Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Комплексное социально-гигиеническое исследование подростков с девиантным поведением: особенности личности, качество жизни, организация медико-социальной помощи

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВ АНДРЕЙ СТАНИСЛАВОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОДРОСТКОВ С ДЕВИАНТНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ: ОСОБЕННОСТИ ЛИЧНОСТИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

005532315

Москва - 2013

005532315

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Волгина Светлана Яковлевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «Научный центр

здоровья детей» РАМН Ильин Александр Геннадьевич

Доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены ФГБОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов» Минобрнауки РФ Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «24» сентября 2013 г. в 13-00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А.Г.

Актуальность проблемы. Девиантное поведение подростков является острой проблемой современного общества, что обусловлено значительной распространенностью указанного явления в молодежной среде (В.Ю. Аль-бицкий, 2005; 2010; A.A. Баранов и соавт., 2009; В.Ф. Войцех, Е.В. Гальцев, 2009; В.А. Пятунин, 2010). Заболеваемость поведенческими расстройствами детского населения нашей страны составила в 2010 г. - 366,6 на 100 тыс., а в отдельных регионах показатели выше в несколько раз: в Сахалинской области (718,2), в г. Санкт-Петербурге (899,0), Челябинской (908,2), Томской (1106,3), Кировской (1111,2) областях и Алтайском крае (1248,0) (Б.Д. Мен-делевич, 2010). По данным официальной статистики, в России насчитывается около одного миллиона детей и подростков, страдающих психическими и наркологическими заболеваниями, что составляет 2,5-3,5% популяции данного возраста (Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации, 2011).

Последствия отклоняющихся форм поведения опасны для самих подростков, приводя к ухудшению их состояния здоровья, развитию более тяжелой психической и психосоматической патологии, лишая возможности социальной адаптации. Кроме того, крайние степени девиаций (пьянство, наркотизация, антиобщественные действия сексуального характера, суицид, подростковый криминал) дезорганизуют общественную систему. Исследования последних лет посвящены изучению факторов, влияющих на формирование расстройств поведения, показателей здоровья данного контингента. В отдельных работах представлены данные о физическом развитии, структуре заболеваний, некоторых психологических особенностях личности (H.A. Скоблина, 2005; Л.Б. Шнейдер, 2005; С.Ю. Артамонова, 2008; Е.И. Толькова, 2010; H.A. Слепцова и соавт., 2010; Л.М. Сухарева, 2010; Е.В. Скачкова, 2011; А.Г. Ильин, 2012; К.А. Пастажьян, О.Г. Паладич, 2012; В.Р. Кучма, 2013). В тоже время, остается неизученной накопленная и исчерпанная заболеваемость подростков, в том числе психические расстройства и расстройства поведения.

Признано, что важным показателем медико-социальной адаптации детей является качество жизни, изучение которого в России активно проводится в течение последних 7 лет (И.С. Цыбульская и соавт., 2006; И.В. Ви-нярская, 2007; 2009; В.Ю. Альбицкий, 2012; A.A. Баранов и соавт., 2012). Однако качество жизни подростков с девиантным поведением и их оздоровление остается неизученным. Кроме того, перспективным представляется использование его в качестве критерия оценки эффективности оздоровления в учреждениях отдыха, тогда как другие методы не позволяют учесть динамику состояния здоровья за относительно короткий промежуток времени. Все указанное обусловливает цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - на основе комплексного изучения заболеваемости, личностных характеристик и качества жизни научно обосновать систему мероприятий по оптимизации оказания медико-социальной помощи подросткам с девиантным поведением.

Научная новизна исследования

1. Изучить заболеваемость подростков 15-17 летнего возраста.

2. Дать характеристику личностных особенностей подростков с деви-антным поведением.

3. Изучить качество жизни и выявить медико-социальные факторы, влияющие на него, у подростков с девиантным поведением.

4. Оценить эффективность оздоровления подростков с девиантным поведением в летних оздоровительных лагерях с помощью использования показателей качества жизни.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи и оздоровлению подростков с девиантным поведением.

Новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ составляющих здоровья подростков с девиантным поведением на основании объективных критериев и субъективного мнения исследуемого контингента, позволяющий оценить:

- уровень и структуру накопленной и исчерпанной заболеваемости подростков, в том числе психических расстройств и расстройств поведения;

- психологические особенности личности подростков с девиантным поведением;

- их качество жизни;

- влияние медико-социальных факторов на формирование качества жизни подростков с девиантным поведением;

- эффективность оздоровительных мероприятий подростков в летних лагерях с использованием в качестве критерия показатели качества жизни.

