Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка здоровья и условий пребывания детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа

На правах рукописи

ТОЛЬКОВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ И УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДЕВИАНТНЫМИ

ФОРМАМИ ПОВЕДЕНИЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗАКРЫТОГО ТИПА

14.02.01 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

1 О ОЕЗ 2011

4853869

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Жанна Владимировна Гудинова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент Ирина Игоревна

Ведущая организация: НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН (г. Москва)

диссертационного совета Д 208.065.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 1 года

И.О. ученого секретаря диссертационного совета,

Новикова (г. Омск),

доктор медицинских наук, профессор Галина Николаевна Дегтева (г. Архангельск)

Защита состоится « № » 2011 года в

¿¡ио

часов на заседании

д.м.н., профессор

В .А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность проблемы. Девиантное поведение детей и подростков является важной государственной проблемой (Альбицкий В. Ю., 2007 г., Козловский А. В., 2008 г., Винницкая А. Г., 2008 г., Разводовский Ю. Е., 2008 г., Чубаровский В. В., 2008 г., Савина Н. В. , Артамонов С. Ю., 2008 г., Яковлева Т. В., Баранов А. А., 2009 г.). Ежегодно органами МВД России привлекаются в качестве обвиняемых и подозреваемых более 200 тыс. несовершеннолетних, половина дел доходит до суда, около 20 тыс. несовершеннолетних правонарушителей получают наказание в виде лишения свободы и по решению суда за совершение общественно опасных деяний, предусмотренных УК РФ направляются в Федеральные государственные специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа для детей и подростков с девиантным поведением (школы и училища) (Дашкина И. В., Скоблина Н. А., 2007 г.). Согласно федеральному закону от 24 июня 1999 г. № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» (с изм. от 13.10.2009 г.) особенность этих учреждений связана только с ограничением свободы и обеспечением безопасности детей и подростков. То, что является незыблемым для врача, и гигиениста в частности - направленность на охрану и укрепление здоровья, создание условий для оптимального роста и развития, физического воспитания, питания, трудового обучения - в этих учреждениях остается без необходимого внимания.

Согласно позиции ВОЗ о том, что здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, дети и подростки с девиантным поведением не могут считаться здоровыми вследствие очевидной социальной дезадаптации. Вместе с тем, в литературе крайне мало данных о здоровье детей и подростков с девиантными формами поведения и о факторах, способствующих развитию таких отклонений. Отсутствуют гигиенические регламенты по надзору за образовательными учреждениями закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения, что не позволяет обеспечить в полной мере санитарно-эпидемиологическое благополучие этого контингента, охрану и укрепление здоровья, профилактику рецидивов девиантных форм поведения.

Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья, профилактику девиантных форм поведения у детей и подростков в образовательных учреждениях закрытого типа.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку условий обучения и воспитания детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа.

2. Оценить здоровье детей и подростков с девиантными формами поведения, обучающихся в образовательном учреждении закрытого типа.

3. Дать оценку нервно-психического здоровья и индивидуально-психологических особенностей детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа.

4. Изучить влияние психогигиенических факторов среды на формирование девиантных форм поведения детей и подростков.

5. Разработать комплекс мер по охране, укреплению здоровья и профилактике девиантных форм поведения у детей и подростков.

Научная новизна исследования. Обоснован проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения». Проведенная на его основе гигиеническая оценка условий пребывания, качества медицинского обеспечения воспитанников образовательного учреждения закрытого типа (далее ОУЗТ) для детей и подростков с девиантными формами поведения показала отсутствие необходимых условий для охраны, укрепления здоровья и профилактики рецидивов девиантных форм поведения.

Установлен существенно более низкий уровень здоровья, особенно его нервно-психического компонента у детей и подростков с девиантными формами поведения, по сравнению с их сверстниками из общеобразовательного учреждения.

На основе оценки здоровья выделены группы детей и подростков с девиантными формами поведения, нуждающихся в различных мероприятиях по охране и укреплению здоровья, профилактике девиантных форм поведения. Выделены группы риска рецидива среди юных правонарушителей и появления среди школьников девиантных форм поведения.

Выделены психогигиенические факторы, способствующие формированию девиантных форм поведения среди детей и подростков: смерть близких родственников, разлука и ссоры между родителями, употребление наркотиков и алкоголя, побои и унижения со стороны родственников.

Обоснован комплекс мер по многоуровневой профилактике девиантных форм поведения и реабилитации юных правонарушителей, включающий оценку нервно-психического здоровья, определение склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и психогигиенических факторов, его определяющих, индивидуальную программу реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения.

Практическая значимость. Разработан проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения». Управлением Роспотребнадзора по Омской области принято решение о направлении проекта для рассмотрения в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (справка о внедрении № 01/14451-03-01 от 24 декабря 2010 года). Сформулированы предложения по оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков в образовательном учреждении закрытого типа. Предложено расширить комплексную оценку здоровья детей и подростков в отношении нервно-психического компонента, определения склонности к отклоняющемуся поведению и факторов риска его развития. Предложена форма индивидуальной программы реабилитации детей и подростков, находящихся в учреждении и выбывающих из него по месту жительства.

Разработаны методические рекомендации МР № 2.4.4.03-2010 «Методика оценки организации медицинского обслуживания, условий пребывания и обучения детей и подростков с девиантными формами поведения - воспитанников образовательных учреждений закрытого типа» (утверждены Управлением Роспотребнадзора по Омской области 27 мая 2010 года, внедрены в практику работы Управления Роспотребнадзора по Омской области, справка о внедрении № 01/13945-0301 от 13 декабря 2010 г.). Методические рекомендации регламентируют гигиеническую оценку условий содержания детей и подростков в учреждениях закрытого типа, методику и результаты исследований нервно-психического здоровья юных правонарушителей и комплекс мер по многоуровневой профилактике преступле-

5

ний среди детей и подростков, предполагающий активное участие педиатров, психологов, гигиенистов.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре гигиены с курсом гигиены детей и подростков и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии (справка о внедрении результатов научных исследований в учебный процесс от 13 декабря 2010 года).

Положения, выносимые на защиту:

- условия обучения и воспитания детей и подростков в образовательном учреждении закрытого типа не способствуют охране и укреплению их здоровья и профилактике девиантных форм поведения, затрудняют обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия данного контингента;

- уровень здоровья детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа, особенно его нервно-психический компонент, существенно ниже по сравнению со школьниками общеобразовательного учреждения;

- мероприятия, направленные на охрану и укрепление здоровья, профилактику девиантных форм поведения у детей и подростков в образовательных учреждениях закрытого типа, должны носить комплексный, многоуровневый и межведомственный характер и включать разработку санитарных правил по устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения, оценку нервно-психического здоровья, определение склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и психогигиенических факторов, его определяющих, индивидуальную программу реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения.

Личный вклад автора. Автором сформулированы программа и дизайн, цель, задачи, обоснованы методики исследования, определены объем, объект исследования. Автор осуществила сбор первичной информации, преобразовала информацию в электронный вариант, провела статистическую обработку и концегпуаль-ный анализ результатов исследования, подготовила методические материалы, подготовила результаты диссертационного исследования к публикации. Автор благодарит за помощь в организации исследования доктора медицинских наук, профессора ГЛ. Оглезнева.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались на Третьей международной научно-практической конференции «Социально-экономические системы: современное видение и подходы» (г. Омск, 8 февраля 2008 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (г. Волгоград, 18-21 февраля 2008 г.), 1 Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (г. Москва, 21-22 февраля 2008 г.), региональной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье населения» (г. Курск, 19 марта 2008 г.), научно-практической конференции «Культура здоровья учащихся» (г. Омск, 19 апреля 2008 г.), на VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (г. Омск, 20 ноября 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и пути решения)» (г. Москва, 26-27 мая 2009 г.), на заседании Омского отделения Российского Общества школьной и университетской медицины (г. Омск, 19 февраля 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовало 10 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и четырнадцати приложений. Диссертация изложена на 162 страницах, иллюстрирована 12 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель состоит из 156 источников, в том числе 33 публикаций зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом работ Омской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации: 0120.0601310.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Организация, объем и методы исследования. Для гигиенической оценки условий пребывания детей и подростков в образовательном учреждении закрытого типа использован метод санитарного описания с предварительным анализом гигиенической нормативной базы и разработкой проекта санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с де-виантными формами поведения».

