Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование трансплантата правой доли печени от живого родственного донора

На правах рукописи

КРЫЖАНОВСКАЯ Евгения Юрьевна

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ТРАНСПЛАНТАТА ПРАВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ ОТ ЖИВОГО РОДСТВЕННОГО ДОНОРА

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

С В. Готье Ю.Р. Камалов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

М.М. Каабак Г И. Кунцевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «_» июня_года в _часов на

заседании Диссертационного совета (К.001.027.01) Российского научного центра хирургии РАМН Адрес 119992, Москва, Абрикосовский пер , д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь Диссертационного ученого совета, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор A.B. Гавриленко

SlWSLM

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения при терминальных стадиях хронических диффузных заболеваний печени (Готье СВ, 1996; Carieters и соавт, 2000). Одним из наиболее перспективных вариантов трансплантации печени в условиях дефицита донорских органов считается трансплантация правой доли печени, полученной от живого родственного донора (Gautier S. и соавт., 1998; Marcos А. и соавт, 1999) В мировой практике комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое и спектральное допплеровские исследования, рассматривается как один из ведущих методов инструментальной диагностики и мониторирования при трансплантации печени (Камалов Ю Р., 2000; Hussain Н.К. и соавт., 2002, Crossin J D. и соавт, 2003).

На современном этапе опыт выполнения операций по трансплантации правой доли печени от живых родственных доноров недостаточно велик, в связи с тем, что первые подобные операции были выполнены только 8 лет назад, а имеющиеся литературные данные основаны на опыте отдельных трансплантационных центров, использующих эту методику. Относительно немногочисленные зарубежные и отечественные публикации, посвященные возможностям комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантата правой доли печени и динамическом наблюдении пациентов в различные сроки постгрансплантационного периода, имеют противоречия и требуют оценки с позиций собственного опыта.

Цель работы: разработать и внедрить в практику ультразвуковые критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени от живого родственного донора в ранние и отдаленные сроки после операции.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I ВИвЛИОТСКА

I ¿"S^

Задачи исследования:

1 Разработать ультразвуковые критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени с определением их информативности и клинической значимости в посттрансплантационном периоде.

2 Изучить динамику размеров, эхоструктуры и показателей печеночного кровотока в раннем и отдаленном постгрансплантационном периодах.

3 Разработать ультразвуковые критерии оценки состояния сосудистых анастомозов при родственной трансплантации правой доли печени и определить частоту возникновения их дисфункции.

4 Определить значение абдоминального ультразвукового исследования в выявлении билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени.

Научная новизна. В работе представлен анализ ультразвукового мониторирования реципиентов после трансплантации правой доли печени, полученной от живых родственных доноров. Впервые на большом количестве наблюдений (70 пациентов) изучены возможности ультразвукового исследования в оценке состояния (эхоструктура, размеры) трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода. Впервые подробно проанализирована динамика показателей печеночного кровотока у реципиентов различных возрастных групп в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах Уточнены возможности комплексного ультразвукового исследования в выявлении дисфункции сосудистых анастомозов Доказана высокая информативность комплексного ультразвукового исследования в динамическом наблюдении за состоянием внутрипеченочных желчных протоков трансплантата правой доли печени и выявлении билиарных осложнений в посттрансплантационном периоде.

Практическая значимость. В результате выполнения работы накоплен практический опыт комплексного ультразвукового исследования трансплантата-'гфавой йоли печени. Разработан и внедрен к клиническую г » ^

практику протокол комплексного ультразвукового исследования трансплантата правой доли печени. Определены критерии оценки размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата правой доли печени, состояния сосудистых анастомозов, динамики показателей печеночного кровотока в различные сроки постгрансплантационного периода, а также состояния внутрипеченочных желчных протоков. Показано, что комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в динамическом наблюдении за состоянием трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода, что позволяет не только своевременно выявлять осложнения, но и оценивать эффективность проводимого лечения

Внедрение в практику. Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, и в отделе трансплантации органов Российского научного центра хирургии РАМН

Апвобаиия диссертации состоялась 11 03.05 года на межотделенческой конференции РНЦХ РАМН. Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики (Москва, 2003), на научной конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии" (Москва, 2004), на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2004), на VII симпозиуме с международным участием "Современные методы инструментальной диагностики" (Москва 2004).

Публикаиии. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, список которых приведен в автореферате

Объем и структура диссертаиии. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 21 отечественный и 134 иностранных источника Диссертация иллюстрирована 47 рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования.

За период с ноября 1997 по апрель 2004 г г в РНЦХ РАМН 70 пациентам с различными диффузными (69 пациентов) и очаговыми (1 пациент) заболеваниями печени было выполнено 70 трансплантаций правой доли печени (ГТДП) от живых родственных доноров.

Материалом данной работы стали результаты комплексного УЗ исследования 70 пациентов после родственной трансплантации ПДП Сроки наблюдения составили от 1 месяца до 6,5 лет (в среднем 23,5+20,7 месяцев) Средний возраст реципиентов составил 20+13 лет (от 4 лет до 61 года). Среди них было 39 детей (22 мальчика и 17 девочек) в возрасте от 4 до 16 лет (средний возраст 12,4+3 лет) и 31 взрослый (13 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 17 до 61 года (средний возраст 30,6+14,3 лет) Распределение пациентов по нозологическим формам поражений печени представлено в таблице 1.

