исследоваения церебральной сосудистой системы у больных с ИИ в ВБС при проведении ТЛТ. Схема представлена в практических рекомендациях (Рис. 3).

Таким образом, проведенное комплексное ультразвуковое исследование позволило получить целостное представление об изменениях, происходящих в сосудистой системе головного мозга у больных с ИИ в ВБС, дополнить имеющиеся знания в области эхосемиотеки СОП крупных артерий заднего бассейна разной природы и локализации, в том числе поражений ОА, часто сопровождающихся выраженным неврологическим дефицитом и требующих

своевременной диагностики, а также оптимизировать схему динамического контроля за состоянием артерий ВЕС при проведении ТЛТ.

ВЫВОДЫ

1. Определенная посредством ультразвукового сканирования растяжимость сосудистых стенок позвоночных артерий оказалась значимо ниже, а жесткость - выше, нежели общих сонных; с возрастом эластические свойства стенок позвоночных артерий (в отличие от общих сонных) достоверно не изменялись. У больных с ишемическим инсультом и пациентов с недостаточностью кровообращения в вертебралыю-базилярной системе обнаружено достоверное снижение растяжимости и повышение жесткости стенок позвоночных артерий в сравнении с сопоставимыми по возрасту асимптомными лицами.

2. У больных с ишемическим инсультом и с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базнлярной системе (без поражений крупных артерий заднего бассейна с редукцией более 50% по диаметру) зафиксировано достоверное изменение допплеровских показателей кровотока, в большей степени выраженное в интракраниальных отделах; у таких пациентов отсутствует наблюдающееся в норме возрастание скоростных показателей кровотока от проксимального отдела основной артерии к дистальному. При ишемическом инсульте в вертебрально-базилярном бассейне имеет место также достоверное снижение объемных скоростей потоков как в артериях вертебрально-базилярного, так и каротидного бассейнов, в то время как при вертебробазилярной недостаточности объемный приток к мозгу снижен преимущественно в каротидном бассейне.

3. Стеноокклюзирующие поражения в вертебрально-базилярной системе наиболее часто локализуются в позвоночных артериях, реже - в основной, в редких случаях - в задних мозговых артериях. Основными причинами поражений у больных с ишемическим инсультом в заднем бассейне являются тромбоз и эмболия, локализующиеся в дисталыюм отделе (У3-У4-сегментах) левой позвоночной артерии и в основной артерии.

4. Дифференциально-диагностическими эхопризнаками, позволяющие отличить тромбоз (эмболию) в артериях заднего бассейна от их атеросклеротического стеноза являются отсутствие видимой покрышки (при исследовании на экстракраниальном уровне), локального возрастания скорости кровотока в проекции поражения, а также в ряде случаев наличие дополнительных высокоинтенсивных низкоскоростных сигналов в допплеровском спектре вблизи базовой линии в фазу систолы, соответствующих флотации тромба или эмбола в просвете сосуда. На основании оценки скоростных показателей кровотока, уровня периферического сопротивления, направления кровотока и наличия локального прироста линейной скорости кровотока в основной артерии могут быть определены характер, степень редукции просвета и уровень ее поражения.

5. Ответ сосудистого русла вертебрально-базилярной системы на разнонаправленную нагрузочную стимуляцию носит генерализованный характер; в норме на фотостимуляцию наблюдается градуальная реакция с максимумом выраженности в Р2-сегментах задних мозговых артерий, гиперкапния вызывает практически равную реакцию во всех интракраниальных артериях данного бассейне с незначительным преобладанием в Р2-сегментах задних мозговых артерий, ответ на гипокапнию имеет максимум в основной артерии. У больных с ИИ в ВБС в острейшем периоде инсульта происходит достоверное генерализованное снижение цереброваскулярной реактивности; у пациентов с ВБН значимого изменения уровня ЦВР не наблюдается.

6. Проведение тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе сопровождается регистрацией артерио-артериальной микроэмболии в 36,4% случаев. Микроэмболы, предположительно имеющие разную природу (фрагменты тромбов и атеросклеротических бляшек), отличаются по своим биофизическим характеристикам (частоте, длительности сигнала, энергетическому индексу).

7. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя дуплексное сканирование экстра- и интракраниальных артерий в сочетании с транскраниальным допплеровским мониторированием в режиме микроэмболодетекции у больных с ишемическими инсультами в вертебрально-базилярной системе при проведении тромболитической терапии позволяет оценить динамику состояния церебральных артерий и верифицировать факт, сроки и полноту реканализации пораженных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оценки риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе может быть использовано определение артериальной жесткости сосудистой стенки позвоночных артерий с помощью высокоразрешающего ультразвукового сканирования; измерение систолического и диастолического диаметров, а также толщины сосудистой стенки позвоночных артерий необходимо проводить в М-режиме (продольное сечение); расчеты осуществляются аналогично таковым для общих сонных артерий.

2. Для детального определения локализации и степени редукции просвета в случаях поражений У2-сегментов позвоночных артерий при проведении дуплексного сканирования рекомендуется использовать визуализацию данных артерий не только в продольной, но и в поперечной плоскости сканирования. Для этого необходимо сначала визуализировать позвоночную артерию в сегменте У2 в продольной плоскости, после чего медленно повернуть датчик на 90 в поперечную плоскость. Верификация правильности эхолокации позвоночных артерий при этом - исключительно визуальная, в связи с чем рекомендуется проводить исследование в режиме цветового допплеровского кодирования, который помогает лоцировать сосуд при перемещении датчика.

3. При дифференциальной диагностике тромбоза и эмболии от атеросклеротического стеноза в У1-У2-сегментах позвоночных артерий в первую очередь рекомендуется ориентироваться на подвижность внутрипросветного образования, отсутствие гиперэхогенной покрышки, а также отсутствие возрастания линейной скорости кровотока (возможно ее снижение) при неокклюзирующих поражениях; при интракраниальной локализации необходимо обращать внимание на наличие дополнительных высокоинтенсивных низкоскоростных сигналов в допплеровском спектре потока в систолу вблизи базовой линии, которые могут являться сигналом от подвижного (подвижной части) тромба или эмбола.

4. При диагностике стеноокклюзирующих поражений основной артерии рекомендуется учитывать следующие параметры кровотока в ее просвете: пиковую систолическую скорость потока (Урэ), его направление, наличие признаков локального гемодинамического перепада, уровень периферического сопротивления (Р1), а также значение усредненной по времени максимальной скорости потока (ТАМХ). Алгоритм диагностики поражений основной артерии, основанный на использовании указанных параметров, представлен на рисунке 1.

5. Оценку цереброваскулярной реакивности в вертебралыю-базилярном бассейне в ответ на фотостимуляцию оптимально осуществлять в Р2-сегментах задних мозговых артерий, в

ответ на метаболические пробы с гипер- и гипокапнией - в основной артерии, т.е. в тех сосудах, где реакция кровотока в норме наиболее выражена или близка к таковой и достоверно снижена в условиях сосудистой патологии.

6. При проведении транскраниального допплеровского мониторирования для диагностики артерио-артериальной эмболии у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе следует учитывать, что микроэмболы, источником которых являются поражения позвоночных артерий, чаще регистрируются в гомолатерапьной задней мозговой артерии.

7. Во всех случаях при проведении тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе для оценки динамики патологического процесса в церебральной сосудистой системе дуплексное сканирование рекомендуется проводить до ее начала, при необходимости и по возможности - во время, непосредственно после окончания, а также через 24 часа. При наличии у больного эхопризнаков тромбоза или эмболии крупных артерий проведение данного исследования показано в динамике на 3 сутки для верификации спонтанной реканализации (Рис. 3). Транскраниальное допплеровское мониторирование в режиме микроэмболодетекции также может служить методом оценки эффективности поведения тромболитической терапии, когда не происходит реканализации пораженного сосуда, но имеет место частичный лизис тромба. Ее рекомендуется осуществлять во время введения тромболитика, и, если микроэмболические сигналы не были зарегистрировны, то на протяжении 30-60 минут после окончания тромболитической терапии (Рис. 3).