В качестве материалов были использованы документы образовательного учреждения закрытого типа (устав, правила приема, содержания и выпуска учащихся, перечень медицинских документов при поступлении вновь прибывших воспитанников, список регионов РФ, из которых поступили воспитанники, список учащихся, расписание уроков, распорядок дня, приказ директора ОУЗТ № 183 «Об организации дополнительного образования», медицинские карты детей и подростков, отчетные формы СУ-1 «Сведения о деятельности специального учебно-воспитательного учреждения закрытого типа для детей и подростков с девиа-нтным поведением» за 2005-2007 гг.), протоколы измерения освещенности, микроклимата, шума ФГУЗ «Ценф гигиены и эпидемиологии в Омской области» в образовательном учреждении забытого типа

Объект исследования - дети и подростки из 23-х регионов РФ, направленные в учреждение закрытого типа для детей и подростков с девиантным поведением (г. Омск) на срок не менее одного года. Их число составило 58 человек, все юноши в возрасте от 13 до 17 лет (основная группа). В качестве контроля по методу копия-пара отобраны 58 детей и подростков того же возраста и пола из общеобразовательной школы г. Омска. Репрезентативность выборки рассчитана по формуле: п = к \ где п - численность выборки, I - показатель вероятности того, что заданная степень неточности действительно не будет превышена (1 = 1,96; р<0,05); к - коэффициент (показатель точности), его значение с учетом степени ответственности выполняемой работы было принято за 0,3. Таким образом, репрезентативность выборки составила 43 человека (Плохинский Н. А., 1961 г.).

Здоровье детей и подростков оценивалось по материалам медицинской документации ОУЗТ и результатам собственных исследований с помощью методик,

предложенных Институтом гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД

8

РАМН (Баранов А. А. и др., 2006 г.). Так как дети и подростки поступают в ОУЗТ из всех регионов России, оценка физического развития проводилась на основании индекса Кеттле (ИМТ) (Большаков А. М., Маймулов В. Г., 2006 г.). Оценка нервно-психического здоровья проводилась по методике экспресс-диагностики для учащихся с анализом симптомов нарушениий вегетативной нервной системы, обсес-сивно-фобических расстройств, церебрастенических расстройств, депрессивных и астенических расстройств (Баранов А. А. и др., 2006 г.). Оценка склонности к отклоняющемуся поведению проводилась с использованием соответствующей методики А.Н. Орла (Фетискин Н. П., 2002 г.). Уровень познавательной активности, тревожности и гнева, как свойств личности, были оценены с помощью опросника Ч. Д. Спилбергера (STPI— State Trait Personal Inventory) в модификации А.Д. Андреевой (1998 г) (А.А. Баранов и др., 2006 г.).

Для изучения влияния психогигиенических факторов среды проводилась оценка уровня стресса и факторов, его определяющих, с помощью анкеты «Социальные факторы и стресс» (Левис Ш., 1996 г.) и сформированное™ личностао-профессиональных качеств педагогов и воспитателей с помощью авторской методики Л. Г. Лаптева (Бодалев А. А. и др., 2002).

Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel, STATISTICA 6.0. Для анализа совокупности была использована описательная статистика; для сравнения показателей в группах использовались хи-квадрат (х2) и критерий Манна-Уитни (U); для определения границ статистической нормы - метод персентилей (Р); для оценки связей - метод ранговой корреляции Спирмена (rs); в целях моделирования и прогнозирования использован метод множественной нелинейной регрессии, для классификации подростков по показателям нервно-психического здоровья был применен кластерный анализ. Статистическая значимость результатов выражалась в виде р = 0,000..., результаты считались значимыми при р < 0,05 (Боровиков В., 2001 г., Реброва О. Ю., 2006 г., Гуди-новаЖ. В., 2007 г., Хапафян А. А., 2007 г. и др.).

Результаты исследования и их обсуждение. В отсутствие санитарных правил и ввиду общности физиолого-гигиенических подходов к нормированию факторов среды для детей и подростков разных контингентов с целью разработки санитарных правил и гигиенической оценки условий пребывания юных правонарушителей в ОУЗТ были использованы следующие действующие нормативные до-

9

кументы: СП 2.4.990-00 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы в детских домах и школах-интернатах для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; СаяПиН 2.4.1201-03 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации»; СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования»; СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях»; СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий»; СанПиН 2.2.2/2.4.1340 -03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы»; СанПиН 2.4.4.1251-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям дополнительного образования детей (внешкольные учреждения)»; СанПиН 2.4.5.2409-08 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования».

В результате применения указанных документов в ОУЗТ были выявлены следующие нарушения: недостаточные площади и набор помещений, в частности, площадь спален, отсутствие кабинета психотерапии, один изолятор вместо двух, отсутствие в нем санитарного узла, отмечена переполняемость взводов. Не созданы оптимальные условия для зрительной работы: уровень освещенности рабочих поверхностей ниже нормируемых значений в кабинетах эстетики (от 0,3 до 0,7 долей от нормы), истории (от 0,2 до 0,7 долей от нормы), русского языка и литературы (от ОД до 0,8 долей от нормы), информатики (от 0,5 до 0,7 долей от нормы), математики (от 0,2 до 0,7 долей от нормы), в спортивном зале (от 0,3 до 0,5 долей от нормы).

Отмечено незначительное повышение температуры воздуха в слесарной мастерской № 12 и в групповых комнатах № 6 и 7. Эквивалентные уровни звука от работы станочного оборудования в токарной мастерской № 2 превышают нормируемые значения в два раза, а в фрезерной мастерской - в 1,3 раза. Мебель в учебных кабинетах и во «взводных» комнатах, где проводятся занятия по самоподго-

10

товке, не соответствует анатомо-функциональным особенностям детей (нестандартная, не промаркирована, расстановка не соответствует санитарно-гигиеническим требованиям).

Установлена нерациональная организация режима дня воспитанников образовательного учреждения закрытого типа. Отсутствует дифференцированный подход к построению режима дня воспитанников разного возраста с учетом их соматического и психического здоровья. Спецификой режима дня воспитанников ОУЗТ является наличие следующих компонентов: утренняя линейка, осмотр внешнего вида, развод в учебно-производственные мастерские (УПМ), утренняя линейка в УПМ, занятия и работа в УПМ, линейка по подведению итогов в УПМ, взводные собрания, час психолога, тематические беседы. Из обязательных для детей и подростков компонентов в режиме дня отсутствуют прогулки, общественно полезный труд на воздухе, свободное время, самоподготовка. Расписание уроков для воспитанников ОУЗТ составлено неправильно, учебная нагрузка в течение дня и недели распределена без учета динамики работоспособности учащихся, образовательная нагрузка не соответствует требованиям СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях», превышает нормируемые значения в пятых классах - на 13 часов, в шестых классах - на 12 часов, в седьмых классах - на 10 часов, в восьмых и девятых классах - на 9 часов, в десятых и одиннадцатых классах - на 8 часов в неделю. В целях улучшения занятости воспитанников ОУЗТ и углубления знаний по предметам в режим дня приказом директора введены часы дополнительного образования, что способствует увеличению уже существующей чрезмерной учебной нагрузки. Перемены недостаточные по продолжительности (первая и вторая перемены по пять минут). Режим питания не соблюдается (приемы пищи в разное время в течение недели). Продолжительность сна составляет: по понедельникам, вторникам, четвергам и пятницам - 10 ч. 40 мин., а по средам, субботам и воскресениям - 12 ч., без учета возрастных потребностей. Отмечались нарушения санитарно-эпидемиологического режима, в частности - привлечение воспитанников к уборке мест общего пользования. Выявлен ряд нарушений на пищеблоке.

В ходе оценки медицинского обеспечения и здоровья юных правонарушителей установлено, что учетная медицинская документация не соответствует образ-

11

цу по форме 026/у-2000. Не заполняется ни одна отчетная форма Федеральной службы статистики, которые могли быть информативными для данного типа образовательных учреждений: 31 - «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», 54 - «Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам».

В результате оценки соматического здоровья в сравнении с контрольной группой среди юных правонарушителей выявлено большее количество жалоб и симптомов нарушений вегетативной нервной системы (^=28,93; р=0,000...), органов пищеварения (х2=34,37; р=0,000...), органов дыхания (х2= 19,86; р=0,000...), глаз и его придаточного аппарата (х2=4,39; р=0,000...), кожи и подкожной клетчатки (х2=4,13; р=0,000...). Отсутствие жалоб не зарегистрировано ни у одного из подростков ОУЗТ. На момент поступления в учреждение по данным медицинской документации ОУЗТ четверть детей были здоровы и, более того, не имели в анамнезе перенесенных заболеваний (15 из 58 человек). При сравнении основной группы с контрольной выявлены значимые различия по показателям физического развития (з^=5,06; р=0, 0,000...), причем детей с индексом Кетгле в пределах нормируемого значения больше в образовательном учреждении закрытого типа.