Таблица 1

Нозологические формы поражений печени

Нозологическая форма Число наблюдений %

1 ЦП* в исходе болезни Вильсона-Коновалова 30 42,9

2 ЦП в исходе первичного склерозирующего холангита 10 14,3

4 ЦП вирусной этиологии 6 8,6

5 Первичный билиарный цирроз 6 8,6

8 ЦП в исходе болезни Байлера 3 4,3

9 ЦП в исходе болезни Кароли 3 4,3

И ЦП в исходе билиарной гипоплазии 3 4,3

3 ЦП в исходе аутоиммунного гепатита 2 2,9

6 Вторичный билиарный цирроз 2 2,9

7 ЦП в исходе болезни Бадда-Киари 2 2,9

10 ЦП вследствие дефицита альфа-1 антитрипсина 1 1,4

12 Аномалия развития печени с развитием ЦП 1 1,4

13 Гепатоцеллюлярная карцинома 1 1,4

Всего 70

*ЦП - цирроз печени

Донорами ГТДГТ для детей в большинстве случаев становились родители пациентов - матери и отцы, реже другие родственники Для взрослых реципиентов донорами ПДП чаще всего становились их матери, сестры и братья, а также взрослые дети.

В большинстве случаев реципиенты получали трансплантат, масса которого была меньше идеальной расчетной массы печени для конкретного пациента

Коэффициент (К) соотношения массы трансплантата к идеальной расчетной массе печени реципиента у взрослых составил в среднем 0,53±0,07 (от 0,41 до 0,75), у детей - 0,76±0,25 (от 0,38 до 1,3) Расчет коэффициента (К) проводился по общепринятой в мировой практике методике Все реципиенты, в зависимости от значения (К), были разделены на три группы (табл 2)

Таблица 2

Распределение реципиентов в зависимости от значения расчетного коэффициента массы трансплантата (К)

Коэффициент массы трансплантата (К)

Возраст реципиентов <0,5 0,5 - 0,75 >0,75

4-10 лет (п-7) - - 4

11-16 лет (п-32) 5 13 10

17-61 год (п-31) И 19 -

Комплексное УЗ исследование выполнялось на диагностических УЗ приборах "Acusón 128 Х/Р ЮМ" (США), "Logiq 700 MR" фирмы "GE Medical Systems" (США), "Sonoline Elegía" фирмы "Siemens" (Германия), "SSD-1700" фирмы "Aloka" (Япония) с использованием абдоминальных конвексных датчиков частотой от 3,5 до 5 МГц Для выполнения прицельных малоинвазивных манипуляций (пункции, дренирование) использовали портативный диагностический прибор "SSD-500" фирмы "Aloka" (Япония) со специальным линейным биопсийным датчиком.

Комплексное УЗ исследование проводили с использованием основных стандартных режимов сканирования: 1) серошкальное сканирование (В-режим), 2) цветовое допплеровское картирование скоростей и энергии кровотока, 3) спектральное допплеровское исследование. В ряде случаев с целью лучшего

пространственного представления о взаимоотношении различных анатомических структур использовали ЗО реконструкцию УЗ изображений

Комплексное УЗ исследование трансплантата ПДП выполнялось согласно собственному разработанному протоколу и включало в себя оценку размеров и паренхимы трансплантата, сосудистых анастомозов, внутрипеченочных желчных протоков и околопеченочного пространства При необходимости производилось исследование других органов и структур

В течение срока наблюдения у всех реципиентов также проводили клиническое и лабораторное мониторирование Таким образом, результаты комплексного УЗ исследования дополнялись данными морфологического, эндоскопического и рентгеновского методов обследования

Обработка полученных данных была выполнена с использованием статистических программ для персонального компьютера Результаты исследования.

УЗ критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени, полученной от живого родственного донора при благоприятном течении посттрансплантационного периода. Общий вид трансплантата ПДП в ортотопической позиции представлен на рисунке 1

нижняя полая вена

трансплантат ПДП

желчный проток (до билиарной реконструкции)

гепатико-кавальныи анастомоз

портальный анастомоз

артериальный анастомоз

Рис. 1. Схематическое изображение трансплантата ПДП в ортотопической позиции

На основании данных, полученных в процессе исследования, были разработаны критерии оценки состояния трансплантата ПДП, отражающие

благоприятное течение посттрансплантационного периода При этом мы оценивали эхогенность паренхимы трансплантата, состояние сосудистых анастомозов и внутрипеченочных желчных протоков

Интенсивность эхогенности паренхимы трансплантата ПДП при неосложненном течении посттрансплантационного периода была равна или незначительно превышала эхогенность правой почки (при отсутствии почечной патологии) Эхогенность паренхимы трансплантата ПДП была однородной

Состояние сосудистых анастомозов оценивали на основании следующих разработанных нами критериев нормальной функции:

1) артериальный анастомоз:

1 отчетливая визуализация при цветовом допплеровском исследовании печеночной артерии (ПА) до, в области и после анастомоза, включая мелкие (субсегментарные) ветви, 2 отсутствие выраженных изгибов, локальных сужений или расширений; 3 Умакс < 2,0 м/с; ВА (время акселерации) < 0,08 с; РИ (резистивный индекс)- > 0,5 - < 0,7.

2) портальный анастомоз-

1 отчетливая визуализация при цветовом допплеровском исследовании воротной вены (ВВ) до, в области и после анастомоза, включая мелкие (субсегментарньге) ветви; отсутствие эхогенных масс в просвете внутрипеченочных портальных вен, 2 отсутствие выраженных изгибов, локальных сужений или расширений; диаметр ВВ > 0,4см; 3 гепатопетальное направление кровотока, турбулентная (в ранние сроки посттрансплантационного периода) или монофазная форма допплеровской кривой.