Анализ полученных данных позволил научно обосновать рекомендации, направленные на оптимизацию медико-социальной помощи и оздоровление подростков с девиантным поведением.

Практическая значимость. Оценка и обобщение практических результатов позволяют на региональном и муниципальном уровнях:

- применять их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации мер медицинского и социального характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья подростков с девиантным поведением;

- разработать целевые программы раннего вмешательства и длительного наблюдения за подростками с девиантным поведением, по организации системы их отдыха, оздоровления, занятости;

- использовать систему мероприятий, направленных на совершенствование медико-социальной помощи и оздоровления исследуемого контингента подростков.

Научно-практическая значимость

Результаты проведенного исследования были использованы при подготовке Закона Республики Татарстан «О молодежи и государственной молодежной политике» (2011), Республиканских программ «Профилактика наркотизации населения в Республике Татарстан» (2010 г.), «Профилактика

правонарушений в РТ на 2006-2010 г.г.», «Дети Татарстана» на 2008-2010 г.г. (2008), «Концепции развития деятельности студенческих трудовых отрядов в РТ на 2008-2010 г.г. (2008), а также при формировании ежегодных программ организации отдыха, оздоровления и занятости детей и молодежи РТ (2008-2011).

Материалы исследования вошли в лекционный курс кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО Казанского государственного медицинского университета и используются при подготовке студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов, в практической деятельности детских городских поликлиник №№ 7 и 9 г. Казани.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на научно-практической конференции «Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины» (Хабаровск, 2009 г., 2010 г.), на VI, VII, VIII Российских конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (г. Казань, 2009 г., 2010 г., 2011 г.), на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикации результатов диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, методики исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Текст диссертации изложен на 224 страницах машинописного текста, включает 40 рисунков, 32 таблицы. Указатель литературы содержит 327 источников, в том числе 110 зарубежных авторов, 217 отечественных.

Содержание работы Методы и объем исследований

Программа исследований включала шесть разделов, которые в обобщенном виде представлены в таблице 1.

Таблица 1

Этапы и методы исследования

№ Этапы Методы Источники информации, объем

1 Статистический анализ показателей заболеваемости детей в возрасте от 15 до 17 лет в г. Бугульма Статистический, аналитический Форма 025-12/у «Талон амбулаторного пациента» (утвержден приказом Минздравсоцразви-тия России 22.11.2004 № 255) - 4433 подростка. Форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у 4433 подростков, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» (утв. пост. Госкомстата России от 29.06.1999г. № 49). Результаты углубленного осмотра 827 подростков.

2 Изучение специфики индивидуальных особенностей личности подростков с девиантным поведением Экспериментально-психологический (патопсихологический) Тестирование с помощью ММР1-СМОЛ 76 подростков основной группы и 113 человек из группы сравнения.

3 Составление медико-социальной характеристики семей подростков с девиантным поведением Социологический (интервьюирование, анкетирование), статистический 150 анкет родителей детей с девиантным поведением и 150 анкет родителей подростков из группы сравнения

4 Проведение оценки качества жизни подростков с девиантным поведением и использование этого критерия как метода оценки эффективности оздоровительных мероприятий подростков Социально-гигиенический (анкетирование), статистический Опросник 8Р-36. 150 детей с девиантным поведением, 150 подростков группы сравнения. 50 детей с девиантным поведением до и после их оздоровления в лагерях

5 Выявление значимых корреляций между медико-социальными факторами и показателями качества жизни детей с девиантным поведением Статистический Результаты предыдущих этапов исследования

6 Разработка комплекса мероприятий, на основании собственного опыта, направленных на совершенствование медико-социальной помощи и оздоровление подростков с девиантным поведением Системный подход

Изучение первичной, общей, накопленной и истинной заболеваемости проводилось у детей в возрасте от 15 до 17 лет г. Бугульма Республики Татарстан. Первичную заболеваемость оценивали как совокупность впервые зарегистрированных в данном году заболеваний. При изучении общей заболеваемости по обращаемости диагнозы острых заболеваний регистрировали при каждом их новом возникновении, хронические заболевания только 1 раз в году. Общая накопленная заболеваемость все заболевания, зарегистрированные в течение последнего года наблюдения и случаи первичной регистрации хронических заболеваний за 2 предшествующих года. Исчерпанная заболеваемость выявлялась как накопленная плюс первичные заболевания, выявленные при осмотрах.

Для изучения показателей заболеваемости использовали электронные базы данных ЛПУ, отражающие конкретную персонифицированную информацию пациентов. Для автоматизации процесса извлечения необходимых сведений использовали программный комплекс «80С/РЕВ1АТМА- 2» (Свидетельство ~о "государственной «регистрации "программы "для "ЭВМ №•£010611355 от 17 февраля 2010 года).