Выявлено существенное отличие структуры заболеваемости от таковой других конгангентов детей и подростков. Обычно на первом месте фиксируются болезни органов дыхания, а в данном коллективе — психические расстройства и расстройства поведения. На момент исследования в ОУЗТ было два ребенка-инвалида по классу врожденных пороков развития без обязательных для инвалидов индивидуальных программ реабилитации установленного образца.

В результате исследования нервно-психического здоровья детей и подростков установлено, что симптомы его нарушения в разной степени выраженности выявлены у всех без исключения подростков сравниваемых групп. При этом нервно-психическое здоровье юных правонарушителей хуже, чем в контрольной группе. Значимые различия между группами установлены по количеству нарушений вегетативной нервной системы (и=685,5; р=0,000...) (рис. 1), обсессивно-фобических расстройств (11=892,0; р=0,000...), церебрастенических расстройств (11=1287,5; р=0,002). По характеристикам депрессивных и астенических расстройств значимые различия между группами не обнаружены.

О 22 20 ® 18 >К 16

и 14 Й 12 Я

о

5

к ЕГ

1

■«■н 1НН

-1 01234567

Основная группа

1 2 3 4 5 6 7

Контрольная груша

Рис. 1. Характеристика распределения нарушений вегетативной нервной системы, по оси абсцисс - число симптомов, абс.

Для выделения группы риска с последующей дифференциацией профилактических мер была проведена многомерная классификация методом кластерного анализа всех 116 детей и подростков обеих групп по всем характеристикам нервно-психического здоровья. В результате совокупность детей и подростков четко разделилась натри класса (р=0,000...) (рис. 2).

Симптомы

Класс 1 (23 и 6 чел.) а®» Класс 2 (30 и 34 чел.) ^^ Класс 3 (5 и 18 чел.)

Рис. 2. Результаты классификации детей и подростков основной и контрольной групп по характеристикам нервно-психического здоровья, стандартизованные значения количества симптомов. Обозначения симптомов: I - нарушения вегетативной нервной системы, 2 - обсессивно-фобические расстройства, 3 - астенические расстройства, 4 - депрессивные расстройства, 5 - церебрастенические расстройства.

Как видно из рисунка 2, первый класс составили дети и подростки с наибольшим количеством симптомов по всем пяти характеристикам, что позволяет нам считать его группой высокого риска по нервно-психическому здоровью. Этот самый неблагополучный класс составили в большей степени дети и подростки из группы правонарушителей (23 человека) и в меньшей степени из контроль-

ной группы (6 человек) (^=13,43; р=0,000...). Нарушения средней степени выраженности отмечены у детей и подростков второго класса. В него вошли дети и подростки из основной и контрольной групп (соответственно - 30 и 34, при несущественных различиях). Наилучшие показатели нервно-психического здоровья имеют всего 23 ребенка из 116 обследованных. Они составили третий, наиболее благополучный класс, с минимальным количеством симптомов по всем пяти характеристикам. В наибольшей степени этот класс составили дети и подростки из общеобразовательной школы (18 человек) и в меньшей - юные правонарушители (5 человек) Сс2=9,17; р=0,003).

Таким образом, проведенная классификация позволила подтвердить значимые различия между основной и контрольной группами, диагностировать худшее нервно-психическое здоровье среди юных правонарушителей, что влечет за собой вывод о необходимости коррекции нервно-психического здоровья в условиях закрытого образовательного учреждения. Выделены группы детей и подростков, нуждающихся в первоочередных реабилитационных мероприятиях. В третьем классе выявлена группа из пяти юных правонарушителей с более благополучным нервно-психическим здоровьем. Очевидно, в отношении этой группы первостепенно негативное влияние среды, ближайшего окружения (семьи, друзей), следует предположить, что отсутствие изменений этого окружения может привести к рецидивам правонарушений, и поэтому в целях профилактики следует проводить мероприятия по его изменению. По результатам классификации выделены не только группы риска возможного рецидива среди правонарушителей, но и возможного появления у детей и подростков контрольной группы преступных форм поведения.

В результате оценки склонности к отклоняющемуся поведению установлено, что к агрессии и насилию склонно большее количество детей и подростков из контрольной группы, чем в основной (соответственно 15 и 4 подростка, ^=4,39; р=0,003) (рис. 3 А). Эта склонность не проявляется в виде девиантных форм поведения, очевидно, вследствие более выраженного волевого контроля (£2=7,62; р=0,000...) (рис. ЗБ), а также позитивных психогигиенических влияний среды. Установлено отсутствие значимых различий между группами по остальным шкалам. Дети и подростки из обеих групп в равной мере могут вредить себе, о чем свидетельствуют результаты исследования склонности к аддиктивному, само-

14

повреждающему и саморазрушаемому поведению1. Респонденты из обеих групп имеют склонность к делинквентному (преступному) поведению. В основной группе таких подростков 31, а в контрольной 25. Таким образом, по итогам проведенного исследования можно допустить готовность пока «благополучных» подростков к совершению преступления. Это предполагает осуществление своевременной диагностики отклоняющихся форм поведения с использованием данной методики среди детей и подростков общеобразовательных школ с последующей психологической и социальной коррекцией, что будет способствовать профилактике детской и подростковой преступности.

65

2 о 60 55

« 50 | о 45

о 5 "О

35

30

1

Основная

Контрольная

■ Медиана (Р50) I I Р25-Р75 ~Т~ Р10-Р90

70 65

0 о 60

О!"

£ § 45

1 5 40 3 .1 35

И чэ

30

Основная

Контрольная

■ Медиана (Р50) I IР25-Р75 ~Т~ Р10-Р90

Рис. 3. Результаты оценки склонности к отклоняющемуся поведению у детей и подростков-правонарушителей (основная группа) и детей и подростков, обучающихся в общеобразовательной школе (контрольная группа), абс. Обозначения на рисунке: А — склонность к агрессии и насилию, Б - волевой контроль эмоциональных реакций.

В результате проведения оценки уровня стресса и выявления факторов, его определяющих, установлено, что практически все дети и подростки (54 из 58) ос-

'Аддиктивнос поведение - предрасположенность к уходу от реальности посредством изменения своего психического состояния, склонность к иллюзорно-компенсаторному способу решения личностных проблем, наличие «сенсорной» жажды, гедонистически ориентированные нормы и ценности; самоповреждающее и саморазрушающее поведение - готовность реализовать различные формы аутоагрессивного поведения (Фетискин Н. П. и др, 2002 г.)

15

новной группы имеют высокий уровень стресса (более 300 баллов) при том, что в контрольной группе таких детей и подростков всего двое (/=93,35; р=0,000...). Дети и подростки с девиантными формами поведения испытывали существенно большее влияние стрессирующих факторов, имея в своей жизни больше негативных событий, нежели их сверстники из общеобразовательной школы: смерть бабушек и дедушек (^=38,48; р=0,000...), смерть одного из родителей (х2=32,62; р=0,000...), разлуку родителей (х2=35,31; р=0,000...), ссоры между родителями 0^=42,61; р=0,000...), рождение брата или сестры (^=23,97; р=0,000...), госпитализацию брата или сестры (хг=32,62, р=0,000...), разрыв с другом или подругой (х2=35,51; р=0,000...), перевод в другую школу (х2=41,64; р=0,000...), побои родственниками (х2=В,14; р=0,004), унижения со стороны родственников (х2=10,76; р=0,001), употребление наркотиков или алкоголя (%2=29,83; р=0,000...). Очевидно, в целях профилактики преступности необходимо обращать внимание на детей и подростков, перенесших эти события.

Выявлены прямые корреляционные связи между количеством симптомов нарушений нсрвно-психического здоровья и событиями, произошедшими в жизни детей и подростков. В основной группе это связи между показателями астенических расстройств и изменениями отношений с ровесниками (г„ = 0,27; р = 0,033), в контрольной группе - депрессивных расстройств и употреблением наркотиков или алкоголя (г5= 0,31; р = 0,042), астенических расстройств и смертью одного из родителей (г5 = 0,30; р = 0,019), обсессивно-фобических расстройств и употреблением наркотиков или алкоголя (г5 = 0,29; р = 0,023). На основании приведенных результатов можно предположить наличие влияния этих событий на нервно-психическое здоровье детей и подростков как в основной, так и в контрольной группах.