ИИ в ВБС

ДС БЦА + ТКДС + МЭД

V

Если обнаружены признаки тромбоза/эмболии крупных артерий ВБС при первом обследовании

ДС БЦА + ТКДС

V"

Поступление в стационар

24 часа с момента поступления

Время

14-21-е сутки

ИИ в ВБС с проведением ТЛТ

ДС БЦА +

ТКДС МЭД

ДС БЦА

+

ТКДС

<7

Если обнаружены признаки тромбоза/эмболии крупных артерий ВБС при первом обследовании

ДС БЦА + ТКДС

V

Время

Поступление Начало Окончание 24 часа 3-5-е сутки

в стационар ТЛТ ТЛТ после ТЯГ

14-21-е сутки

Рис. 3. Схема проведения комплексного ультразвукового исследования у больных с ИИ в ВБС

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вишнякова, А.Ю. Упруго-эластические свойства сонных и позвоночных артерий у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе / А.Ю. Вишнякова, ВГ. Лелюк // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Пятигорск. - 2010. - С. 82-83.

2. Вишнякова, А.Ю. Диагностика окклюзии основной артерии в острейшем периоде вертебрально-базилярного ишемического инсульта с помощью ультразвуковых методов / А.Ю. Вишнякова, С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк // Диагностическая и интервенционная радиология. Приложение к журналу. Москва. -2011.-Т. 5,- №2.-С. 102-103.

3. Вишнякова, А.Ю. Состояние коллатеральной компенсации при симптомных стеноокклюзирующих поражениях основной и позвоночной артерий / А.Ю. Вишнякова, О Б Кербиков, С.Э. Лелюк и др. // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Иркутск. - 2011. - С. 78-79.

4. Вишнякова, А.Ю. Микроэмболия при проведении тромболитической терапии у больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе / В.Г. Лелюк, А.Ю. Вишнякова, К.В. Анисимов и др. // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Иркутск. — 2011. - С. 90-91.

5. Вишнякова, А.Ю. Оценка показателей перфузии и объемного кровотока у больных в острейшем периоде вертебралыю-базилярного ишемического инсульта / Н А. Шамалов, К В. Анисимов, А.Ю. Вишнякова и др. // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Иркутск. - 2011. - С. 117-118.

6. Вишнякова, А.Ю. Состояние цереброваскулярной реактивности на разных уровнях вертебрально-базилярного бассейна (проба с фотостимуляцией) / А.Ю. Вишнякова, С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк // Материалы международной научно-практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии». — Санкт-Петербург. — 2011. — С. 36-37.

7. Вишнякова, А.Ю. Клинико-инструментальные особенности ишемического инсульта в вертебрально-базилярной системе с развитием синдрома «запертого человека» // Труды II Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии». Москва. —2011. — С. 215.

8. Вишнякова, А.Ю. Дифференциальные диагностические эхопризнаки окклюзии различных отделов основной артерии / А.Ю. Вишнякова, К В. Анисимов, В.Г. Лелюк и др. // Ультразвуковая диагностика. Приложение к журналу (Тезисы VI съезда российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики). Москва. - 2011. - № 4. - С. 100.

9. Vishnyakova, A.Yu. The stimulation of the visual cortex resulted in the blood flow increase in the entire posterior circulation territory / A.Yu. Vishnyakova, O.B. Kerbikov, S.E. Lelyuk, et al. // Abatracts of the conference «Artery 11». Paris. - 2011. - P. 97-98.

10. Vishnyakova, A.Yu. The patients with ischemic stroke in the posterior circulation territory have impaired endothelial function and cerebrovascular reactivity / A.Yu. Vishnyakova, O.B. Kerbikov, S.A. Svoevolin, etal.//Abatracts of the conference «Artery 11». Paris.-2011. - p. 108.

11. Вишнякова, A.IO. Эхографические признаки возрастной инволюции сосудистой стенки позвоночных артерий / АЛО. Вишнякова, С.Э. Лелюк, А.Н. Осипов н др. // Вестник РГМУ. - 2012. -№ 2. С. 58-62.

12. Вишнякова, А.Ю. Особенности дифференциальной диагностики при ишемическом инсульте в каротидной и вертебрально-базилярной системах / К.В. Анисимов, А.Ю. Вишнякова, Г.Р. Рамазанов и др. // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. - 2012. - С. 43-44.