Психологическое исследование личности подростков с девиантным поведением (грубостью, склонностью к конфликтам, агрессии, систематическим прогулам уроков, проявлениями асоциального поведения, в результате - падение интереса к школьным занятиям и успеваемости) и из группы сравнения (характеризовались как прилежные, исполнительные, целенаправленные в

учебе, активные в общественной жизни) осуществлялось с помощью сокращенного варианта многофакторного опросника MMPI-CMOJI. Тест состоял из 71 утверждения, относящихся к 11 шкалам: трем оценочным - L «лжи» («достоверности») F - «валидности», К - шкала «коррекции», позволяющим определить достоверность результатов, и восьми клиническим - 1-я шкала -«ипохондрии», 2-я - «пессимистичности-депрессии», 3-я - «эмоциональной лабильности», 4-я - «импульсивности», 6-я - «ригидности», 7-я - «тревожности», 8-я — «индивидуалистичности» и 9-я - «оптимистичности». Величины этих шкал для большей наглядности принято изображать графически в виде «профиля личности».

Медико-социальный статус семей подростков с девиантным поведением изучали с помощью проведения интервьюирования и анкетирования родителей. Рассматривались следующие параметры: статус и детность семьи, образовательный уровень и трудовая занятость родителей, наличие у них вредных привычек, материальное положение и жилищно-бытовые условия, психологический климат в семье.

Оценка качества жизни подростков осуществлялась с применением опросника SF-36 (J.E. Ware et al., 1994). Опросник формировал 8 оценочных шкал: физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность телесной боли; общее состояние здоровья; жизненная активность; социальное функционирование; ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием и психическое здоровье. Анализ корреляционных взаимодействий между медико-социальными факторами и показателями качества жизни проводился по алгоритму анализа таблиц сопряженности, разработанному Ш.М. Вахитовым (1990).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6.0» с расчетом интенсивных и экстенсивных коэффициентов и средних величин, оценкой достоверности полученных данных с помощью критериев Стьюден-та и Пуассона, определением связи между факторами с помощью у2, углового преобразования Фишера, точного метода Фишера, силы связи - критерия Крамера. Результат рассматривался как достоверный при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование свидетельствовало о том, что по данным официальной статистики в городе Бугульма отмечалась тенденция роста заболеваемости детей подросткового возраста, что обусловлено различными экономическими и медико-социальными факторами. Базой исследования заболеваемости явилась типовая детская поликлиника, входящая в состав МБУЗ «Бугульминская центральная районная больница», обслуживающая все детское население района (22 124 ребенка, в том числе 4 266 - подростка 15-17 лет). Анализ данных электронной базы регистрации пациентов свидетельствовал о значительном колебании показателей заболеваемости детей 15-17 - летнего возраста (рис. 1).

Рост на 24,1%

%о 3000

Рост на 55,2% 2 945,6

2 373

2500 ■ ■ - -■ Рос! на 52,2% 1 528,8 —

2000 1 004,1

500

Первичная Общая Накопленная Исчерпанная заболеваемость заболеваемость заболеваемость заболеваемость

□ виды заболеваемости

Рис. 1. Показатели заболеваемости детей 15-17 лет в г. Бугульма (2006-2008 г., в %о)

Изучение первичной заболеваемости подростков свидетельствовало о том, что ведущую ранговую позицию в структуре болезней занимала патология органов дыхания (45,2%), на втором месте регистрировались нарушения со стороны нервной системы (10,3%), на третьем - травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин (6,7%). Анализ общей, накопленной и исчерпанной заболеваемости указывал на сходство структурных составляющих по первым двум ступеням (соответственно 38,5, 34,3 и 32,2%, а также 13,3, 12,7 и 12,8%) за исключением третьей, на которой в общей заболеваемости регистрировались болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (6,8%), а в накопленной и исчерпанной — болезни глаза и его придаточного аппарата (7,5 и 7,6%).

Классами заболеваний, доминирующими по накоплению хронической патологии по сравнению с общей заболеваемостью, являлись «психические расстройства и расстройства поведения» (в 3,6 раза), «болезни мочеполовой системы» (в 2,1 раза), «болезни глаза и его придаточного аппарата» (в 2 раза). Следует отметить, что в классе психических расстройств, накопление в течение ряда лет закономерно, диагноз устанавливается на продолжительное время, и заболевания требуют длительного и непрерывного лечения.