Выявлена статистически значимая зависимость нарушений вегетативной нервной системы от событий, происходящих в жизни детей и подростков (таблица).

На основании полученной модели уровень нарушений вегетативной нервной системы возрастает у детей и подростков в семьях с ухудшением финансового положения родителей, с переводом детей и подростков в другие школы и при отсутствии у них выдающихся личностных успехов.

Таблица

Зависимость нарушений вегетативной нервной системы от событий, происходя__щих в жизни детей и подростков_

Переменные* Коэффициенты регрессии а и Ь р**

а (свободный член) 2,96 0,000

X, 0,036 0,000

Хг 0,043 0,009

Х32 -0,001 0,042

Уравнение: у* = 2,96+0,036*Х, + 0,043*Х2 - 0,001*Хз2

Я = 0,42, Я2 = 0,18, Я2скорр. = 0,16, Р = 8,17, р = 0,000..., ву = 2,22

* - сокращенное наименование переменных:

у - количество симптомов нарушений вегетативной нервной системы, абс. X) - перевод в другую школу, баллы, абс.

Х2- изменение (ухудшение) финансового положения родителей, баллы абс. х3 - выдающиеся личные успехи, баллы, абс. ** - уровень статистической значимости коэффициентов регрессии.

Вклад, описанный этой моделью, в формирование нарушений вегетативной нервной системы составил 16% (р = 0,000...). Этой моделью объясняется реальный уровень нарушений вегетативной нервной системы у 87% детей и подростков основной и контрольной групп.

На основании проведенных исследований и анализа законодательной базы следует утверждать, что профилактика преступности детей и подростков должна носить системный, многоуровневый и межведомственный характер, осуществляться согласно положениям федерального закона № 120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 24 июня 1999 г. Деятельность по первичной профилактике преступности (по предупреждению формирования склонности к отклоняющемуся поведению) должны осуществлять органы управления образованием и образовательные учреждения, органы опеки и попечительства, учреждения органов по делам молодежи, учреждения здравоохранения, органы службы занятости, внутренних дел, их подразделения по делам несовершеннолетних, общественные объединения, члены семей. Приоритеты вторичной профилактики (предупреждения развития преступности при наличии склонности к отклоняющемуся поведению, диагностики и коррекции нервно-психической патологии у ребенка, высокого и повышенного уровня стресса) должны находиться в ведении здравоохранения и образования. Третичную профилактику (реабилитацию правонарушителей) должны осуществлять специализированные учреждения для несовершеннолетних правонарушителей, органы

17

здравоохранения и социального развития, образования, культуры и спорта, представители общественных организаций и родителей, специализированные учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации.

ВЫВОДЫ:

1. В учреждении не созданы необходимые условия для охраны, укрепления здоровья и профилактики рецидивов девиантных форм поведения среди детей и подростков. Качество медицинского обеспечения воспитанников признано низким. В целях многоуровневой профилактики девиантных форм поведения у детей и подростков, получивших наказание в виде лишения свободы, необходима разработка гигиенических нормативов среды учебно-воспитательных учреждений закрытого типа с учетом их специфики.

2. Установлены худшие характеристики соматического здоровья юных правонарушителей в сравнении с контрольной группой: выявлено большее количество жалоб и симптомов нарушений вегетативной нервной системы (х2=28,93; р=0,000...), органов пищеварения (х,2=34,37; р=0,000...), органов дыхания (х2=19,86, р=0,000...), глаз и его придаточного аппарата (х2=4,39; р=0,036), кожи и подкожной клетчатки (х2=4,13; р=0,042). Отсутствие жалоб не зарегистрировано ни у одного из воспитанников образовательного учреждения закрытого типа. Вместе с тем, дети и подростки с девиантными формами поведения имеют лучшее физическое развитие (х2=5,06; р=0, ООО...).

3. Уровень нервно-психического здоровья юных правонарушителей существенно ниже, у них чаще встречаются и наиболее выражены симптомы нарушения вегетативной нервной системы (и=685,5; р=0,000...), обсессивно-фобические (11=892,0; р=0,000...) и церебрастенические расстройства (и=1287,5; р=0,029). Дети и подростки основной и контрольной групп одинаково склонны к депрессивным и астеническим расстройствам. Уровень нарушений вегетативной нервной системы возрастает у детей и подростков в семьях с ухудшением финансового положения родителей, с переводом детей и подростков в другие школы и при отсутствии у них выдающихся личностных успехов (Я = 0,42, Я2скорр. = 0,16; р = 0,000...). Этой моделью объясняется реальный уровень нарушений вегетативной нервной системы у 87% детей и подростков основной и контрольной групп.

4. Дети и подростки с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа имеют более высокий, чем в контроле, уровень стресса (^=93,35; р=0,000...), связанный с большим количеством негативных влияний семейной среды. Выделены основные психогигиенические факторы, способствующие формированию девиантаых форм поведения среди детей и подростков: смерть близких родственников, разлука и ссоры мевду родителями, побои и унижения со стороны родственников, употребление наркотиков и алкоголя.

5. Комплекс мер по охране, укреплению здоровья и профилактике девиант-ных форм поведения детей и подростков должен включать: разработку санитарных правил по устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения, оценку здоровья, расширенную в отношении нервно-психического компонента, определение склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих, работу с семьей, разработку индивидуальных программ реабилитации.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения».

2. Оценку здоровья воспитанников учреждений закрытого типа следует проводить по общепринятой схеме комплексной оценки здоровья детей и подростков, регламентированной приказами Министерства здравоохранения и социального развития, расширенной в отношении диагностики его нервно-психического компонента. При оценке нервно-психического здоровья воспитанников ОУЗТ использовать методики экспресс-диагностики нервно-психического здоровья, склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих.

3. Учетную и отчетную медицинскую документацию образовательного учреждения закрытого типа следует вести в соответствии с общими требованиями к таковой в учреждениях для детей и подростков, в частности, следует обеспечить ведение «Медицинской карты ...» установленного образца (ф. 026/у-2000), дополненной рядом вкладышей: анкетами для учащихся по оценке соматического здоровья, экспресс-диагностике нервно-психического здоровья, определению склон-

19

ности к отклоняющемуся поведению, определению уровня стресса и факторов, его определяющих, картой семьи ребенка с девиантными формами поведения, индивидуальной программой реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения.

4. Индивидуальная программа реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения должна включать следующие разделы: медико-социальный эпикриз, меры по медицинской реабилитации, меры по социальной реабилитации, меры по психологической реабилитации, меры по педагогической реабилитации, меры по профессиональной реабилитации. В случае наличия факта инвалидности воспитанника и в отсутствие индивидуальной программы реабилитации (ИПР) ребенка-инвалида в сопроводительных документах при его поступлении специалистами органов медико-социальной экспертизы по месту учреждения должна быть разработана ИПР ребенка-инвалида государственного образца. Индивидуальная программа реабилитации должна быть уточнена при выписке подростка из образовательного учреждения закрытого типа по месту проживания.

5. В учреждениях для детей и подростков с девиантными формами поведения обеспечить ведение отчетных форм Федеральной службы статистики, а именно по форме 31 - «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», 54 - «Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам».

6. В целях профилактики девиантных форм поведения у детей и подростков общеобразовательных учреждений следует расширить комплексную оценку здоровья в отношении диагностики нервно-психического здоровья, склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих.

7. В целях коррекции выявленных нарушений нервно-психического здоровья у детей и подростков следует проводить консультации и при необходимости курс лечения у психоневролога, при наличии склонности к отклоняющемуся поведению и повышенного или высокого уровня стресса привлекать школьного психолога и социального педагога.

8. В группу риска совершения преступлений следует включать детей и подростков с нервно-психическими нарушениями, склонностью к отклоняющемуся поведению и с наличием в жизни детей и подростков следующих событий: смерть бабушек и дедушек, смерть одного из родителей, разлуку родителей, употребление

20

наркотиков или алкоголя, ссоры между родителями, рождение брата или сестры, госпитализация брата или сестры, отъезд отца из-за смены работы, перевод в другую школу, появление отчима или мачехи, тюремное заключение одного из родителей или других близких родственников, исключение из школы, разрыв с другом или подругой, госпитализация одного из родителей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В изданиях, рекомендованных ВАК:

1. Вклад омских гигиенистов в решение вопросов охраны здоровья детей / Г. А. Оглезнев, Ж. В. Гудинова, Н. В. Дедюлина, Е. И. Толькова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 2(20). - С. 114-117.