3) гепатико-кавалъный анастомоз:

1. отчетливая визуализация области анастомоза; 2 диаметр печеночных вен (ПВ) в области анастомоза > 0,6 см; 3. форма кровотока в ПВ НУ0 или НУ!, Умакс <1,0 м/с; 4. отсутствие локальных сужений нижней полой вены (Н1Ш), правильность ее хода, правильное направление кровотока.

Критерием нормального состояния внутрипеченочных желчных протоков трансплантата считали диаметр сегментарных внутрипеченочных желчных протоков не более 2 мм

Оценка динамики размеров, эхогенности и показателей печеночного кровотока трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода.

Для опенки динамики размеров трансплантата ИДИ в различные сроки постгрансплантационного периода была проанализирована группа пациентов (20 человек) в возрасте от 11 до 55 лет (средний возраст 21,3±13,6). Все пациенты, включенные в данную группу, не имели каких-либо клинически значимых осложнений. Размеры трансплантата ПДП измеряли при продольном сканировании по правой средне-ключичной линии (передне-задний и верхненижний размеры) и при поперечном сканировании по правой средне-ключичной линии (поперечный размер). Объем паренхимы трансплантата ПДП рассчитывался по формуле, заложенной в статистическую программу УЗ приборов - (А*В*С) »0,52 (см3), где А - передне-задний размер (см); В -верхне-нижний размер (см); С - поперечный размер (см). Сроки наблюдения составили 2 года.

В течение первого месяца постгрансплантационного периода было отмечено достоверное увеличение объема паренхимы печени (р< 01), при этом прирост объема паренхимы составил 25,3% В последующем объем паренхимы трансплантата практически не менялся (рис 2).

объем паренхимы

(см')

Рис. 2. Динамика размеров трансплантата ПДП на протяжении 2-х лет наблюдения.

сроки наблюдения

Оценивая состояние паренхимы трансплантата ГТДГТ, выявленные изменения эхогенности подразделили на диффузные и локальные Среди локальных изменений выделили регионарные и очаговые К диффузными изменениям паренхимы трансплантата ПДП отнесли равномерное снижение или повышение эхогенности, наблюдаемое во всех его отделах. Регионарными изменениями считали снижение или повышение эхогенности паренхимы трансплантата ПДП, выявленное в одном или нескольких сегментах без изменения эхотекстуры ткани печени Под очаговыми изменениями понимали снижение или повышение эхогенности паренхимы трансплантата ПДП также в одном или нескольких сегментах, сопровождающееся изменением эхотекстуры ткани печени и отграниченное от окружающей паренхимы.

Диффузные изменения эхогенности трансплантата ПДП были выявлены только в позднем посттрансплантационном периоде у 5 (7,1 %) пациентов и были обусловлены развитием дисфункции трансплантата.

Регионарные изменения эхогенности паренхимы трансплантата ПДП в раннем посттрансплантационном периоде (30 дней) отмечены у 3 (4,3%) реципиентов и заключались в снижении эхогенности в области УГ и VII сегментов печени В позднем посттрансплантационном периоде регионарные изменения эхогенности паренхимы трансплантата ПДП также были выявлены у 3 (4,3%) пациентов, однако в данном случае имело место повышение эхогенности в области VI и VII сегментов трансплантата.

Очаговые изменения паренхимы трансплантата ПДП были выявлены только в позднем посттрансплантационном периоде у 3 (4,3%) пациентов Во всех наблюдениях это были острые абсцессы Из них в 2 наблюдениях лечение абсцессов было консервативным, в 1 наблюдении, в связи с развитием множественных абсцессов в трансплантате и выраженной интоксикацией, потребовалось проведение релапаротомии, в ходе которой полости абсцессов были иссечены и дренированы.

С целью оценки показателей печеночного кровотока при неосложненном течении посттрансплантационного периода, была исследована та же группа реципиентов Коэффициент (К) в этой группе находился в диапазоне от 0,5 до 1,01 (в среднем 0,63±0,16) У всех пациентов измеряли среднюю скорость кровотока (ССК) в ПА и ВВ с последующим вычислением объемных скоростей кровотока в этих сосудах (ОСК ПА и ОСК ВВ) и общего печеночного объемного кровотока (ОПОК), равного (ОСК ПА+ОСК ВВ) Также рассчитывались резистивный (РИ) и пульсативный (ПИ) индексы в ПА. Измерения проводились на 1, 3, 5, 7, 10, 14, 30 сутки раннего посттрансплантационного периода, а также через 3, 6 и 12 месяцев после операции.

На первые сутки после трансплантации ПДП была выявлена высокая ССК в воротной вене, равная 67,3+25,1 см/с Достоверных изменений ССК в печеночной артерии на протяжении всего срока наблюдения отмечено не было (табл. 3).