Изучение показателей исчерпанной заболеваемости с учетом половой дифференцировки свидетельствовали о преобладании показателей у мальчиков - подростков по таким классам болезней, как психические расстройства и расстройства поведения (в 4,1 раза), травмы и отравления (в 2,4 раза), болезни системы кровообращения (в 2,1 раза), врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (в 1,8 раза), травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (в 2,4 раза). В свою очередь, у девушек-подростков превалировали новообразования (в 15 раз), болезни крови, кроветворных органов (в 6,4 раза), мочеполовой системы (в 2,2 раза). Было обнаружено, что у 15-летних подростков, как у мальчиков, так

и у девочек, уровень исчерпанной заболеваемости достоверно выше, чем в других возрастных группах (табл. 2).

Таблица 2

Исчерпанная заболеваемость подростков с учетом их возраста и пола в г. Бугульма (2008 г., в %о)

Возраст Исчерпанная заболеваемость

Юноши Девушки Оба пола

15 лет (п = 250) 4007,1 3302,7 3700,0

16 лет (п = 257) 2858,3 2300,0 2575,9

17 лет (п = 320) 2360,3 2949,7 2653,1

Следует подчеркнуть, что результаты исследования отражали общую картину здоровья детского населения в территории. Использование методологии изучения исчерпанной заболеваемости позволяет иметь объективные данные о состоянии здоровья подростков, необходимые для планирования первичной медико-санитарной помощи и принятия научно обоснованных организационных решений по повышению ее качества и доступности, разработки и проведения эффективных мер по укреплению здоровья детей.

Психическая составляющая — неотъемлемая часть состояния здоровья детей и подростков. Девиантное поведение подростков приобрело в последние годы массовый характер и поставило эту проблему в центр внимания медиков, социологов, социальных психологов, работников правоохранительных органов. Использование теста ММР1-СМОЛ позволило количественно и качественно описать профиль личности школьников, выявить степень различий индивидуальных особенностей юношей и девушек.

На основании полученных данных можно утверждать, что мальчики-подростки, у которых, по мнению учителей и родителей, наблюдались конфликты со сверстниками и взрослыми, а также были сформированы коммуникативные проблемы, в большей степени склонны к их эмоциональной переработке. Обследуемые подростки отличались сниженным самоконтролем, наличием эйфории, гиперактивности, экзальтации, эмоциональной незрелости. Можно предположить, что нарушения поведения юношей носили осознанный характер, так как у этих обследуемых детей присутствовала критичность оценки собственного поведения, и дезадаптивный паттерн поведения вызывал у них вторичные эмоциональные переживания. Вероятно, основой нарушений поведения у них служит завышенный уровень притязаний с не воспринимаемой окружающими завышенной самооценкой.

Это подтверждалось полученным профилем личности подростков с деви-антным поведением (код 9-6 по шкалам «оптимистичности» и «ригидности») (рис. 2).

20

[_ Р К 12346789

Основная группа_Группа сравнения

Рис. 2. Усредненный профиль личности юношей (в Т - баллах)

Возможно, именно поэтому изучаемой категории детей характерны такие свойства как эффективность, обидчивость, упрямство, ригидность мышления, злопамятность, самоуверенность, тяга к риску, употреблению алкоголя, склонность долго переживать несправедливое (с их точки зрения) отношение к ним со стороны сверстников и взрослых. С другой стороны, следует отметить тот факт, что отсутствие «синхронизации» по 2-й («депрессии») и 9-й («оптимистичности») шкалам в группе мальчиков-подростов с девиантным поведением указывало на выраженный внутриличностный конфликт, характеризующийся тем, что собственные выраженные эмоциональные переживания они склонны скрывать за маской бравады и демонстрации собственной исключительности. «Позитивный» наклон кривой отражал высокий риск поведенческих реакций у подростков основной группы. Достоверные различия по шкалам 9-й («пессимистичности/ оптимистичности») (57±4,1 и 46±3,1) и 6-й («ригидности») (55±4,3 и 44±3,6) обнаруживались между группами обследованных юношей с девиантным и нормативным поведением. Итак, результаты тестирования свидетельствовали о том, что показатели по шкалам 9 и 6 являются системообразующими и определяющими склонность юношей-подростков к девиантным формам поведения.

Проведенное аналогичное исследование у девушек-подростков не выявило достоверных различий между группами обследуемых по отдельным шкалам. Вместе с тем, у них также регистрировался код личности 9-6, поэтому их личностные характеристики оказались сходными в двух группах.

Определение частоты встречаемости различных профилей личности у подростков показало, что как среди юношей, так и девушек основной группы достоверно чаще, чем в группе сравнения, регистрировались обследуемые с психопатологическими чертами личности (соответственно в 3,7 и 3,4 раза). Подростки с акцентуированными характеристиками в большей степени (в 2,2 раза) выявлялись среди лиц мужского пола (табл. 3, 4).

