Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование реактивности почечных артерий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией

На правах рукописи

ГОЛОВИН ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

РЕАКТИВНОСТИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14 00 19 — лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ164448

Москва-2008

003164448

Работа выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Лелюк Светлана Эдуардовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Медведев Михаил Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Шолохов Владимир Николаевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, г Москва

Защита состоится 12 марта 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 120 01 при ГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ Институт повышения квалификации ФМБА России по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе,

30

30

Автореферат разослан 11 февраля 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е С

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы определяется распространенностью артериальной гипертензии (АГ) в популяции (до 30-40% среди трудоспособного населения (Б И Шулутко, 2001) и частотой вторичной органной, в частности, почечной патологии при данном заболевании Установлено, что эссенциальная АГ является причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) в 13% случаев (USRDS, 1997) Кроме того, нарушения почечного (объемного) механизма регуляции артериального давлении (АД) является одной из основных причин дебюта и прогрессии АГ (Н Н Гогин, 1998, Б И Шулутко, 2001, И С Кушаковский, 2003)

Изменения сосудистой системы почек при АГ являются вторичными, за исключением синдрома вазоренальной гипертензии, сопровождающегося ишемическим повреждением юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА)

Почки и их сосудистая система относятся к органам-мишеням при АГ Гипертоническая ангиопатия почечных сосудов является частным проявлением синдрома гипертонической ангиопатии и включает комплекс структурных и гемодинамических изменений, связанных с патологическим повышением АД Среди них выделяют острые деструктивные изменения, возникающие при критических повышениях АД, хронические репаративные процессы, а также комплекс адаптивных сосудистых реакций, направленных на защиту паренхимы органов-мишеней от повышенного уровня АД (Н В Верещагин с соавт, 2000) В развитии гипертонической ангиопатии выделяют две стадии адаптивно-компенсаторную и фиброзно-склеротическую, которые в ряде случаев могут протекать не последовательно, а одновременно Обычно это наблюдается при кризовом течении АГ

На стадии адаптивно-компенсаторной перестройки адекватно функционируют ауторегуляторные механизмы, действие которых направлено на поддержание нормального давления в клубочке Ведущую роль играет миогенный механизм регуляции сосудистого тонуса Действие миогенного механизма модифицируется эффектами механизма обратной связи, более выраженными при повышенном артериальном давлении (D Casselas, 1990, L G Navar, 1998, Т Pallone, 2003) Доказано существование ауторегуляторного диапазона АД, внутри которого клубочковый кровоток поддерживается на относительно постоянном уровне преимущественно за счет изменения тонуса афферентной артериолы Нижней и верхней границами этого диапазона у нормотоников являются значения среднего АД 80 (70) и 180 (200) мм рт ст (Т Takenaka, 1994, WA Cupples, 1996, М Walker III, 2000) В соответствии с данными экспериментальных исследований у пациентов с АГ вследствие ремоделирования и повышения тонуса симпатической нервной системы происходит смещение границ ауторегуляторного диапазона к более высоким показателям АД (С М Heesch, 1987, В М Iversen, 1994)

Частые гипертонические кризы, сопровождающиеся срывом функции системы ауторегуляции, приводят к развитию фиброзно-склеротической

1 0°

перестройки почечных сосудов Это значительно снижает компенсаторные возможности регуляторных механизмов, приводит к ухудшению почечного, прежде всего — клубочкового, кровотока, повышая риск развития ХПН, а также способствует прогрессии АГ за счет вторичной ишемизации ЮГА Дифференциальная диагностика различных стадий гипертонической ангиопатии имеет важное значение при планировании прогноза течения заболевания и определения тактики лечения пациентов с АГ

Ультразвуковые методы исследования, в частности, дуплексное сканирование (ДС) с применением нагрузочного тестирования являются оптимальными в выявлении функциональных и органических нарушений почечного кровотока По результатам проведенных исследований с использованием ДС показана прогностическая значимость повышения индексов периферического сопротивления в различных сегментах почечной артерии для развития нефросклероза и ХПН ([ Ь Баш/ат, 1991, А У Ыака1, 1999, К Ропйгеток, 1999, У БЬюиги, 2001) Продемонстрирована прямая корреляционная зависимость изменений данных показателей и степени структурной перестройки комплекса интима-медиа общей сонной артерии, а также толщиной миокарда левого желудочка (О Ве1саго, 1996, О Ьеопсии, 2004) Проведен ряд исследований с применением в качестве функциональных нагрузочных тестов (ФНТ) миогенной направленности папаверина и яикардипина Сделано заключение о существовании резерва почечного кровотока и о его нарушениях у ряда пациентов с АГ (С Агше1, 1991, М Ргазаэсо, 1994,} Р Веге^, 1998)

Однако в настоящее время отсутствуют сведения о закономерностях изменений почечной (артериальной и венозной) гемодинамики при различных уровнях АД, продолжительности, степени тяжести, вариантах клинического течения АГ, а также объективных дифференциально-диагностических критериях основных стадий гипертонической ангиопатии

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью исследования явилась комплексная ультразвуковая оценка реактивности почечного артериального русла методом дуплексного сканирования с применением нагрузочного тестирования у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Оценить размеры почек у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без повышения уровня артериального давления

2 Определить линейные и объемные показатели кровотока в различных сегментах почечных артерий методом дуплексного сканирования у пациентов с артериальной гипертензией и лиц без повышения артериального давления в покое

3 Исследовать артериальную сосудистую реактивность в междольковых артериях в ответ на функциональные нагрузочные тесты с нитроглицерином и водной (объемной) нагрузкой у пациентов с

эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без повышения артериального давления

4 Сравнить данные, полученные в результате исследования пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без признаков повышения артериального давления,

5 Проанализировать зависимость фоновых и индуцированных посредством нагрузочного тестирования показателей кровотока в различных сегментах почечной артерии от уровня артериального давления в момент исследования, продолжительности, степени тяжести и клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии

6 Оценить состояние комплекса интима-медиа и диаметры общих сонных артерий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без признаков повышения артериального давления, провести сравнительный анализ с фоновыми и индуцированными показателями почечного кровотока

7 Сопоставить выраженность регуляторных реакций в общих сонных и почечных артериях в ответ на изменения артериального давления