2. Гудинова, Ж. В. Оценка нервно-психического здоровья подростков с девиантными формами поведения / Ж. В. Гудинова, Е. И. Толькова // Российский педиатрический журнал. - 2010. - № 1. - С. 49-52.

3. Гудинова, Ж. В. Медико-гигиенические аспекты профилактики правонарушений в образовательном учреждении закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения / Ж. В. Гудинова, Е. И. Толькова // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения.- 2010. - № 2(14) [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://vestnik.mednet.ru/content/view/197/27/.

В других изданиях:

4. Толькова, Е. И. Сравнительная характеристика склонности к отклоняющемуся поведению среди подростков / Е. И. Толькова,' Ж. В. Гудинова // Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека : материалы 5-й Всероссийской науч.-практ. конф., 1821 февраля. - Волгоград, 2008. - Т. 1. - С. 51-54.

5. Толькова, Е. И. Личностно-профессиональные качества сотрудников образовательного учреждения закрытого типа для детей и подростков с девиантным поведением/ Е. И. Толькова // Социально-экономические системы: современное видение и подходы : материалы Третьей международной науч.-практ. конф., 8 февраля.-Омск, 2008. - С. 107-110.

6. Толькова, Е. И. Современные проблемы психического здоровья подростков/ Е. И. Толькова, Ж. В. Гудинова // I Конгресс Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья, 21-22 февраля. - М., 2008. - С. 175-176.

7. Толькова, Е. И. Нарушения нервно-психического здоровья как основа правонарушений у подростков / Е. И. Толькова, Ж. В. Гудинова // Сборник трудов региональной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье населения», 19 марта. - Курск, 2008. - С. 434-436.

8. Толькова, Е. И. Психогигиеническая оценка нервно-психического здоровья юных правонарушителей / Е. И. Толькова, Ж. В. Гудинова // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири : материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА. - Омск, 2008. - Т. 2. - С.127-131.

21

9. Толькова, Е. И. Проблемы оценки санитарно-эпидемиологического благополучия учреждений закрытого типа для подростков с девиантным поведением (правонарушителей) / Е. И. Толькова, Ж. В. Гудинова // Гигиена детей и подростков : история и современность (проблемы и пути решения) : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М. : Издатель Научный центр здоровья детей РАМН, 2009. - С. 456-457.

10. Толькова, Е. И. Проблемы медицинского обеспечения юных правонарушителей в учреждениях закрытого типа / Е. И. Толькова // Гигиена детей и подростков : история и современность (проблемы и пути решения) : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - М. : Издатель Научный центр здоровья детей РАМН,2009.-С. 457-458.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

НЦ ЗД РАМН - Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

ОУЗТ - образовательное учреждение закрытого типа УПМ — учебно-производственные мастерские

Роспотребнадзор - Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека ИМТ - индекс массы тела р - уровень статистической значимости Р - персентиль и - критерий Манна-Уитни X - хи-квадрат

г, - коэффициент ранговой корреляции Спирмена Я - коэффициент множественной регрессии

К2си>№ -коэффициент детерминации с необходимой коррекцией на число наблюдений и число параметров модели - количество независимых переменных плюс свободный член) ву - стандартная ошибка регрессии

На правах рукописи

ТОЛЬКОВА ЕЛЕНА ИВАНОВНА

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ И УСЛОВИЙ ПРЕБЫВАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ДЕВИАНТНЫМИ ФОРМАМИ ПОВЕДЕНИЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ЗАКРЫТОГО ТИПА

14.02.01 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.12.2010 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел: 69-32-72

Актуальность, проблемы^, Девиантное поведение детей и подростков, является важной государственной проблемой (Альбицкий В. Ю., 2007 г., Козловский А. В., 2008 г., Винницкая А. Г., 2008 г., Разводовский Ю. Е., 2008 г., Чубаровский В*. В., 2008 г., Савина Н. В., Артамонов е. Ю., 2008 г., Яковлева Т. В., Баранов А. А., 2009- г.). Ежегодно органами МВД России привлекаются в качестве обвиняемых и подозреваемых более 200 тыс. несовершеннолетних, половина дел доходит до суда, около 20 тыс. несовершеннолетних правонарушителей получают наказание в виде лишения свободы и по решению-суда за совершение общественно опасных деяний, предусмотренных УК РФ направляются в Федеральные государственные специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа для детей и подростков с девиантным поведением (школы и училища) (Дашкина И. В., Скоблина Н. А., 2007 г.). Согласно федеральному закону от 24 июня 1999 г. № 120-Ф3 «0б основах системы- профилактики, безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» (с изм. от 13.10.2009 г.) особенность этих учреждений связана только с ограничением свободы и обеспечением безопасности детей и подростков. То, что является незыблемым для врача, и гигиениста в частности -направленность на охрану и укрепление здоровья, создание условий для оптимального роста и развития, физического воспитания, питания, трудового обучения — в этих учреждениях остается без необходимого внимания.

Согласно позиции ВОЗ о том, что здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, дети и подростки с девиантным поведением не могут считаться здоровыми вследствие очевидной социальной дезадаптации. Вместе с тем, в литературе крайне мало данных о здоровье детей и подростков с девиантными формами поведения и о факторах, способствующих развитию таких отклонений. Отсутствуют гигиенические регламенты по надзору за образовательными учреждениями закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения, что не позволяет обеспечить в полной мере санитарно-эпидемиологическое благополучие этого контингента, охрану и укрепление здоровья, профилактику рецидивов девиантных форм поведения.

Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: научное обоснование и разработка мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья, профилактику девиантных форм поведения у детей и подростков в образовательных учреждениях закрытого типа.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку условий обучения и воспитания детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном-учреждении закрытого типа.

2. Оценить здоровье детей и подростков с девиантными формами поведения, обучающихся в образовательном учреждении закрытого типа.

3. Дать оценку нервно-психического здоровья и индивидуально-психологических особенностей детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа.

4. Изучить влияние психогигиенических факторов среды на формирование девиантных форм поведения детей и подростков.

5. Разработать комплекс мер по охране, укреплению здоровья и профилактике девиантных форм поведения у детей и подростков.

Научная новизна исследования. Обоснован проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения». Проведенная на его основе гигиеническая оценка условий пребывания, качества медицинского обеспечения воспитанников образовательного учреждения закрытого типа (далее ОУЗТ) для детей и подростков с девиантными формами поведения показала отсутствие необходимых условий для охраны, укрепления здоровья и профилактики рецидивов девиантных форм поведения.

Установлен существенно более низкий уровень здоровья, особенно его нервно-психического компонента у детей и подростков с девиантными формами поведения, по сравнению с их сверстниками из общеобразовательного учреждения.

На основе оценки здоровья выделены группы детей и* подростков с девиантными формами поведения, нуждающихся в различных мероприятиях по охране и укреплению здоровья, профилактике девиантных форм поведения. Выделены группы риска рецидива* среди юных правонарушителей и появления среди.школьников девиантных форм поведения.

Выделены психогигиенические факторы, способствующие формированию» девиантных форм поведения среди детей и подростков: смерть близких родственников, разлука и ссоры между родителями, употребление наркотиков и алкоголя, побои и унижения» со стороны родственников.

Обоснован» комплекс мер • по многоуровневой профилактике девиантных форм* поведения и реабилитации юных правонарушителей, включающий оценку нервно-психического здоровья, определение склонности к отклоняющемуся поведению, уровня»стрессами психогигиенических факторов, его определяющих, индивидуальную программу реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения.

Практическая значимость. Разработан проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения». Управлением Роспотребнадзора по Омской области принято решение о направлении проекта для рассмотрения в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (справка о внедрении № 01/14451-03-01 от 24 декабря 2010 года). Сформулированы предложения по оптимизации медицинского обеспечения детей и подростков в образовательном учреждении закрытого типа. Предложено расширить комплексную оценку здоровья детей и подростков в отношении нервно-психического компонента, определения склонности к отклоняющемуся поведению и факторов риска его развития-: Предложена форма индивидуальной программы реабилитации детей и подростков, находящихся в учреждении и выбывающих из него по месту жительства.