13. Вишнякова, А.Ю. Особенности поражений сонных артерий у больных с вертебрально-базилярным ишемическим инсультом / А.Ю. Вишнякова, К.В Анисимов, В.Г. Лелюк // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. - 2012. - С. 47-48.

14. Вишнякова, А.Ю. Показатели объемного притока крови к мозгу у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе / А.Ю. Вишнякова, В.Г. Лелюк // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения', диагностика, профилактика, лечение». Самара. -2012. - С. 48-49.

15. Вишнякова, А.Ю. Дифференциально-диагностические эхопризнаки неокклюзирующего тромбоза основной артерии и окклюзии ее дистального отдела / А.Ю. Вишнякова, К.В. Анисимов, В.Г. Лелюк // Материалы российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Самара. - 2012. - С. 49-50.

16. Вишнякова, А.Ю. Микроэмболия у больных с вертебрально-базилярным ишемическим инсультом при проведении тромболитической терапии / А.Ю. Вишнякова, К.В. Анисимов, С.Э. Лелюк и др. // Функциональная диагностика. Специальный выпуск (Тезисы IV Всероссийская конференция «Функциональная диагностика-2012»), Москва. 2012. -№ 1. С. 75-76.

17. Вишнякова, А.Ю. Допплеровские характеристики кровотока в позвоночных артериях при стенозирующих поражениях их проксимальных отрезков различной этиологии у больных с вертебрально-базилярным ишемическим инсультом // А.Ю. Вишнякова, В.Г. Лелюк // Материалы VI всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012». Москва.-2012.-Т. 2,№2,С. 129.

18. Вишнякова, А.Ю. Стеноокклюзирующие поражения основной артерии у больных с ишемическим инсультом и хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе / А.Ю. Вишнякова, К.В. Анисимов, В.Г. Лелюк // Материалы X Всероссийского съезда Неврологов. Нижний Новгород. - 2012. - С. 37.

19. Вишнякова, А.Ю. Стенозы и окклюзии позвоночных артерий у больных с ишемическим нарушением кровообращения в вертебрально-базилярной системе / А.Ю. Вишнякова, К.В. Анисимов, В.Г. Лелюк и др. // Материалы X Всероссийского съезда Неврологов. Нижний Новгород. - 2012. - С. 3738.

20. Вишнякова, АЛО. Эхографнческне признака выраженных стеноокклюзирующих поражений осповпой артерии у пациентов с вертебрально-базилярным ишемическим инсультом / А.Ю. Вишнякова, К.В. Анисимов, С.Э. Лелюк и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2012. — № 3. — С. 65-75.

21. Вишнякова, А.ІО. Тромболитическая терапия у пациентов с ишемическим инсультом в вертебряльпо-базиляриой системе / К.В. Анисимов, АЛО. Вишиякова, Г.Р. Рамазаиов и др. И Неврология, нейропепхиатрия, психосоматика. - 2012. - № 3. - С. 29-35.

22. Вишнякова, А.Ю. Цереброваскулярная реактивность артерий вертебрально-базплярного бассейна при различных видах нагрузочной стимуляции / А.ІО. Вишиякова, Е.Ю. Малярова, С.Э. Лелюк и др. // Ультразвуковая н функциональная диагностика. - 2012. - № 6. - С. 56-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦА брахиоцефальные артерии

ВБН вертебробазилярная недостаточность

ВБС вертебрально-базилярная система

ВСА внутренняя сонная артерия

ДИ доверительный интервал

Де дуплексное сканирование

ДСА дигитальная субтракционная ангиография

ЗМА задняя мозговая артерия

ИИ ишемический инсульт

им инфаркт миокарда

кт компьютерная томография

МА мерцательная аритмия

МРА магнитнорезонансная ангиография

МРТ магнитнорезонансная томография

МСКТА мультиспиральная компьютернотомографическая ангиография

МЭД микроэмболодетекция

МЭС микроэмболический сигнал

ОА основная артерия

ОСА общая сонная артерия

ПА позвоночная артерия

СОП стеноокклюзирующие поражения

ТКДС транскраниальное дуплексное сканирование

ТЛТ тромболитическая терапия

ЦВР цереброваскулярная реактивность

ЦДК цветовое допплеровское кодирование

Подписано в печать. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 Экз. Заказ № 70348 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39