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые с использованием ультразвукового дуплексного сканирования изучено состояние почечной гемодинамики в покое, а также степень напряжения основных механизмов ауторегуляции почечного кровотока (миогенного, обратной канальцево-клубочковой связи) при изменениях уровня артериального давления внутри границ ауторегуляторного диапазона, различных вариантах клинического течения, продолжительности и степени тяжести артериальной гипертензии Показано, что состояние почечной гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией, даже при сегментарном поражении артериолярно-капиллярного аппарата в основном зависит от уровня артериального давления в момент исследования и уровня «рабочего» артериального давления Зафиксирована взаимосвязь между толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и уровнем периферического сопротивления в почечных артериях, подтверждающая вовлечение почечного и каротидного артериальных бассейнов в системный процесс при артериальной гипертензии, и сходную степень выраженности поражений

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

При осуществлении вазодилататорного тестирования почечного артериального русла у лиц, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, показана высокая устойчивость системы ауторегуляции регионарного органного кровотока почек, обеспечивающая постоянство кровообращения и отсутствие изменений допплеровских характеристик внутрипросветных потоков в покое и в сравнении с нормотензивным контролем Одновременно регистрируется повышение уровня периферического сопротивления в почечных артериях, по-видимому, отражающее сосудистое ремоделирование характерное для артериальной гипертензии, повышение

тонуса симпатической нервной системы, а также фиброзно-склеротическую трансформацию дистальных отделов почечного артериального русла Гемодинамика почки при артериальной гипертензии зависит от уровня системного артериального давления в момент исследования, продолжительности заболевания и возраста

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты могут быть использованы в ранней диагностике нарушений почечного кровотока при артериальной гипертензии, для выделения групп риска по развитию ХПН, неинвазивной косвенной дифференциальной диагностике сегментарного поражения артериол почек от глобального, а также при планировании тактики лечения пациентов с АГ и оценке прогноза течения заболевания Оптимизирована методика тестирования миогенного механизма регуляции почечного кровотока

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии клинико-лабораторных признаков нарушения функции почек наблюдается компенсаторное увеличение их размеров

2 При изменениях уровня АД внутри ауторегуляторного диапазона нарушений почечной гемодинамики не определяется

3 Для исследования механизма обратной канальцево-клубочковой связи может быть использован функциональный нагрузочный тест с водной нагрузкой

4 Ультразвуковая оценка реактивности почечных артерий не позволяет достоверно дифференцировать функциональные и органические вторичные гипертонические изменения при сегментарном поражении гломерулярного аппарата

5 Ауторегуляторные реакции почечных и общих сонных артерий при колебаниях уровня системного артериального давления сопоставимы между собой и могут быть объективизированы при ультразвуковом исследовании

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ Набор клинического материала, все ультразвуковые обследования пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц контрольной группы, статистическая обработка данных проведены при непосредственном личном участии автора

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Научные результаты внедрены в практическую работу отделения ультразвуковой диагностики ООО «Клиника HTM», отделения ультразвуковой диагностики Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД г Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации были представлены на XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» Москва 2006 г, V Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва РАГС 18-21 сентября 2007 г

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кафедры радиологии и ультразвуковой диагностики ГОУ ИПК ФМБА, кафедры лучевой диагностики УМНЦ УДП РФ, НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ Росздрава 19 декабря 2007 года

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам диссертации опубликовано 4 печатные работы ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 111 страницах печатного текста, включает введение, 3 главы (аналитический обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение), заключение, выводы, практические рекомендации Список использованной литературы включает 132 источника, 28 из которых - отечественные, 104 - зарубежные Работа иллюстрирована 37 таблицами и 12 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В период с 03 2005 по 01 2007 в ООО «Клиника НТМ» обследовано 69 пациентов с клинически верифицированным диагнозом эссенциальной АГ, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении, в возрасте от 30 до 73 лет (средний возраст — 53+9,7 лет), из них 49 (71%) мужчин и 20 (29%) женщин Контрольную группу составили 22 практически здоровых добровольца без признаков повышения системного АД в возрасте от 18 до 58 лет (средний возраст — 48±5 лет), из них 11 (50%) мужчин и 11 (50%) женщин

Диагноз и стадию эссенциальной АГ устанавливался на основании данных анамнеза, результатов инструментальных исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ, суточного мониторирования ДД офтальмоскопии) Оценку состояния функции почек проводили по величине клиренса креатинина, наличию признаков альбуминурии, концентрации креатинина и мочевины в плазме крови У всех исследованных лиц оцениваемые параметры не выходили за границы нормативных значений

Продолжительность заболевания у больных с АГ в целом по группе составила от 1 до 40 лет (в среднем — 9 лет)

Стадия АГ определялась в соответствии с классификацией ВОЗ/МОГ (Б И Шулутко, 2001)

1 стадия АГ зарегистрирована у 14 (20%) пациентов, 2 стадия АГ — у 49 (71%) пациентов, 3 стадия АГ — у 6 (9%) пациентов Кризовое течение заболевания имело место у 28 (40%) пациентов, некризовое — у 41 (60%) пациента

38 (55%) человек из группы с АГ курили

У всех пациентов с АГ учитывали данные об уровне «рабочего» АД, а также АД в момент исследования

Оценивали систолическое и диастолическое АД, рассчитывали среднее АД (сумма диастолического АД и трети разности систолического и диастолического АД) В качестве условного показателя «рабочего» АД принимали величины систолического и диастолического АД наиболее часто фиксируемые у обследованного за последние три месяца и не сопровождающиеся объективной и (или) субъективной клинической симптоматикой

Критериями исключения из исследования были.

• наличие сопутствующей патологии почек (кисты, опухоли, гидронефроз и т п ),

• наличие клинических и лабораторных признаков ХПН,

• синдром вазоренальной гипертензии,

• сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся вторичными нарушениями почечной гемодинамики,

• сахарный диабет

Индекс массы тела не учитывался

Ограничением включения в исследование стала невозможность визуализации устьев почечных артерий, в особенности, при абдоминальном типе ожирения Это позволило исключить пациентов с чрезмерной массой тела Последнее способно влиять на распределение нитроглицерина и воды между жидкостями организма, и модулировать полученные результаты

Обследование выполняли на фоне приема базовой гипотензивной терапии

Характеристика групп, сформированных по критерию продолжительности заболевания.

1 группу составили 22 человека с продолжительностью заболевания от 1 до 4 лет, из них 19 мужчин и 3 женщины Средняя продолжительность заболевания составила 2,3+1,1 (1-4) лет

2 группу — 29 человек с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет, из них 22 мужчины и 7 женщин Средняя продолжительность заболевания составила 7,2±2,3 (5-10) лет

3 группу составили 18 человек с продолжительностью заболевания более 10 лет, из них 8 мужчин и 10 женщин Средняя продолжительность заболевания составила 19,8±6,9 (11-40) лет

В соответствии с проведенным анализом, возраст и показатели рабочего АД, в группах сравнения достоверно не различались

Характеристика групп, сформированных по критерию уровня системного артериального давления в момент исследования в сравнении с рабочими показателями и учетом продолжительности заболевания.

Для анализа характера и выраженности изменений показателей кровотока в почечных артериях (ПА) вследствие регуляторных реакций, обусловленных различным уровнем системного АД в момент осмотра, обследованные лица

были ранжированы на группы по критерию соответствия уровня среднего АД в момент исследования его рабочей величине.

Выраженность регуляторных реакций определяется рядом факторов. Одним из наиболее значимых является продолжительность заболевания, что также учитывалось при формировании групп.

С учетом вышеуказанного, все пациенты с АГ по продолжительности заболевания были разделены на две группы:

1 группа - 40 человек с продолжительностью заболевания <10 лет;

2 группа — 29 человек с продолжительностью заболевания >10 лет.

Внутри каждой из групп было выделено 3 подгруппы по величине

различий среднего АД в момент исследования от его рабочей величины. Подгруппа 1А — 9 человек с величиной среднего АД в момент исследования ниже рабочего на 5 мм рт. ст. и более, подгруппа 1Б — 18 человек с величиной среднего АД в момент исследования отличающейся от рабочего уровня не более чем на 5 мм рт. ст., подгруппа 1В — 13 человек с величиной среднего АД в момент исследования выше рабочего на 5 мм рт. ст. и более. Из лиц второй группы были сформированы три аналогичные подгруппы численностью б - (2А подгруппа), 13 — (2Б подгруппа) и 10 — (2В подгруппа) человек (рисунок 1).

Рисунок 1

Схема распределения пациентов с АГ соответственно уровню АД в момент исследования при различной продолжительности АГ

Группа 1 Группа 2

]

|ЕШ

г

-15 -10 -5 0 5 10 15 ,10 -5 0 5 10 15

Значения среднего АД ■ момент исследования агносктельнп значения средне™ АД > момент нгс ледо»»мкя, мм рт. ст.

оггтимллънпги. мм. рт. ст.

Объективная оценка соответствия уровня системного АД в момент исследования границам ауторегуляторного диапазона была затруднена. В связи с этим данное соответствие подтверждалось исходя из того, что ауторегуляторный диапазон для сосудистой системы почек шире такового для сосудистой системы головного мозга (А.М. Шишова и соавт., 1987, В.Р. СиИеЮп и соавт., 1999, Ж.Д. Кобалава и соавт., 2000), а степень структурной перестройки при АГ в этих бассейнах сопоставимы (О. Ве1саго, 1996, С. Ьеопскц, 2004). В момент обследования ни у одного из пациентов с АГ не зафиксировано клинических признаков острой цереброваскулярной недостаточности, как клинического эквивалента срыва ауторегуляции. Это позволяло утверждать, что имеющийся уровень системного АД находится в границах ауторегуляторного диапазона.

Подгруппы

Характеристика методов исследования

Для оценки состояния почек и их сосудистой системы всем обследованным выполняли серошкальную эхографию почек и дуплексное сканирование ПА датчиком конвексного формата с частотой от 3,5 до 5,2 МГц на ультразвуковом сканере Siemens Sonoline G60S (Siemens AG, Германия) Для определения диаметров общих сонных артерий (ОСА) и состояния комплекса интима-медиа (КИМ) выполняли сканирование датчиком линейного формата с частотой 7,5-10 МГц Толщину КИМ и диаметр ОСА определяли в В-режиме

Серошкальная эхография почек и дуплексное сканирование почечных артерий и вен выполнялись по стандартной методике (Лелкж В Г, Лелкж С Э , 2003)

При качественной оценке основного ствола ПА в В-режиме анализировали проходимость, внутрипросветный диаметр и сосудистую геометрию

Наличие аномалий количества и вариантов отхождения почечных артерий не учитывалось, поскольку они не оказывали прямого влияния на формирование вторичной структурной перестройки почечного сосудистого русла у пациентов с эссенциальной АГ (В И Бураковский и соавт, 1989)

В спектральном допплеровском режиме в основном стволе ПА и междольковых артериях анализировали пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (Ved), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТАМХ), резистивный индекс (RI), пульсативный индекс (PI), систоло-диастолическое соотношение (S/D), время ускорения (AT), индекс ускорения (AI) В междольковых венах оценивали максимальную скорость кровотока (Vmax) В первом сегменте ПА рассчитывали объемную скорость кровотока (Vvol)

Для изучения степени активации миогенного механизма регуляции сосудистого тонуса выполняли функциональный нагрузочный тест с сублингвальным введением 0,5 мг нитроглицерина Повторная оценка показателей кровотока после проведения нагрузочной пробы у всех обследованных лиц выполнялась через 3 — 4 минуты после введения препарата на уровне междольковых артерий

Для оценки функциональной состоятельности механизма обратной связи выполняли ФНТ с пероральным приемом 500 мл питьевой воды Повторная оценка показателей кровотока на уровне междольковых артерий у всех обследованных лиц осуществлялась через 30 минут

Для стандартизации методики нагрузочного тестирования нитроглицерином и водой 10 пациентам с АГ и 10 лицам без повышения уровня АД проведена динамическая регистрация показателей кровотока в междольковых артериях и венах через различные временные интервалы от момента начала тестирования В пробе с нитроглицерином исследования выполнялись на 1, 2, 3, 4, 5, б минутах, а в пробе с водой на 30, 50 и 70 минутах Максимальная выраженность изменений показателей кровотока в пробе с нитроглицерином была зарегистрирована через 3-4 минуты после введения

препарата, при проведении теста с водой — через 30 минут после приема жидкости

Для оценки характера реакции на ФНТ рассчитывали индексы реактивности (по изменению ТАМХ, RI, AI, Vmax) При расчете индексов реактивности вычисляли соотношение параметра сравнения до пробы к его величине после пробы

Для анализа степени функциональной активации миогенного механизма и механизма обратной связи рассчитывали коэффициент вариабельности как соотношение индекса реактивности в ответ на пробу с нитроглицерином и аналогичного показателя, полученного в тесте с водной нагрузкой (В Г Лелюк, С Э Лелюк, 2004)

Для повышения специфичности методики оценки регуляторных реакций ПА, обусловленных изменениями АД, рассчитали ряд производных показателей П1 = RI 1000/СрДД П2 = AI 1000/СрАД, ПЗ = IR RI 100/СрАД, П4 = IR AI 100/СрАД

Для сопоставления ауторегуляторных реакций в ПА и ОСА рассчитывался производиый показатель П5, отражающий соотношение величины внутрипросветного диаметра ОСА в В-режиме к среднему АД в момент исследования П5 = Doca 100/СрАД

Статистическая обработка данных проводилась на IBM-совместимом компьютере в пакетах программ Microsoft Office 2003, SPSS 15 0 для Windows Использовались различные способы параметрической и непараметрической статистики, изучались линейные и ранговые корреляции Сравнение средних осуществляли с использованием критерия Стьюдента Допустимый уровень значимости принимали за 95%

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты оценки размеров почек у пациентов с АГ и лиц, без повышения АД.

При анализе размеров почек у пациентов с АГ и группы контроля выявлен ряд статистически значимых различий значений средних (t-тест Стьюдента, р<0,01) и дисперсий (F-тест Левеня, р<0,05) для показателей длины, ширины и условной площади почек с обеих сторон (t-тест Стьюдента, р<0,01) между группой пациентов с АГ в целом и группой нормотензивного контроля

Линейные размеры почек у пациентов с АГ, превосходили таковые в группе нормотензивного контроля Аналогичные закономерности получены и для мужчин, как гипертоников, так и нормотоников Причиной данных изменений, по всей видимости, была компенсаторная гипертрофия гломерулярного аппарата, наблюдаемая у пациентов с АГ

Проведенный непараметрический корреляционный анализ выявил зависимости с уровнем значимости 0,01 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,4, и уровнем значимости более 0,05 при величине коэффициента ранговой корреляции Спирмена более 0,3 между длиной, шириной, площадью поперечного сечения почек с обеих сторон и

возрастом пациентов, длинои, площадью поперечного сечения почек с двух сторон и диаметрами основных стволов почечных артерий с двух сторон.

Показатели «рабочего» давления и продолжительность АГ не оказывали влияния на изменение размеров почек.

Результаты оценки фоновых показателей кровотока в различных сегментах почечных артерий и вен у пациентов групп сравнения.

При оценке параметров кровотока в первом сегменте ПА (над устьем) выявлены статистически значимые различия дисперсий (Р-тест Левеня, р<0,05) для диаметров ПА, объемных скоростей кровотока в почечных артериях с двух сторон, показателя усредненной по времени максимальной скорости кровотока в левой ПЛ., средних значений (1:-тест Стьюдента, р<0,01) и дисперсий (Р-тест Левеня, р<0,05) для показателя индекса ускорения с двух сторон между группами гипертоников и нормотоников (в целом по группе).

При анализе фоновых скоростных показателей кровотока в междольковых артериях, статически значимых отличий между группами пациентов с АГ и лиц, без повышения уровня АД выявлено не было. Индексы, характеризующие периферическое сопротивление и тонус сосудистой стенки на этом уровне у пациентов с АГ были достоверно выше таковых в группе контроля (таблица 1).

Таблица 1

Фоновые расчетные показатели кровотока в междольковых артериях у _пациентов с АГ и лиц без АГ, (теап±5с1)_

Показатели Сторона оценки Группа с АГ Группа без АГ

Группа в целом Мужчины Женщины Группа в целом Мужчины Женщины

Р1 Слева 1,07±0,2^ 1,09±0,21>2 1,03+0,17' 0,8710,13 0,8610,1 0,86+0,16

Справа 1,07+0,21-2 1,08+0,2'^ 1,04+0,26« 0,8810,1 0,89+0,1 0,8710,12

м Слева 0,6310,06 0,6310,06' 0,62+0,07' 0,5610,05 0,5510,05 0,5710,06

Справа 0,62+0,Об1-2 0,62+0,Об1 0,6210,071-2 0,5610,04 0,5610,04 0,5710,05

Б/Э Слева 2,810,56'-2 2,810,6« 2,8+0,4' 2,2310,4 2,210,2 2,2310,5

Справа 2,7610,51>2 2,810,5' 2,8+0,55' 2,3510,25 2,2810,2 2,410,3

АТ, мс Слева 621231- 62+24 62122 52114 52,6112,5 50+14,7

Справа 581202 58±202 59122 54+9,6 5716,8 50110

А1, м/с2 Слева 2,2+1 2,1+1 2,211,01 2,2410,67 2,410,8 2,110,45

Справа 2,5811,4* 2,7511,5-' 2,16±0,72 2,08±0,6 1,98+0,7 2,310,6

Примечания:

1 -достоверны различия средних для группы АГ с группой без АГ в целом, между мужчинами, между женщинами (1>тест Стьюдента для независимых выборок, р<0,05);

2- достоверны различия дисперсий для группы АГ с группой без АГ в целом, между мужчинами, между женщинами (р-тест Левеня, р<0,05);

4-досговерны различия средних для группы мужчин с группой женщин (Отест Стьюдента для независимых выборок, р<0,05).

Полученные различия индексов периферического сопротивления, вероятно, являются следствием структурной перестройки сосудистой стенки существующей у больных с АГ, а показателей времени и индекса ускорения -результатом тонических нарушений, обусловленных повышенным тонусом симпатической нервной системы. Определение косвенных признаков расстройств тонуса гладкомытнечных элементов медии свидетельствует в пользу

того, что у большинства пациентов отсутствуют явления тяжелого нефросклероза Это согласуется с клинико-лабораторными данными

Результаты оценки индуцированных показателей кровотока в пятом сегменте почечной артерии у пациентов с артериальной гипертензией и лиц, без повышения АД.

Нагрузочное тестирование нитроглицерином не выявило статистически достоверных различий ИР, рассчитанных по изменению показателей ТАМХ, III и А1 при сравнении групп гипертоников и нормотоников

При сравнении индексов реактивности, рассчитанных после тестирования с водой для вышеуказанных показателей у пациентов с АГ и лиц без повышения системного АД выявлены статистически достоверные различия средних (1:-тест Стьюдента, р<0,01) для индекса реактивности, рассчитанного по изменению ТАМХ с двух сторон как в целом в группе, так и при сравнении мужских подгрупп

Полученные данные могут, с определенной степенью допущения, расцениваться как признаки снижения функциональной состоятельности механизма обратной связи при АГ

Результаты оценки фоновых и индуцированных показателей кровотока в первом и пятом сегментах почечной артерии у пациентов с различной продолжительностью артериальной гипертензии.

Для изучения характера изменений почечной гемодинамики в зависимости от продолжительности АГ были проанализированы фоновые и индуцированные показатели кровотока в первом и пятом сегментах ПА При проведении статистического анализа достоверных различий фоновых показателей кровотока в первом и пятом сегментах ПА у пациентов групп сравнения получено не было

При сравнении ИР в ответ на ФНТ с нитроглицерином и водой, а также коэффициентов вариабельности получены статистические значимые различия средних значений (1>тест Стьюдента, р<0,05) для индекса реактивности рассчитанного для индекса ускорения в ответ на ФНТ с нитроглицерином с обеих сторон между 1 и 2 группами, между 1 и 3 группами, для КВ, рассчитанного для резистивного индекса между 2 и 3 группами

Результаты оценки фоновых и индуцированных показателей кровотока в первом и пятом сегментах почечной артерии при различной продолжительности АГ и разном уровне АД в момент исследования.

Для изучения предположения о том, что у пациентов с АГ при увеличении продолжительности заболевания увеличивается количество склеротически измененных клубочков (что может снизить выраженность ауторегуляторной реакции сосудистого русла) пациентов с АГ ранжировали согласно продолжительности заболевания и уровню АД в момент исследования При проведении статистического анализа полученных данных выявлен ряд достоверных различий Определяются различия средних значений ((>тест Стьюдента, р<0,01) для показателя усредненной по времени максимальной скорости кровотока слева в первом сегменте между 1А и 1С

подгруппами, для показателя усредненной по времени максимальной скорости кровотока, пульсативного индекса справа в пятом сегменте ПА между 1А и 1С подгруппами, для показателей пиковой систолической и усредненной по времени максимальной скорости кровотока справа с двух сторон, резистивного индекса, систоло-диастолического соотношения слева в пятом сегменте между 1А и 2А подгруппами, показателей пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока в пятом сегменте слева между 1С и 2С подгруппами, для показателей пиковой систолической, усредненной по времени максимальной скорости кровотока с двух сторон, максимальной конечной диастолической скорости кровотока слева, пульсативного, резистивного индексов, систоло-диастолического соотношения с двух сторон в пятом сегменте между 2А и 2Б подгруппами, для показателей пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока слева, резистивного индекса, систоло-диастолического соотношения, времени ускорения справа в пятом сегменте между 2Б и 2С подгруппами.

Анализ индексов реактивности в пятом сегменте ПА в ответ на тесты с водой и нитроглицерином, а также коэффициентов вариабельности не выявил достоверных различий между группами.

Наиболее достоверным признаком ауторегуляторных изменений диаметра ПА является их визуальная регистрация. Однако из-за методических ограничений ультразвукового исследования она невозможна. Учитывая наличие прямой взаимосвязи гипертонических изменений в почечных и сонных артериях (L.A. Ferrara, 1995), была предпринята попытка прямой экстраполяции данных, свидетельствующих об ауторегуляторных колебаниях диаметра ОСА на бассейн ПА.

Для проверки указанной гипотезы провели статистический анализ с расчетом t-критерия Стьюдента. Результаты представлены в таблице 2

Таблица 2

Производные показатели, рассчитанные с учетом уровня АД в момент исследования в междольковых артериях и ОСА, (теап+Бс!)_

Группы / П1 П2 П3 П4 П5

Подгруппы Слева Справа Слева Справа Слева Справа Слева Справа Слева Справа

1А 6,77± 7,1+ 1,84+ 2,77+ 1,15+ 1,2+ 1,16± 1,5+ 7,1+ 7,3+

1,23э 1Д1-3 0,93 1,2 0,2 0,2 0,8 0,7 0,573 0,5"

1Б 6,1+ 6,1+ 2,4+ 2,2+ 1,12+ 1,18+ 1,07+ 1,27+ 6,5± 6,3±

<10 0,8 0,82 1,3 1 0,17 0,9 0,13 0,9 1,4 0,9

лет 1В 5,5+ 5,4+ 2,3± 2,25+ 0,97+ 1,17+ 0,98± 1,11 + 5,65± 5,6±

0,8 0,8 1,4 1 0,16 0,47 0,13 0,4 0,9 0,8

ТА 7,01 ± 6,9+ 2,4± 2,8+ 1,14+ 1,16± 1,14+ 1,5± 6,56± 6,7+

1,34 1,274 0,5 0,9 0,15 0,2 0,56 0,7 0,64 0,64

>10 2Б 6+ 5,8± 2,2+ 2,5± 1,14+ 1,12+ 1,51 + 1,42+ 5,9± 6,2±

лет 0,8 0,6 1,2 0,8 0,17 0,16 0,6 0,5 0,56s 0,55

2В 5,4± 5,5± 1,64+ 2,4+ 0,92± 0,91 ± 0,98+ 1,42+ 5,2± 4,9±

0,9 0,9 0,9 2,05 0,2 0,18 0,4 1,7 0,7 0,7

Примечания:

1 -достоверны раз^шчия средних между 1 и 1В подгруппами, (t-mecm Стьюдента д^ш независимых выборок, р<0,05);

2-достоверны различия средних между 1В и 2В подгруппами, (¡-тест Стьюдента для независимых выборок, р<0,05),

3-достоверны различия средних между 1Л и 1В подгруппами, (¡-тест Стьюдента для независимых выборок, р<0,05),

4-достоверны различия средних между 2Л и 2В подгруппами, (¡-тест Стьюдента для независимых выборок, р<0,05),

5-достоверны различия средних между 2Б и 2В подгруппами, (¡-тест Стьюдента для независимых выборок, р<0,05)

Из всех тестируемых производных показателей только П1 достоверно различался внутри подгрупп сравнения, ранжированных по отклонению уровня АЛ в момент исследования от рабочего Подобные отличия наблюдались и для П5 Причем отличия регистрировались преимущественно для подгрупп с АД ниже рабочего уровня, вне зависимости от длительности АГ

Для количественной объективизации наличия взаимосвязи между производными показателями (П1-П5), а также изучения зависимости этих величин от системного АД в момент осмотра был выполнен нелинейный корреляционный анализ с расчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена В результате выявлена корреляция других производных показателей с П1, а также П5 Однако величина коэффициента Спирмена для этих зависимостей не превышала 0,45 при значении р<0,05 (до р<0,0001)

Выявленные статистически достоверные различия показателя П5 в разных группах сравнения, а также статистически достоверные зависимости между П5 и П1 (П2), позволяют использовать П5 для объективной оценки наличия ауторегуляторных реакций почечной артерии при колебаниях системного АД

Полученные корреляционные зависимости между толщиной КИМ ОСА и различными показателями, отражающими периферическое сопротивление и тонус стенки почечных артерий, подтверждают возможность экстраполяции данных, получаемых при ультразвуковых исследованиях сонных артерий, на бассейн почечных артерий

Результаты корреляционного и факторного анализа взаимосвязи показателей кровотока в почечной артерии с возрастом, показателями системного артериального давления и продолжительностью АГ.

При корреляционном анализе между параметрами кровотока в первом и пятом сегментах почечных артерий с возрастом, продолжительностью АГ, уровнем АД в момент исследования, а также оптимальным уровнем АД выявлено, что ведущую роль играет не величина «рабочего» АД (косвенно характеризующая стадию заболевания), а показатель АД в момент исследования, определяющий выраженность ауторегуляторной реакции

В соответствии с результатами проведенного многофакторного статистического анализа можно выделить три группы факторов по степени их влияния на показатели почечного кровотока Основное влияние оказывают уровень АД в момент исследования (систолического, диастолического, среднего) Вторым по значимости является фактор, связанный с уровнем оптимального АД (систолического, диастолического, среднего) Третьим по

значимости является фактор, связанный с возрастом больных и продолжительностью АГ

ВЫВОДЫ

1 У пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии клинико-лабораторных признаков нарушения функции почек отмечается увеличение их размеров, вероятно, связанное с компенсаторной гипертрофией гломерулярного аппарата

2 Скоростные показатели кровотока в различных сегментах почечной артерии у обследованных нами лиц с артериальной гипертензией в покое при колебаниях уровня системного артериального давления внутри ауторегуляторного диапазона достоверно не отличаются от таковых в группе адекватного нормотензивного контроля При артериальной гипертензии имеет место достоверное увеличение индексов периферического сопротивления, которое может расцениваться как проявление функциональных либо органических изменений в бассейне почечных артерий

3 Результаты нагрузочного тестирования почечных артерий у пациентов с АГ и сопоставимых по возрасту и полу нормотоников достоверно не отличаются между собой

4 У обследованных нами пациентов, страдающих артериальной гипертензией, без клинико-лабораторных данных хронической почечной недостаточности как в покое, так и после стимуляции отсутствуют достоверные эхографические дифференциально-диагностические признаки функциональных и органических изменений кровотока в почечных артериях

5 Состояние гемодинамики в почечных артериях при артериальной гипертензии является результатом полифакторного воздействия, определяющими факторами являются уровень системного артериального давления в момент исследования, уровень «рабочего» артериального давления, продолжительность артериальной гипертензии, возраст

6 Уровень периферического сопротивления в почечных артериях, определенный по величинам индексов периферического сопротивления, зависит от толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, что является отражением системного характера гипертонической ангиопатии

7 Наличие и выраженность ауторегуляторных реакций в почечных артериях при колебаниях уровня артериального давления зависят от степени их структурной перестройки и сопоставимы с таковыми в общих сонных артериях

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выявления нарушений почечной гемодинамики, связанных со структурной перестройкой стенок почечных артерий и артериол при эссенциальной артериальной гипертензии без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности необходимо проведение дуплексного сканирования почечных артерий с оценкой фоновых и индуцированных посредством проб с нитроглицерином и водой показателей кровотока в междольковых артериях с последующим расчетом индексов реактивности по изменению усредненной по времени максимальной скорости кровотока, резистивного индекса и индекса ускорения Нитроглицерин вводится сублингвально в дозе 0,5 мг Динамическая оценка показателей кровотока осуществляется через 3-4 минуты после введения препарата При пробе с водной нагрузкой вводится 0,5 литра питьевой воды с повторным определением показателей кровотока через 30 минут после приема жидкости Превышение верхней границы средненормативного диапазона для индексов периферического сопротивления в междольковых артериях в покое и (или) величина индекса реактивности (при расчете по изменению перечисленных показателей) менее 1,1 свидетельствуют о нарушениях почечного кровотока, косвенно отражая степень структурной перестройки почечного артериального русла При этом линейные скорости потоков могут не отличаться от таковых у нормотоников При оценке фоновых и индуцированных показателей почечного кровотока необходимо учитывать уровень артериального давления в момент исследования, «рабочий» уровень артериального давления, продолжительность заболевания и возраст пациента

Для определения наличия и степени выраженности регуляторных реакций стенок почечных артерий при изменениях уровня артериального давления внутри ауторегуляторного диапазона необходимо проводить расчет производного показателя, отражающего соотношение резистивного индекса в междольковых артериях почек (умноженное на 1000) к величине среднего артериального давления в момент исследования В большинстве случаев, когда величина производного показателя оказывается выше 7, имеет место ауторегуляторное расширение почечного артериального русла в ответ на снижение артериального давления, меньше 5 — ауторегуляторное сужение почечной артерии в ответ на повышение артериального давления, от 5 до 7 -значимые регуляторные изменения почечных артерий отсутствуют

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Егорова Н П , Головин Д А , Скворцов А Е , Лелюк В Г, Лелкж С Э Роль миогенного нагрузочного тестирования в дифференциальной диагностике функциональных и органических изменений почечных артерий при артериальной гипертензии / / Ультразвуковая и функциональная диагностика 2006 №2 С 101-110

2 Головин Д А , Лелюк С Э Ультразвуковая оценка ауторегуляторных реакций общих сонных и почечных артерий у пациентов с артериальной гипертензией // Сборник тезисов докладов 5-го съезда РАСУДМ Москва, 18-21 сентября 2007г С 187

3 Егорова П П, Головин Д А, Скворцов А Е Эхографические эквиваленты адаптивных изменений почек при артериальной гипертензии / / Материалы IX симпозиума с международным участием "Новые диагностические технологии в лучевой диагностике" РНЦХ, Москва 26-28 сентября 2006г

4 Головин ДА Ультразвуковое исследование в оценке динамических изменений показателей кровотока в почечных артериях при нагрузочном тестировании нитроглицерином и водой у пациентов с артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2007 № 6 С 85-89

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

АД Артериальное давление

АТФ Аденозинтрифосфат

ДС Дуплексное сканирование

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИР Индекс реактивности

KB Коэффициент вариабельности

КИМ Комплекс интима-медиа

ОЦЖ Объем циркулирующей жидкости

ОСА Общие сонные артерии

ПА Почечные артерии

ПФР Почечный функциональный резерв

РААС Ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ФНТ Функциональное нагрузочное тестирование

ХПН Хроническая почечная недостаточность

ЦВБ Цереброваскулярная болезнь

Эхо-КГ Эхокардиография

ЮГА Юкстагломерулярный аппарат

ЮГК Юкстагломерулярные клетки

AI Acceleration index (индекс ускорения)

AT Acceleration time (время ускорения)

PI Pulsatility index (пульсативный индекс)

RI Resistive index (резистивный индекс)

TAMX Time average maximum velocity (усредненная по времени

максимальная скорость)

-j.Qp Tubulo-glomerular feedback (механизм обратной канальцево-клубочковой связи)

,т , End diastolic velocity (максимальная конечная диастолическая Ved s скорость)

Vmax Maximum velocity (максимальная скорость кровотока в вене)

Vps Peak systolic velocity (пиковая систолическая скорость)

Vvol Volume velocity (объемная скорость кровотока)

Актуальность темы определяется высокой распространенностью артериальной гипертензии (АГ) среди трудоспособного населения [28]. Такие осложнения АГ как цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая ретинопатия, хроническая почечная недостаточность (ХПН), возникают вследствие поражения сосудистой системы органов-мишеней: мозга, сердца, сетчатки глаза и почек. Основой патогенетической инициации и прогрессии эссенциальной (первичной) артериальной гипертонии считается увеличение объема циркулирующей жидкости (ОЦЖ)[1, 6, 7, 16, 28, 55, 56]. С учетом того, что почки это основной исполнительный и важный регулирующий орган поддержания ОЦЖ, их вторичные изменения, связанные с повышением уровня артериального давления (АД), приводят к формированию т.н. замкнутого «патологического круга». Последнее связано с выделением юкстагломерулярным аппаратом (ЮГА) вазоактивных веществ (ренина и т.д.) вследствие ишемизации. Возникновение патологических изменений артериальной системы (ангиопатия) нарушает способность обеспечивать постоянство кровообращения в клубочках почек при колебаниях уровня АД [7, 16, 28, 56].

Ангиопатия почек как частное проявление гипертонической ангиопатии является результатом реализации структурных и фунщгюнальных приспособительных реакций, поддерживающих циркуляторный гомеостаз в широком диапазоне колебаний АД. Точно такие же типовые изменения, связанные с повышением уровня АД происходят в артериальном русле других органов-мишеней [17, 21, 28, 55, 57].

Гипертоническая ангиопатия в своем развитии проходит две стадии: адаптивнокомпенсаторную и фиброзно-склеротическую. Первая характеризуется адекватным функционированием ауторегуляторных механизмов. В почках таковыми являются миогенный и механизм обратной канальцево-клубочковой связи (tubulo-glomerular feedback,

TGF). Миогенный механизм, являясь ведущим, модифицируется действием TGF, действие которого более выражено при повышении уровня АД [42, 96, 104]. Оба механизма обеспечивают относительное постоянство клубочкового кровотока при колебаниях уровня

АД в рамках ауторегуляторного диапазона. Границами последнего для почек у нормотоников считаются значения среднего давления от 70-80 до 180-200 мм рт. ст. [24, 31,

54, 79, 97, 98]. Известно, что вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы и сосудистого ремоделирования происходит т.н. «смещение» указанных границ ауторегуляторного диапазона в зону более высоких значений АД [68, 75, 77].

Фиброзно-склеротическая стадия гипертонической ангиопатии характеризуется возникновением структурных повреждений сосудистой стенки, которые ограничивают функционирование ауторегуляторных механизмов поддержания постоянства клубочкового кровотока. Эта стадия развивается как следствие частых и (или) высоких подъемов уровня АД. Именно на этой стадии повышается риск развития хронической почечной недостаточности и замыкается указанный ранее патологический круг. Примечательно, что обе стадии ангиопатии могут развиваться как последовательно (при этом первая переходит во вторую), так и параллельно [17, 21, 28].

Как было указано выше, при нормальном уровне функциональной компенсации кровоток в паренхиме почек постоянен, несмотря на повышение (или снижение) уровня АД. Поэтому изучение особенностей функционирования механизмов ауторегуляции помимо оценки фоновых показателей кровотока требует применения нагрузочного тестирования физиологической направленности для выявления степени «напряжения» механизмов ауторегуляции.

Почечный кровоток может быть неинвазивно оценен с помощью различных диагностических методов [18, 29, 58, 62, 70, 73, 84, 93]. По совокупности свойств, таких как высокая информативность, воспроизводимость, неинвазивность и отсутствие лучевых нагрузок, оптимальным признается дуплексное сканирование с цветовым кодированием и спектральным допплеровским анализом. К настоящему времени накоплен значительный опыт ультразвуковых допплеровских исследований почечного кровотока при АГ [18, 35, 58, 61, 64, 78, 95, 102, 106, 108]. Рядом авторов [95, 108, 117] выявлена прогностическая,связь повышения индексов периферического сопротивления, оцененных путем анализа допплеровской кривой, в различных сегментах почечной артерии с риском развития нефросклероза и хронической почечной недостаточности. Показана прямая корреляционная^ зависимость между изменениями показателей периферического сопротивления и степенью структурной перестройки комплекса интима-медиа общих сонных артерий и гипертрофией миокарда левого желудочка [32, 85]. Для выявления наличия резерва почечного кровотока и его нарушений при АГ, были проведены исследования с применением фармакологических средств, активирующих миогенный механизм [29, 36].

В настоящее время крайне ограничены сведения, касающиеся закономерностей развития изменений почечной гемодинамики в зависимости от продолжительности АГ, степени повышения АД, клинического варианта течения АГ и методик тестирования механизма обратной связи.

Целью исследования явилась комплексная ультразвуковая оценка реактивности почечного артериального русла методом дуплексного сканирования с применением нагрузочного тестирования у пациентов с оссенциальной артериальной гипертензией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить размеры почек у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без повышения уровня артериального давления.

2. Определить линейные и объемные показатели кровотока в различных сегментах почечных артерий методом дуплексного сканирования у пациентов с артериальной гипертензией и лиц без повышения артериального давления в покое.

3. Исследовать артериальную сосудистую реактивность в междольковых артериях в ответ на функциональные нагрузочные тесты с нитроглицерином и водной (объемной) нагрузкой у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без повышения артериального давления.

4. Сравнить данные, полученные в результате исследования пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, и лиц без признаков повышения артериального давления.

5. Проанализировать зависимость фоновых и индуцированных посредством нагрузочного тестирования показателей кровотока в различных сегментах почечной артерии от уровня артериального давления в момент исследования, продолжительности, степени тяжести и клинического течения эссенциальной артериальной гипертензии.

6. Оценить состояние комплекса интима-медиа и диаметры общих сонных артерий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и лиц без признаков повышения артериального давления; провести сравнительный анализ с фоновыми и индуцированными показателями почечного кровотока.

7. Сопоставить выраженность регуляторных реакций в общих сонных и почечных артериях в ответ на изменения артериального давления.

Научная новизна.

Впервые с использованием ультразвукового дуплексного сканирования изучено состояние почечной гемодинамики в покое, а также степень напряжения основных механизмов ауторегуляции почечного кровотока (миогенного, обратной канальцево-клубочковой связи) при изменениях уровня артериального давления внутри, границ ауторегуляторного диапазона, различных вариантах клинического течения, продолжительности и степени тяжести артериальной гипертензии. Показано, что состояние почечной гемодинамики у пациентов с артериальной гипертензией даже при сегментарном поражении артериолярно-капиллярного аппарата в основном зависит от уровня артериального давления в момент исследования и уровня «рабочего» артериального давления. Зафиксирована взаимосвязь между толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и уровнем периферического сопротивления в почечных артериях, подтверждающая вовлечение почечного и каротидного артериальных бассейнов в системный процесс при артериальной гипертензии, и сходную степень выраженности поражений. Теоретическая значимость.

При осуществлении вазодилататорного тестирования почечного артериального русла у лиц, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, показана высокая устойчивость системы ауторегуляции регионарного органного кровотока, обеспечивающая постоянство кровообращения и отсутствие изменений допплеровских характеристик внутрипросветных потоков в покое в сравнении с нормотензивным контролем. Одновременно регистрируется повышение уровня периферического сопротивления, в почечных артериях в покое, по-видимому, отражающее сосудистое ремоделирование, характерное для артериальной гипертензии, повышение тонуса симпатической нервной системы, а также фиброзно-склеротическую трансформацию дистальных отделов почечного артериального русла. Гемодинамика почки при артериальной гипертензии зависит от уровня системного артериального давления в момент исследования, продолжительности заболевания и возраста.

Практическая значимость.

Полученные результаты могут быть использованы в ранней диагностике нарушений почечного кровотока! при артериальной гипертензии, для выделения групп риска по развитию ХПН, неинвазивной косвенной дифференциальной диагностике сегментарного поражения артериол почек от глобального, а также при планировании тактики лечения пациентов с АГ и оценке прогноза течения заболевания. Оптимизирована методика тестирования миогенного механизма регуляции почечного кровотока. Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с артериальной гипертензией при отсутствии клинико-лабораторных признаков нарушения функции почек наблюдается компенсаторное увеличение их размеров.

2. При изменениях уровня артериального давления внутри ауторегуляторного диапазона нарушений почечной гемодинамики не определяется.

3. Для исследования механизма обратной канальцево-клубочковой связи может быть использован функциональный нагрузочный тест с водной нагрузкой.

4. Ультразвуковая оценка реактивности почечных артерий не позволяет достоверно дифференцировать функциональные и органические вторичные гипертонические изменения при сегментарном поражении гломерулярного аппарата.

5. Ауторегуляторные реакции почечных и общих сонных артерий при колебаниях уровня системного артериального давления сопоставимы между собой и могут быть объективизированы при ультразвуковом исследовании.

Выводы

1. У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией при отсутствии клинико-лабораторных признаков нарушения функции почек отмечается увеличение их размеров, вероятно, связанное с компенсаторной гипертрофией гломерулярного аппарата.

2. Скоростные показатели кровотока в различных сегментах почечной артерии у обследованных нами лиц с эссенциальной артериальной гипертензией в покое при колебаниях уровня системного артериального давления внутри ауторегуляторного диапазона достоверно не отличаются от таковых в группе адекватного нормотензивного контроля. При эссенциальной артериальной гипертензии имеет место достоверное увеличение индексов периферического сопротивления, которое может расцениваться как проявление функциональных либо органических изменений в бассейне почечных артерий.

3. Результаты нагрузочного тестирования почечных артерий у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией и сопоставимых по возрасту и полу нормотоников достоверно не отличаются между собой.

4. У обследованных нами пациентов, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией, без клинико-лабораторных данных хронической почечной недостаточности как в покое, так и после стимуляции отсутствуют достоверные эхографические дифференциально-диагностические признаки функциональных и органических изменений кровотока в почечных артериях.

5. Состояние гемодинамики в почечных артериях при эссенциальной артериальной гипертензии является результатом полифакторного воздействия; определяющими факторами являются: уровень системного артериального давления в момент исследования, уровень «рабочего» артериального давления, продолжительность артериальной гипертензии, возраст.

6. Уровень периферического сопротивления в почечных артериях, определенный по величинам индексов периферического сопротивления, зависит от толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, что является отражением системного характера гипертонической ангиопатии.

7. Наличие и выраженность ауторегуляторных реакций в почечных артериях при колебаниях уровня артериального давления зависят от степени их структурной перестройки и сопоставимы с таковыми в общих сонных артериях.

Практические рекомендации

1. Для выявления нарушений почечной гемодинамики, связанных со структурной перестройкой стенок почечных артерий и артериол при эссенциальной артериальной гипертензии без клинико-лабораторных признаков хронической почечной недостаточности, необходимо проведение дуплексного сканирования почечных артерий с оценкой фоновых и индуцированных посредством проб с нитроглицерином и водой показателей кровотока в междольковых артериях с последующим расчетом индексов реактивности по изменению усредненной по времени максимальной скорости кровотока, резистивного индекса и индекса ускорения. Нитроглицерин вводится сублингвально в дозе 0,5 мг. Динамическая оценка показателей кровотока осуществляется через 3-4 минуты после введения препарата. При пробе с водной нагрузкой вводится7 0,5 литра питьевой воды с повторным определением показателей кровотока через 30 минут после приема жидкости. Превышение верхней границы средненормативного диапазона для индексов периферического сопротивления в междольковых артериях в покое и (или) величина индекса реактивности (при расчете по изменению перечисленных показателей) менее 1,1 свидетельствуют о нарушениях почечного кровотока, косвенно отражая степень структурной перестройки почечного артериального русла. При этом линейные скорости потоков могут не отличаться от таковых у нормотоников. При оценке фоновых и индуцированных показателей почечного кровотока' необходимо учитывать уровень артериального давления в момент исследования, «рабочий» уровень артериального давления, продолжительность заболевания и возраст пациента.

2. Для определения наличия и степени выраженности регуляторных реакций стенок почечных артерий при изменениях уровня артериального давления внутри ауторегуляторного диапазона необходимо проводить расчет производного показателя, отражающего соотношение резистивного индекса в междольковых артериях почек (умноженное на 1000), к величине среднего артериального давления в момент исследования. В большинстве случаев, когда величина производного показателя оказывается выше 7, имеет место ауторегуляторное расширение почечного артериального русла в ответ на снижение артериального давления, меньше 5 - ауторегуляторное сужение почечной артерии в ответ на повышение артериального давления, от 5 до 7 - значимые регуляторные изменения почечных артерий отсутствуют.