Разработаны методические рекомендации МР"№ 2.4.4.03-2010'«Методика' оценки организации медицинского1 обслуживания, условий пребывания и обучения детей и подростков- с девиантными формами поведения -воспитанников, образовательных учреждений закрытого* типа» (утверждены Управлением Роспотребнадзора по Омской-области 27 мая»2010 года, внедрены в практику работы Управления Роспотребнадзора по Омской области; справка о внедрении № 01/13945-03-01: от 13 декабря 2010 г.). Методические рекомендации регламентируют гигиеническую оценку условий содержания детей и подростков - в учреждениях закрытого* типа, методику и результаты исследований нервно-психического здоровья- юных правонарушителей и комплекс мер по многоуровневой» профилактике преступлений среди детей и подростков, предполагающий активное участие педиатров, психологов, гигиенистов.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре гигиены с курсом* гигиены детей и подростков и центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии (справка о внедрении результатов научных исследований в учебный процесс от 13 декабря 2010 года).

Положения, выносимые на защиту:

- условия обучения и воспитания детей и подростков в образовательном учреждении закрытого типа не способствуют охране и укреплению их здоровья и профилактике девиантных форм поведения, затрудняют обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия данного контингента;

- уровень здоровья детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа, особенно его нервно-психический компонент, существенно ниже по сравнению со школьниками общеобразовательного учреждения;

- мероприятия, направленные на охрану и укрепление здоровья, профилактику девиантных форм поведения' у детей и подростков в образовательных учреждениях закрытого типа, должны носить комплексный, многоуровневый и межведомственный характер .и включать разработку санитарных правил по устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения, оценку нервно-психического здоровья, определение склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и психогигиенических факторов, его определяющих, индивидуальную программу реабилитации детей и подростков, с девиантными формами поведения.

Личный, вклад автора; Автором сформулированы программа и дизайн, цель, задачи, обоснованы методики исследования, определены объем, объект исследования. Автор осуществила сбор первичной информации, преобразовала информацию в электронный вариант, провела статистическую обработку и концептуальный анализ результатов исследования, подготовила методические материалы, подготовила результаты диссертационного исследования к публикации. Автор благодарит за помощь в организации исследования доктора медицинских наук, профессора Г.А. Оглезнева.

Апробация. Основные результаты работы обсуждались на Третьей международной научно-практической конференции «Социально-экономические системы: современное видение и подходы» (г. Омск, 8 февраля 2008 г.), 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (г. Волгоград, 18-21 февраля 2008 г.), 1 Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (г. Москва, 21-22 февраля 2008 г.), региональной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье населения» (г. Курск, 19 марта 2008- г.), научно-практической конференции «Культура здоровья учащихся» (г. Омск, 19 апреля 2008 г.), на VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета ОмГМА «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (г. Омск, 20 ноября 2008 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность (проблемы и, пути решения)» (г. Москва, 26-27 мая 2009 г.), на заседании Омского отделения Российского Общества школьной и университетской медицины (г. Омск, 19 февраля 2010 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени, кандидата медицинских наук.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы описания организации, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений и рекомендаций, списка литературы и четырнадцати приложений. Диссертация изложена на 162 страницах, иллюстрирована 12 таблицами, 11 рисунками. Библиографический указатель состоит из 156 источников, в том числе 33 публикаций зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. В учреждении не созданы необходимые условия для охраны, укрепления здоровья и профилактики рецидивов девиантных форм поведения среди детей и подростков. Качество медицинского обеспечения воспитанников признано низким. В целях многоуровневой профилактики девиантных форм поведения у детей и подростков, получивших наказание в виде лишения свободы, необходима разработка гигиенических нормативов среды учебно-воспитательных учреждений закрытого типа с учетом их специфики.

2. Установлены худшие характеристики соматического здоровья юных правонарушителей в сравнении с контрольной группой: выявлено большее количество жалоб и симптомов нарушений вегетативной нервной системы (%2=28,93; р=0,000.), органов пищеварения (%2=34,37; р=0,000.), органов

О О дыхания (х =19,86, р=0,000.), глаз и его придаточного аппарата (% =4,39; л р=0,036), кожи и подкожной клетчатки (% =4,13; р=0,042). Отсутствие жалоб не зарегистрировано ни у одного из воспитанников образовательного учреждения закрытого типа. Вместе с тем, дети и подростки с девиантными формами поведения имеют лучшее физическое развитие (% =5,06; р=0, ООО.).

3. Уровень нервно-психического здоровья юных правонарушителей существенно ниже, у них чаще встречаются и наиболее выражены симптомы нарушения вегетативной нервной системы (и=685,5; р=0,000.), обсессивно-фобические (11=892,0; р=0,000.) и церебрастенические расстройства (11=1287,5; р=0,029). Дети и подростки основной и контрольной групп одинаково склонны к депрессивным и астеническим расстройствам. Уровень нарушений вегетативной нервной системы возрастает у детей и подростков в семьях с ухудшением финансового положения родителей, с переводом детей и подростков в другие школы и при отсутствии у них выдающихся личностных успехов (Я = 0,42, Я скорр. = 0,16; р = 0,000.). Этой моделью объясняется реальный уровень нарушений вегетативной нервной системы у 87% детей и подростков основной и контрольной групп.

4. Дети и подростки с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа имеют более высокий, чем в контроле, уровень стресса (%2=93,35; р=0,000.), связанный с большим количеством негативных влияний семейной среды. Выделены основные психогигиенические факторы, способствующие формированию девиантных форм поведения среди детей и подростков: смерть близких родственников, разлука и ссоры между родителями, побои и унижения со стороны родственников, употребление наркотиков и алкоголя.

5. Комплекс мер по охране, укреплению здоровья и профилактике девиантных форм поведения детей и подростков должен включать: разработку санитарных правил по устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения, оценку здоровья, расширенную в отношении нервно-психического компонента, определение склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих, работу с семьей, разработку индивидуальных программ реабилитации.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложен проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения».

2. Оценку здоровья воспитанников учреждений закрытого типа следует проводить по общепринятой схеме комплексной оценки здоровья детей и подростков, регламентированной приказами Министерства здравоохранения и социального развития, расширенной в отношении диагностики его нервно-психического компонента. При оценке нервно-психического здоровья воспитанников ОУЗТ использовать методики экспресс-диагностики нервно-психического здоровья, склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих.

3. Учетную и отчетную медицинскую документацию образовательного учреждения закрытого типа следует вести в соответствии с общими требованиями к таковой в учреждениях для детей и подростков, в частности, следует обеспечить ведение «Медицинской карты .» установленного образца (ф. 026/у-2000), дополненной рядом вкладышей: анкетами для учащихся по оценке соматического здоровья, экспресс-диагностике нервно-психического здоровья, определению склонности к отклоняющемуся поведению, определению уровня стресса и факторов, его определяющих, картой семьи ребенка с девиантными формами поведения, индивидуальной программой реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения.

4. Индивидуальная программа реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения должна включать следующие разделы: медико-социальный эпикриз, меры по медицинской реабилитации, меры по социальной реабилитации, меры по психологической реабилитации, меры по педагогической реабилитации, меры по профессиональной реабилитации. В случае наличия факта инвалидности воспитанника и в отсутствие индивидуальной программы реабилитации (ИПР) ребенка-инвалида в сопроводительных документах при его поступлении- специалистами органов медико-социальной экспертизы по месту учреждения должна быть разработана ИПР ребенка-инвалида государственного образца. Индивидуальная программа реабилитации должна быть уточнена при выписке подростка из образовательного учреждения закрытого типа по месту проживания.

5. В учреждениях для детей и подростков с девиантными формами поведения обеспечить ведение отчетных форм Федеральной службы статистики, а именно по форме 31 - «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», 54 - «Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам».

6. В целях профилактики девиантных форм поведения у детей и подростков общеобразовательных учреждений следует расширить комплексную оценку здоровья в отношении диагностики нервно-психического здоровья, склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих.

7. В целях коррекции выявленных нарушений нервно-психического здоровья у детей и подростков следует проводить консультации и при необходимости курс лечения у психоневролога, при наличии склонности к отклоняющемуся поведению и повышенного или высокого уровня стресса привлекать школьного психолога и социального педагога.

8. В группу риска совершения преступлений следует включать детей и подростков с нервно-психическими нарушениями, склонностью к отклоняющемуся поведению и с наличием в жизни детей и подростков следующих событий: смерть бабушек и дедушек, смерть одного из родителей, разлуку родителей, употребление наркотиков или алкоголя, ссоры между родителями, рождение брата или сестры, госпитализация брата или сестры, отъезд отца из-за смены работы, перевод в другую школу, появление отчима или мачехи, тюремное заключение одного из родителей или других близких родственников, исключение из школы, разрыв с другом или подругой, госпитализация одного из родителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе проведенного исследования решены все поставленные задачи.