Таблица 3

Частота встречаемости различных профилей личности у юношей-подростков (в %)

Показатели Основная группа Группа сравнения

(в Т-баллах) п=33 п=33

40-60 27,3* 72,7

60-70 39,4* 18,2

70-80 33,3* 9,1

* - достоверность разницы показателей между группами, р<0,05

Таблица 4

Частота встречаемости различных профилей личности у девушек-подростков (в %)

Показатели (в Т-баллах) Основная группа п=53 Группа сравнения п=80

40-60 39,5* 57,5

60-70 39,5 36,3

70-80 21,0* 6,2

* - достоверность разницы показателей между группами, р<0,05

Учитывая, что усредненный профиль личности подростков дает только ориентировочные представления отдельных индивидуумов, внутри каждой группы были сгруппированы и определены преобладающие шкалы личности и установлена их частота встречаемости. Выявлено, что 18,6% обследуемых детей основной группы и только 3,5% - группы сравнения имели код личностного профиля 9-6 (р<0,05). Основные особенности этого типа выражались в повышенном настроении, активности, старании привлечь к себе больше внимания, стремлении к лидерству, к подчинению сверстников. У них инстинктивная сфера преобладала над рассудком, выявлялись склонности к ранним сексуальным эксцессам и алкоголизации.

Наряду с этим, у части подростков с девиантным поведением (в 5,3% случаев) определялся профиль с кодом 4-6 (превалирование показателей по шкалам «импульсивности» и «ригидности») «эпилептоидно - возбудимый» тип личности. Основными чертами личности подростков, относящихся к нему, являлась аффективная взрывчатость, склонность к формированию злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней раздраженности, недовольство окружающими. Среди их сверстников с нормальным поведением такой профиль не регистрировался.

Качество жизни является важным критерием состояния здоровья, который способствовал обоснованно подходить к разработке и проведению комплекса оздоровительных мероприятий. Его исследование выявило низкие значения ролевого функционирования, обусловленного физическим (71,0±4,2 против 87,5±3,9 в группе сравнения) и эмоциональным состоянием (72,0±4,5 и 85,2±4,3 соответственно) у подростков с отклоняющимся поведением, что подтверждало нарушение социализации подростков - девиантов. Общий показатель качества жизни подростков основной группы составлял 77,7±1,8 баллов из 100 возможных, не отличаясь от такового у детей из группы сравнения (79,4±2,3).

Изучение некоторых медико-социальных факторов позволило установить, что треть подростков, как с девиантным, так и нормальным поведением воспитывались в неполных семьях. Проведенное исследование показало, что подростки с девиантным поведением, воспитывающиеся в полных семьях, имели достоверно выше показатели «общего состояния здоровья» (75,2±2,4 и 64,0±6,3) и «ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием» (78,8±4,5 и 58,3±5,8), чем в неполных.

Образовательный уровень родителей в основной группе оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения. Только 16,0% матерей и 17,7% отцов имели высшее образование, в то время как в группе сравнения соответственно 44,0% и 43,2% респондентов. По трудовой занятости в обеих группах -преобладали рабочие (68,0% матерей и 79,4% отцов, а также 79,4% и 73,0% соответственно). Установлено, что у детей с девиантным поведением из семей, где матери имели высшее образование, чем средне-специальное или среднее общее, регистрировались сниженные показатели по шкале «жизненная активность» (56,7±10,3 против 76,5±2,6 соответственно; р<0,05), что вероятно связано с более строгим контролем и воспитанием.

Большинство семей в основной и группе сравнения проживали в отдельной квартире (48,0 и 74,0%) или частном доме (36,0 и 20,0%), однако первые чаще имели жилье с частичными удобствами (22,0% и 8,0%; р<0,05) или жили в общежитии (коммунальной квартире) (16,0% и 6,0%; р<0,05). Подростки с девиантным поведением, проживающие в менее удобных жилищных условиях, лучше оценивали свое «общее состояние здоровья» и «интенсивность боли», что можно было объяснить их привычностью к трудным ситуациям или невнимательностью к своему самочувствию и здоровью.

Следует отметить, что в 70,0 и 48,0% случаев изучаемых семей половина доходов тратилась на питание, что отражало меньшую материальную обеспеченность относительно группы сравнения (р<0,05). Проведенное исследование свидетельствовало о том, что матери детей с девиантным поведением чаще курили (42,0%), чем в группе сравнения (22,0%) (р<0,05). Курение матери негативно сказывалось на формировании ролевого функционирования, обусловленного физическим (56,9±7,8) и эмоциональным состоянием (55,6±8,1) детей с девиантным поведением (у подростков от некурящих матерей соответственно - 78,1±5,3 и 83,3±5,7). Употребление алкоголя отцом

подростков с дсвиаптпым поведением воздействовало на характер «психического здоровья» (72,9±2,9 против 82,4±3,5) и «интенсивность боли» (77,7±5,3 и 90,7±3,9), которые оказались достоверно ниже.