Таблица 3

Значение ССК в печеночной артерии и ССК в воротной вене в различные сроки посттрансплантационного периода_

Сроки ССК ПА Р ссквв Р

наблюдения (см/с) (см/с)

1 сутки п/о 31,9+13,4 67,3+25,1

3 сутки п/о 38,9+32,5 >05 51,8+25,9 >05

5 сутки п/о 32,1+11,9 >05 46,2+14,9 <01*

7 сутки п/о 32,0+12,7 >.05 44,0+10,2 <01*

10 сутки п/о 40,8+15,5 >05 32,5+8,9 <01*

14 сутки п/о 30,7+15,0 >05 31,5+11,9 <01*

1 месяц п/о 24,8+10,3 >05 25,9+9,2 <01*

3 месяца п/о 26,3+11,5 >05 27,0+6,6 <01*

6 месяцев п/о 24,7+9,1 >05 27,3+11,3 <01*

1 год п/о 36,2+11,8 >05 22,5+5,5 <01*

Начиная со вторых суток постгрансплантационного периода, отмечалось постепенное снижение ССК в воротной вене трансплантата. Наиболее выраженное снижение этого показателя по сравнению с его значением на 1 сутки после операции зарегистрировано на 5 и 10 сутки (46,2+14,9 см/с и 32,5+8,9 см/с соотв, Р< 01) Возвращение показателя ССК в воротной вене

трансплантата к значению, характерному для здоровых лиц, отмечено на 30 сутки послеоперационного периода (рис 3).

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 14 сут 1 мес 3 иве 6 мес 1 год

с рот наблюдения —сек ПА -«-ССК 8Б

Рис. 3. Динамика ССК в печеночной артерии и ССК в воротной вене в различные сроки посттрансплантационного периода

В связи с тем, что достоверных различий в диаметрах ВВ и ПА на

протяжении всего срока наблюдения выявлено не было, величина ОСК в этих

сосудах в основном зависела от показателя ССК Так как мы не выявили

статистически значимых изменений ССК ПА после трансплантации ПДП,

увеличение ОПОК было обусловлено увеличением притока именно портальной

крови (рис 4)

«500 «МО

1500

юоо

500

о

-I

Р*=н

1 сут 3 сут 5 сут 7 сут 10 сут 14 сут 1 мес 3 мес 6 мес 1 год с рож наблюдении -♦-ОСК ПА -«-ОСКев -»-ОПОК

Рис. 4. Динамика ОСК в печеночной артерии, ОСК в воротной вене и ОПОК в различные сроки посттрансплантационного периода

Достоверное снижение ПИ в печеночной артерии по сравнению со

значением этого показателя на 1 сутки после операции было отмечено на 10

(1,53+0,34 Ув 1,1±0,48, Р<05) и 30 сутки (1,53±0,34 уб 1,12+0,47, Р<.05)

посттрансплантационного периода. Достоверное снижение РИ в печеночной

артерии зарегистрировано на 7 (0,75+0,06 уб 0,65+0,11, Р<05), 10 (0,75+0,06 У8 0,63+0,17, Р<- 05) и 30 сутки (0,75+0,06 уя 0,62+0,15, Р<05) по сравнению со значением этого показателя на 1 сутки после операции

Таким образом, на первые сутки после трансплантации ПДП выявлен высокий уровень ССК и ОСК в воротной вене трансплантата. Начиная со 2 суток постгрансплантационного периода, наблюдалось постепенное снижение скоростных показателей кровотока в ВВ Возвращение скоростных показателей кровотока в ВВ трансплантата к значениям, характерным для здоровых лиц было отмечено к концу 1 месяца посттрансплантационного периода При этом показатели ССК и ОСК в печеночной артерии на протяжении всего срока наблюдения достоверно не менялись Пульсативный и резистивный индексы ПА, начиная с первых суток посттрансплантационного периода, постепенно снижались по сравнению данными, полученными на 1 сутки после операции Достоверное снижение РИ и ПИ отмечено уже на 7 и 10 сутки постгрансплантационного периода.

При оценке полученных данных следует учесть, что показатели печеночного кровотока, особенно в ПА во многом зависели от состояния центральной гемодинамики реципиентов В то же время, полученные нами данные, подтверждают наличие автономной системы регуляции печеночного кровотока, заключающейся в реципрокных соотношениях между портальным и артериальным кровотоком при высоких ОСК в воротной вене сохранялись повышенные ПИ и РИ в печеночной артерии, но при уменьшении ОСК в воротной вене индексы сопротивления ПА снижались, что соответствует теории "артериального печеночного буферного ответа".

Таким образом, абдоминальное комплексное УЗ исследование является информативным методом не только для оценки динамики размеров трансплантата ПДП и его эхоструктуры, но и позволяет мониторировать печеночную гемодинамику.

Оценка состояния сосудистых анастомозов после родственной трансплантации правой доли печени при комплексном УЗ исследовании.

На основании разработанных нами критериев оценки нормально функционирующих сосудистых анастомозов были выявлены следующие виды их дисфункции.

УЗ признаки тромбоза ПА выявлены у 1 (1,4%) пациента в раннем посттрансплантационном периоде на основании отсутствия при допплеровском УЗ исследовании артериального кровотока в воротах трансплантата и в его периферических отделах Данные УЗ исследования подтверждены при релапаротомии, выполненной с целью реконструкции артериального анастомоза.

Стеноз ПА в раннем посттрансплантационном периоде диагностирован у 1 (1,4%) пациента, а в позднем посттрансплантационном периоде еще у 1 (1,4%) пациентки (всего 2,8%) В первом наблюдении в качестве критериев стеноза ПА использовали снижение РИ < 0.5 и увеличение ВА > 0 08 с. Во втором наблюдении стеноз ПА был диагностирован на основании локального увеличения скорости кровотока в ПА>2 0 м/с, и снижения РИ<0 5 дистальнее места стеноза В обоих случаях данные УЗ исследования были подтверждены при проведении спиральной КТ.