При решении первой задачи — для гигиенической оценки условий обучения и воспитания детей и подростков в образовательном учреждении закрытого типа был использован метод санитарного описания с предварительным анализом гигиенической нормативной базы и разработкой проекта санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения». Ввиду общности физиолого-гигиенических подходов к нормированию факторов среды детей и подростков разных контингентов для разработки проекта санитарных правил и гигиенической оценки условий пребывания юных правонарушителей в ОУЗТ были использованы следующие действующие нормативные документы: СП 2.4.990-00 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы в детских домах и школах-интернатах для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей»; СанПиН 2.4.1201-03 «Гигиенические требования к устройству, содержанию, оборудованию и режиму работы специализированных учреждений для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации»; СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования»; СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях»; СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий»; СанПиН 2.2.2/2.4.1340 — 03 «Гигиенические требования к персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы»; СанПиН 2.4.4.1251-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к учреждениям дополнительного образования ' 106 . . . детей (внешкольные учреждения)»; СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические. требования к организации питания обучающихся: в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования».

В результате применения указанных документов в ОУЗТ были выявлены следующие нарушения: недостаточные площади и набор помещений, в частнрсти; площадь спален; отсутствие кабинета психотерапии, один изолятор вместо двух, отсутствие в нем санитарного, узла;, отмечена- переполняемость взводов;. Не созданы оптимальные условия для зрительной: работы: уровень освещенности рабочих поверхностей ниже нормируемых значений в кабинетах эстетики (от 0,3 до 0,7 долей от нормы), истории (от 0;2 до 0,7 долей от нормы), русского языка и литературы (от 0,2 до 0,8 долей от нормы), информатики (от 0,5 до 0,7 долей от нормы), математики (от 0,2 до 0,7 долей от нормы), в спортивном зале (от 0;3 до 0,5 долей от нормы). Отмечено незначительное повышение температуры воздуха в слесарной мастерской № 12 и в групповых комнатах № 6 и 7. Эквивалентные уровни звука от работы станочного оборудования в токарной мастерской № 2 превышают нормируемые значение в два раза, а в фрезерной мастерской — в 1,3 раза. Мебель в учебных кабинетах й во «взводных» комнатах, где проводятся занятия по самоподготовке, не соответствует анатомо-функциональным особенностям детей (нестандартная, не промаркирована, расстановка не соответствует санитарно-гигиеническим требованиям).

Установлена нерациональная организация режима дня воспитанников образовательного учреждения закрытого типа. Отсутствует дифференцированный подход к построению режима дня воспитанников разного возраста с учетом их соматического и психического здоровья. Спецификой режима дня воспитанников ОУЗТ является наличие следующих компонентов: утренняя линейка, осмотр внешнего вида, развод в учебно-производственные мастерские (УПМ), утренняя линейка в УПМ, занятия и работа в УПМ, линейка по подведению итогов в УПМ, взводные собрания, час психолога, тематические беседы. Из обязательных для детей и подростков компонентов в режиме дня отсутствуют прогулки; общественно полезныштруд на воздухе, свободное время, самоподготовка. Расписание уроков для воспитанников? ОУЗТ составлено, неправильно; учебная* нагрузка в течение дня; и неделю распределена без учета динамики работоспособности учащихся, образовательная; нагрузка не соответствует требованиям СанПиН 2.4.2.1178-02 «Гигиенические требования к условиям- обучения в общеобразовательных учреждениях», превышает нормируемые; значения« в пятых, классах - на 13 часов, в шестых классах — на 12 часов, в седьмых» классах - на 10 часов, в; восьмых и девятых классах - на 9 часов, в. десятых и одиннадцатых классах — на 8 часов в неделю. В: целях улучшения занятости воспитанников ОУЗТ и углубления знаний по? предметам в режим дня введены часы дополнительного образования» (приказ; директора^ ОУЗТ, Г83> от 19Ю9!2007 г.):; «психология* общения» (5 часов), «в мире прекрасного» (5 часов); «глобус» (5 часов), «поиск» (2 часа), «в мире спорта» (9 часов), «охрана природы» (1 час), «основы гигиены и санитарии» (1 час) и т.д., что способствует увеличению уже существующей чрезмерной учебной нагрузки. Перемены недостаточные по продолжительности (первая и вторая перемены по пять минут). Режим питания не соблюдается (приемы- пищи в разное время в. течение недели).' Продолжительность сна-составляет:, по понедельникам, вторникам, четвергам и пятницам — 10 ч. 40 мин., а по средам, субботам и воскресениям - 12 ч., без учетавозрастных потребностей.

В ОУЗТ отмечались нарушения санитарно-эпидемиологического режима, в частности — привлечение воспитанников к уборке мест общего пользования (лестничных площадок, пролетов^ коридоров); выявлен ряд нарушений на; пищеблоке (не промаркирован производственный инвентарь, не выделены емкости для обработки яиц, нет металлических кассет для столовых приборов, не исправны ванны для обработки овощей, нарушался^ режим обработки столовой посуды, овощей, не у всех сотрудников имелись личные медицинские книжки).

Таким образом, в учреждении не созданы необходимые гигиенические условия для реабилитации, обучения, оптимального роста и развития, а также круглосуточного длительного (до трех лет) пребывания детей и подростков от 11 до 18 лет, что может создать предпосылки для развития заболеваний, снижения работоспособности, возникновения травм и инфекционных заболеваний.

В результате решение первой задачи был разработан проект санитарных правил «Гигиенические требования к устройству, содержанию, организации режима работы образовательных учреждений закрытого типа для детей и подростков с девиантными формами поведения». Проект был представлен в Управление Роспотребнадзора по Омской области, рассмотрен на заседании секции «Гигиена детей и подростков» общества гигиенистов и эпидемиологов Омской области 20 декабря 2010 года, принято решение- о направлении документа для рассмотрения в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Для решения второй задачи — оценки здоровья детей и подростков с девиантными формами поведения, обучающихся в образовательном учреждении закрытого типа — была проведена оценка медицинского обеспечения и здоровья юных правонарушителей. Установлено, что учетная и отчетная медицинская документация не соответствует образцу по форме 026/у -2000. Не заполняется ни одна отчетная форма Федеральной службы статистики, а именно 31 - «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам», 54 - «Отчет врача детского дома, школы-интерната о лечебно-профилактической помощи воспитанникам», которые могли быть информативными для данного типа образовательных учреждений. Таким образом, этот контингент не учитывается официальной статистикой, анализ их здоровья не ведется.

В результате оценки соматического здоровья в сравнении с контрольной группой среди юных правонарушителей выявлено большее количество жалоб и симптомов нарушений вегетативной нервной системы, органов пищеварения, органов дыхания, глаз и его придаточного аппарата, кожи и подкожной клетчатки. Отсутствие жалоб не зарегистрировано ни у одного из подростков ОУЗТ. На момент поступления в учреждение по данным медицинской документации ОУЗТ четверть детей были здоровы и, более того, не имели в анамнезе перенесенных заболеваний (15 из 58 человек). При сравнении основной группы с контрольной выявлены значимые различия по показателям физического развития, причем детей с индексом Кеттле в пределах нормируемого значения больше в образовательном учреждении закрытого типа.

Выявлено существенное отличие структуры заболеваемости от таковой других контингентов детей и подростков. Обычно на первом месте фиксируются болезни органов дыхания, а в данном коллективе - психические расстройства и расстройства поведения. На момент исследования в ОУЗТ было два ребенка-инвалида по классу врожденных пороков развития без обязательной для инвалидов индивидуальной программы реабилитации установленного образца.

Для решения третьей задачи - проведена оценка нервно-психического здоровья и индивидуально-психологических особенностей детей и подростков с девиантными формами поведения в образовательном учреждении закрытого типа. В результате установлено, что симптомы его нарушения в разной степени выраженности выявлены у всех без исключения подростков сравниваемых групп. При этом нервно-психическое здоровье юных правонарушителей хуже, чем в контроле. Значимые различия между группами установлены по количеству нарушений вегетативной нервной системы, обсессивно-фобическим расстройствам, церебрастеническим расстройствам. По характеристикам депрессивных и астенических расстройств значимые различия между группами не обнаружены.

Для выделения группы риска с последующей дифференциацией профилактических мер была проведена многомерная классификация методом кластерного анализа всех 116 детей и подростков обеих групп по всем характеристикам нервно-психического здоровья. В результате совокупность детей и подростков четко разделилась на три класса.