Показано, что хороший психологический климат в семье детей с де-виантным поведением определял более высокое качество жизни по шкалам «общее здоровье» (76,5±2,8 против 62,9±4,8 при удовлетворительной или плохой оценке взаимоотношений) и «социальное функционирование» (87,9±3,0 и 76,6±4,1 соответственно).

Установлено, что на составляющие параметры качества жизни подростков с девиантным поведением влияли тип (структура) семьи, психологический климат в семье, наличие вредных привычек у родителей (рис. 3).

КК - коэффициент Крамера

Рис. 3. Корреляционные плеяды медико-социальных факторов и показателей качества жизни подростков с девиантным поведением

На основе проведенного исследования разработана комплексная система мероприятий на региональном и муниципальном уровнях, позволяющих вести работу с подростками — девиантами, в правовом, медицинском, педагогическом и социально-психологическом поле (рис. 4).

Организация медико-психосоциальной помощи подросткам с девиантным поведением

Формирование государственных целевых _программ_

- Республиканская целевая программа «Дети Татарстана на 2011 -2013

_годы»_

- Целевая Программа «Развитие системы отдыха и оздоровления

детей и молодежи Республики Татарстан на 2012-2014 годы»

- Ежегодная Республиканская программа «Организация отдыха, оздоровления, занятости детей и

_молодежи»_

- Долгосрочная целевая программа профилактики наркотизации населения в Республике Татарстан на 2011-2015 годы

- Республиканская комплексная программа

по профилактике правонарушений в Республике Татарстан на 2011-2014 годы

Региональный уровень

Создание реестра подростков с девиантным _поведением_

Муниципальный уровень

Уличные социальные службы Школы: Центры социально-психологической помощи (службы ювенальной юстиции и др.)

Подростковые службы - Службы школьного примирения

Подростковые клубы - школьное самоуправление

Федеральный телефон доверия Подростки с девиантным поведением Лечебно профилактические учреждения

Спортивные объекты Учреждения дополнительного образования

Семья (программа реабилитации) Общественные и волонтерские объединения

Республиканский центр молодежных, профилактических и инновационных программ и проектов РТ Оздоровительные лагеря: Бесплатные юридические консультации родителей и детей

- палаточные лагеря

- загородные стационарные лагеря

- санатории

- пришкольные лагеря

Рис. 4. Организация медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением

Крайне важным являлось формирование междисциплинарного подхода к организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков с девиантным поведением на муниципальном уровне, где было задействовано большое количество служб.

В рамках программы «Дети России» на 2008-2010 гг. в Республике Татарстан был обеспечен отдых и оздоровление 990 детей с девиантным поведением. Министерством по делам молодежи, спорту и туризму РТ проведено оздоровление 300 подростков, состоящих на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних, где действовал палаточный лагерь для детей с девиантным поведением «Звездный десант». Следует отметить, что в настоящее время разработана республиканская целевая программа «Развитие системы организации отдыха и оздоровления детей и подростков (в том числе с девиантным поведением) в Республике Татарстан на 2012-2014 гг.».

В качестве критерия изучения эффективности оздоровительных мероприятий в лагерях впервые использовалась динамическая оценка качества жизни подростков. В результате исследования выявлено, что с помощью изучения качества жизни подростков можно оценивать эффективность проведенных оздоровительных мероприятий. На фоне оздоровления достоверно улучшается качество жизни подростков основной группы с 77,7±1,8 до 82,1±1,6 за счет показателей следующих шкал: «физическое функционирование» (с 92,9±2,4 до 96,5±1,4), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (71,0±4,2 и 79,5±3,4 соответственно), «общее здоровье» (72,0±2,6 и 76,3±2,7), «жизненная активность» (70,7±2,7 и 75,3±2,4), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (72,0±4,5 и 81,3±3,8), «психическое здоровье» (76,5±2,1 и 80,7±1,9) (рис.

рр» 100,0^

РИ - Физическое функционирование ЯР - Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием ВР - Интенсивность телесной боли ОН - Общее состояние здоровья УТ - Жизненная активность

вр ЭБ - Социальное функционирование ЛЕ - Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

МН - Психическое здоровье

\т*

* - достоверность разницы показателей до и после оздоровления подростков, р<0,05

До оздоровления "■*"— После оздоровления \

Рис. 5. Показатели качества жизни подростков с девиантным поведением до и после оздоровления (в баллах)

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об объективной оценке заболеваемости подростков с помощью изучения накопленной и исчерпанной заболеваемости. Исследование личностных характеристик позволяет своевременно выявлять подростков с акцентуированными и психопатологическими чертами. Несмотря на отсутствие изменений общего показателя качества жизни подростков обеих групп, наблюдаются различия уровней отдельных составляющих, на которые оказывают влияние некоторые медико-социальные факторы. Показатели качества жизни подростков можно использовать в качестве критерия эффективности оздоровления подростков с девиантным поведением в детских лагерях. Разработанная система мероприятий по профилактике и коррекции девиантнош поведения подростков возможна в рамках межотраслевой интеграции и активного участия семьи подростка в процессе медико-социальной, педагогической и трудовой реабилитации.

Выводы

1. Для получения объективной оценки заболеваемости подростков необходимо анализировать не только данные первичной (1004,1%«) и общей (1528,8%о), но также накопленной (2373%о) и исчерпанной заболеваемости (2945,6%о), как наиболее полные источники информации. Лидирующими классами исчерпанной заболеваемости подростков явились следующие: болезни органов дыхания (948,0%о), нервной системы (373,6%о), глаза и его придаточного аппарата (224,9%о), эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (201,9%о), органов пищеварения (193,5%о), травмы и отравления (179%о).

2. Изучение показателей исчерпанной заболеваемости с учетом половой дифференцировки свидетельствовали о преобладании показателей у мальчиков - подростков по таким классам болезней, как психические расстройства и расстройства поведения (в 4,1 раза), травмы и отравления (в 2,4 раза), болезни системы кровообращения (в 2,1 раза). В свою очередь, у девушек-подростков превалировали новообразования (в 15 раз), болезни крови, кроветворных органов (в 6,4 раза), мочеполовой системы (в 2,2 раза).

Уровень исчерпанной заболеваемости у 15-летних подростков, как у мальчиков, так и у девочек, достоверно выше, чем в других возрастных группах (15 л. - 3700%», 16 л. - 2575,9 %о, 17 л. - 2653,1%о).

3. У подростков с девиантным поведением достоверно чаще, чем в группе сравнения, встречались профили личности, обозначенные кодом 9-6 (по шкалам «оптимистичности» и «ригидности», соответственно в 18,6 и 3,5% случаях) и 4-6 (по шкалам «импульсивности» и «ригидности», в 5,3 и 0%). Личностными характеристиками, определяющими расстройство поведения, в первом варианте были психическая неустойчивость, возбудимость, расторможенность влечений, склонность риску и алкоголизации, во втором - аффективная взрывчатость, склонность к формированию злобно-тоскливого настроения с чувством внутренней раздраженности, недовольство окружающими.

Каждого третьего юношу и каждую пятую девушку с девиантными формами поведения следует относить к группе высокого риска по возникновению у них психопатологических черт личности.

4. Общий показатель качества жизни подростков с девиантным поведением составляет 77,7±1,8 баллов из 100 возможных, не отличаясь от такового у

детей из группы сравнения (79,4±2,3). В то же время, при сопоставлении отдельных параметров у обследуемых основной группы выявлены достоверно меньшие уровни ролевого функционирования, обусловленного физическим (71,0±4,2 и 87,5±3,9) и эмоциональным состоянием (72,0±4,5 и 85,2±4,3). На формирование отдельных параметров качества жизни подростков с девиант-ным поведением достоверно чаще влияют такие медико-социальные факторы, как тип (полнота) семьи, психологический климат в семье, наличие вредных привычек у родителей.

5. Проведенные мероприятия в оздоровительных летних лагерях способствовали улучшению качества жизни подростков с девиантным поведением (с 77,7±1,8 до 82,1±1,6) за счет показателей следующих шкал: «физическое функционирование» (с 92,9±2,4 до 96,5±1,4), «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (71,0±4,2 и 79,5±3,4 соответственно), «общее здоровье» (72,0±2,6 и 76,3±2,7), «жизненная активность» (70,7±2,7 и 75,3±2,4), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (72,0±4,5 и 81,3±3,8), «психическое здоровье» (76,5±2,1 и80,7±1,9).

6. Разработана комплексная система мероприятий на региональном и муниципальном уровнях, позволяющих вести работу с подростками, имеющих девиантное поведение, в правовом, медицинском, педагогическом и социально-психологическом поле. Среди них крайне важным явилось формирование междисциплинарного подхода к организации медико-социальной помощи и оздоровления подростков, включающего: семьи (программы реабилитации), школы (службы школьного примирения, школьное самоуправление), спортивных объектов, социальных (уличные социальные службы, подростковые клубы, телефон доверия, центр молодежных, профилактических и инновационных программ и проектов республики) и психологических служб (центры психологической помощи, ювенальной юстиции), а также учреждений дополнительного образования, общественных и волонтерских объединений, лечебно-профилактических учреждений, оздоровительных лагерей (палаточных, загородных, санаторных, пришкольных).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Организаторам здравоохранения

1. При анализе заболеваемости подростков необходимо учитывать не только данные первичной и общей заболеваемости, но также, благодаря специально разработанной программе «БОС/РЕВ1АТЫ1А-2», показатели накопленной и исчерпанной.

2. Использовать комплексную систему мероприятий (правовых, медицинских, педагогических, социальных, психологических), разработанных на региональном и муниципальном уровнях, позволяющих вести работу с подростками, имеющих девиантное поведение.

Психологам центров социально-психологической помощи, школ, специализированных оздоровительных лагерей

3. Следует изучать личностные характеристики подростков с девиантным поведением с помощью теста ММР1-СМОЛ.

Социальным работникам социально-психологической помощи, школ, специализированных оздоровительных лагерей

4. Необходимо определять качество жизни подростков с девиантным поведением с помощью опросника SF-36.

5. Использовать результаты оценки качества жизни для определения эффективности оздоровительных мероприятий в лагерях (в том числе специализированных).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кондратьев A.C. Опыт организации оздоровления подростков в Республике Татарстан //Сборник научных статей «Актуальные проблемы подростковой медицины» к 20-летию кафедры поликлинической педиатрии ДВГМУ. - Хабаровск: Издательство ГОУ ВПО ДВГМУ, 2009. - С. 210-211.

2. Кондратьев A.C., Волгина С.Я. Организация отдыха и занятости подростков, состоящих на учете в комиссиях по делам несовершеннолетних в Республике Татарстан//Практическая медицина. -2009. -№ 8. - С. 47-48.

3. Кондратьев A.C., Волгина С.Я., Яфарова С.Ш. Качество жизни подростков с девиантным поведением как критерий оценки эффективности их оздоровления в лагерях //Практическая медицина: Сб. материалов VII Всероссийской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Казань, 23-24 ноября 2010. -2010. -№ 7. - С. 77.

4. Кондратьев A.C., Волгина С.Я., Яфарова С.Ш. Качество жизни детей с девиантным поведением / Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины: сборник научных статей / Под ред. М.Ф. Рзянкиной. — Хабаровск: Изд-во ГОУ ВПО ДВГМУ, 2010. - С. 90-91

5. Волгина С.Я., Кондратьев A.C. Личностные особенности подростков с девиантным поведением // Вопросы диагностики в педиатрии. -2011. - Т 3. -№ 2. - С. 42-46.

6. Кондратьев A.C., Волгина С.Я. Изучение медико-социальных факторов, влияющих на качество жизни // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т 92. -№ 3. - С. 445-448.

7. Кондратьев A.C. Использование критерия качества жизни как метода оценки эффективности оздоровительных мероприятий у подростков с девиантным поведением //Вопросы современной педиатрии.-2011.—Т10.—№3.—С. 21-23.

8. Кондратьев A.C., Волгина С.Я., Яфарова С.Ш. Влияние некоторых медико-социальных факторов на качество жизни подростков с девиантным поведением //Сборник материалов VIII конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - Казань, 21 -22 сентября 2011. -2011.-С.91.

9. Кондратьев A.C., Волгина С.Я., Яфарова С.Ш. Качество жизни как критерий оценки медико-социальной адаптации подростков с девиантным поведением //Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии», Москва 14-17 февраля 2011 г. - Москва, 2011. - С. 423.

Ю.Волгина С.Я., Кондратьев А. С., Яфарова С.Ш. Изучение качества жизни для оценки эффективности оздоровительных мероприятий у подростков с девиантным поведением // Педиатр. -2011. — № 2. - С. 38-40.

11. Волгина С.Я., Кондратьев A.C., Альбицкий В.Ю., Устинова Н.В., Шавалеев Р.Ф. Подростки с девиантным поведением: особенности личности, качество жизни, организация медико-социальной помощи //Вопросы современной педиатрии. - 2013. - № 3. - С. 5-11

Подписано в печать: 22.07.2013

Формат: А5

Объём: 20 стр.

Тираж: 150 шт.

Заказ: 48991

Оттиражировано на ИП Шайхутдинов А.И.

ИНН/КПП: 166000327706/0

Адрес: 420138, РТ, Казань, ул. Дубравная, 12/87

Тел.: (843) 200-97-84

Адрес эл. почты: 5257600@mail.ru