Неокклюзирующий тромбоз ВВ в раннем посттрансплантационном периоде был выявлен у 1 (1,4%) пациентки на основании визуализации при серошкальном и цветовом допплеровском исследованиях тромба в просвете задней ветви правой ВВ, который не полностью обтурировал просвет этого сосуда.

Стеноз ВВ в области формирования портального анастомоза по данным УЗ исследования был выявлен у 2 (2,8%) пациентов в позднем посттрансплантационном периоде Стеноз ВВ был диагностирован на основании следующих критериев: 1) наличие сужения в области порто-портального анастомоза; 2) увеличение линейной скорости кровотока в зоне сужения в 3 или более раз, по сравнению с престенотическим участком; 3)

турбулентный характер кровотока дистальнее места стеноза Следует отметить, что выявленные УЗ признаки дисфункции портального анастомоза, не имели клинических последствий в виде нарушения функции трансплантата и не сопровождались нарастанием признаков портальной гипертензии.

Стеноз НПВ был диагностирован при УЗ исследовании в раннем посттрансплантационном периоде у 1 (1,4%) реципиента, оперированного по поводу ЦП в исходе болезни Бадца-Киари. Критериями диагностики в данном случае являлось сужение до 0,5 см просвета НПВ и отсутствие кровотока ниже места наложения кавального анастомоза при допплеровском УЗ исследовании в течение первых 5 суток посттрансплантационного периода. Через 2 месяца после операции при допплеровском УЗ исследовании было отмечено появление паравертебральных венозных коллатералей, в качестве компенсации оттока НПВ.

Таким образом, комплексное УЗ исследование является основным инструментальным методом, позволяющим своевременно и достоверно выявлять дисфункции сосудистых анастомозов. Для уточнения расположения и протяженности стенозов ПА целесообразно выполнение спиральной КТ.

Диагностика билиарных осложнений после родственной трансплантации ПДП при комплексном УЗ исследовании.

Наиболее часто среди билиарных осложнений в раннем посттрансплантационном периоде встречались желчные затеки. Это было связано с наличием обширной раневой поверхности трансплантата ПДП и возможным наличием на ней устий мелких внутрипеченочных желчных «

протоков. В нашей серии наблюдений в раннем посттрансплантационном периоде при УЗ исследовании затеки желчи около раневой поверхности |

трансплантата были выявлены у 12 (17,1%) реципиентов. Из них 8 (11,4%) пациентам под УЗ контролем были проведены пункции выявленных скоплений с последующим наружным дренированием. 5 (7,1%) пациентов были повторно оперированы по поводу недренируемых скоплений желчи, которые вследствие

их расположения было невозможно пунктировать и дренировать чрезкожно В позднем посттрансплантационном периоде скопление желчи около нижнемедиальной поверхности трансплантата было выявлено у 1 (1,4%) пациентки через 6 месяцев после трансплантации ПДП Удобная для проведения мапоинвазивных процедур локализация этого образования позволила выполнить аспирационную пункцию под УЗ контролем, в результате чего была получена желчь, а затем выполнено чрезкожное дренирование.

Комплексное УЗ исследование позволяет не только своевременно выявлять наличие желчных затеков, но и оценивать возможность проведения малоинвазивных манипуляций, что способствует выработке дальнейшей тактики лечения (пункция, дренирование, релапаротомия).

Признаки билиарной гипертензии в виде расширения внутрипеченочных желчных протоков (>0,2см) в раннем постгрансплантационном периоде были выявлены у 23 пациентов (32,9%). Из них умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков - от 0,3 до 0,7см диагностировано у 21 пациента, а выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков - > 0,8см - у 2 В позднем постгрансплантационном периоде, по данным УЗ исследования, расширение внутрипеченочных желчных протоков было выявлено у 46 (65,7%) реципиентов Из них умеренное расширение желчных протоков - от 0,3 до 0,7 см диагностировано у 27 реципиентов, выраженное расширение > 0,8 см обнаружено у 19 реципиентов.

При выявлении умеренного расширения внутрипеченочных желчных протоков, учитывая природу развития данного состояния, основанную на временном нарушении механизма пассажа желчи и ее возможном инфицировании вследствие наличия билиодигестивного соустья, пациентам проводилась медикаментозная терапия, при обязательном УЗ контроле эффективности проводимой лечения. Выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков свидетельствовало о формировании стриктур билиарных анастомозов или же о наличии "отключенных" желчных

протоков, что являлось показанием к проведению реконструктивных операций Под термином "отключенный" желчный проток мы понимаем один из сегментарных или субсегментарных желчных протоков трансплантата, который был ушит в процессе герметизации культи и, соответственно, не был включен в состав билиодигестивного анастомоза.

На основании данных УЗ исследования по поводу стриктур билиарных анастомозов было выполнено 11 билиарных реконструкций 8 (11,4%) пациентам В связи с наличием "отключенных" желчных протоков билиарные реконструкции были выполнены 5 (7,1%) пациентам.

У пациентов с расширением внутрипеченочных желчных протоков трансплантата билиарный "сладок"* в позднем посттрансплантационном периоде был выявлен у 7 (10,0%) реципиентов. В 6 наблюдениях "сладж" диффузно заполнял просвет одного или нескольких расширенных желчных протоков. При этом у 2 пациентов билиарный "сладж" в просвете протоков давал за собой акустическую тень. Это позволило предположить наличие в его составе мелких конкрементов, что и было подтверждено при проведении реконструктивной операции. В одном наблюдении в расширенном до 1,2 см внутрипеченочном желчном протоке визуализировались округлые гиперэхогенные образования, не дававшие за собой акустической тени

Выявление при УЗ исследовании билиарного "сладжа" в просвете расширенных внутрипеченочных желчных протоков определяло дальнейшую тактику лечения пациентов (назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, ацетилцистеина), а проведение динамического УЗ исследования позволяло оценивать эффективность проводимой медикаментозной терапии принимать решение о необходимости выполнения билиарной реконструкции

В нашей серии наблюдений комплексное УЗ исследование являлось ведущим методом диагностики билиарных осложнений после трансплантации ПДП. Проведение динамического УЗ исследования

- от англ. sludge "осадок, грязь".

позволяло своевременно диагностировать наличие дилатации внутрипеченочных желчных протоков (до развития клинических проявлений синдрома холестаза), определять их сегментарную принадлежность, выявлять наличие "отключенных" желчных протоков, а также оценивать содержимое расширенных внутрипеченочных желчных протоков. Все это способствовало выработке правильной тактики лечения (медикаментозная терапия, малоинвазивные манипуляции под контролем УЗ, релапаротомия).

Выводы:

1. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя серошкальное сканирование, цветовое и спектральное допплеровские исследования, является основным инструментальным методом, позволяющим своевременно и достоверно оценивать состояние трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода (размеры, эхоструктуру, состояние сосудистых анастомозов и внутрипеченочных желчных протоков, а также печеночную гемодинамику).

2. Измерение линейных размеров трансплантата правой доли печени с последующим расчетом объема его паренхимы показало, что в процессе регенерации наибольший прирост объема паренхимы трансплантата происходит в течение 1 месяца посттрансплантационного периода Ультразвуковое исследование является информативным методом оценки состояния паренхимы трансплантата правой доли печени, при этом наибольшее клиническое значение имеет выявление очаговых образований

3 При неосложненном течении посттрансплантационного периода регистрируются высокие показатели средней и объемной скоростей кровотока в воротной вене трансплантата на 1 сутки после операции. Начиная со 2 суток, наблюдается постепенное снижение этих показателей. Возвращение показателя средней скорости кровотока в воротной вене

трансплантата к значению, характерному для здоровых лиц, отмечено к концу первого месяца посттрансплантационного периода.

4. Разработанные критерии оценки нормально функционирующих сосудистых анастомозов:

для артериального анастомоза: Умакс < 2,0 м/с; время акселерации < 0,08 с; резистивный индекс - > 0,5 - < 0,7;

для портального анастомоза: диаметр воротной вены > 0,4см; турбулентная (в ранние сроки постгрансплантационного периода) или монофазная форма допплеровской кривой;

- для гепатико-кавального' диаметр печеночных вен в области анастомоза > 0,6 см; форма кровотока в печеночных венах НУ0 или НУ1; Умакс <1,0 м/с; а также отчетливая визуализация сосудов до, в области и после анастомоза, и отсутствие выраженных изгибов и локальных сужений позволяют достоверно диагностировать наличие дисфункции сосудистых анастомозов.

5. Комплексное ультразвуковое исследование трансплантата правой доли печени является основным и, в большинстве случаев, достаточным методом диагностики билиарных осложнений, позволяющим оценивать необходимость и возможность проведения лечебно-диагностических малоинвазивных манипуляций, а также осуществлять динамический контроль эффективности проводимого лечения.

Практические рекомендации:

1. Ежедневный динамический контроль, неинвазивность и высокая информативность комплексного ультразвукового исследования позволяет использовать его в качестве основного метода диагностики посттрансплантационных осложнений и контроля эффективности проводимой терапии.

2 С целью раннего выявления возможных осложнений комплексное ультразвуковое исследование после трансплантации правой доли печени в обязательном порядке должно проводится на 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки

раннего посттрансплантационного периода, далее не менее 1-2 раза в неделю вплоть до выписки из стационара. После выписки из стационара ультразвуковой контроль проводится 1 раз в 3-4 месяца, а при наличии показаний чаще.

3 Для оценки линейных размеров трансплантата правой доли печени целесообразно использовать измерение его поперечного размера при поперечном сканировании, передне-заднего и верхнее-нижнего размеров при продольном сканировании по правой средне-ключичной линии с последующим вычислением на основании этих параметров объема трансплантата

4 Для оценки функции сосудистых анастомозов необходимо сочетанное применение данных серошкального сканирования и допплеровских методов исследования. Для подтверждения дисфункции артериального анастомоза целесообразно последующее выполнение спиральной компьютерной томографии

5 Мониторирование печеночного кровотока (особенно в раннем посттрансплантационном периоде) имеет важное значение в оценке течения посттрансплантационного периода

6. Санационные чрезкожные пункции скоплений желчи под ультразвуковым контролем являются методом выбора При расположении желчных затеков глубоко от передней брюшной стенки выполнение чрезкожного дренирования нецелесообразно из-за опасности повреждения полых органов, сосудистых анастомозов и трансплантата.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковое допплеровское исследование форм кровотока печеночных вен при циррозе печени // Мат. науч.-практ. конф, посвящ. 55-летию сотрудничества ММА им И М.Сеченова и здравоохранения тульской области, Москва-Тула. 2002., с 121 (соавт. Камалов Ю Р , Зима И.П.).

2. Ультразвуковые допплеровские параметры печеночного кровотока при циррозе печени- зависимость от стадии по Child и степени варикозного расширения вен // В сб «Ультразвуковая, лучевая и функциональная диагностика (кровообращение, дыхание, пищеварение)», Москва, 2002 , с 162-172 (соавт Камалов Ю.Р., Сандриков В А., Цирульникова ОМ).

3. Допплеровские показатели печеночной гемодинамики при циррозе печени (ЦП) в зависимости от стадии по Child и степени варикозного расширения вен пищевода // Невский радиологический форум., С-П., 912 апреля 2003г., с.259 (соавт. Камалов Ю.Р., Сандриков В А, Цирульникова О.М.).

4. Особенности абдоминального комплексного ультразвукового исследования при родственной трансплантации правой доли печени // Мат. 4-ого съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 27-29 октября 2003г., Москва, стр.141 (соавт. Камалов Ю.Р., Сандриков В.А, Готье C.B., Цирульникова О.М., Филин A.B.).

5. Abdominal ultrasound in diagnosis of minimal fat changes in potential donors for living related liver transplantation // Lijec vjesn 2004,Vol 126, SuppI 2 , p.164 (соавт. Kamalov YuR., Filin A.V, Kim E.F., Sheremeteva G.F., Morozova M.M., Gautier S.V.).

6 Ультразвуковая диагностика би- и трифуркации главной портальной вены // Мат конференции, посвященной 10-летию Отделения УЗД института хирургии РАМН им. А.В Вишневского «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов», М., 4-6 октября 2004 г., стр.109 (соавт. Камалов Ю.Р., Готье C.B., Ким Э.Ф.).

7. Значение комплексного ультразвукового исследования билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени от живого родственного донора // Мат VIII симпозиума «Современные методы инструментальной диагностики», M, 29-30 сентября 2004г., стр 163-166

(соавт. Камалов Ю.Р., Готье С.В , Цирульникова О.М., Филин A.B., Ким Э.Ф , Поддубный В А.). 8. Ультразвуковая диагностика билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени // В сб «Новое в реконструктивной хирургии», М., 2004, с.71-72.

Для заметок

Для заметок

Для заметок

Заказ N8 736 Подписано в печать 05.05 05 Тираж 100 экз Усл. п л. 0,86

ООО "Цифровичок", тел. (095) 797-75-76 www.cfr.ru

1-8584

PH Б Русский фонд

2006-4 15331

Актуальность проблемы. В настоящее время трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения при терминальных стадиях хронических диффузных заболеваний печени (Готье С.В., 1996; Carieters и соавт, 2000). Одним из наиболее перспективных вариантов трансплантации печени в условиях дефицита трупных донорских органов является трансплантация правой доли печени, полученной от живого родственного донора (Gautier S. и соавт., 1998; Marcos А. и соавт., 1999). В мировой практике комплексное УЗ исследование, включающее в себя серошкальное сканирование (В-режим), цветовое и спектральное допплеровские исследования, рассматривается как один из ведущих методов инструментальной диагностики и мониторирования при трансплантации печени (Камалов Ю.Р., 2000; Hussain Н.К. и соавт., 2002, Crossin J.D. и соавт., 2003).

На современном этапе опыт выполнения операций по трансплантации правой доли печени от живых родственных доноров недостаточно велик, а имеющиеся литературные данные основаны на опыте отдельных трансплантационных центров, использующих эту методику. Относительно немногочисленные зарубежные и отечественные публикации, посвященные возможностям комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния трансплантата правой доли печени и динамическом наблюдении пациентов в различные сроки посттрансплантационного периода, имеют противоречия и требуют оценки с позиций собственного опыта.

Не изучены возможности ультразвукового исследования в оценке размеров трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода. В литературе отсутствуют четкие критерии оценки нормально функционирующих сосудистых анастомозов после родственной трансплантации правой доли печени. Вместе с этим не проанализированы закономерности динамики показателей печеночного кровотока раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах Недостаточно изучены возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке состояния внутрипеченочных желчных протоков трансплантата правой доли печени и в диагностике билиарных осложнений в целом. До настоящего времени остается неразработанным протокол комплексного ультразвукового исследования трансплантата правой доли печени.

Все вышеперечисленные факты и обстоятельства определили необходимость и своевременность исследования.

Цель исследования: разработать и внедрить в практику ультразвуковые критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени от живого родственного донора в ранние и отдаленные сроки после операции.

Задачи исследования:

1. Разработать ультразвуковые критерии оценки состояния трансплантата правой доли печени с определением их информативности и клинической значимости в посттрансплантационном периоде.

2. Изучить динамику размеров, эхоструктуры и показателей печеночного кровотока в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах.

3. Разработать ультразвуковые критерии оценки состояния сосудистых анастомозов при родственной трансплантации правой доли печени и определить частоту возникновения их дисфункции.

4. Определить значение абдоминального ультразвукового исследования в выявлении билиарных осложнений после трансплантации правой доли печени.

Научная новизна. В работе представлен анализ ультразвукового мониторирования реципиентов после трансплантации правой доли печени, полученной от живых родственных доноров. Впервые на большом количестве наблюдений (70 пациентов) изучены возможности ультразвукового исследования в оценке состояния (эхоструктура, размеры) трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода. Впервые подробно проанализирована динамика показателей печеночного кровотока у реципиентов различных возрастных групп в раннем и отдаленном посттрансплантационном периодах. Уточнены возможности комплексного ультразвукового исследования в выявлении дисфункции сосудистых анастомозов. Доказана высокая информативность комплексного ультразвукового исследования в динамическом наблюдении за состоянием внутрипеченочных желчных протоков трансплантата правой доли печени и выявлении билиарных осложнений в посттрансплантационном периоде.

Практическая значимость. В результате выполнения работы накоплен практический опыт комплексного ультразвукового исследования трансплантата правой доли печени. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол комплексного ультразвукового исследования трансплантата правой доли печени. Определены критерии оценки размеров и эхоструктуры паренхимы трансплантата правой доли печени, состояния сосудистых анастомозов, динамики показателей печеночного кровотока в различные сроки посттрансплантационного периода, а также состояния внутрипеченочных желчных протоков. Показано, что комплексное ультразвуковое исследование является методом выбора в динамическом наблюдении за состоянием трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода, что позволяет не только своевременно выявлять осложнения, но и оценивать эффективность проводимого лечения.

Внедрение в практику: Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику и повседневно используются в отделе клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики, и в отделе трансплантации органов Российского научного центра хирургии РАМН.

Апробация диссертации состоялась 11.03.05 года на межотделенческой конференции РНЦХ РАМН.

Основные положения настоящего исследования доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики (Москва, 2003);

- научной конференции молодых ученых "Новое в реконструктивной хирургии" (Москва, 2004);

- заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2004);

- VII симпозиуме с международным участием "Современные методы инструментальной диагностики" (Москва, 2004);

- научной конференции "Клиническая трансплантация органов" (Москва, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, список которых приведен в автореферате.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка изученной литературы, включающего 23 отечественных и 134 иностранных источника. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 3 таблицами, а также дополнена 17 клиническими наблюдениями.

Выводы:

1. Комплексное ультразвуковое исследование, включающее в себя серошкальное сканирование, цветовое и спектральное допплеровские исследования, является основным инструментальным методом, позволяющим своевременно и достоверно оценивать состояние трансплантата правой доли печени в различные сроки посттрансплантационного периода (размеры, эхоструктуру, состояние сосудистых анастомозов и внутрипеченочных желчных протоков, а также печеночную гемодинамику).

2. Измерение линейных размеров трансплантата правой доли печени с последующим расчетом объема его паренхимы показало, что в процессе регенерации наибольший прирост объема паренхимы трансплантата происходит в течение 1 месяца посттрансплантационного периода. Ультразвуковое исследование является информативным методом оценки состояния паренхимы трансплантата ПДП, при этом наибольшее клиническое значение имеет выявление очаговых образований.

3. При неосложненном течении посттрансплантационного периода регистрируются высокие показатели средней и объемной скоростей кровотока в воротной вене трансплантата на 1 сутки после операции. Начиная со 2 суток, наблюдается постепенное снижение этих показателей. Возвращение показателя средней скорости кровотока в воротной вене трансплантата к значению, характерному для здоровых лиц, отмечено к концу первого месяца посттрансплантационного периода.

4. Разработанные критерии оценки нормально функционирующих сосудистых анастомозов:

- для артериального анастомоза: Умакс < 2,0 м/с; время акселерации < 0,08 с; резистивный индекс - > 0,5 - < 0,7;

- для портального анастомоза: диаметр воротной вены > 0,4см; турбулентная (в ранние сроки посттрансплантационного периода) или монофазная форма допплеровской кривой;

- для гепатико-кавального анастомоза: диаметр печеночных вен в области анастомоза > 0,6 см; форма кровотока в печеночных венах HV0 или HV1; Умакс <1,0 м/с; а также отчетливая визуализация сосудов до, в области и после анастомоза, и отсутствие выраженных изгибов и локальных сужений позволяют достоверно диагностировать наличие дисфункции сосудистых анастомозов.

5. Комплексное ультразвуковое исследование трансплантата правой доли печени является основным и в большинстве случаев достаточным методом диагностики билиарных осложнений, позволяющим оценивать необходимость и возможность проведения лечебно-диагностических малоинвазивных манипуляций, а также осуществлять динамический контроль эффективности проводимого лечения.

Практические рекомендации:

1. Ежедневный динамический контроль, неинвазивность и высокая информативность комплексного ультразвукового исследования позволяет использовать его в качестве основного метода диагностики посттрансплантационных осложнений и контроля эффективности проводимой терапии.

2. С целью раннего выявления возможных осложнений комплексное ультразвуковое исследование после трансплантации правой доли печени в обязательном порядке должно проводится на 1, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки раннего посттрансплантационного периода, далее не менее 1-2 раза в неделю вплоть до выписки из стационара. После выписки из стационара ультразвуковой контроль проводится 1 раз в 3-4 месяца, а при наличии показаний чаще.

3. Для оценки линейных размеров трансплантата правой доли печени целесообразно использовать измерение его поперечного размера при поперечном сканировании, передне-заднего и верхнее-нижнего размеров при продольном сканировании по правой средне-ключичной линии с последующим вычислением на основании этих параметров объема трансплантата.

4. Для оценки функции сосудистых анастомозов необходимо сочетанное применение данных серошкального сканирования и доплеровских методов исследования. Для подтверждения дисфункции артериального анастомоза целесообразно последующее выполнение спиральной компьютерной томографии.

5. Мониторирование печеночного кровотока (особенно в раннем посттрансплантационном периоде) имеет важное значение в оценке течения посттрансплантационного периода.

6. Санационные чрезкожные пункции скоплений желчи под ультразвуковым контролем являются методом выбора. При расположении желчных затеков глубоко от передней брюшной стенки, выполнение чрезкожного дренирования нецелесообразно из-за опасности повреждения полых органов, сосудистых анастомозов и трансплантата.

Ill