Первый класс составили дети и подростки с наибольшим количеством симптомов по всем пяти характеристикам, что позволяет нам считать его группой высокого риска по нервно-психическому здоровью. Этот самый неблагополучный класс составили в большей степени дети и подростки из группы правонарушителей (23 человека) и в меньшей степени из контрольной группы (6 человек). Нарушения средней степени выраженности отмечены, у детей и подростков второго класса. В него вошли дети и подростки из основной и контрольной групп (соответственно — 30 и 34, при несущественных различиях). Наилучшие показатели нервно-психического здоровья имеют всего 23 ребенка из 116 обследованных. Они составили третий, наиболее благополучный класс, с минимальным количеством симптомов по всем пяти характеристикам. В наибольшей степени этот класс составили дети и подростки из общеобразовательной школы (18 человек) и в меньшей - юные правонарушители (5 человек). Таким образом, проведенная классификация позволила подтвердить значимые различия между основной и контрольной группами, диагностировать худшее нервно-психическое здоровье среди юных правонарушителей, что влечет за собой вывод, о необходимости коррекции нервно-психического здоровья в условиях закрытого образовательного учреждения. Выделены группы детей и подростков, нуждающихся в первоочередных реабилитационных мероприятиях. В третьем классе выявлена группа из пяти юных правонарушителей с более благополучным нервно-психическим здоровьем. Очевидно, в отношении этой группы первостепенно негативное влияние среды, ближайшего окружения (семьи, друзей), следует предположить, что отсутствие изменений этого окружения может привести к рецидивам правонарушений, и поэтому в целях профилактики следует проводить мероприятия по его изменению. По результатам классификации выделены не только группы риска возможного рецидива среди правонарушителей, но и возможного появления у детей и подростков контрольной группы преступных форм поведения.

Таким образом, мы, получили подтверждение мнения ведущих авторов - А. А. Баранова, 2004 г., В. Р/ Кучмы, 2004 г., И. К., Рапопорт, 2004 г., Т. В. Яковлевой, 2009 г., и др. о значительном распространении нервно-психической* патологии и ее тяжелых последствиях, в нашем случае в девиантных формах поведения.

В ввиду специфике изучаемого контингента1 была проведена оценка склонности к отклоняющемуся поведению; установлено, что к агрессии и насилию склонно большее количество* детей и подростков« из контрольной группы, чем в основной, (соответственно^ 15 и 4 ребенка). Эта склонность не проявляется в виде девиантных форм поведения; очевидно, вследствие более выраженного волевого контроля, а также1 позитивных психогигиенических влияний среды. Установлено отсутствие значимых различий-между группами по остальным шкалам.

Дети и подростки из обеих групп в равной мере могут вредить себе, о чем свидетельствуют результаты исследования склонности к аддиктивному, самоповреждающему и саморазрушаемому поведению'

Респонденты из обеих групп имеют склонность к делинквентному (преступному) поведению. В основной группе таких подростков 31, а в контрольной 25. Таким образом, по итогам проведенного исследования можно допустить готовность пока «благополучных» подростков к совершению преступления. Это предполагает осуществление своевременной диагностики отклоняющихся форм поведения с использованием данной методики среди детей и подростков общеобразовательных школ с последующей психологической и социальной коррекцией, что будет способствовать профилактике детской и подростковой преступности.

Для решения четвертой задачи — изучено влияние психогигиенических факторов среды на формирование девиантных форм поведения детей и подростков. В результате проведения оценки уровня стресса и выявления психогигиенических факторов, его определяющих, установлено, что практически все дети и подростки (54 из 58) основной группы имеют высокий уровень стресса (более 300 баллов) при том, что в контрольной группе таких детей и подростков всего двое. Как показывают многие публикации, семья оказывается непосредственным источником психического здоровья и нездоровья ее членов. Исследования семьи подчеркивают взаимосвязь между неудовлетворенностью, напряженностью семейных отношений, наличием конфликтов, с одной стороны, и различными нервно-психическими расстройствами у детей и подростков - с другой (Эйдемиллер Э. Г., 1987 г., Хорни К., 1993 Г., Кулаков С. А., 2001 г., и др.). Дети и подростки с девиантными формами поведения испытывали существенно большее влияние стрессирующих факторов, имея в своей жизни больше негативных событий, нежели их сверстники из общеобразовательной школы: смерть бабушек и дедушек, смерть одного из родителей, разлуку родителей, ссоры между родителями, рождение брата или сестры, госпитализацию брата или сестры, разрыв с другом или подругой, перевод в другую школу, побои родственниками, унижения со стороны родственников, употребление наркотиков или алкоголя. Очевидно, в целях профилактики преступности необходимо обращать внимание на детей и подростков, перенесших эти события.

Выявлены прямые корреляционные связи между количеством симптомов нарушений нервно-психического здоровья и событиями, произошедшими в жизни детей и подростков. В основной группе это связи между показателями астенических расстройств и изменениями отношений с ровесниками, в контрольной группе - депрессивных расстройств и употреблением наркотиков или алкоголя, астенических расстройств и смертью одного из родителей, обсессивно-фобических расстройств и употреблением наркотиков или алкоголя. На основании приведенных результатов можно предположить наличие влияния этих событий на нервно-психическое здоровье детей и подростков как в основной, так и в контрольной группах.

Выявлена статистически значимая зависимость нарушений вегетативной нервной системы от событий, происходящих в жизни детей и подростков. На основании полученной модели уровень нарушений вегетативной нервной системы возрастает у детей и подростков в семьях с ухудшением финансового положения родителей, с переводом детей и подростков в другие школы и при отсутствии у них выдающихся личностных успехов. Вклад, описанный этой моделью, в формирование нарушений вегетативной нервной системы составил 16%. Этой моделью объясняется реальный уровень нарушений вегетативной нервной системы у 87% детей и подростков основной и контрольной групп.

Таким, образом, среди факторов нарушений психической и социальной адаптации детей и подростков важная роль отводится родительской семье.

В результате решения второй, третьей и четвертой задачи было предложено расширить комплексную оценку здоровья воспитанников учреждений закрытого типа в отношении диагностики его нервно-психического компонента. При оценке нервно-психического здоровья воспитанников ОУЗТ использовать методики экспресс-диагностики нервно-психического здоровья, склонности к отклоняющемуся поведению, уровня стресса и факторов, его определяющих. Форму 026/у-2000, дополнить рядом вкладышей: анкетами для учащихся по оценке соматического здоровья, экспресс-диагностике нервно-психического здоровья, определению склонности к отклоняющемуся поведению, определению уровня стресса и факторов, его определяющих, картой семьи ребенка с девиантными формами поведения, индивидуальной программой реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения. Индивидуальная программа реабилитации детей и подростков с девиантными формами поведения должна включать следующие разделы: медико-социальный эпикриз, меры по медицинской реабилитации, меры по социальной реабилитации, меры по психологической реабилитации, меры по педагогической реабилитации, меры по профессиональной реабилитации. В случае наличия факта инвалидности воспитанника и в отсутствие индивидуальной программы реабилитации (ИПР) ребенка-инвалида в сопроводительных документах при его поступлении специалистами: органов; медико-социальной экспертизы по месту учреждения должна быть разработана ИПР ребенка-инвалида государственного образца: Индивидуальная* программа-реабилитации должна быть уточнена при выписке- детей и подростков из образовательного учреждения закрытого типа по месту проживания.

Для? решения« пятой задачи — разработке- комплекса мер по охране, укреплению здоровья и профилактике девиантных форм поведения? у детей и; подростков, на основании проведенных исследований и анализа, законодательной' базы следует утверждать, что профилактика преступности детей' и подростков должна носить системный, многоуровневый и межведомственный характер, . осуществляться^ согласно^ положениям федерального закона № 120-ФЗ «Об основах системы, профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» от 24 июня. 1999 г. Деятельность по первичной профилактике преступности (по предупреждению формирования склонности к отклоняющемуся поведению) должны осуществлять органы управления образованием и образовательные учреждения, органы опеки и попечительства, учреждения органов по делам молодежи, учреждения здравоохранения, органы службы занятости, внутренних дел, их подразделения по делам несовершеннолетних,, общественные объединения., члены семей. Приоритеты вторичной: профилактики (предупреждения развития преступности при наличии склонности к отклоняющемуся поведению, диагностики и коррекции нервно-психической патологии у ребенка, высокого и; повышенного уровня стресса) должны находиться в ведении здравоохранения; и; образования. Третичную профилактику (реабилитацию правонарушителей) должны осуществлять специализированные учреждения для; несовершеннолетних правонарушителей, органы здравоохранения и социального развития, образования, культуры и спорта, представители: общественных организаций и родителей, специализированные учреждения: для» несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации.